- 1 -

1 중간현장조사 절차

조사일정통보및협조사항안내의료기관평가인증원 → 요양병원(조사시작 7일 전, 휴일포함)

중간현장조사 시행조사위원 2인 1일

조사결과* 제출조사위원 → 의료기관평가인증원

조사결과 분석의료기관평가인증원

결과통보 및 개선요청의료기관평가인증원 → 요양병원

(조사 후 45일 이내)

결과공표의료기관평가인증원홈페이지게시

개선자료 제출 조사결과 이의신청요양병원 → 의료기관평가인증원(개선요청 후 14일 이내)

이의신청서및소명자료제출(결과 통보 후 30일 이내)

이의신청 검토의료기관평가인증원

결과통보 및 개선요청의료기관평가인증원→요양병원(이의신청 후 30일 이내)

개선자료 제출요양병원→의료기관평가인증원(개선요청 후 14일 이내)

개선자료 제출확인 및 검토의료기관평가인증원

- 2 -

2 중간현장조사 조사항목

※요양병원 인증기준(ver 2.0), 시범항목 제외

범주 기준 조사항목

1. 필수기준

환자안전

1.1.1

1 (필수) 의료진의 정확한 의사소통을 위한 규정이 있다(S)2 (필수) 구두처방을 정확하게 수행한다(P)

3 (필수) 필요시처방(p.r.n)을 정확하게 수행한다(P)

4 (필수) 혼동하기 쉬운 부정확한 처방 관련 절차를 정확하게 수행한다(P)

1.1.2

1 (필수) 낙상 예방을 위한 규정이 있다(S)

2 (필수) 낙상 위험 평가도구를 이용하여 초기 환자평가를 수행한다(P)3 (필수) 낙상 위험 평가결과에 따라 고위험환자에 대한 낙상예방활동을 수행한다(P)

4 (필수) 낙상 위험 평가도구를 이용하여 재평가를 수행한다(P)5 (필수) 낙상 발생 가능한 장소 또는 부서에서 낙상예방활동을 수행한다(P)

6 (정규) 낙상 예방활동의 성과를 지속적으로 관리한다(O)

1.1.3

1 (필수) 손위생 수행을 위한 규정이 있다(S)

2 (필수) 올바른 손위생을 수행한다(P)3 (필수) 손위생 수행을 돕기 위한 자원을 지원한다(P)

4 (필수) 손위생 증진 활동의 성과를 지속적으로 관리한다(O)

직원안전 1.2

1 (필수) 직원 건강유지 및 안전 관리활동을 위한 규정이 있다(S)

2 (필수) 직원 건강유지 및 안전 관리활동 계획을 수립한다(P) 3 (필수) 직원 건강유지와 안전 관리활동을 수행한다(P)

4 (필수) 직원 안전사고 관리 규정이 있다(S)5 (필수) 직원 안전사고 발생 시 절차에 따라 보고하고 처리한다(P)

6 (정규) 직원 안전사고를 분석하여 지속적으로 관리한다(O)

화재안전 1.3

1 (필수) 화재 안전관리를 위한 규정이 있다(S)

2 (필수) 화재 안전관리 계획을 수립한다(P)3 (필수) 화재 예방점검을 수행하고 결과에 따라 개선활동을 수행한다(P)

4 (필수) 화재예방을 위해 시설을 안전하게 관리한다(P)

5 (필수) 소방훈련을 시행한다(P)6 (필수) 직원은 소방안전에 대해 교육을 받고, 그 내용을 이해한다(P)

7 (필수) 금연에 대한 규정이 있다(S)8 (필수) 금연에 대한 규정을 준수한다(P)

[환자권리존중] 6.1.3 1 (필수) 입원실 적정면적을 준수한다(S)법적인력

적정성8.3 4 (필수) 당직 의료인력의 법적기준을 준수한다(S)

2. 개선요청 기준

환자안전사건

보고․학습

시스템 운영

2.3

1 환자안전사건 보고․학습시스템을 운영한다(P)

2 직원은 환자안전사건 절차에 따라 보고한다(P)3 환자안전사건은 유형에 따라 관리한다(P)

4 환자안전사건 관리 결과를 경영진에게 보고한다(P)5 환자안전사건 관리 결과를 관련 직원과 공유한다(P)

환자평가 3.2

1 입원환자 초기평가 규정이 있다(S)2 의학적 초기평가를 24시간 이내 수행하고 기록한다(P)

3 간호 초기평가를 24시간 이내 수행하고 기록한다(P)4 영양 초기평가를 수행하고 기록한다(P)

5 환자초기평가 기록은 환자 진료를 담당하는 직원들과 공유한다(P)

검사체계 3.3.11 검체검사 운영 규정이 있다(S)

2 검체를 안전하게 획득하는 절차를 준수한다(P)

- 3 -

범주 기준 조사항목

3 검사 전 검체적합성 및 사전정보를 확인한다(P)

4 검사결과를 재확인 할 수 있도록 검체보관절차를 준수한다(P)

5 적시에 정확하게 검체검사 결과를 보고한다(P)

6 검체검사 정도관리를 수행하고 관리한다(P)

7 검체검사 외부 의뢰체계를 적정하게 활용한다(P)

3.3.2

1 영상검사 운영 규정이 있다(S)

2 영상검사 전 준비사항을 확인한다(P)3 정확한 영상검사를 위해 사전정보를 확인한다(P)

4 적시에 정확하게 영상검사 결과를 보고한다(P)5 영상검사 정도관리를 수행하고 관리한다(P)

6 영상검사 외부 의뢰체계를 적정하게 활용한다(P)

3.3.3

1 검사실 안전관리 규정이 있다(S)

2 검체검사실을 안전하게 관리한다(P)3 영상검사실을 안전하게 관리한다(P)

환자진료체계

4.1.1

1 입원환자 치료계획에 대한 규정이 있다(S)2 의사는 입원환자의 치료계획을 수립한다(P)

3 의사는 환자의 주요 상태변화 경과를 기록한다(P)4 간호사는 환자의 주요 상태변화에 따라 간호과정을 기록한다(P)

5 의료진간 환자 치료계획 및 간호과정을 공유한다(P)6 의사는 환자 또는 보호자에게 치료계획을 설명한다(P)

4.1.4

1 욕창예방 관리 규정이 있다(S)2 욕창위험도 평가도구를 이용하여 욕창위험 초기평가를 수행한다(P)

3 욕창위험도 평가결과에 따라 욕창 예방활동을 수행한다(P)4 욕창위험도 평가도구를 이용하여 재평가를 수행한다(P)

5 욕창이 발생한 환자를 관리하고 의무기록을 작성한다(P)

고위험환자

진료체계

4.2.1

1 심폐소생술에 관련된 규정이 있다(S)2 직원은 심폐소생이 필요한 상황에 대처할 수 있다(P)

3 심폐소생술을 위한 필요 물품 및 의약품을 관리한다(P)4 적시에 제세동기를 사용할 수 있다(P)

4.2.2

1 안전한 수혈을 위한 규정이 있다(S)2 수혈 전 검사 및 혈액 검체를 관리한다(P)

3 혈액제제를 보관하고, 적절한 시간 내에 환자에게 수혈한다(P)4 수령한 혈액제제를 정확하게 확인한다(P)

5 수혈 직전에 환자를 정확하게 확인한다(P)6 수혈 시 주의관찰을 수행한다(P)

7 수혈 부작용 발생시 적절하게 대응한다(P)

4.2.3

1 신체보호대 사용 규정이 있다(S)

2 신체보호대 사용 전 절차를 준수한다(P)3 신체보호대 사용 중인 환자를 관찰하고 기록한다(P)

4 환자 상태를 주기적으로 평가하고, 신체보호대 사용을 중단한다(P)5 신체보호대 사용 환자에게 부작용 예방 활동을 수행하고 기록한다(P)

6 관련 직원은 신체보호대 사용에 대해 교육을 받고, 그 내용을 이해한다(P)7 신체보호대 사용을 줄이기 위한 활동을 수행한다(O)

의약품 보관 5.1

1 의약품 보관 및 관리 규정이 있다(S)2 모든 의약품은 라벨링하여 보관한다(P)

3 모든 의약품의 보관 상태를 정기적으로 감사한다(P)4 회수 의약품을 관리한다(P)

5 응급의약품을 안전하게 관리한다(P)

6 주의를 요하는 의약품을 안전하게 보관한다(P)

7 마약류는 관련법을 준수하여 안전하게 보관한다(P)

- 4 -

범주 기준 조사항목

8 고위험의약품을 안전하게 보관한다(P)

처방 및 조제 5.2

1 의약품 처방 및 조제 규정이 있다(S)

2 적격한 자가 의약품을 안전하게 처방한다(P)3 적격한 자가 의약품 조제 전에 처방전을 감사한다(P)

4 적격한 자가 안전하고 청결하게 의약품을 조제한다(P)

투약 및

모니터링5.3

1 의약품 투여 관련 규정이 있다(S)

2 적격한 자가 의약품을 안전하게 투여한다(P)3 고위험의약품 투여 시 주의사항 및 부작용 발생 시 대처방안을 직원이 알고 있다(P)

4 사용한 의약품을 안전하게 폐기한다(P)

5 지참약을 관리한다(P)6 적격한 자가 투여시 주의가 필요한 의약품에 대하여 설명한다(P)

환자권리존중

6.1.1

1 환자의 권리와 의무에 대한 규정이 있다(S)2 환자의 권리와 의무를 직원이 알고 있고, 안내한다(P)

3 환자의 신체노출을 보호한다(P)4 환자의 개인정보를 보호한다(P)

6.1.21 취약환자의 권리를 보호하기 위한 규정이 있다(S)2 학대 및 폭력피해자 발생 시 절차를 준수한다(P)

3 직원은 의사소통이 어려운 환자에 대한 지원체계를 알고 있다(P)

동의서 6.3

1 동의서에 대한 규정이 있다(S)

2 진료결정 참여 및 동의를 위한 적합한 정보를 제공한다(P)3 동의서를 받는다(P)

감염관리체계 9.11 의료기관 차원의 감염예방 및 관리를 위해 위원회를 운영한다(P)2 감염예방 및 관리 활동 수행을 위해 적격한 자를 배치한다(P)

3 의료기관 차원의 감염예방 및 관리 활동 계획을 수립한다(P)

기구관련

감염관리

9.2.1

1 의료기구 사용 관련 감염관리 규정이 있다(S)

2 호흡기 치료기구 관련 감염관리를 수행한다(P)3 유치(인공)도뇨관 관련 감염관리를 수행한다(P)

4 혈관 내 카테터 관련 감염관리를 수행한다(P)5 일회용 주사관련 의료용품을 안전하게 관리한다(P)

9.2.2

1 기구의 세척, 소독, 멸균 관리에 대한 감염관리 규정이 있다(S)

2 사용한 기구는 안전하게 수거하고 관리한다(P)3 사용한 기구의 세척, 소독 및 멸균을 수행한다(P)

4 멸균기를 정기적으로 관리한다(P)5 멸균물품을 관리한다(P)

6 직원은 세척, 소독 및 멸균 시 보호구를 착용한다(P)

부서

감염관리

9.3.2

1 조리장의 감염관리 규정이 있다(S)

2 식재료를 관리한다(P)3 조리장 기구 및 장비를 관리한다(P)

4 조리장 환경을 관리한다(P)5 조리장 직원의 개인위생을 관리한다(P)

9.3.31 세탁물 관리에 대한 감염관리 규정이 있다(S)2 세탁물을 적절하게 보관 및 수집한다(P)

3 세탁물을 적절하게 운반한다(P)

시설환경

안전관리체계10.1

1 시설 및 환경 안전에 대한 규정이 있다(S)

2 의료기관 차원의 시설 및 환경 안전에 대한 계획을 수립한다(P)3 계획에 따라 시설 및 환경의 안전을 관리한다(P)

4 업무담당자와 직원은 시설 및 환경 안전관리 교육을 받고, 그 내용을 이해한다(P)

시설환경

안전관리10.2.1

1 전기설비를 안전하게 관리한다(P)

2 급수설비 및 수질감시를 안전하게 관리한다(P)

3 의료가스 및 진공설비를 안전하게 관리한다(P)

- 5 -

범주 기준 조사항목

4 실내공기질을 안전하게 관리한다(P)

10.2.21 환자와 내원객 보호 및 사고를 예방하기 위하여 관리한다(P)2 직원은 보안사고 발생 시 신고하고, 담당부서는 처리한다(P)

10.2.3

1 유해화학물질 목록을 정기적으로 관리한다(P)

2 유해화학물질을 안전하게 관리한다(P)3 의료폐기물을 안전하게 관리한다(P)

10.2.41 의료기기 목록을 관리한다(P)2 담당자는 의료기기를 정기점검하고 관리한다(P)

3 직원은 의료기기를 안전하게 관리한다(P)

의료정보/

의무기록 관리11.1

1 의료정보/의무기록 관리 규정이 있다(S)

2 의료정보/의무기록의 접근 권한 절차를 준수한다(P)3 의무기록 사본 발급 절차를 준수한다(P)

4 의무기록 대출, 열람 및 반납 절차를 준수한다(P)5 금기약어 및 금기기호 사용절차를 준수한다(P)

의무기록

완결도 관리11.2

1 의학적 초기평가 기록을 작성한다(P)2 간호 초기평가 기록을 작성한다(P)

3 경과기록을 작성한다(P)4 간호기록을 작성한다(P)

5 퇴원요약을 작성한다(P)

- 6 -

3 중간현장조사 주요 변경사항

1주기 중간현장조사 2주기 중간현장조사

□ 내용 및 조사방법 조사내용

구분 내용

필수항목◦ 필수기준 전수 조사

- 7개 기준, 23개 조사항목

개선요청항목

◦ 기관별 개선요청 조사항목 전수 조사- 39개 개선요청항목 중 기관별 해당 조사항목 조사* 기관 당 즉시개선 및 개선계획 기준 평균

개수 : 9(±5.7)개

무작위 선정 항목

◦ 무작위 선정 조사항목 8개 조사 - 조사항목은 무작위로 선정하되, 개선요청 항목(39개 중 기관별 해당 사항 외), 시설 및 설비 안전관리 항목(4), 사회적 이슈와 관련된 인증기준을 고려하여 선정함

□ (기존과 동일) (기존과 동일)

조사내용 비고

1. 필수기준 전수 조사- 7개 기준, 30개 조사항목

조사일 전월

약 1년 자료

2. 개선요청 기준 중 10개 기준 조사- 28개 기준, 131개 조사항목 중 선정- 조사기준은 무작위로 선정하되, 적신호사건 및 사회적 이슈와 관련된 인증기준을 고려하고, 개선요청사항이 있는 의료기관은 해당 항목을 참고하여 선정

조사방법 및 운영① 조사방법 : 현장조사

- 의료기관 규정, 계획, 절차, 성과관리 자료 등 관련 자료 및 현장 확인

② 조사운영

구분 내용

조사팀 구성

o 조사위원 2인 (수검기관에 인증조사 또는 컨설팅 참여 조사위원 배제)

조사기간 o 평일 1일

조사일정 통보

o 조사일 7일 전 통보 (공문 발송 및 유선통화:의료기관 담당자)

③ 조사일정- 조사일정표 예시를 참고하되, 세부일정은 사정에 따라 변경 가능

<조사일정표 예시 : 1주기>

시간 일정

10:00 ～ 10:30 조사위원 및 조사계획 소개, 병원현황 소개

10:30 ～ 12:00 규정 및 문서검토

12:00 ～ 13:00 점심 식사

13:00 ～ 16:00 현장조사, 서류검토

16:00 ～ 18:00 조사위원 결과종합 및 마무리

(기존과 동일)① (기존과 동일)

② (기존과 동일)

③ (기존과 동일)- (기존과 동일)

<조사일정표 예시 : 2주기>

시간 일정

08:20 ～ 08:30 조사위원 도착, 조사 준비

08:30 ～ 08:45 조사위원 및 조사방법, 일정 소개

08:45 ～ 10:30 규정 및 문서검토(규정, 계획, 수행자료 등)

10:30 ～ 12:00 추적 조사(현장 확인 등)

12:00 ～ 13:00 점심식사

13:00 ～ 16:00 추적 조사(현장 확인 등)

16:00 ～18:00 결과 종합 및 보고서 작성

의료기관 준비사항① 조사 대상 기간

- 현장조사 시행 월 기준, 이전 1년 간 자료 검토- 당직의료인 배치 관련 자료는 조사시행 전월로부터 3개월간 자료 검토

② 의료기관 준비자료

(기존과 동일)① (기존과 동일)

- (기존과 동일)- 당직의료인 배치 관련 자료는 조사시행 전월로부터 1년간 자료 검토

② (기존과 동일)

- 7 -

1주기 중간현장조사 2주기 중간현장조사

ㅇ 의료기관 개설허가증, 도면** 의료기관 내부시설, 병실 등의 구조 및 면적을 확인할 수 있는 도면

ㅇ 운영현황표<평가인증시스템에서 작성 후 조사당일 출력하여 조사위원에게 제출>

ㅇ 의료기관 규정 관련 자료 : 규정, 내규, 지침, 계획, 서식, 관리대장 등

ㅇ 인증조사 후 개선요청 항목에 대한 개선보고서 및 모니터링 자료

ㅇ 퇴원환자 명단 및 재원환자 명단(※진단명 포함된 자료): 조사시행 전월로부터 3개월간

ㅇ 요양병원 시설안전 점검표<작성 후 조사당일 조사위원에게 제출>

ㅇ 의료인(의사, 간호사) 당직근무표 및 근거서류: 조사시행 전월로부터 3개월간

ㅇ (기존과 동일)

ㅇ (기존과 동일)

ㅇ (기존과 동일)

ㅇ (기존과 동일)

ㅇ 퇴원환자 명단 및 재원환자 명단(※진단명 포함된 자료): 조사시행 전월로부터 6개월 간

ㅇ 화재 예방점검 및 관리표<작성 후 조사당일 조사위원에게 제출>

ㅇ 의료인(의사, 간호사) 당직근무표 및 근거서류: 조사시행 전월로부터 1년 간

□ 시행 절차 조사일정 통보ㅇ 통보시기 : 조사 시작 7일 전 통보(휴일 포함)ㅇ 통보내용 : 확정된 조사일정 및 의료기관 협조사

항 안내 등

□ (기존과 동일) (기존과 동일)

조사결과 관리ㅇ 조사결과 통보

- 조사 후 45일 이내 결과통보(인증원 → 요양병원)ㅇ 개선요청 및 확인

- 조사결과 ‘무/중/하’에 대한 개선요청- 조사완료 후 45일 이내 개선요청 통보(인증원 →요양병원)

- 개선요청 후 14일 이내 개선자료 제출(요양병원

→ 인증원)ㅇ 이의신청 관리

- 조사결과 통보 후 30일 이내 이의신청서 및 소명자료 제출

- 이의신청 후 30일 이내 결과 회신(인증원 → 요양병원)

ㅇ 중간현장조사 결과 공표(인증원 홈페이지)- 중간현장조사 시행여부

(기존과 동일)ㅇ (기존과 동일)

ㅇ (기존과 동일)

ㅇ (기존과 동일)

ㅇ (기존과 동일)- 중간현장조사 시행여부, 조사내용, 조사결과 공표