2- Dolor Toraxico

GUÍA DE URGENCIAS

DOLOR TORAXICOUR.GURG.003U

URGENCIAS (UF) Versión: 3

1.OBJETIVO:

Reconocer la importancia de la identificación del “DOLOR TORACICO”, su importancia y

sus potenciales efectos devastadores en los pacientes que consulten al servicio de

Urgencias, realizando el respectivo manejo de las diferentes causas, para crear un impacto

positivo en la salud, teniendo en cuento que el dolor torácico es una de las patologías más

consultadas en los servicio de urgencias, con mayor morbimortalidad y que si se identifica

adecuadamente su causa, se puede conservar y/o mejorar la calidad de vida del paciente,

mediante técnicas invasivas y no invasivas con el personal debidamente entrenado y

calificado de forma multidisciplinaria

2.ALCANCE:

Definir la mejor estrategia de manejo en pacientes que consultan por dolor precordial o

torácico, estableciendo las estrategias diagnósticas adecuadas a la complejidad de la Clínica

3.INTRODUCCION

El dolor torácico es la segunda causa de consulta en la mayoría de los servicios de

Urgencias. No existe una estadística confiable sobre su incidencia en Colombia. La causa de

dolor torácico varía: puede ser de tipo osteomuscular (43%), o de origen Cardíaco (45% a

69%).

TABLA No.1.

CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO

CARDIACO NO CARDIACO

Síndrome-coronario agudo Embolismo pulmonar

Pericarditis Costocondritis Costocondritis

Disección aórtica Gastrointestinal

Estenosis aórtica Enfermedad esofágica

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Elaboró: MEDICOS LIDERES URGENCIASRevisó: JUAN CARLOS MENENDEZAprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZImprimió: Juan Carlos Menendez - 10/28/2015 9:55:35 AMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.

!! Importante ¡¡

SEA AMABLE CON EL MEDIO AMBIENTE: EN LO POSIBLE NO IMPRIMA ESTE DOCUMENTO.

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Prolapso de válvula mitral Espasmo

Cardiomiopatía hipertrófica Reflujo, esofagitis

Trauma de tórax cerrado o abierto

Neumonía

Derrame pleural

Mastodinia

Herpes zoster

Mononeuropatia periférica

GRÁFICO No. 1

EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS DEL DOLOR TORÁCICO

-Triage: Queja principal de molestia/dolor torácico o equivalente de angina

Fecha____/____/____

- Colocar monitor cardíaco y obtener imagen Hora _________

- SV: PA Brazo Der. ____/_____ Izq.____/____ FC_____ FR____ T___ Hora____

- Pulso-oximetría al aire, luego O2 por cánula a SaO2 >91% HORA_______

- ECG de doce derivaciones en 5 minutos (Si es inferior también

derecho)

HORA_______

- Aspirina 500 mg masticados si no hay alergia o sangrado activo HORA_______

- Obtener la siguiente información con respuestas cortas mientras se toma el ECG

HOMBRE MUJER

EDAD AÑOS

PESO KG.

IRRADIACION

Espalda Mandíbula Brazo Izq. Brazo Der. Otro (cual)

OTROS ítems

Molestia o dolor torácico ahora SI NO

Tiempo total de dolor Horas Minutos

Disnea SI NO

Diaforesis SI NO

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Náusea y vómito SI NO

Mejoría con nitroglicerina SI NO

Infarto previo SI NO

Angioplastia o stent previo SI NO

Cirugía cardiaca previa SI NO

Hipertensión SI NO

Diabetes mellitus SI NO

Hipocolesterolemia SI NO

Historia familiar enfermedad coronaria SI NO

Tabaquismo Actual Suspendido SI NO

Uso de cocaína última semana SI NO

Uso de Viagra en últimas 24 horas SI NO

ECG de 12 derivaciones y esta hoja presentada al MD de turno Hora _________

META: 10 MINUTOS PARA HACER LAS TAREAS ANTERIORES

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TABLA No. 2 DOLOR TORACICO (DIAGNOSTICO DIFERENCIAL)

ENFERMEDAD SIGNOS Y SINTOMAS DIFERENCIALES

Reflujo Gastroesofágico

Espasmos esofágico

No cambios electrocardiógrafos.

Pirosis

Empeora al acostarse pero también con el esfuerzo

Causa común de dolor torácico

Embolismo Pulmonar No congestión pulmonar en radiografía

Puede simular infarto interior, elevación del ST en DII, DIII,

(AVF).

PaO2 y PaCO2 disminuidos.

Hiperventilación

Hiperventilación Síntoma principal disnea

Frecuentemente pacientes jóvenes.

Adormecimientos de las manos, mareo.

PaCO2 disminuido, PaO2 normal o elevado.

Una enfermedad orgánica puede ser la desencadenante.

Neumotórax espontáneo Disnea es el síntoma principal.

Cambios en radiografía y la auscultación

Dolor localizado en un hemitorax y limita la respiración

Disección aórtica Dolor severo que migra a la espalda.

Dirección tipo A:algunas veces obstrucción del ostium

coronario derecho con signos de infarto inferoposterior.

A veces mediastino amplio con radiografía de tórax.

Soplo de regulación aórtica de reciente aparición.

Pericarditis Empeora con la respiración, mejora al sentarse y empeora al

acostarse

Frote al pericardio

Elevación generalizada del ST sin depresión reciproca

Pleuritis Dolor tipo punzada con la espiración

Tos es el síntoma más frecuente

Cambios en la radiografía de tórax.

Costocondral Dolor a la palpación

El Dolor puede cambiar con la respiración.

Herpes Zoster

Temprano

No cambios electrocardiográficos.

Rash o erupción ampollosa.

Parestesia localizada antes del Rash

Extrasístoles Transitorias a nivel del ápex

Ulcera péptica,

Colecistitis

Dolor en epigastrio

Dolor intenso abdominal a la palpación

El infarto inferior puede simular un abdomen agudo.

Depresión Sensación de pesadez continua en tórax

No relacionado con ejercicio.

ECG normal.

Isquemia Miocárdica Dolor opresivo esternal de fuerte intensidad con síntomas

disautonómicos irradiado a mandíbula, cuello, hombros,

ambos brazos y la espalda.

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Presencia de factores de riesgo o antecedentes de

enfermedad coronaria, ACV, enfermedad arterial periférica.

Supradesnivel o infradesnivel del ST o inversión de la onda T

Pocos pacientes pueden tener ECG normal.

DIAGNOSTICO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

1. Electrocardiograma: necesario para identificar isquemia miocárdica o también

hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama o sobrecarga ventricular derecha en

pacientes con embolismo pulmonar. La elevación localizada el ST es diagnóstica de IAM

en 80% a 90% de los casos. Sin embargo, sólo el 30- 40% de los pacientes con dolor

torácico que tienen un IAM presentan inicialmente dicha elevación. Cerca de un tercio de

los pacientes admitidos a urgencias por dolor torácico tienen un ECG normal; de ellos,

entre el 5% y el 40% desarrollarán un IAM. El pronóstico a corto y a largo plazo

dependerá del ECG inicial el cual sirve, además, para decidir tratamiento rápido según

las guías preparadas al efecto.

2. Marcadores cardíacos: los marcadores bioquímicos sirven para detectar o excluir

necrosis miocárdica. Las más usadas son la Troponina, la creatinfosfoquinasa total y la

Main-Brain (MB) determinada entre el ingreso del paciente al servicio y las siguientes 6

y 12 horas después del episodio, según los reportes de las mismas tiene un valor

predictivo negativo de 89%.

3. Radiografía de tórax. Debe practicarse rutinariamente en pacientes con dolor Torácico

en urgencias, 25% de ellos mostrarán signos de edema pulmonar, neumonía, derrames

pleurales o pericardicos, cardiomegalia, neumotórax, hemitorax, fracturas costales o

vertebrales en el caso de trauma. La radiografía de tórax no es necesaria en pacientes

definidos como debajo riesgo.

TRATAMIENTO:

El personal administrativo de urgencias (porteros, administradores de urgencias y personal

de seguridad) debe estar entrenado para reconocer qué pacientes requieren evaluación

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inmediata por el triage de enfermería y deben ingresar directamente a la sala de urgencias.

Las enfermeras del triage deben estar preparadas para reconocer a los pacientes con

probable síndrome coronario agudo y otras condiciones que amenacen sus vidas (pacientes

de alto riesgo).

Deben tenerse en cuenta los siguientes antecedentes:

• Angina previa, infarto del miocardio, angioplastia coronaria o stent previo o

revascularización miocárdica previa.

• Dolor que mejoró con nitroglicerina.

• Factores de riesgo coronario: hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo,

hipercolesterolemia, obesidad, historia familiar y uso de cocaína.

• Deben tomarse medidas especiales en pacientes con falla cardiaca o accidente cerebro

vascular previos y, además, es preciso recordar que los ancianos, las mujeres y los

diabéticos pueden presentar dolor torácico atípico.

COMPLICACIONES:

1. Muerte

2. Shock cardiogenico

3. Edema pulmonar

4. Tromboembolismo cardiaco

5. Enfermedad cerebrovascular

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ANEXO

URGENCIAS

RECOMENDACIONES PARA CUIDADO DE DOLOR TORACICO

Hasta este momento en los estudios que hemos realizado no hemos encontrado

evidencia que nos demuestre que se encuentra cursando con un evento coronario

agudo (infarto).

Sin embargo, existen factores de riesgo que nos exigen mantenernos vigilantes. Estos son:

- Diabetes

- Colesterol alto

- Obesidad

- Ser fumador

- No realizar ejercicio

- Beber alcohol

- Tener más de 40 años

- Ser de sexo masculino o ser mujer postmenopàusica

- Tener parientes que hayan padecido enfermedades de corazón

Debe mantenerse alerta ante la aparición de los siguientes síntomas:

- Dolor en el pecho como un peso o un apretón o en la boca del estómago

- Sensación de atoramiento o ahorcamiento

- Que se asocie dificultad para respirar

- Que se asocie sudoración, mareos, náuseas, desmayo o desvanecimiento

- Que el dolor se presente durante la actividad física y desaparezca con el reposo

- En el paciente diabético, cualquier síntoma que significa sensación de malestar que

no logre definir

Si presenta alguno de estos síntomas por favor diríjase de inmediato a su IPS o centro

de atención en salud más cercano, mastique tres tabletas de aspirineta y mantenga la

calma.

ESTA GUIA FUE ELABORADA POR EL GRUPO MEDICO DE LA UNIDAD

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BIBILIOGRAFIA

1. Bernal M. Prevención de enfermedad coronaria. Rev Col Cardiol 2001; 8: 36-39.

2. Braunwald E., Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA Guidelines for the management

of patients with unstable angina and non ST-segment elevation myocardial infarction. A

Report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on

Practice Guidelines. JACC 2000; 36:970-1062.

3. Erhardt L, Herliz J, Bossaert MH, et al. Task Force on management for chest pain.

European Heart Journal 2002; 23:1153-1176.

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