32

HEALTH SCIENCESIN EASTERN EUROPE

MOKSLAI

Pub licHealth Biome di ci neNur sing

Vi­suo­me­nės­svei ka ta

Biome di ci naSlau ga

Tomas 27

Vil nius, 2017

2017’2 MOKSLAISVEIKATOSSVEIKATOS

Vilniaus universitetasMedicinos fakultetas

Nacionalinis vėžio institutas

Vilniaus universitetoligoninė

Santaros klinikos

Kauno kolegija

Þur­na­las­spaus­di­na­moks­li­nius­straips­nius­lie­tu­viø,­an­glø­ir­ki­to­mis­kal­bo­mis.Þurnalas­pradėtas­leisti­1990­m.­Kasmet­išeina­1­tomas­(6­numeriai).

Þurnalas­yra­Lietuvos­mokslo­periodikos­asociacijos­narys.

The­journal­publishes­scientific­articles­in­Lithuanian,­English­and­other­languages.­The­journal­has­been­published­since­1990.­1­vol.­(6­issues)­per­year­are­published.

The­journal­is­a­member­of­the­Association­of­Lithuanian­Serials

SVEIKATOS

Vi­suo­me­nės­svei ka ta

Biome di ci naSlau ga

Pub licHealth Biome di ci neNur sing

MOKSLAIHEALTH SCIENCES

IN EASTERN EUROPE

2017­­­­­­­­­­­­­­­­­                  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­KOVAS-BALANDISPrinted­on­acid-free­paper

2017’2(111)

ISSN 1392-6373 print/2335-867X onlinehttp://sm-hs.euhttp://www.sam.lt

Sveikatos mokslaiVolume 27, Number 2, 2017

Tomas 27

Gerb. skaitytojai! Nuo 2017 metų sausio 1 dienos rašykite redakcijai, siųskite straipsnius nauju el. pašto adresu:

sveikatosmokslai91@gmail.com

2

THE JOURNAL IS DESIGNED FOR PUBLIS-HING

ARTICLES IN THE FOLLOWING FIELDS OF RESEARCH:

PUBLIC HEALTH:– healthy lifestyle and environment,– health education,– infectious diseases and prevention.

BIOMEDICINE:– biomedicine and medicine,– clinical researches and cases, new technologies,– forensic psychiatry,– history of medicine,– problematic reviews.

NURSING:– nursing science and professional socialization of nurses,– nursing and supportive treatment,– rehabilitation.HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT

Besides, the following issues or items are published:– research results, reviews of conferences, seminars,

chronicles about publications of science and studies, dates of scientists.

The articles in journal “Health Sciences” are reviewed by two members of Editorial Board or by its appointed experts.

The journal Editors use CrossCheck to verify the origi-nality of submitted papers. CrossCheck is powered by the iThenticate software from iParadigms service.

ŽURNALE SPAUSDINAMI ŠIOS TEMATIKOS STRAIPSNIAI

VISUOMENĖS SVEIKATA:– Sveika gyvensena ir aplinka– Sveikatos ugdymas– Užkrečiamosios ligos ir profilaktika

BIOMEDICINA:– Biomedicina, medicina– Klinikiniai tyrimai ir atvejai, naujos technologijos– Teismo psichiatrija– Medicinos istorija– Probleminės apžvalgos

SLAUGA:– Slaugos mokslas ir slaugytojų profesinė socializacija– Slauga ir palaikomasis gydymas– ReabilitacijaSVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA

PATEIKIAMA:– Mokslinių tyrimų rezultatai, pranešimai apie kon-

ferencijas, seminarus, informacija apie mokslo leidinius, mokslo žmonių datos.

Žurnale „Sveikatos mokslai“ publikuojami straipsniai recenzuojami dviejų redakcinės kolegijos narių arba eks-pertų.

Žurnalo redkolegija naudoja CrossCheck pateiktų ran-kraščių originalumui nustatyti.

DUOMENŲ BAZĖS:

Index Copernicus;EBSCO host (Academic Search Complete);Gale (Academic OneFile);ProQuest (Ulrich's, Summon);DOAJ (Directory of Open Acces Journals);Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

ABSTACTS & INDEXING:

Index Copernicus;EBSCO host (Academic Search Complete);Gale (Academic OneFile);ProQuest (Ulrich's, Summon);DOAJ (Directory of Open Acces Journals);Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

Lei džia asociacija žur na las „SVEIKATOS MOKSLAI”. Spaus di no UAB „Ciklonas”, Žirmūnų g. 68, LT-019124, Vilnius, tel. 249 10 60, faksas 249 74 80.© “Svei ka tos moks lai”, 2017. Tiražas 300 egz. Kaina 5,79 EUR

Habil. dr. VIDMANTAS ALEKNA (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. VYTAUTAS BASYS(Lietuvos mokslų akademija)Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lundo universitetinė ligoninė, Švedija)Prof. dr. MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas)Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell eduazione, Universita di Salerno, Italija)Prof. dr. SAULIUS ČAPLINSKAS (Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras)Doc. dr. KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lietuvos Raudonasis Kryžius)Prof. habil. dr. VILIUS GRABAUSKAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas)Doc. dr. JOLITA HORBAČAUSKIENĖ(Kauno technologijos universitetas) Dr. ERNESTAS JANULIONIS(Nacionalinis vėžio institutas)Prof. habil. dr. VINSAS JANUŠONIS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Prof. JAN JAŠČANINAS (Ščecino universitetas, Lenkija)Prof. dr. ALVYDAS JUOCEVIČIUS(Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos)Prof. habil. dr. VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolo Romerio uni-versitetas) Habil. dr. JONAS KAIRYS (Vilniaus universitetas)Doc. dr. Kazys Algirdas KAMINSKAS (Lietuvos ergonomikos asociacija)Prof. habil. dr. ZITA KUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas)Prof. dr. ANDRIUS MACAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas)Mgr. BRADLEY MATTES (Tarptautinės gyvybės teisės federacijos prezidentas, JAV)Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ(Vilniaus universitetas)Prof. habil. dr. ANTANAS NORKUS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas)Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytauto Didžiojo universitetas)

Redakcija: ZENONAS TARTILAS – vyriausiasis redaktorius, tel. 261 25 29, 8 618 24712, ZENONAS GLAVECKAS – vyriausiojo redaktoriaus pavaduotojas, tel. 261 25 29, 8 612 41252,JANINA IRENA TARTILIENĖ – gydytoja konsultantė, tel. 261 25 29, 8 687 29223,RITA KASPERAVIČIENĖ – finansininkė, tel. 8 683 59875.

Adresas: Birutės g. 1, LT–08117 Vil nius. El. paštas: sveikatosmokslai91@gmail.com

Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa centras, Austrija) Doc. dr. VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kauno kolegija) Dr. AUGUSTAS PIVORIŪNAS (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. JAN POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas)Prof. dr. ALINA PŪRIENĖ(Vilniaus universitetas)Prof. dr. ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipėdos universitetas)Prof. habil. dr. NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Nacionalinis vėžio institutas)Doc. dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JONAS SĄLYGA (Klaipėdos universitetas, VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninė)Prof. dr. STANISLAW SAWCZYN (Medicinos ir sporto akade-mija, Gdanskas, Lenkija)Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italija) Prof. habil. dr. KĘSTUTIS STRUPAS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos)Prof. dr. RIMANTAS STUKAS(Vilniaus universitetas) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Jogailos universiteto Medicinos kolegijos Visuomenės sveikatos institutas, Lenkija) Prof. dr. PRANAS ŠERPYTIS(Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos)Prof. dr. GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JANINA TUTKUVIENĖ(Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ALGIRDAS UTKUS(Vilniaus universitetas)Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytauto Didžiojo universitetas)Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė)

TARPTAUTINĖ REDAKCINĖ KOLEGIJA

REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKAS Prof. habil. dr. ALGIRDAS JUO ZU LY NAS (Lietuvos ergonomikos asociacija)

REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKO PAVADUOTOJASProf. dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolo Romerio universitetas, Pasaulio gydytojų federacijos

„Už žmogaus gyvybę“ Lietuvos asociacija)

4

Editor–in–Chief ZENONAS TARTILAS

Deputy Editor ZENONAS GLAVECKAS

Doctor ConsultantJANINA IRENA TARTILIENĖ

FinancierRITA KASPERAVIČIENĖ

Publishing company Association of journal "Sveikatos mokslai"

Editorial office: Birutės 14

LT–08117 VILNIUS, Lithuania

Telephone: +370 5 261 25 29

E–mail: zsveikata@takas.lt

Dr Habil VIDMANTAS ALEKNA (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. Dr Habil VYTAUTAS BASYS (The Lithuanian Academy of Sciences)Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lund University Hospital, Sweden)Prof. Dr MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania)Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell‘ educazione, Universita di Salerno, Italy)Prof. Dr SAULIUS ČAPLINSKAS(Centre for Communicable Diseases and AIDS, Lithuania) Doc. Dr KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lithuanian Red Cross) Prof. Dr Habil VILIUS GRABAUSKAS (Lithuanian University of Health Sciences)Doc. Dr JOLITA HORBAČAUSKIENĖ(Kaunas University of Technology)Dr. ERNESTAS JANULIONIS(National Cancer Institute, Lithuania) Prof. Dr Habil VINSAS JANUŠONIS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Prof. JAN JASZCZANIN (Szczecin University, Poland)Prof. Dr ALVYDAS JUOCEVIČIUS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania)Prof. Dr Habil VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolas Romeris University, Lithuania)Dr Habil JONAS KAIRYS (Vilnius University, Lithuania)Doc. Dr Kazys Algirdas KAMINSKAS (Lithuanian assotiation of ergonomics)Prof. Dr Habil ZITA KUČINSKIENĖ(Vilnius University, Lithuania)Prof. Dr ANDRIUS MACAS (Lithuanian University of Health Sciences)Mbs. BRADLEY MATTES (President of the International Right To Life Federation, USA) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ(Vilnius University, Lithuania)Prof. Dr Habil ANTANAS NORKUS (Lithuanian University of Health Sciences)Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania)

CHAIRMAN OF EDITORIAL BOARDProf. Dr Habil ALGIRDAS JUOZULYNAS (Lithuanian Assotiation of Ergonomics)

VICECHAIRMAN OF EDITORIAL BOARDProf. Dr DANIELIUS SERAPINAS (Mykolas Romeris University, Lithuania; Lithuanian Association of the World

Federation of Doctors Who Respect Human Life)

INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa, Austria) Doc. Dr VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kaunas College, Lithuania)Dr. AUGUSTAS PIVORIŪNAS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania)Prof. JAN POKORSKI (Jagiellonian University, Poland) Prof. Dr Habil ALINA PŪRIENĖ(Vilnius University, Lithuania)Prof. Dr ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipeda Universitety, Lithuania)Prof. Dr Habil NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (National Cancer Institute, Lithuania) Doc. Dr LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr JONAS SĄLYGA (Klaipeda University, Lithuania)Prof. Dr STANISLAW SAWCZYN (Akademy of Physical Edu-cation Sport in Gdansk, Poland)Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazi-one Socio sanitaria, ASL Caserta, Italy)Prof. Dr Habil KĘSTUTIS STRUPAS (Vilnius University Hos-pital Santaros clinics, Lithuania)Prof. Dr Habil RIMANTAS STUKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Poland) Prof. Dr PRANAS ŠERPYTIS(Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania)Prof. Dr GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil JANINA TUTKUVIENĖ(Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS UTKUS(Vilnius University, Lithuania) Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania)Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (State Vilnius university hospital, Lithuania)

5

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 5-9DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.016

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Ignė Bunevičiūtė, el. p. buneviciute.igne@gmail.com

VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH

Raktažodžiai: ūminis miokardo infarktas, medicinos pagalbos paieškos delsimas, rizikos faktoriai.

Santrauka Ūminis miokardo infarktas – viena iš pagrindi-nių mirties priežasčių Lietuvoje. Gydymo sėkmė priklauso nuo to, kaip greitai atkuriama miokar-do kraujotaka. Tyrimo tikslas – nustatyti, kiek pa-cientai delsia nuo ūminio miokardo infarkto simp-tomų atsiradimo iki sprendimo kreiptis medicinos pagalbos, identifikuoti rizikos faktorius, susijusius su delsimu. Atliktas prospektyvinis anketinis tyri-mas individualiai apklausiant 100 pacientų, susirgu-sių ūminiu miokardo infarktu. Galutinėje analizėje dalyvavo 94. Pacientai suskirstyti į dvi grupes pa-gal laiką, kuris praėjo nuo simptomų atsiradimo iki sprendimo kreiptis medicinos pagalbos: I (N=56) grupė - ≤6 val., II (N=38) grupė - >6 val. Darbo re-zultatai: laiko, praėjusio nuo simptomų atsiradimo iki sprendimo kreiptis medicinos pagalbos mediana (25; 75 procentilės) buvo 235 (89; 728) min. Nusta-tyti šie rizikos veiksniai, kurie lėmė ilgesnę delsimo trukmę: gyvenimas kaime, lyginant su miestu (GS= 3,611; 95% PI=1,311 – 9,955; p=0,044), simptomų pasireiškimas naktį (GS=2,658; 95% PI=0,998 – 7,078; p=0,046), tikėjimas, jog atsiradę simptomai susiję su kita liga (GS=3,64; 95% PI=1,29 – 10,272; p=0,012). Išvados: pacientai, susirgę ūminiu mio-kardo infarktu, per ilgai nesikreipė medicinos pa-galbos; nustatyti šie rizikos veiksniai, lemiantys il-gesnę delsimo trukmę: gyvenimas kaime, simptomų pasireiškimas naktį, tikėjimas, jog simptomai susiję su kita liga. Būtina gerinti visuomenės žinias apie ūminio miokardo infarkto klinikinius simptomus.

ĮvadasEuropoje beveik pusę (47 proc.) mirties priežasčių le-

mia kardiovaskulinės (KV) ligos [1]. Nurodoma, jog Lietu-va yra viena iš Europos šalių, kurioje mirtingumas nuo KV

ligų iki 75 m. amžiaus tiek tarp vyrų, tiek moterų užima pirmąją vietą šalyje lyginant su kitomis priežastimis [1]. 2015 m. Lietuvoje iš viso mirė 41 776 gyventojai, iš jų net 56,5 proc. nuo kraujotakos sistemos ligų [2], šis vidurkis ženkliai viršija Europos vidurkį. 2015 m. duomenimis, Lie-tuvoje miokardo infarkto (MI) dažnis, užregistruotas svei-katos priežiūros įstaigose, buvo 3,6 atvejo, tenkančio 1000 gyventojų, ir šis skaičius padidėjo nuo 3,5 atvejo, tenkan-čio 1000 gyventojų 2014 m [3].

Pagrindinis ūminio miokardo infarkto (ŪMI) gydymo tikslas – kraujotakos atkūrimas pažeistoje raumens zonoje. Naudojami įvairūs būdai miokardo perfuzijai atkurti, ta-čiau bene svarbiausias kriterijus geroms baigtims pasiekti yra kuo trumpesnis laikas, praėjęs nuo simptomų pradžios iki kraujotakos atkūrimo [4]. Maždaug trečdalis mirčių nuo ŪMI ištinka per kelias valandas nuo simptomų pradžios ir dažniausiai dar nespėjus pasiekti ligoninės [5], o ankstyvas gydymas, ypač per pirmą „auksinę valandą“, lemia mažes-nį miokardo raumens pažeidimo plotą, mirtingumą ir ne-galią [6]. Vis dėlto tyrimai rodo, jog laikas nuo simptomų pradžios iki kreipimosi į gydymo įstaigą svyruoja nuo kelių minučių iki kelių dienų [7].

Pagalbos delsimą susirgus ŪMI galima suskirstyti į tris fazes: 1) sprendimo laikas – tai laikas nuo simptomų atsi-radimo iki pasiryžimo ieškoti medicinos pagalbos, 2) lai-kas nuo pasiryžimo kviesti pagalbą iki pirmo medicininio kontakto, 3) hospitalizavimo laikas – tai laikas nuo pirmo medicininio kontakto iki atvykimo į ligoninę ir pagalbos joje [8]. Bene svarbiausias periodas yra pirmasis, kadangi dažniausiai užtrunka ilgiausiai ir gali būti efektyviai suma-žintas, jei pacientai identifikuotų ŪMI simptomus ir anksti kreiptųsi pagalbos [9]. Atlikta nemažai tyrimų, kuriais sie-kiama nustatyti galimas uždelsto kreipimosi priežastis įvai-riose šalyse [7, 10 – 13], tačiau Lietuvoje tokio pobūdžio tyrimų rasti nepavyko.

Mūsų darbo tikslas – nustatyti kiek pacientai delsia nuo ŪMI simptomų atsiradimo iki sprendimo kreiptis me-dicinos pagalbos (sprendimo laikas), identifikuoti rizikos faktorius, susijusius su uždelstu kreipimusi medicinos pa-

SKUBIOS MEDICINOS PAGALBOS PAIEŠKOS DELSIMAS SUSIRGUS ŪMINIU MIOKARDO INFARKTU

Tomas Tamošiūnas1, Renata Ruseckaitė1, Monika Laukytė1, Ignė Bunevičiūtė2

1Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos, 2Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

6

galbos, kad būtų galima kuo efektyviau sumažinti šį laiką.

Tyrimo medžiaga ir metodaiAtliktas prospektyvinis anketinis tyrimas individualiai

apklausiant pacientus 2014 m. vasario – 2015 m. spalio mėnesiais, gydytus Vilniaus universiteto ligoninės Santa-ros klinikų kardiologijos reanimacijos ir intensyvios tera-pijos skyriuje (KRITS). Apklausą sudarė originaliai tam paruoštas klausimynas. Į tyrimą atsitiktinai buvo įtraukti pacientai, kuriems diagnozuotas ŪMI ir kurie hospitalizuo-ti KRITS dėl šios priežasties. Ligoniai buvo informuoti, kad apklausa anoniminė, paaiškinta tyrimo eiga ir tikslas, gautas sutikimas dalyvauti tyrime ir leidimas rinkti infor-maciją iš ligos istorijos tyrimo tikslams.

Informacijos rinkimas buvo suskirstytas į du etapus. Pirmuoju buvo vykdoma individuali žodinė kiekvieno paciento apklausa, renkama ši informacija: demografiniai duomenys, ligos pradžioje pasireiškę simptomai, informa-cija apie patį įvykį, hospitalizaciją, susirūpinimas ir domė-

jimasis sveikata. Antruoju etapu buvo renkama informacija iš ligos istorijos: ŪMI charakteristika, medicininė anam-nezė.

Apklausta 100 pacientų, iš kurių į galutinę analizę pa-teko 94. Jie buvo suskirstyti į dvi grupes pagal laiką, ku-ris praėjo nuo simptomų atsiradimo iki sprendimo kreiptis medicinos pagalbos: I (N=56) grupė - ≤6 val., II (N=38) grupė - >6val. Duomenys apdoroti Microsoft Excel ir SPSS v.22 programomis. Lyginant kategorinius kintamuosius tarp 2 grupių taikytas χ2 testas, kiekybinių duomenų tarp grupių palyginimui naudotas Mann-Whitney testas nepa-rametriniams kintamiesiems, siekiant išsiaiškinti rizikos veiksnius, lemiančius uždelstą kreipimąsi į gydymo įstai-gą (I grupė vs. II grupė), buvo taikoma binarinė logistinė regresinė analizė. Kiekybiniams kintamiesiems pateikti vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai, kategoriniams kinta-miesiems - absoliutūs skaičiai (N), procentinė jų išraiška (proc.), rizikos veiksniams nurodomas galimybių santykis (GS) ir pasikliautinasis intervalas (PI), laiko intervalams mediana, 25 ir 75 procentilės. Rezultatai vertinti statistiškai patikimais, kai p < 0,05.

RezultataiIš 100 apklaustų pacientų galutinėje analizėje dalyvavo

94 (94 proc.), 6 (6 proc.) pacientų duomenys į analizę ne-buvo įtraukti dėl nesugebėjimo nurodyti tikslaus simptomų atsiradimo laiko.

Pacientų amžiaus vidurkis 64 ± 11 metai, 40 (42,6 proc.) iš apklaustųjų buvo moterys. Laiko, praėjusio nuo simptomų pradžios iki sprendimo kreiptis medicinos pagal-bos paieškos mediana (25; 75 procentilės) buvo 235 (89; 728) min. MI rizikos veiksnių dažnis ir laiko, praėjusio nuo simptomų atsiradimo iki sprendimo kreiptis medicinos 1 diagrama. Miokardo infarkto rizikos veiksnių dažnis tirtoje

populiacijojePAH – pirminė arterinė hipertenzija; CD – cukrinis diabetas; KŠL – koronarinė širdies liga

2 diagrama. Laiko, praėjusio nuo miokardo infarkto simptomų atsiradimo iki sprendimo kreiptis medicinos pagalbos, pasiskirstymo dažnis.

3 diagrama. Pagrindinių miokardo infarkto rizikos veiksnių daž-nis I ir II grupėje.PAH – pirminė arterinė hipertenzija; CD – cukrinis diabetas; KŠL – koronarinė širdies liga

7

pagalbos, pasiskirstymas pateikti atitinkamai 1 ir 2 diagra-mose.

Laiko mediana (25; 75 procentilės) nuo simptomų atsi-radimo iki pirminės koronarinės intervencijos (PKI) atliki-mo buvo 645 (270; 1313) min. ir šis laikas buvo trumpesnis I grupėje lyginant su II (393 (174; 734) min. vs. 1298 (663; 1538) min; p=<0,001).

Amžiaus vidurkis tarp grupių nesiskyrė (64 ± 10 m. vs. 64 ± 13 m.; p=0,882). I ir II grupių kokybiniai demografi-niai duomenys ir MI rizikos veiksnių pasiskirstymo dažnis pateikti atitinkamai 1 lentelėje ir 3 diagramoje.

Dažniausias simptomas susirgus ŪMI abejose grupėse

buvo krūtinės skausmas (N=49; 87,5 proc. vs. N=35; 92,1 proc.; p=0,631), rečiausias – sąmonės netekimas (N=4; 7,1 proc. vs. N=3; 7,9 proc.; p=0,892). Simptomų pasireiškimo dažnio palyginimas tarp grupių pateiktas 2 lentelėje.

Nustatyti šie rizikos veiksniai, kurie lėmė ilgesnę tru-kmę nuo ŪMI simptomų atsiradimo iki sprendimo kreiptis medicinos pagalbos: gyvenimas kaime, lyginant su miestu (GS=3,611; 95% PI=1,311 – 9,955; p=0,044), simptomų pasireiškimas naktį (GS=2,658; 95% PI=0,998 – 7,078; p=0,046), tikėjimas, jog atsiradę simptomai susiję su kita liga (GS=3,64; 95% PI=1,29 – 10,272; p=0,012). Visi tirti rizikos veiksniai pateikti 3 lentelėje.

Rizikos veiksnys GS (95 proc. PI)

P reikš-mė

Moteriška lytis 1,486 (0, 640 – 3,451) 0,356

Amžius >65 metų 0,967 (0,424 – 2,205) 0,936

Gyvenimas kaime 3,611 (1,311 – 9,955) 0,044

Pagrindinis išsilavi-nimas

2,172 (0,731 – 6,457) 0,157

Gyvena vienas 0,893 (0,354 – 2,254) 0,810

CD 0,828 (0,293 – 2,341) 0,722

PAH 0,718 (0,250 – 2,066) 0,538

Krūtinės angina 1,034 (0,453 – 2,360) 0,936

Simptomai prasidė-jo naktį

2,658 (0,998 – 7,078) 0,046

Prasidėjus simpto-mams buvo vienas

0,754 (0,302 – 1,881) 0,544

Galvojo, jog susirgi-mo priežastis kita

3,64 (1,29 – 10,272) 0,012

Anksčiau buvusi kardiologinė inter-vencija

1,667 (0,637 – 4,363) 0,296

Anksčiau persirgtas MI

1,621 (0,577 – 4,555) 0,375

Nesidomi sveikata informaciniuose šaltiniuose

0,609 (0,225 – 1,646) 0,325

≤1 kartą per metus lankosi pas šeimos gydytoją

0,982 (0,395 – 2,439) 0,968

Demografiniai duomenys

I grupė (N=56) II grupė (N=38) P reikš-mėN Proc. N Proc.

Moteriška lytis 26 46,4 14 36,8 0,356Gyvena kaime 8 14,3 12 31,6 0,044

Gyvena vienas 16 28,6 10 26,3 0,810Pagrindinis išsilavinimas

7 12,5 9 23,7 0,157

Vidurinis išsila-vinimas

31 55,4 20 52,6 0,795

Aukštasis išsi-lavinimas

18 32,1 9 23,7 0,374

Simpto-mas

Iš viso (N =94)

I grupė (N=56)

II grupė (N=38)

P reikš-

mėN Proc. N Proc. N Proc.

Krūtinės skausmas

84 89,4 49 87,5 35 92,1 0,631

Skausmo plitimas

60 63,8 40 71,4 20 52,6 0,063

Dusulys 46 48,9 28 50 18 47,4 0,802

Pykinimas 29 30,9 19 33,9 10 26,3 0,433

Vėmimas 15 16,0 11 19,6 4 10,5 0,236

Dispepsija 23 24,5 14 25 9 23,7 0,884

Prakaitavi-mas

52 55,3 33 58,9 19 50,0 0,393

Baimė numirti

31 33,0 17 30,4 14 36,8 0,512

Sąmonės netekimas

7 7,4 4 7,1 3 7,9 0,892

1 lentelė. Kokybinių demografinių duomenų pasiskirstymas tarp grupių

2 lentelė. Simptomų dažnis susirgus ūminiu miokardo infarktu I ir II grupėse

3 lentelė. Rizikos veiksnių, lemiančių vėlesnę medicinos pagalbos paiešką (lyginant I ir II grupes), įvertinimasGS – galimybių santykis; PI – pasikliautinasis intervalas; MI – miokardo infarktas; CD – cukrinis diabetas; PAH – pirminė arterinė hipertenzija

8

Diskusija„Auksinė valanda“, „laikas – raumuo“ – terminai, ku-

rie dažnai akcentuojami kalbant apie ŪMI gydymą, tačiau tyrime nustatėme, jog tik kiek daugiau nei penktadalis pa-cientų (N=21; 22,3 proc.) kreipėsi medicinos pagalbos per 1 val. nuo simptomų pradžios ir net 24,5 proc. delsė ilgiau nei 12 val. Akivaizdu, jog daugeliu ŪMI atvejų pagalbos paieška yra vėlyva, tačiau panašūs rezultatai identifikuoja-mi ir kitose šalyse. Kinijoje atliktame tyrime nustatyta, jog ilgiau nei 1 valandą delsė 70,8 proc. [14], Graikijoje – 82 proc. [13] tiriamųjų, Amerikoje mažiau nei 10 proc. pacien-tų į ligoninę atvyko per pirmą valandą nuo simptomų pra-džios [15]. Delsimo laiko mediana (25; 75 procentilės) taip pat pasiskirsto nevienodai: mūsų atliktame tyrime 235 (89; 728) min., Graikijoje 210 (120; 480) min. [13], Kinijoje 130 (50 – 480) min. [14], Airijoje, vertinant visus ūminius koronarinius sindromus, 244 min [16]. ASSENT-3 PLUS tyrimas parodė, jog kai kuriose šalyse šio laiko mediana trumpesnė: 60 min. Prancūzijoje, 65 min. Ispanijoje, 121 min. Jungtinėje Karalystėje, 74 min. Suomijoje, 55 min. Vokietijoje, 50 min. Olandijoje, 42 min. Kanadoje ir 50 min. Švedijoje [17], tačiau reikia paminėti, jog pastaraja-me tyrime buvo vertinamas delsimas iki pagalbos paieškos tik susirgus ŪMI su ST pakilimu ir tik tiems pacientams, kuriems buvo taikoma intraveninė trombolizė, kas lėmė re-zultatų skirtumą tarp šio ir mūsų atlikto tyrimo.

Įvairios studijos skirtingai nurodo rizikos faktorius, le-miančius ilgesnę sprendimo kviestis medicininę pagalbą trukmę. 2015 m. atliktoje apžvalgoje nurodoma, jog mote-riška lytis ir vyresnis amžius yra rizikos faktoriai, kuriuos patvirtina daugelis tyrimų, tačiau kai kurios studijos sta-tistiškai patikimų skirtumų tarp šių kintamųjų nenustato [18]. Tokias pačias išvadas galima padaryti ir apie mūsų tyrime identifikuotą rizikos veiksnį – simptomų pasireiš-kimą naktį, jis studijų buvo tiek patvirtintas [19], tiek pa-neigtas [20]. Kalbant apie kitus tyrime nustatytus rizikos veiksnius – gyvenimą kaime (didesnis atstumas iki gydy-mo įstaigos), simptomų tapatinimą su kita liga, tai daugelio studijų identifikuoti faktoriai, lemiantys vėlesnį medicinos pagalbos suteikimo laiką [10,12]. Tyrimuose nagrinėjami ir kiti galimi rizikos veiksniai: arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, rūkymas, krūtinės angina, buvęs miokardo infark-tas, prieš tai atlikta koronarinė revaskuliarizacija ar širdies šuntavimo operacija, tačiau rezultatai dviprasmiški [18, 21]. Taigi, reikia nepamiršti, kad kiekvienoje šalyje paci-entai turi tik jiems būdingas tradicijas, kultūrą, mentalitetą, kurie lemia požiūrį ne tik į sveikatą, bet ir į pagalbos paieš-ką susirgus, dėl to rizikos veiksniai, predisponuojantys pa-vėluotą kreipimąsi medicinos pagalbos, gali labai skirtis kiekvienoje valstybėje.

Šio tyrimo trūkumai – ištirta populiacija yra per maža norint nustatyti rizikos veiksnius Lietuvos mastu, be to, tokio pobūdžio analizė visuomet turi bene didžiausią mi-nusą – pacientui reikia kuo tiksliau prisiminti, kada ŪMI simptomai prasidėjo, kas gali būti labai subjektyvu. Tačiau tyrimas atskleidė, jog uždelstas kreipimasis medicinos pa-galbos – aktuali problema, kuri, remiantis rezultatais, galė-tų būti mažinama informuojant visuomenę apie ŪMI klini-kinius simptomus, taip gerinant pacientų žinias ir padedant įtarti šią ligą bei užtikrinti ankstesnį kreipimąsi į gydymo įstaigą.

Išvados1. Pacientai per ilgai delsė ir nesikreipė medicinos pa-

galbos susirgus ŪMI.2. Identifikuoti šie rizikos faktoriai, lemiantys ilgesnę

sprendimo kreiptis medicinos pagalbos trukmę: simptomų pasireiškimas naktį, gyvenimas kaime, simptomų tapatini-mas su kita liga.

3. Būtina gerinti visuomenės žinias apie ŪMI kliniki-nius simptomus, siekiant įtarti šią ligą ir anksčiau pradėti ieškoti medicinos pagalbos.

Literatūra1. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray

A, Scarborough P. et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis, 2012.

2. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Mirties priežastys (išankstiniai duomenys) 2015. Vilnius: Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerija. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras, 2016.

3. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Lietuvos sveikatos statistika 2015. Vilnius: Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerija. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras, 2016.

4. Bassand JP, Danchin N, Filippatos G, Gitt A, Hamm C, Silber S. et al. Implemention of reperfusion therapy in acute myocardial infarction. A policy statment from the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26:2733-2741.https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi673

5. Chambless L, Keil U, Dobson A, Mähönen M, Kuulasmaa K, Rajakangas AM. et al. Population versus clinical view of case fatality from acute coronary heart disease: results from the WHO MONICA Project 1985-1990. Multinational moni-toring of trends and determinants in cardiovascular disease. Circulation 1997; 96(11): 3849-59.https://doi.org/10.1161/01.CIR.96.11.3849

6. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early throm-bolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348(9030):771-5.

9https://doi.org/10.1016/S0140-6736(96)02514-7

7. Jin H, Zhu S, Wei JW, Wang J, Liu M, Wu Y. et al. Factors associated with prehospital delays in the presentation of acute stroke in urban China. Stroke 2012; 43(2):362-70.https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.623512

8. Moser DK, Kimble LP, Alberts MJ, Alonzo A, Croft JB, Dracup K. et al. Reducing delay in seeking treatment by patients with acute coronary syndrome and stroke: a scientific statement from the American Heart Association Council on cardiovascular nursing and stroke council. Circulation 2006; 114(2):168-82.https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.176040

9. Dracup K, McKinley S, Riegel B, Mieschke H, Doering LV, Moser DK. A nursing intervention to reduce prehospital delay in acute coronary syndrome: a randomized clinical trial. J Cardiovasc Nurs 2006; 21(3):186-93.https://doi.org/10.1097/00005082-200605000-00006

10. Ghazawy ER, Seedhom AE, Mahfouz EM. Predictors of delay in seeking health care among myocardial infarction patients, minia district, Egypt. Adv Prev Med 2015; 2015:342361https://doi.org/10.1155/2015/342361

11. Banks AD, Dracup K. Factors associated with prolonged pre-hospital delay of African Americans with acute myocardial infarction. Am J Crit Care 2006; 15(2):149-57.

12. Nilsson G, Mooe T, Söderström L, Samuelsson E. Pre-hospi-tal delay in patients with first time myocardial infarction: an observational study in a northern Swedish population. BMC Cardiovasc Disord 2016;16:93.https://doi.org/10.1186/s12872-016-0271-x

13. Pitsavos C, Kourlaba G, Panagiotakos DB, Stefanadis C; GREECS Study Investigators. Factors associated with delay in seeking health care for hospitalized patients with acute coronary syndromes: the GREECS study. Hellenic J Cardiol 2006; 47(6):329-36.

14. Wang X, Hsu LL. Treatment-seeking delays in patients with acute myocardial infarction and use of the emergency medical service. J Int Med Res. 2013; 41(1):231-8.https://doi.org/10.1177/0300060512474567

15. Reeves MJ, Arora S, Broderick JP, Frankel M, Heinrich JP, Hickenbottom S. et al. Acute stroke care in the US: results from 4 pilot prototypes of the Paul Coverdell National Acute Stroke Registry. Stroke 2005; 36(6):1232-40.https://doi.org/10.1161/01.STR.0000165902.18021.5b

16. McKee G, Mooney M, O'Donnell S, O'Brien F, Biddle MJ, Mo-ser DK. Multivariate analysis of predictors of prehospital delay in acute coronary syndrome. Int J Cardiol 2013; 168(3):2706-13.https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.03.022

17. Welsh RC, Chang W, Goldstein P, Adgey J, Granger CB, Ver-heugt FW. et al. Time to treatment and the impact of a physician on prehospital management of acute ST elevation myocardial infarction: insights from the ASSENT-3 PLUS trial. Heart 2005; 91(11):1400-6.https://doi.org/10.1136/hrt.2004.054510

18. Xie L, Huang SF , Hu YZ. Factors influencing prehospital patient delay in patients with acute myocardial infarction. Chinese Nursing Research 2015; 2:75-79.https://doi.org/10.1016/j.cnre.2015.04.002

19. Guo J, Hua Q, Liu D. Factors related to patient delay time in patients with acute myocardial infarction ST segment elevation and essential hypertension. Am J Hypertens 2005; 18:219A-220A.https://doi.org/10.1016/j.amjhyper.2005.03.599

20. Sheifer SE, Rathore SS, Gersh BJ, Weinfurt KP, Oetgen WJ, Breall JA. et al. Time to presentation with acute myocardial infarction in the elderly: associations with race, sex, and soci-oeconomic characteristics. Circulation 2000; 102(14):1651-6.https://doi.org/10.1161/01.CIR.102.14.1651

21. Gärtner C, Walz L, Bauernschmitt E, Ladwig KH. The causes of prehospital delay in myocardial infarction. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(15):286-91.

DELAY IN SEEKING TREATMENT IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

T. Tamošiūnas, R. Ruseckaitė, M. Laukytė, I. BunevičiūtėKey words: acute myocardial infarction, prehospital delay,

risk factors.SummaryAcute myocardial infarction (AMI) is one of the main causes

of death in Lithuania. Treatment success depends on time from symptoms onset to reperfusion. The main aim of our study was to investigate prehospital delay time and the influencing factors for prehospital delay in patients with AMI.

Methods and results: we interviewed 100 patients with AMI face-to-face. There were 94 patients in the final analysis. Patients were categorized into 2 groups: time from symptoms onset to de-cision to seek medical care ≤ 6 hours (Ist group) and > 6 hours (IInd group). The median (25th, 75th procentiles) prehospital delay time was 235 (89; 728) min. Influencing factors for prehospital delay were symptoms onset at night (OR=2,658; 95% CI=0,998 – 7,078; p=0,046), thoughts their symptoms were associated with others diseases (GS=3,64; 95% CI=1,29 – 10,272; p=0,012), the living in rural area, compared with urban (OR= 3,611; 95% CI=1,311 – 9,955; p=0,044).

Conclusions: patients prehospital delay time was too long. The statistically significant risk factors for prehospital delay were symptoms onset at night, thoughts their symptoms were associa-ted with others diseases, the living in rural area. It is necessary to improve public knowledge about AMI.

Correspondence to: buneviciute.igne@gmail.com

Gauta 2017-02-09

10

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE

ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 10-14

DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.017

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Erika Navickaitė, el. p. navickaite.er@gmail.com

VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH

Raktažodžiai: socialinė-ekonominė padėtis, gyvenimo kokybė, ėduonis, ikimokyklinio amžiaus vaikai.

SantraukaTikslas. Ištirti, kiek skirtingą socialinę-ekonominę padėtį užimančios mamos turi žinių apie vaiko bur-nos priežiūrą.Tyrimo medžiaga ir metodai. Kaune ir Alytuje gy-venančioms mamoms, vedančioms savo vaikus į 4 skirtingus darželius, buvo pateikta anketa, kurią su-darė 18 klausimų apie jų socialinę-ekonominę pa-dėtį ir vaikų burnos priežiūrą. Gauti duomenys ap-doroti SPSS 22 programa, skirtumas reikšmingas, kaip p < 0,05.Rezultatai. Nustatyta, kad vaikų profilaktinių vizitų dažnis Kaune (84,3 proc.) yra reikšmingai didesnis nei Alytuje (67,0 proc., p < 0,05). Kaune profilaktiš-kai pas odontologą dažniau vedami vyresnių mamų vaikai (88,6 proc., p < 0,05), Alytuje – aukštesnio iš-silavinimo mamų vaikai (72,9 proc., p < 0,05). Dau-guma aukštąjį išsilavinimą turinčių mamų mano, kad vaiką pas odontologą pirmam vizitui reikia ves-ti vaikui sulaukus 1 metų. Šios mamos taip pat ge-riau žino, kiek sugedusių dantų turi jų vaikas ir su-tinka, kad reikia gydyti ir pieninius dantis. Daugiau nei pusės mamų ikimokyklinio amžiaus vaikai dan-tis valo 2 k. per dieną, tačiau tik 48,4 proc. mamų Alytuje ir 60,2 proc. Kaune pačios valo dantis savo vaikams. Didesnes pajamas gaunančios Alytuje gy-venančios moterys (47,8 proc.) savo vaikams dan-tis valo pačios kur kas dažniau, nei tos, kurios gau-na minimalų ar mažesnį mėnesinį atlyginimą (39,3 proc., p < 0,05). Daugiau nei 90 proc. mamų vai-kai tarp valgymų užkandžiauja, tačiau aukštąjį išsi-lavinimą turinčios Kauno miesto mamos užkandžių savo vaikams duoda rečiau (p < 0,05).Išvados. Mamų žinios apie vaikų burnos priežiūrą

yra nepakankamos, nors didmiestyje gyvenančios, vyresnės nei 30 metų, aukštąjį išsilavinimą turin-čios, didesnes nei minimalus atlyginimas mėnesines pajamas gaunančios mamos savo vaikų burnos svei-kata rūpinasi labiau.

ĮvadasGera burnos sveikata yra viena iš gyvybiškai svarbių

žmogaus būklių. Burnos sveikata bei dantų gydymas turi įtakos kalbėjimui, valgymui, išoriniam estetiniam vaizdui, veikia gyvenimo kokybę, funkcinę, socialinę bei psicholo-ginę vaiko ir šeimos gerovę [1]. L. Mitienės (2001) duo-menimis, net 50 proc. žmogaus sveikatos priklauso nuo aplinkos, o vaiką supančią aplinką sudaro šeima. Vaikai iki 5-erių metų didžiąją dalį savo laiko praleidžia su tėvais, ypač su mamomis, net ir pradėję lankyti darželius ar iki-mokyklinio ugdymo įstaigas. Nors gerą burnos būklę lemia daug veiksnių, bet dauguma jų vis dėlto neatsiejami nuo tėvų įtakos jauname amžiuje, tėvų pastangų, įdėtų stiprinant vaiko burnos sveikatą, įdiegiant jam kuo daugiau žinių. Be to, vaikystės aplinka, pavyzdžiui, socialinis-ekonomi-nis šeimos statusas, šeimos sudėtis, auklėjimo kokybė yra pagrindiniai faktoriai, formuojantys vaiko charakterį [2].

Nepaisant ryškaus burnos sveikatos gerėjimo daugely-je šalių ėduonis išlieka viena dažniausių ligų tiek išsivys-čiusiose, tiek besivystančiose šalyse [3]. Lietuvoje dantų ėduonies paplitimas tarp vaikų siekia net 94 proc., tai rodo, kad vaikų dantų priežiūra yra aktuali tema šių dienų visuo-menėje ir jai skiriama per mažai dėmesio [4].

Šio tyrimo tikslas – ištirti, kiek skirtingą socialinę-ekonominę padėtį užimančios mamos turi žinių apie vaiko burnos priežiūrą bei palyginti dviejuose miestuose – Alytu-je ir Kaune – gyvenančių mamų žinias.

Tyrimo medžiaga ir metodasAtliktas vienmomentinis epidemiologinis tyrimas, ku-

rio kontingentą sudarė dviejų miestų – Alytaus bei Kau-

MAMŲ SOCIALINĖS-EKONOMINĖS PADĖTIES ĮTAKA JŲ ŽINIOMS APIE VAIKO BURNOS PRIEŽIŪRĄ

Audra Janovskienė, Erika Navickaitė, Vilija Andruškevičienė, Jūratė Zūbienė, Kristina Saldūnaitė, Ingrida Vasiliauskienė

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Odontologijos fakultetas

11

no – lopšelius-darželius lankančių vaikų mamos. Pasi-rinkta netikimybinė patogumo imtis. Atlikus skaičiavimus nustatyta, kad rekomenduojama tyrimo imtis turi būti ne mažesnė nei 96 respondentės. Tyrimo metu Kauno mieste gauti duomenys iš 121 mamos, o Alytuje – iš 126 mamų. Respondentėms pateiktas anoniminis klausimynas, kurį patvirtino LSMU biomedicinos etikos centras. Jį sudarė 5 sociodemografiniai klausimai ir 13 klausimų, vertinančių žinias apie burnos priežiūrą. Kiekvieną anketą pildantis as-muo pasirašė sutikimo dalyvauti tyrime formą. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 22 statistikos pa-ketą, skirtumas reikšmingas, kaip p < 0,05.

Tyrimo rezultataiApklausos metu nustatyta, kad didžiąją dalį responden-

čių sudarė 30 m. ir vyresnės mamos, mažiausią – mamos iki 22 m. amžiaus. Dauguma mamų turi aukštąjį išsilavini-mą ir jų pajamos yra didesnės nei minimalus atlyginimas. Daugiau nei pusė apklaustųjų nurodė, kad jų šeimoje yra daugiau nei 3 asmenys. Įvertinus gyvenamojo ploto dydį, matyti, kad dažniausiai vienam šeimos nariui tenka 1 ir daugiau kambarių. Detalus kiekvieno darželio tiriamųjų

pasiskirstymas pagal socialinius-ekonominius veiksnius pateikiamas 1 lentelėje.

Tyrimo metu vertinta šių socialinių–ekonominių veiks-nių įtaka mamų žinioms apie vaiko burnos priežiūrą. Ana-lizuoti vaikų apsilankymo pas odontologą, dantų valymo ir užkandžiavimo ypatumai, taip pat mamų žinios apie vaikų ėduonies pažeistus dantis.

Vertinant vizitų pas odontologą ypatumus nustaty-ta, kad Kauno darželius lankantys vaikai pas odontologą profilaktiškai >1 k. per metus lankosi dažniau (84,3 proc.) nei Alytaus darželius lankantys vaikai (67,0 proc.) (p < 0,05). Palyginus skirtingų miestų mamų atsakymus, paaiš-kėjo, kad vaikų profilaktinių vizitų dažnis Kaune susijęs su mamų amžiumi, Alytuje – su mamų išsilavinimu. Kaune profilaktiškai pasitikrinti dažniau vedami vyresnių (>30m.) (88,6 proc.) nei jaunesnių ( 72,7 proc.) mamų vaikai (p < 0,05), o Alytuje – mamų su aukštuoju išsilavinimu (72,9 proc.) nei žemesnio išsilavinimo (62,5 proc.) mamų vai-kai ( p < 0,05).

Paklausus apie pirmąjį vaiko vizitą pas gydytoją, pa-aiškėjo, jog daugiau Kauno (19,0 proc.) nei Alytaus (8,7 proc.) mamų mano, kad vaiką pas odontologą reikia ves-

Darželis

Iš viso%

Kauno lop-šelis - dar-želis Drevi-

nukas%.

Kauno lopšelis- darželis Vėrinė-

lis%

Alytaus lopšelis -

darželis Du Gaideliai

%

Alytaus darželis - mokykla Drevinu-

kas%

Jūsų amžius a) Iki 22 2,8 2,0 3,1 1,6 2,4b) 23-30 23,6 26,5 34,4 24,2 27,1c) 30 ir daugiau 73,6 71,4 62,5 74,2 70,4

Jūsų išsila-vinimas

a) Nebaigtas vi-durinis

1,4 0 1,6 1,6 1,2

b) Vidurinis 20,0 10,2 25,0 21,3 19,7c) Aukštesnysis 15,7 30,6 31,3 23,0 24,6d) Aukštasis 62,9 59,2 42,2 54,1 54,5

Jūsų mėne-sio pajamos

a) Mažesnės už minimalų atlygi-nimą

12,9 8,2 4,8 12,9 9,9

b) Minimalus atlyginimas

17,1 16,3 19,4 17,7 17,7

c) Didesnės nei minimalus atlygi-nimas

70,0 75,5 75,8 69,4 72,4

Šeimos na-rių skaičius

a) Iki 3 38,0 26,5 42,2 46,8 39,0b) Daugiau nei 3 62,0 73,5 57,8 53,2 61,0

Kiek kam-barių viduti-niškai tenka vienam šei-mos nariui?

a) Mažiau nei 1 45,1 42,9 42,2 46,8 44,3b) 1 ir daugiau 54,9 57,1 57,8 53,2 55,7

1 lentelė. Respondenčių pasiskirstymas pagal socialinius-ekonominius veiksnius

ti išdygus pirmam dančiui (p < 0,05). Vis dėlto didžioji dalis Aly-taus (51,6 proc.) ir Kauno (58,7 proc.) mamų pas odontologą vai-kus pirmą kartą nuveda tik šiems sulaukus 1 metų.

Analizuojant vaikų dantų va-lymo ypatumus matyti, kad Kaune gyvenančios aukštąjį išsilavinimą turinčios (84,5 proc.) labiau nei žemesnį išsilavinimą turinčios (60,0 proc.) mamos įsitikinusios, jog dantis vaikams reikia pradėti valyti, kai tik išdygsta pirmasis dantis (p < 0,05).

Įvertinus dantų valymo dažnį ir savarankiškumą nustatyta, kad 2 kartus per dieną dantis valo tik pusės mamų vaikai Kaune (54,5 proc.) ir Alytuje (50,0 proc.) (2 lentelė), o vyresnių Alytaus mamų (> 30 m.) vaikai dantis valosi reikšmingai dažniau (100,0 proc.) nei jaunesnių (93,0 proc.) (p < 0,05).

60,2 proc. Kauno mieste gyve-nančių mamų pačios valo dantis savo vaikams, o Alytuje tik – 48,4

12

proc. mamų (2 lentelė). 47,8 proc. dides-nį nei minimalus atlyginimas gaunančių Alytaus mamų pačios valo vaikams dan-tis, tuo tarpu tarp mažesnes pajamas gau-nančių mamų tokių yra tik 39,3 proc. (p < 0,05).

Paklausus mamų apie vaikų burnos būklę, dauguma gali įvardinti, kiek jų vaikai turi ėduonies pažeistų dantų. Kau-no mieste šios mamų žinios statistiškai reikšmingai susiję su mamų išsilavinimo lygiu ir gaunamų pajamų dydžiu – ma-mos, turinčios aukštąjį išsilavinimą (80,8 proc.) labiau nei žemesnio išsilavinimo mamos (58,1 proc.) (p < 0,05), kaip ir ma-mos, gaunančios didesnes nei minimalus atlyginimas (84,7 proc.) negu mažesnes pajamas (56,3 proc.) (p < 0,05), yra la-biau užtikrintos dėl savo vaikų ėduonies pažeistų dantų skaičiaus.

Didžioji dalis mamų abiejuose mies-tuose sutinka, jog ėduonies pažeistus pie-ninius dantis reikia gydyti.

Dauguma mamų Kaune (91,7 proc.) ir Alytuje (92,9 proc.) nurodė, kad jų vai-kai užkandžiauja. Aukštesnį išsilavinimą turinčių Kauno mamų grupėje užkan-džiaujančių vaikų skaičius (60,8 proc.) statistiškai reikšmingai mažesnis nei že-mesnį išsilavinimą turinčių Kauno mamų grupėje (39,2 proc.) (p < 0,05). Vertinant užkandžių racioną, matyti, kad didžiausią užkandžių dalį sudaro vaisiai ir daržovės (30,4 proc.), antroje vietoje yra miltiniai produktai (26,9 proc.). Vaikai daugiau vartoja ne čiulpiamus (13,2 proc.), o šo-koladinius ir greitai suvartojamus saldai-nius (18,7 proc.), kurie sudaro mažesnę tikimybę atsirasti ėduoniui.

Tyrimo metu nustatyta, kad likusios mamų žinios apie vaiko burnos priežiū-rą statistiškai reikšmingai su nagrinėtais socialiniais ekonominiais veiksniais ne-susiję.

Rezultatų aptarimasMūsų tyrimo duomenimis, didesnės

mamų pajamos turi įtakos, kad mamos dažniau pačios valo dantis savo vaikams, dėl to geriau žino apie vaiko burnos bū-

klę ir gali tiksliau nurodyti ėduonies pažeistų dantų skaičių. 2014 m. S. Krisdapong Tailande atlikto tyrimo išvadose taip pat nurodoma, jog šeimo-se, kuriose atlyginimas yra didesnis, vaikų burnos priežiūra yra geresnė [5]. K. Divaris 2012 m. JAV atliktame tyrime nustatyta, jog šeimos ar globėjų gaunamų pajamų dydis reikšmingai veikia jų žinias apie vaiko burnos prie-žiūrą [6].

Kaip rodo šio tyrimo rezultatai, žinioms apie burnos priežiūrą svarbus yra ir mamų išsilavinimas, nes aukštesnio išsilavinimo mamos žino, kad dantis vaikui reikia pradėti valyti išdygus pirmam dančiui, savo vaikus pas odontologą jos nuveda anksčiau. Jos gali nurodyti, kiek vaikas turi suge-dusių dantų, net jei jų nėra, kitaip nei mamos, kurių išsilavinimas vidurinis ar žemesnis.Aukštesnį išsilavinimą turinčios mamos supranta, kad reikia gydyti ne tik nuolatinius vaikų dantis, bet ir pieninius.

Mūsų tyrimo duomenimis, vyresnės nei 30 metų moterys dažniau veda savo vaiką profilaktiškai pasitikrinti pas odontologą nei tos, kurios yra jau-nesnės nei 22 metai. Taip pat jos labiau prižiūri vaikų dantis bei jų valymo dažnį- vyresniųjų mamų vaikai dantis valosi 2 ir daugiau kartų per dieną, o jaunesniųjų – rečiau.

Mūsų tyrime dėsningumas tarp kambarių skaičiaus, tenkančio vienam asmeniui, statistiškai reikšmingas skirtumas tarp šeimos narių skaičiaus ir vizitų pas odontologą dažnio, dantų valymosi įpročių ir savarankišku-mo lygio nėra stebimas. Priešingai nei P.A. Martins-Junior 2013 m.ir J.S. Paula 2012 m. atliktuose tyrimuose, kur nurodoma, kad vaiko su burnos sveikata susijusi gyvenimo kokybė yra geresnė tuomet, kai šeimoje yra mažiau nei du vaikai ir šeimos nariams tenka daugiau nei vienas kamba-rys kiekvienam [7, 8].

Šiame tyrime nustatyta, jog didesnio miesto (Kaune – 315993 gyvento-jų) [9] gyventojos linkusios labiau rūpintis savo vaikų burnos sveikata, nei mažesniojo miesto gyventojos (Alytuje – 59 964 gyventojai) [9]. Rezultatai parodė, kad Kaune gyvenančios mamos turi daugiau žinių apie vaiko bur-nos priežiūrą – jos dažniau pačios valo dantis savo ikimokyklinio amžiaus

2 lentelė. Dantų valymo ypatumai Kaune ir Alytuje

Kaunas AlytusDažnis

(n) %Dažnis

(n) %Kaip dažnai Jūsų vaikas valo dantis per dieną?

a) Dažniausiai nesi-valo visai 3 2,5 3 2,4

b) Valosi 1 kartą 43 35,5 54 42,9c) Valosi 2 kartus 66 54,5 63 50,0d) Valosi daugiau nei 2 kartus 9 7,4 6 4,8

Ar patys valote vaikams dantis?

a) Taip 71 60,2 61 48,4b) Ne 47 39,8 65 51,6

Kada Jūsų many-mu reikia pradėti vaikui valyti dan-tis?

a) Išdygus pirmam dančiui 88 74,6 85 68,0

b) Išdygus visiems dantims 16 13,6 28 22,4

c) Kai pats išmoks valytis 14 11,9 12 9,6

13

vaikams. Visgi 2 k. per dieną dantis valosi tik pusė vaikų abiejuose miestuose, o mažiau nei pusė mamų Alytuje ir nežymiai daugiau nei pusė mamų Kaune pačios išvalo vai-kams dantis. Daugiau Kauno nei Alytaus mamų mano, jog vaiką pas odontologą reikia vesti išdygus pirmam dančiui, didesniame mieste gyvenančių mamų vaikai dažniau veda-mi pas odontologą profilaktinei patikrai.

Žinoma, kad užkandžiavimas tarp valgymų, ypač sal-dumynais bei miltiniais patiekalais, turi aiškų ryšį su dantų ėduonies atsiradimu [10]. Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad daugiau nei 90 proc. mamų leidžia savo vaikams užkan-džiauti. Stebimas skirtumas tarp aukštąjį ir žemesnį išsila-vinimą turinčių mamų Kauno mieste – kuo išsilavinimas aukštesnis, tuo labiau kontroliuojamas vaiko valgymas bei jo racionas.

Apibendrinus rezultatus galima teigti, kad vyresnės, didesniame mieste gyvenančios, aukštesnio išsilavinimo ir didesnes pajamas gaunančios mamos turi daugiau žinių apie vaiko burnos sveikatą. Vis dėlto žinių apie vaiko bur-nos priežiūrą mamos turi nepakankamai - tad norint išlai-kyti sveikus vaikų dantis būtina mokyti vaikus ir tėvus lai-kytis taisyklingos mitybos ir dantų valymo principų.

Išvados1. Tyrime nustatyta, kad mamų žinios apie vaikų bur-

nos priežiūrą yra nepakankamos, nors didesnio miesto gy-ventojos jų turi daugiau nei mažesniojo.

2. Tyrimas parodė reikšmingus skirtumus skirtingose amžiaus, išsilavinimo bei gaunamų pajamų grupėse, t.y. vyresnių, turinčių aukštąjį išsilavinimą, bei gaunančių di-desnes nei minimalus atlyginimas pajamas mamų grupė-se nustatyta gilesnės žinios apie vaiko burnos sveikatą bei priežiūrą.

3. Mūsų tyrime nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šeimos narių skaičiaus bei šeimos gyvena-mojo ploto, tenkančio vienam šeimos nariui, ir mamų žinių apie vaikų burnos priežiūrą.

Literatūra1. Scarpelli AC, Paiva SM, Viegas CM, Carvalho AC, Ferreira

FM, Pordeus IA. Oral health-related quality of life among Brazilian preschool children. Community Dent Oral Epidemiol 2013 Aug;41(4):336-344.https://doi.org/10.1111/cdoe.12022

2. Kumar S, Kroon J, Lalloo R. A systematic review of the im-pact of parental socio-economic status and home environment characteristics on children's oral health related quality of life. Health Qual Life Outcomes 2014; 12: 41.https://doi.org/10.1186/1477-7525-12-41

3. Skrīvele S, Care R, Bērziņa S, Kneist S, de Moura-Sieber V,

de Moura R, Borutta A, Maslak E, Tserekhava T, Shakovets N, Wagner M. Caries and its risk factors in young children in five different countries. Stomatologija, 2013;15(2):39-46.

4. Pundzius J., Žekas R., Večkienė I. Lietuvos sveikatos programa: rezultatai ir išvados, 2011.

5. Krisdapong S, Somkotra T, Kueakulpipat W. Disparities in early childhood caries and its impact on oral health-related quality of life of preschool children. J Public Health 2014 May; 26(3):285-294.https://doi.org/10.1177/1010539512438608

6. Divaris K, Lee Yuna J, Vann WF. Caregivers' oral health literacy and their young children's oral health-related quality of life. Acta Odontologica Scandinavica 2012; 70(5):390–397.https://doi.org/10.3109/00016357.2011.629627

7. Martins-Júnior PA, Vieira-Andrade RG, Corrêa-Faria P, Oliveira-Ferreira F, Marques LS, Ramos-Jorge ML. Impact of early childhood caries on the oral health-related quality of life of preschool children and their parents. Caries Res 2013; 47:211–218.https://doi.org/10.1159/000345534

8. Paula JS, Leite IC, Almeida AB, Ambrosano GM, Pereira AC, Mialhe FL. The influence of oral health conditions, socioeco-nomic status and home environment factors on schoolchildren's self-perception of quality of life. Health and Quality of Life Outcomes 2012;10:6.https://doi.org/10.1186/1477-7525-10-6

9. Oficialios statistikos departamentas. Lietuvos Respublikos 2011 metų visuotinio gyventojų ir būstų surašymo rezultatai URL: http://statistics.bookdesign.lt/table_008.htm?lang=lt (2017 03 28)

10. Nakayama Y, Mori M. Association between nocturnal bre-astfeeding and snacking habits and the risk of early childhood caries in 18- to 23-month-old Japanese children. Journal of Epidemiology 2015; 25(2):142-147.https://doi.org/10.2188/jea.JE20140097

INFLUENCE OF MOTHERS’ SOCIOECONOMIC STA-TUS TO THEIR KNOWLEDGE OF CHILDREN ORAL

HEALTH IN KAUNAS AND ALYTUS CITIESA. Janovskienė, E. Navickaitė, V. Andruškevičienė,

J. Zūbienė, K. Saldūnaitė, I. VasiliauskienėKey words: Socioeconomic status, quality of life, caries,

preschool children. SummaryObjectives. The aim of this study was to investigate how much

knowledge about children’s oral health have mothers with different socioeconomic status and then to compare knowledge levels of mothers of two different Lithuanian cities (Kaunas and Alytus).

Methods. We’ve surveyed mothers living in two cities (Kaunas and Alytus), whose children are going to four different nurseries. They were asked to fill out a questionnaire of 18 questions about their socio-economic status and the care of children’s oral health. The obtained data were processed using SPSS 22 application. Mean difference p < 0,05.

14Results. It was found that the incidence of child preventive visits

in Kaunas (84,3 percent) is significantly higher than in Alytus (67,0 percent, p < 0,05). In Kaunas, prophylactic visits are more often led by older mothers (88,6 percent, p < 0,05), in Alytus - by mot-hers with higher education (72,9 percent, p < 0,05). The majority of mothers with higher education believe that the first visit to the dentist should happen when the child reaches 1 year of age. Same mothers also better know how many decayed teeth has their child, and agree on the need to treat primary teeth. Preschool children of more than half mothers clean teeth twice a day, but only 48,4 percent of mothers in Alytus and 60,2 percent in Kaunas clean the teeth of their children themselves. Women with higher income and living in Alytus (47,8 percent) clean their children’s teeth themselves far more often than those who receive the minimum monthly wage or less (39,3 percent, p < 0,05). Children of more than 90 percent of

mothers snack between meals, but mothers with higher education in the city of Kaunas allow snacks less often (p < 0,05).

Conclusions. Mothers’ knowledge about children’s oral care is inadequate, although mothers living in a big city, older than 30 years, with higher education, with income higher than the minimum monthly salary, care about the oral health of their children more. The study has not identified a statistically significant difference between the number of family members, living space per family member and mothers knowledge about children’s oral care.

Correspondence to: navickaite.er@gmail.com

Gauta 2017-03-29

15

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 15-19DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.018

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Saulius Andruškevičius, el. p. saulius.andruskevicius@gmail.com

VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH

Raktažodžiai: energiniai gėrimai, vartojimas, poveikis organizmui, kofeinas.

SantraukaŠiandien energiniai gėrimai apibūdinami kaip vie-na greičiausiai augančių šakų visoje gėrimų indus-trijoje. Reklamai nusitaikius į paauglius ir jaunus žmones, teigiama, kad tokio tipo gėrimai pagerina bendrą savijautą, dėmesio koncentraciją, budrumą, aktyvina metabolizmą. Nepaisant minimų teigia-mų savybių, vis dažniau pasitaiko atvejų, siejančių energetinius gėrimus su neigiamu poveikiu organiz-mui. Šio tyrimo tikslas buvo išanalizuoti energinių gėrimų vartojimo priežastis ir paplitimą tarp studen-tų, įvertinti ir palyginti lietuvių ir užsieniečių stu-dentų žinias apie energinių gėrimų daromą poveikį organizmui. Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveika-tos mokslų universitete (LSMU). Studentai atrink-ti atsitiktinai. Apklausti LSMU 322 II – III kursų studentai, kurių amžius 20-22 metų. Buvo anketuo-jami tiek lietuviai studentai, tiek užsienio studen-tai, kurie yra kilę iš Ispanijos, Norvegijos, Švedi-jos, Lenkijos, Izraelio, Libano ir kitų šalių. Atsa-komumo rodiklis 96,4%. Aprašomosios statistikos pagrindu atliekamas pirminis kiekybinių duomenų apdorojimas. Statistiškai patikimais laikyti tie atve-jai, kai p < 0,05. Surinktų klausimynų duomenys su-vesti ir apdoroti, naudojant SPSS 11.0 programinį paketą. Vartojančių energinius gėrimus grupę suda-rė didesnis studentų skaičius (52,8%), nei nevarto-jančių (47,2%). Grupės, vartojančios energinius gė-rimus, rezultatai parodė, jog minėti gėrimai labiau paplitę tarp užsieniečių studentų (61%), lyginant su

lietuviais studentais (49,1%).Taip pat tyrimas pa-rodė, jog vaikinai energinius gėrimus vartoja daž-niau (54,9%) nei merginos (50,3%). Didžioji dalis lietuvių ir užsieniečių studentų (72,4%) teigia, jog dažniausiai vartoja energinius gėrimus studijuoda-mi, norėdami pagerinti protinę veiklą (p<0,001). Užsieniečius studentus statistiškai reikšmingai daž-niau vartoti energinius gėrimus paskatino draugai (29,5%), lyginant su lietuviais studentais (10,1%). Tyrimas parodė statistiškai reikšmingą skirtumą tarp Lietuvos ir užsienio šalių studentų žinių apie energinių gėrimų sukeliamus šalutinius poveikius: daugiau lietuvių, lyginant su užsieniečiais, žinojo apie galimas šių gėrimų sukeliamas, nepageidauja-mas reakcijas: hipertenziją, nemigą, perdozavimą.

Įvadas Lietuvos respublikoje šiuo metu galiojantis Maisto įsta-

tymas energinius gėrimus apibrėžia kaip nealkoholinius gėrimus, turinčius daugiau kaip 150 mg/l kofeino, nesvar-bu, iš kokio šaltinio, arba kuriame yra daugiau kaip 150 mg/l kofeino ir vienos ar kelių kitų centrinę nervų sistemą stimuliuojančių medžiagų (gliukurono laktono, inozitolio, guaranino, ginsenozidų, ginkmedžių ekstrakto, taurino ar kt.) [1].

Nors šie gėrimai išpopuliarėjo 21-jame amžiuje, jų isto-rija siekia ne vieną dešimtmetį. Jau 1904 metais buvo priei-namas „Kolos“ gaivusis gėrimas, kurio gamybai buvo nau-dojami kokos (angl. „coca“) lapai ir kolos (angl. „cola“) riešutai, iš kurių išgaunamas kofeinas. 1987 metais Aus-trijoje buvo pristatytas vienas populiariausių energetinių gėrimų „Red bull“, o po 10 metų – 1997 metais, minėtas gėrimas pasiekė Amerikos rinką [2].

INTERNACIONALINIS VARTOTOJAS IR ENERGINIAI GĖRIMAI: VARTOJIMO PAPLITIMAS IR ŽINIOS APIE POVEIKĮ ORGANIZMUI

Aldona Gružienė1, Lina Malcienė1, Sigita Kerzienė2, Greta Pečiulytė3, Saulius Andruškevičius4, Kristina Norkaitytė4

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Fiziologijos ir farmakologijos institutas, 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Fizikos, matematikos ir

biofizikos katedra,3Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Medicinos akademijos Urologijos klinika,

4Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas

16

Šiandien energetiniai gėrimai apibūdinami kaip viena greičiausiai augančių šakų visoje gėrimų industrijoje [3]. 2011-siais Europoje atliktas tyrimas atskleidė, kad net 68% paauglių (10-18 m.), 30% suaugusiųjų ir 18% vaikų (<10 m.) vartoja energetinius gėrimus [4]. Lietuvoje, 2011 metų tyrimo duomenimis, 46,9% aukštųjų mokyklų studentų vartoja minėtus gėrimus, o 2014 metais nustatytas vartoji-mo paplitimas tarp 29% paauglių [5,6].

Reklamai nusitaikius į paauglius ir jaunus žmones, tei-giama, kad tokio tipo gėrimai pagerina bendrą savijautą, dėmesio koncentraciją, budrumą, aktyvina metabolizmą. Nepaisant minimų teigiamų savybių, vis dažniau pasitaiko atvejų, siejančių energetinius gėrimus su neigiamu povei-kiu dantims, kardiovaskulinei, neuropsichologinei, gas-trointesticinei bei nefrologinei sistemoms [3,8,9].

Darbo tikslas: išanalizuoti energinių gėrimų vartoji-mo priežastis ir paplitimą tarp studentų, įvertinti ir paly-ginti lietuvių ir užsieniečių studentų žinias apie energinių gėrimų daromą poveikį organizmui.

Darbo objektas ir metodikaTyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų uni-

versitete (LSMU). Studentai atrinkti atsitiktinai. Informa-cija surinkta iš tiriamųjų, jiems savanoriškai sutikus daly-vauti tyrime. Apklausti LSMU 322 II – III kursų studentai, kurių amžius 20-22 metų. Respondentų amžiaus vidurkis 21 metai. Iš jų 46,3% (149) sudarė moterys ir 53,7% (173) vyrai. Buvo anketuojami tiek lietuviai studentai (222), tiek

užsienio studentai (100), kurie yra kilę iš Ispanijos, Nor-vegijos, Švedijos, Lenkijos, Izraelio, Libano ir kitų šalių, tačiau šiuo metu nuolat gyvena ir studijuoja Lietuvoje. Ma-žesnę užsieniečių studentų apimtį nulėmė tai, jog LSMU jų studijuoja mažiau nei lietuvių studentų ir tyrimo metu jų buvo taip pat mažiau. Anketą sudarė septyni uždarojo ir atvirojo tipo klausimai, kurie turėjo nuo keturių iki dvyli-kos atsakymų variantų. Teirautasi, ar respondentas vartoja energinius gėrimus ir kaip dažnai tą daro. Pagal atsakymą į šį klausimą lietuviai ir užsieniečiai studentai buvo suskirs-tyti į tris grupes: dažnai vartojančius (3 ir daugiau kartų per savaitę), retai vartojančius (mažiau nei 3 kartus per sa-vaitę) ir nevartojančius energinių gėrimų. Visų respondentų (322), vartojančių ir nevartojančių energinius gėrimus, te-irautasi, kokį energinių gėrimų sukeliamą poveikį jie žino. Respondentų, vartojančius energinius gėrimus, teirautasi apie dažniausias energinių gėrimų vartojimo priežastis, subjektyvius pojūčius pavartojus šių gėrimų. Iš viso buvo pateikta 340 anketų, sulaukta 322 tinkamai užpildytų an-ketų. Buvo atmestos tos anketos, kuriose nebuvo atsakyta į visus klausimus. Atsakomumo rodiklis 96,4%. Aprašomoji statistika naudota surinktų klausimynų duomenų analizei, modeliuojant lenteles. Aprašomosios statistikos pagrindu atliekamas pirminis kiekybinių duomenų apdorojimas. Sta-tistiškai patikimais laikyti tie atvejai, kai p < 0,05. Surinktų klausimynų duomenys suvesti ir apdoroti, naudojant SPSS 11.0 programinį paketą.

1 pav. Energinių gėrimų vartojimo dažnumas tarp lietuvių ir už-sieniečių studentų (* p < 0,01)

2 pav. Aplinkybės, kuriomis studentai renkasi vartoti energinius gėrimus (* p < 0,001)

3 pav. 3 priežastys, pačių studentų manymu, juos paskatinusios vartoti energinius gėrimus (* p < 0,001)

4 pav. Energinių gėrimų poveikis organizmui, kurį studentai pa-jautė juos pavartoję

17

Rezultatai ir aptarimasRespondentai pasiskirstė į dvi grupes: energinius gėri-

mus vartojančius ir nevartojančius. Vartojančių energinius gėrimus grupę sudarė didesnis studentų skaičius (52,8%), nei nevartojančių (47,2%). Vartojančių energetinius gėri-mus grupėje rezultatai parodė, jog energiniai gėrimai la-biau paplitę tarp užsieniečių studentų (61%), lyginant su lietuviais studentais (49,1%).

Respondentai, vartojantys energinius gėrimus, turėjo anketoje nurodyti dažnai ar tik kartais vartoja šiuos gėri-mus. Visi užsieniečiai studentai teigia, jog energinius gėri-mus vartoja dažnai (1 pav.). Daugiau nei pusė apklaustųjų lietuvių studentų teigia, jog vartojantys energinius gėrimus tik kartais (p < 0,01).

Palyginus vartojimo paplitimą tarp merginų ir vaikinų, rezultatai parodė didesnį energinių gėrimų populiarumą tarp vaikinų (54,9% vs. 50,3%). Vertinant vartojimo daž-numo pasiskirstymą tarp lyčių, buvo nustatyta, kad dides-nė dalis apklaustųjų, vartojančių kofeinizuotus gaiviuosius gėrimus dažnai (≥3 k./sav.), buvo merginos (39,6% vs. 28,3%) (p < 0,01).

Panašius rezultatus skelbia autoriai, išanalizavę stu-dentus Marmaros universiteto medicinos mokykloje Istan-bule, kurių duomenimis, energinius gėrimus vartoja per 69% apklaustųjų [10]. Kai kurių autorių duomenys yra stulbinantys - 88% apklaustųjų teigė vartojantys kofeino

turinčius gaiviuosius gėrimus [11].Respondentai, nurodydami energinių gėrimų vartojimo

aplinkybes, pasiskirstė į šešias grupes (2 pav.). Didžioji da-lis lietuvių ir užsieniečių studentų teigia, jog dažniausiai vartoja energinius gėrimus studijuodami, norėdami page-rinti protinę veiklą (p<0,001). Energinius gėrimus vakarėlių metu dažniau vartoja užsieniečiai, nei lietuviai studentai.

Nerimą kelia tai, kad dauguma jaunų žmonių tai daro norėdami skatinti protinius gebėjimus - studijuodami ir in-tensyviai protiškai dirbdami. Beje, tarp užsienio studentų šie gėrimai, dažniau nei tarp lietuvių studentų, vartojami laisvalaikio metu (vakarėliuose, vairuojant). Tarp daugelio šalių studentų populiaru vakarėliuose vartoti energinius gėrimus kartu su alkoholiu, 25-40% jaunų žmonių vartoja šiuos mišinius [12]. Vakarėliuose jaunimo energinių gėri-mų vartojimas kartu su alkoholiu sparčiai populiarėja, dėl to didėja suvartojamo alkoholio kiekis, sunkėja šių gėrimų vartojimo pasekmės [13,14].

Nepaisant skirtingų energinių gėrimų vartojimo aplin-kybių, energinių gėrimų paplitimas yra didelis ir jau tampa studentų subkultūra. Didelę įtaką jaunimui daro energinių gėrimų reklama, sudaranti įspūdį, jog tai lengvas ir nepavo-jingas būdas pasisemti jėgų sportuojant, sunkiai dirbant ar intensyviai mokantis [15].

LSMU lietuviai ir užsieniečiai studentai teigia, jog dažniausiai patys nuspręsdavo vartoti energinius gėrimus (3 pav.). Skiriasi statistiškai reikšmingai (p<0,001) draugų įtaka, skatinanti vartoti energinius gėrimus.

Mūsų tyrime dalyvavusiems studentams reklama le-miamo poveikio šiam pasirinkimui neturėjo. Analizuojant priežastis, kurios paskatino studentus vartoti energinius gė-rimus, tenka pabrėžti, jog užsieniečiai studentai tai dažniau darė paskatinti draugų. Galima būtų daryti prielaidą, jog šį susiformavusį įprotį jie atsivežė iš savo tėvynės.

Atsakinėdami į klausimą, kokį poveikį organizmui jau-čia pavartoję energinių gėrimų, respondentai galėjo rinktis daugiau nei vieną atsakymą. Lietuviai ir užsieniečiai stu-dentai pasiskirstė į dvi grupes: mažesnę grupę sudarė tie studentai, kurie nejaučia energinių gėrimų neigiamo povei-kio, didesnės grupės respondentai jaučia neigiamą poveikį organizmui, dažniausiai nurodydami padažnėjusį širdies plakimą, rankų drebėjimą, padidėjusį nervingumą ir, jog sunku susikaupti (4 pav.).

Į klausimą apie žinomą energinių gėrimų poveikį or-ganizmui respondentai galėjo taip pat rinktis daugiau nei vieną atsakymą, rezultatai procentais pateikiami nuo viso respondentų skaičiaus (322) 1 lentelėje.

Statistiškai reikšmingai skiriasi rezultatai tarp lietuvių ir užsienio studentų, kurie teigė žinantys, jog energiniai gėrimai gali padidinti arterinį kraujospūdį, sukelti nemigą

Poveikis organizmui

Lietuvių studentai

Užsienie-čių studen-

tai

Iš viso studen-

tųNuovargis 20,7% 26% 22,4%Nemiga 69,8% * 53% * 64,6%Depresija 14,4% 19% 15,8%Organizmo išseki-mas

36% 29% 33,9%

Priklausomybės atsiradimas

45,9% 44% 45,3%

Galimybė perdozuoti 55,4% * 34% * 48,8%AKS pakilimas 74,3% * 52% * 67,4%Padidėja cukraus kiekis kraujyje

32,4% 38% 34,2%

Skatina agresiją 12,6% 16% 13,7%Aktyvina seksua-lumą

6,3% 12% 8,1%

Kiti pojūčiai 0% 1% 0,3%Negirdėjau apie neigiamą poveikį

6,8% 8% 7,1%

1 lent. Energinių gėrimų poveikis organizmui, apie kurį yra girdė-ję apklausti lietuviai ir užsieniečiai studentai (* p < 0,01)

18

ir energinius gėrimus galima perdozuoti. LSMU studentai gana retai teigia žiną, jog energiniai gėrimai gali sukelti depresiją, nuovargį, skatina agresiją, aktyvina seksualumą.

2014 metais Erik. K. Grasser ir kt. atliktame tyrime buvo nustatyta, kad kofeino turintys energiniai gėrimai („Red bull“) sukelia sistolinio ir diastolinio kraujo spaudi-mo padidėjimą, greitina širdies susitraukimų dažnį, didina išstūmimo frakciją [3]. Mokslininkai teigia, jog energiniai gėrimai gali sukelti ilgą QT-sindromą, širdies aritmiją. Jei-gu ji laikina ir trumpalaikė - tai nepavojinga [16].

Daugiau nei pusė apklaustųjų LSMU studentų, dalyva-vusių tyrime, nurodė, kad, pavartojus energinius gėrimus ima greičiau plakti širdis. Tikriausiai šis dažnai pasitai-kantis poveikis yra pakankamai toleruojamas ir nesuke-lia nemalonių pojūčių jaunuoliams. Nerimą kelia tai, kad patiriami akivaizdūs ir įtakos turintys kasdieniam darbui bei gyvenimo kokybei poveikiai (rankų drebėjimas, ner-vingumas, sunkumas susikaupti) neverčia studentų atsisa-kyti energinių gėrimų. Iš apklausos apie energinių gėrimų poveikį organizmui matyti, kad dauguma studentų apie tai žino ar yra girdėję. Dažniausias žinomas poveikis buvo nu-rodomas arterinio kraujospūdžio padidėjimas bei nemiga. Šie energinių gėrimų poveikiai, kaip geriausiai žinomi, mi-nimi ir kitų autorių [17].

LSMU studentai retai teigia žiną, jog energiniai gėrimai gali sukelti depresiją ir nuovargį, skatina agresiją ir akty-vina seksualumą. Tyrimas atskleidė, jog lietuviai studentai daugiau žino apie energinių gėrimų poveikį organizmui nei užsieniečiai studentai, o dažnas vartojimas energinių gėrimų labiau paplitęs tarp užsieniečių studentų. Tai leidžia teigti, jog energinių gėrimų vartojimas greičiausiai yra su-sijęs su informacijos kiekiu apie šį gėrimą, kurį turi varto-tojas. Dėl minėtų priežasčių reikėtų kuo daugiau informuo-ti jaunimą apie energinių gėrimų sudedamųjų dalių poveikį organizmui, t.y. apie potencialų pavojų. Panašias išvadas daro ir kiti autoriai, teigdami, jog reikia didinti supratimą apie energinių gėrimų sudėtį ir jų galimą neigiamą poveikį organizmui [7].

Išvados Tyrimas parodė, jog Lietuvoje, kaip ir kitose šalyse,

energinių gėrimų vartojimas yra paplitęs tarp lietuvių ir užsieniečių studentų, skiriasi tik aplinkybės, dėl kurių jie renkasi energinius gėrimus. Didžioji dalis studentų renkasi energinį gėrimą, kaip priemonę pagerinti protinę veiklą, o tarp užsieniečių studentų šis gėrimas yra populiarus dar ir vakarėlių metu. Manome, jog energinius gėrimus vartojan-tys studentai reprezentuoja studentų populiacijos tendenci-jas. LSMU studentai teigia žiną apie energinių gėrimų po-veikį organizmui, bet, kaip atskleidė tyrimas, ne apie visus

galimus energinių gėrimų poveikius yra girdėję. Tai, kad daugiau nei pusė respondentų vartoja šiuos gėrimus, rodo, jog trūksta kritiško turimų žinių vertinimo.

Literatūra 1. Lietuvos Respublikos maisto įstatymas// Valstybės žinios. 2014;

Nr. VIII-1608.2. Energy drinks: Psychological effects and impact on well-being

and quality of life.3. Grasser E, Yepuri G, Dulloo A, Montani J. Cardio- and cere-

brovascular responses to the energy drink "Red Bull" in young adults: a randomized cross-over study. European Journal of Nutrition 2014;53(7):1561-1571.https://doi.org/10.1007/s00394-014-0661-8

4. Breda J, Whiting S, Encarnação R, Norberg S, Jones R, Rei-nap M. et al. Energy drink consumption in Europe: a review of the risks, adverse health effects, and policy options to respond. Frontiers in Public Health 2014;2.https://doi.org/10.3389/fpubh.2014.00134

5. Narkauskaitė L., Juozulynas A., Jurgelėnas A., Venalis A. Psichiką veikiančių medžiagų vartojimo paplitimas tarp Lietuvos aukštųjų mokyklų studentų. Visuomenės sveikata, 2011;1:91-97.

6. R. Stukas, V. Dobrovolskij. Kofeino turinčių produktų vartojimas Lietuvoje. Visuomenės sveikata, 2014; priedas(1):40-45.

7. Poulos N, Pasch K. Energy drink consumption is associated with unhealthy dietary behaviours among college youth. Perspecti-ves in Public Health 2015;135(6):316-321.https://doi.org/10.1177/1757913914565388

8. Alsunni A. Energy drink consumption : beneficial and adver-se health effects. International Journal of Health Sciences 2015;9(4):459-465.https://doi.org/10.12816/0031237

9. Rath M. Energy drinks: What is all the hype? The dangers of energy drink consumption. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2012;24(2):70-76.https://doi.org/10.1111/j.1745-7599.2011.00689.x

10. Hidiroglu S, Tariover O, Unaldi S, Sulun S, Karavus M.A survey of energy drink consumption among medical students. J Pak Med Assoc 2013 Jul;63(7):842-5.

11. Ríos JL1, Betancourt J, Pagán I, Fabián C, Cruz SY, González AM, González MJ, Rivera-Soto WT, Palacios C. Caffeinated-beverage consumption and its association with socio-demo-graphic characteristics and self-perceived academic stress in first and second year students at the University of Puerto Rico Medical Sciences Campus (UPR-MSC). P R Health Sci J. 2013 Jun;32(2):95-100.

12. E.Cayley, Velazguez. et al. Associations between energy drink consumption and alcohol use behaviors among college students. J. Drug and Alcohol Dependence June 2012; 123(1-3):167-172.https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2011.11.006

1913. Howland J, Rohsenow D. Risks of energy drinks mixed with

alcohol. JAMA 2013;309(3):245.https://doi.org/10.1001/jama.2012.187978

14. Velazquez C, Poulos N, Latimer L, Pasch K. Associations between energy drink consumption and alcohol use beha-viors among college students. Drug and Alcohol Dependence 2012;123(1-3):167-172.https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2011.11.006

15. Chrysant S, Chrysant G. Cardiovascular complications from consumption of high energy drinks: recent evidence. Journal of Human Hypertension 2014;29(2):71-76.https://doi.org/10.1038/jhh.2014.47

16. Rottlaender D, Motloch LJ, Reda S, Larbig R, Hoppe UC. Cardiac arrest due to long QT syndrome associated with excessive consumption of energy drinks. International Journal of Cardiology 2012; 158 (3): e51-e52.https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2011.10.017

17. Aslam H, Mughal A, Edhi M, Saleem S, Rao M, Aftab A. et al. Assessment of pattern for consumption and awareness regarding energy drinks among medical students. Archives of Public Health 2013;71(1).https://doi.org/10.1186/2049-3258-71-31

INTERNATIONAL CONSUMER AND ENERGY DRINKS: FEATURES OF USING AND

KNOWLEDGE OF THE EFFECTSA. Gružienė, L. Malcienė, S. Kerzienė, G. Pečiulytė,

S. Andruškevičius, K. NorkaitytėKey words: energy drinks, effects, consumers, consumption

of caffeine.SummaryObjectives. The aim of our study was to analyze the prevalence

of usage of energy drinks, causes of energy drinks consumption and knowledge about the effects of energy drinks on the body among

foreign and Lithuanian students of the Lithuanian University of Health Sciences (the LUHS).

Material and Methods. A total of N=322 aged of 21 year old students of LUHS were interviewed using a survey. Two thirds of the sample consisted of Lithuanian students (69%, n=222) and one third of the sample consisted of students come from abroad (Spain, Norway, Sweden, Poland, Israel, Lebanon) (31%. n=100). The survey consisted of seven multiple-choice questions and one open ended question. All participants were asked to show their knowledge about the effects of energy drinks.

Results. The study showed that 61% of the surveyed foreign students consumed energy drinks often and none of them perceived their usage as “rare”. Male (54,9 %) students consumed energy drinks more often than female (50,3%). The majority of Lithuanian and foreign students consumed energy drinks during studying to improve mental functioning (72,4 %). There were significantly more foreign students (29,5%) encouraged to use energy drinks by friends than Lithuanians (10,1%). Study also showed that Lithu-anian compared with foreign students have a better knowledge of energy drinks effect on the blood pressure, insomnia and possibility to lead to overdosing. A p-value of <0,05 indicated significance in all studies.

Conclusions. In Lithuania, as in other countries, the consump-tion of energy drinks among students is common. The majority of questioned students consume energy drinks to improve mental activity. The students of LUHS state that they are aware of the impact of energy drinks on the body, but our study revealed that not all the possible effects of energy drinks are known. The fact that more than half of the respondents consume these drinks shows a lack of critical evaluation of existing knowledge.

Correspondence to: saulius.andruskevicius@gmail.com

Gauta 2017-04-10

20

Raktažodžiai: kateteris, infekcija, centrinė vena, kate-terizacija.

SantraukaCentrinės venos kateterizacija yra neatsiejama šiuo-laikinės medicinos bei pacientų gydymo ir priežiū-ros dalis. Atliekant venų kateterizaciją galima ne tik padėti pacientui, bet ir sukelti mirtiną bei pavojingą komplikaciją – sepsį. Straipsnyje aptariami centri-nės venos kateterizacijos ypatumai, kateterių tipai, dažniausiai pasirenkamos kateterizacijos vietos bei sepsio išsivystymo dažnis po šios procedūros. Taip pat bandoma atrasti sąsajas tarp gretutinių ligų bei infekcijos išsivystymo dažnio.Tikslas. Įvertinti centrinės venos kateterizavimo ypatumus bei rizikos veiksnius komplikacijoms vystytis, nustatyti, ar Anesteziologijos klinikos gy-dytojų atliekamos kateterizacijos turi įtakos kraujo infekcijos išsivystymui. Darbo metodika. Perspektyvusis, stebimasis kliniki-nis tyrimas, į kurį buvo įtraukti LSMUL KK Chirur-gijos skyriaus pacientai, kuriems nuo 2015 m. rug-sėjo mėn. iki 2016 m. sausio mėn. operacijų metu buvo taikyta centrinės venos kateterizacija.Išvados. Nustatyta, jog LSMUL KK Anesteziologi-jos klinikoje dažniausia centrinės venos kateteriza-cijos vieta - vidinė jungo vena ir dažniausiai naudo-jami vienkanalio tipo kateteriai. Vidutinė centrinės venos kateterio laikymo trukmė buvo 7 dienos, o ją ilginančių veiksnių, susijusių su onkologinėmis ir neonkologinėmis ligomis, nustatyti nepavyko.

ĮvadasCentrinės venos kateterizacija yra viena iš sudedamųjų

modernios sveikatos priežiūros dalių visame pasaulyje, lei-džianti užtikrinti parenterinę mitybą, hemodinamikos ste-bėjimą ir vertinimą, pakaitinę inkstų terapiją, skysčių bei kraujo produktų infuzijų taikymą bei medikamentų skyri-mą. Tačiau nepaisant visų centrinės venos kateterizacijos

CENTRINIŲ VENŲ KATETERIZACIJA OPERACINĖJE IR JOS SĄSAJA SU KRAUJO INFEKCIJOMIS

Raimonda Žiogaitė1, Šarlota Guzovijūtė1, Andrius Macas2

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas,2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Anesteziologijos ir reanimatologijos klinika

privalumų, literatūros duomenimis, šie kateteriai yra viena iš kraujo infekcijos išsivystymo priežasčių [1,2].

Bakteriemija – tai bakterijų buvimas kraujyje, kurios etiologija net 90 proc. atvejų susijusi su centrinės venos ka-teteriais. Ši diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais simp-tomais ir požymiais, tokiais kaip karščiavimas (>38°C) bei patogenų radimu ne mažiau kaip viename kraujo pasėlyje, kuris sutaptų su centrinio kateterio pasėlio rezultatu [3].

Infekcijos rizika didėja kateterio įleidimo metu, jeigu nepakankamai akcentuojamos aseptikos ir antiseptikos tai-syklės ir mikroorganizmai patenka ant išorinio ar vidinio kateterio paviršių. Taip pat mikroorganizmai gali atsirasti po kateterio įleidimo dėl atliekamų įvairių manipuliacijų, kai kateteris laikomas per ilgai, laiku nepakeičiamas ar ne-pašalinamas [2]. Tai gali sukelti pavojingą infekciją – sep-sį bei padidinti mirštamumą, pailginti pacientų gydymosi ligoninėje laiką, tai lemia padidėjusias gydymosi išlaidas.

Kraujo infekcijos išsivystymą gali lemti ir pasirinkta centrinės venos punkcijos bei kateterizacijos vieta. Įvai-rių publikacijų duomenimis, dažniausiai gydytojai aneste-ziologai pasirenka vidinės jungo venos (90 proc.), antroje vietoje – poraktikaulinės, trečioje – šlaunies venos katete-rizavimą [4]. Dažniausiai kateteriai įkišami į jungo veną dėl geresnio prieinamumo ir mažesnės komplikacijų rizi-kos [5;6]. Šlaunies venos kateterizavimas yra siejamas su didesne infekcijos išsivystymo rizika, todėl ši metodika pasirenkama rečiau.

Centrinės venos kateteriai naudojami skysčių, medi-kamentų, maisto medžiagų, kraujo produktų patekimo į paciento sisteminę kraujotaką užtikrinti. Net 90 proc. iš visų su kateteriais susijusių infekcijų siejama su centrinės venos kateteriais [7]. Ilgas kateterio naudojimas gali didin-ti infekcijos išsivystymo riziką, literatūroje galima sutik-ti rekomendacijų, kad centrinės venos kateteriai turi būti keičiami kas 96 valandas ar mažiausiai kartą per septynias dienas [2]. Neįrodyta, kad dažnas kateterio keitimas gali būti siejamas su padidėjusia kraujo infekcijos išsivystymo rizika, todėl rekomendacijų apie minimalią kateterio laiky-mo trukmę nėra. Ankstesnių publikacijų duomenimis, jei

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE

ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 20-23

DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.019

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Šarlota Guzovijūtė, el. p. s.guzovijute@gmail.com

BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

21

centrinės venos kateteris laikomas trumpiau nei tris dienas, tikimybė išsivystyti infekcijai lygi beveik 0 proc., jei kate-teris laikomas iki 7 dienų, rizika padidėja iki 3 – 5 proc., o jei ilgiau nei 7 dienas, rizika padidėja net iki 10 proc.[8].

Kraujo infekcijos, susijusios su centrinės venos kate-terizacija, išsivystymo riziką didina ne tik anesteziologų galimai pažeidžiamos aseptikos ir antiseptikos taisyklės, bet ir gretutinės pacientų būklės – lėtinės ligos, kaulų čiul-pų transplantacija, imunodeficitinės būklės, onkologinės patologijos, cukrinis diabetas, anemija, vyresnis pacientų amžius, moteriška lytis ir kt. [9,7].

Perspektyvusis, stebimasis, klinikinis tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kau-no klinikose, Anesteziologijos klinikoje, gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos leidimą Nr. BEC-MF-05.

Tyrimas buvo atliekamas nuo 2015 m. rugsėjo iki 2016 m. sausio mėnesio. Tyrime dalyvavo chirurgijos skyriaus pacientai, kuriems stebimuoju laikotarpiu anesteziologai ar Anesteziologijos klinikos rezidentai įkišdavo centrinės venos kateterius. Pacientai tyrimui buvo parenkami neatsi-žvelgiant į jų amžių, lytį ir ligas. Į tyrimą įtrauktų ir atmestų pacientų kriterijai pateikti 1 lentelėje.

Iš viso į tyrimą įtraukti 59 pacientai, iš kurių du į vėles-nį tyrimo etapą nepateko, nes dėl sunkios būklės neišgyve-no iki stebėjimo laikotarpio pabaigos. Pacientai buvo ste-bimi nuo kateterio įleidimo iki jo ištraukimo dienos. Šiuo laikotarpiu buvo vertinamas jų arterinis kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, temperatūra, kraujo rodikliai (eritrocitų, leukocitų, neutrofilų kiekis, CRB koncentraci-ja kraujo plazmoje), kraujo bei kateterio pasėliai, lokalūs infekcijos požymiai aplink įkišimo vietą (paraudimas, he-matoma, patinimas, temperatūra, skausmingumas). Buvo registruojama kateterio įleidimo vieta bei tipas. Papildoma informacija apie pagrindinę bei gretutines ligas, tokias kaip onkologinės patologijos, lėtinės ligos, cukrinis diabetas, anemija, imunodeficitinės būklės, surinkta iš medicininės dokumentacijos.

Duomenų analizė buvo atlikta naudojant „Microsoft

Office Excell 2007“ programą. Kiekybinių rodiklių duo-menys pateikiami apskaičiavus vidurkį, kokybiniai rodi-kliai pateikiami procentine išraiška.

Stebimų pacientų atvejais buvo taikoma standartizuota anestezijos metodika, o kateteriai buvo įleidžiami laikantis visų sterilumo reikalavimų. Pacientui atvykus į pooperaci-nę palatą jie buvo iš karto registruojami į tyrimą, norint kuo tiksliau stebėti galimą infekcijos progresavimą.

Duomenys buvo registruojami kiekvieną dieną iki ka-teterio ištraukimo. Pacientai, kurie buvo perkelti iš chirur-gijos skyriaus į kitą, tačiau vis dar turėjo kateterį, ir toliau buvo stebimi.

RezultataiAtliktame tyrime dalyvavo 57 pacientai, kuriems buvo

įkišti centrinės venos kateteriai. Tiriamieji buvo pasirenka-mi atsitiktinai, neatsižvelgiant į jų amžių, lytį, esamas ligas, operacijos tipą. Duomenys buvo fiksuojami specialiuose tyrimo protokoluose (anketose).

Visų pacientų amžiaus vidurkis buvo 66,02±12,28 me-tai. Amžiaus ribos svyravo nuo 36 iki 89 metų. Didžiąją dalį tiriamųjų sudarė vyrai. Nustatyta, kad 49 (85 proc.) kateteriai buvo įleisti į jungo veną (2 lentelė.). Pagal ka-teterių tipą dažniausiai buvo naudojamas vienkanalis ka-teteris. Tai sudarė 33 atvejus (58 proc.) iš visų tiriamųjų. Antroje vietoje buvo naudojamas dvikanalis (19; 33 proc.), o trečioje – trikanalis kateteriai (5; 8 proc.). Paminėtina, jog net 30 (52 proc.) centrinės venos kateterių buvo įleisti gy-dytojų rezidentų. Vidutinė kateterių laikymo trukmė buvo 6,98±5,05 dienos. Sąsajos tarp šalutinių ligų ir infekcijos išsivystymo rizikos nusatyti nepavyko, tačiau vertinant re-zultatus buvo pastebėta, kad 42 (73 proc.) iš visų kateteri-zuotų pacientų sirgo onkologinėmis ligomis. Tyrimo metu buvo vertinamas kraujo infekcijos išsivystymo dažnumas bei rizika, susijusi su anesteziologų įkišamais centrinės ve-

Įtraukimo kriterijai Atmetimo kriterijaiSutikimas dalyvauti Nesutikimas dalyvautiAmžius >18 m. Amžius <18 m.Įleistas centrinės venos kateterisChirurgijos skyriaus pacientaiKateteris įleistas opera-cinėje

Charakteristika n(%)LytisVyraiMoterys

19 (66)38 (34)

Kateterio tipasVienakanalisDvikanalisTrikanalis

33 (58)19 (34)5 (8)

Kateterio įleidimo vietav. jugularis internav. subclavia

49 (86)8 (14)

Onkologinės ligosYraNėra

42 (74)15 (26)

2 lentelė. Pacientų charakteristika

1 lentelė. Į tyrimą įtrauktų ir atmestų pacientų kriterijai

22

nos kateteriais. Iš visų tyrime dalyvavusių asmenų kraujo infekcija išsivystė tik 1 pacientei, kuriai viso hospitaliza-vimo metu (84 lovadieniai) buvo atliktos kelios operacijos ir pakartotinės centrinės kateterizacijos. Vienas iš kateterių buvo laikytas 33 dienas.

AptarimasDarbo tikslas buvo nustatyti, ar Anesteziologijos klini-

kos gydytojų įkišami centrinės venos kateteriai yra šaltinis išsivystyti kraujo infekcijai. Remiantis tyrimo rezultatais, galima daryti išvadą, jog anesteziologai, atlikdami cen-trinės venos punkciją ir kateterizaciją, laikosi visų būtinų aseptikos ir antiseptikos taisyklių, kadangi iš 57 pacientų infekcija išsivystė tik vienai pacientei. Tuo tarpu besivys-tančiose šalyse, tokiose kaip Indija, infekcijų, susijusių su centrinės venos kateteriais, dažnos, yra nuo trijų iki penkių kartų didesnės. Remiantis tyrimu, atliktu šiaurės Indijoje, į kurį buvo įtraukti 153 pacientai, kuriems centrinės venos kateteriai buvo laikyti ilgiau nei 48 valandas, buvo nusta-tyti net 46 infekcijų atvejai [10].Tai įrodo išsivysčiusių ša-lių pranašumą, kuomet centrinės venos kateterizacija yra atliekama pagal griežtai standartizuotą aseptikos ir antisep-tikos protokolą, taip išvengiant infekcijų, susijusių su šiais kateteriais, paplitimo. Vis dėlto Anesteziologijos klinikoje atliktame tyrime buvo stebima 384 visų kateterių laikymo dienos, kai tuo tarpu vienoje iš Indijos ligoninių buvo tiria-ma net 2698 dienos. 2015 metais publikuotame straipsnyje Taivano ligoninės gydytojai paskelbė tyrimą, kuriame buvo vertinamas infekcijos išsivystymo dažnis, susijęs su cen-trinės venos kateteriu. Tyrimas buvo retrospektyvus ir jo rezultatai aprašomi nuo 2012 metų rugsėjo iki 2013 metų gruodžio mėnesio. Tiriamuoju laikotarpiu diagnozuotas 31 teigiamas infekcijos atvejis. Tai atitinka 1,9 atvejo per mė-nesį [11]. Kraujo infekcijų rizikos problema dėl centrinės venos kateterių aktuali ir kitose šalyse. Švedijos gydytojai atliko perspektyvų tyrimą vertindami infekcijų dažnį nuo 2004 iki 2009 metų. Tuo laikotarpiu buvo atliktos 2 772 centrinės venos kateterizacijos, o infekcijos, susijusios su centriniais venos kateteriais sudarė 0,6 atvejo stebimuoju laikotarpiu [12].

Verta paminėti, jog svarbus ne tik kateterizavimo lai-kas, tačiau ir pati įleidimo vieta. 2016 metais publikuotame straipsnyje, daugelio šalių stebėjimų duomenimis, mažiau-sia rizika išsivystyti infekcijai yra kateterizuojant porakti-kaulinę ar jungo venas [13]. Buvo vertinami 18 554 centri-nės venos kateteriai. Išvados parodė, jog poraktikaulines venos kateterizavimas sukelia mažiausiai komplikacijų ir galimybių išsivystyti infekcijai. Tokių tyrimo rezultatų iš atlikto tyrimo LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje nu-statyti nepavyko dėl mažos imties. Dažniausiai kateteriai buvo įkišami į vidinę jungo veną (49), rečiau į poraktikau-

linę veną (8), o šlaunies venos kateterizavimas tyrimo lai-kotarpiu nebuvo atliktas.

Be kateterio įleidimo vietos, ypatingas dėmesys buvo atkreiptas į kateterio priežiūrą po procedūros, perrišimus ir kateterio keitimą. Daugumos stebėtų pacientų kateterio laikymo trukmė buvo trumpa, siekė iki 7 dienų, todėl patys kateteriai nebuvo keičiami, perrišimai nebuvo atliekami. Pasitaikė keli atvejai, kuomet po procedūros aplink katete-rį, po pleistru, buvo kraujo. Medicinos personalas perriši-mus atlikdavo kitą dieną po operacijos, procedūros būdavo atliekamos kruopščiai ir infekcijos požymių pacientams nepasireiškė. Buvo stebimi ir kateterių laikymo iki 10 die-nų atvejai. Perrišimai nebuvo atliekami, kateteriai nekeisti, tačiau pacientams viso laikotarpio metu nebuvo pasireiškę jokie sisteminės infekcijos požymiai.

Mūsų atlikto stebimojo tyrimo metu buvo rastas vienas infekcijos, susijusios su centrinės venos kateteriu, atvejis. Ši pacientė buvo didelės rizikos grupėje. 59 metų amžiaus moteris sirgo gimdos kaklelio vėžiu, buvo rastas absce-sas mažajame dubenyje, anemija, taikyta aktinoterapija. Gydymo eigoje pacientei susiformavo fistulė tarp plono-sios žarnos ir šlapimo pūslės, buvo nustatytas išsekimas ir intoksikacija naviko irimo produktais. Viso laikotarpio metu pacientei buvo atliktos keturios operacijos. Pradžio-je taikyta laparotomija, susiūta šlapimo pūslė. Būklė blo-gėjo, patvirtinus šlapimo pūslės fistulę atlikta diagnostinė laparotomija, plonosios žarnos ir šlapimo pūslės susiuvi-mas. Po operacijos būklė negerėjo. Atlikta relaparotomija, buvo rasta a.iliaca externa uzūracija. Po mėnesio pacientės būklei nesikeičiant taikytos pakartotinės chirurginės inter-vencijos, tačiau tai nesustabdė tolesnio progresavimo. Mo-teris LSMUL KK gydėsi beveik tris mėnesius, per kuriuos buvo atliktos trys centrinių venų kateterizacijos. Pirmasis kateteris buvo laikytas 9 dienas, įleistas į dešiniąją vidinę jungo veną, antrasis kateteris buvo įleistas į kairiąją vidinę jungo veną ir laikytas kelias dienas, o trečiasis į dešiniąją v. subclavia ir laikytas net 33 dienas. Prieš trečiojo kate-terio pašalinimą taip pat buvo stebimi vietiniai uždegimo požymiai: paraudimas, pakilusi odos temperatūra kateterio įkišimo vietoje. Tai yra vieni iš pirmųjų klinikinių simp-tomų, galinčių parodyti, kad centrinės venos kateteris yra kolonizuotas mikroorganizmų [14]. Pašalinus šį kateterį, buvo paimtas pasėlis, kuris sutapo su kraujo pasėliu. Buvo identifikuoti Stafilococus epidermidis ir Stafilococcus mal-tophilia sukelėjai. Antibiotikogramos duomenimis, pirma-sis sukėlėjas buvo jautrus tik vankomicinui ir rifampicinui, o antrasis – sulfanilamidams. Skirtas antibakterinis gydy-mas imipenemu ir vankomicinu.

Pacientei dėl ligos ir gydymo eigoje atsiradusių dau-gybinių komplikacijų, taip pat taikyto spindulinio gydymo pasireiškė imuniteto susilpnėjimas ir potencialūs infekcijos

23

vartais galimai tapo centrinės venos kateteris, kuris, tikėti-na, nebuvo laiku pašalintas ir nebuvo tinkamai prižiūrimas. Kadangi centrinės venos kateteris buvo laikytas 33 dienas, remiantis kitų publikacijų duomenimis, infekcijos išsivys-tymo tikimybė šiai pacientei padidėjo daugiau nei 10 proc., kas, manoma, ir lėmė teigiamus pasėlių rezultatus.

IšvadosLSMUL KK Anesteziologijos klinikoje dažniausia

centrinės venos kateterizacijos vieta - vidinė jungo vena ir dažniausiai naudojami vienkanalio tipo kateteriai. Kraujo infekcija, susijusi su centriniu venos kateteriu, išsivystė tik vienai pacientei iš visų tiriamųjų; jai kateteris buvo laikytas daugiau nei vieną mėnesį. Tvirtai teigti, jog anesteziologų įkišami kateteriai negali būti infekcijos priežastis, būtų su-dėtinga dėl mažo tiriamųjų skaičiaus.

Literatūra1. Ling Lin M, Apisarnthanarak A, Jaggi N, Harrington G,

Morikane K, Thu Anh Thi L, Ching P, Villanueva V, Zong Z, Jeong Sim J, Lee C. APSIC guide for prevention of central line associated blood stream infections (CLABSI). Antimicrobial resistance and infection control 2016; 5:16.https://doi.org/10.1186/s13756-016-0116-5

2. The Joint Commission. Preventing central line–associated blo-od stream infections: a global challenge, a global perspective. Oak Brook: Joint Commission Resources 2012.

3. Fagan R, Edwards J, Park B, Fridkin S, Magill S. Incidence trends in pathogen-specific central line–associated blood stre-am infections in US intensive care units 1990–2010. Infection Control And Hospital Epidemiology 2013; 9(34): 893-899.https://doi.org/10.1086/671724

4. Martı´nez-Morel H , Sa´nchez-Paya´a J, Molina-Go´mez M, Garcı´a-Shimizu P, V, Garcı´aRoma´n V, Villanueva-Ruiz C, Gonza´lez-Herna´ndez M, Nolasco-Bonmatı A. Catheter-related blood stream infection: burden of diseasein a tertiary hospital. Journal of Hospital Infection 2014; 87:165-170.https://doi.org/10.1016/j.jhin.2014.04.008

5. Nolan M, Yadav H, Cawcutt K, Cartin-Ceba R. Complication rates among peripherally inserted central venous catheters and centrally inserted central catheters in the medical intensive care unit. MD Journal of Critical Care 2016; 31:238–242.https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.09.024

6. Nama R, Bhosale G, Shah V. Idiopathic unilateral hypoplasia of internal jugular vein and coagulopathy: unusual case for central venous catheterization. Anesth Essays Res 2015; 9(3): 437–439.https://doi.org/10.4103/0259-1162.158012

7. Tao F, Jiang R, Chen Y, Chen R. Risk factors for early onset of catheter-related blood stream infection in an intensive care unit in China: a retrospective study. Med Sci Monit 2015; 21:550-556.https://doi.org/10.12659/MSM.892121

8. Dyer Eric L. Central venous catheter nursing care guidelines. Arrow International Inc 1996; 40.

9. Fram D, Okuno M, Taminato M, Ponzio V, Manfredi S, Grot-he C, Belasco A, Sesso R, Barbosa D. Risk factors for blood stream infection in patients at a Brazilian hemodialysis center: a case–controlstudy. BMC Infectious Diseases 2015; 15:158.https://doi.org/10.1186/s12879-015-0907-y

10. Misraa S.B, Misrab R, Azima A, Baroniab A.K, Prasadb K.N, Dholeb T.N, Gurjara M, Singha R.K, Poddara B. Epidemiology of central line-associated blood stream infections at a tertiary care centre in northern India. Journal of Hospital Infection 2016; 92:295-302.https://doi.org/10.1016/j.jhin.2015.11.015

11. Chen X, Lo Y, Su L, Chang C. Investigation of the case num-bers of catheter-related blood stream infection overestimated by the central line-associated blood stream infection surveillance definition. Journal of Microbiology, Immunology and Infection 2015; 6(48):625–631.https://doi.org/10.1016/j.jmii.2014.03.006

12. Hammarskjöld F, Berg S, Hanberger H, Taxbro K, Malmvall B. Sustained low incidence of central venous catheter-related infections over six years in a Swedish hospital with an active central venous catheter team. American Journal of Infection Control 2017; 2(42):122–128.

13. Kostoula A, Dimitrios L, Stijn B, Fani A, Despoina K, Bettina H. Cumulative evidence of randomized controlled and obser-vational studies on catheter-related infection risk of central venous catheter insertion site in ICU Patients: a pair wise and network meta-analysis. Critical Care Medicine 2016.

14. Silvah J.H, Lima C.M, Unamuno M.R, Schetino M.A.A, Giácomo Fassini L.P.S, Costa C.F, Brandão C, Basile-Filho A, Cunha S.F.C, Marchini J.S. Body surface infrared thermome-try in patients with central venous catheter-related infections. Einstein 2015; 13(3):364-9.https://doi.org/10.1590/S1679-45082015AO3397

INTERACTION BETWEEN CENTRAL VEIN CATHETERIZATION IN OPERATING THEATRE AND

BLOOD INFECTIONR. Žiogaitė, Š. Guzovijūtė, A. Macas

Key words: catheter, infection, central vein, catheterization.SummaryCentral vein catheterization has an inseparable part for these

days medicine. Likewise, it has an important part in pacients care. Inserting central vein catheter can help patients but it also can transmit a deadly infection – sepsis.

This article discuss particularities of central vein catheteri-zation, the most common places of catheterization, all catheter types that are used the most and the rate of sepsis after this procedure. Dispite that, we will try to find interface between underlying dis-eases and the development rate of infection.

Correspondence to: s.guzovijute@gmail.com

Gauta 2017-02-21

24

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE

ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 24-28

DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.020

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Justina Stankovskaja, el. p. juststankovska@gmail.com

BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

Raktažodžiai: priešmenstruacinis sindromas, disme-norėja, kontracepcijos būdai.

Santrauka2016 m. lapkričio-kovo mėnesiais Vilniuje, UAB “Gintarinė vaistinė”, vadovaujantis originalia prieš-menstruacinio sindromo simptomų anketa, atlikta vienmomentė 202 moterų apklausa. Į galutinę anali-zę pateko 191 respondentė. Klausimyną sudarė eilė psichoemocinių, vegetacinių, sutrikusios medžia-gų apykaitos ir kitų priešmenstruacinio sindromo simptomų. Respondentės suskirstytos į dvi grupes - hormoninę kontracepciją naudojančios ir nenau-dojančios. Apklausos metu gauti duomenys apdo-roti SPSS 17 versijos paketu ir Microsoft Office Excel 2007 programa. Pasirinktas statistinio reikš-mingumo lygmuo p<0,05. Rezultatai. Iš 191 moterų kontracepcijos priemones naudojo 77 (40 proc.), iš kurių 20 proc. pasirinko hormoninę kontracepciją. 114 respondenčių (60 proc.) kontracepcijos priemo-nių nenaudojo. Priešmenstruacinio sindromo simp-tomų paplitimas tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. Dažniausi simptomai: psichoemociniai (79,9%), su-trikusi medžiagų apykaita (77,9%) ir vegetaciniai (72,1%). Hormoninę kontracepciją naudojančios respondentės patiria žymiai silpnesnius psichoemo-cinius ir vegetacinius priešmenstruacinio sindromo simptomus lyginant su jos nenaudojančiomis mote-rimis (p=0,022; p=0,040). Depresija dažniau vargi-na hormoninės kontracepcijos nenaudojančias mo-teris (p=0,043). Skausmingomis mėnesinėmis daž-niau skundžiasi moterys, nenaudojančios hormoni-nės kontracepcijos (p=0,000).Išvados. Horminės kontracepcijos naudojimas turi teigiamą įtaką priešmenstraucinio sindromo ir dis-menorėjos simptomams. Tačiau negalime teigti,

PRIEŠMENSTRUACINIO SINDROMO PAPLITIMAS TARP HORMONINĘ KONTRACEPCIJĄ NAUDOJANČIŲ IR

NENAUDOJANČIŲ MOTERŲ

Justina Stankovskaja, Žana BumbulienėVilniaus universtiteto ligoninė Santaros klinikos, Akušerijos ir ginekologijos centras,

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos klinika

kad hormininės kontracepcijos naudojimas sumaži-no priešmenstruacinio sindromo simptomų dažnį ar intensyvumą, nes neturime duomenų apie savijautą iki hormoninės kontracepcijos naudojimo.

ĮvadasPriešmenstruacinis sindromas (PMS) - tai visuma emo-

cinių, elgesio, psichologinių ir neuropsichinių, medžiagų apykaitos, endokrininių ir fizinių simptomų, atsirandan-čių antroje menstruacijų ciklo fazėje ir išnykstančių joms prasidėjus [1]. Priešmenstruacinio sindromo terminas pir-mą kartą buvo panaudotas K. Dalton ir R. Greene straips-nyje, publikuotame Britų medicinos žurnale 1953 metais [2]. 1989 metais Amerikos Psichiatrų Asociacijos (APA) parengtoje standartinių psichikos sutrikimų klasifikacijo-je (DSM-IV) buvo nurodyti priešmenstruacinio disforinio sutrikimo (PMDS) diagnostikos kriterijai, kurie akcentavo sunkesnius emocinius ir elgesio sutrikimus, pasireiškian-čius liuteininės fazės metu bei sutrikdančius kasdienį gy-venimo ritmą [3]. Tai iniciavo “moderniąją” PMS erą ir tolesnius tyrinėjimus.

PMS yra viena dažniausių sveikatos problemų tarp reprodukcinio amžiaus moterų. Remiantis pastarųjų metų duomenimis, kliniškai reikšmingo PMS paplitimas svyruo-ja nuo 12,6 proc. iki 31 proc., tuo tarpu 2-9 proc. vaisingo amžiaus moterų kenčia nuo PMDS [4-5].

Nors PMS etiologija ir patogenezė nėra visiškai aiš-ki, teigiama, jog kai kurių moterų centrinė nervų sistema pernelyg jautriai reaguoja į ciklinius progesterono kon-centracijos svyravimus. Minėta hipotezė paaiškina, kodėl kontracepciniai preparatai, slopininantys ovuliaciją, geba sėkmingai mažinti PMS/PMDS simptomus [6].

Tyrimo tikslas: įvertinti hormoninės kontracepcijos įtaką priešmenstruacinio sindromo simptomams; nustaty-ti priešmenstruacinių simptomų paplitimą ir hormoninės kontracepcijos įtaką dismenorėjai.

25

Tyrimo medžiaga ir metodaiVienmomentė apklausa atlikta 2016 metais, lapkričio -

kovo mėnesiais Vilniuje, UAB ,,Gintarinė vaistinė”. Tyri-me, kuriam apsilankymas pas gydytoją ginekologą įtakos neturėjo, dalyvavo 202 moterys. Moteris suskirstėme į dvį amžiaus grupes - 15-24 m. ir >25 m.

Anketą sudarė dvi dalys. Pirmoji dalis buvo pildoma siekiant surinkti informaciją apie moters amžių, mėnesinių ciklo reguliarumą bei naudojamą kontracepcijos metodą (kontracepcinės tabletės, poodinis implantas, kontracep-cinis pleistras, gimdos spiralė, makšties žiedas, prezer-vatyvai, kita). Siekiant palyginti gautus rezultatus, visas respondentes suskirstėme į dvį grupes - hormoninę kon-tracepciją naudojančias ir jos nenaudojančias. Antrąją dalį anketos sudarė eilė psichoemocinių (nerimas, irzlumas, nuotaikų kaita, depresija, verksmingumas, nemiga), vege-tacinių (apetito padidėjimas, galvos skausmas, nuovargis, galvos svaigimas, širdies plakimas), sutrikusios medžiagų apykaitos (skysčių kaupimasis, svorio didėjimas, krūtų jau-trumas ir skausmas, pilvo pūtimas) ir kitų PMS simptomų

(aknė, vidurių užkietėjimas, viduriavimas). Respondentės buvo prašomos įvertinti šiuos simptomus atsižvelgiant į jų sunkumo laipsnį bei pasireiškimo laikotarpį - prieš mėnesi-nes, jų metu ar po mėnesinių. Simptomų sunkumo laispnis įvardijamas kaip silpnas, vidutinis ir stiprus. Paskutiniai klausimai buvo susiję su skausmingų mėnesinių buvimu. Moterys vertino spazmus pilvo apačioje, nugaros/strėnų skausmus per pirmąsias dvi mėnesinių dienas. Duomenys apskaičiuoti naudojantis SPSS 17 (Statistical Package for Social Sciences ) programine įranga ir Microsoft Office

PMS simptomų grupės Nenaudojan-čios

Naudojan-čios

p

N Proc. N Proc. Psichoemociniai simptomai 123 79,9% 30 81,1% 0,868

Vegetaciniai simptomai 111 72,1% 23 62,2% 0,237

Sutrikusi medžiagų apykaita 120 77,9% 27 73,0% 0,521

Kiti PMS simptomai (aknė, vidurių užkietėjimas, viduria-vimas)

88 57,1% 21 56,8% 0,966

PMS simptomaiNenaudojan-

čiosNaudojan-

čios p

N Proc. N Proc.

Nerimas 67 43,5% 17 45,9% 0,788

Irzlumas 43 27,9% 11 29,7% 0,826

Nuotaikų kaita 87 56,5% 17 45,9% 0,247

Depresija 46 29,9% 5 13,5% 0,043

Verksmingumas 37 24,0% 6 16,2% 0,307

Nemiga 37 24,0% 7 18,9% 0,508

Apetito padidėjimas 32 20,8% 4 10,8% 0,164

Galvos skausmas 66 42,9% 13 35,1% 0,392

Nuovargis 66 42,9% 11 29,7% 0,144

Galvos svaigimas 91 59,1% 19 51,4% 0,392

Skysčių kaupimas 52 33,8% 8 21,6% 0,153

Svorio didėjimas 76 49,4% 14 37,8% 0,208

Krūtų jautrumas 30 19,5% 4 10,8% 0,216

Krūtų skausmas 19 12,3% 8 21,6% 0,146

Dismenorėjos simptomaiNenaudo-

jančiosNaudo-jančios p

N Proc. N Proc.Spazmai pilvo apačioje 131 85,1% 22 59,5% 0,000Nugaros, strėnų skausmas 92 59,7% 21 56,8% 0,740

1 lentelė. Dažniausiai naudojamos kontracepcinės priemonės

2 lentelė. Dažniausiai pasireiškiančios simptomų grupės tarp hor-moninę kontracepciją naudojančių ir nenaudojančių moterų

3 lentelė. Dažniausiai pasireiškiantys PMS simptomai tarp hor-moninę kontracepciją naudojančių ir nenaudojančių moterų

4 lentelė. Dismenorėjos simptomų paplitimas hormoninės kontra-cepcijos nenaudojančių ir naudojančių moterų grupėse

Prezervatyvai

Kontraceptinės tabletės

Gimdos spiralė

Kita

Kontraceptinis pleistras

26

Excel 2007 programa. Siekiant palyginti, kaip gauti rezul-tatai skiriasi skirtingose moterų grupėse, buvo naudojami šie statistiniai kriterijai: Pearson‘o suderinamumo chi kva-drato kriterijus, Mann Whitney U kriterijus bei Kruskalio - Valio H kriterijus. Duomenų normalumui patikrinti buvo taikytas Smirnovo-Kolmogorovo testas. Visais atvejais sta-tistiškai reikšmingu buvo laikomas skirtumas, kurio patiki-mumas didesnis nei 95 proc., t.y. kai p<0,05.

RezultataiTyrime dalyvavo 202 moterys. Į galutinę analizę pateko

191 respondentė, kurių amžiaus vidurkis sudarė 27,5 (±8,4) metus. Pusė tyrime dalyvavusių moterų buvo 24 metų ir jaunesnės.

Remiantis tyrimų rezultatais, 60 proc. moterų naudo-jo kontracepcijos priemones, 40 proc. - nenaudojo. Daž-niausiai naudojami: prezervatyvai, kontracepcinės tabletės, kiek rečiau - gimdos spiralė (1 lentelė).

Tarp kontracepciją naudojančių respondenčių 20 proc. pasirinko hormoninius kontracepcijos metodus, t.y. kon-tracepcines tabletes, gimdos spiralę su levonorgestreliu, kontracepcinius pleistrus ir kt. Atlikus koreliacinę analizę, kontracepcines priemones statistiškai reikšmingai dažniau linkusios naudoti vyresnės moterys ( >25m. ), negu jaus-nesnės (p=0,000).

Nustatyta, kad 91,2 proc.( n=174 ) visų tiriamųjų jau-tė bent vieną simptomą iš pateikto PMS klausimyno. PMS simptomai vienodai dažnai nustatyti tarp hormoninės kon-tracepcijos nenaudojančių (88,8 proc.), ir naudojančių mo-terų (83,6 proc.). Abiejose grupėse vyravo psichoemociniai simptomai, sutrikusi medžiagų apykaita ir vegetaciniai simptomai (2 lentelė).

Kokie pavieniai PMS simptomai dažniausiai vargino tyrime dalyvavusias moteris? Per 50 proc. respondenčių, nenaudojančių hormononinės kontracepcijos, pažymėjo priešmenstruacinį galvos svaigimą, nuotaikos svyravimus ar svorio didėjimą. Beveik pusė hormoninę kontracepciją naudojančių moterų prieš mėnesines jaučia galvos svaigi-mą ir nerimą (3 lentelė). Nustatyta, kad su depresija sta-tistiškai reikšmingai dažniau susiduria hormoninės kontra-cepcijos nenaudojančios moterys (p=0,043). PMS simpto-mų intensyvumo analizė parodė, kad stipriausiai pasireiškia irzlumas (27,1 proc.), nuotaikų kaita (27,4 proc.), apetito padidėjimas (28,8 proc.) ir aknė (21,1 proc.). Atlikus ko-reliacinę analizę, patvirtinta, kad hormoninę kontracepciją naudojančios moterys patiria silpnesnius psichoemocinius ir vegetacinius simptomus, lyginant su šių priemonių ne-naudojančiomis moterimis (p=0,022;p=0,040).

Anketoje respondentės taip pat vertino mėnesinių skausmingumą, t.y. dismenorėją. 80 proc. moterų vargina

spazmai pilvo apačioje, 59,2 proc. susiduria su nugaros /strėnų skausmais. Palyginę abi moterų grupes nustatėme, kad moterys, naudojančios hormoninę kontracepciją, spaz-mus pilvo apačioje patiria rečiau (p=0,000), tuo tarpu nuga-ros ir strėnų skausmai abi moterų grupes vargina vienodai dažnai ( p=0,740 ) (4 lentelė).

DiskusijaPriešmenstruacinis sindromas yra rimta problema, vei-

kianti ne tik moters sveikatą, bet ir jos gyvenimo kokybę. Mūsų atliktas tyrimas rodo, kad 91,2 proc. visų tiriamųjų jaučia bent vieną simptomą iš pateikto PMS klausimyno. 2015 metais atlikta metaanalizė, kurios pagrindine užduo-timi buvo nustatyti PMS paplitimą visame pasaulyje. Api-bendrinus 1991-2013 mokslinių tyrimų rezultatus nustaty-ta, kad PMS vargina 47,8 proc. pasaulio moterų. Mažiau-sias sindromo paplitimas stebėtas Prancūzijoje - 12 proc., didžiausias Irane - net 98 proc. Kartu buvo pabrėžiama priešmenstruacinio sindromo dažnėjimo tendencija [7].

Pagrindinė priešmenstruacinį sindromą lemianti prie-žastis nėra iki galo žinoma. PMS teorijos teigia, kad san-tykinis estrogenų koncentracijos perteklius, santykinis progesterono koncentracijos trūkumas, o kartu ir vitamino B6 deficitas, skysčių - elektrolitų disbalansas yra atsakingi už sindromo pasireiškimą [8]. Šiuolaikiniai tyrimai nurodo serotonino, magnio ir kalcio trūkumą PMS patogenezėje. Mokslinių tyrimų įrodytas ir fitoterapinių vaistinių prepa-ratų, tokių kaip tikrasis skaistminas, lot. Vitex Agnus-Cas-tus (Agnucaston, Mastodynon), efektyvumas mažinant priešmenstruacinį krūtų skausmą, tempimą ir kitus su PMS susijusius fizinius simptomus. Šiuo metu plačiai tiriama priešmenstruacinio sindromo sąsaja su GABA sistemos veiklos pokyčiais bei hipoprolaktinemija [3,9].

Mokslinių tyrimų duomenimis, nemažai dėmesio ski-riama GABA receptorių agonistui- alopregnanolonui, pro-gesteronui bei jų koncentracijų svyravimams liuteininės ir folikulinės fazių metu [9-10]. Manoma, kad moterys, ken-čiančios nuo PMS, turi defektyvią GABA-agonistų sintezę, t.y. liuteininės fazės metu alopregnanolono bei paties pro-gesterono koncentracijos yra žemesnės lyginant su sveiko-mis moterimis [11].

Hormoninis gydymas yra pagrindinė priemonė gydant priešmenstruacinį sindromą. Nuo 2006 metų PMS gydy-mas sudėtinėmis kontracepcinėmis tabletėmis ( etinilestra-dioliu ir drospirenonu ) yra patvirtintas JAV maisto ir vaistų administracijos.

Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad dažniausi PMS simptomai - psichoemociniai, vegetaciniai ir sutrikusi medžiagų apykaita. Kartu pasitvirtino hipotezė, kad hor-moninės kontracepcijos metodai PMS simptomams daro

27

teigiamą įtaką, jie, nors ne visai išnyksta, bet palengvėja. Literatūra pateikia dvejopų rezultatų. Placebo kontroliuo-jamose studijose buvo nustatyta teigiama premenstruacinio disforinio sindromo simptomų dinamika moterims, varto-jusioms etinilestradiolį/ drospirenoną 0,02 mg/3mg lygi-nant su kontroline grupe [12-16]. Tačiau ne visi moksliniai tyrimai patvirtina sudėtinių kontracepcinių tablečių (SKT) efektyvumą gydant PMS simptomus [9;17]. Panašus veiki-mo mechanizmas yra transderminio kontracepcinio pleis-tro ir makšties žiedo. Nustatytas transderminių pleistrų teigiamas poveikis šalinant priešmenstruacinio sindromo simptomus [18-20]. Patvirtintas ir kontracepcinio makšties žiedo efektyvumas [21].

Intrauterinė levonorgestrelio sistema, kaip izoliuotas gydymo būdas, nėra veiksmingas sprendžiant PMS proble-mą - šis kontracepcijos metodas sukelia amenorėją, išlie-kant ovuliacijai. Galima veikliosios medžiagos levonorges-trelio absorbcija, kuri 10 proc. moterų išprovokuoja į PMS panašų (,,PMS-like’’ ) sindromą - pilvo pūtimą, nuovargį ar net depresiją [19,20,22].

Dažnai dismenorėja klaidingai tapatinama su prieš-menstruaciniu sindromu. Dismenorėja - tai skausmingos mėnesinės, pasireiškiančios spazmais, skausmais pilvo apačioje/nugaroje atsirandančiais prieš pat mėnesines, o piką dažniausiai pasiekiantys mėnesinių pradžioje. Dis-menorėjos paplitimas tarp reprodukcinio amžiaus moterų svyruoja nuo 16 proc. iki 91proc. [23]. Mūsų atliktame tyrime nustatėme, kad moterys, naudojančios hormoninę kontracepciją, spazmus pilvo apačioje patiria rečiau. Li-teratūros duomenimis, sudėtinės kontracepcinės tabletės sumažina kraujavimą mėnesinių metu, slopina ovuliaciją, mažina prostaglandinų produkciją vėlyvosios liuteininės fazės metu, kartu reikšmingai slopina skausmą [24-26]. 2007 metais atliktame tyrime buvo palygintos skirtingos intrauterinės kontracepcinės priemonės: sistemos su levo-norgestreliu ( IUS-LNG ) ir varinės spiralės veiksmingu-mas gydant dismenorėją. Abiejose moterų grupėse buvo stebimas teigiamas efektas slopinant dismenorėjos simpto-mus. Tačiau IUS-LNG statistiškai patikimai greičiau ma-žina skausmingų mėnesinių simptomus lyginant su varine spirale [27]. Negalime nepaminėti atliktų tyrimų trūkumų. Literatūra pateikia duomenų ne tik apie hormoninės kon-tracepcijos naudą gydant PMS simptomus, bet ir teigiamą placebo efektą. Abejojame rezultatais dėl per trumpos atlie-kamų tyrimų trukmės ir informacijos nebuvimo apie PMS simptomatiką tyrimams pasibaigus. Mūsų tyrimas buvo vienmomentis. Per mažai moterų vartojo hormoninę kon-tracepciją, be to, ji buvo įvairi - nevienalytė. Tačiau mato-ma bendra hormoninės kontracepcijos tendencija.

Išvados1. Horminės kontracepcijos naudojimas turi teigiamą

įtaką priešmenstruacinio sindromo ir dismenorėjos simp-tomams.

2. Negalime teigti, kad hormininės kontracepcijos nau-dojimas sumažino priešmenstruacinio sindromo simptomų dažnį ar intensyvumą, nes neturime duomenų apie savijau-tą iki hormoninės kontracepcijos naudojimo.

Literatūra1. Hantsoo L, Neill C. Premenstrual dysphoric disorder: epide-

miology and treatment. Curr Psychiatry Rep 2015;17(11):87.https://doi.org/10.1007/s11920-015-0628-3

2. Dalton K, Greene R. The premenstrual syndrome. Br Med J 1953;1(4818):1007-1014. https://doi.org/10.1136/bmj.1.4818.1007

3. Gehlert S, Chang CH, Hartlage S. Symptom patterns of pre-menstrual dysphoric disorder as defined in the diagnostic and statistical manual of mental disorders-IV. J Womens Health 1999;8(1):75-85.https://doi.org/10.1089/jwh.1999.8.75

4. Steiner M, Macdougall M, Brown E. The premenstrual symp-toms screening tool for clinicians. Arch Womens Ment Health 2003;6:203-209.https://doi.org/10.1007/s00737-003-0018-4

5. Medscape Ob/Gyn & Women's health. Available at http://www.medscape.org/viewarticle/553603

6. Yonkers A, Shaughn PM. et al. Premenstrual syndrome. Lancet 2008;371(9619):1200–1210.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60527-9

7. Direkvand-Moghadam A, Sayehmiri K. et al. Epidemiology of premenstrual syndromea systematic review and meta-analysis study. J Clin Diagn Res 2014;8(2):106–109.

8. Fathizadeh N, Ebrahimi E, Valiani M. et al. Evaluating the effect of magnesium and magnesium plus vitamin B6 supplement on the severity of premenstrual syndrome. Iran J Nurs Midwifery Res 2010;15(1):401-405.

9. Cunningham J, Yonkers A. et al. Update on research and treat-ment of premenstrual dysphoric disorder. Harv Rev Psychiatry 2009;17(2):120–137.https://doi.org/10.1080/10673220902891836

10. Rapkin AJ, Morgan M, Goldman L. et al. Progesterone metabo-lite allopregnanolone in women with premenstrual syndrome. Obstetrics and Gyneacology 1997;90(5):709-714. https://doi.org/10.1016/S0029-7844(97)00417-1

11. Monteleone P, Luisi S, Tonetti A. et al. Allopregnanolone con-centrations and premenstrual syndrome. European Journal of Endocrinology 2000;142(3):269-273.https://doi.org/10.1530/eje.0.1420269

12. Svojanovská K. The efficiency of oral contraception containing drospirenone in treating symptoms of premenstrual syndrome

28or premenstrual dysphoric disorder in gyneacology practice. Ceska Gynekol 2010;75(5):474-480.

13. Freeman EW. Evaluation of a unique oral contraceptive (Yas-min) in the management of premenstrual dysphoric disorder. Eur J Contracept Reprod Health Care 2002;7(3):27–34.

14. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contracepti-ves containing drospirenone for premenstrual syndrome. The Cochrane Database of Systematic Review.

15. Oinonen K, Mazmanian D. To what extent do oral contracepti-ves influence mood and affect? Journal of Affective Disorders 2002;70(3):229–240.https://doi.org/10.1016/S0165-0327(01)00356-1

16. Rapkin AJ, McDonald M. et al. Ethinyl estradiol/drospire-none for the treatment of the emotional and physical symp-toms of premenstrual dysphoric disorder. Women's Health 2007;3(4):395-408. https://doi.org/10.2217/17455057.3.4.395

17. Bakhshani NM, Hosseinbor M. et al. Premenstrual syndrome symptomatology among married women of fertile age based on methods of contraception (hormonal versus non-hormonal met-hods of contraception. Glob J Health Sci 2014;6(2):105–111.

18. The National Association for Premenstrual Syndrome (NAPS) Guidelines on premenstrual syndrome. Available at https://www.pms.org.uk/assets/files/guidelinesfinal60210.pdf

19. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Manage-ment of premenstrual syndrome. Green top guidlines. 2016 November; 48. Available at http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14260/epdf

20. Studd J. Treatment of premenstrual disorders by suppression of ovulation by transdermal estrogens. Menopause International 2012;18(2):65-67.https://doi.org/10.1258/mi.2012.012015

21. Roumen F. Review of the combined contraceptive vaginal ring, NuvaRing. Ther Clin Risk Manag 2008;4(2):441–451.https://doi.org/10.2147/TCRM.S1964

22. Elovainio M, Teperi J. et al. Depressive symptoms as predic-tors of discontinuation of levonorgestrel releasing intrauterine system. Int J Behav Med 2007;14(2):70–75.https://doi.org/10.1007/BF03004171

23. Jones M, Mishra G. et al. The prevalence and risk factors of dysmenorrhea. Epidemiol Rev 2014;36(1):104-113.https://doi.org/10.1093/epirev/mxt009

24. Wong CL, Farquhar C, Roberts H. et al. Oral contraceptive pill as treatment for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2009;15(2). https://doi.org/10.1002/14651858.CD002120.pub3

25. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O. et al. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen.

Fertil Steril 2003;80(3):560-563.https://doi.org/10.1016/S0015-0282(03)00794-5

26. Cheewadhanaraks S, Choksuchat C, Dhanaworavibul K. et al. Postoperative depot medroxyprogesterone acetate versus continuous oral contraceptive pills in the treatment of endo-metriosis-associated pain: a randomized comparative trial. Gyneacol Obstet Invest 2012;74(2):151-156.https://doi.org/10.1159/000337713

THE PREVALENCE OF PREMENSTRUAL SYNDROME AMONG WOMEN WHO USE AND DO NOT USE HORMONAL CONTRACEPTION

J. Stankovskaja, Ž. BumbulienėKey words: premenstrual syndrome, dysmenorrhea, contra-

ception methods.SummaryResearch aim. To evaluate how hormonal contraception inf-

luences the symptoms of premenstrual syndrome. To determine the prevalence of premenstrual symptoms and how hormonal contraception influences dysmenorrhea.

Research material and methods. In November – March of 2016, a pilot study of 202 women was carried out at the JSC “Gintarinė Vaistinė” in Vilnius, based on an original survey on premenstrual symptoms. Only 191 respondents reached the final analysis. The questionnaire involved several psycho-emotional, vegetative, metabolic disorder, and other premenstrual symptoms. Respon-dents were divided into two groups – those who use and do not use hormonal contraception. Data gathered during the survey was processed using SPSS package version 17 and Microsoft Office Excel 2007. A statistical significance level is p<0.05.

Results. The research showed that 77 (40%) women out of 191 used contraception (40 proc.) and 20% of them chose hormonal contraception. 114 respondents (60%) did not use contraception. The prevalence of premenstrual symptoms between groups was similar; the most common symptoms were: psycho-emotional (79.9%), metabolic disorders (77.9%), and vegetative (72.1%). Respondents who used hormonal contraception experience less severe psycho-emotional and vegetative premenstrual symptoms compared to women who did not use hormonal contraception (p=0.022; p=0.040). Women who did not use hormonal contracep-tion suffered from depression more often (p=0.043) and experienced painful period (p=0.000).

Conclusions. Hormonal contraception has positive influence on premenstrual syndrome and dysmenorrhea symptoms. However, it cannot be argued that the use of hormonal contraception reduces the frequency or intensity of premenstrual syndrome due to the lack of comparative information on symptoms prior to the use of hormonal contraception.

Correspondence to: juststankovska@gmail.com

Gauta 2017-02-20

29

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 29-33DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.021

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Correspondence to: Neringa Balčiūnienė, e-mail: balciunieneneringa@gmail.com

BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

Key words: tracheostomy, percutaneous dilatational tracheostomy, stoma infection, intensive care.

SummaryObjective. The aim of our study was to evaluate and compare the incidence rate of stoma infection af-ter tracheostomy according to the type of procedu-re: percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) vs surgical tracheostomy (ST) in Neurosurgery Inten-sive Care Unit (NICU) patients.Material and methods. We performed a single-cen-ter observational, retrospective cohort study inclu-ding patients who underwent tracheostomy during their stay in the NICU at 2200 bed university te-aching hospital from October 2012 to December 2015. In total 240 patients were identified, the data from 202 patients (140 males) with median age 60 (19-80) who met the inclusion criteria were used for further analysis. There were 84 patients in PDT group and 118 patients in ST group. Results. The incidence rate of stoma infection was significantly lower in PDT group compared to ST group: 14 (16.7%) vs. 77 (65.3%), p<0.001. The regression analysis showed that the use of ST was associated with an increase in the risk of stoma in-fection (OR=8.83; 95% CI 4.40-17.71; p<0.001).Conclusion. The incidence rate of stoma infection was significantly higher in ST group compared to PDT group in NICU patients. ST strategy was asso-ciated with increased probability for stoma infection compared to PDT.

IntroductionTracheostomy is a priority procedure for critically ill

patients who need long term mechanical ventilation or up-per airway protection [1]. Formation of the tracheostomy became a suitable alternative to long term intubation to improve patient’s comfort, to reduce the need for sedation and airway resistance [2, 3]. There are two main strategies used for tracheostomy formation: open standard surgical tracheostomy (ST) and bedside percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) [4-6]. PDT is an increasingly popular tracheostomy approach in critically ill adults with a similar intraprocedural safety profile as ST [7, 8]. Many studies compare both strategies in terms of complications rate [7-11]. However, despite tracheostomy procedure frequency, the strategy of choice is unclear and controversial opinion still exist which method is a better option for special groups of critically ill patients [12, 13]. The data about the com-plication rate and method of choice for NICU patients are also lacking.

One third of all patients undergo standard open ST or bedside PDT in Neurosurgery Intensive Care Unit (NICU) of Hospital of Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) Kauno clinics. Since 2012, when PDT has been implemented in NICU, we noticed that stoma infection has a tendency to develop more in patients with performed standard ST than in patients with performed bedside PDT.

The aim of this study was to identify the incidence rate of stoma infection after tracheostomy according to the type of procedure (PDT versus ST) in NICU patients.

PERCUTANEOUS VS SURGICAL TRACHEOSTOMY: AN INCIDENCE RATE OF STOMA INFECTION IN THE NEUROSURGERY ICU OF THE

SINGLE TERTIARY LEVEL HOSPITAL

Neringa Balčiūnienė1, Oresta Kriukelytė2, Jurgita Ramšaitė2, Asta Krikščionaitienė1, Tomas Tamošuitis1

1 Department of Neurosurgery, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania,

2 Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania

30

Material and methodsStudy design. This is a single-center observational, re-

trospective cohort study. Patient population and setting. We performed a re-

trospective chart review of all 240 patients, who underwent tracheostomy procedure during their stay in 18-bed NICU of LUHS hospital Kauno clinics, a tertiary teaching hospi-tal from October 2012 to December 2015. The study was approved by the Local Bioethics Committee of the Lithu-anian University of Health Sciences (BEC-MF-220).

Inclusion and exclusion criteria. Inclusion criteria were: NICU patients with age >18 and ≤80 who needed prolonged mechanical ventilation (for ≥ 10 days). Exclu-sion criteria were: known infection of tracheostomy site, retracheostomy, patients not connected to mechanical ven-tilation (MV) before tracheostomy.

Tracheostomy procedures. The decision about trache-ostomy for the individual patient was made by the patient management team. All patients were laboratory evaluated and clinically examined by intensive care physician be-fore the procedure. Anatomical limitations of neck (short neck), presence of a pulsatile artery or enlarged thyroid gland over the surgical area, inability to identify the cri-coid cartilage were contraindications to perform PDT. If contraindications were detected, open ST using standard approach was performed in operating room by otolaryngo-logist. If no contraindications were detected, bedside PDT was performed by NICU team led by intensive care doctor. We used single-stage dilator technique without the aid of bronchoscope and a standardized equipment (Ultra perc.,

Smiths Medical International Ltd). After PDT a chest X-ray to check for tube position was done.

Outcome measures. We measured the following base-line characteristics: age, gender, cause of hospitalization, time to tracheostomy, type of tracheostomy, duration of mechanical ventilation after tracheostomy procedure, overall duration of mechanical ventilation, infections be-fore tracheostomy procedure (pneumonia, urinary tract in-fection and sepsis) and length of stay in the hospital.

To detect stoma infection, patients records were eva-luated for local signs of infection, clinical symptoms (fe-ver), laboratory (C-reactive protein, complete blood count, wound culture if was done) and diagnostic tests reports (CT scan of neck if was done). Stoma site infection was defined according to Center for Disease Control and Prevention (CDC) surgical site infection (SSI) criteria [14].

We also evaluated other complications of tracheostomy procedure including bleeding, pneumothorax, gastric aspi-ration, false route, subcutaneous emphysema.

Statistical analysis. Data was analysed using the SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) statistical package. Data is presented as medians and count/percentage. Mann-Whitney U-test, Chi-square test (X2) or Fisher’s exact test

Measurements All patients (n=202)

PDT (n=84) ST (n=118) p-va-lue

Age, years 60.0 (19-80) 57.0 (19-80) 62.5 (25-79) 0.126

Gender, male, n (%) 140 (69.3) 65 (77.4) 75 (63.6) 0.036

Reasons for ICU admis-sion·  Isolated traumatic brain injury, n (%)·  Stroke, n (%)·  Other*, n (%)

69 (34.2)

62 (30.7)71 (35.1)

36 (42.9)

24 (28.6)24 (28.6)

33 (28.0)

38 (32.2)47 (39.8)

0.028

Infection before tracheos-tomy procedure·  Pneumonia, n (%)·  Urinary tract infection, n (%)·  Sepsis, n (%)

124 (61.4)55 (27.2)

15 (7.4)

55 (65.5)20 (23.8)

7 (8.3)

69 (58.5)35 (29.7)

8 (6.8)

0.3140.357

0.678

Time to tracheostomy, daysTime of tracheostomy, daysDuration of mechanical ventilation (MV), daysDuration of MV after tracheostomy, daysHospital stay after trache-ostomy, days

9 (1-56)17.5 (1-63)11 (1-40)

2 (1-27)

22 (1-63)

10 (1-49)18 (1-147)12 (1-161)

3 (1-147)

20.5 (1-147)

0.0840.3650.066

0.067

0.672

240 tracheostomy procedures

identified

202 enrolled

38 excluded

84 PDT 118 ST

7

retracheostomies

8 not

connected to

MV before

tracheostomy

23>80 years old

Figure 1. Study protocol

Table 1. Comparison of PDT and ST groupsContinuous variables are presented as median (min-max) except if stated otherwise. Discrete variables are summarized using percentages [n (%)] and the differences were tested by X2. *Other: neuromuscular disorder (myastenia gravis, Guillain-Barre syndrome), ma-lignancy related condition, CNS infection, status epilepticus, intoxication, metabo-lic coma, post-anoxic encephalopathy, ruptured brain aneurysm, spinal trauma or polytrauma.

31

were used for analysis where appropriate. Binary logistic regression was performed to test associations of clinical data with stoma infection. A statistical difference was con-sidered significant at the level of p < 0.05.

ResultsPatients’ characteristics. A total of 240 patients were

identified. The data from 202 patients who met the inclu-sion criteria were used for further analysis. There were 84 patients in PDT group and 118 patients in ST group (Fig.1). Groups were comparable according to age, rate of infections before tracheostomy, and time to tracheostomy. An overall duration of mechanical ventilation, the duration of mechanical ventilation after tracheostomy and hospital stay after tracheostomy did not differ between PDT and ST. (Table 1).

PDT is associated with lower risk for stoma in-fection. Overall, the incidence rate of stoma infection was significantly lower in PDT group 14 (16.7%) vs. 77 (65.3%), p<0.001 (Fig.2). We performed the logistic re-gression adjusting for age, sex, cause of hospitalization, tracheostomy strategy and timing of the procedure to calculate odds ratio to illustrate the associations between tracheostomy strategy and stoma infection. We found that ST strategy increased stoma infection probability by 8.83 (p<0.001) (Table 2).

PDT and ST are comparable in terms of procedu-re related complications. All other complications during PDT and ST procedures are presented in Table 3. False route was defined as paratracheal insertion of tracheosto-my tube. Bleeding was counted only obviously clinically relevant that required surgical exploration, suture ligation and electrocauterization rather than bleeding that resolved spontaneously or with simple pressure. Gastric aspiration

was considered when gastric contents were aspirated from trachea during the procedure.

DiscussionThe purpose of this study was to identify and compare

the presence of stoma infection after tracheostomy accor-ding to the type of procedure (PDT vs ST) in the NICU patients. Our results showed that the surgical strategy of tracheostomy presented with an increased rate of stoma in-fection.

The lower rate of stoma infection with PDT strategy compliances the findings of previous studies [7, 9-11]. A meta-analysis performed in 2006 by Delaney et al. invol-ved 17 randomized controlled trials with 1212 patients re-ported a significant reduction in the odds ratio for stoma in-fection when tracheostomy was performed using the PDT compared with the ST strategy (OR=0.28; 95% CI 0.16 to 0.49, p<0.0005) [7]. A meta-analysis performed a year la-ter by Higgins and Punthakee also agreed with less wound infections in percutaneous techniques than in open surgical technique. They concluded that there was no clear differen-ce between two strategies but a trend toward fewer compli-cations was in percutaneous techniques compared to open tracheostomy [10]. There was appointed a considerable he-terogeneity in the stoma infection definition between stu-dies, however an apparent tendency for less infections were seen in PDT strategy. A prospective single-institutional stu-dy performed in 2013 by Park et al. involved 640 critically injured trauma patients treated in the ICU over eight years used the same stoma infection definition as in our study and concluded that patients who underwent percutaneous tracheostomy had a statistically significantly lower rate of stoma infection (3.4%) than the open surgery group (7%) [9]. None of these studies was specific for NICU patients.

A lower rate of stoma infection in PDT group could be explained with minimally invasive technique, a very small

Patients without

stoma in-fection

Patients with

stoma infection

OR (95% CI)

p-value

All patients, n (%)Age (years), me-dian (min-maxTr a c h e o s t o m y strategy, n (%)·  PDT·  ST

111 (55.0)57 (19-80)

91 (45.0)63 (20-80)

14 (16.7)77 (65.3)

1.01 (0.99 to 1.03)

8.83 (4.40 to 17.71)

0.439

0.000**

Table 2. Presentation of odds ratios for patients with or without stoma infectionAge presented as median (min-max). Other values are represented as number of patients and percentages (calculated for both groups: without stoma infection versus with stoma infection). OR – odds ratio; **p<0.001.

Fig 2. The incidence rate of stoma infection is lower in PDT as compared to ST groupValues are represented as number of patients and percentages [n (%)].

32

skin incision and blunt dissection which reduces the area available for bacterial colonization and preserves immu-ne functions due to minimized local tissue trauma. PDT also has a tighter fit between cannula and the surrounding tissues [15, 16].

The incidence rate of stoma infection highly varies between the studies [7, 9, 10]. Compared to other studies, we found high numbers of stoma infection in both groups: 16.7% in PDT group and 65.3% in ST group. Heteroge-neity of patients with different severity of critical illness and comorbidities between the studies, different time of tracheostomy procedure (early vs late) and an absence of universal stoma infection definition could be an explana-tion [7, 9, 17-19]. Park et al. using similar wound infection definition found lower incidence rate of stoma infection in both groups (3.4% in PDT group versus 7% in ST group) because the study patients were younger (mean age of 43.2 years) and belonged to a single pathology group compared with our patients [9].

Study limitations. We declare several potential limita-tions of our study. Firstly, a retrospective study is inevitably associated with selection bias as patients with anatomical difficulties, were more likely to choose for ST and patients with minimal intraprocedural risks were chosen for PDT. Secondly, we could not control data about complications and outcomes assessment but instead of that we need to rely on others for accurate records registration. Compared with previously published studies with a variety of stoma infection definitions, we minimized bias and used widely accepted precise SSI definition.

To our knowledge, this is the first study providing the incidence rate of stoma infection according to tracheosto-my strategy among NICU patients in Lithuania. We plan prospective study for NICU patients to avoid patient bias and to make PDT more feasible.

Conclusions 1. The incidence rate of stoma infection was signifi-

cantly higher in ST group compared to PDT group in NICU patients.

2. ST strategy was associated with increased probabili-ty for stoma infection compared to PDT.

3. Based on these results, we conclude that PDT at the patients’ bedside could be a favourable strategy with simi-lar clinical outcomes to perform tracheostomy for the most NICU patients.

Conflict of interestAuthors state no conflict of interest.Author’s contributionsNB, OK – both authors have equally contributed to the ma-

nuscript, study concept and design, interpretation of the results, and drafting of the manuscript, JR was responsible for the prepa-ration of the dataset for the analysis and data analysis, AK ontri-buted to the interpretation of results and to review the manuscript, TT contributed to the initial study idea, study concept and design.

References1. Mallick A, Bodenham AR. Tracheostomy in critically ill pa-

tients. Eur J Anaesthesiol 2010 Aug;27(8):676-82.https://doi.org/10.1097/eja.0b013e32833b1ba0

2. Astrachan DI, Kirchner JC, Goodwin WJ Jr.Prolonged intuba-tion vs. tracheotomy: complications, practical and psychologi-cal considerations. Laryngoscope 1988 Nov;98(11):1165-9.https://doi.org/10.1288/00005537-198811000-00003

3. Nieszkowska A, Combes A, Luyt CE, Ksibi H, Trouillet JL, Gibert C, Chastre J. Impact of tracheotomy on sedative administration, sedation level, and comfort of mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit Care Med 2005 Nov;33(11):2527-33. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000186898.58709.AA

4. Kluge S, Baumann HJ, Maier C, Klose H, Meyer A, Nierhaus A. et al. Tracheostomy in the intensive care unit: a nationwide survey. Anesth Analg 2008 Nov;107(5):1639-43.https://doi.org/10.1213/ane.0b013e318188b818

5. Fikkers BG, Fransen GA, van der Hoeven JG, Briedé IS, van den Hoogen FJ. Tracheostomy for long-term ventilated patients: a postal survey of ICU practice in The Netherlands. Intensive Care Med 2003 Aug;29(8):1390-3. Epub 2003 Jul 22.https://doi.org/10.1007/s00134-003-1824-x

6. Veenith T, Ganeshamoorthy S, Standley T, Carter J, Young P. Intensive care unit tracheostomy: a snapshot of UK practice. Int Arch Med 2008 Oct 25;1(1):21.https://doi.org/10.1186/1755-7682-1-21

7. Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006;10(2):R55.https://doi.org/10.1186/cc4887

Complications All pa-tients

(n=202)

PDT (n=84)

ST (n=118)

p-va-lue

Bleeding, n (%)Pneumothorax, n (%)Gastric aspiration, n (%)False route, n (%)Subcutaneous emphyse-ma, n (%)

1 (0.5)1 (0.5)1 (0.5)2 (1.0)1 (0.5)

0 (0.0)1 (1.2)0 (0.0)2 (2.4)1 (1.2)

1 (0.8)0 (0.0)1 (0.8)0 (0.0)0 (0.0)

1.0000.4161.0000.1720.416

Table 3. PDT and ST are comparable in terms of procedure rela-ted complicationsDiscrete variables are summarized using percentages [n (%)] and the differences were tested by X2 or Fisher’s exact test.

338. Barbetti JK, Nichol AD, Choate KR, Bailey MJ, Lee GA,

Cooper DJ. Prospective observational study of postoperati-ve complications after percutaneous dilatational or surgical tracheostomy in critically ill patients. Crit Care Resusc 2009 Dec;11(4):244-9.

9. Park H, Kent J, Joshi M, Zhu S, Bochicchio GV, Henry S. et al. Percutaneous versus open tracheostomy: comparison of procedures and surgical site infections. Surg Infect (Larchmt) 2013 Feb;14(1):21-3. https://doi.org/10.1089/sur.2011.059

10. Higgins KM, Punthakee X. Meta-analysis comparison of open versus percutaneous tracheostomy. Laryngoscope 2007 Mar;117(3):447-54.https://doi.org/10.1097/01.mlg.0000251585.31778.c9

11. Putensen C, Theuerkauf N, Guenther U, Vargas M, Pelosi P. Percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill adult patients: a meta-analysis. Crit Care 2014 Dec 19;18(6):544.https://doi.org/10.1186/s13054-014-0544-7

12. Longworth A, Veitch D, Gudibande S, Whitehouse T, Snelson C, Veenith T. Tracheostomy in special groups of critically ill patients: Who, when, and where? Indian J Crit Care Med 2016 May;20(5):280-4. https://doi.org/10.4103/0972-5229.182202

13. Vargas M, Sutherasan Y, Antonelli M, Brunetti I, Corcione A, Laffey JG. et al. Tracheostomy procedures in the intensive care unit: an international survey. Crit Care 2015 Aug 13;19:291.https://doi.org/10.1186/s13054-015-1013-7

14. Centers for Disease Control (CDC). Surgical site infection (SSI) event. Available at: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcurrent.pdf. Accessed December 22, 2016.

15. Targarona EM, Balagué C, Knook MM, Trías M. Laparoscopic surgery and surgical infection. Br J Surg. 2000 May; 87(5):536-44.https://doi.org/10.1046/j.1365-2168.2000.01429.x

16. Buunen M, Gholghesaei M, Veldkamp R, Meijer DW, Bonjer HJ, Bouvy ND. Stress response to laparoscopic surgery: a review. Surg Endosc 2004 Jul;18(7):1022-8. https://doi.org/10.1007/s00464-003-9169-7

17. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ 2005 May 28;330(7502):1243. https://doi.org/10.1136/bmj.38467.485671.E0

18. Zheng Y, Sui F, Chen XK, Zhang GC, Wang XW, Zhao S. et al. Early versus late percutaneous dilatational tracheostomy in

critically ill patients anticipated requiring prolonged mechanical ventilation. Chin Med J (Engl). 2012 Jun;125(11):1925-30.

19. Lee JC, Fink MP. Early percutaneous dilatational tracheostomy leads to improved outcomes in critically ill medical patients as compared to delayed tracheostomy. Crit Care 2005;9:E12.https://doi.org/10.1186/cc3759

STOMOS INFEKCIJOS DAŽNIS PO PERKUTANINĖS DILATACINĖS IR CHIRURGINĖS TRACHEOSTOMOS OPERACIJŲ

NEUROCHIRURGIJOS INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS SKYRIUJE

N. Balčiūnienė, O. Kriukelytė, J. Ramšaitė, A. Krikščionaitienė, T. Tamošuitis

Raktažodžiai: tracheostomija, perkutaninė dilatacinė tracheos-tomija, stomos infekcija, intensyvi terapija.

SantraukaTikslas: įvertinti ir palyginti stomos infekcijos dažnį po

perkutaninės dilatacinės tracheostomijos (PDT) ir chirurginės tracheostomijos (ChT) operacijų neurochirurgijos intensyviosios terapijos skyriuje (NITS).

Medžiaga ir metodai. Atliktas stebimasis retrospektyvinis, kohortinis tyrimas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoni-nės Kauno klinikų (LSMUL KK) Neurochirurgijos intensyviosios terapijos skyriuje. Buvo išanalizuotos NITS pacientų, kuriems buvo atlikta tracheostomos suformavimo operacija nuo 2012 m. spalio mėn. iki 2015 m. gruodžio mėn., ligos istorijos. Tracheostomos suformavimo operacija buvo atlikta 240 pacientų, tačiau įtraukimo į tyrimą kriterijus atitiko 202 pacientai (iš jų 140 vyrų), kurių amžiaus mediana 60 (19-80) metų. 84 pacientams buvo atlikta PDT, o 118 pacientų atlikta ChT. Abi grupės palygintos.

Rezultatai. Stomos infekcijos dažnis reikšmingai mažesnis PDT grupėje lyginant su ChT grupe: 14 (16,7%) ir 77 (65,3%), p<0,001. Taikant regresinę analizę nustatyta, kad ChT atlikimo būdas didina stomos infekcijos riziką 8,83 karto (OR=8,83; 95% CI 4,40-17,71; p<0,001).

Išvados. Nustatytas reikšmingai didesnis stomos infekcijos dažnis ChT grupėje lyginant su PDT grupe NITS pacientų grupėje. ChT atlikimo tipas susijęs su didesne stomos infekcijos tikimybe lyginant su PDT.

Adresas susirašinėti: balciunieneneringa@gmail.com

Gauta 2017-02-25

34

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE

ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 34-38

DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.022

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Birutė Vabalaitė, el. p. vabirute@gmail.com

BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

Raktažodžiai: skausmas, analgetikai, galūnių traumos, greitoji medicinos pagalba, skubiosios pagalbos skyrius.

SantraukaSkausmas yra labai dažna priežastis, dėl kurios pa-cientai kreipiasi į sveikatos priežiūros įstaigas.Vie-na iš esminių problemų, neleidžiančių efektyviai gydyti skausmo, netinkamas skausmo vertinimas. Skausmas bus nepakankamai malšinamas jo stipru-mą įvertinus netinkamai arba skausmas bus negy-domas, jei bus nediagnozuotas. Šio tyrimo rezulta-tai parodė, kad pacientų, patyrusių galūnių traumas, skausmo gydymas VšĮ Kauno miesto Greitosios medicinos pagalbos stotyje (GMP) ir Lietuvos svei-katos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Skubios pagalbos skyriaus (LSMUL KK SPS) yra skirtingas. Tyrimo metodika. Atlikta darbuotojų, tirtų LSMUL KK SPS ir Kauno GMP stotyje, apklausa bei paci-entų, atvežtų į LSMUL KK SPS 2015-2016 metais dėl galūnių skausmų (TLK S.40-99), GMP 110/A formų įrašų ir SPS duomenų bazės analizė. Iš dar-buotojų apklausos rinkti duomenys: amžius, dar-bo patirtis, lytis, pareigos, dažniausiai naudojamos skausmo skalės, o iš GMP 110/A formos bei SPS duomenų bazės - pacientų skausmo balų kitimas bei gydymas ikihospitaliniame etape. Rezultatai ir išvados. Buvo apklausti 62 GMP ir 32 LSMUL KK Skubios pagalbos skyriaus darbuoto-jai. Iš GMP duomenų bazės buvo atrinkta 100 pa-cientų, 52 moterys (52%) ir 48 vyrai (48%), kurie skundėsi galūnių sužalojimais ar skausmais. Jų am-žiaus vidurkis buvo 52,77 ± 0,2 metai.Iš apklausos paaiškėjo, kad tiek GMP (58,1%), tiek SPS (68,8%) darbuotojai skausmo balui vertinti dažniausiai nau-doja skaitmeninę skausmo skalę. GMP darbuotojų minimalus skausmo balo vidurkis, kai skiriami ne-

opioidiniai analgetikai, yra 2,68 ± 0,02 balo, o SPS darbuotojų - 4,96 ± 0,04 balo (p<0,05).Skausmo balų įvertinimai, atvežus pacientą į priėmimo sky-rių, tarp GMP ir SPS darbuotojų skyrėsi dvigubai: GMP pirmą kartą įvertino skausmą 2,57 ± 1,43 balo, o SPS – 4,82 ± 1,93 balo. GMP darbuotojai skiria nesteroidinius vaistus nuo uždegimo ir opioidinius analgetikus esant mažesniam skausmo įvertinimui skausmo skalėse negu LSMUL KK SPS darbuoto-jai.

ĮvadasTarptautinė Skausmo Asociacija (The International As-

sociation for the Study of Pain) apibūdina skausmą kaip „nemalonų jutimą ir emocinį išgyvenimą“, susijusį su tikru ar galimu audinių pažeidimu [1]. Skausmas yra labai dažna priežastis, dėl kurios pacientai kreipiasi į sveikatos priežiū-ros įstaigas. Tikslus ir sistemingas skausmo įvertinimas le-mia tikslią skausmo diagnozę ir efektyvų gydymą [1]. Na-cionalinis sveikatos statistikos centras (National Center for Health Statistics) paskelbė, jog 46 milijonai amerikiečių kasmet patiria ūminį chirurginį skausmą [2]. Anot Lietuvos skausmo draugijos prezidento dr. Arūno Ščiupoko, „į priė-mimą pas gydytoją ar į skubios pagalbos skyrius patenkan-tys pacientai 70% atvejų patiria skausmą“. Užsienyje atlikti tyrimai rodo, kad daugiau kaip 75% pacientų į priėmimo skyrių kreipiasi dėl skausmo, kuris yra trečioje vietoje pa-gal labiausiai paplitusią sveikatos problemą pasaulyje po vėžio bei širdies ir kraujagyslių ligų [3]. Todėl galime teig-ti, jog skausmo problema išlieka aktuali ne tik Lietuvoje, bet ir už jos ribų.Norint spręsti šią problemą, būtina tinka-mai įvertinti ir efektyviai malšinti skausmą. Skausmo verti-nimui yra dažniausiai naudojamos Skaitmeninė analogijos skausmo skalė (SAS), Vizualinė analogijos skalė (VAS), Žodinis įvertinimas [2].

Viena iš esminių problemų, neleidžiančių efektyviai gydyti skausmo, yra netinkamas skausmo vertinimas.

SKAUSMO MALŠINIMO IKIHOSPITALINIAME ETAPE GALŪNIŲ TRAUMŲ ATVEJAIS TYRIMAS

Birutė Vabalaitė3, Ieva Paliokaitė1, Kęstutis Stašaitis1, Dinas Vaitkaitis2

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Skubiosios medicinos klinika, 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Ekstremaliosios medicinos katedra, 3Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

35

Skausmas bus nepakankamai malšinamas jo stiprumą įver-tinus netinkamai arba skausmas bus negydomas, jei bus nediagnozuotas. Literatūros duomenimis, 78% pacientų, kurie kreipėsi į priėmimo skyrių, jautė stiprų skausmą ir laiku negavo tinkamo nuskausminimo, tai tik įrodo, kad skausmo kontrolė nepakankama skubios medicinos pa-galbos metu. Dėl šios priežasties gydytojai neatsižvelgia į kiekvieno paciento skausmo stiprumą ir neužtikrinama jiems adekvataus nuskausminimo [4]. Skausmo gydymui naudojami medikamentai gali būti suskirstyti į 3 grupes: nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), opioidiniai ir adjuvantiniai analgetikai [2]. Silpnas skausmas (0–4 balai) turėtų būti gydomas neopioidiniais analgetikais, vidutinio stiprumo (5-7 balai) – neopioidiniais analgetikais ir pro-tarpiniu opioidų skyrimu, o stiprus skausmas (8-10 balai) – opioidiniais analgetikais [5], tačiau klinikinėje praktikoje dažnai šių rekomendacijų nesilaikoma.

Šis darbas buvo atliktas norint išsiaiškinti, kaip skaus-mą dėl galūnių traumų vertina VšĮ Kauno miesto Greito-sios medicinos pagalbos bei Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Skubios pagalbos skyriaus darbuotojai ir kokiam skausmo balui esant, koks gydymas skiriamas.

Tyrimo tikslas: ištirti, kaip skausmo įvertinimas su-sijęs su pacientų, patyrusių galūnių sužalojimus, skausmo gydymo efektyvumu teikiant skubią medicinos pagalbą.

Tyrimo objektas ir metodikaTyrimas vyko 2015-2016 metais Lietuvos sveikatos

mokslų universiteto (LSMU) ligoninės Kauno klinikų Sku-bios pagalbos skyriuje (toliau – SPS) ir VšĮ Kauno miesto Greitosios medicinos pagalbos (toliau – GMP) stotyje. Ty-rimas vyko dviem etapais. Pirmame etape buvo pateiktos dvi anketinės apklausos formos SPS ir GMP darbuotojams, kurie atsakingi už pacientų skausmo įvertinimą. Anketose buvo užduodami tokie klausimai: darbo patirtis, pareigos, amžius, kokias skausmo skales žino ir kokias dažniausiai naudoja savo praktikoje, kokia yra maksimali ir minimali SAS vertė, kokia yra minimali vertė, kai skiria analgetikus ir opioidus.Tiriamoji imtis visi - 32 SPS darbuotojai (slau-gytojai ir paramedikai) ir visi vienos pamainos 62 GMP darbuotojai (slaugytojai, paramedikai ir gydytojai) ap-klausti atvykus į įstaigą. Antrame etape buvo analizuojama GMP ir SPS duomenų bazių informacija. Atrinkti pacien-tai, patyrę galūnių sužalojimus (TLK kodas S.40-99). Iš-skirti duomenys apie skausmo balo įvertinimą bei jo kitimą nuo GMP atvykimo pradžios iki pristatymo į LSMUL KK Skubios pagalbos skyrių ir skausmo gydymą priklausomai nuo skausmo intensyvumo. Buvo lyginama, kaip skiriasi GMP darbuotojų ir SPS slaugytojų skausmo balo įverti-

nimas atvežus pacientus į priėmimo skyrių ir juos skirs-tant ligoninėje. Imties tūris apskaičiuotas atsižvelgiant į 2014 m. LSMUL KK SPS atlikto tyrimo apie ūminio pilvo skausmo vertinimo skirtumus [6] tarp gydytojų ir slaugy-tojų, kuriame gydytojai skausmo skalėje nurodė 0,5 balais mažesnį skausmo intensyvumo balą nei slaugytojai. Daryta prielaida, kad panašaus skausmo vertinimo skirtumo gali-ma tikėtis ir mūsų tyrime bei esant pirmos rūšies klaidos tikimybei α = 0,05, antros rūšies klaidos tikimybė β = 0,20 (tyrimo jėga = 0,80), apskaičiuota tyrimo imtis – 76 pa-cientai. Buvo peržiūrėta 100 Kauno miesto GMP 110/A formos įrašų ir atitinkamai toks pats skaičius LSMUL pri-ėmimo skyriaus slaugytojų skausmo balo įvertinimų, kurie buvo lyginami tarpusavyje. Aprašomoji duomenų analizė buvo atlikta naudojantis SPSS 23.0 (Statistical Package for Social Sciences 13.0 for Windows) statistine programa. Analizei buvo naudojamos skaitinės duomenų charakteris-tikos, aprašomoji statistika bei požymių nepriklausomy-bės - χ2kriterijus. Tikrinant hipotezę apie vidurkių lygybę dviejų grupių atveju buvo taikytas Stjudent‘o (t) – testas. Reikšmingumo lygis vertintas kai p<0,05.

RezultataiBuvo apklausti 62 GMP darbuotojai, kurių amžiaus vi-

durkis 46,70 ± 12,88 metai. Jie pagal pareigas pasiskirstė taip: 32 slaugytojos (51,61%), 15 paramedikų (24,19%), 15 gydytojų (24,19%). Taip pat buvo apklausti 32 LSMUL KK Skubios pagalbos skyriaus darbuotojai, kurių amžiaus vidurkis 34,81 ± 8,25 metai. Iš visų priėmimo darbuoto-jų 24 (75%) buvo slaugytojos ir 8 paramedikai (25%). Iš GMP darbuotojų 9 buvo vyrai (14,52%), o 53 – moterys (85,48%); iš SPS darbuotojų – 4 vyrai (12,5%) ir 28 mote-rys (87,5%). GMP darbuotojų darbo patirtis metais – 20,95 ± 13,41 metai, o SPS darbuotojų – 11,30 ± 10,19 metai. Iš apklausos paaiškėjo, kad tiek GMP (58,1%), tiek SPS (68,8%) darbuotojai skausmo balui vertinti dažniausiai naudoja skaitmeninę skausmo skalę.

Analizuota, koks yra GMP ir SPS darbuotojų minima-lus balas kai skiria neopioidinius ir opioidinius analgeti-kus, palyginta, ar skiriasi vaistų skyrimas tarp skirtingų sveikatos priežiūros įstaigų ikihospitaliniame etape. Gauti duomenys parodė, kad GMP darbuotojų minimalus skaus-mo balo vidurkis, kai skiriami neopioidiniai analgetikai, yra 2,68 ± 0,02 balo, o SPS darbuotojų - 4,96 ± 0,04 balo (p<0,05). Grafike matyti nuskausminamųjų skyrimo skir-tumai tarp abiejų sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojų (1 pav.).

Apklausus, koks yra minimalus skausmo balas, kuomet skiriami opioidiniai analgetikai, GMP darbuotojai atsakė, kad opioidus skiria prie 5,97 ±0,02 balo, o SPS responden-

36

tai - 7,93 ± 0,03 balo (p<0,05). Šie duomenys parodė, kad opioidinių analagetikų skyrimas priklausomai nuo skausmo balo taip pat skiriasi tarp Greitosios medicinos pagalbos ir Priėmimo skyriaus darbuotojų (2 pav.).

Iš GMP duomenų bazės buvo atrinkta 100 pacientų, 52 moterys (52%) ir 48 vyrai (48%), kurie skundėsi galūnių sužalojimais ar

skausmais. Jų amžiaus vidurkis buvo 52,77 ± 0,2 metai. Moterų amžiaus vidurkis 59,13 ± 0,39 me-tai, vyrų – 45,88 ± 0,38 metai. GMP darbuotojai, atvykę į įvykio vietą, vertino skausmo balą, ku-rio vidurkis buvo 3,44 ± 2,11 balo, o pakartotinai įvertinus skausmą, atvežus pacientus į LSMUL KK SPS, skausmo balas buvo 2,57 ± 1,43 balo (p<0,05). Iš visų 100 pacientų GMP darbuotojai NVNU skyrė 70% pacientų, opioidus - 7% pa-cientų, o 23% pacientų gydymas nebuvo skirtas. Gydymas pagal skausmo balus pasiskirstė taip: esant skausmo balui nuo 0 iki 3, 65,08% atve-jų buvo skirti NVNU, 33,33% - nieko neskirta, 1,59% - opioidai; esant skausmo balui nuo 3 iki 6, 92,31% atvejų buvo skirti NVNU, 3,85% - opioidai ir 3,85% - nieko neskirta; esant skaus-mo balui nuo 6 iki 10, 45,45% atvejų buvo skirti NVNU, 45,45% - opioidai, 9,1% - nieko neskirta. SPS darbuotojai skirstydami pakartotinai vertino skausmo balą ir jo vidurkis buvo 4,82 ± 1,93 ba-lai. Pacientų skausmo įvertinimas GMP darbuo-tojų, pacientą atvežus į priėmimo skyrių, statis-tiškai reikšmingai skyrėsi nuo SPS darbuotojų įvertinimo (p<0,05) (3 pav.).

DiskusijaSkausmas yra viena iš dažniausių priežasčių,

dėl kurių pacientai kreipiasi pagalbos į greitosios medicinos pagalbos ar priėmimo skyriaus medi-kus. Ypač jaučiamas ūminis skausmas turi neigia-mą fiziologinę ir psichologinę įtaką [7], tačiau vis dar yra nepakankamai malšinamas priėmimo skyriuose [8]. Šis tyrimas parodė, kad pacientai, besiskundžiantys įvairiais galūnių skausmais, pirmiausia yra nuskausminami GMP darbuotojų, tačiau pakartotinai SPS įvertinus skausmo balą jis išlieka toks pats arba yra didesnis. Tarp šių dviejų tiriamųjų grupių skyrėsi ir nuskausmina-mųjų skyrimas: GMP darbuotojai skiria neopioi-dinius bei opioidinius nuskausminamuosius esant mažesniam skausmo įvertinimui skalėse nei SPS darbuotojai. Galima manyti, jog skiriamas gydy-mas yra neadekvatus jaučiamam skausmui arba ženkliai skiriasi GMP ir SPS darbuotojų skausmo vertinimo principai.Mūsų tyrimo rezultatai pana-šūs kaip ir užsienio studijose:skausmas yra nepa-kankamai adekvačiai malšinamas Jungtinių Ame-rikos Valstijų priėmimo skyriuose [9,10], blogai kontroliuojamas pakeliui į ligoninę Australijoje [11].Oligoanalgezijos problema ikihospitalinia-

1 pav. Minimali skausmo balo vertė, kai GMP ir SPS darbuotojai skiria neo-pioidinius analgetikus

2 pav. Minimali skausmo balo vertė, kai GMP ir SPS darbuotojai skiria opioidinius analgetikus

3 pav. Skausmo balo vertinimo skirtumai tarp GMP ir SPS darbuotojų

37

me etape ir Skubiosios pagalbos skyriuje išlieka didelė ne tik Lietuvoje, bet ir visame pasaulyje. Mūsų duomenimis, minimali skausmo vertė, kai GMP darbuotojai skyrė neo-pioidinius analgetikus, buvo 2,68 ± 0,02 balai, o SPS dar-buotojai - 4,96 ± 0,04 balo. Palyginus su Vakarų valstybė-mis, kur taip pat tik maža dalis pacientų, besiskundžiančių vidutiniu ar stipriu skausmu, gauna nuskausminamuosius [13], ar Prancūzija, kur net trys ketvirtadaliai pacientų po galūnių traumų negauna nuskausminamųjų [12], situacija Lietuvoje neatrodo prastesnė, tačiau tuo pacientų paguosti negalime. Austrijos tyrimai rodo, kad greitosios medici-nos pagalbos teikėjai gerokai nuvertina pacientų patiriamą skausmą ir net 92% pacientų buvo skirti opioidiniai analge-tikai pakeliui į ligoninę, nors jie ir neatitiko skausmo balo [14]. Tiriant skausmo gydymą Norvegijos skubios pagal-bos skyriuje buvo nustatyta, jog pacientams, kurie skundėsi vidutinio stiprumo ar stipriu skausmu (58%), tik 14% iš jų buvo skirtas gydymas analgetikais [15]. Visa tai tik įrodo, jog ikihospitalinio nuskausminimo problemą apima netin-kamas skausmo įvertinimas ar nuvertinimas, skirtinos per mažos nuskausminamųjų dozės, kurios neatitinka skausmo balo, ar parenkami netinkami analgetikai. Skausmo valdy-mą ikihospitaliniame etape galėtų pagerinti Džiaksonvilio (Florida, JAV) ligoninės Skubios pagalbos skyriaus 2016 m. išleistos naujos skausmo gydymo gairės[16]. Įrodymais pagrįstų rekomendacijų įdiegimas ir nuolatinis skubios pa-galbos teikimo kokybės vertinimas galėtų reikšmingai pa-dėti skausmą kenčiantiems pacientams.

Išvados1. Skausmą dėl galūnių traumų greitosios medicinos

pagalbos ir skubiosios pagalbos skyriaus medikai vertina skirtingai.Skausmo balų įvertinimai, atvežus pacientą į pri-ėmimo skyrių, tarp Kauno miesto GMP ir SPS darbuotojų skyrėsi dvigubai: GMP pirmą kartą įvertino skausmą 2,57 ± 1,43 balo, o SPS – 4,82 ± 1,93 balo.

2. GMP darbuotojai skiria nesteroidinius vaistus nuo uždegimo ir opioidinius analgetikus esant mažesniam skausmo įvertinimui skausmo skalėse negu LSMUL KK SPS darbuotojai.

Literatūra1. Kishner S. Pain assessment: practice essentials, overview,

Technique. 2016.2. Wuhrman E, Cooney MF. Acute Pain: Assessment and Treat-

ment. 2011.3. Downey LV, Zun LS. Pain management in the emergen-

cy department and its relationship to patient satisfaction. 2010;3(4):326-30.

4. Sasnauskaitė A., Kubilius D., Petrikonis K., Ščiupokas A. Skaus-

mo vertinimas teikant būtinąją pagalbą. Skausmo medicina 2006;1(14).

5. Pre-hospital pain management for adults, children, and spe-cial populations. University of Florida College of Medicine - Jacksonville Department of Emergency Medicine, Pain Management and Assessment Initiative (PAMI): A Patient Safety Project, [adaptuota pagal http://pami.emergency.med.jax.ufl.edu/]. 2016.

6. Stašaitis K. Ūminio pilvo skausmo klinikinių charakteristikų ir veiksnių, lemiančių efektyvų skausmo malšinimą, tyrimas. 2014; 71.

7. Macintyre PE, Walker SM. The scientific evidence for acute pain treatment. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23(5):623–8. doi: 10.1097/ACO.0b013e32833c33ed. [PubMed][Cross Ref]

8. Arendts G, Fry M. Factors associated with delay to opiate anal-gesia in emergency departments. J Pain. 2006;7(9):682–6. doi: 10.1016/j.jpain.2006.03.003. [PubMed][Cross Ref]

9. Grant PS. Analgesia delivery in the ED. American Journal of Emergency Medicine. 2006;24(7): 806-809.https://doi.org/10.1016/j.ajem.2006.05.004

10. Miner J, Biros MH, Trainor A, Hubbard D, Beltram M. Patient and physician perceptions as risk factors for oligoanalgesia: a prospective observational study of the relief of pain in the emergency department. Acad Emerg Med 2006;13(2):140 - 6 [electronic publication 2006 Jan 25].https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2006.tb01662.x

11. Dong L, Donaldson A, Metzger R, Keenan H. Analgesic admi-nistration in the emergency department for children requiring hospitalization for long-bone fracture. Pediatr Emerg Care. 2012;28:109–14.https://doi.org/10.1097/pec.0b013e3182442c25

12. Thomas SH, Shewakramani S. Prehospital trauma analgesia. 2008; 35(1):47-57.

13. Gausche-Hill M, Brown KM, Oliver ZJ. et al. An evidence-based guideline for prehospital analgesia in trauma. Prehospital Emergency Care. 2013.

14. Luger TJ, Lederer W. et al. Acute pain is underassessed in out-of- hospital emergencies. 2003;10(6).

15. Dale J, Bjørnsen LP. Assessment of pain in a Norwegian Emergency Department. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23(86). https://doi.org/10.1186/s13049-015-0166-3

PREHOSPITAL PAIN RELIEF IN CASE OF LIMB INJURY

B. Vabalaitė, I. Paliokaitė, K. Stašaitis, D. Vaitkaitis Key words: pain, analgesics, limb injuries, ambulance, emer-

gency department.SummaryPain is one of the main reasons why people call for medical

help. One of the major problems hindering the effective treatment of pain is an inadequate assessment of pain. The pain can not be

38properly managed without an accurate evaluation of its intensity as well as without treatment, once it is diagnosed. Aim of the study was to evaluate differences in pain assessment and treatment for patients who have suffered limb injuries, by staff of the Kaunas City Ambulance Service (AS) and the Emergency Department of the Hospital of the Lithuanian University of Health Sciences Kauno clinics (ED).

Methods. A survey of the staff of the ED and the AS was con-ducted, and the study of Forms 110/A provided by the AS as well as the ED data bases of the patients who were treated at the ED because of a limb pain in 2015-2016 (ICD codes S.40-99) was performed. The staff survey included the data about their age, work experience, gender, position, the most commonly used pain assessment scales. Forms 110/A and the ED data bases provided information about the changes in patients’ pain scores and its treatment in the stage of pre-hospitalisation.

Results. 62 employees of the KAS and 32 employees of the Emergency Department were surveyed, and 100 patients who com-plained of limb pain were selected from data bases, 52 female (52 per cent) and 48 male (48 per cent). Their average age was 52.77

± 0.2. The staff survey revealed that the most frequent method to evaluate the pain score used by both the AS staff (58.1 per cent) and the ED staff (68.8 per cent) is the digital pain assessment scale. When the AS staff evaluated the pain score for the first time, it was 2.57 ± 1.43. However, when the staff of the Emergency Department repeatedly evaluated the pain score, it was 4.82 ± 1.93. The AS staff administered non-opioid analgesics at a minimum average pain score of 2.68 ± 0.02, and the Emergency Department staff administered them at the pain score of 4.96 ± 0.04 (p<0.05).

Conclusions. The intensity of the pain caused by limb injuries was scored differently by the staff of the Ambulance Service and the Emergency Department. Patients at the ED received two times higher pain score than in Ambulance Service (4.82 ± 1.93 and 2.57 ± 1.43 respectively). The staff of Ambulance Service administered nonsteroidalanti-inflammatory drugs and opioid analgetics at lower pain scores than the staff of the Emergency Department.

Correspondence to: vabirute@gmail.com

Gauta 2017-03-10

39

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 39-43DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.023

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Ugnė Lindžiūtė, el. p. ugne.lindziute@gmail.com

BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

Raktažodžiai: pooperacinis skausmas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, intraveninis lornoksikamas, intrave-ninis acetaminofenas.

SantraukaNesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra skirti įvai-raus tipo ir lokalizacijos skausmui malšinti. Gera pooperacinio skausmo kontrolė yra svarbi norint iš-vengti skausmo potencijuojamo paciento būklės pa-blogėjimo, pvz., tachikardijos, hipertenzijos, mio-kardo išemijos, alveolių ventiliacijos sumažėjimo, prasto žaizdų gijimo. Šiame tyrime lyginsime ace-taminofeno ir lornoksikamo efektyvumą pooperaci-niam skausmui malšinti.Darbo tikslas: įvertinti lornoksikamo analgezijos efektyvumo jėgą pooperaciniu laikotarpiu pacien-tams po radikalių prostatektomijų.Metodai. Įtraukti 35 pacientai, gydyti 2015-2016 metais LSMUL KK Urologijos skyriuje, kuriems atlikta radikali prostatektomija. Gavus raštišką suti-kimą, atsitiktiniu būdu pacientams operacijos pabai-goje sušvirkščiami intraveninio lornoksikamo 8 mg arba acetaminofeno 1000mg. Pilvo skausmas verti-namas prieš operaciją, po operacijos praėjus 3, 6, 12 ir 24 valandoms. Rezultatai. Prieš operaciją pilvo skausmą lornoksi-kamo (L) grupėje jautė 1 (6,25 proc.) pacientas, o acetaminofeno (A) grupėje 1 (5,26 proc.) pacientas jautė rankos skausmą. Po operacijos praėjus 3 valan-doms A grupėje 9 (47,37 proc.) pacientai skundėsi vidutinio stiprumo skausmu ir 3 (15,79 proc.) – sti-priu skausmu. L grupėje po operacijos praėjus 3 va-landoms 3 (18,75 proc.) pacientai jautė stiprų skaus-mą. Tarp A ir L vaistų po operacijos praėjus 3, 6, 12 ir 24 val. statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0,329; p=0,917; p=0,4; p=0,903, atitinkamai).

POOPERACINIO SKAUSMO VALDYMO INTRAVENINIAIS LORNOKSIKAMU IR ACETAMINOFENU PALYGINIMAS PO

RADIKALIŲ PROSTATEKTOMIJŲ

Ugnė Lindžiūtė1, Eglė Zlatkutė1, Tadas Urbonas1, Tomas Bukauskas2, Donatas Simonaitis2, Andrius Macas2

¹Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija,²Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika

Išvados. Intraveninis lornoksikamas ir acetaminofe-nas efektyviai malšina skausmą po radikalių prosta-tektomijų. Lornoksikamas i/v nuo skausmo toks pat efektyvus kaip paracetamolis i/v pacientams po ra-dikalių prostatektomijų. Intraveninis lornoksikamas ir paracetamolis yra tinkami vartoti vidutinio stipru-mo ir stipriam skausmui malšinti ankstyvuoju poo-peraciniu laikotarpiu.

ĮvadasNesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra skirti

įvairaus tipo ir lokalizacijos skausmui malšinti. Šios gru-pės vaistai klasifikuojami pagal selektyvumą ciklooksige-nazei-1 ir 2 (COX-1, COX-2). NVNU slopindami COX-1, COX-2 ir 5-lipooksigenazę, slopina laisvųjų radikalų susidarymą ir prostaglandinų sintezę, taip sumažindami skausmą, uždegimą ir padidėjusią kūno temperatūrą. Lor-noksikamas, kuris priklauso NVNU oksikamų pogrupiui, neselektyviai slopina ciklooksigenazės-1 ir 2 veikimą (1). Dėl minėtų poveikių NVNU yra vieni dažniausiai varto-jamų nereceptinių vaistų. NVNU efektyviausiai malšina silpną ir vidutinio stiprumo skausmą (2). Acetaminofenas priklauso analgetikų grupei, kurie neselektyviai slopina COX-1 ir COX-2 (3), tačiau neturi uždegimą slopinančio poveikio. Perioperaciniu periodu svarbu užtikrinti kuo geresnę skausmo kontrolę, nes skausmas išsekina ligonį, sulėtina sveikimą po operacijos, neigiamai veikia paciento psichiką ir tolimesnį darbingumą ir taip blogina gyvenimo kokybę (4). Optimalus pooperacinio skausmo valdymas yra svarbus norint išvengti skausmo potencijuojamo paci-ento būklės pablogėjimo, pvz., tachikardijos, hipertenzi-jos, miokardo išemijos, alveolių ventiliacijos sumažėjimo, prasto žaizdų gijimo (5).

Tiek acetaminofenas, tiek lornoksikamas yra vartojami lėtiniam bei ūmiam skausmui malšinti. Mentes ir bendra-autoriai (6) lygino 8 mg lornoksikamo i/v su 1mg/kg tra-

40

madolio i/v analgeziją po kirkšnies išvaržų operacijų. Rezultatai parodė, kad abu vais-tai sukėlė efektyvią ir greitą analgeziją [6], bet nebuvo lyginta su placebo. Tuo tarpu kitame tyrime (7) buvo lyginti lornoksika-mas (4, 8, 16, 20 mg) i/m, morfinas (10, 20 mg) i/m ir placebo grupė po dantų operaci-jų. Abu vaistai buvo efektyvesni už placebo ir skausmą malšino 4-6 valandas. Arslan ir bendraautoriai (8) vertino pooperacinį skausmą po tiroidektomijų. Vienoje grupėje buvo vartota i/v 8mg lornoksikamo opera-cijos pabaigoje bei dvi dozės po 8mg i/v kas 12 valandų po operacijos, kitai grupei buvo skirtas placebo. Lornoksikamo grupėje su-mažėjo skausmas, pykinimas ir vėmimas (8). Kitame tyrime (9) buvo lyginami trys vaistai – lornoksikamas, acetaminofenas ir diklofenakas. Įrodyta, kad visi vaistai vei-kia vienodai efektyviai, tačiau vartojama mažesnė dozė lornoksikamo, todėl pasitai-ko mažiau šalutinių reiškinių. Moksliniame tyrime (1) įrodyta, kad 8 mg lornoksikamo dozė efektyviai malšina skausmą 4 valan-das ir savo efektyvumu atitinka 200 mg ibu-profeno, taip pat šis vaistas yra efektyvesnis už 1000 mg acetaminofeno. Atsižvelgdami į kitų autorių išvadas, pastebėjome, kad lornoksikamas sukelia mažiau šalutinių reiškinių ir, vieno tyrimo duomenimis, yra efektyvesnis už acetaminofeną, todėl pasi-rinkome lyginti acetaminofeno 1000 mg i/v ir lornoksikamo 8 mg i/v efektyvumo jėgas pooperaciniam skausmui malšinti.

Darbo tikslas: įvertinti lornoksikamo analgezijos efektyvumo jėgą pooperaciniu laikotarpiu pacientams po radikalių prosta-tektomijų.

Medžiaga ir tyrimo metodasĮ šį tyrimą buvo įtraukti 35 pacientai,

gydyti 2015-2016 metais LSMUL KK Uro-logijos skyriuje, kuriems atlikta radikali prostatektomija. Kauno regioninis biome-dicininių tyrimų etikos komitetas suteikė leidimą (BEC-MF-319) šiam tyrimui atlik-ti. Gavus raštišką paciento informuotą su-tikimą dalyvauti tyrime, likus 30 min. iki operacijos pabaigos atsitiktiniu būdu buvo sušvirkščiami intraveninio lornoksikamo 8 mg arba acetaminofeno 1000 mg. Kitos są-

lygos pacientams nesiskyrė – taikyta bendrinė anestezija, prieš operaciją nevartoti analgetikai. Pilvo skausmas vertintas prieš operaciją, po opera-cijos praėjus 3, 6, 12 ir 24 valandoms, naudojant skaitinę skausmo skalę. Demografiniai duomenys, operacijos pradžia ir pabaiga, skausmo subjek-tyvus vertinimas, šalutinės ligos, vartotas vaistas nuo skausmo prieš ope-raciją, papildomų vaistų vartojimas užrašomi apklausos metu į specialiai šiam darbui sudarytą anketą (1 pav.). Pacientai atrinkti pagal šiuos reika-lavimus: 1) atlikta radikali prostatektomija; 2) atlikta bendrinė anestezija; 3) I-III ASA klasės; 4) prieš operaciją nevartotas analgetikas; 5) sutiko dalyvauti tyrime. Atmetimo kriterijai: 1) anksčiau buvusios urologinės operacijos; 2) atlikta TAP (angl. transversus abdominis plane) blokada; 3) IV ASA klasė; 4) prieš operaciją vartoti analgetikai; 5) atsisakė dalyvauti tyrime. Duomenims analizuoti taikyti Wilcoxon ir Paired-samples T-test testai. Skirtumas buvo statistiškai reikšmingas, kai p<0,05.

1 pav. Tyrimo anketa, naudota pacientų atrankai ir pooperaciniam skausmui ver-tinti

41

Rezultatai ir jų aptarimasTyrime dalyvavo 35 pacientai, kuriems buvo atlikta

radikali prostatektomija. Į lornoksikamo (L) grupę buvo įtraukti 16, o į acetaminofeno (A) – 19 pacientų. Paci-entų amžiaus vidurkis lornoksikamo grupėje buvo 62 ± 5,45 metų, o acetaminofeno – 61 ± 5,7 metų (p>0,05). L ir A grupėse pacientų kūno masės indeksas statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,959), 26,71 vs 26,77 kg/m2, atitinkamai. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp L ir A grupių tiriamųjų, vertinant ASA klases, nebuvo (p>0,05).

Prieš operaciją pilvo skausmą pacientų grupėje, ku-rioje vartotas lornoksikamas, jautė 1 (6,25 proc.) pacien-tas. Po operacijos praėjus 3 valandoms skausmo nejuto 3 (18,75 proc.) pacientai, 6 (37,5 proc.) jautė švelnų skaus-mą, 4 (25 proc.) – vidutinio stiprumo skausmą ir 3 (18,75 proc.) – skundėsi stipriu skausmu. Po operacijos praėjus 6 valandoms skausmo nejuto 3 (18,75 proc.) pacientai, 7 (43,75 proc.) jautė švelnų skausmą, 6 (37,5 proc.) – vi-dutinio stiprumo skausmą. Po operacijos praėjus 12 va-landų skausmo nejuto 4 (25 proc.) pacientai, 8 (50 proc.) jautė švelnų skausmą, 2 (12,5 proc.) – vidutinio stiprumo skausmą ir 2 (12,5 proc.) skundėsi stipriu skausmu. Po operacijos praėjus 24 valandoms skausmo nejuto 3 (18,75 proc.) pacientai, 10 (62,5 proc.) jautė švelnų skausmą, 3 (18,75 proc.) – vidutinio stiprumo skausmą. Duomenys pateikti 2 paveiksle.

Prieš operaciją pacientų grupėje, kurioje vartotas ace-taminofenas, 1 (5,26 proc.) pacientas jautė rankos skaus-mą. Po operacijos praėjus 3 valandoms skausmo nejuto 1 (5,26 proc.) pacientas, 5 (26,32 proc.) jautė švelnų

skausmą, 9 (47,37 proc.) – vidutinio stiprumo skausmą ir 3 (15,79 proc.) – skundėsi stipriu skausmu. Po opera-cijos praėjus 6 valandoms skausmo nejuto 2 (10,53 proc.) pacientai, 9 (47,37 proc.) jautė švelnų skausmą, 7 (36,84 proc.) – vidutinio stiprumo skausmą ir 1 (5,26 proc.) – skundėsi stipriu skausmu. Po operacijos praėjus 12 valan-dų skausmo nejuto 1 (5,26 proc.) pacientas, 11 (57,9 proc.) jautė švelnų skausmą, 6 (31,58 proc.) – vidutinio stiprumo skausmą ir 1 (5,26 proc.) – skundėsi stipriu skausmu. Po operacijos praėjus 24 valandoms skausmo nejuto 4 (21,05 proc.) pacientai, 14 (73,69 proc.) jautė švelnų skausmą, 1 (5,26 proc.) – vidutinio stiprumo skausmą. Duomenys pateikti 3 paveiksle.

Palyginus skausmo stiprumą tarp L ir A grupių pacien-tų, praėjus 3, 6, 12 ir 24 valandoms po operacijos, statis-tiškai reikšmingų skirtumų nebuvo (p=0,329; 0,917; 0,4; 0,903, atitinkamai).

Mūsų tyrimo duomenimis, L grupėje 1 (6,25 proc.), o A grupėje 3 (15,79 proc.) pacientams buvo sunku užmigti dėl skausmo (p=0,1). Dėl skausmo nakties metu L grupėje prabudo 3 (18,75 proc.), o A grupėje 8 (42,11 proc.) paci-entai (p=0,1).

Tyrimo metu nė vienam pacientui nebuvo nepagei-daujamų reiškinių, praėjus 3, 6, 12 ir 24 valandoms po operacijos.

Efektyvus nuskausminimas yra labai svarbus poope-racinės priežiūros komponentas. Operacijos pabaigoje su-leidžiami intraveniniai analgetikai pooperacinio skausmo valdymui ir su skausmu susijusioms komplikacijoms (ta-chikardija, hipertenzija, miokardo išemija, alveolių venti-

2 pav. Lornoksikamo efektyvumas pagal skaitinę skausmo skalę

3 pav. Paracetamolio efektyvumas pagal skaitinę skaus-mo skalę

42

liacijos sumažėjimas, prastas žaizdų gijimas) išvengti. Lornoksikamas priklauso NVNU grupei, skirtas mal-

šinti silpną ir vidutinio stiprumo skausmą. Pooperacinio skausmo valdymas nėra apibrėžtas lornoksikamo tera-pinėse indikacijose (10). Remiantis atliktais tyrimais (1, 6-9), sunku teisingai įvertinti gautus duomenis apie lor-noksikamo pranašumą prieš kitus analgetikus dėl skirtin-gų tyrimų metodikų. Tačiau keliuose tyrimuose lornoksi-kamas veikė taip pat efektyviai kaip petidinas (11), morfi-nas (12) ir tramadolis (13, 14). Taip pat lornoksikamas yra gerai toleruojamas pooperaciniu periodu, nes dėl trumpo pusinės eliminacijos laiko (apie 4 valandas) retai sukėlė nepageidaujamų reakcijų (11-14).

Intraveninis paracetamolis yra neopioidinis, greitai veikiantis, efektyvus ir vienas iš saugiausių analgetikų pooperaciniam skausmui mažinti (15, 16). Acetaminofe-nas yra rekomenduojamas Europos regioninės anestezi-jos ir skausmo terapijos asociacijos (ESRA) pooperaci-niam skausmui valdyti (17). Barden ir bendraautorių (18) atlikta metaanalizė nurodo, kad vienkartinė paracetamolio dozė yra efektyvi vidutinio ir stipraus pooperacinio skaus-mo malšinimui.

Korkmaz Dilmen ir bendraautoriai (19) lygino parace-tamolį, metamizolį ir lornoksikamą pooperaciniam skaus-mui valdyti po stuburo išvaržų operacijų. Jų rezultatai pa-rodė, kad paracetamolis ir metamizolis buvo efektyvesni už lornoksikamą skausmui malšinti. Mūsų tyrimo duo-menimis, tiek acetaminofenas, tiek lornoksikamas buvo efektyvus, mažinant pooperacinį skausmą po radikalių prostatektomijų. Mowafi su bendraautoriais (20) nustatė, kad lornoksikamas buvo efektyvesnis už paracetamolį po apatinės pilvo srities operacijų kaip papildomas analge-tikas. Mūsų tyrime per pirmąsias šešias valandas po ra-dikalios prostatektomijos lornoksikamas veikė efektyviau nei acetaminofenas. Kitame tyrime (21) buvo lyginta vie-tinė infiltracinė anestezija levobupivakainu, intraveninis paracetamolis ir intraveninis lornoksikamas. Rezultatai parodė, kad paracetamolis ir lornoksikamas buvo efekty-vesni už infiltracinę anesteziją ir tarpusavy jų veikimas nesiskyrė. Mūsų atliktame tyrime lornoksikamas veikė ilgiau nei paracetamolis, tačiau pagal skaitinę skausmo skalę rezultatai beveik nesiskyrė. Hein ir bendraautoriai (22) lygino paracetamolio ir lornoksikamo efektyvumą po gimdos abrazijų. Rezultatai parodė, jog lornoksikamas buvo statistiškai reikšmingai veiksmingesnis nei aceta-minofenas. Mūsų tyrimo duomenimis, L grupėje po trijų valandų daugiausia pacientų skundėsi silpnu, o A grupė-je – vidutinio stiprumo skausmu, todėl galime manyti, kad lornoksikamas buvo efektyvesnis už paracetamolį. Arslan ir bendraautoriai (8) vertino pooperacinį skausmą po tiroidektomijų. Vienoje grupėje buvo vartota i/v 8mg

lornoksikamo operacijos pabaigoje bei dvi dozės po 8mg i/v kas 12 valandų po operacijos, kitai grupei buvo skir-tas placebo. Lornoksikamo grupėje sumažėjo skausmas, pykinimas ir vėmimas (8). Mūsų tyrime nei vienam pa-cientui nepasireiškė nei vienas šalutinis poveikis (galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, niežulys ir kt.).

Mūsų gauti duomenys dar kartą patvirtina, kad lornok-sikamas ir paracetamolis turi panašią efektyvumo jėgą.Tačiau lornoksikamo analgezinis poveikis buvo ilgesnis po radikalių prostatektomijų ir truko apie šešias valan-das. Mūsų tyrimo duomenimis, gydant lornoksikamu, per pirmąsias šešias valandas po operacijos mažiau pacientų skundėsi vidutinio stiprumo ar stipriu skausmu nei aceta-minofeno grupėje. Siekiamybė pooperaciniu periodu yra adekvatus skausmo numalšinimas, vartojant mažiausias optimalias vaisto dozes.

IšvadosIntraveninis lornoksikamas ir acetaminofenas efekty-

viai malšina skausmą po radikalių protatektomijų. Lornok-sikamas i/v yra toks pat efektyvus kaip paracetamolis i/v pacientams po radikalių prostatektomijų. Intraveninis lor-noksikamas ir paracetamolis yra tinkami vartoti vidutinio stiprumo ir stipriam skausmui malšinti ankstyvuoju poope-raciniu laikotarpiu.

Literatūra1. Hall PE, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Single dose oral

lornoxicam for acute postoperative pain in adults (Review). Cochrane Database Syst Rev 2009; (4).

2. Ragaišis D., Sveikata A., Gumbrevičius G., Sveikatienė R., Milašius A. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo farma-kologinių savybių apžvalga. KMU Teorinės ir klinikinės farmakologijos katedra. Lietuvos bendrosios praktikos gy-dytojas, 2010; 14(1):71-75. Prieiga:http://www.vitaelitera.lt/ojs/index.php/bedrosios-praktikos-gydytojas/article/viewAr-ticle/587(2016-04-13)

3. Graham GG, Scott KF. Mechanism of action of paracetamol. Am J Ther 2005;12(1):46-55.

https://doi.org/10.1097/00045391-200501000-000084. Ducharme J. Acute pain and pain control: State of the art.

Annals of Emergency Medicine 2000; 35(6): 592-603. https://doi.org/10.1016/S0196-0644(00)70033-35. Vadivelu N, Mitra S, Narayan D. Recent advances in postope-

rative pain management. Yale J Biol Med 2010; 83:11–25.6. Mentes O, Bagei M. Postoperative pain management after

inguinal hernia repair: lornoxicam versus tramadol. Hernia 2009; 13:427-430.

https://doi.org/10.1007/s10029-009-0486-17. Nørholt SE, Sindet-Pedersen S, Larsen U, Bang U, Ingerslev

J, Nielsen O, Hansen HJ, Ersbøll AK. Pain control after dental surgery: a double-blind, randomised trial of lornoxicam versus

43morphine. Pain 1996; 67:335–343.

https://doi.org/10.1016/0304-3959(96)03126-08. Arslan M, Tuncer B, Babacan A, Taneri F, Karadenizli Y,

Onuk E. Postoperative analgesic effects of lornoxicam after thyroidectomy: a placebo controlled randomized study. Agri 2006;182:27-33.

9. TuzunerOncul AM, Yazicioglu D, Alanoglu Z, Demiralp S, Ozturk A, Ucok C. Postoperative analgesia in impacted third molar surgery: the role of preoperative diclofenac sodium, paracetamol and lornoxicam. Med PrincPract 2011; 20:470-6.

https://doi.org/10.1159/00032765810. Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba. Lornoksikamas, 8 mg

injekcinis tirpalas. Prieiga: http://extranet.vvkt.lt/paieska/ (2016-04-13)

11. Balfour JA, Fitton A, Barradell LB: Lornoxicam. A review of its pharmacology and therapeutic potential in the management of painful and inflammatory conditions. Drugs 1996; 51:639-57.

https://doi.org/10.2165/00003495-199651040-0000812. Rosenow DE, Albrechtsen M, Stolke D: A comparison of

patient-controlled analgesia with lornoxicam versus morphi-ne in patients undergoing lumbar disk surgery. AnesthAnalg 1998;86:1045-50.

https://doi.org/10.1213/00000539-199805000-0002613. Ilias W, Jansen M: Pain control after hysterectomy: an obser-

ver-blind, randomised trial of lornoxicam versus tramadol. Br J ClinPract 1996;50:197-202.

14. Staunstrup H, Ovesen J, Larsen UT, Elbaek K, Larsen U, Krøner K: Efficacy and tolerability of lornoxicam versus tramadol in postoperative pain. J ClinPharmacol 1999; 39:834-41.

https://doi.org/10.1177/0091270992200836215. Sinatra RS, Jahr JS, Reynolds LW, Viscusi ER, Groudine

SB, Payen-Champenois C. Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection (paracetamol) for pain management after major ort-hopedic surgery. Anesthesiology 2005; 102(4):822-31.

https://doi.org/10.1097/00000542-200504000-0001916. Bertolini A, Ferrari A, Ottani A, Guerzoni S, Tacchi R, Sheila

L. Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drugs Reviews 2006; 12.

17. European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Postoperative pain management – good clinical practice. 2011; Available online: http://www.nmu.edu.ua/files/e13/postopera-tive_pain_management.pdf(2016-04-13)

18. Barden J, Edwards J, Moore A, McQuay H. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1).

19. KorkmazDilmen O, Tunali Y, Cakmakkaya OS, Yentur E, Tutuncu AC, Tureci E, Bahar M.Efficacy of intravenous pa-racetamol, metamizol and lornoxicam on postoperative pain and morphine consumption after lumbar disc surgery.Eur J Anaesthesiol 2010; 27(5):428-32.

https://doi.org/10.1097/EJA.0b013e32833731a420. Mowafi HA, Elmakarim EA, Ismail S, Al-Mahdy M, El-Saflan

AE, Elsaid AS. Intravenous lornoxicam is more effective than

paracetamol as a supplemental analgesic after lower abdominal surgery: a randomized controlled trial. World J Surg 2012; 36(9):2039-44.

https://doi.org/10.1007/s00268-012-1649-221. Tuncel A, Balci M, Postaci A, Aslan Y, Atan A. Comparıson of

different postoperative paın managements in patients submit-ted to transperitoneal laparoscopic renal and adrenal surgery. IntBraz J Urol 2015; 41(4):669-75.

https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2013.023822. Hein A, Norlander C, Blom L, Jakobsson J. Is pain prophylaxis

in minor gynaecological surgery of clinical value? A double-blind placebo controlled study of paracetamol 1 g versus lornoxicam 8 mg given orally. Ambul Surg 2001; 9(2):91-94.

https://doi.org/10.1016/S0966-6532(01)00078-6

LORNOXICAM AND ACETAMINOPHEN COMPARISON IN POSTOPERATIVE PAIN

MANAGEMENTU. Lindžiūtė, E. Zlatkutė, T. Urbonas, T. Bukauskas,

D. Simonaitis, A. Macas

Key words: postoperative pain; non-steroidal anti-inflammatory drugs; intravenous lornoxicam; intravenous acetaminophen.

SummaryIntroduction: Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

are usually used to treat various severity and localization pain. Acceptable postoperative pain management should be acquired to avoid tachycardia, elevated blood pressure, myocardial ischemia, decreased alveolar ventilation, poor healing of wounds. This article puts acetaminophen and lornoxicam in comparison to determine which drug has greater efficacy in postoperative pain management.

The aim of the study was to evaluate lornoxicam’s analgesic efficacy in postoperative pain management.

Methods: A total of 35 patients after radical prostatectomy were treated in LUHS Kaunas Clinics Urology department. Informed con-sent was obtained from all patients. Injection of intravenous analgesic drug was randomized and patients received 1000mg acetaminophen or 8mg lornoxicam during radical prostatectomy. Abdominal pain was measured 3, 6, 12 and 24 hours after every surgery.

Results: 1 (6.25%) patient in lornoxicam (L) group had abdo-minal pain before surgery. In acetaminophen (A) group 1 (5.26%) patient had forearm pain. Pain was measured after successful radical prostatectomies. In acetaminophen group, 3 hours after surgery, 9 (47.37%) patients experienced average, 3 (15.79%) severe abdominal pain. In lornoxicam group, 3 hours after surgery, 3 (18,75%) patients experienced severe pain. There was no significant difference between A and L groups, after 3, 6, 12 and 24 hours (p=0.329; p=0.917; p=0.4; p=0.903, respectively).

Conclusion: Both intravenous lornoxicam and paracetamol had similar efficacy in postoperative pain management following radical prostatectomies. Intravenous lornoxicam was as effective as intravenous acetaminophen following radical prostatectomies. Both intravenous lornoxicam and paracetamol are suitable to manage average and severe pain during early postoperative period.

Correspondence to: ugne.lindziute@gmail.com

Gauta 2017-03-08

44

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE

ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 44-52

DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.024

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Lina Kievišienė, el. p. lina.kievisiene@gmail.com

BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

Raktažodžiai: transplantacija, imunosupresija, pikty-biniai odos navikai, rizikos veiksniai, stebėjimas.

SantraukaIlgalaikis gydymas imunosupresiniais vaistais yra susijęs su piktybinių navikų išsivystymu, iš kurių dažniausi yra odos navikai. Odos karcinomų dažnis recipientams po organų transplantacijos yra dides-nis nei bendrojoje populiacijoje. Nemelanocitiniai odos navikai (plokščiųjų ląstelių karcinoma ir ba-zinių (pamatinių) ląstelių karcinoma) sudaro dau-giau nei 90 proc. odos karcinomų, diagnozuojamų šiems pacientams. Ilgą laiką gydomiems imunosu-presiniais vaistais taip pat dažniau vystosi ir kiti pik-tybiniai odos navikai: melanoma, Kapoši sarkoma, Merkelio ląstelių karcinoma, rečiau – odos T ir B ląstelių limfomos. Pastaruoju metu ilgėjant organų recipientų išgyvenamumui, didėja jų sergamumas ir mirštamumas nuo odos karcinomų. Nepaisant to, vis dar trūksta informacijos apie tinkamą šių paci-entų stebėjimą ir gydymą. Šiame straipsnyje apžvel-giama piktybinių odos navikų organų recipientams epidemiologija, rizikos veiksniai, profilaktikos ir gydymo principai.

ĮvadasNeatsiejama pacientų su transplantuotais organais

priežiūros dalis – imunosupresinis gydymas, padedantis slopinti imuninę sistemą ir taip užkirsti kelią transplantuo-to organo atmetimui. Nepaisant to, kad imunosupresiniai vaistai yra neabejotinas medicinos laimėjimas transplanta-cijos istorijoje, ilgalaikis gydymas turi grėsmingų šalutinių poveikių. Vienas iš jų – tai padidėjusi piktybinių navikų formavimosi rizika. Odos karcinoma sudaro nuo 50 iki

70 proc. piktybinių navikų, diagnozuojamų recipientams po organų transplantacijos [1–5]. Be to, šiems pacientams vystosi agresyvesnės formos odos karcinoma, palyginus su bendrąja populiacija [6]. Pastaraisiais dešimtmečiais spar-čiai tobulėjant chirurginei technikai, potransplantacinei priežiūrai bei gydymui imunosupresiniais vaistais, pagerėjo ir organų recipientų išgyvenamumas. Deja, su kiekvienais metais po transplantacijos didėja piktybinių odos navikų išsivystymo rizika, todėl šių pacientų stebėsena reikalauja išskirtinio gydytojų dėmesio.

Darbo tikslas: apžvelgti įrodymais pagrįstą literatūrą apie piktybinių odos navikų organų recipientams epide-miologiją, rizikos veiksnius, profilaktikos ir gydymo prin-cipus.

Tyrimo objektas ir metodikaAtlikta mokslinės literatūros anglų kalba, publikuotos

1996-2017 m. duomenų bazėse PubMed, ScienceDirect, Scopus ir Cochrane Library, apžvalga ir analizė. Aktualūs moksliniai straipsniai atrinkti pagal raktinius žodžius ir jų derinius: „transplantation”, „immunosuppression”, „cu-taneous malignancies”, „skin cancer”, „risk factors”.

EpidemiologijaOdos karcinoma organų recipientų populiacijai vystosi

dėl imunosupresinės būklės, todėl dažniausių piktybinių odos navikų spektras yra panašus į sergančiųjų žmogaus imunodeficito virusu: plokščiųjų ląstelių karcinoma, ba-zinių (pamatinių) ląstelių karcinoma, melanoma, Kapoši sarkoma, Merkelio ląstelių karcinoma, odos T ir B ląstelių limfomos [7,8].

Plokščiųjų ląstelių karcinoma ir bazinių (pamati-nių) ląstelių karcinoma. Nemelanocitiniai odos navikai – plokščiųjų ląstelių karcinoma (PLK) ir bazinių (pama-

PIKTYBINIAI ODOS NAVIKAI RECIPIENTAMS PO ORGANŲ TRANSPLANTACIJOS

Lina Kievišienė1, Mantas Kievišas2, Egidijus Vaitiekūnas3, Rūta Vaičiūnienė1, Silvija Kontautienė4, Skaidra Valiukevičienė4

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Nefrologijos klinika,2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgi-

jos klinika, 3Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas,4Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Odos ir venerinių ligų klinika

45

tinių) ląstelių karcinoma (BLK) – sudaro daugiau nei 90 proc. odos karcinomų transplantuotų organų recipientams [1,9,10]. Sergamumas nemelanocitiniais odos navikais di-dėja ilgėjant imunosupresinių vaistų vartojimo trukmei: 3 proc. po 5 m., 9 proc. po 10 m., 24 proc. po 20 m., 40 proc. po 30 m. nuo transplantacijos [11]. Palyginus su bendrąja populiacija, pacientams po organų transplantaci-jos rizika išsivystyti PLK yra iki 250, BLK – iki 16 kartų didesnė [12–15]. Taigi, priešingai nei bendrojoje populia-cijoje, kur BLK yra dažniausias nemelanocitinis odos na-vikas, po organų transplantacijos PLK diagnozuojama nuo 1,5 iki 5 kartų dažniau nei BLK [2,9,12,16]. PLK dažnai vystosi iš ankstesnių odos pažeidimų, pavyzdžiui, aktini-nės keratozės – dažniausios ikinavikinės odos ligos. PLK organų recipientams pasižymi agresyvesne klinikine eiga: dažnesni atkryčiai ir metastazavimas, todėl ligos prognozė šiai pacientų populiacijai yra blogesnė [17,18]. BLK yra antras dažniausias piktybinis odos navikas, išsivystantis po organų transplantacijos. Priešingai nei PLK, BLK klinikinė eiga organų recipientams nesiskiria nuo bendrosios popu-liacijos [19].

Melanoma. Melanomos išsivystymo rizika organų re-cipientams yra daugiau nei dvigubai didesnė, palyginus su bendrąja populiacija [20]. Suaugusiems melanoma sudaro iki 6 proc. odos navikų, diagnozuojamų potransplantaci-niu periodu, vaikams – iki 15 proc. [12,21,22]. Vidutinė melanomos išsivystymo trukmė – 5 m. po transplanta-cijos. [2]. Yra trys melanomos vystymosi galimybės: (1) iki transplantacijos diagnozuotos melanomos recidyvas po transplantacijos; (2) melanomos perdavimas su donoriniu organu; (3) naujai (de novo) atsiradusi melanoma [12]. Me-lanoma po transplantacijos recidyvuoja net penktadaliui pacientų [22]. Melanoma yra antras dažniausiai iš inksto donoro perduodamas navikas po inkstų vėžio ir tik mažiau nei pusė tokių pacientų išgyvena daugiau kaip 24 mėn. [23]. Melanoma pacientams po organo transplantacijos, pa-lyginus su bendrąja populiacija, diagnozuojama vėlyvesnės patologinės stadijos, didesnio gylio ir turi blogesnę progno-zę – mirties nuo melanomos rizika šiems pacientams yra iki 3 kartų didesnė [21,24,25].

Kapoši sarkoma. Kapoši sarkoma – kraujagyslinės kilmės navikas, susijęs su žmogaus herpes viruso-8 (ŽHV-8) infekcija, kurios dažnis imunosupresinės būklės paci-entams yra didesnis [26]. Šis navikas organų recipientams diagnozuojamas iki 500 kartų dažniau [27]. Recipientų ser-gamumas Kapoši sarkoma yra nuo 0,5 iki 5,3 proc. [28]. Su transplantacija susiję Kapoši sarkomos atvejai dažniau nustatomi vietovėse, kur infekuotumas ŽHV-8 yra dides-nis: Viduržemio jūros regione ir Užsachario Afrikoje [29]. Kapoši sarkoma išsivysto vidutiniškai po 13 mėn. nuo

transplantacijos ir yra dažniau nustatoma vyrams [2]. Apie 90 proc. atvejų yra diagnozuojami odos ir (ar) gleivinių navikai, dažniausiai lokalizuoti apatinėse galūnėse, vidaus organų pažeidimas nustatomas iki 30 proc. inkstų recipien-tų ir apie 50 proc. pacientų, kuriems buvo transplantuota širdis ar kepenys [2].

Merkelio ląstelių karcinoma. Merkelio ląstelių karci-noma – retas neuroendokrininės kilmės odos navikas, pa-sižymintis dideliu piktybiškumu. Organų recipientams šio naviko išsivystymo rizika yra 24 kartus didesnė nei ben-drojoje populiacijoje; didžiausias sergamumas yra praėjus 10 m. ir daugiau po organo transplantacijos [24]. Sergamu-mas taip pat priklauso nuo amžiaus – daugiau kaip 70 proc. atvejų diagnozuojama pacientams, kurie transplantacijos metu buvo vyresni nei 50 m. Palyginus su neimunosupre-suotais pacientais, recipientams po organų transplantacijos Merkelio ląstelių karcinomos eiga ir prognozė yra bloges-nė: 4 kartus didesnė progresavimo rizika, 10 kartų didesnis bendras mirštamumas ir 12 kartų – mirštamumas nuo Mer-kelio ląstelių karcinomos [30].

Kiti piktybiniai odos navikai. Literatūroje taip pat nu-rodomi ir kiti retesni piktybiniai odos navikai po organų transplantacijos, tačiau duomenų nėra daug. Izoliuotas odos potransplantacinis limfoproliferacinis susirgimas (odos T ir B ląstelių limfomos) yra retas, dažnai susijęs su Epstein-Barr viruso infekcija [31]. Priešingai nei sisteminio po-transplantacinio limfoproliferacinio susirgimo atveju, kuris dažniausiai pasireiškia per pirmuosius metus po transplan-tacijos, izoliuotos odos T ir B ląstelių limfomos išsivys-to vėliau – vidutiniškai po 7 m. nuo transplantacijos [32].

Rizikos veiksniai. Svarbiausi rizikos veiksniai, susiję su piktybinių odos navikų išsivystymu po organų trans-plantacijos, yra recipiento odos tipas, ultravioletinių (UV) spindulių poveikis ir imunosupresinio gydymo intensyvu-mas bei schema [4,33,34]. Literatūroje plačiausiai išnagri-nėti nemelanocitinių odos navikų rizikos veiksniai. Visų odos navikų išsivystymo po organo transplantacijos rizikos veiksniai pateikti 1 lentelėje, imunosupresinių vaistų reikš-mė odos navikų karcinogenezei aptarta atskirai.

Imunosupresinių vaistų reikšmė odos navikų kar-cinogenezei. Odos karcinomos išsivystymui svarbus veiksnys yra ne tik bendras imunosupresinio gydymo in-tensyvumas [16,35–37], bet ir skirtingos imunosupresinių vaistų savybės. Azatioprinas (antimetabolitas), veikdamas sinergistiškai su UV spinduliais, pasižymi mutageniniu poveikiu [38–41], kalcineurino inhibitoriai (pvz., ciklospo-rinas, takrolimuzas) skatina navikinių ląstelių invazyvumą ir angiogenezę [9,42–44], be to, slopina DNR reparacijos mechanizmus [45]. Pastaruoju metu daugėja įrodymų, kad žinduolių rapamicino taikinio (mTOR) inhibitoriai (pvz.,

46

sirolimuzas), palyginus su kitais imuninę sistemą slopinan-čiais vaistais, pasižymi mažesne piktybinių odos navikų išsivystymo rizika [46–50], imunosupresija mikofenolato mofetiliu, palyginus su azatioprinu paremtomis schemo-mis, rečiau sukelia odos karcinomą (1 lentelė) [52].

Profilaktikos ir gydymo principai. Transplantuotų organų recipientai turi didesnę odos karcinomos išsivysty-mo riziką nei likusi populiacija, be to, kai kurie piktybiniai odos navikai imunosupresuotiems pacientams pasižymi blogesne klinikine eiga, todėl šių navikų profilaktikos ir gydymo rekomendacijos nėra identiškos bendrajai popu-liacijai skirtoms gairėms. NCCN (angl. The National Com-prehensive Cancer Network) klinikinės praktikos gairės

onkologijai nurodo, kad transplantuotų organų recipientai priklauso didelės rizikos grupės pacientams, kuriems rei-kalingas išskirtinis dėmesys ne tik diagnozuojant ir gydant PLK, bet ir taikant profilaktikos priemones [75]. Kitų pik-tybinių odos navikų gydymo gairės reikšmingai nesiskiria nuo bendrosios populiacijos, tačiau be tiesiogiai į naviką nukreipto gydymo svarbų vaidmenį turi ir imunosupresi-nio gydymo keitimas. Taigi, siekiant užtikrinti šių pacientų priežiūrą, būtinas daugiadalykinis požiūris.

Piktybinių odos navikų organų recipientams profilak-tikos ir gydymo principus galima suskirstyti į tris grupes [76]:

I. ProfilaktikaII. Pirminis piktybinio odos naviko gydymas, taikant

chirurginius, destrukcinius, vietinio poveikio ar sisteminius gydymo metodus

III. Adjuvantinis gydymas, siekiant sumažinti lokalaus naviko plitimo ar metastazavimo riziką

Profilaktika. Pagrindiniai odos karcinomos profilak-tikos principai pacientams po organų transplantacijos yra šie:

1. Paciento mokymas apie apsaugą nuo saulės spindu-lių ir savarankišką odos apžiūrą. Tiek prieš, tiek po trans-plantacijos pacientai turi būti mokomi, kaip apsisaugoti nuo saulės spindulių. Pacientai taip pat turi būti mokomi kas mėnesį savarankiškai atlikti odos apžiūrą ir atpažin-ti piktybinių odos pakitimų požymius bei juos pastebėję kreiptis į sveikatos priežiūros specialistą [77]. NCCN kli-nikinės praktikos gairės onkologijai nurodo, kad pacientai, kuriems buvo diagnozuota invazinė odos karcinoma, turi periodiškai atlikti ir limfmazgių apčiuopą [75].

2. Stebėjimas po transplantacijos. Yra publikuotos ne vienos klinikinės praktikos gairės, aptariančios recipien-tų po transplantacijos patikros dėl piktybinių odos navikų klausimą. Daugiausia parengtų rekomendacijų yra susi-jusios su inkstų recipientais. 2017 m. paskelbta sisteminė apžvalga, į kurią buvo įtraukta 10 gairių, kuriose minima transplantuotų organų recipientų patikra dėl odos karcino-mos [78]. Beveik visose rekomendacijose buvo nurodyta, kad tikslinga kasmetinė šių pacientų patikra, tačiau nuomo-nės išsiskyrė dėl to, kurie gydytojai ją turėtų atlikti. Ketu-riose gairėse minimas šeimos gydytojas, penkiose – gydy-tojas dermatovenerologas ar apmokytas specialistas. Be to, pacientai, priklausantys didesnei rizikos grupei (šviesios odos tipas, buvęs dažnas UV spindulių poveikis, piktybinis odos navikas ar ikinavikinės odos ligos), turėtų būti tiks-lingai tikrinami dažniau nei kartą per metus. Pacientai, ku-riems nustatyti įtartini odos dariniai, privalo būti nukreipti gydytojo dermatovenerologo apžiūrai ir, jei yra reikalinga, turi būti atlikta šių darinių biopsija ar ekscizija [33].

Rizikos veiksnys Odos navikasNemodifikuojami, ikitransplantacinio periodo

Vyriška lytis NMON [13,52–54], melanoma, Kapoši sarkoma [24], Merkelio ląstelių karcinoe-ma [2]

Vyresnis amžius transplantacijos metu

NMON [2,12,16,55–57], melanoma [24]

Šviesi oda (I-III tipai)

NMON [58]

Ikivėžinės odos li-gos ar onkologinės ligos anamnezėje

NMON [22,57,59,60]

Genetiniai veiks-niai

NMON [61,62]

Transplantuotas organas

NMON – širdis, plaučiai, kasos ir inksto kompleksas > inkstas [63–65]; melanoa-ma – inkstas > kepenys, plaučiai [24]

Modifikuojami (įgyti), potransplantacinio periodoUltravioletinių spindulių poveikis

NMON [16,58,66]

Virusinės infek-cijos

NMON – ŽPV, beta papilomos virusas [67–69]; Kapoši sarkoma – ŽIV, ŽHV-8 [25]; Merkelio ląstelių karcinoma – Merkelio ląstelių poliomos virusas [71]; Odos potransplantacinis limfoprolifera-cinis susirgimas – EBV [31,32]

Imunosupresinio gydymo schema

Azatioprinas (NMON [57,72], melanoi-ma [24]); Merkelio ląstelių karcinoma, kai taikomas gydymas ciklosporino ir azatioprino kombinacija [73]

Imunosupresinio gydymo trukmė ir intensyvumas

NMON [57,58,63], melanoma [74]

1 lentelė. Piktybinių odos navikų išsivystymo po organo trans-plantacijos rizikos veiksniaiNMON – nemelanocitiniai odos navikai, ŽPV – žmogaus papilomos virusas, ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas, ŽHV-8 – žmogaus herpes virusas-8, EBV – Epstein-Barr virusas

47

3. Imunosupresinio gydymo schemos pasirinkimas ir intensyvumo mažinimas. Schemos su mTOR inhibitoriais (pvz., sirolimuzu ar everolimuzu), palyginus su kalcineu-rino inhibitoriais, gali sumažinti odos karcinomos riziką ir atitolinti jos pasireiškimą [79,80]. Randomizuotas tyrimas, į kurį buvo įtrauktas 231 inksto recipientas, parodė, kad pacientams, gydytiems mažesnėmis kalcineurino inhibito-riaus ciklosporino dozėmis, rečiau išsivystė PLK ir BLK, tačiau transplantato atmetimo rizika buvo didesnė [35].

4. Ikinavikinių ligų gydymas. Imunosupresuotiems pa-cientams išskirtinis dėmesys skiriamas ikinavikinių odos ligų gydymui [75]. Aktininės keratozės turi būti gydomos agresyviai vos diagnozavus (2 lentelė). Jei aktininės ke-ratozės kliniškai atrodo netipiškai ar paskirtas gydymas neveiksmingas, rekomenduojama jas ištirti histologiškai atlikus biopsiją.

5. Chemoprofilaktika. Retinoidai (acitretinas, izotre-tinoinas), nikotinamidas sumažina aktininių keratozių ir PLK išsivystymo riziką didelės rizikos pacientams, tačiau svarbu atsižvelgti į retinoidų šalutinius poveikius (ypač teratogeniškumą) ir atsargiai juos skirti moterims, galin-čioms pastoti [75]. Be to, nutraukus retinoidų vartojimą, rizika išsivystyti odos navikams iškart atsinaujina.

Pirminis piktybinio odos naviko gydymas. PLK di-agnostikos ir gydymo principai pacientams po organų transplantacijos pasižymi „budresne“ taktika, nutaikyta į „agresyvesnę“ ligos eigą, kai per trumpą laiką gali išsivys-tyti daugybiniai odos pažeidimai. PLK gydymo metodai organų recipientams pateikti 2 lentelėje. Kliniškai mažos rizikos požymius turinčioms PLK (pvz., mažas navikas, aiškių ribų kraštais) destrukciniai gydymo metodai yra pir-mo pasirinkimo, nes vienos procedūros metu galima greitai ir nesudėtingai pašalinti daug darinių [75]. Kadangi po gy-dymo destrukciniais metodais medžiagos ištirti patologiš-kai negalima, be to, imunosupresuotiems pacientams odos navikus kartais sudėtinga įvertinti kliniškai, rekomenduo-jama prieš procedūrą iš šalinamų darinių paimti biopsijas [75]. Jei kuris nors iš navikų turi didelės rizikos patologinių požymių (pvz., išplitimas giliau odos struktūrų, perineura-linis plitimas, didelis ar prastai diferencijuotas navikas), yra reikalingas papildomas chirurginis gydymas – eksci-zija. Pacientams, kuriems diagnozuoti daugybiniai navikai greta vienas kito, chirurginiais gydymo metodais šalinamas tik invazinis odos navikas, o in situ dariniai gydomi kitais metodais. Imunosupresuotiems pacientams svarbu įvertinti individualius rizikos veiksnius (pvz., bendrą navikų skai-čių, jų išsivystymo dažnumą bei kitus didelės atkryčio ar metastazavimo rizikos požymius) ir nustatyti stebėjimo dažnį (intervalai gali būti nuo savaitės iki 3-6 mėn.). Taip pat svarbu nuspręsti, ar reikalingi papildomi tyrimai sriti-

niams limfmazgiams įvertinti (kompiuterinė tomografija su intraveniniu kontrastavimu ir (ar) ultragarsinis tyrimas su biopsija ir patologiniu ištyrimu) [75]. Kaip ir iki odos kar-cinomos išsivystymo, diagnozavus piktybinį naviką, svar-bu ir toliau taikyti apsaugos nuo saulės priemones, nes jos sumažina naujų navikų išsivystymo riziką [66].

BLK, melanomos ir Merkelio ląstelių karcinomos gy-dymo gairės reikšmingai nesiskiria nuo bendrosios popu-liacijos, tačiau šių pacientų stebėjimas turėtų būti dažnes-nis [12,81]. Be to, turi būti apsvarstytas imunosupresijos intensyvumo ir schemos keitimas, įvertinus su organo atmetimu susijusios rizikos ir laukiamos naudos santykį. Kai kurie gydymo metodai, taikomi bendrajai populiacijai, nėra tinkami arba jų efektyvumas nėra įrodytas organų re-cipientams. Pavyzdžiui, melanomos adjuvantinis gydymas interferonu negali būti skiriamas pacientams po organų transplantacijos dėl imuninę sistemą aktyvuojančio po-veikio, galinčio paskatinti organo atmetimo reakciją [12]. Merkelio ląstelių karcinomai gydyti dažniausiai taikomi chirurginiai metodai ir adjuvantinė spindulinė terapija, jei yra tolimųjų metastazių, taktika parenkama individualiai, skiriant paliatyvų chirurginį gydymą, spindulinę terapiją

Liga Gydymo metodaiAktininė keratozė Destrukciniai gydymo metodai (elek-

trochirurgija ir kiuretažas ar kriotera-pija)Vietinio poveikio imunomoduliatoriai ar citostatikai (pvz., imikvimodas, 5-fluoruracilas ir kt.) Fotodinaminė terapija

Plokščiųjų ląsteliųkarcinoma in situ (Boveno liga)

Chirurginiai gydymo metodaiDestrukciniai gydymo metodai (elek-trochirurgija ir kiuretažas)Vietinio poveikio imunomoduliatoriai (pvz., imikvimodas)

Mažos rizikos plokščiųjų ląsteliųkarcinoma

Chirurginiai gydymo metodai (sveikų audinių kraštai 4-6 mm)Destrukciniai gydymo metodai (elek-trochirurgija ir kiuretažas), kai nėra didelės rizikos požymių, prieš tai atli-kus biopsiją

Didelės rizikos plokščiųjų ląstelių karcinoma

Chirurginiai gydymo metodai (sveikų audinių kraštai 10 mm)Spindulinė terapija, kai chirurginis gydymas negalimas arba kaip adjuvan-tinis gydymo metodas

Metastazinė plokš-čiųjų ląsteliųkarcinoma

Chemoterapija platinos preparatais, kapecitabinu, cetuksimabu

2 lentelė. Aktininės keratozės ir plokščiųjų ląstelių karcinomos gydymo metodai transplantuotų organų recipientams

48

ar chemoterapiją [81]. Kapoši sarkomos pirmo pasirinki-mo gydymo metodas yra imunosupresijos sumažinimas ir schemos keitimas į sirolimuzą [82].

Adjuvantinis gydymas. Esant metastazavimo rizikai, pvz., didelės rizikos požymius turinti invazinė PLK arba daugybinis pažeidimas, turi būti apsvarstyta adjuvantinio gydymo galimybė [9].

1. Imunosupresinio gydymo intensyvumo mažinimas ir schemos keitimas. Imunosupresijos sumažinimas turi būti apsvarstytas pacientams, kuriems atsiranda daugy-biniai odos pažeidimai, ligos atkrytis ar metastazavimas [75,83]. Recipientams, kuriems buvo diagnozuotas neme-lanocitinis odos navikas, pakeitus imunosupresinį gydymą iš kalcineurino inhibitoriaus į mTOR inhibitorių (siroli-muzą), sumažėja odos karcinomos atkryčio rizika [47,48]. Imunosupresijos intensyvumo ir schemos keitimas turi būti rekomenduotas pacientą prižiūrinčiam specialistui, kuris įvertina, ar rizika neviršija naudos.

2. Chemoprofilaktika. Chemoprofilaktika taikoma pa-cientams, kuriems išsivystė daugybinė PLK (daugiau nei penki navikai per metus) ar yra agresyvi PLK eiga [84]. PLK chemoprofilaktikai taikomos šios medžiagos: retinoi-dai (acitretinas, izotretinoinas), nikotinamidas, kapecitabi-nas.

3. Spindulinė terapija. Spindulinė terapija kaip adju-vantinis gydymo metodas gali būti taikoma, pvz., PLK gy-dymui, kai neįmanomas visiškas naviko pašalinimas arba yra perineuralinis plitimas [85].

IšvadosPacientai po organų transplantacijos turi didesnę pik-

tybinių odos navikų išsivystymo riziką. Dažniausiai jiems diagnozuojama plokščiųjų ląstelių karcinoma – nemela-nocitinis odos navikas – pasižymi agresyvesne ligos eiga, todėl profilaktinės patikros ir gydymo gairės skiriasi nuo bendrosios populiacijos. Siekiant užtikrinti ankstyvą odos karcinomos diagnostiką, būtinas rizikos veiksnių žinojimas ir jų valdymas, pacientų mokymas ir kasmetinis stebėji-mas. Be tiesioginio odos naviko gydymo svarbų vaidmenį turi ir imunosupresnio gydymo keitimas, todėl būtinas ben-dradarbiavimas tarp gydytojo dermatovenerologo ir paci-entą po transplantacijos stebinčio specialisto. Profilaktika, ankstyva diagnostika ir daugiadalykinis požiūris į gydymą gali sumažinti organų recipientų sergamumą ir mirštamu-mą nuo piktybinių odos navikų.

Literatūra1. Kasiske BL, Vazquez M a, Harmon WE, Brown RS, Danovitch

GM, Gaston RS. et al. Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients. American Society

of Transplantation. Vol. 11 Suppl 1, Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2000; 1-86.

2. Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003;348:1681–91.

https://doi.org/10.1056/NEJMra0221373. Marqués Medina E, Jiménez Romero C, Gómez de la Cámara

A, Rota Bernal A, Manrique Municio A, Moreno González E. Malignancy after liver transplantation: cumulative risk for development. Transplant Proc 2009;41(6):2447–9.

https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2009.06.1534. Berg D, Otley CC. Skin cancer in organ transplant recipients:

Epidemiology, pathogenesis, and management. Vol. 47, Journal of the American Academy of Dermatology 2002; 1–17.

https://doi.org/10.1067/mjd.2002.1255795. Parada MT, Alba A, Sepulveda C, Melo J, M.T. P, A. A. et al.

Long-term use of everolimus in lung transplant patients. Trans-plant Proc 2011;43(6):2313–5.

https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2011.06.0106. Reichrath J. Dermatologic management, sun avoidance and vita-

min D status in organ transplant recipients (OTR). J Photochem Photobiol B Biol 2010;101(2):150–9.

https://doi.org/10.1016/j.jphotobiol.2010.04.0017. Grulich AE, van Leeuwen MT, Falster MO, Vajdic CM. Incidence

of cancers in people with HIV/AIDS compared with immu-nosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Lancet 2007;370(9581):59–67.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61050-28. Otley CC, Pittelkow MR. Skin cancer in liver transplant reci-

pients. Liver Transpl. 2000;6(3):253–62. https://doi.org/10.1053/lv.2000.63529. Ulrich C, Kanitakis J, Stockfleth E, Euvrard S. Skin cancer in

organ transplant recipients--where do we stand today? Am J Transplant 2008;8(9):2192–8.

https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2008.02386.x10. Chockalingam R, Downing C, Tyring SK. Cutaneous squamous

cell carcinomas in organ transplant recipients. J Clin Med 2015; 4(6):1229–39.

https://doi.org/10.3390/jcm406122911. Wisgerhof HC, Edelbroek JRJ, de Fijter JW, Haasnoot GW,

Claas FHJ, Willemze R. et al. Subsequent squamous- and basal-cell carcinomas in kidney-transplant recipients after the first skin cancer: cumulative incidence and risk factors. Transplantation 2010;89(10):1231–8.

https://doi.org/10.1097/TP.0b013e3181d84cdc12. Greenberg JN, Zwald FO. Management of Skin cancer in solid-

organ transplant recipients: a multidisciplinary approach. Vol. 29, Dermatologic Clinics 2011; 231–41.

https://doi.org/10.1016/j.det.2011.02.00413. Moloney FJ, Comber H, O'Lorcain P, O'Kelly P, Conlon PJ,

Murphy GM. A population-based study of skin cancer incidence and prevalence in renal transplant recipients. Br J Dermatol

492006;154(3):498–504.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2005.07021.x14. Krynitz B, Olsson H, Lundh Rozell B, Lindelöf B, Edgren G,

Smedby KE. Risk of basal cell carcinoma in Swedish organ transplant recipients: a population-based study. Br J Dermatol 2016;174(1):95–103.

https://doi.org/10.1111/bjd.1415315. Wu JJ, Orengo IF. Squamous cell carcinoma in solid-organ

transplantation. Vol. 8, Dermatology Online Journal 2002; 38–59.

16. Caforio AL, Fortina AB, Piaserico S, Alaibac M, Tona F, Feltrin G. et al. Skin cancer in heart transplant recipients: risk factor analysis and relevance of immunosuppressive therapy. Circulation 2000;102:III222-7.

https://doi.org/10.1161/01.CIR.102.suppl_3.III-22217. Martinez JC, Otley CC, Stasko T, Euvrard S, Brown C, Schan-

bacher CF. et al. Defining the clinical course of metastatic skin cancer in organ transplant recipients: a multicenter collaborative study. ArchDermatol 2003;139:301–6.

https://doi.org/10.1001/archderm.139.3.30118. Lott DDG, Manz R, Koch C, Lorenz RRR. Aggressive beha-

vior of nonmelanotic skin cancers in solid organ transplant recipients. Transplantation 2010;90(6):683–7.

https://doi.org/10.1097/TP.0b013e3181ec722819. Mertz KD, Proske D, Kettelhack N, Kegel C, Keusch G,

Schwarz A, et al. Basal cell carcinoma in a series of renal trans-plant recipients: epidemiology and clinicopathologic features. Int J Dermatol 2010;49(4):385–9.

https://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2010.04370.x20. Green A, Olsen C. Increased risk of melanoma in organ trans-

plant recipients: systematic review and meta-analysis of cohort studies. Acta Derm Venereol 2015;95(8):923–7.

https://doi.org/10.2340/00015555-214821. Vajdic CM, Chong AH, Kelly PJ, Meagher NS, Van Leeuwen

MT, Grulich AE. et al. Survival after cutaneous melanoma in kidney transplant recipients: a population-based matched cohort study. Am J Transplant 2014;14(6).

https://doi.org/10.1111/ajt.1271622. Penn I. Malignant melanoma in organ allograft recipients.

Transplantation 1996;61(2):274–8. https://doi.org/10.1097/00007890-199601270-0001923. Xiao D, Craig JC, Chapman JR, Dominguez-Gil B, Tong A,

Wong G. Donor cancer transmission in kidney transplantation: A systematic review. Vol. 13, American Journal of Transplan-tation 2013; 2645–52.

https://doi.org/10.1111/ajt.1243024. Robbins HA, Clarke CA, Arron ST, Tatalovich Z, Kahn AR,

Hernandez BY. et al. Melanoma risk and survival among organ transplant recipients. J Invest Dermatol 2015;135(11):2657–65.

https://doi.org/10.1038/jid.2015.31225. Krynitz B, Rozell BL, Lyth J, Smedby KE, Lindelöf B. Cutane-

ous malignant melanoma in the Swedish organ transplantation cohort: A study of clinicopathological characteristics and mor-tality. J Am Acad Dermatol 2015;73(1):106–13.

https://doi.org/10.1016/j.jaad.2015.03.04526. Vajdic CM, Van Leeuwen MT. Cancer incidence and risk factors

after solid organ transplantation. Vol. 125, International Journal of Cancer 2009; 1747–54.

https://doi.org/10.1002/ijc.2443927. Schwartz RA, Micali G, Nasca MR, Scuderi L. Kaposi sarcoma:

A continuing conundrum. Vol. 59, Journal of the American Academy of Dermatology 2008; 179–206.

https://doi.org/10.1016/j.jaad.2008.05.00128. Antman K, Chang Y. Kaposi's sarcoma. N Engl J Med 2000;

342(14):1027–38. https://doi.org/10.1056/NEJM20000406342140729. Allen UD. Human herpes virus type 8 infections among solid

organ transplant recipients. Pediatr Transpl 2002;6(3):187–92. https://doi.org/10.1034/j.1399-3046.2002.02006.x30. Arron ST, Canavan T, Yu SS. Organ transplant recipients with

Merkel cell carcinoma have reduced progression-free, overall, and disease-specific survival independent of stage at presen-tation. J Am Acad Dermatol. Elsevier, 2014; 71(4):684–90.

31. Capaldi L, Robinson-Bostom L, Kerr P, Gohh R. Localized cutaneous posttransplant Epstein-Barr virus-associated lymp-hoproliferative disorder. J Am Acad Dermatol. United States, 2004;51(5):778–80.

32. Seckin D, Barete S, Euvrard S, Frances C, Kanitakis J, Geusau A. et al. Primary cutaneous posttransplant lymphoproliferative disorders in solid organ transplant recipients: A multicenter European case series. Am J Transplant 2013;13(8):2146–53.

https://doi.org/10.1111/ajt.1228133. O'Reilly Zwald F, Brown M. Skin cancer in solid organ

transplant recipients: Advances in therapy and management: Part I. Epidemiology of skin cancer in solid organ transplant recipients. J Am Acad Dermatol 2011;65(2):263–79.

https://doi.org/10.1016/j.jaad.2010.11.06334. Urwin HR, Jones PW, Harden PN, Ramsay HM, Hawley CM,

Nicol DL. et al. Predicting risk of nonmelanoma skin cancer and premalignant skin lesions in renal transplant recipients. Transplantation 2009;87(11):1667–71.

https://doi.org/10.1097/TP.0b013e3181a5ce2e35. Dantal J, Hourmant M, Cantarovich D, Giral M, Blancho

G, Dreno B. et al. Effect of long-term immunosuppression in kidney-graft recipients on cancer incidence: Randomised comparison of two cyclosporin regimens. Lancet 1998; 351(9103):623–8.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(97)08496-136. Gallagher MP, Kelly PJ, Jardine M, Perkovic V, Cass A,

Craig JC. et al. Long-term cancer risk of immunosuppressive regimens after kidney transplantation. J Am Soc Nephrol 2010;21(5):852–8.

50 https://doi.org/10.1681/ASN.200910104337. Marcén R, Galeano C, Fernandez-Rodriguez A, Jimenez-Al-

varo S, Teruel JL, Rivera M. et al. Effects of the new immu-nosuppressive agents on the occurrence of malignancies after renal transplantation. Transplant Proc 2010;42(8):3055–7.

https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.08.00238. Brem R, Li F, Karran P. Reactive oxygen species generated by

thiopurine/UVA cause irreparable transcription-blocking DNA lesions. Nucleic Acids Res 2009; 37(6):1951–61.

https://doi.org/10.1093/nar/gkp07039. Zhang X, Jeffs G, Ren X, O'Donovan P, Montaner B, Perrett

CM, et al. Novel DNA lesions generated by the interaction between therapeutic thiopurines and UVA light. DNA Repair (Amst) 2007;6(3):344–54.

https://doi.org/10.1016/j.dnarep.2006.11.00340. Ren X, Xu YZ, Karran P. Photo-oxidation of 6-thioguani-

ne by UVA: The formation of addition products with low molecular weight thiol compounds. Photochem Photobiol 2010;86(5):1038–45.

https://doi.org/10.1111/j.1751-1097.2010.00771.x41. O'Donovan P, Perrett CM, Zhang X, Montaner B, Xu Y-Z,

Harwood CA. et al. Azathioprine and UVA light generate muta-genic oxidative DNA damage. Science 2005;309(5742):1871–4.

https://doi.org/10.1126/science.111423342. Hojo M, Morimoto T, Maluccio M, Asano T, Morimoto K,

Lagman M. et al. Cyclosporine induces cancer progression by a cell-autonomous mechanism. Nature 1999;397(6719):530–4.

https://doi.org/10.1038/1740143. Guba M, Von Breitenbuch P, Steinbauer M, Koehl G, Flegel S,

Hornung M. et al. Rapamycin inhibits primary and metastatic tumor growth by antiangiogenesis: Involvement of vascular endothelial growth factor. Nat Med 2002;8(2):128–35.

https://doi.org/10.1038/nm0202-12844. Euvrard S, Ulrich C, Lefrancois N. Immunosuppressants and

skin cancer in transplant patients: focus on rapamycin. Derma-tol Surg 2004;30:628–33.

https://doi.org/10.1097/00042728-200404020-0001045. Herman M, Weinstein T, Korzets A, Chagnac A, Ori Y, Zevin

D. et al. Effect of cyclosporin A on DNA repair and cancer incidence in kidney transplant recipients. J Lab Clin Med 2001;137(1):14–20.

https://doi.org/10.1067/mlc.2001.11146946. Salgo R, Gossmann J, Schöfer H, Kachel HG, Kuck J, Geiger

H et al. Switch to a sirolimus-based immunosuppression in long-term renal transplant recipients: Reduced rate of (pre-)malignancies and nonmelanoma skin cancer in a prospective, randomized, assessor-blinded, controlled clinical trial. Am J Transplant 2010;10(6):1385–93.

https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2009.02997.x47. Euvrard S, Morelon E, Rostaing L, Goffin E, Brocard A, Trom-

me I. et al. Sirolimus and secondary skin-cancer prevention in

kidney transplantation. N Engl J Med 2012;367(4):329–39. https://doi.org/10.1056/NEJMoa120416648. Campbell SB, Walker R, Tai SS, Jiang Q, Russ GR. Randomi-

zed controlled trial of sirolimus for renal transplant recipients at high risk for nonmelanoma skin cancer. Am J Transplant 2012;12(5):1146–56.

https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2012.04004.x49. Knoll GA, Kokolo MB, Mallick R, Beck A, Buenaventura

CD, Ducharme R. et al. Effect of sirolimus on malignancy and survival after kidney transplantation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. BMJ 2014;349:g6679.

https://doi.org/10.1136/bmj.g667950. Karia PS, Azzi JR, Heher EC, Hills VM, Schmults CD. Associ-

ation of sirolimus use with risk for skin cancer in a mixed-organ cohort of solid-organ transplant recipients with a history of cancer. Jama Dermatology 2016;152(5):533–40.

https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2015.554851. Einollahi B, Nemati E, Lessan-Pezeshki M, Simforoosh

N, Nourbala MH, Rostami Z. et al. Skin cancer after renal transplantation: Results of a multicenter study in Iran. Ann Transplant 2010;15(3):44–50.

52. Karczewski M, Stronka M, Karczewski J, Wiktorowicz K. Skin cancer following kidney transplantation: A single-center experience. In: Transplantation Proceedings 2011; 3760–1.

https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2011.08.08053. Doesch AO, Mller S, Konstandin M, Celik S, Kristen A,

Frankenstein L. et al. Malignancies after heart transplantation: Incidence, risk factors, and effects of calcineurin inhibitor withdrawal. Transplant Proc 2010;42(9):3694–9.

https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.07.10754. Ramsay HM, Fryer AA, Reece S, Smith AG, Harden PN. Clini-

cal risk factors associated with nonmelanoma skin cancer in re-nal transplant recipients. Am J Kidney Dis 2000;36(1):167–76.

https://doi.org/10.1053/ajkd.2000.829055. Mithoefer AB, Supran S, Freeman RB. Risk factors associated

with the development of skin cancer after liver transplantation. Liver Transpl 2002;8(10):939–44.

https://doi.org/10.1053/jlts.2002.3555156. Fortina AB, Piaserico S, Caforio ALP, Abeni D, Alaibac M, An-

gelini A. et al. Immunosuppressive level and other risk factors for basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma in heart transplant recipients. Arch Dermatol 2004;140(9):1079–85.

https://doi.org/10.1001/archderm.140.9.107957. Borges-Costa J, Vasconcelos JP, Travassos AR, Guerra J,

Santana A, Weigert A. et al. Skin cancer in kidney transplant recipients: incidence and association with clinical and demo-graphic factors. Acta Med Port 2013;26(2):123–6.

58. Bouwes Bavinck JN, Hardie DR, Green A, Cutmore S, Ma-cNaught A, O'Sullivan B. et al. The risk of skin cancer in renal transplant recipients in Queensland, Australia. A follow-up study. Transplantation 1996;61(0041–1337):715–21.

5159. Ramsay HM, Fryer AA, Hawley CM, Smith AG, Nicol DL,

Harden PN. Factors associated with nonmelanoma skin cancer following renal transplantation in Queensland, Australia. J Am Acad Dermatol. 2003;49(3):397–406.https://doi.org/10.1067/S0190-9622(03)00902-2

60. Kang W, Sampaio MS, Huang E, Bunnapradist S. Association of pretransplant skin cancer with posttransplant malignancy, graft failure and death in kidney transplant recipients. Trans-plantation 2016;0(0):1.https://doi.org/10.1097/tp.0000000000001286

61. Laing ME, Kay E, Conlon P, Murphy GM. Genetic factors associated with skin cancer in renal transplant patients. Photo-dermatol Photoimmunol Photomed 2007;23(2–3):62–7.https://doi.org/10.1111/j.1600-0781.2007.00282.x

62. de Graaf YGL, Rebel H, Elghalbzouri A, Cramers P, Nellen RGL, Willemze R. et al. More epidermal p53 patches adjacent to skin carcinomas in renal transplant recipients than in immu-nocompetent patients: The role of azathioprine. Exp Dermatol 2008;17(4):349–55.https://doi.org/10.1111/j.1600-0625.2007.00651.x

63. Jensen P, Hansen S, Moller B, Leivestad T, Pfeifer P, Geiran O. et al. Skin cancer in kidney and heart transplant recipients and different long-term immunosuppressive therapy regimens. J Am Acad Dermatol 1999;40(2 I):177–86.

64. HC W, PJ van der B, JW de F, Wolterbeek R, GW H, FH C. et al. Increased risk of squamous-cell carcinoma in simultaneous pancreas kidney transplant recipients compared with kidney transplant recipients. J Invest Dermatol 2009;129(12):2886–94.

https://doi.org/10.1038/jid.2009.18165. Rashtak S, Dierkhising RA, Kremers WK, Peters SG,

Cassivi SD, Otley CC. Incidence and risk factors for skin cancer following lung transplantation. J Am Acad Dermatol 2015;72(1):92–8.

https://doi.org/10.1016/j.jaad.2014.09.01066. Terhorst D, Drecoll U, Stockfleth E, Ulrich C. Organ transplant

recipients and skin cancer: assessment of risk factors with focus on sun exposure. Br J Dermatol 2009;161:85–9.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2009.09454.x67. Nindl I, Gottschling M, Stockfleth E. Human papilloma viruses

and non-melanoma skin cancer: Basic virology and clinical manifestations. Dis Markers 2007;23(4):247–59.

https://doi.org/10.1155/2007/94265068. Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crow-

ley ST, Choudhury D. et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359(1):7–20.

https://doi.org/10.1056/NEJMoa080263969. Neale RE, Weissenborn S, Abeni D, Bavinck JNB, Euvrard S,

Feltkamp MCW. et al. Human papilloma virus load in eyebrow hair follicles and risk of cutaneous squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013;22(4):719–27.

https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-12-0917-T

70. Woodle ES, Hanaway M, Buell J, Gross T, First MR, Trofe J. et al. Kaposi sarcoma: An analysis of the US and international experiences from the Israel Penn international transplant tumor registry. Transplant Proc 2001;33(7–8):3660–1.

https://doi.org/10.1016/S0041-1345(01)02577-571. Feng H, Shuda M, Chang Y, Moore PS. Clonal integration of

a polyoma virus in human Merkel cell carcinoma. Science 2008;319(5866):1096–100.

https://doi.org/10.1126/science.115258672. Jiyad Z, Olsen CM, Burke MT, Isbel NM, Green AC. Azat-

hioprine and risk of skin cancer in organ transplant recipients: systematic review and meta-analysis. Am J Transplant 2016;

https://doi.org/10.1111/ajt.1386373. Clarke CA, Robbins HA, Tatalovich Z, Lynch CF, Pawlish KS,

Finch JL. et al. Risk of Merkel cell carcinoma after solid organ transplantation. J Natl Cancer Inst 2015;107(2).

https://doi.org/10.1093/jnci/dju38274. Vajdic CM, van Leeuwen MT, Webster AC, McCredie MRE,

Stewart JH, Chapman JR. et al. Cutaneous melanoma is related to immune suppression in kidney transplant recipients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(8):2297–303.

https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-09-027875. NCC. NCCN Clinical practice guidelines in oncology (NCCN

Guidelines®) squamous cell skin cancer. Version 2017.1. 2016; 1–43.

76. Ritchie SA, Patel MJ, Miller SJ. Therapeutic options to decrease actinic keratosis and squamous cell carcinoma incidence and progression in solid organ transplant recipients: A practical approach. Vol. 38, Dermatologic Surgery 2012; 1604–21.

https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2012.02452.x77. Bangash HK, Colegio OR. Management of non-melanoma

skin cancer in immunocompromised solid organ transplant recipients. Curr Treat Options Oncol 2012;13(3):354–76.

https://doi.org/10.1007/s11864-012-0195-378. Acuna SA, Huang JW, Scott AL, Micic S, Daly C, Brezden-

Masley C. et al. Cancer screening recommendations for solid organ transplant recipients: a systematic review of clinical practice guidelines. Am J Transplant 2017;17(1):103–14.

https://doi.org/10.1111/ajt.1397879. Kauffman HM, Cherikh WS, Cheng Y, Hanto DW, Kahan BD.

Maintenance immunosuppression with target-of-rapamycin inhibitors is associated with a reduced incidence of de novo malignancies. Transplantation 2005;80(7):883–9.

https://doi.org/10.1097/01.TP.0000184006.43152.8D80. Mathew T, Kreis H, Friend P. Two-year incidence of malignancy

in sirolimus-treated renal transplant recipients: Results from five multicenter studies. Clin Transplant 2004;18(4):446–9.

https://doi.org/10.1111/j.1399-0012.2004.00188.x81. Zhan FQ, Packianathan VS, Zeitouni NC. Merkel cell carci-

noma: a review of current advances. J Natl Compr Canc Netw 2009;7(3):333–9.

52 82. Stallone G, Schena A, Infante B, Di Paolo S, Loverre A, Maggio

G. et al. Sirolimus for Kaposi's sarcoma in renal-transplant recipients. N Engl J Med 2005;352:1317–23.

https://doi.org/10.1056/NEJMoa04283183. Otley CC, Berg D, Ulrich C, Stasko T, Murphy GM, Salasche

SJ. et al. Reduction of immunosuppression for transplant-asso-ciated skin cancer: expert consensus survey. Vol. 154, British Journal of Dermatology 2006; 395–400.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2005.07087.x84. Otley CC, Stasko T, Tope WD, Lebwohl M. Chemoprevention

of nonmelanoma skin cancer with systemic retinoids: Practical dosing and management of adverse effects. Vol. 32, Dermato-logic Surgery 2006; 562–8.

https://doi.org/10.1097/00042728-200604000-0001585. Stasko T, Brown MD, Carucci J a, Euvrard S, Johnson TM,

Sengelmann RD. et al. Guidelines for the management of squ-amous cell carcinoma in organ transplant recipients. Dermatol Surg 2004; 30:642–50.

SKIN CANCER IN SOLID ORGANTRANSPLANT RECIPIENTS

L. Kievišienė, M. Kievišas, E. Vaitiekūnas, R. Vaičiūnienė,S. Kontautienė, S. Valiukevičienė

Key words: transplantation, immunosuppression, cutaneous malignancies, risk factors, surveillance.

SummaryA long-term immunosuppression for solid organ transplant

recipients (SOTRs) is associated with the increased risk for deve-lopment of malignancies, especially skin cancer. The incidence of cutaneous malignancies in SOTRs is significantly higher compared to the general population. Non-melanoma skin cancer, primarily squamous cell carcinomas and basal cell carcinomas, account for 90% of all cutaneous malignancies diagnosed in SOTRs. Other types of skin malignancies associated with long-term immuno-suppression include melanoma, Kaposi sarcoma, Merkel cell carcinoma and cutaneous T and B cell lymphomas. As the life expectancy of SOTRs has increased in recent years, skin cancer is becoming a major source of morbidity and mortality in this population. However, there is still a lack of information regarding the surveillance and treatment of these patients. In his review, we provide the latest data concerning epidemiology, risk factors, prevention and management of skin cancer in SOTRs.

Correspondence to: lina.kievisiene@gmail.com

Gauta 2017-03-29

53

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 53-59DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.025

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Aurelija Daškevičiūtė, el. p. aurelijadaskeviciute@gmail.com

BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

Raktažodžiai: plaučių arterijos trombinė embolija, Wells skalė, modifikuota Geneva skalė, geriatrija.

SantraukaĮvadas: nėra būdingų klinikinių simptomų, fizinio ištyrimo ir laboratorinių tyrimų duomenų, kurie pa-tikimai atmestų plaučių arterijos trombinę emboliją. Klinikinį ligonio, kuriam įtariama PATE, įvertinimą gali palengvinti klinikinės PATE tikimybės skalės.Tikslas: nustatyti ūminės plaučių arterijos trombi-nės embolijos (PATE) D-dimerų koncentracijos, Wells ir modifikuotos Geneva skalių bei jų kombi-nacijų su D-dimerų koncentracija prognostines ver-tes senyvo amžiaus (≥ 65 m.) pacientams.Metodika: retrospektyviai analizuotos 2013 m. – 2014 m. laikotarpiu Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų priėmimo skyriuje dėl įtariamos ūminės PATE hospitalizuotų pacientų ligos istorijos. Rinkti demografiniai, anamnezės, apžiūros, labora-toriniai ir KT angiografijos duomenys. Remiantis klinikine išraiška, apskaičiuotos Wells ir modifikuo-tos Geneva skalių teigiamos prognostinės vertės bei kiekvienos iš jų kombinacijos su D-dimerų koncen-tracija neigiamos prognostinės vertės < 65 m. ir ≥ 65 m. amžiaus pacientams. Duomenys apdoroti Mi-crosoft Excel, SPSS V.22, MedCalc 11.5.0 progra-momis. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo p < 0,05.Rezultatai: tyrimo imtis 516 pacientų: ≥ 65 m. am-žiaus grupę sudarė 330 (61,4 proc.), < 65 m. am-žiaus grupę – 186 (38,6 proc.) pacientai. KT angio-grafijos metu ūmi PATE patvirtinta 150 (45,5 proc.) ≥ 65 m. amžiaus ir 69 (37 proc.) < 65 m. amžiaus pacientams. ≥ 65 m. grupėje Wells skalės teigia-ma prognostinė vertė 74,3 proc. (95% CI: 65,06 –

ŪMINĖ PLAUČIŲ ARTERIJOS TROMBINĖ EMBOLIJA: WELLS IR MODIFIKUOTOS GENEVA SKALIŲ BEI D-DIMERŲ

KONCENTRACIJOS PROGNOSTINĖS VERTĖS SENYVO AMŽIAUS PACIENTAMS

Aurelija Daškevičiūtė1, Aurelija Navickaitė2, Rokas Šerpytis2, Pranas Šerpytis1,2

1Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas,2Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos, Širdies ir kraujagyslių ligų klinika

82,20), modifikuotos Geneva skalės – 49,6 proc. (95% CI: 43,49 – 55,77), p < 0,001. < 65 m. am-žiaus grupėje – 66,1 proc. (95% CI: 52,99 77,67) ir 50,5 proc. (95% CI: 40,36 – 60,60), p < 0,001. Neigiama prognostinė D-dimerų vertė ≥ 65 m. gru-pėje 96,30 proc. (95% CI: 81,03 – 99,91), < 65 m. grupėje 95,74 proc. (95% CI: 85,46 – 99,48). D-di-merų ir Wells bei D-dimerų ir modifikuotos Geneva testų kombinacijos neigiama prognostinė vertė ≥ 65 m. grupėje: 100,00 proc. (95% CI: 84,56 – 100,00) ir 100,00 proc. (95% CI: 59,04 – 100,00); < 65 m. amžiaus grupėje 100,00 proc. (95% CI: 91,40 – 100,00) ir 100,00 proc. (95% CI: 89,11 – 100,00). Išvados: Wells skalės teigiama prognostinė vertė aukštesnė nei modifikuotos Geneva skalės teigiama prognostinė vertė. Atmetant PATE diagnozę D-di-merų ir Wells bei D-dimerų ir modifikuotos Gene-va skalių kombinacijos neigiama prognostinė vertė aukštesnė nei vien D-dimerų koncentracijos neigia-ma prognostinė vertė.

ĮvadasPlaučių arterijos trombinė embolija (toliau – PATE) –

plaučių arterijos arba jos šakų okliuzija trombu, sutrikdan-ti dalies plaučių parenchimos kraujotaką (1). Tai gyvybei grėsminga patologija, dažniausiai pasireiškianti krūtinės skausmu ir/ar dusuliu, tačiau klinikinė išraiška yra nespeci-finė ir gali varijuoti nuo besimptomės iki ryškaus kraujota-kos nestabilumo ir mirties (2). PATE diagnostika sudėtinga visų amžiaus grupių pacientams, bet didžiausių diagnosti-nių sunkumų kelia senyvo amžiaus pacientams (3). Nėra būdingų klinikinių simptomų, fizinio ištyrimo ir labora-torinių tyrimų duomenų, kurie patikimai atmestų plaučių arterijos trombinę emboliją (4). Klinikinį ligonio, kuriam

54

įtariama PATE, įvertinimą gali palengvinti klinikinės PATE tikimybės skalės. Dažniausiai naudojamos – Wells ir mo-difikuota Geneva skalės (5,6). Nepaisant riboto klinikinių simptomų jautrumo ir specifiškumo, šios skalės suteikia galimybę pacientus suskirstyti į klinikines PATE tikėtinu-mo kategorijas ir ankstyvuoju ligos laikotarpiu optimaliai numatyti tolesnę diagnostikos strategiją bei laiku pradėti gydymą (7).

Darbo tikslas: nustatyti ūminės plaučių arterijos trom-binės embolijos D-dimerų koncentracijos, Wells ir modi-fikuotos Geneva skalių bei jų kombinacijų su D-dimerų koncentracija prognostines vertes senyvo amžiaus (≥ 65 m.) pacientams.

MetodikaRetrospektyviai analizuotos Vilniaus universiteto li-

goninės Santaros klinikų (VUL SK) priėmimo skyriuje 2013 m. – 2014 m. laikotarpiu dėl įtariamos ūminės PATE hospitalizuotų pacientų ligos istorijos. Rinkti demografi-niai, anamnezės, apžiūros, laboratoriniai ir KT angiogra-fijos duomenys. Kiekvienam dėl įtariamos ūminės PATE į priėmimo skyrių hospitalizuotam pacientui pagal rizikos veiksnius, simptomus ir klinikinius požymius apskaičiuo-tos Wells ir modifikuotos Geneva skalių reikšmės.

„Ūminės PATE diagnozė mažai tikėtina” kategorijai priskirti pacientai, kurių D-dimerų koncentracija nepa-didėjusi ir Wells skalės taškų suma ≤ 4 bei pacientai, ku-rių D-dimerų koncentracija nepadidėjusi ir modifikuotos

Geneva skalės taškų suma ≤ 3. „Ūminės PATE diagnozė tikėtina” kategorijai priskirti pacientai, kurių D-dimerų koncentracija padidėjusi ir Wells skalės taškų suma > 4 balai bei pacientai, kurių D-dimerų koncentracija padidė-jusi ir modifikuotos Geneva skalės taškų suma > 3 balai. ≤ 50 m. amžiaus pacientams D-dimerų koncentracija laikyta nepadidėjusi, kai D-dimerų ≤ 500 ug/l; vyresniems nei 50 m. amžiaus pacientams ribinės D-dimerų koncentracijos reikšmės apskaičiuotos pagal formulę amžius (metais) x 10 ug/L. Lyginamoji analizė atlikta pacientus suskirsčius į < 65 m. ir ≥ 65 m. amžiaus grupes: apskaičiuotos Wells ir modifikuotos Geneva skalių teigiamos prognostinės vertės bei vien D-dimerų ir D-dimerų kombinacijos su kiekviena PATE klinikinės tikimybės vertinimo skale neigiamos pro-gnostinės vertės. Prognostinės vertės nustatytos remiantis plaučių KT angiografijos rezultatais. Aprašomoji ir statis-tinė analizė atlikta statistiniu paketu SPSS Statistics 21.0; klinikinių PATE tikėtinumo skalių, vien D-dimerų bei D-di-merų kombinacijos su kiekviena PATE klinikinės tikimybės vertinimo skale jautrumas, specifiškumas, teigiamos ir nei-giamos prognostinės vertės apskaičiuotos MedCalc 16.8.4. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.

RezultataiTiriamųjų imtis. Tyrimo imtį sudarė 516 pacientų. Se-

nyvo amžiaus (≥ 65 m.) pacientų grupę sudarė 330 (61,4 proc.) pacientų: 134 vyrai (40,6 proc.) ir 196 moterys (59,4 proc.); amžiaus vidurkis 77 m. Šioje amžiaus grupėje plaučių KT angiografijos metu ūmi PATE patvirtinta 150

WELLS skalė Balai

Rizikos veiksniai

Buvusi GVT / PATE +1,5

Neseniai buvusi imobilizacija / lūžis

+1,5

Piktybinis procesas +1

Simptomai

Kraujo atkosėjimas +1

Klinikiniai požymiai

ŠSD > 100 k / min. +1,5

Giliųjų venų trombozės klinika +3

Mažai tikėtina kitų ligų nei PATE diagnozė

+3

PATE tikimybė Iš viso

Maža 0-4

Vidutinė >4

Modifikuota GENEVA skalė Balai

Rizikos veiksniaiAmžius >65 metų +1

Buvusi GVT / PATE +3Operacija / lūžis ą mėn. laikotarpiu +2Piktybinis procesas +2SimptomaiVienos apatinės galūnės skausmas +3Kraujo atkosėjimas +2Klinikiniai požymiaiŠSD:nuo 75 iki 94 k. / min. +3≥ 95 k / min +5Vienos kojos skausminga palpacija ir jos edema

+4

PATE tikimybė Iš visoMaža 0-3Vidutinė >3

1 lentelė. Wells skalė

2 lentelė. Modifikuota Geneva skalė

55

pacientų (45,5 proc.): 60 vyrų (40 proc.) ir 90 moterų (60 proc.). Ne senyvo amžiaus (< 65 m.) pacientų grupę sudarė 186 (38,6 proc.) pacientai, iš jų 108 vyrai (58,7 proc.) ir 76 moterys (41,3 proc.), amžiaus vidurkis 51 m. Plaučių KT angiografijos metu ūmi PATE patvirtinta 69 pacientams (37,1 proc.): 37 vyrams (53,6 proc.) ir 32 moterims (46,4 proc.).

Prognostinės WELLS ir modifikuotos GENEVA skalės reikšmės. ≥ 65 m. amžiaus grupėje teigiama pro-gnostinė Wells skalės vertė 74,3 proc. (95% CI: 65,06 – 82,20), modifikuotos Geneva skalės – 49,6 proc. (95% CI: 43,49 – 55,77), p < 0,005. < 65 m. amžiaus grupėje tei-giama prognostinė Wells skalės vertė 66,1 proc. (95% CI: 52,99 – 77,67), modifikuotos Geneva skalės – 50,5 proc. (95% CI: 40,36 – 60,60), p < 0,005. Abiejose amžiaus gru-pėse Wells skalės teigiama prognostinė vertė statistiškai reikšmingai didesnė nei modifikuotos Geneva skalės tei-giama prognostinė vertė (p < 0,05).

≥ 65 m. amžiaus grupėje neigiama prognostinė Wells skalės vertė 68,8 proc. (95% CI: 62,22 – 74,82), modifi-kuotos Geneva skalės – 72,6 proc. (95% CI: 59,77 – 83,15). < 65 m. amžiaus grupėje neigiama prognostinė Wells ska-lės vertė 77,9 proc. (95% CI: 69,46 – 84,88), modifikuotos

Geneva skalės – 79,5 proc. (95% CI: 69,24 – 87,59). Abie-jose amžiaus grupėse neigiama prognostinė modifikuotos Geneva skalės vertė didesnė nei neigiama prognostinė Wells skalės vertė.

≥ 65 m. amžiaus grupėje Wells skalės plotas po ROC kreive 0,788 (95% CI: 0,740 – 0,831), modifikuotos Ge-neva skalės 0,709 (95% CI: 0,740 – 0,831); skirtumas sta-tistiškai reikšmingas: 0,0794 (95% CI: 0.0313 – 0.128), p = 0,0012. < 65 m. amžiaus grupėje Wells skalės plotas po kreive 0,834 (95% CI: 0,772 – 0,885), modifikuotos Gene-va skalės 0,741 (95% CI: 0,671 – 0,802), skirtumas statis-tiškai reikšmingas: 0,0932 (95% CI: 0,0285 – 0,158), p = 0,0048. Abiejose amžiaus grupėse Wells skalės plotas po ROC kreive didesnis nei modifikuotos Geneva skalės plo-tas po ROC kreive (1, 2 grafikai).

Prognostinės D-dimerų reikšmės. Senyvo amžiaus pacientų grupėje pritaikius D-dimerų ribinės vertės apskai-čiavimą pagal formulę amžius (metais) x 10 ug/L, iš viso 43 (13,4 proc.) pacientams D-dimerų koncentracija buvo normali, tačiau 5 (11,6 proc.) iš jų remiantis plaučių KT an-giografijos rezultatais diagnozuota ūmi PATE. Padidėjusi D-dimerų koncentracija nustatyta 279 (86,6 proc.) pacien-tams, tačiau 140 (50,2 proc.) iš jų remiantis plaučių KT an-

2 grafikas. Wells ir modifikuotos Geneva skalių ROC kreivės ≥ 65 m. amžiaus pacientams

1 grafikas. Wells ir modifikuotos Geneva skalių ROC kreivės < 65 m. amžiaus pacientams

56

giografijos rezultatais ūmi PATE atmesta. Ne senyvo am-žiaus pacientų grupėje iš viso 48 (25,8 proc.) pacientams D-dimerų koncentracija kraujyje buvo ≤ 500 ug/l, tačiau 2 (4,2 proc.) iš jų diagnozuota ūmi PATE. > 500 ug/l D-di-merų koncentracija nustatyta 138 (74,2 proc.) pacientams, tačiau 71 (51,4 proc.) iš jų ūmi PATE atmesta. D-dimerų koncentracijos neigiama prognostinė vertė ≥ 65 m. grupėje 96,3 proc. (95% CI: 81,03 – 99,91); < 65 m. grupėje 95,74 proc. (95% CI: 85,46 – 99,48). D-dimerų koncentracijos specifiškumas ≥ 65 m. grupėje 14,44 proc., < 65 m. grupėje 38,79 proc.

Wells kombinacija su D-dimerais. Derinant Wells skalės įvertį ir D-dimerų koncentraciją, senyvo amžiaus pacientų grupėje nustatyti 22 (6,7 proc.) pacientai, ne seny-vo amžiaus grupėje – 42 (22,6 proc.) pacientai, kurių Wells skalės reikšmė ≤ 4 ir D-dimerų koncentracija nepadidėjusi skaičiuojant pagal amžiui pritaikytą formulę. Šie pacien-tai priklausė „PATE diagnozė mažai tikėtina” kategorijai: visiems šiems mažos PATE rizikos grupei priklausantiems pacientams PATE pagal plaučių KT angiografijos duome-nis atmesta. Abiejose amžiaus grupėse neigiama prognos-tinė Wells skalės ir D-dimerų kombinacijos reikšmė 100 proc.

Modifikuotos GENEVA skalės kombinacija su D-di-merais. Senyvo amžiaus pacientų grupėje nustatyti 7 paci-entai, ne senyvo amžiaus grupėje – 32 (17,2 proc.) pacien-tai, kuriems Geneva įvertis ≤ 3 ir D-dimerų koncentracija nepadidėjusi skaičiuojant pagal amžiui pritaikytą formulę. Visiems šiems mažos PATE rizikos grupei priklausantiems pacientams PATE pagal plaučių KT angiografijos duome-nis atmesta. Abiejose amžiaus grupėse neigiama prognosti-nė modifikuotos Geneva skalės ir D-dimerų kombinacijos reikšmė 100 proc (3 lentelė).

Rezultatų aptarimasSenstant didėja PATE paplitimo, sergamumo, mirtingu-

mo ir mirštamumo rodikliai, tačiau ši būklė geriatriniams pacientams dažnai neatpažįstama (8) Pagal Leibovitz ir kt.

2001 (9) studijos geriatrinių pacientų autopsijų duomenis, 40 proc. PATE atvejų nebuvo diagnozuota ante mortem. Diagnostiką apsunkina nespecifinė PATE klinikinė išraiš-ka, kuri būdinga ir kitoms senyvame amžiuje pasireiš-kiančioms širdies-kraujagyslių ir plaučių sistemos ligoms: širdies nepakankamumui, pneumonijai ir/ar lėtinei obs-trukcinei plaučių ligai (10). Siekiant užtikrinti ankstyvą di-agnostiką, sukurtos klinikinio vertinimo skalės, kurios pa-gal simptomus, fizinio ištyrimo ir kraujo tyrimo duomenis leidžia suskirstyti pacientus į PATE tikėtinumo kategorijas (11). Pacientų suskirstymą į PATE tikėtinumo kategorijas pagal klinikinio vertinimo skales paremia didelės apim-ties studijos (12,13), todėl klinikinio vertinimo skalės yra įtrauktos į diagnostinius PATE algoritmus (14).

Pagal Europos kardiologų draugijos 2014 m. PATE di-agnostikos algoritmą (14), įtariant PATE reikia įvertinti, ar yra šoko arba hipotenzijos požymių: jei sistolinis kraujo spaudimas < 90 mm/Hg arba sistolinis kraujo spaudimas krenta ≥ 40 mm/Hg > 15 min. ir nėra sukeltas staiga at-siradusios aritmijos, hipovolemijos ar sepsio, pacientas priskiriamas didelės rizikos kategorijai ir skubiai atlieka-ma plaučių KT angiografija. Nesant klinikinių šoko arba hipotenzijos požymių, pacientas įvertinamas remiantis kli-nikine PATE tikėtinumo skale ir priskiriamas mažos, vidu-tinės arba didelės PATE tikimybės kategorijoms (remiantis 3 lygių klasifikacijos schema) arba mažai tikėtinos ir tikė-tinos PATE tikimybės kategorijoms (remiantis 2 lygių kla-sifikacijos schema). Nustačius mažos ir vidutinės rizikos arba mažai tikėtiną PATE kategoriją, atliekamas D-dimerų koncentracijos tyrimas: esant normaliai D-dimerų koncen-tracijai, antikoaguliacinis gydymas neskiriamas, esant pa-didėjusiai – atliekama plaučių KT angiografija. Nustačius didelės rizikos arba tikėtiną PATE kategoriją, D-dimerų koncentracijos tyrimas nerekomenduojamas – atliekama plaučių KT angiografija.

Wells ir modifikuota Geneva skalės yra dažniausiai naudojamos ir klinikinių tyrimų metu pripažintos tinka-momis PATE tikėtinumo kategorijoms nustatyti (15,16).

≥ 65 m. <65 m.

Jautrumas 99,3%95% CI: 96,34 – 99,98

97,06%95% CI: 89,78 – 99,64

Specifiškumas 14,44%95% CI: 9,66 – 20,44

38,79%95% CI: 29,89 – 48,28

Teigiama pro-gnostinė vertė

49,17%95% CI: 43,41 – 54,95

48,18%95% CI: 39,56 – 56,87

Neigiama pro-gnostinė vertė

96,30%95% CI: 81,03 – 99,91

95,74%95% CI: 85,46 – 99,48

Neigiamos prognostinės vertėsSkalės < 65 m. ≥ 65 m.Wells skalė su D-dimerais

100,00%95% CI: 91,40 – 100,00

100,00%95% CI: 84,56 – 100,00

Modifikuota Geneva su D-dimerais

100,00%95% CI: 89,11 – 100,00

100,00%95% CI: 59,04 – 100,00

Teigiamos prognostinės reikšmėsWells skalė su D-dimerais

47,55%95% CI: 39,15 – 56,06

48,70%95% CI: 42,99 – 54,43

Modifikuota Geneva su D-dimerais

44,74%95% CI: 36,68 – 53,01

46,44%95% CI: 40,90 – 52,04

4 lentelė. D-dimerų testo jautrumas, specifiškumas, teigia-ma ir neigiama prognostinės vertės ≥ 65 m. ir < 65 m. am-žiaus pacientų grupėse

3 lentelė. Wells ir modifikuotos Geneva skalių teigiama ir neigiama prognostinės vertės ≥ 65 m. ir <65 m. amžiaus pacientų grupėse

57

Wells skalės klinikinis kriterijus „Mažai tikėtina kitų ligų nei PATE diagnozė” paremtas subjektyviu klinicisto verti-nimu, todėl pasižymi vidutinio stiprumo atkuriamumu dėl vertinimo kintamumo tarp skirtingų tyrėjų (17,18). „Ma-žai tikėtina kitų ligų nei PATE diagnozė” kriterijus Wells skalėje vertas 3 balų, todėl yra reikšmingas suminiam balų skaičiui. Didelė reikšmė suteikiama klinikiniam kriterijui, kuris negali būti standartizuotas – dėl šios priežasties lite-ratūroje Wells skalės prognostinė vertė buvo kritikuojama (19). Vis dėlto dauguma klinikinių studijų publikavo, kad Wells skalės teigiama prognostinė reikšmė didesnė nei kitų PATE tikėtinumo įvertinimo skalių, o minėtasis subjekty-vus klinikinis kriterijus gali būti vienas iš informatyviausių Wells skalės kriterijų (20). Pavyzdžiui, pacientai, sergantys pirmine trombofilija arba vartojantys peroralinius kontra-ceptikus ir neturintys Wells skalėje nurodytų rizikos veiks-nių, surinktų nedaug balų, tačiau ilgametę patirtį turintys klinicistai gali atpažinti netipinius PATE atvejus (21), kurių nenumato klinikinės PATE vertinimo skalės.

Originalioje Geneva skalėje įtrauktas kraujo dujų ir krūtinės ląstos rentgenogramos vertinimas, tačiau modifi-kuotoje Geneva skalėje, siekiant supaprastinti klinikinį pa-ciento įvertinimą, šių rodiklių atsisakyta (6). Modifikuota Geneva skalė paremta vien objektyviais klinikiniais kri-terijais, todėl klinicisto subjektyvumas ir turima klinikinė patirtis neturi įtakos paciento įvertinimui (22). Manyta, kad PATE tikėtinumo nustatymas remiantis modifikuota Gene-va skale yra objektyvesnis nei remiantis Wells skale (22), tačiau studijos, lyginusios šias skales tarpusavyje, Wells skalę nustatė esant jautresnę ir specifiškesnę nei modifi-kuota Geneva skalė (11,23–25). Nedaug studijų lygino šių skalių prognostinę vertę diagnozuojant PATE senyvo am-žiaus pacientams (23).

Pagal šio tyrimo rezultatus, senyvo amžiaus pacientams teigiama prognostinė Wells skalės vertė didesnė nei modi-fikuotos Geneva skalės teigiama prognostinė vertė. Gautas skalių prognostinis skirtumas galimas dėl skalių ribinių ver-čių skirtumo skirstant pacientus į „PATE diagnozė tikėtina” ir „PATE diagnozė mažai tikėtina” kategorijas. Wells ska-lėje ribinė reikšmė skiriant pacientą didelės PATE rizikos kategorijai yra 4 balai, o modifikuotoje Geneva skalėje – 3 balai, todėl pagal modifikuotą Geneva skalę daugiau paci-entų pateko į „PATE diagnozė tikėtina” kategoriją, tai ga-lėjo sumažinti teigiamą prognostinę šios skalės vertę. Sie-kiant padidinti teigiamą prognostinę modifikuotos Geneva skalės vertę, reikia nustatyti tinkamą ribinę reikšmę mo-difikuotos Geneva skalės 2 lygių klasifikacijos schemoje.

Pagal KT angiografijos rezultatus, PATE atmesta 54,5 proc. senyvo amžiaus ir 62,9 proc. ne senyvo amžiaus pa-cientams. Norint išvengti nereikalingo KT angiografijos

tyrimo, reikalingi aukštos neigiamos prognostinės vertės testai, leidžiantys saugiai atmesti PATE diagnozę. D-dime-rų koncentracijos kraujyje nustatymas diagnozuojant PATE yra jautrus, tačiau nespecifiškas testas. Tyrimo specifiš-kumas mažesnis senyvo amžiaus pacientams, todėl testo klinikinė reikšmė vyresniems pacientams mažesnė nei jau-nesniems (26) – šio tyrimo metu, D-dimerų koncentracijos specifiškumas senyvo amžiaus pacientams 14,44 proc., ne senyvo amžiaus pacientams – 38,79 proc. Diagnozuojant PATE senyviems pacientams vien D-dimerų koncentra-cijos kraujyje nustatymo neigiama prognostinė reikšmė 96,3 proc., tačiau Wells bei Geneva skalių kombinacijos su D-dimerų koncentracija neigiama prognostinė reikšmė 100 proc. Pagal šio tyrimo rezultatus, diagnozuojant PATE senyvo amžiaus pacientams Wells skalės ir D-dimerų kon-centracijos bei modifikuotos Geneva skalės ir D-dimerų koncentracijos kombinacija atmetant PATE yra tikslesnė nei vien D-dimerų koncentracijos kraujyje nustatymas.

Išvados1. Diagnozuojant PATE senyvo amžiaus pacientams,

Wells skalės teigiama prognostinė vertė aukštesnė nei mo-difikuotos Geneva skalės teigiama prognostinė vertė.

2. Atmetant PATE vien D-dimerų koncentracijos krau-jyje nustatymo neigiama prognostinė vertė nepakankama. D-dimerų koncentracijos neigiama prognostinė vertė di-desnė, jei atmetant PATE D-dimerų koncentracijos kraujyje nustatymas derinamas su Wells arba modifikuota Geneva klinikinėmis vertinimo skalėmis.

Literatūra1. Takach Lapner S, Kearon C. Diagnosis and management of pulmo-

nary embolism. BMJ [Internet]. 2013;346(February):f757. Avai-lable from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23427133

https://doi.org/10.1136/bmj.f7572. Tapson V. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med [Inter-

net]. 2008;358(10):1037–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra072753

https://doi.org/10.1056/NEJMra0727533. Berman AR, Arnsten JH. Diagnosis and treatment of pulmonary

embolism in the elderly. Clinics in Geriatric Medicine 2003; 157–75.

https://doi.org/10.1016/S0749-0690(02)00055-14. Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism. CMAJ [Internet].

2003 Jan 21;168(2):183–94. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=140429&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M. et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: Increasing the

58models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83(3):416–20.

6. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bou-nameaux H. et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: The revised Geneva score. Ann Intern Med 2006;144(3):165–71.

https://doi.org/10.7326/0003-4819-144-3-200602070-000047. Writing Group for the Christopher Study Investigators*.

Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, d-dimer testing, and computed tomography. JAMA [Internet]. 2006 Jan;295(2):172–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1001/jama.295.2.172\nhttp://jama.jamanetwork.com/data/Journals/JAMA/5007/JOC50157.pdf

https://doi.org/10.1001/jama.295.2.1728. Masotti L, Ray P, Righini M, Le Gal G, Antonelli F, Landini G.

et al. Pulmonary embolism in the elderly: A review on clinical, instrumental and laboratory presentation. Vascular Health and Risk Management 2008; 629–36.

https://doi.org/10.2147/VHRM.S26059. Leibovitz A, Blumenfeld O, Baumoehl Y, Segal R, Habot B.

Postmortem examinations in patients of a geriatric hospital. Aging Clin Exp Res [Internet]. 2001;13(5):406–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/BF03351510

https://doi.org/10.1007/BF0335151010. Ray P, Birolleau S, Lefort Y, Becquemin MH, Beigelman C,

Isnard R. et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiolo-gy, emergency diagnosis and prognosis. Crit Care [Internet]. 2006;10(3):R82. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16723034

https://doi.org/10.1186/cc492611. Wong DD, Ramaseshan G, Mendelson RM. Comparison of

the Wells and revised Geneva scores for the diagnosis of pulmonary embolism: An Australian experience. Intern Med J. 2011;41(3):258–63.

https://doi.org/10.1111/j.1445-5994.2010.02204.x12. Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF,

Sostman HD. et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators. Am J Med 2006 Dec;119(12):1048–55.

https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2006.05.06013. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi B, Pre-

diletto R. et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: Results of the prospective investigative study of acute pulmonary embolism diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996;154(5):1387–93.

https://doi.org/10.1164/ajrccm.154.5.891275314. Konstantinides S V., Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitz-

maurice D, Galiè N. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. Oxford University Press; 2014; 3033–80.

15. Douma RA, Gibson NS, Gerdes VEA, Büller HR, Wells

PS, Perrier A. et al. Validity and clinical utility of the sim-plified Wells rule for assessing clinical probability for the exclusion of pulmonary embolism. Thromb Haemost 2009 Jan;101(1):197–200.

16. FA K, IM M, Nijkeuter M, al E. SImplification of the re-vised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Arch Intern Med [Internet]. 2008 Oct 27;168(19):2131–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1001/archinte.168.19.2131

https://doi.org/10.1001/archinte.168.19.213117. S.J. W, T.R. M, K.M. F, J.P. F, D.M. A. Prospective validation

of Wells criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism [Internet]. Annals of Emergency Medi-cine. Mosby Inc.; 2004; 503–10. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed6&NEWS=N&AN=2004459674

18. Dambrine S, Verschuren F, Le Gal G, Callahan J, Delvau N, Corolle-Bec C. et al. Interobserver reproducibility of clinical probability assessment in suspected pulmonary embolism: Revised Geneva score and Wells score. J Thromb Haemost 2009;7(S2):1108.

19. Shen JH, Chen HL, Chen JR, Xing JL, Gu P, Zhu BF. Com-parison of the Wells score with the revised Geneva score for assessing suspected pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. Kluwer Academic Publishers, 2015.

20. Klok FA, Karami Djurabi R, Nijkeuter M, Huisman M V. Alter-native diagnosis other than pulmonary embolism as a subjective variable in the Wells clinical decision rule: Not so bad after all [8]. J Thromb Haemost 2007;5(5):1079–80.

https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2007.02475.x21. Ma Y, Huang J, Wang Y, Wu T, Cai D, Liu Y. et al. Comparison

of the Wells score with the revised Geneva score for assessing pretest probability of pulmonary embolism in hospitalized elderly patients. Eur J Intern Med [Internet]. European Fede-ration of Internal Medicine. 2016; 9–10. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0953620516303041

22. Guo DJ, Zhao C, Zou YD, Huang XH, Hu JM, Guo L. Values of the Wells and revised Geneva scores combined with D-dimer in diagnosing elderly pulmonary embolism patients. Chin Med J (Engl). Chinese Medical Association 2015; 128(8):1052–7.

23. Di Marca S, Cilia C, Campagna A, D'Arrigo G, Elhafeez SA, Tripepi G. et al. Comparison of Wells and revised Geneva rule to assess pretest probability of pulmonary embolism in high-risk hospitalized elderly adults. J Am Geriatr Soc 2015; 63(6):1091–7.

https://doi.org/10.1111/jgs.1345924. Hendriksen JMT, Geersing G-J, Lucassen WAM, Erkens PMG,

Stoffers HEJH, van Weert HCPM. et al. Diagnostic prediction models for suspected pulmonary embolism: systematic review and independent external validation in primary care. BMJ [Internet]. British Medical Journal Publishing Group; 2015; 351(20):h4438. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.

59gov/pubmed/26349907\nhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC4561760

25. Calisir C, Yavas US, Ozkan IR, Alatas F, Cevik A, Ergun N. et al. Performance of the Wells and revised Geneva scores for predic-ting pulmonary embolism. Eur J Emerg Med 2009;16(1):49–52.

https://doi.org/10.1097/MEJ.0b013e328304ae6d26. Righini M, Goehring C, Bounameaux H, Perrier A. Effects of

age on the performance of common diagnostic tests for pulmo-nary embolism. Am J Med 2000; 109(5):357–61.

https://doi.org/10.1016/S0002-9343(00)00493-9

DIAGNOSTIC VALUES OF THE WELLS AND REVISED GENEVA SCORES COMBINED WITH

D-DIMER FOR ACUTE PULMONARY EMBOLISM IN ELDERLY

A. Daškevičiūtė, A. Navickaitė, R. Šerpytis, P. ŠerpytisKey words: pulmonary embolism, Wells score, revised Geneva

score, elderly.SummaryIntroduction. Diagnostics of acute pulmonary embolism (PE)

in elderly patients may be difficult because of the coexistent car-diopulmonary conditions and age unfavorable influence on the characteristics of diagnostic tests for PE.

Aim of the study. To compare the diagnostic values of the Wells score, the revised Geneva score and each of them combined with D-dimer for suspected PE in elderly patients.

Methods. A retrospective analysis of 516 patients admitted to

Vilnius University hospital Santara clinics Emergency department with suspected PE from January 2013 to January 2014 was conduc-ted. Patients were divided into two groups according to their age admitted: ≥ 65 and < 65 years old. The positive predictive values of the Wells and revised Geneva scores as well as the negative predicti-ve values of D-dimer, the Wells score combined with D-dimer and the revised Geneva score combined with D-dimer were calculated.

Results. Out of 516 cases, 219 (42.4%) were diagnosed with PE based on computed tomography angiography. Among PE patients 150 (45.5%) were ≥ 65 years old. The positive predictive values of Wells and revised Geneva scores were 74.3% (95% CI: 65.06 – 82.20) and 49.6% (95% CI: 43.49 – 55.77) in the elderly patients (p < 0.001). The negative predictive value of D-dimer was 95.74% (95% CI: 85.46 – 99.48), the negative predictive values of the Wells score combined with D-dimer and the revised Geneva score combined with D-dimer were 100.00% (95% CI: 84.56 – 100.00) and 100.00% (95% CI: 59.04 – 100.00) respectively in the elderly.

Conclusions. The diagnostic value of the Wells score was higher than the revised Geneva score in the elderly patients with suspected PE. The combination of D-dimer concentration and either the Wells score or the revised Geneva score may be considered as a high value strategy to rule out PE.

Correspondence to: aurelijadaskeviciute@gmail.com

Gauta 2017-03-28

60

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE

ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 60-65

DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.026

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Lina Ščerbinskaitė, el. p. scerbinskaite.lina@gmail.com

BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

Raktažodžiai: antinksčių dariniai, kompiuterinė tomo-grafija, deksametazono supresijos mėginys, metanefrinų koncentracijos kraujyje tyrimas, aldosteroma.

SantraukaAntinksčų dariniai yra gana dažnas radinys, nusta-tomas atliekant radiologinius vidaus organų tyri-mus. Siekiant nustatyti darinio aktyvumą, reikalin-gas hormoninis ištyrimas. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti pacientų, kuriems pirmą kartą nustatytas antinksčių darinys 2010 arba 2014 metais, hormo-ninio ištyrimo taktiką. Šiais laikotarpiais nustatyti 383 dariniai, į galutinę analizę atrinkti 195 pacien-tai. Dauguma darinių rasti atsitiktinai ir beveik pusė jų nesukėlė jokių simptomų. Didžiausią pacientų dalį sudarė moterys, dariniai dažniausiai nustatyti atliekant kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimą, dauguma jų – kairiajame antinkstyje. Palyginus hor-moninių tyrimų (kortizolio, aldosterono, metanefri-no, normetanefrino, dopamino, adrenalino ir nora-drenalino kraujyje ar šlapime) atlikimo dažnį 2010 ir 2014 metų pacientų grupėse stebėta, kad šie ty-rimai 2014 metais buvo atlikti dažniau. Pagerėjus hormoniniam ištyrimui, 2014 metais nustatyta dvi-gubai daugiau aldosteromų, tačiau kitų hormoniškai aktyvių darinių dažniai nesiskyrė.

ĮvadasĮvairių studijų duomenimis, atliekant radiologinius tyri-

mus dariniai antinksčiuose vidutinio amžiaus žmonių gru-pėje nustatomi iki 5%, pagyvenusių – iki 10% atvejų [1-6], o vaikystėje ir paauglystėje pasitaiko ypač retai [7]. Autop-sijų duomenimis, kliniškai nepasireiškusių darinių antinks-čiuose dažnis svyruoja nuo 1,0 iki 8,7% (vidutiniškai apie 2%) ir didėja su amžiumi [1-3].

Radus darinį antinkstyje, svarbiausi uždaviniai – atskir-

ti gerybinį procesą nuo piktybinio bei funkciškai neaktyvų darinį nuo aktyvaus [8].

Darinio piktybiškumas iš dalies gali būti vertinamas pagal vaizdinių tyrimų rezultatus. Kompiuterinės tomo-grafijos (KT) tyrimas be kontrasto rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo tyrimas, norint įvertinti darinio dydį ir charakteristikas [7-9]. Gerybinėms adenomoms būdingas didesnis intraląstelinis lipidų kiekis, todėl atliekant KT be kontrasto jų tankis mažesnis nei 10 Hounsfield vienetų (HV) ir, diferencijuojant nuo piktybinio naviko, ši savybė pasižymi 96–100% jautrumu ir 50–100% specifiškumu [7]. Esant adenomos tankiui 20-40 HV rekomenduojama atlikti KT tyrimą su kontrastu. Didesnis nei 50% kontrastinės me-džiagos išplovimas po 10-15 minučių leidžia patikimai di-agnozuoti gerybinę adenomą [9, 10]. Ultragarsinis tyrimas nepadeda diferencijuoti gerybinio proceso nuo piktybinio, todėl kasdienėje praktikoje nerekomenduojamas, nors ga-lėtų būti naudingas dinamikoje vertinant darinio dydžio kitimus [7]. Magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) nereko-menduojamas kasdienėje praktikoje, nors pasižymi dideliu jautrumu (84-100%) ir specifiškumu (92-100%) diferenci-juojant nuo piktybinio naviko, turėtų būti naudojamas tik išskirtiniais atvejais, pavyzdžiui, įvertinant darinius an-tinksčiuose vaikams, paaugliams, nėščioms ir jaunesniems nei 40 metų pacientams. Biopsija rekomenduojama atlikti tik tiems pacientams, kuriems prieš tai buvo nustatytas ki-tos lokalizacijos piktybinis navikas. Biopsijos jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant piktybinį antinksčių darinį siekia atitinkamai 73-100% ir 86-100% [7, 9].

Atsitiktinai nustačius darinį antinksčiuose, rekomen-duojama privalomai ištirti dėl hormoninio aktyvumo, at-metant autonominę kortizolio ir katecholaminų sekreciją. Kortizolio sekrecijai įvertinti turi būti atliekamas1 mg deksametazono supresijos mėginys [9], kurio jautrumas ir specifiškumas siekia atitinkamai 73-100% ir 90% [11]. Katecholaminų sintezė ir sekrecija vertinama tiriant frak-

PIRMĄ KARTĄ NUSTATYTI ANTINKSČIŲ DARINIAI: 2010 IR 2014 METŲ IŠTYRIMO TAKTIKOS PALYGINIMAS

Lina Ščerbinskaitė1,2, Aušra Bradulskytė1,2 , Milda Girdžiūtė3, Vilija Guntaitė4, Žydrūnė Visockienė1,2

1Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos,3VšĮ Antakalnio poliklinika, 4Respublikinė Šiaulių ligoninė

61

cionuotus metanefrinus paros šlapime, ir nors šio tyrimo jautrumas ir specifiškumas siekia net 95%, kasdieninėje praktikoje paros šlapimo rinkimas specialiomis sąlygomis apsunkina metodo pritaikymą. Daug plačiau tiriami laisvi plazmos metanefrinai ir noremetanefrinai, kadangi kraujo tyrimas gali būti imamas bet kuriuo metu [9], o jo jautru-mas ir specifiškumas siekia atitinkamai 98% ir 89% [7, 12, 13]. Kortizolio ir katecholaminų sekrecija turi būti tiriama nepriklausomai nuo klinikinių simptomų, o renino – al-dosterono sistemos aktyvumas vertinamas tik tada, jeigu yra hipertenzija ir/ar hipokalemija. Ištyrus aldosterono ir renino koncentraciją, apskaičiuojamas aldosterono/renino santykis, kurio specifiškumas ir jautrumas autonominės aldosterono sekrecijos vertinimui siekia 90% [11]. Įtariant hormoniškai aktyvią antinksčių žievės karcinomą, reko-menduojama ištirti antinksčių lytinių hormonų ir steroidų koncentracijas kraujyje [9].

Išsamus pacientų ištyrimas leidžia teisingai nustatyti

diagnozę ir pritaikyti adekvatų gydymą – chirurginį arba medikamentinį bei numatyti ilgalaikės priežiūros strategi-ją. Tam reikia darnaus endokrinologinės, radiologinės ir la-boratorinės tarnybų darbo. Vilniaus universiteto ligoninėje Santaros klinikose (VULSK) antinksčių darinius turintys pacientai tiriami ir gydomi nuolat, o 2012 metais į klinikinę praktiką buvo įdiegtas plazmos metanefrinų tyrimas, kas ypač pagerino pacientų ištyrimą.

Tyrimo tikslas: įvertinti pacientų, kuriems pirmą kartą antinksčių darinys nustatytas 2010 arba 2014 metais, išty-rimo taktiką.

Tyrimo medžiaga ir metodaiĮ tyrimą buvo įtraukti pacientai, kuriems pagal Tarptau-

tinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtojo pataisyto ir papildyto leidimo Australijos modi-fikaciją (TLK-10-AM) pirmą kartą buvo nustatyti diagno-zių kodai D35.0; D44.1; E27.0; E27.5; E27.8; E27.9 2010 ir 2014 metais. Sudarytos dvi grupės, kurios palygintos tar-pusavyje, vertinant:

- atliktus laboratorinius tyrimus, siekiant įvertinti dari-nių antinksčiuose hormoninį aktyvumą: kortizolio, aldoste-rono, renino bei katecholaminų arba metanefrinų tyrimai,

- taikytus radiologinius tyrimus darinių vizualizacijai,- darinių dydį, lokalizaciją, taikytą gydymo taktiką.Papildomai analizei pacientai buvo sugrupuoti ir paly-

ginti pagal: - antinksčių darinių radimo būdą: atsitiktinis, kai da-

riniai antinksčiuose nustatyti atsitiktinai, atliekant vaizdi-nius tyrimus dėl kitų su antinksčiais nesusijusių priežasčių, ir tikslinis, kai tirta tikslingai, esant antinksčių išskiriamų hormonų hipersekrecijos klinikai,

2010 m.N=54 N (%)

2014 m.N=141N (%)

Vyrai 12 (22,2) 37 (26,2)Moterys 42 (77,8 ) 104 (73,8)Amžius, metai 61,4 ± 12,9 60,5 ± 12,8Atsitiktinai rasti 44 (81,5) 100 (76,3)Tikslingai rasti 10 (18,5) 31 (23,7)Besimptomiai 27 (50,0) 58 (41,1)Simptominiai 27 (50,0) 83 (58,9)Iš jų: Hipertenzija 22 ( 81,5) 71 (85,5)AKS pakilimo epizo-dai

12 (44,4) 32 (38,5)

Hipokalemija 5 ( 18,5) 14 (16,9)Svorio didėjimas 1 (3,7) 3 (3,6)

2010 m.N (%)

2014 m.N (%)

Iš visoN (%)

Darinys nustatytas:– UG

14 (25,9) 32 (23,7) 46 (24,3)

– KT 40 (74,1) 93 (68,9) 133 (70,4)– MRT 0 (0,0) 10 (7,4)* 10 (5,3)Darinio dydis, mm

23,8 ± 16,7 20,8 ± 13,0 21,7 ± 14,2

Darinio pusė

Kairė 21 (38,9)Dešinė 24 (44,4)Abipus 9 (16,7)

Kairė 62 (44,6)Dešinė 53 (38,1)Abipus 24 (17,3)

Kairė 83 (43,0)Dešinė 77 (39,9)

Abipus 33 (17,1)

2 lentelė. Antinksčių darinių radiologinis ištyrimas ir lokalizacija* p=0,040, lyginant 2010 ir 2014 metus

2010 m.N (%)

2014 m.N (%)

p

Kortizolis 17 (31,5) 59 (41,8) 0,184Aldosteronas 15 (27,8) 65 (46,1) 0,02Reninas 8 (14,8) 64 (45,4) < 0,001Tyrimai dėl feochromocitomos: 15 (27,8) 68 (48,2) 0,01– Metanefrinas kraujyje 0 (0) 66 (46,8) < 0,001– Normetanefrinas kraujyje 0 (0) 64 (45,4) < 0,001– Adrenalinas šlapime 12 (22,2) 1 (0,7) < 0,001– Noradrenalinas šlapime 12 (22,2) 1 (0,7) < 0,001– Adrenalinas kraujyje 4 (7,4) 2 (1,4) 0,03– Noradrenalinas kraujyje 4 (7,4) 2 (1,4) 0,03– Dopaminas kraujyje 5 (9,3) 0 (0) < 0,001Pacientai, kuriems nustačius darinį antinkstyje, neatliktas nei vienas antinksčių hormonų tyrimas

21 (38,9) 23 (16,3) 0,001

3 lentelė. Ištyrimo dėl antinksčių darinių hormoninio aktyvumo dažnis 2010 ir 2014 metais

1 lentelė. Pagrindinių pacientų ir antinksčių dari-nių charakteristikų apžvalga

62

- klinikinius simptomus: simptominiai - turintys arte-rinę hipertenziją ir/ar arterinio kraujo spaudimo pakilimo epizodus, ir/ar svorio didėjimą, ir/ar hipokalemiją ir be-simptomiai – neturintys būdingų simptomų.

Pacientų duomenys koduoti ir sisteminti „Microsoft Excel“ programos lentelėje. Statistinė duomenų analizė atlikta IBM SPSS Statistics 23.0.0 programa. Kategorinių duomenų analizei naudotas asimptominis ir tikslus χ2 kri-terijus. Dviejų grupių palyginimui taikytas Stjudent‘o T testas arba Mann - Whitney U testas. Daugiau nei dviejų vidurkių palyginimui taikyta dispersinė analizė ANOVA ir daugkartiniai poriniai palyginimai. Hipotezių patikrinimui naudotas statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05. Vertin-ta, kad statistiškai reikšmingų skirtumų yra bent tarp dviejų tiriamų grupių, jei testo apskaičiuota p reikšmė mažesnė už 0,05. Tolydiesiems kintamiesiems įvertinti naudotas vidur-kis ir jo standartinis nuokrypis.

RezultataiTaikant minėtus TLK10-AM kodus, į

tyrimą buvo atrinkti 89 pacientai 2010 ir 294 – 2014 metais. Šimtui devyniasdešimt penkiems pacientams dariniai antinksčiuo-se buvo nustatyti pirmą kartą: iš jų 54 – 2010 metais ir 141 – 2014 metais, todėl jie buvo įtraukti į tolesnę analizę. Ketvirtadalį tiriamųjų sudarė vyrai, vidutinis pacientų amžius buvo 60,7 ± 12,8 metai. Daugiau kaip du trečdaliai darinių antinksčiuose buvo rasti atsitiktinai ir apie pusė jų nesu-kėlė jokių simptomų. Pagrindinės pacientų ir antinksčių darinių charakteristikos reikš-mingai nesiskyrė lyginant 2010 ir 2014 me-tus (1 lentelė).

Tyrimai Simptominiai p Besimptominiai p2010 m. N=27N (%)

2014 m. N=83N (%)

2010 m. N=27N (%)

2014 m. N=58N (%)

Kortizolis 7 (25,9) 37 (44,6) 0,086 10 (37) 22 (37,9) 0,937Aldosteronas 7 (25,9) 39 (46,9) 0,054 8 (29,6) 26 (44,8) 0,183Reninas 6 (22,2) 38 (45,8) 0,03 2 (7,4) 26 (44,8) 0,001Tyrimai dėl feoch-romocitomos

13 (48,1) 43 (51,8) 0,741 2 (7,4) 25 (43,1) 0,001

Pacientai, ku-riems nustačius darinį antinkstyje, hormonų tyrimai nebuvo atlikti

8 (29,6) 12 (14,5) 0,076 13 (48,1) 11 (19) 0,005

4 lentelė. Antinksčių hormonų tyrimų atlikimo dažnio palyginimas simptominių ir besimptomių pacientų grupėse

2010 m.N=54N (%)

2014 m.N=141N (%)

Iš visoN=195N (%)

Nesekretuojanti adenoma

46 (85,2) 120 (86,3) 166 (86,0)

Aldosteroma 2 (3,7) 10 (7,2) 12 (6,2)Feochomocitoma 4 (7,4) 6 (4,3) 10 (5,2)Kušingo sindro-mas

1 (1,9) 2 (1,4) 3 (1,6)

Karcinoma 0 (0,0) 0 (0,0%) 0 (0,0)Metastazė 1 (1,9) 0 (0,0) 1 (0,5)Recidyvas 0 (0,0) 1 (0,7) 1 (0,5)

Didžioji dauguma darinių antinksčiuose buvo nustatyta KT tyrimu. MRT buvo taikytas tik 2014 metais dešimčiai pacientų ir tai buvo vienintelis radiologinio ištyrimo skir-tumas tarp grupių. Vidutinis antinksčių darinių dydis siekė apie 20 mm ir pagal lokalizaciją 2010 ir 2014 metais nesi-skyrė (2 lentelė).

Pirmą kartą nustatytų darinių antinksčiuose ištyrimas dėl galimo hormoninio aktyvumo 2014 metais buvo reikš-mingai dažnesnis: buvo atlikta beveik dvigubai daugiau tyrimų dėl aldosteromos ir feochromocitomos, lyginant su 2010. Taip pat svarbu, kad 2010 metais taikytą adrenalino ir noradrenalino tyrimą paros šlapime 2014 pakeitė metanef-rino ir normetanefrino tyrimai kraujyje, kurie buvo atlikti daugiau nei pusei pacientų. Hiperaldosteronizmo vertini-mui 2014 metais daugiau kaip 45% pacientų tirtas aldos-teronas ir reninas, lyginant su atitinkamai kiek daugiau nei 27 ir 18% minėtų tyrimų 2010. Pacientai, kuriems nebuvo atliktas nei vienas hormoninis tyrimas 2014 metais sudarė 16,3% ir tai buvo daugiau nei dvigubai mažiau, lyginant su 38,9% 2010 (p<0,001). Pacientams atlikti hormonų tyrimai pateikiami 3 lentelėje.

Hormonų tyrimų atlikimo dažnio padidėjimas 2014 me-tais stebimas visiems pacientams neatsižvelgiant į tai, ar jie turėjo simptomų, ar ne. Simptomų turintiems pacientams 2014 metais buvo atliekama dvigubai daugiau tyrimų dėl įtariamo Kušingo sindromo ir hiperaldosteronizmo, o dėl galimos feochromocitomos ištyrimo dažnis 2010 ir 2014 metais beveik nesiskyrė. Besimptomiams pacientams 2010 ir 2014 metais tyrimų dėl įtariamo Kušingo sindromo buvo atliekama vienodai dažnai, 2014 metais du kartus daugėjo aldosterono tyrimų atlikimo dažnis, šešis kartus padaugėjo renino tyrimų atlikimo dažnis ir šešis kartus - tyrimų dėl įtariamos feochromocitomos atlikimo dažnis. Besimpto-mių pacientų grupėje 2010 metais stebimas ryškus aldos-

5 lentelė. Antinksčių darinių, nustatytų 2010 ir 2014 metais, hor-moninis aktyvumas

63

terono ir renino tyrimų atlikimo dažnio nesutapimas, tačiau 2014 metais šie tyrimai buvo atliekami visada kartu. Labo-rotorinių tyrimų atlikimo dažnis simptominiams ir besimp-tominiams pacientams plačiau pateikiamas 4 lentelėje.

Įvertinus antinksčių darinių hormoninį aktyvumą nusta-tyta, kad 2014 metais ženkliai pagerėjo aldosteromų išaiš-kinimas – jų diagnozuota penkis kartus daugiau nei 2010 metais. Feochromocitomų ir Kušingo sindromo dažnis ko-reliavo su ištirtų pacientų skaičiumi (5 lentelė).

Operacinis gydymas buvo taikytas 4 (8,7%) ir 1 (0,8%) nesekretuojančiam antinksčių dariniui, 2 (100 %) ir 4 (40 %) aldosteromoms, 4 (100 %) ir 4 (66,7 %) feochromocito-moms atitinkamai 2010 ir 2014 metais. Nesekretuojančios adenomos buvo operuojamos dėl dydžio, kuris buvo pana-šus 2010 ir 2014 metais – atitinkamai 38,5 ± 26,5 ir 36,2 ± 17 mm., o neoperuoti antinksčių dariniai – stebimi. Hi-peraldosteronizmo atveju neoperuotiems pacientams buvo taikytas medikamentinis gydymas.

Rezultatų aptarimas Vis plačiau taikant modernius pacientų ištyrimo meto-

dus, nustatoma daugiau darinių antinksčiuose. Dažniausiai pas specialistus patenka pacientai, kuriems darinys antinks-tyje randamas atsitiktinai, todėl ligos anamnezė ir simpto-mai apsprendžia tolesnę tyrimo taktiką. Kadangi hormonus sekretuojančios adenomos ne visada turi ryškius kliniki-nius simptomus, visus pacientus rekomenduojama tirti dėl subklinikinio Kušingo sindromo ir feochromocitomos [9]. Tai galima pastebėti ir mūsų klinikoje – dažnėja atliekamų tyrimų besimptomiams pacientams dėl feochromocitomos bei daugėja kitų tyrimų.

Palyginus mūsų duomenis su Kroatijos referentinio centro duomenimis, pagal nustatytų antinksčių darinių hormoninį aktyvumą, sutapo, kad dauguma adenomų buvo hormonų nesekretuojančios (72,4% lyginant su 86,0%), tačiau kiti rezultatai išsiskyrė. Dažniausias jų klinikoje iš hormonus sekretuojančių adenomų buvo subklinikinis Kušingo sindromas, nustatytas net 11,3% pacientų. Mūsų klinikoje šis dažnis gerokai mažesnis – 1,6% ir nedidėja. Tikėtina, kad taip yra dėl to, kad šie pacientai neturi tipiš-kų nusiskundimų, dažniausiai tiriamas rytinis kortizolis, o 1mg deksametazono supresijos testas atliekamas retai. Šiuo metu pacientų ištyrimas yra labiau konkretizuotas, nes sukurtas ligonių ištyrimo algoritmas – nustačius darinį an-tinkstyje visiems rekomenduojama atlikti 1mg deksameta-zono supresijos mėginį, todėl tikimės, kad šių išaiškinamu-mas turėtų išaugti. Aldosteromų ir feochromocitomų daž-niai panašūs – esant šiems dariniams dažnesni būdingi kli-nikiniai simptomai, todėl pacientai ištiriami detaliau [14].

Lyginant tiriamųjų pasiskirstymą pagal lytį su Korėjos

retrospektyvinio tyrimo duomenimis, (J. Kim ir kt. (2013), kuriame 348 tiriamiesiems atlikus KT tyrimą dėl kitos su antinksčiais nesusijusios patologijos, nustatyti dariniai an-tinksčiuose, abiejuose tyrimuose stebimas didesnis antinks-čių darinių paplitimas tarp moterų [15]. Tačiau kitų studijų duomenimis, antinksčių darinių paplitimas autopsijų ra-diniuose tarp vyrų ir moterų nesiskyrė [16, 17]. Lyginant mūsų ir japonų multicentrinio retrospektyvinio tyrimo (Y. Tabuchi ir kt. (2016) duomenis darinių antinksčiuose radio-loginiai nustatymo būdai sutapo, daugiausia darinių nusta-tyta KT, ženkliai mažiau UG ir MR tyrimais [18]. Vidutinis antinksčių darinio dydis taip pat atitinka mūsų centro duo-menis (mūsų tyrime 21,7 ± 14,2 mm, Y. Tabuchi ir kt. (2016) tyrime 21,1 ± 10,6 mm) [18]. Mūsų tyrimo duomenimis, antinksčių darinių lokalizacija kairėje ar dešinėje pusėje buvo panaši (43,0% ir 39,9%), o Korėjos ir Japonijos tyri-mo duomenimis, antinksčių dariniai dažniau nustatyti kai-rėje (62,0% ir 57,0% atitinkamai). Literatūros duomenimis, apytiksliai 10% darinių nustatoma abiejuose antinksčiuose, dažniausiai dėl įgimtos antinksčių hiperplazijos ar naviko metastazių antinksčiuose [19, 20]. Mūsų ir J. Kim ir kt. (2013) tyrime stebimas panašus funkciškai aktyvių antinks-čių darinių dažnis (14% ir 17,8% atitinkamai). Mūsų tyrimo duomenimis, 2010 m. vyravo feochromocitomos (7,4%), o 2014 m. aldosteromos (7,2%), korėjiečių tyrimo duo-menimis, daugiausia nustatoma feochromocitomų (7,2%).

Mūsų tyrimo duomenimis, apie pusė pacientų, kuriems buvo nustatyti dariniai antinksčiuose turėjo nusiskundi-mų, vyraujantis simptomas buvo hipertenzija, ja skundėsi 40,7% pacientų 2010 metais ir 50,4% pacientų 2014 me-tais, LSMUKK Endokrinologijos klinikos duomenimis, 60% pacientų nukreiptų endokrinologo konsultacijai dėl įtariamo darinio antinksčiuose turėjo padidėjusį arterinį kraujo spaudimą [21].

Analizuojant mūsų tyrimo rezultatus, stebima hormo-ninų tyrimų atlikimo didėjimo tendencija: 2010 m. tirta 61,1% pacientų, 2014 metais – 83,7%. Ankstesni, mažesnės imties VULSK pacientų su antinksčių dariniais stebėjimų rezultatai atspindi tą patį [22]. Tiek mūsų tyrimo, tiek anks-čiau atlikto VULSK tyrimo duomenimis, hormoniniai tyri-mai dažniau atliekami simptomų turintiems pacientams [22].

Mūsų tyrimas parodė, kad antinksčių dariniai nustatomi vis dažniau. Dalis jų būna klinikiniais simptomais ir požy-miais nepasireiškiančios hormoniškai aktyvios adenomos, todėl reikia gerai įvertinti paciento būklę ir paskirti reikia-mą ištyrimą.

Išvados1. Didžioji dauguma darinių antinksčiuose buvo nusta-

tyti atliekant KT.

64

2. Pusei pacientų dariniai antinksčiuose nesukėlė jokių simptomų.

3. Hormoninis antinksčių darinių ištyrimas reikšmin-gai dažniau buvo atliekamas 2014, lyginant su 2010 metais.

4. Pagerėjus hormoniniam ištyrimui, 2014 metais nu-statyta dvigubai daugiau aldosteromų nei 2010 metais, kitų hormoniškai aktyvių darinių dažniai nesiskyrė.

Literatūra1. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, Campbell KK,

Carney JA, Godley PA, Harris EL, Lee JK, Oertel YC, Posner MC, Schlechte JA &Wieand HS. Management of the clinically inapparent adrenal mass ("incidentaloma"). Annals of Internal Medicine 2003;138:424-429.https://doi.org/10.7326/0003-4819-138-5-200303040-00013

2. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M & Shapiro B. Incidentally discovered adrenal masses. Endocrine Reviews 1995;16:460-484.

3. Mansmann G, Lau J, Balk E, Rothberg M, Miyachi Y & Bornstein SR. The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management. Endocrine Reviews 2004;25:309-340.https://doi.org/10.1210/er.2002-0031

4. Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M. Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas. European Journal of Endocrinology 2003;149:273–285.https://doi.org/10.1530/eje.0.1490273

5. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G,Sperone P, Novello S, Berruti A, Borasio P, Fava C, Dogliotti L, Scagliotti GV, Angeli A, Ter-zolo M. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. Journal of Endocrinological Investigation 2006;29:298–302.

https://doi.org/10.1007/BF033440996. Song JH, Chaudhry FS, Mayo-Smith WW. The incidental

adrenal masson ct: prevalence of adrenal disease in 1,049 con-secutive adrenal masses in patients with no known malignancy. American Journal of Roentgenology 2008;190:1163–68.

https://doi.org/10.2214/AJR.07.27997. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, Loli P, Furlani L, Arnaldi

G, Reimondo G, Pia A, Toscano V, Zini M, Borretta G, Papini E, Garofalo P, Allolio B, Dupas B, Mantero F, Tabarin A, Ita-lian Association of Clinical Endocrinologists. AME position statement on adrenal incidentaloma. European Journal of Endocrinology 2011;164(6):851.

https://doi.org/10.1530/EJE-10-11478. Kapoor A, Morris T, Rebello R. Guidelines for the management

of the incidentally discovered adrenal mass. Can Urol Assoc J 2011;5(4):241-7.

https://doi.org/10.5489/cuaj.111359. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I,Dralle H, Newell-Price J,

Sahdev A, Tabarin A, Terzolo M, Tsagarakis S, Dekkers OM.

Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology 2016;175:G1–G34.

https://doi.org/10.1530/EJE-16-046710. Zeiger MA, Thompson GB, Duh QY, Hamrahian AH, Ange-

los P, Elaraj D, Fishman E, Kharlip J. AACE/AAES Adrenal incidentaloma guidelines. Endocrine Practice 2009;15.

11. Cawood TJ, Hunt PJ, O'Shea D, Cole D, Soule S. Recommen-ded evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high fal-se-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? European Journal of Endocrinology 2009;161:513-27.

https://doi.org/10.1530/EJE-09-023412. Sawka AM, Jaeschke R, Singh RJ, Young WF Jr. A comparison

of biochemical tests for pheochromocytoma: Measurement of fractionated plasma metanephrines compared with the combination of 24-hour urinary metanephrines and catechola-mines. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2003;88:553-8.

https://doi.org/10.1210/jc.2002-02125113. Lenders JWM, Pacak K, Eisenhofer G. New advances in the

biochemical diagnosis of pheochromocytoma: Moving beyond catecholamines. Annals of New York Academy of Sciences 2002;970:29-40.

https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.2002.tb04410.x14. Kastelan D, Kraljevic I, Dusek T, Knezevic N, Solak M, Gar-

dijan B, Kralik M, Poljicanin T, Skoric-Polovina T, Kastelan Z. The clinical course of patients with adrenal incidentaloma: is it time to reconsider the current recommendations? Eur J Endocrinol 2015;173(2):275-82.

https://doi.org/10.1530/EJE-15-019915. Kim J, Bae KH, Choi YK, Jeong JY, Park KG, Kim JG, Lee

IK. Clinical characteristics for 348 patients with adrenal inci-dentaloma. Endocrinol Metab (Seoul) 2013; 28(1):20–25.

https://doi.org/10.3803/EnM.2013.28.1.2016. Russell RP, Masi AT, Richter ED. Adrenal cortical adenomas

and hypertension. A clinical pathologic analysis of 690 cases with matched controls and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1972;51:211-25.

https://doi.org/10.1097/00005792-197205000-0000717. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, Campbell KK,

Carney JA, Godley PA, Harris EL, Lee JK, Oertel YC, Posner MC, Schlechte JA, Wieand HS. Management of the clinically inapparent adrenal mass ("incidentaloma"). Ann Intern Med 2003;138:424-9.

https://doi.org/10.7326/0003-4819-138-5-200303040-0001318. Tabuchi Y, Otsuki M, Kasayama S, Kosugi K, Hashimoto K,

Yamamoto T, Tsugawa M, Mineo I, Yamada Y, Kurebayashi S, Ohashi M, Umayahara Y, Kouhara H, Nakamura T, Taki H, Matsuoka TA, Imagawa A, Funahashi T, Shimomura I. Clinical and endocrinological characteristics of adrenal incidentaloma

65in Osaka region, Japan. Endocr J 2016; 63(1):29-35.

https://doi.org/10.1507/endocrj.EJ15-040419. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, Osella G, Masini AM, Ali

A, Giovagnetti M, Opocher G, Angeli A. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study group on adrenal tumors of the italian society of endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:637-44.

20. Latronico AC, Chrousos GP. Extensive personal experience: adrenocortical tumors. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:1317-24.

21. Banišauskaitė I., Jurevičiūtė J., Matulevičiūtė I., Barsienė L., Visockienė Ž., Verkauskienė R., Matulevičius V., Ostrauskas R. Antinksčių incidentalioma. Situacija Lietuvoje. Lietuvos endokrinologija, 2013;21(1,2,3,4):102-105.

22. Visockienė Ž., Girdžiūtė M., Juškienė R. Antinksčių inciden-talomų stebėjimas Vilniaus universiteto ligoninėje Santaros klinikose – dvejų metų rezultatai. Lietuvos endokrinologija, 2014;22(1,2,3,4):35-40.

ADRENAL MASSES DIAGNOSED FOR THE FIRST TIME: COMPARISON OF ASSESSMENT STRATEGY

IN 2010 AND 2014 AT VILNIUS UNIVERSITY HOSPITAL SANTARA CLINICS

L. Ščerbinskaitė, A. Bradulskytė, M. Girdžiūtė, V. Guntaitė, Ž. Visockienė

Key words: adrenal masses, computed tomography, an over-night dexamethasone suppression test, plasma-free metanephrines, aldosteronoma.

SummaryBackground. Adrenal masses are common finding in abdominal

scaning. In order to determine functional activity hormonal testing is required.

Objective. The aim of the study was to compare the assessment strategy in patients for the first time diagnosed with adrenal masses at Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics in 2010 and 2014.

Methods. There were 383 cases with adrenal masses diagnosed at the mentioned time points, 195 – for the first time and thus in-cluded into further analysis. All subjects were grouped into symp-tomatic (arterial hypertension and/or episodic elevations of blood pressure, and/or weight gain, and/or hypokalemia) and asympto-matic as well as those with incidentally or purposively discovered masses. All adrenal masses were assessed for hormonal activity.

Results. More than two-thirds of adrenal masses were found incidentally, and about half of them did not cause any symptoms. The main characteristics of patients and adrenal masses did not differ significantly comparing 2010 and 2014. The average size of adrenal masses were 23,8 ± 16,7 mm in 2010 and 20,8 ± 13,0 mm in 2014. There was higher frequency of hormonal testing that resulted in almost twice more aldosteromas diagnosed in 2014 compared to 2010, but not other secreting adrenal tumors.

Conclusions. The vast majority of patients with adrenal masses did not have any symptoms and masses were discovered incidentally. The higher frequency of hormonal testing in 2014 led to diagnosis of almost twice more aldosteronomas, but not other secreting adrenal tumors.

Correspondence to: scerbinskaite.lina@gmail.com

Gauta 2017-03-28

66

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Alina Vilkė, el. p. vilkealina@gmail.com

Raktažodžiai: galvos smegenų trauma, neuromarke-riai, mirtingumo prognozė, baigčių prognozė, S100B, neu-ronų specifinė enolazė.

SantraukaĮvadas. Galvos smegenų trauma (GST) ‒ tai hetero-geninė patologinė būklė, pasireiškianti plačiu klini-kinių simptomų spektru. Pacientų, patyrusių GST, prognozės vertinimas tampa neatsiejama klinikinės priežiūros dalimi, dėl didelės tokių pacientų baig-čių įvairovės. Klinikinėje praktikoje žinomi keli smegenims specifiški biocheminiai žymenys, ta-čiau daugiausia naudojami ir ištirti žymenys S100B baltymas ir NSE (neuronų specifinė enolazė), kurie ir pasirinkti nustatyti pacientų, patyrusių GST, mir-tingumo ir baigčių prognozę. Pagrindinis šio tyrimo tikslas buvo įvertinti žymenų S100B ir NSE pro-gnostines galimybes, vertinant mirtingumą ir ilga-laikį išgyvenamumą pacientams po GST.Metodika. Prospektyvinis stebėjimo tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose, Anesteziologijos klinikoje, tiriant Neurochirurgijos klinikos pacientus, kurie pateko į ligoninę dėl galvos smegenų traumos nuo 2013 iki 2017 metų. Tiriamųjų grupę sudarė 183 suaugę pa-cientai, kuriems reikėjo atlikti skubią operaciją dėl GST. Neuromarkerių ištyrimui pacientų kraujo mė-giniai buvo imami keturis kartus: iš karto pacientui patekus į ligoninę (N1), po stacionarizavimo praė-jus 24 val. (N2), 48 val. (N3) ir 72 val. (N4). Visos p reikšmės < 0,05 laikomos statistiškai reikšmingo-mis.Rezultatai. Kiekvieno tiriamosios grupės paciento

NEUROMARKERIŲ S100B IR NSE REIKŠMĖ VERTINANT PACIENTŲ, PATYRUSIŲ GALVOS SMEGENŲ TRAUMĄ,

MIRTINGUMO IR BAIGČIŲ PROGNOZĘ

Alina Vilkė1,2, Vilma Traškaitė2, Diana Bilskienė2, Indrė Jarutienė2, Vaiva Skaraitė2, Rimantas Vilcinis1,3, Arimantas Tamašauskas1,3, Andrius Macas2

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Neuromokslų institutas, 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika, 3Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Neurochirurgijos klinika

kraujo mėginiuose buvo matuojamos ir lyginamos tarpusavyje abiejų neuromarkerių S100B baltymo ir NSE vidutinės koncentracijos. Taip pat abiejų neu-romarkerių koncentracijos visuose keturiuose krau-jo mėginiuose buvo lyginamos tarp išgyvenusiųjų po GST ir mirusiųjų ligoninėje pacientų. Išmatavus neuromarkerių NSE ir S100B koncentracijas N3 (praėjus 48 val. po stacionarizavimo) ir N4 (praėjus 72 val. po stacionarizavimo) gauti statistiškai reikš-mingi abiejų neuromarkerių skirtumai, o N2 (pra-ėjus 24 val. po stacionarizavimo) mėginiuose sta-tistiškai reikšmingas skirtumas gautas tik S100B. Abiejų neuromarkerių koncentracijos visuose ke-turiuose mėginiuose statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp išgyvenusiųjų ir tiriamųjų, kurie mirė, grupėse. ROC kreivės analizė buvo naudojama išskirti tam tikras neuromarkerių koncentracijos ribas kiekvie-no matavimo atveju. Neuromarkerių koncentracijos buvo lyginamos tarp mirusiųjų ligoninėje ir išgyve-nusiųjų po GST pacientų.Išvada. S100B ir NSE žymenys yra patikimi ilga-laikio išgyvenamumo prognostiniai veiksniai paci-entams, patyrusiems GST, nors žymuo S100B yra patikimesnis vertinant pacientų mirtingumo ligoni-nėje prognozę.

Įvadas Galvos smegenų trauma (GST) ‒ tai heterogeninė pato-

loginė būklė, apimanti įvairius klinikinius sutrikimus. Be to, GST išlieka viena iš dažniausių mirties ir negalios prie-žasčių jaunų žmonių amžiaus grupėje ir socialinė ekonomi-nė GST žala yra labai didelė. Europoje GST patiria daugiau kaip 500 gyventojų iš 100 000, o hospitalizuojama 200 as-

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE

ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 66-78

DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.027BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

67

menų iš 100 000 [1]. GST patogenezėje galvos smegenų potrauminis pažeidimas skirstomas į pirminį ir antrinį. Pirminis galvos smegenų potrauminis pažeidimas sukelia funkcinį ir struktūrinį neuronų sužalojimą dėl tiesioginio kinetinio poveikio. Antrinį galvos smegenų potrauminį pa-žeidimą geriausiai apibūdina neurocheminė patofiziolo-ginė kaskada, kuri apima uždegimą, medžiagų apykaitos pusiausvyros sutrikimą, mitochondrijų funkcijos sutrikimą ir kitus intrakranialinius procesus. Antrinis galvos smege-nų potrauminis pažeidimas vystosi kaip atsakas į pirminį žalingą veiksnį ir gali sukelti smegenų edemą bei intra-kranialinę hipertenziją, kuri dar labiau apsunkina paciento būklę [2]. Ankstesnėje medicinos literatūroje nurodoma, kad pagrindinė žala galvos smegenims padaroma iš karto po smūgio, tačiau šiuo metu randama vis daugiau įrodymų, kad įvykus galvos smegenų pažeidimui dalis neuronų pra-randama vėliau, per kelias ir daugiau valandų po traumos. Lyg ir išlieka galimybė apsaugoti galvos smegenis nuo pla-tesnio pažeidimo ir tikėtis geresnių traumos baigčių [3]. At-likti neuroprotekcinių agentų tyrimai su gyvūnais neleidžia besąlygiškai teigti, kad jie yra visiškai veiksmingi žmonių populiacijai. Todėl dabartinė galvos smegenų traumos gy-dymo strategija remiasi antrinės galvos smegenų traumos neuropatofiziologinės kaskados nutraukimu, užkertant ke-lią dar nepažeistų ląstelių žūčiai arba sumažinant antrinio galvos smegenų pažeidimo apimtį ir sudarant palankias sąlygas neuronų funkcijų regeneracijai. Siekiant šių tikslų, neurologinės būklės stebėsena tampa neatskiriama paci-entų su GST gydymo dalis. Be to, dėl sveikatos sutrikimo baigties įvairovės, prognozė tampa neatsiejama pacientų, patyrusių GST, klinikinės priežiūros dalimi [4].

Pasaulyje žinoma ir tiriama nemažai smegenims būdin-gų biocheminių žymenų, pvz. S100B, neuronų specifinė enolazė (NSE), glialinis fibrilinės rūgšties baltymas, lak-tatdehidrogenazė, mielino bazinis baltymas, kreatino kina-zė-B ir kt. Pacientų po sunkios galvos smegenų traumos mirtingumui ligoninėje prognozuoti buvo pasirinkti S100B ir NSE. Remiantis prieš tyrimą atlikta literatūros apžvalga, šie neurožymenys apibūdinami kaip labiausiai specifiniai ir vertingiausi prognozuojant sveikatos sutrikimo baigtį [5-8]. Prognostinių modelių sukūrimas palengvintų gydytojų galimybes naudoti ribotus medicinos išteklius bendraujant su pacientų artimaisiais, pagerintų sveikatos priežiūrą bei padėtų pamatą ateities medicinos tyrimams [9].

Tyrimo tikslas: įvertinti S100B ir NSE reikšmę pro-gnozuojant pacientų mirtingumą ir ilgalaikį išgyvenamu-mą po GST. Mirtingumas ligoninėje buvo apibrėžtas kaip pirminė baigtis, o baigtis po 6 ir 12 mėnesių po išrašymo iš ligoninės buvo laikoma antrine baigtimi.

Tyrimo objektas ir metodaiTyrimo dizainas. Prospektyvinis stebėjimo tyrimas

atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose, Anesteziologijos klinikoje, tiriant Neuro-chirurgijos klinikos pacientus, kurie pateko į ligoninę dėl galvos smegenų traumos nuo 2013 iki 2017 metų. Regioni-nės bioetikos sutikimas buvo gautas prieš pradedant tyrimą (leidimo numeris - BE-2-22).

Populiacija. Tiriamųjų grupę sudarė 183 suaugę pa-cientai, kuriems reikėjo atlikti skubią operaciją dėl GST. Imties dydis apskaičiuotas taikant statistinę formulę pagal J.Schwarze [10]. Į tyrimą įtraukti tik suaugę GST patyrę pacientai, t.y. pacientai vyresni kaip 18 metų. Pacientai po kardiopulmoninio gaivinimo, nėščiosios ir žindyvės bei pacientai - vaikai į tyrimą nebuvo įtraukti. Dėl dalyvavi-mo tyrime buvo gauti pacientų ar jų artimųjų informuoti sutikimai.

Duomenys ir kriterijai. Pacientų demografiniai duo-menys buvo renkami ir dokumentuojami ligos istorijose. Be to, kiekvieno tiriamosios grupės paciento tyrimo duo-menys bei gyvybinių funkcijų rodikliai buvo kruopščiai dokumentuojami specialiame tyrimo protokole. Tiriamųjų pacientų neurologinį ištyrimą atliko gydytojas neurochirur-gas. Tiriamųjų sąmonės būklė įvertinta naudojant Glasgow komų skalę (GKS). Pagal GKS neurologinis pažeidimas vertinamas lengvas, kai GKS 15 - 13 balų, vidutiniu - GKS 12 - 9 balai ir sunkiu - GKS 8 - 3 balai. Visiems tiriamie-siems pacientams buvo atlikta galvos smegenų kompiute-rinė tomografija (KT) ir jos rezultatai įvertinti patyrusio gydytojo radiologo. Tiriamųjų galvos smegenų KT duome-nys: pažeidimo tipas ir pusė, hematomos storis (dydis) ir lokalizacija, smegenų kontūzija, smegenų vidurinės linijos dislokacija, smegenų įstrigimas, kaukolės lūžimas buvo renkami ir dokumentuojami pacientų ligos istorijose ir spe-cialiuose kiekvieno tiriamojo tyrimo protokoluose. Kartu buvo dokumentuojamos atliekamos chirurginės operacijos.

Pagrindinis šio tyrimo tikslas - nustatyti žymenų S100B ir NSE įtaką prognozuojant mirtingumą ligoninėje ir ilga-laikį išgyvenamumą pacientams po GST, nes, remiantis li-teratūros apžvalgos duomenimis, neuromarkeriai S100B ir NSE yra gerai ištirti, labiausiai patikimi ir turi reikšmingą prognostinę vertę [11, 12]. Neuromarkeriams ištirti pacien-tų kraujo mėginiai buvo imami keturis kartus: iš karto paci-entui patekus į ligoninę (N1), po stacionarizavimo praėjus 24 val. (N2), 48 val. (N3) ir 72 val. (N4).

Papildomi duomenys: GKS, sistolinis, diastolinis ir vi-durinis neinvazinis arterinis kraujo spaudimas, kraujo įso-tinimas deguonimi (saturacija), artimo infraraudoniesiems spinduliams diapazono (AISD) spektroskopijos įvertini-mas, ventiliacijos ir oksigenacijos parametrai, kraujo dujų

68

tyrimo, bendro kraujo tyrimo bei elektrolitų tyrimų atsa-kymai buvo registruojami pacientui patekus į ligoninę, pe-rioperaciniu laikotarpiu ir po stacionarizavimo praėjus 24, 48 ir 72 val.

Baigtys. Šio tyrimo metu mirtingumas ligoninėje buvo pirminė baigtis. Antrinė baigtis – ilgalaikis išgyvenamumas po GST ir skubios galvos smegenų operacijos. Glasgow baigčių skalė (angl. Glasgow Outcome Scale - GOS) buvo naudojama nustatyti neurologinę būklę išleidžiant pacientą iš ligoninės. Siekiant įvertinti antrines baigtis, informacija apie tiriamosios grupės pacientų būklę buvo rinkta praėjus 6 ir 12 mėnesių po išrašymo iš ligoninės. Deja, atsakomu-mas į užklausimus buvo mažas (28 proc. ir 26 proc. atitin-kamai po 6 ir po 12 mėnesių) dėl netikslių tiriamųjų kon-taktinių duomenų, kontaktinių duomenų nebuvimo arba dėl atsako nebuvimo.

Statistinė analizė ir metodai. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant statistinį programų paketą SPSS. Prieš pritaikant reikiamą statistinį metodą buvo įvertinami normalieji kintamieji. Šiame straipsnyje kiekybiniai kinta-mieji išreikšti mediana ir interkvartiliniu pločiu ar viduti-niu standartiniu nuokrypiu (SN). Kokybiniai kintamieji išreikšti dažniu ir procentais. Statistiniams skaičiavimams buvo naudojami Stjudent‘o (t) testas, Pearson’o chi kvadra-to (χ2) testas ir Mano - Vitnio testas.

ROC kreivės (angl. Receiver operating characteristic) analizė buvo naudojama paskirstyti pacientus į mirusių ir išgyvenusių grupes. Ploto po ROC kreive matavimai buvo reikalingi nustatyti ribines reikšmes pacientų klasifikacijai. ROC kreivės analizė buvo naudojama išskirti tam tikras

Duomenys N=183(100 proc.)

p reikš-mė

Lytis n, (proc.) 183 (100 proc.)0,664Moterys n, (proc.) 47 (25,7 proc.)

Vyrai n, (proc.) 136 (74,3 proc.)Amžiaus vidurkis 55,31 (±17,193)

0,000Moterys 62,89 (±17,014)Vyrai 52,68 (±16,52)Matavimai (pacien-tai), n (proc.)Stacionarizavimo metu (N1)

114 (62,29 proc.)

24 val. po staciona-rizavimo (N2)

107 (58,47 proc.)

48 val. po staciona-rizavimo (N3)

104 (56,83 proc.)

72 val. po staciona-rizavimo (N4) 99 (54,1 proc.)Pažeidimo pusė, n (proc.)Kairė 88 (48 proc.)Dešinė 66 (36 proc.)Abi pusės 25 (14 proc.)Duomenų nėra 4 (2 proc.)Pažeidimo tipas, n (proc.)Subdurinė hema-toma 94 (51,36 proc.)Mišri hematoma 29 (15,84 proc.)Intracerebrinė kartu su kita hematoma 19 (10,38 proc.)Epidurinė hema-toma 17 (9,28 proc.)Poūmė subdurinė hematoma 11 (6,01 proc.)Intracerebrinė he-matoma 3 (1,64 proc.)Subarachnoidinė hemoragija 2 (1,09 proc.)Duomenų nėra 8 (4,4 proc.)Baigtys pagal GOS, n (proc.)GOS 1 mirtis 49 (26,78 proc.)GOS 2 Ilgalaikė vegetacinė būklė 12 (6,56 proc.)GOS 3 Sunkus neį-galumas 44 (24,04 proc.)GOS 4 Vidutinis neįgalumas 41 (22,40 proc.)GOS 5 Pasveikimas 35 (19,13 proc.)

Duomenų nėra 2 (1,09 proc.)

1 lentelė. Tiriamosios grupės pacientų duomenysGOS - Glasgow baigčių skalė; N – tiriamųjų skaičius.

Baigtys Po 6 mėnesių Po 12 mėnesiųIšgyveno 44 (24,0 proc.) 37 (20,2 proc.)

Mirė 46 (25,1 proc.) 49 (26,8 proc.)

Duomenų nėra 93 (50,8 proc.) 97 (53,0 proc.)

Iš viso 183 (100 proc.) 183 (100 proc.)

Vi-dur-kis

SN1-as in-terkvar-

tilius

Me-dia-na

3-ias in-terkvar-

tiliusStacionarizavi-mo metu 19,36 50,60 3,84 7,87 16,97

24 val. po stacio-narizavimo 15,55 30,71 3,56 6,52 13,97

48 val. po stacio-narizavimo 16,51 35,21 3,08 5,26 14,77

72 val. po stacio-narizavimo 16,44 40,53 2,65 4,66 13,83

2 lentelė. Bendras mirtingumas ir ilgalaikis išgyve-namumas

3 lentelė. Vidutinės neurožymens NSE koncentracijosNSE – neuronų specifinė enolazė; SN – standartinis nuokrypis.

69

neuromarkerių ribines reikšmes.Visos p reikšmės <0,05 laikomos statistiškai reikšmin-

gomis.

RezultataiDemografiniai duomenys. Neurožymenys buvo ištir-

ti 114 (62 proc.) iš 183 tiriamųjų pacientų. Visi 4 kraujo ėminių tyrimai buvo atlikti 99 pacientams, nes kiti 15 (13 proc.) pacientų per pirmąsias 3 dienas po GST neišgyveno (1 lentelė).

Į tyrimą buvo įtraukti 136 (74,3 proc.) vyrai ir 47 (25,7 proc.) moterys. Vyrų ir moterų skaičius reikšmingai nesi-skyrė, nors moterys buvo žymiai vyresnės nei vyrai. Lytis neturėjo esminės įtakos tiriamųjų išgyvenamumui. Išsami informacija apie išgyvenusiųjų ir mirusiųjų pacientų amžių pateikta 2 lentelėje.

Pacientams patekus į Priėmimo ir skubios pagalbos skyrių tiriamųjų grupės GKS mediana buvo 9 su interkvar-tiliniu pločiu [5, 15]. Ši reikšmė reikšmingai nesiskyrė, ly-

ginant su GKS reikšme išrašymo iš ligoninės metu (p=0,510).

88 pacientams (48,08 proc.) buvo pažeista kairioji smegenų pusė, 66 (36,06 proc.) – dešinioji, o 25 (13,6 proc.) pacientai patyrė abipuses trau-mas. Duomenų apie 4 pacientus trū-ko. Dažniausia GST buvo subdurinė hematoma – 94 pacientams (51,36 proc.).

Pagal GOS 49 pacientai mirė li-goninėje, o mirtingumas ligoninėje po sunkios GST ir operacijos buvo 26,78 proc. Duomenų apie 2 paci-entus negauta. Tiriamosios grupės pacientams buvo įvertintas bendras mirtingumas ir ilgalaikis išgyvena-mumas per 6 ir 12 mėnesių po išra-šymo iš ligoninės, apskaičiuotas nu-matomas bendras mirtingumas ir ši informacija pateikta 2 lentelėje.

Neurožymenų tyrimas. Neu-rožymenų (NSE ir S100B) tyrimas buvo atliktas stacionarizavimo metu (N1), praėjus 24 val. (N2), 48 val. (N3) ir 72 val. (N4) po patekimo į ligoninę.

Vidutinė neurožymens NSE kon-centracija (vidurkiai ir interkvarti-liniai intervalai nurodyti skliauste-liuose) pateikta 3 lentelėje. Palygi-nus visų keturių matavimų rezultatus

N2_NSElyginant suN1_NSE

N3_NSE lyginant su N2_NSE

N4_NSE lyginant su N3_NSE

N3_NSE lyginant su N1_NSE

N4_NSE lyginant su N1_NSE

N4_NSE lyginant su N2_NSE

P reikšmė 0,015 0,048 0,347 0,004 0,000 0,002

Vidur-kis SN

1-as inter-

kvarti-lius

Me-diana

3-ias in-terkvar-

tilius

Stacionarizavimo metu 87,08 176,50 10,03 21,4 83,09

24 val. po stacionari-zavimo 72,49 139,55 7,21 16,55 62,06

48 val. po stacionari-zavimo 74,29 181,22 7,21 16,04 48,63

72 val. po stacionari-zavimo 51,47 135,13 7,21 11,24 22,96

N2_S100Blyginant su N1_S100B

N3_S100B lyginant su N2_S100B

N4_S100B lyginant su N3_S100B

N3_S100B lyginant su N1_S100B

N4_S100B lyginant su N1_S100B

N4_S100B lyginant su N2_S100B

P reikšmė 0,018 0,008 0,002 0,001 0,000 0,000

4 lentelė. Kiekvieno neurožymens NSE matavimo rezultatų palyginimasNSE – neuronų specifinė enolazė; N1 – tyrimas stacionarizavimo metu; N2 – tyrimas praėjus 24 val. po stacionariza-vimo; N3 – tyrimas praėjus 48 val. po stacionarizavimo; N4 – tyrimas praėjus 72 val. po stacionarizavimo.

nustatyta, kad visi matavimų rezultatai, išskyrus vieną, žy-miai skyrėsi vienas nuo kito. Statistiškai reikšmingo skirtu-mo nebuvo nustatyta tik tarp N3 ir N4 neurožymens NSE matavimų rezultatų (4 lentelė).

Taip pat buvo matuojama vidutinė neurožymens S100B koncentracija. Gautų rezultatų vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai, taip pat vidurkiai ir interkvartiliniai intervalai pateikti 5 lentelėje.

Taip pat tarpusavyje buvo lyginamos neurožymens S100B koncentracijos ir aptikta, kad visos nustatytos ver-tės statistiškai reikšmingai skiriasi viena nuo kitos (p<0,05) (6 lentelė).

Neurožymenys ir mirtingumas ligoninėje. Abiejų neurožymenų visų keturių matavimų koncentracijos buvo palygintos tarp išgyvenusių ir ligoninėje mirusių pacientų (7 lentelė). Nustatytas N3 ir N4 matavimų rezultatų NSE bei S100B ir N2 matavimo rezultatų S100B statistiškai reikšmingas skirtumas. Pirmasis abiejų žymenų matavi-

5 lentelė. Vidutinės neurožymens S100B koncentracijosS100B – kalcį surišantis baltymas beta; SN – standartinis nuokrypis.

6 lentelė. Kiekvieno neurožymens S100B matavimo rezultatų palyginimasS100B – kalcį surišantis baltymas beta; N1 – tyrimas stacionarizavimo metu; N2 – tyrimas praėjus 24 val. po staci-onarizavimo; N3 – tyrimas praėjus 48 val. po stacionarizavimo; N4 – tyrimas praėjus 72 val. po stacionarizavimo.

70

mas, kuris buvo atliktas stacionarizavimo metu, nebuvo esminis ir reikšmingai nesiskyrė.

Neurožymenys ir ilgalaikis išgyvenamumas. Abiejų neurožymenų koncentracija taip pat buvo lyginama tarp pacientų, kurie mirė ir kurie išgyveno per 6 mėnesius po išrašymo iš ligoninės. Kaip minėta anksčiau, buvusių pa-cientų arba jų artimųjų atsakomumas į užklausimus buvo labai žemas, todėl gauti rezultatai gali skirtis nuo faktinių. NSE ir S100B koncentracijos, standartiniai nuokrypiai ir p reikšmės pateiktos 8 lentelėje. Gauti rezultatai rodo, kad visi keturi abiejų neurožymenų rodmenys reikšmingai sky-rėsi tarp išgyvenusių ir mirusių pacientų.

Toks pat tiriamosios grupės NSE ir S100B koncentraci-jų stebėjimas bei palyginimas buvo atliktas ir po 12 mėne-sių nuo išrašymo iš ligoninės. Rezultatai buvo panašūs, jie pateikti 9 lentelėje.

Iš gautų rezultatų galima daryti prielaidą, kad abu neu-rožymenys yra vertingi ir patikimi ilgalaikiam išgyvena-mumui prognozuoti.

ROC kreivės analizė. Rezultatai rodo, kad neurožyme-nys gali būti patikimi mirtingumo ligoninėje ir ilgalaikio išgyvenamumo prognozės rodikliai, tačiau, siekiant pri-taikyti šias išvadas klinikinei praktikai, turi būti žinomos faktinės vertės. ROC kreivės analizė panaudota apibrėžti konkrečias ribines vertes kiekvienam NSE ir S100B mata-vimui bei suskirstyti pacientus į mirtingumo arba išgyve-namumo grupę. Taip pat palyginta kiekvieno neurožymens koncentracija tarp ligoninėje mirusių ir išgyvenusių paci-entų. Analizė parodė, kad ne visi matavimai yra svarbūs, nes pačiam pirmajam NSE neurožymens matavimui statis-tiškai reikšmingos ribinės vertės nebuvo (10 lentelė).

Tačiau nustatyta, kad visos vėlesnių NSE matavimų ri-binės vertės yra statistiškai reikšmingos. ROC kreivės ana-lizės ir NSE ribinių verčių rezultatai pateikti 11 lentelėje ir 1 paveikslėlyje.

Tokią pačią analizę atlikus su S100B neurožymeniu,

Vidurkis SN P reikš-mė

N1_NSEišgyveno 20,2883 58,60911

0,364mirė 15,9435 18,08806Iš viso 19,0964 50,75125

N2_NSEišgyveno 13,9900 32,08846

0,070mirė 19,4171 27,34230Iš viso 15,4788 30,83566

N3_NSEišgyveno 12,1529 30,17761

0,001mirė 29,2458 45,93689Iš viso 16,4676 35,37559

N4_NSEišgyveno 11,8168 31,09761

0,015mirė 31,3526 61,08034Iš viso 16,4490 40,74435

N1_S100Bišgyveno 64,7326 108,36856

0,099mirė 148,5148 283,18775Iš viso 87,7171 177,15534

N2_ S100Bišgyveno 43,3635 77,82029

0,035mirė 151,3839 219,41979Iš viso 72,9974 140,06932

N3_S100Bišgyveno 32,7331 56,53423

0,002mirė 199,7492 322,10292Iš viso 74,8925 182,00524

N4_ S100Bišgyveno 30,0635 61,13310

0,005mirė 123,2378 248,45640Iš viso 51,9309 135,74693

Vidurkis SNP

reikš-mė

N1_NSEišgyveno 19,8565 19,21125

0,015mirė 11,5466 19,51304Iš viso 15,6356 19,65961

N2_NSEišgyveno 25,1071 28,32262

0,016mirė 12,9309 16,71369Iš viso 18,6132 23,48183

N3_NSEišgyveno 29,8388 45,41473

0,000mirė 9,2497 14,47471Iš viso 18,6412 33,76448

N4_NSEišgyveno 33,1735 60,55371

0,008mirė 8,3720 11,53475Iš viso 19,1349 42,18437

N1_S100Bišgyveno 176,6339 286,26233

0,004mirė 53,5853 129,20605Iš viso 114,1330 227,69227

N2_S100Bišgyveno 156,8943 196,51481

0,001mirė 35,2994 80,83323Iš viso 92,0437 157,63272

N3_S100Bišgyveno 191,7869 317,68048

0,003mirė 30,4155 67,68328Iš viso 104,0235 232,55868

N4_S100Bišgyveno 119,7743 248,81821

0,014mirė 29,4268 73,95556Iš viso 67,9081 175,57944

7 lentelė. Neurožymenų koncentracijų palyginimas tarp mirusių ir išgyvenusių pacientųNSE – neuronų specifinė enolazė; S100B – kalcį surišantis baltymas beta; SN – standartinis nuokrypis; N1 – tyrimas stacionarizavimo metu; N2 – tyrimas praėjus 24 val. po stacionarizavimo; N3 – tyrimas praėjus 48 val. po stacionarizavimo; N4 – tyrimas praėjus 72 val. po stacionarizavimo.

8 lentelė. Vidutinių NSE ir S100B koncentracijų palyginimas tarp pacientų, kurie mirė arba išgyveno po išrašymo iš ligoninės per 6 mėnesiusNSE – neuronų specifinė enolazė; S100B – kalcį surišantis baltymas beta; SN – standartinis nuokrypis; N1 – tyrimas stacionarizavimo metu; N2 – tyrimas praėjus 24 val. po stacionarizavimo; N3 – tyrimas praėjus 48 val. po stacionarizavimo; N4 – tyrimas praėjus 72 val. po stacionarizavimo.

71

nustatytos statistiškai reikšmingos kiekvieno matavimo ribinės vertės. Rezultatai pateikti 12 lentelėje ir 2 paveiks-lėlyje.

AptarimasKaip minėta, galvos smegenų trauma (GST) yra viena

iš pagrindinių mirties priežasčių visame pasaulyje ir žmo-

nės nuolat kenčia nuo šios patologijos, tačiau GST dažnis yra dar didesnis mažas ir vidutines pajamas turinčiose ša-lyse, kuriose GST dažnis eismo avarijose ir toliau nepro-porcingai didėja tarp jaunų vyrų [13]. Be to, šias traumas dažnai patiria mažiau išsilavinę asmenys, užimantys že-mesnes pareigas, bedarbiai ir asmenys, turintys žemesnį socialinį bei ekonominį statusą. Taigi, socialinis ir eko-nominis statusas vaidina vieną iš pagrindinių vaidmenų GST valdyme ir gali kelti tam tikrus sunkumus tolesnio gydymo ir tyrimo metu, įskaitant tolesnį paciento stebėji-mą po išrašymo iš ligoninės. Atliekant tyrimą, susidūrėme su šia problema, nes dažnai nebuvo įmanoma susisiekti su buvusiais pacientais ir jų artimaisiais dėl netikslių kontak-tinių duomenų arba jų nebuvimo. Nors Europos valstybė-se pacientai su negalia po GST gyvena ilgiausiai, svarbu suprasti, kad GST yra nevienalytė ir sudėtinga patologinė būklė, apimanti įvairius klinikinius sutrikimus [14]. Žino-ma, GST pasekmėms daro įtaką tokie veiksniai kaip am-žius ir kitos šalutinės ligos, tad šis nevienalytiškumas ap-sunkina GST prognozavimą. Pacientai po GST atsigauna labai nevienodai, nes kai kuriems išgyvenusiems atsistato visos arba beveik visos funkcijos, tuo tarpu kiti lieka su sunkia negalia. Šis neapibrėžtumas gali kelti neįtikėtiną nerimą pacientams, kitiems šeimos nariams ir gydyto-jams. Taigi, potrauminiu laikotarpiu pacientų išgyvena-mumo prognozavimas yra labai sudėtingas [15].

Pastaraisiais metais mokslininkai ne kartą ieškojo ide-alių diagnostikos biologinių žymenų, kuriais būtų galima vadovautis GST pradinio ir vidurinio gydymo etapų metu. Įvykus GST, pirminį galvos smegenų sužalojimą sukelia biomechaninis poveikis, o antrinis sužalojimas įvyksta dėl biocheminių kaskadų, kurias sukelia pažeisti neuronai, gli-jos ląstelės ir kraujagyslės [16]. Neurožymenys turėtų būti naudingi diagnozuojant GST, teikiant informaciją apie GST sunkumą ir prognozuojant baigtį, įskaitant išgyvenamumą [17-19]. Pagrindiniai neurožymenų kriterijai yra didelis specifiškumas ir jautrumas, jų greitas patekimas į kraują, smegenų skystį bei šlapimą [18]. Taip pat svarbu, kad šie neurožymenys išsiskirtų tik po neatitaisomo CNS audinių pažeidimo ir koreliuotų su pažeidimo sunkumo laipsniu ir kad būtų minimalus neurožymenų kintamumas dėl amžiaus ir lyties. Dabar klinikinėje praktikoje yra taikomi keli bio-

Vidurkis SNP

reikš-mė

N1_NSEišgyveno 19,4381 19,04643

0,022mirė 12,3296 21,14867Iš viso 16,1851 20,17794

N2_NSEišgyveno 24,6024 27,94476

0,014mirė 13,4570 18,10445Iš viso 19,2288 24,16774

N3_NSEišgyveno 29,0781 44,70789

0,001mirė 9,8619 15,72705Iš viso 19,6513 34,81909

N4_NSEišgyveno 32,7142 59,26543

0,009mirė 8,5612 12,20932Iš viso 20,3912 43,66202

N1_S100Bišgyveno 171,7681 282,94932

0,002mirė 57,8348 140,46565Iš viso 119,6292 234,33534

N2_S100Bišgyveno 152,5266 194,40187

0,000mirė 36,3526 87,97170Iš viso 96,5141 162,26249

N3_S100Bišgyveno 185,4933 313,22318

0,004mirė 32,7227 73,80250Iš viso 110.5492 240,03717

N4_S100Bišgyveno 115,6754 244,17610

0,008mirė 32,0935 80,64256Iš viso 72,2128 181,88752

9 lentelė. Vidutinių NSE ir S100B koncentracijų palyginimas tarp pacientų, kurie mirė arba išgyveno po išrašymo iš ligoninės per 12 mėnesiųNSE – neuronų specifinė enolazė; S100B – kalcį surišantis baltymas beta; SN – standartinis nuokrypis; N1 – tyrimas stacionarizavimo metu; N2 – tyrimas praėjus 24 val. po stacionarizavimo; N3 – tyrimas praėjus 48 val. po stacionarizavimo; N4 – tyrimas praėjus 72 val. po stacionarizavimo.

10 lentelė. N1 matavimo NSE ribinė vertėNSE – neuronų specifinė enolazė; N1 – tyrimas stacionarizavimo metu.

Neuro-žymuo

Ribinė vertė (NSE koncen-tracija kraujo

serume)

Išgy-venoproc.

Mirė ligoni-nėjeproc.

Iš visoproc.

P reikšmė (Pirsono chi kva-

drato (x2))

N1_NSE< 16,4 57,5 17,7 75,2

0,105≥ 16,4 15,0 9,7 24,8Iš viso: 72,5 27,4 100

loginiai žymenys, tokie kaip baltymas S100B, gli-jos rūgštinis fibrilinis baltymas (GFAP), neuronų specifinė enolazė (NSE). Be to, intensyviai tiriami smegenų neurotrofinis faktorius (BDNF), neuro-filamentinis baltymas (NF), pagrindinis mielino proteinas (MBP), interleukinas-1 (IL-1), interleu-kinas-6 (IL-6), Tau baltymas, bet jie retai naudo-jami klinikinėje praktikoje. Tobulėjant medicinos

72

tyrimams, dedamos pastangos atrasti idealų neurožymenį smege-nų pažaidai nustatyti [17, 20-22].

Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti neurožymenų S100B ir NSE įtaką prognozuojant mirtingumą ligoninėje ir ilgalaikį išgyvena-mumą. Šie du neurožymenys pasirinkti neatsitiktinai, kadangi jie yra plačiai naudojami ir tiriami kitų neurologų [11]. S100B yra kalcį surišantis baltymas, daugiausia esantis brandžių perivasku-liarinių astrocitų citoplazmoje [23]. S100B gali būti laikomas pati-kimu gydymo įstaigos diagnostikos neurožymeniu [24], nes dideli S100B baltymo kiekiai yra siejami su prasta GST baigtimi ir kore-liuoja su sužalojimo sunkumu [25]. Svarbu pastebėti, kad didesnė

nei 0,5 μg/l S100B koncentracija laikoma neįprasta ir rodo astrocitų žuvimą [5]. Pagal medicinos litera-tūroje pateiktus ankstesnius tyrimus, šis žymuo gali būti naudojamas kaip ankstyvas ir patikimas pras-tos neurologinės baigties prognostinis rodiklis [6]. Amerikos neurologijos akademijos gairėse nurodo-ma, kad S100B atspindi smegenų išeminės/hipoksi-nės traumos sunkumą po širdies sustojimo [7]. Be to, Skandinavijos GST valdymo gairėse teigiama, kad jei S100B yra mažesnis nei 0,10 µg/l, pacientas gali būti išleistas neatlikus KT [26]. Tačiau S100B matavimas ir sprendimų priėmimas remiantis neu-rožymenų kiekiu kitose šalyse dar nėra patvirtintas.

Tuo tarpu NSE yra fermentas, dalyvaujantis neuronų ląstelių ir eritrocitų glikolizėje [22]. Nau-doti NSE diagnostikai yra sudėtinga, nes NSE kie-kis gali padidėti esant nedidelei GST, jis pasižymi mažu specifiškumu smegenų traumos atžvilgiu ir kadangi NSE yra eritrocituose, jį sunku panaudoti tiksliai diagnostikai [27]. Tačiau Amerikos neuro-logijos akademija teigia, kad didesnis kaip 33 μg/l NSE kiekis yra susijęs su prasta komoje esančių pa-cientų neurologine baigtimi [8].

Apibendrinant, kalcį surišantis baltymas beta (S100B) ir neuronų specifinė enolazė (NSE) yra plačiai tyrinėjami, o padidėjusi šių žymenų koncen-tracija kūno skysčiuose gali būti susijusi su antrinio sužalojimo progresavimu [12], net jei S100B laiko-mas geresniu ir patikimesniu prognostiniu rodikliu negu NSE.

Kaip jau minėta, tyrimo tikslas buvo įvertinti S100B ir NSE įtaką prognozuojant pacientų, patyru-sių GST, mirtingumą ligoninėje ir ilgalaikį išgyve-namumą. Mūsų tyrimo planas reikšmingai nesiskyrė nuo kelių ankstesnių medicinos literatūroje pateiktų tyrimų [28, 29]. Neurožymenų koncentracija pa-prastai nustatoma stacionarizavimo metu ir vėliau kelis kartus kartojama, praėjus tam tikram valandų skaičiui. Ankstesniuose moksliniuose tyrimuose buvo įrodyta, kad S100B baigties prognozavimo ga-limybės žymiai padidėja maždaug po 12 valandų, palyginti su verte, išmatuota stacionarizavimo metu [30]. Vienas aspektas, kuris gali skirtis nuo kai ku-rių tyrimų, yra tolesnio stebėjimo laikas. Ilgalaikės baigties vertinimui buvo pasirinktas 6 ir 12 mėnesių po išrašymo iš ligoninės laikotarpis. Taigi, baigties vertinimas po 6 mėnesių klinikinių GST tyrimų metu taikomas kaip standartinis [15]. Be to, svarbu pastebėti, kad visiems mūsų tyrime dalyvavusiems pacientams buvo atliekama skubi neurochirurginė

Neuro-žymuo ir matavimo numeris

Ribinė vertė

(S100B koncentra-cija kraujo

serume)

Išgy-venoproc.

Mirė ligoni-nėjeproc.

Iš viso

proc.

P reikš-mė

(Pirsono chi kva-

drato (χ2)

N1_S100B< 23.32 45,1 10,6 55,8

0,025≥ 23.32 27,4 16,8 44,2Iš viso: 72,6 27,4 100

N2_S100B< 112.62 67,0 16,0 83,0

0,000≥ 112.62 6,6 10,4 17,0Iš viso: 73,6 26,4 100

N3_S100B< 28.2 57,3 10,7 68,0

0,001≥ 28.2 17,5 14,6 32,0Iš viso: 74,8 25,2 100

N4_S100B< 21.63 59,2 10,2 69,4

0,002≥ 21.63 17,3 13,3 30,6Iš viso: 76,5 23,5 100

Neuro-žymuo ir matavimo numeris

Ribinė vertė (NSE koncentra-cija kraujo

serume)

Išgy-venoproc.

Mirė ligoni-nėjeproc.

Iš viso

proc.

P reikš-mė (Per-son'o chi kvadrato

(χ2)

N2_NSE< 4,36 25,5 1,9 27,4

0,005≥ 4,36 48,1 24,5 72,6Iš viso: 73,6 26,4 100

N3_NSE< 7,93 55,3 8,7 64,1

0,000≥ 7,94 19,4 16,5 35,9Iš viso: 74,8 25,2 100

N4_NSE< 5,49 48,5 8,2 56,7

0,015≥ 5,50 27,8 15,5 43,3Iš viso: 76,3 23,7 100

11 lentelė. Neurožymens NSE ribinės vertės N2, N3 ir N4 matavimuoseNSE – neuronų specifinė enolazė; N2 – tyrimas praėjus 24 val. po stacionarizavimo; N3 – ty-rimas praėjus 48 val. po stacionarizavimo; N4 – tyrimas praėjus 72 val. po stacionarizavimo.

12 lentelė. Neurožymens S100B ribinės vertės N2, N3 ir N4 matavimuoseS100B – kalcį surišantis baltymas beta; N1 – tyrimas stacionarizavimo metu; N2 – tyrimas praėjus 24 val. po stacionarizavimo; N3 – tyrimas praėjus 48 val. po stacionarizavimo; N4 – tyrimas praėjus 72 val. po stacionarizavimo.

73

operacija.Visų keturių matavimų rezultatai buvo palyginti tarpu-

savyje. Visi NSE matavimai, išskyrus vieną, žymiai sky-rėsi vienas nuo kito. Neurožymens S100B koncentracija parodė, kad visos nustatytos vertės statistiškai reikšmingai skiriasi lyginant vieną su kita. Didžiausia abiejų neurožy-menų koncentracija buvo nustatyta per pirmąjį matavimą, t. y. stacionarizavimo metu. Todėl galima pripažinti, kad šių neurožymenų rezultatai buvo gana panašūs.

Tačiau lyginant pacientų, kurie išgyveno ir kurie mirė ligoninėje, NSE ir S100B vertes, šių dviejų žymenų skirtu-mas yra įtikinantis. Visi S100B matavimai, išskyrus pirmą-jį, statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp išgyvenusių ir neiš-gyvenusių pacientų, palyginti tik su trečiuoju ir ketvirtuoju NSE matavimais. Nors medicinos literatūroje yra aprašytų

tyrimų, kurie rodo, kad pirmasis S100B matavimas stacio-narizavimo metu nėra toks vertingas mirtingumui progno-zuoti, kaip matavimai, atlikti po kelių valandų ar net dienų [30, 31]. Prognozuojant ilgalaikį išgyvenamumą, nustaty-ta, kad visi matavimai statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp dviejų pacientų grupių. Taigi, mūsų atliktas tyrimas taip pat rodo, kad S100B koncentracija yra susijusi su mažesniu pa-cientų, patyrusių GST, išgyvenamumu. Mirtinais atvejais S100B koncentracija buvo žymiai didesnė. Tai atitinka Pfortmueller ir bendraautorių nustatytus rezultatus [32]. Stamataki su bendraautoriais neseniai atliktame S100B ir kraujavimo tyrime nustatyta, kad S100B baltymas yra reikšmingai susijęs su hipoperfuzija ir stipriu kraujavimu bei sumažėjusiu pacientų po skubios operacijos dėl krauja-vimo sustabdymo išgyvenamumu [33]. Tai gali paaiškinti,

1 pav. NSE N1, N2, N3 ir N4 matavimų ROC kreivėsNSE – neuronų specifinė enolazė; N1 – tyrimas stacionarizavimo metu; N2 – tyrimas praėjus 24 val. po stacionarizavimo; N3 – tyrimas praėjus 48 val. po stacionarizavimo; N4 – tyrimas praėjus 72 val. po stacionarizavimo.

74

kodėl S100B koncentracija yra susijusi su sumažėjusiu iš-gyvenamumu.

Reikėtų paminėti, kad ROC kreivės analizė buvo atlik-ta tik pacientams, kurie mirė arba išgyveno ligoninėje. Šis statistinis metodas buvo naudojamas apibrėžti konkrečią ribinę vertę kiekvienam NSE ir S100B matavimui, kuris atspindi tikimybę mirti ligoninėje. Pirmasis NSE matavi-mas gali būti laikomas labiausiai neinformatyviu, nes ROC kreivės analizės metu nepavyko nustatyti jokios statistiškai reikšmingos vertės. Pagal mūsų tyrimo rezultatus didžiau-sią prognozavimo potencialą turėjo antrasis S100B matavi-mas ir trečiasis NSE matavimas. Šie rezultatai sutampa su kito tyrimo, kurį atliko Rodríguez-Rodríguez ir bendraau-toriai, rezultatais [28].

Atlikus tyrimą nustatėme, kad didžiausia abiejų neuro-markerių koncentracija buvo išmatuota stacionarizavimo metu, nors šios reikšmės nebuvo prognostiškai vertingos ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp išgyvenusių ir miru-sių ligoninėje tiriamųjų. Tuo tarpu Pfortmueller su bendra-autoriais pastebėjo, jog S100B koncentracijos stacionariza-vimo metu teigiamai koreliuoja su pažeidimo sunkumu ir sumažėjusiu išgyvenamumu sunkią traumą patyrusiems pa-cientams, ir tokiu atveju S100B baltymo lygio kraujyje ty-rimas stacionarizavimo metu gali būti naudojamas įvertinti pažeidimo sunkumą sunkią traumą patyrusiems pacientams [32]. Deja, mūsų atliktame tyrime nebuvo naudota pažeidi-mų sunkumo skalė (angl. Injury Severity Score - ISS), todėl sudėtinga lyginti tyrimų rezultatus, kadangi Pfortmueller ir

2 pav. S100B N1, N2, N3 ir N4 matavimų ROC kreivėsS100B – kalcį surišantis baltymas beta; N1 – tyrimas stacionarizavimo metu; N2 – tyrimas praėjus 24 val. po stacionarizavimo; N3 – tyrimas praėjus 48 val. po stacionarizavimo; N4 – tyrimas praėjus 72 val. po stacionarizavimo.

75

kiti nustatė S100B koncentracijų reikšmingą koreliaciją su pažeidimo sunkumu pagal ISS [33]. Taip pat Pfortmueller ir kiti padarė išvadą, kad S100B koncentracijos lygis sta-cionarizavimo metu yra reikšmingas pažeidimo sunkumo ir išgyvenamumo įvertinimui po sunkios traumos. S100B koncentracijos didesnės kaip 0.2 μg/l siejamos su sumažė-jusiu išgyvenamumo rodikliu visiems sunkią traumą paty-rusiems pacientams nepriklausomai nuo buvusios galvos traumos [33]. Deja, mūsų tyrimo išvados skiriasi, nors ir nustatėme, kad stacionarizavimo metu S100B koncentra-cijos buvo didžiausios, bet jos turėjo mažą prognostinį reikšmingumą, net jeigu sietume pažaidos sunkumo di-dėjimą su didėjančia S100B koncentracija. Tačiau galima teigti, mūsų tyrimas atskleidė, kad abu markeriai - S100B ir NSE gali būti naudojami GST baigtims prognozuoti. Nors S100B žymuo yra nežymiai geresnis ir patikimesnis verti-nant mirtingumą ligoninėje, ilgalaikio išgyvenamumo pro-gnozei abu žymenys S100B ir NSE yra tinkami ir patikimi. Be to, mūsų tyrimo rezultatus dalinai atitinka kitų tyrėjų, tokių kaip Rodriguez-Rodriguez su bendraautoriais, Thelin ir kitų, gautos išvados [28, 29].

Thelin ir bendraautorių tyrimo tikslas buvo sužinoti NSE ir S100B žymenų atskirai ir kartu įtaką baigčių pro-gnostikai, įvertinti pažeidimo sunkumą ir nustatyti, ar šių žymenų koncentracijos lygiams kraujyje galėjo turėti įta-kos ekstrakranijiniai veiksniai [29]. Šiame tyrime dalyvavo daugiau kaip tūkstantis pacientų, gydytų dėl GST Karolins-kos universitetinės ligoninės neurologijos intensyviosios terapijos skyriuje Švedijoje. Šio tyrimo išvados visiškai ar dalinai atitiko mūsų gautas išvadas. Visų pirma, Thelin ir kiti patvirtino, kad didelės ar padidėjusios neuromarkerių - S100B ir NSE koncentracijos koreliuoja su nepalankiomis baigtimis ir kad šią koreliaciją labiau atspindi S100B, negu NSE. Be to, nustatyta, jog S100B žymens koncentracija la-biau skiriasi tarp GOS lygių, ypač praėjus 24 – 36 val. po traumos. Jie taip pat pastebėjo, kad abu žymenys, t. y. ir S100B, ir NSE, nepriklausomai koreliuoja su ilgalaikėmis baigtimis, nors S100B koreliuoja tiksliau. Beje, šių autorių tyrimo metu buvo stebima NSE markerio sąsaja su ekstra-kranijine trauma, matuojant iki 48 val. po GST, to mes ne-galime palyginti su savo tyrimo rezultatais, kadangi savo tyrime nevertinome ekstrakranijinių pažeidimų. Pagrindinė jų tyrimo išvada, kad abu neuromarkeriai nepriklausomai koreliuoja su ilgalaikėmis funkcinėmis baigtimis, tačiau S100B yra tikslesnis baigčių prognostinis faktorius.

Kitą svarbų tyrimą atliko Rodriguez-Rodriguez su ben-draautoriais Virgen del Rocío universitetinėje ligoninėje Is-panijoje, kur ištyrė 99 pacientus, patyrusius GST [28]. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti S100B baltymo ir NSE reikš-mę, prognozuojant trumpalaikį ir ilgalaikį išgyvenamumą

pacientams po GST. Ilgalaikiam išgyvenamumui įvertin-ti buvo pasirinktas 6 mėnesių laikotarpis po išrašymo iš ligoninės. Svarbu tai, kad šio tyrimo metu taip pat buvo naudota ROC kreivės analizė ribinėms vertėms nustatyti. Jų tyrimo išvados buvo panašios į mūsų. Rodriguez-Rodri-guez su bendraautoriais nustatė S100B žymens pranašumą prieš NSE, nes S100B nėra priklausomas nuo kitų kinta-mųjų, kaip pavyzdžiui hemolizės. Taip pat nustatyta, kad didžiausia prognostinė vertė pasiekiama matuojant S100B koncentraciją praėjus 72 val. po GST. Galiausiai, jų tyrimas atskleidė, kad abu markeriai - S100B ir NSE yra anksty-vi prognostiniai trumpalaikio ir ilgalaikio išgyvenamumo žymenys pacientams po GST, tačiau S100B baltymas pa-sižymėjo didesne prognostine reikšme negu NSE. Ši moks-lininkų išvada visiškai atitinka mūsų tyrimo išvadą.

Prognostiniai modeliai. Per kelis paskutinius dešim-tmečius sparčiai daugėjo ištirtų medžiagų, kurios verti-namos kaip potencialūs biomarkeriai pacientams, paty-rusiems GST. Deja, kol kas nė viena medžiaga nebuvo pakankamai jautri ir specifiška naudoti klinikinėje dia-gnostikoje nervinio audinio pažeidimo apimčiai įvertinti ar reikšminga paciento priežiūroje ir paciento baigtims pro-gnozuoti. Vis dėlto dauguma ištirtų medžiagų yra galimi GST biomarkeriai, tarp kurių yra S100B ir NSE [35]. Neu-romarkerių tyrimų esmė ‒ nustatyti tam tikrą jų dydį, kuris būtų naudingas klinikinėje praktikoje parenkant gydymą, priimant sprendimus ir prognozuojant baigtis. Po daugelio tyrinėjimų metų reikšmingas neuromarkerio dydis vis dar neatrastas ir panašu, kad jo nustatyti nepavyks, kadangi neuromarkerių koncentracija priklauso nuo daugelio kitų veiksnių, tokių kaip amžius, rasė, glomerulų filtracijos greitis, pažeidimo sunkumas, hemolizė, voleminė būklė ir kūno sudėjimas [34, 28, 35]. Taigi, šiuo metu neuromoksli-ninkai kuria įvairius prognostinius protokolus pacientams, patyrusiems GST. Prognostiniai modeliai ‒ tai statistiniai modeliai, kurie baigčių prognozei renka pacientų kohortos duomenis, žinoma, įtraukiant neuromarkerių įvertinimus, klinikinius duomenis ir radiologinius tyrimus.

Prieš kelerius metus buvo pradėta taikyti keletas pro-gnostinių modelių pacientų, patyrusių GST, baigčių pro-gnozei. Tikėtasi, kad šie modeliai bus plačiai naudojami ru-tininėje klinikinėje praktikoje ir į pacientų gydymą įtrauks tiek gydytojus, tiek artimuosius. Lengvos GST atveju baigčių spėjimas padeda identifikuoti pacientus, kuriems reikalingiausia ankstyva intervencija ir reabilitacija. Tuo tarpu nustačius sunkią GST, baigčių numatymas padeda parenkant paciento priežiūrą ir konsultuojant šeimos narius [34]. Taip pat šie modeliai gali būti naudojami baigtims palyginti tarp įvairių institucijų, sveikatos sistemų ir šalių. Svarbu, kad ligoninių naudojami modeliai būtų paremti jų

76

šalies duomenimis apie populiacijos specifinius faktorius ir dažniausias traumų ypatybes. Moksliniai tyrimai gali pa-dėti įtvirtinti ar inicijuoti šių modelių plėtojimą. Taip pat svarbu nuspręsti, kurie neuromarkeriai turėtų būti tiriami ir įtraukiami į prognostinį modelį. Yra žinoma keletas po-tencialių biomarkerių, kurie pacientų kohortų tyrimų metu parodė ryšį su GST baigtimis. Į šiuos biomarkerius įtraukti S100B, NSE ir MBP [15]. Mūsų studija kartu su kitų tyrė-jų atliktais moksliniais tyrimais įrodo, kad S100B ir NSE įvertinimų derinys yra patikimas šių prognostinių modelių komponentas.

Be to, prognostinių modelių sėkmė labai priklauso nuo išsikeltų tikslų. Įvairiuose tyrimuose dažniausiai nepalan-kiausia baigtimi laikoma mirtis, tačiau pacientus, patyru-sius GST, dažnai ištinka vegetacinė būklė ar sunki negalia, kurios taip pat laikomos nepalankiomis baigtimis ir turėtų būti apgalvotos. Nuspėti ir apibrėžti GST baigtis yra sudė-tinga. Suprantama, kad labai daug veiksnių apsprendžia pa-ciento baigtis po GST. Atskiras šių veiksnių grupes sudaro pažeidimo mechanizmo įvairovė, paciento ypatybės, taip pat fizinės, kognityvinės ir emocinės būklės atsigavimo su-dėtingumas. Labai svarbu įtraukti visus kintamuosius, kad būtų galima sukurti patikimą, jautrų ir specifinį modelį, ku-ris padėtų prognozuoti baigtis po GST.

Tyrimo ribotumai ir privalumai. Svarbu aptarti tam tikrus tyrimo ribotumus. Vienas iš jų yra palyginti mažas tiriamųjų skaičius ir, kad būtų galima pagrįsti mūsų tyri-mo rezultatus, turėtų būti tiriamos didesnės populiacijos. Antra, visi pacientai, remiantis baigtimis, buvo suskirstyti į dvi grupes – mirusiųjų ir išgyvenusiųjų, bet nebuvo at-sižvelgta į kitas nepalankias funkcines baigtis, tokias kaip vegetatyvinė būklė ir sunki negalia. Dalis pacientų, įtrauktų į tyrimą, buvo neidentifikuoti ir/ar nebuvo galimybės gauti jų kontaktinių duomenų tyrimo eigoje, todėl ne su visais pacientais ar jų artimaisiais pavyko susisiekti. Tai galėjo turėti įtakos ilgalaikio išgyvenamumo rezultatams. Kita vertus, vienas iš šio tyrimo privalumų buvo prospektyvi-nio stebėjimo tyrimo metodo pasirinkimas, dėl to duomenų rinkimas vyko realiu laiku. Be to, tiriamieji buvo stebimi ir po išrašymo iš ligoninės praėjus 6 ir 12 mėnesių, kas leido geriau išanalizuoti tiriamąją problemą. Taip pat mums pa-vyko sudaryti gana homogenišką tiriamųjų grupę, kadan-gi visi tiriami pacientai buvo patyrę GST ir jiems tą pačią dieną, po patekimo į ligoninę buvo atlikta skubi operacija.

Išvados1. Neuromarkeriai - S100B ir NSE yra patikimi ilgalai-

kio išgyvenamumo ir mirtingumo ligoninėje prognostiniai faktoriai pacientams, patyrusiems GST. Tačiau, S100B žy-muo yra nežymiai geresnis ir patikimesnis, vertinant mir-

tingumo ligoninėje prognozę, nors abu neuromarkeriai gali būti laikomi kaip tinkami ir patikimi ilgalaikio išgyvena-mumo prognostiniai veiksniai.

2. Reikia atlikti daugiau tyrimų šioje srityje, kad tyri-mo rezultatus būtų galima pritaikyti klinikinėje praktikoje. Kita vertus, neuromarkerių reikšmė baigčių prognozei yra neginčijama. Neuromarkerių įtraukimas į prognostinius modelius rodo, kad jų tyrimai yra tikslingi, tačiau būtina at-likti tolimesnius tyrimus, kol šiuos prognostinius modelius bus galima pradėti naudoti rutininėje klinikinėje praktikoje ir taip pagerinti pacientų, patyrusių GST, priežiūrą.

PadėkaNorime padėkoti visiems Lietuvos sveikatos mokslų univer-

siteto Anesteziologijos klinikos ir Neuromokslų instituto bendra-darbiams, Neurochirurgijos intensyviosios terapijos, Galvos sme-genų traumų skyrių, Laboratorinės medicinos klinikos darbuoto-jams už suteiktą neįkainojamą pagalbą Alinai Vilkei formuojant tyrimo imtį disertaciniam darbui ir rengiant šią publikaciją.

ParamaTyrimui buvo suteikta dalinė parama iš Lietuvos sveikatos

mokslų universiteto paramos Mokslo fondo. Interesų konfliktasAutoriams nekilo jokių interesų konfliktų.

Literatūra 1. Styrke J, Stalnacke BM, Sojka P, Bjornstig U. Traumatic brain

injuries in a well-defined population: epidemiological aspects and severity. J Neurotrauma 2007; 24:1425–36.

https://doi.org/10.1089/neu.2007.02662. Adelson PD. Cerebral oximetry in the head-injured patient:

is it time for widespread application? Clin Neurosurg 2007; 54:58-63.

3. Reilly PL. Brain injury: the pathophysiology of the first hours 'Talk and Die revisited'. J Clin Neurosci 2001; 8:398-403.

https://doi.org/10.1054/jocn.2001.09164. Davies DJ, Su Z, Clancy MT, Lucas SJ, Dehghani H, Logan

A, Belli A. Near-infrared spectroscopy in the monitoring of adult traumatic brain injury: a review. J Neurotrauma 2015; 32(13):933-41.

https://doi.org/10.1089/neu.2014.37485. Lippi G, Aloe R, Numeroso F, Cervellin G. The significance

of protein S-100B testing in cardiac arrest patients. Clinical Biochemistry 2011; 44:567-75.

https://doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2011.03.1336. Kovesdi E, Luckl J, Bukovics P, Farkas O, Pal J, Czeiter E,

Szellar D, Doczi T, Komoly S, Buki A. Update on protein biomarkers in traumatic brain injury with emphasis on clinical use in adults and pediatrics. Acta Neurochir 2010; 152:1-17.

https://doi.org/10.1007/s00701-009-0463-67. Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S.

Practice parameter: prediction of outcome in comatose survi-

77vors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006; 67:203-10.

https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000227183.21314.cd8. Sawauchi S, Taya K, Murakami S, Ishi T, Ohtsuka T, Kato

N, Kaku S, Tanaka T, Morooka. S Serum S-100B protein and neuron-specific enolase after traumatic brain injury. No Shinkei Geka 2005; 33:1073-80.

9. Vilkė A, Bilskienė D, Šaferis V, Gedminas M, Bieliauskaitė D, Tamašauskas A, Macas A. Predictive value of early near-infrared spectroscopy monitoring of patients with traumatic brain injury. Medicina 2014; 50(5):263-8.

https://doi.org/10.1016/j.medici.2014.10.00110. Schwarze J. Grundlagen der Statistik 2. 5th edition; Herne/

Berlin: Neue Wirtschaftsbriefe, 1993.11. Yokobori S, Hosein K, Burks S, Sharma I, Gajavelli S, Bullock

R. Biomarkers for the clinical differential diagnosis in traumatic brain injury–a systematic review. CNS Neurosci Ther 2013; 19(8):556-65.

https://doi.org/10.1111/cns.1212712. Wolf H, Frantal S, Pajenda G, Leitgeb J, Sarahrudi K, Hajdu

S. Analysis of S100 calcium binding protein B serum levels in different types of traumatic intracranial lesions. J Neurotrauma 2015; 32:23-7.

https://doi.org/10.1089/neu.2013.320213. Ghajar J. Traumatic brain injury. Lancet 2000; 356:923-9. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02689-114. Polinder S, Meerding WJ, Mulder S. et al. Assessing the burden

of injury in six European countries. Bull World Health Org 2007; 85:27-34.

https://doi.org/10.2471/BLT.06.03097315. Sandsmark DK. Clinical outcomes after traumatic brain injury.

Curr Neurol Neurosci Rep 2016; 16:52. https://doi.org/10.1007/s11910-016-0654-516. Rodriguez-Rodriguez A, Egea-Guerrero JJ. The utility of bio-

markers in traumatic brain injury clinical management. Critical Care 2016; 20:376.

https://doi.org/10.1186/s13054-016-1545-517. Astrand R, Unden J, Reinstrup P, Romner B. Neuromarkers.

Management of severe traumatic brain injury. 2012; 225-229.18. Woertgen C, Rothoerl RD, Metz C, Brawanski A. Comparison

of clinical, radiologic, and serum marker as prognostic factors after severe head injury. J Trauma 1999; 47:1126-1130.

https://doi.org/10.1097/00005373-199912000-0002619. Mussack T, Biberthaler P, Kanz KG, Wiedemann E, Gippner-

Steppert C, Mutschler W, Jochum M. Serum S100B and in-terleukin-8 as predictive markers for comparative neurologic outcome analysis of patients after cardiac arrest and severe traumatic brain injury. Crit Care Med 2002; 30:2669-2674.

https://doi.org/10.1097/00003246-200212000-0001020. Macas A, Bilskienė D, Gembickij A, Žarskus A, Vilkė A, Rimai-

tis M, Šuškevičienė I, Rugytė D, Tamašauskas A. Multimodal neuromonitoring. Acta Medica Lituanica. 2012; 19(3):180-186.

https://doi.org/10.6001/actamedica.v19i3.244521. Šuškevičienė I., Nekrašienė M., Rugytė D.Č., Vilkė A., Bu-

kauskas T., Bilskienė D., Macas A. Naujagimių ir kūdikių smegenų ląstelių apoptozė ir perioperacinis periodas: ar yra ryšys? Sveikatos mokslai, 2013; 1:133-137.

22. Vilkė A., Juškė M., Petkevičius P., Šuškevičienė I., Bilskienė D., Macas A. Neuromarkeriai. Sveikatos mokslai, 2014; 24:87-93.

https://doi.org/10.5200/sm-hs.2014.03023. Donato R, Sorci G, Riuzzi F, Arcuri C, Bianchi R, Brozzi F. et

al. S100B's double life: intracellular regulator and extracellular signal. Biochim Biophys Acta 2009; 1793(6):1008-22.

https://doi.org/10.1016/j.bbamcr.2008.11.00924. Michetti F, Corvino V, Geloso MC, Lattanzi W, Bernardini C,

Serpero L, Gazzolo D. The S100B protein in biological fluids: More than a lifelong biomarker of brain distress. J Neurochem 2012, 120:644-659.

https://doi.org/10.1111/j.1471-4159.2011.07612.x25. Vos PE, Jacobs B, Andriessen TM, Lamers KJ, Borm GF,

Beems T, Edwards M, Rosmalen CF, Vissers JL. GFAP and S100B are biomarkers of traumatic brain injury: an observa-tional cohort study. Neurology 2010; 75(20):1786-93.

https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3181fd62d226. Unden J, Ingebrigtsen T, Romner B. Scandinavian Neurotrau-

ma, C. Scandinavian guidelines for initial management of mi-nimal, mild and moderate head injuries in adults: An evidence and consensus-based update. BMC Med 2013; 11:50.

https://doi.org/10.1186/1741-7015-11-5027. Bogoslovsky T, Gill J, Jeromin A, Davis C, Diaz-Arrastia R.

Fluid biomarkers of traumatic brain injury and intended context of use. Diagnostics 2016; 6:37.

https://doi.org/10.3390/diagnostics604003728. Rodriguez-Rodriguez A, Egea-Guerrero JJ, Gordillo-Escobar E,

Enamorado-Enamorado J, Hernandez-Garcia C, Ruiz de Azua-Lopez Z, Vilches-Arenas A, Guerrero JM, Murillo-Cabezas F. S100B and neuron-specific enolase as mortality predictors in patients with severe traumatic brain injury. Neurological Research 2016.

https://doi.org/10.1080/01616412.2016.114441029. Thelin EP, Jeppsson E, Frostell A, Svensson M, Mondello S,

Bellander BM, Nelson D. Utility of neuron-specific enolase in traumatic brain injury; relations to S100B levels, outcome, and extracranial injury severity. Critical Care 2016; 20:285.

https://doi.org/10.1186/s13054-016-1450-y30. Thelin EP, Johannesson L, Nelson D, Bellander BM. S100B

is an important outcome predictor in traumatic brain injury. J Neurotrauma 2013; 30(7):519-28.

https://doi.org/10.1089/neu.2012.255331. Gradisek P, Osredkar J, Korsic M, Kremzar B. Multiple indi-

cators model of long-term mortality in traumatic brain injury.

78Brain Inj 2012; 26(12):1472-81.

https://doi.org/10.3109/02699052.2012.69456731. Pfortmueller CA, Drexel C, Krahenmann-Muller S, Leichtle

AB, Fiedler GM, Lindner G, Exadaktylos AK. S-100 B con-centrations are a predictor of decreased survival in patients with major trauma, independently of head injury. PLoS One 2016; 11(3): e0152822.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.015282232. Stamataki E, Stathopoulos A, Garini E, Kokkoris S, Glynos C,

Psachoulia C. et al. Serum S100B protein is increased and cor-relates with interleukin 6, hypoperfusion indices, and outcome in patients admitted for surgical control of hemorrhage. Shock 2013; 40:274-280.

https://doi.org/10.1097/SHK.0b013e3182a35de533. Gao J, Zheng Z. Development of prognostic models for patients

with traumatic brain injury: a systematic review. Int J Clin Exp Med 2015; 8(11):19881-19885.

34. Dadas A, Washington J, Marchi N, Janigro D. Improving the clinical management of traumatic brain injury through the pharmacokinetic modeling of peripheral blood biomarkers. Fluids Barriers CNS 2016;13:21.

https://doi.org/10.1186/s12987-016-0045-y

VALUE OF NEUROMARKERS S100B AND NSE FOR MORTALITY AND OUTCOME PREDICTION

AFTER TBIA. Vilkė, V. Traškaitė, D. Bilskienė, I. Jarutienė, V. Skaraitė,

R. Vilcinis, A. Tamašauskas, A. MacasKey words: traumatic brain injury, neuromarkers, mortality

prediction, outcome prediction, S100B, neuron specific enolase.SummaryIntroduction. Traumatic brain injury (TBI) is a heterogeneous

pathological condition including a wide range of clinical disorders. Due to diversity of outcomes, prognosis becomes the integral part

of the clinical care of TBI patients. A number of brain-specific biochemical markers are available but S100B and neuron specific enolase (NSE) were chosen for the prediction of in-hospital mor-tality after severe TBI as they have been widely used and investi-gated by other neuroscientists. The main aim of this research was to evaluate S100B and NSE prediction capacity of mortality and long term survival in patients after traumatic brain injury (TBI).

Materials and methods. A prospective observational study was held in Anaesthesiology clinic of Lithuanian University of Health sciences, Neurosurgery department from 2013 to 2017. 183 adult patients (aged >18 years) suffering from TBI with the need of urgent surgery were involved in the study. Blood samples for neuromarkers investigation were obtained at hospital admission and 24, 48 and 72 hours’ after hospital admission. All p values <0.05 were considered statistically significant.

Results. Mean concentrations of both neuromarkers were mea-sured and compared among each measurement. Concentrations of both neuromarkers of all four measurements were also compared between those patients who survived and those who died in hos-pital. Statistically significant difference was found in N3 and N4 measurements of both NSE and S100B and in N2 measurement of S100B. All four measurements of both neuromarkers differed significantly among those who survived and those who died in long term survival perspective. ROC curve analysis was used to define particular cut-off values for each measurement. Concentrations of each neuromarker were compared between those patients who died in hospital and those who survived.

Conclusion. S100B and NSE are reliable predictors of long term survival for patients who experienced TBI, although neuromarker S100B is defined as a slightly better and more reliable predictor of in-hospital mortality.

Correspondence to: vilkealina@gmail.com

Gauta 2017-04-06

79

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 79-82DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.028

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu           Adresas susirašinėti: Evelina Ašmontaitė, el. p. eaevutis@gmail.com

REABILITACIJA / REHABILITATION

Raktažodžiai: odontologija, fizinė medicina ir reabili-tacija, šeimos medicina, ortopedija - traumatologija, kine-ziterapeutas.

SantraukaTyrimo tikslas – ištirti skirtingų profilių sveikatos priežiūros specialistų požiūrį į kineziterapiją. Ty-rimo klausimas: kokia skirtingų profilių sveikatos priežiūros specialistų nuomonė apie kineziterapiją ?Tyrimo metodika. Darbe taikytas kokybinis tyri-mo metodas. Tyrimo duomenims rinkti pasirinktas buvo individualaus interviu metodas. Atliekant in-terviu tyrimo dalyviams buvo pateiktas klausimy-nas, sudarytas iš 16 klausimų.Tiriamieji. Tyrime dalyvavo 20 tiriamųjų – 5 fizi-nės medicinos ir reabilitacijos gydytojai, 5 šeimos gydytojai, 5 odontologai ir 5 ortopedai – traumato-logai. Tyrime dalyvavo sveikatos priežiūros specia-listai, savanoriškai sutikę atsakyti į pateiktus klau-simus. Išvados. Tyrime dalyvavusių sveikatos priežiūros specialistų nuomonė buvo vieninga: kineziterapija yra gydymas judesiu. Kineziterapeuto veiklą skir-tingi sveikatos priežiūros specialistai įvardija ne vienodai: atlieka mankštą, kurią paskiria fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas ar kinezitera-peutas, ištiria ir įvertina pacientą ir pats sudaro in-dividualią programą bei ją koreguoja gydymo pro-cese, nustato kineziterapijos diagnozę ar stebi paci-ento atliekamus pratimus, konsultuoja sveikos gy-vensenos klausimais. Apklausti sveikatos priežiū-ros specialistai įvardija akivaizdų neatitikimą tarp gerai dirbančių ir ruošiamų kineziterapeutų skaičių – gerų specialistų didelis trūkumas. Ne mažai ap-klaustų sveikatos priežiūros specialistų kinezitera-peuto atliekamą darbą įvardijo kaip pagalbinę gy-dymo priemonę.

ĮvadasKineziterapija – vis labiau populiarėjanti gydymo sritis Lietuvoje. Tačiau vis dar nėra nusistovėjusios visuomenės nuomonės, kas tai yra. Vienų žmonių teigimu, tai tiesiog pagalbinė priemonė prie skiriamo gydymo, tačiau naujo-ji 2016 metais Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos priimta kineziterapijos norma teigia, kad tai gydymas, turintis teorinį ir praktinį pagrindą bei platų kli-nikinį pritaikymą ligų ir traumų prevencijai [1]. Lietuvosaukštųjų mokyklų asociacijos bendrajam priėmimui or-ganizuoti (LAMA BPO) duomenimis, kasmet į Lietuvos aukštąsias neuniversitetines mokyklas pirmu pageidavimu prašymą studijuoti kineziterapijos studijose pateikia apie 200 studentų, o į aukštąsias universitetines mokyklas apie 40 studentų. Tai viena iš gausiausiai ruošiamų specialybių aukštosiose universitetinėse ir neuniversitetinėse moky-klose. Atsižvelgiant į gausų kineziterapeutų ruošimą Lie-tuvoje, mūsų darbu norėta išsiaiškinti skirtingų sveikatos priežiūros specialistų požiūrį į kineziterapiją.

Per metus Lietuvoje paruošiama apie 500 kinezitera-peutų, ši specialybė tampa vis populiaresnė, tačiau kaip ki-neziterapeutų darbą vertina sveikatos priežiūros specialis-tai, dirbantys tiek vienoje komandoje su kineziterapeutais, tiek atitolusių specialybių, taip ir nežinome.

Lietuvos ir užsienio mokslininkų darbuose plačiai na-grinėjami kineziterapijos metodai bei jų efektyvumas, analizuojami kineziterapeutų rengimo klausimai, kinezi-terapeutų pasitenkinimas darbo sąlygomis, kineziterapi-jos paslaugų kokybė, tačiau pasigendama pačios kinezi-terapijos, jos poreikio ir kineziterapeuto darbo vertinimo. Pavyko rasti tik keletą straipsnių, kurie išsamiau nagrinėtų kineziterapeutų profesinį savarankiškumą, paslaugų licen-cijavimo bei privačios veiklos klausimus, kineziterapeutų bendradarbiavimą su kitais specialistais. Taip pat nepavyko rasti atlikto kokybinio tyrimo šia tema Lietuvoje. Skirtin-gų sveikatos priežiūros specialistų požiūris į kineziterapiją nėra aiškiai susiformavęs Lietuvoje ir mokslinių darbų šia

SKIRTINGŲ PROFILIŲ SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTŲ POŽIŪRIS Į KINEZITERAPIJĄ

Evelina Ašmontaitė, Margarita Radžiūnienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Slaugos fakultetas, Sporto institutas

80

tema stoka rodo šio darbo temos naujumą.Tyrimo tikslas - ištirti skirtingų profilių sveikatos prie-

žiūros specialistų požiūrį į kineziterapiją.

Tyrimo objektas ir metodikaTyrimo duomenims rinkti pasirinktas individualaus in-

terviu metodas. Taikant pasirinktą metodą tyrėjas yra dė-mesingas klausytojas [2]. Tyrėjo užduotis – skatinti kuo daugiau išsipasakoti tiriamąjį, bet ne pačiam dalintis savo patirtimi ar padėti atsakyti į klausimus. Šiuo interviu me-todu buvo siekiama gauti kuo daugiau informacijos, kuri padėtų įvertinti skirtingų sveikatos priežiūros specialistų požiūrį į kineziterapiją.

Rezultatai ir jų aptarimasTyrime dalyvavę sveikatos priežiūros specialistai tei-

gė, kad kineziterapija, tai gydymas judesiu, mankštomis, tam tikra judesių terapija, mokslas, fiziniai veiksniai. Kai kuriems ortopedijos-traumatologijos (ORT) specialistams kilo klausimas, ar galima kineziterapiją ir ergoterapiją su-vienodinti ir pateikiant kineziterapijos apibrėžimą įtraukti smulkiosios motorikos lavinimą: „O ergoterapija ir kine-ziterapija čia kažkuo skiriasi?”, – klausė ORT specialistas. Tiriamieji kineziterapijos savoką apibūdino trumpai ir aiš-kiai, nei vienas neišsiplėtė ir nesistengė pateikti plataus api-brėžimo. Tik vienas iš tiriamųjų, šeimos medicinos (ŠM) specialistas, kineziterapiją įvardijo kaip vieną pagrindinių reabilitacijos sričių: „Kineziterapija – tai gydymas judesiu, viena iš reabilitacijos sričių, realiai pagrindinė.”

Paklausus apie kineziterapeutų atliekamą darbą gydy-tojų nuomonės bei žinios išsiskyrė ir kineziterapeuto dar-bą apibūdino dvejopai. Fizinės medicinos ir reabilitacijos (FRM) specialistai ir ORT specialistai teigė, jog kinezite-rapeutai ištiria ir įvertina paciento būklę, nustato kinezi-terapijos diagnozę, sudaro ir pritaiko individualią pratimų programą, pasak FMR specialisto: „Visų pirma, kinezite-rapeutas diagnozuoja esančias problemas, raumenų tonu-so pakitimus, judesių apribojimus, skausmingus taškus ir pan. Tuomet pritaiko tinkamą gydymą ar tiesiog stiprinimą, tai gali būti mankštų pagalba, masažu ar įvairių pratimų. Taip pat jis seka progresą bei pakitimus.” Visiškai kitokį kineziterapeuto darbą apibrežė ŠM ir odontologijos (OD) specialistai. Jie teigė, jog kineziterapeutas tik padeda atlikti pratimus, veda grupines mankštas ar tiesiog tik stebi sporto klube sportuojančius žmones, kad jie nepasidarytų sau ža-los bei dalija sveikos gyvensenos patarimus, anot OD spe-cialisto: „Kineziterapeutas koreaguoja atliekamus judesius, konsultuoja bei rūpinasi pacientų sveika gyvensena, prižiū-ri žmones, sportuojančius sporto klube.“ Pasak E. Cromie, M. Grant, L. Oldmeadow ir V. Robertson, kineziterapeutų

atliekamas darbas labai priklauso nuo aplinkos, kurioje jis dirba, pavyzdžiui, ar tai privati praktika, ar darbas paciento namuose, ar viešojoje įstaigoje [3].

Į kineziterapeutų kompetencijas ir jų darbo galimybes sveikatos priežiūros specialistai pažvelgė labai skirtingai. OD specialistai nežinojo, ką kineziterapeutas iš tikrųjų gali atlikti, ŠM specialistai akcentavo mankštas, rūpinimąsi griaučių – raumenų sistema. Tačiau buvo ir nuomonių, ku-rios pabrėžė, jog visas kineziterapeuto darbas priklauso nuo fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojo nurodymų, jo suformuluotų tikslų bei rekomendacijų, pasak FMR speci-alisto: „Kineziterapeuto visas darbas turėtų priklausyti nuo reabilitologo, jo nurodymų, pastebėjimų ir rekomendaci-jų.” Reabilitacijos procese vyksta komandinis darbas, kie-kvienas dalijasi savais pastebėjimais, tiria ir vertina pacien-tą, renka anamnezę. Nėra taip, kad vieno specialisto darbas priklausytų nuo kito. FRM gydytojas – komandos vadovas, nes jis tarsi suburia visą komandą, pats pirmas pastebi, kur reiktų vienokios ar kitokios pagalbos, tačiau gydymo pro-cese vyksta komandinis darbas [4]. Taip pat buvo nuomo-nių, kurios teigė, kad kineziterapeuto kompetencijų norma labai įdomi ir nuolat kintanti, todėl negalėjo atsakyti, ko-kios būtent šių specialistų kompetencijos. Tačiau ši norma nėra nuolat kintati, nes 2004-ųjų metų norma atnaujinta tik po 12 metų – 2016 taisiais [1]. Ar šių kompetencijų gana, nuomonės išsiskyrė. Viena: kompetencijos yra įstatymiškai reglamentuotos, todėl jų turi užtekti ir tikrai nereikia plėsti, o kita nuomonė: kineziterapeutas turėtų mokėti atlikti tam tikras raumenų elektros stimuliacijos procedūras, magneto ir kitas terapijas, daugiau paciento testavimo. Kinezitera-peutų normoje rašoma, jog specialistas turi gebėti taikyti įvairius fizikinius veiksnius, tokius kaip elektros terapiją, šalčio terapiją, magneto terapiją, šviesos terapiją [1]. At-sirado įžvalgų, kad norint būti geru kineziterapijos spe-cialistu, reiktų palankyti psichologijos kursus, nes norint atstatyti paciento griaučių – raumenų sistemą labai svarbu jį palaikyti psichologiškai: „Manau, kad kineziterapeutas turėtų būti ir geras psichologas, kad motyvuotų, palaikytų pacientą, nes dažnai žmogus po patirtos nelaimės nebetiki, kad galės vėl gyventi kaip anksčiau ir nenori keltis iš lovos, judėti, stengtis,” – teigė OD specialistas. Norėtume paste-bėti, kad psichologų konsultacijų reiktų visiems sveikatos priežiūros specialistams, nes darbas su žmonėmis visada reikalauja psichologinių žinių. Mokymo įstaigose ruošiant kineziterapeutus yra ir psichologijos kursas. Tačiau kinezi-terapeuto normoje kompetencijų skiltyje nėra rašoma apie psichologo konsultacijas. Visada pacientui patekus į gydy-mo įstaigą sudaromas specialistų sąrašas, kas turėtų dirbti su pacientu. Dažniausiai, sunkesniais atvejais, pavyzdžiui, kai pacientas nemotyvuotas, į gydytojų komandą yra įtrau-

81

kiamas ir psichologas [5]. Kineziterapija kaip specialybė šiuo metu labai paklau-

si ir reikalinga, tai pabrėžė ir tyrime dalyvavę sveikatos priežiūros specialistai. Tiriamieji vienareikšmiškai atsakė, jog kineziterapeuto specialybė reikalinga, kai kurie net pa-brėžė, jog labai reikalinga ir nekyla jokių abejonių. Tačiau uždavus klausimą, ar šiuos specialistus gali pakeisti kažkas kitas, išsiskyrė nuomonės. Vieni pasisakė, jog kinezitera-peuto niekas negali pakeisti, anot OD specialisto: „Kol kas nėra tokių specialistų, kurie būtų taip įsigilinę į visą kūno biomechaniką ir ją galėtų taikyti.” Kiti teigė, jog fizinės medicinos ir reabilitacijos specialybė yra artima kinezite-rapijai ir galbūt praplėtus rezidentūros studijų programą, kineziterapeutus pakeistų būtent šios srities specialistai; pasak FMR specialisto: „Praplėtus reabilitologų (aut. pas-taba: fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojų) profilį ir mokymosi programą, jie galėtų pakeisti kineziterapeutus.” Tačiau kyla klausimas, ar tuomet nebūtų per daug užkrauta ant fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojų pečių? Tuo-met tiesiog atsirastų specialistų, kurie išmano viską, tačiau labai siaurai ir nėra įsigilinę į tam tikras problemas. Pasak E. Cromie, M. Grant, L. Oldmeadow ir V. Robertson, fi-zinės medicinos ir reabilitacijos gydytojai galėtų pakeisti kineziterapeutus, jeigu jie būtų labiau įsigilinę į pratimų programos sudarymą, kineziterapijos priemones ir žmo-gaus biomechaniką; tačiau šios srities gydytojai labiau specializuojasi į paciento ištyrimą ir tinkamų reabilitacijos priemonių parinkimą [3]. S. Mathur teigia, jog kinezitera-pija vis labiau populiarėjanti specialybė ir jai reikalingas įsitvirtinimas sveikatos sistemoje. Todėl Amerikos kinezi-terapijos asociacija 2020 m. ruošiasi įsteigti naują studijų programą, kurią baigus kineziterapeutas taptų savarankišku gydytoju [6].

Kineziterapija padeda žmogui, teigė tyrime dalyvavę sveikatos priežiūros specialistai. Tačiau išsiskyrė keletas nuomonių, jog labai daug kas priklauso ir nuo paties pa-ciento, jo motyvacijos ir pastangų: „Jei pats žmogus mo-tyvuotas, tai kineziterapija visada padeda,” – sakė FMR specialistas. Be to, kai kurie pabrėžė ir specialisto deda-mas pastangas padėti pacientui, jo domėjimąsi, gilinimąsi į problemas. Taip pat buvo atsižvelgta, jog kineziterapeutas turėtų gerai išmanyti savo darbą, jausti meilę darbui, do-mėtis savo profesija, nes tik tuo atveju jis sugebės tinkamai padėti žmogui, kitaip tai tik bus neprofesionalus darbas, pasak OD specialisto: „Kineziterapija neabejotinai padeda žmogui, bet tik tuo atveju, jei patenki pas gerą specialistą.”

Kalbėdami apie kineziterapeutų atliekamą darbą tyrime dalyvavę sveikatos priežiūros specialistai įžvelgė trūkumų. Vieni akcentavo, kad labiausiai trūksta reklamos ir infor-mavimo apie šią specialybę, nes dauguma žmonių netiki

procedūrų efektyvumu: „Trūksta informacijos apie efekty-vumą jūsų veiklos, kai kurie pacientai pakankamai skeptiš-kai žiūri į šias procedūras ir tik po jų pakeičia nuomonę”, – teigė ŠM specialistas. Kiti sakė, jog didžiausias trūku-mas yra menkas ligonių kasų finansavimas, pacientai ne-mokamai gauna vos keletą procedūrų, ir tai neteikia jokios naudos. Taip pat pastebėta, jog kineziterapeutams trūksta priemonių bei patalpų jų ergonomiškam darbui, anot ORT specialisto: „Šiaip yra didelis stygius priemonių ir tai juo-doji kineziterapijos pusė, nes dažnu atveju jūsų darbo vieta nėra ergonomiška.” Be to, buvo išsakytos ir pastabos, jog kineziterapeutų darbui trūksta kokybės, nes daug kas atlie-ka „klasikinę fizkultūrą”, o ne individualiai pritaikytą kine-ziterapiją. Pastebėta, jog kineziterapeutams trūksta kompe-tencijos, anot FMR specialisto: „...Aš einu pasikonsultuoti pas kineziterapeutą, bet ir iš jo negaunu tvirto, o kartais jokio atsakymo... Jei jau esi kineziterapeutas, tai ir turi virti tose sultyse, ir domėtis savo specialybe.” Kineziterapeuto kompetenciją sudaro žinios, gebėjimai ir įgūdžiai, kuriuos specialistas įgyja baigdamas kvalifikaciją suteikiančias stu-dijas [1]. Kompetencijų sąrašas labai platus, todėl iš viso to didelio sąrašo specialistai, turbūt, negeba jų visų įsisavinti. Taip pat trūksta gebėjimo motyvuoti ir prieinamumo, nes kai kurie pacientai turi laukti keletą mėnesių, kad galėtų pakliūti pas kineziterapeutą: „Trūksta prieinamumo, ne visi pacientai gali pakliūti pas kineziterapeutą,” – teigė ŠM spe-cialistas. Privačiose klinikose pacientai pas kineziterapeutą patenka daug greičiau, nes eilės daug mažesnės, tačiau ne visi pacientai gali susimokėti, todėl renkasi viešąsias gydy-mo įstaigas. Susidaro situacija, kai viešosiose įstaigose pa-cientai vien kineziterapeuto konsultacijos laukia pora mė-nesių. Stacionaro pacientai, jeigu yra reikalinga kinezitera-pija, ją jau gauna pirmosiomis stacionarizavimo paromis, ir ji tęsiama iki išrašymo [7]. Norėtume atkreipti dėmesį, kad kineziterapijos kvalifikaciją per metus Lietuvoje įgyja apie 500 žmonių, tačiau darbo vietų per metus vidutiniškai (darbo biržos duomenimis) atsiranda tik šimtui. Poreikis yra didelis, bet nėra darbo vietų, daugelis kineziterapeutų nori dirbti privačiai, bet įstatyminė bazė yra sudėtinga, kad būtų galima dirbti legaliai.

Išvados1. Tyrime dalyvavusių sveikatos priežiūros specialistų

nuomonė buvo vieninga: kineziterapija yra gydymas jude-siu, ji reikalinga ir naudinga visuomenei. Dėl kompetenci-jų ir kineziterapeuto darbo apklaustų specialistų nuomonė išsiskyrė: vieni teigė, kad kineziterapeuto darbas apima mažai pareigų (negali atlikti masažo ir ne visas fiziotera-pijos procedūras), kiti teigė – daug, nes kineziterapeutas gali dirbti tiek sveikatos priežiūros įstaigose, reabilitacijos

82

centruose, tiek sporto klube ar sveikatingumo srityje. Kine-ziterapeuto veiklą skirtingi sveikatos priežiūros specialistai įvardija nevienodai: atlieka mankštą, kurią paskiria fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojai ar kineziterapeutas, iš-tiria ir įvertina pacientą ir pats sudaro individualią progra-mą bei ją koreguoja gydymo procese, nustato kinezitera-pijos diagnozę ar stebi paciento atliekamus pratimus, kon-sultuoja sveikos gyvensenos klausimais. Vis dėlto ne visi apklausti sveikatos priežiūros specialistai skiria, kas yra kineziterapeutas, ergoterapeutas, treneris ar masažuotojas.

Literatūra1. Lietuvos medicinos norma MN 124:2016 „Kineziterapeutas.

Teisė, pareigos, kompetencijos ir atsakomybė“. LR SAM [In-ternet] [paskelbta 2016] [žiūrėta 2016 spalio 3d.]. Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/74aed040cf3811e583a295d9366c7ab3

2. Butkevičienė R., Klemmac D., Vaškelytė A. Neišnešiotų nau-jagimių, gydomų Naujagimių intensyvios terapijos skyriuje, tėvų poreikiai. Kaunas: Medicina, 2009; 45 (4): 320 – 326.

3. Crome E, Grant M, Oldmeadow L, Robertson V. Taking charge of change: a new career structure in physiotherapy. Australian Journal of Physiotherapy 2003; 49 (4): 229 – 231. https://doi.org/10.1016/S0004-9514(14)60138-0

4. Angoules A, Lewis C, Rosner A. Physiotherapy and physical rehabilitation. Journal of Physiotherapy & Physical Rehabili-tation 2017; 14: 1 – 3.

5. World health organization. Disabilities and rehabilitation [In-ternet] [paskelbta 2011 vasario 15 d.] [žiūrėta 2016 gruodžio 29d.]. Prieiga per internetą:http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/chapter4.pdf

6. Mathur S. Doctorate in physical therapy: is it time for a con-versation? Physiother Can 2011; 63(2): 140–142.https://doi.org/10.3138/physio.63.2.140

7. Dėl medicininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organizavimo. Lietuvos Respublikos sveikatos ap-saugos ministras. 2008 m. sausio 17d. Įsakymas Nr. V- 50. Valstybės žinios, Nr. 12-407 [Internet] [paskelbta 2008 sausio 17 d.][žiūrėta 2017 sausio 27 d.]. Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.528500FDBAEE

DIFFERENT HEALTH CARE PROFESSIONALS APPROACH TO PHYSICAL THERAPY

E. Ašmontaitė, M. RadžiūnienėKey words: odontology, family medicine, physical medicine,

orthopedics - traumatology, physiotherapists.SummaryThe aim – research different health care professionals approach

to physical therapy.Question. What is the opinion of different health care profes-

sionals about physiotherapy and physical therapist job? Methodology. In this study qualitative researches method was

used. The research data collection was selected by individual in-terview method. During the interview the study participants were given questionnaire consisting of 16 questions.

Participants. 20 subjects participated in the research – 5 physical medicine and rehabilitation doctors, 5 family doctors, 5 dentists and 5 orthopedists – traumatologists. Participated health care professionals agreed to answer the questions voluntarily.

Conclusion. The opinion of health care professionals was unanimous, that physical therapy is the treatment of movement, it is necessary and useful to the public. On the competence and phy-sical therapist working professionals opinion was different: some argued that the physical therapist job involves little functions (can‘t perform massage and physiotherapy procedures at all) others said – many of physical therapists can work in both health care facilities, rehabilitation centers, in the gym or a health field. The description of physical therapists activities different health care professionals had differed: performing exercises, prescribing physical medicine and rehabilitation physicians or physical therapist, examining and evaluating the patient and suitable invidual program adjusting the treatment process, providing physiotherapy diagnosis or watching patients performing exercises, giving advice on healthy living. Nevertheless, not all interviewed health care professionals could indentify who is the physical therapist, occupational therapist, trainer or masseur.

Correspondence to: eaevutis@gmail.com

Gauta 2017-03-27

83

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 83-86DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.029

SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA / HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT

Raktažodžiai: odontologų darbo produktyvumas, pro-duktyvumą sąlygojantys veiksniai.

SantraukaAtsirandant priemonėms, palengvinančioms gydy-tojų odontologų ir gydytojų odontologų specialistų darbą, bei didėjant odontologų pasiūlai Lietuvoje, svarbu išsiaiškinti odontologų darbo produktyvu-mą ir palyginti jį su kitomis šalimis. Šie duomenys gali būti naudingi asmenims, planuojantiems gydy-tojų odontologų ir gydytojų odontologų specialistų poreikį Lietuvoje, klinikų administracijos darbuoto-jams, reguliuojantiems odontologų darbo produkty-vumą.Iš viso tyrime dalyvavo 2008 gydytojai (atsakomu-mo dažnis 67,6%). Nustatyta, kad vidutiniškai per 6 valandų darbo dieną gydytojas odontologas ir gy-dytojas odontologas specialistas priima 8 pacientus. Daugiausia pacientų per dieną priima gydytojas or-todontas, mažiausiai – gydytojas endodontologas. Darbo produktyvumą statistiškai reikšmingai pa-didina padėjėjas (p=0,02). Gydytojai, kurie dirba didmiestyje, priima mažiau pacientų (7,7±3,6) nei tie, kurie dirba kituose miestuose (9±3,1) (p=0,04). Valstybinėje įstaigoje dirbantys odontologai priima 10,3±3,5 pacientus, o privačioje - 7,6±3,3 (p<0,05). Nustatyta, kad darbo produktyvumui įtakos turi dar-bo pobūdis. Samdomi gydytojai odontologai per dieną priima statistiškai daugiau pacientų (p=0,011) negu tie, kurie yra klinikų vadovai arba nuomojasi darbo vietą. Išvados: bendrosios praktikos gydyto-jai odontologai ir gydytojai odontologai specialistai priima tokį patį pacientų skaičių. Įtakos darbo našu-mui turi darbovietė, padėjėjas, darbo pobūdis.

Įžanga Darbo produktyvumas (kitaip - darbo efektyvumas)

apskaičiuojamas pagal paslaugų kiekį per laiko vienetą. Tai yra vienas iš pagrindinių rodiklių gydytojų odontolo-

gų ir gydytojų odontologų specialistų pajėgumui vertinti. Jis priklauso nuo įvairių veiksnių, kaip pavyzdžiui, darbo jėgos, sąnaudų, gydytojo patirties, darbovietės. 2014 metų Europos Sąjungos statistiniais duomenimis, Lietuva yra penktoje vietoje pagal odontologų skaičių, tenkantį 100 000 gyventojų (1). Per 2009-2014 metų laikotarpį odontologų skaičius padidėjo trečdaliu. Buvo užfiksuotas didžiausias praktikuojančių gydytojų odontologų augimas visoje Euro-pos Sąjungoje (1). Nors Lietuva yra viena iš pirmaujančių Europos šalių pagal bendrą odontologų skaičių, odontolo-gijos studijas pasirenkančių studentų skaičius nemažėja. Apskritai pasaulyje didėja gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų specialistų pasiūla, o paklausa mažėja (2).

Kasdieninė odontologo praktika tampa lengvesnė dėl tobulesnių diagnostikos priemonių, naujų medžiagų, į pa-galbą vis dažniau pasitelkiamų kelių padėjėjų (3). Anks-tesnėse studijose, atliktose JAV, nustatyta, kad gydytojo odontologo padėjėjas akivaizdžiai padidina odontologo darbo produktyvumą (3).

Be to, pagal ekonominius paskaičiavimus JAV, yra įrodyta, kad siekiant užtikrinti produktyvų odontologinės klinikos darbą, gydytojas odontologas per darbo dieną turi priimti nuo 8 iki 12 pacientų (4).

Iki šiol gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų specialistų produktyvumas bei tam įtakos turintys veiksniai Lietuvoje nebuvo tirti. Šie duomenys gali būti naudingi as-menims, planuojantiems gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų specialistų poreikį Lietuvoje, taip pat klinikų administracijos darbuotojams, reguliuojantiems odontolo-gų darbo produktyvumą.

Tyrimo tikslas: ištirti, kiek pacientų per 6 valandų darbo dieną priima gydytojas odontologas ir gydytojas odontologas specialistas bei nustatyti tam įtakos turinčius veiksnius.

Medžiaga ir metodaiGydytojų odontologų ir gydytojų odontologų specialistų

anketinės apklausos tyrimas vykdytas 2012 metų gruo-džio–2013 metų birželio mėnesiais.

LIETUVOS GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ IR GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ SPECIALISTŲ DARBO PRODUKTYVUMAS

Vilija Berlin, Alina Pūrienė, Monika MackevičiūtėVilniaus universiteto Medicinos fakulteto Odontologijos institutas

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Monika Mackevičiūtė, el. p. mackeviciute.mon@gmail.com

84

Tyrimui buvo naudojama anketinė apklausa, sukur-ta remiantis ankščiau vykdytomis apklausomis Lietu-voje ir užsienyje. Anketą sudarė 36 uždaro ir atviro tipo klausimai. Tyrimui vykdyti gautas Valstybinės duomenų apsaugos inspekcijos leidimas (2012 09 14, Nr. 2R-3247 (2.6.1) ir 2013 12 11, Nr. 2R-2149 (2.6- 1.). Jo pagrindu 2012 m. spalio 17 d. iš Lietuvos Respublikos odontologų rūmų licencijų registro duomenų bazės gauti visų Lietuvos gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų specialistų, turinčių galiojančią odontologijos specialisto praktikos licenciją, duomenys (vardas, pavardė, profesinė kvalifi-kacija, amžius, gyvenamosios vietos adresas, elektroninio pašto adresas bei telefono numeris). Iš gautų duomenų buvo atmesti gydytojai veido ir žandikaulių chirurgai, emi-gravę ir nedirbantys pensinio amžiaus odontologai bei tie, kurių gauti kontaktiniai duomenys buvo netikslūs.

Siekiant surinkti kuo daugiau atsakytų anketų, gydyto-jai odontologai dalyvauti tyrime buvo kviečiami tris kartus. Pirmiausia anketa su tyrimo aprašymu ir apmokėtu atgali-niu voku buvo siunčiama paprastu arba elektroniniu paštu, vėliau, nesulaukus atsakymų, po 6 savaičių anketa išsiųsta pakartotinai, o dar po 6 savaičių skambinta telefonu.

Statistinė analizė atlikta naudojant SPSS (versija 20.0) programos metodus: aprašomoji statistika, chi kvadrato, t- testą.

RezultataiIš viso tyrime dalyvavo 2008 gydytojai (atsakomumo

dažnis 67,6%), iš kurių bendrosios praktikos gydytojai odontologai sudarė 81,9%, o gydytojai odontologai speci-alistai – 18,1%. Didžioji dalis respondentų buvo moterys (N=1704).

Du trečdaliai bendrosios praktikos gydytojų odontolo-gų ir gydytojų odontologų specialistų dirba samdomą darbą

(79,9%). Nustatyta, kad darbo produktyvumui įtakos turi darbo pobūdis. Samdomi gydytojai odontologai per darbo dieną priima statistiškai daugiau pacientų (p=0,01) negu vadovai. Samdomų odontologų priimtų pacientų skaičiaus vidurkis 8,8±3,6, vadovų – 7,6±3,1.

Vidutiniškai per 6 valandų darbo dieną bendrosios praktikos gydytojas odontologas ir gydytojas odontologas specialistas priima 8 pacientus (gyd. odontologas 8,4±3,4; gyd. odontologas specialistas– 8,5±5,2).

Pagal specialybę daugiausia pacientų per darbo dieną priima gydytojai ortodontai, antroje vietoje – burnos chi-rurgai, mažiausiai pacientų priima gydytojai endodontolo-gai (1 pav.).

65,3% specialistų ir 35,1% bendrosios praktikos odon-tologų dirba visada su padėjėju. Dvigubai daugiau bendro-sios praktikos gydytojų dirba be padėjėjo lyginant su speci-alistais (atitinkamai 24,2% ir 12,1%).

Nustatytas statistinis ryšys tarp priimtų pacientų skai-čiaus ir darbo su padėjėju. Bendrosios praktikos gydytojas odontologas, kuris dirba visada vienas, priima mažiau pa-cientų (7,9±3,3) nei tas, kuris kartais dirba vienas, o kartais su padėjėju (8,9± 3,7) (p=0,02). Be to, tie bendrosios prak-tikos gydytojai odontologai, kurie visada dirba su padėjėju, priima statistiškai mažiau pacientų (8,1±3,4) nei tie, kurie dirba kartais vieni, kartais su padėjėju (8,9±3,7) (p=0,03). Nustatyta, kad gydytojų odontologų specialistų darbo na-šumas statistiškai reikšmingai padidėja, jei jiems visada asistuoja (p=0,04): su padėjėju priima vidutiniškai 8,4±4,9 pacientus, be padėjėjo – 6,1±3,3.

Gautas statistiškai patikimas ryšys tarp vietovės, ku-rioje bendrosios praktikos gydytojas odontologas dirba, ir priimtų pacientų skaičiaus. Gydytojai, kurie dirba didmies-tyje, priima mažiau pacientų (7,7±3,6) nei tie, kurie dirba kituose miestuose (9,0±3,1) (p=0,04) (2 pav.).

Gydytojai odontologai, dirbantys valstybiniame sekto-riuje, per darbo dieną priima 10,3±3,5 pacientus, o priva-

1 paveikslas. Vidutinis pacientų skaičius, kurį priima įvairių odontologijos sričių specialistai per 6 valandų darbo dieną 2 paveiklas. Darbo našumas pagal darbovietės vietą

85

čiame - 7,6±3,3 pacientus. Tai yra statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05).

DiskusijaŠio tyrimo metu nustatyta, kad vidutinis pacientų skai-

čius, kurį priima bendosios praktikos gydytojas odonto-logas ir gydytojas odontologas specialistas, Lietuvoje yra apytiksliai lygus 8. Pagal JAV atliktą analizę nustatyta, kad kiekvienas odontologas, nepriklausomai, ar tai specialistas, ar bendrosios praktikos gydytojas, per 1 darbo dieną turi priimti nuo 8 iki 12 pacientų (4). Tokiu būdu bus užtikrintas produktyvus klinikos darbas. Vis dėlto, lyginant su kitomis šalimis, šis skaičius Lietuvoje yra mažesnis. Pavyzdžiui, JAV vidutiniškai gydytojas odontologas per darbo dieną priima 10 pacientų (3). Panašus priimtų pacientų skaičius nurodomas ir Jungtinėje Karalysteje (1). Padidinus odonto-logų produktyvumą būtų galima sumažinti odontologinių paslaugų įkainius, praplėsti odontologinių paslaugų spek-trą. Tokiu būdu būtų padidintas odontologinių paslaugų prieinamumas gyventojams, kas savo ruožtu padėtų spręsti didelio odontologų skaičiaus problemą šalyje.

Odontologų darbo našumui įtakos turi darbovietės vie-ta. Tyrimo metu nustatyta, kad mažiau pacientų priima odontologai, dirbantys didžiuosiuose Lietuvos miestuose. Tai galėtų būti dėl to, kad gydytojų odontologų skaičius skirtingose vietovėse yra neproporcingas, todėl reikėtų pa-skirstyti šį skaičių.

Be to, Lietuvoje beveik 17% daugiau pacientų priima samdomi gydytojai, kai JAV 25% daugiau pacientų priima klinikos vadovai (3).

Kaip ir kitose studijose (3, 5), šio tyrimo rezultatai parodė, kad gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų specialistų darbo produktyvumas padidėja, kai yra dirbama kartu su padėjėju. Vis dėlto, tik trečdalis Lietuvos bendro-sios praktikos gydytojų odontologų nurodė, kad dirba su asistentu. Be to, tyrimo metu nustatyta, kad tie gydytojai, kurie dirba ir su padėjėju ir be jo, priima daugiau pacientų nei tie, kurie visada dirba su padėjėju. Tam įtakos galėjo tu-rėti tai, kad valstybinėse įstaigose dirbantys gydytojai, ku-rie priima gerokai daugiau pacientų nei privačiose, neretai dirba be pastovaus padėjėjo.

Apibendrinant, šiame tyrime gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų specialistų darbo produktyvumas vertintas pagal priimtų pacientų skaičių. Vis dėlto, skai-čiuojant darbo produktyvumą nebuvo atsižvelgta į darbų sudėtingumą, ekonominius rodiklius, kas ankstesniuose tyrimuose buvo įrodyta kaip priemonės, didinačios darbo produktyvumą (6). Be to, šioje studijoje nebuvo apibrėžtos padėjėjo pareigybės, todėl ateityje reikia detalesnių tyrimų Lietuvos gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų spe-

cialistų darbo produktyvumui vertinti.

Išvados1. Gydytojai odontologai ir gydytojai odontologai spe-

cialistai per 6 valandų darbo dieną priima 8 pacientus.2. Daugiausiai pacientų per dieną priima gydytojai or-

todontai.3. Valstybinėje įstaigoje gydytojai odontologai priima

didesnį skaičių pacientų.4. Gydytojai odontologai ir gydytojai odontologai spe-

cialistai, dirbantys didžiuosiuose miestuose, priima mažiau pacientų.

5. Odontologo darbo produktyvumui svarbus padėjėjo vaidmuo.

Literatūra1. British Dental Association. The State of General Dental Practice

in 2013, 2013.2. Beazoglou T, Heffley D, Brown LJ, Bailit H. The importance of

productivity in estimating need for dentists. J Am Dent Assoc 2002 Oct;133(10):1399-404.https://doi.org/10.14219/jada.archive.2002.0056

3. Conrad DA, Shuk-Yin LR, Northwest MP, Huebner EC. Esti-mating determinants of dentist productivity: new evidence. J Public Health Dent 2010 Fall.https://doi.org/10.1111/j.1752-7325.2010.00180.x

4. Schumann TC. 10 daily practice statistics every dentist should review, 2013.

5. Cottam W. Oral health workforce. 2011 National Primary Oral Health Conference.

6. Pourat N. Differences in characteristics of California dentists who employ dental hygienists and those who do not. J Am Dent Assoc 2009 Aug;140(8):1027-35.https://doi.org/10.14219/jada.archive.2009.0315

THE PRODUCTIVITY OF GENERAL DENTISTS AND DENTAL SPECIALISTS IN LITHUANIA

V. Berlin, A. Pūrienė, M. MackevičiūtėKey words: productivity of dentists, determinants of dentist

productivity.Summary In order to improve the performance and efficiency levels

of their dental clinics, employers need to start focusing on their dentists’ productivity and effectiveness at work. There are nu-merous factors influencing dentists’ productivity: the workforce, input prices, dentists’ experience. Up until now, there has been no research done on measuring the productivity levels of general dentists and dental specialists in Lithuania. This research would be useful not only for individuals, who control the supply of general dentists and dental specialists, but also private or public employers of dental clinics.

Objective. To analyze the factors that influence the numbers of

86patients a general dentist and a dental specialist can accept during a 6-hour working day. Materials and methods. A study was carried out among 2008 general dentists and dental specialists in Lithuania during the period 12/2012 and 06/2013. A structured questionnaire was used to identify the productivity of general dentists’ and dental specialists’ and to determine the influencing factors. Statistical analysis was performed using the SPSS software (version 20.0). Results. The average number of patients during a 6-hour working day was roughly the same between the two examined groups: general dentists took on average 8,4± 3,4, while dental specialists took on – 8,5± 5,2 with specialized patients. A statistically signi-ficant relationship (p = 0.02) was found between the dentists’ productivity and working with an assistant: dentists, who always work alone, treat fewer patients (7.9 ± 3.3) than those, who work partially with an assistant (8,9 ± 3,7). Moreover, dentists, who

work in major Lithuanian cities, treat fewer patients (7.7 ± 3.6) than those, who work in smaller towns (9±3,1). Also, there was a statistically significant relationship (p<0.05) between dentists, who work in public hospitals (10,3±3,5), and dentists, who work in private clinics (7,6±3,3). Conclusions. Even though the average number of patients treated by general dentists and dental specialists is the same, they differ significantly on various other variables, with the two major ones being the presence of an assistant and the geographical location of the clinic.

Correspondence to: mackeviciute.mon@gmail.com

Gauta 2017-03-05

87

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Faustas Stepukonis, el. p. faustas.stepukonis@gmail.com

Raktažodžiai: administraciniai gebėjimai, sveikatos netolygumai, įvertinimas.

SantraukaLietuva išsiskiria ženkliais sveikatos netolygumais, pasireiškiančiais nevienodu gyventojų sveikatingu-mu atsižvelgiant į lytį, amžių, išsilavinimą, materi-alinę padėtį, gyvenamąją vietą, galimybe naudotis medicinos paslaugomis. Sveikatos netolygumų ma-žinimo Lietuvoje 2014-2023 m. veiksmų plane nu-rodoma, kad viena iš esminių prielaidų šiems neto-lygumams mažinti yra jų tinkama stebėsena ir verti-nimas. Siekiant numatytų veiklų mokslinio pagrin-dimo, atliktas administracinių gebėjimų sveikatos netolygumams nustatyti ir mažinti nacionaliniame ir savivaldybės lygmenyje įvertinimas. Šiame darbe pateikiami savivaldybių lygmens įver-tinimo rezultatai, gauti kokybiniu tyrimu. Tyrimo duomenys buvo renkami taikant grupių diskusijų (focus group) metodą, tyrimo dalyviams (informan-tams) pateikiant atviro tipo diskusinius klausimus. Tyrime dalyvavo 6 heterogeninės diskusijų grupės: Vilniaus m., Kauno m., Klaipėdos m. ir raj., Ute-nos raj. ir Vilkaviškio raj. Iš viso grupių diskusijo-se dalyvavo 58 asmenys, atstovaujantys visuomenės sveikatos, sveikatos priežiūros, švietimo, socialinių paslaugų sektoriams ir organizacijoms. Didesnę in-formantų dalį sudarė vadovaujančias pareigas uži-mantys darbuotojai (38 asmenys).Tyrimo rezultatai atskleidė, jog (1) trūksta realios vieningos sistemos ir metodikos, kuri užtikrintų tikslinę sveikatos netolygumų savivaldybėje ste-bėseną sveikatos bei kitų sektorių lygmenyje; (2) tikslinis sveikatos netolygumų mažinimas nėra tie-siogiai aiškiai suprantamas/suvoktas ir įvardijamas sveikatos politikos prioritetas savivaldybės lygme-

nyje; (3) trūksta realaus tarpsektorinio bendradar-biavimo sveikatos netolygumų tema ir stokoja-ma geros vadybos praktikos sprendžiant sveikatos klausimus su kitais sektoriais; (4) savivaldybės ly-gmenyje trūksta informacijos apie moksliniais įro-dymais pagrįstas efektyvias sveikatos netolygumų mažinimo savivaldybės lygmenyje intervencijas ir jų įgyvendinimo metodologinius reikalavimus.

Įvadas Sveikatos netolygumai apibrėžiami kaip diferenciacija

tarp žmonių pagal sveikatos būklės (mirtingumo, vidutinės tikėtinos gyvenimo trukmės rodikliai) skirtumus ir (ar) ne-vienodą sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą, kurį sąlygoja gyvenamoji vieta, pajamos ir kitos priežastys [1]. Lietuva išsiskiria ženkliais sveikatos netolygumais, pasireiškiančiais nevienodu gyventojų sveikatingumu at-sižvelgiant į lytį, amžių, išsilavinimą, materialinę padėtį, gyvenamąją vietą, galimybę naudotis medicinos paslau-gomis ir kt. Naujausi moksliniai tyrimai atskleidžia, kad šie netolygumai yra vieni didžiausių Europos Sąjungoje. Lietuva tarp kitų ES šalių išsiskiria ypač dideliu vidutinės tikėtinos gyvenimo trukmės (VGT) skirtumu atsižvelgiant į lytį: mūsų šalyje moterų VGT (78,5 metų) 10,6 metais viršija vyrų (67,9 metų) [2]. Be to, Lietuvos gyventojų mir-tingumo rodikliai visose gyventojų amžiaus grupėse vir-šija ES šalių vidurkį, standartizuotu mirtingumo rodikliu 1,7 karto viršijame ES šalių vidurkį [3]. Tiesa, mokslinėje literatūroje sveikatos netolygumai atsižvelgiant į lytį bei amžių tradiciškai laikomi „neišvengiamais“, „dėsningais“ arba „nepasirenkamais“, daugiausia gamtos, biologinių veiksnių nulemtais „sveikatos skirtumais“ (angl. health differences) [4], taigi jų mažinimui neskiriama ypatingo dėmesio. Visgi dalies gyventojų sveikatos netolygumai pa-gal lytį ir amžių yra nulemti skirtingos gyvensenos ir kitų rizikos veiksnių paplitimo tarp vyrų ir moterų. Daugiausia

ADMINISTRACINIAI GEBĖJIMAI SVEIKATOS NETOLYGUMAMS NUSTATYTI IR MAŽINTI LIETUVOS SAVIVALDYBĖSE:

KOKYBINIS POŽIŪRIS

Faustas Stepukonis1, Rūta Butkevičienė2, Aušra Beržanskytė3, Marija Jakubauskienė3, Ramunė Kalėdienė2, Jurgita Vladičkienė2, Mindaugas Stankūnas2

1Klaipėdos universitetas, 2Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, 3Vilniaus universitetas

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2017, 27 tomas, Nr. 2, p. 87-91DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.030

SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA / HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT

88

mokslininkų analizės bei politikų pastangų sutelkiama va-dinamųjų „išvengiamų“ ir „socialiniu požiūriu neteisingų“ sveikatos netolygumų (angl. Health inequalities, health disparities) priežastims nustatyti ir mažinti. Laikoma, kad tam tikrų gyventojų grupių sveikata skiriasi dėl socialinių ar ekonominių priežasčių, kurių dažniausiai būtų galima išvengti – juos patiria labiau pažeidžiamos socialinės gy-ventojų grupės.

Todėl tiek Europos direktyvose, tiek Lietuvos sveika-tos strategijos 2014-2025 strateginiame tiksle yra akcen-tuojama būtinybė socialiniu požiūriu neteisingus sveikatos netolygumus sumažinti. Pažymėtina, jog Lietuva yra viena iš ES valstybių narių, kurioje yra didžiausi pajamų nely-gybės rodikliai ir jie toliau didėja. Šiai problemai spręsti patvirtintas Sveikatos netolygumų mažinimo Lietuvo-je 2014-2023 m. veiksmų planas. Nuo 2014 m. iki 2017 metų buvo vykdomas projektas „Sveikatos netolygumų nustatymo ir mažinimo gebėjimų stiprinimo modelio su-kūrimas“ (Nr. NOR-LT11-SAM-01-TF-02-001). Jį įgyven-dinant dalyvavo Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Vilniaus universitetas, Klaipėdos universitetas ir Higienos institutas, projektas buvo finansuojamas 2009–2014 m. Norvegijos finansinio mechanizmo programos „Visuome-nės sveikatai skirtos iniciatyvos“ lėšomis. Kadangi viena iš esminių prielaidų sveikatos netolygumams mažinti yra jų tinkama stebėsena ir vertinimas, projekto vykdymo metu buvo siekiama sukurti instrumentus, kurie padėtų užtikrinti kokybiškesnę sveikatos netolygumų stebėseną ir efektyvų mažinimą. Šiais sukurtais instrumentais nuolat naudotųsi sveikatos politikai bei visuomenės sveikatos srityje dirban-tys specialistai ir tokiu būdu būtų gerinama visuomenės sveikata bei mažinami sveikatos netolygumai Lietuvoje. Todėl prieš kuriant ir pristatant sveikatos netolygumų ste-bėsenos ir mažinimo priemones buvo labai svarbu atskleis-ti savivaldybių lygmenyse dirbančių specialistų galimybes stebėti ir mažinti sveikatos netolygumus bei mokymų svei-katos netolygumų mažinimo srityje poreikį.

Tyrimo tikslas – išsiaiškinti administracinius gebėji-mus sveikatos netolygumams nustatyti (stebėti) ir mažinti savivaldybių lygmenyje.

Tyrimo medžiaga ir metodasTyrimo strategija. Atliktas kokybinis tyrimas, kurio

metu duomenys buvo renkami taikant grupių diskusijų (focus group) metodą, tyrimo dalyviams (informantams) pateikiant atviro tipo diskusinius klausimus. Grupių disku-sijos leidžia atskleisti žmonių žinias ir jų patirtį, suprasti ne tik ką žmonės mano, bet ir kodėl jie galvoja būtent taip. Diskutuodami žmonės gali atskleisti daugiau nei kalbėda-mi individualiai su tyrėju-moderatoriumi [5]. Grupės dis-kusija gali būti taikoma kaip preliminarus tyrimas, siekiant

išsiaiškinti klausimus, kurie vėliau bus naudojami klausi-mynui (anketai) sudaryti, taip pat metodas, kuriuo galime pagilinti informaciją, gautą anketine apklausa [5, 6]. Šiame projekte grupės diskusijomis buvo siekiama atskleisti sri-tis/klausimus, kurie vėliau buvo taikomi kiekybinio tyrimo klausimynui parengti. Kiekybinio tyrimo metu gauti rezul-tatai yra aptarti kitose publikacijose [7,8].

Tyrimo dalyviai ir jų atranka. Tyrime dalyvavo 6 sa-vivaldybių lygmens grupės (Vilniaus m., Kauno m., Klai-pėdos m. ir raj., Utenos raj., Vilkaviškio raj. ir Klaipėdos raj.) Grupių dydis svyravo nuo 7 iki 14 asmenų, vidutinis grupės skaičius – 10 asmenų. Iš viso grupių diskusijose da-lyvavo 58 asmenys, atstovaujantys visuomenės sveikatos, sveikatos priežiūros, švietimo, socialinių paslaugų sektorių darbuotojams. Didesnę informantų dalį sudarė vadovau-jančias pareigas užimantys darbuotojai (38 asmenys iš 58 dalyvavusių), 3 asmenys atstovavo nevyriausybinėms or-ganizacijoms. Panašaus pobūdžio tyrimas buvo atliktas ir su nacionalinio lygmens įstaigų atstovais, o jo metu gauti rezultatai pristatyti kitoje publikacijoje [9].

Tyrimo instrumentas. Visos grupių diskusijos buvo vedamos vadovaujantis specialiai šiam tyrimui parengtu interviu protokolu (vedamaisiais klausimais):

1-as klausimų blokas. Sveikatos netolygumų stebėji-mas:

1. Kokie sveikatos netolygumai (rodikliai) yra stebi-mi?

2. Su kokiais sunkumais susiduria specialistai atlikda-mi sveikatos netolygumų stebėjimą?

a) asmeniniame lygmenyje, b) organizacijos lygmenyje,c) makrolygmenyje,3. Ko reikėtų siekiant užtikrinti sveikatos netolygumų

stebėjimą? e) asmeniniame lygmenyje, f) organizacijos lygmenyje, g) makrolygmenyje.2-as klausimų blokas. Sveikatos netolygumų mažini-

mas1. Kokios sveikatos netolygumų mažinimo priemonės/

veiklos/metodai yra taikomi?2. Su kokiais sunkumais susiduria specialistai, mažin-

dami sveikatos netolygumus? a) asmeniniame lygmenyje, b) organizacijos lygmenyje, c) makrolygmenyje, 3. Ko reikėtų siekiant užtikrinti sveikatos netolygumų

mažinimą? a)  asmeniniame lygmenyje, b)  organizacijos lygmenyje, c)  makrolygmenyje.

89

Tyrimo duomenų rinkimo procesas. Grupių diskusi-jas moderavo trys tyrėjai, atstovaujantys Vilniaus, Lietuvos sveikatos mokslų ir Klaipėdos universitetams. Kiekvienas tyrėjas surengė po dvi grupių diskusijas. Grupių diskusijos, atliktos Vilniaus ir Lietuvos sveikatos mokslų universitetų tyrėjų, buvo įrašinėjamos į diktofoną, Klaipėdos universi-teto – į videoįrašą, prieš tai su informantais aptarus ir sude-rinus tyrimo etikos – konfidencialumo ir dalyvavimo ano-nimiškumo - klausimus. Vidutinė grupės diskusijos trukmė – 1,5 val. Grupių diskusijos vyko miestų savivaldybėse, visuomenės sveikatos biuruose, universitetuose.

Tyrimo duomenų analizė. Interviu medžiaga buvo transkribuojama į tekstinį MS Word dokumentą, naudojant pažodinę transkripcijos strategiją. Duomenų analizei buvo taikomas kokybinės turinio analizės indukcinis metodas, leidžiantis atskleisti, kaip tyrimo dalyviai, reflektuodami savo patirtį, supranta fenomeną ar situaciją [10-12]. Duo-menų analizė buvo atliekama keliais etapais:

1. Daugkartinis transkribuotų įrašų skaitymas. Šio eta-po metu kelis kartus skaitant tą patį tekstą ieškota interviu akcentų.

2. Duomenų segmentų išskyrimas. Siekiant struktūruo-ti turimus duomenis išskirti duomenų segmentai. Siekiant priartėti prie tiriamųjų pasaulėžiūros, segmentų santraukos parašytos in vivo (naudojamos originalios informanto fra-zės).

3. Subkategorijų sudarymas. Segmentuose išskirti ak-centai, į kuriuos buvo sutelktas dėmesys.

4. Kategorizavimas. Šiame tyrime kategorijos buvo su-planuotos iš anksto – pagal interviu protokolo vedamuosius klausimus.

5. Duomenų interpretavimas ir įžvalgos.Tyrimo duomenų patikimumas ir validumas. Kie-

kvienas tyrėjas pradžioje atliko abiejų savo grupių disku-sijų analizę, duomenis apibendrino ir pateikė savąsias in-terpretacijas. Vėliau vienas iš tyrėjų sujungė visų grupių diskusijų rezultatus. Subkategorijų priskyrimas kategori-joms, interpretacijos ir įžvalgos buvo aptariamos ir disku-tuojamos bendradarbiaujant visiems tyrėjams (tyrėjų trian-guliacija) [5].

RezultataiSveikatos netolygumų stebėsena. Grupių diskusijos

atskleidė, kad sąvoka sveikatos netolygumai yra daugiau naudojama ir suprantama sveikatos (visuomenės sveikatos centrų, biurų, savivaldybės skyrių darbuotojų) nei kitų sek-torių specialistams. Švietimo, socialines ir kitas paslaugas teikiančių institucijų specialistai ir vadovai apie sveikatos netolygumus kalbėjo kaip apie “tas problemas”, “tuos daly-kus”. Minėti informantai pasakojo ne ką stebi, o ką pastebi savo praktikoje.

Neaišku, ar ir kaip socialinės globos, sveikatos priežiū-ros ir ugdymo įstaigose sveikatos netolygumai yra stebimi ir fiksuojami. Vieno iš sveikatos sektoriaus informanto tei-gimu stebima: „Demografinė situacija, mirtingumas, ser-gamumas..., taip pat aplinka, oro tarša, maudyklės, kas dar ten, vanduo...“ Tyrimas atskleidė, kad paslaugas teikiančių įstaigų darbuotojų turima informacija apie sveikatos neto-lygumus yra fragmentiška arba apytikslė. Pvz., padalinio vadovas žino žmonių skaičių, kurie laukia eilėje nustatyti specialiuosius poreikius, tačiau nežino, kokiai savivaldy-bės gyventojų daliai iš tikrųjų reikalinga tokia paslauga Galbūt grupės diskusijose dalyvavę žmonės nedisponavo šia informacija, gal nežinojo, kas tiksliai stebima jų įstai-goje, o gal įstaigos sveikatos netolygumų rodiklių apskritai nefiksuoja.

Informantai pasigenda vieningos sistemos ir metodi-kos tiek stebėsenai, tiek ypač poveikio sveikatai vertinti išsakydami tokius teiginius: „Aš manyčiau, kad turėtų būti valstybės mastu vieninga sistema... jinai turėtų eiti į apačią, visi vieningai renkame duomenis, kad vieningai suprastu-me, apie ką kalbame, kokius duomenis renkame“, „Šiemet kriterijai ir rodikliai ten turėjo būti centralizuotai patvirtin-ti, jų nebuvo...“ Neaiški yra ir stebėsenos specialistų atsa-komybės bei stebėsenos rezultatų sklaida. Tačiau kai kurių įstaigų/sektorių vadovai ir specialistai imasi asmeninės ini-ciatyvos atlikdami jiems aktualių rodiklių stebėjimą. Tokią iniciatyvą patvirtinantys teiginiai: „2010 metais bendrai su biuru sukūrėme tą stebėseną..., iš nieko kūrėme, sukū-rėme. Ji, aišku, netobula“, „mes pasitariame skyriuje, tada tvirtiname..., biuro dar prašome jų nuomonės...tvirtiname bendrose komisijose..., rytoj mes jau patalpinsime žinias-klaidoje“.

Sveikatos netolygumų analizė ir vertinimai atliekami savivaldybei pavaldžiose įstaigose, tačiau dėl bendradar-biavimo stokos informacija nepasiekiama ar sunkiai pasie-kiama tų pačių sektorių viduje, o ypač – kitiems sektoriams. Buvo teigiama, kad „oficialių duomenų kažkokiais kitais aspektais nelabai daug galima gauti... Lietuvos duomenys daug kur analizuojami platesniu aspektu dėl netolygumo, bet dar galbūt pagal apskritis jie yra irgi paanalizuojami, bet kas yra miestuose, kas yra rajonuose, to surasti nega-lima“. Tyrimas parodė, kad informacijos nepasiekiamumo priežastis yra netinkamas/klaidingas asmens privatumo ir konfidencialumo supratimas bei bioetikos norminių reika-lavimų laikymasis. Pavyzdžiui, nepaisant to, kad specialis-tai tiesiogiai dirba su psichosocialinių poreikių turinčiais žmonėmis, darbuotojų manymu, jie negali vieni kitiems atskleisti asmeninio pobūdžio informacijos apie proto, psichikos negalią ar priklausomybę turinčius asmenis dėl darbo tikslų. Dirbančios sveikatos sektoriuje informantės teigimu „Čia asmeninė informacija, čia niekad jos negau-

90

sime“, kita to paties sektoriaus darbuotoja patvirtino, jog “Duomenys apie psichikos sutrikimus neteikiami ir nebus teikiami, nes tai konfidenciali informacija. Taip pat ir apie alkoholizmu sergančius žmones”. Laikantis minėtų įsitiki-nimų, informacija apie tam tikrus netolygumus niekada ne-bus prieinama ir skleidžiama. Metodologinės abejonės dėl sveikatos netolygumo stebėjimo prasmingumo atsiskleidė kaip demotyvuojantis veiksnys. Informantai pastebėjo, kad į turimus duomenis “niekas nekreipia dėmesio”, arba nėra aišku, ką su gautais rodikliais daryti toliau. Dar daugiau, kai kurių rodiklių pateikimas ministerijoms, „bumerangu“ atsisuka prieš pačią įstaigą. Kitų sektorių atstovai išsakė jų atliekamo darbo ir sąsajų su visuomenės sveikata sto-ką. Nematant tiesioginės renkamos informacijos naudos, tai menkina atliekamo darbo prasmę. Kai kurių informantų nuomone, „Nėra galutinės prasmės..., politikai neturi inte-reso susipažinti“, „Miesto situaciją (stebėsenos rodikliai) apibendrina, pristato savivaldybės tarybai, kuri tvirtina – niekas neskaito, tik tvirtina. Nėra galutinės prasmės“.

Sveikatos netolygumų mažinimas. Tyrimas atskleidė įvairų bendruomenėse vykdomų veiklų spektrą siekiant sumažinti sveikatos netolygumus. Informantai paminėjo duomenų viešinimą: „Mes kaupiame (stebėsenos) duome-nis, juos apdorojame, yra mūsų tinklapis..., visus kviečia-me prisijungti... įtraukti bendruomenes, aktyvesnių žmonių grupes, kurios kaip savanoriai stengiasi kažką tai padaryti, kad tam rajone būtų įdomiau, sveikiau, saugiau...“ Veikla organizuojama tiek pagal valstybės numatytas strategijas, tiek pagal lokalius rodiklius, įvertinant konkrečios bendruo-menės ir atskirų asmenų poreikius. Bendruomenės narių, ypač vaikų, sveikatos problemų prevencija, pvz., „veiklos ir mažiems vaikams ir didesniems, kartais tikrai įvairios akcijos organizuojamos „būk matomas“, „būk saugus“, pa-galba socialinės rizikos šeimoms ir sveikatos paslaugų pri-einamumas kaimo bei rajono gyventojams išryškėjo kaip pagrindinės netolygumų mažinimo kryptys. Tikėtina, kad šios kryptys atsiskleidė dėl informantų veiklos specifikos – dauguma informantų atstovavo minėtoms sritims.

Savivaldybės lygmeniu sveikatos netolygumų mažini-mas nėra įvardijamas kaip vienas pagrindinių tikslų, tačiau atliekami darbai, galima manyti, prisideda prie problemos mažinimo (pvz. dirbant su pažeidžiamomis tikslinėmis vi-suomenės grupėmis).

Tarpsektorinio bendradarbiavimo reikšmė tyrime atsi-skleidė kaip sveikatos netolygumų mažinimą užtikrinantis veiksnys, kurį informantai siūlo stiprinti visuose organi-zaciniuose lygmenyse. Buvo teigiama: „Jeigu kalbėsime apie sveikatinimą, tai tikrai čia reikia ne tik mūsų vieno skyriaus, bet... įvairių institucijų partnerių, visų ir čia aš turiu omeny ir paslaugų centro darbuotojus, ir socialinius pedagogus mokyklose“.

Ministerijų prioritetai, požiūris, deleguotos strategijos yra įvardijami kaip sveikatos netolygumų mažinimą apsun-kinantys veiksniai. Vieno iš informantų teigimu: “Sociali-nės apsaugos ministerija ir Sveikatos apsaugos ministerija absoliučiai nenori bendrauti ir ieškoti bendrų sprendimo būdų“. Iš vienos pusės, informantai mato savo atsakomy-bę suteikiant grįžtamąjį ryšį ministerijoms apie “nuleistas” direktyvas, įvairiais būdais sprendžia su netolygumų ma-žinimu susijusius sunkumus. Grupių diskusijos atskleidė informantų nusivylimą dėl to, kad į jų siūlymus nėra įsi-klausoma. Šiuo klausimu informantai diskusijų metu gana aktyviai palaikė vienas kitą.

Sveikatos paslaugų (specialistų) neprieinamumas kai-mo ir rajono gyventojams, paslaugų trūkumas, prastos žmonių gyvenimo sąlygos yra priežastys ir aplinkybės, turinčios įtakos sveikatos netolygumams. Diskusijų metu informantai dalijosi savo patirtimi ir įžvalgomis, kaip reik-tų minėtas problemas spręsti. Daugiausia kritikos dėl esa-mų problemų, taip pat ir sveikatos specialistų darbo krūvio skaičiavimo teko ministerijoms, priimančioms atitinkamus sprendimus.

Grupių diskusijos atskleidė gana įdomią ir svarbią spe-cialistų įžvalgą apie pačių gyventojų, kuriems teikiamos paslaugos ir skirtos prevencinės programos, vaidmenį ir atsakomybę. Žmonių “nemotyvuotumas” ir klausimas, ką su tuo daryti buvo dažnai girdimas diskusijose. Iš kitos pu-sės, esama sveikatos paslaugų organizavimo sistema kar-tais pati nušalina žmones nuo galimybės patiems priimti sprendimus. Daugelio tyrimo dalyvių nuomone, sveikatos netolygumams mažinti trūksta informacijos apie savivaldy-bės lygmenyje efektyvias intervencijas ir jų įgyvendinimo metodologinius reikalavimus.

Dalyvavimas grupės diskusijose daugumos dalyvių buvo įvardinta kaip svarbi galimybė pasidalinti savo patir-timi, problemomis ir siūlymais, pažinti kitų bendruomenės specialistų veiklos specifiką. Dalyviai pastebėjo, kad tarpu-savio diskusijų labai trūksta.

Išvados1. Trūksta nuoseklaus sveikatos netolygumų proble-

matikos suvokimo savivaldybės lygmenyje. Trūksta rea-lios vieningos sveikatos netolygumų stebėsenos sistemos ir metodikos, kuri užtikrintų tikslinę sveikatos netolygumų savivaldybėje stebėseną sveikatos ir kitų sektorių lygme-nyje. Pastebėtina, kad net ir šiuo metu tiek sveikatos, tiek ir kitų sektorių stebimi rodikliai bei taikomos intervencijos nėra sistemingai vertinamos poveikio sveikatai ir sveikatos netolygumų aspektais. Asmeninis profesinių žinių porei-kis sveikatos netolygumų klausimu nebuvo išsakytas kaip svarbus.

2. Tikslinis sveikatos netolygumų mažinimas nėra

91

tiesiogiai aiškiai įvardijamas sveikatos politikos priorite-tas savivaldybės lygmenyje, tačiau nemažai savivaldybės ir jos institucijų vykdomų veiklų tikėtinai prisideda prie gyventojų sveikatos skirtumų mažinimo. Jei įgyvendinant kasdienines funkcijas sumažėja gyventojų sveikatos neto-lygumai, tai laikoma daugiau pridėtine verte, bet ne sieki-niu savaime net ir sveikatos sektoriaus institucijoms.

3. Trūksta realaus tarpsektorinio bendradarbiavimo sveikatos netolygumų tema (kitiems sektoriams sveikatos netolygumai nėra prioritetinė darbo tema) ir stokojama ge-ros vadybos praktikos sprendžiant sveikatos klausimus su kitais sektoriais.

4. Savivaldybės lygmenyje trūksta informacijos apie moksliniais įrodymais pagrįstas efektyvias sveikatos neto-lygumų mažinimo intervencijas ir jų įgyvendinimo meto-dologinius reikalavimus.

5. Tikimės, kad projekto „Sveikatos netolygumų nu-statymo ir mažinimo gebėjimų stiprinimo modelio sukū-rimas“ metu parengtos priemonės ir vykdyti administraci-nių gebėjimų sveikatos netolygumų srityje mokymai bus ta prielaida, kuri leis tikėtis efektyvesnio šiame straipsnyje įvardintų problemų sprendimo.

Literatūra1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m.

liepos 16 d. įsakymas Nr. V-815 „Sveikatos netolygumų ma-žinimo Lietuvoje 2014-2023 m. veiksmų planas“.

2. Lietuvos statistikos departamentas: Oficialiosios statistikos portalas. Prieiga internete: http://osp.stat.gov.lt/statistiniu-rodikliu-analize?portletFormName=visualization&hash=e6729112-922a-475f-b90c-716dab8a2f26. [Žiūrėta 2017 03 25].

3. Eurostato duomenys: Kai kurų Europos šalių standartizuoti mirtingumo rodikliai 2013 m. 100000 gyv. pagal Europos standartą [Žiūrėta 2017 03 27]. Prieiga internete: http://sic.hi.lt/php/essr1.php?dat_file=essr1.txt.

4. Andersen E, De Fries Bouldin E. Public health foundations. concepts and practices. Jossey-Bass A Wiley Imprint, 2010.

5. Liamputtong P. Qualitative research methods. Oxford Univer-sity Press, 2009.

6. Davies M.B. Doing a successful research project. Palgrave Macmillan, 2007.

7. Vladičkienė J., Jasiukaitienė V., Kaselienė S., Kalėdienė R., Stankūnas M. Savivaldybių atstovų ir visuomenės sveikatos biurų specialistų veiklos nustatant ir mažinant sveikatos neto-lygumus. Visuomenės sveikata, 2017; 76:45-51.

8. Kaseliene S, Mesceriakova-Veliuliene O, Vladickiene J, Kale-diene R SNSM. Monitoring health inequalities at the municipal level: Lithuanian experience. Open Medicine (priimtas spaudai).

9. Petronyte G., Aguonytė V., Valintėlienė R., Kalėdienė R., Stankūnas M. Tarpsektorinis bendradarbiavimas sveikatos

netolygumų srityje suinteresuotųjų požiūriu. Sveikatos politika ir valdymas, 2016; 9:27-41.

10. Cropley A. Qualitative research methods: An introduction for students of psychology and education. Riga: Zinatne, 2002.

11. Elo S, & Kyngas H. The quantitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing 2008; 62(1):107-111.https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x

12. Guthrie, G. Basic research methods: an entry to social science research. New Delhi, India: Sage Publications Pvt. Ltd., 2010.https://doi.org/10.4135/9788132105961

ADMINISTRATIVE CAPACITIES TO IDENTIFY AND REDUCE HEALTH INEQUALITIES IN LITHUANIAN

MUNICIPALITIES: QUALITATIVE APPROACHF. Stepukonis, R. Butkevičienė, A. Beržanskytė, M. Jakubauskienė, R. Kalėdienė, J. Vladičkienė,

M. Stankūnas Key words: administrative capacities, health inequalities,

assessment.SummaryHealth inequalities in Lithuania are exceptionally high

according to gender, age, education, income, residence, access to health care. The Plan of actions for reduction of health inequalities 2014-2023 indicates the appropriate monitoring and assessment of inequalitiesas the main prerequisite for their decrease. Different functions are delegated to various specialists in national and mu-nicipality institutions in health and related areas.

In order to have the evidence based approach to identify and reduce health inequalities, administrative capacities on a national and municipal levels were assessed applying qualitative and qu-antitative methods.

The results from qualitative study are presented in this article. The data were collected from focus group discussions giving open questions to informants. Heterogenic groups were arranged – from six municipalities (cities - Vilnius, Kaunas, Klaipeda, districts - Utena, Vilkaviškis, Klaipėda). The number of participants in total was 58 from public health, health care, education, social and other sectors. More participants were in administrative positions (38 persons).

The results revealed (1) the lack of consistant understanding of health inequalities, as well as absence of unified system / methods to ensure monitoring of health inequalities in municipality; (2) reduction of health inequalities is not a health policy priority on municipality level, although many activities most likely contribute to the reduction of population health inequalities; (3) real inter-sectorial collaboration on health inequalties is lacking, as well as good managerial practice tackling health issues together with other sectors; (4) there is a lack of evidence based effective interventions to reduce health inequalities and methods for their implementation on municipality level.

Correspondence to: faustas.stepukonis@gmail.com

Gauta 2017-04-06

92

Raktažodžiai: amžinė geltonosios dėmės degeneracija (AGDD), genai, lipidų metabolizmas.

SantraukaDarbo tikslas. Apžvelgti pagrindinius genus, da-lyvaujančius lipidų apykaitoje bei turinčius įtakos amžinei geltonosios dėmės degeneracijai (AGDD) pasireikšti.Tyrimo medžiaga ir metodai. Išanalizuoti straipnius, nagrinėjančius genus, dalyvaujančius lipidų apykai-toje bei turinčius įtakos AGDD pasireikšti, naudo-jantis Pub Med (Medline) duomenų baze.Rezultatai ir išvados. AGDD yra centrinės tinklainės dalies (geltonosios dėmės) pažeidimas ir pagrindinė priežastis, sukelianti negrįžtamą aklumą išsivysčiu-siose pasaulio šalyse. Manoma, kad AGDD papliti-mas iki 2020 metų padidės daugiau nei 50 proc. Gali būti apie 3 mln. pacientų, sergančių AGDD visame pasaulyje. Yra daug rizikos veiksnių, skatinančių AGDD pasireiškimą, tačiau genetiniai veiksniai turi didelę įtaką (70 proc.). Svarbiausias vaidmuo tenka genams, kurie dalyvauja lipidų metabolizme, ypač didelio tankio lipoproteinų (DTL) metabolizme: tai žmogaus kepenų lipazės genai (LIPC), lipoproteinų lipazės (LPL), cholesterolio esterio pernešimo bal-tymai (CEPT), apolipoproteino E (APOE) ir jo izo-formų ir APOE sąsajos su padidėjusiu interleukinu 6 (IL-6) koncentracija, ATF pernašoje dalyvaujan-tys genai, pošeimio A1 (ABCA1), su amžine maku-lopatija susijęs 2 genas (ARMS2), serino proteazės HTRA1 genas, kalio kanalų pernašoje dalyvaujan-tis domenas, turintis10 geną (KCTD10). Aplinkos veiksniai: amžius, rūkymas, antsvoris ir netinkama mityba taip pat gali paveikti AGDD pasireiškimą. Karotinoidai liuteinas ir zeaksantinas taip pat reika-

lingi AGDD prevencijai. Makulos pigmentas (MP) veikia kaip antioksidantai, mažina oksidacinį tin-klainės pažeidimą ląstelėse ir padeda apsaugoti nuo filtro mėlynos šviesos.Šiame straipsnyje apžvelgsime lipidų apykaitos eti-ologiją ir pagrindinių genetinių veiksnių poveikį AGDD pasireikšti.

ĮvadasAmžinė geltonosios dėmės degeneracija (AGDD) yra

degeneracinė centrinės tinklainės dalies liga, kuri atsakinga net už pusę aklumo atvejų išsivysčiusiose pasaulio šalyse [1]. Šia liga serga apie 2,5 mln žmonių Europoje [2] ir 1,75 mln JAV [3]. AGDD serga apie 30 proc. amerikiečių, vyr-resnių nei 70 metų. Ši liga taip pat yra viena pagrindinių aklumo priežasčių vakarų šalyse [4]. Manoma, jog šis skai-čius iki 2020 metų padidės daugiau kaip 50 proc. ir pasieks 3 mln. ribą dėl bendro populiacijos senėjimo proceso [5].

AGDD yra skirstoma į pradinę ir vėlyvąją, pastaroji skirstoma į dvi formas - neovaskulinę ir atrofinę AGDD. AGDD pasireiškia drūzų formavimusi, tinklainės pigmen-tinio epitelio pakitimais, tinklainės pigmentinio epitelio ir gyslainės choriokapiliarinio sluoksnio, Brucho mem-branos pažeidimu, centrinės duobutės geografine atrofija, eksudacine geltonosios dėmės degeneracija su gyslainės neovaskuliarizacija, tinklainės pigmentinio epitelio atšoka arba submakuliniais disciforminiais randiniais pakitimais. Drūzos - tai mažos, geltonos spalvos koloidinių medžiagų sankaupos, matomos tinklainėje. Nors kelių mažų drūzų radimas geltonojoje dėmėje yra norma, tačiau didelių, di-fuziškai pasiskirsčiusių, drūzų atsidėjimas gali pabloginti regėjimą bei rodyti ankstyvos AGDD pasireiškimą [4].

AGDD yra daugiaveiksnės etiologijos liga. Labai svar-būs AGDD vystymuisi yra lipidų pernašos, daugiausiai didelio tankio lipoproteinų (DTL) cholesterolio kelyje da-

GENŲ, DALYVAUJANČIŲ LIPIDŲ APYKAITOJE, ĮTAKA AMŽINEI GELTONOSIOS DĖMĖS DEGENERACIJAI PASIREIKŠTI

Eglė Zlatkutė1, Alvita Vilkevičiūtė2, Rasa Liutkevičienė2,3, Loresa Kriaučiūnienė2,3, Paulina Vaitkienė2, Vytenis Pranas Deltuva2

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Neuromokslų institutas,

3Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Akių ligų klinika

APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu           Adresas susirašinėti: Rasa Liutkevičienė, el. p. rliutkeviciene@gmail.com

93

lyvaujatys genai, tokie kaip kepenų lipazės genas (LIPC), lipoproteinlipazės genas (LPL), cholesterolio esterio trans-ferazės genas (CETP), apolipoproteinas E (ApoE) ir jo izo-formos bei ABC jungiančios kasetės A1 (ABCA1) genas, kurių sąsajos su AGDD buvo nustatytos atlikus „genomo asociacijos tyrimus“ ir patvirtintos keliose epidemiologinė-se studijose [5]. Svarbiausi aplinkos rizikos veiksniai yra vyresnis amžius, rūkymas, padidėjęs KMI bei netinkama mityba [4].

Šiame straipsnyje pagrindinį dėmesį skiriame lipidų apykaitos sutrikimų ir jų metabolizme dalyvaujančių genų sąsajoms su AGDD pasireiškimu.

Tyrimo objektas ir metodikaŠioje literatūros apžvalgoje aptariame pagrindinius ge-

nus, dalyvaujančius lipidų apykaitoje bei turinčius įtakos AGDD pasireikšti. Literatūros apžvalga atlikta naudojant raktažodžius: amžinė geltonosios dėmės degeneracija, ge-nai, dalyvaujantys lipidų apykaitoje, bei sąsajos su amžinės geltonosios dėmės degeneracijos progresavimu. Naudota duomenų bazė PubMed (Medline), tik tie straipsniai, prie kurių galima visa straipsnio prieiga. Genų, dalyvaujančių lipidų apykaitoje, sąsajų apžvalga atlikta pacientams, ser-gantiems pradine (lengva ir vidutine) bei vėlyvąja (eksuda-cine ir atrofine) amžine geltonosios dėmės degeneracija, į literatūros apžvalgą neįtraukta polipodinė gyslainės vasku-lopatija, nes ši ligos forma nebūdinga europiečiams.

Didelio tankio lipoproteinai (DTL). DTL - tai kraujo serume esantis heterogeninis lipopoliproteinas, kurio nor-mali koncentracija yra >1mmol/l. Šis LPL dar vadinamas „geruoju“ cholesteroliu, todėl bet koks DTL koncentra-cijos sumažėjimas kraujyje gali padidinti riziką sirgti ir AGDD.DTL yra sudarytas apopolilipoproteino A-I ir A-II bei fosfolipidų, cholesterolio esterių, neesterifikuoto cho-lesterolio bei trigliceridų. Išorinę DTL dalį sudaro laisvas cholesterolis, fosfolipidai ir įvairūs apolipoproteinai, o centrinę DTL dalį sudaro TG ir cholesterolio esteriai [6]. DTL dalyvauja palaikant endotelio ląstelių homeostazę, o sąveikaudamas su tam tikrais fermentais veikia kaip an-tioksidantas ir neleidžia vykti MTL oksidacijai. Taip pat DTL atlieka apsauginę funkciją, pagerindamas kraujagys-lių struktūros ir tonuso išlaikymą ir neleisdamas formuotis trombams. Svarbiausia DTL funkcija yra pagerinti intra-ląstelinio cholesterolio pašalinimą atgaliniu cholesterolio tranporto būdų. Atgalinis cholesterolio transportas yra cho-lesterolio paėmimas ir pernešimas iš periferinių audinių, reguliuojamas apoA-I ir DTL, kuriuos valdo lipidų perna-šos molekulės: ABCA1 ir G1 bei SCARB1, į enterohepa-tinę sistemą kur vyksta galutinis cholesterolio pašalinimas.

Lipidų apykaitos sutrikimai ir jų metabolizme da-lyvaujantys genai. AGDD patofiziologijai svarbiausi yra lipofuscino ir drūzų formavimosi, uždegimo bei neovasku-lizacijos procesai ir su jais susiję genai. Riebalų dalelės nu-sėda Bruch’o membranoje (BM) ir ten formuojasi drūzos, kurios trikdo regėjimo funkciją [7]. Genetika taip pat yra stipriai siejama su AGDD pasireiškimu ir jos vystymąsi le-mia net 70 proc. šios ligos atvejų [7].

Senstant tinklainės pigmentiniame epitelyje ir Bruch’o membranoje ima kauptis baltymų ir oksiduoto choleste-rolio dalelės, vadinamos drūzomis [8]. Oksiduoto choles-terolio kaupimasis yra svarbus AGDD patogenezėje, nes ilgalaikis DTL koncentracijos padidėjimas sutrikdo DTL funkciją ir skatina prooksidacinių ir prouždegiminių dale-lių formavimąsi, kurios sumažiną cholesterolio išskyrimą ir skatina DTL oksidaciją [9]. Oksidacijos produktai, tokie kaip peroksidinti lipidai, jungiasi į lipidinę sieną, išorinėje TPE pamatinės membranos pusėje sudarydami drūzas ir sukeldami uždegimą bei sutrikdydami normalią angioge-nezę [10]. Sutrikusi medžiagų perneša tarp gyslainės kapi-liarų ir RPE sutrikdo ir tinklainės funkciją [10-12].

Lipidai (esterifikuotas ir neesterifikuotas cholestero-lis, fosfatidilcholinas (lecitinas) sudaro 40-50 proc. drūzų [6,10,13]. Apolipoproteinas E (APOE) yra 19 chromoso-mos ilgajame petyje, 13.2 pozicijoje (19q13.2). ApoE yra ne tik vienas svarbiausių genų cholesterolio metabolizmo procese [14], bet ir siejamas su geltonosios dėmės pigmen-tinio epitelio tankiu [15-38]. ApoE yra vienas iš plačiausiai ištirtų apolipoproteinų klasės baltymų. Tai lipoproteinų pa-viršiaus baltymas, kurio pagrindinė funkcija transportuoti cholesterolį ir kitus lipidus plazmoje ir centrinėje nervų sistemoje. ApoE sintetinamas kepenyse bei makrofaguo-se, taip pat smegenų mikroglijos ląstelėse [14], todėl yra svarbus kraujo didelio tankio lipoproteinų (DTL) kom-ponentas, pagrindinis smegenų ir tinklainės lipoproteinas [14,16]. ApoE „suriša“ lipopolisacharidus (LPS) [17] ir kartu su APOA-I, APOE [14], DTL bei ABCA1 dalyvauja cholesterolio pernašoje. ApoE dalyvauja trigliceridų me-tabolizmo procesuose, todėl yra randamas ir tinklainės pi-gmentiniame epitelyje bei Bruch’o membranoje. ApoE turi tris izoformas (APOE2, APOE3 ir APOE4), o kiekvienos jų skirtinga struktūra lemia skirtingą poveikį [14]. ApoE izoformos skiriasi vienos arba dviejų amino rūgščių, cistei-no ir arginino, radikalų pasikeitimais 112 ir 158 pozicijose ir sudaro tris izoformas: apoE2 (cys112, cys158), apoE3 (cys112, arg158) ir apoE4 (arg112, arg158) [18]. Skirtingos izoformos turi skirtingus lipidų prisijungimo receptorius: EpoE3 ir ApoE4 lipidų receptoriai normaliai prisijungia MTL, dėl sutrikusio ApoE2 receptorių afiniškumo yra su-

94

trikęs mažo tankio lipoproteinams (MTL) [18]. Daugiau-sia DTL molekulių prisijungia ApoE3 ir ApoE2, o ApoE4 labiau linkęs prisijungti MTL ir LMTL [19]. Pagal dažnį ApoE heterozigotinė (E3/E4) forma yra siejamas su padi-dėjusia bendro cholesterolio ir MTL cholesterolio koncen-tracija kraujo plazmoje, o normali arba sumažėjusi MTL koncentracija yra siejama su ApoE2 homozigotine (E2/E2) ir heterozigotine (E2/E3) formomis, taip pat ApoE2 nešio-tojams dažniau nustatomas TG koncentracijos padidėjimas [14]. Šie tyrimų rezultatai paaiškina tai, jog homozigotiniai ApoE2 alelio nešiotojai turi padidėjusią vėlyvosios AGDD išsivystymo riziką [18] ir yra apsaugoti nuo Alzheimerio ligos (AL) atsiradimo, tuo tarpu ApoE4 nešiotojams yra sumažėjusi AGDD rizika, tačiau padidėjusi Alzheimerio ligos išsivystymo rizika, nes ApoE4 yra Alzheimerio rizi-kos veiksnys [14]. ABCA1 baltymą koduojantis genas yra 9 chromosomos ilgajame petyje, 31.1 pozicijoje (9q31.1). ABCA1 baltymas - adenozintrifosfatą prisijungiančios ka-setės transporteris A1, ekspresuojamas kepenyse, plonosio-se žarnose, plaučiuose, leukocituose ir makrofaguose [20]. ABCA1 hidrolizuoja ATP ir išlaisvinta energija panaudo-jama įvairių molekulių pernašai per ląstelės membraną [21]. Šis transmembraninis baltymas atsakingas už nees-terifikuoto cholesterolio bei fosfolipidų išskyrimą iš ląste-lių ir pateikimą ApoA-I, ApoE baltymams [22] ir ląstelės membranoje esantiems DTL [23]. ApoA-I, ApoE baltymai prisijungia lipidus ir cholesterolį ir taip juos perneša iš pe-riferinių audinių į kepenis, kuriose formuojasi DLT mole-kulės ir sekretuojamas bilirubinas [24,25]. ABCA1 gene yra nustatyta daugiau nei 100 mutacijų ir vieno nukleotido polimorfizmų (VNP), kurie siejami su DTL koncentracijos sumažėjimu dėl sutrikusios cholesterolio pernašos iš krau-jagyslių endotelio atgal į kepenis [26]. Dėl šios priežasties vystosi širdies ir kraujagyslių ligos [27] bei amžinė gelto-nosios dėmės degeneracija [28]. ApoE taip pat suriša be-taamiloidus [29] ir slopina TLR (angl. toll-like receptors) ir uždegiminių mediatorių, panašių į APOA-I, aktyvaciją. TLR2 ir TLR4 aktyvavimas reikalingas jų persigrupavimui į nuo CD14 priklausomai imuninių receptorių grupei, kuri yra membranų, turinčių daug cholesterolio, domenuose, vadinamuose lipidų plaustuose (angl. lipid rafts). Įdomu tai, kad APOA-I ir APOE gali pašalinti ląstelės membra-noje esantį cholesterolį ir aktyvuoti imuninių receptorių grupę be TLR ligandų ir taip paskatinti kitų uždegiminių citokinų gamybą, įskaitant IL-6 (iššaukia APOA-I) [30]. Neseniai buvo atrasta, kad padidėjusi IL-6 koncentracija yra susijusi su AGDD vystymusi [31] ir vėlyvąja jos forma [32], tačiau dar nėra aišku, kaip APOE ir IL-6 dalyvauja AGDD patogenezėje. Kiti labai svarbūs DTL cholesterolio

kelyje dalyvaujantys genai, tokie kaip kepenų lipazės genas (LIPC) [5,33,34], lipoproteinlipazės genas (LPL) [33,34], cholesterolio esterio transferazės genas (CETP) [5] ir jau anksčiau minėtas ABC jungiančios kasetės A1 (ABCA1) genas [5,34], ir jų sąsaja su AGDD buvo nustatyta atlikus genomo asociacijos studijas ir patvirtinta keliose epidemio-loginėse studijose [5,35]. LIPC yra kepenų lipazės fermen-tą koduojantis genas, esantis 15 chromosomos ilgajame petyje, 21-23 pozicijoje (15q21-q23). Šį fermentą sinteti-na ir į kraują išskiria kepenų ląstelės. Kraujyje LIPC fer-mentas verčia LMTL ir VTL į MTL, taip pat padeda DTL molekulėms pernešti cholesterolį ir trigliceridus iš kraujo į kepenis, kuriose DTL perteklius pernešamas į kitus au-dinius arba pašalinamas. Kepenų lipazė padeda palaikyti normalią lipidų pernašos molekulių, MTL ir DTL, koncen-traciją kraujyje, kuri užkerta kelią ne tik širdies ligų, bet ir AGDD vystymuisi [36]. Sutrikus LIPC funkcijai padi-dėja rizika sirgti šiomis ligomis, nes dėl fermento stokos LMTL ir VTL neverčiami į MTL ir DTL, todėl sutrinka cholesterolio ir trigliceridų pernaša ir šios molekulės ne-pašalinamos iš kraujotakos [36]. LPL – genas, koduojantis lipoproteinlipazės fermentą, esantį 8 chromosomos trum-pajame petyje, 22 pozicijoje (8p22). Šis fermentas randa-mas ant paviršinių kapiliarių ląstelių, kur atlieka pagrindinį vaidmenį skaidant ir įsisavinant egzogeninius (gaunamus su maistu) riebalus. Įvykus šio geno mutacijai, išsivysto nuolatinis fermento LPL trūkumas, dėl ko riebalai neper-nešami į kepenis, riebalinį, širdies ir skeleto raumenis, todėl jų kiekis kraujyje padidėja. Įvykus geno mutaci-jai sumažėja LPL fermento aktyvumas ir trigliceridai nepašalinami iš kraujotakos, kur, susijungę su lipopoli-proteinais, kaupiasi kraujyje arba audiniuose, sukeldami pankreatitą, hepatosplenomegaliją ar ksantomų formavi-mąsi. LPL geno mutacijos sukelia lipidų koncentracijos padidėjimą kraujyje – hiperlipidemiją, kuri didina ateros-klerozės, širdies infarkto ir AGDD riziką [37]. CETP yra cholesterolio pernašos baltymą koduojantis genas, esantis 16 chromosomos ilgajame petyje, 21 pozicijoje (16q21). Šis genas priklauso lipidų pernašos ir lipopolisacharidų genų šeimai. CETP dalyvauja cholesterolio esterių ir trigli-ceridų pernešime tarp lipoproteinų: cholesterolio esterius perneša iš DTL į LMTL, o trigliceridus iš LMTL į DTL. CETP koduojamas baltymas randamas kraujo plazmoje ir jis atsakingas už cholesterolio pertekliaus sugrąžinimą iš periferinių audinių į kepenis, kurios jį metabolizuoja [37]. Pokyčiai CETP gene sutrikdo baltymo funkciją, todėl susi-daro DTL perteklius. Padidėjusi DTL koncentracija krau-jo plazmoje skatina lipidų kaupimąsi ne tik kraujagyslėse, tačiau ir tinklainėje bei už Brunch’o membranos, kur ima

95

vystytis uždegimas bei sutrinka normali angiogenezė [10].Taip pat nustatytos sąsajos AGDD su CYP genų šeima,

šie genai dalyvauja lipidų apykaitoje, žinant, kad lipidai sudaro 40 proc. drūzų sudėties gali taip būti reikšmingi AGDD pasireikšti [38, 39].

IšvadaAtlikti tyrimai leidžia teigti, jog lipidų, labiausiai DTL,

metabolizmo procesai yra svarbūs AGDD patogenezės me-chanizmui [30, 33], kurį lemia metabolizmo procesuose dalyvaujantys baltymai. Tačiau reikalingi tolimesni tyrimai fundamentiniams pagrindams, analizuojantys genų, daly-vaujančių lipidų apykaitoje, sąsajas su AGDD pasireiški-mu.

Šis darbas atliktas finansuojant Lietuvos Mokslo tarybai, pro-jekto numeris (No. SEN-11/2015).

Literatūra1. Jager RD, Mieler WF, Miller JW. Age-related macular degene-

ration. N Engl J Med 2008; 358:2606–26172. Klein R, Klein BE, Linton KL. Prevalence of age-related

maculopathy. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1992;99:933–943.

3. Vingerling JR, Dielemans I, Hofman A, Grobbee DE, Hijmering M. et al. The prevalence of age-related maculopathy in the Rotterdam Study. Ophthalmology 1995;102:205–210.

4. Ding JD, Johnson LV, Herrmann R, Farsiu S, Smith SG, Gro-elle M. et al. Anti-amyloid therapy protects against retinal pigmented epithelium damage and vision loss in a model of age-related macular degeneration. Proc Natl Acad Sci USA 2011(12);108(28):E279-87.

5. Yu Y, Reynolds R, Fagerness J, Rosner B, Daly MJ, Seddon JM. Association of variants in the LIPC and ABCA1 genes with intermediate and large drusen and advanced age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011(28);52(7):4663-70.

6. Asztalos BF, Schaefer EJ. High-density lipoprotein subpo-pulations in pathologic conditions. Am J Cardiol 2003;91(7 A):12E–7E.

7. Curcio CA, Johnson M, Rudolf M, Huang JD. The oil spill in ageing Bruch membrane. Br J Ophthalmol 2011; 95(12):1638-1645.

8. Abu-Asab MS, Salazar J, Tuo J, Chan CC.Systems Biology Pro-filing of AMD on the Basis of Gene Expression. J Ophthalmol 2013(2):453934.

9. Kunchithapautham K, Atkinson C, Rohrer B. Smoke exposure causes endoplasmic reticulum stress and lipid accumulation in retinal pigment epithelium through oxidative stress and com-plement activation. J Biol Chem 2014;289(21):14534-14546.

10. Ebrahimi KB, Handa JT. Lipids, lipoproteins, and age-related macular degeneration. J Lipids 2011: 802059.

11. Fliesler SJ, Bretillon L. The ins and outs of cholesterol in the vertebrate retina. J Lipid Res 2010;51:3399–3413.

12. http://www.scienceofamd.org/learn/13. Wang L, Clark ME, Crossman DK, Kojima K, Messinger JD.

et al. Abundant lipid and protein components of drusen. PLoS One. 2010;5:e10329.

14. Mahley RW, Rall SJ. Apolipoprotein E: Far more than a lipid transport protein. Ann. Rev. Genomics Hum. Genet 2000;1:507–537.

https://doi.org/10.1146/annurev.genom.1.1.50715. Loane E, McKay GJ, Nolan JM, Beatty S. Apolipoprotein E

genotype is associated with macular pigment optical density. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:2636–2643.

16. Anderson DH, Ozaki S, Nealon M, Neitz J, Mullins RF, Hage-man GS, Johnson LV. Local cellular sources of apolipoprotein E in the human retina and retinal pigmented epithelium: impli-cations for the process of drusen formation. Am J Ophthalmol 2001;131:76 –781.

17. Berbee JF, Havekes LM, Rensen PC. Apolipoproteins modulate the inflammatory response to lipopolysaccharide. J Endotoxin Res 2005;11:97–103.

18. Weisgraber KH, Innerarity TL, Mahley RW. Abnormal lipopro-tein receptor-binding activity of the human E apoprotein due to cysteine-arginine interchange at a single site. J Biol Chem 1982(10); 257(5):2518-21.

19. Hatters DM, Peters-Libeu CA, Weisgraber KH. Apolipopro-tein E structure: insights into function.Trends in Biochemical Sciences 2006;31(8):445–454.

20. Kolovou V, Marvaki A, Karakosta A, Vasilopoulos G, Kalo-giani A, Mavrogeni S, Degiannis D, Marvaki C, Kolovou G. Association of gender, ABCA1 gene polymorphisms and lipid profile in Greek young nurses. Lipids Health Dis 2012(9);11:62.

21. Dean M, Hamon Y, Chimini G. The human ATP-binding cassette (ABC) transporter superfamily. J Lipid Res 2001;42(7):1007-1017.

22. Cavelier C, Lorenzi I, Rohrer L, von Eckardstein A. Lipid efflux by the ATP-binding cassette transporters ABCA1 and ABCG1. Biochim Biophys Acta 2006;1761(7):655-666.

23. Van Eck M, Pennings M, Hoekstra M, Out R, Van Berkel TJ. Scavenger receptor BI and ATP-binding cassette transporter A1 in reverse cholesterol transport and atherosclerosis. Curr Opin Lipidol 2005;16(3):307-315.

24. Duncan KG, Hosseini K, Bailey KR, Yang H, Lowe RJ, Matthes MT et al. Expression of reverse cholesterol transport proteins ATP-binding cassette A1 (ABCA1) and scavenger receptor BI (SR-BI) in the retina and retinal pigment epithelium. Br J Ophthalmol 2009;93(8):1116–1120.

25. TP-binding cassette transporter AI and its role in HDL forma-tion. Lee JY, Parks JS. Curr Opin Lipidol 2005;16(1):19-25.

26. Singaraja RR, Brunham LR, Visscher H, Kastelein JJ, Hayden MR. Efflux and atherosclerosis: the clinical and biochemical impact of variations in the ABCA1 gene. Arterioscler Thromb

96Vasc Biol 2003;23(8):1322-1332.

27. Jensen MK, Pai JK, Mukamal KJ, Overvad K, Rimm EB. Common genetic variation in the ATP-binding cassette trans-porter A1, plasma lipids, and risk of coronary heart disease. Atherosclerosis. 2007; 195(1):e172-180.

28. Ananth S, Gnana-Prakasam JP, Bhutia YD, et al. Regulation of the cholesterol efflux transporters ABCA1 and ABCG1 in retina in hemochromatosis and by the endogenous siderophore 2,5-dihydroxybenzoic acid. Biochimica et biophysica acta 2014;1842(4):603-612.

29. Zhao L, Lin S, Bales KR, Gelfanova V, Koger D, Delong C et al. Macrophage-mediated degradation of beta-amyloid via an apolipoprotein E isoform-dependent mechanism. J Neurosci. 2009;29:3603 – 3612.

30. Smoak KA, Aloor JJ, Madenspacher J, Merrick BA, Collins JB, Zhu X. et al. Myeloid differentiation primary response protein 88 couples reverse cholesterol transport to inflammation. Cell Metab.2010;11:493–502.

31. Klein R, Myers CE, Cruickshanks KJ, Gangnon RE, Danforth LG, Sivakumaran TA. et al. Markers of inflammation, oxidative stress, and endothelial dysfunction and the 20-year cumulative incidence of early age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye Study. JAMA Ophthalmol 2014;132:446–455.

32. Klein R, Knudtson MD, Klein BE, Wong TY, Cotch MF, Liu K. et al. Inflammation, complement factor h, and age-related macular degeneration: the Multi-ethnic Study of Atheroscle-rosis. Ophthalmology. 2008;115:1742–1749.

33. Chen W, Stambolian D, Edwards AO, Branham KE, Othman M. et al. Genetic variants near TIMP3 and high-density lipoprotein-associated loci influence susceptibility to age-related macular degeneration. Proc Natl Acad Sci USA 2010;107:7401–7406.

34. Neale BM, Fagerness J, Reynolds R, Sobrin L, Parker M. et al. Genomewide association study of advanced age-related macular degeneration identifies a role of the hepatic lipase gene (LIPC). Proc Natl Acad Sci USA 2010;107:7395–7400.

35. Reynolds R, Rosner B, Seddon JM. Serum lipid biomarkers and hepatic lipase gene associations with age-related macular degeneration. Ophthalmology 2010;117: 989–1995.

36. http://ghr.nlm.nih.gov/gene/LIPC37. http://ghr.nlm.nih.gov/gene/LPL38. Stasiukonytė N, Liutkevičienė R, Vilkevičiūtė A, Banevičius

M. Kriaučiūnienė L. Associations between Rs4244285 and Rs762551 gene polymorphisms and age-related macular de-generation. Ophthalmic Genet 2017 Jan; 17:1-8.

39. Šakienė R, Vilkevičiūtė A, Kriaučiūnienė L, Balčiūnienė VJ, Buteikienė D. et al. CYP4F2 (rs2108622) Gene polymorphism association with age-related macular degeneration. Adv Med; 2016:3917916.

GENES TAKING PART IN THE IN LIPID’S EXCHANGE INFLUENCE TO AGE-RELATED MACULAR DE-GENERATION DEVELOPMENT

E. Zlatkutė, A. Vilkevičiūtė, R. Liutkevičienė, L. Kriaučiūnienė, P. Vaitkienė, V. P. Deltuva

Key words: age-related macular degeneration (AMD), genes, lipid metabolism.

SummaryThe aim of the work. To review the main genes taking part in

lipids metabolism and affecting age-related macular degeneration (AMD) development.

Materials and methods. To analyze articles, analyzing genes, taking part in lipids metabolism and influencing AMD development using Pub Med/Medline database.

Results and conclusions. AMD is a disease of the central part of the retina (macula) and the leading cause of irreversible blind-ness in the developed world. The overall prevalence of advanced age-related macular degeneration is projected to increase by more than 50% by the year 2020. There are thought to be 3 million cases of AMD all over the world. There are many risk factors for the development of AMD, but the most consistent is genetic (70%). The most important role is played by genes which are involved in lipid metabolism, especially in the high density lipoprotein (HDL) metabolism pathway: human hepatic lipase gene (LIPC), lipopro-tein lipase (LPL), cholesteryl ester transfer protein (CETP), apo-lipoprotein E (ApoE) and its isoforms and ApoE association with elevated interleukin 6 (IL-6) concentration, ATP-binding cassette, subfamily A1 (ABCA1), age-related maculopathy susceptibility 2 gene (ARMS2), serine protease HTRA1 gene, potassium channel tetramerization domain containing 10 gene (KCTD10). The envi-ronmental factors are age, smoking, overweight and improper diet. The carotenoids lutein and zeaxanthin are needed for the prevention of AMD. Macular pigment (MP) act as antioxidants, limiting oxida-tive damage to the retina cells and help filter blue light.

In this article, we review lipid metabolism and the effect of the main genetic factors in the appearance of AMD.

Correspondence to: rliutkeviciene@gmail.com

Gauta 2017-02-21

97APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu           Adresas susirašinėti: Monika Sasnauskaitė, el. p. sasnauskaite.monika@gmail.com

Raktažodžiai: hospitalinė infekcija, Acinetobacter spp., rizikos veiksniai, atsparumas antibiotikams.

Santrauka Nepaisant nuolat besiplečiančių naujų diagnostikos bei gydymo galimybių, hospitalinės infekcijos ir to-liau išlieka viena aktualiausių medicinos problemų. Acinetobacter spp. priklauso patogeniškiausiems hospitalinių infekcijų sukėlėjams: gerai išvysty-ti ląsteliniai virulentiškumo veiksniai, padedantys bakterijai lengvai prisitvirtinti prie paviršių, gebėti ilgą laiką išgyventi net ir ant negyvų paviršių bei at-sparumas dezinfekcinių medžiagų, antibiotikų, šei-mininko imunokompetentinių ląstelių poveikiui for-muojant bioplėvelę. Šios savybės leidžia patogenui sėkmingai persistuoti ligoninės aplinkoje. Daugiau-sia problemų kelia šios bakterijos didėjantis atspa-rumas antibiotikams: pirmasis Acinetobacter spp. atsparumo visiems antibiotikams visose klasėse atvejis registruotas 2007 m. Pradinio gydymo parin-kimas esti sunkus, kadangi daugelis empiriškai ski-riamų antimikrobinių vaistų dažnai gali būti neefek-tyvūs. Acinetobacter spp. sukeltos hospitalinės in-fekcijos dažnesnės pacientams, kuriems atliekamos intervencinės procedūros ir ilgą laiką gydomiems li-goninėje, ypač intensyviosios terapijos skyriuje bei gydytiems plataus veikimo antibiotikais. Mirštamu-mas nuo Acinetobacter spp. sukeltų infekcijų gali siekti pusę visų atvejų. Aktualūs tolimesni tyrimai siekiant nustatyti rizikos veiksnius Acinetobacter infekcijai, jų išaiškinimas bei paplitimo įvertinimas galėtų padėti anksčiau atpažinti pacientus, turinčius didžiausią riziką šio sukėlėjo infekcijai, todėl padė-ti sėkmingai kontroliuoti infekcijų dažnį bei miršta-mumą eliminuojant šiuos veiksnius ar mažinant jų įtaką.

ĮvadasGramneigiama aerobinė lazdelė Acinetobacter (A.)

tapo grėsmingu patogenu daugelyje pasaulio ligoninių, viena svarbiausių hospitalinės kilmės įvairios lokalizacijos

infekcijos sukėlėjų [1-3]. Mirštamumas dėl A.baumannii (A.b.) sukeltos bakteriemijos siekia 24,4% – 40,2%, kitų lokalizacijų infekcijos – iki 46,1% [3-5]. Klinikiniai tyri-mai įrodė, kad sergamumas A. infekcijomis dažnesnis ir mirštamumas ženkliai didesnis bei vis didėja intensyvio-sios terapijos skyriuose (ITS) [2-4, 6].

A. infekcijų gydymas tampa problematiškesnis, nes tai sąlygoja didėjantis jos padermių atsparumas daugeliui anti-biotikų klasių bei jų atstovų, dėl to siaurėja jų pasirinkimo galimybės, grįžtama prie senųjų mažiau veiklių ir labiau tok-siškų antibiotikų klasių – polimiksinų, tetraciklinų, kurioms šis patogenas dar esti jautrus [7-11]. Naujojo tetraciklinų klasės atstovo – tigeciklino klinikiniam efektyvumui įver-tinti reikalingi tolimesni ir dar vykdomi tyrimai [3, 11-12].

Esant dideliam bakterijos patogeniškumui ir aukštiems mirštamumo rodikliams bei ribotam gydymo pasirinkimui ypač svarbi griežta infekcijos kontrolė bei prevencija, ga-linčios reikšmingai mažinti sergamumą šio mikroorganiz-mo infekcijomis bei mirštamumą [13].

Straipsnio tikslas: apžvelgti dabartinį Acinetobacter spp. sukeliamų hospitalinių infekcijų aktualumą, rizikos veiksnius bei atsparumą antibiotikams pagal naujausias mokslines publikacijas.

Darbo medžiaga ir metodai Atlikta apžvalga ir analizė publikacijų bei rekomenda-

cijų Acinetobacter spp. hospitalinės infekcijos tema Pu-bMed, Cochrane, Lippincot Williams & Wilkins duomenų bazėse.

Acinetobacter infekcijos aktualumas ir kontrolės problemos. A. gentis gali būti saprofitu aplinkoje, opor-tunistiniu patogenu, kolonizuojančiu žmogaus kvėpavimo takus, odą bei išangės sritį. Būtent šios kolonizacijos vietos susijusios su dažniausiai A. sukeliamomis infekcijomis – kvėpavimo, šlapimo takų, odos ir minkštųjų audinių, in-traabdominaline infekcija ar pirmine bakteriemija. A. – ae-robinė gramneigiama mažai judri arba nejudri kokobacila. Iki šiol nustatytos 32 jos rūšys, patogeniškiausia žmogui

ACINETOBACTER SUKELTA INFEKCIJA – AKTUALI PROBLEMA

Dalia Adukauskienė¹, Monika Sasnauskaitė², Asta Dambrauskienė³¹Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Intensyviosios terapijos klinika,

²Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas,³Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Infekcijos kontrolės tarnyba

98

– A.b. Literatūroje taip pat galima rasti dažnai minimą A.b. kompleksą. Jam priklauso A.b., A.pittii ir A.nosocomialis (pastarosios anksčiau vadintos A. genetinėmis rūšimis 3 ir 13TU), kurios dėl sukeliamų infekcijų reikšmingiausios medicinos praktikoje [10]. Tiksliai A. diagnostikai iden-tifikuojant sukėlėją iki rūšies lygmens naudojamas ne tik fenotipinis nustatymas, bet ir molekuliniai diagnostiniai tyrimai [7].

A. gali itin ilgai išgyventi sausoje aplinkoje: išgyve-namumas ant negyvų paviršių siekia iki 5 mėn. [14]. Tai siejama su A. geba formuoti bioplėvelę, kuri leidžia bak-terijai ilgą laiką išlikti aplinkoje net augimui nepalankio-mis sąlygomis [7, 15]. Manoma, kad būtent bioplėvelės formavimas ir ypač kibus bakterijos prisitvirtinimas prie paviršių atlieka svarbiausią vaidmenį išlaikant jos patoge-niškumą [16]. Bioplėvelės formavimas itin išvystytas A.b. komplekso bakterijų – jų suformuota bioplėvelė būna be-veik 3 kartus didesnė ir tvirtesnė nei kitų A. genties atstovų [17]. Formuodamos bioplėvelę, bakterijos prisitvirtina ant gyvo ar negyvo pagrindo (plastiko, stiklo ar kitų medžiagų) paviršinėmis ląstelės struktūromis – fimbrijomis, jungiasi tarpusavyje kitomis paviršiaus struktūromis – pilėmis ir iš ekstraląstelinės polimerinės medžiagos išskiria matriksą, taip sudarydamos bakterijų mikrokolonijas. Tokia pačių bakterijų gaminama plėvelė jas apgaubia, saugo nuo ža-lingo išorinio aplinkos poveikio, trukdo į bioplėvelės vidų patekti imunokompetentinėms ląstelėms bei antibiotikams [15]. Bioplėvelės formavimąsi kontroliuoja minėtos bak-terijos ląstelinės prisitvirtinimo struktūros bei iš aplinkos gaunamas maisto medžiagų kiekis [7, 16]. A.b. geba for-muoti bioplėvelę ir ant negyvų paviršių turi svarbią prak-tinę reikšmę hospitalinių infekcijų išplitimui dėl ligoninėje nuolat naudojamų medicininės aparatūros prietaisų, vien-kartinių plastikinių priemonių – šlapimo pūslės, centrinės ir periferinės venų kateterių, endotrachėjinių vamzdelių ir kt., personalo lietimosi prie tų pačių rankenėlių, kranų, dozato-rių, laikiklių, elektrodų ir kt. Gil-Perotin (2012) prospekti-nio tyrimo duomenimis, kai DPV tęsta > 24 val., bioplėvelė rasta net 71 iš 75 endotrachėjinių vamzdelių, 32% iš jų su-formuotos A. [16, 18].

Ilgą laiką išlikti ligoninės aplinkoje A. geba ir dėl at-sparumo kai kurioms dezinfekcinėms medžiagoms. Šį at-sparumą formuoja mikroorganizmai, kurie mikrokolonijos kontakto su dezinfekcine medžiaga metu buvo ramybės stadijoje, t.y. dalijimosi cikle dar nedalyvavo [19]. Išlikę gyvi būtent šie mikroorganizmai bioplėvelėje geba pratęsti augimą ir didinti populiaciją [19]. Iškilus mikrokolonijos išnykimo grėsmei, pradeda funkcionuoti „quorum sensing“ („pakankamo bakterijų kiekio suvokimas“) mechanizmas, kuris taip pat vertinamas kaip svarbus A. patogeniškumo

veiksnys [10]. „Quorum sensing“ veikia teigiamuoju grįž-tamuoju ryšiu, todėl jo pradžiai inicijuoti reikalingas tam tikras pakankamas bakterijų kiekis (quorum), skatinantis mechanizmą veikti: dalyvaujančios bakterijos sintezuoja aktyvuojančiąsias signalines molekules, kurios prisijun-gusios prie tos pačios rūšies bakterijose esančių specifinių receptorių, skatina intensyvią jos svarbiausių patogenišku-mo veiksnius koduojančių genų transkripciją. Aktyvuojan-čiosios signalinės molekulės negali jungtis prie tos pačios molekulę sintezavusios bakterijos, t.y. esant vienai bakte-rijai mechanizmas veikti negali. Tokiu būdu, naudodamos „quorum sensing“ reiškinį, bakterijos gali reguliuoti raišką genų, koduojančių joms padedančius išlikti virulentiškumo veiksnius ir saugiai prisitaikyti prie įvairiausių ir nepalan-kiausių sąlygų [20].

A. kaip hospitalinio patogeno aktualumą taip pat sąlygo-ja ir mikroorganizmo paviršiuje esantys baltymai. Membra-nos paviršiaus baltymas OmpA – iki šiol geriausiai ištyrinė-tas A. virulentiškumo veiksnys [10]. Pirmiausiai jis svarbus bakterijos adhezijai prie paviršiaus ir invazijai į šeimininko epitelio ląsteles: prisijungęs prie šeimininko kvėpavimo takų epitelio citoplazmoje esančių organelių – mitochon-drijų, šis baltymas geba perduoti specifines molekules ir šeimininko ląstelių apoptozę skatinančius faktorius, kurie, manoma, sukelia kvėpavimo takų epitelio pažeidimą infek-cijos metu [10]. Be to, baltymas suteikia atsparumą serumo antibakteriniam poveikiui, gebėjimą išvengti komplemento sukeltos destrukcijos bei skatina bioplėvelės formavimą [7]. Virulentiškiems Acinetobacter baltymams taip pat priski-riama fosfolipazė D ir C: pirmoji svarbi dėl savo atsparumo žmogaus serumui ir galimybių prasiskverbti pro šeiminin-ko epitelio ląsteles, antroji skatina epitelio toksinį pažeidi-mą, lengvindama patogeno skvarbą [7, 10].

Nuo imuninio šeimininko atsako A. taip pat sau-go struktūrinės mikroorganizmo dalys – polisacharidinė kapsulė, paviršiuje esantys lipopolisacharidai ir penicili-ną jungiantieji baltymai [10]. Svarbus A. virulentiškumo veiksnys yra ir geležies apykaitos sistema. Ji padeda bak-terijai išgyventi augimui nepalankiomis sąlygomis, kuomet aplinkoje laisvos geležies nepakanka. Veikiant šiai apy-kaitos sistemai, bakterija dėl geležies įsisavinimo pajėgi konkuruoti su paties šeimininko ląstelėmis, sekretuodama molekules, vadinamas sideroforais, kad šie prijungtų ge-ležies jonus ir bakterija galėtų juos panaudoti būtent savo augimui, taip „apvogdama“ makroorganizmo ląsteles [10, 21]. Erac (2012) prospektinio tyrimo duomenimis, tarp 65 skirtingų infekcijos lokalizacijų A.b. potipių dažniausias virulentiškumo veiksnys – bioplėvelės formavimas, rečiau-sias – atsparumas serumui [22].

Dėl itin išvystyto A. bioplėvelės formavimo, įvairia-

99

lypio atsparumo dezinfekcinėms medžiagoms ir ląsteli-nių virulentiškumo veiksnių visiškai eliminuoti bakteriją iš ligoninės skyrių labai sudėtinga. Vis dėlto šio sukėlėjo perdavimą mažinti gali jos plitimo kelių išmanymas ir tuo pagrįsta profilaktika [1]. Literatūros duomenimis, A. per-davimas dažniausiai vyksta dėl sąveikos tarp sveikatos priežiūros darbuotojų, pacientų ir infekuotų ligonio aplin-kos daiktų. A. perduodama personalo rankomis, nesilaikant taisyklingo higieninio rankų paruošimo, kuomet infekcijos sukėlėjas pernešamas nuo kontaminuotų daiktų ar nuo vie-no paciento kitam [23]. Plitimas oro keliu nėra laikomas infekcijos sukėlėjo perdavimo būdu, tačiau ne vienas atlik-tas tyrimas jau įrodė A. kultūros išauginamą ir iš palatoje esančio oro [1, 24-25]. Būdama pacientą supančiame ore, A. gali prisidėti prie infekcijos perdavimo nusileisdama ant personalo drabužių ir rankų, rekontaminuodama drenus ir šalia esančių prietaisų paviršius bei medicininę įrangą, kuri pervežama iš vienos palatos į kitą, pavyzdžiui, porta-tyviniai rentgeno, ultragarso aparatai, elektrokardiografai ir kt., būtent dėl to aplinkos dekontaminacija, orientuota tik į ligoninėje esančių daiktų paviršių dezinfekavimą, negali būti pakankamai efektyvi profilaktikos priemonė, pajėgi užkirsti kelią A. perdavimui ir plitimui [1].

Acinetobacter atsparumas antibiotikams. Vienas svarbiausių A. kaip patogeno aktualumą sąlygojančių veiksnių – nuolat didėjantis atsparumas antibiotikams (AA.) ir su tuo susijusios letalios baigtys [1, 3-4, 15]. Tun-ger (2013) retrospektyviniame tyrime 44 (81,5%) iš 54 bakteriemiją sukėlusių A. buvo atsparios ≥ 2 antibiotikų klasėms [26]. Per paskutinį dešimtmetį stebėtas ypač žen-klus karbapenemams atsparių A. padermių padaugėjimas [1]. Tai kelia grėsmę tolimesniam antibiotikoterapijos efek-tyvumui ir komplikuoja ankstyvą empirinės antibiotikote-rapijos parinkimą, nes įrodyta, jog atsparumas karbapene-mams susijęs ne tik su dukart didesne mirštamumo rizika, bet ir su dideliu atsparumu dar ir kitų klasių antibiotikams [27]. Özvatan (2015) atliktame restrospektyviniame tyrime iš hospitalinių A.b. ar A.baumannii-calcoaceticus komplek-so sukeltų pneumonijų tik 41,6% pacientų gavo tinkamą, o 58,4% – neveiksmingą empirinį gydymą [2]. Skyrus antibi-otiką, kuriam bakterija atspari, ne tik prarandamas svarbus efektyvaus gydymo pradžios laikas, bet ir mažėja paciento galimybės išgyventi [4, 7, 15]. Lig šiol tiksliai yra nustatyti A. atsparumo mechanizmai β laktamams, tetraciklinams (iš jų ir naujausiam veikliam prieš A. vaistui – tigeciklinui), aminoglikozidams, chinolonams [28]. Tyrimai tęsiami, kad išaiškinus AA. mechanizmus, būtų galima rasti būdus šiuos mechanizmus įveikti ir infekciją gydyti ne plačiausio vei-kimo antibiotikais, tausojant gretutinę florą.

Norint įvertinti AA. epidemiologinius duomenis kon-

tinento, šalies ar ligoninės mastu, vykdomas šių infekcijų registras. Tiriamas atsparumas antibiotikų klasėms ir klasių atstovams, kurių veiksmingumą bakterijai privaloma ištirti prieš patvirtinant atsparumo lygį. A. genties AA. įvertini-mui tiriamos šios antibiotikų klasės: aminoglikozidai, pla-taus veikimo cefalosporinai, antipseudomoniniai karbape-nemai, fluorchinolonai, aminopenicilinai, antipseudomoni-niai penicilinai ir cefalosporinai su β-laktamazės inhibito-riais, folatų kelio inhibitoriai, polimiksinai ir tetraciklinai [29]. Vis dar nevertinamas atsparumas vienam iš gydymui naudojamų tetraciklinų klasės atstovų – tigeciklinui, kadan-gi jis iki šiol neturi nustatytos rūšiai specifiškos minimalios inhibicinės koncentracijos [12]. Nagrinėjant ankstesnius epidemiologinius AA. duomenis, pastebėta daug netiks-lumų tarp tyrimų rezultatų, skirtingų sąvokų vartojimo. Dėl šios priežasties 2011 m. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras bei Ligų prevencijos ir kontrolės centras (JAV) inicijavo susitikimą, kuriame ekspertų grupė išleido tarptautinius standartizuotus atsparumo antibiotikams api-brėžimus [29]. Remiantis jais, bakterija įvardinama MDR (daugeliui antibiotikų atspari, multi-drug resistant), kai ji nejautri bent 1 antibiotikui bent 3 antibiotikų klasėse, XDR (plataus atsparumo, extensively-drug resistant) – kai bakte-rija nejautri bent 1 antibiotikui visose klasėse, bet jautri 2 ar mažiau antibiotikų klasėms, PDR (visiškai atspari, pan-drug resistant) – atspari visiems antibiotikams visose kla-sėse [29]. Pirmasis A. MDR atvejis pasaulyje registruotas 1970 m., XDR – 1985 m., o 2007 m. jau ir PDR, kol ne-buvo vertinamas jautrumas kolistinui, senajam polimiksinų klasės antibiotikui [9]. Celik (2011) vertintų A. hospitali-nių infekcijų Turkijos universitetinėje ligoninėje duomenys parodė, kad iš 454 įvairios lokalizacijos tiriamųjų mėginių MDR sudarė 50,2%, XDR – 28,5% ir PDR – 14% infekcijų sukėlėjų [6]. Visu tyrimo laikotarpiu buvo stebėtas spartus atsparių rūšių didėjimas [6]. Pagal skirtingus hospitalinių infekcijų registrų ir tyrimų duomenis, A. jautrumas antibi-otikams skiriasi tarp pasaulio šalių, gydymo centrų, kartais tarp ligoninės skyrių. Šie skirtumai atspindi ne tik vykdo-mą skirtingą antibiotikų kontrolės politiką, skirtingas epi-demiologines sąlygas, bet ir tikruosius infekcijos kontrolės laikymosi principus [4, 6, 15].

Acinetobacter infekcijos rizikos veiksniai. Dėl A. keliamų visuomenės sveikatai pavojų – nuolat registruoja-mo AA. ir išliekančių didelių mirštamumo rodiklių reikėtų pažinti šio patogeno sukeliamų infekcijų rizikos veiksnius. Jie turėtų būti anksti identifikuojami, atidžiai vertinami pa-cientų būklės pokyčiai ir anksti skiriamas tinkamas gydy-mas. Kaip ir visos hospitalinės infekcijos, A.b. sukeltosios dažnesnės kritinės būklės pacientams, todėl būtent ITS gy-domi pacientai turi didesnę šios infekcijos riziką dėl sunkių

100

gretutinių ligų, jiems taikomų intervencinių procedūrų ir dažniau naudojamos aparatūros, taigi, tiesioginio kontakto su personalu ir medicinine įranga [2, 4, 6, 27, 30]. Tunger (2013) retrospektyviniame atvejo-kontrolės tyrime nustatė rizikos veiksnius sirgti A.b. sukelta bakteriemija ITS paci-entams – dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV), kuomet buvo imamas kraujo pasėlis ir centrinės venos (CV) kateterizavi-mas ITS [26]. Tai – intervencinės procedūros, dažniausiai susijusios su bioplėvelės formavimu ant plastikinių pavir-šių [26]. Taip pat šiame tyrime nustatyti ir kiti A. infekcijos rizikos veiksniai – anemija, trombocitopenija, hipoalbumi-nemija ir sumažėjęs kreatinino klirensas. Šie rodikliai buvo tirti kraujo mėginio pasėliui ėmimo metu [26]. Chopra (2014) retrospektiniame atvejo-kontrolės tyrime nepriklau-somais rizikos veiksniais A.b.-A.calcoaceticus komplekso sukeltai bakteriemijai buvo nustatyti: pilnas parenterinis maitinimas, kuris didino riziką net 21,2 kartą (k.), chemo-terapinis gydymas – 15,4 k., taip pat – stacionarizavimas tiesiogiai iš kitos gydymo ar slaugos priežiūros įstaigos, ankstesnis stacionarizavimas į ligoninę ar antibiotikų (β laktamų, karbapenemų) vartojimas 30 d. laikotarpiu iki teigiamo pasėlio augimo, gretutinės ligos vertinamos ≥ 3 balai pagal Charlsono indeksą bei CV kateterizavimas [8]. Šių tyrimų rezultatai patvirtina intervencinių procedūrų bei plataus veikimo antibiotikų vartojimo (ypač neracionalaus) keliamą riziką. Plataus veikimo antibiotikų vartojimas lite-ratūroje vertinamas ne tik kaip rizikos veiksnys, tačiau taip pat kaip vienas pagrindinių AA. skatinančių faktorių, todėl jų naudojimas praktikoje turėtų būti ženkliai racionalizuo-tas ir ribotas [4, 7, 9, 13]. Intervencinių procedūrų įtaka įrodyta ir Zhou (2014) atliktoje metaanalizėje. Joje DPV taikymas (didino riziką 5 k.), CV (6 k.) ar šlapimo pūslės (3 k.) kateterių ir nazogastrinio zondo (5 k.) naudojimas buvo įvertinti kaip riziką didinantys veiksniai hospitali-nei A.b. infekcijai ITS pacientams [31]. Taigi, intervenci-nių procedūrų atlikimas ir bet kokios medicininės įrangos naudojimas dėl A. infekcijos keliamos rizikos turėtų būti sprendžiamas kiekvienam pacientui itin atsakingai siekiant infekcijos išvengti [4]. Ellis (2015) retrospektyviniame ko-hortiniame tyrime analizuoti pacientų su ligoninėje įgyta antibiotikams jautrios ir pacientų su atsparios (ampicili-nui arba ampicilinui/sulbaktamui) A.b. sukeltos infekcijos medicininiai duomenys. Rizikos veiksniais įvertinti: ilga stacionarizavimo trukmė iki infekcijos (≥ 39 d.), gydymas antibiotikais (bent 24 val. iki A. infekcijos diagnozavimo), kvėpavimo takų infekcija [15]. Ilgesnės trukmės staci-onarizavimas didina riziką infekcijai ne tik dėl ligoninės aplinkoje persistuojančių A. ir kitų mikroorganizmų bei pa-cientams atliekamų intervencijų, bet ir pasikeitusių fizinių sąlygų, paciento judėjimo ribojimo.

Gulen (2015) retrospektyviai ištyrė, kad riziką sirgti MDR A.b. bakteriemija didino ankstesnis (bent 72 val. per 30 d. iki gauto teigiamo pasėlio rezultato) antibiotikų (kar-bapenemų, chinolonų, metronidazolio) vartojimas ir dides-nis nei kontrolinėje grupėje (pacientų, kurių kraujo pasėly-je išaugo kitos nei A.b. gramneigiamos bakterijos) SAPS II balų skaičius (> 55 balai) [4]. Liu (2015) retrospektyviai atliktoje atvejo-kontrolės studijoje lyginant ne MDR A.b komplekso bakteriemija sergančiuosius su MDR A.b. kom-plekso bakteriemija, nustatyti rizikos veiksniai pastarajai: stacionarizavimas į ITS per 14 d. iki bakteriemijos simp-tomų atsiradimo, bakteriemijos įvertinimas > 4 Pitsburgo balais (didino riziką 6,5 k.) ir karbapenemų vartojimas anksčiau nei 5 d. iki infekcijos simptomų [32].

Dėl didelio A. patogeniškumo reikalingi tolimesni ty-rimai, kad kaip galima tiksliau būtų identifikuoti kuo spe-cifiškesni A. infekciją predisponuojantys rizikos veiksniai, įgalinantys kuo anksčiau juos atpažinti ir efektyviai šalinti.

IšvadosAcinetobacter spp. – vienas svarbiausių hospitalinės

kilmės infekcijos sukėlėjų, pasižymintis gerai išvystytais ląsteliniais patogeniškumo veiksniais, galintis ilgą laiką iš-likti ant negyvų paviršių, išvengti dezinfekcinių medžiagų poveikio ir dėl to sėkmingai persistuoti ligoninės aplinko-je – ne tik ant medicininės įrangos ar kitų greta paciento esančių paviršių, bet ir palatoje esančiame ore. Didžiausias Acinetobacter infekcijos problematiškumas – atsparumas daugeliui antibiotikų, ypač karbapenemų klasei, sudėtingas empirinio gydymo pasirinkimas ir su tuo susijęs ženklus mirštamumas. Tyrimų duomenimis, didesnė rizika įgyti Acinetobacter sukeltą infekciją esti pacientams, kurie gy-domi intensyviosios terapijos skyriuje ar stacionarizuoti į ligoninę ilgesniam laikui, kuriems atliekama daugiau in-tervencinių procedūrų (ypač dirbtinė plaučių ventiliacija ar centrinės venos kateterizavimas), skirtas chemoterapinis gydymas ar plataus veikimo antibiotikai, pilnas parenteri-nis maitinimas, yra anemija, trombocitopenija, hipoalbu-minemija, sumažėjęs kreatinino klirensas bei sunki gretu-tinė liga.

Literatūra1. Spellberg B, Bonomo RA. “Airborne Asault“: a new dimension

in Acinetobacter baumannii transmission. Crit Care Med 2013; 41(8):2042-4.

2. Özvatan T, Akalın H, Sınırtaş M, Ocakoğlu G, Yılmaz E, Heper Y. et al. Nosocomial Acinetobacter pneumonia: treatment and prognostic factors in 365 cases. Respirology 2016;21(2):363-9.

3. Necati Hakyemez I, Kucukbayrak A, Tas T, Burcu Yikilgan A, Akkaya A, Yasayacak A. et al. Nosocomial Acinetobacter

101baumannii infections and changing antibiotic resistance. Pak J Med Sci 2013;29(5):1245-8.

4. Gulen TA, Guner R, Celikbilek N, Keske S, Tasyaran M. Cli-nical importance and cost of bacteriemia caused by nosocomial multidrug resistant Acinetobacter baumannii. International Journal of Inectious Diseases 2015;38:32-5.

5. Gu Z, Han Y, Meng T, Zhao S, Zhao X, Gao C. et al. Risk factors and clinical outcomes for patients with Acinetobacter bauman-nii Bacteremia. Medicine (Baltimore) 2016; 95(9):e2943.

6. Çelik C, Gőzel MG, Dayı F, Bakıcı MZ, Elaldı N, Gültürk E. Increasing antimicrobial resistance in nosocomial pathogens; multidrug-resistant extesively drug resistant and pan-drug resistant Acinetobacter baumannii. J Microbiol Infect Dis 2014;4(1):7-12.

7. Howard A, O‘Donoghue M, Feeney A, Sleator RD. Acinetobac-ter baumannii. An emerging opportunistic pathogen. Virulence 2012;3(3):243-50.

8. Chopra T, Marchaim D, Johnson PC, Awali RA, Doshi H, Cha-lana I. et al. Risk factors and outcomes for patients with bloods-tream infections due to Acinetobacter baumannii-calcoaceticus Complex. Antimicrob Agents Chemother 2014;58(8):4630-5.

9. Gonzalez-Villoria A.M, Valverde-Garduno V. Antibiotic-Re-sistant Acinetobacter baumannii increasing success remains a challenge as a nosocomial pathogen. Journal of Pathogens 2016; article ID 7318075.

10. McConnell MJ, Actis L, Pachón J. Acinetobacter baumannii: human infections, factors contributing to pathogenesis and animal models. FEMS Microbiol Rev 2013;37(2):130-55.

11. Chopra T, Marchaim D, Awali RA, Krishna A, Johnson P, Tan-sek P. et al. Epidemiology of bloodstream infections caused by acinetobacter baumannii and impact of drug resistance to both carbapenems and ampicillin-sulbactam on clinical outcomes. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2013;57(12):6270-5.

12. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance stan-dards for Antimicrobial susceptibility testing; twenty-fourth informational supplement. 2014;34(1):M100-S24.

13. Cheon S, Kim MJ, Yun SJ, Moon JY, Kim YS. Controlling endemic multidrug resistant Acinetobacter baumannii in inten-sive care units using antimicrobial stewardship and infection control. Korean J Intern Med 2016;31:367-74.

14. Wang X, Chen Y, Zhao W, Wang Y, Song Q, Liu H. et al. A data-driven mathematical model of multi-drug resistant Aci-netobacter baumannii transmission in an intensive care unit. Sci Rep 2015;5:9478.

15. Ellis D, Cohen B, Liu J, Larson E. Risk factors for hospital-acquired antimicrobial-resistant infection caused by Acineto-bacter baumannii. Antimicrob Resist Infect Control 2015;4:40.

16. Longo F, Vuotto C, Donelli G. Biofilm formation in Acineto-bacter baumannii. New Microbiol 2014;37(2):119-27.

17. Marti S, Rodriguez-Bano J, Catel-Ferreira M, Jouenne T, Vila J, Seifert H. et al. Biofilm formation at the solid-liquid and air-liquid interfaces by Acinetobacter species. BMC Res Notes 2011;4:5.

18. Gil-Perotin S, Ramirez P, Marti V, Sahuquillo JM, Gonzalez E, Calleja I. et al. Implications of endotracheal tube biofilm in ventilator-associated pneumonia response: a state of concept. Critical Care 2012;16:R93.

19. Gayoso CM, Mateos J, Méndez JA, Fernández-Puente P, Rum-bo C, Tomás M. et al. Molecular mechanisms involved in the response to desiccation stress and persistence in Acinetobacter baumannii. J Proteome Res 2014;13(2):460-76.

20. Reuter K, Steinbach A, Helms V. Interfering with bacterial quorum sensing. Perspect in Medicin Chem 2016;8:1-15.

21. Eijkelkamp BA, Hassan KA, Paulsen IT, Brown MH. Investi-gation of the human pathogen Acinetobacter baumannii under iron limiting conditions. BMC Genomics 2011;12:126.

22. Eraç B, Yılmaz FF, Hoşgör Limoncu M, Oztürk I, Aydemir S. In-vestigation of the virulence factors of multidrug resistant Acine-tobacter baumannii isolates. Mikrobiyol Bul 2014; 48(1):70-81.

23. Tacconelli E, Cataldo MA, Dancer SJ, De Angelis G, Falcone M, Frank U. et al. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients. Clin Microbiol Infect 2014;20(1):1-55.

24. Munoz-Price LS, Fajardo-Aquino Y, Arheart KL, Cleary T, DePascale D, Pizano L. et al. Aerosolization of Acinetobacter baumannii in a trauma ICU. Crit Care Med 2013;41(8):1915–8.

25. Shimose LA, Doi Y, Bonomo RA, De Pascale D, Viau RA, Cleary T et al. Contamination of ambient air with Acinetobac-ter baumannii on consecutive inpatient days. J Clin Microbiol 2015;53(7):2346-8.

26. Tunger Ö, Keleş G, Şenol Ş, Çetin ÇB, Gazi H, Çoban S et al. Risk factors for nosocomial Acinetobacter bacteremia: a case-control study of intensive care unit patients. J Microbiol Infect Dis 2013;3(4):157-62.

27. Lemos EV, de la Hoz FP, Einarson TR, McGhan WF, Quevedo E, Castañeda C. et al. Carbapenem resistance and mortality in patients with Acinetobacter baumannii infection: systematic re-view and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2014;20:416-23.

28. Roca I, Espinal P, Vila-Farrés X, Vila J. The Acinetobacter baumanii oxymoron: commensal hospital dweller turned pan-drug resistant menace. Front Microbiol 2012;3:148.

29. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG. et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012;18:268-81.

30. Ulu-Kilic A, Ahmed SS, Alp E, Doğanay M. Challenge of inten-sive care unit-acquired infections and Acinetobacter baumannii in developing countries. OA Critical Care 2013;1(1):2.

31. Zhou HY, Yuan Z, Du YP. Prior use of four invasive procedu-res increases the risk of Acinetobacter baumannii nosocomial bacteremia among patients in intensive care units: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Infectious Diseases 2014;22:25-30.

32. Liu Q, Li W, Du X, Li W, Zhong T, Tang Y. et al. Risk and

102prognostic factors for multidrug resistant Acinetobacter bau-mannii complex bacteremia: a retrospective study in a Tertiary Hospital of West China. PloS One 2015;10(6):e0130701.

SIGNIFICANT PROBLEM: ACINETOBACTER INFECTION

D. Adukauskienė, M. Sasnauskaitė, A. DambrauskienėKey words: nosocomial infection, Acinetobacter spp., risk

factors, antibiotic resistance. Summary Nosocomial infections remain one of the most relevant pro-

blems in medical practice despite development of new diagnostic and treatment opportunities. Acinetobacter spp. belongs to the group of the most pathogenic nosocomial agents due to cellular virulency factors such as ability of attachment to various surfaces and prolon-ged survival even in inanimate environment. They are also resistant to disinfectants, antibiotics and host immunocompetent cells by forming a biofilm. These characteristics enable Acinetobacter spp. to persist in hospital environment longly and successfully. The main problems are caused by increasing resistance to antibiotics.

The first case of Acinetobacter spp. resistance to all antibiotics in all classes was registered in 2007. The choice of primary treatment becomes even more difficult because a great number of empirical antimicrobial agents usually cease to be effective. Nosocomial infections caused by Acinetobacter spp. are more likely to affect patients who are being treated with broad-spectrum antibiotics, underwent invasive procedures, are treated in hospital longly. The prevalence of mortality caused by Acinetobacter spp. is up to half of all the cases. Further studies are necessary to discover the risk factors of infections induced by Acinetobacter spp. Identification of these risk factors in conjunction with evaluation of epidemiological data could help to identify patients at the highest risk for infection caused by this microorganism. That could also improve the control of infection rate and mortality rate by eliminating those risk factors or reducing their impact.

Correspondence to: sasnauskaite.monika@gmail.com

Gauta 2017-02-17

103APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION

Cukrinis diabetas yra paprasta liga, kai organizme trūksta ar visai nelieka tik insulino, arba esantis insulino kiekis veikia nepakankamai gerai (1, 2). Cukrinio diabeto gydymas susijęs su dideliais sunkumais, tariamais para-doksais ir tragiškais rezultatais. Kodėl?

Čia panagrinėsime keletą cukralige sergančiųjų sun-kaus gyvenimo ir tragiškų baigčių kai kurias priežastis.

Žmogaus gyvybei reikia energijos kalorijų – maisto –

pagal jo ūgį, kūno masę ir gyvenimo būdą. Sveiko žmogaus ir cukralige sergančiojo energijos poreikiai yra vienodi. Abiem reikia vienodo kiekio sveiko maisto, kurio 60% su-daro angliavandeniai, 1/3 jų iš cukrų, vaisių ir daržovių (3).

Sveiko žmogaus sveika kasa per parą atiduoda vartoji-mui 20-40 v.v. insulino (4), 0,3-0,5 v.v./kg žmogaus kūno masės; sergančiam cukralige 0,5 v.v./kg žmogaus kūno masės insulinų per parą jau gali būti per daug (5).

Prie ligonio poreikių pritaikytos hipoglikeminių vaistų dozės atkuria organizme normalią medžiagų apykaitą. Su-valgytam 1 angliavandenių keitimui, daržovių 3 keitimams reikia sušvirkšti 1v.v. insulinų. Sušvirkštas 1 v.v. insulinų iš kraujo „išneša“ 15 g gliukozės, papildomas – mažina glike-miją 5 mmol/l ir daugiau (2,7).

Dažniausia cukraligės gydymo – insulinais arba table-tėmis – komplikacija yra hipoglikemijos priepuoliai (8). Jie sukelia kraujagyslių spazmus, kraujo krešėjimo padi-dėjimą, audinių hipoksiją, ląstelių degeneraciją ir nekrozę (9), jei smegenų – demenciją ir depresiją (10). Pasaulio statistika rodo, kad 7-14% cukralige sergančiųjų miršta hi-poglikemijos priepuolio metu (6).

Trumpas ar ilgesnis hipoglikemijos priepuolis ligonio (čia ir toliau turime galvoje sergantįjį cukralige) organiz-mui yra stresas. Iš priepuolio-streso ligonį gelbsti streso hormonai: pirmieji, trumpam, autonominės nervų sistemos ir, ilgesniam laikui, mažiausia parai, gliukokortikoidai. Katabolinis gliukokortikoidų veikimas mažina imunitetą, blogina audinių regeneraciją, sukelia skrandžio ir žarnyno opas (11).

Po hipoglikemijos priepuolio gana dėsningai būna hi-perglikemija (6). Ją vadiname M. Somogyi‘o fenomenu, o reiktų vadinti dėsniu, tada būtų lengviau pripažinti buvusį

CUKRALIGĖS ISTORIJOS: PAVOJAI, RIZIKA, GRĖSMĖS IR BAIGTYS

ją sukėlusį hipoglikemijos priepuolį. Vienintelė hipoglikemijos priepuolio priežastis: per

mažai gliukozės pritekėjo į kraują ten esantiems insulinų vienetams „pamaitinti“. Neatidėliotina pagalba hipoglike-mijos priepuolio ištiktajam - sugerti 15-20 g gliukozės ar į veną sušvirkšti gliukozės tirpalo (9).

Dažnos hipoglikemijos yra mikroangiopatijų, hiperin-sulinemija – makroangiopatijų priežastis (1, 6, 9).

Saugios cukralige sergančiųjų glikemijos, beveik ga-rantuojančios, kad žmogus neturi hipoglikemijos priepuo-lių, yra artimos sveikų žmonių glikemijoms, bet ne mažes-nės kaip 6,5 mmol/l (1 lentelė) (12,13).

Individualių gliukomačių diagnostinių juostelių rea-gentas yra fermentai gliukozės oksidazė arba gliukozės dehidrogenazė, priklausanti oksidazių grupei, jie rodo tikslų gliukozės kiekį, esantį grynos gliukozės tirpale (14). Gyvūnų kraujas nėra grynos gliukozės tirpalas, todėl dia-gnostinės juostelės fermentas mato ir rodo ir kitų medžia-gų, esančių kraujyje, kiekį, kuris sudaro apie 30% rodomo rezultato. Diagnostines juosteles gaminančios firmos in-formaciniame lapelyje arba ant pakuočių nurodo juostelių tikslumo parametrus (2 lentelė). Tai reiškia, kad laisvos gliukozės žmogaus kraujyje yra galbūt tik tiek, kiek lieka iš rodomo skaičiaus atėmus 1/3 (1,2,3 pav.) (15).

MiniMed sistema – nuolatinio glikemijos stebėjimo sis-tema, anglų kalba vadinama CGMS (Continuous Glycemia Monitoring System). Žmogus su šiuo aparatėliu normaliai gyvena, valgo, dirba ir miega kelias paras. Jos esmė yra ta, kad aparatėlis gliukozės koncentraciją kapiliarų kraujyje registruoja kas 10sek., kas 5min. apskaičiuoja glikemijos vidurkį, rezultatą-kreivę galima nagrinėti išsispausdintą arba kompiuteryje, matyti pavojus ir rasti vietas, ką reikia taisyti (16).

Šiais laikais turime visas galimybes įvykdyti San Vin-cento deklaracijos (17) įpareigojimą Europos šalių vyriau-sybėms pasiekti, kad sergančiųjų gyvenimo kokybė ir tru-kmė nesiskirtų nuo cukralige nesergančių žmonių. Šią De-klaraciją 1989m. pasirašė ir Lietuvos sveikatos apsaugos ministras Antanas Vinkus. (The Saint Vincent Declaration on diabetes care and research in Europe. Acta diabetolo-gia. 1989; 10:143-144).

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu           Adresas susirašinėti: Janina Edita Janulionytė, el. p. janina.janulionyte@gmail.com

104

Deklaraciją verta aptarti ir apmąstyti:tai verčia ligonių istorijos, kurias čia ir pateikiame.

1. 60-metė V. cukralige serga 20 metų, gydoma insuli-nais 57 v.v. per parą, prieš 2 metus amputuota dešinė koja šlaunies viduriniame trečdalyje. Aktyvi, puikiai valdo ir juda vežimėliu, deja, tik bute. Bijo prarasti ir antrą koją. Amputuotos kojos poodiniame riebaliniame audinyje 3 kartus kartojosi pūlinys. Ieškodama priežasčių ir pagal-bos, moteris pradėjo po truputį mažinti insulinų dozes ir per kelis mėnesius pasiekė 16 v.v. per parą kiekvienam v.v. insulino suvalgydama apie 15 g angliavandenių. Blogos savijautos priepuoliai liovėsi, glikemijos išsilygino. Po ku-rio laiko patenkinamos būklės toji vieta vėl supūliavo. Dėl pūlinio moteris gydėsi Respublikinės Šiaulių ligoninės chi-rurgijos skyriuje. Pūlinys sveiko. Moteris cukraligei gydyti naudojo 16 v.v. insulinų per parą, glikemijos buvo tiriamos ligoninės laboratorijoje įprasta tvarka. Tyrimų rezultatai buvo geri, skyriaus personalas nuolat stebėjosi, kodėl su tokiu pūliniu ir tokia maža insulinų doze (16 v.v. per parą) tokios geros glikemijos. Pūliniui/kojai sveikstant glikemi-jos truputį padidėjo, ir moteris pridėjo 2 v.v. insulino, iš viso 18 v.v. insulinų per parą. Nuo to glikemijos nesuma-žėjo, bet, priešingai, dar padidėjo, atsirado hipoglikemijos priepuolių simptomų. Išvykusi iš ligoninės kreipėsi į po-liklinikos endokrinologę, kuri paskyrė 50v.v. insulinų per parą ir griežtai patarė riboti angliavandenių kiekį maiste. Glikemijos nesusitvarkė, paklausta apie savijautą moteris nenorėjo kalbėti...

Kitos kojos būklė blogėjo, ir ligonei buvo pasakyta, kad amputacijos neišvengs.

Bet... prasidėjo gausus kraujavimas iš žarnyno, nuo ku-rio moteris ligoninėje mirė.

Pabandykime įsigilinti į situaciją.Kad ligoniui insulino dozę reikia mažinti, įtikina daž-

na jo bloga savijauta. Literatūroje jau yra terminas lėtinė/chroninė hipoglikemija. Galime aptikti ir hipoglikemijos priepuolių simptomų. Čia slypi du pavojai: 1) hiperinsu-linemija yra makroangiopatijos priežastis, ir 2) dažni hi-poglikemijos epizodai yra mikroangiopatijų priežastis. Šie pavojai ligonei baigėsi vienos galūnės amputacija, buvo grėsmė kitos kojos kraujo apytakai. Moteris ieškojo pa-galbos ir imė mažinti insulino dozes, tikėdamasi pasiekti gyvenimo be hipoglikemijos epizodų/priepuolių simptomų ir su artima normaliai insulinemija.

Net 3 kartus mažesnei insulinų dozei – 16v.v. per parą – moteris suvalgydavo patenkinamą kiekį angliavandenių ir taip pasiekė gerų glikemijų ir gyvenimo be hipoglikemijos priepuolių simptomų.

Pūlinys atsinaujino ne dėl nedidelės insulino dozės.

Reikia prisiminti, kad jis jau 3 kart kartojosi prieš prade-dant mažinti insulino dozes.

Pūlinio gydymo ligoninėje metu glikemijos pačios ligo-nės ir personalo nuostabai buvo idealios, ir pūlinys išgijo be didesnių rūpesčių. Tai rodo, kad insulinų dozės tuo metu moters sveikatos būklei buvo adekvačios.

Yra taisyklė: susirgusiam dėl sunkios infekcijos, pa-vyzdžiui, pūliniu, insulino dozes reikia padidinti ir neuž-miršti sveikstant jas mažinti! Laikydamiesi šios taisyklės, pastebėję, kad ligonei sveikstant glikemijos pradėjo didėti, turėjome insulino dozę sumažinti, bet tam neužteko drąsos. Pridėjus 2 vienetus insulino per parą padėtis nepagerėjo.

Ligonė cukraligę gydė su poliklinikoje paskirta 50 v.v. insulinų per parą doze. Po poros metų tokio gydymo prasi-dėjo mirtinas kraujavimas virškinimo trakte. Kodėl?

Įrodyta, kad nustatytas ir nenustatytas, pastebėtas ir nepajaustas, trumpas ar ilgesnis hipoglikemijos priepuo-lis sergančiojo organizmui yra stresas. Iš priepuolio-stre-so ligonį skubiai puola gelbėti streso hormonai: pirmieji, trumpam, autonominės nervų sistemos, ir ilgesniam laikui, mažiausiai parai, gliukokortikoidai. Nuolatinis didelis gliu-kokortikoidų kiekis kraujyje sukelia skrandžio ir žarnyno opas; kai jos pradeda kraujuoti, tokį kraujavimą beveik ne-įmanoma sustabdyti.

Toks kraujavimas ir buvo liūdnos V. baigties priežastis.

2. Kitas 70-metis V.V. susirgo cukralige, praėjus dau-geliui metų po sunkaus pankreatito. Toks pankreatitas daž-niausiai baigiasi mirtimi. Bet jį išslaugė labai atsidavusi ligoniams gydytoja. Ji visą mėnesį neišėjo iš palatos (pri-minsiu, kad tais laikais nebuvo reanimacijos ir intensyvio-sios slaugos skyrių) tol, kol profesorius tapo saugus. Tada jam buvo pašalintas didelis kasos audinio sekvestras, ir po daugelio metų prasidėjo cukraligė, gydoma insulinais.

Cukraligės gydymo pradžioje ligonis insulino švirkštėsi ~ 26 v.v. per parą ir pastebimų bėdų neturėjo, jautėsi gerai. Po kurio laiko prasidėjo sunkūs priepuoliai namuose – pa-jutęs silpnumą/nuovargį dienos metu, atsiguldavo ir „už-migdavo“, po kelių valandų nubusdavo su šlapiais nuo pra-kaito drabužiais, kartais ir pasišlapinęs po savimi. Kadangi labai bijojo didesnių glikemijų, pietaudamas valgyklose nesuvalgydavo kruopų košių, bulvių. Po tokių pietų yra nualpęs prie universiteto. Perpus sumažinus insulino dozę, priepuoliai liovėsi. Bet kartą poliklinikoje nustatė glikemi-ją 13 mmol/l ir insulino dozę vėl padvigubino.

Toliau gydomas 26 v.v. insulinų jautėsi blogai, vargi-no nuolatinis silpnumas, galvos skausmai, prakaitavimas naktį, ėmė pastebėti, kad blogėja atmintis. Atėjo laikas, kai nubudęs po nakties miego nežinojo nei kas esąs, nei kur esąs. Po pusryčių protas trumpam sugrįždavo, galėdavo ir

105

telefonu susikalbėti. Bet po poros valandų vėl prarasdavo nuovoką. Insulino dozę mažinti ir pats ligonis, ir jį labai rūpestingai globojęs brolis griežtai atsisakė, nors ir buvo siūloma. Protas silpo, atėjo būtinybė naudotis sauskelnė-mis. Endokrinologijos skyrius atsisakė tokį ligonį priimti nors ištyrimui. Pagaliau atėjo visiškos demencijos būklė, buvo pripažinta ligonį sergant Alzheimerio liga. Po metų tokios būklės labai rūpestingai slaugomas namuose ir to-liau gydomas tokiomis pat insulinų dozėmis su nedaug an-gliavandenių maiste mirė.

Galvodami apie šio cukralige sergančio žmogaus liki-mą ir kančias turime prisiminti galvos smegenų fiziologiją. Smegenų maistas yra tik gliukozė. Įrodyta, kad į smege-nų ląsteles gliukozė iš kraujo patenka be insulino pagal-bos, kad dieną ir naktį, ir budraus ir miegančio žmogaus smegenims per 1 valandą reikia 5g gliukozės. Smegenys maitinasi tik gliukoze, nekaupia jos atsargų ir per parą iš kraujo paima 120g gliukozės, kitaip tariant, smegenys per parą „suvalgo“ 250g duonos, pyrago gaminių.

Glikemijai esant 2,5 mmol/l ir mažesnei, smegenų ląs-telės nebegali iš kraujo paimti nei gliukozės, nei deguonies. Be deguonies mūsų smegenų žievės pilkosios proto ir at-minties ląstelės žūsta per ~ 5 minutes. Hipoglikemijos prie-puolio metu smegenų žievės pilkosios ląstelės žalojamos, negaudamos nei gliukozės, nei deguonies, jos žūva. Tokia yra cukraligės ligonių demencijos priežastis.

Minėtas cukralige sirgęs ligonis suvalgydavo aiškiai per mažai angliavandenių, todėl tikėtina, kad jį dažnai iš-tikdavo sunkūs ir ilgi hipoglikemijos priepuoliai.

Jis nejausdavo arba neatpažindavo priepuolio anksty-vųjų simptomų, laiku neteikdavo sau pagalbos gliukoze ir kitais angliavandeniais, be pagalbos priepuoliai būdavo sunkūs ir užsitęsdavo. Tuos „alpimus“, dienos „miegus“ reikia pripažinti buvus hipoglikemines komas. Rytą nubu-dusio orientacijos sutrikimus, kurie kuriam laikui palen-gvėdavo po pusryčių, reikia pripažinti buvus kaip besitę-siančius nakties hipoglikemijos priepuolius. O po valgio palengvėdavo tik trumpam, nes tai būdavo vėl hipoglike-mijos priepuoliai dėl to, kad sušvirkštai, galima manyti vėl per didelei, insulino dozei suvalgydavo per mažai anglia-vandenių. Hipoglikemijos priepuolio metu smegenų žievės pilkosios ląstelės žalojamos, negaudamos nei gliukozės, nei deguonies, jos žūva.

Tokia yra ligonio demencijos priežastis, kurią labai pa-togu pavadinti Alzheimerio liga (ir niekas negalės skųstis, kad cukraligė buvo gydyta blogai), kai nepagalvojama ir/ar nepripažįstama, kad cukraligė gydyta, nekreipiant dėme-sio į ligonio kančias dėl hipoglikemijos.

Minėtas ligonis gyvenime sutiko puikių medikų, išgel-bėjusių jam gyvybę. Du kartus iš mirties nasrų jį ištraukė

Maskvos neurochirurgijos profesorė, jam, trisdešimtme-čiui, pašalinusi smegenėlių auglį; po daugelio metų jam nu-mirti nuo pankreatito neleido gydytoja Onutė Barisaitė. Bet patekęs į endokrinologų rankas, pasigailėjimo nesulaukė – taip ir nuėjo į kapus visiškai hipoglikemijų nukankintas.

3. Endokrinologai dažnai sako: „Hipoglikemijų mes matome kasdien, bet jų nebijome, nuo jų nemirštama, jos nepavojingos.“

Mano kaimynė, 70 metų močiutė, 2-o tipo cukralige serga daug metų, gyvena su dukters šeima. Prireikė gy-dymą keisti insulinu. Paskyrus 18 v.v. insulinų per parą, gyveno be hipoglikemijos priepuolių keletą metų. 75m. ištiko smegenų insultas, gydėsi neurologijos skyriuje, pa-skirta 40v.v. insulinų per parą, po to perkelta į reabilita-cijos skyrių, išleista į namus su ta pačia 40 v.v. insulinų per parą doze, patarus būtinai išvengti hipoglikemijos prie-puolių; jų turėjo ir neurologijos, ir reabilitacijos skyriuose. Ir namuose hipoglikemijos priepuolių išvengti nesisekė, namiškiai bijojo skirti mažiau insulino, tik džiaugėsi, kad išmoko atpažinti jos hipoglikemijos priepuolius, o gavusi gliukozės mama atsigaudavo. Taip gyveno dvejus metus. Vieną popietę senutė „užmigo“, po poros valandų šeima negalėjo jos pažadinti. Kieme pasitaikė „Greitoji pagalba“, dukra paprašė padėti. Gydytoja neatsisakė. Glikemiją rado 1,5mmol/l, gliukozė į veną senutės neprikėlė, ligoninėje, reanimacijos skyriuje, per pusantros paros neatgavusi są-monės, senutė mirė.

77 metų moters mirtį reikia sieti su dokumentuota hi-poglikemija. Kyla klausimas, ar jai reikėjo skirti 40v.v. in-sulinų per parą, kai buvo žinoma, a) kad 16v.v. insulinų per parą buvo pakankama dozė susirgusiai sunkia pūlinga infekcija, ir b) kad 40v.v. insulinų senutė angliavandeniais pamaitinti tikrai negali.

Klaidą lėmė ydinga pažiūra, kad didesnė insulino dozė apsaugos senutę nuo pakartotinio insulto, reikia tik išvengti hipoglikemijų. O padėti išvengti nėra kam – Lietuvoje nėra slaugytojų dietistų/čių, kurie skaičiuotų cukraligės ligo-niams paskirtam vaistui reikalingo maisto kiekį.

4. Jauna moteris E. mirė 36metų. Susirgo 1-o tipo cu-kralige 16 metų, dar būdama moksleivė. Ji visą likusį gyve-nimą buvo tikra cukraligės gydymo auka. Rajono ligoninė-je ją pradėjo gydyti iki 100 v.v. per parą insulinų dozėmis, jautėsi labai blogai, koridoriais eidavo sienas ramstydama. Gydytojai į tai nekreipė dėmesio ir gydymo nekeitė. E. pa-dėjo klasės draugė, susirgusi prieš dvejus metus, toje pa-čioje ligoninėje gydyta taip pat ir jautusis taip pat, ir jau išmokusi suprasti insulinų vieneto vertę. E. sėkmingai baigė vidurinę mokyklą ir Vilniaus universiteto ekonomi-

106

kos fakultetą, puikiai įsisavino kompiuterį, dirbo didelės kompanijos vyriausiąja ekonomiste. Kurį laiką diabetas ėjo patenkinama vaga. Bet nuolatiniai gąsdinimai vėlyvomis ligos komplikacijomis per ilgesnį laiką padarė savo – E. ėmė nepaprastai bijoti didesnių glikemijų ir negailestingai jas mažindavo didelėmis trumpo veikimo, vėliau, kai atsi-rado, greito veikimo insulino dozėmis. Sakydavo: „Mos-telėjau 6 vienetus ir laukiu, kas bus.“ Nepadėdavo, tai dar kartą „mostelėdavo“. Nuo tokių mostelėjimų glikemijos nemažėdavo, o neretai ir dar gerokai padidėdavo. Ne kartą E. yra man sakiusi: „Atrodo, kad insulinas manęs tiesiog neveikia.“ Ir negali veikti – tokios papildomos insulino do-zės sukelia hormonų mūšį, dėl M. Somogyi‘o efekto – M. Somogyi‘o efektą reikėtų vadinti ne efektu, o dėsniu – jis sukelia apgaulingai dideles ir didžiules glikemijas, o jų metu nuolat blogą ir labai blogą savijautą, kurią literatū-roje siūloma vadinti lėtine hipoglikemija. Ne kartą ligonę mačiau tokios būklės, beveik per prievartą sugėrusi gliuko-zės, atsigaudavo, bet namuose vėl elgėsi hiperglikemijos baimių apimta. Labai dažnai gydydavosi specializuotame endokrinologijos skyriuje vis su tokiais pat gąsdinimais, tokiais pat rezultatais ir vis didesnėmis insulinų dozėmis.

Šeima rūpestingai vykdė diabetinės dietos rekomen-dacijas. Pavyzdžiui, savo sodo vaisių kompotus mama ga-mindavo su saldikliais, kad E. galėtų gerti jų daugiau be pavojaus „pakelti cukrų“.

E. ištekėjo. Nėštumo metu insuliną švirkštėsi per in-sulino pompą, didelėmis insulino dozėmis, tame pačiame endokrinologijos skyriuje prižiūrima, verčiama palaikyti minimalias glikemijas, turėjo daugybę sunkių hipoglike-mijos priepuolių. Tuo metu skyriuje buvo griežtai žiūrima diabetu sergančiųjų dietos. Kad ligoniai vakare ar naktį nesuvalgytų angliavandenių, vyresnioji slaugos administ-ratorė išeidama iš darbo patikrindavo ligonių spinteles ir paimdavo visas angliavandenių atsargas (duoną, bandeles, nekalbant jau apie gliukozę, saldumynus ir kt.). Vieną tokį vėlyvą vakarą nėščią E. ištiko hipoglikemijos priepuolis – visa dreba, šlapia nuo prakaito, silpna, bloga, galvą skauda. Prašo budinčios slaugytojos pagalbos, nes pati neturi jo-kių angliavandenių – atėmė išeidama vyresnioji. Neduoda. Pakvietė budintį gydytoją, tas pakvietė laborantę; tyrimo atsakymas: glikemija 3,5 mmol/l, įvertinta kaip dar ne hi-poglikemija, ir E. pasigailėjimo nesulaukė. Jai buvo paaiš-kinta: „Jei būtų 3,4 mmol/l, tada jau hipoglikemija, ir rei-kėtų angliavandenių pagalbos.“ O kraujyje esantis insulino perteklius toliau veikia – mažina gliukozės kiekį kraujyje, ir glikemija tuos 3,4mmol/l pasiekė laborantei dar nenuėjus iki laboratorijos. Taip gydydama savo diabetą, turėdama daugybę hipoglikemijos priepuolių, E. normaliai pagimdė kūdikį, bet su įgimtomis ydomis.

Nesisekė E. ir toliau, blogėjo regėjimas, nebegalėjo vairuoti mašinos; blogėjo inkstų veikla, prireikė hemodia-lizių. Ir visą tą laiką E. kankino hipoglikemijos priepuoliai, o po jų didžiulės hiperglikemijos, kurias ji pati stengdavo-si mažinti papildomomis insulino dozėmis. Dėl depresijos prireikė gydymo psichiatrijos ligoninėje. Naujais smegenų tyrimais įrodyta, kad hipoglikemijos priepuoliai yra cukra-lige sergančiųjų depresijos priežastis - jų metu žalojamos tos pačios ląstelės, kurios randamos pažeistos didžiųjų de-presijų metu, ir ilgainiui tai sukelia depresiją.

E. įsitikinimą, kad hiperglikemiją reikia mažinti insu-linu, stiprino ligoninėse skiriamos nepaaiškinamai didelės papildomos insulino dozės nustatytai padidėjusiai glikemi-jai mažinti.

Visi nori gydyti kuo geriau. Tas gerumas toks: kuo dau-giau insulino, negailėti „gero“ vaisto. Kai to „gero“ vaisto ligonis gauna per daug, pasireiškia per stiprus vaisto veiki-mas, ir ligonio sveikata blogėja. Nuo tokio gydymo E. svei-kata vis blogėjo, o ligoninės tiesiog bijojo ją hospitalizuoti.

Viename nefrologijos skyriuje E. dializuojama. Neval-gančiai, vemiančiai ir viduriuojančiai vakare nustatoma padidėjusi glikemija, papildomai paskiriama 16 v.v. vieną kartą ir po valandos dar kartą 16 v.v. greito veikimo in-sulino analogo. Kadangi ligonė nevalgo, vemia, viduriuo-ja, dializuojama, jai tiek insulino švirkšti negalima. Bet slaugytoja net negalvoja pranešti budinčiam gydytojui apie kilusias tokias abejones. Po tokio gydymo nakties E. ryte perkeliama į RIT skyrių. Ir niekas už aplaidumą neatsako...

Endokrinologijos skyriuje E. buvo paskirta 6 v.v. insu-linų per parą dozė su pastaba, kad, esant reikalui, galima sušvirkšti papildomą dozę insulino, bet ne didesnę kaip 2 v.v. Su šia doze E. gerai jautėsi, priaugo jai labai trūkusio svorio. Tos pačios klinikos nefrologijos skyriuje, nustatę glikemiją 20 mmol/l, sušvirkščia 17 v.v. greitojo veikimo insulino analogo, nors šalia buvusi E. mama protestavo. Ji suvalgydino daugybę gliukozės tablečių, ir vis tiek E. pra-rado sąmonę, glikemija buvo 0,5 mmol/l. Vėl niekas neat-sakingas. Stebėtis reikia, kaip ligonė nemirė. Keisčiausia, kad, praėjus kelioms dienoms, radę glikemiją 17mmol/l, vėl siunčia slaugytoją sušvirkšti 15v.v. greito veikimo in-sulino analogo. Ir jokie prie jos esančios mamos protestai negelbsti, nes mama juk ne gydytoja; gydytoja atsisako pa-sikalbėti ir su E. vyru (telefonu), prieš tai paklaususi, ar jis gydytojas. Deja, ir jis ne gydytojas. Mamai teko pasirašyti ligos istorijoje, kad su gydymu nesutinka.

Dėl depresijos E. pateko į psichiatrijos kliniką. Ten vaistus paduoda ir sušvirkščia personalas. Slaugytojos mato, kad E. insulino per daug. Siunčia endokrinologo konsultacijai. Kadangi ši psichiatrijos ligoninė su Santaros klinikomis sutarties neturi, E. konsultuoja „Raudonojo kry-

107

žiaus“ klinikinės ligoninės endokrinologas, kuris, įvertinęs glikemijos tyrimų rezultatus, dializuojamai E. paskiria 20 v.v. bazinio ir dar prideda po 10 v.v. greito veikimo insulino 3 kartus per dieną, iš viso 50 (!) v.v. insulinų per parą.

E. mirė nuo arterinio kraujavimo trūkus hemodializei

skirtai fistulei. Tos fistulės ir cukralige nesergantiems yra opios, o E. atveju jos dar silpnesnėmis sienelėmis dėl krau-jyje esančio didelio glikokortikoidų kiekio, kuris visą laiką gelbėjo E. iš hipoglikemijų sukeliamo streso ir mirties.

Ir dar ne viskas. E. nukraujavo klinikoje, nefrologijos skyriuje. Kai jau lemta, tai ir lemta: personalas – niekas nesugalvojo uždėti E. varžtą žasto srityje, kad kraujavimas sustotų, kol ateis budintis angiochirurgas.

Mirė jauna moteris, paliko trejų metelių našlaitį. Ji labai stengėsi suvaldyti savo diabetą, patyrė daugybę kančių.

Gestacinis (nėštumo) diabetas Nėščios moters kasa gamina normalų kiekį normalaus

insulino, bet antrojo trimestro gale ar trečiojo pradžioje to kiekio insulino nebegana „padengti“ padidėjusiems porei-kiams dėl placentoje gaminamų didelių kiekių vaisiaus au-gimui ir brendimui reikalingų hormonų veikimo. Užgimus placentai – didžiuliam endokrininiam organui, šis diabetas po gimdymo išnyksta ir nebūtinai kartojasi kitų nėštumų metu. Šiam diabetui gydyti reikia dviejų ar kiek daugiau vienetų insulino per parą. To gana trūkstamam kiekiui kompensuoti (18).

Jaunai moteriai nustatė nėštumo diabetą, gydė insulinu. Moteris sakė, kad visą laiką buvo „per mažas cukrus“, ir niekas nežinojo, kaip jį „pakelti“. Sunku patikėti! Juk reikia mažiau insulino ir daugiau valgio/neriboti valgio, ir cukrus bus normalus, moteris jausis gerai, ir vaisiui bus sveika.

1 pav. Roche Diagnostocs GmbH „Gliukozės kiekio kraujyje ma-tavimo prieptaiso naudojimo vadovas” taip rodo kokybės kontro-lės rezultatą matomą ant juostelių dėžutės

2 pav. BAYER firmos gliuko-zės kiekio kraujyje matavimo juostelių dėžutės vaizdas su kokybės kontrolės ribomis

3 pav. ACON Laboratories, Inc. gliukozės kiekio kraujyje matavimo juostelių kokybės kontrolės ribas nurodo ant popierinės dėžutės, į kurią įdėtos diagnostinės juostelės

Glikemija Grupė

Prieš valgįmmol/l

Po valgiommol/l

Sveikų žmonių 4,5 – 5,9 iki 8,91-o tipo cukralige sergančių 6,5 – 7,0 iki 9,02-o tipo cukralige sergančių 6,5 – 7,0 iki 8,5?Vaikų 1-o tipo cukraligės ligonių

6,5 – 8,0 iki 10

Glikemija Nuo iki mmol/l

Paklaida mmol/l

Gali būti ir mmol/l

Cont L 1,8 – 2,5 0,7 1,1Cont N 5,5 – 7,6 2,1 3,4Cont H 16,1 – 22,3 6,2 9,9

1 lentelė. PSO sveiko žmogaus glikemijos (12) ir TDF ir cukralige sergančiųjų ligonių siektinos glikemijos (13)

2 lentelė. Contour®TS, BAYER glikemijos su kontroli-niais firmos tirpalais: kikybės kontrolės ribos, paklaidos, galima glikemija, atėmus paklaidą

108

Ar yra „senas nebesuvaldomas“ diabetas?5. Nebejauna apkūni moteris, visa šlapia nuo prakaito,

visai neturi jėgų, eidama iš parduotuvės sustoja „pailsėti“. Ji serga cukralige daug metų, gydoma insulinais 30 v.v. bazinio insulino ir 3 kartus per dieną po 16 v.v. greitojo veikimo insulino, iš viso 78 v.v. insulinų per parą. „Kraujo cukraus“ tyrimai visą laiką dideli, todėl insulinų dozės vis didinamos, bet nuo to ne geriau. Gydytojai jai sako, kad jos diabetas senas ir todėl nebesuvaldomas. Daviau jai 20 gramų gliukozės (9 tabletes po 2,1g Traubenzucker‘io), su-čiulpė nors ir bijodama, nustebo! Atsigavo!

Su amžiumi ir su didėjančiu cukraligės stažu insulino organizmui reikia vis mažiau (6). Laiku dozės nesumaži-nus, ligonio savijauta blogėja, ir glikemijos didėja pagal dėsnį, mūsų vadinamą M. Somogyi‘o fenomenu. Šio dės-nio nepripažinus, insulino dozės klaidingai didinamos, li-gonio sveikata ir tyrimai blogėja. Susidaro užburtas ratas.

O reikia tik suprasti ir išdrįsti mažiau švirkšti insulinų, ir diabetas taps suvaldomas.

Nėra „seno nebesuvaldomo“ diabeto! Yra senas per di-delėmis insulino dozėmis gydomas diabetas (17).

Kuo blogiau žmogus jaučiasi, tuo daugiau jam skiria-ma glikemiją mažinančių vaistų, ligoniai netenka apetito, taip būna apsinuodijus vaistais. Dėsnis „viskas yra vaistas, viskas yra nuodas, viskas priklauso nuo dozės“ galioja ir insulinams. 1949m. M. Somogyi‘s Amerikos chemikų draugijos (ACS – American Chemical Society) suvažiavime konstatavo: „Daugelis cukraligės ligonių gauna tokias di-deles insulino dozes, kad jie yra „tiesiog lėtinio nuodijimo insulinu aukos“ (19).

Cukraligės priežiūra Lietuvoje gerėja, atsirado Mini-Medas, kai kurie ligoninių ir klinikų skyriai juos jau turi ir gali nuolat stebėti ligonio glikemijos dinamiką. Bet šito minėtai ligonei netaikė, nes jos glikemijos didelės gydy-tojų nuomone, neabejotinai reikia daugiau insulino, ir kuo didesnė glikemija, tuo vis daugiau insulinų skiria. Ligonė sako: „Kam reikalingas toks skyrius, jei negalima jame gy-domam cukralige sergančiam žmogui leisti pabandyti ma-žiau švirkštis insulino?“

CGSM MiniMed glikemijos monitoringas padeda įro-dyti/įvertinti tikrąją padėtį. Labiausiai juo pasinaudoti rei-kia tada, kai hipoglikemija sergančiojo sveikatai turi tie-siog gyvybinės reikšmės.

6. Mergina rytais turi labai dideles glikemijas. Įtariama, kad jos atsiranda po naktį buvusio hipoglikemijos priepuo-lio. Bet jos gydytoja taip nemano ir liepia vakare insulino leistis dar daugiau. Mergina išsityrė glikemijas MiniMed‘u ir nustatė, kad naktį ją ištinka hipoglikemijos priepuoliai, o ryte „kraujo cukrūs”/glikemijos jau didžiuliai. Pateikė

gydytojai rodmenis ir sėkmingai sureguliavo vakarinę in-sulino dozę.

Ši istorija ypatinga: mergina turi persodintą svetimą inkstą. Ligoniai po inksto persodinimo turi gerti vaistų, kurie neleidžia organizmui atmesti svetimo inksto. Kai kurie tų vaistų kelia “kraujo cukrų”. Todėl, insulino dozę nustatydami, gydytojai labiau tikisi insulino trūkumo, negu pertekliaus. Iš kitos pusės, tą inkstą labiau žaloja hipoglike-mijos priepuoliai, negu truputį didesnės glikemijos/cukrūs. Sumaniai pacientei labia padėjo MiniMed sistema.

7. Jauna graži moteris cukralige serga nuo paauglystės, nefrologijos skyriuje sėdi ant lovos balta kaip popierius, rankose laiko insulino švirkštą. „Kaip jaučiatės?“ „Blo-gai, silpna ir atrodo, kad mane tuoj tuoj paralyžiuos.“ Ir ką ruošiasi daryti? Jos palatos gydytoja liepė susileisti 10 v.v. greitojo veikimo insulino?! Bet juk tai jau sunkus hipogli-kemijos priepuolis? „Turbūt.“ Aš nešiojausi su savimi gliu-kozės, daviau sučiulpti 20 gramų, atsigavo, po to suvalgė sumuštinį užgerdama saldinta cukrumi kava. Ir vėl medici-nos profesionalo klaida, jei cukralige sergančiajam bloga, tai jam reikia papildomai insulino; ir kuo blogiau žmogus jaučiasi, tuo daugiau insulino skiria, kaip šiai moteriai.

Bėda, kad ligonė nepripažįsta sau hipoglikemijos prie-puolio be gydytojo patarimo.

Dar didesnė bėda, kad ir gydytojas hipoglikemiją ne vi-sada nustato. Šiai moteriai 10 v.v. insulino susileisti liepė jos palatos gydytoja. Taip sutrikdomas cukraligės ligonių supratimas apie savo sveikatą, ir jie nebemoka atpažinti savo hipoglikemijos priepuolio ir nesuteikia sau neatidė-liotinos pagalbos 20-čia gramų gliukozės.

Kad medicinos personalas tokių didelių klaidų nedary-tų, reikia žinoti nedaug – hipoglikemijos priepuolio kliniką ir būtinąją pagalbą. Simptomų aprašymus pateikia visos hi-poglikeminius vaistus gaminančios farmacijos kompanijos prie vaisto pridedamame informaciniame lapelyje.

Tūlas gydytojas nevertina ir neskaito tų informacinių lapelių ir ligoniams pataria jų neskaityti.

Farmacijos firmos atsakingos už pagaminto vaisto var-tojimo saugumą. Jos išlaiko daugybę mokslininkų, kurie vaistus kuria, tiria, pateikia informaciją vartotojams, t.y. ne tik ligoniams, bet ir medicinos personalui, periodiškai la-pelius peržiūri ir lapelio apačioje parašo, kada informacija peržiūrėta paskutinį kartą.

Gydytojas, išrašydamas receptą, atsako už ligoniui pa-skirtos vaisto dozės vartojimo saugumą ir, skirdamas suke-liančią pavojų vaisto dozę, turi pažymėti ją šauktuku, taip parodydamas, kad tokią dozę skiria žinodamas, ką daro. Pvz.: „16! v.v. humalogo injekcijoms po oda 3 kartus per dieną.“

109

Vaistininkas, gavęs šauktuku pažymėtą receptą, gali ra-miai vaistą žmogui parduoti. Be šauktuko per didelė vaisto dozė neturi būti parduodama.

Vaistininkas, paduodamas ligoniui vaistą, visada pa-žiūri, ar dėžutėje yra informacinis lapelis, nes neturi teisės naujo žmogui vaisto parduoti be informacinio lapelio - jis atsakingas už parduodamo vaisto vartojimo saugumą.

Pats sergantis žmogus ir/arba jo artimieji taip pat atsa-kingi už gydymo sėkmę ir turėtų tą lapelį skaityti daug kar-tų. Firmos rekomenduoja lapelio neišmest ir, kilus neaišku-mui, jį vėl perskaityti. Jie, skaitydami informacinį lapelį, turėtų ieškoti ir rasti vietas, kur aprašyti vaisto sukeliamų pavojų simptomai, ir mokėti aptarti juos su vaistą paskyru-siu gydytoju. Deja, ligoniai informacinių lapelių neskaito ir išmeta.

Ką šios ligų istorijos turėtų pasakyti medikui ir li-goniui?

1. Šiais laikais cukraligę galima ir reikia gydyti taip ge-rai, kad sergančiųjų gyvenimo kokybė ir trukmė nesiskirtų nuo cukralige nesergančių žmonių (17).

2. Hipoglikemija yra priepuolis, todėl jį diagnozuoti vi-zualiai ir iš anamnezės ir suteikti pirmąją pagalbą privalo visų specialybių gydytojai, slaugytojai, ligonių artimieji ir ligoniai patys sau.

3. Medicinos personalas turėtų išmokyti ligonius ir jų artimuosius skaityti firmų prie vaisto ir prie diagnostinių juostelių pridedamus lapelius ir padėti sergančiajam ten rasti svarbios informacijos.

4. Cukralige sergančiųjų priežiūrai trūksta specialiai apmokytų slaugytojų dietistų, kokius turėjo M. Somogyi‘s ir J. P. Joslin (20); jų yra daugelyje šalių. Lietuvoje jų tie-siog nėra.

5. Prie sunkaus ir tragiško cukraligės ligonių gyvenimo prisideda ir baigtį lemia neteisėtas ligonių gąsdinimas vė-lyvomis cukraligės komplikacijomis.

Literatūra1. Cryer PE. Glucose homeostasis and hypoglycemia. Williams

Textbook of endocrinology, 7th Edition. Saunders WB Com- pany, Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de Janeiro, Sidney, Tokyo, Hong Kong, 1985; 989-1017.

2. Association for the Study of Diabetes (EASD). Recommen- dations for the nutritional management of patients with diabetes mellitus. Diab Nutr Metalab1995; 8:186-189.

3. PSO sveiko maisto piramidė, 2000 ir 2007.4. Felig Ph. Disorders of carbohydrate metabolism. Metabolic

control and disease, 8th Edition. Saunders WB Company, Philadelphia, London, Toronto,1980; 276-392.

5. Tamulevičiūtė D., Paltanavičius K., Somodžio M. sindromas. Klinikiniai simptomai ir sindromai. Mokslo ir enciklopedijų

leidykla, Vilnius,1995; 210.

6. Norkus A., Baliutavičienė D., Danytė E., Žalinkevičius R. Cukrinio diabeto diagnostika ir mitybos principai, UAB „Svei- katos ir medicinos informacijos agentūra“, Kaunas, 2007; 197.7. Hannas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young

adults. How to become an expert on your own diabetes, 2d Edition, Class publishing, London, 2005; 130.

8. Prie vaisto pridedamas „Pakuotės lapelis/informacinis lapelis: informacija vartotojui“. 9. Šulcaitė R. 2 tipo cukrinis diabetas, UAB „Gabija“, Kaunas, 2003; 72.10. Andersen NC. Brave new brain. Conquering mantal illness

in the era of the genome. Oxford University Press 2001; 168. (dementias, depression, diabetes).

11. GeneralAdaptation Syndrome (GAS), developed by Hans Selye. Wikipedia. (This page was last modifidedon 3 March 2017.).*12. Sveikų žmonių glikemija. PSO interneto svetainė.13. TDF interneto svetainė.14. Individualių gliukometrų „Vartotojų vadovas“.15. Diagnostinių juostelių „Pakuotės lapelis/informacinis lapelis: informacija vartotojui“.16. Mostototaro J., The MiniMed cotinuous glucose monitoring

system (GCMS). J Psd Endocrin Metab 1999; 12:751-58.17. The Saint Vincent Declaration on diabetes care and research in

Europe. Acta diabetologia. 1989; 10(Suppl):143-144.18. Drury P, Gatling W. Cukrinis diabetas. Atsakymai į klausimus. Vaistų žinios, 2006; 182-185.19.Walker, Harvey (1971). „Michael Somogyi” (PDF). Clinical Chemistry. 17. (11): 1138. (This page was last modifided on 3 January2017).**20. Barnett DM. Past masters. Eliot Proctor Joslin (1869-1962). Diabetologia EASD. 2005; 48(9).

*https://en.wikipedia.org/wiki/Stress_(biology)#General_adaptation_syndrome

**https://en.wikipedia.org/wiki/Michael_Somogyi;

Doc. med. dr. JANINA EDITA JANULIONYTĖ

Gauta 2017-03-30

* * *Redakcija, remdamasi Lietuvos mokslo periodikos asociacijos (LMPA) leidiniu "Recenzavimas ir rankraščių tvarkyba mokslo žurnalų leidyboje", Vilnius, 2016 m. p. 23, spausdina šį straipsnį skyriuje "Apžvalga. Informacija" kaip asmeninę doc. med. dr. Ja-ninos Editos Janulionytės patirtį.

110

REIKALAVIMAI MOKSLINIAM STRAIPSNIUI ŽURNALE „SVEIKATOS MOKSLAI“

Tai medicinos mokslo ir medicinos praktikos žurnalas gydytojams ir medicinos darbuotojams, kitiems specialistams.Moksliniai straipsniai, siunčiami mūsų žurnalui, privalo atitikti nustatytus reikalavimus. Po lietuviško rašomas

angliškas pavadinimas. Autorių vardai ir pavardės rašomos mažosiomis raidėmis, pvz., Antanas Jonaitis. Straipsniuose turi būti mokslo darbui būtinos dalys: raktažodžiai; trumpa santrauka; įvadas; darbo tikslas; tyrimo medžiaga ir metodas, tyrimų aprašymas; gauti rezultatai; numeruotos išvados; panaudotos literatūros sąrašas; straipsnio pavadinimas, raktažodžiai ir išsami santrauka anglų kalba. Literatūros apžvalgoms, praktiniams straipsniams, ka-zuistiniams atvejams struktūra skiriasi. Nuorodos į autorius iš literatūros sąrašo dedamos po minimo autoriaus pavardės arba sakinio gale. Jei nurodoma daug šaltinių, kurių numeriai eina vienas po kito, šaltiniai rašomi per brūkšnelį, pvz.: [4,7,9-12]. Vertėtų atsiminti, kad dešimtainėse trupmenose rašomas ne taškas, o kablelis, pvz., 17,5 ir pan.

Straipsniai pateikiami autoriaus pasirašyti, jų apimtis – iki 6-8 psl. Lotyniški ir kitų kalbų žodžiai rašomi kursyvu. Straipsniai neturi būti kur nors kitur anksčiau skelbti, rankraščiai išspausdinti aiškiai, per pusantro intervalo.Iliustracijos pateikiamos tekste, po piešiniais, lentelėmis rašomas eilės numeris, pavadinimas. Tekste nurodoma, kur

turi būti dedama lentelė ar iliustracija. Dėl spalvotų iliustracijų tariamasi atskirai. Siūloma laikytis priimtos Tarptautinės SI vienetų sistemos. Jeigu straipsnis ne visiškai atitinka moksliniam straipsniui keliamus reikalavimus, jis spausdinamas kaip aprašomasis, informacinis arba kaip tezės.

Visi moksliniai ir teoriniai praktiniai straipsniai recenzuojami.Autorių, kuriais remiamasi straipsnyje, pavardės rašomos taip: a) straipsnyje – vardas, po to – pavardė; b) literatūros

sąraše – atvirkščiai. Atkreiptinas dėmesys: tarp vardo raidės ir pavardės paliekamas tarpelis.Ypatingą dėmesį prašytume atkreipti į literatūros sąrašą. Redakcijos nuomone, literatūros sąrašas neturėtų būti ilgas:

trumpo straipsnio – iki 10, ilgo – iki 20, literatūros apžvalgų – iki 40 šaltinių. Jie negali būti senesni kaip penkerių metų.Literatūros sąrašas turi būti parengtas taip, kaip yra įprasta šiuo metu Lietuvoje daugelyje mokslo sričių: pirmiau-

sia rašoma autoriaus pavardė, po to jo vardo (vardų) pirmoji raidė; jei autorių yra keli, po kiekvieno autoriaus rašomas kablelis; jei šaltinis anglų k., tai tarp vardų taškas nededamas. Toliau rašomas straipsnio pavadinimas, po jo dedamas taškas, žurnalo ar knygos pavadinimas, po jo – taškas (anglų k., lietuvių k. po žurnalo pavadinimo dedamas kablelis). Jei nurodoma leidykla, leidinio vieta ar leidėjas, toliau rašoma leidimo metai, tomas (numeris), puslapiai. Po metų dedamas kabliataškis, o po tomo (numerio) – dvitaškis. Pvz., 15. Bernstein JM. Role of allergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review. Otolaryngology – Head & Neck Surgery. 1996;114(4):562-568. 16. Mogi G, Chaen T, Tomonaga K. Influence of nasal allergic reactions on the clearance of middle ear effusion. Arch Otolaryngol. Head NeckSurg. 1990;116:331-334... 1. Šatkauskas B. Bronchoskopija: dabartis ir ateitis. Medicina, 1997;33(6):3-10. 2. Danila E., Šatkauskas B., Petrauskas A. Bronchoalveolinis levažas – informatyvus plaučių ligų diagnostikos metodas. Medicina, 1997; 33(6):44-47. 3. Klech H, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1989;2:561-585. 4. Klech H, Hutter C, Costabel U. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1992;2(8):1-130. 5. Jacobs DS, DeMott WR, Grady HJ, Horvat RT, Huestis DW, Kasten BL. Laboratory Test Handbook, 4th Edition. Lexi-Comp INC, Hudson (Cleveland). 1996... 9. Kimura K, Stoopen M, Reeder MM, Moncada R. Amebiasis: Modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin Roentgen-ol. 1997;32(4):250-275. 10. Ralls PW. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2):377-389. 11. Mergo PJ, Ros PR. Benign lesions of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2):319-331. 12. Valantinas J., Buivydienė A., Bernotienė E., Denapienė G. Daugiakamerinė cistinė alveolinio echinokoko (Echinococcus alveolaris) sukelta kepenų infiltracija. Medicinos teorija ir praktika, 1998; 2:81-83.

Tekste pavartotos literatūros šaltinis rašomas to paties dydžio raidėmis, paprastuose skliausteliuose nurodant eilės numerį. Kai nurodomas interneto šaltinis, jo adresas Word'o dokumente turi būti aktyvus ir patikrintas, skliausteliuose įrašant interneto peržiūros datą.

111

Priimami straipsniai, parašyti anglų, prancūzų, rusų kalbomis, tačiau autorius atsako už angliško teksto kalbą ir straip-snio redagavimą. Būtina kartu pateikti ir santrauką lietuvių kalba.

Tiek mokslo, tiek praktikos, tiek mokslo populiarinimo straipsnių tekstas turi būti parašytas sklandžia bendrine lietuvių kalba.

Prie straipsnio reikia pridėti lydraštį: "Mes, pateikto straipsnio autoriai, garantuojame, kad straipsnis yra originalus, nepažeidžia kitų asmenų autorinių teisių ir nėra anksčiau skelbtas spaudoje arba planuojamas įteikti kitiems žurnalams. Parašai."

Autorius savo straipsnį redakcijai gali siųsti el. paštu: zsveikata@takas.lt.Straipsnio gale lietuvių ir anglų kalbomis turi būti nurodytas adresas susirašinėti (paprastai nurodomas vienas

iš straipsnio autorių). Nurodoma tikslus adresas (su pašto indeksu), taip pat el. paštas.Dėl straipsnių spausdinimo tartis redakcijos adresais arba mob. tel.: 8 618 24712, 8 687 20248, 8 612 41252.

Straipsnių spausdinimas mokamas.

SCIENTIFIC ARTICLES MUST MEET THE REQUIREMENTS OF THE JOURNAL „HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE“

„Health Sciences“ is a journal of medicine science and practice for medical practitioners and scientific workers, other specialists.

Scientific articles posted to our journal should meet certain requirements. The title in English follows the title in Lithu-anian. The (sur)name of the author is written by small letters, e. g. Antanas Jonaitis. A writing must consist of the parts specific for a scientific article: key words, a summary, an introduction, indications for what purpose an article is written, sources and a method of research work, a description of investigations, results of scientific activities, sequential conclusions, a list of literature dealing with the article, the name of an article, key words and a detailed summary in Lithuanian.

As far as reviews, articles on medical practice and casuistical cases are concerned the structure of an article is differ-ent: references to authors follow their names or end of a sentence. If one has to deal with several sources in sequence, one source is separated from another by a dashed stroke, e. g. 4, 7, 9–12. If decimal fractions are used, the point is a punctua-tion mark, e. g. 17.5.

The volume of a writing consists of 6–8 pages. Words in Latin and other foreign language are written in italics. A parcel includes a magnetic tip as well with a popular version of the text.

We impose a ban on articles that have been published already. Manuscripts must be printed clearly, lines arranged at certain intervals (1.5).

Illustrations should be presented in the text, their names and current numbers are specified below paintings or tables. Coloured paintings cannot be mixed up with the text.

There may be indications in the text pertinent to the desirable places of published numbers or illustrations. The author ought to have told us beforehand about the wish to have coloured illustrations. We advise you to follow the internationally accepted SI system of measurement.

If an article does not fully meet the requirements for a scientific article, it may be published as a descriptive piece, an information or theses.

All scientific and practical articles come under review.The names of the authors who are referred to are written in this way: a. the first capital letter of the name goes first of

all; b. the surname follows the name.If the author deals with the list of literature referred to he (she) should write the other way. We ask you not to mix up

the name and surname of an author, to separate them by a gap.We call your attention to the list of literature. The editorial staff is of the opinion that the list should be as short as pos-

sible: if one deals with a short article, the list must not exceed 10 sources; in case of articles of great size – up to 20 sources and literature reviews – up to 40 sources. The sources referred to cannot be old-time (published 5 or more years ago).

The list of literature must be prepared according to the order nowadays used in Lithuania by representatives of vari-ous branches of science. It begins with the surname of an author. The first capital letter of his name follows it. If there are

112

some co-authors, their names are separated by a comma. Later on the name of an article is written, followed by a full stop, the name of a journal or book referred to, the year of publication, the number of a volume, the page without reference to abbreviations dealing with the date of publication, a volume or a number, a chapter of the page and so on. The date of pub-lications is followed by a semicolon and the reference to a volume or a number – by a colon. For example, 15. Bernstein JM. Role of allergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review. Otolaryngology – Head & Neck Surgery. 1996;114(4):562-568. 16. Mogi G, Chaen T, Tomonaga K. Influence of nasal allergic reactions on the clearance of middle ear effusion. Arch Otolaryngol. Head NeckSurg. 1990;116:331-334... 1. Šatkauskas B. Bronchoskopija: dabar-tis ir ateitis. Medicina, 1997;33(6):3-10. 2. Danila E., Šatkauskas B., Petrauskas A. Bronchoalveolinis levažas – informa-tyvus plaučių ligų diagnostikos metodas. Medicina, 1997; 33(6):44-47. 3. Klech H, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1989;2:561-585. 4. Klech H, Hutter C, Costabel U. Clini-cal guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1992;2(8):1-130. 5. Jacobs DS, DeMott WR, Grady HJ, Horvat RT, Huestis DW, Kasten BL. Laboratory Test Handbook, 4th Edition. Lexi-Comp INC, Hudson (Cleveland). 1996... 9. Kimura K, Stoopen M, Reeder MM, Moncada R. Amebiasis: Modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin Roentgenol. 1997;32(4):250-275. 10. Ralls PW. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol Clin. N. Amer 1998;36(2):377-389. 11. Mergo PJ, Ros PR. Benign lesions of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2):319-331. 12. Valantinas J., Buivydienė A., Bernotienė E., Denapienė G. Daugiakamerinė cistinė alveolinio echinokoko (Echinococcus alveolaris) sukelta kepenų infiltracija. Medicinos teorija ir praktika, 1998; 2:81-83.

Literature references (used in the text) shall be written in the same font size indicating current source number in brackets. Referring to the name of a website, the address shall be valid & active. Also, the review date shall be inserted in brackets.

In the reference to a source of literature letters of the same size are used. The current number of a source is taken in brackets.

One may post articles in English, French or Russian under condition that the author takes the responsibility for edit-ing a manuscript and its correct language. An article in a foreign language should include its summary in Lithuanian. The proceeds of publishing are distributed according to priority given to our sponsors and the authors who cover the expanses of publishing their articles in advance.

Both scientific articles or writings dealing with popular science or medical practice should be written in smooth and modern Lithuanian (English, French or Russian).

COVER LETTER of the ARTICLE: "We, the authors of the given article, guarantee that an article is original, do not violate copyrights of other persons and is not published in the press earlier or is planning to present to other journals (Signature)".

Authors may use our website as well: zsveikata@takas.lt.The reference to your address should be included in order to apply to you (if there are some co-authors, we are

interested in one of them). We ask you to inform us about your website or mail address and dial.The articles in journal are charged.

113

SVEIKATOS MOKSLAI

HEALTH SCIENCESIN EASTERN EUROPE

2017’2

TURINYS / CONTENT

5

10

15

20

24

29

34

39

44

53

60

66

79

83

87

TURINYS

VISUOMENĖS SVEIKATAT. Tamošiūnas, R. Ruseckaitė, M. Laukytė, I. Bunevičiūtė. Skubios medicinos pagalbos paieškos delsimas susirgus ūminiu miokardo infarktu .................................................................................................................................................A. Janovskienė, E. Navickaitė, V. Andruškevičienė, J. Zūbienė, K. Saldūnaitė, I. Vasiliauskienė. Mamų sociali-nės-ekonominės padėties įtaka jų žinioms apie vaiko burnos priežiūrą ............................................................................A. Gružienė, L. Malcienė, S. Kerzienė, G. Pečiulytė, S. Andruškevičius, K. Norkaitytė. Internacionalinis vartoto-jas ir energiniai gėrimai: vartojimo paplitimas ir žinios apie poveikį organizmui ...........................................................

BIOMEDICINAR. Žiogaitė, Š. Guzovijūtė, A. Macas. Centrinių venų kateterizacija operacinėje ir jos sąsaja su kraujo infekcijomis ...J. Stankovskaja, Ž. Bumbulienė. Priešmenstruacinio sindromo paplitimas tarp hormoninę kontracepciją naudojan-čių ir nenaudojančių moterų .............................................................................................................................................N. Balčiūnienė, O. Kriukelytė, J. Ramšaitė, A. Krikščionaitienė, T. Tamošuitis. Percutaneous vs surgical trache-ostomy: an incidence rate of stoma infection in the neurosurgery icu of the single tertiary level hospital ......................B. Vabalaitė, I. Paliokaitė, K. Stašaitis, D. Vaitkaitis. Skausmo malšinimo ikihospitaliniame etape galūnių traumų atvejais tyrimas .................................................................................................................................................................U. Lindžiūtė, E. Zlatkutė, T. Urbonas, T. Bukauskas, D. Simonaitis, A. Macas. Pooperacinio skausmo valdymo intraveniniais lornoksikamu ir acetaminofenu palyginimas po radikalių prostatektomijų ...............................................L. Kievišienė, M. Kievišas, E. Vaitiekūnas, R. Vaičiūnienė,S. Kontautienė, S. Valiukevičienė. Piktybiniai odos na-vikai recipientams po organų transplantacijos ..................................................................................................................A. Daškevičiūtė, A. Navickaitė, R. Šerpytis, P. Šerpytis. Ūminė plaučių arterijos trombinė embolija: Wells ir modi-fikuotos Geneva skalių bei D-dimerų koncentracijos prognostinės vertės senyvo amžiaus pacientams ...........................L. Ščerbinskaitė, A. Bradulskytė, M. Girdžiūtė, V. Guntaitė, Ž. Visockienė. Pirmą kartą nustatyti antinksčių dari-niai: 2010 ir 2014 metų ištyrimo taktikos palyginimas ....................................................................................................A. Vilkė, V. Traškaitė, D. Bilskienė, I. Jarutienė, V. Skaraitė, R. Vilcinis, A. Tamašauskas, A. Macas. Neuromar-kerių S100B ir NSE reikšmė vertinant pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, mirtingumo ir baigčių prognozę ....

REABILITACIJAE. Ašmontaitė, M. Radžiūnienė. Skirtingų profilių sveikatos priežiūros specialistų požiūris į kineziterapiją .............

SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBAV. Berlin, A. Pūrienė, M. Mackevičiūtė. Lietuvos gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų specialistų darbo pro-duktyvumas ......................................................................................................................................................................F. Stepukonis, R. Butkevičienė, A. Beržanskytė, M. Jakubauskienė, R. Kalėdienė, J. Vladičkienė, M. Stankū-nas. Administraciniai gebėjimai sveikatos netolygumams nustatyti ir mažinti Lietuvos savivaldybėse: kokybinis po-žiūris .................................................................................................................................................................................

114

APŽVALGA. INFORMACIJAE. Zlatkutė, A. Vilkevičiūtė, R. Liutkevičienė, L. Kriaučiūnienė, P. Vaitkienė, Vytenis Pranas Deltuva. Genų, dalyvaujančių lipidų apykaitoje, įtaka amžinei geltonosios dėmės degeneracijai pasireikšti ..........................................D. Adukauskienė, M. Sasnauskaitė, A. Dambrauskienė. Acinetobacter sukelta infekcija – aktuali problema .........J. E. Janulionytė. Cukraligės istorijos: pavojai, rizika, grėsmės ir baigtys ...................................................................

Reikalavimai moksliniam straipsniui žurnale „Sveikatos mokslai“ ................................................................................

CONTENT

PUBLIC HEALTHT. Tamošiūnas, R. Ruseckaitė, M. Laukytė, I. Bunevičiūtė. Delay in seeking treatment in patients with acute myo-cardial infarction ..............................................................................................................................................................A. Janovskienė, E. Navickaitė, V. Andruškevičienė, J. Zūbienė, K. Saldūnaitė, I. Vasiliauskienė. Influence of mothers’ socioeconomic status to their knowledge of children oral health in Kaunas and Alytus cities ...........................A. Gružienė, L. Malcienė, S. Kerzienė, G. Pečiulytė, S. Andruškevičius, K. Norkaitytė. International consumer and energy drinks: features of using and knowledge of the effects .................................................................................

BIOMEDICINER. Žiogaitė, Š. Guzovijūtė, A. Macas. Interaction between central vein catheterization in operating theatre and blood infection ...........................................................................................................................................................................J. Stankovskaja, Ž. Bumbulienė. The prevalence of premenstrual syndrome among women who use and do not use hormonal contraception ............................................................................................................................................N. Balčiūnienė, O. Kriukelytė, J. Ramšaitė, A. Krikščionaitienė, T. Tamošuitis. Percutaneous vs surgical trache-ostomy: an incidence rate of stoma infection in the neurosurgery icu of the single tertiary level hospital ......................B. Vabalaitė, I. Paliokaitė, K. Stašaitis, D. Vaitkaitis. Prehospital pain relief in case of limb injury .........................U. Lindžiūtė, E. Zlatkutė, T. Urbonas, T. Bukauskas, D. Simonaitis, A. Macas. Lornoxicam and acetaminophen comparison in postoperative pain management ...............................................................................................................L. Kievišienė, M. Kievišas, E. Vaitiekūnas, R. Vaičiūnienė,S. Kontautienė, S. Valiukevičienė. Skin cancer in solid organtransplant recipients ................................................................................................................................................A. Daškevičiūtė, A. Navickaitė, R. Šerpytis, P. Šerpytis. Diagnostic values of the Wells and revised Geneva scores combined with D-dimer for acute pulmonary embolism in elderly ................................................................................L. Ščerbinskaitė, A. Bradulskytė, M. Girdžiūtė, V. Guntaitė, Ž. Visockienė. Adrenal masses diagnosed for the first time: comparison of assessment strategy in 2010 and 2014 at Vilnius university hospital Santara clinics ..............A. Vilkė, V. Traškaitė, D. Bilskienė, I. Jarutienė, V. Skaraitė, R. Vilcinis, A. Tamašauskas, A. Macas. Value of neuromarkers S100B and NSE for mortality and outcome prediction after TBI .............................................................

REHABILITATIONE. Ašmontaitė, M. Radžiūnienė. Different health care professionals approach to physical therapy ...............................

HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENTV. Berlin, A. Pūrienė, M. Mackevičiūtė. The productivity of general dentists and dental specialists in Lithuania .....F. Stepukonis, R. Butkevičienė, A. Beržanskytė, M. Jakubauskienė, R. Kalėdienė, J. Vladičkienė, M. Stankūnas. Administrative capacities to identify and reduce health inequalities in Lithuanian municipalities: qualitative appro-ach ................................................................................................................................................................................

REVIEW. INFORMATIONE. Zlatkutė, A. Vilkevičiūtė, R. Liutkevičienė, L. Kriaučiūnienė, P. Vaitkienė, V. P. Deltuva. Genes taking part in the in lipid’s exchange influence to age-related macular degeneration development .....................................................D. Adukauskienė, M. Sasnauskaitė, A. Dambrauskienė. Significant problem: acinetobacter infection ....................

Scientific articles must meet the requirements of the journal „Health sciences in Eastern Europe“ ..............................

9297

103

110

5

10

15

20

24

2934

39

44

53

60

66

79

83

87

9297

110