Rubikon stroRubikon strošškovne kovne uuččinkovitosti zdravljenja z inkovitosti zdravljenja z zdravilizdravili

doc. dr. doc. dr. Mitja KosMitja Kos, mag. farm. , mag. farm.

Katedra za socialno farmacijoKatedra za socialno farmacijoUniverza v LjubljaniUniverza v Ljubljani-- Fakulteta za farmacijoFakulteta za farmacijoEE--popoššta: ta: mitja.kos@ffa.unimitja.kos@ffa.uni--lj.silj.siSplet: Splet: www.ffa.uniwww.ffa.uni--lj.silj.si

Univerza v Ljubljani

Fakultetaza farmacijo

Gáj Júlij Cézar (ca. 100- 44 pr.n.št.)

Izzivi

Rast izdatkov za zdravstvo: Rast izdatkov za zdravstvo: povepoveččevanje deleevanje deležža stareja starejšše populacije,e populacije,napredek pri diagnosticiranju in terapiji napredek pri diagnosticiranju in terapiji bolezni,bolezni,povepoveččanje zahtev anje zahtev regulatornihregulatornih organov,organov,viviššji ji žživljenjski standard, bolj odgovoren ivljenjski standard, bolj odgovoren odnos do zdravja, veodnos do zdravja, veččje zahteve po je zahteve po zdravstvenem varstvu.zdravstvenem varstvu.

Omejitve Omejitve ““proraproraččunovunov”” za zdravstvoza zdravstvo

Cena zdravila

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

A B

EUR

Neposredni medicinski stroški

Neposredno povezani z zdravstvenim Neposredno povezani z zdravstvenim stanjem ali zdravljenjem:stanjem ali zdravljenjem:

HospitalizacijaHospitalizacijaZdravstveni delavciZdravstveni delavciDiagnostikaDiagnostikaLaboratorijski testiLaboratorijski testiMaterialMaterialZdravila (tudi: neZdravila (tudi: nežželeni ueleni uččinki) inki)

stroški

posrednineposredni neotipljivi

nemedicinskimedicinski

Neposredni medicinski stroški

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

45.000

50.000

zdravilo neželeni učinki hospitalizacija laboratorijskitesti

Skupaj

EUR Strategija A

Strategija B

Neposredni medicinski stroški v2

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

zdravilo neželeniučinki

hospitalizacija laboratorijskitesti

Skupaj

EUR Strategija A

Strategija B

Ekonomski izidi

stroški

posrednineposredni neotipljivi

nemedicinskimedicinski

strategija zdravljenja

Vidiki študije (perspektiva)

BolnikBolnikPlaPlaččnik (drnik (držžava, zavarovalnica; delodajalci)ava, zavarovalnica; delodajalci)DruDružžbabaZdravstveni delavec Zdravstveni delavec ......

Delno vrednotenje

Analiza stroAnaliza strošškov kov (Cost (Cost AnalysisAnalysis))Analiza kliniAnaliza kliniččnih ali humanistinih ali humanističčnih izidovnih izidov

Klinični izidi

KliniKliniččne posledice bolezni oz. zdravljenjane posledice bolezni oz. zdravljenjaPrePrežživetje/smrtnostivetje/smrtnostBolehnost/obolevnost npr.:Bolehnost/obolevnost npr.:

zlomi,zlomi,vnetjevnetjemomožžganska kap,ganska kap,srsrččni infarkt.ni infarkt.

Humanistični izidi & Feko

UteUtežž-- uporabnost ang. uporabnost ang. ““utilityutility””::UteUtežž-- uporabnost= 1, popolno zdravjeuporabnost= 1, popolno zdravjeUteUtežž-- uporabnost = 0, smrtuporabnost = 0, smrt

0

1

smrt

popolno zdravje

Najslabše možno zdravstveno stanje

+

–

Leta zdravstveno kakovostnega življenja“Quality Adjusted Life Years (QALY)”

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Čas

Ute

ž- u

pora

bnos

t

AB

Leta zdravstveno kakovostnega življenja“Quality Adjusted Life Years (QALY)”

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Čas

Ute

ž- u

pora

bnos

t

AB

Leta zdravstveno kakovostnega življenja“Quality Adjusted Life Years (QALY)”

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Čas

Ute

ž- u

pora

bnos

t

ABB

Celostno vrednotenjeAnaliza zmanjAnaliza zmanjšševanja stroevanja strošškovkovCostCost--MinimisationMinimisation AnalysisAnalysis ((ΔΔ EUR, UEUR, Uččinek1=Uinek1=Uččinek2)inek2)

Analiza stroAnaliza strošškovne ukovne uččinkovitosti inkovitosti CostCost--EffectivenessEffectiveness AnalysisAnalysis ((ΔΔ EUR, UEUR, Uččinek1inek1≠≠UUččinek2)inek2)

Analiza stroAnaliza strošškovne uporabnosti kovne uporabnosti CostCost--UtilityUtility AnalysisAnalysis ((ΔΔ EUR/ QALYG)EUR/ QALYG)

Analiza stroAnaliza strošškovne koristnosti kovne koristnosti CostCost--BenefitBenefit AnalysisAnalysis ((ΔΔ EUR/ EUR/ ΔΔEUR)EUR)

Urleb U. Farmakoekonomika. Zdrav Vestn 1996; 65: 641-3.

Graf stroškovne učinkovitosti

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Učinkovitost (%)

Stro

ški (

EUR

)

A

C/E

Razmerje stroRazmerje strošškov in ukov in uččinkovitosti (inkovitosti (costcost--effectivenesseffectiveness ratioratio, C/E): , C/E): razmerje razmerje strostrošškov in ukov in uččinkovitosti za doloinkovitosti za določčeno eno strategijo zdravljenja.strategijo zdravljenja.

C/E= konst

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Učinkovitost (%)

Stro

ški (

EUR

)

a

Alternativa= B, ↑C/E

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Učinkovitost (%)

Stro

ški (

EUR

)

a

b

C/E, alternativa= 0

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Učinkovitost (%)

Stro

ški (

EUR

)

A

B

C/E, alternativa= S

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Učinkovitost (%)

Stro

ški (

EUR

A

B

S

Variante: novi B in A

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Učinkovitost (%)

Stro

ški (

EUR

A

B2

B3

B1

a

b

B2 glede na A

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Učinkovitost (%)

Stro

ški (

EUR

A

B2

a

b

Dominiranost (absolutna)St

roše

kUčinkovitost

Te strategije DOMINIRAJO

Te strategije SO DOMINIRANE Referenčni primer

Graf stroškovne učinkovitosti

Dominirana strategija (absolutno)

Strategija je Strategija je dominiranadominirana, ko obstaja , ko obstaja alternativna strategija (dominantna), ki je alternativna strategija (dominantna), ki je hkrati cenejhkrati cenejšša in bolj ua in bolj uččinkovita. inkovita.

B3 glede na A

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Učinkovitost (%)

Stro

ški (

EUR

A

B3

a

b

ICER

Razmerje prirastka stroRazmerje prirastka strošškov in prirastka kov in prirastka uuččinkovitosti (inkovitosti (incrementalincremental costcost--efectivenessefectiveness ratioratio, , ICER):ICER): dodatni strododatni stroššek zdravljenja, ki je potreben za ek zdravljenja, ki je potreben za veveččjo ujo uččinkovitost (dodaten uinkovitost (dodaten uččinek zdravljenja) za inek zdravljenja) za izbrano strategijo glede na neko drugo strategijo izbrano strategijo glede na neko drugo strategijo zdravljenjazdravljenja..

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Učinkovitost (%)

Stro

ški (

EUR

A

B3

a

b

Zastava 750

GO-št.1

Mercedes-Benz CL 63 AMG

GO- avto št.2

Zdravstveni proračun

Strogo omejen proraStrogo omejen proraččun:un:realokacijarealokacija sredstev?sredstev?

Prikrito omejen proraPrikrito omejen proraččun:un:mejni ICER: 30.000, 45.000 oz. 50.000 mejni ICER: 30.000, 45.000 oz. 50.000 EUR/QALYGEUR/QALYG

Pripravljenost na plaPripravljenost na plaččilo ang. ilo ang. ““WillingnessWillingnessto to PayPay””(CBA)(CBA)

B1 glede na S in A

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Učinkovitost (%)

Stro

ški (

EUR

)

AB1

a

b

S

Podaljšano dominirana strategija

Strategija je podaljStrategija je podaljššano ano dominiranadominirana (govorimo (govorimo o podaljo podaljššani ani dominancidominanci »»extendedextended dominancedominance««), ), ko je njeno razmerje prirastkov stroko je njeno razmerje prirastkov strošškov in kov in prirastka uprirastka uččinkovitosti (ICER) veinkovitosti (ICER) veččje kot pri je kot pri naslednji bolj unaslednji bolj uččinkoviti strategiji.inkoviti strategiji.

S

B1

A

ICER B1

ICER A

Krivulja nedominiranih strategij

Krivulja Krivulja nedominiranihnedominiranih strategij (strategij (efficientefficient frontierfrontier ali ali costcost--effectiveeffective frontierfrontier):): krivulja, ki med seboj povezuje krivulja, ki med seboj povezuje strategije zdravljenja, ki niso absolutno ter podaljstrategije zdravljenja, ki niso absolutno ter podaljššano ano dominiranedominirane. .

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Učinkovitost (%)

Stro

ški (

EUR

)

A

B3

a

b

S

Študija primera

A

BC

D

E

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

Učinkovitost (QALY)

Stro

ški (

EUR

)Strategija zdravljenja

Stroški (EUR)

Učinkovitost (QALY)

A 5.000 0,3B 10.000 0,5C 12.000 0,7D 20.000 0,6E 30.000 0,9

Rezultati študije primeraStrategija zdravljenja

Stroški (EUR)

Prirastek stroškov (EUR)

Učinkovitost (QALY)

Prirastek učinkovitosti (QALYG)

ICER (EUR/ QALYG)

A 5.000 0,3B 10.000 5.000 0,5 0,2 podaljšano dominiranaC 12.000 7.000 0,7 0,4 17.500D 20.000 8.000 0,6 -0,1 dominiranaE 30.000 18.000 0,9 0,2 90.000

A

BC

D

E

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

Učinkovitost (QALY)

Stro

ški (

EUR

)

Občutljivostna analiza

enosmernaenosmernaverjetnostnaverjetnostna

Verjetnostna občutljivostna analiza

A

B

D

E

C

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

Učinkovitost (QALY)

Stro

ški (

EUR

)

Razsevni graf ICER (npr. strategija E glede na C)

ΔC

Δ E

Mejni ICER

ICER distribucija

0

5

10

15

20

25

30

35

0 3.000 10.000 25.000 40.000 55.000 70.000 85.000 100.000

ICER (EUR/QALYG)

Frek

venc

a

Razsevni graf ICER

ΔC

Δ E

50.000 EUR/QALY

100.000 EUR/QALY

20.000 EUR/QALY

Krivulja verjetnosti stroškovne učinkovitosti

ang. Cost-effectiveness acceptability curve

-20

0

20

40

60

80

100

0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000

mejni ICER

Ver

jetn

ost (

%)

Gáj Júlij Cézar (ca. 100- 44 pr.n.št.)

Alea iacta est!Kocka je padla!