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Prof. Dr. Néstor Osvaldo Gill Petta.
Es toda perdida de Es toda perdida de sangre intraluminal sangre intraluminal que tiene como origen que tiene como origen el tubo digestivo.el tubo digestivo.
A. Topográfica:> Hem. Digestiva Alta:Hem. Digestiva Alta:
HHemorragia intraluminal emorragia intraluminal del T.D. cuyo origen se del T.D. cuyo origen se encuentra entre el EES y el encuentra entre el EES y el ángulo de Treitz.ángulo de Treitz.
> Hem. Digestiva Baja:Hem. Digestiva Baja: Hemorragia intraintestinal Hemorragia intraintestinal cuyo origen se encuentra cuyo origen se encuentra por debajo del ángulo de por debajo del ángulo de TreitzTreitz
> De origen oscuroDe origen oscuro
B.B. Evolutiva:Evolutiva:> Aguda:Aguda: Hemorragia de gran Hemorragia de gran
cantidad e importante cantidad e importante velocidad de sangrado.velocidad de sangrado.
> Crónica:Crónica: Hemorragia sostenida por un
tiempo prolongado, de menor cantidad y velocidad, capaz de permitir compensación hemodinámica.
Dr. Néstor Dr. Néstor
Gill Petta.Gill Petta.
ALTA
RELACIONADA NO RELACIONADA
A HTP A HTP
HEMATEMESIS MELENA
HEMATOQUEZIA
BAJA
HEMATOQUEZIA
MELENA
RECTORRAGIACon o sin COMPROMISO HEMODINAMICO
Hemorragia Digestiva Alta Aguda
HDA variceal
Constituye el 15% de los casos de H.D.A.
50% recidiva en la primera semana
Prevalencia 170 casos cada 100 000 adultos por año
Costo anual 750 millones de dólares al año
Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 %Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %
Gastroenterol. Clinics of N.A. –29- Nro 2-2000
Hipovolemia. Clínica. Volumen perdido.1 Nula: Ninguna. 10-15% (500-750ml)
2 Leve: Taquicardia leve. 15-25% (750-1250 ml) Hipotensión ortostática. Piel fría.3 Moderada: Taquicardia (100-120/m). 25-35% (1250-1750
ml) Hipotensión (inf. 100 mm) Palidez, sudación, oliguria, inquietud
4 Grave. Taquicardia (>120/m), estupor, 35 % o más (mayor 1.750)
Hipotensión (< 60 mm), anuria.
Interrogatorio Resucitación
Forma de comienzo Examen Físico
Expansión
Antecedentes patológicos
hemorragias previas Parametros hemodinámicosTransfusiones
Enfermedades concomitantes
hepatopatíaEstigmas de hepatopatías
Corrección de coagulopatía
Medicamentos
AAS, AINEs, anticoagulantes
Dr. Néstor Gill Petta.Dr. Néstor Gill Petta.
Identificar sitio de sangrado.
Detener sangrado.
Evitar resangrado.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
ETIOLOGIA
HDA NO VARICOSA (HDANV)
HDA VARICOSA
(HDAV)
85%
15%
Dr. Néstor Gill Petta.Dr. Néstor Gill Petta.
ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA
ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,ESOFAGITIS
3%
CAUSAS RARAS2%
EROSIONES GASTRODUODENALES
25%
ULCERA GASTRODUODENAL55%
MALLORY WEISS15%
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
H.D.A. - COMPORTAMIENTO
Continua sagrando o recidiva
10-15 %
H.D.A. NO VARICOSA
Se autolimita
85-90%
> Insuficiencia renal aguda.
> Infarto agudo de miocardio.
> Broncoaspiración.
> Insuficiencia respiratoria. Dr.Dr. Néstor Gill Petta.Néstor Gill Petta.
HDANV
DESAFIOS
Evaluación hemodinámica y estabilización
Establecer diagnostico
Detener sangrado
Reducir resangrado
Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo
Establecer pronostico
Disminuir mortalidadReducir costos
MANEJO PROTOCOLIZADO
Reducir hospitalización
1 Reanimación y estabilización del paciente.Reanimación y estabilización del paciente.> Buena vía venosa central o periférica.Buena vía venosa central o periférica.> Sonda vesical y/o control horario de diuresis.Sonda vesical y/o control horario de diuresis.> Reposición de volumen sanguíneo (S. Fisiológico, Reposición de volumen sanguíneo (S. Fisiológico,
Ringer Lactato, Hemacel, Dextran 70).Ringer Lactato, Hemacel, Dextran 70).> Transfusión de sangre total, concentrado de Transfusión de sangre total, concentrado de
hematíes o plasma fresco).hematíes o plasma fresco).> Sonda naso gástrica.Sonda naso gástrica.> Correción de desequilibrio hidro-electrolítico y de Correción de desequilibrio hidro-electrolítico y de
gases en sangre.gases en sangre.> Intubación endotraqueal (Pte. en coma o con Intubación endotraqueal (Pte. en coma o con
hemorragia intensa).hemorragia intensa). Dr. Dr.
Néstor Gill Petta.Néstor Gill Petta.
Concentrado de hematíes: la decisión de transfundir debe ser individual y basada en los niveles iniciales de Hb, grado de descenso, presencia o ausencia de sangrado activo, signos y síntomas del paciente y otros factores. Las recomendaciones generales de transfusión están relacionadas con los niveles de Hb.
Hb. < 8 g/dl sin tener en cuenta la estabilidad del paciente.Hemoglobina < 10 g/dl para pacientes mayores de 65 años,
cardíacos o con enfermedades pulmonares.Concentrado de Plaquetas: (dosis 6 Uds.)Plaquetas < 10.000 por profilaxis.Plaquetas < 20.000 en ptes. febriles o en fase de inducción.Plaquetas < 50.000 si existe un severo sangrado, plan
quirúrgico o de procedimiento invasivo.
Plasma fresco congelado: si existe un serio sangrado y presenta TP > 18 seg. o PTT > 60 seg.
2. . Medicamentos.Medicamentos.>Inhibidores de la bomba de protones: >Omeprazol (EV): 80 en bolo + goteo continuo de
8mg/hora x 72 Hs >Pantoprazol (EV): Dosis: igual.>Esomeprazol (EV): Dosi: igual.
Sangrado no variceal
3. Tratamiento endoscópico
Pronóstico (sangrado no variceal)
Clasificación de Forrest (riesgo de resangrado)
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa
Forrest IIb Forrest IIc Forrest III
Laine L New England Journal of Medicine 1994
67 a 95 % 25 a 55 %
15 a 30 % 4 a 7 % 0 a 5 %
67 a 95 %
¿ En qué pacientes realizamos tratamiento endoscópico ?
Terapéutica Endoscópica
Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
Terapéutica Endoscópica
No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado
Forrest IIc Forrest III
Cómo logramos hemostasia en endoscopía ?
Métodos de inyección
Métodos térmicos
Métodos mecánicos
I. Métodos de inyección
El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso.
Solución fisiológica Adrenalina 1 : 10.000 Adrenalina 1 : 20.000
Alcohol Polidocanol
Cianoacrilato
Trombina Fibrina
Taponamiento
Vasoconstricción
Necrosis - trombosis
“ trombosis química ”
“ trombosis fisiológica ”
II. Métodos térmicos
Se basan en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia.
De contacto
Electrocoagulación monopolar Electrocoagulación bipolar
BI-CAP Heater probe
Gold probe
No contacto
Laser Argón plasma
Angiodisplasia
Heater probe
III. Métodos mecánicos
Hemoclips
Bandas elásticas
Endoloops
Suturas mecánicas
Hemoclips
Colocación de Hemoclips
Hemorragia digestiva alta no varicosa
Terapéutica Endoscópica
En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscópico.
La cirugía se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscópico.
Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999
Sangrado variceal(Varices esofágicas)
• 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan hemorragias severas
• 30-50 % de mortalidad del primer sangrado y 30% en sangrados subsiguientes
• Solamente el 50% dejan de sangrar espontaneamente
• Alto índice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er día. Luego de 180 días se equipara con los que no sangraron
Clasificación de várices esofágicas
Grado I Grado II Grado III
Sociedad Japonesa para el estudio de la hipertensión portal.
• Grado 1: cordones que desaparecn con la insuflación.
• Grado 2: cordones que se aplanan parcialmente con la insuflación.
• Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz.
• Grado 4: ocupan más de 50% de la luz.
Esclerosis
Ligadura endoscópica de varices esofágicas.
LigaduraLigadura
Sangrado variceal(Varices gástricas)
A- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas (esofagogástricas)• Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor.
• Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia el fundus.
B- Várices gástricas aisladas- Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus- Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización
Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992
Sangrado variceal Inyección Post-Inyección
Esclerosis con Cianoacrilato
Hemostasia 80 - 100 %
Complicaciones 5 - 15 %
Mortalidad* 25 %
Resultados del tratamiento endoscópico en los pacientes con HDA varicosa
* En relación con la edad, las enfermedades asociadas y el score de Child.
Sangrado activo por várices.
Presencia de estigmas de sangrado reciente. (tapón de fibrina ó coágulo adherido)
Presencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión
potencialmente sangrante.
¿Cuándo realizamos tratamiento endoscópico en pacientes con várices esofagogástricas ?
Médicas:Médicas:* Infusión (iv) de fármacos. Infusión (iv) de fármacos. * Sonda Balón de Sengstaken.Sonda Balón de Sengstaken.
TIPS TIPS (Tunel Intrahepático Portosistémico)(Tunel Intrahepático Portosistémico)
Quirúrgicas.Quirúrgicas.
Vasopresina: 0,4 Uds/min (goteo continuo) + nitroglicerina (Parches de 10 mg)
Terlipresina: Bolus IV de 2 mg a las 0; 4 y 8 hs. con o sin Nitroglicerina.
Somatostatina: 250 ug en bolo y 250 ug/h goteo continuo
Octreotide: 100 ug en bolo y 25 ug/h goteo continuo.
Mejora control inicial
del sangrado
Mejora hemostasia al
5to día
No mejora mortalidad
R.Bañares et al. Hepatology 2002;35:609
Mejor tratamientocombinado
Mejor tratamientoendoscopico
RR combinado
RIESGO RELATIVO
Sonda Balón de Sengtaken Blakemore
Muy efectivo
Alto índice de resangrado
Puente para otros tratamientos
• Conecta una rama portal con una de las venas suprahepáticas
Funcionalmente es un shunt portocava latero-lateral con la peculiaridad de ser intrahepático
A.D.
INDICACIONES:Control de sangrado cuando falla tratamiento
endoscópico-farmacológico. Várices ectópicas.Várices gástricas difíciles de ligar o esclerosar.
CARACTERISTICAS:Controla el sangrado y evita resangrado mejor
que endoscopía. Mayor encefalopatía. 50% se ocluyen en 6 meses
¿ Cuándo Taponamiento esofágico ?
Solamente si no se puede realizar un tratamiento endoscópico.
¿ Cuándo se utiliza el “TIPS” ? Si fracasa
el tratamiento endoscópico ó el farmacológico.
Shunt:Porto Cava (termino lateral, latero lateral,
calibrados)Meso Cava Espleno Renal (Warren)Devascularización:Transección esofágicaSugiura
• Infección Bacteriana y hemorragia variceal
• Frecuencia de asociación: >50%• Dificulta el control del primer del sangrado.• Empeora curso clínico (TA, FC, COMPLICACIONES)
• Se asocia a elevada mortalidad hospitalaria• Factor independiente de resangrado• Puede iniciar hemorragia por várices• Cambios revertidos por antibióticos.
Los cirróticos presentan alto índice de infección (22% a las 48hs. 35-66% entre 7-14 días)
METAANALISISAumento significativo del
% medio libre de infecciones
Aumenta significativamente la sobrevida a corto plazo
Bernard et al. Hepatology 1999;29:165
LIBRE DE INFECCIONIC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA
Diferencia de riesgo
1. Drogas vasoactivas precoces por 5 dias
terlipresina, somatostatina, octreotido,
2. Profilaxis antibióticanorfloxacina 400mg, bid, x 5-7diasceftriaxona: 1g/d ■ para Child C
■ en profilaxis quinolonas ■↑prevalencia hosp.Resist.
3. Banding Endoscópico en las primeras 6-8 horas (→12h)superior a escleroterapia
Ausencia de Compliance
Resangrado Iatrogénico
≡ Política Transfusional:
Restrictiva0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
basal reposicion
normalcirrotico
Presión Portal
Hemorragia
Shifting LEC → IV + REPOSICIÓN
TP/RIN: Indicadores NO confiablesComo corregir en base a indicador no confiable?Cirrosis estado de hipercoagulabilidad↑Frecuencia de tromb portal y tromboembolismo Evidencia de beneficio en corregir coagulación (D)No hay evidencias de utilidad de adm. factor VII
Cambio Conceptual:
o Transfusion x perfusion tisular: Hb 7g/Lo Transfusión de plaquetas: sio Corrección de Coagulación (D)o Uso factor VIIa (D)o Recomendación: no corregir
Consenso de Baveno V.
Dr. Néstor O Gill Petta.