DOLOR TORAXICO EN ATENCION PREHOSPITALARIA

Dr. Enrique Gonzales

Cardiólogo Clínico

Sistema Transporte Asistido de Emergencia

Malestar localizado entre el diafragma y la base del cuello

De inicio reciente y origen no traumático.

Requiere de diagnóstico ràpido y preciso.

5 – 7 % de las consultas por Emergencia :

25 % son Sind. Coronario Agudo

2.5 % son dados de alta sin diagnóstico

Tienen doble mortalidad

75 % Origen No cardiaco :

3 % hacen evento cardiaco en 3 meses

DBT, Hipercolesterolemia, Edad > 60, ICC

Causas de No Diagnóstico : Falla al evaluar EKG, síntomas atípicos , paciente

considerado de bajo riesgo.

Descartar causas de compromiso vital inminente :

IMA

Síndrome Coronario Agudo

Taponamiento cardiaco

Disección Aórtica

Tromboembolia Pulmonar

Neumotórax a tensión

Rotura esofágica

DIAGNOSTICO

Anamnesis : Características del Dolor : Intensidad, irradiación

Factores agravantes

Duración

Factores de riesgo CV : HTA, DBTm, dislipidemia

Tabaquismo, antecedente familiar.

Examen Físico

Funciones vitales : Tomar PA en ambos brazos

EKG : Incluir derivaciones derechas

Evaluar el TORAX con CALMA

T Tromboembolia Pulmonar

O Oclusión coronaria : IMA, Angina inestable

R Ruptura esofágica

A Aneurisma Disecante Aórtico

X NeumotóraX a Tensión

C Calidad y Cantidad ( Tipo , Intensidad )

A Aparición y Duración

L Localización e Irradiación

M Factores Modificadores

A Signos y Síntomas Asociados

PATRONES DOLOROSOS

1. PATRON ISQUÉMICO

2. PATRON DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR

3. PATRON DE DISECCIÓN AÓRTICA

4. PATRON PERICÁRDICO

5. PATRON PLEURÍTICO

6. PATRON ESOFÁGICO

7. PATRON OSTEOMUSCULAR

8. PATRON PSICÓGENO

PATRON DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Es la segunda causa más frecuente de Muerte Súbita.Alta mortalidad

El dolor del TEP masivo puede ser idéntico al dolor isquémico sin irradiación.

Puede ser pleurítico o incluso mecánico.

Disnea, taquipnea, cianosis

Antecedentes : Postoperatoriopuerperio, inmovilización prolongadaICC, tromboflebitis venosaObesidad, neoplasia.

Examen Físico : taquicardia, hipoxemia, fiebreHemoptisisDesdoblamiento del R2 = HTP

Escala de Wells

TEP como diagnóstico más probable 3 puntos

Signos de trombosis venosa profunda 3 puntos

TEP o TVP previos 1.5 puntos

Taquicardia sinusal 1.5 puntos

Cirugía / inmovilización 4 sem. previas 1.5 puntos

Neoplasia diagnosticada en últimos 6 meses 1 punto

Hemoptisis 1 punto

Probabilidad clínica :

> /= 7 puntos = Alta

2 – 6 puntos = Intermedia

EKG

Desviación del Eje a la derecha

Bloqueo de Rama derecha

Patrón S1 Q3 T3

Puede ser normal

PATRON DE DISECCION AORTICA

Dolor de inicio brusco y muy intensoPuede durar horasIrradia a cuello, espalda, flancos .

Paciente hipertensoSíndrome de MarfánUso de cocaína

Síncope, hemiplegía, comaPérdida de pulso radialIMATaponamiento cardiaco

EKG : No cambios característicos

Soplo diastólico aórtico

Rx tórax : Ensanchamiento mediastinal

PATRON PERICARDICO

Dolor aumenta con inspiración o deglución.

Disminuye al sentarse o inclinarse hacia delante

Irradia al hombro, región escapular o cuello.

Tipos de dolor :

- Dolor pleurítico : más frecuente

- Fijo, súbito, retroesternal

- En la punta cardiaca, sincrónico con latido.

Antecedentes : fiebre o infección respiratoria 2 semanas previas

uremia, trauma, post radiación.

Hallazgos clínicos :

Dolores musculares, fiebre

Roce pericárdico : Aumenta en inspiración

Pericarditis con derrame :

Disminución de ruidos cardiacos

Signos de Taponamiento :

Hipotensión

Pulso paradójico : Caída de presión > 10 mm Hg en inspiración

Ingurgitación yugular en inspiración

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS

Elevación del ST : difusa con T positiva

2-3 día : ST normal y T plana

3 semanas : se invierte a T.

El QRS es normal

Taponamiento : bajo voltaje

Alternancia eléctrica

ELEVACION DIFUSA DEL ST

ALTERNANCIA ELECTRICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE PERICARDITIS E IMA

El dolor pleurítico favorece la pericarditis.

Ondas Q patológicas sugieren IMA

ST elevado, difuso, cóncavo hacia arriba y sin cambios recíprocos = Pericarditis

La T se invierte cuando el ST es isoeléctrico en la pericarditis.

ST ELEVADO

IMA PERICARDITIS

PATRON PLEURITICO

Dolor punzante, que aumenta con la inspiración y tosDe localización costal, irradia al cuello

Asociado a : Pneumotórax, pleurítis, neoplasias, Neumonías, TEP y procesos mediastínicos.

Síntomas y signos de acuerdo a la causa

PATRON ESOFAGICO

Esofagitis por Reflujo :

Retroesternal, irradiado a cuello y maxilar inferior.

Por ingesta excesiva, alcohol, alimentos muy condimentados o

posición en decúbito

Aparición nocturna

Mejora con antiácidos y posición erecta

Espasmo Esofágico :

Opresión retroesternal, irradiada a cuello, mandíbula, espalda y brazos

Usualmente luego de las comidas

Disfagia

Mejora con Nitroglicerina VO

Rotura esofágica .

Dolor retroesternal intenso por mediastinitis química.

Luego de vómitos prolongados

Post esofagoscopia

Post colocación de SNG

PATRON OSTEOMUSCULAR

Dolor punzante de larga duración, intermitente.

Aumenta con movimiento, tos, postura incorrecta.

Se reproduce con la palpación de zona afectada.

Mejora con el reposo, analgesia y calor local.

Compresión del Plexo braquial :

Parestesias o paresia en brazos

Herpes zoster :

Presentación metamérica y presencia de vesículas

Costocondritis

Artritis del Hombro o Columna cervical

PATRON PSICOGENO

Transtorno Somatomorfo

No hay un patrón constante : en región inframamaria

No relacionado a esfuerzo

Duración variable.

Hiperventilación

Frecuente : Depresión, Transtorno de Pánico

PATRON ISQUEMICO

Dolor anginoso :

Molestia precordial opresiva, irradiada a cuello, brazo izquierdo o

mandíbula. Dura 2 – 20 minutos.

Desencadenada por esfuerzo , stress o frío.

Alivio claro con reposo o nitritos.

Angina típica : 3 criterios ……….. Alto poder predictivo

Angina atípica : 2 criterios

Equivalentes anginosos : Disnea, diaforesis, náuseas, vómitos

Síncope, debilidad.

En ancianos y diabéticos

IMA : dolor dura > 30 min. Y no alivia con reposo no NTG

ANGINA INESTABLE

Angina en reposo que dura > 20 minutos

Angina de reciente comienzo con Clase Funcional III o IV

Angina progresiva : a menores esfuerzos

Angina post infarto : 24h hasta 30 días.

CLASIFICACION

I : Con esfuerzos mayores a los habituales

II : Ligero dolor con actividad habitual, postprandial,

con el frío o tensión emocional.

III : Marcada limitación con actividad habitual.

IV : Al menor esfuerzo o en reposo .

ANTECEDENTES :

Historia previa de angina o IMA

Sexo masculino

Edad > 70 años

DBT m

Tabaquismo

Antecedente familiar de IMA

EXAMEN FISICO :

Angina típica

Soplo de insuficiencia Mitral : Sistólico, en ápex.

Diaforesis

Edema pulmonar

Enfermedad vascular extracardiaca : claudicación intermitente

ELECTROCARDIOGRAMA

Desnivel del ST > 1 mm o T invertida, con síntomas.

Onda Q patológica : > 0.04 seg.

Bloqueo completo de Rama izquierda.

Un EKG normal no descarta el origen isquémico del dolor.

Factores que confunden :

Hipertrofia ventricular izquierda : HTA, deportistas.

Marcapaso

Patrón de repolarización precoz

Pericarditis

Consumo de Digoxina

IMA antiguo

ELECTROCARDIOGRAMA

ST DEPRIMIDO

ONDA T INVERTIDA

ELECTROCARDIOGRAMA

HIPERTROFIA VI

REPOLARIZACION PRECOZ

ELECTROCARDIOGRAMA

MARCAPASO

OTRAS FORMAS DE ANGINA

Angina Variante : Prinzmetal

Angina típica en reposo , reversible con NTG.

Hay elevación del ST en EKG

Causada por vasoespasmo coronario.

Poco frecuente su evolución a IMA.

Responde a CalcioAantagonistas : Verapamil, Diltiazem

Sindrome X :

Dolor anginoso típico, con cambios en EKG

Coronariografía normal

Defecto en la microcirculación coronaria.

Estenosis Aórtica :

Angina típica

EKG con signos de Hipertrofia VI

Soplo sistólico en foco Aórtico, irradiado al cuello.

INICIO DEL DOLOR

INICIO SUBITO : Sindrome Coronario Agudo

Disección de Aorta

Rorura de asógago

Pneumotórax

INICIO GRADUAL : Pericarditis

Neumonía

POST TRAUMA : Rotura de esófago

Disección Aórtica

Taponamiento cardiaco

POST ESFUERZO : Sindrome Coronario Agudo

Pneumotórax

TOSIENDO : Pneumotórax

COCAINA : Sindrome Coronario Agudo

FACTORES QUE AUMENTAN O DISMINUYEN EL DOLOR

Inspiracion profunda, tos, deglución : Aumentan el dolor en Pericarditis,

Pneumotórax, costocondritis, neumonía y a veces TEP.

Nitritos : Disminuyen dolor de SCA, espasmo coronario y a veces gastritis.

Antiácidos : Disminuyen dolor de la gastritis y a veces del SCA.

Sedantes : Disminuyen el dolor psicógeno.

HALLAZGOS SUGERENTES :

Vómitos ………………...…………………… Ruptura esofágica, SCA

Enfisema subcutáneo ………………….. Ruptura esofágica, Pneumotórax

Hemoptisis ………………………………….. TEP

Asimetría de pulsos,

Soplo Insuficiencia Aórtica ……….. Disección Aórtica

Arritmia cardiaca nueva ……………… TEP, SCA

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Dolor de origen isquémico

Imposibilidad de hacer EKG

Signos de Alarma :

Hipotensión

Disnea, Cianosis

Arritmias significativas

Alteración de la Conciencia

Focalización neurológica

Ausencia de pulsos periféricos

CUIDADOS DURANTE EL TRASLADO

Monitor cardiaco

Acceso intravenoso

O2 por cánula binasal . Saturador O2.

Reto con Solución Salina si hay hipotensión

Nitroglicerina EV o VO si hay HTA o angor persistente

Aspirina 325 mg VO masticados y tragados.

Clopidrogel 300 mg VO

Pneumotórax a tensión : Considerar Punción toráxica

Disección Aórtica : PA sistólica hasta 100 mm Hg

PA > 100 = Emergencia hipertensiva = Tx parenteral