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semiologia ocular
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Oftalmología. Semiología Ocular
Rufino Sergio Linares Paye 1
SEMIOLOGÍA OCULAR INTRODUCCIÓN
Todo el sistema ocular tiene una inervación muy rica.
INVERVACIÓN OCULAR MUY RICA
Inervación Sensorial: A través del II par, es el que va a
llevar toda la información hacia el cerebro (uno ve con
el cerebro, el ojo solo es un sistema de transmisión de
estímulos al cerebro donde se codifica todo.
Sensitiva: A través del V par, trigémino
Inervación Motora: nervio facial (VII), pares craneales
III-IV-VI (encargados de la motilidad ocular).
Inervación Autonómica: A través del Sistema
Simpático, parasimpático, sobre todo lo referente a la
regulación pupilar.
ALARMAS O FORMAS DE SENTIRSE ENFERMAR
El ojo es órgano par: tener en cuenta afectación uni o
bilateral.
¿Por qué decimos que el ojo es un órgano par?
Tenemos dos ojos que deben funcionar
simultáneamente, todos los estímulos que nosotros
recibimos de los dos ojos llegan al cerebro y se forma
una sola imagen. En condiciones normales, todo el
estímulo que recibimos del mundo externo de cada
ojo se va a fusionar en el cerebro y se va a ver como
una sola imagen, cuando esto no sucede (porque uno
de los ojos no ha desarrollado adecuadamente su
visión) vamos a tener una visión monocular y en esas
circunstancias va a pasar que el ojo que no tiene buena
visión queda anulado por el cerebro y la única imagen
que llega al cerebro ya no puede ser percibida en 3
dimensiones, sino que solo se ve en un solo plano, es
decir como una fotografía.
La sintomatología que tenga el paciente va a ser
Dependiente de la expresividad del sujeto (tiene
mucha subjetividad), son:
– Dolores y molestias.
– Alteraciones de la visión (por defecto o por
exceso).
*** Agudeza visual siempre tiene que ser cuantificada
(Sobre todo en las molestias que refiere el paciente),
porque de pronto va a venir un paciente que cree ver mal y
tiene una visión de 20:20, u otro que tiene una buena visión
y tiene una visión 20:200 o 20:100.
Sintomatología Dependiente de la alarma objetiva en
los otros:
– Enrojecimiento ocular
Lo que se ve en la anterior figura en un enrojecimiento
ocular de tipo hemorrágico. Es una hemorragia
subconjuntival.
La gran mayoría de hemorragias subconjuntivales no
tienen una etiología precisa, pero se deben descartar
siempre dos cosas importantes:
1. Hipertensión Arterial.
2. Presión intraocular en pacientes mayores de 40
– 50 años.
*** Esta hemorragia subconjuntival si es de un paciente NO
hipertenso, demorara en pasar 1 mes aproximadamente y
no hay medicación que haga que desaparezca antes. No
constituye una emergencia.
SINTOMATOLOGÍA OCULAR
Toda la sintomatología ocular puede resumirse en lo que
son:
Dolores y molestias.
Astenopía o fatiga.
Alteraciones de la visión.
El ojo Rojo.
MOLESTIAS
Se debe a irritación o compresión de las terminaciones
del trigémino.
Tiene distintas gradaciones de acuerdo al nivel umbral
del dolor que va a tener cada paciente.
Puede ser:
– Molestia poco definida.
– Dolor ocular verdadero.
– Dolor irradiado.
a) Sensación mecánica:
Sensación de arenilla o cuerpo extraño bajo el párpado
superior, esto va a producir un roce mecánico que es típico
de las conjuntivitis, ojo seco, cuerpos extraños reales, esto
va a generar una compresión en la córnea y esto da la
sensación de cuerpo extraño, de arenilla.
Figura 1. Cuerpo extraño explícito no metálico enclavado en conjuntiva tarsal
superior. En este caso se extrae fácilmente con una torunda de gasa. Se ve un
cuerpo extraño que va a generar que la persona sienta que tiene algo en el párpado
superior, también al rosar con el párpado podría producir una lesión en la córnea.
Entonces se tiene que revertir el párpado para ver si hay cuerpo extraño o no. Al
ver el cuerpo extraño en el párpado debemos sacarlo, ningún tratamiento será
efectivo mientras exista ese cuerpo extraño.
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Figura 2. Erosiones puntiformes de la córnea producidas por el roce de papilas en
las conjuntivitis. Toda la córnea está dañada, es una queratitis puntiforme. Esto
también da la sensación de cuerpo extraño, fotofobia lagrimeo, etc.
b) Sensaciones químicas: quemazón, escozor y picor.
Escozor y quemazón: Cambios en el pH y osmolaridad
de la lágrima, se da principalmente en:
– Conjuntivitis irritativa
– Blefaritis: Altera la composición de la lágrima
causando escozor y quemazón.
Picor: Típico de alergia conjuntival y palpebral
degranulación de los mastocitos: histamina. Produce
un reflejo de lagrimeo y frotación con las manos
(aparentemente el reflejo de frotarse con las manos
produce alivio, pero con esto lo que hace es que
aumente el proceso inflamatorio).
c) Sensación de sequedad:
Debida a alteraciones cuantitativas y cualitativas de la
película lagrimal (osmolaridad, pH). La tienen los pacientes
con ojo seco, principalmente los pacientes con
enfermedades del colágeno.
DOLOR OCULAR
Suele ser referido en la mayoría de veces a un solo ojo.
Motivo de urgencia en algunos casos.
Motivo de angustia.
Diversos calificativos subjetivos dependiendo del
umbral del dolor:
– Insoportable
– Sordo
– Lancinante
*** Cuando vemos un paciente portador de dolor, tenemos
que ver siempre si es un dolor: referido, un dolor ocular,
dolor de anexos, etc. Lo que nos va a ayudar a saber de que
ese dolor es ocular será la congestión ocular. Generalmente
no hay un ojo doloroso blanco, SIEMPRE hay ojo doloroso
con congestión ocular
a) Dolor ocular de origen externo
Se da cuando tiene origen en los anexos: inflamación
+ edema.
Globo ocular indemne: motilidad, visión
Las patologías que lo pueden dar son:
– Celulitis preseptal.
– Inflamaciones de la vía lagrimal.
– Chalazión, orzuelo.
Figura 3. Es una celulitis del párpado superior (preseptal), se ve un ojo blanco que
no está siendo afectado (cuando hay una celulitis orbitaria hay una congestión
ocular marcada y existen cambios en la agudeza visual). Chalazión y orzuelo
externo con material purulento. El orzuelo es una forma menor de celulitis
preseptal y es doloroso.
***OJO: Más adelante en clases se verá que:
– Celulitis preseptal: no causa congestión ocular ni
cambios en la agudeza visual.
– Celulitis orbitaria: Causa congestión ocular
marcada y produce cambios en la agudeza visual.
Figura 4. Dacriocistitis aguda: Dolor + Edema palpebral. Las vías lagrimales se
inflaman produciendo dolor, secreciones, lagrimeo, etc.
b) Dolor ocular de origen interno
Origen del dolor es en el globo ocular o nervio óptico.
Indica una gravedad mayor para la visión, ya que
puede comprometerse con pérdida de la visión.
Localizado en parte anterior del cráneo.
Se irradia imprecisamente.
Se asocia a enrojecimiento o hiperemia (siempre
habrá).
Se puede asociar a edema de párpado (a una proptosis
ocular cuando hay una celulitis marcada, que es
cuando el globo ocular se desplaza hacia adelate).
La pupila puede estar bloqueada (hasta poder llegar a
una desaferentación pupilar).
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Cuando estamos frente a un paciente que le duele el ojo,
puede ser:
Neuritis óptica: siempre va con disminución de
agudeza visual, puede tener normal el examen del
fondo de ojo.
Glaucoma agudo: Tiene manifestaciones a nivel extra
ocular, habrá midriasis pupilar, congestión ocular
marcada, edema corneal, etc.
Endoftalmitis: Reacción inflamatoria infecciosa en lo
que es la región intraocular, en cámara anterior, en el
vítreo. Es una verdadera emergencia, tiene un alto
porcentaje de pérdida de la visión.
Escleritis: Puede darse ante una reacción autoinmune
a la esclera, que cursa con dolor ocular.
Iritis: Todo lo que es el iris se inflama, causa molestias.
Queratitis: Son lesiones en la córnea.
*** Todas estas tienen congestión ocular que
generalmente es bastante expresiva, siempre el dolor
ocular va con una patología que puede poner en riesgo la
visión.
Figura 5. Abceso corneal que puede ir hacia una endoftalmitis donde se produciría
un dolor ocular intenso. Hay una opacidad en la córnea y hay una congestión ocular
marcada. A futuro este paciente requeriría un trasplante corneal porque la
opacidad corneal permanecerá a pesar de todo.
c) Dolor ocular de origen cefálico: CEFALEAS
El ojo forma parte del cráneo, pero nunca es responsable
de una cefalea.
*** Siempre cuando hay un dolor ocular y ustedes ven que
es un paciente que tiene buena visión, tiene un ojo blanco
sin congestión, tenemos que descartar que el dolor ocular
que está refiriendo el paciente probablemente sea un dolor
que venga de sitios cercanos, descartemos primero lo que
es alteraciones dentales, descartemos de patologías de
otorrino, sinusitis, luego vemos todas las demás causas de
cefalea.
d) Cefaleas y otras causas neurológicas (sin
responsabilidad ocular)
Cefaleas de tensión
Cefaleas vasomotoras : cluster y migrañas
Hipertensión intracraneal
Herpes zoster
Sufrimiento facial : arteritis temporal (Horton)
neuralgia trigémino sinusitis
Dolor de procedencia dental
ASTENOPÍA (FATIGA O CANSANCIO OCULAR)
Cuando un paciente tiene molestias, se siente
cansado, etc, y esto es por causas oculares, se le
conoce como astenopia.
Es la traducción de un exceso de contracción muscular
de los ojos:
– De la musculatura facial periocular.
– De la musculatura intríseca y extrínseca ocular
(lisa y estriada).
– De la musculatura de cuello o espalda.
La astenopia va a verse aumentada cuando persiste el
esfuerzo visual, se alivia el cansancio en a astenopia
cuando cesa el esfuerzo visual.
Es una fatiga reivindicativa hipervalorada por el
enfermo porque deteriora sus condiciones de trabajo
y la calidad de vida. Referida a malas condiciones de
trabajo (fatiga ergonómica).
Debe existir una relación causa/efecto.
ASTENOPIA POR EXCESO DE CONTRACCIÓN
MUSCULATURA FACIAL: Es casos de deslumbramiento o
fotofobia.
ASTENOPIA POR CONTRACCIÓN DE LA MUSCULATURA
CERVICAL:
Por mantenerse en posiciones no adecuadas, como cuando
se está mucho tiempo en la computadora.
EXCESO DE LUZ:
Tendrá como resultado un espasmo del orbicular.
Es una indicación no frívola de las gafas de sol.
Puede producir cefalea, molestias.
ASTENOPIA POR EXCESO DE CONTRACCIÓN DE LA
MUSCULATURA ESTRIADA DEL OJO:
Hay personas en quienes sus ojos tienden a desviarse,
pero el cuerpo lo regula y esto genera cansancio.
Heteroforias (desequilibrios latentes)
insuficiencias de convergencia.
Durante la convergencia sostenida (v.g. lectura o
trabajos de cerca) se contraen sobre todo los músculos
rectos medios y oblicuos superiores. Si hay un déficit
del reflejo de la convergencia, estos músculos deben
sobreactuar y se cansan al poco tiempo.
ASTENOPIA ACOMODATIVA
Los Músculos lisos (ciliares) con el paso del tiempo
empiezan a dejar de funcionar, por lo tanto el
cristalino deja de acomodar y se genera el cansancio:
– En mayores de 40 años la presbicia (es
fisiológica que se corrige con lentes).
– En hipermétropes y astígmatas.
ALTERACIONES SENSORIALES O DE LA VISIÓN
Las alteraciones de la visión pueden ser unilaterales o
bilaterales
Las alteraciones unilaterales generalmente tienen una
causa local.
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Las alteraciones bilaterales pueden ser por:
– Factores genéticos (degenerativo)
– Factor tóxico: Intoxicación por metanol
(produce atrofia del nervio óptico si la
intoxicación no es por mucho metanol, si se
tomo mucho puede haber un ceguera
bilateral).
– Factor enf general.
– Factor óptico.
COMO SE ALTERA LA VISIÓN
Por defecto o por exceso.
1. Disminución o pérdida de las
sensibilidades. (es la razón de ser de la
oftalmología, preservar siempre la
agudeza visual).
2. Sensaciones visuales superfluas.
3. Diplopía o visión doble.
Causa 1. Localización pre-retiniana (aquí entran todos los
tejidos transparentes: La córnea, cristalino y el humor
vitreo), se da por:
Defectos de refracción: explican más del 80% del
déficit visual de todos los pacientes
Opacificación:
– Córnea
– Cristalino: Cataras
– Vítreo: Infección intraocular, una inflamación,
una hemorragia vítrea.
Figura 6. La pérdida de visión de causa pre retiniana produce visión borrosa.
Causa 2. Localización neurológica retiniana.
Maculopatías
Desprendimiento de retina
Causa 3. Localización neurológica post-retiniana (Lesión en
los tejidos transmisores, todo lo que es el nervio óptico
hasta que llega a la corteza occipital).
Neuropatías ópticas.
Atrofias de nervio óptico.
Accidente cerebral.
CUALIDAD DE LA PÉRDIDA SENSORIAL
Cuando existe una pérdida sensorial puede ser,
pérdida hacia:
La Luz
Las Formas
Los Colores
Alteración al sentido luminoso
Va a haber una alteración en la visión nocturna,
principalmente cuando hay alteraciones de los conos
y bastones.
La visión con iluminación débil (nocturna) se realiza
preferentemente con los bastones y también con los
conos. Cuando fallan los bastones por alguna
degeneración genética, se produce una hemeralopia o
ceguera nocturna.
Figura 7. Pérdida del sentido luminoso
Alteración al sentido de las formas
Alteraciones maculares van a hacer que no se vean en
forma nítida, se vean parte, no se vean la parte central,
etc. Alteraciones maculares causaran alteración de la
visión central, si la visión central está comprometida
tendrá una visión anormal.
LAS DIAPOSITIVAS DE LAS CARAS DE LA SIGUIENTE HOJA,
DE LAS METAMORFOPSIAS,EL REUMEN SE LAS PASO EL
DR, IGUAL LAS COLOCO PARA QUE LE DEN UNA VISTA
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En el glaucoma no se altera la visión central.
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Metamorfopsias
Figura 8. Una patología tal como un tumor, que empuje los conos unos contra otros
producirá una distorsión de la rejilla. La imagen retiniana se formará en un mosaico
comprimido y las lineas de la rejilla de Amsler serán vistas más grandes. Es lo que
se llama “Macropsia”.
Figura 9. En un paciente con edema macular o cualquier otra patología que separe
los conos, la imagen retiniana se formará sobre un mosaico con menos conos y las
líneas de la rejilla de Amsler serán vistas más pequeñas. Es lo que se conoce como
"Micropsia".
Alteración del sentido cromático
Si no puede ver:
– El color rojo: Protanopía.
– El color verde: Deuteranopía.
– El color azul: Tritanopia.
Cuando hay una intoxicación por metanol puede haber una
alteración para mirar colores.
PÉRDIDAS VISUAL AGUDA
Las pérdidas visuales pueden tener un origen:
– Ocular: Vascular o no vascular.
– Extraocular: Vascular o no vascular.
PÉRDIDA VISUAL AGUDA OCULAR DE ORIGEN VASCULAR
Puede ser una obstrucción de la arteria central de la
retina o de la vena central de la retina.
Causan perdida de la agudeza visual sin
acompañamiento de dolor.
Las obstrucciones vasculares retinianas son procesos
agudos.
En la oclusión de la arteria central de la retina el
pronóstico es malo.
En la oclusión de la vena central de la retina el
pronóstico depende de cuanta hipoxia hay, donde no
hay mucha hipoxia con el tiempo recuperan una visión
adecuada, pero cuando hay hipoxia la visión será mala.
PÉRDIDA VISUAL AGUDA NEUROLÓGICA VASCULAR
Infarto en el nervio óptico
Inflamación en el nervio óptico
Infartos cerebrales (bilaterales)
PÉRDIDA VISUAL AGUDA SISTÉMICA VASCULAR
De causa extraocular.
Estenosis carotídea (transitoria)
Enfermedades cardiovasculares (émbolos que ueden
producir una obstrucción de la vena central de la
retina)
Diabetes
Enfermedades hemorragíparas
Enfermedad de Takayasu (*)
PÉRDIDA VISUAL AGUDA OCULAR NO VASCULAR
Causas traumáticas y Causas no traumáticas
Desprendimiento de retina
Hemorragia vítrea
PÉRDIDAS VISUALES CRÓNICAS
1. Comienzo lentamente progresivo
2. Binocular, aunque cuantitativamente asimétrico.
*** Están aquí: el glaucoma, la retinopatía diabética, son
patologías que se presentan en los dos ojos, pero no
siempre con la misma intensidad, es decir, son asimétricas.
SENSACIONES VISUALES SUPERFLUAS
1. Visión entóptica: Ver sombras generadas en el propio
ojo,.por.ejemplo.moscas.volantes.o.miodesopsias.
Ver sus propios vasos.
2. Visión iridescente: Halos coloreados en el edema
epitelial corneal. Cuando la presión intraocular está
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muy alta se edematiza la cornea y uno tendrá
iridescencia
3. Fotopsias: Relámpagos o fosfenos. escotomas
centelleantes alucinaciones.
4. Cromatopsias: Visión coloreada falsa.
Figura 10. Simulación de visión iridescente en el edema de córnea: visión del arco
iris en torno a las luces. La visión iridiscente es algo transitorio, porque en la
medida que se controle el edema corneal va también a disminuir la molestia. MIODESOPSIAS (SENSACIÓN DE MOSCAS VOLANTES)
El paciente con
movimiento
ocular siente que
hay algo en su
vista que se mueve
con el movimiento
ocular. El paciente
debe descartar cualquier patología que ponga en riesgo su
visión (como los desgarros retinales) o tiene que convivir
con eso, hacerlo no consciente.
FOTOPSIAS (fosfenos)
Es cuando el paciente ve halos de luz en algunas
circunstancias, se deben descartar desgarros o tracciones
a nivel retinal.
Unilaterales: Estimulación retiniana no luminosa:
– Interna: desgarros, tracciones
– Externa: contusiones
Bilaterales: Escotomas centelleantes (migraña)
alucinaciones: drogas, psicosis
*** Escotoma centelleante en la migraña con aura. Es
binocular y simétrico
CROMATOPSIAS
Se da en casos de Intoxicaciones medicamentosas:
– Xantopsia (visión amarillenta): digital
– Cianopsia (azul): digital, mescalina. También da
visión azul el uso del sildenafilo.
– Eritropsia (roja) : hemorragias vítreas
DIPLOPIA
La gran mayoría de pacientes que presentan diplopía
generalmente son resultado de alteraciones en el
paralelismo ocular. Cuando hay una diplopía en
cualquier persona que ha madurado su sistema visual
pasado los 6, 7, 8 años, siempre va a haber una
alteración de lo que es el paralelismo ocular.
Esto se presenta cuando tenemos los dos ojos
abiertos, pasa la diplopia cuando ocluimos un ojo.
CON LOS DOS OJOS ABIERTOS. Diplopía binocular: es
la más corriente por parálisis de un músculo ocular.
CON UN SOLO OJO ABIERTO. Diplopía monocular:
subluxación de cristalino, opacidad de cristalino
astigmatismo
*** Hay situaciones en las que uno ve doble con un solo ojo,
esto cuando existe subluxación del cristalino, cuando hay
opacidades del cristalino (se produce visión doble porque el
cristalino es un lente que enfoca la luz en la retina, pero
cuando hay opacidades del cristalino a veces la gran
mayoría de luz se enfoca en un punto de la retina y otro
grupo se enfoca en otro punto de la retina y eso genera
visión doble) o cuando hay astigmatismos.
OJO ROJO
Es una manifestación bastante común en
oftalmología.
Toda manifestación ocular viene acompañada siempre
de ojo rojo, nosotros debemos orientar el diagnóstico.
Es importante tener en cuenta dos tipos de cogestión
ocular:
– Circulación Superficial o conjuntival: Se
ingurgita en las inflamaciones superficiales,
cualquiera sea la etiología, conjuntivitis
irritativa, viral, bacteriana.
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– Circulación Profunda o ciliar: Se ingurgita en
las inflamaciones profundas.
INYECCIÓN CONJUNTIVAL O SUPERFICIAL
Aquí va a haber una congestión conjuntival de todo lo que
es el globo ocular. Es típica de todos los tipos de
conjuntivitis.
Coloración rojo-ladrillo
Identificación de las ramificaciones
Mayor intensidad en los fondos de saco (perifería)
Desaparece con instilación de adrenalina
Típica de las conjuntivitis
No se acompaña de dolor
No hay cambios en la pupila.
Si colocamos una gotita de adrenalina conseguiremos
vasoconstricción y se vuelve el ojo blanco.
INYECCIÓN CILIAR O PROFUNDA
Coloración rojo-vinoso
No se identifican las ramas
Mayor intensidad en el limbo
No desaparecen con adrenalina
Típica en inflamaciones profundas.
Siempre acompañada de dolor.
Cambios significativos en la pupila: midriasis o miosis.
*** Cuando estamos en esta patología debemos pensar en
problemas corneales: úlcera corneal. También problemas
de uveítis, de endoftalmitis.
Figura 11. Hifema traumático por contusión, hay acumulación de sangre
Figura 12. Cuerpo extraño enclavado en la córnea. El cuerpo extraño siempre tiene
que sacarse debemos dejar estas cosas para el especialista porque en el intento de
sacar podemos convertir un proceso extraocular en una perforación y un
compromiso intraocular, si hay cuerpo extraño en tarso superior eso sí (revertir el
párpado y sacarlo nomas).
Figura 13. Hemorragia subconjuntival, descartar HTA, si la presión estuviera bien
nos despreocupamos nomas, porque de pronto no vaya a ser que tenga de PA 180,
y pueda hacer una hemorragia intracerebral. Hiposfagma: La sangre se acumula
fácilmente debajo de la conjuntiva bulbar. Los descansos como médicos que les
tenemos que dar a estas personas depende de la situación, por ejemplo si no tiene
HTA no va a interrumpir su vida diaria y no se justifica el descanso, además la
hemorragia subconjuntival no es una emergencia si no tiene origen en una HTA.
OJO ROJO Y PUPILA
Puede haber ojo rojo y reflejo pupilar conservado en:
Todos los tipos de conjuntivitis y escleritis.
Puede haber ojo rojo y pupila estática en midriasis no
fotoreactiva en: glaucoma agudo.
Puede haber ojo rojo y pupila estática en miosis, en:
Uveítis anterior.
Figura 13. Glaucoma agudo:
dolor + ojo rojo + pupila en
midriasis
Figura 14. Uveítis anterior:
dolor + ojo rojo + pupila en
miosis.
SITUACIONES DIAGNÓSTICAS FRECUENTES EN LAS
URGENCIAS
SITUACIÓN 1: Enfermo refiere dolor ocular + ojo blanco.
Como dijimos no nos preocupamos.
Nunca de origen ocular.
Pensar en cefalea.
Pensar en mala expresividad
del paciente (confunde
molestia con dolor).
Puede estar simulando. *** Si viene un paciente, te hace un show y tiene el ojo blanco…
ese paciente no tiene nada. Un paciente que te diga que no ve
nada, le haces reflejo pupilar y la pupila está jugando… ese
paciente tampoco tiene nada, descartando que tenga reflejo rojo
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SITUACIÓN 2: Enfermo con ojo rojo + dolor ocular
Segura causa ocular (nunca conjuntivitis). “El dr dijo
que puede ser conjuntivitis y en la diapo decía “nunca
conjuntivitis”.
Diferenciar entre inyección ciliar, conjuntival o mixta.
Juzgar reflejo pupilar fotomotor y tamaño de la pupila.
SITUACIÓN 3: Enfermo con ojo rojo que no refiere dolor
ocular.
Pensar en conjuntivitis (pupila indiferente, secreción,
molestia).
Pensar en hemorragia subconjuntival.
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