Áiáëiîòåêàñòóäåíòà-ììåäèêà

ÁÁÑÑÌÌ

ÄÈÒßײÕÂÎÐÎÁÈ

ÄÈ

Òß×

² ÕÂ

ÎÐ

ÎÁ

È

ОДЕСЬКИЙМЕДУНІВЕРСИТЕТ

2

Áiáëiîòåêàñòóäåíòà-ìåäèêà

Започатковано 1999 р. на честь 100-річчяОдеського державного медичного університету

(1900 — 2000 рр.)

Видається за загальною редакцієюлауреата Державної премії України

академіка АМН УкраїниВ. М. ЗАПОРОЖАНА

ГОЛОВНА РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ

В. М. ЗАПОРОЖАН (головний редактор),Ю. І. БАЖОРА, І. С. ВІТЕНКО,

В. Й. КРЕСЮН (заст. головного редактора),О. О. МАРДАШКО, В. К. НАПХАНЮК,

Г. І. ХАНДРІКОВА (відповідальний секретар),П. М. ЧУЄВ

Одеський державниймедичний університет

3

Вельмишановний читачу!Одеський державний медичний університет продовжує видання

нової серії навчальної літератури — «Бібліотеки студента-медика».Розбудовуючи незалежну Україну, дбаючи про майбутнє, слід тур-

буватися про збереження і примноження історичних, культурних і нау-кових цінностей для нащадків. Найкращим засобом для цього слугуєхороша книжка. Є й інші причини, які спонукали нас до роботи.

По-перше, недостатня кількість і якість сучасних підручників, вида-них державною мовою. Тому ми прагнули створити серію підручниківі навчальних посібників, яка б містила як класичні відомості з різнихгалузей медицини, так і новітні досягнення та великий досвід нашихпровідних фахівців.

По-друге, останнім часом згідно з навчальними планами та типо-вими програмами запроваджено цілу низку нових дисциплін і курсів,з яких немає аніяких підручників.

По-третє, ми вважаємо, що саме Одеський медуніверситет, якому2000 року виповнилося сто років, має всі підстави для створення серіїоригінальних підручників і навчальних посібників. Адже він є ядром,навколо якого згуртувалося чимало медичних шкіл і напрямків, очо-люваних відомими медиками, що мають неабиякий авторитет не лишев Україні, а й у багатьох країнах світу.

Сподіваємося, що ця серія стане вагомим внеском у розвиток меди-цини, підготовку медичних кадрів.

Валерій ЗАПОРОЖАН, головний редактор серії,

лауреат Державної премії України,академік АМН України

4

5

ОдесаОдеський медуніверситет2001

ÄÈÒßײÕÂÎÐÎÁÈЗа редакцією професорівМ. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка

РекомендованоЦентральним методичним кабінетомз вищої медичної освітияк навчальний посібник для студентіввищих медичних закладів освітиІІІ–IV рівнів акредитації

Ñòàðøèé â³ê

6

ББК 57.3я73УДК 616-053.2(075.8)

Автори: М. Л. Аряєв, О. В. Зубаренко, А. А. Старикова,Н. А. Макарова, І. П. Маломуж, Л. Г. Кравченко,В. Б. Кравченко, О. М. Ніколайчук, Ж. В. Крайня

Рецензенти: Зав. кафедри педіатрії № 2 Національногомедичного університету ім. О. О. Богомольцяд-р мед. наук доц. О. П. Волосовець

Зав. кафедри дитячих хвороб № 1Буковинської державної медичної академіїд-р мед. наук проф. Л. О. Безруков

Дитячі хвороби. Старший вік: Навч. посібник / М. Л. Аряєв,О. В. Зубаренко, А. А. Старикова й ін.; За ред. М. Л. Аряєва,О. В. Зубаренка. — Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2001. — 348 с. —(Б-ка студента-медика).

Іл. 3. Табл. 29. Бібліогр.: 58 назв.

ISBN 966-573-197-1

У навчальному посібнику викладено сучасні уявлення про па-тологію у дітей старшого віку. Висвітлено аспекти епідеміо-логії, етіопатогенезу, діагностики та реабілітації основних но-зоформ захворювань.

Для студентів старших курсів медичного університету, педіат-рів і лікарів суміжних спеціальностей.

ББК 57.3я73УДК 616-053.2(075.8)

ISBN 966-573-197-1 © Колектив авторів, 2001

7

ПЕРЕДМОВА

Відокремившись як самостійна галузь медицини у ХІХ ст.,педіатрія кінця ХХ — початку ХХІ ст. характеризується бур-хливим розвитком. Здоров’я людини формується з дитячоговіку, тому педіатрія посідає чільне місце серед клінічних дис-циплін, які входять у підготовку лікаря будь-якого профілю.Однією з сучасних тенденцій медицини, пов’язаної зі збережен-ням обсягу знань, є спеціалізація, що передбачає поглибленевивчення патології окремих органів і систем. Нині виокреми-лися такі спеціальності, як дитячий гастроентеролог, дитячийгематолог, дитячий ендокринолог тощо.Важливим у педіатрії є і віковий фактор, адже деякі хворо-

би переважно зустрічаються у тому чи іншому періоді дитин-ства. У третьому розділі цього навчального посібника висвіт-лено різні нозоформи захворювань дітей старшого віку. Хочатакий принцип систематизації матеріалу є дещо умовним, нанаш погляд, це все ж таки дає змогу диференційовано підійтидо вивчення педіатрії. Автори враховували нові технології про-цесу навчання, досвід вітчизняної та світової літератури, томувикладення подано в єдиному алгоритмі, адаптованому до про-грам з курсу факультетської і госпітальної педіатрії.

8

РОЗДІЛ ІІІЗАХВОРЮВАННЯДІТЕЙ СТАРШОГО ВІКУ

ОСОБЛИВОСТІ ПНЕВМОНІЙУ ДІТЕЙ СТАРШОГО ВІКУ

Підвищення функції імунної системи, завершення дозріванняморфологічних структур легень і ферментної активності обу-мовлюють відносно невисокий рівень захворюваності на пнев-монію дітей старшого віку — 2–3 на 1000.Класифікацію пневмоній подано в другому розділі цього на-

вчального посібника.Етіологія. За етіологією у дітей старшого віку виділяють 4

групи пневмоній: позалікарняні, внутрішньолікарняні, аспі-раційні, на фоні імунодефіцитів.У виникненні позалікарняних пневмоній у дітей старшого

віку найбільшу роль відіграють пневмококи, мікоплазми, орні-тоз, меншу — гемофільна паличка.Патогенез. Особливим є те, що у дітей шкільного віку підви-

щується роль алергічних реакцій сповільненого типу з участюсенсибілізованих лімфоцитів, у зв’язку з чим часто виникає ча-сткова (крупозна) форма пневмонії (запалення розповсюджуєть-ся на значні ділянки паренхіми із залученням у процес плеври).Як і у дітей раннього віку, ступінь тяжкості пневмонії прямо

залежить від розповсюдженості патологічного процесу, але приоднаковому обсязі запалення у дітей старшого віку симптомитоксикозу, дихальної недостатності виражені меншою мірою.

Пневмококові пневмоніїУ дітей старшого віку пневмококові пневмонії за морфоло-

гічним типом здебільшого трапляються полісегментарні та ча-сткові (крупозні). У типових випадках: початок — гострий (га-

9

рячка, озноб, біль у грудях, в животі), перебіг — циклічний, за-вершення — за типом кризу.Стан хворих швидко погіршується. Приєднуються симптоми

токсикозу, збудження, а потім пригнічення ЦНС. Характернимє біль у грудях з іррадіацією в спину, плечі, живіт залежно відлокалізації процесу. Так, при правобічній нижньочастковій пнев-монії, особливо у дошкільників, може спостерігатись «апендику-лярна» форма; при верхньочасткових — симптоми менінгізму.Біль трохи вщухає в позі лежачи на хворому боці, посилюєтьсяпри глибокому диханні, кашлі. Кашель короткий, болісний. Ха-рактерна поява «іржавого» мокротиння.Шкіра бліда. При цій формі описують позитивний симптом

«яблука» — гіперемія щоки з боку ушкодженої легені.Дихання супроводжується стогоном. Задишка з участю допо-

міжної мускулатури. Відставання в акті дихання хворої половинигрудної клітки. Над легенями з боку пневмонічного процесувиявляють: перкуторно — укорочення звуку, симптоми розши-рення зони кореня легень, трахеобронхіальних лімфовузлів, аус-культативно — підсилення бронхофонії, ослаблення дихання. Уперші дні хвороби та в заключній фазі з’являються нестійкі,ніжні крепітуючі хрипи (crepitacio indux, crepitacio redux). Наздоровому боці легеневий звук набуває коробкового відтінку.Виявляються реакції серцево-судинної системи (приглу-

шеність тонів, поява ніжного систолічного шуму, на ЕКГ — оз-наки порушення метаболізму), печінки (гепатомегалія, знижен-ня детоксикуючої функції), нирок (помірна альбумінурія, іноді— еритроцит-, циліндрурія).Гематологічні зміни. Значне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз,

нейтрофільоз зі зрушенням вліво.Рентгенографія. Гомогенна інфільтрація, що охоплює част-

ку легені. Реакція міжчасткової, костальної плеври.Диференційний діагноз. З плевритами специфічного генезу

(tbc, онко), ателектазами.Слід зазначити, що нині класичний перебіг крупозних форм

трапляється рідко: не спостерігається критичного або літично-го падіння фебрильної температури, клінічні ознаки буваютьмалосимптомними, у процес залучаються один-два сегменти, аіноді трапляється двобічна локалізація.Прогноз. При своєчасному початку антибіотикотерапії —

сприятливий.

10

Пневмонії мікоплазмового генезуРозвитку пневмонії мікоплазмового генезу передують ката-

ральні симптоми верхніх дихальних шляхів, спостерігаються од-нобічні кон’юнктивіти, шийний лімфаденіт. Характерна ознака —з перших днів хвороби непродуктивний коклюшоподібний кашель.Перебіг хвороби атиповий: симптоми токсикозу невиразні,

температура невисока, фізикальні дані мізерні, не виявляєтьсячіткого вкорочення звуку, хрипи сухі або розсіяні дрібно-, серед-ньопухирчасті, частіше з обох боків, інколи приєднується брон-хообструктивний синдром.На рентгенограмі у частини хворих сегментарні, у частини —

осередкові неоднорідні ділянки інфільтрації з нечіткими конту-рами, як правило, в нижніх частках легень. Легеневий малюнокрізко посилений. У 1/4–1/3 дітей виявляється реакція плеври.Гематологічні зміни нетипові: лейкопенія або помірний лейко-

цитоз, нейтрофільоз, іноді — еозинофілія, підвищення ШОЕ.Диференційний діагноз. З бронхітами.Прогноз. Сприятливий, але в деяких випадках спостерігається

затяжний перебіг.

Пневмонії орнітозного генезуПісля контакту з птахами, особливо голубами, папугами,

з’являються пневмонії орнітозного генезу (Chlamidia psitacci).Початок хвороби часто гострий (нагадує грип): фебрильна

температура, головний біль, міалгії, фотофобії, тенденція догіпотонії. Через 2–3 дн приєднується кашель, вологий спочатку,інколи — біль у боці. Фізикальні симптоми — типові, локальні,як у дітей раннього віку.Клінічні ознаки зберігаються 2–4 тиж.В аналізі крові — збільшення ШОЕ, лейкопенія, лімфоцитоз.Прогноз сприятливий. Деструктивних ускладнень не описано,

але астеновегетативний синдром спостерігається тривало, про-тягом 2–3 міс.Принципи терапії, диспансеризації при пневмоніях у дітей

старшого віку такі ж, як у дітей раннього віку.

ПЛЕВРИТИ

Плеврит — запальне захворювання плеври бактеріальної, ві-русної або алергічної етіології з відкладенням на плеврі фібри-ну чи з випотом у плевральну порожнину.

11

Етіологія. Інфекційна: специфічна (туберкульозна) та неспе-цифічна (бактеріальна, вірусна, грибкова, паразитарна); імуно-патологічна (при алергозах, колагенозах тощо); пухлинна; ме-таболічна.У разі відсутності запального процесу наявність випоту ви-

значають не як «плеврит», а як «плевральний випіт». Наприклад,при диспротеїнеміях (цироз, мікседема, гломерулонефрит), сер-цевій недостатності тощо. Плевра залучається у процес більшніж при 50 хворобах.Патогенез. Інфекційний фактор потрапляє в плевру лімфо-,

гематогенним, контактним шляхом або в разі порушення цілостіплевральних листків, призводить до виникнення інфекційногоабо алергічного запалення.На сучасному етапі всі плеврити вважаються вторинними.

КласифікаціяЗапропонована на ІІ з’їзді фтизіатрів та пульмонологів Украї-

ни (1998).

Характер процесу Сухий (фібринозний)Ексудативний (серозний, серозно-фібринозний)ГнійнийГеморагічний

Перебіг ГострийЗатяжний

Локалізація Обмежений (міжчастковий, базаль-ний, костальний та ін.)Дифузний (тотальний)

Тяжкість Легкий, середньої тяжкості, тяжкий

У ранньому дитячому віці розвиваються головним чиномгнійні плеврити, після 5 років починають переважати ексуда-тивні, а у дітей старшого віку поряд з ексудативними доситьчасто бувають сухі.

Сухий плевритМоже супроводжувати пневмонію, частіше пневмококової

етіології, в окремих випадках — при гострих респіраторнихвірусних інфекціях. Спостерігається і при ревматизмі, колагено-зах, туберкульозі легень.Патоморфологічні зміни характеризуються ураженням часті-

ше вісцеральної плеври, вона потовщується і покривається тов-

12

стим фібринозним шаром. Можуть утворюватися спайки міжлистками плеври.Клініка. Характерними ознаками є колючий біль у грудях, який

посилюється при глибокому диханні та кашлі. Біль слабшає прифіксації положення, тому діти краще почуваються, лежачи нахворому боці, та посилюється при нахилі в протилежний бік. Ви-никає сухий болісний кашель, іноді значно підвищується темпера-тура. При перкусії тон укорочується на відповідній ділянці, екс-курсія грудної клітки зменшується на боці ураження. Диханняослаблене, чути шум тертя плеври різної сили, частіше ніжний,зберігається при імітації дихальних рухів (прийом Вальсальви).При діафрагмальних плевритах шум не вислуховується.Рентгенографія. Костальний плеврит. Потовщення косталь-

ної плеври через появу фібринозних нашарувань діагностуєть-ся в передній проекції у вигляді затемнення ушкодженої легеніпорівняно зі здоровою. Зрушення середостіння немає.Міжчастковий плеврит виявляється на бокових рентгено-

грамах як міжчасткове потовщення плеври за ходом міжчастко-вої щілини.Діафрагмальний плеврит — часто рентгенонегативний, іноді

простежується сплощення або випинання купола діафрагми збоку запалення. При рентгеноскопії — обмеження рухливості.Сухі обмежені плеврити часто перебігають без типових

клінічних і рентгенологічних ознак. Вважають, що їх переносятьмайже всі люди. Тривалість сухого плевриту близько 8–10 діб,можливі рецидиви.

Ексудативний плевритНайчастіше спостерігається у дітей дошкільного і шкільного

віку, рідше — в ранньому віці. Це плеврити токсичного, абоалергічного характеру, здебільшого розвиваються при бактері-альних інфекціях. Іноді плевральний випіт виявляється і привірусних респіраторних інфекціях.Патоморфологічні зміни полягають в утворенні серозно-

фібринозного або серозного випоту, який містить різну кількістьфібрину і трохи клітинних елементів, частіше — лімфоцитів.При плевритах, що перебігають із пневмонією, клітини можутьбути полінуклеарними. При значній кількості фібрину можутьутворюватися плевральні спайки.Клініка вирізняється гострим початком, пропасницею, висо-

кою температурою, сухим болісним кашлем, тахіпное з ціано-

13

зом, головним болем і болем у грудях. Досить тяжкий стан хво-рого примушує його займати ортопноїчне положення. При нако-пиченні випоту колючий біль у грудях зникає. У деяких випад-ках плеврит розвивається повільно, супроводжується загальни-ми проявами: зниженням або відсутністю апетиту, слабістю, по-мірною задишкою і невисокою температурою.При пневмоніях вирізняють плеврити синпневмонічні (симпто-

ми з’являються одночасно з пневмонічними) та метапневмонічні(з’являються на фоні регресу пневмонії).Щоразу дитина лежить на боці, що болить, — це втамовує

біль і полегшує дихання. На відміну від бактеріальних, привірусних плевритах біль часто відсутній. Під час обстеженнягрудної клітки виявляються згладжені міжребер’я на хворомубоці, шкіра на цьому боці вразлива; гіперестезія. Перкуторнийтон притуплений: спочатку в нижніх ділянках, поступово верх-ня межа підіймається догори (лінія Дамуазо), дихальна рух-ливість обмежена, іноді до цілковитої відсутності. Голосоветремтіння значно ослаблене або відсутнє. Дихання вельми ос-лаблене. Іноді чути шум тертя плеври над верхньою межею при-туплення.При рентгенографії — характерне зображення: інтенсивне

затемнення в нижніх ділянках легені. У деяких випадках випітрозподіляється рівномірно по всій поверхні легені тонким шаром— так званий плащоподібний ексудативний плеврит. Фізикальнідані мізерні, а рентгенологічне зображення може набирати ви-гляду стрічкоподібного затемнення від верхівки до низу в бо-ковій проекції. При медіастинальному плевриті видно чітку тіньпоблизу середостіння або трикутну тінь праворуч від серця, по-вернуту основою до середостіння (у цих випадках до клінічноїкартини може додаватися біль і утруднення при ковтанні).Тривалість ексудативного плевриту нетуберкульозного гене-

зу — 1–1,5 міс.

Гнійний плевритЗдебільшого розвивається при пневмоніях, абсцесі легені або

при сепсисі.Клініка характеризується гострим початком, інтермітуючою

або септичною гарячкою, значною задишкою, ціанозом, симпто-мами інтоксикації, тахіпное, частим і малим пульсом. Шкірагрудної клітки на відповідному боці трохи набрякла — це кра-ще помітно у немовлят. Над легенею виявляють абсолютне при-

14

туплення, відсутнє голосове тремтіння, дуже ослаблене чивідсутнє дихання.Іноді відзначається сильний біль у животі, що при локалізації

праворуч симулює апендицит. Водночас не слід нехтувати іймовірність справжнього апендициту.На рентгенограмі — інтенсивне затемнення всієї хворої поло-

вини грудної клітки або її частини, залежно від кількості гнійно-го випоту. При значній його кількості органи середостіннязміщуються у здоровий бік (це визначається і клінічно).Для крові характерні високий лейкоцитоз, нейтрофільоз зі

значним зрушенням вліво, збільшена ШОЕ, різкий ступіньанемії.Характер випоту визначають за допомогою плевральної

пункції, а збудника ідентифікують шляхом бактеріологічного до-слідження гною. В деяких випадках мікроорганізми не виявляють-ся — найчастіше через передуючу антибактеріальну терапію.Диференційний діагноз. При сухих і серозних плевритах обо-

в’язково виключають туберкульозний генез.Диференціюють із полісегментарними, крупозними пневмо-

ніями, ателектазами, пухлинами легень.Лікування. При сухому й ексудативному плевритах про-

відним є лікування основного захворювання. При масивномувипоті — евакуація його. При гнійному плевриті — антибіоти-ки залежно від чутливості збудника. Евакуацію гною проводятьза допомогою пункції або торакоцентезу з дренуванням плев-ральної порожнини. Для зменшення болю призначають аналге-тики. Для забезпечення доброго розправлення легені та профілак-тики спайок рекомендують дихальну гімнастику, лікувальнівправи, розсмоктувальну фізіотерапію.Прогноз при своєчасному лікуванні сприятливий. Відсутність

адекватної терапії може призвести до формування плеврофіброзу,а при масивних гнійних — до летального кінця.

ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ

Хронічне дифузне запальне ураження бронхів, яке характери-зується морфологічно — перебудовою секреторного апаратуслизової оболонки, розвитком склеротичних змін у глибокихшарах бронхіальної стінки; клінічно — повторними епізодамизагострення.

15

Класифікація. Розрізняють хронічний первинний та хронічнийвторинний бронхіти.Існує дві фази перебігу захворювання — загострення і ремісія.Первинний хронічний бронхіт у дитячому віці трапляється не-

часто. Його діагностують в разі виключення муковісцидозу,бронхіальної астми, вад розвитку легеневої та серцево-судинноїсистеми, синдрому циліарної дискінезії та інших хронічних за-хворювань легень.Вторинний хронічний бронхіт є ускладненням природжених вад

розвитку легень і серцево-судинної системи, спадкових за-хворювань легень, а також специфічних бронхолегеневих процесів.У структурі хронічних захворювань легень вторинний хроніч-

ний бронхіт становить близько 80 %, причому чверть з них — зобструктивною формою захворювання.Етіологія. Етіологічними факторами первинного хронічного

бронхіту є віруси, частіше грипу й аденовіруси, бактерії, міко-плазми та різні іританти. З-поміж бактеріальних збудників най-частіше виявляють пневмокок, гемофільну паличку.Патогенез. У патогенезі первинного хронічного бронхіту про-

відну роль відіграє порушення функції циліарного епітеліюбронхів і реологічних властивостей мокротиння. Утворюєтьсямукоциліарна недостатність як підсумок гіперсекреції слизовихзалоз і уповільнення евакуації бронхіального секрету. Це ство-рює сприятливі умови для приєднання вторинної інфекції. Крімцього, має значення спадкова схильність патогенетичних ме-ханізмів та імунологічна недостатність (первинна або вторинна).Мають значення екологічні фактори. Тютюновий дим і промис-лові полютанти інактивують альфа-1-антитрипсин та інгібітореластази.Внаслідок цього руйнуються еластичні структури легень,

формуються фіброз та емфізема. Постійна гіпоксія призводитьдо спазму і шунтування дрібних легеневих судин та формуван-ня гіпертензії малого кола кровообігу, а згодом хронічного ле-геневого серця. Основні патоморфологічні зміни виявляються угіперплазії келихоподібних клітин і м’язових елементів. Удрібних бронхах — склероз, ектазії та облітерація.Симптоми хронічного бронхіту і загострення його залежать

від багатьох факторів. Найбільш значні з них — це якість і роз-повсюдженість бронхіальних ушкоджень, вік хворого, періодхвороби, наявність ускладнень. Частіше загострення виникаютьвосени і навесні.

16

Основні симптоми: кашель з мокротинням, задишка. У леге-нях вислуховуються вологі хрипи, дрібно- і великопухирчасті,при бронхоспазмі — сухі свистячі хрипи з утрудненим, довгимвидихом. З часом кашель посилюється, в деяких випадкахзбільшується кількість мокротиння. Воно стає гнійним, набираєжовтого або зеленого забарвлення. Задишка спочатку виникаєтільки під час фізичного навантаження і в період загострення,потім значно посилюється навіть у спокої.Діагностика. Функціональні дослідження (об’ємні і швидкісні

показники спірограми, дані пневмотахометрії видиху), а такожфармакологічні проби з бронхолітиками виявляють ознаки вен-тиляційних порушень різного типу та ступеня.Бронхоскопія дає змогу визначити вид ендобронхіту: ката-

ральний, гнійний.Бронхографія демонструє наявність деформації бронхів, але

бронхоектазії відсутні.Критерії діагностики: продуктивний кашель протягом кількох

місяців упродовж 2 років; постійні різнокаліберні вологі хрипи;2–3 загострення на рік протягом 2 років; збереження у фазі ремісіїознак порушення вентиляції; рентгенологічні симптоми склерозу(підсилення та деформація легеневого малюнка, йогосітчастість, тяжистість), ознаки емфіземи, порушення структу-ри коренів.Диференційний діагноз: з гострим бронхітом, бронхіальною

астмою, рецидивним бронхітом. Важливо відрізняти первиннийі вторинний хронічний бронхіт.Лікування первинного хронічного бронхіту. Основні завдан-

ня при лікуванні — покращання дренажної функції бронхів і са-нація, протизапальна терапія. З цією метою призначають брон-ходилататори в аерозолях, муколітичні, відхаркувальні препа-рати з подальшими бронходренуючими заходами (масаж, пози-ційний дренаж).За показанням проводиться санаційна бронхоскопія.Залежно від чутливості мікробів, виділених з мокротиння

хворих, застосовують антибіотики групи сучасних макролідів(роваміцин, клацид), цефалоспоринів (цефобід, цефамізин, зи-нат, фортум) самостійно або в сполученні з аміноглікозидами(гентаміцин, нібіцин) та інші комбінації.Важлива стимуляція імунітету (бактеріальні вакцини, адап-

тогени, полівітаміни тощо). Основою базисної терапії є ЛФК, масаж, дихальна гімнастика.

17

Для запобігання загостренню хронічного бронхіту велике зна-чення має лікування гострих і хронічних захворювань верхніхдихальних шляхів.Санаторно-курортне лікування. Використання природних

фізичних факторів підвищує ефективність реабілітації хворих.Тривале перебування в теплому, сухому кліматі пом’якшує сим-птоми бронхіту, а інгаляції та вживання мінеральних вод регу-люють функцію залоз слизової оболонки дихальних шляхів іпокращують епітеліальні структури.Диспансеризація. Хворі діти перебувають під наглядом

дільничного педіатра, пульмонолога до підліткового віку. Про-тягом року призначають 2–4 протирецидивних курси (в основі— аерозольтерапія, електро-, теплолікування, ЛФК, фітотера-пія, загальнозміцнювальні заходи). Постійно — дихальна гімна-стика, дренуючі вправи, муколітичні препарати.Прогноз. Хвороба повільно прогресує, внаслідок постійних

функціональних порушень і погіршення анатомічних змінбронхів виникає емфізема, що призводить до інвалідності. Про-гноз погіршується при таких ускладненнях, як дихальна і леге-нево-серцева недостатність, кровохаркання. Прогресуванняприскорюється в несприятливих екологічних умовах.Терапія вторинного хронічного бронхіту в першу чергу скла-

дається за принципами лікування основного захворювання. Та-кож проводять санацію бронхіального дерева, заходи, спрямо-вані на покращання дренажної функції бронхів, протизапальнутерапію, як при первинному хронічному бронхіті.Диспансеризація — за принципами основної нозоформи.Прогноз вторинного хронічного бронхіту обумовлюється ос-

новною патологією.

БРОНХОЕКТАТИЧНА ХВОРОБА

Бронхоектатична хвороба (бронхоектазії) — природжені танабуті захворювання з прогресуючим ураженням бронхів, якіхарактеризуються інфекційно-запальним хронічним процесом,що призводить до деформації бронхів з патологічним розширен-ням і порушенням дренажної функції, крово- та лімфообігу.Серед хронічних бронхолегеневих захворювань у дітей брон-

хоектазії спостерігаються приблизно у 20 % випадків, частіше увіці 11–15 років.

18

Класифікація. Форма — легка, середньої тяжкості, тяжка, ус-кладнена. Локалізація — однобічна, двобічна, обмежена (сег-мент, частка), розповсюджена. Види бронхоектазій — цилінд-ричні, мішкоподібні (кістоподібні), змішані. Період хвороби —загострення, ремісія.Джерелом формування бронхоектатичної хвороби частіше бу-

вають ателектази, сторонні тіла, шлунково-стравохідний реф-люкс з аспірацією, гостра сегментарна пневмонія (через наявністьателектазу) або деструкції легень, ускладнення кору або коклю-шу у вигляді циліндричних бронхоектазів, природжені вади роз-витку бронхолегеневої системи, спадкові хвороби (муковісцидоз,альвеолярний мікролітіаз, спадкові імунодефіцити та ін.).Етіологія. Загострення здебільшого спричинюються змішаною

вірусно-бактеріальною, мікоплазмово-бактеріальною, вірусно-мікоплазмово-мікотичною та іншою комбінованою флорою. Збронхів хворих дітей частіше виділяють різні види стафілококів,гемофільну паличку, гемолітичний стрептокок, пневмокок, грам-негативну умовно-патогенну флору.Одним з провідних факторів, що призводять до виникнення

рецидивів і прогресування ураження легень і бронхів, вважаєтьсяхронічна патологія лор-органів: аденоїдит, хронічний тонзиліт,синусит, отит, риніт.Патогенез. Важливу роль у виникненні та перебігу хронічного

процесу в легенях відіграє інфікування бронхопульмональнихлімфовузлів, що порушує кровообіг у легенях і дренажну функціюбронхів, які вони стискають. Ураження артерій бронха і гнійнийендобронхіт в умовах дисбіоценозу (з гною виділяється умовно-патогенна флора) створюють умови для накопичування автоан-титіл, сенсибілізованих лімфоцитів, що сприяють стійкому запален-ню в легенях і визначають прогресування склеротичного процесу,а також розвиток обструктивного синдрому. Виникає недо-статність функції зовнішнього дихання різного ступеня. Внаслідокгіпоксемії та інфекції уражається серцево-судинна система. Пору-шення трофіки серцевих м’язів, звуження артеріол і прекапілярівсприяють розвитку легеневої гіпертензії, легеневого серця.Клініка. Найбільш типовим клінічним симптомом при бронхо-

ектатичній хворобі вважається кашель зі слизово-гнійним абогнійним мокротинням. Спочатку мокротиння мало, воно відкаш-люється зранку чи при нахилі тіла вперед. Густе, у вигляді окре-мих грудок з неприємним гнильним запахом. Поступово кількістьмокротиння зростає і хворий відпльовує його «повним ротом».

19

Хворі бліді, мають трохи ціанотичне, набрякле обличчя.Шкіра сірувата, суха, зменшується тургор тканин, діти втрача-ють масу тіла, іноді можна помітити затримку у нейропсихічно-му розвитку. Периферичні лімфовузли досить часто у виглядімікрополіаденії, зі значним збільшенням під час загостреннярегіонарних. Швидка втомлюваність, задишка виникає при не-великому фізичному навантаженні. Грудна клітка може бути де-формована по-різному: стиснутою з боків, сплощеною з одногобоку і з випинанням — з другого, з нерівністю міжребернихпроміжків. Бувають сколіози, кіфози.У дітей з двобічним процесом циліндричними та змішаними

бронхоектазіями в базальних сегментах спостерігаються дефор-мації пальців рук і ніг у вигляді барабанних паличок — «пальціГіппократа». Перкуторний тон за наявності невеликих або се-редніх бронхоектазів може не змінюватися або ділянки тимпані-ту чергуються з тупим перкуторним тоном. При вислуховуваннівиявляються ділянки жорсткого дихання та локалізовані різно-каліберні вологі хрипи. Кількість хрипів несуттєво зменшуєть-ся після відкашлювання мокротиння. Дзвінкі, крепітуючі хрипина фоні бронхіального дихання вислуховуються постійно, вонисхожі на «кулеметну чергу» і трапляються тільки при бронхоек-тазії. Іноді хрипи у таких хворих чути на відстані.Рентгенографічна картина характеризується ознаками пнев-

москлерозу: зменшенням об’єму ураженої частки, деформацієюта комірчастістю легеневого малюнка, іноді скороченням межорганів середостіння, діафрагми. Буває картина «стільниковихлегень».При бронхоскопії виявляються ендобронхіт, набряк слизової

оболонки бронхів, нечіткість хрящового рельєфу, гіперпродук-ція в’язкого густого слизу.Остаточний діагноз можна визначити тільки за допомогою

бронхографії (яку проводять після анестезії) шляхом введення вбронхи йодліполу (сульфойодол, діотраст, дийодон) після попе-редньої проби. На бронхограмах виявляють деформацію і роз-ширення бронхів (циліндричні, мішкоподібні, змішані бронхоек-тазії).Діагноз. Бронхоектатична хвороба діагностується на підставі

вивчення анамнезу життя і хвороби дитини (особливо звернутиувагу на перенесені пневмонії, їхню тривалість, стан хворого,характер кашлю, температуру, самопочуття), клініко-рентгено-логічних, бронхологічних даних.

20

Вивчення функції зовнішнього дихання, аналіз мокротиння,дані бронхоскопії, бронхографії, яку проводять у фазі ремісії,бувають досить вагомими для верифікації діагнозу бронхоекта-тичної хвороби.У периферичній крові виявляються ознаки гіпохромної анемії,

незначний лейкоцитоз з помірною еозинофілією, нормальна читрохи підвищена ШОЕ. Більшу інформацію можна отриматипри біохімічному аналізі крові (при загостренні — диспротеїн-емія, позитивні реакції на С-реактивний білок, підвищені рівнісіалових кислот).Диференційний діагноз. Слід розмежовувати з кістозною

гіпоплазією легень, дивертикулами бронхів і хронічним бронхі-том. Вада розвитку легень — кістозна гіпоплазія — відрізняєтьсявід бронхоектазій менш яскравою клінічною симптоматикою,відсутністю або незначною кількістю мокротиння поза загост-ренням хвороби, а також особливостями бронхограми (округлаформа бронхоектазів, інтактність суміжної тканини). Більшскладно відрізнити бронхоектатичну хворобу від хронічногобронхіту, особливо якщо йдеться про циліндричні форми брон-хоектазів. Щодо бронхоскопічних даних, при бронхіті переважа-ють дифузні зміни, а при бронхоектатичній хворобі — локалізо-вані. Справжні бронхоектазії частіше відрізняють від вторинниханамнестичними даними (перенесений абсцес, пневмонія), ло-калізацією бронхоектазів (первинні — в нижніх і середніхвідділах легень, вторинні — у верхніх).Лікування консервативне (санація бронхіального дерева) на

фоні стимуляції імунітету, вітамінотерапії, масивної антибакте-ріальної терапії під час загострення.Прогноз. Несприятливий, як і при хронічних бронхітах.

РЕСПІРАТОРНІ АЛЕРГОЗИ

До респіраторних алергозів належать захворювання, у патоге-незі яких вирішальну роль відіграють алергічні реакції, а вклінічній картині переважають ознаки ураження органів дихання.Ця патологія частіше трапляється у дітей молодшого та до-

шкільного віку, уражує близько 10–20 % дітей. Особливо висо-ка розповсюдженість в екологічно несприятливих регіонах.Алергічні захворювання носа, глотки становлять до 57 % усіх

випадків респіраторних алергозів.

21

Етіологія. Найчастіше «винуватцями» є слабкі антигени ек-зогенного походження, які спричинюють низький синтез блоку-ючих антитіл. Велике етіологічне значення мають інгаляційніалергени.У дітей молодшого віку до респіраторних алергозів призво-

дять харчові (коров’яче молоко, цитрусові, риба, деякі злаковіта ягоди), у школярів найчастішими алергенами є побутові, епі-дермальні, грибкові алергени, пилок рослин та ін., деякі меди-каменти також можуть спричиняти респіраторні алергічні реак-ції.Патогенез. Найчастіше респіраторні алергози перебігають як

алергічні реакції І типу, хоча не виключаються і комбіновані І–ІІ, І–ІІІ алергічні відповіді. Бар’єрні властивості слизових оболо-нок внаслідок алергічної реакції порушуються, що призводитьдо дуже легкого виникнення інфекційних уражень дихальнихшляхів.Сьогодні доведено роль спадкових факторів: патологічний

ген на хромосомі 11q, 13q та ін. Патологія не моногенна, тому ве-лике значення мають фактори зовнішнього середовища.Прийнято вважати, що до респіраторних алергозів належать

такі групи захворювань:1. Захворювання верхніх дихальних шляхів: алергічні риніти,

синуїти, аденоїдити, тонзиліти, фарингіти, трахеїти та бронхіти.2. Бронхіальна астма.3. Алергічні пневмонії та альвеоліт, еозинофільний легеневий

інфільтрат.Ці захворювання об’єднують загальні етіологічні фактори,

патогенез, патоморфологічні зміни, які виникають внаслідокалергічного запалення.

Алергічні риніти

За перебігом алергічні риніти поділяють на цілорічні та се-зонні.Класичним прикладом алергічного риніту вважається «сінний

нежить» (поліноз). Він є сезонним запаленням носової порожни-ни на пилок рослин. Ізольовано ця хвороба у дитячому віці трап-ляється досить рідко, частіше у поєднанні з іншими алергічнимизахворюваннями і в першу чергу з бронхіальною астмою, кон’-юнктивітом.Крім пилкових алергенів, досить часто виявляють побутові

(домашній пил, пір’я подушок тощо).

22

Найбільш постійними симптомами вважаються утрудненняносового дихання, виділення спочатку серозного, а потім сли-зового секрету з носа, напади чхання, свербіж у носі, що при-зводить до характерного доторкання до носа внутрішнім бокомвказівного пальця або долонею («алергічний салют»). В окремихвипадках хвора дитина відтягає крило носа до верхньої губи(симптом «носа зайця»). Носове дихання утруднене, дитина ди-хає через рот.При риноскопії слизова оболонка середньої носової раковини

бліда, сірувата й набрякла. Риноманометрія констатує значнепорушення прохідності носових ходів.У тяжких випадках приєднується бактеріальна інфекція, що

подовжує й потяжчує перебіг хвороби. Хворий стомлений пору-шеннями сну, погано концентрує увагу, виявляє роздрато-ваність внаслідок супровідного набряку мозку.Загострення може бути спровоковане не тільки контактом з

алергеном, але й такими тригерами, як втома, психоемоційнізміни, різкі запахи, охолодження, погодні зміни. Алергічний риніту дітей, як правило, перебігає разом із синуситом, євстахіїтом,отитом.Алергічні синусити виникають частіше як ускладнення алер-

гічного риніту і характеризуються головним болем, блідістю танабряком м’яких тканин обличчя, що перебігають на фоні нежи-тю, утруднення носового дихання, свербіжу в носі, пароксизмівчхання.При рентгенографічному дослідженні виявляється затемнен-

ня з нерівними контурами придаткових пазух. Однак ці змінидосить нестійкі і можуть зникати через кілька годин.Вважають, що поліпи носа і придаткових пазух є ускладнен-

ням алергічного процесу.При алергічному ларингіті характерні осиплість голосу, на-

пади кашлю, біль під час ковтання. Внаслідок набряку з’явля-ються шумне дихання, інспіраторна задишка з втягненням ярем-ної ямки, міжребер’їв, виникає периферичний ціаноз. Дитина пе-релякана, збуджено рухається в ліжку, з’являється холодний піт.За короткий час можуть розвинутися чотири стадії стенозу.Батьки хворої дитини іноді чітко можуть вказати фактори,

під впливом яких (соки, горіхи, риба, шоколад та ін.) розпочав-ся стенозувальний ларингіт.Ця хвороба може перебігати при значних змінах голосу, аж до

афонії, та постійного кашлю.

23

Алергічні трахеїтиЦя хвороба в дитячому віці ізольовано трапляється досить

рідко, ще рідше її діагностують. Найбільш типовим для цієї па-тології вважається сухий «періодичний нічний кашель» привільному видиху, відсутності патофізіологічних змін в легенях.

Алергічний бронхітДеякі лікарі вважають його клінічним варіантом бронхіаль-

ної астми. Втім цьому захворюванню не притаманні спастичнийнічний кашель, свистячі, дзижчаті хрипи на видиху. Звичайновислуховується невелика кількість сухих і/або вологих хрипів.Самопочуття дитини порушено несуттєво, температура нор-мальна чи субфебрильна. При появі у дітей обструктивного типудихальних розладів їх слід диференціювати з бронхіальною ас-тмою, бронхолегеневим аспергільозом, для яких характерні: го-ловний біль, слабість, анорексія, обструктивні епізоди (інодідуже схожі на бронхіальну астму). Мокротиння густе, має ко-ричневе забарвлення. При мікологічному дослідженні в ньомузнаходять фрагменти міцелія гриба (Aspergillum fumigatus).Діагноз. Алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів

діагностуються на підставі добре зібраного анамнезу, виявлен-ня типових клінічних та лабораторних даних. Наявність алер-гічних захворювань в родині, особливо з боку матері, алергічніреакції у хворого в минулому, зв’язок перших проявів хворобичи загострень із сезоном, змінами в дієті, вживанням медика-ментів, хвилеподібний перебіг, відсутність інтоксикації, високоїтемператури, а також підвищений рівень еозинофілів у перифе-ричній крові, високі показники сироваткового IgЕ, позитивнішкірні, ендоназальні провокаційні та інші тести з різними алер-генами свідчать на користь алергічного характеру хвороби.Лікування. Під час загострення проводять елімінаційну дієту;

роз’єднання хворого з «винним» алергеном; медикаментознутерапію, спрямовану на купірування алергічного запалення:антигістамінні препарати (тавегіл, агістам та ін.), препаратикромоглікату натрію (назикром, ломузол, інтал та ін.), застосо-вують 5%-ну амінокапронову кислоту, протинабрякові засоби(назол, галазолін), рефлексотерапію. В тяжких випадках — гор-мональні препарати в інгаляціях (беконазе, фліксоназе, альдецинта ін.); симптоматичну терапію.У період ремісії слід дотримуватися режиму максимального

антигенного щадіння. Важливо проводити комплекс загартову-

24

вання, який для кожного хворого розробляється індивідуально.Базова терапія складається з препаратів протизапальної проти-алергічної дії. Дітям рекомендується протягом 3–4 міс задитену віковій дозі або кромоглікат натрію. При харчовій алергії до-датково застосовують біфідум, лактобактерин, жовчогіннийчай, ентеросорбенти, мінеральні води. Добрі результати в деякихвипадках дає специфічна гіпосенсибілізуюча терапія з відпові-дним алергеном.До комплексу протирецидивної терапії залучають немедика-

ментозні заходи (спелеотерапія, рефлексотерапія, дихальнагімнастика тощо). Є дані про ефективність гомеопатичних, ан-тигомотоксичних препаратів (еуфорбіум).Профілактика подана в підрозділі «Бронхіальна астма».

БРОНХІАЛЬНА АСТМА

За сучасним визначенням, бронхіальна астма — хронічнегенетично обумовлене алергічне запалення дихальних шляхів,що супроводжується ознаками гіперреактивності та формуван-ням повністю або частково оборотної (спонтанно або під впли-вом терапії) варіабельної розповсюдженої обструкції бронхів,спричиненої специфічними імунологічними або неспецифічнимимеханізмами. Розповсюдженість цієї патології становить урізних регіонах від 5 до 10 % дитячого населення. Частіше брон-хіальна астма реєструється в індустріальних районах через заб-руднення навколишнього середовища хімічними сполуками. Ос-таннім часом спостерігається більш тяжкий перебіг, «помолод-шання» хвороби, зростання кількості летальних випадків. У 2/3дітей астма діагностується у віці до 5 років. До статевого дозрі-вання трапляється вдвічі частіше у хлопчиків, у старшому віцічастіше хворіють дівчатка.

КласифікаціяНа ІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (1998) запро-

поновано таку класифікацію астми.Форма Атопічна (екзогенна); неатопічна

(ендогенна); змішанаТяжкість Легка; середньої тяжкості; тяжкаПеріоди Загострення; ремісіїТипи обструкції Гострий, підгострий, хронічний

25

Ускладнення Ателектаз, спонтанний пневмото-ракс, емфізема легень, легеневе сер-це, неврологічні та ендокринні пору-шення

У клінічній реалізації бронхіальної астми мають значення 4групи факторів:

1. Фактори схильності до розвитку бронхіальної астми (спад-ковість, атопія, гіперреактивність бронхів).

2. Фактори, які призводять до сенсибілізації (різні види алер-генів).

3. Фактори, що сприяють виникненню хвороби (патологічнийперебіг вагітності, недоношеність, ГРВІ, атопічний дерматит,нераціональне харчування, різні полютанти, тютюновий дим).

4. Фактори, що спричинюють загострення, — тригери (алер-гени, ГРВІ, фізичні та емоційні навантаження, зміни метеоумов,екопатогени, різкі запахи).Найчастіше бронхіальна астма у дітей атопічна і тільки у 10 %

— не атопічного походження.

Атопічна форма бронхіальної астмиРозвиток атопічної бронхіальної астми обумовлюється сенси-

білізацією організму дитини до тих чи інших груп неінфекційнихалергенів і впливом генотипічних факторів.Екзогенні атопічні алергени поділяються на такі групи:1. Харчові (молоко, яйця, м’ясо, суниці, виноград, цитрусові,

шоколад тощо).2. Побутові (побутовий, бібліотечний пил).3. Епідермальні (шерсть і лупа кішок, собак, папуг, дафнії та ін.).4. Хімічні (в тому числі медикаментозні).5. Пилкові (пилок рослин).6. Грибкові (плісняві та дріжджові гриби).У дітей раннього віку в формуванні бронхіальної астми най-

більше значення має сенсибілізація до харчових алергенів,пізніше приєднується сенсибілізація до аероалергенів житла (до-машнього пилу, що містить мікрокліщі, плісняві гриби, епідерміскімнатних тварин, тарганів).Близько 20 % хворих на бронхіальну астму дітей має пилкову

сенсибілізацію, частіше це пилок дерев, хлібних злаків, бур’янів.Патогенез. Основою є алергічне запалення слизової оболон-

ки, алергічна реакція І (реагінового) типу: І стадія — алергенплюс антитіло (ІgЕ); ІІ стадія — патохімічна (викид медіаторів);

26

ІІІ стадія — патофізіологічна (набряк стінки бронхів, бронхо-спазм, гіперсекреція слизу).За механізмом реалізації бронхіальна астма — мультифакто-

ріальне захворювання. Успадковується схильність до атопії,гіперпродукції IgE (через гени 5-ї та 11-ї хромосом). Бронхіаль-на гіперреактивність обумовлена генетичними факторами тадисфункцією кальцієвих каналів.За сучасними уявленнями, алергічне запалення координуєть-

ся CD4+-лімфоцитами (Th2). Зміни співвідношення активностіTh2- i Th1-лімфоцитів в бік більшої активності Th2. Пов’язана зактивністю Th2-лімфоцитів гіперпродукція інтерлейкінів-4 (ІЛ-4), ІЛ-5 і ІЛ-13 сприяє гіперпродукції ІgE. Завершується процессенсибілізації організму фіксуванням специфічних по відношен-ню до певних груп алергенів ІgE-антитіл на клітинах-мішенях(тучні клітини, базофіли) у шоковому органі. Повторне стиканняз причинно-значущим алергеном знову запускає ІgE-опосеред-кований механізм із виділенням медіаторів алергії (гістамін,простагландин, лейкотрієни ЛТВ4, ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4), які ре-алізують розвиток ранньої фази алергічної відповіді у виглядісиндрому бронхіальної обструкції, що має риси типового напа-ду бронхіальної астми.Під час фази алергічної відповіді відбувається посилене ут-

ворення прозапальних цитокінів (ІЛ-3, ІЛ-5, ІЛ-8, ІЛ-16), грану-лоцитарно-моноцитарного фактора адгезивних молекул, надхо-дження клітин, що беруть участь у розвитку алергічного запа-лення, в слизову оболонку дихальних шляхів. У процесі розвит-ку запалення бере участь еозинофільний катіонний протеїн, щоспричинює ушкодження епітелію дихальних шляхів, посилюєсинтез факторів активації тромбоцитів і лейкотрієнів, які, всвою чергу, є патогенетичною основою для формування брон-хіальної гіперреактивності. Розвиток гіперреактивності бронхіву дітей з бронхіальною астмою обумовлює виникнення повтор-них нападів астми не тільки на специфічні алергенні стимулято-ри, а і на неспецифічні стимули (фізичне навантаження, позитивніта негативні емоції). Стійке алергічне запалення слизової обо-лонки трахеального дерева і пов’язана з ним гіперреактивністьбронхів обумовлюють рецидивний і хронічний перебіг захворю-вання. При цьому слизова оболонка бронхів має потовщенубазальну мембрану, набряклий епітелій з підвищеною кількістюкелихоподібних клітин. Відбуваються накопичення слизу і гіпер-трофія залоз підслизового шару, зменшення кількості ворсинок.

27

Крім імунних механізмів, велике значення має нейрогеннарегуляція дихальних шляхів. При бронхіальній астмі виникаєдисбаланс між холін-, адренергічними системами. Нейропепти-ди поглиблюють алергічне ІgE-обумовлене запалення.Суттєву роль відіграє також дисфункція ендокринної регу-

ляції в системах гіпоталамус — гіпофіз — надниркові залози;гіпоталамус — гіпофіз — тимус; гіпоталамус — гіпофіз —щитоподібна залоза.

Неатопічна форма бронхіальної астмиВідрізняється ендогенним походженням «винних» факторів;

тригерами слугують аспірин, фізичне навантаження, психонев-рогенні, рецепторні, холодові фактори; відсутня імунна стадіяпатогенезу. Наприклад, патогенетична суть аспіринової бронхі-альної астми складається з природжених порушень обміну речо-вин, що призводить до накопичення в крові хворого астмогеннихметаболітів, таких як простагландини і лейкотрієни.Клініка. Основна ознака — напад утрудненого дихання або

ядухи з гострим здуттям легень і утрудненим видихом. При типо-вому перебігу бронхіальна астма у періоді загострення має доситьчітку клінічну симптоматику: після передвісників у вигляді нежи-тю або закладеності носа, підвищеної збудливості, зміни голосу(хриплий або афонія), свербіння в носі, іноді загострення алерго-дерматозу, з’являються форсовані дихальні рухи і збільшеннячастоти дихання. Простежуються вегетативні розлади: блідістьчи почервоніння обличчя, розширення зіниць, головний біль, інодінудота чи блювання, біль у животі, тахікардія з дихальною арит-мією. Дихання хворого шумне, напружуються м’язи черевногопреса (це одна з причин болю в животі), спостерігаються втягненнянад- і підключичних ямок, міжреберних проміжків.Хворий сидить, спираючись руками на коліна, плечі підняті,

голова втягнута у плечі, грудна клітка розширена. Частий ви-снажливий кашель. Температура тіла під час нападу звичайнонормальна, але у дітей раннього віку може бути короткочаснагарячка навіть за відсутності інфекційного процесу в легенях.При перкусії визначається коробковий відтінок звуку, низь-

ке стояння меж легень, звуження меж відносної серцевої тупості.При аускультації — на фоні послабленого дихання багато роз-сіяних свистячих і різнокаліберних вологих хрипів. У деяких хво-рих переважають вологі хрипи. У цих випадках йдеться провологу астму, вона характерна для дітей до 1 року життя.

28

Кашель, свистяче дихання, диспное і тахіпное у дітей молод-шого віку, роздута грудна клітка з’являються послідовно чи ком-бінуються. Обструкція дихальних шляхів призводить до гіпок-семії, під час нападу відбувається прогресуюче зменшення РО2,внаслідок гіпервентиляції РСО2 на початку нападу низьке. Зізростанням тяжкості нападу воно збільшується у зв’язку з гіпо-вентиляцією та розвитком дихальної недостатності.Виразність симптомів залежить від ступеня тяжкості захворю-

вання (табл. 1). У табл. 1 наведено критерії тяжкості захворюван-ня за вітчизняним консенсусом із бронхіальної астми у дітей. Дляпорівняння наводимо визначення ступеня тяжкості за консенсу-сом ВООЗ для дорослих (табл. 2).Діагностика бронхіальної астми грунтується на обтяженій

спадковості, атопічному анамнезі, характерних клінічних симп-томах, даних дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) іалерготестування.Напад свистячого дихання з довгим видихом (wheezing) у

дітей раннього віку більше трьох епізодів, у старших — нападядухи, коробковий відтінок перкуторного звуку, відновленнябронхіальної прохідності після застосування бронхоспазмолітич-них, антимедіаторних препаратів, наявність в анамнезі утрудне-ного дихання при контакті з екзоалергенами чи дії неспецифічнихфакторів, а також вказівка на сезонну варіабельність симптомівй атопічний анамнез у хворого і членів його родини дає підставивважати порушення стану дитини проявами бронхіальної астми.На користь діагнозу свідчать також підвищення прозорості

легеневої тканини при рентгенівському обстеженні, а особливодані дослідження ФЗД — зменшення об’ємної швидкості форсо-ваного видиху за 1 с (ОФВ1), тест Тифно; позитивні результатиінгаляційних тестів із гістаміном, ацетилхоліном тощо, проб зфізичним навантаженням, спазмолітиками, позитивні результатишкірних тестів з неінфекційними алергенами, підвищення рівняспецифічного і загального сироваткового IgE, збільшеннявмісту еозинофілів в мокротинні, сироватці крові.Диференційний діагноз. Свистяче дихання спостерігається при

бронхіоліті, обструктивному бронхіті, муковісцидозі, бронхоек-татичній хворобі, аспірації стороннього тіла, пухлинах, туберку-льозі, серцевій недостатності, α1-антитрипсиновому дефіциті, ві-тамін В6-залежному синдромі, селективному дефіциті ІgА тощо.Лікування. Сучасний принцип лікування — ступінчастий

підхід до базисної терапії та терапії під час загострення залеж-

29

Таблиця 1. Критерії перебігу бронхіальної астми у дітей

ОзнакаСтупінь тяжкості

Частота на-падів

Легкий Середній Тяжкий

Кілька разів нарік

3–4 рази намісяць

Кілька разів натиждень абощодня

Клінічна ха-рактеристиканападів

Епізодичні,швидко мина-ють, легкі

Напади серед-ньої тяжкості зчітким пору-шенням функціїзовнішньогодихання

Постійні симп-томи, тяжкінапади, астма-тичні стани

Нічні напади Відсутні аборідко

2–3 рази натиждень

Майже щоночі

Переносимістьфізичного на-вантаження,активність,порушення сну

Не змінені Зниження пере-носимості фізич-них наванта-жень

Значне знижен-ня переноси-мості фізичнихнавантажень

ПоказникиFEV1 і PEF* вперіод загост-рення

80 % і більшевід належногозначення

60–80 % відналежного зна-чення

Менше 60 %

Добові коли-вання бронхо-прохідності

Не більше 20 % 20–30 % Більше 30 %

Характеристи-ка періодів ре-місії

Симптоми від-сутні, нормаль-на функція зов-нішнього ди-хання

Неповна клі-ніко-функціо-нальна ремісія

Неповна клі-ніко-функціо-нальна ремісія(дихальна не-достатністьрізного ступенявираженості)

Тривалістьперіодів ремісії

3 міс і більше

Не порушений

Менше 3 міс 1–2 міс

Фізичний роз-виток

Не порушений Можливе від-ставання тадисгармоній-ність фізичногорозвитку

30

но від ступеня тяжкості захворювання. Ступінчастий підхід пе-редбачає збільшення кількості та частоти прийому ліків відпо-відно до зростання ступеня тяжкості (табл. 3) та навпаки.Контроль ефективності — спірографічний моніторинг функції

зовнішнього дихання, після 4–5 років — щоденна ранкова пік-флоуметрія.Невідкладна допомога під час гострого періоду полягає в

обов’язковій елімінації алергенів та застосуванні інгаляції швид-кодіючих бронходилататорів, як-от: сальбутамол, беротек тощо(див. табл. 1). Якщо ці засоби неефективні, слід госпіталізуватидитину.У комплексному лікуванні бронхіальної астми суттєве значен-

ня мають три групи препаратів:1. Бронхолітики (β2-агоністи, холінолітики, теофіліни).2. Протизапальні протиалергічні препарати.3. Симптоматичні препарати.

ОзнакаСтупінь тяжкості

Спосіб купіру-вання нападів

Легкий Середній Тяжкий

Напади лікві-дуються спон-танно або од-норазовимприйомом брон-холітиків (вінгаляціях, все-редину)

Напади купіру-ються бронхолі-тиками (в інга-ляціях і парен-терально), запоказаннямипризначаютькортикосте-роїдні препара-ти парентераль-но

Напади купі-руються парен-теральним вве-денням брон-хоспазмолі-тиків у поєд-нанні з корти-костероїдами вумовах стаціо-нару, здебіль-шого у від-діленнях інтен-сивної терапії

Кромоглікатнатрію, недо-кроміл натрію

Кромоглікатнатрію, недо-кроміл натрію,у частини хво-рих — інга-ляційні корти-костероїди

Інгаляційні тасистемні корти-костероїди

Базисна проти-запальна тера-пія

*FEV1 — об’єм форсованого видиху за першу секунду; PEF — піковашвидкість видиху

Закінчення табл. 1

31

Таблиця 2. Класифікація за ступенем тяжкостіта відповідна терапія бронхіальної астми (за ВООЗ)

СтупіньТяжкістьперебігу Клінічні прояви Лікувальні заходи

І Інтермітую-чий

Короткочасні симпто-ми не частіше 1 разу натиждень, короткі пері-оди загострення (відкількох годин до кіль-кох діб). Нічні симпто-ми до 2 разів на місяць.Відсутність симптомів інормальна функція зов-нішнього дихання міжзагостреннями FEV1або PEF більше 80 %від норми. Розкид по-казників менше 20 %

Непостійне застосу-вання ліків. Інгаля-ційні β2-агоністи ко-роткої дії (беротек,сальбутамол) «на ви-могу» або натрію кро-моглікату перед фізич-ним навантаженнямабо контактом з алер-геном

ІІ Легкий пер-систуючий

Симптоми від 1 разуна тиждень — до 1 ра-зу на добу. Загострен-ня знижують фізичнуактивність і порушу-ють сон. Нічні симпто-ми понад 2 разів намісяць FEV1 або PEFпонад 80 % від норми.Розкид показниківменше 20–30 %

Інгаляційні протиза-пальні засоби щодня:кортикостероїди низь-кими дозами (інга-корт 200–500 мкг/до-бу); кромоглікат на-трію — недокроміл на-трію. Інгаляційні β2-агоністи короткої дії«на вимогу» не частіше3–4 разів на добу

ІІІ Середньоїтяжкості,персистую-чий

Щоденні симптомизнижують фізичну ак-тивність. Нічні напа-ди частіше 1 разу натиждень FEV1 або PEF60–80 % від норми. Роз-кид показників більше30 %

Протизапальна терапія.Інгаляційні стероїди(інгакорт 800–1000мкг/добу), бронходила-татори пролонгованоїдії — β2-агоністи (фор-мотерол, серевент,спіропент). Теофіліни(теотард, теобід, еуфі-лонг). Інгаляційні холі-нолітики (атровент,вентилат) Інгаляційніβ2-агоністи короткої дії«на вимогу» не частіше3–4 разів на добу

32

СтупіньТяжкістьперебігу Клінічні прояви Лікувальні заходи

ІV Тяжкийперсистую-чий

Постійні симптоми.Часті загострення.Часті нічні напади.Значне обмеження фі-зичної активності FEV1або PEF менше 60 %від норми. Розкид по-казників понад 30 %

Щодня протизапаль-на терапія. Інгаляцій-ні стероїди 1000 мкг табільше. Пероральні сте-роїди, бронходилата-тори пролонгованоїдії, інгаляційні холіно-літики, β2-агоністи ко-роткої дії «на вимогу»не частіше 3–4 разів надобу

Закінчення табл. 2

Не показана Теофілін пролонгова-ної дії чи холінолітики

Інгаляційні чи оральніβ2-агоністи, можна те-офілін пролонгованоїдії, або холінолітики

Таблиця 3. Схема ступінчастої базисної терапіїпри бронхіальній астмі у дітей

Ступінь 1

Легкий

Ступінь 2

Середньої тяжкості

Ступінь 3

Тяжкий

Кромоглікат натріюперед контактом залергеном

Кромоглікат натрію 4рази на добу чи недо-кроміл натрію 2–4 разина добу щодня

При недостатній ре-акції через 6 тиж — пе-рехід на третій ступінь

Додати низькі дози ін-галяційних стероїдів

При недостатній ре-акції — збільшити до-зу інгаляційних сте-роїдів, у виключних ви-падках додати ораль-ні стероїди протягом3–5 дн

Протизапальна, протиалергічна терапія

Бронхоспазмолітична терапія

33

Найефективніші бронхолітики швидкої дії, що застосовують-ся при загостренні, — β2-адреноміметики: фенотерол (беротек),сальбутамол (вентолін, альбутерол) і тербуталін (бриканіл) уформі дозованого аерозолю через небулайзер або спейсер). За-лежно від тяжкості нападу дитині проводять 2–3 інгаляції кожні20 хв протягом першої години лікування під контролем пульсу.За добу — не більше чотирьох інгаляцій!У терапії гострого нападу важливе значення мають і інга-

ляційні антихолінергічні препарати — М-холінолітики: іптрат-ропіум бромід (атровент) і окситропіум бромід (вентилат). Про-водять 1–2 інгаляції, ефект настає вже через 30 хв і утримуєть-ся близько 6 год.Еуфілін (2,4%-й розчин — теофілін з 1,2-етилендіамідом) вво-

дять внутрішньовенно при тяжких нападах дозою 4–7 мг/кг, на50–100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, крапельно. Єметодика введення дозою 4,5–5 мг/кг протягом перших 20–30 хв,у подальшому — дозою 0,6–1 мг/(кг·год) або дробно відповідни-ми дозами через кожні 4–5 год, бажано під контролем його кон-центрації в крові (не більше 10–15 мкг/мл).Необхідно пам’ятати, що перевищення дози еуфіліну може

спричинити побічні ефекти: головний біль, нудоту, серцеву арит-мію, підвищення нервової збудливості, судоми, зупинку серця.В терапії гострих нападів не можна призначати теофіліни про-лонгованої дії!Якщо протягом години ефекту від цих лікувальних заходів

немає, хворому призначають кортикостероїдні гормони. Доза іспосіб введення індивідуальні і залежать від тяжкості хвороби,наявності ускладнень, а також від того, чи приймав хворий сте-роїди раніше і як тривало. Звичайно призначають 0,5–1 мг/кгпреднізолону або еквівалентну дозу інших кортикостероїдів.Препарат вводять парентерально кожні 4–6 год до виведенняхворого з нападу. Перорально гормони вживають лише у ви-ключних випадках:

— якщо напад триває понад 3 дн;— при астматичному статусі;— у хворих, в яких гормони є базисною терапією;— при неефективності відповіді на кортикостероїди в анам-

незі.У разі доведеної бактеріальної інфекції призначають антибіо-

тики відповідного спектра дії з найменшою сенсибілізуючоюдією (макроліди, аміноглікозиди тощо).

34

Лікування хворого з асфіксичним синдромом проводять уреанімаційному відділенні.Протирецидивне базисне лікування полягає у вживанні кро-

моглікату (інтал, кропоз) 0,02 г в інгаляціях протягом 6–9 міс абокетотифену (задитену) — 0,025 мг/кг 2 рази на день всерединупротягом 6–9 міс (див. табл. 1, 3).За показаннями призначають пролонговані форми теофіліну

з повільним вивільненням препарату (теопек, ретафіл, вентакс,теодур тощо).Останнім часом до базисної терапії пропонують включати

антилейкотрієнові препарати — аколат (зафірлукаст), монтелу-каст, які здатні спричиняти профілактичний ефект за нетяжкихформ.Фізіотерапія. Під час гострого періоду з метою спазмолізи-

су проводять ампліпульс-терапію, ультразвук на грудну клітку.У післянападний період з метою протизапальної, спазмолітичноїдії — електротеплолікування (УВЧ, УВЧ-індуктотермія, ДМХ),електрофорези. Пропонується стимуляція функції наднирковихзалоз (МХ-, індуктотермія).Період ремісії: з метою гіпосенсибілізуючої, протизапальної

дії застосовують УФ-еритемотерапію, спелеотерапію, рефлек-сотерапію — методики голко-, лазеро-, НВЧ-, УФ-пунктури,точковий масаж.Враховуючи, що бронхіальна астма належить до групи еко-

логічно обумовленої патології, доцільним є включення у ліку-вально-реабілітаційні програми еферентних методик, наприк-лад, черезшкірного лазерного опромінення крові, поєднаного зентеросорбцією.

ЛФК — в усі періоди захворювання. Особливе значення слідприділяти дихальній гімнастиці (за Бутейком, Толкачовим та ін.).Диспансеризація. Хворі перебувають під спостереженням про-

тягом періоду загострення та 5 років після останнього нападу.Щороку проводять залежно від ступеня тяжкості хвороби 2–

4 протирецидивних реабілітаційних курси, основу яких стано-вить базисна ступінчаста терапія.Додаткове застосування фізіотерапевтичних методик, ЛФК

підвищує ефективність терапії.Дихальну гімнастику хворі повинні проводити щодня.Профілактика. Первинна (застосовується в групах ризику):

здоровий спосіб життя вагітної, природне вигодовування, обме-ження контактів з алергенами довкілля, «оздоровлення» навко-

35

лишнього середовища, місця мешкання, гіпоалергенна дієта,профілактика ГРВІ, загартовування.Вторинна (профілактика нападів, ускладнень): виявлення та

елімінація алергенів, базисна протизапальна медикаментозна те-рапія з контролем ФЗД пікфлоуметром (у дітей після 4–5 років),загартовування. Санаторно-курортне лікування — важливийетап профілактики.Прогноз. Є дані, що остаточне припинення астматичних на-

падів, які виникли до 5 років, приблизно в 1/3 дітей може статисяв пубертатному віці. Решта дітей залишаються хворими, але придотриманні сучасних схем лікування не інвалідизуються.

ЕКЗОГЕННИЙАЛЕРГІЧНИЙ АЛЬВЕОЛІТ

Альвеоліти — група захворювань неінфекційного генезу — ха-рактеризуються дисемінацією процесу і розвитком фіброзу легень.Останніми роками простежується зростання захворюваності

на альвеоліти у дітей, але захворювання рідко діагностують.Екзогенний алергічний альвеоліт (ЕАА) — імунопатологічне

захворювання, виникає внаслідок алергічної реакції в легеневійтканині при вдиханні органічного пилу; проявляється дифузнимураженням альвеол, інтерстиціальної тканини легень з подаль-шим розвитком пневмофіброзу.Вперше описано G. M. Campbell (1932) як незвичайна легене-

ва симптоматика у робітника ферми, що мав контакт з плісня-вим сіном. Сьогодні відомо більше 20 видів ЕАА: «легені ферме-ра», «легені птахівника», «легені сиророба», «альвеоліти, спри-чинені молоком» тощо.Екзогенний алергічний альвеоліт зараховують до екологічно

обумовлених хвороб.Патоморфологія. Основу становлять три провідних взаємо-

пов’язаних процеси: інтерстиціальний набряк, інтерстиціальнезапалення (альвеоліт), інтерстиціальний фіброз. СпричинюютьЕАА такі групи алергенів:

— мікроорганізми (термофільні актиноміцети, плісняві гриби,грамнегативні бактерії, найпростіші);

— біологічно активні субстанції рослинного або тваринногопоходження (протеїни, гліко-, ліпопротеїни, полісахариди, фер-менти);

36

— низькомолекулярні сполуки (важкі метали, їхні солі, толу-ол, триметиловий ангідрид, медикаментозні препарати — пені-циліни, нітрофурани).Спосіб проникнення збудника аерогенний.Патогенез. Основна ланка — імунні реакції: ІІІ типу (ІgG- та

ІgМ-антитіла, здатні утворювати імунні комплекси з антиге-ном); IV типу (з участю сенсибілізованих лімфоцитів); І реагіно-вого типу (обумовлені ІgЕ-антитілами). Не виключається рольендотоксинів бактерій, пліснявих, дріжджових грибів.Клініка. За формою ЕАА поділяють на гострі та хронічні.При гострій формі симптоми з’являються через 4–6 год після

контакту з алергеном. Характерні сухий кашель, задишка, га-рячка, озноб, міалгії.Над легенями вислуховуються дифузні ніжні крепітуючі хрипи

з обох боків, більше в нижніх ділянках. Утруднення видиху немає.В аналізі крові — лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Рівень ІgЕ

часто підвищений. На рентгенограмі — посилення легеневогомалюнка, дифузні інфільтрати, інтерстиціальні зміни.При елімінації алергену зазначені симптоми швидко зника-

ють, при повторному контакті — знову з’являються.Хронічна форма розвивається при довготривалій експозиції

алергенів низької інтенсивності. Перебіг — без гострих епізодів,з постійною наявністю респіраторних симптомів, поганим само-почуттям, стійкими міалгіями, схудненням. На першому етапіхвороби хрипів може не бути, потім з’являється ніжна крепітаціяв нижніх ділянках, далі розповсюджується над усією поверхнеюлегень, стає грубою.Головний симптом — постійна прогресуюча задишка. Дихаль-

на недостатність І ступеня (компенсований перебіг) — задишкапри легкому фізичному навантаженні, II ступеня (субкомпенсо-ваний перебіг) — задишка з’являється при помірному фізичномунавантаженні, ІII ступеня (декомпенсація) — задишка, ціаноз устані спокою.При значних морфологічних змінах у легенях виникають ле-

генева гіпертензія, легеневе серце.На рентгенограмі на початку захворювання — слабоінтен-

сивні дрібновогнищеві дисеміновані осередки, інтерстиціальнізміни. Поступово з’являються ознаки фіброзу — комірчастістьлегеневого малюнка, іноді груба тяжистість, зменшення прозо-рості легеневих полів.На гемограмі типових змін немає.

37

За допомогою функціональних методів (спірографія) вияв-ляється типова ознака — рестриктивний тип порушення венти-ляції (зменшення загальної місткості легень при незначнихзмінах остаточного об’єму легень (ООЛ)). При значних фіброз-них змінах — змішаний тип (рестриктивно-обструктивний).Діагностика базується на типових клінічних симптомах (за-

дишка, кашель, крепітація з обох боків), виявленні рестриктив-них вентиляційних порушень, рентгенологічних ознак (дифузніінфільтрати та інтерстиціальні зміни), наявності в анамнезі кон-такту з різноманітними інгаляційними алергенами.Диференційний діагноз. Проводять з осередковою пневмо-

нією, туберкульозом, саркоїдозом, фіброзуючим альвеолітом(синдром Хамена — Річа), колагенозами, токсичним фіброзую-чим альвеолітом, що обумовлений токсичним впливом хімічнихсполук, в першу чергу, медикаментозних препаратів, з розвит-ком інтерстиціального та внутрішньоальвеолярного фіброзу.Лікування. Головний принцип — припинення контакту з інга-

ляційним алергеном.Протизапальна терапія (кортикостероїди інгаляційно, всере-

дину). Є дані про ефективність препаратів кромоглікату, недо-кромілу натрію у фазі набряку та альвеоліту. У фазі фіброзу —антифібротичні препарати (пеніциламін) та кортикостероїди підгематологічним контролем в поєднанні з анаболіками, вітаміна-ми, антиоксидантами та ін.Еферентна терапія (плазмаферез, внутрішньосудинне лазер-

не опромінювання крові тощо).Прогноз. При повній елімінації алергену у гострих випадках

— сприятливий. Хронічні форми призводять до ранньої інваліди-зації та смерті дітей.

РЕВМАТИЗМ

Це системне захворювання сполучної тканини запального ха-рактеру з переважним ураженням серцево-судинної системи, етіо-логічно пов’язане з бета-гемолітичним стрептококом групи А.Найчастіше розвивається у дітей шкільного віку (до 80 %

захворюваності), практично не спостерігається протягом пер-ших трьох років життя. Захворюваність певною мірою залежить відрозповсюдженості стрептококової інфекції в дитячих колективах.Епідеміологія. Захворюваність на ревматизм становить 0,1–

0,2 %, розповсюдженість — 0,3–0,5 %.

38

Етіологія. Основним етіологічним фактором є бета-гемолі-тичний стрептокок групи А, включаючи L-форми (безоболон-кові форми стрептокока). На користь стрептококової концепціїсвідчать як епідеміологічні докази — захворювання на ревма-тизм після перенесеної ангіни (загострення хронічного тонзилі-ту), назофарингіту, отиту, синуситу, скарлатини, — так і на-явність у сироватці крові в більшості дітей, хворих на ревма-тизм, стрептококового антигену та підвищених титрів антитілдо токсинів стрептокока — антистрептолізину-О (АСЛО-О), ан-тистрептогіалуронідази (АСГ), антистрептокінази-О (АСК), ан-тидезоксирибонуклеази В.Патогенез уражень серця визначається такими основними

факторами: кардіотоксичною дією ферментів стрептокока(стрептолізини О і S, протеїназа та ін.) і наявністю у деякихштамів стрептокока спільних із серцевою тканиною антигеннихструктур. Ця подібність антигенного складу створює мож-ливість тривалої персистенції стрептокока в організмі за раху-нок часткової імунологічної толерантності та водночас призво-дить до формування специфічних антитіл, які перехресно реагу-ють з певними антигенними детермінантами серцевої тканини.Антитіла та імунні комплекси, що циркулюють у крові, ушко-джують мікроциркуляторне русло, спричинюють активацію ме-діаторів запалення. Має значення генетично обумовленасхильність до захворювання на ревматизм.Діагностика. Ознаки захворювання здебільшого виявляють-

ся через 2–4 тиж після перенесеної ангіни, скарлатини, назофа-рингіту. У дітей частіше спостерігається гострий початок за-хворювання зі значним (понад 38 °С) підвищенням температури,нездужанням, болями в суглобах, стомлюваністю. Болі в ділянцісерця відзначаються досить рідко. На фоні згаданих ознак вияв-ляються і, здебільшого, прогресують симптоми ревмокардиту.

Яскраво виражений первинний ревмокардитЗагальний стан — тяжкий або помірної тяжкості, задишка, тахі-

або брадикардія, розширення меж відносної тупості серця на1,5 см і більше, значно ослаблений перший тон, досить часто — га-лоп третього тону, обумовлені ураженням міокарда. Систолічнийшум власне міокардиту — короткий, малої інтенсивності. Озна-ки вальвуліту мітрального клапана у вигляді протяжного «дую-чого» систолічного шуму з максимумом біля верхівки серця, якийпосилюється при повороті на лівий бік і проводиться переважно в

39

ліву пахвову ямку, виявляються здебільшого на 1-му або через2–3 тиж від початку захворювання. Характерним є також мезо-діастолічний шум після посиленого третього тону, який прослу-ховується на обмеженій ділянці прекордіальної зони. Значно рідшепри первинному кардиті виявляються ознаки аортального валь-вуліту — короткий ніжний протодіастолічний шум аортальноїрегургітації, який прослуховується у точці Боткіна та в ІІ міжре-бер’ї справа. Аортальний вальвуліт спостерігається майже вик-лючно водночас із мітральним вальвулітом. Виявлення шумутертя перикарда свідчить про панкардит («ізольоване» ураженняперикарда не властиве для ревматизму). Яскраво виражений рев-мокардит супроводжується ознаками недостатності кровообігуІ–ІІ ступеня. Біль у ділянці серця у таких хворих обумовлений пе-реважно явищами перикардиту або коронариту. При електрокар-діографічних дослідженнях виявляються зміни частоти серцевихскорочень у вигляді синусової тахікардії або брадикардії, частовиявляються патологічні зміни зубця Т, зміщення інтервалу ST,зміни зубця Р; можуть спостерігатися антріовентрикулярні бло-кади І–ІІ ступеня, екстрасистоли.За даними рентгенологічних досліджень, виявляються ознаки

венозного застою в легенях, збільшення розмірів та зміни конфі-гурації серцевої тіні.Зміни лабораторних показників відповідають ІІ–ІІІ ступеню

активності.Ехокардіографія виявляє ознаки дилатації лівих серцевих

камер, зменшення фракції викиду, за наявності вальвуліту —зміни ехогенності стулок клапанів, вегетації, неповне змиканнястулок, регургітацію (при дослідженні у режимі Допплер).

Помірно виражений ревмокардитХарактеризується менш значним розширенням меж серцевої

тупості — на 1–1,5 см (підтвердженим рентгенологічно), тахі- абобрадикардією, менш значним ослабленням першого тону серця,значно рідше, ніж при яскраво вираженому ревмокардиті, вислу-ховується третій тон. Систолічний шум — невеликої інтенсив-ності, слабо проводиться за межі прекордіальної зони, рідше бу-ває «дуючим». Досить рідко виявляється мезодіастолічний шум.

Слабо виражений ревмокардитМежі серцевої тупості розширені не більше як на 0,5–1,0 см,

незначне ослаблення першого тону; рідко виявляється посилений

40

третій тон. Систолічний шум незначний. Діагностиці сприяє ви-явлення екстракардіальних проявів (поліартриту, хореї).Зміни ЕКГ-показників при помірно та слабо вираженому кар-

диті переважно незначні, характерною залишається атріовент-рикулярна блокада І ступеня. ЕхоКГ не виявляє значних пору-шень скоротливої функції міокарда й ознак вальвуліту (або жостанні незначні).

Ревматичний поліартритХарактеризується ураженням переважно великих та середніх

суглобів (колінних, гомілкових, ліктьових). Основною відмінністює «летючість» ураження — ознаки запалення яскраві, але швидко-минучі, протягом доби можуть зникати в одному суглобі та з’яв-лятися в іншому. Загальна тривалість проявів поліартриту зви-чайно не перевищує 1 тиж (навіть без відповідного лікування); три-валість артриту понад 2 тиж свідчить проти ревматизму.

Мала хореяСпецифічна для дитячого віку форма ревматичного енцефа-

літу з ураженням переважно стріопалідарної зони. Протягом 1–2 тиж збільшуються дратівливість, неуважність, плаксивість,гримасування, погіршення почерку і виявляються основні про-яви хореї: 1) гіперкінези — мимовільні уривчасті зайві рухи урізних групах м’язів, які посилюються при емоціях, спробах їхзагальмувати і зникають під час сну; 2) гіпотонія м’язів; 3) роз-лади координації рухів; 4) емоційні та вегетативні порушення.Іноді вираженість гіперкінезів така, що йдеться про «хореїчнубурю». Дуже рідко трапляється «м’яка» (псевдопаралітична)хорея — надзвичайно виражена гіпотонія, на фоні якої зникаютьгіперкінези. Геміхорея — переважання гіперкінезів і гіпотонії водній половині тіла. Хорея звичайно не супроводжується яскра-вими проявами кардиту.Інші прояви ревматизму: кільцеподібний висип (анулярна ери-

тема) — блідо-рожеві висипи у вигляді кілець, зливаючись, мо-жуть нагадувати гірлянду або сітку, ніколи не виступають надповерхнею шкіри та не супроводжуються свербінням; ревма-тичні вузлики над розгинальними поверхнями суглобів, над су-хожилковим шоломом голови (при сучасному ревматизмі прак-тично не спостерігаються); абдомінальний больовий синдром —прояв ревматичного серозиту, інколи з ознаками подразненняочеревини (табл. 4).

41

Діагноз визначають за допомогою критеріїв Кіселя — Джон-са. Головні («великі») критерії: кардит, поліартрит, хорея, кільце-подібна еритема, ревматичні підшкірні вузлики. Додаткові(«малі») критерії: клінічні — перенесена носоглоткова інфекція(за 1–3 тиж) або раніше перенесена ревматична атака; артралгії,гарячка, болі в животі; лабораторні — реактанти гострої фази(збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, СРБ, підвищення рівня сіалових

Таблиця 4. Робоча класифікація і номенклатура ревматизму

Фазахвороби

Клініко-анатомічнахарактеристика ураження Стан

кровообігуСерце Інші органи

і системиХарактерперебігу

Активна— І, ІІ, ІІІступеняактивності

Ревмокар-дит пер-винний.Ревмокар-дит пово-ротний безвади сер-ця, з ва-дою серця(якою).Ревматизмбез явнихсерцевихзмін

Поліартрит.Серозити(плеврит, пе-ритоніт, абдо-мінальнийсиндром)

ГострийПідгострий

Н0 — немаєнедостат-ності крово-обігу

Затяжний,в’ялий

НІ — недо-статність Іступеня

Хорея, енце-фаліт, менінго-енцефаліт, це-ребральнийваскуліт, не-рвово-психічнірозлади

Безперервнорецидивний

НІІ — недо-статність ІІступеня

НІІІ — недо-статність ІІІступеня

Васкуліти,нефрити, гепа-тит, пневмонія,ураження шкі-ри, ірит, іридо-цикліт, тиреої-дит

Латентний

Неактив-на

Міокардіо-склерозревматич-ний. Вадасерця (яка)

Наслідки тазалишковіявища перене-сених позасер-цевих уражень

42

кислот), диспротеїнемія, збільшення титрів антистрептококовихантитіл; подовження інтервалу PR на ЕКГ.Наявність двох головних або одного з перших трьох головних

і двох додаткових критеріїв необхідні для визначення діагнозу«ревматизм».Активність процесу оцінюють за комплексом клінічних і ла-

бораторних показників. При ІІІ ступені активності спостеріга-ються висока гарячка, виражені прояви кардиту, «хореїчнабуря», нейтрофільний лейкоцитоз понад 10·109/л, ШОЕ більше40 мм/год, різкопозитивний СРБ, виражена диспротеїнемія, підви-щення титрів антистрептококових антитіл у 3–5 разів. При ІІступені активності клінічні ознаки виражені помірно: лейкоци-тоз у межах 8–10·109/л, ШОЕ 20–40 мм/год, менш виразні зміниінших реактантів гострої фази, титри антистрептококових ан-титіл підвищені в 1,5–2 рази. При активності І ступеня клінічні,інструментальні та лабораторні ознаки ревматизму вираженіслабо. Необхідно пам’ятати, що специфічних для ревматизмулабораторних показників немає, діагноз можна визначити лишеза переконливих клініко-інструментальних даних, але лабора-торні показники важливі для визначення ступеня активності таоцінки ефективності лікування.Диференційний діагноз проводять із хронічною тонзилогенною

інтоксикацією (в разі мінімальної активності ревматичного про-цесу), з неревматичними кардитами, інфекційним ендокардитом,системним червоним вовчаком та іншими дифузними хвороба-ми сполучної тканини, ювенільним ревматоїдним артритом, ре-активним артритом.Вади серця формуються приблизно у 15 % дітей, які перенес-

ли першу атаку ревматизму; після яскраво вираженого карди-ту — у кожної третьої дитини. Якщо перенесено 3 або більшеревматичних атак, вада формується обов’язково.

Набуті вади серця

Набуті вади серця у дітей мають переважно ревматичне по-ходження, набагато рідше вони є наслідком інфекційного ен-докардиту.

Недостатність мітрального клапанаНайважливіший симптом — «дуючий» систолічний шум біля

верхівки серця, який добре проводиться до лівої пахвової ямки,

43

часто — і на спину. Перший тон біля верхівки ослаблений, не-рідко вислуховуються посилений третій тон і акцент другоготону над легеневим клапаном. Прогресування вади пов’язане зрецидивами ревматизму; нерідко приєднуються явища стенозу.Розширення меж серцевої тупості, зміщення верхівкового по-штовху вліво і донизу відповідають тяжкості вади. На ЕКГ —ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, досить часто і лівого перед-сердя. Рентгенологічні ознаки збільшення лівих серцевих камер— «мітральна конфігурація», відхилення контрастованого стра-воходу за дугою великого радіуса. Під час ЕхоКГ — дилатаціялівих камер, незмикання мітральних стулок, мітральна регургі-тація.

Мітральний стенозЗвуження лівого передсердно-шлуночкового отвору —

мітральний стеноз — характеризується посиленим («ляскаю-чим») першим тоном і клацаючим тоном відкриття мітральногоклапана («ритм перепела»), рокітливим діастолічним шумомбіля верхівки, акцентом другого тону над легеневою артерією.На ЕКГ — гіпертрофія лівого передсердя та правого шлуночка.Рентгенографія виявляє виступаючі ІІ та ІІІ дуги лівого конту-ру серця, відхилення контрастованого стравоходу за дугою ма-лого радіуса, ознаки венозного застою в легенях. ЕхоКГ —односпрямований рух стулок мітрального клапана, зменшенняшвидкості раннього діастолічного прикриття передньої стулки,зменшення діастолічного розкриття мітрального клапана, дила-тація лівого передсердя, діастолічний градієнт тиску намітральному клапані. На відміну від дорослих, у дітей рідко спо-стерігається ізольований мітральний стеноз — переважає ком-бінована мітральна вада.

Недостатність аортального клапанаХарактерні болі в ділянці серця, задишка при фізичному на-

вантаженні, можуть бути головні болі, запаморочення, «хитан-ня» голови, пульсація артерій шиї («танок каротид»), синхрон-не з пульсом звуження і розширення зіниць, високий та швидкийпульс, збільшення систолічного і зниження (аж до нуля) діасто-лічного і відповідне зростання пульсового тиску.Межі серця розширені вліво і донизу. Провідною аускульта-

тивною ознакою є діастолічний м’який, «дуючий» шум з епіцен-тром у точці Боткіна або у ІІ міжребер’ї справа; у дітей він та-

44

кож добре вислуховується у ІІ міжребер’ї зліва. Досить часто уІІ–ІІІ міжребер’ях справа вислуховується грубий систолічнийшум внаслідок плину крові через ушкоджений клапан або супро-відного аортального стенозу (ізольований, або «чистий», стенозустя аорти у дітей переважно є природженим).Зміни ЕКГ характеризуються ознаками гіпертрофії лівого

шлуночка, які зростають відповідно до вираженості вади. Рент-генологічне дослідження виявляє значне збільшення лівого шлу-ночка, висхідної частини і дуги аорти, які утворюють «аорталь-ну конфігурацію» серцевої тіні. На ЕхоКГ: незмикання стулокаортального клапана або їх провисання у порожнину лівогошлуночка (у разі бактеріального ендокардиту можливе виявлен-ня вегетацій на стулках), дилатація лівого шлуночка та гіпер-трофія його стінок; у режимі Допплер виявляється регургітація(зворотне відтікання) на аортальному клапані.Ревматизм досить часто призводить до одночасного або по-

слідовного ураження двох або навіть трьох клапанів унаслідокрецидивів при тяжкому перебігу хвороби; клінічна симптомати-ка в таких випадках складається з комбінації проявів наявнихвад серця.Лікування та профілактика. Лікування хворої на ревматизм

в активній фазі дитини слід проводити в стаціонарі. Тривалістьпостільного режиму залежить від ступеня активності процесу івираженості кардиту. В разі швидкого зниження активності таслабо вираженого кардиту постільний режим має тривати 4 тиж,з наступним поступовим розширенням рухової активності про-тягом 4 тиж; при активності ІІ–ІІІ ступеня і помірній вираженостікардиту тривалість постільного режиму має становити 6 тиж іприблизно стільки ж — період розширення рухових навантажень.Наявність яскраво вираженого кардиту, недостатності крово-обігу потребують суворого постільного режиму протягом усьо-го періоду серцевої недостатності з наступним обережним роз-ширенням протягом 3 міс. Навантаження слід збільшувати по-ступово, під контролем функціональних проб; обов’язково при-значається лікувальна фізкультура. Якщо домінуючий проявревматизму — мала хорея, критерієм для розширення руховогорежиму є зникнення м’язової гіпотонії.Діти, хворі на ревматизм, звичайно не потребують спеціаль-

ної дієти, але слід обмежувати солодощі та гострі страви; присерцевій недостатності — обмежити споживання рідини та ку-хонної солі.

45

Медикаментозне лікування. З метою санації від стрептококавсім хворим призначається натрієва сіль пеніциліну 50 000 ОД/(кг·добу) внутрішньом’язово 4 рази на добу протягом 7–10 дн,надалі — біцилін-5 (бензатинпеніцилін) — дітям шкільного віку1500 тис. ОД, 1 раз на місяць, дошкільного — 750 тис. ОД, 1 разна 3 тиж. У разі непереносимості пеніцилінів — еритроміцин все-редину протягом 10 дн.Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) — ацетилсалі-

цилова кислота 50–70 мг/(кг·добу) або 0,2 г на 1 рік життя за добупротягом 6–8 тиж; варіант вибору — індометацин або диклофе-нак (вольтарен, ортофен) у початковій дозі близько2 мг/(кг·добу), через 2 тиж дозу можна зменшити у 1,5–2 рази. Цізасоби застосовують переважно для лікування дітей з проявамиревматизму у вигляді поліартриту, слабо або помірно вираже-ного кардиту, малої хореї (при активності ІІ–ІІІ ступенів).Хворих з яскраво вираженим кардитом (кардіомегалія, серце-

ва недостатність) лікують преднізолоном у початковій дозі1 мг/(кг·добу) (у виняткових випадках — до 2 мг/(кг·добу); післядосягнення позитивної динаміки клінічних і параклінічних данихдозу зменшують на 5 мг 1 раз на 5 дн. З того часу, коли почализнижувати дозу преднізолону, призначають НПЗП дозою, щостановить 2/3 від повної; приймати НПЗП слід ще протягом міся-ця після повної відміни преднізолону. В разі затяжного або без-перервно рецидивного перебігу хвороби лікувальний комплексдоповнюють хіноліновими похідними (делагіл 5 мг/(кг·добу) абоплаквеніл 5–8–10 мг/(кг·добу) упродовж кількох місяців); якщозастосовувалися глюкокортикоїди, делагіл призначають, колидоза преднізолону зменшена до половини від початкової.При незначних проявах серцевої недостатності ефективні

суворий постільний режим, обмеження рідини, глюкокортикоїди.При вираженій серцевій недостатності призначають діуретики,серцеві глікозиди (з обережністю), інгібітори ангіотензинпере-творювального ферменту.Після курсу стаціонарного лікування, що триває 1,5 міс, хво-

рого направляють на 1–2 міс для етапного лікування у місцево-му санаторії.Диспансеризація. Диспансерне спостерігання проводиться

1 раз на місяць перші 3 міс, надалі — 1 раз у квартал протягомпершого року, в неактивній фазі — 2 рази на рік. Дітей, у якихпротягом 5 років не було рецидивів і не сформувалася вада сер-ця, знімають з обліку.

46

Профілактика. Первинна профілактика — заходи, які змен-шують можливість інфікування стрептококом, і своєчасне ліку-вання стрептококових захворювань верхніх дихальних шляхівантибіотиками (пеніциліном, в разі алергії до пеніциліну — ерит-роміцином) протягом 10 дн.Вторинна профілактика ревматизму (протирецидивна) вклю-

чає: лікування дітей, хворих на первинний ревматизм, до повноїліквідації ознак активності процесу; своєчасне виявлення тараціональне лікування стрептококових захворювань; режим за-гартовування, ЛФК. Дітям, які перенесли першу ревматичнуатаку без ознак формування вади серця, постійну біцилінопро-філактику проводять протягом 3 років. В разі формування вадипрепарат застосовують безперервно протягом 5 років; тим, якіперенесли рецидив ревматизму, — не менше 5 років після остан-нього рецидиву. Дітям дошкільного віку біцилін-5 призначаютьдозою 750 тис. ОД 1 раз на 3 тиж, дітям старше 8 років і підліткам— 1200–1500 тис. ОД 1 раз на місяць. Крім того, в разі інтерку-рентних респіраторних захворювань на фоні біцилінопрофілак-тики призначають ацетилсаліцилову кислоту половинною до-зою протягом 3–4 тиж.Прогноз. Наслідки ревматизму визначаються тяжкістю кар-

диту. В цілому частота формування вад серця після першоїатаки становить 10–15 %; при яскраво вираженому кардиті вонасягає 30 %. Найбільша імовірність формування вади серця в разіодночасного вальвуліту мітрального й аортального клапанів;глюкокортикоїди, ефективно пригнічуючи активність ревматич-ного процесу, тим же часом не впливають на частоту утвореннявад серця. Більшість хворих з помірними проявами кардиту по-вністю видужують за умови відсутності рецидивів; з кожною по-вторною атакою ураження серця прогресує. Якщо сформувала-ся тяжка ревматична вада серця, що супроводжується прогресу-ючою серцевою недостатністю, показане кардіохірургічне ліку-вання — вальвулопластика або протезування клапана (клапанів).

НЕРЕВМАТИЧНІУРАЖЕННЯ СЕРЦЯ

За останні роки педіатри України та інших країн проявляютьнеабиякий інтерес до клініки та діагностики неревматичних ура-жень серця і судин у дітей. Незнання їхніх особливостей часто є

47

причиною помилкового діагнозу, гіпо- або гіпердіагностикиревматизму та призначення неадекватної терапії.

МіокардитЗапалення міокарда у поєднанні з міоклітинним некрозом

називають міокардитом.Епідеміологія. Розповсюдженість міокардитів серед дітей, за

даними автопсії, — 3–8 %, тобто вища, ніж у дорослих. Особливозначно збільшується частота міокардитів під час епідемій віруснихінфекцій, найбільш розповсюджених у дитячих колективах. У дітей,померлих зненацька, частота міокардитів при автопсії коливаєтьсявід 16 до 21 %. У дорослих з нез’ясованою дилатаційною кардіоміо-патією частота випадків варіює від 3 до 63 %.Етіологія і патогенез. Міокардит — це поліетіологічне захво-

рювання. Ураження серцевого м’яза може бути спричинене будь-яким інфекційним агентом: бактеріями, рикетсіями, грибами абопаразитами. Однак вірусні інфекції, особливо ентеровіруси Кок-сакі В, ЕСНО є головними збудниками захворювання у дітей.Природжені форми міокардитів часто спричиняються токсоплаз-мовою та цитомегаловірусною інфекціями, а також іншими етіо-логічними факторами, як-от: гіперчутливість до медикаментів тавакцин; до хімічних, фізичних впливів; автоімунні захворюваннята хвороби сполучної тканини (системний червоний вовчак, рев-матоїдний артрит, саркоїдоз, хвороба Кавасакі); ендокринні по-рушення (тиреотоксикоз, феохромоцитома).У багатьох випадках, коли етіологію визначити неможливо,

йдеться про ідіопатичний міокардит.Нині міокардити розглядають як імунопатологічний феномен

у генетично схильних людей. Заглиблення вірусу в клітину маєзначення в патогенезі міокардитів лише у поєднанні з порушен-ням імунітету в дитини.При латентній вірусній інфекції лише за несприятливих умов

(переохолодження, вакцинація та ін.) вірус виходить з-під кон-тролю імунної системи, викликаючи загострення захворюваннята розвиток у серцевому м’язі реакцій гіперчутливості негайно-го та сповільненого типів.Особливістю вірусних міокардитів є різкі порушення в мікро-

циркуляторному руслі. Спостерігається набряк цитоплазми ен-дотеліальних клітин судин і деструкція цитоплазматичних мем-бран. Збільшується проникність судин, з’являються стази, тром-бози в мікроциркуляторній системі.

48

У міокардіоцитах розвиваються дистрофічні порушення, якідосягають стадії міолізу. Клітинна деструкція супроводжуєть-ся посиленим виділенням лізосомальних ферментів, медіаторівзапалення (брадикінін, гістамін, серотонін та ін.). Поступово ча-стина некротизованих клітин кальцифікується, у стромі форму-ються ацидофільні гранульоми, які свідчать про імунологічніреакції.Перші гістологічні порушення з’являються протягом 5 дн і

складаються з осередкового міоцитарного некрозу з поліморф-ноядерним і моноцитним інфільтратом. В подальшому при мор-фологічному дослідженні виявляється множинний інтерстиціаль-ний лімфоцитарний інфільтрат.Вірус можна виділити з міокарда, починаючи з 3-го дня після

інфікування, але за 2 тиж вірус більше не виявляється через раннєутворення нейтралізуючих антитіл.Іншим індикатором ролі імунної системи в патогенезі міокар-

дитів є виявлення циркулюючих імунних комплексів та автоан-титіл у 60 % хворих на міокардит. Надто високий титр антикар-діальних антитіл спостерігається у хворих з обтяженим алерго-логічним анамнезом.Запалення в міокарді може бути осередковим або дифузним,

що певною мірою залежить від вираженості та перебігу вірусноїінфекції. Частіше ушкоджуються ліві відділи серця. В неушко-джених м’язових ділянках розвивається компенсаторна гіпертро-фія на 3–4-му тижнях перебігу міокардиту. При зниженні гостро-ти процесу зменшується набряк, осередки некрозу замінюють-ся на склероз.Міокардит може призводити до дилатаційної кардіоміопатії.

При дифтерії, скарлатині, черевному тифі зміни в серці — на-слідок прямої дії на міокард мікробних токсинів. Інфекційно-токсичні міокардити мають тяжкий перебіг, тому що токсинушкоджує ферментні системи міоцитів, а також спричинює ав-тоімунні ураження.Алергічний патогенез мають медикаментозні, вакцинальні,

імунокомплексні міокардити, які виникають при формуванні іму-нокомплексного васкуліту з ураженням всіх систем організму.Діагностика. Клінічний діагноз міокардиту важкий, перш за

все, в зв’язку з великою різноманітністю клінічних симптомів.Клінічними проявами є тахікардія, задишка, швидка стомлю-ваність та загальна слабкість. Часто хворі або їхні батьки по-відомляють про попередній грипоподібний стан або епізод гаст-

49

роентериту. У 20–30 % хворих спостерігається блискавичний по-чаток із синкопальними станами, переважанням клініки набря-ку легень або шоку. Характерна наявність тахікардії у спокої;можливе виникнення порушень ритму та провідності аж до по-вної (переважно минущої) атріовентрикулярної блокади з напа-дами Морганьї — Адамса — Стокса.Збільшення розмірів серця від незначного розширення вліво до

виразної кардіомегалії виявляється у 70 % хворих. Характернеослаблення переважно першого тону, часто вислуховується ви-ражений ритм галопу. Шумів може не бути або вислуховуєтьсятихий систолічний шум, який вказує на відносну недостатністьмітрального або тристулкового клапана.Розширення яремної вени може спостерігатися у старших

дітей, але це важко виявити у маленьких дітей. При тяжкому пе-ребігу, який трапляється у дітей раннього віку, виявляють сим-птоми серцевої недостатності: вологі хрипи в легенях, збільшен-ня печінки, набряки. Периферичний пульс слабкий, перфузіятканин погана.ЕКГ дуже варіабельна і виявляє низький вольтаж зубців, а

також гіпертрофію лівого шлуночка, зміни сегмента ST та зуб-ця Т. У перші дні захворювання — зниження сегмента ST з одно-часним зменшенням амплітуди або збільшенням Т; на 2–3-мутижні захворювання — поява негативних, часто асиметричнихзагострених зубців Т. Нерідко на фоні міокардиту з’являютьсяелектрокардіографічні ознаки перикардиту — підйом сегментаST у відведеннях І–ІІІ; aVL, aVF, V1–V6. У багатьох хворих наміокардит реєструються порушення серцевого ритму.Дані ЕхоКГ свідчать про підвищення кінцевого систолічного

та діастолічного об’єму лівого шлуночка та зменшення фракціївикиду. Нерідко спостерігаються порушення руху міжшлуноч-кової перегородки, хоча загальний гіпокінез та дилатація порож-нин — найчастіші зміни. Недостатність клапанів, особливомітральна регургітація, може бути виявлена кольоровим таімпульсним Допплер-ехокардіографічним дослідженнями. Важ-ливо виключити інші можливі причини дисфункції шлуночків,такі як відходження лівої коронарної артерії з легеневої артеріїта стеноз аорти, особливо у маленьких дітей.Загальноприйняті лабораторні методи дослідження не дають

суттєвої діагностичної інформації. Креатинкіназа та ШОЕ, лак-татдегідрогеназа варіабельно збільшені залежно від стадії хво-роби і ступеня міоклітинного некрозу. Підвищені титри специ-

50

фічних вірус-нейтралізуючих антитіл у сироватці та позитивніна вірус культури з носоглотки дозволяють припустити вірус-ну етіологію, але не мають діагностичної цінності.За останні роки для визначення діагнозу міокардиту застосо-

вується ендоміокардіальна біопсія. Однак частка «доведеногобіопсією» міокардиту коливається від 3 до 63 %. Вибір часубіопсії важливий при гострому міокардиті. Процедуру необхід-но виконувати протягом 3–6 тиж від початку захворювання длятого, щоб не прогаяти лімфоцитарний інфільтрат й ушкоджен-ня міокарда.В останні роки почали використовувати нові молекулярно-

біологічні методики для дослідження вірусної етіології міокарди-ту та дилатаційної кардіоміопатії. Однак ці методи також потре-бують взяття біоптату міокарда.Серед нових неінвазивних методик для визначення діагнозу

міокардиту перспективними є використання сцинтиграфії згалієм-67 (радіоізотопом, тропним до зон запалення) і сцинти-графії з моноклональними антитілами до міозину, міченимиіндієм-111. Виявлення обумовлених міокардитом змін у тканинахможливе за допомогою магніторезонансного дослідження.Лікування. Терапія міокардиту залишається переважно сим-

птоматичною та підтримувальною. Традиційно лікування вклю-чає обмеження навантажень, інгаляції кисню, застосування се-чогінних препаратів і нестероїдних протизапальних засобів. По-стільний режим призначають індивідуально, він триває 2–4 тижв умовах кардіологічного стаціонару. Блискавичні випадки по-требують перебування хворих у реанімаційному відділенні,використання внутрішньовенних інотропних засобів, наприклад,допаміну. В останні роки застосовують каптоприл, капотен 0,5–1 мг/(кг·добу), 3–4 рази. Доведено, що препарат корисний длязменшення перед- та післянавантаження. Каптоприл також можедіяти як антиоксидант і зменшувати ушкодження міокарда.На ранніх стадіях хвороби ефективне застосування противі-

русних препаратів, які пригнічують реплікацію вірусів у міо-карді та зменшують міоклітинне ушкодження. В цей час надторання, в перші 2 тиж захворювання, терапія глюкокортикоїдамиу фазі реплікації вірусу може бути шкідливою, тому що при-гнічує синтез нейтралізуючих антитіл та інтерферону, втруча-ючись у нормальну реакцію Т-клітин хазяїна на вірусну інфек-цію. Глюкокортикоїди рекомендується застосовувати, якщо єкардіомегалія, застійна серцева недостатність. Ефективність

51

кортикостероїдів чітко проявляється при алергічному ушко-дженні міокарда, яке поєднується з іншими алергічними синдро-мами: артритом, васкулітом, тяжким дерматозом і шоком.Преднізолон дозою 0,5–1 мг/(кг·добу) призначають протягом1,5–2 міс, з поступовим зниженням дози.При аритміях використовують антиаритмічні препарати (ба-

жано в умовах реанімації).За наявності ознак гіперкоагуляції — дипіридамол (курантил)

дозою 3–5 мг/(кг·добу) або антикоагулянти.У період загострення хронічного міокардиту проводять тера-

пію стероїдними гормонами та нестероїдними протизапальнимизасобами із послідовним переходом на імуносупресивні препара-ти хінолінового ряду: делагіл (5 мг/(кг·добу)), плаквеніл (до10 мг/(кг·добу)) 1 раз на день протягом 3–6 міс та більше.Тривалість стаціонарного лікування — від 4–6 тиж до кількох

місяців. Реабілітацію дитини після перенесеного міокардитубажано проводити в місцевому кардіологічному санаторії.Диспансеризація. Після виписування зі стаціонару діти, які пе-

ренесли міокардит, перебувають під наглядом тривалий час доповного видужання — 2–3 роки. У разі хронічного перебігу кар-диту диспансерне спостерігання триває все життя. Регулярнопроводиться контроль ЕКГ 1 раз на 3–6 міс. Слід стежити за ви-конанням рекомендацій, наданих у стаціонарі. Діти повинні три-вало отримувати дигоксин і панангін (до нормалізації показ-ників клінічних та інструментальних досліджень). При гостромуміокардиті профілактичні щеплення протипоказані всім дітямпротягом 3–5 років. При хронічному варіанті вакцинація проти-показана. Бажано зменшити нервово-психічні навантаження.Регулярно слід проводити санацію хронічних осередків інфекції.Біцилінопрофілактика показана лише хворим із доведеноюстрептококовою етіологією.Прогноз. Незважаючи на розповсюдженість кардіотропних

ентеровірусів, клінічно виразний міокардит трапляється порівня-но рідко. Гострий міокардит у більшості хворих перебігає в легкійформі зі спонтанним покращанням стану, нормалізацією функційлівого шлуночка в багатьох випадках протягом 1–3 міс. У неве-ликої кількості хворих видужання неповне, спостерігається роз-виток міокардіосклерозу з ураженням провідникової системисерця та стійкими порушеннями ритму серцевої діяльності.Приблизно у 20–30 % випадків розвивається блискавична

форма із застійною серцевою недостатністю, кардіомегалією та

52

вираженою дисфункцією лівого шлуночка. Часто хворі перебу-вають у кардіогенному шоку, який погіршує прогноз. У 1/3 з нихрозвивається дилатаційна кардіоміопатія, а 1/3 помирає абопотребує трансплантації серця. Міокардит у новонародженихсхильний проявлятися блискавично, особливо якщо пов’язанийзі спалахом ентеровірусної інфекції в пологовому будинку. Удеяких хворих спостерігається хронічний перебіг хвороби. Клі-нічно перебіг характеризується прогресивним погіршенням, щопереривається короткими періодами покращання, трансформа-цією у дилатаційну кардіоміопатію.

ПерикардитЦе запалення вісцерального та парієтального листків пери-

карда. Перикардити можуть бути самостійною хворобою, алечастіше входять до складу поліорганної патології та є усклад-неннями тієї чи іншої хвороби.Епідеміологія. Дійсна частота перикардитів у дітей невідома,

оскільки у багатьох з них хвороба має малосимптомний перебіг.У цілому ураження перикарда трапляються рідше, ніж захворю-вання міокарда й ендокарда. За даними автопсії, перикардитвиявляють у 2–12 % випадків.Етіологія. Причини розвитку запалення серцевої сумки мож-

на згрупувати таким чином: 1) інфекційне та інфекційно-алер-гічне походження (бактеріальний, туберкульозний, вірусний, ри-кетсіозний, хламідійний, грибковий, паразитарний та ін.);2) асептичні перикардити (медикаментозні, при системних за-хворюваннях сполучної тканини, захворюваннях крові, злоякі-сних пухлинах і при глибоких обмінних порушеннях, уремічний);3) перикардити з невідомою етіологією. Якщо причина перикар-диту залишається невідомою, то є підстави вважати, що етіоло-гія захворювання вірусна.У дітей вірусні перикардити виявляються частіше, ніж бакте-

ріальні. У 40–75 % випадків у анамнезі наявні респіраторні тагастроінтестинальні синдроми.Патогенез перикардитів залежить від їхньої етіології. Ін-

фекційні перикардити пов’язані з проникненням мікроорганізміву серцеву сумку та реакцією на інфекційний агент. При систем-них захворюваннях сполучної тканини головне значення маютьавтоімунні реакції. При вірусних інфекціях патогенез перикар-диту не з’ясований, однак може бути пов’язаний з гіперчутливі-стю організму до вірусної інфекції. З вірусів, які спричинюють

53

перикардити, відомі віруси Коксакі типу В, грипу, екхо- тааденовіруси. При вірусних інфекціях часто спостерігається міо-перикардит.Запалення перикарда супроводжується накопиченням рідини

в його порожнині. Випіт може бути серозним, фібринозним,гнійним і геморагічним. Перикардіальний простір у нормі міс-тить менш ніж 30 мл рідини у дорослих та значно менше — вдітей і підлітків. При перикардитах у перикардіальній сумці на-копичується від кількох десятків до 1000 мл ексудату. З накопи-ченням рідини в порожнині перикарда підвищується тиск, що при-зводить до стискання серця. Утворюється перешкода наповнен-ню шлуночків під час діастоли, підвищується венозний тиск усудинах малого та великого кола кровообігу, аж до виникнен-ня картини тампонади серця.Діагностика. У багатьох випадках перикардити маскуються

ознаками основного, більш загрозливого захворювання, що ро-бить розпізнавання перикардитів особливо важким.Для гострого вірусного перикардиту першими симптомами є

біль у грудях і гарячка. Якщо перикардит супроводжується міо-кардитом, то біль є значно виразнішим. При переході хворого вгоризонтальне положення та на вдиху біль посилюється. У поло-женні сидячи та лежачи на животі — зменшується. Під час об’-єктивного дослідження виявляється болісність при натисканнінад груднино-ключичним суглобом і в основі мечоподібноговідростка. Характерні також тахікардія та тенденція до знижен-ня артеріального тиску, тахіпное.Велике діагностичне значення має шум тертя перикарда.

Спочатку шум невиразний, на обмеженій ділянці. Характернінепостійність, синхронність із серцевим скороченням, локаліза-ція обмежується абсолютною серцевою тупістю, погана про-відність, посилення шуму тертя перикарда при натисканні фо-нендоскопом. На відміну від плевроперикардіального, шум тертяперикарда не зникає при затриманні дихання. Вислуховується підчас систоли та діастоли. Серцеві тони мають задовільну гучність(якщо не уражений міокард).При випітному (ексудативному) перикардиті перкуторно ви-

значається значне розширення площі серцевої тупості. Особливохарактерне розширення абсолютної тупості серця. Гемодинаміч-не значення випоту визначається його об’ємом та швидкістю на-повнення. При швидкому накопиченні випоту у порожнині пери-карда виникають порушення кровообігу, розвивається тампона-

54

да серця. Спостерігаються посилення задишки, тахікардія, пара-доксальний пульс, знижується артеріальний тиск, особливо пуль-совий. Внутрішньоперикардіальна рідина стискає не тільки сер-це, але і великі венозні стовбури, спостерігається набряк шийнихвен. Застійних явищ у легенях немає за рахунок перешкодженнякровонаповненню правих відділів серця. Тому застійні хрипи в ле-генях свідчать проти діагнозу «тампонада серця».Внаслідок подальшого розвитку тампонади серця у хворих

настають нестерпні напади слабкості з малим, ледве відчутнимпульсом. Виникає безпосередня загроза смерті, якщо забарити-ся з пункцією перикарда.Іноді перикардит починається як серозно-фібринозний з по-

дальшим нагноєнням випоту. Для гнійного перикардиту харак-терні гарячка, біль у грудях і кардіомегалія. Гнійні перикарди-ти найчастіше спостерігаються при пневмонії, сепсисі, менінгі-тах, остеомієлітах. У крові визначається нейтрофільний лейко-цитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули аж до мієлоцитів.Зміни ЕКГ відзначаються у 90 % хворих. До ранніх змін нале-

жать депресія сегмента PQ та коритоподібне підняття сегментаST (за рахунок утягування субепікардіальних шарів міокарда)без патологічних зубців Q. Змінення ST і Т мають динамічнийхарактер, причому сегмент ST повертається до ізолінії раніше,ніж зубець Т стає негативним.Ехокардіографія — один із чутливих методів, які дозволяють

визначити ознаки ущільнення та «розшарування» листків пери-карда за наявності навіть невеликої кількості рідини в перикар-діальній порожнині.Для уточнення генезу перикардиту проводять такі додаткові

дослідження: 1) шкірну туберкулінову пробу; посів крові;2) вірусологічні; 3) тести на антитіла до ВІЛ; 4) серологічні;5) визначення ревматоїдного фактора; 6) титр антистрептолізи-ну О; 7) активність серцевих ізоферментів. Результати дослі-джень залежать від основного захворювання та допомагаютьпри диференціації перикардитів.Лікування перикардиту визначається його етіологією, харак-

тером, темпами утворення та кількістю ексудату. При впершевиявленому перикардиті потрібні госпіталізація та постільнийрежим. Етіотропну терапію проводять залежно від основногозахворювання. Лікування вірусних перикардитів переважно сим-птоматичне. Нестероїдні протизапальні засоби є головними у по-чатковій терапії. Стероїдну терапію застосовують рідше і лише

55

тоді, коли нестероїдні препарати неефективні. Серцеві глікози-ди призначають лише при значних порушеннях скоротливостіміокарда. За наявності великого випоту серцеві глікозиди непоказані.Наявність ознак тампонади серця потребує негайної пункції

перикарда і видалення ексудату.При гнійному перикардиті застосовують великі дози антибіо-

тиків широкого спектра дії з урахуванням чутливості збудника.Однак часто лише медикаментозна терапія може бути неадек-ватною, більше 50 % хворих потребують термінового дренажуперикардіальної порожнини. У багатьох випадках перикардіаль-на рідина буває такою густою, що слід вдатися до відкритогодренажу, промивання порожнини серцевої сорочки антибіотика-ми. Необхідна дезінтоксикаційна та нормалізуюча білковий ба-ланс інфузійна терапія, яка проводиться під захистом сечогіннихзасобів. Внутрішньовенні вливання проводять під контролемцентрального венозного тиску. При вираженому больовому син-дромі показані ненаркотичні аналгезивні засоби, у виключнихситуаціях — промедол.Найбільш тяжким захворюванням перикарда є хронічний

злипливий (констриктивний) перикардит. Лікування хірургічне— субтотальна перикардектомія.Ускладнення: тампонада серця, аритмії, злипливий, адгезив-

ний перикардит.Прогноз. Залежить від основного захворювання, симптомом

якого є перикардит. У більшості випадків видужання настаєчерез 2–6 тиж.

Інфекційний ендокардитЦе мікробна інфекція ендокардіальної (ендотеліальної) по-

верхні серця, яка перебігає найчастіше за типом сепсису, гостроабо підгостро, з циркуляцією збудника в крові, емболіями, іму-нологічними змінами та ускладненнями.Епідеміологія. Частота виникнення інфекційного ендокарди-

ту становить 1:1280 від загальної кількості хворих. Хворобаможе виникати у будь-якому віці. Більшість випадків захворю-вання спостерігається у хворих, які вже мають серцево-судин-ну патологію (природжені або набуті вади серця, пролапсмітрального клапана, синдром Марфана, двостулковий аор-тальний клапан, додаткові аномальні хорди). Більше 40 % ендо-кардитів розвиваються під час та після операційних втручань на

56

серці та судинах. Порівняно рідко ендокардит виявляється у но-вонароджених; його частота збільшується у відділеннях інтен-сивної терапії в зв’язку з широким використанням внутрішньо-судинних катетерів та інвазивних методів дослідження.Останніми роками набуває значення ще одна своєрідна фор-

ма ендокардиту — інфекційний ендокардит наркоманів.Етіологія. Більшість випадків ендокардиту викликано по-

рівняно невеликою кількістю мікроорганізмів (стрептококи; ен-терококи, пневмококи, стафілококи): St. aureus, грамнегативніPseudomonas spp., Haеmophilus, Acinetobacter, Neisseria spp.,гриби Candida. Але більш ніж у 90 % випадків збудником захво-рювання у дітей є Streptococcus viridans, Streptococcus faecalis(ентерокок) та Staphylococcus aureus. Разом з тим, у 10–16 %посіви крові залишаються стерильними, що, можливо, зумовле-но антибактеріальною терапією, яка передувала проведеннюдослідження крові з використанням малочутливих живильних се-редовищ.Патогенез. Питання патогенезу інфекційного ендокардиту

складні та до кінця не вивчені. Однак цілком відомі два факто-ри, які мають важливе значення в розвитку захворювання, асаме: а) наявність структурних аномалій серця або головнихсудин із порушенням гемодинаміки, що є причиною ушкоджен-ня ендокарда або ендотелію з утворенням мікротромбів; б) роз-виток бактеріємії, навіть транзиторної, яка може бути спричи-нена стоматологічними та іншими так званими «малими» опера-тивними втручаннями. Виникнення бактеріємії внаслідок вида-лення зубів сягає 80 %.При інфекційному ендокардиті виявляють зв’язок початку

захворювання з порушеннями реактивності організму. Вегетаціїбактерій виникають у ділянці з градієнтом тиску, який спричи-нює ушкодження пристінкового або судинного ендотелію. Внас-лідок гемодинамічної травми тромбоцити та фібрин спрямову-ються до ураженого місця. Ця петляста сітка продовжує акуму-лювати тромбоцити та фібрин, а також невелику кількість лей-коцитів. Виникає тромб. Мікроорганізми, замкнені у цій сітці,розмножуються, призводячи до бактеріємії. Коли захворюванняспричинене St. aureus, інфекція швидко руйнує клапан або про-никає в міокард з утворенням абсцесу. Емболії, які виникаютьвнаслідок росту бактерій на клапанах, можуть розповсюджува-тися на будь-який орган, виникають розсіяні інфаркти органів.Часто уражуються нирки та головний мозок. Екстракардіальні

57

прояви ендокардиту пов’язані з імунологічними механізмами.Протягом кількох тижнів у сироватці крові більшості пацієнтівз ендокардитом наявні ревматоїдний фактор та циркулюючіімунні комплекси. Якщо антимікробна терапія успішна, імуннікомплекси зникають. Однак можливі тривала автосенсибіліза-ція та генералізація процесу з імунокомплексним ураженняморганів (імунокомплексний гломерулонефрит, гепатит, міокар-дит, васкуліт).Діагностика. Залежно від попереднього стану серцево-судин-

ної системи всі інфекційні ендокардити поділяють на дві великігрупи: первинні, які виникають у незміненому серці, та вторинні,які виникають на фоні структурної патології серця. Такий роз-поділ має принципово важливе значення, тому що первиннаформа перебігає тяжче, пізніше діагностується та вирізняєтьсявеликою летальністю.За характером перебігу розрізняють гострий та підгострий

інфекційний ендокардит. Симптоми ендокардиту з’являютьсяздебільшого протягом тижня після провокуючої події.Для первинних ендокардитів характерний гострий початок за

типом сепсису або інфекційно-токсичного шоку. Озноб, блідо-сірий або жовтуватий колір шкіри, слабість, артралгії, міалгії,головний біль, пітливість. Гарячка — найбільш постійний симп-том, спостерігається у 92 % хворих. Гарячка буває різною: відтривалого субфебрилітету до тривалої гектичної.Дуже часто в клініці переважає екстракардіальна симптома-

тика — геморагічні висипання у 65 % випадків, суглобовий син-дром, неврологічні та легеневі розлади, нирковий гематуричнийсиндром, спричинений емболією. Спленомегалія є одним із най-частіших симптомів захворювання: спостерігається збільшенняпечінки без інших ознак застійної правошлуночкової недостат-ності. Шкірний синдром у дітей спостерігається порівняно рідкоі є наслідком мікроемболій та проявляється: 1) вузликами Ослерана подушечках пальців, долонях, підошвах (червонуваті боліснівузликоподібні ущільнення); 2) симптомом Лукіна — Лібмана(петехії з білим центром на перехідній складці кон’юнктиви);3) геморагії у вигляді «скалки» на нігтях.Швидко приєднуються симптоми ураження клапанного апа-

рату серця: виразні серцеві шуми, зростаючі у динаміці, абопоява нових звукових феноменів за наявності вади серця. Харак-тер клапанного ураження серця та динаміку шумів об’єктивізуєФКГ. При первинному ендокардиті з переважним ураженням аор-

58

тального клапана ранньою діагностичною ознакою є протодіа-столічний шум аортальної недостатності у точці Боткіна та надаортою.Найбільш надійний діагностичний тест — бактеріологічне

дослідження крові. Імовірність виявлення збудника прямо про-порційна об’єму крові для посіву.При лабораторних дослідженнях виявляють: анемію, лейкоци-

тоз, нейтрофільне зрушення формули вліво, диспротеїнемію,тромбоцитопенію, різке підвищення ШОЕ, ревматоїдний фактор.Ехокардіографія дозволяє візуалізувати вегетації на клапанах

серця, які є морфологічною ознакою хвороби. Допплерехокардіо-графія, крім вегетацій, надає можливість виявити відрив клапа-на, абсцеси міокарда, перфорації стулок, наявність регургітації.Інфекційний ендокардит диференціюють з багатьма хвороба-

ми: ревматизмом, системним червоним вовчаком, системнимиваскулітами, міксомою передсердя, тромбоцитопенічною пур-пурою, нефритом.Лікування інфекційного ендокардиту проводиться двома ета-

пами: стаціонарне й амбулаторне. Госпіталізація необхідна вусіх випадках інфекційного ендокардиту або при підозрі на ньо-го. Якщо після 2–3-тижневого перебування в стаціонарі стан ди-тини стабілізувався та ризик ускладнень невеликий, лікуванняпродовжують амбулаторно.Головним у лікуванні хворих на інфекційний ендокардит за-

лишається застосування бактерицидних антибіотиків. Анти-мікробну терапію починають відразу після взяття крові для по-сіву. При тяжкому стані емпіричне лікування починають негай-но, до результатів посіву крові. Якщо виражених ознак інтокси-кації немає, то ефективна комбінація антибіотиків — бензилпе-ніциліну 6–20 млн ОД щодоби на 6 прийомів (або ампіцилін 100–200 мг/кг щодоби на 4 прийоми) і гентаміцин 7 мг/кг на добу —триразове уведення. При вираженому інтоксикаційному синд-ромі, коли збудниками захворювання можуть бути St. aureus,ентерококи, стрептококи групи В, необхідна комбінація ванко-міцину 40–60 мг/добу на 4 прийоми внутрішньовенно крапельноі гентаміцин. При інфекційному ендокардиті наркоманів (псев-домонади, Serratia spp., змішані інфекції, дріжджові гриби) —ванкоміцин 20 мг/кг на добу плюс гентаміцин плюс піперацилін(піпрацил, піпракс) 100–300 мг/кг 3–4 рази на добу внутрі-шньом’язово або внутрішньовенно. Краще вводити антибіотикивнутрішньовенно для утворення постійної концентрації в крові.

59

Лікування має бути тривалим: при стрептококовій етіологіїне менш 4 тиж, при стафілококовій — 6 тиж, при грамнегатив-них збудниках — 6–8 тиж з обов’язковою зміною препаратів.Про використання кортикостероїдів при інфекційному ендо-

кардиті досі немає єдиної думки. Показанням до призначеннякортикостероїдів залишається бактеріальний шок. При над-мірному утворенні імунних комплексів перевагу віддають плаз-маферезу, а не глюкокортикоїдам. Пасивна імунотерапія, особ-ливо препаратами імуноглобуліну людини для внутрішньовен-ного введення або гіперімунною плазмою, може сприяти підви-щенню ефективності лікування. Однак прогноз захворюваннязалежить від адекватності антибактеріальної терапії. За пока-заннями призначають симптоматичну терапію.Сучасне лікування інфекційного ендокардиту неможливе без

своєчасного оперативного втручання, яке виконують як у раннітерміни, так і після завершення 4–6-тижневого курсу антибак-теріальної терапії. Основними показаннями до хірургічноголікування є: 1) прогресуюча серцева недостатність (поява пери-феричних набряків); гостра аортальна недостатність із зменшен-ням діастолічного АТ нижче 40 мм рт. ст.; 2) інфекція, яка некоригується медикаментозною терапією (якщо після 15 діб про-ведення антибіотикової терапії із крові продовжує виділятисязбудник); 3) тромбоемболічні ускладнення; 4) грибковий ендо-кардит; 5) деструкція клапанів серця.Профілактика та диспансеризація. Оскільки відсоток смерт-

ності хворих на інфекційний ендокардит вельми високий, доречнібудь-які профілактичні заходи. Теоретично ендокардиту можназапобігти за допомогою лікування вже існуючих хвороб серцята судин або зниження імовірності виникнення бактеріємії. Не-обхідне ретельне лікування осередків хронічної інфекції, особли-во слід стежити за гігієною порожнини рота у дітей. Рекомен-дується проводити профілактичне лікування антибіотиками,якщо діти приймають процедури, внаслідок яких може виникну-ти бактеріємія, що призводить до ендокардиту (екстракція зубів,тонзилектомія, фіброгастродуоденоскопія, цистоскопія, бужу-вання уретри).Часто призначають ампіцилін або амоксицилін (50 мг/кг)

перорально за 30 хв до проведення процедури та половину дози— через 6 год після неї. При непереносимості пеніциліну —кліндаміцин (далацин) 10 мг/кг за 1 год до проведення процеду-ри, потім половину дози через 6 год.

60

У деяких випадках при високому ступені ризику призначаютьбільш інтенсивний курс профілактичного лікування: ампіцилін (50мг/кг) плюс гентаміцин (2 мг/кг) внутрішньом’язово або внутрі-шньовенно за 30 хв до процедури та через 8 год після першої дози.Діти, які перенесли інфекційний ендокардит, перебувають на об-ліку та спостерігаються у кардіоревматолога протягом 3–5 років.Прогноз. Нині при ранньому та інтенсивному проведенні ан-

тибактеріальної терапії інфекційний ендокардит перебігає більшсприятливо. Однак все ще спостерігаються руйнування клапаніві формування вад серця, що потребує в подальшому хірургічно-го втручання.

ПРОЛАПСМІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Пролапс мітрального клапана (ПМК) — найбільш розпов-сюджена форма порушення структури та функції клапанногоапарату серця. Характеризується прогинанням стулок під чассистоли у порожнину лівого передсердя з певною недостатністюзмикання та регургітацією крові.Епідеміологія. Пролапс мітрального клапана належить до

доволі розповсюдженої, але недостатньо вивченої патології кла-панного апарату серця. Дані про розповсюдженість ПМК удітей вельми суперечливі — 1,4–17 % — через використаннярізних діагностичних методів.Етіологія та патогенез. Запропоновано дві теорії етіології та

патогенезу ПМК.Згідно з клапанною теорією, первинний пролапс стулок є на-

слідком спадкової генералізованої патології сполучної тканини.З часом ця патологія призводить до міксоматозної дегенераціїмітрального клапана. Міксоматозна дегенерація — це неспеци-фічна реакція, яка характеризується підвищеним внутрішньок-літинним накопиченням кислих мукополісахаридів та заміщен-ням фіброзних структур пухкою міксоматозною тканиною, щопризводить до втрати колагену. Стулки клапана розтягаютьсяпри звичайному тиску у лівому шлуночку. Доволі частою при-чиною ПМК є природжені захворювання, обумовлені системноюпатологією сполучної тканини: синдроми Марфана, Елерса —Данлоса та ін. Міокардіальна теорія в основному розкриваєетіологію та патогенез при вторинному ПМК. Пролапс мітраль-

61

ного клапана розвивається внаслідок первинних і вторинних змінміокарда лівого шлуночка. Важливе значення може мати міокар-діодистрофія як фактор, що спричинює дисфункцію папілярнихм’язів.Діагностика. Ретельне вивчення родинного анамнезу дитини

дає важливу інформацію, тому що ПМК може бути успадкова-ним або складовою частиною спадкового синдрому сполучноїтканини, а родичі можуть мати схожі прояви. У дітей з ПМКможуть виявлятися астенічна статура й скелетні аномалії груд-ної клітки та хребта (кіфосколіоз, сколіоз), непропорційнеспіввідношення тулуба та кінцівок, слаборозвинута м’язовасистема. При первинному ПМК нерідко спостерігається «готи-чне» піднебіння, лійкоподібна, човноподібна, кіфотична або кіфо-сколіотична грудна клітка, арахнодактилія.Клініка. Основні скарги при ПМК — серцево-судинні: біль у

ділянці серця, серцебиття, задишка, запаморочення, знепритом-лення, дратівливість, емоційна лабільність, порушення сну,швидка стомлюваність.Пальпаторно верхівковий поштовх найчастіше виявляється

досередини від серединно-ключичної лінії, помірної сили. Перку-сія меж серця у хворих із ПМК малоінформативна і тільки привираженій регургітації відмічається зміщення меж ліворуч.Аускультація — один з головних методів у діагностиці ПМК.

Характерними є мезо- або пізньосистолічне клацання, ізольованечи у поєднанні з пізнім систолічним шумом, або ж ізольованийпізній систолічний шум. Вони краще вислуховуються у вертикаль-ному положенні тіла і після фізичного навантаження. Шум обу-мовлений мітральною регургітацією. Поєднання «клацання» ішуму спостерігається трохи більше ніж у половини дітей з ПМК.Фонокардіографія суттєво доповнює дані аускультації — ме-

зосистолічне «клацання» у вигляді коротких осциляцій високоїамплітуди та пізній систолічний шум. Електрокардіографічновиявляють типові зміни: низькі Т у I, II, AVF та лівих груднихвідведеннях з мінімальним зниженням сегмента ST. Порушеннясерцевого ритму при ПМК є досить частими. Серед великої різно-манітності аритмій у дітей із ПМК найчастіше спостерігаєтьсяшлуночкова та передсердна екстрасистолія, синусова тахікардія;можлива часткова або повна блокада правої ніжки пучка Гіса.Ехокардіографія в діагностиці ПМК є найбільш інформатив-

ним методом. За вираженістю вибухання стулок мітральногоклапана розрізняють три ступені: I — від 3 до 6 мм, II — від 6 до

62

9 мм, III — понад 9 мм. Можливе виявлення «німих» форм про-лапсу в межах 3–5 мм, що не супроводжуються аускультативни-ми ознаками.При пролапсі стулок мітрального клапана більше 10 мм спо-

стерігаються клінічні симптоми недостатності мітрального кла-пана, можливі прояви серцевої недостатності. Взагалі діагноз єнадійним, якщо він грунтується на вислуховуванні характерно-го аускультативного феномену у поєднанні з ехокардіографічноюкартиною.Перебіг. Пролапс мітрального клапана може мати різні варі-

анти перебігу: безсимптомний, легкий, помірної тяжкості, тяж-кий. Найчастіше трапляється легкий перебіг. До тяжких усклад-нень ПМК належать інфекційний ендокардит, спонтанний роз-рив хорд, прогресуюча мітральна регургітація, тромбоемболії,аритмії серця, раптова смерть.Лікування. Сьогодні немає єдиних настанов щодо лікування

ПМК. Головні принципи індивідуальної терапії при ПМК: нор-малізувати психоемоційний статус; ліквідувати або ослаби-ти основні патологічні симптоми; запобігти розвитку міокар-діальної та гемодинамічної недостатності; лікувати аритміїсерця.Доцільно проводити лікування при гемодинамічно значущо-

му ПМК (II–III ступінь прогинання стулок) та наявності скарг.Слід застосовувати седативні та психотропні препарати (вале-ріана, собача кропива, седуксен, реланіум та ін.) Найбільш ефек-тивними препаратами для регуляції порушеного метаболізму єоротат калію, кокарбоксилаза, рибоксин, L-карнітин, мілдронат,вітаміни, ретаболіл у поєднанні з фізіотерапією.Антиаритмічна терапія залежить від виду порушення ритму.

Частіше застосовують обзидан добовою дозою 0,5–2 мг/кг на 4прийоми протягом 2–3 міс і більше з поступовою відміною.Серцеві глікозиди — виключно при ускладненні ПМК серце-

вою недостатністю.При тяжкій мітральній регургітації внаслідок відриву сухо-

жильних ниток показано хірургічне лікування з протезуванняммітрального клапана.Диспансеризація та профілактика. Діти з аускультативною

формою ПМК перебувають на обліку у кардіоревматолога полі-клініки. Не менше ніж 2 рази на рік проводиться реєстрація ЕКГта ЕхоКГ. Хворі з «німою» формою ПМК обстежуються 1 раз нарік. Діти звільняються від занять фізичною культурою у за-

63

гальній групі; їм рекомендуються заняття у підготовчій групі талікувальна фізкультура.Якщо є морфологічні зміни клапанного апарата при ПМК,

проводять антибактеріальну профілактику інфекційного ендо-кардиту під час різних хірургічних втручань, пов’язаних з небез-пекою бактеріємії (екстракція зубів, тонзилектомія та ін.).Прогноз. Здебільшого сприятливий; значно погіршується при

тяжкому перебігу ПМК, насамперед, за рахунок ускладнень.

ВЕГЕТОСУДИННА ДИСТОНІЯ

Вегетосудинна дистонія (ВСД) — стан, що характеризуєть-ся порушенням вегетативної регуляції серця, судин, внутрішніхорганів, залоз внутрішньої секреції. Це синдром, який виникає забагатьох видів патології.Вегетосудинна дистонія — найбільш розповсюджений розлад

серцево-судинної системи, який виявляється у 15–30 % дітей. У33 % із них він зберігається у наступні періоди життя, у 17–20 %— прогресує. У 7,3–12,5 % дітей спостерігаються кризи.Етіологія та патогенез. У структурі вегетативної нервової

системи (ВНС) розрізняють сегментарний і надсегментарнийвідділи. До першого належать вегетативні центри стовбура го-ловного та спинного мозку: 1) мезенцефалічний (парасимпатич-ний), 2) бульбарний (парасимпатичний), 3) тораколюмбальний(симпатичний), 4) сакральний (парасимпатичний). Вищий веге-тативний центр організму — гіпоталамус. Лімбіко-гіпоталамо-ретикулярний комплекс забезпечує ерготропні (пристосуваннядо мінливих умов зовнішнього середовища — холоду, голоду,енергетичне забезпечення психічної та фізичної діяльності, кон-троль за перебігом катаболічних процесів) і трофотропні дії (ре-гуляція анаболічних процесів, анафілактичні реакції, підтримкагомеостатичної рівноваги).Виникненню ВСД сприяють деякі спадкові та набуті факто-

ри. До головних спадкових факторів належать:1) спадкова схильність до ВСД: конституційні особливості

діяльності ВНС, спадкова дизавтономія, підвищена чутливістьсудин до гуморальних впливів;

2) несприятливий перебіг вагітності; внутрішньочеревнагіпоксія при токсикозах вагітних, нефропатіях, загроза перери-вання вагітності призводять до підвищення тиску спинномозко-

64

вої рідини у ділянці третього шлуночка, де локалізовані основніцентри надсегментарного рівня регуляції та судинні сплетення;

3) вади розвитку центральної нервової системи;4) вади розвитку залоз внутрішньої секреції;5) характерологічні особливості, пов’язані з типом реагуван-

ня на стрес.Набутими факторами, які впливають на стан надсегментар-

них вегетативних центрів є:1) асфіксія або пологова травма, за яких ушкоджуються ве-

гетативні центри кори головного мозку, гіпоталамуса, судиннісплетення; пологові ушкодження шийного відділу хребта;

2) травми черепа, інфекції, інтоксикації;3) психоемоційне перевантаження (емоційний дискомфорт у

сім’ї та школі тощо);4) гормональний дисбаланс в організмі під час пре- та пубер-

татного періодів;5) порушення режиму дня (гіподинамія, невисипання), трива-

лий перегляд телепередач, неповноцінне харчування тощо;6) часті інфекційні захворювання, осередки хронічної інфекції

(тонзиліт, гайморит, карієс);7) метеорологічні впливи.Етіологічні фактори можуть призводити до ушкоджень ВНС на

органному, тканинному, клітинному та внутрішньоклітинномурівнях, що є морфологічним субстратом вегетативної дис-функції. Внаслідок вегетативної дисфункції порушується іннер-вація внутрішніх органів, що обумовлює дискінезії шлунково-кишкового тракту, функціональні кардіопатії, судинні дистонії.При ушкодженні структур ВНС виникають морфологічні зміни(спазм судин), які пов’язані з виділенням медіаторів (норадреналін,ацетилхолін, серотонін), гормонів кори надниркових залоз.Діагностика. Розрізняють вегетосудинні порушення за сим-

патотонічним, ваготонічним та змішаним типами. За характеромперебігу: латентний, перманентний і пароксизмальний типи. Завидом пароксизму: симпатико-адреналові, вагоінсулярні тазмішані кризи.До критеріїв діагностики ВСД за ваготонічним типом нале-

жать численні іпохондричні та неврологічні скарги; зміни шкіри:ціанотичні вологі кисті рук, мармуровість, підвищена піт-ливість, жирність, вугри, набрякання, виникнення алергічнихреакцій; порушення терморегуляції: знижена температура тіла,мерзлякуватість, субфебрильна температура тіла при інфекцій-

65

них захворюваннях, загострена реакція на задушливі приміщен-ня; маса тіла: схильність до надлишкового зростання маси тіла,ожиріння; зміни з боку системи дихання: несподівані напади за-дишки, спастичного кашлю вночі (без ознак вірусної інфекції),глибокий вдих, псевдоастма; зміни з боку шлунково-кишковоготракту: зниження апетиту вранці, підвищена салівація, нудота,блювання, рецидивні болі в животі, функціональні запори та про-носи; зміни з боку серцево-судинної системи: кардіалгії, функ-ціональний шум у горизонтальному положенні, зниження систо-лічного та пульсового тиску, брадикардія; ЕКГ: атріовентрику-лярна блокада І та ІІ ступеня, екстрасистолія, виражена синусо-ва брадикардія, зменшення амплітуди зубця Р, високий загост-рений Т1, Т2, V5, зміщення інтервалу S–T вище ізолінії; зміни не-рвової системи: цефалгії за типом мігрені, запаморочення, сон-ливість, важке засипання, надто глибокий сон, тремор пальціврук, повік, гіперкінетичні посмикування, симптоми внутрішньо-черепної гіпертензії; психологічні особливості дитини: при-гніченість, схильність до депресій, підвищена втомлюваність,погіршена пам’ять, апатичність, найбільша активність до обіду,фізична активність зменшена; вагоінсулярні кризи: значнапітливість, біль у животі, блювання, спазм гортані, мігренепо-дібний головний біль, зниження артеріального тиску аж до непри-томності, напади ядухи, бради- та тахікардія.До критеріїв діагностики ВСД за симпатикотонічним типом

належать скарги: серцебиття, «збої» в ділянці серця; зміни шкіри:бліда, суха; порушення терморегуляції: схильність до надмірно-го підвищення температури при інфекційному захворюванні;маса тіла: схильність до схуднення; зміни з боку шлунково-киш-кового тракту: підвищений апетит, спрага, рецидивні болі у жи-воті, атонічні запори; зміни з боку серцево-судинної системи:голосні тони серця, тахікардія, схильність до підвищення арте-ріального тиску, часто відзначається пролапс мітрального кла-пана; ЕКГ: ST–T зміни у вигляді зменшення зубців T1, Т2, V5 ізміщення нижче ізолінії інтервалу S–T, скорочення інтервалу PQ,збільшення амплітуди Р, синусова тахікардія; зміни нервовоїсистеми: головний біль, тремор, ознаки внутрішньочерепноїгіпертензії, неспокійний сон, пізнє засинання, раннє пробуджен-ня; психологічні особливості дитини: ініціативність, запальність,мінливість настрою, швидке відволікання уваги, висока ак-тивність вечорами, фізична витривалість; симпатоадреналовікризи: озноб, жах, неприємні відчуття в ділянці грудної клітки,

66

головний біль, підвищення артеріального тиску, серцебиття аждо пароксизмів тахікардії.Для визначення ступеня та характеру вегетативних порушень,

з’ясування стану периферичного та мозкового кровообігу до-цільно проводити певні обстеження. Вивчення вегетативного го-меостазу включає визначення вихідного вегетативного тонусу,вегетативної реактивності та забезпечення діяльності.Вихідний вегетативний тонус, який характеризує стан ВНС

у період відносного спокою, визначають за таблицею О. М. Вей-на та співавторів (1981) з урахуванням ознак порушення органіві за даними ЕКГ та кардіоінтервалографії.Вегетативна реактивність — це характер зміни вегетативної

реакції організму у відповідь на подразнення. Цей показник ви-значають під час проведення кліноортостатичної проби. Длядітей з симпатикотонією характерні симпатикотонічні та гіпер-симпатикотонічні варіанти реактивності. При вихідному ваго-тонічному тонусі можуть бути виявлені гіперсимпатикотонічнийабо ж гіпердіастолічний варіант кліноортостатичної проби, щосвідчить про слабку активацію та швидке виснаження симпатич-ної частини ВНС.Вегетативне забезпечення діяльності — це підтримка опти-

мального рівня вегетативної нервової системи, який обумовлюєїї адекватність до навантажень. Найчастіше вегетативне забез-печення діяльності визначають за допомогою кліноортостатич-ної проби, при виконанні розумового та дозованого фізичногонавантаження. Вирізняють нормальне, надмірне та недостатнєвегетативне забезпечення діяльності.Обстеження з метою виявлення внутрішньочерепної гіпер-

тензії показано усім дітям із ВСД. Клінічно вона проявляєтьсярозширенням підшкірних вен голови, кон’юнктив, збільшеннямрозмірів голови, перкуторним коробковим звуком. На краніо-грамі — зміни у вигляді «пальцевих» вдавлень, посилення судин-ного малюнка, розширення диплоїчних вен, зубчастість та роз-ходження швів.За допомогою ехоенцефалографії у хворих із ВСД виявляють

розширення третього шлуночка, зміщення серединного М-ехо,зазубленість висхідної та низхідної частин М-ехо, виражену ехо-пульсацію.Електроенцефалографія у дітей з ВСД виявляє десинхронізо-

ваний альфа-ритм, його асиметрію, допомагає диференціюватиепілептичні пароксизми.

67

Проводячи біохімічне дослідження, виявляють: дисліпопротеїд-емію, електролітичні порушення, зміни кількості катехоламінівй ацетилхоліну, гіпер- і гіпокоагуляцію.Під час обстеження дітей з ВСД обов’язково слід одержати

консультації окуліста, невропатолога, ендокринолога, отола-ринголога.Лікування. Терапію проводять з урахуванням типу ВСД. Ліку-

вання включає комплекс немедикаментозних і медикаментозних за-собів. Велике значення має нормалізація навантажень, відпочинку,режиму дня. До раціону дітей з симпатикотонією включають хар-чові продукти, що містять солі магнію. Ці солі мають судинороз-ширювальну, антиспастичну дію. До таких продуктів належать:гречана, вівсяна, пшенична крупи, горіхи, соя, квасоля, морква, пет-рушка. З їжі виключають соління, маринади, прянощі. Дітям із ВСДпоказані лікувальні ванни: 1) хвойні, які учиняють седативний, гіпо-тензивний, діуретичний вплив (на курс 10–12 ванн щодня або черездень); 2) кисневі ванни; 3) хлоридно-натрієві ванни, які покращу-ють центральний та периферичний кровообіг, нормалізують тонуссудин, функцію нирок, процеси обміну; 4) заспокійливі ванни звідварами нагідків, череди, шавлії, валеріани, хмелю, липи, які нор-малізують діяльність ЦНС та сон дитини.Для досягнення гіпотензивного ефекту застосовують елект-

рофорез 4%-го розчину сульфату магнію, 5%-го розчину бромі-ду натрію на комірцеву зону. Процедури проводять щодня. Накурс — 10–15 сеансів. Добре зарекомендували себе струми низь-кої частоти та малої сили — електросон. Частоту імпульсів сліддобирати залежно від типу ВСД. Курс лікування — 10–15 про-цедур через день. Хворим із ВСД показана голкорефлексотера-пія: корпоральна та поєднана. Курс лікування — 10–12 проце-дур, проводять два курси. Широко застосовується фітотерапія.За відсутності ефекту від перелічених заходів необхідно пе-

реходити до медикаментозної терапії. Використовують психо-тропні препарати: 1) нейролептики, що спричиняють заспокійли-ву дію, зменшують реакції на зовнішні подразники, ослаблюютьпсихомоторне збудження, почуття страху. До них належать:терален по 10–15 мг на добу, френолон по 5–15 мг на добу, со-напакс по 10–30 мг на добу дітям дошкільного віку, 40–60 мг надобу — для школярів; 2) транквілізатори, які заспокійливо впли-вають на ЦНС. Це хлозепід (еленіум) по 5–10 мг на добу, сиба-зон (діазепам, седуксен) по 5–15 мг на добу, нозепам (тазепам)5–10 мг на добу, мезапам (рудотель) 1–2 мг на добу; 3) седативні

68

препарати (натрію бромід, бромкамфора). Хворим із ВСД зпідвищеним артеріальним тиском призначають препарати рау-вольфії та бета-блокатори. Для усунення проявів симпатоадре-налового кризу, який виник, проводять психотерапію, застосо-вують транквілізатори, седативні препарати, нейролептики,бета-адреноблокатори (по 1 мг/кг анаприліну) та альфа-блока-тор піроксан.За наявності у дитини внутрішньочерепної гіпертензії прово-

дять курс дегідратуючої терапії: діакарб дозою 0,08–0,25 г —1 раз на день за переривчастою схемою, фуросемід по 1/4–1/2 пігул-ки вранці разом із препаратами калію. Курс лікування 1 міс.Раціон хворих з ваготонічною формою ВСД вирізняється

підвищеним вмістом натрію (маринади, соління, оселедці та ін.)і кальцію (кефір, різні сири, гречана каша, зелена цибуля, шоко-лад, чай, кава). З водних процедур застосовують теплий дощо-вий, циркуляційний душ. Курс 12–15 сеансів. При ваготоніїпоказані кисневі, перлинні, радонові ванни. Курс — 10 ванн.Позитивний вплив має електрофорез на комірцеву зону 5%-горозчину хлориду кальцію, кофеїну, мезатону.Дітям з артеріальною гіпотензією рекомендують застосову-

вати рослинні психостимулятори (адаптогени): женьшень, ли-монник, заманиху, елеутерокок, аралію тощо. Призначають їху вигляді настоянок по 1 краплі на рік життя 2–3 рази на день.Застосовують амізил дозою 1–3 мг на добу; йому властива

центральна М-холінолітична дія. При змішаних варіантах ВСДрекомендують мепробамат по 0,2–0,8 г/добу, фенібут по 0,25–0,5 г/добу, белоїд не більше 1–3 пігулок на добу. Цим препара-там властива водночас адрено- і холінолітична активність.Дітям зі зниженням пам’яті та інтелекту проводять курс ліку-

вання ноотропними препаратами: пірацетам — 0,4 г тричі надень, аміналон по 0,25 г тричі на день. Курс лікування — 2–6 міс.Для покращання мозкового кровообігу призначають цинари-

зин (стугерон), який має спазмолітичну дію на гладкі м’язи су-дин мозку, зменшує збудливість вестибулярного лабіринту.Курс — від кількох тижнів до кількох місяців. Приймають по0,012–0,025 г 1–2 рази на день. Вінпоцетин (кавінтон) розширюєсудини мозку, посилює кровообіг, покращує постачання мозкукиснем. Призначають по 0,015–0,05 г 2–3 рази на день протягом1–1,5 міс. Покращують обмінні процеси у ЦНС і стимулюютьактивність симпатичної частини ВНС глутамінова кислота, ме-тіонін, препарати кальцію, тіамін.

69

При виникненні вагоінсулярного кризу дитину необхідно за-спокоїти, дати настоянку валеріани або женьшеню. Показаніантидепресанти, беладонові препарати, введення фетанолу по1 мл 1%-го розчину.Прогноз. Вегетативні дисфункції в дітей — передстадія бага-

тьох розповсюджених психосоматичних захворювань у дорос-лих (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, виразковахвороба шлунка, бронхіальна астма). З огляду на це, своєчаснакорекція вегетативних порушень у дітей є одним із засобів запо-бігання вищезгаданим хворобам у дорослих.

ПОРУШЕННЯ СЕРЦЕВОГО РИТМУІ ПРОВІДНОСТІ

Різноманітні зміни основних електрофізіологічних характери-стик провідникової системи серця (автоматизму, збудливості тапровідності) призводять до порушення нормальної координаціїзбудження і скорочення між різними ділянками міокарда абовідділами серця, різкого збільшення або зменшення частоти сер-цевих скорочень.Епідеміологія. Частота виникнення порушень ритму стано-

вить від 5 до 80 випадків на 1000 дитячого населення; при вико-ристанні цілодобового (холтерівського) моніторування серцево-го ритму різноманітні аритмії та блокади в окремі проміжкичасу виявляються більше ніж у половини практично здоровихдітей. Зауважують, що частота порушень серцевого ритму непіддається точному підрахунку; практично не існує захворюван-ня, при якому не спостерігались би порушення ритму, і важковідшукати людину, у якої б не було, наприклад, екстрасистол утой чи інший період життя.Етіологія та патогенез. Причини порушень ритму і про-

відності поділяють на кардіальні, екстракардіальні («позасер-цеві») і поєднані. Будь-яке органічне захворювання серця (при-роджене чи набуте), яке супроводжується структурними зміна-ми (кардити та ін.), перевантаженням тиском або об’ємом (вадисерця), може сприяти виникненню аритмій. Вони спричинюютьелектричну нестабільність міокарда, при якій стимулюваннялише порогової інтенсивності може викликати електричну ак-тивність, яка повторюється.

70

Виникненню аритмій сприяють також: функціональні — психо-генні або рефлекторні (вісцерокардіальні) впливи на здорове сер-це; дифузні захворювання сполучної тканини, сепсис, пневмонія;порушення балансу електролітів; гормональні порушення; ме-ханічні ушкодження (катетеризація, травма серця); токсичні(вплив на серце токсичних речовин, включаючи медикаментозніпрепарати; природжені порушення ритму та провідності.Механізми аритмій включають: 1) порушення формування

імпульсів (повільна діастолічна деполяризація, асинхронна репо-ляризація та ін.); 2) порушення проведення збудження (простийблок проведення, циркуляція збудження по замкненому колу —повторний вхід — ріентрі); 3) комбіновані форми. Для виникнен-ня зворотного збудження (ріентрі) необхідні неоднорідність тка-нини за рефрактерністю; високочастотна стимуляція; перепони,навколо яких може циркулювати збудження.

Синусова аритміяКоливання частоти синусового ритму можуть бути значними;

під час вдиху він стає рідшим, при видиху — частішає. Періодичночастота імпульсів синусового вузла стає настільки низькою, щовиникають («проскочують») поодинокі скорочення, які походятьвід імпульсу з атріовентрикулярного з’єднання. Такий ритм буваєфізіологічним і не свідчить про порушення функції серця.У недоношених немовлят, особливо з нападами апное, нерідко

виявляється нерегулярний синусовий ритм. Синусова аритміяпосилюється в період реконвалесценції захворювання, яке суп-роводжувалось високою температурою тіла. Прийом препа-ратів, які посилюють функцію блукаючого нерва, зокрема сер-цевих глікозидів, також збільшує вираженість синусової аритмії.Останнє не слід вважати тяжким порушенням ритму.

Синусова тахікардіяВідображає збільшення автоматизму синусового вузла і про-

являється підвищенням ЧСС більше ніж на 20 % від верхньоїмежі вікової норми. У практично здорових дітей виникає підвпливом фізичного навантаження, емоційного стресу. Можебути обумовлена вегетативною дисфункцією, анемією, тирео-токсикозом, гарячкою. Власне «кардіальні» причини синусовоїтахікардії — запальні захворювання серця, кардіоміопатії, при-роджені вади серця з явищами серцевої недостатності. Вираже-на синусова тахікардія звичайно супроводжується вторинними

71

змінами ЕКГ: високі загострені зубці Р, знижені сплощені зубціТ, можлива незначна депресія сегмента ST.Диференційний діагноз проводять з пароксизмальною і непа-

роксизмальною (стійкою ектопічною) тахікардіями, прискорени-ми ектопічними серцевими ритмами.

Синусова брадикардіяСинусовою брадикардією вважають ЧСС менш 90 за 1 хв у но-

вонароджених і немовлят і менш 60–75 за 1 хв у дітей інших віко-вих груп. Вона часто спостерігається у добре фізично розвиненихосіб і не проявляється клінічно. Синусова брадикардія може бутиобумовлена вегетативною дисфункцією (ваготонією), мікседе-мою або лікворною гіпертензією. У цих випадках вона зникає приефективному лікуванні основного захворювання.Диференційний діагноз проводять із синоатріальною і атріовен-

трикулярною блокадами. Для синусової брадикардії характернеїї зникнення після фізичного навантаження або ін’єкції атропіну.У немовлят із низькою масою тіла частота генерації імпульсів усинусовому вузлі значно коливається, у них буває синусова бра-дикардія, при якій іноді «проскочують» скорочення з атріовентри-кулярного з’єднання. Нерідко спостерігається передсердна екст-расистолія. Ці порушення виникають переважно під час сну і несупроводжуються будь-якою іншою симптоматикою. Синусовабрадикардія не потребує спеціального лікування.

Міграція водія ритмуТерміном користуються для визначення зміщення джерела

утворення імпульсів у межах від синусового вузла до іншихвідділів провідникової системи передсердь. Міграція водія рит-му досить часто спостерігається в дітей і є здебільшого варіан-том норми, але у поєднанні з синусовою брадикардією може бутиобумовлена синдромом слабкості синусового вузла.

ЕкстрасистоліяЕкстрасистоли виникають при генерації імпульсу в ектопічно-

му осередку, який може локалізуватися у будь-якій ділянці про-відникової системи передсердь, атріовентрикулярного з’єднанняабо шлуночків. Обов’язковим проявом екстрасистоли є передчас-не виникнення ектопічного імпульсу, що випереджає черговийсинусовий імпульс і блокує його; клінічно це проявляється ком-пенсаторною паузою після передчасного скорочення.

72

Передсердні екстрасистоли нерідко виявляються у дітей навітьза відсутності патології серця. Форма комплексу QRS може зали-шатись не зміненою порівняно з черговими синусовими комплекса-ми, в інших випадках передчасний імпульс досягає шлуночків, колиїх специфічна провідникова система перебуває у стані відносноїрефрактерності. Це призводить до появи атипових комплексів QRS,які слід відрізняти від шлуночкових екстрасистол. Розпізнаваннягрунтується на виявленні зубця Р, що різниться за формою з сину-совим, передекстрасистолічним комплексом QRS.Шлуночкові екстрасистоли проявляються передчасними роз-

ширеними і деформованими комплексами QRS, яким не передуєзубець Р. Якщо форма екстрасистолічних комплексів та інтер-вал перед ними однакові, то вважають, що вони походять з од-ного ектопічного осередку і виникають за механізмом повтор-ного входу. Якщо комплекси відрізняються за формою і передек-страсистолічним інтервалом, їх вважають політопними. Післяекстрасистоли спостерігається компенсаторна пауза, оскількинаступний номотопний імпульс надходить в момент абсолютноїрефрактерності шлуночків. У більшості випадків екстрасисто-ли зникають при тахікардії, спричиненій навантаженням; якщовони не зникають або посилюються, то аритмія виникає з поваж-них патологічних причин. Ударний об’єм при передчасних ско-роченнях зменшений. Дуже ранні екстрасистоли можуть не ви-значатися під час аускультації серця (сприймаються як одиндодатковий тон) і пальпації променевих артерій. Якщо екстра-систоли виникають після кожного нормального скорочення, токонстатують бігемінію (характерна для глікозидної інтокси-кації); якщо вони чергуються з двома нормальними скорочення-ми — тригемінію. (Загальна назва систематичного чергуваннясинусових скорочень і екстрасистол — алоритмії).Здебільшого хворі не помічають екстрасистол, але деякі з них

відчувають поштовхи у ділянці серця або стискання у грудях.Екстрасистоли можуть провокуватися хвилюванням, гарячкою,вживанням деяких медикаментозних препаратів або стимулю-вальних речовин. У більшості випадків при екстрасистолії невиявляється органічного захворювання серця і не виникає потре-би у використанні протиаритмічних засобів. Обмежуються седа-тивною терапією, лікуванням позасерцевої патології. Якщо єознаки органічного ураження серця, слід провести холтерівськемоніторування серцевого ритму, обстеження і лікування в кар-діологічному стаціонарі.

73

Пароксизмальна тахікардіяЕктопічні тахікардії включають як пароксизмальні (у вигляді

нападів), так і довготривалі (стійкі) порушення серцевого рит-му. З огляду на переважання перших, надалі йтиметься лишепро пароксизмальні тахікардії.

Надшлуночковапароксизмальна тахікардіяСеред механізмів виникнення надшлуночкової пароксизмаль-

ної тахікардії (НПТ) значне місце посідає наявність додатковихпровідних шляхів, насамперед пучка Кента (синдром WРW).Пароксизмальна тахікардія виникає за механізмом повторноговходу. Інший можливий механізм — наявність осередку підви-щеного автоматизму у передсердях або атріовентрикулярномуз’єднанні, зокрема, внаслідок міокардиту або аномалій розвит-ку — додаткові хорди, деякі вади серця. Характеризується рап-товим зростанням ЧСС до 200 і більше за 1 хв і раптовим жеспонтанним або під впливом лікування припиненням нападутахікардії. Передсердна пароксизмальна тахікардія фактично єбезперервною серією передсердних екстрасистол (5 і більшепоспіль), напад тахікардії може бути і тривалим — багатогодин-ним. На ЕКГ зубці Р зливаються з попередніми зубцями Т, мо-жуть бути позитивними, негативними або не визначатися; ком-плекси QRS — нормальної тривалості, без значних змін форми.У більшості випадків атріовентрикулярної пароксизмальної та-

хікардії зубці Р не розрізняються (сховані у комплексах QRS); вокремих випадках — це ретроградні Р. Розподіл на передсердну йатріовентрикулярну пароксизмальну тахікардію не має практич-ного значення (з огляду на лікування), тому обмежуються визначен-ням НПТ. Тяжкість проявів НПТ пропорційна тривалості нападу.Лікування. Дитину покласти в ліжко, заспокоїти. Дітям після

4 років купірувати напад починають із застосування вагуснихпроб (подразнень) — Ашнера, Вальсави або Чермака — Герін-га (масаж каротидного синуса упродовж 5–10 с). Доцільно дативсередину седативні засоби (корвалол, валеріана або транквілі-затор); хлорид або ацетат калію — 2 мл/кг 5%-го розчину, роз-поділивши на 3 прийоми з інтервалом 20 хв. За відсутності ефек-ту внутрішньовенно струминно вводять аденозин — 3–6 мг (небільше 12 мг) або АТФ 5–10–20 мг (відповідно 0,5–1,0–2,0 мл 1%-горозчину). Препаратом вибору (крім НПТ з аберантними — по-ширеними і деформованими шлуночковими комплексами) є ди-

74

гоксин 10–15 мкг/кг внутрішньовенно (0,4–0,6 мл 0,025%-го роз-чину на кожні 10 кг маси; дітям старшого віку — 0,3–0,4 мл на10 кг) на ізотонічному розчині хлориду натрію. Ізоптин (вера-паміл) — 0,25%-й розчин внутрішньовенно разовою дозою 0,08мл/кг дітям 1-го року життя; 1–5 років — 0,8–1,2 мл; 5–10 років— 1,2–1,5 мл; 10–14 років — 1,5–2,0 мл на 10–20 мл 10%-го роз-чину глюкози з додаванням 1–5 мл панангіну (залежно від віку);при аберантних комплексах ізоптин не показаний — можна за-стосувати обзидан (анаприлін) із розрахунку 0,1–0,15 мг/кг маситіла (0,1–0,15 мл/кг 0,1%-го розчину в ізотонічному розчині по-вільно струминно внутрішньовенно з перервою на 1–2 хв післявведення половини дози). Препаратами вибору і водночас резер-ву є аймалін (гілуритмал) дозою 1 мг/кг (0,04 мл/кг 2,5%-горозчину) внутрішньовенно повільно струминно або крапельно іпропафенон (ритмонорм) — 1 мг/кг у вигляді 0,35%-го розчину(0,3 мл/кг внутрішньовенно крапельно на 5%-му розчині глюко-зи) зі швидкістю 0,5 мг/(кг·год). Обидва препарати ефективні іпри шлуночковій пароксизмальній тахікардії.

Шлуночкова пароксизмальна тахікардіяХарактеризується тяжким порушенням загального стану від

самого початку нападу, швидким розвитком серцевої недостат-ності; попередніми ознаками патології серця. При шлуночковійпароксизмальній тахікардії (ШПТ) ЕКГ виглядає як серія шлу-ночкових екстрасистол (3 і більше поспіль) — комплекси QRSзначно розширені, деформовані, зубці Т і сегменти ST дискор-дантні відносно головного зубця комплексу QRS, зубець Рвідсутній, інтервал RR варіабельний. Шлуночкові комплексиможуть бути як моноформними, так і поліморфними. Якщо три-валість нападу перевищує 30 с, то ШПТ вважається стійкою.Лікування. Якщо стійка ШПТ ускладнюється артеріальною

гіпотонією, серцевою недостатністю, необхідна екстрена кардіо-версія (перший синхронізований розряд енергією близько 1 Дж/кгмаси), за відсутності ефекту збільшують енергію наступних роз-рядів. Водночас починають внутрішньовенне введення лідокаїну.Якщо хворий задовільно переносить стійку ШПТ, для перери-

вання пароксизму застосовують антиаритмічні препарати: лідо-каїн, новокаїнамід, кордарон та ін. (в разі раптового погіршеннястану показана екстрена кардіоверсія). Першу дозу лідокаїну(1 мг/кг) вводять внутрішньовенно швидко («болюс») і почина-ють інфузію на 5%-му розчині глюкози зі швидкістю 1–2 мг/(кг·год).

75

Новокаїнамід вводять дозою 3–6 мг/(кг·год) внутрішньовен-но струминно у 15 мл 5%-го розчину глюкози (одночасно — 0,1–0,3 мл 1%-го розчину мезатону), надалі крапельно до загальноїдози 15 мг/кг за 1 год (0,15 мл/кг 10%-го розчину новокаїнамідуна 5%-му розчині глюкози у співвідношенні 1:10).Кордарон (аміодарон) є резервним препаратом для лікуван-

ня хворих зі стійкою ШПТ (ефективний і при НПТ). Застосову-ють внутрішньовенно струминно дозою 5 мг/кг у 5%-му розчиніглюкози протягом 3–5 хв, надалі — таку ж дозу крапельно про-тягом 1–2 год. Одна ампула (3 мл) 5%-го розчину кордаронумістить 150 мг препарату.Ефективними можуть бути також аймалін і пропафенон (дози

як при лікуванні НПТ); потрібно бути обережним при знижено-му АТ і серцевій недостатності. Дигоксин протипоказаний, ізо-птин і обзидан неефективні при ШПТ.

Фібриляція та тріпотіння шлуночківКлініка зупинки серця: асистолія; на ЕКГ при фібриляції —

поліморфні хвилі з частотою понад 300 за 1 с; при тріпотіннішлуночків — одноманітні високі позитивні і негативні хвилі(крива схожа на пилку з великими зубцями) з частотою 250–300за 1 с. Хворий потребує серцево-легеневої реанімації. Дефібри-ляція проводиться дефібрилюючим розрядом напругою 0,5–1 кВдітям першого року життя; 1–2 кВ — у віці 1–7 років; 2–5 кВ —8–12 років; 2,5–3 кВ — 13–15 років. Реанімаційні заходи почина-ють (переконавшись у відсутності пульсу і зупинці серцевоїдіяльності) з різкого помірної сили удару кулаком по нижнійтретині грудини (прекордіальний удар).

Повна атріовентрикулярна блокадаз синдромом Морганьї — Адамса — Стокса

Зменшення ЧСС до 20–30 за 1 хв призводить до ішемії голов-ного мозку, раптово виникає запаморочення, потім настає не-притомність. Ознаки порушення свідомості виникають через 3–10 с після спинення кровообігу. Відмічається виражена блідістьобличчя з ціанотичним відтінком, а після відновлення свідомості— гіперемія шкіри. З’являються посмикування м’язів обличчя,кінцівок. Напад може тривати 1–2 хв, при більшій тривалостінастає смерть. Якщо напад не перевищив 1–2 хв, неврологічнихускладнень після його припинення звичайно не спостерігається.

76

Відновлення роботи серця починають з прекордіального уда-ру. За відсутності ефекту негайно починають непрямий масажсерця, штучне дихання в разі його зупинки. На фоні цих заходіввнутрішньовенно або навіть внутрішньосерцево вводять 0,1%-йрозчин адреналіну і 0,1%-й розчин атропіну по 0,05 мл на рік жит-тя, 10%-й розчин кальцію хлориду — 0,3 мл на рік життя. Пристійкій брадикардії — ізопротеренол (1 мг у 250 мл розчину) зішвидкістю внутрішньовенної інфузії 0,5–4 мкг/хв. У подальшомунеобхідне вживлення штучного водія ритму (пейсмекера).Крім повної атріовентрикулярної блокади, причинами нападів

синдрому Морганьї — Адамса — Стокса можуть бути шлуноч-кова тахікардія, фібриляція шлуночків, синдроми слабкості си-нусового вузла, збільшеного QT, гіперчутливості каротидногосинуса.

СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ

Недостатність кровообігу, чи серцева недостатність (СН), —нездатність серця забезпечити кровообіг, що відповідав би ме-таболічним потребам організму. Серцеву недостатність можнатакож визначити як патологічний стан, при якому серце не можезабезпечити органи і тканини необхідною кількістю крові принормальному або збільшеному венозному поверненні. Це поши-рений патологічний стан, що характеризується високою леталь-ністю.Етіологія. Найчастішими причинами СН у дітей є природжені

та набуті вади серця, запальні захворювання серця (кардити),кардіоміопатії, фіброеластоз ендоміокарда, виражені та триваліпорушення ритму серця. До СН можуть призводити стани, якіпротягом довгого часу супроводжуються високим серцевимвикидом (СВ) і, відповідно, хвилинним об’ємом серця (ХОС). Цехронічна анемія, тиреотоксикоз, тяжкі пневмонії, хвороби нирок,інфекційні токсикози, які часто ускладнюються СН. Далі йти-меться про СН, обумовлену патологією власне серця.Патофізіологія. Клінічні прояви СН обумовлені зниженням

кровопостачання органів і недостатнім забезпеченням тканинкиснем внаслідок низького СВ і порушення компенсаторнихможливостей серця (систолічна СН), а також застоєм у систем-них і легеневих венах (діастолічна СН). Компенсаторні зміни,що виникають, полягають у такому: 1) збільшення об’єму (дила-

77

тація) і маси (гіпертрофія) лівого чи правого (залежно від пер-винних гемодинамічних порушень) або і обох шлуночків;2) збільшення загального периферичного судинного опору(ЗПСО) внаслідок підвищення тонусу симпатичної нервової си-стеми і підвищення концентрації катехоламінів у крові; 3) акти-вація ренін-ангіотензинової системи і вазопресину. Ці компен-саторні механізми у поєднанні з «насосною недостатністю»відіграють ту чи іншу роль у патофізіології СН.Клініка. За темпами розвитку декомпенсації СН поділяють на

гостру і хронічну. Гостра СН у дітей виникає на фоні різнихзахворювань серця або інших органів і може швидко минути привідповідному лікуванні та усуненні головної причини. Пригострій недостатності кровообігу переважають ознаки лівошлу-ночкової недостатності: блідість, незначний акроціаноз, задишка,збудженість, фізикальні ознаки набряку легень, тахікардія, роз-ширення меж серцевої тупості, галоп. Якщо гостра лівошлуноч-кова недостатність ускладнює ваду серця, то виявляється івідповідна шумова симптоматика.Хронічна СН у дітей супроводжується відставанням у фізич-

ному розвитку, дефіцитом маси тіла, досить часто анемією (приціанотичних вадах можуть спостерігатися поліцитемія або нор-мальний рівень еритроцитів і гемоглобіну, що насправді євідносною анемією). У дітей раннього віку часто виникає над-мірне потовиділення. Проявами хронічної СН можуть бути дис-пептичні явища. Однією з найбільш постійних ознак є задишка,нерідко — вологі хрипи над поверхнею легень.При міокардіально-обмінному генезі СН, крім розширення

серцевої тупості, тахікардії, характерні ослаблений перший тонта ритм галопу. Якщо СН є ускладненням вади серця, фізикальнідані визначаються характером останньої.При хронічній СН частіше наявні водночас ознаки право- та

лівошлуночкової недостатності, ніж «чисті» форми, тому убільшості хворих виявляється також збільшення печінки (у дітейраннього віку — гепатолієнальний синдром). Набряки та випіту серозних порожнинах є ознакою переважно правошлуночковоїнедостатності IIБ–III ступенів (табл. 5).До супровідних змін лабораторних показників належать

підвищення рівня сечовини і креатиніну в крові, активності пе-чінкових ферментів і гіпонатріємія.Діагноз СН грунтується на виявленні клінічних проявів. За

результатами рентгенологічного дослідження звичайно виявля-

78

ються кардіомегалія і перерозподіл кровотоку в легенях (пригострій лівошлуночковій СН можливі ознаки альвеолярногонабряку легень). Зниження скоротливої здатності шлуночківпідтверджується за допомогою ЕхоКГ. Часто виявляються зміниЕКГ: порушення ритму і провідності, а також неспецифічні змінисегмента ST і зубців Т, обумовлені основним захворюванням.Лікування. Принципи лікування полягають у корекції фак-

торів, які можуть прискорити прогресування СН, запобіганнізатримці рідини і натрію, підвищенні скоротливості міокарда,зменшенні навантаження на серце та застою в легеневих і сис-темних венах. Необхідні ретельне спостереження за динамікоютаких показників, як маса тіла, частота серцевих скорочень,артеріальний тиск, споживання рідини та діурез.Немедикаментозні засоби лікування СН застосовують у по-

єднанні з медикаментозною терапією.

Ознак серцевої недостат-ності у спокої немає, алевони виявляються після на-вантаження у вигляді тахі-кардії або задишки

Печінка виступає на 2–3 смз-під реберної дуги

Печінка виступає на 3–5 смз-під реберної дуги, набухан-ня вен шиї

Гепатомегалія, набряко-вий синдром (набряки наобличчі, ногах, гідрото-ракс, гідроперикард, ас-цит)

Таблиця 5. Робоча класифікаціясерцевої недостатності (за Н. О. Бєлоконь)

Ступінь Лівошлуночкованедостатність

Правошлуночкованедостатність

ІІІ

Ознак серцевої недостатностіу спокої немає, але вони ви-являються після наванта-ження у вигляді тахікардіїабо задишки

ЧСС і частота дихання збіль-шені відповідно на 15–30 і30–50 % відносно норми

ЧСС і частота дихання збіль-шені відповідно на 30–50 і50–70 %; можливі акроціа-ноз, нав’язливий кашель,вологі дрібнопухирчасті хри-пи в легенях

ЧСС і частота дихання збіль-шені відповідно на 50–60 і70–100 % відносно норми;клініка переднабряку і на-бряку легень

І

ІІА

ІІБ

79

Обмеження фізичної активності та постільний режим зменшу-ють навантаження на міокард і споживання кисню. Ліжко повин-но бути з припіднятим головним кінцем. У разі вираженої СНнемовлят перестають прикладати до грудей, годують з ріжкаабо (у найтяжчих випадках) через зонд.Об’єм харчування обмежують приблизно до 2/3 від належно-

го, але раціон має бути достатньо калорійним, щоб запобігтирозвитку кахексії або сповільнити його. Обмежують споживаннярідини та кухонної солі.Якщо накопичився транссудат у серозних порожнинах, його

видаляють з допомогою пункції.Інгаляції кисню є обов’язковим компонентом лікування. Вико-

ристовують подачу зволоженого кисню через апарат Боброва,кисневі намети; при явищах набряку легень — спонтанне дихан-ня під позитивним тиском; тяжкий ступінь артеріальної гіпоксемії(РаО2 50 мм рт. ст.) та гіперкапнії (РаСО2 80 мм рт. ст.) потребуєпереведення хворого на штучну вентиляцію легень.Принципи медикаментозної терапії СН полягають у боротьбі

з затримкою натрію та води, застосуванні вазодилататорів і за-собів, які мають позитивну інотропну дію. Вибір етіотропноголікування визначається основним захворюванням, яке ускладни-лося СН. Лікування може бути як консервативним, так і хірур-гічним, насамперед природжених вад серця (у цьому разі терапіяСН є складовою частиною передопераційної підготовки).Діуретики є важливою складовою лікування СН. Використо-

вують «петльові» діуретики — фуросемід (лазикс) або урегіт(етакринова кислота), які є потужними салуретиками. Лазикспри внутрішньовенному введенні справляє також швидкий вено-дилатуючий ефект і зменшує переднавантаження. Можливіпобічні ефекти — переважно гіпокаліємія, гіпокальціємія, ото-неврит. Останнє потребує особливої обережності при одночас-ному використанні згаданих препаратів і аміноглікозидних ан-тибіотиків; гіпокаліємія може призводити до розвитку токсичноїдії серцевих глікозидів.Середні терапевтичні дози фуросеміду та урегіту становлять

1–2 мг/кг маси тіла на добу на 1–2 прийоми. Ефект настає приприйомі всередину через 1–2 год і триває 6–12 год. При тяжкійСН, набряку легень перевагу віддають внутрішньовенному вве-денню лазиксу тими ж дозами.Для запобігання гіпокаліємії одночасно призначають препарати

калію (переважно аспаркам) або калійзберігаючі діуретики. Це

80

верошпірон (спіронолактон) середніми дозами 2–3 мг/(кг·добу) на2–3 прийоми. Значно рідше використовують тріамтерен такимиж дозами або комплексний препарат тріампур (тріамтерен і дих-лотіазид), останній комбінують із салуретиками.Діуретичні препарати призначають циклами — салуретики

протягом 4–5 дн із перервами тривалістю 2–5 дн; калійзберіга-ючі діуретичні засоби — по 10–15 дн із перервами на 5–10 дн.Серцеві глікозиди посилюють скоротливість міокарда внас-

лідок оборотного пригнічення натрій-калієвої АТФ-ази у сарко-лемі кардіоміоциту. Дигоксин найбільш ефективний при ліку-ванні СН, спричиненої миготливою аритмією чи тріпотіннямпередсердь (або іншими надшлуночковими тахіаритміями) абопоєднаної з ними, а також у хворих з дилатацією і порушеннямскоротливої функції шлуночків (переважно лівого), що проявля-ються наявністю третього тону серця, зменшенням фракції ви-киду і збільшенням кардіоторакального індексу за даними рент-генографії. У хворих із хронічною СН при лікуванні дигоксиномпідвищується фракція викиду лівого шлуночка і збільшуєтьсяпрацездатність. Невеликий діапазон терапевтичної дії дигокси-ну потребує уважного спостереження за хворими, які його одер-жують. Токсичну дію дигоксину можуть посилити гіпокалієміяі гіпоксемія, тому ці порушення слід усунути до призначеннядигоксину і контролювати рівень калію та сатурацію кисню упроцесі лікування.При прийомі всередину біодоступність таблетованих форм

становить 60–75 %; дія настає за 2 год після прийому (при внут-рішньовенному введенні — через 15–30 хв). Щодобове виведенняпрепарату становить близько 20–25 % від дози, накопиченої ворганізмі хворого. Методика застосування полягає у поперед-ньому насиченні дигоксином з наступним переходом на щоден-не призначення дози, яка дорівнює елімінації (кількості виведе-ного препарату).При помірношвидкому темпі насичення загальна доза наси-

чення вводиться протягом 3–5 дн усередину. Для дітей віком від1 міс до 2 років доза визначається з розрахунку 0,05–0,06 мг/кгмаси тіла. Наприклад, для дитини масою 10 кг вона становити-ме 0,06 мг × 10 = 0,6 мг. Доза розподіляється на 3 дн; відповідно0,2 мг на добу, розподілені на 2–3 прийоми). Після четвертогодня — підтримувальна терапія дозою 0,01–0,015 мг/(кг·добу),тобто 0,1–0,15 мг на добу, поділені на 2 прийоми. Підтримуваль-на терапія може проводитися протягом багатьох місяців, добо-

81

ва доза коригується відповідно до збільшення маси тіла дитини.Доношеним новонародженим загальна доза насичення стано-

вить 0,04 мг/кг; недоношеним — 0,03 мг/кг; підтримувальнавідповідно 0,005–0,01 мг/(кг·добу).Для дітей віком понад 2 роки доза насичення становить 0,04–

0,05 мг/кг, а підтримувальна — близько 0,01 мг/кг щодня.Суть повільного методу насичення полягає у використанні з

самого початку лікування підтримувальної дози, терапевтичнийефект настає на 2-му тижні (здебільшого на 10–12-й день ліку-вання). Повільний метод насичення застосовується переважнопри амбулаторному призначенні серцевого глікозиду, якщо ви-раженість СН не перевищує ІІА ступеня.При парентеральному, внутрішньовенному введенні дигокси-

ну доза насичення становить 75 % від тієї, що приймається все-редину. Використовують швидкий спосіб насичення — за 1–2дн. Звичайно перший раз уводять 1/2 розрахованої дози насичен-ня, через 6–8 год — 1/4, а ще через 6–8 год — останню 1/4. Че-рез 12 год переходять до підтримувальної терапії; підтримуваль-ну дозу вводять двічі на добу однаковими частинами. Надалізвичайно переходять до призначення підтримувальної дози все-редину (можна збільшити добову підтримувальну дозу на 20 %порівняно з внутрішньовенною).З дигоксином взаємодіють численні лікарські препарати.

Холестирамін, антациди знижують всмоктування в кишечникуі біодоступність дигоксину на 25 %. Прийом еритроміцину можепідвищити концентрацію дигоксину в сироватці на 10–40 %, ахінідину — на 100 %; верапаміл й аміодарон також істотно підви-щують концентрацію дигоксину в сироватці; тому при одночас-ному прийомі дигоксину і одного з цих препаратів дозу глікозидуслід зменшити на 50 %.Дигоксин не показаний хворим на тетраду Фалло, яким не

проведено хірургічне лікування (особливо за наявності гіпоксич-них нападів) і при гіпертрофічній кардіоміопатії («м’язовий»характер обструкції вихідного тракту відповідного шлуночка).Дигоксин не застосовують також при лікуванні дітей з атріовен-трикулярними блокадами та шлуночковими тахіаритміями.Проявами глікозидної інтоксикації (внаслідок передозування

або підвищеної чутливості) є анорексія, нудота, блювання, по-рушення зору (скотоми, ксантопсії), запаморочення, головнийбіль, порушення ритму серця; можливе збільшення СН. Пору-шення ритму серця можуть бути практично будь-якого типу.

82

Лікування глікозидної інтоксикації полягає у відміні препара-ту, корекції ускладнень, тривалому моніторингу ЕКГ. При гіпо-каліємії внутрішньовенно вводять препарати калію. При над-шлуночкових аритміях застосовують дифенін — 5 мг/кг, пришлуночкових — лідокаїн 1 мг/кг, у разі брадикардії — атропін0,01–0,02 мг/кг. Призначають Fab-фрагменти антитіл до дигок-сину за відсутності ефекту від інших методів лікування. Коженфлакон містить 40 мг Fab-фрагментів, які нейтралізують 0,6 мгдигоксину. Дозу препарату розраховують за формулою:

Вміст флакона розчиняють у 4 мл стерильної води; усю дозувводять протягом 30 хв.До інших інотропних засобів належать препарати, які є резер-

вними. Ними користуються для виведення хворого з критично-го стану при зниженні у нього серцевого викиду. Дофамін, попе-редник норадреналіну, при інфузії зі швидкістю 4–5 мкг/(кг·хв)справляє позитивну інотропну дію, обумовлену стимуляцією β1-адренорецепторів. Меншими дозами (1–3 мкг/(кг·хв)) стимулюєдофамінергічні рецептори і спричиняє вибіркову дилатацію нир-кових і мезентеріальних артеріол, збільшуючи нирковий кровотікі діурез. Дозами понад 5–10 мкг/(кг·хв) дофамін стимулює α-ад-ренорецептори і, як наслідок, периферичну вазоконстрикцію, щоможе призводити до несприятливих наслідків у хворих з низькимсерцевим викидом.Добутамін селективно стимулює β1-адренорецептори, справ-

ляє пряму позитивну інотропну дію з рефлекторною вазодила-тацією, що обумовлює зменшення післянавантаження і збільшен-ня серцевого викиду. Інфузію розпочинають зі швидкістю 1–2 мкг/(кг·хв); швидкість поступово підвищують до одержанняефекту або до появи тахікардії (в цьому разі зменшуютьшвидкість введення препарату). При хронічній рефрактернійсерцевій недостатності застосовують періодичні інфузії добута-міну тривалістю 2–4 доби. Клінічне покращання після цьогоможе зберігатися протягом кількох тижнів і навіть місяців. До-бутамін не показаний, якщо СН обумовлена порушенням діас-толічної функції, наприклад, при гіпертрофічній кардіоміопатіїабо при СН зі збільшеним серцевим викидом.Вазодилататори та інгібітори АПФ належать до препаратів,

яким притаманна вазодилататорна дія. При лікуванні хронічної

Доза (кількість флаконів) =0,6

(прийнята доза, мг × 0,8)

83

СН застосовують переважно інгібітори ангіотензинперетворю-вального ферменту (АПФ), які протидіють вазоконстрикції, зни-женню кровопостачання життєво важливих органів, затримцінатрію і води, обумовленим компенсаторною активацією ренін-ангіотензинової системи при СН.Каптоприл (капотен) — інгібітор АПФ, застосовується при

лікуванні СН переважно в комплексі з серцевими глікозидамита/або діуретиками. Початкова доза 0,3–0,5 мг/(кг·добу) на 2–3 прийоми; в процесі лікування доза може бути збільшена до 1–2 мг/(кг·добу).Еналаприл (едніт, енап) характеризується більш тривалою

дією, ніж каптоприл, призначається дозою 0,05–0,1 мг/(кг·добу)на 1, рідше — на 2 прийоми. Потім доза може бути поступовозбільшена максимально до 0,5 мг/(кг·добу).

Набряк легеньНайвищим ступенем тяжкості клінічних проявів гострої

лівошлуночкової серцевої недостатності є набряк легень. Зрос-тає ядуха, з’являється клекочуче дихання, у хворих виникаєвідчуття страху, вони вкриваються холодним потом. Поси-люється центральний ціаноз, з’являється стійкий вологий ка-шель з виділенням мокротиння, над легенями вислуховуютьсярізнокаліберні вологі хрипи. Тахікардія; артеріальний тиск час-тіше знижений, можлива тенденція до підвищення ЦВТ, пульсслабкого наповнення. Під час аускультації виявляють різке ос-лаблення тонів, вислуховується протодіастолічний ритм га-лопу, що пов’язане з появою третього тону на початку діасто-ли. Поява систолічного шуму з епіцентром над верхівкою обу-мовлена розвитком відносної недостатності мітрального клапа-на (якщо не було попередньої аускультативної симптоматикиприродженої чи набутої вади серця). Відмічається акцент друго-го тону над легеневою артерією. При вираженій тяжкості станута загрозі зупинки серця і дихання проводять інтубацію трахеїі апаратне кероване дихання (при рівні РО2 нижче 50 мм рт. ст.і РСО2 понад 80 мм рт. ст.).У менш тяжких випадках хворому надають підвищеного по-

ложення з опущеними ногами, проводять оксигенотерапію три-валими (по 30–40 хв) інгаляціями зволоженого 30–40%-го кисню.На кінцівки накладають венозні джгути на 20–30 хв. Для знят-тя психомоторного збудження використовують седуксен дозою0,3 мг/кг, промедол — 0,1 мл 1%-го розчину на рік життя (дітям

84

після 1 року). Діуретики — лазикс 1%-й розчин від 1 до 5 мг/кг;повторно — через 4–6 год. Гангліоблокатори (не показані призниженому АТ) — 5%-й розчин пентаміну 1–2 мг/кг або 2,5%-йрозчин бензогексонію 0,5–1 мг/кг на кожне введення. Для зни-ження проникності судинної стінки — 1–2 мг/кг преднізолону або4–5 мг/кг гідрокортизону. Для поліпшення скоротливої функціїміокарда — строфантин дозою насичення 0,025 мг/кг на два вве-дення з інтервалом 6–8 год. Найбільш виражену інотропну діюмають дофаміненергетики — допамін 4–8 мкг/(кг·хв) або добу-тамін дозами від 2,5 до 15 мкг/(кг·хв); адреноміметики — норад-реналін 2–8 мкг/(кг·хв).У палатах інтенсивної терапії здійснюють інфузію периферич-

ного вазодилататора нітропрусиду натрію початковою дозою0,5 мкг/(кг·хв), за необхідності збільшуючи швидкість інфузії домаксимальної дози 8 мкг/(кг·хв), для зменшення ацидозу вводятьвнутрішньовенно 4%-й розчин бікарбонату натрію дозою 2–4мл/кг. Для покращання обмінних процесів у міокарді застосову-ють поляризуючу суміш — 5 мл 20%-го розчину глюкози, 1 ОДінсуліну на кожні 5 г глюкози та 0,3 мл/кг 7,5%-го розчину хло-риду калію з додаванням кокарбоксилази, аскорбінової кислоти,вітаміну В6, АТФ за віковими дозами.

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

Ревматоїдний артрит (РА) — мультифакторіальне автоімун-не запальне захворювання з переважним ураженням опорно-ру-хового апарату, яке у більшості хворих має ациклічний затяж-ний чи хронічний прогресуючий перебіг.У педіатричній практиці більш правомірним є використання

терміну «ювенільний (juvenilis — юнацький) ревматоїдний арт-рит» (ЮРА), що трактується як «дитячий» РА, який розвиваєть-ся у дітей до 16-річного віку. Неоднорідне за нозологією захво-рювання, ЮРА має значну клінічну гетерогенність усерединівказаної категорії і, незважаючи на подібність назви, багато вчому відрізняється від РА дорослих.Епідеміологія. Достовірних даних про розповсюдження РА

серед дорослих і дітей немає. Згідно з літературними даними,розповсюдженість РА серед дорослого населення становить від0,4 до 3 %, у дітей та підлітків — 0,05–0,16 %. Найбільш уразли-вим у дітей є вік періоду молочних зубів (до 7 років). Приблиз-

85

но у 50 % дітей захворювання починається до 5-річного віку, восновному на 3–4-му році життя. Рідко ЮРА уражає дітей пер-шого року життя і підлітків. Дівчатка хворіють в 1,5–2 рази ча-стіше, ніж хлопчики. Неоднаковий ступінь вікового ризику урізних вікових групах і переважна розповсюдженість захворю-вання серед дівчаток поки що не мають переконливих пояснень.Соціальні аспекти ЮРА вельми значні. Внаслідок ураження

опорно-рухового апарату хворі діти на той чи інший проміжокчасу і навіть назавжди втрачають можливість вести нормальнийспосіб життя, займатися фізкультурою і спортом, спілкуватисьз однолітками. Частина хворих дітей втрачають можливість пе-ресуватись, писати, одягатись, що призводить до розвитку дис-пропорції скелета, вторинного нанізму та інвалідизації, і, безпе-речно, до психічної травми. Для підлітків гострим і боліснимстає питання професійної орієнтації.Етіологія та патогенез. Причина чи причини різних клінічних

варіантів ЮРА залишаються нез’ясованими. Першопочатковий«пусковий механізм» розвитку захворювання невідомий.Більшість дослідників вказують на участь у формуванні пато-

логічного процесу інфекційних агентів: бактеріальних (стрепто- істафілококів та їх L-форм, агалактичного диплострептокока,ієрсиній та ін.), вірусних (припускається можливість персистенціїтак званого повільно трансформуючого вірусу в тканинах суг-лобів), хламідій та деяких видів мікоплазм. На етіологічний зв’язокЮРА з інфекційними факторами вказують порівняно частий йогорозвиток на фоні чи невдовзі після захворювань, спричинених вка-заними агентами, наявність у багатьох хворих на ЮРА осередківінфекції в носоглотці, жовчних і сечовивідних шляхах, виявлення вклітинах синовіальної оболонки уражених суглобів вірусоподібнихвключень, а також підвищення вмісту в сироватці крові хворихантитіл до вірусу кору, краснухи, парагрипу І типу та ін.Нині немає переконливих доказів прямої участі інфекційних

агентів у виникненні та розвитку ЮРА; захворювання вважа-ють поліетіологічним і мультифакторіальним. Вивчається рольгенетичних факторів, оскільки відомо, що в сім’ях, члени якиххворіють на РА, ця хвороба зустрічається в 2–10 разів частіше,ніж у контрольних групах.Доведено, що певні антигени тканинної сумісності, насампе-

ред HLA DR4, DR5 у хворих на ЮРА виявляються у багаторазів частіше, ніж у популяції. Припускається наявність при РАпервинного (генетично детермінованого) чи набутого дефекту

86

клітинного імунітету, що призводить до ослаблення контролю зайого гуморальною ланкою з подальшим розвитком автоімуннихпорушень. Провокувати розвиток ЮРА можуть травми, переохо-лодження, гіперінсоляція, щеплення, неспецифічна білкова сенси-білізація, інтеркурентні захворювання, стресові ситуації тощо.Вважають, що невідомий поки що первинний антиген (бак-

терії, віруси, мікоплазми, чужорідний білок та ін.) проникає всиновіальну оболонку, багату на імунокомпетентні клітини, іспричинює первинний імунозапальний процес, що супрово-джується гіперпродукцією змінених імуноглобулінів, які сприй-маються імунною системою як автоантигени. Розвивається дру-га фаза запального процесу, коли у відповідь на появу автоан-тигенів плазматичні клітини синовіальної оболонки суглобівпродукують антитіла — так звані ревматоїдні фактори (РФ). Удеяких випадках відбувається продукція антитіл проти ДНК,ядер клітин, різних видів протитканинних антитіл, колагену,формених елементів крові та ін.Реакція автоантиген-антитіло призводить до утворення імун-

них комплексів за участі комплементу. Активація окремих ком-понентів комплементу спричинює розширення судин, підвищенняїх проникності, насамперед внаслідок деградації тучних клітині звільнення біологічно активних амінів. Утворення імунних ком-плексів супроводжується також склеюванням і агрегацією тром-боцитів і виходом із них вазоактивних речовин, активацієюсистеми кінінів, системи згортання крові, хемотаксичних фак-торів.Під впливом хемотаксичних факторів відбувається інфіль-

трація ділянок синовіальної оболонки полінуклеарами та інши-ми клітинами запальної реакції.Процес фагоцитозу імунних комплексів макрофагами, нейт-

рофілами, синовіоцитами супроводжується виходом в оточую-че середовище протеолітичних лізосомних ферментів та виштов-хуванням із цитоплазми клітин лізосом.Лізосомним гідролазам, вміст яких у синовіальній тканині та

синовіальній рідині значно збільшується, відводиться важливемісце в патологічних механізмах тканинних ушкоджень і підтри-муванні запального процесу за рахунок активації медіаторівзапалення (кінінів, простагландинів та ін.). Це в свою чергу при-зводить до ушкодження клітинних структур синовіальної обо-лонки, хряща з утворенням нових автоантигенів, що підтриму-ють ланцюгову реакцію порушень імунітету, типових для РА.

87

Подібні реакції можуть розвиватись не тільки в тканинах суг-лобів, а і поза ними, особливо в судинах, спричинюючи системніураження.Припускається, що хронічний характер запалення при ЮРА

може бути обумовленим пролонгованою дією антигену, йогоперсистенцією в синовіоцитах, на поверхні безсудинної колаге-нової тканини в суглобі (хрящ, меніск, внутрішньосуглобовізв’язки). Імунні комплекси також можуть тривалий час зберіга-тися в суглобових тканинах, бо мають тропізм до маловаскуля-ризованих ділянок хряща і суглобової капсули, і обумовлюватисамопідтримувальний та прогресуючий перебіг ЮРА. За наяв-ності в крові циркулюючих імунних комплексів підвищуєтьсячастота позасуглобових ознак. Спостерігаються суглобово-вісцеральні форми ЮРА, в основі яких лежить вплив сенсибілі-зованих лімфоцитів на імунне запалення, що перебігає на рівнімікроциркуляторного русла.Патологічна анатомія. Провідною клінічною ознакою ЮРА

є артрит, а на початку захворювання — синовіт. Ревматоїднийсиновіт характеризується поєднанням таких морфологічних оз-нак: гіперплазія ворсин синовіальної оболонки і проліфераціясиновіоцитів; лімфоїдна інфільтрація синовіальної тканини; про-яви васкуліту зі звуженням отвору судин, лімфоїдною перивас-кулярною інфільтрацією, фібриноїдними змінами стінок судин зподальшим їх склерозом; деструкція сполучної тканини синові-альної оболонки (мукоїдний набряк, фібриноїдний некроз, скле-роз). Особливістю є те, що в дезорганізації переважають процесифібриноїдної дегенерації над мукоїдним набуханням.Ураження суглобів послідовно проходить три стадії: 1) стадію

ексудативно-дистрофічних змін, переважно в м’яких тканинахсуглобів; 2) стадію дегенеративних змін в синовіальній мембраніз розвитком і розростанням пухкої грануляційної тканини (такзваного пануса), яка поступово руйнує хрящ і епіфізи кісток зутворенням узур (ерозій). Деструкція хряща виникає такожвнаслідок порушення складу і дифузії синовіальної рідини, якав нормі забезпечує трофіку хряща; 3) стадію переважаючих скле-ротичних змін з розвитком фіброзно-кісткового анкілозу. Зник-нення хряща і заміна його на грануляційну тканину призводитьдо розвитку фіброзного, а в подальшому (внаслідок проліфераціїендостального шару) і кісткового анкілозу. Особливостями удітей, порівняно з дорослими, є менша вираженість ендохонд-ріальної осифікації, ерозивного процесу, утворення вторинних

88

остеофітів, що пов’язано з віковими особливостями хрящів суг-лобів (у дітей вони більш товсті і мають здатність до значноїрегенерації). Деформацію суглобів (зокрема, характерні для РАпідвивихи, контрактури) обумовлюють також зміни періартику-лярних тканин (капсули суглоба, сухожилків і м’язів).При ЮРА в патологічний процес можуть залучатися всі орга-

ни (шкіра, серце, легені, печінка, нирки та ін.) з переважним ура-женням дрібних артерій. Можливий розвиток ревматоїдного вас-куліту, здебільшого в судинах дрібного та середнього калібру.При високій активності патологічного процесу в шкірі вияв-

ляються зміни, що відповідають картині запальної реакції: по-одинокі капілярити, васкуліти, дрібноосередкові лімфоїдно-мор-фологічні інфільтрати. Під час імуноморфологічного досліджен-ня в стінках судин шкіри виявляють імуноглобуліни А, М, G,С3-фракцію комплементу і фібрин.Значно рідше, ніж у дорослих, утворюються ревматоїдні вуз-

лики, які складаються із багатої на клітини та судини сполучноїтканини, інфільтрованої фібринозним ексудатом. На відміну відревматоїдних вузлів у дорослих, у дітей звичайно немає фібри-ноїдного некрозу і палісадникоподібного розташування гістіо-цитів. В осередках некрозу містяться імуноглобуліни G та М,фрагменти клітин, ядер, колагенових волокон.Зміни в скелетних м’язах характеризуються запальною реак-

цією при загостренні захворювання, атрофічними і слабо вира-женими склеротичними процесами. Атрофічні зміни в скелетнихм’язах найбільш виражені у дітей з частими загостреннями за-хворювання.Морфологія вісцеральних уражень різноманітна. Для ЮРА

характерні серозити, головним чином перикардит, рідше —плеврит і перитоніт. Запальні, дистрофічні чи склеротичні змінив ендо-, міо- та перикарді майже постійно трапляються при суг-лобово-вісцеральній формі.Ураження очей при ЮРА відбувається у дітей частіше, ніж у

дорослих, хворих на РА. Страждає, в першу чергу, судинна обо-лонка ока. Розвиваються гострий, а частіше хронічний іридо-цикліт, катаракта, стрічкоподібна дистрофія рогівки.Класифікація. Оскільки ЮРА належить до однієї з форм РА,

то при визначенні діагнозу, його повної розгорнутої характери-стики в педіатричній практиці може використовуватися робочакласифікація РА для дорослих. Ця класифікація враховує такірубрики:

89

І. Форма хвороби: 1) переважно суглобова; 2) суглобово-вісцеральна (системний варіант); 3) поєднана з іншими ревма-тичними захворюваннями.

II. Клініко-імунологічна характеристика (залежно від наяв-ності РФ — серонегативний чи серопозитивний).

III. Характер перебігу: 1) без помітного прогресування (доб-роякісний); 2) повільно прогресуючий; 3) швидко прогресуючий(протягом 1–2 років розвивається деструкція кістково-хрящово-го апарату суглобів з утворенням деформацій, анкілозів та ін.)

IV. Ступінь активності (низька — І ступінь, помірна — ІІступінь, висока — ІІІ ступінь).

V. Рентгенологічна стадія.VI. Функціональна здатність хворого — збережена чи пору-

шена (визначається за станом опорно-рухового апарату, очей,внутрішніх органів). Слід зазначити, що у одного і того ж хво-рого у різні проміжки часу можуть відмічатися переважаючіпрояви як суглобової, так і суглобово-вісцеральної форми.Клініка. Переважно суглобова форма ЮРА у вигляді моно-,

оліго- і поліартриту є основною клініко-анатомічною формою йвиявляється у 70–80 % хворих дітей. Головною клінічною ознакоює суглобовий синдром за відсутності чи мінімальних проявах си-стемних уражень, синдромів інтоксикації, анемії, лімфаденопатії,симптоматики порушень загального стану і затримки росту.Приблизно у 30–50 % дітей захворювання починається з мо-

ноартриту і в подальшому у 5–10 % випадків хвороба у виглядімоноартриту може перебігати тривалий час. Найчастіше прицьому уражається колінний суглоб, рідше — гомілковостопнийі набагато рідше процес починається з інших суглобів, в томучислі з дрібних суглобів кисті. Виключно рідко першим ура-жається кульшовий суглоб, що має велике значення для дифе-ренційної діагностики з хворобою Пертеса і туберкульознимкокситом. Олігоартикулярний варіант частіше перебігає із залу-ченням до патологічного процесу великих суглобів — колінних,кульшових, але можуть уражатися дрібні міжфалангові сугло-би пальців рук і ніг, п’ястково- і плеснофалангові. При поліарт-риті, як правило, уражаються всі суглоби кінцівок, шийноговідділу хребта (що особливо характерно для дітей), мандибу-лярні, груднино-ключичного зчленування.Залежно від тяжкості процесу (яка, як правило, корелює із

ступенем активності), розповсюдженості ураження суглобів, пе-реважання ексудативних чи проліферативних процесів, вира-

90

женість больового синдрому буває різною — від різкої до не-значної, в стані спокою, при активних чи пасивних рухах читільки при пальпації. Больовий синдром більш виражений унічний і ранішній час. Характерний симптом ранкової скутості(у дітей до 4–5 років його визначення утруднене). Одним із про-відних клінічних симптомів є прогресуюча м’язова дистрофія,особливо в групах м’язів, розташованих проксимально від ура-жених суглобів. Суглобові форми ЮРА, переважно поліартику-лярний варіант, в активній фазі можуть супроводжуватися суб-фебрильною температурою, збільшенням периферичних лімфо-вузлів, легкою анемізацією, вегетативними розладами. Притяжких поліартикулярних формах спостерігаються затримкаросту і фізичного розвитку.Згідно з клініко-імунологічною характеристикою прийнято

виділяти кілька основних варіантів: 1) поліартрит серонегатив-ний; 2) поліартрит серопозитивний; 3) олігоартрит з ураженнямочей у вигляді увеїту та хронічного іридоцикліту; 4) олігоарт-рит із сакроілеїтом.Серонегативний варіант поліартриту виявляється приблизно

в 25 % випадків, близько 90 % хворих становлять дівчатка, РФвідсутній, асоціації з HLA немає, у 25 % виявляються АНА, у10–15 % розвивається тяжкий артрит з формуванням дефор-мацій, контрактур.Серопозитивний варіант поліартриту реєструється приблиз-

но у 5–10 % хворих, близько 80 % уражаються дівчатка віком 6–12 років, РФ діагностується в усіх; асоціаціях з HLA DR4, АНА— у 75 % хворих. Поряд з яскраво вираженим суглобовим синд-ромом нерідко наявні ревматоїдні вузлики. Більш ніж у 50 %хворих формується тяжкий деформуючий артрит.Олігоартрит з ураженням очей в дитячому віці трапляється

значно частіше, ніж у дорослих, і становить 35–40 %, переваж-но (близько 80 %) у дівчаток з початком у віці від 1 до 5 років.Ознаки ураження внутрішніх органів для цієї форми не харак-терні. Суглобовий синдром може бути мінімальним у виглядімоно-, олігоартриту. Нерідко є випадки первинного ревматоїд-ного ураження очей з подальшим розвитком суглобового синд-рому, що надзвичайно утруднює діагностику. Страждає пере-важно судинна оболонка ока, виникає іридоцикліт чи увеїт.Може розвинутися типова тріада симптомів: іридоцикліт, ката-ракта і стрічкоподібна дистрофія рогівки. При запізнілій діагно-стиці та лікуванні розвивається значне зниження зору чи повна

91

його втрата. У сироватці крові РФ відсутній, АНА виявляють-ся у 50 % хворих; асоціація з HLA DR5, DRW6, DRW8.Олігоартрит з сакроілеїтом діагностується приблизно у 10 %

випадків, 90 % хворих становлять хлопчики з початком захво-рювання в 6–12 річному віці. Характерні ураження кульшовихі сакроілеальних суглобів, у 5–10 % відбувається ураження очей.Імунологічна характеристика: у 75 % — наявність антигенугістосумісності НLА-В27 (єдина форма, що асоціюється з В27),РФ та АНА відсутні. У деяких хворих ще в дитячому віці роз-вивається анкілозуючий спондилоартрит.Системний варіант ЮРА становить близько 20 %. Уражають-

ся діти будь-якого віку з приблизно однаковою частотою середхлопчиків і дівчаток у молодшому віці та більш частому ура-женні дівчаток у віковому періоді від 8 до 10 років. У вітчизнянійлітературі виділяють кілька клінічних варіантів: синдром Стіла,алергосептичний і з окремими вісцеритами. В англо-американ-ській літературі алергосептичний варіант не виділяється в окре-му форму, а розглядається як одна із особливостей перебігуЮРА.Синдром Стіла, як правило починається гостро із значного

підвищення температури тіла, загальних симптомів інтоксикації,генералізованої лімфаденопатії, гепатолієнального синдрому,ураження внутрішніх органів. У більшості хворих з’являютьсямакуло-папульозні, уртикарні або макульозні висипи на шкірі,часом у поєднанні з ангіоневротичним набряком Квінке. Три-валість висипів індивідуальна — від кількох годин до кількохднів (тижнів). У більшості хворих уже в початковій фазі захво-рювання переважає суглобовий синдром з ураженням більш ніж4 суглобів середнього та великих розмірів (не враховуючи ма-лих). Характерна симетрія і часте ураження мандибулярних су-глобів, шийного відділу хребетного стовбура, кульшових су-глобів, проксимальних міжфалангових і п’ястково-фаланговихсуглобів, рідше у процес залучаються малі суглоби ступнів.Приблизно у третини хворих у початковій фазі суглобовий

синдром може проявлятися лише артралгіями із запізненнямоб’єктивних симптомів артриту, які можуть вперше з’явитисячерез 1–2 тиж, а то і через 2–3 міс. Такий початок захворюван-ня значно утруднює своєчасну діагностику ЮРА.В активній фазі хвороби суглобовий синдром стає провідним,

тому що на початкових стадіях захворювання у дітей переважа-ють ексудативні процеси, суглоби набрякають, виражена їх

92

дефігурація, значно утруднюються не тільки активні, але й па-сивні рухи, різко виражений больовий синдром, внаслідок чогодіти, як правило, малорухливі, займають вимушене положення,частіше на боку із зігнутими та приведеними до тулуба рукамий ногами, самостійно не сідають і не можуть себе обслуговува-ти. Порівняно швидко розвиваються атрофія м’язів, загальнадистрофія.Ураження ретикулогістіоцитарної системи характеризуються

генералізованою лімфаденопатією (раннім і тривалим симпто-мом), що є наслідком загального патологічного процесу, а нетільки реакцією на місцеве запалення в тому чи іншому суглобі.Гепатолієнальний синдром значно виражений у дітей молодшо-го віку. Частіше печінка та селезінка збільшуються одночасно,рідше тільки печінка і зовсім рідко — тільки селезінка. Реакціяорганів ретикулогістіоцитарної системи тим виразніша, чимтяжчий перебіг захворювання і більш виражені алергічні прояви.При тривалому збереженні збільшення паренхіматозних органів,їх недостатній реакції на терапію, зростанні щільності повиннавиникати підозра про розвиток амілоїдозу. При цьому варіантіперебігу ЮРА досить часто в процес залучаються серце і суди-ни. Васкуліт проявляється як функціональними судинними роз-ладами, так і різноманітними за глибиною і тяжкістю ушкоджен-нями окремих органів і тканин.Приблизно у 10 % хворих є прояви аортиту, що супроводжуєть-

ся у деяких з них формуванням недостатності аортального кла-пана. У більшості хворих виявляються ознаки ураження міокар-да. Ендокардит з ураженням мітрального клапана і формуваннямйого недостатності трапляється дуже рідко. Більш типовим є пе-рикардит, що розвивається, як правило, в гострому періоді захво-рювання як один із проявів полісерозиту, іноді як перша ознака.Частіше він буває осередковим, фібринозним і діагностуєтьсялише за допомогою електро-, фоно- і ехокардіографії.Слід зазначити, що симптоматика ревматоїдного кардиту

часто незначна, що обумовлюється його морфологічними особ-ливостями — поєднанням запальних і дистрофічних змін.Можливе ураження органів дихання, переважно плеври, рідше

— паренхіми легень у вигляді пневмоніту як прояву дифузноговаскуліту. Прояви полісерозиту порівняно швидко зникають нафоні адекватної терапії.Одним із найбільш тяжких вісцеральних проявів ЮРА є ура-

ження нирок у вигляді гломеруло- і проміжного нефриту з мож-

93

ливим розвитком вторинного амілоїдозу нирок. Розвиток амілої-дозу нирок послідовно минає латентну (приховану) протеїну-ричну, нефротичну й азотемічну стадії.Окрім нирок, амілоїдна субстанція може накопичуватися і в

інших паренхіматозних органах і тканинах, найчастіше — в се-лезінці, печінці, надниркових залозах, нерідко одночасно вкількох органах.Амілоїдоз нирок та інших внутрішніх органів властивий

тільки тяжким системним формам РА; перші ознаки з’являють-ся в різні терміни від його початку, іноді дуже рано — через 4–7 міс, частіше — через кілька років. Характерним для амілоїдо-зу, що розвивається, є стихання суглобового синдрому, відсут-ність прогресування, у деяких хворих повна чи майже повна йоголіквідація. Одночасно з цим спостерігається зростання показ-ників гуморальної активності у вигляді підвищення ШОЕ, лей-коцитозу, нейтрофільозу, анемії, дисмуко- та диспротеїнемії.Подібна дисоціація клінічних і лабораторних даних вказує нарозвиток амілоїдозу.Синдром Стіла як варіант системної форми ЮРА характери-

зується швидко прогресуючим перебігом з частими рецидивами.Внаслідок рецидивів посилюються зміни в суглобах, зростаєрозповсюдженість їх уражень, домінуючими стають проліфера-тивно-склеротичні зміни суглобових поверхонь, грубі ана-томічні зміни періартикулярних тканин та мускулатури, частоформуються підвивихи, вивихи, анкілози, множинні контракту-ри, що призводить до прогресуючої функціональної недостат-ності опорно-рухового апарату із втратою в деяких дітей мож-ливості самостійно пересуватися та самообслуговуватися.Виявлено, чим молодша дитина до початку захворювання,

тим важче запобігти розвитку деформацій, контрактур і анкі-лозів, що обумовлює негативний прогноз щодо збереженняфункції у дітей з початком захворювання в перші роки життя.Алергосептичний варіант ЮРА (алергічний субсепсис Вісле-

ра — Фанконі) починається гостро. Основні симптоми початко-вого періоду, які зберігаються і в період розпалу хвороби, —температурна реакція, висипи, опухання і болі в суглобах, не-рідко — вісцеральні прояви.Температура тіла, як правило, висока (до 40–40,5 °С), непра-

вильного типу, ремітуюча чи гектична. Гарячка залежно від пе-ребігу захворювання утримується від 2–3 тиж до кількох місяцівз періодами зниження та нового підвищення, часто супроводжу-

94

ється ознобом і рясним потом при зниженні температури тіла.Кардинальною ознакою цього варіанта ЮРА, що домінує в

клініці захворювання і спостерігається в усіх хворих, є алергічнівисипи. Характеристика висипів загалом не відрізняється відописаних при синдромі Стіла, але вони значно розповсюджені таможуть утримуватись тривалий час, іноді протягом місяців —перманентно чи з інтервалами. Інтенсивність висипів, як і збіль-шення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки корелює зі ступе-нем гостроти й активності патологічного процесу.З-поміж вісцеральних проявів можуть діагностуватися ура-

ження міокарда, рідше — перикарда та аорти, плевропневмоні-ти, гепатолієнальний синдром.У частини хворих виявляються не постійні зміни в сечі, мож-

ливий розвиток амілоїдозу нирок та інших органів. Ураженняочей не характерно.Особливістю суглобового синдрому є нестійкість. У деяких

хворих спочатку виникають тільки артралгії без виражених змінформи та функції суглобів. Порівняно довго зміни в суглобахмають ознаки мало вираженого синовіту ексудативного харак-теру. Вони легко виникають у різних суглобах і швидко зника-ють, мігрують і рецидивують. Функціональні порушення суг-лобів мало виражені. Більш значні об’єктивні зміни в суглобахз’являються через кілька місяців, а іноді років.Перебіг алергосептичного ЮРА буває різним. У частини хво-

рих він може бути гострим та закінчитися видужанням. У деякихдітей можливі рецидиви за відсутності клінічних ознак процесу.У 50–70 % дітей спостерігаються часті загострення і захворю-вання набуває безперервно рецидивного перебігу. Стійкість іпрогресування суглобового синдрому знаменує собою перехіду найтяжчу, «класичну» форму ЮРА (синдром Стіла).Зміни з боку лабораторних показників гуморальної актив-

ності процесу, імунної системи аналогічні змінам при синдроміСтіла, АНА і РФ не виявляються.Діагностика ЮРА, особливо на ранніх стадіях, достатньо

складна, оскільки відсутні суворо специфічні клінічні та лабора-торні ознаки. Вона грунтується на діагностичних критеріях,запропонованих американською ревматологічною асоціацієюдля РА дорослих і адаптованих для ЮРА педіатрами-ревмато-логами колишнього СРСР і східноєвропейських країн.Клінічні ознаки: 1) артрит тривалістю 3 міс і більше (деякі

вчені пропонують термін більше 3 тиж); 2) артрит другого суг-

95

лоба, що виникає через 3 міс і пізніше; 3) симетричне ураженнядрібних суглобів; 4) м’язова атрофія (частіше регіональна); 5)контрактура суглоба; 6) тендосиновіт чи бурсит; 7) ранковаскутість; 8) ревматоїдне ураження очей; 9) ревматоїдні вузлики;10) наявність випоту в порожнині суглоба.Рентгенолог ічн і ознаки : 11) остеопороз і/або дрібно-

кістозна перебудова кісткової структури епіфізів; 12) звуженнясуглобових щілин, кісткові ерозії, анкілоз суглобів; 13) пору-шення росту кісток; 14) ураження шийного відділу хребта.Лабораторні ознаки : 15) ревматоїдний фактор у діагнос-

тичному титрі; 16) морфологічне підтвердження ревматоїдногохарактеру синовіту.За наявності трьох критеріїв діагноз ЮРА — ймовірний,

чотирьох — певний, семи-восьми — класичний. У всіх випадкахобов’язковою умовою є наявність клінічних ознак.Зміни лабораторних показників при ЮРА неспецифічні. У

хворих з поліартикулярними формами і системними ураження-ми часто наявна анемія нормохромного типу, тим більше вира-жена, чим вище активність процесу. Вважається, що анемія обу-мовлена перерозподілом заліза і надмірним його відкладенням уклітинах ретикулоендотеліальної системи та в синовіальнійтканині, а також порушенням абсорбції в шлунково-кишковомутракті. Рівень заліза в сироватці крові звичайно нормальний, ілікування препаратами заліза в більшості випадків неефектив-не. Як правило, рівень гемоглобіну й еритроцитів спонтаннозбільшується при стиханні активності процесу. У хворих із го-стрим початком хвороби в периферичній крові відмічається ней-трофільний лейкоцитоз, при синдромі Стіла можлива лейкопенія,збільшена ШОЕ відповідно до ступеня активності. Одночасно зклінічними проявами ЮРА змінюються і біохімічні показникиактивності запального процесу (диспротеїнемія, підвищеннявмісту α-глобулінів, СРП, фібриногену, серомукоїду, сіаловихкислот, глікопротеїдів). Лише у 5–10 % хворих виявляється РФ(при поліартикулярній серопозитивній формі ЮРА) в періодірозгорнутих клінічних проявів, коли діагноз ЮРА, як правило,вже не викликає сумнівів, тому його діагностична цінність знач-но менша, ніж при РА у дорослих. З прогресуванням процесучастота виявлення РФ та його титр зростають, що є прогностич-но несприятливою ознакою.При поліартикулярних серопозитивній (у 75 %) і серонега-

тивній (у 25 %) і олігоартикулярній формі з наявністю іриту чи

96

іридоцикліту відзначаються АНА. При системних ураженняхзрідка можуть виявлятися антитіла проти нативної ДНК, а інодіі LЕ-клітини, що в деяких випадках призводить до помилковогодіагнозу системного червоного вовчака.Діагностичне значення має дослідження синовіальної рідини.

Її кількість збільшується, вона має жовтуватий колір, опалес-ціююча чи каламутна, часом містить пластівці або нитки фібри-ну, муциновий згусток пухкий, значно збільшена кількістьклітин, часто понад 15 000/мкл, з переважанням нейтрофілів (унормі не більше 200 в 1 мкл). Можуть виявлятися РФ і «рагоци-ти» — полінуклеари (іноді і мононуклеари), які містять у цито-плазмі фагоцитовані ними імунні комплекси, що розташовують-ся по периферії чи займають усю клітину у вигляді шовковиці.Наявність РФ у синовіальній рідині має велике діагностичне зна-чення, бо в ній він визначається в кілька разів частіше, ніж укрові. «Рагоцитоз» не є суворо специфічною ознакою ЮРА, алейого наявність з урахуванням клінічних, рентгенологічних таінших лабораторних даних схиляє діагноз на користь ЮРА.Імунологічні зміни також не є суворо специфічними, вони

відбивають перебіг імунозапальних реакцій і характеризують-ся поліморфністю, тому що на різних етапах захворювання на-пруженість одних імунних реакцій може змінюватися депресієюі виснаженням інших.Найбільш специфічними для ЮРА є рентгенологічні зміни, які

прийнято підрозділяти на чотири R-логічні стадії: І стадія —остеопороз без проявів деструкції; II стадія — невелике звужен-ня суглобової щілини, поодинокі узури; III стадія — значне зву-ження щілини, множинні узури; IV стадія — симптоми поперед-ньої стадії плюс анкілоз. Виділення цих стадій деякою міроюумовне, оскільки у перебігу кожної стадії можуть виявлятися тічи інші ознаки послідуючої, і процес у різних суглобах може пе-ребувати на різних стадіях.Таким чином, діагноз ЮРА можна з упевненістю визначити

лише за наявності стійкого суглобового синдрому і виключен-ня інших захворювань, що мають схожі ознаки.Диференційний діагноз слід проводити з ревматизмом, реак-

тивним артритом, системним червоним вовчаком, склеродер-мією, травматичними та туберкульозними ураженнями суг-лобів. При гострому, маніфестному початку — з системнимиураженнями: сепсисом, остеомієлітом, міліарним туберкульо-зом, лейкозом, лімфогранулематозом, інфекційними хворобами

97

та ін. Може виникнути потреба в диференційній діагностиціЮРА і пухлинного процесу, асептичного некрозу головки стег-нової кістки (хвороба Пертеса).Для проведення диференційного діагнозу разом з глибоким ана-

лізом клінічних даних необхідно провести додаткові лабораторно-інструментальні, імунологічні, бактеріологічні дослідження.Лікування. Мета терапії полягає у пригніченні імунозапально-

го процесу, щоб запобігти деформації суглобів, порушенню рос-ту, інвалідизації, сприяти нормальному фізичному і психічномурозвитку дитини. Лікування має бути своєчасним, тривалим, ком-плексним і етапним (стаціонар — поліклініка — санаторій) з ви-користанням медикаментозних, курортних, ортопедичних і хірур-гічних заходів, урахуванням форми, стадії, характеру перебігупроцесу, віку та індивідуальних особливостей дитини.Терапія грунтується на використанні засобів патогенетичної

дії, спрямованої на пригнічення запального процесу та імунопа-тологічних реакцій в цілому. Найчастіше застосовують аналге-зивні нестероїдні протизапальні швидкодіючі препарати (НПЗП)різних груп, спільною рисою механізму дії яких є пригніченнясинтезу простагландинів через інгібування ферменту циклоок-сигенази (ЦОГ). Відомі дві ізоформи: ЦОГ-1, пригнічення якоїпризводить до виникнення побічних ефектів (насамперед з бокушлунково-кишкового тракту), і ЦОГ-2, пригнічення якої забез-печує протизапальний лікувальний ефект. Найпоширеніші уклінічній практиці НПЗП пригнічують обидві ізоформи ЦОГ, нажаль, більшою мірою ЦОГ-1.Саліцилати (ацетилсаліцилова кислота, аспірин добовою

дозою 80 мг/кг при масі тіла до 25 кг, понад 25 кг — 2,5 г/м2

поверхні тіла) в останні роки застосовують дуже обмежено.Індометацин призначають із розрахунку 0,5–3 мг/(кг·добу).Суліндак — близько 2–3 мг/(кг·добу) одноразово. Диклофенак— 1–3 мг/(кг·добу). Напроксен застосовують дозою 7–15 мг/(кг·добу), ібупрофен — 20–40 мг/(кг·добу). Нестероїдні препара-ти застосовують виключно після приймання їжі. Доцільно засто-совувати також гастропротекторні засоби. Якщо протягом 3–4 тиж лікування одним із препаратів ефект недостатній, слід при-значити інший.Найсучасніші НПЗП пригнічують переважно ЦОГ-2, що за-

безпечує краще співвідношення між лікувальним і побічнимефектом. Мелоксикам призначають лише дорослим та підліткам,хворим на РА, дозою 7,5 або 15 мг у капсулах 1 раз на добу після

98

сніданку. Німесулід дозою 3–5 мг/(кг·добу) можна призначатиі дітям молодшого віку у вигляді сиропу; разова доза 1,5 мг/кг2–3 рази на день. Слід зауважити, що НПЗП не запобігають про-гресуванню артриту і недостатньо ефективні при вісцераль-них ураженнях.Глюкокортикостероїди (ГКС) хворим на ЮРА призначають

у таких випадках:— при загрозливих для життя вісцеральних ураженнях (на-

приклад, при кардиті);— при стійкій гарячці (гіпертермії), резистентній до НПЗП;— при тяжких формах поліартриту з виразним обмеженням

рухів, швидким прогресуванням;— при необхідності місцевого (локального) лікування увеїту

(за резистентності до локального застосування необхідні ГКСсистемної дії);

— при тяжкому ураженні окремих суглобів (ГКС застосову-ються лише локально в порожнину суглоба або шляхом форезу).Преднізолон застосовують дозами 0,8–1 мг/(кг·добу); в разі

поєднання проявів серозиту, васкуліту, гіпертермії — до 2 мг/(кг·добу) всередину, у виключних випадках — пульс-терапіяметилпреднізолоном 15 мг/(кг·добу) протягом 3 дн і подальшийприйом усередину. Дозу розподіляють відповідно до біоритмуендогенного синтезу гормонів. Після досягнення терапевтичногоефекту її повільно знижують аж до підтримувальної 5–10 мг надобу протягом 6–18 міс. Можливий перехід на переривчасту(альтернувальну) терапію ГКС. Одночасно з ГКС призначаютьНПЗП половинною дозою і базисні препарати.Для місцевого лікування застосовують такі стероїдні препа-

рати: гідрокортизон, кеналог, дипроспан (бетаметазон).На жаль, при тривалому системному застосуванні ГКС

(навіть порівняно невеликими дозами) неможливо уникнути ус-кладнень стероїдної терапії, насамперед екзогенного гіперкорти-цизму (який неодмінно поєднується з ендогенним гіпокортициз-мом), стероїдного остеопорозу, порушення росту і статевогорозвитку (у пре- і пубертатному періодах).Можливе виникнення артеріальної гіпертензії, стероїдних ви-

разок шлунка і кишечнику, стероїдного діабету, вториннихінфекційних ускладнень.Глюкокортикоїди не запобігають прогресуванню дистрофіч-

них, проліферативних, фіброзних змін у суглобах і не поліпшу-ють віддалений прогноз.

99

З огляду на обмежену ефективність вищезгаданих засобів прилікуванні ЮРА в комплексі з ними широко застосовують препа-рати базисної терапії, які посилюють ефект швидкодіючих про-тизапальних засобів, сприяють нормалізації імунологічних по-рушень, стабілізації перебігу ревматоїдного процесу, затриму-ють його прогресування, гальмують розвиток кісткових ерозійта деструкцію суглобових хрящів.У педіатричній практиці найбільш поширене використання

препаратів 4-амінохінолінового ряду: хлорохіну (делагілу) до-бовою дозою до 5 мг/кг, плаквенілу — до 8 мг/кг, як правило,одноразово на ніч після прийому їжі. Оскільки ефект настаєчерез 3–4 тиж від початку прийому, а максимальна дія — через4–6 міс, їх призначають на тривалий час на фоні прийому швид-кодіючих протизапальних засобів у повній дозі в перші 3–4 місз поступовим зниженням до підтримувальної дози (2/3–1/2 відпочаткової). Прийом цих препаратів може тривати 1–2 роки за-лежно від характеру перебігу процесу. Обов’язкові клініко-ла-бораторний контроль, регулярний огляд окуліста, тому що од-нією з побічних дій може бути розвиток ретинопатії. Препара-ти амінохінолінового ряду можна застосовувати при всіх фор-мах ЮРА.Рідше як базисний препарат застосовують D-пеніцилінамін

(купреніл), який зменшує ступінь фіброзних змін, знижує вмістРФ, впливає на імунокомпетентні клітини. Використовується вкомплексі з нестероїдними протизапальними засобами. Як пра-вило, в зв’язку з достатньо поширеними побічними діями нанирки, печінку, кров, шкіру тощо лікування починають з неве-ликих доз при поступовому збільшенні й індивідуальному доборідо 10–15 мг/кг з наступним переходом на підтримувальну дозу5 мг/кг. Тривалість курсу — кілька місяців при обов’язковомуклініко-лабораторному контролі.До базисних засобів, що проявляють імунодепресивний ефект,

належать препарати золота — водні розчини (мікрозин, санакре-зин) і олійні суспензії (солган, кризанол). Дітям вводять внутрі-шньом’язово щотижня (залежно від віку) від 5 до 35 мг золота (небільше 1 мг/кг). Ефект від терапії проявляється через 1–2 міс потому. Як і при застосуванні інших базисних препаратів, кризео-терапія поєднується з використанням протизапальних препаратівдо отримання позитивних зрушень. Внаслідок виражених токси-ко-алергічних реакцій з боку багатьох внутрішніх органів, шкіри,слизових оболонок, пригнічення функції кісткового мозку, гемо-

100

рагічних проявів, кризеотерапія в педіатрії обмежена тяжкими іерозивними артритами, а також синовітами, що не піддаютьсятерапії протизапальними і хіноліновими препаратами під суво-рим клінічно-лабораторним контролем з початком лікування вумовах стаціонару. Протипоказане їх використання при підозріна системний червоний вовчак.Таким чином, застосування D-пеніцилінаміну і кризеотерапії

в педіатричній практиці обмежено в основному суглобовимиформами.Становлять інтерес публікації про успішне застосування в

якості базисних препаратів сульфасалазину і салазопіридазину,що характеризуються доброю переносимістю і значно меншимипобічними реакціями при достатньому клінічному ефекті, який,згідно з даними Я. А. Сигідіна, переважає ефективність D-пені-цилінаміну. Препарати призначаються дозою 40 мг/кг на добуна 2–3 прийоми. Р. Сандел вказує на значну їх ефективність приураженнях хребта.У разі особливо високої імунологічної активності й неефек-

тивності згаданих засобів базисної терапії при системних фор-мах все ширше почали застосовувати цитостатики: азатіоприн,хлорбутин (лейкеран), циклофосфан та ін. Їх застосування по-требує обережності, суворого клініко-лабораторного контролюі повинно починатися в умовах стаціонару в зв’язку з можли-вістю розвитку різноманітних тяжких побічних ефектів. Три-валість використання індивідуальна, більш стійкий ефект отри-мують при застосуванні їх протягом кількох місяців з добороміндивідуальної підтримувальної дози після досягнення клініко-лабораторного ефекту.Нині з препаратів імуносупресивної дії найширше використо-

вують метотрексат дозою 5–7,5–10 мг/м2 поверхні тіла (щонай-більше 20 мг) 1 раз на тиждень протягом 1–2 років (за умов нор-мальної переносимості препарату). Після детального клінічно-го та імунологічного обстеження при торпідності перебігу пато-логічного процесу і резистентності до медикаментозної терапіїможна застосовувати гемосорбцію, плазма- і лімфаферез.Тривають пошуки нових ефективних засобів лікування РА.

Вивчається ефективність застосування реаферону. В останніроки при лікуванні РА у дорослих з успіхом використовуєтьсяполіензимний препарат вобензим, який виявляє імуномодулюю-чий, фібринолітичний, протизапальний ефект. Відомості про йогозастосування у дітей не систематизовані.

101

Поряд з патогенетичною проводиться симптоматична та за-гальнозміцнювальна терапія.Антибіотики при ЮРА застосовуються для лікування інтер-

курентних захворювань; санації осередків хронічної інфекції,профілактики гнійних ускладнень при застосуванні глюкокор-тикоїдів і цитостатиків. Призначення антибіотиків показане впочатковому періоді, особливо при системних формах, якщо євисока гарячка й ознаки сепсису протягом 2–4 тиж.Важливе місце в комплексній терапії посідають фізичні, фізіо-

терапевтичні, ортопедичні та санаторно-курортні методи. Це ілікування положенням у гострому періоді з фізіологічним уста-новленням кінцівок в уражених суглобах, використання іммобі-лізуючих засобів, манжеткового витягування, раннє призначен-ня масажу, ЛФ із розробленням суглобів та ін. Широко застосо-вуються фізіотерапевтичні методи: УФО, індуктотермія, сину-соїдальні модульовані струми, УВЧ, ультразвук, в тому числіфонофорез і електрофорез медикаментів, опромінювання лазе-ром, парафіно-, грязе- та бальнеотерапія. Вибір методів зале-жить від клінічного варіанта захворювання, його періоду, сту-пеня активності, віку та загального стану дитини.Відновлення втрачених функцій — одне з головних завдань

комплексної терапії — проводиться на всіх етапах лікування.Центральне місце посідають ранкова гігієнічна гімнастика,ЛФК, масаж, механотерапія, побутова реабілітація з трудоте-рапією. Санаторно-курортне лікування здійснюється в місцевихі спеціалізованих санаторіях Одеси, Криму, Слов’янська, Хмель-ника та ін. Воно може проводитися одразу ж після виписуванняіз стаціонару дітям з суглобовими і системними формами ЮРАпри мінімальній активності процесу і в стані ремісії.Профілактика. Первинної специфічної профілактики ЮРА

немає. Для неспецифічної первинної профілактики необхідновиділяти диспансерну групу із загрозою розвитку захворюван-ня. Це діти з сімей, в яких є хворі на РА та інші захворюваннясполучної тканини, а також часто і тривало хворіючі діти зізміненою реактивністю, осередками хронічної інфекції, проявамиалергічних реакцій. Потрібно проводити санацію вогнищінфекції, загальні оздоровчі заходи, повторні обстеження для ран-нього виявлення перших ознак захворювання.Вторинна профілактика для запобігання рецидивам і розвит-

ку тяжких ускладнень полягає в систематичному диспансерно-му спостереженні педіатра, ревматолога, ортопеда, окуліста,

102

фізіотерапевта, лікаря ЛФ. Проводять амбулаторне лікування,корекцію підтримувальної терапії. Важлива організація режимув домашніх умовах і в школі, реабілітаційних заходів, санатор-но-курортного лікування, професійної орієнтації.З метою профілактики рецидивів, в періоді ремісії признача-

ються нестероїдні протизапальні засоби, амінохінолінові препа-рати при виникненні інтеркурентних захворювань і будь-якихоперативних втручаннях. Деякі вчені, за аналогією з ревматиз-мом, пропонують проведення сезонної профілактики (весна,осінь) із застосуванням саліцилатів, амінохінолінових препа-ратів, вітамінів, а при хронічних осередках інфекції — біциліну.Профілактичні щеплення (крім вакцинації проти поліомієлі-

ту) дозволяються тільки через 2 роки після повної ремісії.Діти і підлітки, хворі на ЮРА, незалежно від тривалості кліні-

ко-лабораторної ремісії, перебувають на диспансерному обліку.Прогноз. У цілому прогноз щодо життя добрий. Смертність в

дитячому віці не перевищує 1 %. Дві головні причини смертності— це інфекційні ускладнення в ранньому періоді й амілоїдоз впізньому. Перебіг хвороби і її кінцевий результат передбачитиважко. Можливе як повне видужання (при олігоартикулярнихформах), так і формування тяжких необоротних уражень суг-лобів і внутрішніх органів, в тому числі амілоїдозу при систем-них і поліартикулярних формах. Прогностично несприятливимифакторами є початок захворювання в ранньому віці, наявністьв сироватці крові РФ (більш ніж у 50 % хворих формуютьсятяжкі артрити), АНА (у 10–20 %, переважно дівчат, — усклад-нення іридоцикліту), НLА-В27 (у хлопчиків у подальшому імові-рний розвиток анкілозуючого спондилоартриту).Прогноз значною мірою обумовлюється своєчасністю, повно-

тою, адекватністю, систематичністю проведення етапного ліку-вання із застосуванням широкого комплексу реабілітаційнихзаходів.

ДИФУЗНІ ЗАХВОРЮВАННЯСПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

Дифузні захворювання сполучної тканини (ДЗСТ) належатьдо ревматичних хвороб. За класифікацією ВООЗ Х перегляду(Женева, 1995), до складу ДЗСТ входять системний червонийвовчак, прогресуючий системний склероз, або системна склеро-

103

дермія, дерматоміозит або поліміозит, а також змішане захво-рювання сполучної тканини (синдром Шарпа), сухий кератоко-н’юнктивіт (синдром Шегрена) та інші рідкісні неуточнені фор-ми. Довгий час до ДЗСТ відносили і ревматоїдний артрит, юве-нільний ревматоїдний артрит, вузликовий періартеріїт, ревма-тизм, які сьогодні належать до інших класифікаційних рубрикревматичних захворювань.У дитячому віці ДЗСТ притаманні рання генералізація, вира-

жена системність уражень, часте залучення до процесу опорно-рухового апарату, схильність до інвалідизації, нерідко неспри-ятливий прогноз.Імунообумовлений системний і запальний процес є головним

проявом, який поєднує ДЗСТ. Ці хвороби розвиваються за за-гальними законами імунних, автоімунних порушень і запалення,характеризуються алергозапальним ураженням сполучної тка-нини та її похідних, мають загальну патоморфологію (фібри-ноїдні зміни сполучної тканини, васкуліти, лімфоїдні та плазмо-цитарні інфільтрати) і загальні клінічні ознаки (полісинд-ромність, хвилеподібний неухильно прогресуючий перебіг, бага-тосимптомність), але кожна з них має свою чітку клінічну і па-тогенетичну характеристику.Точних даних про розповсюдження ДЗСТ немає, але відміча-

ється їх безперечне зростання протягом останніх десятиріч урізних країнах світу. Досі ДЗСТ залишаються не до кінця вивче-ними, не повністю з’ясовані етіологія та механізми розвитку тієїчи іншої нозологічної форми захворювань цієї групи.

Системний червоний вовчакСистемний червоний вовчак (СЧВ) — одна з найтяжчих і

найбільш розповсюджених форм ДЗСТ. Це хронічне системне ав-тоімунне захворювання сполучної тканини і судин, яке характе-ризується антитільною реактивністю з широким варіантом ан-тигенів (ДНК, клітинні поверхневі антитіла, внутрішньоклітинніматриксні білки та ін.). Активацію В-клітин обумовлюють ва-ріабельність клінічних проявів і поліорганність, що відбиваєбагаточисельність етіологічних і патогенетичних компонентів.Зустрічається СЧВ практично на всій земній кулі. Точних

статистичних даних про його розповсюдження немає. Епідеміо-логічні дослідження Е. І. Андреєвої і співавторів (1995), прове-дені у 6 великих промислових центрах у різних кліматичних зо-нах, виявили, що в середньому розповсюдженість СЧВ становить

104

0,45 на 10 000 дитячого населення. Хворіють переважно дівчат-ка, дівчата й жінки дітородного віку (20–30 років).Етіологія і патогенез. Етіологія СЧВ залишається нез’ясова-

ною, бо конкретний етіологічний фактор, який спричинює хворо-бу, не встановлено. Є припущення про побічну дію медикаментів(антибіотики, сульфаніламіди, гідралазин, дифенін), про охоло-дження організму або його перегрів, емоційне та фізичне переван-таження, вплив вакцин, сироваток.Останнім часом велике значення надається спадковій схиль-

ності. Під час вивчення генетичної схильності до СЧВ виявленозв’язок з гаплотипом АІВ8DR3. Хворим на СЧВ притаманнігенетично обумовлені дефекти системи комплементу. Генетич-ну схильність доводять також сімейна агрегація СЧВ та іншихревматичних хвороб.Обговорюється етіологічна роль вірусу. Вірусна теорія СЧВ

підтверджується тим, що часто і у хворих, і у осіб, з якими вониспілкуються, виявляють лімфоцитотоксичні антитіла, які є мар-керами персистуючої вірусної інфекції, а також антитіла до дво-спіральної ДНК — маркера вірусної інфекції, високий рівеньінтерферону сироватки. Вірусам відведена роль механізму, якийзапускає автоімунний процес і в результаті індукує різні синд-роми і симптоми ДЗСТ, в тому числі і СЧВ.Основоположною теорією патогенезу СЧВ є імунопатологі-

чна. Її підтверджує виявлення в сироватці крові LE-клітин, вов-чакового фактора Нazserick, наявність у циркуляції великоїкількості автоантитіл до тканин, клітин (кардіоліпіну, фос-фоліпідів, клітин крові), ядер та їх структур (ДНК, РНК та ін.).Надмірне утворення різноспрямованих антитіл пов’язане з вира-женими зрушеннями Т-клітинної ланки імунітету і, перш за все,з Т-супресорним дефіцитом.Легко утворюються численні циркулюючі імунні комплекси

(в тому числі такі, що містять ДНК-антигени й антитіла до них),і відбувається їх відкладення на мембранах капілярів. Це супро-воджується активацією комплементу і його підвищеним спожи-ванням, що приводить у дію решту ланки патогенезу. При підси-леному виробленні імунних комплексів порушено і їх виведення.Таким чином, незважаючи на активне вивчення СЧВ протягом

останніх десятиріч, не виявлено певного агента, який спричинюєце захворювання, а головною концепцією залишається поліетіо-логічна, коли будь-який з факторів починає діяти під впливомнесприятливих умов.

105

Клініка. Захворювання зустрічається в 5–6 разів частіше удівчаток, ніж у хлопчиків. Відомі дві форми вовчака: дискоїдна«доброякісна» хронічна, яка характеризується ізольованим уражен-ням шкіри (еритема, гіперкератоз, атрофія), і дисемінована з полі-морфізмом клінічних симптомів, залученням внутрішніх органів,суглобів, лімфатичних вузлів та ін., прогресуючим перебігом, не-рідко зі смертельним кінцем. Остання в деяких випадках має гос-трий початок, але частіше починається з поступового розвиткусуглобового синдрому (80–86 %). А. А. Іванова і співавтори (1992)у 51,4 % хворих на СЧВ дітей виявили період попередників протя-гом одного року до розвитку повної клінічної картини хвороби.Т. М. Єрмакова, яка спостерігала багато років перебіг СЧВ у 36родинах, переконливо довела наявність генетично обумовленоїсхильності до СЧВ як стан передхвороби у дітей.Ураження суглобів характеризується мігруючими артралгі-

ями або артритом з утягненням суглобів кисті, середніх, рідшевеликих суглобів. Під час рентгенологічного дослідження мож-на виявити епіфізарний остеопороз, а у дітей з хронічним пере-бігом — узури, звуження суглобових щілин, частіше в міжфалан-гових суглобах кисті. Синовіальна рідина при СЧВ, на відмінувід РА, звичайно прозора, в’язка, з малою кількістю лейкоцитів,переважно мононуклеарів.Ураження шкіри спостерігається у 80–85 % хворих. Шкірний

синдром може бути найпершою ознакою хвороби або з’явитисяна різних її етапах. Описано близько 28 варіантів шкірних сим-птомів при СЧВ. Найбільш типовий — еритематозний висип наобличчі, переніссі, щоках і виличних дугах за типом «метелика».Такий «метелик» може рецидувати, повторюватися в різних ва-ріантах і стійко зберігати характер запалення, що має великедіагностичне значення. Ураження шкіри може мати різний ха-рактер, виникати на будь-якій частині тіла, але частіше навідкритих — шия, «декольте», руки та ін.Уражується і червона облямівка губ — «люпус-хейліт» (за-

стійна гіперемія зі щільними, сухими, сіруватими лусками, інодікірками й ерозіями, після яких залишаються атрофічні рубчики).Часто виникають трофічні порушення: деформація та ламкістьнігтів, сухість шкіри, алопеція з ураженням не тільки волоссяголови, але й брів, вій тощо. Характерні телеангіектазії, капіля-рити пальців і долонь.Ураження легень спостерігається при СЧВ у 50–80 % ви-

падків, частіше у вигляді сухого чи випітного плевриту, який

106

буває масивним, двобічним до ІІІ–ІV ребра, із наявністю у випотіLE-клітин, низького рівня комплементу і високого вмісту іму-ноглобулінів. Під час патолого-анатомічного дослідження вияв-ляють потовщення плеври й ознаки спайкового плевриту; мікро-скопічно — скупчення макрофагів і лімфоцитів. При загостренніСЧВ може розвинутися люпус-пневмоніт, який перебігає у до-рослих і підлітків із мізерною клінічною картиною. Рентгеноло-гічно спостерігається дифузне посилення малюнка легень. Адітей молодшого шкільного віку непокоять тяжка задишка, не-стерпний кашель (сухий або з мокротинням, яке важко виділяєть-ся), біль у грудях, ціаноз обличчя і кінцівок. При перкусії легеньзміни незначні. При аускультації можна прослухати багатодзвінких дрібнопухирчастих хрипів або крепітацію.Ураження серця і судин у вигляді ушкодження серцевих обо-

лонок з розвитком випітного перикардиту, що є ознакою класич-ної діагностичної тріади (дерматит, артрит, полісерозит), спос-терігається приблизно у 90 % хворих. Може розвинутися атипо-вий бородавчастий ендокардит Лібмана — Сакса з ураженняммітрального, аортального, трикуспідального клапанів. У міо-карді розвиваються осередкове або дифузне запалення чи дист-рофічні зміни. У процес втягуються й судини. Їх зміни при СЧВвходять до комплексу ознак ураження окремих органів. Васку-літи шкіри представлені ураженням артерій середнього тадрібного калібрів у вигляді еритематозного васкуліту, капіля-ритів, ішемічних некрозів кінчиків пальців кисті та сітчастоголіведо. Синдром Рейно у вигляді вазоспастичних кризів(збліднення, ціанозу, відчуття заніміння, парестезії пальців рук,рідше ніг) спостерігається близько у 20 % хворих на СЧВ.Ураження органів травлення виникає частіше у гострому пе-

ріоді хвороби. Хворі відмічають диспепсичні явища, анорексію,діарею, біль у животі. Больовий абдомінальний синдром можебути наслідком васкулітів, які призвели до інфаркту селезінки,вазомоторних мезентеріальних порушень, геморагічного набря-ку брижі, сегментарного ілеусу та ін.Ураження нирок (вовчаковий гломерулонефрит, люпус-не-

фрит) розвивається в періоді генералізації хвороби на фоні вира-женої автоімунізації. Це класичний імунокомплексний процес ізбезконтрольною продукцією антитіл, які утворюють імуннікомплекси, що призводять до тяжкого ураження нирок. Морфо-логічні зміни у нирках при СЧВ трапляються значно частіше, ніжклінічні прояви нефриту, і вирізняються поліморфізмом. Специ-

107

фічними для СЧВ є фібриноїдний некроз капілярних петель, ге-матоксилінові тільця, гіалінові тромби.Зміни в нирках можуть бути у вигляді сечового, нефротично-

го, нефритичного або пієлонефритичного синдрому. Останнійописаний у дітей, яких лікували кортикостероїдами та цитоста-тиками. Сечовий синдром проявляється невеликою протеїнурією(до 1 г/л) з мізерним сечовим осадом.Найбільше значення у розпізнанні гломерулонефриту вовча-

кового походження має біопсія нирки. Під час дослідження вияв-ляють поєднання морфологічних ознак ураження клубочків,проміжної тканини і канальцевого апарату, спостерігаютьсятакож і тубулоінтерстиціальні зрушення у вигляді дистрофії епі-телію канальців, субатрофії та атрофії епітелію, мононуклеар-них інфільтратів у інтерстиції.Клініко-лабораторними критеріями ниркового синдрому є

протеїнурія, еритроцитурія, циліндри — гіалінові та зернисті,збільшення рівня креатиніну у сироватці крові, зниження клу-бочкової фільтрації. При дослідженні імунного статусу виявля-ються високі титри антитіл до ДНК, зниження вмісту С3- і С4-компонентів комплементу, збільшення рівня ЦІК, зміна рівняIgG, рідше IgM і IgA, наявність LE-клітин, АНФ.За клінічними проявами зміни у нирках різноманітні: від пер-

систуючої мінімальної протеїнурії без клінічних проявів до дужетяжкого швидко прогресуючого нефриту з набряком, анасаркоюта нирковою недостатністю.Залучення у процес ЦНС відзначається практично в усіх хво-

рих. У деяких випадках її зміни можуть домінувати у клінічнійкартині. За даними М. М. Іванової і О. І. Близнюк (1993), ура-ження ЦНС при СЧВ за частотою летальних випадків конку-рує з патологією нирок. Вже з самого початку можна відзначи-ти астено-вегетативний синдром: адинамію, слабість, голов-ний біль, порушення сну, гіпергідроз та ін. В інших випадкахможе бути картина тяжкого енцефаліту або енцефаломієлопо-лірадикулоневриту. Клініка нейролюпусу у дітей вирізняєть-ся чималим поліморфізмом. Крім вищенаведеного, у них бува-ють менінгіти, епілептиформні напади, які можуть на декількароків випереджувати розвиток типової клінічної картини СЧВ.За даними І. Л. Рак (1997), на різних етапах захворювання СЧВцеребральний васкуліт діагностується у 40 % хворих, у хлоп-чиків церебральний синдром зустрічається вірогідно частіше,ніж у дівчаток.

108

Ураження ретикулогістіоцитарної системи виявляється по-ліаденією, яка є частою і нерідко ранньою ознакою генералізаціївовчакового процесу. Поліаденія часто поєднується зі збільшен-ням печінки та селезінки.Ураження печінки виявляється у вигляді вовчакового гепати-

ту. При тяжкому дифузному міокардиті збільшення печінкиможе бути обумовлено серцевою недостатністю. Проте частішевідмічається жирова дистрофія печінки, яка має такі клінічніознаки, як-от: брудно-сірий колір шкіри, лакований язик, не-стійкість функції кишечнику, виснаження, одночасне збільшен-ня β- і γ-глобулінів та порушення інших функціональних печін-кових проб.Слід особливо відзначити природжену (неонатальну) форму

СЧВ, яка зустрічається у двох варіантах: ураження шкіри і при-роджена атріовентрикулярна блокада (ПАВБ). Два синдромиодночасно майже не виявляються: ПАВБ є наслідком перенесе-ного внутрішньоутробно автоімунного кардиту і може бутидіагностована ще в період внутрішньоутробного розвитку на23–26-му тижні гестації. Це необоротний процес. Прогноз особ-ливо тяжкий при поєднанні ПАВБ з природженою вадою серця.Лабораторні дані. Діагностично важливе значення має вияв-

лення LЕ-клітин, антинуклеарних антитіл до двоспіральноїДНК, гранулоцитів, В-клітин, Т-клітин, кріопреципітатів, ЦІКу сироватці та плазмі, а також РФ у низьких титрах.З інших лабораторних показників характерні: анемія, лейко-

пенія (особливо лімфоцитопенія), тромбоцитопенія, тобто пан-цитопенія, і збільшення ШОЕ.Діагностика. Діагноз СЧВ складається з комплексу клінічних

і лабораторних даних, а також з результатів морфологічногодослідження біопсійного матеріалу нирок і шкіри. Використову-ють діагностичні критерії Американської ревматологічної асо-ціації (АРА, 1982) і робочу класифікацію СЧВ В. О. Насонової.За критеріями АРА враховують: 1) еритему обличчя («мете-лик»); 2) дискоїдний вовчак; 3) фотосенсибілізацію; 4) укриттявиразками порожнини рота чи носоглотки; 5) артрит двох ібільше суглобів; 6) ураження серозних оболонок; 7) нирковусимптоматику (протеїнурія, циліндрурія); 8) неврологічні розла-ди (психоз, судороги); 9) гематологічні зміни (гемолітична ане-мія, лейкопенія, тромбоцитопенія); 10) імунологічні порушення(виявлення LE-клітин або антитіл до ДНК чи псевдопозитивноїреакції на сифіліс); 11) антинуклеарні антитіла (АНА).

109

Е. І. Андреєва (1996) під час обстеження дітей, хворих наСЧВ, серед найчастіших клінічних ознак першими за частотоювважає біль у м’язах і суглобах, другими — еритему «метелик»,третіми — ознаки ураження нирок з тяжкою клінічною карти-ною, протеїнурією, лейкоцитурією, еритроцитурією, циліндр-урією, четвертими — серозити у вигляді двобічних плевритів,перикардитів.Робоча класифікація. У педіатричній ревматології найчасті-

ше користуються робочою класифікацією В. О. Насонової (табл.6), за якою треба враховувати характер перебігу хвороби,ступінь активності процесу та клініко-морфологічну характери-стику уражень (шкіри, суглобів, серозних оболонок, серця, ле-гень, нирок, ЦНС). У діагнозі слід в першу чергу відбивати пе-реважну патологію органів.Перебіг СЧВ може бути гострим, підгострим і хронічним. При

гострому перебігу хворі іноді можуть визначити момент, колипочалося захворювання. Гостро розвивається полісиндромністьз ураженням нирок, ЦНС, полісерозитом та ін.При підгострому перебігу хвороба починається поволі і мо-

же мати продрому різної тривалості.Хронічний перебіг характеризується тим, що протягом довгого

часу хвороба виявляється рецидивами тих чи інших синдромів.Згідно з результатами досліджень Л. О. Ісаєвої (1992), М. М. Ко-

ренєва і Л. І. Рак (1998), у дітей нечасто буває гострий початок ізповним набором вісцеральних і периферичних синдромів. Якщо жтрапляється малосимптомний СЧВ, що починається підгостро, товиникають значні труднощі при визначенні діагнозу у перші місяцізахворювання, помилково діагностують ревматизм, ревматоїднийартрит, геморагічний васкуліт, гломерулонефрит та ін.Диференційний діагноз на ранній стадії хвороби проводять з

ювенільним ревматоїдним артритом, дерматоміозитом, систем-ною склеродермією, ізольованим синдромом Рейно.Лікування дає найкращі результати в початковому періоді

хвороби. Терапія повинна бути тривалою, багаторічною, комп-лексною, етапною. При підгострому і хронічному (переважносуглобному) варіанті СЧВ з невисокою активністю процесу за-стосовують саліцилати, похідні ряду органічних кислот (індоме-тацин, вольтарен, суліндак, мефенамінова кислота, понстан,опірин, ібупрофен). При хронічному перебігу з переважним ура-женням шкіри рекомендовані препарати хінолінового ряду (хло-рохін, делагіл, плаквеніл).

110

За умови високої активності процесу, його генералізації ос-новним компонентом медикаментозної терапії є глюкокорти-коїдні синтетичні гормональні препарати.Перевагу віддають преднізолону або метипреду (метилпред-

нізолон, урбазон) початковою («пригнічувальною») дозою 1,5–2 мг/(кг·добу) протягом 4–6 тиж. Після досягнення виразного те-рапевтичного ефекту дозу поступово знижують (у середньомуна 2,5 мг/добу кожні 2 тиж до 20 мг/добу, надалі — на 1,25 мгкожні 2–4 тиж) з подальшим переходом на підтримувальну тера-пію — 10–15 мг/добу протягом кількох років. У період знижен-ня дози лікування доповнюють одним із нестероїдних протиза-пальних препаратів, а при зниженні дози преднізолону до 20 мг/добу — делагілом або плаквенілом дозою близько 5 мг/(кг·добу).«Допоміжні» засоби — дезагреганти (дипіридамол), препаратикалію, за необхідності — інгібітори ангіотензинперетворюваль-ного ферменту, антикоагулянти, вітаміни тощо.За наявності маніфестних проявів нейролюпусу або вовчако-

вого нефриту гормональну терапію преднізолоном дозою 2–3мг/(кг·добу) поєднують з цитостатичними препаратами антиме-таболітної (азатіоприн 1–3 мг/(кг·добу) чи метотрексат 7,5–10 мг/м2 поверхні тіла на тиждень) або алкілуючої дії (циклофос-

Таблиця 6. Робоча класифікація перебігу системного

Характер перебігухвороби

Активністьпроцесу

Клініко-

Хронічний:а) рецидивний поліартрит чисерозит;

б) синдром дискоїдного вов-чака;

в) синдром Рейно;г) синдром Верльгофа;д) епілептиформний синдром

Гострий

Підгострий Високий (ІІІ) сту-пінь

Активна фаза «Метелик», ексу-дативна ерите-ма, дискоїднийвовчак, капіля-рити, пурпурата ін.

Шкіра

Помірний (ІІ) сту-піньМінімальний (І)ступіньНеактивна фаза(ремісія)

111

фамід 1–2 мг/(кг·добу), хлорбутин 0,1–0,2 на 1 кг маси тіла надобу).При вовчаковому кризі (автоімунний гематологічний криз,

нейролюпус, нефротичний синдром, полісерозит) використову-ють методику пульс-терапії метилпреднізолоном (солу-медро-лом) внутрішньовенно крапельно дозою 800–1000 мг/добу про-тягом 2 год 3 дні поспіль в умовах відділення реанімації та інтен-сивної терапії.Методика комбінованої внутрішньовенної пульс-терапії по-

лягає в додатковому введенні у перший день 600–1000 мг цик-лофосфану у великому об’ємі ізотонічного розчину натрію хло-риду (1 раз на 3 дні). Подальша терапія проводиться за описаноювище схемою (преднізолон і цитостатик всередину).У стадії ремісії суворо за показаннями під наглядом кваліфі-

кованих педіатрів-курортологів можна використовувати при-родні і преформовані курортні фактори в умовах місцевого ди-тячого ревматологічного санаторію, що вперше було доведеной обгрунтовано в Одеському НДІ курортології.Профілактика спрямована на запобігання загостренню та

прогресуванню хвороби і виникненню захворювання. У першо-му випадку вона полягає у проведенні своєчасної адекватної

червоного вовчака (за В. О. Насоновою)

морфологічна характеристика уражень

Суглоби Серозніоболонки Серце Легені Нирки Нервова

системаАртралгії,поліарт-рит

Полісеро-зит (плев-рит, пе-рикар-дит, пе-ривісце-рит), ви-пітний,сухий,адгезив-ний

Міокар-дит осе-редковий,дифузний;ендокар-дит; недо-статністьмітраль-ного кла-пана;міокардіо-склероз;дистрофіяміокарда

Пнев-моніт:гострий,хроніч-ний.Пневмо-склероз

Дифуз-ний гло-меруло-нефритнефро-тичногоабо змі-шаноготипу; осе-редковийнефрит;хронічнийнефрит

Менінго-енцефало-поліради-кулонев-рит, полі-неврит

112

раціональної комплексної терапії. Для первинної профілактикидітям з генетичною схильністю та загрозою виникнення СЧВ(стійка лейкопенія, збільшення ШОЕ, гіпергаммаглобулінемія,антитіла до ДНК) необхідно додержуватись охоронного режиму,уникати надмірної інсоляції, ультрафіолетового опромінюван-ня, лікування препаратами золота, не проводити планового щеп-лення.Прогноз значно покращився за останні роки за умов ранньо-

го розпізнавання СЧВ і адекватної систематичної терапії. Але занаявності люпус-нефриту прогноз залишається несприятливим.

Системна склеродерміяСистемна склеродермія (ССД) відома здавна (опис схожої

хвороби є у Гіппократа, Плінія), але вона привертає активнуувагу як природна модель фіброзу з 30-х років минулого сто-ліття, особливо після досліджень P. Klemperer, L. Baehr, A. Pollak(1941–1942), які об’єднали кілька хвороб за спільною морфоло-гічною ознакою (фібриноїдний набряк основної речовини сполуч-ної тканини) до групи колагенозів (так у ті часи називали ДЗСТ).Це прогресуюче полісиндромне захворювання, яке ви-

різняється генералізованим фіброзом і розповсюдженою патоло-гією судин за типом облітеруючої мікроангіопатії з розвиткоміндурації шкіри, ураженням опорно-рухового апарату і внутрі-шніх органів.Дівчатка хворіють у 3–7 разів частіше, ніж хлопчики.Кількість захворювань на ССД, у тому числі серед дітей та

підлітків, за останній час значно зросла, але точних статистич-них даних немає.Етіологія і патогенез ССД вивчені недостатньо. Надається

значення поєднанню таких факторів, як генетичні, вірусні,імунні, порушення фіброутворення, мікроциркуляції та ін. Всечастіше найбільш імовірним етіологічним фактором ССД нази-вають вірус, який існує у латентному стані. Такий «повільний»вірус невисокої цитопатогенності може активізуватися підвпливом різних провокуючих факторів (інсоляція, охолодження,інфекція, травма, алергія) і передаватися по вертикалі.Патогенез ССД складний. У процесі еволюції уявлень про

ССД і склеродермічну групу захворювань обговорюються триголовні теорії.За теорією порушеного метаболізму, розвиток генералізова-

ного фіброзу пояснюється змінами обміну сполучної тканини.

113

Доведено, що в основі генералізованого фіброзу є гіперфункціяфібробластів, підвищення біосинтезу колагену та інших компо-нентів сполучної тканини, збільшення неофібрилогенезу за емб-ріональним типом. Доведено відносну автономність склеродер-мічних фібробластів, яка обумовлена змінами їх функцій і де-фектністю мембранної рецепції. Науковцями Інституту рев-матології РАМН виявлено порушення внутрішньоклітинноговмісту циклічних нуклеотидів (зниження рівня цАМФ і збільшен-ня цГМФ), зменшення чутливості фібробластів до естрадіолу такатехоламінів, визначено структурні зміни мембран зі збільшен-ням вмісту фосфоліпідів, підвищення концентрації фібронекти-ну та інших компонентів міжклітинного матриксу. Порушеннясистемної мембранної патології припускається при ССД, яка єпервинною на рівні фібробластів.Другою теорією патогенезу ССД є автоімунна. Доведено

важливу роль факторів клітинного і гуморального імунітету вїї розвитку. Як свідчать дані Р. В. Петрова, ССД — автоімуннезахворювання, при якому автоантигени взаємодіють із лімфоїд-ними клітинами, при цьому виявлено високий відсоток антинук-леарних й антинуклеолярних антитіл, ідентифіковані специфічнідля ССД антицентромерні антитіла, актинопоізомераза-І-анти-тіла й антитіла до різних компонентів сполучної тканини, РМ-Scl-антитіла та ін.Принципово важливим є виявлення Т-клітинної активності в

периваскулярних інфільтратах на ранніх (до розвитку фіброзу)стадіях ураження шкіри — вже це припускає імунний характерфіброзу при ССД.Про роль генетичних факторів у розвитку хвороби свідчать

генетичні дослідження та клінічні спостереження (родинні випад-ки ССД), виявлення асоціації ССД із певними антигенами НLА– В18, В8 і А1.Третя гіпотеза патогенезу ССД — васкулярна — не менш

важлива, ніж дві попередні. Типовим є порушення мікроцирку-ляції та ураження мікроваскулярних структур за типом обліте-руючого ендартеріїту. Саме від цих змін залежать деякі клінічнісимптоми ССД. Це рання периферична ознака ССД — синдромРейно, який має і свій «внутрішній» вісцеральний еквівалент улегенях, серці, нирках. Вазоспастичні реакції є основою і вісце-ральної патології — ішемії міокарда, легеневої гіпертензії, ура-ження нирок; страждають, головним чином, дрібні артерії та ка-піляри, в яких є порушення судинної стінки та зміни реологічних

114

властивостей крові. Проліферація та потовщення інтими, фібри-ноїдні зміни і склероз судинної стінки призводять до звуженняпросвіту судин, подальшої облітерації та повного припиненнякровопостачання ураженої ділянки. Мікроциркуляторне руслоз численними імунними комплексами в стінках судин є органом-мішенню, де здійснюється контакт з ушкоджуючим агентом.Клініка. Захворювання може початися після переохолодження,

перегрівання, травми, інфекції, стресової ситуації з продромаль-них явищ: артралгій, міалгій, субфебрильної температури, незду-жання, слабості. Інколи процес може розвиватися за акросклеро-тичним типом з ураженням обличчя, дистальних відділів кінцівокабо за дифузним варіантом — з генералізованим прогресуючимураженням шкіри і внутрішніх органів. До патологічного проце-су можуть бути залучені будь-які органи і тканини.Провідною (але не абсолютною) діагностичною ознакою за-

хворювання є ураження шкіри, яке включає послідовні стадії на-бряку, індурації (або фіброзу) й атрофії. Виражені трофічні по-рушення: деформація нігтів, укривання виразками, гіперпігмен-тація шкіри, облисіння, телеангіектазії, виражений судинниймалюнок. Ураження слизової оболонки виявляється як хронічнийкон’юнктивіт, стоматит.Першим проявом ССД може бути синдром Рейно. Вазоспас-

тичні зміни розповсюджуються на кисті, стопи; збліднення, по-чуття оніміння може охоплювати губи, обличчя, кінчик язика інавіть внутрішні органи.Характерним є і ураження опорно–рухового апарату. Це

може бути поліартралгія; склеродермічний поліартрит; псевдо-артрит або періартрит. Разом з цим розвивається міозит.Кісткова патологія проявляється остеолізом, частіше нігтьо-

вих фаланг, призводить до вкорочення та деформації пальціврук. Типовий синдром Тіб’єржа — Вейссенбаха — кальцинозм’яких тканин переважно періартикулярно на пальцях рук.Відкладенню кальцію у пальцях кистей сприяє генералізованийостеоліз.Серед вісцеральних проявів ССД у дітей часто трапляється

ураження травного тракту. Рано уражається стравохід: розви-вається езофагіт (дисфагія, дифузне розширення стравоходу,звуження у нижній третині, ослаблення перистальтики). Частоуражається кишечник внаслідок гіпотонії та порушення всмок-тування. З’являються запори, метеоризм, здуття і бурчання вживоті, часткова або повна непрохідність кишки.

115

Більш ніж у половини хворих є ураження органів дихання зрозвитком дифузного фіброзу в базальних відділах легень і на-явністю спайкового процесу та фіброзу плеври. Характернірентгенологічні зміни, які відбуваються під час фіброзного про-цесу, з потовщенням стінки альвеол і збільшенням їх порожнинита порушенням газообміну («стільникова легеня»).Провідне місце серед вісцеральних синдромів ССД належить

ураженню серця, і, перш за все, міокарда. Внаслідок дезоргані-зації сполучної тканини і розростання її елементів з розвиткомфіброзу формується міокардоз, а пізніше — склеродермічнийкардіосклероз. В їх основі не запалення, а первинне розростан-ня сполучної тканини аж до розвитку плоскої «мозолястої» анев-ризми. У процес можуть втягуватись ендо- і перикард. На ос-танніх стадіях при ультразвуковому та рентгенологічному до-слідженнях відзначаються характерні для склеродермічного кар-діосклерозу «мертві зони» і зменшення камер серця, так званемаленьке ригідне серце.В основі багатьох «периферичних» і вісцеральних проявів

захворювання лежить ураження дрібних судин — склеродермі-чна мікроангіопатія та порушення мікроциркуляції (вазомоторніпорушення, телеангіектазія, крововилив, гіпертензія малогокола, некротичні зміни в нирках).Наслідком генералізованого ураження артеріол та інших су-

дин нирок є «справжня склеродермічна нирка» з бурхливим роз-витком гострої ниркової недостатності. Вона трапляється рідко,але, як правило, захворювання має летальний кінець. Клінічносправжня склеродермічна нирка діагностується завдяки раптовійпояві олігурії, гіпертензії та інших симптомів уремії, які сформу-валися під впливом мукоїдного набряку інтими артерій, фібро-зу та фібриноїдного некрозу артеріол, некрозів кори нирок.Судинні сполучнотканинні (фіброз) дегенеративні зміни не-

рвової системи (як периферичних, так і центральних відділів)призводять до тяжкої неврологічної симптоматики. Розвиваєтьсяполіневрит, але можуть розвинутися і енцефаліт, менінгоенце-фаліт, крововилив у мозок, геморагічний інсульт, який призво-дить до раптової смерті. Може виникати порушення психіки увигляді гострих психотичних розладів.Найчастіше зустрічаються дві форми ССД: акросклеротич-

на і дифузна. У першому випадку хвороба може розвиватися по-вільно. З’являються та швидко зростають зміни шкіри обличчя,кисті, стоп. Шкіра стає напруженою, блідою або синюшно-

116

жовтуватою і через деякий час (4–5 тиж, місяці) — щільною, не бе-реться в складку, спаюється із підлягаючими тканинами, блищитьі стає схожою на слонову кістку. Це стадія щільного набряку.Зникає міміка, хворому важко розтулити рот, ротова щілиназменшується (мікростомія). Пальці рук і ніг стоншуються, розви-ваються дерматогенні контрактури, пальці стають короткимивнаслідок остеолізу кінцівок фаланг (склеродактилія). Вираженітрофічні розлади (випадання волосся, вій, брів, ураження нігтів).При дифузному варіанті генералізоване ураження шкіри, ту-

луба, обличчя, кінцівок (пігментні плями, бляшки або рожевува-то-лілові плями) розвивається разом із патологією внутрішніхорганів. Вісцеральна патологія характеризується прогресуючи-ми фіброзно-дегенеративними змінами шлунково-кишковоготракту, серцево-судинної системи, легень, нирок та ін., що ро-бить прогноз дуже тяжким. Цей варіант більш агресивний і не-сприятливий, ніж акросклероз.Різноманітні зміни шкіри можуть бути ізольованими, само-

стійними без периферичних вісцеральних порушень, тобто немаєсистемності процесу. Це обмежена (осередкова) склеродермія(ОСД), яка характеризується доброякісними проявами, хроніч-ним перебігом і трапляється значно частіше, ніж ССД.Обмежена склеродермія має багато варіантів. Вона може бути

осередковою бляшковою або лінійною, зустрічається формаГужеро, атрофія Пассіні — П’єріньї, склеродермічний ліхен Цим-буша, геміатрофія обличчя Ромберга, за типом удару шаблею(coup de sabre), краплеподібна форма та ін. Останнім часомдоведено можливість переходу ОСД у ССД, тому нині її требарозглядати як доброякісний прояв системного склерозу.Лабораторні показники при ССД не мають діагностичної

цінності, а тільки відбивають активність хвороби. У більшостіхворих в активному періоді відзначається зростання ШОЕ івмісту оксипроліну в сироватці і в сечі, може бути гіперпротеїне-мія до 90–105 г/л через гіпергаммаглобулінемію, α2-глобулінемію.Діагностика. Діагноз грунтується на основі головних клініч-

них критеріїв: характерних шкірних змін, склеродактилії, остео-лізі нігтьових фаланг, кальцинозі (синдром Тіб’єржа — Вейссен-баха), суглобово-м’язових контрактурах, синдромі Рейно, ба-зальному пневмосклерозі, первинному кардіосклерозі, справж-ній склеродермічній нирці.Специфічних (діагностичних) лабораторно-інструменталь-

них тестів немає.

117

Залежно від швидкості прогресування (ступеня активності),вираженості вісцеральних і «периферичних» проявів, збільшен-ня ШОЕ та імунологічного зрушення розрізняють гострий,підгострий та хронічний перебіг захворювання, а також стадії:першу — початкову, другу — генералізовану і третю — термі-нальну, на якій виявляються склеротичні, судинно-некротичніта дистрофічні зміни.Головні діагностичні ознаки (головним чином клінічні) в ос-

танні роки доповнилися завдяки виявленню специфічних дляССД анти-СКЛ-70 і антицентромерних антитіл.Диференційна діагностика проводиться з іншими ДЗСТ і з гру-

пою склеродермічних хвороб (ОСД, дифузним еозинофільнимфасциїтом і псевдосклеродерміями).Класифікація склеродермій (склеродермічної групи хвороб)

наводиться за I. Radnan, S. Jablonska (1985) у модифікаціїА. Я. Сигідіна, Н. Г. Русевої, М. М. Іванової (1994).І. Системна склеродермія (прогресуючий системний склероз):а) дифузна склеродермія;б) лімітована склеродермія;в) перехресний (overlap) синдром.

ІІ. Обмежена склеродермія:а) осередкова (бляшкова та генералізована);б) лінійна (типу удару шаблею, геміформи).

ІІІ. Дифузний еозинофільний фасциїт.ІV. Склеродерма Бушке.V. Локалізований системний фіброз (мультифокальний фіброз).V. Індукована склеродермія:а) хімічна, медикаментозна (кремнієвий пил, олеоміцин та ін.);б) вібраційна (асоційована з вібраційною хворобою);в) метаболічна, спадкова (порфірія, фенілкетонурія, амілої-доз, склеромікседема та ін.);

г) імунологічна («ад’ювантна хвороба», хронічна реакціявідторгнення трансплантата);

д) паранеопластична склеродермія.Лікування склеродермій залишається одним із найважчих зав-

дань клінічної медицини. Воно повинно бути своєчасним, комп-лексним, багатокурсовим, етапним (стаціонар, санаторій, полі-клініка) з урахуванням форми, стадії, характеру перебігу про-цесу та індивідуальних особливостей дитини.Для лікування хворих на ССД в активному періоді застосо-

вуються кортикостероїди (частіше преднізолон), які мають

118

протизапальну, гіпосенсибілізуючу дію, можуть впливати на ак-тивний імунний процес, суглобний синдром, судинні зміни, вісце-ральні прояви хвороби. Проте їх застосування повинно бути різкообмеженим у хворих на «справжню склеродермічну нирку», особ-ливо при зростанні уремії. Імунодепресанти (азатіоприн, лейке-ран) використовуються лише за суворими показаннями (високаактивність, відсутність ефекту від кортикостероїдів, гострий тапідгострий перебіг, виражене імунне ураження).В останні десятиріччя застосовують D-пеніциламін, який

впливає на колагеновий обмін, збільшує вміст його розчинноїфракції. Пеніциламін ефективний лише у високих дозах — 450–900 мг/добу (іноді більше) і при тривалому лікуванні, кількамісяців до одержання ефекту з подальшим переходом на підтри-мувальні дози. Препарат показаний у разі гострого перебігу іпрогресуючого генералізованого фіброзу, а також при швидкозростаючій індурації шкіри.Хінолінові препарати застосовують протягом 2–3 років з пе-

рервою на літні місяці. У стадії ущільнення призначають такожферментні препарати: лідазу, гіалуронідазу, ронідазу, колалізин(парентерально або електрофорезом).Використовують унітіолові сполуки, які можуть розщеплю-

вати колаген, нормалізувати оксипроліновмісні метаболіти.Хворим, які мають судинні зміни з проявами вазоспастики,

призначають вазодилататори, і серед них — антагоністи каль-цію (ніфедипін), а також засоби, які покращують периферичнийкровообіг (α-адренергічні блокатори типу депопадутину) та ме-таболізм катехоламінів (резерпін, препарати нікотинової кисло-ти). Широко використовують курантил, трентал, реополіглюкінта інші дезагреганти.Застосовується фізіотерапія: ультразвук, діадинамічні токи

Бернара, лазеромагнітотерапія, електрофорез, фонофорез, озо-керит, нафталан, баротерапія, санаторно-курортне лікування.Профілактика ССД включає широке коло загальнооздоровчих

заходів і виховання покоління з високим рівнем нейроадаптац-ійних механізмів і природних захисних сил, виявлення факторівризику, проведення вторинної профілактики загострень і гене-ралізації склеродермічного процесу.Прогноз ССД вважається несприятливим, проте він залежить

від перебігу та переважання органної патології. При обмеженійсклеродермії прогноз для життя значно кращий. При генералізо-ваному варіанті дитині загрожує інвалідність.

119

ДерматоміозитДерматоміозит (ДМ), хвороба Вагнера — Унферріхта — сис-

темне прогресуюче захворювання сполучної тканини з переваж-ним ураженням поперечносмугастої мускулатури з порушеннямїї рухливості, а також шкіри у вигляді еритеми та набряку. Завідсутності шкірного синдрому використовують термін «полі-міозит». На фоні поліморфної клініки відмічається хвилеподіб-ний, неухильно прогресуючий перебіг хвороби.Захворювання розповсюджене в усіх кліматичних і геогра-

фічних зонах земної кулі і посідає за частотою третє місце середДЗСТ після СЧВ і ССД. Існує думка про збільшення захворюва-ності на ДМ протягом останніх десятиріч, але переконливих ста-тистичних даних немає.Загальноприйнятої класифікації ДМ теж немає. Найбільш

розповсюдженою є класифікація А. Воham і V. Peter (1975), згід-но з якою розрізняють: первинний (ідіопатичний) поліміозит; пер-винний (ідіопатичний) дерматоміозит; дерматоміозит (або полі-міозит) у поєднанні з неоплазмою; дитячий дерматоміозит (юве-нільний), або поліміозит у поєднанні з васкулітом; поліміозит(дерматоміозит), поєднаний з іншими захворюваннями сполуч-ної тканини.У світовій літературі захворювання на ДМ у дітей висвітле-

но дуже мало.Етіологія та патогенез недостатньо з’ясовані. У 30-ті–40-ві

роки минулого століття запропонована інфекційна теорія ДМ,яка згодом не була підтверджена. Пізніше виявлено внутрішньо-клітинні вірусоподібні включення в уражених тканинах, а Chou(1987) першим виявив у хворих на ДМ міксовірусоподібні струк-тури у саркоплазмі та ядрах м’язових волокон. Згідно з вірусноютеорією розглядаються і питання сімейно-спадкової схильностіяк генетичної основи захворювання.У генезі ДМ поряд з генетичною і вірусною теоріями велику

увагу приділяють вивченню зміненої реактивності організму,виникненню імунних та автоімунних реакцій. Проте при ДМзначно рідше трапляються чітко виражені імунологічні пору-шення, ніж при СЧВ або ССД. У деяких дітей, хворих на ДМ, ви-являють антитіла до м’язової тканини, гіпергаммаглобулінемію,АНФ, РФ, хоча і у нижчих титрах, ніж при інших ревматичниххворобах. Вивчається можливість формування ЦІК, які містятьантитіла до м’язової тканини, міоглобіну, відкладаються набазальних мембранах та ендотелії судин і призводять до ушко-

120

дження суміжних тканин. Л. О. Ісаєва і М. О. Жванія (1978) ви-явили люмінесценцію IgG і IgM у лімфоїдних клітинах інфіль-трату при активному ДМ у дітей та їх зникнення разом зі зни-женням активності хвороби. Ще більш важливе значення у роз-витку захворювання мають порушення клітинного імунітету.У патогенезі ДМ, і в першу чергу дитячого, велика увага

приділяється ушкодженню судин. Генералізація процесу, клі-нічний поліморфізм, некробіотичні ураження м’язів пов’язані зрозповсюдженням капіляритів і васкулітів, ангіопатій. Спосте-рігається стійке порушення гемодинаміки на рівні мікроцирку-ляторного русла. Найголовнішим при ДМ є тяжке ураженням’язової тканини, яке характеризується глибоким порушеннямаеробного й анаеробного окислення, ферментативного метабо-лізму, розпадом міофібрил, розвитком дистрофічних і некробіо-тичних змін.У літературі обговорюється питання про роль нервово-ендо-

кринних факторів у розвитку дитячого ДМ. Н. Б. Маньковськийта співавтори (1968) головною патогенетичною ланкою ДМ ви-знавали зміни діенцефально-стовбурових утворень головногомозку. Безліч гіпотез свідчить, що немає однозначної думки проетіологію та патогенез ДМ.Таким чином, сьогодні ДМ розглядається як хвороба, яка має

в своїй основі імунні та автоімунні порушення, що можуть бутиі генетично обумовлені. При цьому не можна виключити мож-ливість існування латентної вірусної інфекції, яка може переда-ватися по вертикалі з покоління в покоління.Морфологічно під час біопсії м’язів виявляються запальні та

дегенеративні зміни, клітинна інфільтрація (лімфоцити, гістіоци-ти, плазматичні клітини) між м’язовими волокнами і навколодрібних судин, некроз м’язових волокон, елементи дегенерації.Судинна патологія у вигляді сегментарних проліферативнихваскулітів, потовщення інтими, склерозу стінки дрібних судин,звуження просвіту, тромбозів.Класифікація. У педіатрії прийнята робоча класифікація Л. О.

Ісаєвої та М. О. Жванія (1978). За цією класифікацією, необхіднорозмежовувати клінічні форми, перебіг хвороби, ступінь актив-ності, клініко-лабораторно-інструментальні дані та функціональ-ний стан опорно-рухового апарату (табл. 7).Клініка. На ДМ може захворіти дитина у будь-якому віці, ча-

стіше після трьох років, переважно у молодшому шкільному іпрепубертатному віці. У третини хворих захворювання має го-

121

стрий бурхливий початок з високою температурою та синдро-мом болю в м’язах і катастрофічно зростаючою м’язовою сла-бістю. У патологічний процес втягуються усі групи м’язів і, впершу чергу, проксимальні. Ураження обов’язково симетричне.Дитина швидко втомлюється при ходьбі, часто падає, при ура-женні м’язів шиї, спини і таза не може підвести голову від подуш-ки, сісти, встати. При ураженні м’язів глотки порушується ков-тання, з’являються гіперсалівація, афонія, дитина може захлину-тися. Ураження м’язів очей призводить до диплопії, птозу. Зго-дом розвиваються атрофія м’язів, склероз і дифузний кальциноз.Кальцинати підвищуються над поверхнею шкіри, яка стає гор-бкуватою, червоною або синюшною, тонкою, щільною, прори-вається, і біла крихкувата маса викидається назовні.Ураження шкіри має вигляд лілової еритеми, що утворюєть-

ся на параорбітальному краю або на відкритих місцях шкіри, навипрямній поверхні суглобів з набряком, запаленням або безнього. Лілова еритема може бути дуже розповсюдженою («ліло-ва хвороба»). Трапляються також телеангіектазії, долонні капі-лярити, livedo reticularis, пойкілодермія, гіперкератоз, алопеція.Спостерігаються трофічні порушення, маленькі або великі, по-верхневі або глибокі некрози, симетричні над суглобами на ло-патках, сідницях.Суглобний синдром виявляється рідко. Справжнє ураження

суглобів треба відрізняти від періартриту із запально-ексудатив-ними змінами шкіри, м’язів, розвитком больових контрактур.Вісцерити при ДМ трапляються рідше, ніж при інших «вели-

ких колагенозах». Серед них перше місце за частотою посідаєураження серця (дистрофія, кардіосклероз, дифузний або осеред-ковий міокардит, перикардит, може виникати порушення ритмута провідності).При ураженні легень можуть діагностуватися типова судин-

на або інтерстиціальна пневмонія, пульмоніт й аспіраційна пнев-монія, яка здатна посилюватися патологією дихальних м’язів.Особливою проблемою дитячого ДМ є ураження шлунково-киш-

кового тракту. Зміни органів травлення проявляються порушеннямковтання разом зі зміною фонації і аспірацією у дихальні шляхи.Дитина не може проковтнути тверду їжу, а рідка виливається черезніс і аспірується. Розвиваються езофагіт, гастроентероколіт, можутьвиникнути кровотеча, перфорація шлунка, спричинені васкулітом.У третини хворих можна виявити збільшення печінки або гепато-лієнальний синдром, порушення лімфатичної системи.

122

Ураження нирок зустрічається нечасто і може виявлятися осе-редковим або дифузним гломерулонефритом із гіпертонічнимсиндромом і нирковою недостатністю.Неврологічна симптоматика виявляється змінами чутли-

вості: гіперестезією периферичного або корінцевого характеру,парестезією, арефлексією. Не виключено і формування полінев-риту, змін ЦНС (енцефаліт, менінгоенцефаліт).Це дуже тяжке захворювання, яке може призвести до смерті

внаслідок розповсюдженого дифузного кальцинозу або до гли-бокої інвалідності внаслідок формування прогресуючих сухо-жилково-м’язових контрактур.Типових специфічних лабораторних критеріїв для діагности-

ки цього захворювання немає. Червона кров змінена мало, особ-ливо при первинно-хронічному початку хвороби. В активній фазіможна спостерігати нормохромну анемію, яка частіше має ав-

Таблиця 7. Робоча класифікація дерматоміозиту

Форма ПеребігФази

і ступіньактивності

Шкіра, під-шкірна клітко-вина, слизовіоболонки

ПервиннаІдіопатична: а) дерма-томіозит; б) поліміо-зитВториннаПухлинна: а) дерма-томіозит; б) поліміо-зит

ГострийПідгострийПервиннийхронічнийХронічний(який рані-ше мав гос-трий абопідгострийперебіг)

З однієюхвилею,хвилеподіб-ний, з без-перервнимрецидиву-ванням

Активнафаза:ІІІ ступінь— макси-мальна;ІІ ступінь— помірна;І ступінь —мінімальнаНеактивнафаза (ремі-сія)

Параорбіталь-на лілова ери-тема з набря-ком, без наб-ряку; еритема-тозно-ліловіелементи надсуглобами; су-динний стаз;капілярити ,телеангіекта-зії, розповсю-джені набря-ки, пойкіло-дермія; некро-зи; стоматит,кон’юнктивітта ін.

Клініко-

123

тоімунний генез, помірний лейкоцитоз і помірне нейтрофільнезрушення до мієлоцитів. Частіше кількість лейкоцитів і лейко-цитарна формула не мають змін.Більш постійно відбиває активність процесу ШОЕ, яка теж

часто не досягає дуже високого рівня. Найінформативнішим по-казником є збільшення ферментативної активності у сироватцікрові креатинфосфаткінази (КФК), лактатдегідрогенази (ЛДГ),аспартат- і аланінамінотрансферази. Їх показники за максималь-ної активності ДМ можуть бути збільшеними у 10–20 і більшеразів проти норми, відбиваючи розповсюдженість некробіотично-го процесу в м’язах. Діагностичне значення мають і відхиленнярівня креатину та креатиніну — гіперкреатинурія зі зниженнямкреатиніну сечі та збільшенням його в кров’яному руслі.Перебіг ДМ постійно прогресуючий, хвилеподібний, варіа-

бельний. Розрізняють три його варіанти: гострий, підгострий та

у дітей (за Л. О. Ісаєвою та М. О. Жванія)

морфологічна характеристика уражень

М’язи, суглоби Інші органита системи

Станопорно-рухово-го апарату

Ураження м’язів ске-лета (слабість, біль,набряк, ущільнення,гіпотрофія, кальци-ноз обмежений, ди-фузний)Виділити групу м’язівдихання і глотковихАртралгії, артрит (го-стрий, підгострий,хронічний), сухожиль-но-м’язові контракту-ри

ФН3 (функціо-нальна недо-статність ІІІ сту-пеня);ФН2 (функціо-нальна недо-статність ІІ сту-пеня);ФН1 (функціо-нальна недо-статність І сту-пеня);ФН0 (функціяповністю збере-жена)

Судинно-інтерстиціальнапневмонія, аспіраційна брон-хопневмонія, плеврит, йогозалишкові прояви (ущільнен-ня костальної та міжчастковоїплеври, спайки), міокардит(дифузний, осередковий, ко-ронарит), дистрофія міокарда,ендокардит, перикардит, ен-цефаліт, полірадикулоневрит,вегетативні порушення, еро-зивно-виразковий гастрит,абдомінальний синдром (гаст-рит, ентероколіт, виразкашлунка і кишечнику, шлун-ково-кишкова кровотеча, ге-патомегалія (гепатит), спле-номегалія, нефропатія

124

первинно-хронічний. При гострій формі катастрофічно зростаєгенералізоване ураження поперечносмугастої мускулатури аждо повного зникнення рухів, прогресуючої дисфагії, дизартрії,ураження серця та інших органів з летальним кінцем через 2–6 міс від початку хвороби. Підгострий перебіг характеризуєть-ся більш повільним, поступовим зростанням симптомів захворю-вання. Але і при такому перебігу через 1–2 роки вже відзнача-ються тяжке ураження м’язів, вісцерити і навіть кальцинати. Прихронічному варіанті хвороба розвивається поступово, ступінча-сто, має циклічний характер, переважають атрофія та склерозм’язів. У хворих на хронічний ДМ спостерігаються гіперпігмен-тація, гіперкератоз, дерматит, мікрогеморагії, рідко — вісце-ральні порушення. Прогноз більш сприятливий.Діагностика. Діагноз дитячого (ювенільного) ДМ грунтуєть-

ся, головним чином, на клінічних ознаках (симетрично зростаю-ча слабість м’язів плечового та тазового пояса, міалгії, типовішкірні зміни), підтверджених підвищенням рівня КФК, данимибіопсії м’язів.Диференційний діагноз треба проводити з СЧВ — при вираже-

ному висипі; з ураженням м’язів вірусної та паразитарної (три-хінельоз) етіології, з природженою міопатією — при поліміозитібез шкірного синдрому. У дітей ДМ може перебігати разом зознаками склеродермії, а за наявності артриту проводять дифе-ренційну діагностику з ювенільним хронічним артритом.Лікування. Основою базисної (активної) терапії є кортикосте-

роїди, які застосовуються високими дозами, тривало, без пере-рви. Препаратом вибору є преднізолон, бо інші (тріамсинолон,дексаметазон) спричинюють міастенічний ефект. Лікувальнийкомплекс може підсилюватися цитостатиками, судинорозширю-вальними засобами, стимуляторами тканинного метаболізму(АТФ, глутамінова кислота), вітамінами групи В, комплексона-ми (Na2ЕДТА), ксидифоном, розсмоктувальними препаратами,ЛФК, масажем, фізіотерапією.Для лікування хворих на гострий ДМ з високою і помірною

активністю в стаціонарах застосовують преднізолон дозою від1 до 3 мг/(кг·добу), азатіоприн або циклофосфамід по1–2 мг/(кг·добу) протягом 4–6 тиж. При дуже тяжких формах ДМ дозипреднізолону збільшують до 3–6 мг/(кг·добу) або проводятьпульс-терапію. У дуже тяжких випадках ДМ, торпідних до зви-чайної терапії, виправдано застосування плазмаферезу із замі-ною плазми, яка виводиться, свіжозамороженою донорською

125

(1:1) або меншим об’ємом з добавкою альбуміну, реополіглюкі-ну, фізіологічного розчину.Для покращання мікроциркуляції призначають компламін (те-

онікол) по 75 мг 3 рази на добу. Використовують і антиагреганти(дипіридамол) та ін. При підгострому перебігу кортикостероїдизастосовують разом з індометацином, ібупрофеном, вольтареномта іншими нестероїдними протизапальними препаратами. Дітям зосифікуючим ДМ (локальний або генералізований кальцинозм’язів) проводять лікування трилоном В або Nа2ЕДТА. Доведенаефективність ксидифону при лікуванні осифікуючого міозиту.Дітям з ураженням органів опори та руху в стадії ремісії про-

водять обережне лікування у кліматичному місцевому сана-торії. Санаторно-курортне лікування хворих на ДМ, упершезапропоноване й обгрунтоване на Одеському курорті «Холод-на балка», проводиться тільки під наглядом досвідчених педіат-рів-курортологів за розробленими методиками (1988).Хворі на ДМ повинні бути під диспансерним спостеріганням

педіатрів і ревматолога за участі ортопеда і методиста ЛФК. Лі-карський контроль протягом першого року проводиться раз намісяць, на другому році — 1 раз на квартал, а далі — 1–2 разина рік. Підтримувальна терапія преднізолоном призначаєтьсяіндивідуально.Профілактика ДМ є, головним чином, вторинною. Її завдання

— запобігти загостренню процесу і подальшій його генералізації.Це рання діагностика хвороби, правильне визначення стадії роз-витку й активності процесу, своєчасне активне лікування у ста-ціонарі, подальше диспансерне спостерігання.Прогноз хвороби при гострому генералізованому варіанті за-

лишається серйозним, але значно поліпшується після застосу-вання своєчасної активної терапії кортикостероїдами. Раніше доїх кваліфікованого застосування прогноз у більшості хворихдітей був несприятливим, фатальним. Якщо під впливом ліку-вання досягнуто стійких результатів, через рік-півтора дитинаможе відвідувати школу.

ВУЗЛИКОВИЙ ПЕРІАРТЕРІЇТ

Вузликовий періартеріїт (панартеріїт, некротичний ангіїт) —нозологічно самостійне захворювання, яке входить до складуревматичних хвороб, але не включене до ДЗСТ (за Міжнародною

126

статистичною класифікацією хвороб і за класифікацією хворобі причин смерті ВООЗ). Але й досі його часто відносять до гру-пи так званих «великих колагенозів».Вузликовий періартеріїт (ВП) — це системний васкуліт з де-

структивно-проліферативними змінами стінки дуже дрібних ісередніх артерій з подальшою периферичною та вісцеральноюішемією, яка призводить до інфарктів і некрозів, тому інша йогоназва — «вузликовий поліартеріїт». Вперше хворобу описалиА. Kussmaul і R. Maier (1866), а перший випадок у дитини(дівчинка 7 років) зареєструвала М. І. Черепніна (1924).Зустрічається ВП у всіх країнах світу. За даними Р. В. Вале-

вич, С. Я. Флексер, діти становлять 10,9–21,5 % від усіх хворихна ВП (цит. за Л. О. Ісаєвою і Г. А. Лискіною). Частіше хворі-ють хлопчики і чоловіки віком 30–50 років. Захворювання зуст-річається рідше, ніж ДЗСТ, хоча за останні десятиріччявідмічається ріст захворюваності на ВП.Етіологія і патогенез. Вивчаються різні фактори, які можуть мати

значення у розвитку хвороби: інфекція, віруси, медикаментозні за-соби, зміни імунної реактивності та стану макроорганізму. Особли-вого значення у дітей набувають масові профілактичні щеплення, за-стосування антибактеріальних препаратів.Вірус гепатиту В у дітей виявляється не так часто, як у дорос-

лих, але теж є фактором розвитку ВП. Про це свідчить частотавиявлення циркулюючих і фіксованих на стінках судин імуннихкомплексів з австралійським антигеном.У патогенезі ВП вирішальну роль відіграє гіперергічна реак-

ція організму, а не специфічність патогенного фактора (стреп-тококова інфекція, серотерапія, антибіотики, сульфаніламіди,віруси). Найбільш імовірна теорія гіперчутливості негайноготипу як прояв реакції антиген — антитіло, яка перебігає встінках судин («шоковий орган»). Проте за сучасними уявлен-нями, при захворюванні спостерігається не тільки негайна, а ісповільнена гіперчутливість з порушенням клітинних і гумо-ральних імунних механізмів.Про це свідчить виявлення у хворих імунологічних феноменів

— імунних комплексів з вірусом або лікарським антигеном, ан-титіл до тканин стінки судин, ревматоїдного й антинуклеарно-го факторів, гіпергаммаглобулінемії.Морфологія. Головні зміни при ВП відбуваються в кровонос-

них судинах з ураженням усіх шарів стінок судини. Характернийгенералізований васкуліт із різноманітними морфологічними

127

змінами в органах і тканинах. Наслідок васкуліту — облітера-ція і тромбоз судин, аневризми, інфаркти внутрішніх органів,кровотеча, осередки некрозу, атрофія, склероз і крововиливи.Клініка визначається локалізацією, розповсюдженням, тяжкі-

стю васкуліту і вирізняється поліморфізмом.Для ВП характерні шкірний і тромбангітичний синдроми, які

обумовлені ураженням дрібних і середніх периферичних артерій,а також і магістральних судин. У дітей відмічають три видишкірних змін: ліведо («синдром стазу»), вузлики і локальні на-бряки. Набряки супроводжує сильний нападоподібний біль.Шкіра стає ціанотичною, холодною, потім виникають геморагіїі на їх місці протягом 1–3 тиж формуються сухі некрози. Прибільш тяжкому стані розвивається дистальна гангрена. Сухагангрена завжди асиметрична. Ураження розповсюджується накінцеві фаланги 1–3 пальців рук або стопи. Через 3–6 міс настаєсамовідторгнення муміфікованих фаланг.Суглобний і м’язовий синдроми бувають найпершими ознаками

ВП. Запальні, дистрофічні та ішемічні зміни в суглобах і м’язах єнаслідками деструктивно-проліферативного васкуліту. Це часті-ше біль типу каузалгії, який пов’язаний із залученням у процес чут-ливих до ішемії нервових волокон. Для м’язового синдрому харак-терні нападоподібний біль або синдром полінейроміозиту.Неврологічний синдром виникає внаслідок ураження судин на

будь-якому рівні ЦНС. Розвиваються ішемії, інфаркти, дист-рофічні зміни у головному чи спинному мозку, в нервовихстовбурах і вегетативних гангліях, трапляються церебральнісудинні кризи. Церебральна патологія при ВП у дітей вирізняєть-ся різноманітністю клінічних проявів.Ураження серцево-судинної системи призводить до порушень

ритму та провідності, міокардиту, ендоміокардиту, прогресуючоїсерцевої недостатності. У дітей включення в процес серця, за дани-ми різних авторів, зареєстровано у 70–84 % випадків. В активно-му періоді хвороби відмічається також коронарит, який може пере-бігати без клінічних проявів (без нападів болю). Діагноз визначаютьпри динамічному електрокардіографічному контролі (зміщення ST-інтервалу нижче ізолінії, зміна форми і напрямку зубця Т у кількохвідведеннях). Коронарит — це ознака системного васкуліту.Абдомінальний синдром іноді посідає провідне місце у симп-

томокомплексі дитячого ВП. Судинний процес може локалізу-ватись у брижі, стінках кишечнику, в печінці, селезінці, підшлун-ковій залозі та сонячному сплетенні. Частіше трапляються ура-

128

ження кишечнику (товста, клубова кишки та брижа). Абдомі-нальний синдром може бути обумовлений ангіоспазмом, ком-пенсованим порушенням мезентеріального кровообігу, парезомкишечнику, асептичним перитонітом, артеріїтом судин, тромбо-зом артерій брижі, інфарктом або некрозом кишки. У дитинивиникають біль у животі, синдром ентероколіту, спостерігають-ся картина гострого живота, кишкової кровотечі.Нирковий синдром реєструється майже у 100 % випадків. Ізо-

льований сечовий синдром виявляється часто на початку абопри загостренні хвороби, іноді приєднується тільки у терміналь-ному періоді. Вміст білка в сечі становить 0,033–0,099 г/л, ерит-роцитів — від 8–10 до 80–120 у полі зору, лейкоцити — в нормі,циліндрів немає. Функціональний стан нирок не порушений. Приураженні нирок синдром артеріальної гіпертензії визначаєтяжкість стану хворої дитини. Ураження ниркових судин призво-дить до гострої локальної дисциркуляції і подальшої гіпертрофіїта гіперплазії юкстагломерулярного апарату. Це обумовлюєвивільнення реніну і порушує рівновагу у системі ренін — ан-гіотензин — альдостерон. Розвиваються вторинний гіперальдо-стеронізм зі зниженням калію в сироватці крові, підвищеннямрівня плазмового реніну, зростанням екскреції альдостерону.Може розвинутися тяжкий гіпертонічний криз. У всіх хворих із

Таблиця 8. Робочаперебігу вузликового періартеріїту

Клінічнийваріант Перебіг

Клінічнісиндроми

І. Переважне ура-ження периферичнихсудинІІ. Переважне ура-ження внутрішніхорганівІІІ. Ізольоване ура-ження шкіри абовнутрішніх органів

Гострий, підгострий,хронічний, рецидив-нийТе ж

Шкірний, тромбангі-тичний, м’язовий,суглобний, невроло-гічний, кардіальний,абдомінальний, нир-ковий (із синдромомартеріальної гіпер-тензії), легеневий

129

синдромом артеріальної гіпертензії спостерігаються зміни у сечі(протеїнурія — 0,099–3,3 г/л, мікрогематурія). При злоякісномуперебігу артеріальної гіпертензії може виникнути короткочасний(1–2 міс) нефротичний синдром.Ураження легень виявляється у половини обстежених, але

перебігає не так яскраво, як у дорослих. У дітей перших роківжиття зустрічається катаральний синдром. Він супроводжуєтьсякон’юнктивітом, утрудненням дихання через ніс, задишкою,сухим кашлем без фізикальних змін.Проявом васкуліту може бути і пневмонія. Вона вирізняєть-

ся резистентністю до антибіотиків і добре піддається впливукортикостероїдів. На рентгенограмі — картина «судинного при-пливу». Відомо, що протягом місяців і років до початку голов-них симптомів ВП у дитини може спостерігатися тяжка тривкабронхіальна астма з високою еозинофілією (50–70 %), яка непіддається впливу бронхолітичних препаратів. Стан дитиниможе поліпшитися тільки при використанні преднізолону.Єдиної загальноприйнятої класифікації ВП немає. Вітчизняні

педіатри користуються класифікацією Л. О. Ісаєвої і Г. А. Лис-кіної (1984). За цією класифікацією (табл. 8), розрізняють клі-нічний варіант, перебіг хвороби, клінічні синдроми, ступінь дис-циркуляції, ускладнення і наслідки.

класифікаціяу дітей (за Л. О. Ісаєвою та Г. А. Лискіною)

Ступіньдисциркуляції

Ускладнення Віддаленінаслідки

Д0 — немає ознак дисциркуляціїД1 — стадія субкомпенсації (міалгія, арт-ралгія, локальний набряк, ліведо, вузли-ки, пневмоніт, міокардит, ізольованийнирковий синдром)Д2 — стадія декомпенсації:а) каузалгія, набряк та ціаноз кінцівок,інфільтрати легень, коронарит, перикар-дит, абдомінальні кризи, гепатомегалія,спленомегалія, високий рівень АТ;б) некрози шкіри, оболонок; дистальнагангрена, поліневрит, порушення крово-обігу мозку, інфаркт міокарда, легень,печінки, селезінки, нирок

Повна ремі-сіяВідноснаклініко-лаборатор-на ремісіяІнвалідність

Кровови-лив у го-ловниймозок, леге-нева крово-теча. Роз-рив коро-нарноїаневризми.Розрив пе-чінки, селе-зінки, нирки.Перфораціякишечнику,перитоніт

130

Лабораторні ознаки ВП — нейтрофільний лейкоцитоз, підви-щення ШОЕ, в деяких випадках — анемія та еозинофілія. Іншіознаки — диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія, СРБ, рівеньсеромукоїду — діагностичної цінності не мають, а свідчать проступінь активності процесу.У дітей ВП зустрічається, головним чином, у двох клінічних

варіантах: з переважним ураженням периферичних судин і зпереважним ураженням внутрішніх органів. Початок хворобиможе бути гострим, підгострим і хронічним.Діагностика. Специфічних лабораторних діагностичних

тестів ВП не існує. Тому основою діагнозу є типова клінічнакартина захворювання. Для початку хвороби характерна тріа-да ознак: гарячка, схуднення, міалгія, а згодом, через 1–3 міс,виникають основні вісцерити. Для всіх варіантів характернепідвищення ШОЕ, лейкоцитоз, диспротеїнемія. Може зростатирівень IgM та IgI, іноді IgE. В низьких титрах можуть виявляти-ся антитіла до ДНК, РНК, АНФ.Лікування. Слід брати до уваги такі складові патогенезу: на-

явність імунних порушень, запалення і дисциркуляції. Застосо-вують, головним чином, три групи медикаментів: протизапальніпрепарати, імунодепресанти та засоби, що нормалізують крово-обіг, а також симптоматичні засоби.Застосування кортикостероїдів у високих дозах є новим на-

прямком у лікуванні дітей, хворих на ВП. Ці препарати приво-дять до клінічного та лабораторного покращання стану біль-шості хворих. Проте трапляються випадки, коли гормональнатерапія є неефективною, а іноді може навіть збільшити пато-логічні зміни за рахунок утворення інфарктів органів.Ще більш успішним у терапії хворих на ВП є використання

імунодепресантів (особливо циклофосфаміду), завдяки чомурівень 5-річної виживаності досяг 80 %. Застосовують такожазатіоприн або метотрексат. Одночасно використовують ідопоміжну терапію (гіпотензивні та серцеві засоби, обмежуютьвживання рідини, солі тощо). Після досягнення ремісії пацієнт за-лишається під наглядом ревматолога і педіатра поліклініки якдиспансерний хворий.Прогноз. Незважаючи на певні успіхи в діагностиці та терапії,

прогноз при ВП залишається серйозним. Він залежить не тількивід характеру перебігу (гострий, підгострий, хронічний), а і відклінічного варіанта, локалізації судинного процесу та трива-

131

лості хвороби. У більшості дітей загострення закінчується ремі-сією, у деяких — інвалідністю, все ще високою залишається ле-тальність.

ГАСТРИТИ

Хронічний гастрит — це хронічне запалення слизової оболон-ки шлунка. Він становить 80–85 % усіх хвороб шлунка. Хворо-ба характеризується хронічним рецидивним осередковим абодифузним запаленням слизової оболонки шлунка, порушенням їїфізіологічної регенерації і внаслідок цього розвитком прогресу-ючої атрофії залозистого епітелію та секреторної недостатності,а також розладом моторної, нерідко й інкреторної, функціїшлунка, що призводить до порушення травлення, обміну речо-вин і зниження працездатності.Етіологія та патогенез. Тривалий час причиною виникнення

хронічних запальних захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у дітей вважали кілька етіологічних фак-торів: аліментарний; нервово-психічний; генетичний; імуно-логічні порушення; порушення моторики шлунка; харчовіалергії.Значення інфекційного фактора тривалий час недооцінювали.

У 1983 р. австралійські вчені Warner і Marshall суттєво змінилиуявлення про етіопатогенез запальних процесів шлунково-киш-кового тракту. Вони виділили, культивували та описали новиймікроорганізм — Helicobacter pylori (Н. Р.).Нині значення пілоричного гелікобактеріозу як одного з го-

ловних етіопатогенетичних факторів у розвитку різних запаль-них захворювань шлунково-кишкового тракту є загальновизна-ним, про що свідчить офіційне занесення гелікобактеричногогастриту до міжнародної класифікації гастритівСьогодні до роду Helicobacter pylori належать 8 видів: H. py-

lori, H. cinaedi, H. pennelia; чотири види виділяють від тварин —H. felis (від кішки), H. muridarum (від мишей), H. acynomyx (відгепардів), один вид — H. heilmanii — від людини, собаки такішки.Під впливом кількох несприятливих факторів, а також під час

лікування антимікробними препаратами Н. Р. може трансфор-муватися в кокоподібну форму.

132

Вірулентні властивості Н. Р. можна поділити на кілька груп:1. Структурні та бактеріальні форми (зігнута «гельдинаміч-

на» форма, джгутики, адгезини, ліпополісахариди, морфологіч-на трансформація у кокоподібну форму).

2. Позаклітинні бактеріальні фактори (каталаза, уреаза, про-теаза, гемолізин, глюкосульфатаза, фосфоліпаза, протеїн-інгібітор HCl-секреції).

3. Індукція, активація або стимуляція клітинних продуктів.4. Індукція автоімунних реакцій.До факторів, які ушкоджують слизову оболонку, належать

продукти, що виробляються Н. Р.: цитотоксин, реактивнийокисний метаболіт, етанол, ацетальдегід, аміак (продукуєтьсяз сечовини під впливом уреази), високотоксичний лізолецитин.Частота виділення Н. Р. від хворих на хронічний гастрит ста-

новить близько 71–93 %. Найчастіше трапляються випадки, колиу дітей Н. Р. виявляється при ерозивному (86,4±4,3 %) і гіпер-трофічному (82,3±1,9 %) гастритах.При гастриті типу А Н. Р. зустрічається рідко (від 3 до 21 %).Результати численних серологічних досліджень довели, що

Н. Р. — добре адаптований паразит, одна з найпоширеніших бак-теріальних інфекцій у світі. Резервуаром Н. Р. є людина. Ме-ханізм передачі інфекції в основному контактний (частішеорально-оральний). Факторами передачі можуть бути різні речі,контаміновані слиною, блювотними масами, тканиною шлунката дуоденума, у тому числі і медичний інструментарій, який за-стосовується у гастроентерології. Існування персистуючих ко-кових форм Н. Р. припускає, що він може вижити у навколиш-ньому середовищі та контамінувати у їжу та воду.Виявлено, що у членів родини дітей, які мають захворюван-

ня, пов’язані з Н. Р., у 64 % випадків спостерігається підвищен-ня титрів антитіл до цієї інфекції. Це дає можливість припусти-ти, що висока частота спадкування виразкової хвороби обумов-лена внутрішньородинною передачею Н. Р.Причини розвитку хронічного гастриту різноманітні, найча-

стіше це різні фактори, які можна поділити на екзогенні та ендо-генні. До екзогенних факторів належать порушення режимухарчування, харчування всухом’ятку, вживання дуже гарячоїїжі, зловживання спеціями. Ендогенні фактори впливають на сли-зову оболонку шлунка опосередковано через нервово-гумо-ральні та токсичні механізми при захворюваннях нервової сис-теми, патології ендокринних залоз, хворобах обміну речовин.

133

Класифікація. Нині існують класифікації хронічного гастри-ту, що враховують різноманітні ознаки захворювання, але вонине надають можливості чітко вирізнити патогенетичні форми,прогноз, адекватну терапію.У 1998 р. на Всесвітньому з’їзді гастроентерологів, що відбув-

ся в Сіднеї (Австралія), запропоновано нову класифікацію хро-нічного гастриту, в основу якої було покладено різні патогене-тичні механізми розвитку хвороби. Згідно з цією класифікацією,розрізняють такі типи гастритів:Автоімунний хронічний гастрит (тип А) — захворювання,

в основі якого лежить вироблення автоантитіл до парієтальнихклітин слизової оболонки шлунка, що продукують HCl і внут-рішній фактор. Внаслідок їхньої атрофії розвиваються ахлор-гідрія та компенсаторна гіпергастринемія, порушується всмок-тування ціанкобаламіну та виникає В12-дефіцитна анемія.Бактеріальний хронічний гастрит (тип В) становить близь-

ко 80 % усіх випадків гастриту. Зміни локалізуються найчасті-ше в антральному відділі.Згідно з рекомендаціями Сіднейської конференції, його нази-

вають Н.Р.-асоційованим гастритом. Цей тип гастриту вияв-ляється в усіх хворих із виразковою хворобою (вважається, щовін є однією з причин утворення виразок). Секреторна функціяне порушена чи підвищена, що відрізняє його від типу А.Змішана форма (тип АВ) найчастіше зустрічається у термі-

нальних випадках при дифузній атрофії слизової оболонкишлунка.Хімічний хронічний гастрит (справжній лужний рефлюкс-га-

стрит) обумовлений закиданням у шлунок кишкового вмісту.Такий гастрит нерідко розвивається внаслідок резекцій шлунка.Клініка. Клінічна картина залежить від стадії захворювання.

Під час загострення виникає біль у животі, пов’язаний з прийо-мом їжі. Для фундального гастриту характерні переважно ранніболі, для антрального — пізні.У більшості випадків болі ниючі, помірні, інколи інтенсивні.

Супроводжуються диспепсичними розладами, відрижкою, нудо-тою, рідше печією та блюванням. Болі тривають від кількох днівдо 1,5–2 тиж. Порушується загальний стан дитини. Під час огля-ду виявляються біль при пальпації та перкусії живота, напружен-ня м’язів черевного пресу, позитивний симптом Лазінека (більпри натисканні в надчеревній ділянці при втягнутому животі).Характерне збільшення об’єму шлункової секреції, швидке на-

134

сичення та потяг до дефекації під час їжі — так званий симп-том прослизування, в основі якого лежить вісцеро-вісцеральнийрефлекс. Є схильність до запорів.Для періоду неповної ремісії характерні відсутність само-

стійного болю та болісності при глибокій пальпації живота,диспепсичні явища мало виражені.При повній клінічній ремісії діти відчувають себе здоровими,

не скаржаться, ознаки захворювання можна виявити лише прилабораторно-інструментальному дослідженні.Перебіг хвороби буває латентним, рецидивним і безперерв-

ним. За характером секреції розрізняють гастрити зі зниженою,нормальною та підвищеною секрецією. Фази перебігу хвороби:загострення, неповна клінічна ремісія та повна клінічна ремісія.Діагностика. Діагноз хронічного гастриту визначають на ос-

нові сукупності клінічних та лабораторних даних. Для визначен-ня рівня шлункової секреції застосовують зондові та беззондовіметоди дослідження, а також інтрагастральну рН-метрію. Беззон-довими методами користуються, якщо зондування протипоказа-но. Вони дозволяють лише орієнтовно визначити кислото- та фер-ментоутворювальну функції шлунка. Серед беззондових методівдослідження найпростішими та загальнодоступними є десмоїднапроба Салі та визначення кислотоутворювальної функції за до-помогою іонообмінних смол («ацидотест», «гастротест»).Зондові тести створюють більш точне уявлення про функціо-

нальний стан шлункової секреції. До них належить метод зондуван-ня шлунка. Більш точні дані можна одержати за допомогою інтра-гастральної рН-метрії. Це негативний десятковий логарифмвідносної активності вільних водневих іонів. Спеціальної підготов-ки не потребує. Вранці хворому натщесерце вводять у шлунок зондз датчиком, що дозволяє виміряти рН у різних відділах шлунка.Показники рН-метрії шлунка 1,2 і нижче свідчать про гіпер-

ацидність; 1,2–2,0 — нормоацидність; 2,1–5,0 — гіпоацидність;6,0 та вище — анацидність.Крім цього застосовують ендоскопічні методи досліджень —

фіброгастродуоденоскопію. Її проводять з метою уточненнялокалізації джерела кишково-шлункової кровотечі; характеруураження верхніх відділів травного тракту; спостереження зазагоюванням виразкових дефектів і динамікою супровідних змінслизової оболонки стравоходу, шлунка та дванадцятипалоїкишки; визначення ступеня розширення варикозних вен страво-ходу, а також з лікувальною метою.

135

Не можна проводити езофагогастродуоденоскопію у дітей ззапальними захворюваннями носоглотки, гортані та трахео-бронхіального дерева.Існують й інші діагностичні методи визначення інфікованості

Н. Р., які поділяються на інвазивні та неінвазивні. До інвазивнихналежать: швидке уреазне тестування; мікроскопічне досліджен-ня мазка біоптату, забарвленого за Гімзою та Грамом; бакте-ріологічний метод; вимірювання рівня аміаку та сечовини шлун-кового соку; полімеразна ланцюгова реакція. Застосовуютьтакі неінвазивні тести: серологічні (визначення специфічних іму-ноглобулінів A, G, E), дихальний тест (з 13С- та 14С-міченою се-човиною), дихальне уреазне тестування (аеротестування).Диференціюють гастрит від виразкової хвороби шлунка та

дванадцятипалої кишки, захворювань стравоходу (езофагіт, не-достатність кардії, недостатність кардіального сфінктера, гри-жа стравохідного отвору діафрагми), кишечнику (коліт, ентеро-коліт), органів жовчовивідної системи, нирок.

ДУОДЕНІТИ ТА ГАСТРОДУОДЕНІТИ

Хронічний дуоденіт і гастродуоденіт — захворювання, прияких виникає хронічний запальний процес у слизовій оболонцішлунка та дванадцятипалої кишки. Хронічний дуоденіт як само-стійне захворювання у дитячому віці трапляється дуже рідко. Убільшості дітей хронічний дуоденіт розвивається у вигляді по-єднаної патології із захворюваннями інших відділів травноготракту, найчастіше — шлунка (гастродуоденіти).Серед факторів ризику розвитку гастродуоденітів у дітей

найбільше значення мають перенесені та супровідні інфекційній паразитарні захворювання, інфікованість Н. Р., кишковий дис-бактеріоз.Загальновизнано, що дуоденіти та гастродуоденіти виника-

ють внаслідок взаємодії генетичних і середовищних факторів.Роль родини, мікроекологічного середовища у формуванні фе-нотипу здоров’я та хвороби дитини безперечна. Не менше значен-ня має і макроекологія, тобто місце проживання родини, тому щотравна система в несприятливих екологічних умовах уражаєть-ся чи не найпершою.Висновки спеціальних досліджень свідчать, що захворю-

ваність дітей на екологічно детерміновані форми хронічної гас-

136

тродуоденальної патології втричі перевищує таку ж у «чистих»регіонах. Несприятливі умови навколишнього середовища нафоні негативних родинних факторів призводять до збільшеннячастоти захворювань та більш тяжкого їх перебігу.Структурні зміни при хронічному гастродуоденіті розвива-

ються, насамперед, в епітеліальному прошарку слизової оболон-ки шлунка та дванадцятипалої кишки, характеризуються гіпере-мією, набряком, нерідко геморагічними та ерозивними змінами.У подальшому спостерігається регенераторна гіперплазія

залоз, дистрофічні зміни, які призводять до зниження кислото-,пепсино- та муциноутворення, наслідком яких є атрофія слизо-вої оболонки.На підставі ендоскопічної картини у дітей виділяють чотири

форми дуоденіту: поверхневий, гіпертрофічний, змішаний, еро-зивний. Розрізняють такі періоди захворювання: загострення, не-повна ремісія, ремісія.Клініка. Головним симптомом захворювання є болі в животі.

Вони мають стійкий характер і з’являються до вживання їжі, вве-чері, інколи вночі. Майже всі діти страждають на нудоту, від-рижку, печію, мають схильність до запорів. Відзначаються швид-ка стомлюваність, адинамія, головний біль, порушення сну,виникають ознаки гіповітамінозу. При пальпації — болісність уділянці проекції шлунка та в правому підребер’ї.Діагностика. Для ранньої діагностики велике значення має

езофагогастродуоденоскопія, за необхідності проводять при-цільну біопсію слизової оболонки шлунка та дванадцятипалоїкишки. Головну роль у визначенні шлункової секреції відігра-ють зондові та беззондові методи дослідження.Диференційний діагноз. Хронічний гастродуоденіт потрібно

диференціювати з хронічним гастритом, виразковою хворобою,холециститом, лямбліозом, панкреатитом, нефролітіазом таіншими захворюваннями нирок, мезаденітом, пухлинами таспайками черевної порожнини.

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКАТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

Виразкова хвороба — загальне захворювання організму, що маєхронічний перебіг, з утворенням виразки шлунка чи дванадцятипа-лої кишки, можливим прогресуванням та розвитком ускладнень.

137

Етіологія та патогенез. Аналіз факторів ризику виникненнявиразкової хвороби у дітей виявив першочергове значення спад-ково-конституційних факторів. В останні роки значну рольвідіграють так звані середовищні фактори. Для виразкової хво-роби дванадцятипалої кишки, порівняно з виразковою хворобоюшлунка, більш характерні спадковість, супровідна ендокриннапатологія та прояви алергії. Безперечну роль відіграє H. Р., якийпри виразковій хворобі виділяють у 91–100 % випадків.Суть патогенезу виразкової хвороби полягає в невідповід-

ності між агресивними факторами та захисними механізмамислизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. До агре-сивних факторів належать соляна кислота, пепсин, жовч, пору-шення рухової активності, нестероїдні протизапальні засоби,кортикостероїди, до захисних — простагландини, бікарбонати,слиз, фосфоліпіди, мікроциркуляція у слизовій оболонці, регене-рація покривного епітелію. У більшості хворих на виразковухворобу спостерігається порушення практично всіх механізміврегуляції кислотоутворення, що в поєднанні зі збільшеннямкількості обкладкових клітин врешті-решт призводить до підви-щення продукції соляної кислоти, пепсину та агресивності шлун-кового вмісту. У патогенезі виразкової хвороби виняткове зна-чення надається H. Р. як одному з головних факторів, що спри-яють розвитку запалення та порушення захисного бар’єру гас-тродуоденальної ділянки слизової оболонки.З’ясовано, що H. Р. містить багато уреази. Уреаза розщеплює

сечовину харчових продуктів й оточує H. Р. аміаком і вуглекислимгазом, що забезпечує захист від ушкодження соляною кислотою.H. Р. виробляє токсичні продукти, які ушкоджують навкружні тка-нини та руйнують покривний прошарок захисного слизу.Таким чином, персистенція H. Р. та пов’язане з нею зниження

захисних властивостей слизового прошарку гастродуоденаль-ної зони сприяє підвищенню агресивності шлункового вмісту.Перебіг виразкової хвороби у дітей має деякі особливості, як-

от: збільшення розповсюдженості захворювання вдвічі; підви-щення кількості хворих з дуоденальною локалізацією виразок,а також відсотка пацієнтів дошкільного віку з виразковою хво-робою. Зменшилося значення спадкових факторів і збільшивсянесприятливий вплив екологічних факторів. Патоморфоз вираз-кової хвороби характеризується збільшенням кількості хворихіз малосимптомним перебігом загострень захворювання та ніве-люванням сезонності їхнього виникнення.

138

Розрізняють чотири стадії захворювання:Перша стадія — характеризується ознаками свіжої вираз-

ки при ендоскопії.Друга стадія — відповідає початку епітелізації виразково-

го дефекту.Третя стадія — рубцювання виразки при збереженому дуо-

деніті.Четверта стад ія — повне загоювання виразкового дефек-

ту .Виділяють фази загострення, неповної ремісії, клініко-ендо-

скопічної ремісії. За формою виразкову хворобу визначають якнеускладнену та ускладнену кровотечею, пенетрацією, пери-вісцеритом.Клініка. Головним симптомом виразкової хвороби є біль. Болі

найчастіше «голодні» та нічні. Можуть бути нападоподібними,ріжучими, колючими, іррадіюючими у спину, праве плече, ло-патку. Біль найчастіше виникає в епігастральній ділянці тасправа від середньої лінії. Пальпація живота утруднена, відміча-ють болісність у пілородуоденальній ділянці, позитивний симп-том Менделя.Блювання найчастіше виникає без попередньої нудоти, на

висоті болю чи незалежно від нього та приймання їжі. Апетитздебільшого зберігається, можливе його підвищення. Язик чис-тий або обкладений, вологий.Запори відмічаються частіше під час загострення захворю-

вання. Характерні емоційна лабільність, артеріальна гіпотонія,пітливість, вологість долонь.Клінічні прояви найбільш яскраво виражені у першій стадії,

коли відбуваються значні морфофункціональні зміни слизовоїоболонки. Клінічна картина виразкової хвороби шлунка зале-жить від локалізації виразки. При її локалізації в кардіальномувідділі характерний біль у животі, що виникає безпосередньопісля приймання їжі. Больовий синдром супроводжується диспеп-сичними явищами: нудотою, відрижкою повітрям, рідко печією,блюванням. Біль локалізується під мечоподібним відростком.Про виразку в антральному та пілоричному відділах свідчать

багаторазові напади сильного болю в животі, не пов’язані з прий-манням їжі. Вони іррадіюють у поперек, за грудину, в ділянкусерця; характерне стійке блювання.Діагностика грунтується на даних анамнезу, результатах

клініко-лабораторних та інструментальних досліджень. Про-

139

відним є ендоскопічний метод дослідження, який дозволяє уточ-нити локалізацію виразки, визначити стадію захворювання,характер секреторно-моторних порушень.Диференційний діагноз слід, у першу чергу, проводити між ви-

разковою хворобою та симптоматичними виразками. Для останніххарактерна відсутність типового больового синдрому та дис-пепсичних розладів, сезонності та періодичності загострень, якіспостерігаються у дітей із виразковою хворобою. Залежно відфакторів, що спричинюють ураження шлунка та дванадцятипа-лої кишки, розрізняють стресові, ендокринні, медикаментозні таінші виразки, що виникають при деяких патологічних станах.Стресові виразки розвиваються при розповсюджених опіках

(виразки Курлінга), після черепно-мозкової травми, нейрохірур-гічних операцій, при захворюваннях центральної нервової сис-теми (виразки Кушинга), обмороженнях, правці, сепсисі, післяшокового стану та в інших випадках. Частота стресових вира-зок при цих захворюваннях становить від 10 до 75 %. Власневиразки локалізуються у тілі шлунка, рідко — в його антраль-ному відділі та головці дванадцятипалої кишки. Для стресовихвиразок характерна малосимптоматичність, рідко відзначаєтьсябольовий синдром, часто є схильність (у кожного другого хво-рого) до шлунково-кишкової кровотечі.Медикаментозні виразки виникають при прийманні різних

ульцерогенних препаратів: нестероїдних протизапальних засобів(ацетилсаліцилова кислота, індометацин, бутадіон, реопірин),кортикостероїдів, резерпіну, кофеїну, цитостатиків тощо. Ви-разки мають безсимптомний перебіг, виявляються випадковопри шлунково-кишковій кровотечі.Ендокринні виразки у дітей, на відміну від дорослих, трапля-

ються рідко, але про можливість їх розвитку слід пам’ятати зав-жди. Наприклад, виразки при гіперпаратиреозі діагностують укожного десятого хворого, переважно у осіб чоловічої статі. Цівиразки мають затяжний перебіг зі схильністю до кровотечі.Описані багаточисельні рецидивні виразки при синдромі Золін-гера — Еллісона: крім стійких больового та диспепсичного син-дромів, раптово з’являються профузні шлунково-кишкові крово-течі.Останнім часом найчастіше діагностуються так звані вто-

ринні виразки: гепатогенні, панкреатогенні, при хронічних не-специфічних захворюваннях легень, ревматоїдному артриті,хронічній нирковій недостатності тощо.

140

Ускладнення. За останні роки зросла кількість кровотеч удітей, хворих на виразкову хворобу. Характерний віковий діа-пазон: виразкові кровотечі спостерігаються переважно у шко-лярів 10–14 років, найчастіше у хлопчиків. Одним із ранніх про-явів є блювання кров’ю. Перед блюванням з’являються слабість,нудота, запаморочення. Звичайно спостерігається блювання«кавовою гущею». Шлунково-кишкові кровотечі, головнимчином, розвиваються у дітей з несприятливим перебігом вираз-кової хвороби, при недотриманні лікувально-профілактичних за-ходів, рідше — після фізичних та нервово-психічних наванта-жень. Кровотеча може бути дебютом виразкової хвороби, вини-каючи на фоні уявного цілковитого здоров’я.Другим загрозливим ускладненням є деформація та стеноз

воротаря. Деформація та стеноз — найчастіші ускладнення прилокалізації виразки у пілоричному відділі шлунка та головцідванадцятипалої кишки.Клінічно розрізняють три ступені стенозу пілоричного відділу

шлунка: компенсований, субкомпенсований та декомпенсований.На фоні симптомів виразкової хвороби з’являється почуття

важкості та переповнення шлунка після їжі, здуття живота уверхньому його відділі, відрижка спожитою їжею із запахомпротухлого яйця, але без гіркості та домішки жовчі. Евакуаціявмісту зі шлунка в дванадцятипалу кишку сповільнюється. Уфазі декомпенсації виникає стійке блювання великою кількістюїжі та шлункового вмісту, у блювотних масах — залишки непе-ретравленої їжі, спожитої напередодні. Швидко зменшуєтьсямаса тіла, розвиваються тяжкі обмінні порушення, гіпокаліємія,гіпохлоремія, гіпопротеїнемія, азотемія. Ендоскопічно виявляютьдеформацію пілоричного відділу шлунка з конвергенцією скла-док. Воротар має вигляд щілини або замкової шпарини. Помірнірубцеві деформації супроводжуються порушенням евакуатор-ної функції шлунка та суттєво впливають на клінічні прояви хво-роби. Важливе клінічне значення має груба деформація головкидванадцятипалої кишки зі стенозом пілоричного відділу.Перфорація виразки у черевну порожнину виникає гостро, але

при дбайливому збиранні анамнезу інколи вдається виявитипродромальний період, для якого характерні посилення болю вгастродуоденальній зоні, підвищена салівація, нудота, блюван-ня, запори. Перфорація супроводжується гострим «кинджаль-ним» болем в епігастральній ділянці, напруженням передньоїчеревної стінки. Живіт дошкоподібно напружений, під час пер-

141

кусії та пальпації — болісний. Різко позитивний симптом Щот-кіна — Блюмберга, перистальтики немає або вона значно ослаб-лена. Про наявність вільного газу у черевній порожнині свідчитьвідсутність печінкової тупості. Ректальне обстеження дозволяєвиявити нависання передньої стінки прямої кишки та її боліс-ність. Через 6–12 год після перфорації, з розвитком симптомівперитоніту, загальний стан хворого погіршується, виникає ба-гаторазове блювання, збільшуються симптоми інтоксикації тазневоднення організму.Найчастіше перфорують виразки шлунка та передньої стінки

головки дванадцятипалої кишки. Розрізняють такі варіанти пер-форації: безпосередньо у черевну порожнину, у позачеревнуклітковину та малий сальник, прихована перфорація.Пенетрація виразки — проникнення у суміжні органи: підшлун-

кову залозу, жовчовивідні шляхи, печінку, малий сальник — ви-никає при її значному розмірі (10–15 см) на фоні тривалого тяжко-го перебігу хвороби. Пенетрація супроводжується стійким больо-вим синдромом (біль різкий, іррадіює у спину), нудотою, блюван-ням, яке не приносить полегшення, печією.

Принципи лікування дітейз гастродуоденальною патологієюОснову комплексної терапії гастродуоденальних захворю-

вань у дітей складають режим, створення психічного та фізич-ного спокою; дієта; медикаментозні та немедикаментозні засо-би; санаторно-курортне лікування; диспансерне спостерігання.Лікування під час загострення бажано проводити в умовах

стаціонару.Дієтотерапія базується на принципах антацидних властиво-

стей їжі, механічного, хімічного, термічного щадіння слизовоїоболонки верхніх відділів травного каналу. Їсти потрібно 4–5разів на день. При загостренні захворювання призначають дієту№ 1а на 7–10 дн, потім дієту № 1в також протягом 7–10 дн і назавершення — дієту № 1.Застосовують медикаментозні засоби: антисекреторні, анти-

пептичні, антигелікобактерні, цитопротектори тощо.Антисекреторні засоби. Сьогодні у дитячій гастроентеро-

логії найчастіше застосовують такі групи антисекреторних пре-паратів:

— блокатори Н2-рецепторів гістаміну. Синтезовано п’ятьпоколінь цієї групи, з яких перші три посідають чільне місце у

142

лікуванні захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки (ци-метидин, ранітидин, фамотидин);

— селективні блокатори М1-холінорецепторів (пірензепін);— блокатори Н+, К+ АТФ-ази (амепразол).Слід обережно ставитися до тривалого призначення антисек-

реторних препаратів, оскільки виявлено їхні побічні ефекти, зо-крема, так званий «рикошет», який може розвинутися післявідміни препарату.Антацидні засоби. Головним фармакологічним ефектом пре-

паратів цієї групи є їхня здатність знижувати протеолітичні вла-стивості шлункового соку, що призводить до зменшення прямоїподразнювальної дії соляної кислоти на слизову оболонку шлун-ка. Найчастіше застосовують антацидні препарати, що містятьАl та Mg (маалокс, альмагель, фосфалюгель, алюмаг, алюгаст-рин, рені, топалкан). Вони мають нейтралізуючі властивості: ад-сорбують соляну кислоту й утворюють з нею буферні сполуки.Антипептичні препарати. Здатні сповільнювати протеолі-

тичний ефект ферментів шлунка (сукральфат, депепсин).Антигелікобактеріальні препарати. Їх призначають дітям з

хронічним гастритом і гастродуоденітом, якщо у них виявленоH. Р., а також усім дітям з ерозивно-виразковим ушкодженнямслизової оболонки верхніх відділів травного тракту. З цієюметою застосовують препарати вісмуту, напівсинтетичні пені-циліни (оксацилін, амоксицилін), макроліди нового покоління(кларитроміцин, азитроміцин, рокситроміцин), а також метро-нідазол у вигляді 2- та 3-компонентних схем лікування.Цитопротектори: плівкоутворювальні (препарати вісмуту),

простагландини (мізопростол).Репаранти. Це медикаментозні засоби, які поліпшують про-

цеси регенерації. Вони належать до різних фармакологічнихгруп: стимулятори муциноутворення (алантон), біогенні речо-вини (карнітину гідрохлорид) та ін.Необхідність призначення засобів, які поліпшують регенера-

цію та метаболізм, обумовлена тривалим перебігом хвороби,виникненням порушень обміну речовин та місцевого імунітету.Прокінетики. Ці препарати регулюють моторну функцію

шлунково-кишкового тракту (метоклопрамід, домперидол, суль-пірид) та стимулятори вивільнення ацетилхоліну (цизаприд).Спазмолітичні засоби. Застосовують у комплексній терапії

під час загострення, якщо є необхідність ліквідувати больовийсиндром, що виникає внаслідок спазму гладкої мускулатури.

143

Звичайно використовують похідні ізохіноліну (папаверин, но-шпа), складних ефірів карболових кислот (ганглерон), а такожпрепарати рослинного походження (комбіновані препарати з ек-страктом красавки).Фізіотерапевтичне лікування у період загострення може

включати лікування лазером, індуктотермію, озокеритові та па-рафінові аплікації, електрофорез з медикаментозними препара-тами, світлолікування, рефлексотерапію, гіпербаричну оксиге-націю. У період неповної та повної клінічної ремісії додатковоможна застосовувати грязелікування, гідротерапію, лікувальнуфізкультуру.Санаторно-курортне лікування показано у період ремісії че-

рез 3 міс після загострення. Рекомендують місцеві санаторії чибальнеологічні курорти.Диспансерне спостерігання полягає в активному виявленні

хворих на ранніх стадіях хвороби, спостереженні за ними, про-веденні лікувально-профілактичних і соціальних заходів для за-побігання рецидивам та ускладненням. Правильно обрана так-тика, індивідуальний підхід та протирецидивне лікування запо-бігають прогресуванню патологічного процесу. Протягом пер-шого року після виписування зі стаціонару дитину слід огляда-ти кожні 3 міс, в подальшому — двічі на рік (весною та восени).Для профілактики загострень захворювання у ці періоди доціль-но здійснювати протирецидивні курси терапії. Заняття фізкуль-турою проводять у спеціальній групі.

ЗАХВОРЮВАННЯТОВСТОГО КИШЕЧНИКУ

Неспецифічний виразковий колітЗапально-дистрофічне захворювання товстої кишки назива-

ють неспецифічним виразковим колітом.Етіологія та патогенез. Розповсюдженість неспецифічного

виразкового коліту зросла після 70-х років XX ст. у 8–14 разів.Незважаючи на численні дослідження у цій галузі, питання етіо-логії та патогенезу залишаються не з’ясованими. Існуючі теоріївиникнення та розвитку цього захворювання Hjanowitz (1985)об’єднав у дві групи причин:

144

1. Запалення слизової оболонки товстої кишки виникає якнаслідок дії самовідновних специфічних агентів, особливасприйнятливість до яких може бути обумовлена генетичнимиособливостями макроорганізму.

2. Захворювання є реакцією людини на нові багатофакторнідії навколишнього середовища.Внаслідок численних досліджень була побудована модель

патогенезу неспецифічного виразкового коліту, яка показуєкаскад самопідтримувальних патофізіологічних процесів —адаптаційно-мікроциркуляторних, гіпоксично-метаболічнихреакцій, автоімунного запалення та дисбіотичних порушень, якірозвиваються на фоні генетичних особливостей імунної системипід впливом несприятливих факторів навколишнього середови-ща. Сформований каскад патологічних реакцій призводить допрогресуючого погіршення діяльності всіх функціональних си-стем організму, а за відсутності лікування — до розвитку тяж-ких структурних змін у слизовій оболонці товстої кишки таінших органах.Клініка. Захворювання розвивається поступово. Початко-

вою ознакою у більшості хворих є поява яскраво-червоної кровів оформлених чи кашкоподібних випорожненнях, у деяких хво-рих — кишкові дисфункції протягом кількох місяців передуютьвиділенню крові. Появу крові у випорожненнях і діареюсупроводжують, а інколи передують їм, болі в животі, найчасті-ше під час їди або перед дефекацією. Біль має переймистий ха-рактер, локалізується внизу живота, в лівій гіпогастральнійділянці чи навколо пупка. Тривалість та інтенсивність болюзалежить від тяжкості захворювання. Інколи поряд з типовимпочатком виразкового коліту у дітей відмічають незвичайніпрояви, що маскують головне захворювання. До таких симп-томів належать ушкодження суглобів, рідше — висипи на шкіріу вигляді анулярної чи вузликової еритеми. Тяжкість захворю-вання залежить від тривалості запального процесу: проктит чипроктосигмоїдит мають легкий перебіг, а лівобічне ураженнята тотальний коліт перебігають, як правило, у помірнотяжкійта тяжкій формі.Розрізняють блискавичну, гостру, хронічну рецидивну та

торпідну форми перебігу захворювання. Блискавична форматриває кілька днів і часто закінчується летально через раннійрозвиток ускладнень. Гостру, хронічну, рецидивну та торпіднуформи диференціюють за тяжкістю проявів. Вони можуть супро-

145

воджуватися різними місцевими та системними ускладненнями,які бувають небезпечними для життя (перфорація, септикопіємія,анемія, дистрофія).За ступенем тяжкості розрізняють легку, помірну та тяжку

форму.При легкій формі загальний стан хворих не порушений, апе-

тит зберігається, дефіциту маси тіла немає, ШОЕ у межах нор-ми чи незначно підвищена. Рівень загального білка не знижений,відмічають незначну гіпергаммаглобулінемію. Випорожненнянечасті — 3–5 разів на добу, кашкоподібні з невеликими доміш-ками слизу та крові. При ректороманоскопії виявляють помірнуактивність процесу з дистальним ураженням.У дітей з помірнотяжкою формою захворювання відмічають

порушення загального стану, випорожнення 5–8 разів на добу,рідкі, з домішками крові, слизу, гною. Лабораторними метода-ми можна визначити збільшення ШОЕ, тенденцію до зрушеннялейкограми вліво, анемію. При тяжкому ступені захворюваннязагальний стан хворих різко порушений: слабість, запаморочен-ня, відсутність апетиту, виражений больовий синдром. Випорож-нення більш ніж 10 разів на добу, смердючі, рідкі, з домішкамикрові, слизу, гною, переважно вночі. Маса тіла знижується на20–25 %. У крові відмічають значне підвищення ШОЕ, лейкоци-тоз з паличкоядерним зрушенням, токсичною зернистістю ней-трофілів, тяжку анемію, гіпопротеїнемію, диспротеїнемію. Даніколоноскопії свідчать про тотальний коліт з максимальною ак-тивністю.Ускладнення. Найнебезпечнішим ускладненням є перфорація

кишки. Місцеві ускладнення: масивні кишкові кровотечі, гостратоксична дилатація товстої кишки, тріщини та абсцеси в анорек-тальній ділянці. При тривалому перебігу процесу (більше 10років) з тотальним ураженням виникає загроза малігнізації, длясвоєчасного виявлення якої необхідне щорічне ендоскопічнеобстеження з біопсією.Діагностика. Діагноз визначають на підставі клінічної карти-

ни та підтверджують інструментальними методами досліджен-ня. Під час колонофіброскопії в початковому періоді хворобивідсутні ознаки ерозивно-виразкового процесу. Слизова оболон-ка гіперемована, набрякла, легко ушкоджується, інколи з мікро-абсцесами. В період маніфестації клінічних проявів відмічаєть-ся потовщення циркулярних складок, зниження функції фізіоло-гічних сфінктерів товстої кишки. Якщо процес набуває хроніч-

146

ного характеру, складчастість зникає, отвір кишки стає трубо-подібним, анатомічні вигини згладжуються, відмічаєтьсяригідність стінки кишечнику. Стан слизової оболонки залежитьвід активності процесу. При коліті І ступеня набряк і гіпереміяслизової оболонки незначні, судинний малюнок стертий чи невизначається, можна помітити сліди невеликих загоєних ерозійта виявити незначну контактну кровотечу.При помірному ступені активності характерні виражені гіпе-

ремія та набряк; слизова оболонка зерниста, спостерігаєтьсяконтактна кровотеча, судинний малюнок не визначається. Ви-являють окремі ерозії, невеликі ерозивні поля, вкриті фібриноз-ним нальотом, поодинокі поверхневі виразки, мікроабсцеси, інко-ли псевдополіпи.При тяжкому ступені різко виражені набряк і гіперемія, судин-

ного малюнка немає, спостерігається дифузна контактна крово-теча, суцільні ерозивні поля вкриті гнійно-фібринозним нальо-том, є виразки, псевдополіпи.Диференційний діагноз проводять з хворобою Крона, амебною

та бактеріальною дизентерією, балантидіазом, стафілококовимколітом, поліпозом товстої кишки, злоякісними новоутворення-ми, хворобою Ослера — Рандю, туберкульозом кишечнику, ге-морагічним васкулітом, вузликовим періартеріїтом за наявностіабдомінального синдрому, анальними тріщинами та гемороєм.Лікування. Лікують хворих на неспецифічний виразковий

коліт тільки у стаціонарі. Лікування повинно бути комплексним,спрямованим на компенсацію порушених процесів обміну речо-вин, ліквідацію ускладнень і поліпшення регенеративних про-цесів у стінці товстої кишки. Рекомендується постільний режим.Призначають дієту № 4, безмолочну. Головний метод лікуван-ня — медикаментозна терапія: призначення азосполук сульфа-ніламідів із саліциловою кислотою зменшеними дозами. До цихпрепаратів належать салазопіридазин, салазодиметоксин, суль-фосалазин, салазопірин. Починають з дози 4–8 г на добу. Курслікування триває 4–6 міс. За показаннями призначають ангіо-протектори, анаболічні гормони та кортикостероїди. При вияв-ленні метаболічних та електролітних порушень проводять інфу-зійну терапію, що включає препарати заліза для боротьби з ане-мією, інколи — еритроцитарну масу. Необхідна полівітаміннатерапія, вітаміни А, С, вітаміни групи В, нікотинова та фолієвакислоти. Місцева терапія полягає у застосуванні мікроклізм зсалазопіридазином, гідрокортизоном, обліпиховою олією,

147

вініліном, опроміненні слизової оболонки кишечнику гелій-нео-новим лазером. Хірургічне лікування показане при тяжких, не-безпечних для життя ускладненнях та при неефективності ком-плексного консервативного лікування.Прогноз залежить від тяжкості захворювання, характеру ус-

кладнень та ефективності комплексної терапії.

Хронічний ентероколітХронічне неспецифічне запалення кишечнику з порушенням

його функції та структурними змінами слизової оболонки у ви-гляді запалення, дистрофії, атрофії називають хронічним ентеро-колітом.Етіологія та патогенез. Нині педіатри і гастроентерологи

звертають увагу на збільшення розповсюдженості хронічнихнеспецифічних захворювань у дітей. Згідно зі статистичнимиданими, їх частота в різних регіонах коливається від 5–12 до 59,6на 1000 дитячого населення. Якщо вважати, що хронічні захво-рювання кишечнику є джерелом формування поєднаної пато-логії органів травлення, то стає очевидною необхідність їх ран-ньої діагностики. Остання може відіграти важливу роль у запо-біганні прогресуванню процесу й ортофункціональним змінамкишечнику, втягуванню у патологічний процес органів, що фун-кціонально зв’язані з цим відділом травлення.Епідеміологічні дослідження показали, що перенесені гострі

кишкові інфекції є причиною хронічного неспецифічного запа-лення кишечнику. Інфекційні агенти призводять до порушенняцілості клітин тканин травного каналу, їхньої деструкції абоморфологічної метаплазії. Внаслідок цього утворюються чи ви-вільнюються антигени, генетично чужі організму, які впливаютьна імунну систему. На фоні пригніченої супресорної активностінакопичуються клони цитотоксичних лімфоцитів і продуцентівантитіл, спрямованих проти антигенних структур автологічнихтканин травного тракту.Наступним за значенням фактором ризику є зниження місце-

вого імунологічного захисту кишечнику, що характеризуєтьсявідносним зниженням вмісту в копрофільтратах секреторногоімуноглобуліну А. Крім того, відбувається зниження активностіклітинної ланки імунітету, що проявляється зменшенням абсо-лютного та відсоткового вмісту Т-лімфоцитів, а також їх функ-ціональної активності. Зміни неспецифічної реактивності таімунного статусу організму негативно впливають на мікробний

148

склад кишкової мікрофлори, посилюючи ступінь дисбактеріозу.Взаємний негативний вплив неспецифічного імунологічногозахисту організму та кишкового дисбактеріозу збільшує цізміни, створюючи, таким чином, хибне коло, наслідком якого єстійке запалення кишечнику. Друге місце серед факторів, щоспричинюють захворювання, посідає нераціональне харчуван-ня. Певну роль відіграє харчова алергія, наявність первинної фер-ментативної недостатності кишечнику та підшлункової залози,а також природжена патологія кишечнику. До формування за-хворювання призводить також нераціональне тривале застосу-вання медикаментозних засобів, особливо антибіотиків.Клініка. Головними симптомами хронічного ентероколіту є

біль у животі та порушення характеру випорожнень. Болі в жи-воті неоднорідні за своїм характером. Типовою локалізацією єпупкова ділянка, але біль може мати розлитий характер, можли-ва іррадіація в підлопаткову ділянку, праве підребер’я та епі-гастральну ділянку. Найчастіше біль має нападоподібний харак-тер, інколи буває ниючим, тупим. Сильний біль характерний приушкодженні товстої кишки. Виникає гостро після вживання гру-бої, подразнювальної їжі, холодної рідини, за характером нага-дує коліку. Еквівалентом болю є симптом прослизування: удитини після приймання їжі виникає ослаблення випорожнення.Цей симптом найчастіше відзначається при тотальному ушко-дженні кишечнику.Ще одним важливим симптомом ентероколіту є розлад випо-

рожнень у вигляді чергування проносів і запорів. Діареявідмічається при переважному ушкодженні товстої кишки. Ха-рактерний великий об’єм випорожнень світло-жовтого кольоруз домішками слизу, інколи з кров’ю. Переважання гнильних про-цесів обумовлює смердючий запах калу та лужну реакцію. Припроцесах бродіння у кишечнику калові маси пінисті, з бульбаш-ками газу, мають кислу реакцію. Рідко відмічають посиленевідходження газів.До найпостійніших симптомів ентероколіту належить метео-

ризм, особливо у нижній частині та бокових відділах живота. Цісимптоми посилюються у другій половині дня, більше вираженіу дітей з непереносимістю коров’ячого молока. Характерні та-кож буркотіння та переливання, які виникають у різних відділахживота. При тривалому перебігу ентероколіту спостерігаютьсязатримка набування маси тіла, рідше зросту, порушення трофіч-них процесів, ознаки полігіповітамінозу. Хворі скаржаться на

149

слабість, нездужання, головний біль, стомлюваність, дратів-ливість.Діагностика. Діагноз визначають на підставі даних анамне-

зу, клінічних проявів, результатів лабораторних та інструмен-тальних досліджень. Для визначення діагнозу необхідна на-явність не менше трьох симптомів:

1. Помірний або переймистий біль у ділянці пупка або повсьому животу, який частіше припиняється самостійно або післяакту дефекації та відходження газів.

2. Нестійкий характер випорожнень.3. Метеоризм та буркотіння в животі.4. Непереносимість молока, овочів, фруктів.5. Поліфекалія. У копрограмі виявляють лейкоцити, епітелі-

альні клітини, кристали жирних кислот, розчинні білки. Ендоско-пічне дослідження дистального відділу товстої кишки дозволяєв усіх хворих діагностувати запальні зміни слизової оболонки увигляді катарально-фолікулярного та субтрофічного прокто-сигмоїдиту.Диференційний діагноз хронічного ентероколіту проводять із

інфекційними та неінфекційними захворюваннями: дизентерією,сальмонельозом, кампілобактеріозом, ієрсиніозом, лямбліозом,неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона, поліпозомі дивертикулом кишечнику, синдромом подразнення товстоїкишки, лактазною недостатністю тощо.Лікування. Головне завдання, яке стоїть перед лікарем, —

відновлення порушених функцій кишечнику та запобігання заго-стренням захворювання. Призначають дієту № 4. Для нормалі-зації кишкової флори застосовують бактеріальні препарати: лак-тобактерин, біфідумбактерин, колібактерин, біфікол. Ефективнонормалізує мікрофлору бактисубтил, споробактерин. Антибіоти-ки призначають суворо за показаннями при стійких запорах, за-гостренні осередків хронічної інфекції. Для замісної терапії вико-ристовують ферментні препарати (панзинорм, фестал, дигесталта ін.). Щоб нормалізувати моторну функцію кишечнику, засто-совують седативні, міотропні та спазмолітичні засоби, а такожпрепарати з різнобічною дією (галідор, пробактин, реасен, імодіумтощо). При виражених запальних змінах у дистальному відділітовстої кишки призначають мікроклізми з відвару ромашки, ко-ларголу, олій — обліпихової, вазелінової та шипшинової.Профілактика. Первинна профілактика повинна охопити

дітей, які страждають на функціональні порушення (запори),

150

харчову алергію, дисбактеріози. Багато важать правильна ор-ганізація режиму харчування, природне вигодовування немов-лят. Важливе також обгрунтоване та запроваджене суворо запоказаннями лікування антибіотиками.Диспансеризація передбачає виявлення хворих та їх облік.Прогноз при правильній діагностиці та своєчасно проведеній

терапії сприятливий.

Хвороба КронаХронічне рецидивне захворювання травного тракту. Харак-

теризується запальним і гранулематозним виразковим уражен-ням різних відділів усього травного тракту.Етіологія та патогенез. З’ясовані не до кінця. Припускають

роль вірусів, псевдотуберкульозних та інших бактерій.Запальна інфільтрація на початковому етапі локалізується у

підслизовому прошарку та поступово розповсюджується на всішари кишечнику. Характерна осередковість ураження з нечітки-ми межами між здоровими й ураженими ділянками. Серед клітин-них елементів у зоні інфільтрації переважають лімфоцити та,меншою мірою, нейтрофіли і плазматичні клітини.Клініка. Захворювання починається поступово або гостро. У

початковому періоді характерний біль. Інтенсивність його різна— від незначного до нападоподібного. Біль пов’язаний з вживан-ням їжі або з дефекацією, діарея буває рідко, випорожнення каш-коподібні, з великими домішками слизу та гною. Пальпаторновиявляють спаяні конгломерати з кількох кишкових петель. Укрові спостерігаються зрушення формули вліво, анемія, гіпопро-теїнемія, електролітні порушення.Діагностика. Діагноз визначають на підставі даних анамнезу,

клініки, результатів лабораторних та інструментальних досліджень.Під час колонофіброскопії слизова оболонка має вигляд стьобаноїковдри з матовою поверхнею, судинний малюнок не визначається,у подальшому з’являються афтоподібні елементи з окремими по-верхневими виразками та фібриновим нальотом. У фазі тріщинвизначають поодинокі або численні глибокі поздовжні виразковідефекти, слизова оболонка має вигляд «бруківки».Диференційний діагноз. Диференціюють від неспецифічного

виразкового коліту.Лікування. Дієта № 4. Призначають салазопіридазин (сульфо-

салазин, салазоприн), кортикостероїди, метронідазол, імуносу-пресори, бактеріальні препарати, симптоматичні засоби. Хірур-

151

гічне лікування показане при перфорації, профузній кровотечі,непрохідності кишечнику.Прогноз серйозний.

Синдром подразненої товстої кишкиФункціональна діарея — це симптомокомплекс, що є функ-

ціональним порушенням моторики і секреції переважно товстоїкишки без обмеженого ураження.Етіологія та патогенез. Синдром є одним із типових психосо-

матичних захворювань, виникає внаслідок стресових ситуацій.Порушуються моторна, секреторна, тонічна функції кишечнику,що призводить до симптомокомплексу подразненої кишки.Клініка. Характерним симптомом є біль у животі, порушення

характеру випорожнень у вигляді проносів і запорів, невротичніта вегетативні розлади. Біль локалізується в ділянці пупка. Вран-ці випорожнення не змінені, потім — рідкі, смердючі.Діагностика. Застосовують принцип виключення органічних

захворювань кишечнику.Лікування. Проводять комплексну терапію — психотерапія,

дієта, медикаментозні засоби. Необхідний індивідуальний підхіддо дитини, аналіз соціальних умов і психологічного клімату вродині та у школі. Спеціальної дієти немає.Призначають седативні препарати. Для нормалізації мотори-

ки кишечнику застосовують спазмолітики, прокінетики. Необ-хідна загальнозміцнювальна терапія, ЛФК, у деяких випадках— рефлексотерапія.Прогноз сприятливий.

ДоліхосигмаТривалий час захворювання не має ніяких проявів. Із послаб-

ленням тонусу м’язів, гіпертрофією стінок, розвитком хронічно-го запалення хворі скаржаться на запори та біль у животі. Роз-різняють чотири варіанти перебігу хвороби: 1) латентний, 2) ко-лікоподібний, 3) з хронічними запорами, 4) з хронічним колітом.Виділяють три стадії хвороби: компенсовану, субкомпенсова-

ну, декомпенсовану.У компенсованій стадії затримка випорожнень нетривала (2–

3 дн) з подальшим самостійним спорожненням кишечнику. Інко-ли діти скаржаться на нападоподібний біль у животі, переважноу нижніх відділах і зліва. Загальний стан дитини задовільний.Стадія компенсації може тривати 1–1,5 року.

152

У субкомпенсованій стадії запори стають більш стійкими. Ча-стіше з’являються нападоподібний біль у животі, метеоризм.Діти не відстають у розвитку від своїх однолітків. Період суб-компенсації триває недовго. Стан погіршується, зростають про-яви інтоксикації, гіпотрофії.У декомпенсованій стадії випорожнення бувають тільки після

очисної або сифонної клізми. Живіт збільшений, інколи можнаспостерігати перистальтику. Дитина відстає у фізичному роз-витку.Діагностика. Діагноз підтверджується рентгенологічно. Ха-

рактерними ознаками є надмірна рухливість кишки та незвичай-не розміщення, а також велика кількість перегинів і петель ізпорівняно незначним збільшенням діаметра.Лікування в усіх випадках слід починати з консервативних

заходів: добір дієти, дотримання режиму, проведення лікуваль-ної гімнастики.Клізми призначають не більше 2 разів на тиждень. Дитині слід

рекомендувати відвідувати туалет у визначений час доти, докивипорожнення не стануть регулярними. У стаціонарних умовахпроводять: ін’єкції прозерину зростаючими дозами протягом 15–20 дн з перервами на 2–3 міс, вітамінотерапію, а також електро-стимуляцію кишечнику протягом 10–15 дн.Хірургічне лікування показане, якщо консервативні заходи

безуспішні, проводиться у віці 4–5 років.

Хвороба ГіршпрунгаПорушення автономної симпатичної та парасимпатичної ін-

нервації в дистальному відділі товстої кишки, яке призводить дорозширення проксимального відділу ободової кишки, називаютьхворобою Гіршпрунга.Клініка. Головним симптомом є відсутність самостійних ви-

порожнень з самого народження або з раннього дитинства. Ха-рактерне збільшення живота за рахунок метеоризму та наяв-ності калових каменів по ходу товстої кишки, які визначають-ся при пальпації передньої черевної стінки.Діагностика. Визначити діагноз захворювання допомагають

дані анамнезу, об’єктивного та інструментального обстеження.Особливе значення має рентгенологічне дослідження, при цьомувизначають значну дилатацію ободової кишки над лійкоподіб-но звуженим сегментом.Лікування хірургічне.

153

ЗАХВОРЮВАННЯПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

ПанкреатитЦе захворювання підшлункової залози, яке пов’язане з акти-

вацією панкреатичних ферментів усередині самої залози та фер-ментативною токсемією. За перебігом панкреатит може бутигострим, хронічним. Спостерігається в усіх вікових періодах.

Гострий панкреатитГостре запалення підшлункової залози. У дітей зустрічаєть-

ся рідко, перебігає доброякісніше, ніж у дорослих.Етіологія та патогенез. Чинниками гострого панкреатиту

можуть бути гострі вірусні захворювання (епідемічний паротит,вірусний гепатит, грип, кір, вітряна віспа, інфекційний мононук-леоз, токсикоінфекція), бактеріальні інфекції (дизентерія, скар-латина, сепсис, стафілококова інфекція).В основі патологічного процесу — активація панкреатичних

ферментів, яка призводить до автолізу тканини залози з розвит-ком реактивного запалення, порушенням органної мікроцирку-ляції. Автодигестійні процеси у залозі можуть бути спричиненіактивацією протеолітичних чи ліполітичних ферментів, що при-зводить до панкреонекрозу.Надходження у кров і лімфу ферментів підшлункової залози,

продуктів ферментативного розщеплення білка, ліпідів, біоген-них амінів, активація кінінової та плазмінової систем призводитьдо токсемії. Остання характеризується порушенням гемодинамі-ки, функцій ЦНС та ушкодження паренхіматозних органів. При-єднання інфекції може призвести до інфекційного запаленнязалози. Як правило, у дітей, внаслідок дії інгібуючих систем,ферментативний процес може перериватися на стадії набряку.У таких випадках виникає зворотний розвиток патологічногопроцесу в підшлунковій залозі.Клініка. Захворювання починається гостро з появи сильного

болю в животі. Зростає неспокій, виражені симптоми інтокси-кації, часте блювання з домішками жовчі, випорожнення у ви-гляді проносу або запору. Виражена болісність у верхній поло-вині живота супроводжується м’язовим напруженням в епігаст-ральній ділянці (симптом Керте), гіперестезією у лівому підре-бер’ї (симптом Кача), болісністю в лівому реберно-хребтовому

154

куті (симптом Мейо — Робсона). Загальний стан дитини по-гіршується. Розвивається токсикоз із ексикозом, температуратіла підвищується до фебрильної. У крові лейкоцитоз зі зрушен-ням вліво, еозинофілія, тромбоцитопенія, збільшена ШОЕ. Під часдослідження сечі та крові визначають високий рівень діастази.Діагностика. При визначенні діагнозу враховують клінічні

прояви хвороби та високий рівень панкреатичних ферментів усечі та крові. Крім того, проводять ультразвукове дослідженняпідшлункової залози, комп’ютерну томографію. Гострий панкре-атит слід диференціювати з нефролітіазом і печінковою колікою,інвагінацією, гострим гастроентеритом, перфорацією гастродуо-денальної виразки.Лікування. У гострій фазі захворювання показані повне при-

пинення приймання їжі та питва, постільний режим. Потрібнопостійно відсмоктувати шлунковий вміст за допомогою назога-стрального зонда з метою зниження секреції підшлункової залозита запобігання паралітичному розширенню шлунка. Припинитивідсмоктування можна лише після зникнення симптомів парезукишечнику. Годування починають поступово й обережно (дієта№ 5п). У перші 2–3 дні показане цілковите голодування, парен-теральне введення рідини, кровозамінних розчинів. Застосову-ють аналгетики у поєднанні зі спазмолітичними препаратами(папаверин, платифілін, атропін), які ліквідують спазм сфінкте-ра Одді. Слід відновити втрату води та електролітів, проводитиборотьбу з шоком, інфекціями, ускладненнями. Призначаютьінгібітори протеолітичних ферментів (контрикал, трасилол, зи-мофен, гордокс тощо). Вводять панкреатичні ферменти. Дієтичнехарчування продовжують протягом 5–6 міс.Прогноз серйозний.

Хронічний панкреатитХронічний запальний дегенеративний процес, кінцевою ста-

дією якого може бути фіброз паренхіми підшлункової залози зподальшим зниженням зовнішньо- та внутрішньосекреторноїфункції. Захворювання розвивається поступово, рідко є наслід-ком гострого панкреатиту, може бути первинним, якщо процесрозвивається первинно в ацинарній тканині підшлункової зало-зи, але частіше буває вторинним, на фоні інших захворювань.Етіологія та патогенез. Здебільшого причиною розвитку хро-

нічного панкреатиту є тривалі захворювання органів травлення,в основному гастродуоденальної та гепатобіліарної систем. Ве-

155

лике значення мають аліментарні порушення: систематичнийдефіцит у їжі білків і вітамінів, нерегулярне харчування, частевживання гострої та жирної їжі.Безперечне значення у розвитку хронічного панкреатиту ма-

ють бактеріальні та вірусні інфекції, наприклад, епідемічнийпаротит, вітряна віспа, грип, група ентеровірусних захворювань,кишкові інфекції тощо, а також алергічні захворювання та ен-докринні порушення, які супроводжуються гіперліпопротеїне-мією, гіперкальціємією. Трапляються і спадкові форми хроніч-ного панкреатиту, які проявляються з раннього дитинства.Інколи етіологія хронічного панкреатиту залишається нез’я-

сованою.Для правильного розуміння патогенезу захворювання всі при-

чинні фактори можна умовно поділити на дві групи. До першоїгрупи належать фактори, що спричинюють порушення відтокупанкреатичного соку, внаслідок чого підвищується ризик виник-нення жовчнокам’яної хвороби, дуоденостазу, кіст, звуженнядистального відділу загальної жовчної протоки. До другої гру-пи належать причини, що призводять до безпосереднього ура-ження ацинозних клітин в умовах нормального тиску у протокахпідшлункової залози (бактеріальні та вірусні інфекції, інтокси-кації, аліментарні фактори).В основі патогенезу лежить активація панкреатичних фермен-

тів у протоках і тканині підшлункової залози, процес автолізуперебігає за типом ланцюгової реакції. Починається він звичайноз виділення цитокінази, під дією якої трипсиноген перетворю-ється на трипсин, потім активуються амілаза, фосфоліпаза таінші біологічно активні речовини. Розвивається набряк залози зможливим некрозом і подальшим фіброзом, але завдяки наяв-ності у підшлунковій залозі потужної інгібуючої ферментатив-ної системи, патологічний процес у дітей, як правило, обмежу-ється фазою набряку залози. Тривалий перебіг захворюванняпризводить до склерозу, який супроводжується зниженням зов-нішньо- та внутрішньосекреторної функцій залози.Клініка. Клінічна картина різноманітна, часто схожа на про-

яви при інших захворюваннях органів травлення. Найчастішехворі скаржаться на біль у верхній частині живота — нападо-подібний або постійний, ниючий. У 1/3 випадків біль може бутиоперізувальним. Тривалість больового синдрому — від кількохгодин до кількох днів. Біль посилюється у положенні на спині тадещо вщухає при нахилі вперед або у положенні на боці з

156

підігнутими до живота ногами. Він частіше не залежить відприйому їжі, інколи з’являється після обіду та посилюється над-вечір. Виникнення болю пов’язане з підвищенням тиску в панк-реатичних протоках, розтягненням капсули підшлункової зало-зи та подразненням сонячного сплетення. При пальпації живо-та характерна болісність у холедохо-панкреатичній ділянці (три-кутник Шофара), епігастральній ділянці, лівому підребер’ї. Ча-сто є позитивним симптом Кача (зона шкірної гіперестезії у ліво-му підребер’ї відповідно до іннервації VIII грудного сегментазліва), симптом Мейо — Робсона (больова точка в лівому ребер-но-хребтовому куті). Рідко відмічають симптом Грота (зменшен-ня товщини підшкірної жирової складки зліва в місці проекціїпідшлункової залози). Частіше виявляють симптом «повороту»,який дозволяє диференціювати біль при захворюваннях підшлун-кової залози від болю, який походить від кишечнику та шлунка.Для хронічного панкреатиту характерний постійний біль.Другим важливим проявом хронічного панкреатиту є диспеп-

сичні розлади: порушення апетиту, нудота, відрижка, метеоризм,підвищена салівація. Інколи при загостренні хвороби виникаєблювання. Характерною ознакою є схильність до запорів, чер-гування запорів і проносів, зниження маси тіла, а також вира-жені астеновегетативні прояви.Діагностика. Найбільш інформативним методом вивчення зов-

нішньосекреторної функції підшлункової залози є визначенняпоказників панкреатичної секреції в базальних умовах і післявведення різноманітних подразників; аналізи одержують за до-помогою двоканального дуоденального зонда. Важливу діагно-стичну роль відіграє визначення рівня панкреатичних ферментіву сечі та крові. Найчастіше досліджують рівень α-амілази, рідше— ліпази, трипсину та його інгібітора.Однак нормальні показники рівня ферментів у крові та сечі хво-

рих не виключають наявності хронічного панкреатиту. Тому дляточнішої оцінки функціонального стану підшлункової залози вико-ристовують сироватковий «провокаційний» тест із прозерином.Важливе значення в діагностиці недостатності зовнішньо-

секреторної функції підшлункової залози має виявлення у випо-рожненнях неперетравлених м’язових волокон, крапель нейтраль-ного жиру, що звичайно відмічається при тяжкому перебігу хро-нічного панкреатиту; інколи копрограма може бути не змінена.Широко розповсюдженим методом дослідження підшлунко-

вої залози є ультразвукова діагностика. У деяких випадках за

157

підозри на захворювання підшлункової залози доцільно прове-сти направлене рентгенологічне дослідження, томографію.Диференційний діагноз проводять із захворюваннями гастро-

дуоденальної та гепатобіліарної систем.Лікування. У період загострення призначають постільний ре-

жим, холод на живіт, седативні засоби, дієту. У перші 2–3 дніутримуються від прийому їжі при одночасному споживанні ве-ликого об’єму рідини. Парентерально вводять плазму, крово-замінні розчини та розчини амінокислот. Зі зменшенням болюта симптомів інтоксикації дієту розширюють.Для ліквідації больового синдрому найбільш ефективні атро-

пін, но-шпа, папаверин, галідор у комплексі з аналгетиками. Присимптомах недостатності підшлункової залози показана заміс-на терапія ферментативними препаратами (креон, неопампур,ораза, панцитрат, панкурмен, пангрол-400, кадистал, катазим-форте та ін.).Відновна терапія включає реабілітаційні засоби на поліклі-

нічному етапі спостереження та санаторно-курортне лікування(Трускавець, Єсентуки).Потрібне диспансерне спостерігання.Прогноз при своєчасній діагностиці та поетапному лікуванні

сприятливий.

ХВОРОБИЖОВЧОВІДВІДНИХ ШЛЯХІВ

У дитячому віці хвороби жовчовідвідних шляхів мають вели-ку питому вагу в структурі захворювань стравохідного трактунеінфекційної етіології і становлять близько 80 %. Дівчатка хво-ріють у 2–3 рази частіше, ніж хлопчики.У патогенезі захворювань жовчовідвідних шляхів надається

значення фізико-хімічним властивостям жовчі, регулюваннюмоторної діяльності жовчних проток і жовчного міхура, функціо-нальному стану шлунка і дванадцятипалої кишки. Слід врахову-вати також нейроендокринні порушення, особливо в період ста-тевого дозрівання.Таким чином, різноманітні захворювання жовчовідвідних

шляхів тісно пов’язані між собою, що пояснюється не тільки швид-ким залученням багатьох відділів гепатобіліарної системи в пато-логічний процес, а і єдиними патогенетичними механізмами.

158

Дискінезії

Дискінезія жовчовідвідних шляхів — це порушення моторикижовчного міхура, проток, що призводить до розладу пасажу жов-чі в кишечник і клінічно виявляється болями в ділянці правогопідребер’я. Дискінезії належать до функціональних захворювань,бо в жовчовідвідній системі немає органічних змін й ознак за-пального процесу.Етіологія. Існує кілька екзогенних та ендогенних факторів, які

спричинюють різноманітні порушення моторики жовчовідвіднихшляхів. Особливе значення має лямбліоз кишечнику. Вегетую-чи в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки, лямблії при-кріплюються до мікроворсинок, спричинюють істотні дис-трофічні зміни епітелію кишки. Це порушує координацію робо-ти сфінктерів дванадцятипалої кишки і жовчовідвідних шляхів.Простежується чітка залежність між виникненням дискінезій таперенесеними інфекційними захворюваннями: вірусним гепати-том, дизентерією, сальмонельозом. Важливе значення надаєть-ся різноманітним порушенням і помилкам у дієті. Певну роль увиникненні та розвитку дискінезій відіграють осередки хроніч-ної інфекції, в тому числі хронічна патологія лор-органів (хроніч-ний тонзиліт, гайморит, отит). Причинами розвитку дискінезійможуть бути різні алергічні реакції, порушення біоценозу кишеч-нику, недостатня фізична активність.Патогенез. У патогенезі дискінезій головною ланкою є розлад

нейрогуморальної регуляції. Подразнення блукаючого нервапризводить до скорочення жовчного міхура та спазму сфінктерівміхурової і загальної проток, а подразнення симпатичного не-рва, навпаки, спричинює ослаблення тонусу жовчного міхура ірозслаблення сфінктерів. Певну роль у розвитку дискінезійвідіграють ендокринні порушення, особливо виражені в періодстатевого дозрівання. Змінюється рівень регуляторних пептидів(холецистокініну, гастрину, секретину, глюкагону), а також каль-цитоніну і соматотропного гормону. Порушення нейрогумораль-ної діяльності призводять до дискоординації тонусу і руховоїфункції жовчного міхура та жовчних проток із подальшим пору-шенням пасажу жовчі в кишечник.Дискінезії жовчовідвідних шляхів виникають при ураженні

печінки і суміжних органів, передусім шлунка і дванадцятипа-лої кишки. Це обумовлене, з одного боку, вісцеро-вісцеральни-ми впливами. З другого боку, моторика жовчовідвідних шляхів

159

залежить від функціонального стану дванадцятипалої кишки привиникненні дуоденобіліарного синдрому. При підвищенні інтра-дуоденального тиску виникає «замикальний» ефект сфінктераОдді: припиняється виділення жовчі в кишечник і розвиваєтьсясиндром підпечінкового холестазу. Якщо знижується інтрадуо-денальний тиск, то пасаж жовчі в кишечник відбувається ще доприйому жовчогінного сніданку.Тривала дискінезія спричинює застій та інфікування жовчі,

закидання кишкового вмісту в жовчний міхур (рефлюкс) призво-дить до холециститу.Клініка. Розрізняють дві головні форми дискінезії: гіпертоніч-

ну і гіпотонічну. Гіпертонічній дискінезії притаманні болі, звичай-но гострі, нападоподібні, колючі, ріжучі, короткочасні. Виникаютьчерез 30–40 хв після прийому їжі, особливо холодної (морозиво,холодні страви і напої) або після емоційних навантажень, фізич-ного напруження. У проміжках між нападами діти не скаржать-ся на болі. Локалізуються болі здебільшого в правому підребер’ї,біля пупка. Ця форма дискінезії характеризується меншою три-валістю захворювання, лабільністю вегетативної нервової систе-ми, невротичними станами. Збільшення і болісність печінки трап-ляються рідко. Міхурові симптоми слабо позитивні.Найчастіше зустрічається гіпотонічна форма дискінезій, що,

можливо, обумовлено недостатнім рівнем холецистокініну внас-лідок частого ураження слизової оболонки дванадцятипалоїкишки і проксимальних відділів кишечнику, де виробляється цейінтестинальний гормон.Хворі з гіпотонічною дискінезією жовчовідвідних шляхів скар-

жаться на болі в ділянці правого підребер’я — тупі, ниючі, пре-сорні, невизначені, що посилюються при пальпації жовчногоміхура та печінки. Больовий синдром постійний. Болі виникаютьчерез 1–1,5 год після прийому їжі, особливо жирної, після фізич-них навантажень (заняття фізкультурою). Тривалість больово-го синдрому становить 1–2 год і більше. Діти скаржаться такожна нудоту, гіркоту в роті, зниження апетиту, слабість, стомлю-ваність, інколи виникає блювання. Міхурові симптоми позитивні.Спостерігається збільшення печінки та її болісність. При дис-кінезіях жовчних шляхів типовим є відсутність температури, сим-птомів інтоксикації.Діагностика. Високоінформативним є ультразвуковий метод

дослідження, а також дуоденальне зондування. Воно в будь-яко-му варіанті (трифазному або безперервному фракційному) до-

160

зволяє виявити холестаз (за обсягом порції В і С), спазм сфінк-терів (за часом латентного періоду) і гіпотонію жовчного міху-ра (за часом виділення і об’єму порції В).Розрізняють такі варіанти порушення жовчовиділення: гіпер-

тонічний, гіперкінетичний, гіпотонічний, гіпокінетичний.Для гіпертонічної дискінезії характерно збільшення фази закри-

того сфінктера Одді до 6 хв і більше, відсутність виділення жовчіпорції А (спазм сфінктера Люткенса — Мартинова). Порція В,невелика за об’ємом, виділяється повільно, переривчасто.При гіперкінетичній дискінезії відзначається прискорене спорож-

нення жовчного міхура. Об’єм міхурової жовчі відповідає віко-вим нормам.Гіпотонічна дискінезія виявляється повільним виділенням (по-

над 25 хв) великого об’єму (60 мл і більше) жовчі порції В. Жовчпорції В може мати інтенсивне забарвлення. При гіпотоніїсфінктера Одді жовч витікає майже відразу після проходженнязонда в дванадцятипалу кишку, і розподіл порцій А, В і С стаєнеможливим.Для гіпокінетичної дискінезії характерно уповільнення спорож-

нення жовчного міхура; жовч порції В виділяється поволі, рівно-мірно. Крім того, фракційне зондування виявляє жовчних пара-зитів (опісторхоз, лямбліоз).Мікроскопію слід проводити протягом 30 хв після отриман-

ня жовчі. Звертають увагу на весь комплекс патологічних еле-ментів: ступінь прозорості, наявність пластівців у жовчі, домішокслизу, циліндричного епітелію, аморфних солей жовчних кислот,солей білірубінату кальцію. Виявлення кристалів холестеринусвідчить про явища застою. Про локалізацію запального процесусвідчать зміни в тій чи іншій порції.За таблицею Є. В. Сорокіна можна розрахувати рухову фун-

кцію жовчного міхура. Певною мірою визначити форму дискінезіїдопомагає рентгенологічний метод дослідження (холецистогра-фія пероральна та ін.).При гіпертонічній дискінезії жовчний міхур набирає яйцеподіб-

ної форми, спорожнення його прискорене або уповільнене (зас-тійний гіпертонічний міхур). Найбільшу діагностичну цінністьмає метод ехографії — ультразвукове дослідження, при якомуможна визначити ущільнення або потовщення стінок жовчногоміхура, а також порушення його скоротливої функції.Диференційний діагноз. Диференціюють дискінезії жовчовідвід-

них шляхів від хронічного холецистохолангіту, жовчнокам’яної

161

хвороби, гастродуоденіту, виразкової хвороби, захворюваньпідшлункової залози.Лікування. Проводять комплексне лікування. Призначають

постільний режим, тривалість якого залежить від загальногостану дитини, виразності больового синдрому. В горизонталь-ному положенні поліпшується кровопостачання органів травноготракту, знижується внутрішньопорожнинний тиск і відбуваєть-ся відновлення порушеного відпливу жовчі. Правильно підібра-на дієта зберігає своє першочергове значення. Слід враховува-ти індивідуальне перенесення тих або інших продуктів, наявністьсупровідних захворювань шлунка, підшлункової залози, кишеч-нику, можливість виникнення харчової алергії. З дієти виключа-ють прянощі, соління, маринади, копчення, смажені та жирністрави, приправи, торти, тістечка, холодні страви, продукти, щоє харчовими алергенами (цитрусові, шоколад, ягоди, риба).Треба уникати вживання їжі, багатої на екстрактивні речови-

ни (наваристі бульйони). Прийом їжі забезпечує відтікання жовчі,перешкоджаючи її затримці в жовчному міхурі. Кількість году-вань не менше 4–5 на добу. Раціон повинний містити достатнюкількість білків, особливо тваринного походження (молоко, не-гострі сорти сиру). Серед рослинних продуктів джерелом білківє крупи: вівсяна, гречана. Не рекомендується вживати жирні сор-ти м’яса, птиці. Краще вводити в раціон жир у вигляді олії, тоб-то доцільно призначати продукти з жовчогінним ефектом. З вуг-леводів показано широке вживання овочів, фруктів, соків овоче-вих (бурякового, капустяного), що сприяє виділенню жовчі.Важливим заходом у комплексному лікуванні дискінезій жов-

човідвідних шляхів є призначення жовчогінних засобів з ураху-ванням характеру дискінезії. Жовчогінні препарати згідно звідповідною класифікацією поділяються на холеретики, холекі-нетики і холеспазмолітики. До холеретиків, що стимулюютьжовчоутворювальну функцію печінки, належать алохол, холен-зим, ліобіл, ровахол та ін.; препарати хімічного синтезу — ніко-дин, оксафенамід, циквалон, що мають бактерицидну дію; пре-парати рослинного походження — цмин пісковий, кукурудзяніприймочки, пижмо звичайне, фламін, фластиїн, стахірон. Гідро-холеретиками є препарати валеріани, женьшеню, мінеральніводи. До холекінетиків, що підвищують тонус жовчного міхураі знижують тонус жовчних шляхів, — сорбіт, ксиліт, холецис-токінін, сульфат магнію, яєчні жовтки; до холеспазмолітиків, щоспричинюють розслаблення м’язів жовчного міхура і жовчних

162

шляхів, — папаверин, атропін, екстракт беладони, но-шпа, га-лідор та ін. Для більшої ефективності необхідно поєднуватихолеретичні засоби зі спазмолітичними і сліпим дуоденальнимзондуванням (тюбажем) із застосуванням холекінетиків.

Тактика лікування дітейз гіпертонічною формою дискінезійШироко використовують холеретики: холензим, фламін, ало-

хол, холосас, поступово переходячи на жовчогінні трави. Час-то виникають порушення функції вегетативної нервової системи,тому хворому призначають тріоксазин, рудотель, препаратиброму. Доцільно застосовувати фенобарбітал: він стимулює ви-ведення жовчі, обмін білірубіну, екскрецію жовчю екзогеннихречовин, а також має седативну дію. Призначають спазмоліти-ки: платифілін з папаверином, но-шпу. Обов’язково слід про-водити теплові процедури (аплікації парафіну й озокериту,СМХ-форез папаверину). Під час проведення лікувальної фіз-культури потрібно уникати великих навантажень на м’язи че-ревного преса. Застосовують мінеральні води низької мінера-лізації, без газу, підігріті, 4–5 разів на день малими порціямипо 40–50 мл.

Принципи лікування дітейз гіпотонічною формою дискінезійПостільний режим призначають рідко і тільки хворим з вира-

женим больовим синдромом і збільшеною печінкою. Показанадієта № 5. Необхідно правильно добирати жовчогінні засоби.Найбільш ефективно поєднання справжніх холеретиків і холекі-нетиків, передусім сульфату магнію, шляхом проведення тюба-жу за Дем’яновим. Після 1–2 курсів лікування жовчогіннимипрепаратами переходять на жовчогінні трави. З фізіотерапевтич-них процедур в гострому періоді застосовують аплікації пара-фіну й озокериту, грязьовий комірець, СМТ-форез сорбіту, елек-трофорез сульфату магнію. Мінеральні води призначають ізрозрахунку 3 мл на 1 кг маси тіла («Єсентуки № 4», боржомі,«Слов’яновська», «Арзні»). Застосовують води кімнатної тем-ператури, по 100–150 мл 2–3 рази на день.Профілактика. Дотримання відповідних віку режимів праці та

відпочинку, раціональне харчування, фізична активність, вчас-на санація хронічних осередків інфекції, лікування захворюваньстравохідного тракту.

163

Після виписування зі стаціонару протягом 6 міс необхіднодотримуватися дієти (стіл № 5 за Певзнером), після цього посту-пово переходити на загальний стіл (за відсутності клінічнихпроявів). Двічі на рік (весною і восени) доцільно провести курсжовчогінної терапії та фізіотерапії. Диспансерне спостережен-ня триває не менше 2 років. Бажано проведення бальнеотерапії,оздоровлення в таборі санаторного типу.Прогноз сприятливий.

Гострий холециститЦе захворювання жовчного міхура, відносно рідкісне у дітей.

Воно виникає внаслідок розвитку гострого запального процесув жовчному міхурі.Етіологія та патогенез. У розвитку захворювання головну

роль відіграє кишкова паличка, кокова флора (стафілокок,стрептокок), грамнегативна (протей, синьогнійна паличка). Ви-явлено кореляційний зв’язок між мікрофлорою жовчі та мікроб-ним обсіменінням кишечнику. В окремих випадках має значен-ня інвазія гельмінтами. Виникненню захворювання сприяютьжовчні камені, аномалії судин і жовчовідвідних шляхів, закиданняферментів підшлункової залози, утруднення відтікання жовчі.Інфекція проникає в міхур переважно гематогенним, а такожлімфогенним або висхідним ентерогенним шляхом. У класифіка-ції виділяють катаральні, флегмонозні та гангренозні формихолециститу. В дитячому віці дві останніх зустрічаються рідко.Катаральне запалення може завершитися водянкою жовчногоміхура, флегмонозне — емпіємою, гангреною.Клініка. Захворювання починається звичайно бурхливо, зне-

нацька, часто вночі, дуже сильними болями в правому підре-бер’ї, епігастральній ділянці, рідше — в інших ділянках живота.Біль посилюється в горизонтальному положенні та в положенніна правому боці. Болі іррадіюють у праве плече, лопатку, пра-ву частину поперекової ділянки, рідше — в ліву. Вельми підви-щується температура тіла. Напад болю супроводжується нудо-тою, після цього може приєднатися блювання, інколи з доміш-кою жовчі, що не приносить полегшення. Швидко розвивають-ся ознаки загальної інтоксикації: озноб, головний біль, різкий не-спокій, гіперестезія. Діти часто змінюють положення, щоб змен-шити біль. Шкіра та слизові оболонки стають сухими, язик об-кладений білим або жовтуватим нальотом. Живіт помірно зду-тий, участь його, особливо правої половини, в диханні обмеже-

164

на. Позитивні симптоми Кера, Мерфі, Ортнера. Зрідка — пози-тивний симптом Щоткіна. Інколи вдається визначити збільше-ну і болісну печінку. Селезінка збільшується рідко. Жовтяничнезабарвлення шкіри і склер мінливе й обумовлене звичайно по-рушенням функціонального стану печінки та холестазом. У крові— збільшення ШОЕ, лейкоцитоз (12·109/л–20·109/л), нейтрофі-льоз зі зрушенням вліво. У сечі — уробілін, інколи невелика про-теїнурія. Можуть відзначатися зміни серцево-судинної і легене-вої систем. Якщо процес обмежується катаральним запаленням,то поступово відзначається позитивна динаміка захворювання.Біль зменшується і зникає протягом кількох днів, ліквідуютьсядиспептичні явища і ознаки загальної інтоксикації.Якщо розвиваються флегмонозна та гангренозна форма хо-

лециститу, стан хворого продовжує погіршуватися. Зростаєінтоксикація, можливий розвиток жовчного перитоніту.Діагностика. Враховують клінічні ознаки, результати лабора-

торних досліджень, ехографії, інколи лапароскопії. Диференці-юють гострий холецистит із жовчнокам’яною хворобою, апенди-цитом, гострим панкреатитом, нирковою колікою.Лікування. Хворі потребують госпіталізації. При катаральній

формі потрібний суворий постільний режим, холод на живіт (абопомірне тепло), утримання від їжі. Рекомендується тільки чай зцукром, теплі мінеральні води. Для зняття больового синдромузастосовують антиспастичні і аналгезивні засоби (атропін, пла-тифілін, папаверин, но-шпа, баралгін та ін.), у тяжких випадках— промедол, пантопон. З метою дезінтоксикації внутрішньовен-но вводять розчин глюкози, реополіглюкіну, антибіотики, зазда-легідь визначивши чутливість до них мікрофлори жовчі. Прифлегмонозній і гангренозній формах показане негайне хірургі-чне втручання.Прогноз залежить від правильного діагнозу і вчасно розпоча-

того лікування.

Хронічний холецистохолангітХронічне рецидивне запалення жовчного міхура і жовчовід-

відних шляхів називають хронічним холецистохолангітом.Етіологія. Головним фактором формування запального про-

цесу є порушення моторики біліарної системи, що призводить дохолестазу, передусім підпечінкового, який спричинює застійжовчі як в жовчному міхурі, так і в жовчних протоках. Це при-зводить до згущення жовчі в жовчному міхурі, зміни фізико-ко-

165

лоїдних властивостей, рН жовчі та порушення її бактерицид-ності. Внаслідок цього інфекція може проникати в жовчний міхургематогенним і лімфогенним шляхами. Можливий і висхіднийшлях занесення інфекції за рахунок дуоденобіліарного рефлюк-су, коли вміст дванадцятипалої кишки викидається в загальнужовчну протоку. Під час дослідження частіше виявляють киш-кову паличку, стафілококи. Роль лямблій у розвитку захворюван-ня залишається дискутабельною. Лямблії, подразнюючи слизо-ву оболонку дванадцятипалої кишки, порушують її моторику, щозрештою призводить до застою жовчі, зниження її бактерицид-ності та інфікування жовчовідвідних шляхів. Зрідка трапляють-ся асептичні холецистохолангіти.Патогенез. Формування запального ураження біліарної сис-

теми значно залежить від стану захисних сил організму. Значен-ня надають стану фагоцитозу, активності факторів місцевогозахисту (лізоцим) та ін. Велику роль відіграють порушення ре-гулювання виведення жовчі, та її властивостей, стану моторноїдіяльності шлунка, дванадцятипалої кишки. Багато важать дис-холії, дисбактеріози.Внаслідок тісного анатомічного та функціонального зв’язку

органів травлення при запальних захворюваннях жовчнихшляхів порушується функціональний стан й інших органів.Клініка. Захворювання розвивається поступово і характери-

зується тяжким хвилеподібним перебігом. Хворі скаржаться наслабість, млявість, підвищену стомлюваність, зниження апети-ту, нудоту, блювання, особливо після порушення дієти.Клінічна картина складається з больового синдрому (болі в

правому підребер’ї та біля пупка, що виникають через 1,5–2 годпісля прийому їжі, особливо смаженої, жирної; болі тупі або на-падоподібні). У більшості хворих збільшена печінка, інколи до3–4 см, різко болісна при пальпації. Спостерігаються виразнісимптоми інтоксикації (підвищення температури до 38–39 °С, оз-ноби, швидка втомлюваність, головний біль, відставання у масітіла та зрості, функціональні зміни в серці). Виникають диспеп-сичні явища: нудота, зниження апетиту, гіркота в роті, блюван-ня, язик обкладений, схильність до запорів, рідше пронос. У ба-гатьох дітей спостерігаються явища полігіповітамінозу (сухістьшкіри, тріщини в куточках рота, біль у литкових м’язах).Астеноневротичний синдром спостерігається у вигляді слабості,

підвищеної втомлюваності, поганого сну, погіршення настрою,знервованості, неадекватної реакції на навколишнє середовище.

166

Відзначаються такі позитивні «міхурові» симптоми: Кера(болісність у ділянці жовчного міхура, що посилюється в моментвдиху), симптом Ортнера (болісність при постукуванні по ребернійдузі справа), симптом Мерфі (різка болісність при вдиху під часглибокої пальпації в правому підребер’ї), симптом Лепіне(болісність при постукуванні зігнутими пальцями в ділянці жовч-ного міхура). Розрізняють періоди загострення хвороби, неповноїклініко-лабораторної ремісії, повної клініко-лабораторної ремісії.Діагностика. Діагноз визначають на підставі даних клініко-

лабораторного та інструментального дослідження. В період за-гострення можливі помірний нейтрофільний лейкоцитоз із не-значним зрушенням вліво, збільшення ШОЕ. Проводять дослі-дження тимолової проби, білкового спектра. Рівень індикатор-них ферментів (АлАТ, АсАТ) підвищується рідко. Велике діаг-ностичне значення мають дослідження екскреторних ферментів(лужна фосфатаза, γ-глутамінтранспептидаза та ін.), що є біо-хімічними маркерами холестазу. При вираженому синдромі хо-лестазу в крові може підвищуватися рівень білірубіну, холесте-рину, жовчних кислот. Проводяться дуоденальне зондування,ультразвукове, рентгенологічне, радіоізотопне дослідження,ехографія.Диференційний діагноз. Диференціюють хронічний холецисто-

холангіт від дискінезії жовчовідвідних шляхів, жовчнокам’яноїхвороби, захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, підшлун-кової залози.Лікування. При загостренні хвороби дитину потрібно госпіта-

лізувати. Призначають постільний режим, дієту № 5.Антибактеріальна терапія в період загострення. Мікробне за-

палення в жовчному міхурі розвивається тільки тоді, коли інфіку-вання відбувається на фоні застою жовчі, депресії імунних ме-ханізмів. Антибактеріальна терапія при хронічному холецисто-холангіті призначається, якщо є підстави припускати бактері-альне походження захворювання, отримано клінічні й лабора-торні дані, що підтверджують активність запального процесу вжовчному міхурі.Вибір антибактеріального препарату при гострому холецис-

титі та загостренні хронічного холециститу визначається:— виглядом збудника, що виявляється в жовчі, і чутливістю

його до антибактеріального засобу;— результатом лікування антибактеріальними засобами по-

передніх загострень хронічного холециститу;

167

— здатністю антибактеріального засобу проникати в жовч;— ступенем руйнування препарату в печінці та його гепато-

токсичністю.Антибіотик має відповідати таким вимогам: добре виводити-

ся жовчю при прийомі всередину (тобто добре проникати вжовч); стерилізувати жовч і вміст кишечнику (звідси інфекціянерідко надходить у жовчний міхур і підтримує в ньому запален-ня); не руйнуватися печінкою; не мати гепатотоксичної дії; ви-являти широкий спектр дії і не руйнуватися пеніциліназою.За ступенем проникнення в жовч антибіотики та інші антибак-

теріальні засоби можна поділити на такі групи: ті, що проника-ють у жовч в дуже високих концентраціях: еритроміцин, олеан-доміцин, рифампіцин, рифаміцин, рондоміцин, ампіцилін, оксаци-лін, ампіокс, лінкоміцин, леворин, ерициклін; проникають у жовчв достатньо високих концентраціях: фуразолідон, пеніцилін, тет-рациклін, феноксиметилпеніцилін, олететрин, хлорофіліпт,нітроксолін, невіграмон (неграм), абактал, таривід, цефалоспо-ринові антибіотики, аміноглікозидні антибіотики; слабко прони-кають у жовч: ристоміцин, левоміцетин.

Препарати, які проникають у жовчв дуже високих концентраціяхАмпіцилін. Належить до напівсинтетичних пеніцилінів. Добре

проникає в жовчні шляхи навіть при закупорюванні їх та холес-тазі. Залежно від віку ампіцилін призначається всередину абовнутрішньом’язово 4–6 разів на день.Оксацилін. Напівсинтетичний пеніциліновий препарат, дуже

добре накопичується в жовчі і призначається всередину абовнутрішньом’язово 4–6 разів на день.Ампіокс. Є поєднанням ампіциліну й оксациліну. Препарат

бактерицидної дії широкого спектра. Створює в жовчі високуконцентрацію, призначається 4 рази на день всередину або внут-рішньом’язово.Рифампіцин. Напівсинтетичний бактерицидний антибіотик

широкого спектра дії. На відміну від ампіциліну не проникає вжовчні шляхи при застійних явищах у них. Препарат приймаютьвсередину 3 рази на день.Еритроміцин. Антибіотик із групи макролідів бактеріостатич-

ної дії, утворює високі концентрації в жовчі. Призначається 4рази на день.Олеандоміцин. Бактеріостатичний антибіотик із групи мак-

168

ролідів, добре концентрується в жовчі. Призначається 4 рази надень після їжі.Лінкоміцин. Бактеріостатичний препарат. Призначається 3

рази на день за 1–2 год до їди або внутрішньом’язово 3 рази надень.

Препарати, що проникають у жовчв достатньо високих концентраціяхПеніцилін (бензилпеніцилін). Бактерицидний препарат. Призна-

чається внутрішньом’язово 6 разів на добу.Тетрацикліни. Мають бактеріостатичну дію. Призначаються

всередину 4 рази на день.Метациклін (рондоміцин). Приймають у капсулах 2 рази на

день.Доксициклін (вібраміцин). Призначається всередину в 1-й день

двічі на день, потім 1 раз на день.Олететрин. Комбінація олеандоміцину (1 частина) і тетрацик-

ліну (2 частини). Препарат широкого спектра дії, добре прони-кає в жовч. Призначається всередину 4 рази на день або внутрі-шньом’язово 3 рази на день.

Антибіотики групи цефалоспоринівНапівсинтетичні бактерицидні антибіотики широкого спект-

ра дії.Кефзол. Вводиться внутрішньом’язово або внутрішньовенно

кожні 8 год.Цефалоридин. Вводиться внутрішньом’язово кожні 8 год.Клафоран. Застосовується внутрішньом’язово або внутрішньо-

венно 2 рази на день.

Похідні нітрофурануФурадонін, фуразолідон. Концентрація фурадоніну в жовчі в 200

разів перевищує його вміст у сироватці крові; фурадонін такожпригнічує патогенну флору в шлунково-кишковому тракті, актив-но впливає на лямбліоз. Фурадонін і фуразолідон призначають3–4 рази на день після їжі.

Похідні оксихінолінуЯк доведено останнім часом, похідні оксихіноліну мають ви-

соку ефективність при загостренні хронічного холециститу.Особливо активний нітроксолін (5-НОК), він відрізняється відінших оксихінолінів (ентеросептол, інтестопан) швидким всмок-

169

туванням в кишечнику і надходженням у печінку і жовч. Призна-чається по 2 драже 4 рази на день протягом 10 дн.Препарати налідиксової кислоти (невіграмон, неграм) прийма-

ють 3–4 рази на день протягом 10 дн.Нітрофурани і препарати налідиксової кислоти не можна

приймати водночас, бо вони є антагоністами.Хлорофіліпт. Препарат, що містить суміш хлорофілів, які зна-

ходяться в листі евкаліпту, має широкий антибактеріальнийспектр дії. Призначається в краплях 3 рази на день протягом7–10 дн.Показані антигістамінні препарати: курс до 7 дн. Проводять

сліпі зондування з 33%-м розчином сульфату магнію.Обов’язковим компонентом комплексної терапії хвороб жов-

чних шляхів, що підвищують ефективність лікування, є застосу-вання природних і преформованих фізичних факторів залежновід характеру патологічного процесу та варіантів дискінезіїжовчного міхура.Водночас з лікуванням хвороб жовчних шляхів необхідно

проводити терапію, спрямовану на нормалізацію функції шлун-ка, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, мікрофлорикишечнику, рухової функції кишечнику. Велике значення маєсанація осередків хронічного запалення, що виявляють значнийвплив на перебіг дискінезії та запалення жовчних шляхів і зни-жують ефективність терапії.Комплексне лікування в умовах стаціонару обумовлює настан-

ня ремісії у більшості дітей. Але поява ремісії ще не свідчить провидужання дитини. Необхідно продовжувати лікування в періодіремісії в поліклінічних умовах (другий етап терапії). Лікуваннядітей у стані ремісії при дискінезіях жовчовідвідних шляхів по-винно тривати протягом 1 року, при хронічному запаленні —протягом 1,5–2 років. Тільки за відсутності рецидиву захворю-вання протягом 2 років можна говорити про видужання дитиниі порушувати питання про зняття її з диспансерного обліку. Вперіоді ремісії головне місце в комплексному профілактичномулікуванні повинні посідати організація правильного режиму хар-чування і поведінки дитини вдома, вплив на змінену реактивністьорганізму, на ліквідацію застою в жовчній системі.Бажано призначати жовчогінні засоби протягом 2 тиж кож-

ного місяця, чергуючи їх. Віддають перевагу настоям із трав,проводять тюбажі не більше 1–2 разів на тиждень, лікуваннямінеральною водою залежно від кислотності шлункового соку і

170

віку дитини 2–3 рази на рік протягом місяця. При вираженомубольовому синдромі показані короткі курси терапії спазмолітика-ми і фізіотерапевтичні процедури на ділянку жовчного міхура.Профілактика. Дільничному лікарю слід проводити диспан-

серні огляди протягом першого року після виписування дитинизі стаціонару кожні 3 міс, а згодом 1–2 рази на рік. Під час об-стеження необхідно призначати дуоденальне зондування, УЗД,стежити за динамікою больового синдрому, збільшенням печін-ки, виразністю симптомів інтоксикації та функціонуванням ки-шечнику.Особливе місце в комплексному лікуванні дітей з холепатія-

ми посідає санаторно-курортне лікування (третій етап терапії),що показане в основному тим дітям, у яких появі ремісії пере-дувала більша тривалість захворювання (2–3 роки) з частимирецидивами. Дітей направляють на лікування через 2–3 міс. Слідпровести санацію осередків хронічного запалення. Після сана-торного лікування диспансерне спостерігання потрібно продов-жувати не менше 2 років.Однією з ланок етапного лікування дітей з хворобами жовч-

них шляхів є організація в літній період спеціалізованих таборівсанаторного типу.Прогноз. При своєчасному лікуванні сприятливий.

Жовчнокам’яна хворобаЗахворюваність на жовчнокам’яну хворобу в останні 5 років

різко підвищилася і продовжує зростати. В розвинених країнахця «хвороба добробуту» за частотою конкурує з виразковоюхворобою шлунка і дванадцятипалої кишки і набуває соціально-го значення. Щорічно в світі проводиться понад 2,5 млн хірур-гічних операцій з приводу жовчнокам’яної хвороби; в тому числів країнах СНД близько 100 тис. Якщо взяти до уваги більшурозповсюдженість дискінезій жовчовідвідних шляхів у дітей ізначну частоту жовчнокам’яної хвороби у дорослих, то зрозумі-ло, що розвиток початкових етапів даного захворювання відбу-вається саме в дитячому віці.Жовчнокам’яна хвороба виявляється, за даними останніх

трьох років, більш ніж у 10 % населення світу і розглядаєтьсяяк залежне від віку захворювання.Наявність каменів у жовчному міхурі та жовчних протоках

описана у дітей всіх вікових груп, включаючи період новонародже-ності, втім жовчнокам’яна хвороба вважається відносно рідкіс-

171

ним захворюванням у дитячому віці. Останніми роками інтересдо цієї хвороби у дітей значно зріс. З одного боку, це пояснюєть-ся поліпшенням діагностики захворювання завдяки сучасним ме-тодам дослідження. З другого — очевидне кількісне зростанняжовчнокам’яної хвороби, що відбиває тенденцію до помолодшан-ня й інших захворювань, раніше притаманних звичайно дорос-лим: виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, хво-роби Крона, хронічного панкреатиту та ін.Етіопатогенез. З приводу причин виникнення жовчних каменів

проведені й проводяться численні дослідження. Вивчення жов-чнокам’яної хвороби дозволяє стверджувати, що до факторів, якісприяють виникненню каменів у жовчному міхурі, належать ге-нетична схильність, конституція, стать, вік. Істотне значення на-дається запаленню в жовчовідвідних шляхах, порушенню відтокужовчі, змінам холестеринового обміну або комбінації цих фак-торів. Хоча інфекційну теорію сьогодні визнають далеко не всі,повністю виключити її не можна. Значення інфекції в дитячомувіці підтверджується тим, що у дітей з жовчнокам’яною хворо-бою надто часто виявляється супровідна гастроентерологічна(гастродуоденіт, ентероколіт) та інша патологія (карієс зубів,хронічний тонзиліт тощо). При дуоденальному зондуванні з міху-рової жовчі нерідко висівається різноманітна мікрофлора: киш-кова паличка, стафілококи, ентерококи, протей та ін. Високийризик каменеутворення при аномаліях розвитку жовчних шляхів,бо при цьому створюються умови для застою жовчі з подальшимїї перенасиченням холестерином.Значну роль відіграє застій жовчі в жовчному міхурі. При

тривалій затримці жовчі з неї всмоктуються вода і солі жовчнихкислот. Внаслідок цього збільшується концентрація в жовчіпігментів, вапна, холестерину, що призводить до подразненняслизової оболонки жовчного міхура. Водночас жовч втрачає своїбактеріостатичні властивості, оскільки в ній знижується рівеньжовчних кислот. В подальшому зростає осмотичний тиск уміхурі, його розтягнення з набряком стінки. Порушується скорот-лива та інші функції жовчного міхура.Особливу увагу привертає точка зору, згідно з якою утворення

каменів у жовчному міхурі та протоках є наслідком порушенняобміну речовин в організмі. Це виявляється передусім гіперхо-лестеринемією, водночас можуть страждати й інші види обміну.Підвищений вміст холестерину відзначається не тільки в крові,але і в жовчі. Припускається вироблення самою печінкою пере-

172

насиченої (літогенної) жовчі, причому причиною цього є генетич-ний або метаболічний дефект, що обумовлює порушення фер-ментних процесів, які регулюють швидкість перетворення холе-стерину в жовчні кислоти. Справді, у дітей з жовчнокам’яноюхворобою, їхніх батьків і родичів досить часто виявляютьсяожиріння, цукровий діабет, захворювання нирок (дисметаболічнінефропатії), гіпертонічна та інші хвороби, тісно пов’язані з по-рушенням різноманітних видів обміну речовин.Виникненню жовчнокам’яної хвороби або холелітіазу сприя-

ють також муковісцидоз, деякі хвороби крові (таласемія), щосупроводжуються посиленим гемолізом.Факторами ризику є також порушення харчування і малорух-

ливий спосіб життя дітей у сучасних умовах. У раціоні дітейвідзначається надлишок жирів тваринного походження та недо-статність овочів і фруктів, зелені, соків, що є основними джере-лами вітамінів і баластних речовин (харчових волокон). Все цепризводить до розвитку гіпокінетичного синдрому травної сис-теми. В умовах тривалої гіпокінезії відбуваються порушеннязовнішньосекреторної функції печінки, що виявляються знижен-ням концентрації в жовчі деяких інгредієнтів (холевої кислоти,ліпідного комплексу та ін.) при одночасному підвищенні рівняхолестерину. Підвищується літогенність жовчі з подальшим мож-ливим розвитком холелітіазу.Жовчнокам’яна хвороба переважно розвивається у осіб жіно-

чої статі. Якщо серед дошкільників конкременти в жовчномуміхурі та протоках у хлопчиків і дівчаток зустрічаються одна-ково часто, то серед школярів — частіше у дівчаток (3:1). Цепов’язують з виробленням естрогенів у препубертатний, і особ-ливо пубертатний, періоди дитинства.Жовчні камені частіше є змішаними (холестерино-пігментно-

вапновими), рідше — суто холестериновими або пігментними(білірубіновими). У дітей — частіше холестеринові.Класифікація. Єдиної класифікації жовчнокам’яної хвороби

немає. В зарубіжній літературі вживається термін «холелітіаз».У практиці доцільно виділяти чотири стадії жовчнокам’яної хво-роби: перша — норма, друга — біохімічна (наднасичена жовч),третя — асимптомні камені, що мовчать, четверта — жовчно-кам’яна хвороба з клінічними проявами. Діагностика другоїстадії, незважаючи на труднощі, можлива за допомогою дуоде-нального зондування. Мікроскопія дуоденального вмісту можепоказати наявність кристалів холестерину та білірубіну, а при

173

біохімічному дослідженні жовчі визначається зміна її хімічногоскладу. При третій стадії у більшості хворих жовчнокам’янахвороба не припускається, вона діагностується випадково підчас холецистографії чи ехографії. У дітей з четвертою стадієюзахворювання часто трактується як гастродуоденіт, коліт, пан-креатит та ін., але тільки не як холелітіаз. Здебільшого це обу-мовлене недостатнім вивченням клінічних проявів у дітей різноговіку, а також поганою поінформованістю лікарів-педіатрів проможливість розвитку жовчнокам’яної хвороби у дитячому віці.Клініка. Головним симптомом захворювання у дітей, що над-

ходять до клініки або звертаються по лікарську допомогу в полі-клініку, є нападоподібні болі в животі, що частіше локалізуютьсяв правому підребер’ї (у 2/3) і епігастральній ділянці (у 1/2), рідше— в інших ділянках живота. Є зв’язок між виникненням больо-вого синдрому і порушеннями дієти, головним чином післяприйому жирної, гострої і високобілкової їжі. У переважноїбільшості дітей болі з’являються після фізичного навантажен-ня — при бігу, стрибках, швидкій ході, спортивних вправах, щосупроводжуються струсом тіла.Однак у більшості хворих захворювання перебігає латентно

і тривалий час не діагностується, незважаючи на те, що дітиперіодично скаржаться на біль у животі різноманітного харак-теру і локалізації. Диспептичні розлади: нудота, відрижка, гірко-та у роті, рідше — блювання.Типова клінічна картина жовчнокам’яної хвороби, що прояв-

ляється печінковою колікою, спостерігається значно рідше удітей, ніж у дорослих. Вона характеризується спонтанними гост-рими та інтенсивними болями в животі, що, як правило, іррадію-ють в праве плече, лопатку, поперек. Діти вкрай неспокійні, незнаходять зручного положення у ліжку, плачуть, відзначаютьсянудота, інтенсивне багаторазове блювання, інколи колаптоїднийстан. Живіт напружений, здутий, болісний при пальпації в пра-вому підребер’ї, епігастральній та пілородуоденальній ділянках.Глибока пальпація в цих ділянках практично неможлива черезвиражений м’язовий захист. Тривалість болів при печінковійколіці становить від кількох хвилин до кількох годин і залежитьвід величини каменя (каменів), розташування і проходження жов-чними протоками. При закупорюванні останніх розвивається ме-ханічна жовтяниця, що виявляється потемнішанням сечі, знебарв-ленням екскрементів, жовтяничністю шкірних покривів, накопи-ченням у крові білірубіну, холестерину, жовчних кислот. Печін-

174

кова коліка, як правило, супроводжується підвищенням темпе-ратури тіла, ознобом. У крові відзначаються лейкоцитоз — 12–20·109/л, нейтрофільоз зі зрушенням вліво, підвищена ШОЕ. Всечі білок, цукор, уробілін. При інтенсивному блюванні у дітейвиникає зневоднення, що призводить до значних порушень вод-но-електролітного обміну і кислотно-лужного стану.Різноманітність больового синдрому в дітей з холелітіазом

здебільшого обумовлюється наявністю супровідних захворюваньшлунка, кишечнику, підшлункової залози. Під час обстеженняу хворих виявляють гастродуоденіт, ентероколіт, дуоденогаст-ральний і гастроезофагеальний рефлюкси, дискінезії жовчногоміхура та ін. Нарешті, характер болів може бути пов’язаний звеличиною і місцем розташування каменя (або каменів). Якщоконкремент розміщується в жовчному міхурі, болів у дитини, якправило, немає. Це обумовлене тим, що слизові оболонки дна ітіла міхура безболісні, а шийка міхура, міхурова протока і хо-ледох, навпаки, надто вразливі й болісні. Певну роль у виник-ненні болів може відіграти розмір конкремента. Великі каменіможуть лежати в міхурі спокійно, бо вони займають «німу» зону.Маленькі камені здатні переміщуватися і потрапляти в міхуро-ву протоку; у відповідь на це розвивається больовий напад, інко-ли за типом печінкової коліки.Діагностика. Велике значення для ранньої діагностики жовч-

нокам’яної хвороби у дитячому віці мають сучасні високоінфор-мативні методи дослідження — ехографія, теплобачення. Невтратили свого значення рентгенорадіологічні методи. В діагно-стиці холелітіазу рентгенологічне й ультразвукове дослідженнядоповнюють одне одного. Поєднане застосування їх дозволяє нетільки визначити кількість і локалізацію каменів, але й судитипро наявність запальних змін у жовчовідвідних шляхах (холеци-стохолангіт). У дітей камені в основному розташовуються вжовчному міхурі, іноді (10 %) — у міхуровій протоці. Однаковочасто зустрічаються як поодинокі (великі), так і численні (дрібні)конкременти.Диференційна діагностика. Жовчнокам’яну хворобу диферен-

ціюють із холециститом, загостренням хронічного гастродуоде-ніту, панкреатиту, виразковою хворобою, апендицитом, пієло-нефритом, глистяною інвазією, неспецифічним виразковим колі-том.Лікування жовчнокам’яної хвороби комплексне. Воно включає

дієтотерапію, медикаментозні та хірургічні засоби. Виключають

175

продукти, які містять тугоплавкий жир (сало, баранина, свинина,гуска, жирна качка, осетрина, сом та ін.). Дозволяють свіже вер-шкове масло, сметану, олію (оливкову, соняшникову), в якихмістяться жири з коротко- і середньоланцюговими вуглецевимизв’язками. Забороняють здобу, шоколад, крем, майонез, смаженістрави, жовтки яєць, мозок, ковбаси, шинку, соління, гриби, гострісири. З їжі виключають оцет, перець, гірчицю, прянощі, марина-ди. Не рекомендують вживати кислі фрукти: агрус, червону по-річку, журавлину, антонівку.Дітям з жовчнокам’яною хворобою показані пісна яловичина,

телятина, курка, індик, нежирні сорти риби. М’ясо і рибу відва-рюють, готують на парі, тушать, але не смажать. Рекомендують-ся каші, але не бобові, бо вони містять багато холестерину. Доз-воляють всі овочі та фрукти, молоко і молочні продукти (кефір,кисле молоко, свіжий негострий сир). Можна їсти чорний (вчо-рашній) хліб, квашену капусту, сиру моркву, салати. Не рекомен-дуються холодні страви, напої, морозиво. Неприпустиме пере-їдання, а також прийом продуктів, що спричинюють бродіння вкишечнику.Обгрунтовано призначення БАДів, пшеничних висівок — по

5–7,5 г двічі на день дитині 10–12 років. Висівки сприяють ско-роченню часу проходження (пасажу) їжі кишечником, що при-водить до зменшення взаємодії кишкових бактерій та жовчнихкислот. Це змінює їхній метаболізм: зменшується утворення дез-оксихолатів, збільшується вміст хенодезоксихолатів. Внаслідокцього насичена холестерином жовч втрачає свій літогеннийпотенціал.На особливу увагу заслуговує застосування медикаментозних

засобів, які впливають на літогенність жовчі. До них належатьліобіл, ліпрахол, ментол, розанол та ін.Ліобіл виробляють з бичачої жовчі. Він сприяє утворенню й

відпливу жовчі, розщепленню та всмоктуванню жиру в кишеч-нику. Під впливом препарату покращується хімічний складжовчі: збільшується рівень жовчних кислот, знижується вмістхолестерину, білірубіну. Призначають по 200–400 мг тричі надень наприкінці або після їжі протягом 1–2 міс.Аналогічну дію виявляє ліпрахол, який застосовують по 100–

200 мг тричі на день після їжі. Курс лікування ліпрахолом більштривалий, ніж ліобілом.Розанол, який є трояндовою олією, має спазмолітичний, жов-

чогінний, бактерицидний і бактеріостатичний ефекти. Під впли-

176

вом препарату в жовчі знижується рівень холестерину, білірубі-ну, підвищується вміст жовчних кислот. Водночас поліпшуєть-ся дренування жовчних проток, нормалізується функція сфінкте-ра Одді. Розанол призначають по 1–2 капсули тричі на день за30 хв до їди протягом 2–4 тиж.Ментол, що призначається дозою 400–600 мг/(кг·добу), також

знижує літогенність жовчі.Обгрунтоване застосування зиксорину (фірма «Гедеон Ріх-

тер»), який індукує оксидазну ферментну систему в печінці. Внас-лідок цього прискорюється біологічна інактивація ксенобіотиків,лікарських препаратів і ендогенних сполук (білірубіну, стероїд-них гормонів, жовчних кислот та ін.). Зиксорин нормалізуєхімічний склад літогенної жовчі. Його призначають дозою 5–6 мг на 1 кг маси тіла 1 раз на тиждень під час або після їди.Курс лікування — 3–4 тиж.Перспективне застосування засобів, що розчиняють камені

жовчовідвідної системи. До них належать похідні хенодезокси-холевої (хенофальк, хенохол) і уродезоксихолевої (урсофальк)кислот. Препарати хенодезоксихолевої кислоти сповільнюютьферментативний синтез холестерину в жовчі з подальшим посту-повим розчиненням каменів. Призначають дозою 15 мг на 1 кгмаси на добу.Урсодезоксихолева кислота сприяє утворенню рідкого кри-

сталічного шару на поверхні конкрементів у жовчному міхурі. Цірідкі кристали поступово відділяються від поверхні каменя і піс-ля цього розсіюються в розчині. Призначають з розрахунку 10 мгна 1 кг маси тіла на добу.Препарати приймають двічі на день, причому основну дозу

— перед сном, бо перенасичення жовчі холестерином відбу-вається вночі. Для підвищення ефективності цих засобів необхід-на дієта, багата на клітковину, з обов’язковим 5–6 разовим прий-манням їжі. Медикаментозну терапію проводять на фоні достат-ньої вітамінної забезпеченості, особливо при постійному вве-денні аскорбінової кислоти, оскільки дефіцит її в організмі обу-мовлює підвищення літогенності жовчі.Лікування печінкової або жовчнокам’яної коліки проводять

згідно з загальноприйнятими правилами. Дитину терміново гос-піталізують. Негайну допомогу розпочинають з підшкірноговведення 0,1%-го розчину сульфату атропіну або 0,2%-го розчинуплатифіліну та інших антиспастичних засобів. При коліках, якіне купіруються, вводять 1%-й розчин промедолу, 1%-й розчин

177

пантопону (омнопону). Рекомендується поєднувати антиспастич-ні та наркотичні засоби. У разі тривалої коліки та інтенсивногоблювання призначають новокаїн внутрішньовенно або у виглядіпаранефральної блокади. Після зменшення болю рекомендують-ся беладона, папаверин, но-шпа. При різкій напруженості таболісності м’язів передньої стінки живота і симптомах подраз-нення очеревини слід покласти на ділянку печінки пузир з льо-дом. Призначають повний спокій, суворий постільний режим,тепле питво: солодкий чай, журавлиновий (солодкий) морс,підігріту боржомі. Після припинення коліки показаний жовчогі-нний чай для стимулювання виділення рідкої жовчі.Терапію супровідного холецистохолангіту проводять антибіоти-

ками широкого спектра дії: ампіциліном, гентаміцином та ін. Ціантибіотики переважно виділяються з організму з жовчю, де кон-центрація їх особливо велика. Тривалість антибіотикотерапії неперевищує 2 тиж, бо побічна дія антибіотиків (алергія, дисбактеріоз,вплив на слизову оболонку травного тракту) нерідко більша, ніжнеобхідність повної стерилізації жовчовідвідних шляхів.Показання до хірургічного лікування жовчнокам’яної хворо-

би у дітей перебувають на стадії вивчення. Виявлення конкре-ментів не є абсолютним показанням до оперативного втручан-ня, хоча у кожної дитини з калькульозним холециститом можутьзненацька розвинутися ускладнення. Необхідність хірургічноголікування зростає у дітей з ознаками хронічного запалення жов-чного міхура, при численних конкрементах, виражених аномалі-ях міхура (S-подібна деформація, перегини, перетяжки тощо), привиникненні механічної жовтяниці. Результати холецистектомії удітей, як правило, добрі, бо рецидиви каменеутворення у них, навідміну від дорослих, зустрічаються рідко.Прогноз жовчнокам’яної хвороби відносно сприятливий і за-

лежить в кожному конкретному випадку від характеру хвороби,особливостей перебігу, профілактики, лікування, ускладнень.

Вади розвиткужовчного міхура і жовчних протокПрироджені вади розвитку жовчовідвідної системи є досить

рідкісною аномалією внутрішніх органів. Головними причинамиїхнього виникнення є порушення ембріогенезу на 4–8-й тижденьвнутрішньоутробного розвитку, коли відбувається закладення ірозвиток гепатобіліарної системи, а також перенесені запальніпроцеси.

178

Аномалії розвитку жовчного міхура

Відсутність, гіпоплазія жовчного міхура — аномалії, що невиявляються клінічно. Поряд з відсутністю жовчного міхура і,майже завжди, міхурової протоки водночас відзначається роз-ширення загальної жовчної протоки.Діагностика. Диференціюють із нефункціонуючим («відключе-

ним») жовчним міхуром.

Аномалії положення жовчного міхура

Внутрішньопечінковий жовчний міхур зустрічається у дітейвідносно часто (до 10 %). Розташування його в тканині печінкисприяє холелітіазу.Діагностика. Доопераційна діагностика можлива при рентге-

нологічному дослідженні, комп’ютерній томографії.

Рухливий («блукаючий») жовчний міхур

Орган покритий очеревиною, але не має ложа і з’єднаний зпечінкою дублікатурою серозної оболонки. Відсутність необхі-дної фіксації призводить до травматизації жовчного міхура, йогозавороту. В таких випадках розвивається клінічна симптомати-ка гострого живота: серед повного здоров’я з’являються сильніболі в правій половині живота, нудота, блювання. Можлива ган-грена жовчного міхура з розвитком перитоніту.Діагностика. Доопераційна діагностика важка і базується на

результатах інструментальних методів дослідження (рентгено-графія, ехографія, лапароскопія). Необхідна термінова операція— холецистектомія.

Додатковий (подвоєний) жовчний міхур

Зустрічається з частотою 1:4000. Існують варіанти подвоєн-ня жовчного міхура. Двочасточковий жовчний міхур має двіроздільні камери із загальною шийкою. Дренування здійснюєть-ся через єдину або подвійну міхурову протоку. Дуктулярнийжовчний міхур являє собою справжнє подвоєння — є два орга-ни, що повністю сформувалися, з окремими міхуровими прото-ками. Клінічні прояви спостерігаються рідко. Іноді може бутисимптоматика дискінезії жовчних шляхів і навіть запалення.Діагностика. Діагноз підтверджується за допомогою рентгено-

логічного, ультразвукового і радіологічного методів досліджень.

179

Внутрішньоміхурові перегородкиВиявляються у 3–4 % дітей, яким проводять холецистографію.

Циркуляторні мембрани поділяють порожнину міхура на двікамери, які сполучаються через отвір у центрі мембрани. Мож-ливий ускладнений відтік жовчі, в подальшому — запалення,холелітіаз. Повздовжні перегородки частіше не мають отвору.Клінічні прояви відсутні. Численні перегородки утворюють ба-гатокамерний жовчний міхур, що перешкоджає відтоку жовчі йдостатньому його спорожненню.Діагностика. Діагноз базується на даних рентгеноконтраст-

них методів дослідження.

Деформації жовчного міхураЦе природжені перегини і перетяжки органа. Зустрічаються

однаково часто у здорових дітей і хворих з біліарною патоло-гією (15–20 %). Перегин жовчного міхура порушує його повздов-жню вісь. Перетяжки — циркулярні (напівциркулярні) звуженняжовчного міхура — поділяють його порожнину на кілька частин,які поєднуються між собою. Перегини та перетяжки часто по-єднуються, утворюючи деформацію у вигляді «фригійської ша-почки», піскового годинника та ін.Діагностика. Діагноз визначають за даними холецистографії,

УЗД.

Дивертикули жовчного міхура Поодинокі або численні мішкоподібні випинання стінки орга-

на; частіше локалізуються в ділянці дна. Клінічних проявів зви-чайно немає, але при запаленні (дивертикуліт) розвиваєтьсякартина холецистохолангіту.Діагностика. Діагноз визначають на підставі даних рентгено-

контрастних і ультразвукового досліджень.Аномалії розвитку жовчних проток зустрічаються в середньо-

му 1 на 20 000–30 000 пологів і нерідко (30 %) поєднуються з інши-ми аномаліями розвитку.

Атрезія позапечінкових жовчних протокЕтіологія та патогенез. Причиною атрезії може бути пору-

шення розвитку позапечінкових жовчних ходів. Не виключенароль вірусного гепатиту. Атрезія виявляється при хромосомнихзахворюваннях, порушеннях метаболізму, муковісцидозі. У 75 %випадків існує непрохідність нижньої частини печінкової абозагальної жовчної протоки.

180

Клініка. Клінічна картина характеризується знебарвленимвипорожненням з перших днів життя. Сеча темна. Жовтяницяшкіри, склер, видимих слизових оболонок, що набирають зелен-куватого, інколи шафранового забарвлення. Маса тіла не збіль-шується, з’являються блювання, пронос, здуття живота, гіпотро-фія. Поступово збільшуються печінка, селезінка. Розвиток пор-тальної гіпертензії виявляється розширенням венозної сітки пе-редньої стінки живота, появою асциту; можливі кровотечі з ва-рикозно розширених вен стравоходу і шлунка. В аналізі кровіанемія, лейкопенія, тромбоцитопенія. Білірубін в крові — 200–300мкмоль/л. Стеркобілін у калі відсутній. У сечі — білірубін, уро-біліногену немає. В крові різко збільшена кількість маркерів хо-лестазу: лужної фосфатази, γ-глутамінтранспептидази та ін. Гіпо-альбумінемія, гіпопротромбінемія.Діагностика. Діагноз визначають на підставі даних клінічно-

го, лабораторного та інструментальних методів дослідження.Диференційний діагноз. Диференціюють із фетальним гепати-

том, синдромом Дабіна — Джонсона, гемолітичною анемієюМінковського — Шоффара та ін.Лікування. При позапечінковій атрезії в ранні терміни пока-

зане оперативне втручання. Результати позитивні.

Атрезія внутрішньопечінкових жовчних протокЕтіологія та патогенез. Припускається роль вірусів (вірус ге-

патиту В, цитомегаловірус, вірус простого герпесу, краснухи таін.), ембріонального порушення. Має значення спадкова обтя-женість, коли гепатит і біліарну атрезію виявляють у членіводнієї родини. Повна відсутність проток (агенезія) трапляєтьсявкрай рідко.Клініка. Клінічна картина нагадує прояви позапечінкової ат-

резії. Холестаз, шкірний свербіж, жовтяниця. Рівень білірубінув крові від 60 до 250 мкмоль/л за рахунок прямої фракції. Гепа-тоспленомегалія, геморагічний синдром, стеаторея, остеопороз.Діагностика. Діагноз атрезії визначають на підставі диферен-

ціації її з природженими та набутими захворюваннями гепато-біліарної системи.Прогноз при своєчасній хірургічній корекції сприятливий.

Кіста загальної жовчної протокиНайчастіша аномалія позапечінкових жовчних шляхів. Пе-

реважає мішкоподібна форма, веретеноподібне розширення ви-

181

являється у дітей старшого віку. Частіше хворіють дівчатка(80 %).Етіологія та патогенез. Причини досі не з’ясовані. Можливе

порушення ембріогенезу, не виключається інфекційний процес ужовчних шляхах. Утворенню кіст сприяють перегини, стеноз таін. Кісти містять жовч. У печінці виявляють порушення — відявищ жовчного стазу та фіброзу до циротичних змін.Клініка. Клінічна картина характеризується тріадою: абдомі-

нальні болі, інтермітуюча жовтяниця, наявність пухлиноподібно-го утворення в правій верхній половині живота. Біль локалізуєть-ся у правому підребер’ї, епігастральній ділянці, навколо пупка,виникає без зв’язку з прийманням їжі. Жовтяниця має пере-міжний характер, супроводжується свербінням шкіри. При появіжовтяниці в сечі визначається білірубін, переважає кон’югова-на фракція. У крові збільшений рівень лужної фосфатази, γ-глу-тамінтранспептидази, лейцинамінопептидази.Ускладнення: панкреатит, холангіт, цироз печінки, холеліті-

аз, гострий холецистохолангіт.Діагностика. Діагноз визначають на підставі клінічних даних,

ехографії, внутрішньовенної холеграфії, комп’ютерної томографії.Диференційний діагноз. Диференціюють із жовчнокам’яною

хворобою, атрезією жовчних проток, ехінококозом печінки, пух-линами, правобічним гідронефрозом.Лікування хірургічне.Прогноз при правильній діагностиці і своєчасній операції

сприятливий.

Кістозне розширеннявнутрішньопечінкових жовчних протокХвороба Каролі характеризується наявністю кіст, в розшире-

них жовчних протоках — каменів, рецидивним холангітом й аб-сцедуванням. Може виявитися у будь-якому віці. Відзначають-ся гарячка, шкірний свербіж, жовтяниця, гепатомегалія.Діагностика. Діагноз визначають на підставі даних крізьшкір-

ної і крізьпечінкової холангіографії, результатів пункційноїбіопсії печінки.Лікування симптоматичне, в період загострення — антибіотики.Прогноз частіше несприятливий, тому що більшість хворих по-

мирають внаслідок сепсису, абсцесу печінки, амілоїдозу.Особливості перебігу та діагностики різних форм патології

жовчовідвідних шляхів подано в табл. 9.

182

Таблиця

9. Диференційно-діагностичні критерії захворювань жовчовідвідних

шляхів

у дітей

Критерій

Форма дискінезії

Хронічний

холецистохолангіт

Анамнез

Невротичні реакції

,емоційні наванта

-ження,

лабільність

вегетативної не-

рвової системи

Негативні емоції

,фізичні наванта

-ження

Слабість

, в’ялість

,ознаки

інтокси

-кації

, полігіповіта

-міноз

Попередні захво

-рювання біліарної

системи

гіпертонічна

гіпотонічна

Жовчнокам

’яна

хвороба

Тривалість захво

-рювання

До

1 року

1–1,

5 роки

1–2 роки

Тривало

Сімейна схильність

Характерна

Характерна

Характерна

Характерна

Сезонність

Весна–осінь

Нехарактерна

Весна–осінь

Нехарактерна

Больовий

синдром

Постійні болі

Нехарактерні

Характерні

Характерні

Характерні

Зв’язок з помилка-

ми

в дієті

Через

30–

40 хв піс

-ля

холодної їжі

Через

1–1

,5 год

після

їжі, особливо

жирної

Через

1–1

,5 год

піс

-ля

їжі, особливо

жирної,

смаженої

Зразу після

прий

-мання їжі

Нападоподібний

біль

Характерний

Нехарактерний

Характерний

Характерний

уперіод загострення

Локалізація

болю

управому підребер

’їХарактерна

Характерна

Характерна

Характерна

Ниючий

тупий

більНехарактерний

Характерний

Характерний

Нехарактерний

Іррадіація

Нехарактерна

Нехарактерна

В праве плече

і ло

-патку

Характерна

183

Тривалість больо

-вого

синдрому

Короткочасний

Тривалий

Протягом

1–5

дн

,тупі

1–3 тиж

Від

кількох хвилин

до 2

–3 год

Диспептичний

синдром

Блювання

Характерне

Інколи

Характерне

Характерне

Нудота

Характерна

Характерна

Характерна

Характерна

Запори

Можливі

Характерні

Характерні

Характерні

Відрижка

Нехарактерна

Характерна

Характерна

Характерна

Гіркота

в роті

Характерна

Характерна

Характерна

Характерна

Знижене харчуван

-ня

Нехарактерно

Нехарактерно

Характерно

Нехарактерно

Шкіра

Без

особливостей

Без

особливостей

Біла,

суха

Іноді

короткочасна

жовтяниця

Язик

Обкладений

у пері-

од загострення

Обкладений

у пері-

од загострення

Обкладений

білим

нальотом

, запах

Обкладений

у пері-

од загострення

М’язове

напружен

-ня

Немає

Немає

Може бути

Може бути

Болісність

при

паль-

пації

у правому

підребер

’ї

Характерна

Характерна

Характерна

Характерна

Міхурові

симптоми

Виражені

Виражені нерізко

Позитивні

Позитивні

Здуття живота

Нехарактерне

Характерне

Характерне

Нехарактерне

Збільшення печінки

Нехарактерне

Іноді

1,5–

2,0 см

, іноді

3–4 см

нижче

реберної дуги

Під

час

гострого

періоду

184

Закінчення

табл.

9

Критерій

Форма дискінезії

Хронічний

холецистохолангіт

Інтоксикація

Немає

Немає

Виражена

Виражена

гіпертонічна

гіпотонічна

Жовчнокам

’яна

хвороба

Діагностика

Дані дуоденально

-го

зондування

Збільшення фази

закритого

сфінкте-

ра Одді до

6 хв і

більше,

зменшення

об’єму порції В

ітривалості виділен

-ня міхурової жовчі

Скорочення фази

закритого

сфінкте-

ра Одді,

подовжен

-ня рефлекторного

періоду

. Зниження

швидкості виділен

-ня жовчі

Порушення мото

-рики

залежно

від

виду

дискінезії

. В

осаді

— слиз,

пісок

,кристали

, клітини

епітелію

жовчного

міхура,

лейкоци

-тоїди

У порції В

— дрібні

камені, пісок,

крис-

тали

Холецистографія

Міхур

овальної

форми

, скорочення

більш

ніж

на

1/2

після

жовчогінного

сніданку

Міхур

збільшений

,груш

оподібної

форми

, скорочення

менш

ніж

на

1/2

Скорочення залеж

-но

від

типу дискі-

незії

, поруш

ення

концентраційної

функції

Візуалізація

конк-

рементів

УЗД

печінки

Скорочення жовч

-ного

міхура більш

ніж

на

1/2 після

жовчогінного

сні-

данку

Різке

сповільнення

або

повна відсут

-ність

скорочення

жовчного

міхура,

ущільнення його

стінок,

наявність

упросвіті пластівців

слизу

Поруш

ення кінети

-ки

жовчного

міху-

ра,

ущільнення

його

стінок,

на-

явність

в просвіті

пластівців

слизу

,піску

, осаду

Щільні ехострукту

-ри

, які утворюють

характерну

«акус

-тичну доріжку

»

185

Гепатобілісцинти

-графія

Біохімічне дослі-

дження жовчі

Біохімічні показни

-ки

крові

Периферична кров

Прискорення вихо

-ду

радіофармпре-

парату

(РФП

) в

кишечник,

скоро

-чення латентного

періоду

, підсилення

рухової функції

жовчного

міхура

Зниження актив-

ності гістидази

та

урокінази

, нор

-мальні показники

лізоциму,

наявність

у просвіті пластів

-ців

слизу

лужної

фосфатази

Без

змін

Без

змін

Подовження часу

накопичення РФП

у жовчному міхурі,

подовження латен

-тного

періоду

, зни

-ження

рухової

функ-

ції жовчного

міху-

ра

Зниження актив-

ності гістидази

йурокінази

, підви

-щення активності

лужної фосфатази

,зниження рівня

лізоциму

Невелике

збільшен

-ня активності луж

-ної фосфатази

Без

змін

Зниження погли

-нальної та

виділь

-ної функцій

жовч

-ного

міхура і пору-

шення його

рухової

функції

Різке

підвищення

активності лужної

фосфатази

і зни

-ження рівня лізоци

-му

Підвищення актив-

ності лужної фосфа-

тази

, рівня біліру-

біну та

В-ліпопро

-теїдів

Збільшення ШОЕ

,лейкоцитоз,

зру-

шення вліво

, анемія

— —

Лейкоцитоз,

нейт-

рофільоз,

зрушення

вліво

, збільшення

ШОЕ

Підвищення рівня

білірубіну,

холесте-

рину та

жовчних

кислот

186

ПІЄЛОНЕФРИТ

Пієлонефрит — це неспецифічне мікробно-запальне захворю-вання нирок передусім з ураженням тубуло-інтерстиціальноїтканини та чашково-мискової системи.Епідеміологія. Частота гострого пієлонефриту в структурі не-

фрологічної патології в дітей змінюється від 10 до 15 % випадківі визначається у 2,1–4,8 % дівчаток та 1,2–1,6 % — хлопчиків.Серед дітей першого року життя у 30 % випадків пієлонеф-

рит виникає у періоді новонародженості; у 85 % випадків — уперші 6 міс життя і зустрічається з однаковою частотою як удівчаток, так і у хлопчиків. При досягненні дво-трирічного вікуна пієлонефрит хворіють переважно дівчатка (75 %). Значнезростання частоти захворювання у дівчаток пубертатного вікупов’язано з анатомо-фізіологічними особливостями будови се-чових шляхів та особливостями гормонального фону.Етіопатогенез. Найчастіше розвиток пієлонефриту спричиняє

бактеріальна інфекція, що є коменсалом кишечнику (бактерії, якіживуть у кишечнику здорових людей). У 38 % випадків це віру-лентні штами E. coli (O-1, 2, 4, 6, 75; К-1, 2, 3, 5, 12, 13), що ма-ють ниткоподібні ворсинки білкового походження (Р-фімбрії), якізабезпечують їхню фіксацію на епітелії сечових шляхів (фено-мен бактеріальної адгезії). В останні роки у дітей з пієлонефри-том з сечі часто висівається Klebsiella pneumoniae, що має анти-генну ферментативну спорідненість з E. coli. У 12,2 % випадківбактеріурія при пієлонефриті обумовлена Proteus (mirabilis,rettegeri, morgani, vulgaris), що виділяє коліциногенний фактор зантигенними властивостями. У дітей перших років життя захво-рювання переважно обумовлене Staphylococcus (saprophyticus,aureus та ін.). Виражений тропізм до тканин нирок мають енте-рококи (12,9 %), які, через наявність безоболонкових L- та Р-форм, довго зберігають свої патогенні властивості. Рідше пієло-нефрит спричинюють мікоплазмова інфекція, хламідії, гриби(Candida albicans, Torulopsis glabrata та ін.), віруси (аденовірус, ен-теровірус, віруси герпесу та парагрипу).Головними шляхами інфікування нирок є висхідний (80 %) та

гематогенний. При кишкових інфекціях, дисбактеріозі можливийлімфогенний шлях інфікування.Згідно з даними сучасних досліджень, розвитку пієлонефри-

ту передує порушення уродинаміки, тобто утруднення нормаль-ного відтоку сечі. Феномен бактеріальної адгезії полегшує про-

187

яви вірулентності бактерій, пов’язані з наявністю у них капсуляр-них та ендоплазматичних О- та К-антигенів. К-антигени пере-шкоджають опсонізації та фагоцитозу бактерій. О-антигени виз-начають їхній ендотоксичний ефект, що через систему проста-гландинів має виражений вплив на гладкі м’язи сечових шляхівмайже до повного їх блокування. Внаслідок цього виникає «функ-ціональна» обструкція сечових шляхів, з підвищенням у них тис-ку сечі, появою турбулентної течії сечі, що значно полегшуєпересування бактерій до нирок. Порушення уродинаміки з роз-ладом внутрішньониркового кровообігу та лімфообігу може бутиобумовлене наявністю природжених вад розвитку органів сечо-вої системи (рефлюкси, камені та ін.). Подальший розвитокінфекційного процесу визначається особливостями неспецифіч-ної та імунної відповіді організму. Відзначається виробленняінтерлейкіну-1 (ІЛ-1) макрофагально-моноцитарними клітинами;викид фагоцитами лізосомальних ферментів, що ушкоджуютьтканину нирок; синтез секреторних сечових антитіл класів іму-ноглобулінів А та G, які блокують бактеріальну адгезію; продук-ція імуноглобулінів М та А і специфічних антитіл з утвореннямциркулюючих імунних комплексів. Наслідком цих процесів єморфологічна картина запалення ниркової тканини, що харак-теризується на початкових етапах нейтрофільною інфільтрацієюз ексудативним компонентом, а в подальшому — лімфогістіоци-тарною інфільтрацією. Дефекти антиінфекційного захисту орга-нізму при пієлонефриті характеризуються підвищеним вироблен-ням В-лімфоцитів, зниженням Т-лімфоцитів та їх проліфератив-ною відповіддю на ФГА. Також відіграє роль спадкова схиль-ність (HLA B5 та B7). Отже, розвиток захворювання пов’язанийз порушенням рівноваги в системі «мікроорганізм — макроор-ганізм» за наявності, як правило, обструкції в нирках і сечовихшляхах (рис. 1).Діагностика. Загальноприйнятої класифікації пієлонефриту не

існує. Нині використовується класифікація, у якій під первиннимпієлонефритом мається на увазі необструктивний, а під вторин-ним — обструктивний пієлонефрит (табл. 10). Вторинний пієло-нефрит розвивається на фоні органічних змін органів сечової си-стеми, порушень обміну. Гострий пієлонефрит у 80–90 % ви-падків через 1–2 міс закінчується ремісією. Хронічний пієлонеф-рит діагностується при збереженні ознак хвороби більш ніж 6 місабо за наявності протягом цього періоду не менше двох реци-дивів.

188

Рис. 1. Розвиток пієлонефриту

Клітиннаінфільтрація

Вивільненнялізосомальнихферментів

Гідролітичніферменти, лізоцим

та ін.

Імуннавідповідь Фагоцитоз

Неспецифічніфакторизахисту

Організм

Мікроорганізм

Р-фімбрії О-антиген К-антиген

Адгезіядо уротелію

Динамічнаобструкціясечоводу

Протидіяопсонізації

та фагоцитозу

Пересуванняпо стінці сечоводу

Пієловенознийрефлюкс

Проникнення в нирку

Запальна відповідь

Пієлонефрит

189

Клінічна симптоматика гострого пієлонефриту залежить відшляхів проникнення інфекції та віку хворого. При гематогенно-му інфікуванні переважають симптоми загальної інтоксикації;при уриногенному — локальні симптоми. Екстраренальні проявизахворювання складаються з симптомів загальної інтоксикації,больового синдрому (абдомінальний, поперековий варіанти),дизуричних розладів.Початок захворювання у дітей старшого віку характеризуєть-

ся гарячкою, болем у животі та поперековій ділянці, дизуричнимирозладами. При пальпації визначаються біль за ходом сечоводів,напруження м’язів черевної стінки, позитивний симптом Пастер-нацького. Часто у дітей старшого віку пієлонефрит перебігає підмаскою грипу; при значному абдомінальному синдромі імітуєклініку гострого апендициту. Ступінь залучення внутрішніхорганів відповідає тяжкості мікробно-запального процесу. Час-тіше страждають серцево-судинна та нервова системи.Клініка первинного та вторинного пієлонефриту має деякі

відмінності. При вторинному пієлонефриті, що супроводжуєть-ся порушенням відтоку сечі з ниркової миски чи регургітацієюсечі з нижніх сечових шляхів, спостерігається раптове підвищен-ня температури до високих цифр посеред цілковитого здоров’я.Больовий абдомінальний синдром є характерним для більшостіхворих на первинний пієлонефрит та усіх хворих на вториннийпієлонефрит. Гострий біль у животі з високою температурою, що

1. Збереження функ-ції нирок2. Порушення функ-ції нирок3. Гостра ниркованедостатність

1. Збереження функ-ції нирок2. Порушення функ-ції нирок3. Хронічна ниркованедостатність

Таблиця 10. Класифікація пієлонефриту у дітей

Форми пієлонефриту Активністьзахворювання Функція нирок

Первинний(необструктивний)пієлонефрит 1. Гострий пієлонеф-рит

Вторинний (обструк-тивний) пієлонефрит 2. Хронічний пієло-нефрит а) рецидивний б) латентний

1. Активна стадія2. Період зворотногорозвитку симптомів3. Повна клініко-лабораторна ремісія

1. Період загострення2. Часткова клініко-лабораторна ремісія3. Повна клініко-лабораторна ремісія

190

виникає зненацька, притаманний рефлюксам. Дизуричний син-дром при вторинному пієлонефриті може супроводжуватисязатримкою сечовипускання. Підвищення артеріального тискувідзначається при хронічному, частіше вторинному пієлонеф-риті у міру зморщування нирки. Набряковий синдром не є харак-терним для пієлонефриту, але помірна пастозність гомілок,верхніх і нижніх вен внаслідок водно-електролітних порушеньвідзначається у деяких хворих.Для вторинного пієлонефриту характерні численні стигми

дизембріогенезу (вади зовнішнього вуха, аніридія, кістково-вер-тебральні дисплазії, вади серця, відставання в фізичному розвит-ку в будь-якому віці та ін.).Сечовий синдром при всіх варіантах пієлонефриту характери-

зується помірною протеїнурією (менше 1 г/л); бактеріальною лей-коцитурією (більше 10 лейкоцитів у загальному аналізі сечі; по-над 2000 лейкоцитів у одному аналізі сечі за методом Нечипорен-ка); бактеріурією (бактеріальне число більше 105 колоній у 1 млсечі; більше 103 — в 1 мл сечі, добутої катетером; і будь-якакількість колоній в 1 мл сечі, яка одержана шляхом надлобковоїпункції). Виявлення транзиторної гематурії у хворих на пієлонеф-рит свідчить про необхідність виключення вторинного генезу за-хворювання (аномалії судинного русла, полікістоз та ін.).Неспецифічними показниками пієлонефриту є зміни клінічного

та біохімічного аналізу сечі (лейкоцитоз, нейтрофільоз, збіль-шення ШОЕ, диспротеїнемія, С-реактивний білок, сіалові кисло-ти, фракції ЛДГ, загальні ліпіди та ін.). Нерідко у сечі визнача-ються лейкоцитарні циліндри, позитивна реакція БГА (виявленняна 10–11-й день захворювання бактерій, вкритих антитілами).Звичайно концентрація сечовини, креатиніну у крові не зміненаабо трохи підвищена при олігурії та токсикозі. Проба Зимниць-кого при гострому пієлонефриті виявляє збільшення діурезу таніктурію, але при ураженні великої кількості канальців знижуєть-ся концентраційна функція нирок. Доцільним є визначення секре-торної функції нирок і ниркового кровообігу, функції дистальногонефрону (аміак, титрована кислотність сечі) та проксимальнихканальців (β2-мікроглобулін сечі, кальціурія, фосфатурія та ін.).Обов’язковим є проведення УЗД нирок і сечового міхура. При

гострому пієлонефриті відзначається збільшення розмірів нирокза рахунок інтерстиціального набряку, розширення та деформа-ція чашково-мискового комплексу. Рентгенологічні та іншіінструментальні дослідження проводяться після ліквідації заго-

191

стрення інфекції. Екскреторну урографію треба проводити кож-ному хворому на пієлонефрит, особливо у ранньому віці. Дляпієлонефриту характерна наявність деформацій чи розширеннячашково-мискового коплексу, порушення екскреторної та секре-торної функції нирок. Мікційна цистоуретрографія, цистоскопіямає бути проведена усім дітям з дизуричними розладами, ену-резом, особливо при хронічному пієлонефриті. Радіоізотопна ре-нографія дозволяє визначити екскреторну та секреторну функціїнирок при пієлонефриті, виявити асиметрію ураження.Рідкісними ускладненнями гострого пієлонефриту є апостема-

тозний нефрит, карбункул нирки, паранефрит, некроз нирковихсосочків; хронічного — усі вищевказані стани, сечокам’яна хво-роба, нефрогенна гіпертонія, хронічна недостатність нироквнаслідок вторинного зморщування нирки.Диференційний діагноз необхідно проводити з гломерулонеф-

ритом, абактеріальним нефритом, циститом, туберкульозом ни-рок. На відміну від пієлонефриту, гломерулонефриту притаманнівиражений набряковий синдром, олігурія, артеріальна гіпертен-зія, протеїнурія 1–3 г/л, гематурія, циліндрурія, порушення клу-бочкової фільтрації та азотовидільної функції нирок.Тубуло-інтерстиціальний нефрит незалежно від етіології (ано-

малії розвитку органів сечової системи, порушення обміну, інфек-ції та ін.) характеризується абактеріальною лейкоцитурією (лімфо-моноцитарною); протеїнурією — до 1 г/л; гематурією; відсутністюбактеріурії та підвищенням титру антитіл до бактерій; ранньоюпоявою та тривалим збереженням тубулярних порушень.При проведенні диференційної діагностики з циститом слід

пам’ятати, що для останнього характерний тупий, ріжучий більу надлобковій ділянці та в промежині, під час чи після сечови-пускання. Найбільші труднощі для диференціації становлять в’я-лоперебігаючі форми циститу, діагноз яких визначається тіль-ки під час проведення ендоскопічного дослідження сечового мі-хура.Відсутність специфічних клінічних симптомів туберкульозу

нирок і характерних діагностичних ознак, варіабельність сечо-вого синдрому (помірна протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія)перешкоджають ранній діагностиці захворювання. Ретельнийаналіз анамнестичних даних (виявлення контакту з хворим натуберкульоз), позитивні туберкулінові тести, мікобактерії тубер-кульозу в сечовому осаді за наявності сечового синдрому є діаг-ностичними ознаками туберкульозного ураження нирок.

192

Для виключення вульвіту та вульвовагініту кожну дівчинкумає оглянути дитячий гінеколог. Обов’язковим є дослідженняпіхвових мазків.Характерна симптоматика неускладненої ІСВШ викладена у

розділі «Захворювання дітей малюкового та раннього віку».Діагностичним критерієм може бути бактеріоскопія сечі з

міченими антисироватками до імуноглобулінів G та А. Позитив-на реакція (наявність імуноглобулінів на мікробах) свідчить пропієлонефрит.Лікування. Лікувальні заходи спрямовані на ліквідацію запаль-

ного процесу в нирках і сечових шляхах, нормалізацію порушеньобміну та функціонального стану нирок.Постільний режим є необхідним тільки під час гострого періо-

ду захворювання. У міру зникнення позаренальних симптомів (з 3–5-го дня хвороби) режим починають розширювати. Довге дотриму-вання постільного режиму створює можливість розвитку гіпотоніїм’язів, дискінезій кишечнику, що погіршує уродинаміку.Дієта має бути повноцінною, містити вікову норму білків, жи-

рів та вуглеводів з обмеженням під час гострого періоду пієло-нефриту білка до 1,5–2 г/кг маси на добу та солі до 2,0–3,0 г надобу. Доцільним є чергування рослинної (підвищення лужності)та білкової (підвищення кислотності) їжі кожні 3–5 дн для ство-рення несприятливих умов для росту бактерій. Необхідно ви-ключити гострі, солоні, алергізуючі страви. Рекомендовано до-даткове введення рідини (слабомінералізовані води, відвари з су-хих яблук, груш, морси), перорально, 25–50 мл/кг маси, дрібни-ми порціями протягом дня.За наявності порушень обміну при вторинному пієлонефриті

здійснюється відповідна корекція. При вираженій інтоксикації(гарячка, дизуричні розлади, больовий синдром, висока пара-клінічна активність) проводиться дезінтоксикаційна інфузійнатерапія — крапельне внутрішньовенне введення 5–10%-х роз-чинів глюкози.Антибактеріальну терапію пієлонефриту потрібно проводити

з урахуванням чутливості виділеної флори до препаратів, нефро-токсичності препаратів, віку дитини, ступеня порушення функціїнирок, рН сечі. Загальна тривалість безперервної бактеріальноїтерапії — 8 тиж, курсами по 10–14 дн, зі зміною препарату.Першим курсом призначаються антибіотики широкого спектра,які пригнічують як грамнегативну, так і грампозитивну флору(ампіцилін, карбеніцилін, амоксицилін, азлоцилін, амоксиклав,

193

цефалоспорини та ін.). При грамнегативній флорі більш ефек-тивними є аміноглікозиди (гентаміцин) і цефалоспорини (цефа-золін, цефалексин тощо). До антибіотиків «резерву» належитьнапівсинтетичний аміноглікозид — амікацин, до якого чутливіпрактично всі мікроби, що виділяються з сечі при пієлонефриті.Спектр протиінфекційних препаратів залежить від збудника за-хворювання (табл. 11).Після курсу антибіотиків призначають еубіотики: біфікол, лак-

тобактерин та ін. Потім, послідовно, курсами по 10–14 дн —препарати налідиксової кислоти (неграм або невіграмон по 50–60 мг/кг маси на добу на 4 прийоми); 8-оксихіноліни (5-НОК,нітроксолін — 200–400 мг на добу на 4 прийоми); 5-нітрофурани(фурадонін, фурагін та ін. по 5–8 мг/кг маси на добу на 4 прийо-ми); сульфаніламіди подовженої дії (бактрим, бісептол — 8–10 мг/кг маси за триметопримом на 2 прийоми); нікодин (75 мг/кгмаси на добу на 4 прийоми).Відома двотижнева схема терапії гострого пієлонефриту з

використанням двох лікарських препаратів (наприклад, клафо-ран і бісептол; гентаміцін і нітроксолін; цефтріаксон і ципро-флоксацин). Обов’язковою умовою є внутрішньовенне введенняодного із препаратів першої пари і внутрішньом’язове — другої.Восьмитижнева схема терапії менш агресивна і тим же часомдостатньо ефективна (табл. 12).Слід пам’ятати, що дітям до 2 років не рекомендовані препа-

рати налідиксової кислоти (гепатотоксична дія); до 5 років —хінолони (палін та ін.) — вони гальмують ріст хрящів; до 3 міс— грамурин. Антибактеріальна терапія загострень хронічногопієлонефриту проводиться за такою ж схемою. Залежно від фун-кціонального стану нирок доза антибактеріальних препаратівможе зменшуватися. У комплексній терапії пієлонефриту вико-ристовуються десенсибілізуючі препарати (діазолін, фенкарол таін.) у дітей з алергічним фоном; препарати, що поліпшують іму-нореактивність (неспецифічні стимулятори — лізоцим, пенток-сил та ін.; медіатори імунної системи — інтерферон, лейкінфе-рон, цитоксини); стабілізатори клітинних мембран (есенціале,карсил, ліквіритон та ін.). При вторинному пієлонефриті доцільновикористовувати антисклеротичні препарати (амінохінолони,індометацин та ін.). Для зняття больового синдрому та спазмусудин в осередку запалення у гострому періоді пієлонефритувикористовують препарати, діуретики (лазикс), що зменшуютьнабряки у місці інфільтрації та сприяють виведенню токсинів.

194

Таблиця

11. Вибір протиінфекційних

засобів

залежно від збудника інфекційного процесу

Мікроорганізм

Препарат

першої черги

,що

звичайно

призначається

Альтернативний

препарат

Антибактеріальний

препарат

резерву

Esc

heri

chia

col

iАмпіцилін

чи

амоксици

-Бактрим

, аміноглікози

-Іміпенем

, поліміксини

,лін

, оральні цефалоспо

-ди

(інші)

, цефалоспори

-тетрациклін

рини

, аміноглікозиди

ни

ІІІ

покоління ,

азтрео

-нам

, уназин

, аугментин

Pro

teus

mir

abil

isАмпіцилін

, цефалоспори

-Цефалоспорини

ІІІ

по

-Левоміцетин

, бактрим

,ни

ІІ покоління ,

амокси

-коління,

аміноглікозиди

,іміпенем

-циластин

цилін

, піперацилін

аугментин

, азтреонам

Pro

teus

vul

gari

sЦефалоспорини

ІІ,

ІІІ

Амоксиклав

, уназин

,Левоміцетин

, бактрим

,покоління та

/або

аміно

-примаксин

(тикарцилін

іміпенем

-циластин

,глікозиди

, піперацилін

і клавулонова

кислота

),тетрациклін

азтреонам

Kle

bsie

lla

pneu

mon

iae

Азлоцилін

, піперацилін

Цефалоспорини

ІІІ

по

-Левоміцетин

, доксицик-

і цефотаксим

чи

гентамі-

коління та

інші аміноглі-лін

, бактрим

, полімік

-цин

; карбеніцилін

, ти

-козиди

, аугментин

, аз

-син

В (чи

Е-колісктин

),карцилін

і гентаміцин

треонам

іміпенем

-циластин

Sta

ph. аu

reus

Ампіцилін

, пеніцилін

,Еритроміцин

, цефало

-Ванкоміцин

, рифампі-

пеніциліназа

(-)

амоксицилін

спорини

І, ІІ

покоління,

цин

, кліндаміцин

, іміпе-

аміноглікозиди

нем

-циластин

, бактрим

Sta

ph. аu

reus

Оксацилін

, диклоксаци

-Цефалоспорини

І поко

-Ванкоміцин

, рифампі-

пеніциліназа

(+)

лін

, нафцилін

, метицилін

,ління,

лінкоміцин

, ауг-

цин

, кліндаміцин

, рис-

азитроміцин

ментин

(амоксиклав

),томіцин

, іміпенем

-цила

-аміноглікозиди

, уназин

статин

195

Sta

ph.

epid

erm

isЦефалоспорини

І, ІІ

по

-Аугментин

, уназин

,Ванкоміцин

, рифампі-

коління і аміноглікозиди

цефалоспорини

ІІІ

по

-цин

і аміноглікозиди

,коління та

аміногліко

-кліндаміцин

, іміпенем

зиди

(амікацин

)і циластин

Str

epto

cocc

us v

irid

aus

Пеніцилін

(мегадози

) та

Цефалоспорини

І поко

-Ванкоміцин

, кліндамі-

гентаміцин

ління,

азтреонам

, амок-

цин

сицилін

, уназин

Str

epto

cocc

us гр.

DАмпіцилін

, пеніцилін

Піперацилін

, азлоцилін

Ванкоміцин

і гентамі-

(fae

cali

s, e

nter

ococ

cus)

і гентаміцин

і амікацин

цин

, ристоміцин

, іміпе-

нем

-циластин

Ent

erob

acte

r cl

oaca

eАзлоцилін

і аміноглікози

-Амікацин

чи

сизоміцин

Левоміцетин

, бактрим

,ди

(гентаміцин

, тобрамі-

і аугментин

, цефотаксим

,ванкоміцин

, іміпенем

-цин

), цефуроксим

цефтріаксон

циластин

Myc

opla

sma

pneu

mon

iae

Еритроміцин

, азитромі-

Левоміцетин

Кліндаміцин

, тетра-

цин

циклін

Myc

opla

sma

hom

inis

Лінкоміцин

, гентаміцин

Левоміцетин

Кліндаміцин

, тетрацик-

лін

Ure

apla

sma

urea

lyti

cum

Еритроміцин

, азитромі-

Гентаміцин

Кліндаміцин

, тетрацик-

цин

лін

Chl

amid

ia p

neum

onia

eЕритроміцин

, азитромі-

Ампіцилін

і гентаміцин

Левоміцетин

, тетрацик-

цин

ліни

, рифампіцин

Tox

opla

sma

gond

iiПіриметамін

і сульфаніл

-Спіраміцин

Бактрим

, кліндаміцин

амід

196

Таблиця 12. Загальна характеристика основних групсинтетичних антибактеріальних препаратів

Групи препаратів Спектр діїХарактер

впливу на бактерії

Сульфаніламіди(етазол, норсульфа-зол, сульфатон, бак-трим та ін.)

Грамнегативні тагрампозитивні бак-терії, деякі гриби тапротозоа

Бактеріостатичнадія; швидкий розви-ток стійкості у мікро-організмів

5-нітрофурани(фурадонін, фуразо-лідон, фурагін, фура-цилін)

Грамнегативні тагрампозитивні бак-терії, деякі гриби тапротозоа

Бактеріостатична чибактерицидна дія(повільний розвитокстійкості у мікроор-ганізмів)

Оксихіноксаліни(діоксидин, хінокси-дин)

Грамнегативні тагрампозитивні бак-терії, анаеробні бак-терії — споро- та не-спороутворювальні

Бактерицидна дія,висока активність invivo; повільний роз-виток стійкості убактерій

5-нітромідазоли(метронідазол, фла-гіл, метроніл, трихо-пол)

Анаеробні бактерії —споро- та неспороут-ворювальні, деякіпротозоа

Бактерицидна дія,повільний розвитокстійкості у бактерій

Похідні нафтириди-ну, хінолони(налідиксова кисло-та — неграм, не-віграмон; оксоліновакислота — грам-урин, палін, ципро-бай, таривід, абак-тал та ін.)

Грамнегативні тагрампозитивні бак-терії, анаеробні бак-терії, хламідії, дужеширокий спектр усполук, що містятьфтор

Бактеріостатична чибактерицидна дія,повільний розвитокстійкості до фторпо-хідних

8-оксихіноліни(ентеросептол, мекса-форм, мексаза, інтес-топан, нітроксолін,хінозол)

Грампозитивні таграмнегативні бак-терії, хламідії, деякіпротозоа

Бактеріостатична чибактерицидна дія,повільний розвитокстійкості у мікроор-ганізмів

Протягом усього періоду терапії призначають вітаміни А, В, Е.У активній стадії пієлонефриту проводиться фізіотерапевтичнелікування (НВЧ, ЕВТ, ультразвук — на ділянку нирок та ін.).Протирецидивне лікування передбачає проведення курсів

антибактеріальної терапії (але не антибіотиків) і фітотерапії.Призначають такі збори: № 1 (звіробій, листя брусниці, кропи-

197

ва, кукурудзяні приймочки); № 2 (листя мучниці звичайної, нир-ковий чай, плоди шипшини, спориш); № 3 (хвощ польовий, бе-резові бруньки, корінь солодки, деревій); № 4 (плоди ялівцю,листя шавлії, квіти ромашки, трава золототисячнику). Столовуложку суміші вказаних зборів заливають 200 мл окропу, насто-юють 45–60 хв, проціджують і п’ють по 10–15 мл (залежно відвіку) тричі на добу перед їдою протягом 10–14 дн.У період ремісії рекомендовано перебування на курортах міне-

ральних вод (Трускавець, Поляна Квасова та ін.).Профілактика. Слід організувати гігієнічний режим хворої ди-

тини, запобігати гострим кишковим захворюванням, проводитисанацію хронічних осередків інфекції (тонзиліт, аденоїдит, холе-патії та ін.), зміцнювати захисні сили організму. Кожна дитина,що перенесла гострий пієлонефрит, повинна перебувати на дис-пансерному обліку протягом 5 років, обстежуватися протягомпершого півріччя — щомісяця, другого — щокварталу. У наступні2–5 років — 1 раз на півріччя. Важливий щомісячний контрольаналізів сечі після інтеркурентного захворювання; визначенняступеня бактеріурії (1 раз на 6 міс); щорічне визначення функці-онального стану нирок (проба Зимницького, біохімічні показни-ки); проведення УЗД і рентгеноконтрастного дослідження. Щоро-ку дітей оглядає отоларинголог. Питання про зняття з облікувирішується у стаціонарі. Вакцинація дозволяється через 1 міспісля настання ремісії. Дітей із вторинним пієлонефритом з облікув дитячій поліклініці не знімають, а після 15-річного віку за нимиспостерігає підлітковий лікар у поліклініці для дорослих.Прогноз залежить від генезу захворювання. При вторинному

обструктивному та дисметаболічному варіантах пієлонефритупрогресування процесу обумовлює появу ниркової недостатностіта артеріальної гіпертензії. Ці діти повинні перебувати під дис-пансерним спостеріганням уролога та нефролога для своєчас-ного виявлення показань до хірургічного лікування.

ЦИСТИТИ

Цистит — це запалення слизової оболонки міхура, що супро-воджується порушенням його функції.Епідеміологія. У новонароджених та немовлят захворювання

виникає з однаковою частотою у хлопчиків і дівчаток. Дівчатка

198

хворіють частіше: у дошкільному віці — в 3 рази, а у шкільно-му — в 4–5 разів. Факторами ризику є анатомо-фізіологічні особ-ливості сечової системи дівчаток (коротка та широка уретра,близьке її розташування до ануса та ін.), ендокринні порушен-ня організму, що росте.Етіопатогенез. Для виникнення циститу, окрім інфекційного

фактора, є необхідними зміни у стані макроорганізму, порушенняанатомічної цілості та функціонального стану сечового міхурай нижніх сечових шляхів. У етіології циститу відіграють рольінфекційні (кишкова паличка, протей, хламідії, стрептокок, ста-філокок, віруси та ін.), хімічні, токсичні, лікарські та інші фак-тори. Інфікування сечового міхура відбувається висхідним, низ-хідним, лімфогенним і гематогенним шляхами.Класифікація. Не існує загальноприйнятої класифікації цис-

титів. За патогенетичною ознакою цистити класифікують на пер-винні та вторинні; за перебігом — на гострі та хронічні; за харак-тером морфологічних змін гострий цистит — на катаральний,геморагічний, грануляційний, фібринозний, виразковий, флегмо-нозний та гангренозний; хронічний — на катаральний, виразко-вий, поліпозний, кістозний, некротичний, інтерстиціальний.Діагностика. Для гострого циститу характерні гострий поча-

ток, часте болісне сечовипускання (полакіурія) під час та позаактом сечовипускання; болісні позиви до сечовипускання; різкийі тупий біль у ділянці сечового міхура; різка болісність при паль-пації сечового міхура. Клінічні прояви циститу залежать відформи та характеру перебігу захворювання. У маленьких дітей,особливо у хлопчиків, внаслідок рефлекторного спазму сфінкте-ра сечового міхура розвивається затримка сечовипускання. Сим-птомів інтоксикації, гіпертермії, як правило, немає у зв’язку здобрим відтоком патологічних продуктів запалення із сечею танизькою всмоктувальною властивістю слизової оболонки сечо-вого міхура. Сечовий синдром при циститі характеризуєтьсянейтрофільною лейкоцитурією різного ступеня, термінальноюгематурією, транзиторною незначною постренальною протеїн-урією, бактеріурією. Хронічні цистити здебільшого в дітей є вто-ринними, виникають на фоні природжених чи набутих захво-рювань сечостатевої системи (дивертикул сечового міхура, ней-рогенна дисфункція сечового міхура, вульвовагініт та ін.), харак-теризуються бідною клінічною симптоматикою. Переважаютьімперативні позиви до сечовипускання та сечовий синдром(стійка лейкоцитурія та бактеріурія). Хронічне запалення стінки

199

сечового міхура порушує функцію міхурово-сечовідного співус-тя, що потім призводить до виникнення везикоренального реф-люксу та розвитку вторинного пієлонефриту.Для підтвердження діагнозу хронічного циститу необхідно

провести ендоскопічне дослідження (цистоскопія), що дозволяєвизначити ступінь змін слизової оболонки сечового міхура. Дляуточнення генезу хронічного циститу (аномалії розвитку, реф-люкси та ін.) необхідно здійснити екскреторну урографію,мікційну цистоуретерографію, що дають змогу визначити ана-томо-функціональний стан сечовидільної системи.Диференційна діагностика циститу з ІСВШ та пієлонефритом

висвітлена у відповідному розділі. Цистит треба диференціюватиз вульвітом, вульвовагінітом у дівчаток; з фімозом та баланітом— у хлопчиків. Для диференціації циститу з позаочеревиннимретроцекальним апендицитом, що характеризується ранньоюпоявою дизуричних розладів, необхідно провести ректальнепальцьове дослідження.Лікування циститу починається з призначення постільного

режиму у гострий період захворювання, зігріваючих процедур(сидячі ванночки з відваром трав, грілка на ділянку сечовогоміхура), фізіотерапевтичних заходів (УВЧ, НВЧ на ділянку се-чового міхура, електрофорез із 33%-м розчином аспірину та ін.).Дієта повноцінна, із виключенням екстрактивних страв, багатана питво (мінеральні води, настої трав). Доцільним є викорис-тання антибактеріальних, уроантисептичних препаратів з ура-хуванням нефротоксичності та чутливості мікрофлори сечі. Курслікування 10–14 дн (при затяжному перебігу — до 3 тиж). Зас-тосовують антибіотики широкого спектра дії, нітрофурани, пре-парати налідиксової кислоти, сульфаніламіди. При больовомусиндромі — анальгін, но-шпа, беладона у свічках, електрофорезіз новокаїном на ділянку сечового міхура. Фітотерапія викорис-товується на будь-якій стадії захворювання. У гострому періодіне проводяться інстиляції з лікарськими препаратами. Терапіяхронічного циститу, який є, як правило, вторинним, спрямованана лікування основного захворювання, усунення причин, що ви-кликали хронічний процес. Пропонується тривале призначенняантибактеріальних препаратів (до повної санації сечі), імуноко-ректорів, вітамінів А, В1, В6, Е, фізіопроцедур, інстиляцій лі-карських препаратів залежно від морфологічного варіанта цис-титу. Обов’язковою є санація хронічних осередків інфекції, фіто-терапія.

200

Профілактика включає комплекс заходів, спрямованих назапобігання та своєчасне лікування гострих інфекційних захво-рювань, на раннє виявлення та лікування природжених уропатій,які сприяють виникненню й збереженню інфекції у сечовомуміхурі. У зв’язку з цим діти із вторинним циститом перебуваютьна постійному диспансерному обліку у нефролога й уролога. Задітьми, які перенесли первинний гострий цистит, спостерігаютьпротягом 12 міс (щомісячний контроль аналізів сечі; 1 раз наквартал — визначення бактеріурії тощо).Прогноз. При проведенні правильного та своєчасного лікуван-

ня прогноз при первинному циститі сприятливий.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит (ГН) — це гетерогенна група захворювань,що характеризується двобічним імунозапальним ураженням клу-бочкового апарату, з різними клініко-морфологічною картиною,перебігом і кінцем.Розрізняють первинні ГН — самостійні первинні захворюван-

ня клубочкового апарату нирок — та вторинні ГН, пов’язані ізсистемними захворюваннями.Первинний ГН клінічно характеризується нефритичним (ге-

матуричним), чистим або змішаним нефротичним синдромами,ізольованим сечовим синдромом. Морфологічно ГН виявляєть-ся мінімальним, мембранозним, мембранозно-проліферативним,мезангіо-проліферативним, фібропластичним гломерулітами,екстракапілярними із півмісяцями змінами, фокально-сегментар-ним гломерулосклерозом.Гострий гломерулонефрит (ГГН) — це гостре імунозапальне

захворювання клубочкового апарату нирок, що виникає післябактеріальних, вірусних, грибкових і паразитарних інфекцій.Характеризується появою нефритичного (гематуричного) симп-томокомплексу (синдрому), що включає позаренальні (набряки,артеріальна гіпертензія, зміни з боку нервової та серцево-судин-ної систем) і ренальні (олігурія, протеїнурія, гематурія, циліндр-урія) ознаки, порушення функції нирок. Для ізольованого сечово-го синдрому притаманні: еритроцитурія (іноді гематурія), про-теїнурія (не більш ніж 1,5 г/добу), циліндрурія, іноді — лейкоци-турія (табл. 13).

201

Гострий післястрептококовий гломерулонефритЕпідеміологія. Частота гострого післястрептококового гломе-

рулонефриту (ГПСГН) становить 6–20 випадків на 10 000 дитя-чого населення. Частіше хворіють хлопчики (2:1) шкільного віку.Факторами ризику можуть бути: ускладнена спадковість до роз-витку інфекційно-алергічних захворювань, підвищена родиннасхильність до стрептококової інфекції, наявність хронічних осе-редків інфекції, гіповітамінозу, гельмінтозів. Провокуючими фак-торами можуть бути охолодження та респіраторно-вірусні інфек-ції. Інколи початок захворювання обумовлений впливом неінфек-ційних факторів (вакцинація, введення сироваток), що спричи-

Таблиця 13. Класифікація гломерулонефриту

Формагломерулонефриту

Активністьниркового процесу

Функціональнийстан нирок

З нефротичним синд-ромомЗ нефритичним синд-ромомЗ ізольованим сечо-вим синдромомЗ нефротичним синд-ромом, гематурією тагіпертензією

Період початковихпроявівПеріод зворотногорозвиткуПерехід у хронічнийгломерулонефрит

Без порушення функ-ції нирокЗ порушенням функ-ції нирокГостра ниркова не-достатність

Гострий гломерулонефрит

Нефротична форма

Гематурична форма

Змішана форма

Період загострення

Період часткової ремі-сіїПеріод повної кліні-ко-лабораторної ремі-сії

Без порушення функ-ції нирокЗ порушенням функ-ції нирокХронічна ниркованедостатність

Хронічний гломерулонефрит

З порушенням функ-ції нирокХронічна ниркованедостатність

Підгострий (злоякісний) гломерулонефрит

202

нюють алергічну реакцію на фоні передуючої сенсибілізаціїорганізму. Мають значення й генетичні фактори (порушення угенах, що контролюють імунну відповідь і локалізовані у 6-йхромосомі).Етіопатогенез. Розвивається ГПСГН через 10–14 дн після

стрептококової інфекції (ангіна, імпетиго, скарлатина, бешихата ін.), спричиненої нефритогенними штамами бета-гемолітич-ного стрептокока групи А — 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60-мтипами М-протеїнової фракції, що відіграють роль пускового ме-ханізму у розвитку імунної реакції. В основі патогенезу ГПСГНлежить ІІІ тип алергічної реакції — імунокомплексний. При цьо-му імунні комплекси, які виникають зі стрептококових антигенівй антитіл, що виробляються проти них, активуючи системукомплементу, фіксуються на ендотелії капілярів клубочків. Уш-кодження епітелію та тромбоцитів активує систему гемостазу,що сприяє розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згор-тання крові, мікротромбозів у капілярах клубочків. Морфологі-чно це — мезангіонально-проліферативний гломеруліт. Прогно-стично несприятливим при ГПСГН є наявність екстракапілярнихпівмісяців у капсулі Шумлянського — Боумена.Діагностика. Клінічно розрізняють два варіанти перебігу

ГПСГН — типовий (циклічний) й ациклічний (моносимптомний).Перший варіант ГПСГН починається несподівано, через 1–3 тижпісля перенесеної стрептококової інфекції та виявляється поза-ренальними й ренальними симптомами. Позаренальні симпто-ми — нездужання, слабість, поганий апетит, блідість, помірнийнабряковий (пастозність обличчя вранці, набряки гомілок такісток) і гіпертензійний (головний біль, артеріальна гіпертензія,порушення серцево-судинної системи — систолічний шум наверхівці, тахі- та брадіаритмія, зміни судин очного дна) синдро-ми. Іноді відзначаються субфебрилітет, помірна гепатомегалія.Ренальні симптоми ГПСГН — олігурія, зміни забарвлення сечі(макрогематурія), іноді біль у поперековій ділянці (розтягненняниркової капсули), азотемія.Патогенез провідних симптомів і синдромів ГПСГН подано

на рис. 2. Сечовий синдром — олігурія, протеїнурія, гематурія,циліндрурія. Олігурія (зменшення діурезу на 50–80 % або менше300 мл/м2 за добу) у більшості дітей купірується в перші 3–7 дн.Протеїнурія (1–2 г/л) селективна, представлена альбумінами(молекулярна маса менше 80 000), є результатом підвищення про-никності клубочкового фільтру, зниження реабсорбції білка, ге-

203

модинамічних порушень. Гематурія виявляється у 100 % хворих,вона пов’язана з підвищеною проникністю стінки капілярів клу-бочків. Макрогематурія обумовлена тромбозом і розривами ка-пілярних петель клубочків. У сечовому осаді в перші дні можебути швидкоминуща лейкоцитурія, що відображає ступінь іму-нокомплексного процесу в клубочках. Іноді спостерігається по-мірна анемія, яка обумовлена гіперволемією. Характерні збіль-шення ШОЕ, нейтрофільоз. Спостерігається диспротеїнемія зарахунок альбумінемії й гіпер-α2 та γ-глобулінемії. В олігоану-ричній стадії відмічаються гіперкаліємія, гіпермагніємія, гіпер-хлоремічний ацидоз, підвищення креатиніну та сечовини. У дітейз ГГН із нефритичним синдромом виявлені порушення системизгортання крові, які свідчать про гіперкоагуляцію (підвищенняпротромбінового індексу, фібриногену та ін.). Під час серологіч-ного дослідження у 60–95 % хворих відмічається підвищеннятитру антистрептолізину-О — після 1–3-го тижня хвороби та ви-являються анти-М-протеїнові антитіла — з 4–6-го тижня захво-рювання; в крові визначаються циркулюючі імунні комплекси. На2-му тижні виявляється зменшення рівня комплементу (С3, С5 таін.). У 80 % хворих підвищений вміст імуноглобулінів М, І, рідшеА. Позаренальні прояви, як правило, зникають наприкінці2–3-го тижня хвороби; ренальна сиптоматика зберігається дов-ше (іноді до 1–3 міс). Тривала альбумінурія є прогностично не-сприятливою ознакою, яка свідчить про наявність інших гломе-рулярних захворювань.Другий варіант ГГН має циклічний перебіг, часто тільки з

ізольованим сечовим синдромом. Для нього є характерним по-ступовий початок, можливі короткочасні та незначні позаре-нальні прояви.Диференційний діагноз ГПСГН проводиться з іншими первин-

ними формами ГН (мембранозно-проліферативним, екстрака-пілярним), ідіопатичною ІgА-нефропатією, спадковим нефритом.Ускладненнями початкового періоду ГГН є гостра ниркова не-достатність (ГНН), ангіоспастична енцефалопатія (ниркова ек-лампсія) та гостра серцева недостатність (у дітей рідко).Гостра ниркова недостатність виникає внаслідок порушення

фільтраційної функції нирок. Ангіоспастична енцефалопатія(ниркова еклампсія) проявляється високою гіпертензією, зроста-ючим головним болем, блюванням, брадикардією. У разі відсут-ності терапії можуть виникнути моторне занепокоєння, клонічніта тонічні судоми, порушення свідомості. Ниркова еклампсія

204

Підгострий

нефрит

Внутрішньо

-судинне згор

-тання крові

Проникність

мембран

Набряк

інтерстицію

Поруш

ення

внутрішнього

ниркового

кровообігу

Клітинна

інфільтрація

Клітинна

проліферація

Базальна мембрана

Судинна стінка

Комплемент

ХІІ

аКініни

Фібринолізин

Тромбін

ПГ

АГ

Str

Дефіцит

Т-супресорів

Т-кілери

Медіатори

ГСТ

Хронічний

нефрит

Клітинна

інфільтрація

Клітинна

проліферація

Лізис клітин

АвтоАГ

АвтоАТ

АТ

Str

АГ

+АТ

205Гострий нефрит

Рис

. 2.

Патогенез

гломерулонефриту

: АГ

Str

—

антиген

стрептокока

; АТ

Str

— антистрептококові

антитіла

; АГ

—

антиген

; АТ

—

антитіла

; Т

-супресори

— Т

-лімфоцити

-супресори

; Т

-кілери

—

Т-лімфо

-цити

-кілери

; ГСТ

— гіперчутливість сповільненого

типу;

ПГ

— простагландини

; АДГ

— антидіуретичний

гормон

; ЦНС

—

центральна нервова

система;

ССС

—

серцево

-судинна система

Гіперазотемія

Зниження

клубочкової

фільтрації

Ренін

-ангіотензин

ІІ

Альдостерон

Гіпертонічний

синдром

Олігурія

Сечовий

синдром

Протеїнурія

Гематурія

Циліндрурія

↑ Реабсорбція

Н2О

Гіпергідратація

Збільшення ОЦК

↑ Реабсорбція

Na

АДГ

Поруш

ення

ССС

Поруш

ення

ЦНС

Гіпер

К+, М

g2+

Гіпер

Na+

Набряки

206

діагностується в середньому у 5 % хворих, за своєчасної терапіїне залишає неврологічних порушень.Лікування. Слід дотримуватися режиму та дієти, проводити

етіопатогенетичне лікування та синдромну терапію, спрямова-ну на ліквідацію набряків, гіпертензії, серцево-судинних пору-шень, проявів підвищеного внутрішньосудинного згортання.Постільний режим призначається до повної нормалізації арте-

ріального тиску. Кількість рідини обмежується відповідно до діу-резу (попередній діурез плюс 15–20 % на перспірацію). Безсольо-ве харчування діти отримують до зникнення набряків та нормалі-зації артеріального тиску. Потім сіль вводять до раціону, почи-наючи з 0,5 г на добу. Обмеження білка, особливо тваринного,запроваджується у перші 3–4 тиж захворювання — на першомутижні діти отримують 0,5–1 г білка на кілограм маси на добу; надругому — 1–1,5 г/кг; на третьому — 1,5–2 г/кг; на четвертому— 2–2,5 г/кг. Призначаються антибіотики пеніцилінового ряду(напівсинтетичні пеніциліни), макроліди та ін., у терапевтичнихдозах, 2–3 курси, зі зміною препарату кожні 10–14 дн. Не слідпризначати нефротоксичні антибіотики (аміноглікозиди, мети-цилін, тетрацикліни, цефалоспорини І покоління та ін.).Використовуються антиагреганти — курантил по 2,5–3 мг/кг

маси на добу — 3–4 тиж. При порушенні коагулограми — гепа-рин — 75–100–150 мг/кг маси на добу, 3–4 рази протягом 3–4 тиж,підшкірно, внутрішньом’язово або внутрішньовенно для запобі-гання внутрішньосудинному згортанню. Крім того, гепарин маєневелику діуретичну та гіпотензивну дію, проявляє антигіалуро-нідазний ефект. Після зникнення макрогематурії можна призна-чити електрофорез з гепарином на ниркову ділянку дозою 200–300 ОД/кг маси на добу. Необхідним є контроль часу згортання(за Лі — Уайтом не повинен перевищувати 10–15 хв). Через3–4 тиж дозу гепарину поступово знижують, аж до повної відміни.Діуретики призначають дітям з вираженими набряками й ар-

теріальною гіпертензією, ознаками серцевої недостатності таангіоспастичної енцефалопатії. Доцільним є використання лазиксу(фуросеміду) — 1,5–2 мг/кг маси на добу з подальшим збільшен-ням дози у разі необхідності; комбінація його з гіпотіазидом (0,5–1 мг/кг маси per os) або амілоридом (5 мг per os). Поєднання цихдіуретиків, що діють на різні відділи нефрону, посилює натрійдіу-ретичний ефект. Гіпотензивні препарати призначають при вира-женій та стійкій гіпертензії — папаверин із дибазолом, клофелін,гемітон, метилдофа-допегіт, похідні АКФ — капотен, каптоприл,

207

енап та ін. Діуретичну та гіпотензивну дію має еуфілін, що поліп-шує клубочкову фільтрацію (2,4%-й розчин дозою 2–3 мг/кг масина добу у 10–20%-му розчині глюкози).Терапія кортикостероїдами не є показаною. Загальнозміцню-

вальна та десенсибілізуюча терапія (вітаміни, препарати калію,антигістамінні засоби) не набула нині широкого вжитку. Особ-лива увага приділяється санації хронічних осередків інфекції.При появі симптомів ангіоспастичної енцефалопатії — гіпотен-зивні, діуретичні препарати (описані вище); при судомах — се-дуксен, оксибутират натрію та ін. При ГНН у разі відсутностідіуретичної реакції на лазикс і гіпотензивні препарати, при зро-станні сечовини вище 24,5 ммоль/л, гіперкаліємії вище 7–7,5ммоль/л, креатиніну вище 0,5 ммоль/л, рН крові нижче 7,25 слідпроводити гемодіаліз.Профілактика. Прогноз при ГПСГН із нефритичним синдро-

мом відносно сприятливий. Видужання спостерігається у 90–95 % дітей, які перенесли гострий період. У 1–2 % дітей ГПСГНтрансформується у швидкопрогресуючий ГН; у 3–5 % — у хро-нічний ГН (у старшому шкільному віці — до 10–15 %). За дани-ми УкрНДІ урології, у більшості дітей, які перенесли ГГН з не-фротичним синдромом, після 1–2-го року ремісії відмічаютьсяморфологічні зміни (у 30 % — осередки склерозу в інтерстиції;у 40 % — атрофія канальців; у 30 % — екстракапілярний компо-нент). Диспансеризація проводиться протягом 5 років, із щоквар-тальним спостереженням у дільничного лікаря і нефролога уперші два роки (потім 1 раз на 6–12 міс), із контролем аналізівсечі, щорічним визначенням функціонального стану нирок. Важли-вою ланкою профілактики є своєчасна діагностика та лікуванняусіх захворювань стрептококової етіології (антибіотики протягом10 дн, контроль аналізів сечі); санація хронічних осередків інфекції.

Хвороба Берже — ІgА-нефропатіяСиноніми: ідіопатична поворотна макрогематурія, осередко-

вий проліферативний гломерулонефрит, доброякісна рецидивнагематурія, ідіопатичний ІgА-нефрит.Характерними ознаками є макро- чи мікрогематурія, що ви-

никає на фоні або через 2–5 дн після інфекції верхніх дихальнихшляхів, морфологічно — наявність мезенгіальних депозитів ІgА.Розрізняють первинну (ідіопатичну) та вторинну форму, що

розглядається як синдром при різних захворюваннях (геморагі-чний васкуліт, СЧВ, целіакія, СНІД).

208

Етіопатогенез. Етіологічними факторами первинної ІgА-не-фропатії є вірусні та бактеріальні інфекції — вірус грипу, вірусЕпштейна — Барра, стрептококи групи А, стафілококи, НВV-інфекція та ін. Найбільш уніфікованою теорією патогенезу хво-роби Берже є концепція надмірної продукції ІgА як слизовимиоболонками, так і кістковим мозком, із наступним відкладеннямІgА у клубочках нирок, що і обумовлює клініко-лабораторнукартину цього захворювання.Діагностика. Через 2–5 дн після інфекції верхніх дихальних

шляхів з’являються макрогематурія, нерізкий біль під час сечо-випускання; нерідко спостерігаються гарячка та дизурія. Сечо-вий синдром — макрогематурія, що потім набуває характерутранзиторної, рецидивної мікрогематурії, та помірна протеїнурія.Як правило, ніяких інших ознак ГН немає (відсутні набряки,гіпертензія, ознаки ниркової недостатності). Рідше захворюванняперебігає за типом нефритичного або нефротичного синдрому.Ці варіанти перебігу хвороби Берже прогностично несприятливі;утворюється гломерулосклероз з подальшою ХНН. Підтверди-ти діагноз допомагають визначення підвищеного рівня IgA укрові та біопсія тканини нирок.Лікування. Специфічної терапії тривалий час не існувало.

В останні роки при тяжкому перебігу хвороби Берже (за типомнефротичного синдрому) показана комбінована терапія — пред-нізолон, азатіоприн, дипіридамол. Гепарин не виявляє суттєво-го впливу на перебіг IgA-нефриту. Імуномодулююча терапія(імуноглобулін 2 г/кг щомісяця) на фоні імуносупресивного ліку-вання поліпшує прогноз тяжких форм хвороби Берже.Профілактики не існує.Прогноз. Як правило, у більшості дітей з нетяжким перебігом

IgA-нефриту настає видужання, але, у середньому, у 20 % хворихіз хронічним перебігом формується ХНН.

Швидко прогресуючий гломерулонефритЦе об’єднаний термін для групи ГН, що мають назву підгос-

трих за клінічною термінологією, характеризуються високоюактивністю процесу, швидким розвитком недостатності нирок(настання термінальної уремії терміном від кількох тижнів докількох місяців), резистентністю до терапії, що проводиться.Морфологічно визначається картина проліферативного екст-

ракапілярного із півмісяцями гломерулонефриту. Півмісяці вбоуменовій капсулі клубочка визначаються у 50–100 % гломерул.

209

Виявляються фібринові депозити, гіаліноз півмісяців і фіброзінтерстицію.Етіопатогенез. Розрізняють первинний швидко прогресуючий

гломерулонефрит (ШПГН) і вторинний, пов’язаний з різнимиінфекційними, системними захворюваннями, пухлинами. Етіоло-гічними факторами первинного ШПГН частіше є стрептококовата вірусна (грип А2; парагрип ІІІ та ін.; НВ-антигенемія) інфекції,цитомегалія та ін. ШПГН — автоімунне захворювання, при яко-му автоантитіла утворюються до власної мембрани клубочків(екстракапілярний ШПГН, синдром Гудпасчера — ШПГН у по-єднанні із геморагічною пневмонією) або наявне імунокомплекс-не ураження клубочків (ПСГН, ГН при ендокардиті, мембрано-проліферативний ГН, IgA-нефропатія, СЧВ та ін.).Діагностика. Первинний ШПГН звичайно починається гостро,

після перенесеного гострого інфекційного захворювання, частішестрептококової етіології. Першими симптомами захворювання єнабряки, макрогематурія, значне та стійке підвищення артеріальноготиску, олігурія, ознаки ГНН. Можуть бути поодинокі геморагії нашкірі, мікроангіоспастична гемолітична анемія. Сечовий синдром —типові нефритичні зміни, але можуть бути і нефротичні (неселектив-на протеїнурія). Найвищий ступінь активності та прогресуюче по-рушення функції нирок визначають дуже серйозний прогноз ШПГН.За відсутності адекватної терапії летальний кінець може настатичерез кілька тижнів і місяців від початку захворювання.Лікування. ШПГН (екстракапілярний із півмісяцями) є абсолют-

ним показанням до активної терапії імуносупресивними препара-тами (глюкокортикоїди та цитостатики) у поєднанні з антикоагу-лянтами, антиагрегантами, у звичайних терапевтичних або пуль-сових дозах та/або плазмаферез. За відсутності ефекту від терапії,що здійснюється, та швидкого прогресування термінальної нирко-вої недостатності показане проведення гемодіалізу.Прогноз для хворих на ШПГН, навіть при своєчасному й адек-

ватному лікуванні, яке включає чотирикомпонентну терапію таплазмаферез, залишається дуже несприятливим. При первинно-му екстракапілярному ГН із півмісяцями, який пов’язаний з пост-стрептококовим ГН, можливий сприятливий прогноз і перехід доремісії з відновленням функції нирок і навіть видужанням.

Хронічний гломерулонефритЦе група первинних гломерулопатій з різною клініко-морфо-

логічною картиною, перебігом і кінцем захворювання. Хроніч-

210

ний гломерулонефрит (ХГН) є двобічним, імунокомплекснимзахворюванням, з переважним ураженням клубочків нирок.Етіопатогенез. Хронічні ГН можуть виникати внаслідок пе-

ренесених гострих ГН, але можуть бути й первинно хронічними,що не мають зв’язку з попередніми гострими гломерулопатіями.В останні роки підвищується значення в етіології ХГН інфекційіз повільним перебігом — гепатиту В, цитомегалії та ін. В основіпатогенезу ХГН лежить імунопатологічний процес, що спричи-нюється утворенням імунних комплексів, автоантитіл, цитоток-сичних лімфоцитів або розладом імунологічної реактивності зрозвитком автоімунного процесу в неушкодженій тканині (сис-темні захворювання, при яких нирковий синдром є проявом хво-роби, тобто виникає вторинно).Персистуючі вірусні та інші інфекції можуть обумовити роз-

виток обох процесів, у тому числі сприяти пригніченню функціїТ-супресорів, макрофагів. Дефіцит Т-супресорів, антигеннийсклад тканини нирок можуть бути спадково обумовлені. Спад-кові імунодефіцити (система комплементу), безперечно, відігра-ють роль у генезі ХГН. Доведено, що дефіцит С4, С2, С5 ком-понентів комплементу виявляється підгострим або сегментарниммезенгіопроліферативним ГН (вовчаковий нефрит).Морфологічна класифікація, що використовується у міжна-

родній практиці, розрізняє мембранозний ГН, мембранозно-про-ліферативний ГН, мезангіопроліферативний, фокально-сегмен-тарний гломерулосклероз, фібропластичний. Крім того, хроні-чного перебігу набувають окремі варіанти швидкопрогресуючо-го ГН.Діагностика. Традиційно клінічно розрізняють гематуричну,

нефротичну та змішану (НС із гіпертензією та гематурією) фор-ми ХГН, але при цьому необхідно уточнити морфологічний ва-ріант хвороби. При ХГН можливий рецидивний, персистуючийта прогресуючий перебіг захворювання. Рецидивний перебігхарактеризується лікарськими або спонтанними ремісіями різноїтривалості. Персистуючий перебіг — безперервною активністюпроцесу, прогресуючим порушенням функції нирок з подальшимпереходом до ХНН. Прогресуючий перебіг характеризуєтьсяшвидким формуванням ХНН, протягом 2–5 років від початкузахворювання.Прогноз ХГН залежить від клініко-морфологічного варіанта

й адекватної, своєчасної терапії. Розглянемо окремі варіантиХГН.

211

Мембранозний гломерулонефритСиноніми: ідіопатична мембранозна нефропатія, екстрамем-

бранозний ГН, епімембранозний ГН, ГН із екстрамембранозни-ми депозитами. Характеризується наявністю субепітеліальнихдепозитів, потовщенням гломерулярної базальної мембрани завідсутності первинної проліферації ендотеліальних або мезан-гіальних клітин.У дітей зустрічається близько 7 % та виявляється в будь-яко-

му віці, у тому числі у немовлят, але частіше — у дітей старшо-го віку.Етіопатогенез. Розрізняють первинний ідіопатичний екстра-

мембранозний гломерулонефрит і вторинний, що асоціюється згепатитом В, безсимптомним носійством НВV, системними за-хворюваннями, лейкозом, малярією, прийомом люміналу, ендо-кринними захворюваннями. У патогенезі найважливішу рольвідіграє механізм автоантитіл.Діагностика грунтується на ізольованій протеїнурії, що визна-

чається випадково, а також чистому нефротичному синдромі.Тактика лікування: первинний нагляд (без лікування) за динамі-кою процесу, особливо при персистуючій протеїнурії або непов-ному нефротичному синдромі та якнайраніше визначення вто-ринних форм. За наявності повного нефротичного синдрому не-обхідне лікування глюкокортикоїдами терміном до 6 міс ібільше.

Фокально-сегментарний гломерулонефритГломерулопатія, що проявляється симптомокомплексом гормо-

норезистентного синдрому з прогресуючим перебігом та перехо-дом у ХНН вже у дитячому віці. Частіше хворіють хлопчики вікомвід 1 до 14 років. Основним проявом цієї форми є масивна про-теїнурія, яка супроводжується набряковим синдромом у поєднанніз мікрогематурією, артеріальною гіпертензією. Діти погано підда-ються терапії, прогноз для більшості хворих несприятливий, томущо вони виявляються гормонорезистентними та цитостатико-резистентними. Як правило, протягом перших 10 років від початкузахворювання у 70 % хворих розвивається термінальна стадіяХНН. Ці діти потребують гемодіалізу або трансплантації нирок.

Мембранозно-проліферативний гломерулонефритМембранозно-проліферативний гломерулонефрит, чи мезан-

гіокапілярний, змішаний мембранозний та проліферативний гло-

212

мерулонефрит, характеризується нефротичним синдромом із ге-матурією або артеріальною гіпертензією, та/або нефритичнимсиндромом із специфічними морфологічними змінами, що маєсерйозний прогноз. У патогенезі провідна роль належить цир-кулюючим і фіксованим імунним комплексам з активацією сис-теми комплементу.Клінічна картина має виражену варіабельність, частіше по-

чинається з набрякового синдрому, який поєднується з гемату-рією та/або гіпертензією. Нерідко єдиним клінічним симптомомна початку захворювання є макрогематурія. У деяких випадкаххарактерний безсимптомний початок, коли діагноз визначаєть-ся після виявлення протеїнурії за відсутності будь-якої клінічноїсимптоматики. Незалежно від варіанта початку, в подальшомузахворювання характеризується наявністю нефротичного синд-рому з гематурією та/або артеріальною гіпертензією або нефри-тичного синдрому, рідше — ізольованого сечового синдрому.Частіше головними ознаками є виражена гематурія та артеріаль-на гіпертензія.Лікування. Існує дві схеми терапії: 1) ізольоване призначення

глюкокортикоїдів; 2) поєднане вживання глюкокортикоїдів, ци-тостатиків, антикоагулянтів та антиагрегантів.Мембранозно-проліферативний гломерулонефрит характери-

зується рецидивним, персистуючим та прогресуючим перебігом.Частіше відзначається персистуючий перебіг з переходом у ХННчерез кілька років. Для прогресуючого перебігу є характернимбільш швидке (протягом 2–5 років) формування ХНН. Виживан-ня, за даними різних авторів, становить, у середньому, 50 % —від 5–7 до 10–11 років. У разі розвитку ХНН проводяться гемо-діаліз і трансплантація нирки.

Інтерстиціальний нефритІнтерстиціальний нефрит — гетерогенна група неспецифічних

уражень тубулоінтерстиціальної тканини інфекційного, алергіч-ного, токсичного та метаболічного генезу, яка характеризуєть-ся гострим чи хронічним перебігом.Гострий інтерстиціальний нефрит — гострий транзиторний

стан, який має маніфестний початок і, як правило, циклічнийперебіг.Епідеміологія. Достовірних даних про частоту інтерстиціаль-

ного нефриту немає, тому що у більшості випадків відсутні даніморфологічного дослідження біоптатів нирок за життя хворих.

213

Етіологія. Етіологічний фактор, за Н. О. Коровіною (1984),лежить в основі класифікації (табл. 14)Перше місце в генезі гострого інтерстиціального нефриту по-

сідають інфекції (стрептокок, паличка дифтерії, вірус мононук-леозу, вірус кору, збудники лейшманіозу, токсоплазмозу, лепто-спірозу, віруси грипу, парагрипу, аденовіруси, цитомегаловіру-си, вірус СНІДу, вірус герпесу) та лікарські засоби (пеніциліни,тетрацикліни, аміноглікозиди, аналгетики, сульфаніламіди, бар-бітурати, гіпервітаміноз D), у дітей, які мають спадкові вади іму-нітету, канальцеві ензимопатії, нестабільність цитомембраннирок, елементи дизембріогенезу ниркової тканини.Морфологія. Незалежно від етіологічного фактора, морфоло-

гічним субстратом інтерстиціального нефриту є набряк інтерсти-цію, циркуляторні розлади та різний ступінь лімфогістіоцитар-ної інфільтрації, атрофія та дистрофія епітелію проксимальнихта дистальних канальців.Патогенез. Токсини мікробів, їх антигени уражають ендотелій

базальної мембрани канальців, поєднуючись з її білками, утво-рюють повний антиген із фіксацією імунних комплексів. Пору-шення цілості клітин ендотелію супроводжується вивільненнямсудинорозширювальних речовин (простагландини, кініни), атакож судинозвужувальних факторів (ендотеліни 1, 2; ангіотен-зин). Спазм капілярів, стискання їх набряклою тканиною призво-дять до ішемії інтерстицію, канальців нирок. Епітелій канальцівнабрякає, злущується, базальна мембрана розривається. Пору-

Таблиця 14. Класифікація інтерстиціальних нефритів(Н. О. Коровіна, 1984)

Основні варіанти Стадіїзахворювання

Характерперебігу

Функціянирок

Токсико-алергічнийДисметаболічнийПоствіруснийЛептоспірознийНа фоні нирковогодизембріогенезуЦиркуляторнийАвтоімунний

АктивнаІ ступіньІІ ступіньІІІ ступіньНеактивнаКлініко-лабо-раторна ремі-сія

ГострийЛатентнийХвилеподіб-ний

ЗбереженаЗниженнятубулярнихфункційЧасткове зни-ження тубу-лярних тагломеруляр-них функційХННГНН

214

шення дренажної функції лімфатичних судин, яка залежить відінфільтрації та скупчення токсинів, посилює набряк тубуло-інтерстиціальної тканини. Розвиваються тяжкі дисциркуляторніпорушення.Діагностика. Клінічні симптоми гострого інтерстиціального

нефриту визначаються ознаками основного захворювання, якеспричинене певним збудником. У клініці домінують такі симпто-ми: олігурія, гіпостенурія, протеїнурія, гематурія, гіпертензія, на-бряки, електролітні порушення, ацидоз. Ступінь тяжкості захво-рювання визначається станом функції нирок. Порушення функціїнирок має транзиторний характер і через 2–3 міс настає віднов-лення. Однак у деяких випадках функція нирок не відновлюєть-ся, а прогресивно погіршується з трансформацією в ХНН.Гострий інтерстиціальний нефрит, обумовлений лікарськими

засобами, має особливості. В патогенезі мають значення такімеханізми: гіперчутливість до клітинних медіаторів, антитіла добазальної мембрани, реагінові антитіла. Морфологія характери-зується місцевою інфільтрацією мононуклеарними клітинами,еозинофілами, набряком. Уражаються, в основному, дистальнийвідділ нефрону та збірні трубки. Захворювання, спричиненілікарськими засобами, мають класичні прояви: висока гарячка,артралгії, плямисто-папульозні та уртикарні висипи. Можутьвиникати болі в крижах, животі, симптоми початкового періодуГНН: анорексія, блювання, головний біль. Лабораторні даніхарактеризуються гіпостенурією, протеїнурією, абактеріальноюлейкоцитурією, циліндрурією, гематурією, ознаками канальцевоїдисфункції, порушенням функції нирок аж до ГНН. Досліджен-ня крові виявляють ознаки асептичного запалення: лейкоцитоз,еозинофілію, підвищення ШОЕ, диспротеїнемію за рахунокзбільшення α2- , а іноді γ-глобулінів, імуноглобулінів Е, G.Діагностика важка і потребує диференційної діагностики з

пієлонефритом, гострим гломерулонефритом, гострою нирковоюнедостатністю.Лікування полягає у такому:— виключення дії етіологічного фактора;— зменшення абактеріального запалення;— запобігання зниженню ниркових функцій та склерозу нир-

кової тканини.Хворі на гострий інтерстиціальний нефрит із ГНН потребу-

ють госпіталізації у відділення реанімації для проведення гемо-діалізу.

215

Відміна лікарських засобів, які спричинили розвиток захворю-вання, у 80 % хворих призводить до самовиліковування. Етіо-патогенетична терапія інтерстиціального нефриту мікробно-ток-сичного генезу виявляється ефективною, хворі видужують. Ток-сико-алергічний інтерстиціальний нефрит потребує застосуваннякороткими курсами (3–5 дн) кортикостероїдів дозою 1–5 мг/кг надобу. При гіпервітамінозі D призначають інфузійну терапію,глюкокортикоїди, вітамін А, унітіол, тиреокальцитонін. Приотруєнні солями важких металів застосовують антидоти (уніті-ол, трилон). Унітіол призначають внутрішньом’язово: 1 мл 5%-горозчину на 10 кг маси тіла, 1–2 рази на день протягом 5 дн.Трилон В — 10%-й розчин — 20 мл внутрішньовенно у 500 мл5%-го розчину глюкози протягом 3–4 дн.Диспансерне спостерігання хворого, який переніс гострий інтер-

стиціальний нефрит, триває протягом 3 років. Хворі звільняють-ся від профілактичних щеплень, введення γ-глобуліну, фізично-го навантаження. Контроль за функцією нирок необхідно про-водити регулярно 1 раз на 3–6 міс і за необхідності загальнийаналіз сечі — 1 раз на 10 дн. Обов’язковою є санація осередківхронічної інфекції.Прогноз захворювання сприятливий, але може відбутися і

трансформація у хронічний інтерстиціальний нефрит.

Хронічний інтерстиціальний нефритЗахворювання розвивається повільно, непомітно, діагносту-

ється випадково при виявленні патологічного сечового синдро-му. Зустрічається значно частіше, ніж діагностується, бо клі-нічна симптоматика не є специфічною.Етіологія. Згідно з класифікацією Н. О. Коровіної (1984), пер-

ше місце у розвитку хронічного інтерстиціального нефриту по-сідає вірусна інфекція, друге — дисметаболічні нефропатії, ту-булопатії, дизембріогенез ниркової тканини.Патогенез. Провідними механізмами у розвитку хронічного

захворювання є різні імунні реакції з реалізацією ушкоджуючоїдії клітин епітелію канальців і базальної мембрани канальців.Спостерігається зниження фагоцитарної функції нейтрофілів йактивності внутрішньолейкоцитарної бактерицидної системи.Значне зниження фагоцитозу відбувається при вірусній етіологіїна фоні гістологічних та анатомічних вад розвитку нирковоїтканини. При інтерстиціальному нефриті, пов’язаному з метабо-лічними порушеннями, ушкоджуючу дію на волокнисту структу-

216

ру тубуло-інтерстиціальної тканини спричиняють підвищені кон-центрації сечової кислоти й оксалатів. Виникають ділянки некро-зу, фіброзу та склерозу ниркової тканини.Морфологія характеризується лімфоцитарно-плазмоклітин-

ною інфільтрацією, атрофією канальців, фіброзом інтерстиціаль-ної тканини. В клубочках спостерігаються мінімально чи помірновиражена мезенхімальна проліферація, фіброз, склероз, змен-шення маси функціонуючих нефронів. Ділянки склерозу чергу-ються з незміненими ділянками ниркової паренхіми.Діагностика утруднена, тому що специфічних симптомів інтер-

стиціального нефриту немає. Перебіг латентний. Найчастішевідзначаються такі синдроми: больовий (болі в животі, спині), диз-уричні розлади, артеріальна гіпотонія чи гіпертонія, відставання уфізичному розвитку, остеодистрофія, ознаки інтоксикації, ацидозу(задишка, блювання, відмова від їжі, мармуровість шкіри). Про-відним є сечовий синдром, який характеризується помірною про-теїнурією, гематурією різної інтенсивності, кристалурією, лімфоци-тарною лейкоцитурією. Найбільш вірогідний шлях діагностикихронічного інтерстиціального нефриту — це дані біопсії нирок.Диференційну діагностику потрібно проводити з пієлонефри-

том, хронічним гломерулонефритом, спадковим нефритом.Лікування. Нині немає ефективних методів патогенетичної

терапії інтерстиціального нефриту. Перевага віддається етіоло-гічному підходу при виборі лікувальних заходів. Загальні прин-ципи терапії передбачають припинення дії етіологічного ушко-джуючого фактора на нирки, використання засобів, які вплива-ють на стан гуморального та клітинного імунітету і запобігаютьсклерозу ниркової паренхіми, коригують метаболічні порушен-ня. Доцільним є застосування мембраностабілізуючих препаратів(есенціале, вітамін Е, ксидифон). Для корекції імунних порушеньвикористовують лізоцим (2–10 мг/кг маси), левамізол (1–1,5 мг/кгмаси). Застосування глюкокортикоїдів і цитостатиків виправданеу разі прогресуючого перебігу хвороби. З успіхом застосовують-ся гемосорбція та плазмаферез з метою детоксикації, корекціїреологічних властивостей крові, імунокорекції.Фітотерапія має широкий діапазон дії: мембраностабілізую-

ча, десенсибілізуюча, антисептична, діуретична, судинозміцню-вальна, гіпоазотемічна, імунокоригувальна.Санаторно-курортне лікування показане хворим у періоді

часткової чи повної ремісії інтерстиціального нефриту. Доціль-ним є лікування на бальнеологічних курортах.

217

Диспансеризація. Хворі на хронічний інтерстиціальний нефритз хвилеподібним перебігом хвороби та зниженням нирковоїфункції перебувають під диспансерним спостеріганням до15 років. Потім їх переводять під нагляд до мережі спеціалізо-ваних нефрологічних медичних закладів для дорослих.Прогноз хвороби визначається станом функції нирок.

Дисметаболічні нефропатіїЦе велика група нефропатій з різною етіологією та патогене-

зом, об’єднаних тим, що їх розвиток пов’язаний з порушеннямобміну. Патологія обміну призводить до змін функціональногостану нирок чи до структурних порушень на рівні різних еле-ментів нефрону. В більш вузькому розумінні термін поєднує по-лігенно-спадковані (мультифакторіально залежні) нефропатії, якіпов’язані з патологією обміну щавлевої чи сечової кислоти. По-рушення метаболізму сечової кислоти чи оксалатів призводитьдо ушкодження тубуло-інтерстиціальної тканини, тобто розвит-ку хронічного інтерстиціального нефриту.

Оксалатна нефропатіяДо нефропатії з оксалурією належать дві групи захворювань.

Первинна гіпероксалурія (оксалоз) є рідкісним спадковим захво-рюванням і розвивається за відсутності ферментів гліоксиловоїкислоти з різким посиленням позаниркового біосинтезу окса-латів і значною нирковою їх екскрецією. Вторинна гіпероксалу-рія трапляється у сім’ях із спадково обумовленою нестабільніс-тю цитомембран. Біосинтез оксалатів та їх екскреція помірнопідвищені.Первинна гіпероксалурія спадкується за автосомно-рецесивним

типом, відомі випадки домінантної спадковості.Етіологія. Генетично обумовлений дефект метаболізму гліок-

синової кислоти визначається дефіцитом ферменту гліоксилала-нінової амінотрансферази, який забезпечує процеси трансаміну-вання, та ферменту лактатдегідрогенази, який забезпечує пе-рехід гліоксилату у гліколат.Патогенез. Цей дефект обумовлює підвищення біосинтезу й

екскреції оксалатів, ушкодження тубуло-інтерстиціальної ткани-ни нирок.Морфологічною картиною є інтерстиціальний фіброз, наяв-

ність кришталиків оксалатів у проксимальних канальцях інтер-стиціальної тканини, гіаліноз окремих гломерул. Крім ниркової

218

локалізації, кришталики виявляють у головному мозку, кістках,хрящах, у стінках вен, лімфовузлах, селезінці та інших органах.Кришталики можуть мати різні розміри та форму.Діагностика. Захворювання розвивається у ранньому віці.

Хлопчики хворіють частіше дівчаток (1,3:1). Клінічні симптомизахворювання визначаються типовою нирковою колікою, харак-терною для сечокам’яної хвороби, гематурією, відходженнямкаменів, піску з сечею. Рентгенологічне дослідження підтверджуєнаявність конкрементів, визначення рівня екскреції з сечею ок-салатів виявляє підвищені показники (N=100–400 мг; 1110–4400 мкмоль / (24 ×1,73 м2)).Прогноз. Проградієнтний перебіг хвороби з відкладенням ок-

салатів у всіх тканинах організму призводить до порушенняфункції життєво важливих органів та систем, і в першу чергунирок із розвитком хронічної ниркової недостатності, уремії увіці 10–30 років.Вторинна гіпероксалурія є мультифакторіально залежною па-

тологією.Етіопатогенез. Підвищення екскреції оксалатів при цій пато-

логії обумовлене надмірним їх утворенням із попередників (амі-нокислот: гліцину, оксипроліну, серину; частково з аскорбіновоїкислоти), дефіцитом піридоксину, порушенням цілості клітиннихмембран (шару фосфоліпідів). Причинами, що обумовлюютьпорушення фосфоліпідів клітинних мембран, є ішемія нирок,стрес, активація ендогенних фосфоліпаз, дія бактеріальних ток-синів.Морфологія хронічного інтерстиціального нефриту, обумов-

леного порушенням обміну оксалатів, характеризується деструк-цією щіткових облямівок канальців нирок, лімфогістіоцитарноюінфільтрацією інтерстиціальної тканини.Діагностика становить труднощі, тому що клінічні прояви

малоспецифічні. Захворювання виявляється у віці старше року.Увагу батьків хворої дитини привертають рецидивні болі в жи-воті, ознаки дерматоалергозу, іноді болі у суглобах, набряки по-вік зранку, остеопатії, зменшення діурезу, насичене забарвлен-ня та помутніння сечі. Сімейний анамнез виявляє обмінні пору-шення у членів сім’ї хворої дитини (жовчнокам’яна хвороба, се-чокам’яна хвороба, вегетосудинні розлади). Сечовий синдромхарактеризується незначною протеїнурією, різної інтенсивностігематурією, непостійною абактеріальною лейкоцитурією. Діаг-ностичне значення мають рентгенологічне дослідження й УЗД,

219

під час яких виявляються конкременти, пісок, та визначенняпоказників екскреції оксалатів з сечею, фосфоліпідів та їх азо-тистих компонентів. Найбільш достовірним є морфологічне до-слідження біоптату нирок.Лікування передбачає зменшення вживання продуктів, які

багаті на вміст попередників щавлевої кислоти, запобіганнястресу, ішемії, бактеріальній інфікованості, застосування мем-браностабілізуючих препаратів.Дієтотерапія має важливе значення і триває протягом всього

життя. Слід виключити вживання шоколаду, какао, міцного чаю,щавлю, шпинату, ревеню, петрушки, селери, буряка, моркви,міцних бульйонів. Обмежуються у вживанні: молоко, сир, риба.Рекомендуються: картопля, огірки, баклажани, капуста, горох,гарбуз, свиняче сало, гриби, рослинна олія, вершкове масло,груші, чорнослив, журавлина. Питний режим має забезпечитидобовий діурез не менш 1 л, що відповідає 1–1,5–2,0 л рідини надобу, залежно від віку. Використовуються відвари з сухофруктів,морси з журавлини та брусниці, відвари та настої трав. Міне-ральні води — «Смирновська», «Слов’яновська», «Єсентуки№ 20, 24» — доцільно приймати курсами по 24 дн, двічі на рік, зрозрахунку 5 мл/кг маси.Медикаментозна терапія передбачає застосування медика-

ментів, які мають стабілізуючу дію на мембрани. З цією метоювикористовують вітамін В6 (2–3 мг/кг), вітамін А (1000 ОД на рікжиття), вітамін Е (1–2 мг/кг), окис міді (50–100 мг/добу), курса-ми по 10–14 дн щомісяця у весняно-осінні періоди року. Есенці-але застосовують з цією ж метою протягом 1–2 міс, до 3 капсулна добу. Добрий терапевтичний ефект забезпечує ксидифон.Фізіотерапевтичні методи (НВЧ, магнітотерапія, електофорезгепарину) застосовуються двічі на рік для зменшення запальнихпроцесів у тубуло-інтерстиціальній тканині.Фітотерапія дуже широко застосовується з метою антисептич-

ного, літолітичного, судинозміцнювального, імуностимулюваль-ного ефекту.Санаторно-курортне лікування проводиться на бальнеологі-

чних курортах (Желєзноводськ, Трускавець), бажано щороку,триває не менше 3 років.Диспансерне спостерігання проводить дитячий нефролог до 15

років, потім хворого беруть на облік у поліклініці для дорослих.Прогноз хвороби залежить від своєчасної діагностики, раціо-

нальної терапії і визначається функціональним станом нирок.

220

Урикозуричні нефропатії виникають при порушенні обміну пу-ринів з посиленням синтезу сечової кислоти й екскреції її нир-ками.Патогенез. Розвиток гіперурикемії обумовлений генетичними

факторами (дефіцит ферментів глюкозо-6-фосфатази, гіпоксан-тин-гуанін-фосфоритозилтрансферази, підвищення каталітичноїактивності фосфорибозилпірофосфатсинтетази й активностіферменту ксантиноксидази), а також надмірним харчуванням ізменшенням екскреції уратів нирками. Транспорт уратів у орга-нізмі людини відбувається так: в первинну сечу фільтрується 90 %уратів, 5–6 % міцно зв’язані з білками плазми; 98 % профільтро-ваних уратів підлягають реабсорбції в проксимальних канальцяхнирок. Залежно від причин посилення біосинтезу сечової кислотив організмі, урикозуричні нефропатії бувають первинними чивторинними.Первинні урикозуричні нефропатії обумовлені повним спад-

ковим дефектом ферментів, які контролюють обмін сечової кис-лоти. Розвиток вторинних пов’язаний з перебігом таких захво-рювань, як лейкоз, хронічна гемолітична анемія, побічною дієюлікарських засобів.Морфологія представлена кристалами уратів у розширених

канальцях, атрофією, фіброзом проксимальних канальців, лімфо-цитарною інфільтрацією тубуло-інтерстиціальної тканини.Діагностика. Захворювання характеризується тривалим хвиле-

подібним перебігом з періодами загострень восени та навесні.Залежно від генетичних факторів, які визначають розвиток ури-козуричних нефропатій, виділяють два клінічних варіанти хворо-би: уриколітіазний та гіпертензивний. Загальними синдромамидля обох варіантів є інтоксикація, дизуричні розлади, набряки,больовий синдром. Сечовий синдром характеризується помірноюпротеїнурією, різної інтенсивності гематурією, циліндрурією, кри-сталурією. При проведенні УЗД виявляють кристали солей у па-ренхімі нирок, конкременти. Різні анатомічні вади розвитку таконкременти виявляються при проведенні екскреторної урографіїта цистографії. Діагностичними є показники транспорту уратів уорганізмі та активності ферментів, які контролюють біосинтезуратів. Перебіг хвороби визначається наявністю анатомічних тагістологічних вад розвитку сечових шляхів і нирок, приєднаннямбактеріальної інфекції та станом функції нирок.Клінічні симптоми первинної урикозуричної нефропатії при

спадковому синдромі Леша — Ніхана з’являються вже на пер-

221

шому році життя і характеризуються перебігом сечокам’яноїхвороби та тяжкими психоневрологічними розладами. Хворіютьтільки хлопчики. Перебіг хвороби несприятливий. У віці 20–30років хворі гинуть від хронічної ниркової недостатності.Лікування урикозуричних нефропатій передбачає дотримання

питного режиму та дієти, медикаментозної терапії, які зменшу-ють надходження сечової кислоти до організму, блокують поси-лення біосинтезу і сприяють виведенню сечової кислоти нирка-ми. Рекомендується молочно-рослинна дієта, з виключеннямшоколаду, печінки, мозку, оселедця, м’ясних бульйонів, паш-тетів, консервів, горіхів. Рекомендуються мучні вироби, яйця,фрукти, м’ясо та риба тільки у відвареному вигляді. Високорі-динний питний режим 1–1,5–2,0 л на добу забезпечує достатнійдобовий діурез, слабокислу реакцію сечі.Медикаментозна терапія включає застосування гіпоурикеміч-

них засобів: алопуринол 200–300 мг на добу, ентеросорбентів 10–12 дн щомісяця протягом 3–6 міс; мембраностабілізуючих за-собів: есенціале, вітамін Е, ксидифон. Оротова кислота, колхі-цин, які використовуються терапевтами, не набули широкогозастосування у педіатрії.Фітотерапія, санаторно-курортне лікування, диспансерне спо-

стерігання такі ж, як при нефропатіях із оксалурією.

Ниркова недостатністьНиркова недостатність — це розлад гомеостатичних функцій

нирок із розвитком азотемії, порушенням водно-електролітногообміну та кислотно-основного стану, з приєднанням анемії, ос-теопатії, артеріальної гіпертензії, імунодефіцитних станів. Роз-різняють функціональну й органічну ниркову недостатність.Функціональна (транзиторна) ниркова недостатність може ви-никнути у дитини одразу після народження внаслідок неповно-цінності ниркових функцій або при гострому гломерулонеф-риті. Органічна ниркова недостатність завжди є результатомструктурних порушень ниркової тканини і поділяється на гос-тру та хронічну.

Гостра ниркова недостатністьГостра ниркова недостатність (ГНН) — це симптомокомплекс

гостро виникаючого порушення функцій нирок. Вона проявляєть-ся прогресивним зниженням об’єму сечі до рівня, при якому ви-ведення азотистих шлаків з організму стає неможливим (менше

222

300 мл/м2 на добу), а також порушенням електролітного обміну(гіперкаліємія) та КОС (метаболічний ацидоз).Етіопатогенез. Ниркова недостатність виникає при інфекцій-

но-алергічних, спадкових і природжених нефропатіях, обтураціїсечових шляхів, отруєнні нефротоксичними отрутами, гостромувнутрішньосудинному гемолізу, великій втраті рідини після не-впинного блювання або діареї, різноманітних шокових станах,деяких інших захворюваннях (табл. 15).Залежно від причин, які призвели до розвитку гострої нирко-

вої недостатності, виділяють такі її види:1. Преренальна ГНН, пов’язана з циркуляторно-ішемічними

порушеннями, які призводять до ниркової гіпоперфузії. Найча-стішими причинами преренальної ГНН є тривала гіповолемія тагіпоксемія.

2. Ренальна ГНН пов’язана з ураженням ниркової тканини прихворобі Гассере (гемолітико-уремічний синдром, гломерулонеф-рит, ендогенні й екзогенні інтоксикації).

3. Постренальна ГНН, пов’язана з порушенням відтоку сечі.

Таблиця 15. Етіологічна структура гострої ниркової недостатностідля хворих різних вікових груп

Періодновонародженості 1 міс – 3 роки 3 – 7 років 7 – 17 років

Гіпоксія при асфіксіїновонароджених,пневмопатіях, синд-ромі персистуючогофетального кровообі-г уГенералізована бак-теріальна інтра- іпостнатальна інфек-ціяГенералізованавнутрішньоутробнаінфекціяТромбоз нирковихсудин

Гемолітико-уремічнийсиндромПервиннийінфекційнийтоксикозАнгідроеміч-ний шок пригострих ки-шкових ін-фекціях

Вірусні табактеріальніураженнянирки (грип,ієрсиніоз)Лікарськіінтерстиці-альні нефри-ти (отруєння)СиндромМошковичаШок (опіко-вий, септич-ний, травма-тичний,трансфузій-ний)

Системні вас-куліти (хво-роба Мошко-вича, систем-ний червонийвовчак та ін.)Підгострийзлоякіснийгломеруло-нефритШок (опіко-вий, септич-ний, травма-тичний,трансфузій-ний)

223

Патофізіологія. Усі етіологічні причини ГНН обумовлюютьабо розвиток ішемії ниркової тканини, або специфічний нефро-токсичний вплив на ниркову паренхіму. Під впливом нефроток-синів розвивається тубулонекроз проксимальних канальців, приякому зберігається цілість базальної мембрани на фоні некрозуканальцевого епітелію. При ішемії нирки спостерігаються зміниз розривами базальних мембран дистальних канальців — тубу-лорексис з осередковими ураженнями канальців. Зміни клубочківвиникають пізніше. Порушення морфології та функції канальців,переважання цих змін над ушкодженням клубочків є основоюГНН. Експериментальним шляхом виявлено, що в основі оліго-анурії лежить зниження фільтраційного тиску внаслідок прегло-мерулярної та постгломерулярної вазоконстрикції.Діагностика. Традиційно в перебігу ГНН виділяють чотири

стадії: передануричну (початкову); олігоануричну; поліуричну(стадія відновлення діурезу та поліурії); відновну. Переданурич-на (початкова) стадія ГНН перебігає по-різному. Її картина ви-значається тими патологічними процесами, які є пусковими ме-ханізмами для органічного ушкодження нирок. За гостротоюрозвитку клінічних проявів початкову стадію поділяють на тритипи.Перший тип має найгостріший початок. Він характерний для

ГНН, яка виникає внаслідок шоку будь-якої етіології (травматич-ний, опіковий, адренергічний, інфекційно-токсичний тощо). Уклінічній картині переважають явища шоку: олігурія, дегідрата-ція, сухість шкіри, спрага, гіпотензія, підвищення гематокриту,серцево-судинні порушення. Сеча має високу відносну щільність.Сечовий осад свідчить про гіпоксичне ураження нирок: протеїн-урія (6,6–9,9 мг/л), гіалінові циліндри (2–4 в полі зору), еритро-цити (8–10 в полі зору), помірна лейкоцитурія. Ступінь азотеміїна початковій стадії не відбиває стан функцій нирок, бо підви-щення концентрації сечовини, залишкового азоту є наслідкомгіповолемії і згущення крові.Другий тип проявляється як гостре інфекційне, часто не тяж-

ке захворювання. Олігурія у більшості дітей виявляється не від-разу, на неї звертають увагу лише тоді, коли у хворого на фоні«стандартної» терапії виявляються ознаки гіпергідратації, або жінтерпретації захворювання не відповідають лабораторні показ-ники (азотемія, зростаюча анемія, гіперкаліємія, порушення КОС).Третій тип початкового періоду розвивається поступово, про-

тягом кількох діб з поступовим зниженням діурезу, на фоні ос-

224

новного захворювання (частіше спричиненого бактеріальноюінфекцією) та його лікування.Важливою діагностичною метою в початковому періоді є

максимально раннє розпізнавання переходу в олігоануричнустадію, тому що розвиток останньої обумовлює повну схему ліку-вання. При зростаючій азотемії на фоні зниження діурезу діаг-ноз ГНН, як правило, уже не викликає сумнівів. Перебіг ГНН уперіоді анурії можна розділити на етапи: додіалізний та ГНН нафоні діалізу.Клініка. Клінічна картина додіалізного періоду тісно пов’яза-

на з варіантом виходу в анурію. Найчастіше від початку захво-рювання до анурії минає 3–4 дні, інколи близько 10 дн. У хворогозростають явища уремії, загрозливий стан розвивається, як пра-вило, за рахунок гіпергідратації. Можливий розвиток геморагіч-ного синдрому, зростає анемія, можлива тромбоцитопенія. Часті-шають прояви метаболічного ацидозу, гіперкаліємії, прогресує ар-теріальна гіпертензія, можливий розвиток ниркової еклампсії.Олігурія переходить в анурію. При анурії у хворих є симпто-

матика порушення функцій ЦНС (переважно пригнічення), шлун-ково-кишкового тракту (анорексія, блювання, болі в животі, не-стійке випорожнення), серцево-судинні розлади (тахіаритмія,артеріальна гіпер- і гіпотензія). Ця клінічна симптоматика євідображенням двох клініко-лабораторних синдромів: гіпергід-ратації та уремічної інтоксикації.Перебіг ГНН на фоні діалізної терапії характеризується тим,

що в перші 2–3 дн стан дитини нормалізується. Зменшуєтьсянабряковий синдром, зникають електролітні розлади, відмічаєть-ся чітка тенденція до корекції кислотно-основного стану, стабі-лізується гемодинаміка. Але дитина ще залишається в’ялою,загальмованою. На фоні постійних гемотрансфузій при прове-денні гемодіалізу анемізація не зростає. Одночасно з клінічнимпокращанням стану хворого припиняють підвищуватися лабора-торні показники уремії, знижується вміст сечової кислоти, серед-ньомолекулярних олігопептидів. Частіше позитивна відповідь напроведену терапію протягом 1 тиж є найбільш достовірною про-гностичною ознакою.Поліурична стадія ГНН проявляється поступовим віднов-

ленням водовидільної функції нирок. У загальному стані хворихтривалий час особливих покращань немає і домінують симпто-ми астенії. Під час ранньої поліурії концентраційна здатністьзалишається дуже низькою (відносна щільність сечі 1,001–1,005),

225

а використання води нирками високим. Тривалість поліуричноїстадії може затягнутися до 10–15 тиж. Зниження клітинного тагуморального імунітету сприяє приєднанню інфекційних захво-рювань верхніх дихальних шляхів і сечовидільної системи. Близь-ко 80 % хворих у цьому періоді переносять ту чи іншу інфекцію,яка є причиною 25 % усіх летальних випадків у пізній поліуричнійстадії. Стадія видужання характеризується повільним відновлен-ням втрачених функцій і триває 6–24 міс. Повністю нормалізу-ються водно-електролітний обмін, азотовидільна функція нирок,КОС крові. Тривалий час зберігається низька відносна щільністьсечі (1,006–1,002). Позитивна динаміка сечі характеризуєтьсязникненням протеїнурії, нормалізацією сечового осаду протягом6–28 міс.Лікування. Комплекс лікувальних заходів залежить від стадії

перебігу ГНН.На першій стадії лікування спрямоване на нормалізацію вод-

но-електролітного балансу, тому що близько 80 % ГНН обумов-лено гіповолемією. Потрібно відновити ОЦК і стабілізувати цен-тральну гемодинаміку. Залежно від етіології ГНН для відновлен-ня ОЦК використовують плазму, альбумін дозою 10–20 мл/кгмаси тіла. При кровотечах — еритроцитарну масу, її кількістьзалежить від об’єму крововтрати. Застосовують реополіглюкіндозою 10–15 мл/кг маси, а також ізотонічний розчин (0,9%-йрозчин хлориду натрію, 5–10%-й розчин глюкози). Критеріямивідновлення ОЦК є позитивна динаміка ЦВТ і АТ. ЗбереженняЦВТ на рівні 5 мм вод. ст. і систолічного тиску вище 70 мм рт. ст.вказують на відновлення ОЦК і стабілізацію центральної гемо-динаміки.Після відновлення ОЦК необхідно усунути спазм і покращи-

ти мікроциркуляцію. З цією метою рекомендується внутрішньо-венне введення дофаміну дозою 2–5 мкг/(кг·хв). Ця доза спричи-нює діуретичний ефект за рахунок дії на дофамінові рецепторисудин нирок, підвищує нирковий кровотік, клубочкову фільтра-цію, екскрецію натрію. Сприятливий вплив при ГНН має дофамін(1–3 мкг/(кг·хв) у поєднанні з фуросемідом (1–2 мг/кг). У першудобу лікування доза фуросеміду може бути збільшена до 10 мг/кгна добу. За відсутності реакції на фуросемід введення манітупротипоказано. Його не можна призначати при серцевій недо-статності. Важливо пам’ятати, що високі дози фуросеміду, яківикористовуються тривало, можуть мати токсичний ефект і при-звести до підвищення ступеня ниркової недостатності.

226

При більшості варіантів ГНН кортикостероїдна терапія про-типоказана. Але при гемолітико-уремічному синдромі, транс-фузії несумісної крові вона набуває першочергового значення.Преднізолон призначають початковою дозою 3–5 мг/кг на добу.Гепаринотерапія при ГНН рекомендується тільки при пору-

шенні гемостазу (ГУС, ДВЗ-синдром, тромбоцитопенічна пурпу-ра) для отримання фібринолітичного ефекту. Гепарин призна-чається дозою 50–200 ОД/кг маси тіла під контролем часу згор-тання крові.При проведенні антибактеріальної терапії перевага віддається

напівсинтетичним пеніцилінам і цефалоспоринам. Протипоказа-но введення більшості аміноглікозидів (гентаміцин, канаміцин).Розвиток судомного синдрому обумовлений в основному гіпер-гідратацією з набряком мозку або порушенням мозкового кро-вообігу на фоні гіпертензивного синдрому. Судоми обумовленінабряком мозку, найчастіше зникають після введення натріюоксибутирату (100–150 мг/кг).Терапія олігоануричної стадії ГНН спрямована на нормалі-

зацію водно-електролітного балансу, підтримку кислотно-луж-ного стану, проведення активної дезінтоксикації (включаючигемодіаліз), лікування ускладнень.Показання до гемотрансфузії визначаються ступенем і швид-

кістю анемізації (гемоглобін нижче 50 г/л, еритроцитів менше2 · 1012 г/л). Проводять трансфузію відмитими еритроцитами воб’ємі 3–5 мл/кг. Слід враховувати, що трансфузії крові сприя-ють підвищенню темпу зростання азотемії.Класичним варіантом розрахунку водного балансу при ГНН

є обчислення суми об’ємів рідини, що втрачаються при перспі-рації, додаткових патологічних втрат, діурезу за попереднюдобу. Перспірація у новонароджених дорівнює 1,5 мл на 1 кгмаси за годину; у дітей до 5 років — 1 мл; у старших — 0,5 млна 1 кг маси за годину.За відсутності набрякового синдрому і при диспептичних роз-

ладах рекомендується додаткове застосовування рідини по 10–20 мл на 1 кг маси за добу.Важливим фактором контролю є обов’язкове зважування ди-

тини двічі на добу. Коливання маси тіла на добу не повинніперевищувати 0,5–1 % початкової маси.При гіперкаліємії показано внутрішньовенне введення 10%-го

розчину глюконату кальцію по 0,5–1 мл на 1 кг маси (20 мг на1 кг) під контролем частоти серцевих скорочень; 8,4%-го розчи-

227

ну гідрокарбонату натрію по 1–2 мл на 1 кг маси (2–3 ммоль/кг)в розведенні до 10%-го розчину глюкози у співвідношенні 1:2;20%-го розчину глюкози по 2 мл на 1 кг маси (0,5 г на кг) з до-даванням 0,1 ОД інсуліну на 1 кг маси тіла дитини.Для корекції метаболічного ацидозу призначають гідрокар-

бонат натрію дозою 0,12–0,15 г на 1 кг маси або по 3–5 мл 4%-горозчину на 1 кг маси протягом доби на 4–6 прийомів.Необхідно враховувати, що наявність безперервного блюван-

ня може обумовити розвиток метаболічного алкалозу. В такихвипадках терапія гідрокарбонатом натрію протипоказана.Ацидоз обумовлює збільшення іонізованого кальцію, тому за

наявності гіпокальціємії 10%-й розчин глюконату кальцію (0,5–1 мл на 1 кг маси) вводять, якщо є ризик виникнення судом.Корекція гіпонатріємії проводиться при концентрації натрію

менше 120 ммоль/л і появі симптомів водної інтоксикації (набрякмозку). Розрахунок натрію рекомендується проводити за форму-лою:

Хлорид натрію (м. екв) == 0,6 × маса тіла, кг (125 – натрій хворого, ммоль/л)

Абсолютними показаннями до проведення гемодіалізу приГНН можуть бути: швидке зростання уремічної інтоксикації,підвищення рівня сечовини на 5–10 ммоль/л протягом доби, рівнякреатиніну на 0,18 ммоль/л і більше за добу, а також вираженагіпергідратація (табл. 16).

Таблиця 16. Показання до гемодіалізупри гострій нирковій недостатності у дітей

Клінічні симптоми Лабораторні дані

Анурія більше 24 год

Олігурія більше 36–48 год

Гіпергідратація (що не потребуєконсервативної терапії)Набряк легенів

Набряк мозку

ГіпертензіяПерикардит

Сечовина 30 ммоль/л

Креатинін 0,35 моль/л

Приріст рівня сечовини10 ммоль/л на добуГіперкаліємія 6 ммоль/л

Гіпонатріємія 120 ммоль/л

Гіпернатріємія 165 ммол/лМетаболічний ацидоз зі знижен-ням стандартного бікарбонатудо 12–15 ммоль/л

228

При вирішенні питання про проведення діалізу необхідно врахо-вувати ступінь порушення КЛС, зростання неврологічної симптома-тики, поглиблення коми, появу судомного синдрому, ступінь вира-женості артеріальної гіпертензії та кількість сечі, що виділилась.У дітей до 3 років у першу добу можливе проведення навіть

двох сеансів діалізу з інтервалами 4–6 год. Діаліз проводятьщодня до стабілізації рівня азотемії, усунення гіпергідратації,нормалізації електролітного стану, стабілізації гемодинаміки.Період анурії триває, як правило, 10–20 дн (за деякими дани-

ми, максимальний термін анурії з подальшим сприятливим на-слідком — 35 діб). Поява діурезу дозволяє збільшити час між діа-лізами. При появі діурезу між сеансами гемодіалізу вводять діу-ретики (до 5–10 мг/кг — лазикс). Реакція на них в першу годинусповільнена, сумнівна. Поява чіткої реакції на введення діуретиківє, як правило, показанням до припинення діалізної терапії. У дітейшкільного віку тривалість діалізу менша. Поява діурезу та подаль-ший вихід у поліурію у дітей віком 10 років не є показанням дошвидкого припинення діалізної терапії. Використання салуретиківможливе тільки при збереженні мінімального діурезу, за відсут-ності ефекту подальше застосування їх не виправдане.У третій стадії ГНН (поліурія) лікування спрямоване на підтрим-

ку електролітного балансу, а також запобігання можливим пору-шенням гомеостазу та інфекційним ускладненням. Проводитьсясуворий облік об’єму виділеної сечі, контролюється динаміка маситіла й аналізуються параклінічні показники, найважливішими з якихє рівні калію, натрію, сечовини, креатиніну в плазмі.Диспансеризація. Усі хворі, які перенесли ГНН, після випису-

вання із стаціонару повинні перебувати на обліку в дільнично-го педіатра. Тривалість диспансеризації не менше 2 років. Про-тягом перших 6 міс 1 раз на місяць — огляд, загальний аналізсечі, загальний аналіз крові, проба Зимницького, в подальшому— 1 раз на 3 міс, при приєднанні інтеркурентних захворювань— частіше. Обмеження в дієтичному режимі у відновному періодіГНН протипоказане. Рекомендована повноцінна дієта, дозво-ляється відвідувати дитячі заклади.Прогноз. Повне відновлення ниркових структур і функцій

відмічається у більшості дітей протягом року.

Хронічна ниркова недостатністьХронічна ниркова недостатність (ХНН) у дітей — необорот-

не порушення гомеостатичних функцій нирок, пов’язане із заги-

229

беллю (до 75 %) нефронів та їх фіброзним заміщенням. При цьо-му знижується клубочкова фільтрація (кліренс ендогенного кре-атиніну нижче 20 мл/хв, кількість сечовини підвищується понад5,83 ммоль/л, а кількість креатиніну — більше 0,176 ммоль/л).Епідеміологія. Дані про частоту ХНН у дітей різноманітні: у

20 % випадків вона розвивається при генетично детермінованихзахворюваннях нирок, у 41 % — переднирок, у 48 % — при ту-булопатіях, у 33 % — при хромосомних захворюваннях. У серед-ньому ХНН розвивається у 3,8 % від загальної кількості хворихнефрологічного профілю.Факторами розвитку ХНН є:1. Генетично детерміновані захворювання нирок: спадковий

нефрит з приглухуватістю та без неї; нефронофтиз Фанконі таінші варіанти медулярного кістозу з анатомічними аномаліямита дисметаболічними порушеннями.

2. Набуті нефропатії: різноманітні варіанти гломерулонефри-ту (частіше змішана форма), повторні пієлонефрити, тубулопатії;тубулоінтерстиціальні бактеріальні та абактеріальні нефрити;природжені аномалії розвитку, частіше за наявності міхурово-сечовідного рефлюксу та клапана задньої уретри.

3. Змішана патологія при колагенових захворюваннях і тубер-кульозі нирок.Патогенез. Морфологічним субстратом тотальної ХНН є не-

фросклероз: заміщення сполучною тканиною клубочків, розви-ток виражених атрофічних змін канальців, склероз інтерстицію.Прогресування ХНН звичайно пов’язане з загостренням основ-ного захворювання. Кожне нове загострення процесу супрово-джується порушенням структури діючих нефронів, збережені не-фрони беруть на себе додаткове навантаження і легко ушко-джуються під впливом різноманітних несприятливих факторів.При зменшенні кількості діючих нефронів на 20–25 %, порівня-но з нормою, виникає нефросклероз паренхіми нирки спочаткув клубочковій тканині, а потім у тубуло-інтерстиціальній, і по-ступово нирка втрачає здатність підтримувати гомеостаз.Діагностика. Головними клінічними синдромами ХНН є ане-

мія, гіпертензія, поліурія, азотемія, порушення водно-електро-літного балансу та КЛС. Нині поряд з вищезгаданими синдро-мами розглядаються порушення росту, остеопатії, імунодефіцит,розлад гемостазу (табл. 17).Розрізняють чотири стадії у клініці ХНН. Перша — початко-

ва, поліурична, компенсована. Протягом цієї стадії треба про-

230

Таблиця 17. Клініко-патогенетична характеристикасиндромів хронічної ниркової недостатності

Синдроми Причини розвитку Клінічні прояви

Азотемія (уре-мія)

Затримка азотистих ме-таболітів у крові череззниження функції нирок,посилений катаболізм,підвищення в крові ММ(middle molecular)

Астенія, анорексія, пси-хоневрологічні пору-шення, гастроентеро-коліт, перикардит, арт-рити

Анемія Дефіцит білка, заліза ери-тропоетинів, крововтра-та, гемоліз

Блідість, в’ялість, сла-бість, дистрофічні зміни ворганах, анемічний шумна судинах

Водно-електро-літний дисба-ланс

Гломерулярно-тубуляр-ний дисбаланс. Внутріш-ньониркові порушеннятранспорту електролітів,посилений катаболізм

Клінічні симптоми за-лежать від превалю-вання гіперкаліємії,гіпокальціємії, набря-кового синдрому

ПорушенняКЛС (типовометаболічнийацидоз)

Порушення амоніо- йацидогенезу, виснажен-ня лужного резерву

Млявість, блювання,виявлення компенсатор-ної діяльності органівдихання

Артеріальнагіпертензія

Посилена продукція ре-ніну, ангіотензину, висна-ження лужного резерву

Головний біль, гіперто-нічні кризи, ретинопатія

Порушенняросту та роз-витку

Нирковий дизембріогенезабо нефросклероз, пору-шення гормональнихвпливів. Дефіцит білка,енергії, вітамінів, азоте-мія, ацидоз

Гіпостатура, відсут-ність або недорозвинен-ня вторинних статевихознак, зменшення масо-ростових показників

Остеодистрофія Порушення продукції ме-таболітів вітаміну D, гі-перпаратиреоїдизм

Біль у кістках, рентгено-логічне та морфологічневиявлення змін кісток

Синдром пору-шення гемоста-зу

Порушення тромбоутво-рення, реологічних влас-тивостей крові

Біль у кістках. Рентгено-логічне та морфологічневиявлення порушень урізних тканинах і орга-нах

231

довжувати лікування основного захворювання. На початковихстадіях ХНН кількість калію у сироватці крові змінена чи нор-мальна. Друга стадія — помірної тяжкості: з’являються набря-ки ніг, обличчя, посилюється блідість шкіри, при цьому вонастоншується, лущиться; в серозних порожнинах починає нако-пичуватися рідина; посилюються анемія, азотемія, гіпертонія,диспепсія. Третя стадія — тяжка: хворі в’ялі, адинамічні, їх тур-бують шлунково-кишкові розлади (нудота, блювання, пронос).Діурез знижений, печінка збільшена, висока гіпертензія. Є зру-шення електролітного балансу та КЛС. Четверта стадія — тер-мінальна: уремія, глибокі порушення з боку всіх органів і сис-тем. Внаслідок порушення продукції активних метаболітів, віта-міну D у нирці, недостатньої кількості кальцію з’являється ос-теодистрофія. У термінальній стадії спостерігаються гіперкалі-ємія, порушення рівноваги кислот та основ, гіперсульфатемія,збільшення концентрації фосфору та магнію в крові.Поліуричну стадію ХНН диференціюють з нейрогіпофізарним

нецукровим діабетом, при якому, на відміну від ХНН, відсутнігіперазотемія, анемія та ацидоз. Термінальну стадію необхіднодиференціювати з нирковою еклампсією: при ній, на відміну відХНН, спостерігається раптовий бурхливий розвиток, який су-проводжується втратою свідомості, судомами, раптовим підви-щенням артеріального тиску за наявності інших симптомів гост-рого гломерулонефриту. Еклампсія — оборотний стан, що підвпливом лікування швидко минає.Лікування повинно бути посиндромним, спрямованим на зни-

ження гіперазотемії, коригування водно-електролітних розладів,боротьбу з анемією та порушеннями рівноваги між кислотами талугами, а також із остеодистрофією. Діти дошкільного віку пе-ребувають на домашньому режимі. Хворі шкільного віку навча-ються за полегшеною програмою: скорочення робочого дня,

Закінчення табл. 17

Синдроми Причини розвитку Клінічні прояви

Імунодефіцит-ний стан

Білковий дефіцит. Гормо-нальний дисбаланс, пер-винний та індукованийліками, порушення іму-нологічного гомеостазу

Часті бактеріальні тавірусні інфекції (в томучислі гепатит), септичніускладнення, схильністьдо пухлинних процесів

232

надання додаткового вихідного дня, звільнення від фізкультури,за бажанням вони можуть займатися у групі ЛФК. На початко-вих стадіях ХНН використовується дієта з кількістю білка 1,0–1,5 г/кг маси тіла на добу. При збільшенні креатиніну крові до0,528–0,76 ммоль/л слід різко обмежити білок до 0,5–0,7 г/кг маситіла. При зменшенні у раціоні білка калорійність дієти повиннастановити не менше 2500 ккал/добу. При низькокалорійній дієтібілок не утилізується, що може сприяти зростанню азотемії.Зменшенню ендогенного порушення білка сприяє призначенняанаболічних гормонів: ретаболіл по 0,5–1 мл один раз на тиж-день. При підвищенні азоту більш ніж 39 ммоль/л, появі диспеп-тичних розладів (нудота, блювання) призначається фізіологічнадієта без обмеження білка на 7–10 дн, внутрішньовенно вводить-ся 40%-й розчин глюкози, всередину призначається алопуринол,леспенефрил, листя брусниці, нирковий чай, активоване вугіл-ля до 20—30 г на добу.Для врівноваження водно-електролітних порушень кількість

рідини, випитої та виведеної (напередодні), повинна дорівнюва-ти кількості виділеної напередодні сечі з додаванням 10–15 % їїкількості. При цьому слід пам’ятати, що при згоранні продуктівхарчування в організмі утворюється близько 150–300 мл ендоген-ної води. Найкращий засіб контролю водного балансу — щоден-не зважування хворого не менш ніж двічі на добу. При зниженнідіурезу внутрішньовенно краплинно вводиться 10–20%-й розчинглюкози: дітям до 5 років — по 100 мл, після 5 років — 200 млдвічі на добу. За відсутності набряків уводяться реополіглюкін,фізіологічний розчин з гепарином, 2,4%-й розчин еуфіліну (1 млна 1 рік життя), лазикс, панангін, сода, хлористий кальцій.Натрієвий режим: баланс між потребою натрію та виведен-

ням його із сечею повинен дорівнювати нулю.Анемія є ранньою ознакою ХНН, яка розвивається в усіх хво-

рих, якщо креатинін крові більше 0,44 ммоль/л. Для впливу настовбурові клітини й еритропоез призначається пропіонат тес-тостерону по 1 мл 5%-го розчину щодня чи двічі на тиждень.Призначаються вітаміни В6, В12, фолієва кислота, препаратизаліза (ферум Лек) внутрішньовенно, жектофер внутрішньом’я-зово, всередину препарати заліза, що містять сульфат заліза(фероградумет, тардиферон, орферон, геміфер, актиферин тощо)при зменшенні заліза у крові.Вперше почали застосовувати у хворих із ХНН рекомбінан-

тний людський нирковий еритропоетин (рЕП) середньою дозою

233

200 МО на добу 2–3 рази на тиждень протягом 4–8 тиж, перели-вання еритромаси та заморожених еритроцитів.Боротьба з гіпертензією: при дуже високому артеріальному

тиску та стійкому перебігу хвороби можуть застосовуватисьпрепарати раувольфії, які мають седативну дію.При недостатньому ефекті призначаються допегіт 250 мг на

добу, гемітон — 0,075 мг на добу, ісмелін від 10 до 100 мг надобу, інгібітори АКФ — капотен, каптоприл, енап та ін. Засто-совувати сильнодіючі препарати потрібно обережно, тому щовони можуть спричинити різке зниження кров’яного тиску, запо-ри, загальмованість.Показані сечогінні препарати. При кризах внутрішньовенно

вводиться пентамін — 5%-й розчин від 0,2 до 0,5 мл, арфонад —0,05%-й розчин — 150–200 мл, тропафен — 1–2%-й розчин 1–2мл на 5%-му розчині глюкози. Їх вводять послідовно, і за відсут-ності ефекту від препарату протягом півтори години застосову-ють наступний препарат. При серцево-судинній недостатностіпоказані сечогінні препарати та глікозиди, найефективнішим зяких є дигоксин.При гіпокаліємії (вміст калію в сироватці крові менш ніж

4 ммоль/л) рекомендується дієта, багата на калій, оротат калію10–20 мг/кг на добу, панангін від 1 до 4 таблеток на добу, абовнутрішньовенно від 2 до 10 мл в ізотонічному розчині (під кон-тролем калію сироватки). При гіпокаліємії слід вживати продук-ти, багаті на калій. При гіперкаліємії внутрішньовенно вводиться4%-й розчин глюкози з інсуліном (на кожні 5 г глюкози — 1 ОДінсуліну), при цьому калій із позаклітинної рідини переходить уклітину. За відсутності набряків показано введення 10%-го роз-чину хлористого натрію внутрішньовенно по 10 мг щодня до 10разів, 10%-й розчин глюконату кальцію внутрішньовенно, такожпо 10 мл (вони виводять калій з сечею, знижують токсичнийвплив калію на міокард).Для лікування метаболічного ацидозу рекомендована лужна

дієта з підвищеною калорійністю, питна сода у таблетках, внут-рішньовенне введення 4%-го розчину соди 1–1,5 г на добу, ре-комендуються препарати натрію: хлористий, лактат, цитрат,лужні мінеральні води.При інфекційних ускладненнях призначається антибактеріаль-

на терапія.Профілактика остеодистрофії. У зв’язку зі зниженням кальцію

в крові при ХНН та підвищенням калію призначається глюко-

234

нат або лактат кальцію в поєднанні з вітаміном D3 по 10–20 тис.МО на добу, або з відеохолом по 30–50 МО на добу, терміномвід 1 до 4 міс. Для зниження фосфору застосовують альмагельдо 50–70 мл на добу.Показання до гемодіалізу: зростаюча слабість і неконтрольо-

вана гіпертензія; гіперазотемія — креатинін крові більше 0,64–1,2 ммоль/л; сечовини — більше 20–33 ммоль/л; гіперкаліємія —понад 6–7 ммоль/л; зниження лужного резерву нижче 12–15 ммоль/л.Незважаючи на широке застосування хронічного гемодіалі-

зу, проблемою залишаються гемодинамічні порушення при йогопроведенні та вартість. У зв’язку з цим протягом останніх деся-тиріч знову звертаються до перитонеального діалізу як методузамісної терапії при ХНН. Завдання програмного діалізу в ди-тячому віці полягає в збереженні життя дитини, поліпшенні їїстану до того часу, коли їй можна буде провести ниркову транс-плантацію, яка дає найкращу реабілітацію дитини, хворої натотальну ниркову недостатність.Показання до ниркової трансплантації: діти з природжени-

ми та спадковими нефропатіями, у яких швидко зростає стандекомпенсації ниркових функцій; небезпека розвитку необорот-них змін внутрішніх органів; зниження вмісту в організмі жит-тєво необхідних електролітів; розвиток уремічної еклампсії.При трансплантації нирок відставання в рості та розвиткуменше виражено, ніж після гемодіалізу. Недоліками нирковоїтрансплантації є розвиток артеріальної гіпертензії у зв’язку зрегулярним вживанням глюкокортикоїдів та необхідність по-стійної імуносупресії.Перспективи лікування ХНН полягають в удосконаленні ме-

тодів замісної терапії, в оптимізації термінів її проведення.Диспансеризація. В загальній системі заходів, спрямованих на

подальше зниження кількості природжених та успадкованихзахворювань органів сечовиділення, диспансеризація, безпереч-но, відіграє головну роль: раннє виявлення, впровадження сучас-них методів лікування, послідовність і поетапність у лікуванніхворих на ХНН, удосконалення методів замісної терапії, опти-мізація термінів її проведення. Гемодіаліз та ниркова трансплан-тація у дитячому віці доповнюють одне одного. Як правило,діаліз є підготовчим етапом до проведення ниркової трансплан-тації, вони дають змогу домогтися найкращої реабілітації дітейіз ХНН.

235

ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ

Анемії, що виникають внаслідок посиленого руйнування ерит-роцитів, називаються гемолітичними.Етіопатогенез. За етіологією розрізняють успадковані та на-

буті гемолітичні анемії. За наявності спадкових гемолітичниханемій скорочення тривалості життя еритроцитів пов’язане згенетично обумовленими дефектами самих еритроцитів. Набутігемолітичні анемії виникають під дією зовнішніх (по відношен-ню до еритроцитів) причин, серед яких наявність у плазмі авто-чи ізоантитіл, токсичних речовин, інфекційних агентів.Внаслідок генетичного дефекту знижується механічна й ос-

мотична резистентність еритроцитів і відбувається їх посиленийвнутрішньоклітинний гемоліз у макрофагоцитах селезінки тапечінки. Гемоліз еритроцитів за набутих гемолітичних анемійпереважно відбувається у судинному руслі (внутрішньосудиннийгемоліз). Утворений при розпаді еритроцитів гемоглобін цирку-лює в крові і з’єднується з гаптоглобіном у великомолекулярнийкомплекс, який не проходить через нирковий фільтр. Можливийрозвиток «гемолітичної нирки» і загостреної форми нирковоїнедостатності внаслідок мікрообструкції нефрону гемоглобін-урійним детритом. Якщо ж вміст вільного гемоглобіну в плазміперевищує 20,9 ммоль/л чи є низький початковий рівень гапто-глобіну, тоді не з’єднаний з ним гемоглобін починає виділятисяз сечею (гемоглобінурія). Частково гемоглобін поглинаєтьсяклітинами макрофагоцитарної системи й розщеплюється в нихдо гемосидерину. Гемосидероз селезінки, нирок, печінки, кістко-вого мозку спричинює реактивне розростання сполучної ткани-ни і порушення функцій цих органів. Підвищене утворення з ге-моглобіну жовчних пігментів обумовлює розвиток гемолітичноїжовтяниці. Внутрішньосудинний розпад еритроцитів може при-звести до появи тромбів і порушення кровопостачання тканин.Клініка. Перебіг гемолітичної анемії може бути гострим чи

хронічним, з періодичними гострими кризами. Деякі пацієнти міжкризами не скаржаться на погане самопочуття.Хронічну субклінічну гемолітичну анемію можна виявити ви-

падково. Враховується наявність родичів з неуточненою ане-мією, спленомегалією, холелітіазом (особливо в молодому віці),епізодичною чи постійною жовтяницею, яку найчастіше пов’я-зують із захворюванням жовчного міхура, печінки, хронічнимгепатитом.

236

У преморбідному анамнезі важливі вказівки на перенесену підчас періоду новонародженості «гемолітичну хворобу» без пере-конливого доказу її зв’язку з груповою або резусною несумісні-стю, інтенсивну жовтяницю. У попередніх гемограмах ретроспек-тивно оцінюється, чи не було підвищення ретикулоцитів, кольо-рового показника, зниження гемоглобіну й еритроцитів.Без гемолітичних кризів загальний стан хворих, навіть за

наявності вираженого гемолізу, може бути задовільним, що по-яснюється адаптацією до свого стану і, можливо, компенсатор-ним поліпшенням киснево-транспортної функції клітин. В іншиххворих спостерігаються симптоми хронічної інтоксикації, обу-мовлені хронічною гіпоксемією, блідість шкіри і слизових обо-лонок, іктеричність, збільшення селезінки. Виразність данихознак варіює і може бути непомітною на ранніх етапах захворю-вання.Інтенсивність жовтяниці залежить від активності елімінуючих

і транспортуючих білірубін систем, функціональної активностіпечінки, товщини підшкірно-жирової клітковини. На початковихетапах, особливо у дітей раннього віку, жовтяниця клінічно можебути непомітною. Збільшення селезінки відповідає тяжкості ге-молізу і спочатку визначається лише при перкусії.Діагностика. В аналізах периферичної крові визначається нор-

мо-, гіперхромна анемія, ретикулоцитоз, особливого значеннянабуває виявлення в мазках крові мікросфероцитів, еритроцитів,що мають аномальну форму. Змінюється осмотична резис-тентність еритроцитів. У сироватці крові підвищується некон’ю-гований (непрямий) білірубін, а за наявності внутрішньосудинногогемолізу визначається гемоглобінемія, гемосидеринурія, еритро-цитурія.

Гострий гемоліз (гемолітичний криз)Через кілька годин чи днів після дії провокуючого фактора

з’являються ознаки гемолітичного кризу (загострення), які про-тягом тижня досягають максимуму. Спостерігаються темпера-турна реакція, повторне чи навіть безперервне блювання з жов-чю, біль у животі, рідке випорожнення. Шкірний покрив блід-нішає, як і слизові оболонки, з’являються слабість, в’ялість, сон-ливість. Сеча може потемніти. Виникають і посилюються жов-тяничність склер, шкіри і слизових оболонок, задишка, тахікар-дія, систолічний шум, знижуються АТ, гематокрит. Внаслідокгемодинамічних розладів і плейохромії жовчі печінка збільшуєть-

237

ся, болісна при пальпації. З’являються симптоми холепатії. По-ступово простежується збільшення селезінки, знижується діурез.Діагностика. В аналізі крові спостерігаються різке зменшен-

ня кількості еритроцитів, анізо-, пойкилоцитоз, шизоцитоз, полі-хромазія, базофільна крапчастість еритроцитів, зниження гемо-глобіну, нейтрофільний лейкоцитоз зі значним зрушенням влівоаж до мієлобластів, поява нормобластів, ШОЕ збільшена. Рети-кулоцитоз може проявлятися не на початку кризу, а лише кількаднів по тому.У сечі можуть з’явитися білок, еритроцити, гемоглобін, гемо-

сидерин. Сироватка крові при відстоюванні набуває коричнево-го забарвлення за рахунок утворюваного метгемоглобіну. У біо-хімічному аналізі крові визначається підвищення некон’югова-ного білірубіну; рівень сироваткового заліза зберігається у ме-жах норми чи підвищується, рівень гаптоглобіну знижується.Проводять диференційну діагностику гострого гемолізу (табл.

18).Ускладнення. Хронічний гемоліз призводить до хронічної гіпок-

сії, дистрофічних змін органів, вегетосудинної дистонії, відставан-ня у фізичному, а іноді і в психічному розвитку. Циркулюючий укрові в підвищеній кількості некон’югований білірубін зв’язуєть-ся з ліпідами не тільки підшкірно-жирової клітковини, а й наднир-кової залози, ЦНС й інших органів, функції яких знижуються. Цеще більше посилює астенію, гіпотонію, прояви вегетосудинноїдистонії, хронічної інтоксикації та гіпоксії.Рано з’являються ознаки холепатії, дисхромії, холелітіазу. Спле-

номегалія може ускладнитися проявами гіперспленізму: зменшен-ням кількості нейтрофілів і тромбоцитів з виникненням пурпури.Підвищена еритроїдна активність при тривалому гемолізі

призводить до збільшеної потреби у фолієвій кислоті. Виникаєдефіцит фолатів, розвивається мегалобластна анемія. Тяжкий ітривалий гемоліз може призвести до виснаження еритропоетич-ної активності й аплазії кісткового мозку. Залізо після гемолізуреутилізується або відкладається в тканинах як гемосидерин.Розвивається зворотна сполучнотканинна реакція, що призво-дить до склерозу й цирозу органів.Ускладнення гемолітичного кризу розвиваються тим законо-

мірніше, чим більш тяжким і гострим є його перебіг, особливоякщо криз виник уперше, у ще неадаптованої до гемолізу дити-ни. Найчастіше такі кризи спостерігаються за наявності внутрі-шньосудинного гемолізу. Ймовірність розвитку ускладнень

238

Таблиця

18. Диференційна діагностика гострого

гемолізу

Показник

Хронічний

гемоліз

Криз при

внутрішньо

-судинному

гемолізі

Криз при

внутрішньо

-клітинному

гемолізі

Харчова

токсико

-інфекція

Вірусний

гепатит

Гломеруло

-нефрит

Системне

захворю

-вання

крові

Анемія

+-

++

++

++

+-

+-

+-

++

+Нейтрофільний

-+

++

++

+-

+-

-+

++

лейкоцитоз зі

зрушенням

вліво

Жовтяниця

+-

+-

++

++

-+

+-

+-

Спленомегалія

+-

+-

++

++

-+

--

+-

Гепатомегалія

+-

++

++

+-

++

++

+-

Гарячка

++

++

++

-+

+-

Біль у животі

-+

++

+-

++

++

-+

-+

-Блювання

-+

++

++

++

-+

-+

-Діарея

-+

-+

-+

++

+-

--

Ретикулоцитоз

++

++

++

++

--

---

Аномальні еритро-

+-

+-

+-

--

--

цити

Осмотична резис-

N, ↓

↓ або

N↓

NN

NN

тентність

еритро

-цитів

Олігурія

-+

++

++

--

++

+-

Потемнішання сечі

++

++

++

+-

++

++

+-

Гематурія

+-

++

+-

+-

-+

++

-

239

підвищується у дітей з обтяженим преморбід-ним фоном, енцефалопатією, вираженою веге-тосудинною дистонією.Можливі значні гемодинамічні розлади

внаслідок гострої судинної недостатності таколапсу (зростаюча загальна слабість, нудота,мерехтіння перед очима, дзвін у вухах, запамо-рочення, блідість і зниження температуришкіри, пітливість, ниткоподібний пульс, низь-кий АТ зі зменшенням пульсового тиску, ціа-ноз слизових оболонок, зниження ОЦК з роз-витком мармуровості шкіри, олігоанурії).Внаслідок гостроти процесу, анемічної і ге-

модинамічної гіпоксії, кисневого голодуванняголовного мозку, посиленої інтоксикації про-дуктами гемолізу можливий розвиток коми різ-ного ступеня, обумовленої тромбозом капі-лярів мозку, його набряком і набуханням. З’яв-ляються ознаки загального й осередковогоураження ЦНС: порушення свідомості різногоступеня, пригнічення рефлексів, розлади жит-тєво важливих функцій організму. Саме ці ге-модинамічні та мікроциркулярні порушення,масова загибель еритроцитів часто ускладню-ються розвитком ДВЗ-синдрому. Розвитку ГННсприяють поєднання внутрішньосудинного ге-молізу й ацидозу, гемодинамічних розладів.

Успадковані гемолітичні анеміїСеред спадкових гемолітичних анемій виді-

лено 16 синдромів із домінантним успадкуван-ням, 29 — з автосомно-рецесивним і 7 фено-типів, що передаються за зчепленим із Х-хро-мосомою типом.

Анемії, пов’язані з порушенняммембран еритроцитівСпадковий сфероцитоз (хвороба Мінковсь-

кого — Шоффара) успадковується за автосом-но-домінантним типом, але має варіабельнийступінь експресії, а тому батьки хворих дітейП

ротеїнурія

+-

+-

+-

-+

+-

Гемосидеринурія

+-

+-

--

+-

Некон

’югована

++

++

++

+-

--

-гіпербілірубінемія

Трансаміназемія

-+

-+

-+

-+

++

--

240

можуть бути здоровими. Гемоліз еритроцитів обумовлений де-фектом спектринів (цитоскелетних білків мембрани еритроцитів),що призводить до втрати фрагментів мембран та утворення не-великого сферичного еритроциту (мікросфероциту). Мікросфе-роцити не такі еластичні, як еритроцити (їх здатність проходи-ти мікросудинним руслом доволі ускладнена). Ригідні мікросфе-роцити накопичуються у мікроциркуляторному руслі селезінки.Дефектна мембрана має високу проникність, що позначаєтьсяна метаболізмі клітин, бо виведення натрію поглинає енергіюАТФ. У застійних синусах селезінки вміст глюкози й кисню низь-кий, отже, потреба мікросфероцитів у АТФ не задовольняється.Клініка. Клінічно визначаються три кардинально важливі оз-

наки: жовтяниця, блідість шкіри та спленомегалія. У деяких хво-рих спостерігаються зміни кісткового скелета: череп у виглядібашти, широко розставлені очні яблука, широке перенісся, готич-не піднебіння, сідлоподібний ніс, неправильне розташування зубів.Якщо клінічні ознаки виникли у ранньому дитинстві, то про-

гресуюча анемія може призвести до затримки росту, розумовогорозвитку, гіпогеніталізму. Хвороба може ускладнитися утворен-ням пігментних каменів у жовчному міхурі та жовчних протоках,а тому спостерігаються симптоми ангіохолециститу, паренхіма-тозного гепатиту з підвищенням рівня прямого білірубіну в крові.Патогномонічним лабораторним тестом є зниження осмотич-

ної резистентності еритроцитів до гіпотонічного розчину хлоридунатрію, що свідчить про переважання еритроцитів сферичноїформи — сфероцитів. У мазку сфероцити мають вигляд малень-ких клітин, інтенсивно забарвлених, без центрального про-світлення.Лікування. Гемолітичний криз є тяжким станом, а тому необ-

хідна термінова госпіталізація хворого до спеціалізованого ге-матологічного чи реанімаційного відділення. Для поповненняоб’єму циркулюючої крові переливають реополіглюкін, ізотоні-чний розчин натрію хлориду чи розчин Рінгера. Ці засоби нетільки збільшують об’єм циркулюючої крові, а й знижують їїв’язкість, запобігають агрегації формених елементів крові, внут-рішньосудинній коагуляції, нейтралізують токсичні продуктигемолізу, сприяють їх виведенню. З метою дезінтоксикації вво-дять у вену крапельно неогемодез. Він зв’язує і швидко виводитьз організму токсичні речовини, які циркулюють у крові. Препа-рат значно нормалізує периферичний кровообіг, знижує агрега-цію еритроцитів і тромбоцитів, збільшує кількість функціо-

241

нуючих капілярів, зменшує ацидоз. Позитивні зрушення у мікро-циркуляторному руслі настають через 3–4 год після інфузії нео-гемодезу. Для посилення виведення з організму продуктів гемо-лізу необхідно внутрішньовенно вводити фуросемід. Доцільно,якщо немає артеріальної гіпертензії, вводити також еуфілін, щопосилює сечогінний ефект фуросеміду.Усунення ацидозу досягається внутрішньовенним вливанням

4%-го розчину натрію бікарбонату. Лікування глюкокортикоїд-ними препаратами проводиться лише під час гемолітичногокризу, у хворих на гемолітичну анемію імунного генезу, а такожякщо розвивається шок і різко знижується АТ. Призначаєтьсявнутрішньовенно преднізолон. За наявності тяжкого ступеняанемії (гемоглобін менше 70 г/л) застосовують гемотрансфузію,переважно еритроцитної маси.Спленектомія як метод вибору терапії при спадковому сфе-

роцитозі має суворі показання. До неї варто вдаватися за різкоїанемії, частих гемолітичних кризів, у разі відсутності ефекту відконсервативної терапії. Спленектомія істотно усуває анемію,ретикулоцитоз і жовтяницю, хоча дефект еритроцитів зберігаєть-ся. Орган є антитілоутворювальним, тому відіграє важливу рольв імунній відповіді, а також прямо чи опосередковано виконуєфункцію регулятора кістковомозкового кровотворення. Спленек-томію рекомендують проводити після повного формування імун-ної системи — у віці 4–6 років.Дитина з мікросфероцитозом перебуває на диспансерному

обліку до кінця життя. Рекомендуються страви з печінки, достат-ня оксигенація, профілактика інтеркурентних захворювань. Зониособливої уваги — кровотворення, жовчовидільна система. До-цільно проводити аналізи крові для виявлення ретикулоцитозудвічі на рік (не менше), що є обов’язковими за наявності інтер-курентних захворювань, посилення клінічних ознак гемолізу.Необхідні такі заходи, як санація жовчовидільної системи,

усунення дискінезій і особливо дисхолії. Залежно від стану печін-ки і жовчного міхура рекомендується цілеспрямоване санатор-но-курортне лікування. Доречні заняття ЛФК і тими видамиспорту, які не посилюють гіпоксію. Щеплення заборонені.

Успадковані гемолітичні анемії,обумовлені порушенням активності ферментів еритроцитівУспадковані еритроцитарні ферментопатії виникають внаслі-

док дефіциту гліколітичних і негліколітичних ферментів. Сьогодні

242

виділяють 18 типів різноманітних еритроцитарних ферментопатій,які можуть спричиняти гемолітичні анемії. Серед гліколітичнихферментів найчастіше спостерігається недостатність піруваткіна-зи. З-поміж ферментів гексозного монофосфатного шунта — не-достатність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД).Найбільш розповсюджена недостатність Г-6-ФД. Через те, що

дефект зчеплений із Х-хромосомою, клінічні прояви спостеріга-ються у хлопчиків-гетерозиготів, зрідка у дівчаток-гомозигот.Г-6-ФД-дефіцитні клітини не продукують достатньої кількостівідновленого глютатіону для захисту від перекисного й окисно-го денатурування гемоглобіну.Під дією провокуючого фактора хімічного, рослинного, вірус-

ного, бактеріального чи іншого походження в осіб з дефіцитомГ-6-ФД виникає перекисне окислення еритроцитів і гемолітичнийкриз (переважно внутрішньосудинного типу), перебіг якого су-проводжується ускладненнями.Відомо більше 40 видів медикаментозних препаратів, про-

дуктів, які можуть спричинити гострий гемоліз у осіб з недостат-ністю Г-6-ФД. Тому цим пацієнтам не можна призначати похідні4-амінохінолінового ряду (препарати проти гарячки), сульфані-ламіди та сульфони, нітрофуранові, а також туберкулостатичні,деякі антибіотики (стрептоміцин, левоміцетин, новобіоцин, ам-фотерицин В), аналгетики й антипіретики (ацетилсаліциловакислота, амідопірин, ацетанілід, фенацетин, фенілсемікарбазид),вітаміни С, К, фенілгідразин, колхіцин, неосальварсан, нітро-гліцерин, параамінобензойну кислоту, налідиксову кислоту (не-віграмон), метиленовий і толуїдиновий синій, чоловічу папороть.Гемолітичний криз може спричинятися споживанням деяких

рослинних продуктів — чорниці, грибів (печериці звичайної),червоної смородини. Не рекомендується вживання артишоків,спаржі, люпину. Загрозливо вживати бобові культури чи диха-ти квітковим пилком (фавізм). Є дані, що гемоліз можуть спри-чиняти нафталін, марковане анілінове чорнило, віруси (вірус-ний гепатит, мононуклеоз), вакцини, бактеріальні інфекції (саль-монельоз, туберкульоз, тиф, коліпротейна інфекція), ацидоз(наприклад, при діабетичній комі, нирковій недостатності тощо).Усе це може спровокувати криз у практично здорових людей,

що є носіями мутантного гена недостатності Г-6-ФД (група ри-зику), а тому бажане обстеження всіх родичів пробанда. До гру-пи ризику можна зарахувати всіх народжених у районах, де ко-лись була поширена пропасниця (Середня Азія та Закавказзя,

243

особливо Азербайджан); а також представників малих етнічнихгруп, які мешкають в умовах ізолятів із високим рівнем кровно-споріднених шлюбів.

Успадковані гемолітичні анемії,обумовлені порушенням структури чи синтезу гемоглобінуГемоглобін — дихальний білок еритроцитів — складається з

гему (близько 3,8 %) і глобіну (96,2 %).Білкова частина — глобін — є тетрамером, що складається

з двох α-глобінових ланцюгів, які містять 141 амінокислотнийзалишок, і двох ланцюгів іншого типу, складених із 146 аміно-кислотних залишків. Мутації на рівні структурних чи регулятор-них генів призводять до порушення складу чи послідовностірозташування амінокислот у різноманітних пептидах, внаслідокчого з’являються структурно-аномальні гемоглобіни. Молеку-лярний дефект призводить до порушень розчинності гемоглобі-ну в дезоксигеновому стані. В умовах гіпоксії такий гемоглобінагрегує у довгі полімери й утворює ригідний паракристаліновийгель (тактоїд), який розтягує еритроцити, що надає їм серпопо-дібної форми. Серпоподібні еритроцити втрачають пластичність,тривалість їх життя скорочується, вони виявляють здатність дотромбування судин.Клініка. Клінічні прояви варіантні — від субклінічних форм до

хронічної гемолітичної анемії та судинних тромбозів. Повторніінфаркти, відкладення гемосидерину і супровідний дрібновузли-ковий склероз сприяють розвитку фіброзу селезінки, кардіо-склерозу, цирозу печінки, фіброзу нирок із грубими порушення-ми функцій уражених органів. Відмічають нормохромну анемію,ретикулоцитоз, анізопойкілоцитоз, поліхроматофілію, еритроци-ти з тільцями Кебота і Жоллі, які свідчать про фіброз чи гіпо-функцію селезінки. Головна діагностична ознака — виявленнясерпоподібноклітинних еритроцитів у мазку крові з пальця.Діти із серпоподібноклітинними анеміями перебувають на

диспансерному обліку до кінця життя. Радикального лікуваннянемає. Рекомендується тривалий прийом фолієвої кислоти, по-вноцінне харчування, уникнення факторів, провокуючих криз ітрофічні порушення, загрозливим є наркоз.Розповсюдженими є й інші гемоглобінопатії, пов’язані з не-

стабільними гемоглобінами. Таласемії — успадковані за реце-сивним типом розлади обміну гемоглобіну (знижений синтез беззмін у його структурі): α-таласемія розвивається на фоні дефектів

244

синтезу α-глобінових ланцюгів, β-таласемія — під час знижен-ня синтезу β-глобінових ланцюгів.Розрізняються два варіанти α-таласемії: гомозиготний (велика

таласемія) і гетерозиготний (мала таласемія). Гомозиготна та-ласемія проявляється значною гепатоспленомегалією уже напершому році життя дитини. Без лікування гепатоспленомегаліяі анемія прогресують, розвивається гіпотрофія, а також гіпер-плазія кісткового мозку. З цим захворюванням пов’язана появахарактерних ознак — череп у вигляді башти, нависання лоба,гіпертрофія верхньої щелепи, виступаючі кістки щік, порушен-ня прикусу. Без періодичних переливань еритроцитарної масилетальний кінець настає протягом перших кількох років життя.Діагностика. Незважаючи на тяжку анемію, спостерігається

ретикулоцитопенія, що свідчить про неефективний еритропоез.У мазках периферичної крові — виражена гіпохромія, мікроци-тоз, анізо- і пойкілоцитоз.За наявності малої таласемії ріст і розвиток дітей проходять

нормально. Єдине порушення — легка анемія. Лікування непроводиться, але для уникнення помилкової терапії препарата-ми заліза потрібно провести диференційний діагноз між малоюталасемією та залізодефіцитними станами. Необхідна консуль-тація генетика.

Набуті імунні гемолітичні анеміїЗа наявності імунних анемій гемоліз обумовлений дією ан-

титіл, що спричинюють ушкодження та передчасну загибельеритроцитів. Виділяють чотири головні групи: ізоімунні, транс-імунні, гетероімунні й автоімунні.Ізоімунні анемії виникають, якщо до організму дитини ззовні

потрапляють антитіла (за наявності гемолітичної хвороби ново-народжених) або еритроцити, що містять антигени, проти якихє антитіла (при переливанні еритроцитів, несумісних за систе-мою АВ0).Коли до організму дитини потрапляють антитіла від матері,

хворої на автоімунну гемолітичну анемію, виникає трансімуннагемолітична анемія. Якщо еритроцити матері і дитини маютьспільні антигени, проти яких виробляються антитіла в організміматері, у дитини виникає гемолітична анемія.За наявності гетероімунних гемолітичних анемій виробляють-

ся антитіла проти антигену, зафіксованого на поверхні еритро-цита. Таким антигеном можуть бути віруси, медикаменти (гап-

245

тени), різні інфекційні фактори. Після виведення з організмуантигену така анемія, як правило, минає.Автоімунні гемолітичні анемії виникають, якщо антитіла вироб-

ляються проти власного незміненого антигену еритроцита.Автоімунні гемолітичні анемії поділяються на ідіопатичні та

симптоматичні. Коли захворювання виникає без видимої при-чини, йдеться про ідіопатичну форму. Якщо захворювання роз-вивається на фоні основної хвороби (колагеноз, гемобластози,злоякісні новоутворення, хронічний гепатит, неспецифічний ви-разковий коліт тощо), виникають симптоматичні форми.Автоімунні гемолітичні анемії поділяють на кілька видів за

типом наявних антитіл (АТ).Теплові АТ максимальну активність виявляють при темпера-

турі 37 °С. Ці АТ неповні, бо не спричинюють аглютинації ерит-роцитів, хоча й опсонізують їх; взаємодіють з ранніми компонен-тами комплементу, але не здатні активізувати комплементарнийкаскад повністю (індукувати послідовне вивільнення продуктівз гемолітичною активністю).Внаслідок цього розвивається внутрішньосудинний гемоліз,

опосередкований руйнуванням опсонізованих еритроцитів мак-рофагами селезінки та інших органів. Автоімунні захворюван-ня, лімфоми, вірусні інфекції патогенетично асоційовані з теп-ловими АТ, однак виявити етіологічний зв’язок не завжди вда-ється.У дітей переважно спостерігається саме така анемія. Її пе-

ребіг може бути гострим, підгострим і хронічним. Перебіг набу-тих гемолітичних анемій складніший, ніж успадкованих. Жовтя-ниця незначна, виражена блідість шкіри внаслідок глибокої ане-мізації. Виникають пропасниця, геморагічний синдром, гепато-спленомегалія особливо виражена при хронічному перебігу. Го-ловним дігностичним методом є пряма проба Кумбса, яка допо-магає виявити фіксовані на еритроцитах неповні антитіла.Холодові АТ мають максимальну активність при температурі

нижче 37 °С. Це повні антитіла, що аглютинують еритроцити йактивують систему комплементу, спричинюючи лізис еритро-цитів, внаслідок чого виникає внутрішньосудинний гемоліз. Ав-тоімунна гемолітична анемія з повними холодовими аглютині-нами розвивається гостро після охолодження. Підвищуєтьсятемпература, з’являються озноб, головний біль, акроціаноз.Блідість шкіри і жовтяниця ледь виражені. Печінка та селезін-ка не збільшені або трохи збільшені.

246

Лікування автоімунних гемолітичних анемій залежить від фор-ми захворювання. При теплових формах головним засобом дляприпинення гемолітичного кризу є глюкокортикоїдні гормони.Коли гормональна терапія протягом 5–6 міс неефективна абохвороба рецидивує досить часто, тоді хворим показана спленек-томія. Якщо тривале лікування кортикостероїдами призводитьдо ускладнень, а ефект від спленектомії низький, треба призна-чити цитостатичні препарати (6-меркаптопурин, циклофосфан).При лікування холодових форм гормони менш ефективні, їх

призначають тільки за наявності тяжких гемолітичних кризів.Спленектомія не ефективна. Диспансерне спостерігання триваєпротягом життя. Рекомендується усунути можливі провокуючіхворобу фактори: переохолодження, інфекції.

ГІПОПЛАСТИЧНІЙ АПЛАСТИЧНІ АНЕМІЇ

Апластичні анемії — це стани, за яких повністю пригнічуєтьсягемопоетична функція кісткового мозку. Часткове пригніченнякістковомозкової гемопоетичної функції позначається терміном«гіпопластичний стан» (анемія). Розрізняють успадковані і на-буті гіпопластичні анемії.Успадковані гіпопластичні анемії виникають при порушенні

ембріогенезу системи крові.Найпоширенішими є такі варіанти успадкованих гіпоплас-

тичних анемій: анемія Фанконі, анемія Естерна — Дамешека,анемія Даємонда — Блекфена.Анемія Фанконі. Успадкована гіпопластична анемія із загаль-

ним ураженням гемопоезу та природженими аномаліями розвит-ку. Ідіопатична рефрактерна анемія Фанконі — успадкованахвороба, обумовлена підвищеною ламкістю хромосом, що при-зводить до генних дефектів і рекомбінацій генетичного матері-алу. В процес втягуються не тільки гемопоетичні, але й іншіклітини організму.З’являючись на світ з невеликою масою тіла, діти з анемією

Фанконі в подальшому відстають від однолітків у фізичному роз-витку. У деяких з них помічено гіпогеніталізм, мікроцефалію, мікро-офтальмію, страбізм. Доволі розповсюдженим симптомом (на-стільки, що він має диференційно-діагностичне значення) є гіпер-пігментація шкіри. Обов’язково наявні природжені вади розвитку,

247

серед яких — вади розвитку зап’ястків, гіпо- чи аплазія піднебін-ня, порушення розвитку нирок.У крові відзначають зростаючу панцитопенію та прогресуюче

зниження концентрації гемоглобіну. Кількість ретикулоцитів змен-шується. В пунктаті кісткового мозку відзначається ушкодженняусіх трьох ланок, що призводить до панцитопенії та заміни крово-творних клітин на жирову тканину.Анемія Естерна — Дамешека. Успадкована гіпопластична анемія

із загальним ураженням гемопоезу без природжених аномалій роз-витку. Характеризується прогресуючою гіпоплазією кісткового мозкута пангемоцитопенією у периферичній крові. Клініко-гематологічнакартина аналогічна до анемії Фанконі, але, на відміну від неї, цейрізновид анемії не супроводжується аномаліями розвитку.Анемія Даємонда — Блекфена. Успадкована парціальна гіпо-

пластична анемія з вибірковим ураженням еритропоезу. Захво-рювання характеризується вибірковим ураженням еритроїдногоряду. У багатьох дітей анемію виявляють у перші місяці життя,бо блідість, в’ялість, періодично виникаючий неспокій змушуютьдослідити кров. Як правило, картина крові підтверджує діагноз,анемія різко виражена, має нормохромний характер, кількістьретикулоцитів знижена. Кількість лейкоцитів і тромбоцитів унормі. У мієлограмі відзначається різке зниження кількості еле-ментів еритроїдного ряду.Набута апластична анемія може розвинутися внаслідок дії хі-

мічних (бензол), медикаментозних (тетрациклін, сульфаніламі-ди), інфекційних (вірус гепатиту) агентів та іонізуючого опромі-нення. У багатьох випадках причина захворювання невідома; то-му такі анемії розглядаються як ідіопатичні.Гостра форма апластичної анемії раптово починається й бурх-

ливо перебігає, характеризується різко вираженим геморагічнимсиндромом і септико-некротичними процесами. Рано розвиваютьсянекротичні ураження слизових оболонок, часто виникає некротич-на ангіна, рідше — некрози шкіри, зростає загальна інтоксикація.Перебіг набутої гіпопластичної анемії може бути гострим,

підгострим і хронічним.Гостра гіпопластична анемія має триваліший перебіг, ніж го-

стра аплазія. Протягом кількох місяців посилюються блідість,слабість, геморагічний синдром, прогресують некротичні ура-ження слизових оболонок.Підгостра гіпопластична анемія починається поступово. Спо-

чатку з’являються блідість шкірного покриву, загальна слабість,

248

запаморочення, підвищується температура, найчастіше — досубфебрильної з періодичними підйомами до 38–39 °С. На шкіріз’являються геморагічні висипи, які супроводжуються кровоте-чами з носа, ясен, можлива гематурія.Хронічна гіпопластична анемія характеризується тривалістю

перебігу. Захворювання розвивається непомітно. Найбільш ран-німи клінічними ознаками є поступово зростаюча слабість, швид-ка втомлюваність, зниження апетиту, працездатності; шкірабліда, із сіруватим чи восковим відтінком. Геморагічний синд-ром, некротичні ураження шкіри та слизових оболонок спосте-рігаються значно рідше, переважно вони виразні у період заго-стрення й у термальній фазі процесу.Діагностика. Апластичні та гіпопластичні анемії розпізнають

не стільки за клінічною картиною, скільки за результатами об-стеження периферичної крові та кісткового мозку. У деяких ви-падках доводиться диференціювати захворювання з гострим сеп-сисом (у гострій формі апластичної анемії), гострим лейкозом,тромбоцитопенічною пурпурою. Вирішальне значення має до-слідження кісткового мозку.Лікування. Під час гострого перебігу апластичних анемій

необхідне термінове замінне переливання крові, призначеннягормональних препаратів разом із масивними дозами антибіо-тиків. Для лікування підгострих, хронічних форм і парціальноїанемії можна утриматися від невідкладних гемотрансфузій, якщорівень гемоглобіну не падає нижче 75 г/л.Головним у терапії цих захворювань стає призначення гормо-

нальних препаратів (глюкокортикоїдних й анаболічних) водночасіз застосуванням вітамінів групи В, фолієвої й аскорбінової кис-лот. Трансплантація кісткового мозку не завжди ефективна. У разігормонорезистентного процесу можна проводити спленектомію,незважаючи на непевність очікуваного ефекту. В період ремісіїдитина повинна отримувати підтримувальні дози препаратів.Профілактика полягає у проведенні загальнозміцнювальних

заходів.Прогноз. Завдяки гормональній терапії досягнуті значні успі-

хи у лікуванні апластичних анемій, проте прогноз невтішний,особливо за природжених форм захворювання. Найбільш серйоз-ний прогноз при гострих формах перебігу анемії з вираженоюнейтропенією та ретикулоцитопенією. При набутих формах про-гноз більш обнадійливий: можливе видужання, хоча 50 % хворихвмирають.

249

ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ

Геморагічні діатези — поняття збірне, яке об’єднує захворю-вання, різні за етіологією, патогенезом, клінікою, але вони ма-ють одну загальну ознаку: схильність до кровотечі.Система гемостазу включає функціювання трьох компонентів:

по-перше, судинної стінки, по-друге, формених елементів кровіі, по-третє, плазмових ферментних і неферментних систем (згор-тальна, фібринолітична, калікреїнкінінова). Ендотелій секретуєпотужний інгібітор агрегації тромбоцитів — простациклін і го-ловний фізіологічний антикоагулянт — антитромбін ІІІ, актива-тори фібринолізу і фактори, необхідні для адгезії тромбоцитів.Колаген, що міститься в субендотеліальному шарі, стимулюєадгезію тромбоцитів і внутрішній механізм згортання. При уш-кодженні судинної стінки відбувається адгезія (приклеювання)тромбоцитів до субендотелію й агрегація (склеювання) тромбо-цитів. При агрегації тромбоцитів вивільняються фактори, не-обхідні для утворення тромбоцитарної плівки й участі в процесізгортання крові та фібринолізу. Є два шляхи запуску згортаннякрові — зовнішній і внутрішній.Зовнішній — це надходження у кров із тканин і лейкоцитів ІІІ

фактора — тканинного тромбопластину, взаємодія його з VIIфактором з участю іонів кальцію і утворення активатора Х фак-тора, що трансформує протромбін у тромбін.Внутрішній шлях включає у процес внутрішні ресурси плаз-

ми й починається з активації ХІІ фактора (контактний фактор),контакту з різними субстратами — колагеном, протеазами, клі-тинними мембранами, з активації ХІ, ІХ, VIII факторів і утво-рення активатора Х фактора. Останній взаємодіє з V фактором,ІІІ фактором тромбоцитів, іонами кальцію і трансформує про-тромбін у тромбін. Тромбін перетворює фібриноген у фібрин.Згортання крові активізує протизгортальні механізми, що єфізіологічними антикоагулянтами (антитромбін ІІІ, гепарин), атакож антикоагулянтами та дезагрегантами, які утворюються впроцесі згортання крові й фібринолізу — продукти деградаціїфібриногену. Калікреїнкінінова система посилює дію факторівзгортання і активує фібринолітичну систему.Деякі форми геморагічних діатезів супроводжуються пато-

логією певних ланок згортальної системи крові.Тромбоцитопатії — захворювання, в основі яких лежить якісна

неповноцінність тромбоцитів: тромбастенія, тромбоцитодистрофія.

250

Тромбоцитопенії пов’язані зі зниженням кількості тромбо-цитів, яке може бути зумовлене посиленим їх руйнуванням і втра-чанням та недостатнім утворенням.Коагулопатії пов’язані зі зниженням активності плазмових

факторів згортання: гемофілія, природжена афібриногенемія,гіпопротромбінемія, гіпопроакцелеринемія, гіпоконвертинемія,недостатність Х фактора, дефіцит фібриностабілізуючого фак-тора.Вазопатії обумовлені ураженням судин у вигляді підвищеної

їх проникності або аномалії судинної стінки: геморагічний вас-куліт (хвороба Шенлейна — Геноха), геморагічна телеангіекта-зія (хвороба Рандю — Ослера).

Геморагічний васкулітГеморагічний васкуліт (ГВ) — найпоширеніше захворювання

з групи первинних системних васкулітів. В основі його — сис-темне генералізоване запально-дегенеративне ушкодженнястінки судин різного калібру з послідуючим включенням у про-цес системи гемостазу з розвитком мікротромбоваскуліту в різ-них органах. В клініці ГВ розрізняють п’ять головних синдромів:шкірно-геморагічний; суглобово-м’язовий; абдомінальний; нир-ковий; змішаний (різноманітне поєднання типових синдромів зпатологією інших органів).Шкірно-геморагічний синдром здебільшого є початковим про-

явом захворювання. Його характерні риси:— папуло-геморагічні висипи з вираженим ексудативним ком-

понентом;— висипи розташовані симетрично на поверхнях, що розги-

наються, навколо суглобів, на сідницях, при тяжкому перебігуможуть з’явитися на обличчі, шиї, геніталіях;

— висипання має схильність до злиття, при натисканні незникає, злущування немає, минувши, залишає коричневу пігмен-тацію;

— тривалість періоду висипання від 1–2 дн до кількох місяців,висипання хвилеподібне, повторні хвилі з’являються з інтерва-лом 1–14 дн. Кількість хвиль може бути від 1 до 30. Перші двіхвилі тривалі й тяжкі.Суглобово-м’язовий синдром спостерігається часто, характери-

зується швидкою появою, але швидким зникненням болів і при-пухлістю суглобів середнього калібру. Ці зміни за клінічноюкартиною дуже схожі на ревматичні ураження. Відмінною озна-

251

кою є наявність характерного папуло-геморагічного висипу на-вколо суглобів.Абдомінальний синдром виникає у 5–7 % дітей, які страждають

на ГВ, характеризується появою болів у животі. Болі нагадуютькишкову коліку: больові напади починаються вночі, тривають відкількох годин до кількох днів і складаються з нападів, які сліду-ють один за одним, тривають по кілька хвилин, потім настаєзатишшя.Рідше бувають тупі болі, але вони триваліші. У 50 % дітей

больовий напад супроводжується блюванням, що часто повто-рюється, з домішками крові. Дитина відмовляється від їжі тапиття.Під час обстеження — живіт здутий, рідше втягнутий, бере

участь в акті дихання.Механізм появи больового синдрому пов’язаний зі спазмом

судин брижі та петель кишечнику, ангіоневротичним набряком,масивним діапедезом еритроцитів у стінку кишечнику.Нирковий синдром виникає в перші 1–6 тиж від початку за-

хворювання. Частіше проявляється гематурією, рідше — нефро-тичною формою нефриту. Тяжкість перебігу, тривалість нирко-вого синдрому — завжди тривожний симптом, тому що він ви-значає прогноз захворювання і ставить під сумнів можливістьповного видужання.Діагностика. Діагноз ГВ не становить труднощів за наявності

типового папуло-геморагічного висипу з характерною локаліза-цією.Під час дослідження крові відхилень від норми може не бути.

Виняток становить абдомінальна форма, при якій в аналізах кровіможе виявлятися нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво;при кишкових кровотечах може виникнути постгеморагічна ане-мія. Потрібно ретельно стежити за аналізами крові та сечі.Для виявлення тромбогенних зрушень проводяться мікроко-

агуляційний тест, визначення адгезивної та агрегаційної функціїтромбоцитів.Активність процесу і ступінь ураження ендотелію визначають

за Ф. Віллебрандом.Гострий перебіг ГВ триває від 2 до 6 тиж; затяжний — до 6

міс, хронічно рецидивний — понад 6 міс.Лікування. Дітей із будь-якою формою ГВ потрібно госпіталі-

зувати. Постільний режим призначається до зникнення клінічнихпроявів. Дієта має бути гіпоалергічною з виключенням облігат-

252

них алергенів. При абдомінальному синдромі їжа повинна бутипротерта, тепла.При нирковій формі, в зв’язку з характером ураження нирок,

головний принцип медикаментозного лікування полягає в такому:а) антиагрегатна терапія: курантил — 3–5 мг/(кг·добу), кур-

сами до 5 міс; трентал — по 100 мг 2–3 рази на добу, тривалістьвід 2 до 5 міс;б) антикоагулянтна терапія: гепарин початковою дозою 100–

200 ОД/(кг·добу) з подальшим підвищенням на 100 ОД, за пока-заннями можна збільшувати до 400–500 ОД/(кг·добу) під контро-лем коагулограми. Гепарин вводиться 4 рази на добу під шкіруживота;в) активатори фібринолізу непрямої дії: теонікол (компламін,

ксантинолу нікотинат) — 0,15 г тричі на день (після їжі), при поліп-шенні стану дозу знижують до 0,15 г двічі на день протягом 2 міс;г) глюкокортикоїдні гормони: показання до їх призначення

неодноразово переглядались; сьогодні ці гормони призначаютьпри абдомінальній формі ГВ; безперервно рецидивній формі ГВз елементами некрозу шкіри; хворим з високим вмістом білків го-строї фази. Доза преднізолону з’ясовується індивідуально і вво-диться на фоні гепарину.Дітям з нефротичним компонентом ГН призначається чоти-

рикомпонентна схема лікування: преднізолон плюс курантилплюс гепарин плюс циклофосфан. При тяжкому та блискавич-ному перебігу ГВ, за наявності нефротичного компонента ГН іпри ГНН призначається цілодобове введення гепарину з плазм-аферезом і пульс-терапією метилпреднізолоном (10 мг/кг) і цик-лофосфаном (8 мг/кг). Таке лікування за показаннями проводить-ся до 5 сеансів. При гематуричній формі ГН преднізолон не при-значають, тому що він не дає ефекту.Лікування абдомінального синдрому починається з транс-

фузій реополіглюкіну, глюкозо-новокаїнової суміші (3:3), куран-тилу та преднізолону внутрішньовенно. При артритах й артрал-гіях до лікування додаються вольтарен, індометацин (за відсут-ності ниркового синдрому). Обов’язково проводять гепарино-терапію. Хворим із ГВ не рекомендується застосування антибіо-тиків (через алергізувальну дію) і сульфаніламідів, антигістамін-них препаратів, кальцію, вікасолу, Е-АКК (затримує фібриноліз),ацетилсаліцилової кислоти (можливість виникнення ерозивногогастриту), проведення фізіотерапевтичних заходів, діагностич-них проб.

253

Диспансеризація. Після виписування зі стаціонару всі хворіпідлягають диспансерному спостеріганню впродовж 2 років.Протягом першого року необхідний контроль за показникамисечі кожних 3 міс, лікування осередків хронічної інфекції, виклю-чення з їжі алергізувальних продуктів. Протягом першого рокунагляду хворі звільнюються від усіх щеплень.Прогноз у більшості пацієнтів сприятливий, більш серйозний

у хворих із нефротичною формою ГН і при його поєднанні з ге-матурією.

ТРОМБОЦИТОПЕНІЇ

У структурі дитячої гематологічної захворюваності тром-боцитопенії посідають друге місце після анемій.У світлі сучасних даних тромбоцити є високоспеціалізовани-

ми клітинами — фрагментом цитоплазми кістково-мозковихмегакаріоцитів, що функціонують за відсутності ядра, тобто вонивільні від ДНК, багаті на ферменти, вміст АТФ в них набагатовищий, ніж в інших клітинах крові.Тромбоцити відіграють головну роль у гемостазі завдяки

різноманітності їхніх функцій.Ангітрофічна — вистилають судини зсередини, забезпечують

трофіку ендотеліальних клітин, підтримують спазм ушкодженихсудин.Адгезивно-агрегаційна — агрегація й адгезія сприяє утворенню

первинної гемостатичної пробки.Сорбційно-транспортна — постачають і концентрують плаз-

мові фактори згортання крові в місцях кровотечі.Коагуляційна — беруть участь у процесах згортання крові і

мають інгібуючий вплив на фібриноліз.Тромбоцити виробляють судинозвужувальну речовину —

серотонін, що сприяє утворенню тромбіну; ретрактозим, щосприяє утворенню фібрину та ретракції кров’яного згустка. Крімтого, внаслідок адгезії пластинок відбувається утворення ІІІфактора пластинок, які адсорбують на собі фактори згортаннякрові й несуть їх до місця ушкодження.Таким чином, механізм тромбоцитарного гомеостазу складний,

багатоетапний. Нормальна кількість тромбоцитів у периферичнійкрові перебуває в межах 150–400 Г/л, у середньому 230 Г/л.

254

Тривалість життя тромбоцитів приблизно 8–11 діб. Зменшеннякількості тромбоцитів може бути обумовлене їх руйнуванням,збільшеною потребою, недостатнім утворенням.Механізм збільшеного руйнування є частішим у патогенезі

тромбоцитопенії. Розрізняють спадкові та набуті форми тромбо-цитопеній.Набуті форми поділяють за генезом ушкодження мегакаріо-

цитарно-тромбоцитарного апарату на імунні та неімунні, обумов-лені механічною травматизацією пластинок (при гемангіомах,спленомегалії) і пов’язані з пригніченням проліферації пласти-нок у кістковому мозку (при аплазії, хімічному і радіаційномуураженні кісткового мозку), заміною гемопоетичної тканинипухлиною (при лейкозах, лімфомах), або збільшеним використан-ням тромбоцитів (тромбози, ДВЗ-синдром), при нестачі вітамі-ну В12 або фолієвої кислоти.Імунні тромбоцитопенії класифікують так:а) ізоімунні, при яких руйнування тромбоцитів пов’язане з не-

сумісністю за груповими антигенами крові;б) трансімунні, за яких антитіла матері (хвороба Верльгофа)

проникають через плаценту і спричинюють тромбоцитопенію удитини;в) гетероімунні, пов’язані з порушенням антигенної структу-

ри тромбоцита під впливом вірусу або з появою нового антиге-ну чи гаптену;г) автоімунні — антитіла виробляються проти власного не-

зміненого антигену.У дітей частіше спостерігаються набуті, гетероімунні варіан-

ти, у дорослих — автоімунні.Клініка. Характерна кровоточивість при тромбоцитарній недо-

статності, яка має мікроциркуляторний характер: від дрібних пе-техій до великих екхімозів, розташованих несиметрично, різногозабарвлення: від синьо-багряного до зелено-жовтого. Характерніпідшкірні крововиливи, кровотечі зі слизових оболонок (носовихі маткових). Кровотечі можуть бути пов’язані або не пов’язані зтравмою. Спонтанні кровотечі спостерігаються часто при зни-женні тромбоцитів до 10 Г/л, звичайно бувають сильними. Загаль-новизнано, що зниження кількості тромбоцитів до 35 Г/л вважаєть-ся критичним, нижче від якого навіть нормально функціонуючітромбоцити можуть не впоратися з гемостазом. Проте є іншаточка зору, що абсолютної залежності між кількістю тромбоцитіві тяжкістю геморагічного синдрому може і не бути.

255

Для тромбоцитопенії також характерні довготривалі крово-течі після малих хірургічних операцій: видалення зубів, адено- ітонзилектомії.Діагностика. Діагноз визначають на підставі таких ознак:1. Зменшення кількості тромбоцитів у периферичній крові.2. Проведення тромботесту (в нормі IV ступінь), тобто якіс-

ної характеристики тромбоцитів (молоді, старі).3. Обчислення кількості мегакаріоцитів і тромбоцитів (кіль-

кість діючих мегакаріоцитів збільшена).4. Визначення антитіл до тромбоцитів. Комплекси тромбоци-

ти — антитіла руйнуються у селезінці в макрофагах і ретикуло-ендотеліальних клітинах.

5. Реєстрація часу кровотечі за Дюком (у нормі — 2–3 хв).6. Обчислення часу ретракції кров’яного згустку (у здорових

— через 2 год).7. Показники тромбоцитограми.8. Визначення плазмових факторів згортання (в нормі — 6–

8 хв).Можна використовувати також дослідження мікроциркуля-

торно-тромбоцитарного гемостазу.Адгезія тромбоцитів до скла — це найбільш інформативний

метод дослідження, принцип якого полягає в тому, що кров з венипросочується через колонку зі скляними кульками при суворо-му дотриманні сталості контактної поверхні та часу контакту.За різницею кількості тромбоцитів у крові до і після проходжен-ня її через колонку визначають, який процент клітин зазнає ад-гезії та ретенції на скляних кульках. Зниження адгезивностітромбоцитів спостерігається при багатьох тромбоцитопатіях,хворобі Віллебранда.Агрегаційну функцію кров’яних пластинок оцінюють при дії

колагену, великих і малих доз АДФ, адреналіну, мікродоз тром-біну тощо. Оцінка цієї функції посідає центральне місце в діаг-ностиці тромбоцитопеній. Більш точне уявлення про реакціювивільнення дає кількісне визначення компонентів пластинок уплазмі до і після агрегації.Дослідження агрегації тромбоцитів під впливом ристоцетину

і бичачого фібриногену або VIII фактора використовуються в ос-новному при діагностиці хвороби Віллебранда. Дослідженняультраструктури та розмірів тромбоцитів має значення для іден-тифікації багатьох тромбоцитопатій.

256

Дослідження мегакаріоцитів: у нормі кількість мегакаріоцитіврізних клітин мегакаріоцитарного ряду коливається від 150 до600 на 1 млн кістковомозкових клітин (мієлокаріоцитів), із них18–35 % — базофільних (молодих) і 30–60 % — еозинофільних(зрілих) форм, 1–25 % голих ядер. При хронічній автоімуннійтромбоцитопенії закономірно збільшується кількість молодихформ мегакаріоцитів. Судинні проби позитивні. Час згортаннякрові та тромбоцитограма змінюються.

Основні принципи терапії імунних тромбопеній1. Включення до комплексу лікування глюкокортикостероїд-

ної терапії, яка спрямована на запобігання руйнуванню тромбо-цитів, навантажених антитілами, в селезінці, на зміцнення судин-ної стінки навіть за відсутності зростання кількості тромбоцитів.Лікування стероїдними гормонами проводять дозою 1–1,5 мг на1 кг (до 2,5 мг на 1 кг) маси тіла на добу протягом 2–4 міс.Повторний курс гормональної терапії виправданий у разі тяж-

ких геморагічних проявів.2. За відсутності ефекту від гормональної терапії до курсу

лікування включаються цитостатики: вінкристин або вінбластиндозою 0,05 і 0,1 мг/кг маси тіла 1 раз на 7 дн (на курс 4–7 ін’єкцій),циклофосфан — 1–4 мг/кг маси 1 раз на 3–7 дн (4–7 ін’єкцій),азатіоприн (імуран) 2–3 мг/кг маси на день. Ефект майже в усіххворих однаковий, ремісія досягається у 50 %. Ефект від прийо-му вінкристину виявляється через 1–2 тиж, циклофосфаміду йазатіоприну — через 4–6 тиж від початку лікування.Виправдане поєднання курсів цитостатичних імунодепресан-

тів з кортикостероїдними гормонами. Слід пам’ятати про про-типоказання до проведення цитостатичної терапії: захворюван-ня серця, нирок, печінки. Спленектомія проводиться при хроні-чно рецидивній автоімунній тромбоцитопенічній пурпурі, якщонемає лікувального ефекту від проведеної комплексної терапії.Приблизно 80 % хворих на хронічну тромбоцитопенічну пурпу-ру виліковуються в період статевого дозрівання, тому слід до-вести хворого до цього періоду без хірургічного втручання.Нині здійснюються спроби підвищити ефективність лікуван-

ня з допомогою введення гіперімунного лімфоцитарного γ-гло-буліну.Симптоматичне лікування геморагічного синдрому при ідіо-

патичній тромбоцитопенічній пурпурі (або імунній тромбоцито-пенії) включає місцеві і загальні гемостатичні засоби: ε-АКК —

257

0,2 г/кг маси тіла на добу; андроксон, андренаксил — 0,025%-йрозчин по 1–2 мл підшкірно або внутрішньом’язово 2–4 рази надобу; дицинон — підшкірно, внутрішньом’язово, внутрішньовен-но, всередину; АТФ — щодня, 2–4 тиж разом із солями паленоїмагнезії всередину по 0,5–3 рази на день до їди; ТТГ (тиреотроп-ний гормон), що підвищує тромбопоез, дозою 1 МО/кг; ТВГ (ти-реотропінвивільняючий гормон) — 0,2 мг/кг 1 раз на деньпідшкірно протягом 3 дн.Перебіг хвороби: гострий до 6 міс; хронічний — понад 6 міс:

з нечастими рецидивами та безперервно рецидивний.Диспансеризація: діти, хворі на імунні тромбоцитопенії, підля-

гають диспансерному обліку. У період ремісії проводять санаціюосередків хронічної інфекції. Школярі звільняються від занятьфізкультури, профілактичних щеплень, фізіотерапевтичних і теп-лових процедур. Не рекомендується перебування на сонці, бо цеможе призвести до рецидиву захворювання. Спеціальна підготов-ка потрібна, якщо проводитиметься оперативне втручання.Прогноз. Важливою прогностичною ознакою вважають мега-

каріоцитоз кісткового мозку. При високому мегакаріоцитозіпрогноз кращий. Мала кількість мегакаріоцитів свідчить проушкодження кісткового мозку та про гірший прогноз.

КОАГУЛОПАТІЇ

Серед усіх хворих зі спадковими коагулопатіями 94–96 % ста-новлять хворі на гемофілію А і В, хворобу Віллебранда. Іншіформи зустрічаються рідко. Гемофілія — спадково обумовленезахворювання, що передається за рецесивним, зчепленим з Ххромосомою типом, характеризується різко сповільненим згор-танням крові та підвищеною кровоточивістю через недостатнюкоагуляційну активність VIII, IX, XI плазмових факторів згор-тання крові, яка призводить до порушення утворення активно-го тромбопластину. Хворіють особи чоловічої статі, а кондук-торами (носіями) є жінки.У чоловіків з набором хромосом XY при появі патологічної

хромосоми ХhY виникає хвороба (рис. 3). У жінок статеві хро-мосоми представлені двома ХХ хромосомами, і якщо одна з нихуспадкує патологічну Хh, то друга нормальна хромосома Х за-безпечить можливість синтезу антигемофільного глобуліну (VIIIфактора) або компонента тромбопластину плазми (КТП — ІХ

258

Рис

. 3. Схематичний

родовід

при

гемофілії

(за М

. П. Ш

абаловим

): ХХ

— здорові

жінки

; XY

— здорові

чо-

ловіки

; X

hY

— чоловіки

, хворі на гемофілію

; X

h X —

жінки

, кондуктори

гемофілії

; X

hX

h —

жінки

, хворі на

гемофілію

; XhO

— жінка

, хвора на гемофілію

з синдромом

Тернера

X Y

Xh

Xh

Xh

Y

Xh

O

X Y

ХХ

Xh

XX

Y

ХХ

XhY

Xh

XX

hY

XY

Xh

YX

YX

h X

Xh

XХ

ХX

h X

X Y

Xh

Y

259

фактора), або попередника тромбопластину плазми (ПТП — ХІфактора), тоді захворювання не виникає. Проте така жінка, ус-падкувавши патологічну Хh хромосому, може передати її у спа-док сину. Усі дочки хворого на гемофілію є носіями гена ге-мофілії, які з імовірністю 1:4 можуть народити сина, хворого нагемофілію. Сини хворого на гемофілію здорові і не можуть пе-редавати хворобу дітям.Ген, що кодує синтез обох білків, які мають відношення до

коагуляції, локалізується на Х хромосомі, тимчасом як ген, щообумовлює синтез фактора Віллебранда — на 12-й хромосомі.Таким чином, суть процесу при гемофілії полягає в спадково

обумовленому порушенні синтезу білка плазми крові, при яко-му порушується перша фаза згортання крові — утворення актив-ного тромбопластину, крім того, сповільнюється утворенняфібрину (третя фаза) і підвищується фібриноліз (п’ята фаза). Цідані необхідно враховувати при призначенні лікування.Клініка. Клінічна картина характеризується коагуляційно-

гематомним типом кровоточивості: тривалими носовими такишковими, великими підшкірними, внутрішньом’язовими, внут-рішньосуглобовими кровотечами. Вони пов’язані і не пов’язаніз травмою, неадекватні травмі, виникають не відразу після трав-ми, а через 1, 2, 3 год (тому що перші дві фази нормальногогемостазу не порушені); кровотеча триває довго, днями і тиж-нями, бо кров при недостатності того чи іншого фактора незгортається, після короткочасного припинення може відновити-ся. Місцева гемостатична терапія, як правило, не ефективна.Простежується певний взаємозв’язок між рівнем недостаючо-

го фактора та ступенем тяжкості захворювання: легкий ступіньспостерігається за наявності 5–10 % потрібного фактора, по-мірний — при 3–5 %, тяжкий — при 1–3 %. Найхарактернішийпрояв гемофілії і найчастіша причина інвалідності хворих —крововиливи в суглоби.За частотою локалізації ураження розташовуються так: ко-

лінні, ліктьові, гомілковостопні, плечові, дрібні суглоби кистейта стоп, променевозап’ясткові та міжхребцеві. Крововиливи всуглоб звичайно відбуваються через годину і більше після трав-ми: виникає гострий біль, уражений суглоб збільшується в об’ємі,шкіра над ним гаряча на дотик, положення кінцівки флексорне.Одноразовий крововилив у суглоб призводить до повторних кро-вовиливів саме у цьому суглобі доти, доки не сформуються си-новіт, артрит, анкілоз.

260

Нині розрізняють п’ять ступенів геморагічної артропатії:І ступінь — припухлість м’яких тканин, розширення суглобо-

вої щілини без зміни кісток.ІІ ступінь — остеопороз в епіфізах, епіфізіоліз.ІІІ ступінь — характерна дезорганізація суглоба, синовіт,

змінена суглобова поверхня, наявність субхондральних кіст.IV ступінь — звуження суглобового простору та деструкція

хряща.V ступінь — втрата суглобової щілини, виражений епіфізіоліз.Діагностика. Лабораторний діагноз гемофілії: передусім, слід

оцінити кінцевий процес — трансформацію фібриногену в фіб-рин, тому що при його сповільненні порушуються показники всіхінших запальних коагуляційних тестів. Загальні уявлення пронього дає тромбіновий час. Для визначення використовуютьрозчин тромбіну такої активності, який в суміші з однаковимоб’ємом плазми спричинює згортання останньої за 15–18 с.Збільшення тромбінового часу може бути обумовлене таки-

ми причинами: а) вираженою гіпофібриногемією (менше 1 г/л);б) молекулярними аномаліями фібриногену спадкового або на-бутого характеру; в) надлишком в крові гепарину та інших ан-титромбінів; г) накопиченням у плазмі продуктів фібринолізу(ПДФ); д) парапротеїнемією.Кількісне визначення фібриногену (норма від 1,7 до 3,5 мг/л),

проби з корекцією тромбінового часу протамінсульфатом (у нор-мі 15–18 с), визначення ПДФ та їхніх комплексів (етаноловапроба та ін.), дозволяють з’ясувати природу порушення. Якщотромбіновий час нормальний, то порушення зовнішнього меха-нізму може бути обумовлене дефіцитом або інгібуванням VII, X,V або ІІ факторів тощо. Вони сумарно оцінюються протромбі-новим тестом.Внутрішній механізм оцінюється сумарно загальними коагу-

ляційними тестами:— часом згортання суцільної крові (в нормі за Лі-Уайтом 6–

8 хв), часом згортання (рекальцифікації) — 106–108 с;— каолін-кефаліновим тестом, тестами генерації тромбопла-

стину та тромбіну;— автокоагуляційним тестом (АКТ) і тромбопластиновим

тестом.Порушення тільки внутрішнього механізму при тяжкій крово-

течі та гемартрозах примушують думати про дефіцит VIII чи ІХфакторів. Порушення обох механізмів активації протромбіну

261

спостерігається при спадковому дефіциті Х, V, ІІ факторів абопри порушенні їхнього синтезу в печінці внаслідок її захворю-вання або К-гіповітамінозу.У подальшому з’ясовують, дефіцит якого фактора лежить в ос-

нові виявлених порушень гемокоагуляції. Тому всі диференціюючітести грунтуються на принципі корекції шляхом приєднання тогочи іншого фактора. Закінчується діагностика кількісним визначен-ням фактора згортання крові, якого не вистачає.Лікування. Головним методом лікування гемофілії є викорис-

тання препаратів крові, що містять VIII фактор. Це антигемо-фільна плазма, кріопреципітат, концентрати VIII фактора. Кон-центрат VIII фактора вводять внутрішньовенно 1 раз на добу.Доза концентрату визначається за формулою (цит. за Ф. І. Ко-маровим, В. Г. Кукесом, А. С. Сметнєвим, 1990):

де Д — доза кріопреципітату, од.; А — маса хворого, кг; В —заданий рівень фактора VIII, %.Якщо інфузійна терапія проводиться тривалий час, в крові

можлива поява імунних інгібіторів VIII і ІХ факторів — інгібітор-на гемофілія. У цьому разі трансфузійна терапія втрачає ефек-тивність, показаний плазмаферез для елімінації з кровотоку імун-них інгібіторів. За масивних кровотеч застосовують прямі гемо-трансфузії не рідше 3 разів на добу. Для припинення кровотечімісцево застосовують тромбопластин, тромбін, S-амінокапроно-ву кислоту.При гемофілії В використовують свіжозаморожену або натив-

ну концентровану плазму. В одній дозі плазми нативної концен-трованої міститься в середньому 100 од. ІХ фактора. Оптималь-ною є доза препарату, що містить не менше 30 од./кг VIII абоІХ фактора. Цю дозу вводять хворому кожні 1–2 тиж. При ге-мартрозах проводиться іммобілізація суглоба, кров з нього ас-пірується і вводиться гідрокортизон. У тяжких випадках засто-совується на уражений суглоб променева терапія, проводитьсясиновектомія. Широко використовуються фізіотерапія, ЛФК. Ре-зультатом тривалого лікування є поступове підвищення у кровіхворих рівня VIII і ІХ факторів. Це сприяє легшому перебігухвороби і запобігає розвитку ранньої інвалідності.При гемофілії протипоказане внутрішньом’язове введення

через небезпеку розвитку гематоми, при ниркових кровотечах і

1,3Д = ——— ,А · В

262

гематомах не можна призначати ε-АКК, тому що утворюютьсянерозчинні згустки, які закривають сечоводи.Місцева терапія: накладання тампонів з гемостатичною губ-

кою на рану, яка кровоточить, тампонів із тромбіном, грудниммолоком, фібринової плівки. При носових кровотечах закапуютьгемофобін, адроксон, проводять тампонаду з гемофобіном і кро-воспинною маззю-пастою.Диспансерне спостерігання здійснюють спільно гематолог і

дільничний лікар-педіатр. Хворих з легкою формою оглядають1 раз на рік, при помірному ступені тяжкості — щомісяця, притяжкому — двічі на місяць. Дитина звільнюється від щеплень ізанять фізкультурою в школі.Разом з тим хворому на гемофілію рекомендовані помірні

фізичні навантаження з метою профілактики гемартрозів. Фізич-ні навантаження збільшують рівень VIII фактора. Слід уникатипсихічних і фізичних травм.Харчування хворого не відрізняється від харчування здоро-

вої дитини. У грудному віці дитину слід годувати материнськиммолоком, в подальшому рекомендується вживати чорницю, чор-ноплідну горобину, обліпиху, арахіс, кунжутну олію, відвариматеринки й лагахілусу. При простудних захворюваннях не слідпризначати ацетилсаліцилову кислоту, при артрозах і нирковихкровотечах протипоказаний індометацин. Протипоказані такожбанки, тому що вони можуть спровокувати легеневі геморагії.При плануванні сім’ї обов’язковою є консультація в генетич-

ному центрі.

ГОСТРІ ЛЕЙКОЗИ

Лейкози — злоякісна проліферація кровотворних клітин зпервинною локалізацією патологічного процесу в кістковомумозку.Епідеміологія. Лейкози становлять майже 1/3 всіх злоякісних

захворювань у дітей. Найбільш поширеною формою гостроголейкозу (ГЛ) у дитячому віці є гострий лімфобластний лейкоз(ГЛЛ), на який припадає 80 % усіх ГЛ. Частота захворюваностіна лейкоз коливається від 3,2 до 4,4 на 100 000 дітей до 15 років,причому в Україні після чорнобильської аварії є тенденція дозбільшення випадків ГЛ до 5,1. Пік захворюваності на лейкозиприпадає на вік 2–5 років.

263

Етіопатогенез. Розрізняють вірусну, радіаційну, хімічну йендогенну теорії розвитку лейкозів. За вірусною теорією, онко-гени — клітинні гени, гомологічні ретровірусам, під впливомхімічних канцерогенів, радіації та інших факторів активізують-ся. Діючи на геном кровотворної клітини, віруси змінюють їїДНК. Остання несе неправильну інформацію, що призводить допорушення процесів проліферації та диференціації гемопоетич-них клітин. У реалізації лейкозогенної дії вірусу велике значен-ня має стан контролюючих систем, що пригнічують лейкознупроліферацію. Є дані, що підтверджують роль вірусів у виник-ненні деяких форм лейкозу та лімфом людини: лімфоми Беркіт-та (герпесвірус, вірус Епштейна — Барра) і Т-клітинного лейкозудорослих (ретровірус HTLV — вірус Т-клітинної лейкемії —лімфоми людини). Проти вірусної етіології лейкозу людини якінфекційного епідемічного процесу свідчать: відсутність захво-рювання при контакті з хворим на лейкоз та при випадковомупереливанні крові від хворого на лейкоз. Виявлено, що розвитокпухлини при лімфомі Беркітта є наслідком мутації через пору-шення механізмів регуляції процесів клітинної проліферації. Цедоводить мутаційне, а не інфекційне походження лімфоми Бер-кітта.Про етіологічну роль іонізуючого випромінювання перекон-

ливо свідчать дослідження наслідків атомного бомбардуванняХіросіми та Нагасакі, що довели значне збільшення частотилейкозів. Аналіз показує, що є чітка залежність частоти лейкозіввід дози іонізуючої радіації та віку (більш чутливими виявилисядіти віком до 10 років, серед яких захворюваність була вдвічівища, ніж у людей віком від 19 до 60 років). Доказом етіологіч-ної ролі мутації є зміни хромосом в експериментальних тваринта у хворих, що отримували променеву терапію.На користь хімічної теорії свідчать експериментальні та клі-

нічні дослідження: розвиток лейкозу у курей та мишей під впли-вом хімічних канцерогенних речовин; підвищена частота захво-рюваності на лейкоз у людей, що мали контакт з бензолом, лет-кими органічними речовинами; виникнення вторинних пухлинпісля лікування гемобластозів цитостатиками (хлорбутин, цик-лофосфан, мустарген, вепезид та ін.).Підтвердженням ролі спадкових факторів у генезі лейкозів є

родинні природжені лейкози та захворювання на лейкоз обох мо-нозиготних близнюків (за наявності ГЛ у одного з монозиготнихблизнюків вірогідність захворювання у другого становить 25 %).

264

Високий ризик захворювання на лейкоз спостерігається при де-яких генетично детермінованих порушеннях (анемія Фанконі,синдром Блума, агаммаглобулінемія, атаксія — телеангіектазія).Особливо високий ризик захворювання на лейкоз (у 20–30 разів)при синдромі Дауна. Мають значення також статеві та етнічніфактори. Захворюваність на лейкоз у хлопчиків вища, ніж удівчаток. На хронічний лімфолейкоз частіше хворіють євреї, уних спостерігаються в основному доброякісні форми.Загальновизнаною є клонова теорія розвитку лейкозів. Згідно

з цією теорією, всі клітини лейкемічної пухлини є клоном — по-томством однієї мутованої клітини. Необхідною умовою розвит-ку лейкемічного клону є розлад процесів клітинного диферен-ціювання та проліферації з накопиченням недозрілих форм кро-вотворних клітин. Розповсюдження лейкозного клону по всійкровотворній тканині та за її межами здійснюється шляхом мета-стазування. Провідною ознакою злоякісного росту є необорот-ність і подальше збільшення гістологічних змін у клітинах (пух-линна прогресія). Суть пухлинної прогресії при лейкозі полягаєу тому, що з розвитком лейкозного процесу зростає його злоякіс-ність, з’являються нові патологічні клони, нечутливі до цито-статиків. Проявом прогресування лейкозів є пригнічення нор-мальних ростків кровотворення, здатність лейкозних клітин ро-сти поза органами гемопоезу.Діагностика. Гострий лейкоз — найбільш злоякісне захворю-

вання дитячого віку, що характеризується швидким прогресую-чим перебігом і дисемінацією лейкозного процесу. Поділ лей-козів на гострі та хронічні грунтується на патогенетичному прин-ципі. До ГЛ належать пухлини з повною затримкою диференці-ювання родоначальних кровотворних клітин на певному рівнідозрівання; до хронічних — з частковою затримкою дозріваннята накопиченням, внаслідок цього, клітин на кожному рівні до-зрілості.Сучасна класифікація ГЛ грунтується на морфологічних і

цитохімічних особливостях бластних клітин. Основою сучасноїкласифікації ГЛ є принцип функціонального гістогенезу, що пе-редбачає зберігання у злоякісно трансформованих клітинах го-ловних фенотипічних ознак, властивих вихідним нормальниманалогам. На цій підставі за морфологічною та цитохімічноюознакою клітин ГЛ розподіляється на лімфобластний (ГЛЛ) імієлобластний (ГМЛ). При ГМЛ відрізняють також гострийпромієлоцитарний лейкоз, еритромієлоз, мієломонобластний

265

лейкоз та гострий мегакаріобластний лейкоз. Описані випадкигострих еозинофільного та базофільного лейкозів. Гостриймінімально диференційований лейкоз вирізняється у тих випад-ках, коли морфологічна та цитохімічна ідентифікація клітинутруднена.Гематологи франко-американо-британської (FАB) групи за-

пропонували класифікацію на основі морфології бластнихклітин. Виділяють три морфологічні варіанти ГЛЛ: Л1 —лімфобласти переважно невеликих розмірів із гомогенним ядер-ним хроматином, незначною кількістю цитоплазми; Л2 — більшілімфобласти, варіабельні за розміром з великою кількістю ци-топлазми, неправильною мембраною ядра; Л3 — лімфобластивеликі, виражена базофілія цитоплазми з характерною вакуолі-зацією. У групі ГМЛ виділяють такі варіанти бластних клітин:М1, М2, М3 — з переважно гранулярним диференціюваннямбластів, не розрізнених за ступенем зрілості; М4, М5 — з пере-важно моноцитарним диференціюванням бластів. У варіанті М5виділяють два підваріанти: М5а — недиференційований (пред-ставлений переважно монобластами); М5в — з ознаками дифе-ренціювання клітин моноцитарного ряду (монобластів менше80 %, інші клітини — промоноцити й моноцити); М6 — з ери-троцитарним диференціюванням — еритромієлоз; М7 — мега-каріобластний лейкоз; М0 — мінімально диференційована гос-тра мієлоїдна лейкемія.Нині у перебігу ГЛ виділяють: перший гострий період (пер-

винно-активна стадія, розгорнута стадія), повну ремісію, виду-жання, часткову ремісію, клінічну ремісію, рецидив (перший,другий і т. д.), термінальну стадію.Початкову стадію захворювання діагностувати практично

неможливо. Визначити її можна тільки з допомогою цитогене-тичного аналізу гемопоетичних клітин (виявлення клітин анеу-плоїдного клону) у хворих з анемією, лейкопенією, тромбоцито-пенією за відсутності чітких змін у клітинному складі кістково-го мозку.Первинно-активна стадія (перший гострий період) характери-

зується різким пригніченням кровотворення, бластною інфільтра-цією кісткового мозку, клінічною симптоматикою залежно відформи й варіанта захворювання.Факторами ризику є: вік дитини менше 2 років і старше 10

років; наявність кровотеч, гепатоспленомегалія понад 5 см по-рівняно з віковою нормою; збільшення діаметра лімфовузлів

266

понад 2 см; нейролейкоз; лейкозна інфільтрація яєчок та яєчників;збільшення маси органів середостіння; лейкоцитоз 50 Г/л.До несприятливих факторів належать тромбоцитопенія мен-

ше 30 Г/л; Л2-морфологічний тип лімфобластів за FAB-класи-фікацією; гіперклітинність кісткового мозку (більше 300 Г/лмієлокаріоцитів); висока активність лужної фосфатази; Т- і В-клітинні варіанти ГЛЛ; пізня діагностика лейкозу (понад 3 місвід початку захворювання).Ремісія (повна, часткова, клінічна) визначається станом клі-

нічних показників (відсутність або явна регресія); фізикальнихданих (зменшення розмірів органів із лейкозною інфільтрацієюна 50 % й більше); периферичної крові (відсутність бластнихклітин, гемоглобін вище 110 г/л, гранулоцитів більше 1,5·109/л,тромбоцитів більше 100·109/л); кісткового мозку (вміст бластнихклітин менше 5 %, збільшення кількості клітин нормальногокровотворення до 30 % і більше).Видужанням вважають повну ремісію протягом 5 років. Але

рецидиви захворювання відмічають через 6–7, і навіть через 16–20 років.Рецидив — це виникнення активної стадії захворювання після

повної ремісії. Він характеризується екстрамедулярними (нейро-лейкоз, ураження очей, гонад та ін.) і кістковомозковими зміна-ми. Критеріями рецидиву ГЛ є: клінічні ознаки захворювання,наявність бластних клітин у кістковому мозку більше 5 %.Термінальна стадія ГЛ характеризується необоротними зміна-

ми кровотворення, приєднанням гнійно-септичних ускладнень,токсичного гепатиту, геморагічного синдрому.Здебільшого при ГЛЛ швидко розвиваються поліморфні клі-

нічні симптоми. Найбільш типовими є ознаки інтоксикації таанемічного синдрому (блідість з сіро-жовтяничним забарвлен-ням, слабість, підвищення температури та ін.), проліферативного(збільшення периферичних, інколи медіастинальних, внутрішньо-черевних лімфовузлів, гепатоспленомегалія) та геморагічного(крововиливи у шкіру, носові кровотечі) синдромів.До рідкісних симптомів ГЛ належать наявність лейкемідів на

шкірі, некротичні ураження шкіри та слизової оболонки ротовоїпорожнини, мигдаликів і кишок. Можливе ураження легенів, ЦНС,статевих органів та ін. Поява цих симптомів на початку захворю-вання завжди є несприятливою ознакою. Ураження легень харак-теризується бідністю фізикальних і рентгенологічних даних, щоне відповідають тяжкості стану. Ураження ЦНС (нейролейкоз)

267

може проявлятися загальномозковими, менінгеальними симпто-мами та симптомами ураження черепно-мозкових нервів (здебіль-шого VІІ, ХІІ, ІІІ,IV, VI пари). Лейкозне ураження гіпоталаміч-ної ділянки, стовбура мозку може перебігати у вигляді діенце-фального синдрому (спрага, поліурія, ожиріння, гіпертермія).Іноді при ГМЛ може відзначатися місцеве накопичення не-

дозрілих клітин (хлорома), частіше періостально у кістках чере-па, що може спричинити симптом проптозу.У дітей першого року життя ГЛ характеризується тяжким

перебігом і наявністю екстрамедулярної локалізації процесу(лейкеміди на шкірі, екзофтальм, ураження м’яких тканин, ста-тевих органів).Перебіг рецидивів ГЛ вирізняється різноманітністю і, на від-

міну від початкового періоду ГЛ, при нормальному кістково-мозковому пунктаті рецидиви можуть проявлятися екстрамеду-лярними осередками лейкемоїдної інфільтрації. Термінальнастадія характеризується не стільки ураженням органів, скількивираженим пригніченням нормального кровотворення, що є го-ловною причиною смерті дітей, хворих на ГЛ.Діагностика. Головними діагностичними критеріями ГЛ є

зміни периферичної крові, кістково-мозкового пунктату та тре-панату клубової кістки. У периферичній крові виявляються ане-мія, тромбоцитопенія, кількість лейкоцитів може бути підви-щеною, зниженою або нормальною. У лейкограмі — бластніклітини, лейкемічний провал (відсутність проміжних форм міжбластними клітинами та зрілими гранулоцитами). Відсутністьбластних клітин у периферичній крові не виключає ГЛ. При цьо-му у кістково-мозковому пунктаті та трепанаті клубової кісткивиявляються близько 90–95 % бластів, редукція еритроїдного,мегакаріоцитарного та гранулоцитарного ростків. Для верифі-кації бластних клітин, на основі чого діагностуються різні фор-ми лейкозу, застосовують результати цитохімічних реакцій таморфологічної характеристики бластів (табл. 19).Різні форми ГЛ мають деякі клініко-гематологічні особли-

вості. Так, при ГЛЛ частіше спостерігаються екстрамедулярніпрояви (збільшення лімфатичних вузлів, гепатоспленомегалія,нейролейкоз). Ефективність цитостатичної терапії при ГЛЛвища, ніж при мієлоїдних формах. Нелімфобластні форми ГЛперебігають тяжче, ніж ГЛЛ, симптоми інтоксикації, геморагічніта некротичні прояви у цих хворих більш виражені. Для про-мієлоцитарного ГЛ є характерним синдром дисемінованого внут-

268

Таблиця

19. Цитохімічна характеристика форм

гострого лейкозу

Варіант

гострого

лейкозу

Пероксидаза

Ліпіди

PA

S-реакція

Неспецифічна

пероксидаза

Хлорацетат

-естераза

Кисла

фосфатаза

Лімфобласт

-ний

Негативна

Негативна

Позитивна

великогло

-булярна

Негативна

або

слабко

-позитивна

Негативна

У деяких

клітинах

Мієлобласт

-ний

Позитивна

Позитивна

Позитивна

дифузна

Слабкопози

-тивна

Позитивна

Позитивна

Мієломоно

-бластний

:

клітини

типу

мієлобластів

клітини

типу

монобластів

Позитивна

Слабкопози

-тивна

Позитивна

Слабкопози

-тивна

Позитивна

дифузна

Позитивна

дрібногра-

нулярна

Слабкопози

-тивна

Виражена

позитивна

(інгібується

фторидом

натрію

)

Позитивна

Негативна

Позитивна

Виражена

позитивна

МонобластнийСлабкопози

-тивна або

негативна

Слабкопози

-тивна або

негативна

Позитивна

дрібногра-

нулярна

Виражена

позитивна

(інгібується

фторидом

натрію

)

Негативна

Виражена

позитивна

Промієлоци

-тарний

Виражена

позитивна

Виражена

позитивна

Виражена

позитивна

дифузна

Виражена

позитивна

Виражена

позитивна

Виражена

позитивна

269

рішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром). При цій формі ГЛ бластивирізняються поліморфізмом ядрата численною фіолетово-бурою зер-нистістю цитоплазми. При мієломо-нобластному ГЛ нерідко спостеріга-ються лейкеміди. Для гострого ери-тромієлозу характерна прогресуючаанемія з помірним гемолізом. У ге-мограмі мієлобласти, еритро- й нор-мобласти; у кістковому мозку —збільшення еритроїдних елементів зпорушенням їхнього дозрівання йатиповістю ядра з мегалобластич-ними ознаками.Диференційна діагностика прово-

диться з лейкемоїдними реакціямипри тяжких бактеріальних інфекціях,туберкульозі, з інфекційним моно-нуклеозом. Для диференціації з ап-ластичною анемією, метакарцино-зом (особливо при нейробластомі)та мієлодиспластичним синдромом(МДС) треба проводити пункціюкісткового мозку та трепанобіопсію.Лікування. Базисна терапія ГЛ

грунтується на протоколах німець-кої кооперативної групи BFM (Бер-лін, Франкфурт, Мюнстер), ліку-вальна концепція якої сьогодні єоднією з найефективніших. Прото-кольна терапія проводиться з метоюіндукції, консолідації ремісії тапрофілактики чи лікування нейро-лейкозу при ініціальному ураженніЦНС (табл. 20–22). Принцип лікуван-ня полягає в застосуванні поліхіміо-терапії з чергуванням різних цито-статичних препаратів з урахуваннямциклу поділу бластних клітин, а та-кож у терапевтичній можливості

Негативна

Еритромієлоз:

бластні клі-

тини

еритронор

-мобласти

Позитивна

Негативна

Позитивна

Негативна

Позитивна

дифузна

Позитивна

дифузна або

великогло

-булярна

Слабкопози

-тивна

Позитивна

Позитивна

Негативна

Позитивна

Позитивна

Мінімально

диференційо

-ваний

Негативна

Негативна

Негативна

Негативна

Негативна

270

повної ерадикації лейкозного клону. Терапія проводиться дифе-ренційовано відповідно до груп ризику хворих. Критеріями по-ділу пацієнтів на групи ризику є вік дитини та кількість лейко-цитів під час визначення діагнозу.Перший терапевтичний протокол ГЛЛ включає такі препара-

ти: преднізолон, що застосовується на три прийоми на добу з 1-го по 28-й день протоколу, з 29-го дня доза преднізолону зни-жується тричі наполовину кожні наступні 3 дні; вінкристин і ру-боміцин — 1 раз на тиждень внутрішньовенно на 8, 15, 22, 29-йдень протоколу; L-аспарагіназа — внутрішньовенно 1 раз на 3дні з 12-го по 33-й день; циклофосфан — на 36-й та 64-й день; 6-меркаптопурин — протягом 28 дн, починаючи з 36-го дня про-токолу (друга фаза); цитозар/циторабін внутрішньовенно 4 блокипо 4 дні. На 33-й день протоколу обов’язково проводять другудіагностичну пункцію, яка має важливе прогностичне значення.Профілактика екстрамедулярних ускладнень проводиться за

протоколом М, який починається через 2 тиж після закінченняпротоколу 1. У протоколі М застосовується високодозовий та се-редньодозовий метотрексат (МТХ), що вводиться добовою інфу-зією кожні 2 тиж протягом 8 тиж (4 рази). Крім того, для індукціїремісії може бути використана будь-яка з нижченаведених схем(табл. 20).У дітей віком до 10 років зі сприятливим прогнозом (за від-

сутності факторів ризику) найефективнішою є комбінація вінкри-стину й преднізолону (схема 1); у дітей після 10 років (з факто-рами ризику) — схеми 2–5. За відсутності ефекту застосовуютькомбінації цитостатичних препаратів, які рекомендуються длялікування інших форм ГЛ.Консолідація ремісії проводиться відповідно до протоколу 2,

який відрізняється від протоколу 1 тим, що замість преднізолону,рубоміцину та 6-меркаптопурину застосовують дексаметазон(DЕХА), адрибластин (ADR) та 6-тіогуанін (6-TG), а такожзменшують кількість інфузій L-ASP i ARA-C (табл. 21).Профілактика нейролейкозу здійснюється інтралюмбальним

введенням метотрексату на продовження протоколу 1, протоко-лу М, протоколу 2 та опроміненням головного мозку. За наяв-ності ініціального ураження ЦНС проводять додаткові люм-бальні пункції (на 8-й та 22-й дні), ендолюмбально застосовуєтьсякомбінація препаратів: метотрексат-цитозар-преднізолон (крімдіагностичної — першої). Дози та термін введення препаратіввказані у протоколах 1-М-2. Підтримувальна терапія у пацієнтів

271

Таблиця 20. Основні схеми лікування гострого лімфобластноголейкозу у першому гострому періоді захворювання

Схе-ма

Дози та порядоквведення

ПриміткиНазва препа-ратів та схем

Вінкристин

ПреднізолонВінкристин

Преднізолон

Рубоміцин

Вінкристин

Преднізолон

Аспарагіназа

ВАМП (8-ден-ний курс)

Вінкристин

Метотрексат(аметоптерин)

6-Меркаптопу-ринПреднізолон

ВАМП (10-денний курс)Вінкристин

Тривалість курсу6–8 тиж

Тривалість курсу6–8 тиж. Рубомі-цин включають усхему з 2–3-го тиж-ня лікування

Тривалість курсу6–10 тиж

Включають у схе-му з 2–3-го тижнялікуванняПісля закінченнякурсу преднізолоні 6-меркаптопуринвідміняють одразу

Усього 3–4 курси

Перерва після кур-су 8–10 дн

Усього 3–4 курси

Див. примітку досхеми 4

0,07–0,1 мг/кг (1,5 мг/м2)1 раз на тиждень внут-рішньовенно

2 мг/кг (40 мг/м2) щодня0,07–0,1 мг/кг (1,5 мг/м2)1 раз на тиждень внут-рішньовенно

2 мг/кг (40 мг/м2) щодня

1–2 мг/кг (60 мг/м2) 1–2рази на тиждень внут-рішньовенно0,07–0,1 мг/кг (1,5 мг/м2)1 раз на тиждень внут-рішньовенно

2 мг/кг (40 мг/м2) щодня

1000 ОД/кг внутрі-шньовенно протягом14 дн

0,1мг/кг (2 мг/м2) на 2-йдень курсу

0,75–1 мг/кг (20 мг/м2)на 1-й та 4-й дні курсу

2,5–3 мг/кг (60 мг/м2)щодня протягом 8 дн2 мг/кг (40 мг/м2) протя-гом 8 дн

0,1 мг/кг (2 мг/м2) на 2-йта 10-й дні курсу

1

2

3

4

5

272

Закінчення табл. 20

Схе-ма

Дози та порядоквведення

ПриміткиНазва препа-ратів та схем

Метотрексат

6-Меркаптопу-рин

Преднізолон

0,75–1 мг/кг (20 мг/м2)на 1, 5 та 9-й дні курсу2,5–3 мг/кг (60 мг/м2)щодня протягом 10 дн

2 мг/кг (40 мг/м2) протя-гом 10 дн

Таблиця 21. Основні схеми консолідуючої терапіїгострого лімфобластного лейкозу

Схема Препарат Доза й порядок введення

10000–20000 МО/м2 внутрішньо-венно протягом 6 дн

80–100 мг/м2 внутрішньовенно з1-го по 3-й або з 1-го по 5-й день

10000 МО/м2 внутрішньовенно з4-го по 7-й або з 6-го по 9-й день80–100 мг/м2 внутрішньовенно з1-го по 3-й або з 1-го по 5-й день

400 мг/м2 внутрішньовенно на 4-йабо 6-й день

20 мг/м2 внутрішньовенно на 1, 2та 3-й дні30 мг/м2 внутрішньовенно на 4, 5та 6-й дні

400 мг/м2 внутрішньовенно на 7,14 та 21-й дні

500–1000 мг/м2 внутрішньовеннокрапельно протягом 18–24 год зподальшим введенням антидоту— фолієвої кислоти (лейковерину)дозою 12,5 мг/м2

L-Аспарагіназа

Циторабін

L-Аспарагіназа

Циторабін

Циклофосфан

Метотрексат

Рубоміцин

Циклофосфан

Метотрексат

1

2

3

5

4

починається через 2 тиж після закінчення протоколу 2 і триває дозакінчення 24-місячного загального терміну лікування, з урахуван-ням протоколу 1. Крім того, профілактику нейролейкозу в гостро-му періоді та в періоді ремісії проводять за схемами (табл. 22).

5 Див. примітку досхеми 4

273

Терапія ГМЛ моделюється за загальними принципами ліку-вання ГЛЛ. Найефективнішими препаратами в індукції ремісіїє рубоміцин, циторабін, етопозид. На відміну від ГЛЛ, великезначення при ГМЛ має трансплантація кісткового мозку.У процесі лікування ГЛ надзвичайно важливі профілактика

та лікування ускладнень: гострого синдрому клітинного лізису,кровотечі, інфекцій, а також побічної дії окремих цитостатиків.

4 Променеватерапія

Проводять на 1–2-му місяці післядосягнення по-вної ремісії

24 Гр на ділян-ку черепа про-тягом 2,5–3 тиж(по 1,5 Гр насеанс)

Таблиця 22. Програма профілактики нейролейкозу

Період Схема Назвапрепаратів

Дози і порядоквведенняпрепаратів

Примітки

Ремісія

Гострий 1 Метотрексат 0,5–0,75 мг/кг(12,5 мг/м2) успинномозко-вий канал 1 разна тиждень

Курс складаєть-ся з 5 введень,починаючи з 1-годня загальноїтерапії

2 Метотрексат 0,5–0,75 мг/кг(12,5 мг/м2) успинномозко-вий канал про-тягом 5 дн

Цитозин-арабінозид

з 5 мг на 1-йдень до 25 мг на5-й день

Обидва препа-рати вводять уканал одночас-но з різнихшприців. Дозуцитозин-арабі-нозиду збіль-шують на 5 мгпід час кожногонаступного вве-дення

3 Метотрексат 0,5–0,75 мг/кг(12,5 мг/м2) успинномозко-вий канал 1 разна 2 міс у 1-й рікремісії; 1 раз на6 міс на 2–5-муроці ремісії

Проводять одно-часно з реіндук-ціями

274

Для цього розроблена так звана терапія забезпечення, яка про-водиться протягом інтенсивної фази лікування.Діти, хворі на лейкоз, потребують соціально-психологічної

реабілітації.Прогноз. Серед хворих на ГЛЛ виділяють групу дітей стандар-

тного ризику (вік від 1 до 10 років, кількість лейкозних клітинменше 20 г/л) зі сприятливим прогнозом. Найкращий прогнозпри ГЛЛ у групі стандартного ризику з відсутністю маркерів В-і Т-клітин на лімфобластах, або лімфобласти, які мають загаль-ний антиген для ГЛЛ.Результати хіміотерапії ГЛ визначаються медіаною 5-річно-

го виживання без ознак хвороби. За даними різних кооператив-них груп, які вивчали дитячі лейкози, цей показник коливавсядля ГЛЛ у межах 75–84 %, для ГМЛ — 50–63 %.

ХРОНІЧНИЙ МІЄЛОЛЕЙКОЗ

Це мієлопроліферативне захворювання, що походить із ранніхклітин мієлопоезу. Морфологічним субстратом хронічного мієло-лейкозу (ХМЛ) є зрілі та дозріваючі клітини гранулоцитарногоряду.Епідеміологія. У дитячому віці ХМЛ зустрічається рідко (в 2–

5 % усіх випадків лейкозу в дітей). Він часто реєструється у лю-дей, що перебували під впливом іонізуючої радіації. Це пухли-на, яка асоціюється зі специфічною хромосомною аномалією вгемопоетичних клітинах: вкорочення довгого плеча в одній ізхромосом 22-ї пари (філадельфійська хромосома, Ph-хромосома).У дітей частішою є ювенільна (Ph-негативна) форма ХМЛ.Етіопатогенез. Патогенез ХМЛ визначається його клоновим

походженням. Перебіг має прогресуючий характер. Доброякіс-на (моноклонова) стадія згідно із закономірністю пухлинногопроцесу переходить у термінальну злоякісну (поліклонову).Відповідно до цього розрізняють три клініко-морфологічні фазизахворювання, як і при «дорослому» типі ХМЛ.Хронічна фаза характеризується проліферацією клітин-попе-

редників мієлопоезу в кістковому мозку і підвищеним вмістомнейтрофілів і тромбоцитів у периферичній крові, наявністю єди-ної хромосомної аномалії — Ph-хромосоми, адекватною відповід-дю на стандартну терапію.

275

Фаза акселерації: реєструється бластоз у периферичній кровіта в кістковому мозку більш як 10 %, тромбоцитопенія — меншніж 100 г/л, цитогенетична клональна еволюція (поява додатко-вої Ph-хромосоми, трисомія 8-ї пари та ін.). У фазі акселераціїчас подвоєння кількості лейкоцитів скорочується до 20 дн, про-гресивно збільшується клітинність кісткового мозку. Можливапоява остеодеструкцій та періостальних інфільтратів. Виникаєнеобхідність у підвищенні дози цитостатиків для отриманняефекту. Незважаючи на проведену терапію, зберігається спле-номегалія, з’являється персистуюча гарячка, не пов’язана з ін-фекцією, осалгії.Бластний криз: кількість бластів у кістковому мозку та пери-

феричній крові — 30 % і більше, з’являються осередки лейкоз-ного росту. Тривалість життя хворих з бластним кризом не пе-ревищує 3–6 міс.

«Дорослий» тип хронічного мієлолейкозу характерний длядітей старшого віку. Початок захворювання здебільшого безсим-птомний, іноді виявляється випадково під час планового обсте-ження, коли ще немає виражених клінічних проявів.Клініка. У період розгорнутої клінічної картини часто спосте-

рігаються загальне нездужання, слабість, біль у лівому підре-бер’ї, який зумовлений спленомегалією, іноді субфебрилітет.Селезінка, як правило, дуже збільшена, гепатомегалія меншевиражена. Збільшення периферичних лімфовузлів незначне.Діагностика. Оскільки симптоматика ХМЛ не специфічна,

діагностика цілковито грунтується на показниках гематологіч-ного дослідження. При цьому найчастіше виявляється гіперлей-коцитоз більш 100 000/мкл із характерними змінами в формулікрові: кількість лейкоцитів і нейтрофілів перевищує кількістьметалейкоцитів, часто збільшена кількість базофілів й еози-нофілів, лімфопенія. Нерідко ХМЛ супроводжується помірноюанемією та тромбоцитозом.Цитохімічні реакції позитивні на ліпіди та мієлопероксидазу.

При біохімічних дослідженнях характерне зниження активностілужної фосфатази нейтрофілів, рівень фетального гемоглобінунормальний (2 %) або дещо підвищений до 7–8 %. При обохформах ХМЛ у сироватці крові підвищений вміст вітаміну В12.

«Ювенільний» тип хронічного мієлолейкозуЯк правило, хворіють діти віком до 2 років. Перебіг захворю-

вання характеризується особливою агресивністю: тривалiсть

276

хронiчної фази значно скорочується, часто захворювання почи-нається з гострої фази.Клініка. Клiнічна картина характеризується вираженим гемо-

рагiчним синдромом, лiмфоаденопатiєю, анемiєю, помiрнимзбiльшенням селезiнки або спленомегалiєю. Можливий екзема-тозний висип на обличчi. Вiдмiчається пiдвищена сприйнятли-вiсть до iнфекцiй. В аналiзi периферичної кровi вiдмiчаютьсяанемiя, тромбоцитопенiя, помiрний лейкоцитоз (вiд 12 до 25·109/л)з рiзним ступенем зрушення лейкоцитарної формули влiво, iно-дi аж до мiєлобластiв (вiд 2 % i бiльше) з наявнiстю усiх перехiд-них форм, моноцитоз.Кiстковий мозок виповнений за рахунок збiльшення мiєлока-

рiоцитiв при пiдвищеному спiввiдношеннi лейкоеритроцитів,вiдмiчається пригнiчення мегакарiоцитарного ростка; вiдсотокбластних клiтин невеликий, але всi вони з ознаками аплазiї.Діагностика. Важливою дiагностичною ознакою при «ювенiль-

нiй» формi є вiдсутнiсть класичного маркера ХМЛ — Ph-хромо-соми. Однак, можливi іншi хромосомнi змiни у виглядi моносомiї7-ї та трисомiї 8-ї хромосоми, що є поганою прогностичною оз-накою. На вiдмiну вiд дорослого типу, характерним є високийрiвень фетального гемоглобiну (30–70 %).Термiнальна стадiя. Клiнiчна картина аналогічна картинi ГЛ.

Зростають анемiчний, геморагічний синдроми, кахексiя, збiль-шується печiнка та селезiнка. В аналiзах кровi виявляють рiзкезбiльшення кількості бластних клiтин (до 20–100 %), кiлькiстьнезрiлих гранулоцитiв рiзко знижується або вони практичновiдсутнi. Особливістю цiєї стадiї є рiзке зниження кiлькостiлейкоцитiв.Збiльшення кiлькостi клiтин базофільного ряду бiльш вира-

жено при Ph-позитивному варiантi захворювання, що є негатив-ною прогностичною ознакою.Слід диференцiювати ХМЛ з лейкемоїдними реакцiями

мiєлоцитарного типу, що виникають при iнфекцiйних захворю-ваннях (пневмонiя, сепсис, туберкульоз та iн.), раку рiзноманiтноїлокалiзацiї.Лiкування. Головним лiкувальним засобом є мiєлосан (мiле-

ран, бусульфан). Призначається препарат дозою 2–4 мг/м2 за-лежно вiд кiлькостi лейкоцитiв. При зниженнi лейкоцитiв вдвічідозу також зменшують в два рази. В перiод високого лейкоци-тозу обов’язково призначають алопуринол. Лiкування прово-диться до повної нормалiзації клiнiчного статусу і гемограми.

277

При первинній резистентностi до мiєлосану і розвитку вираже-ної тромбоцитопенiї застосовують гідрооксисечовину (30–40 мг/кг)або мiєлобромол (2–4 мг/(кг·добу), тiогуанiн 10 мг/м2 на триприйоми. В зв’язку з розвитком побiчних ефектiв (легеневий такiстковомозковий фiброз, тривала мiєлосупресiя та iн.) викори-стання мiєлосану на цей час обмежене. Гідрооксисечовина маєменшу кiлькiсть побiчних ефектiв, її призначають переважнохворим, яким планується трансплантацiя кiсткового мозку. Ало-генна трансплантація кісткового мозку сьогоднi визнана єдинимметодом вилiкування хворих на ХМЛ. Обнадiйливими є резуль-тати лiкування, отриманi при використаннi рекомбiнантногоiнтерферону-альфа у виглядi монотерапiї i в комбiнацiї з інши-ми препаратами (гідрооксисечовина, цитозар) i запровадженняв клiнiчну практику трансплантацiї Ph-негативних гемопоетич-них клiтин.Прогноз. Загальне виживання хворих з ювенільною формою

лейкозу погане (у середньому вони живуть до 9 міс), тимчасомяк виживання дітей із дорослою формою дорівнює в середньо-му 3–5 років.

ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Лімфогранулематоз (ЛГМ), чи хвороба Ходжкіна, — пухлин-не захворювання, що характеризується гранулематозною гіпер-плазією лімфоїдної тканини.Епідеміологія. Як самостійне захворювання було вперше опи-

сане Т. Ходжкіним (1832).Частота ЛГМ коливається від 0,5 до 3,4 на 100 000 населен-

ня. У дітей ЛГМ спостерігається в усіх вікових групах, але знач-но рідше у віці до 2 років. Характерна двогорба крива захворю-ваності з піком у 4–6 років і в 12–14 років. Хлопчики хворіютьзначно частіше дівчаток. У загальній структурі гемобластозів зачастотою ЛГМ посідає друге місце після лейкозу (25 %).Етіопатогенез. Етіологія до кінця не з’ясована. На цей час

загальновизнана пухлинна теорія ЛГМ і концепція про уні-центричне його походження з подальшим метастазуваннямлімфо- та гематогенним шляхами. На користь пухлинного похо-дження свідчить прогресування процесу, дисемінація осередківзі схильністю до інфільтративного росту в термінальній стадії,поліморфізм клітин Березовського — Штернберга. В останні

278

роки отримані дані досліджень, що вказують на можливість ролівірусу Епштейна — Барра у виникненні ЛГМ. Певне значеннямають генетичні фактори. При цитогенетичному дослідженніклітин Березовського — Штернберга виявлено атиповий розпо-діл хромосом (псевдоплодія). Надається значення окремим особ-ливостям еритроцитарних антигенів (фенотипи SS і Fуа+в-), якіє генетичними маркерами ЛГМ.Діагностика. Клінічна класифікація була прийнята в Парижі

в 1965 р. Вона грунтується на принципі оцінки поширеності про-цесу, тобто ураження лімфатичних вузлів з одного чи з обохбоків діафрагми, залучення до процесу внутрішніх органів,кісток, м’яких тканин.Визначення гістоморфологічних варіантів ЛГМ має значен-

ня при оцінці розповсюдженості процесу, виборі адекватноголікування і прогнозування. Згідно з даною класифікацією, виді-ляють чотири гістологічних варіанти ЛГМ:

1) лімфогістіоцитарний варіант, що характеризується лімфої-дною гіперплазією вузла;

2) нодулярний склероз, який полягає у формуванні колагено-вих волокон, що розділяють тканину лімфатичного вузла наокремі вузлики;

3) змішано-клітинний варіант, що характеризується клітиннимполіморфізмом;

4) лімфоїдне виснаження, що поєднує два підтипи — ретику-лярний і дифузний фіброз, для яких є характерним значне змен-шення кількості лімфоцитів або їх повна відсутність.Розрізняють чотири стадії ЛГМ:І стадія — локалізована; уражені одна або дві суміжні групи

лімфовузлів по один бік діафрагми.ІІ стадія — регіонарна; процес охоплює більш ніж дві групи

суміжних лімфатичних вузлів або дві різні групи вузлів по одинбік діафрагми.ІІІ стадія — генералізована; уражені різні групи лімфовузлів

по обидва боки діафрагми та селезінка.IV стадія — дисемінування; у процес, крім лімфовузлів, втяг-

нуті екстранодальні органи: печінка, легені, плевра, скелет, не-рвова система та ін.Кожна стадія поділяється на дві підстадії: А — без інтоксикації

і Б — з інтоксикацією, тобто з наявністю одного або кількох за-гальних симптомів захворювання (підвищення температури понад38 °С, профузний піт, зниження маси на 10 % і більше).

279

Для визначення біологічної активності процесу при ЛГМ ви-користовують такі показники: ШОЕ більше 30 мм/год, підвищен-ня гаптоглобіну понад 1,5 г/л, церулоплазміну більше 185 ОД/л,α2-глобуліну більше 10,0 г/л, фібриногену понад 4,0 г/л.Збільшення двох і більше показників розцінюється як підстадіяБ; відсутність збільшення показників — підстадія А. Одним з го-ловних і ранніх симптомів є локальне збільшення периферичнихлімфовузлів, частіше у шийній або в шийно-надключичнійділянці (75 % випадків) і рідше — в пахвових та пахових ділян-ках з утворенням пухлинних конгломератів. У конгломератахпальпуються щільноеластичної консистенції, не спаяні між со-бою та з тканинами, що оточують їх, безболісні лімфовузли(«картопля в мішку»). Місцевих ознак запалення немає.У 1/5 хворих до процесу первинно залучаються внутрішньо-

грудні лімфовузли. Різке збільшення медіастинальних лімфатич-них вузлів і стиснення верхньошийної вени може призвести дорозвитку компресійного синдрому (пастозне обличчя із ціанозом,сильний кашель, біль за грудиною, задишка, тахікардія). Під часрентгенологічного обстеження виявляють розширені тіні сере-достіння з чіткими поліциклічними контурами при прогресуванніпроцесу («симптом труби»). Первинне ураження черевних лімфо-вузлів спостерігається рідше.У 5–10 % пацієнтів захворювання починається гостро з гаряч-

ки, нічного потіння, швидкого схуднення. Звичайно в таких ви-падках незначне збільшення лімфовузлів з’являється пізніше. За-хворювання супроводжується ранньою лейкопенією і анемією,часто асоціюється з гістологічним варіантом лімфоїдного висна-ження і має поганий прогноз.Серед екстранодальних локалізацій найчастіше зустріча-

ються ураження легеневої тканини, плеври, кісток, печінки,кісткового мозку.По мірі прогресування процесу приєднується гарячка, яка в

задавнених випадках схожа на септичну, рідше спостерігають-ся профузне нічне потіння та втрата маси, іноді з’являютьсясвербіння шкіри, алергічний висип. Швидкий розвиток симптомівінтоксикації характерний для черевної форми захворювання, приякій раніше втягуються у процес паренхіматозні органи.Печінка, як правило, збільшується, підвищується активність

лужної фосфатази, відмічається гіпоальбумінемія.Специфічних для ЛГМ змін крові не існує. Можуть спостері-

гатися нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, помірна

280

еозинофілія, лімфоцитопенія, підвищення ШОЕ. ЗбільшенняШОЕ асоціюється з підвищенням фібриногену, α1- і, особливо,α2-глобуліну (за рахунок церулоплазміну та гаптоглобіну).Мієлограма у хворих на ЛГМ не має типових змін. Можуть

відзначатися мієлоїдна та мегакаріоцитарна гіперплазія, по-мірний моноцитоз, еозинофілія. При ураженні кісткового мозкугранулематозним процесом у мазку можуть виявлятися клітиниБерезовського — Штернберга.Діагностика. Діагноз ЛГМ визначається тільки за допомогою

морфологічного дослідження, що обов’язково проводиться прибудь-якій локалізації пухлини. Гістологічна будова лімфогра-нулоцитарної пухлини характеризується значним поліморфіз-мом, але достовірною ознакою ЛГМ є наявність багатоядернихгігантських клітин Березовського — Штернберга, діаметр якихсягає 30–80 мкм. Морфологічні особливості клітин Березовсько-го — Штернберга особливо чітко виявляються у цитологічнихпрепаратах, тому біопсію потрібно поєднувати з дослідженнямвідбитків.Для визначення стадії хвороби проводяться ретельна пальпа-

ція всіх груп периферичних лімфовузлів, рентгенологічне дослі-дження органів грудної клітки в двох проекціях, що доповнюєтьсяза підозри на ураження легень та плеври косими проекціями йтомограмою легень; контрастна лімфографія, радіоізотопні ме-тоди, комп’ютерна томографія, ультразвукове дослідження.Збільшення лімфатичних вузлів різного генезу — доволі час-

та патологія, що трапляється в дитячому віці. У зв’язку з цимособливо важлива диференційна діагностика з урахуванням пер-винної локалізації патологічного процесу. Ураження шийнихлімфовузлів потрібно диференціювати з лімфоаденопатіямирізноманітної етіології, ураженням лімфовузлів при лейкозі, ме-тастазах злоякісної пухлини. При внутрішньогрудній локалізаціїЛГМ слід диференціювати з туберкульозним бронхоаденітом,саркоїдозом, тимомою, лімфосаркомою, гострим лейкозом. Приабдомінальній формі — з туберкульозним мезаденітом, злоякі-сними пухлинами, неходжкінськими лімфомами, особливо з В-лімфомою.Лікування. Стратегія лікування ЛГМ у дітей за останні деся-

тиліття зазнала істотних змін. Головна роль, яку раніше відігра-вала променева терапія, тепер відводиться поліхіміотерапії.

281

Застосовують індукційну поліхіміотерапію та променеву терапіюна локальні ураження. Розвиток діагностичних можливостейкомп’ютерної і ультразвукової томограми в комплексі з радіонук-лідними методами дав можливість відмовитися від діагностич-ної лапаротомії та спленектомії, які проводилися для уточнен-ня ступеня розповсюдженості процесу.До 90-х років ХХ ст. використовувалися схеми МОПП,

ЦОПП, ЦОЛП та ін. Схема МОПП: мусторген 6 мг/м2, онковін1,4 мг/м2 внутрішньовенно, на 1-й і 8-й день, прокарбазин100 мг/м2 і преднізолон 40 мг/м2 всередину протягом 14 дн. Схе-ма МОПП була основною при розробці інших комбінацій хіміо-препаратів. Так, у схемі ЦОПП мусторген замінено на цикло-фосфан дозою 600 мг/м2. Також були розроблені схеми поліхіміо-терапії (ПХТ) для резистентних хвороб до схеми МОПП та її по-хідних, що включають автобластин, рубоміцин, блеоміцин, ма-пустин та ін.Сьогодні ефективно використовуються модифіковані прото-

коли DАL — АD (Німеччина, Австрія). При цьому дослідженнівсі хворі вперше були поділені на три групи ризику з урахуван-ням не тільки стадії захворювання та симптомів інтоксикації, ай факторів несприятливого прогнозу.Хірургічне лікування первинного осередку ураження прово-

дити не доцільно, тому що воно не виключає подальшого про-гресування захворювання.Передбачається можливість підвищення ефективності хі-

міопроменевої терапії доповненням до програми лікування ци-токінів і лімфокінів.Профілактика. При будь-якому периферичному лімфаденіті за

відсутності тенденції до вилікування протягом місяця рекомендо-вано обов’язково проводити цитологічне та гістологічне досліджен-ня для виключення пухлинних захворювань лімфоїдної тканини.Прогноз. За даними провідних педіатричних груп Європи та

Америки, загальна виживаність становить 90 %. Досягнення цихрезультатів стало можливим завдяки використанню комбінова-них (поліхіміотерапевтичних і радіаційних) програм лікування.Певною мірою кінець захворювання залежить від своєчаснорозпочатого лікування, симптомів інтоксикації, морфологічно-го варіанта захворювання. При лімфоїдному виснаженні прогнознесприятливий.

282

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Діабет (від грец. dіаbaino — проходити крізь) — це група за-хворювань, які характеризуються абсолютним чи частковим де-фіцитом інсуліну, що призводить до порушення обміну речовин,в першу чергу вуглеводів. Організм втрачає здатність утилізу-вати вуглеводи як енергетичний матеріал. Це обумовлює підви-щення рівня глюкози в крові, глюкоза потрапляє в сечу, тимча-сом жири та білки організм використовує як енергоносії.Епідеміологія. В останнє десятиріччя в усіх країнах світу від-

мічається значний ріст цукрового діабету. Близько 2–3 % насе-лення земної кулі страждає на це захворювання. Цукровий діа-бет є одним із найбільш розповсюджених хронічних захворю-вань, 5–8 % хворих — діти. Хлопчики та дівчатка хворіють май-же однаково часто. Найвищий рівень захворюваності спостері-гається в дітей віком 6–7 років і в пубертатному періоді. Першийпік збігається зі вступом дітей до школи, оскільки збільшують-ся контакти з інфекцією, другий пов’язаний з дією гонадотроп-них стероїдів, які можуть відігравати роль антагоністів інсулі-ну, а також з емоційними стресами, що властиві дітям цього віку.В 0,5 % випадків цукровий діабет виявляється у дітей ранньоговіку. Кількість хворих збільшується в осінньо-зимовий період. Удітей віком до 6 років сезонність виражена яскравіше.Класифікація. Цукровий діабет — це гетерогенне захворюван-

ня, проте найбільш розповсюджений вид, який зустрічається удитинстві, — це індукована автоімунним процесом прогресивназагибель β-клітин підшлункової залози, що потребує замісноїтерапії інсуліном. Це так званий інсулінозалежний цукровий діа-бет (ІЗЦД). Цей вид діабету зустрічається практично в усіх хво-рих на діабет дітей і має схильність до кетозу. Другий тип —інсулінонезалежний цукровий діабет — трапляється в дитинствідосить рідко і буває пов’язаний з ожирінням. Дорослий тип діа-бету у молодих осіб — домінантно спадкова форма інсулінонеза-лежного цукрового діабету, проявляється під час або після пу-бертатного періоду. Цукровий діабет, пов’язаний з порушеннямхарчування у дітей і підлітків, діагностується в тропічних краї-нах із низьким рівнем життя. Інсулінорезистентний діабет рідкозустрічається в дітей. Він пов’язаний з аномаліями інсуліну, йогорецептора та пострецепторного ланцюга. Діабет внаслідок де-фекту мітохондріальної ДНК іноді поєднується з глухотою абонирковими аномаліями. Дуже рідко зустрічається цукровий діа-

283

бет, пов’язаний з агенезією або порушенням розвитку підшлун-кової залози (табл. 23).

Таблиця 23. Класифікація цукрового діабету (ВООЗ, 1995)

Тип Фаза Ускладнення

1. Інсулінозалежний(ІЗЦД) — автоімуннийдіабет2. Інсулінонезалежнийдіабет (ІНЦД)3. Інсулінонезалежнийдіабет молодих4. Агенезія, чи порушен-ня розвитку підшлунко-вої залози5. Діабет внаслідок де-фекту мітохондріальноїДНК6. Інсулінорезистентнийдіабет, пов’язаний заномаліями інсуліну,його рецепторів абопострецепторного лан-цюга7. Дорослий тип діабетуу молодих8. Цукровий діабет,пов’язаний з порушен-ням харчування9. Інші типи цукровогодіабету, пов’язані з ен-докринними хворобами:аденома гіпофіза, хво-роба Іценка — Кушин-га; дифузний токсичнийзоб, нецукровий діабетта ін.; з генетичнимисиндромами: муковісци-доз, ожиріння; спричи-нені медикаментознимиречовинами: кортико-стероїдами, β-адреномі-метиками тощо

Гострі: гіперкетонемі-чна, гіперосмолярна,гіперлактатемічна,гіпоглікемічна комаСпецифічні: діабе-тична ретинопатія,нефропатія, обмежен-ня рухливості суг-лобів, ураження шкі-ри, затримка фізич-ного та статевогорозвиткуНеспецифічні: вуль-віт, вульвовагініт,інфекція сечових шля-хів та ін.Внаслідок лікуванняінсуліном: ліподист-рофії, синдром Морі-ака, синдром Сомо-джі, інсулінові набря-ки

Декомпенсація:без кетозу, з кето-зомКомпенсація: клі-нічна, клініко-метаболічнаРемісія: повна —без інсуліну, част-кова — з введен-ням інсуліну

284

Етіопатогенез. За сучасними уявленнями, ІЗЦД — цеавтоімунне захворювання, що розвивається на фоні генетичноїсхильності під впливом факторів зовнішнього середовища. Цепідтверджується перш за все значними етнічними відмінностя-ми та географічною поширеністю й частотою ІЗЦД. Найвищузахворюваність зареєстровано в північних країнах, зокрема вФінляндії (35 випадків на рік на 100 тис. населення), а найниж-чу — в Азії (0,5–1,3 випадки на рік на 100 тис. населення). Унегрів, індійців, ескімосів інсулінонезалежний цукровий діабетпрактично не зустрічається, що підтверджує його генетичнепоходження. Успадкування можливе як за домінантним, так ірецесивним типом. В останні роки розглядається гіпотеза прополігенне успадкування ІЗЦД. Дані щодо наявності генетичноїсхильності були підтверджені при дослідженні на близнюках.Доведений більш високий показник конкордантності ІЗЦД середмонозиготних близнюків (25–30 %), ніж серед дизиготних (5–10 %).Відомо, що ІЗЦД досить часто відзначається у членів однієїродини і розвивається як спадкове захворювання у 10–47 % хво-рих. У розвитку ІЗЦД провідне значення має співвідношеннягенетичних і ушкоджуючих факторів. Спадковий компонент ІЗЦД— це дефект певних локусів на короткому плечі 6-ї хромосоми,що призводить до зміни білків мембран β-клітин, які стаютьменш стійкими.Близько 95 % хворих на ІЗЦД мають НLА алелі DR3 і/чи

DR4, тимчасом як в популяції вони виявляються у 40 %; ІЗЦДрозвивається втричі частіше в осіб, що мають лейкоцитарні ан-тигени В8, В15, В18.Генетична схильність реалізується за наявності пускового ме-

ханізму. Роль провокаційного фактора відіграють віруси, першза все краснухи, вітряної віспи, грипу, гепатиту, паротиту, ци-томегаловірус чи токсичні речовини в допорогових концентра-ціях. Велике значення в розвитку цукрового діабету належитьпсихічним і фізичним травмам. Багато важить дефект генів, якіконтролюють імунну відповідь, що обумовлює схильність доавтоімунних реакцій. Захворювання розвивається внаслідок ав-тоімунного процесу, що призводить до деструкції β-клітин. Уподальшому патогенетичні механізми ІЗЦД обумовлені дефіци-том інсуліну: знижуються анаболічні та підвищуються ката-болічні процеси, також збільшується секреція контрінсулярнихгормонів (глюкагон, кортизол, гормон росту, катехоламіни). Цейвид діабету характеризується абсолютною недостатністю інсу-

285

ліну, що перш за все призводить до порушення обміну глюкози.Зменшується активність гексокінази і знижується транспорт глю-кози до клітин печінки, жирової та м’язової тканини. Це деякоюмірою обумовлює розвиток гіперглікемії, яка додатково зростаєтакож внаслідок підвищення активності глюкозо-6-фосфатази йглікогенолізу в печінці та м’язах.У підвищенні рівня цукру крові відіграє роль глюконеогенез.

Якщо рівень глюкози в крові вище ниркового порога (понад 10,2ммоль/л), то спостерігається виділення її з сечею — глюкозурія.Гіперосмолярність крові призводить до внутрішньоклітинної, апотім загальної дегідратації, полідипсії та поліурії. Знижуєтьсякількість АТФ, що використовується як джерело фосфорної кис-лоти, необхідної для фосфорилювання. Пригнічується утворен-ня ацетилкоензиму А — головної сполуки для подальшого син-тезу ліпідів, холестерину, вільних жирних кислот. Крім того,порушується транспорт амінокислот і хіломікронів у клітині, щов поєднанні з внутрішньоклітинним енергетичним дефіцитомпризводить до зниження синтезу білка, глікогену, тригліцеридів.Для компенсації енергетичної недостатності включаються меха-нізми утворення ендогенної глюкози в печінці. Під впливом «кон-трінсулярних» гормонів (глюкагон, адреналін, глюкокортикоїдита ін.) активізується глікогеноліз, протеоліз, ліполіз. Внаслідокцього зростає гіперглікемія, підвищується вміст в крові аміно-кислот, холестерину, жирних кислот і ще більше поглиблюєть-ся енергетичний дефіцит. Посилений ліполіз призводить до на-копичення органічних помірно сильних кислот (β-оксимасляна,ацетооцтова, так звані кетонові тіла), що спричинює розвитокметаболічного ацидозу, спочатку компенсованого, а потім де-компенсованого. Декомпенсований метаболічний ацидоз, дегід-ратація, втрата електролітів є причиною порушення функціїЦНС, серцево-судинної системи і призводять до летального кін-ця за відсутності лікування.Клініка. Є деякі особливості ІЗЦД в дитячому віці: 1) бурхли-

вий швидкий розвиток; 2) лабільний перебіг; 3) рано з’являють-ся ускладнення. Захворювання характеризується тріадою такзваних великих симптомів: спрага, поліурія, зниження маси тіла.Тривалість цих явищ різноманітна, але не менше 1 міс. Поліуріяможе початися з енурезу. Дитину непокоять загальна слабість,швидка стомлюваність, головний біль, запаморочення, знижен-ня апетиту, свербіння шкіри, статевих органів. Зниження імуні-тету та зростаюча дегідратація спричинюють сухість шкіри та

286

слизових оболонок, приєднання грибкових та гнійних уражень.З’являються тривалі екземи, фурункульоз, абсцеси, ячмені, сто-матити, вульвіти та вульвовагініти у дівчаток. Відмічаютьсянічна спрага та ніктурія. Характерний «діабетичний рум’янець».Іноді трапляється жовте забарвлення шкіри — ксантоз (частішедолоней, підошов). На початку цукрового діабету у дітей можевідзначатися поліфагія. Апетит знижується лише при значнійдекомпенсації цукрового діабету і швидко прогресуючому кето-ацидозі. В прекоматозному стані хворі відмовляються від їжі.Дуже характерним симптомом є похудіння зі значною втратоюмаси за короткий час (5–10 кг). Підшкірний жировий шар знач-но стоншується, виникають атрофічні зміни в м’язах. Якщо хво-роба не розпізнається при перших клінічних симптомах, можливезростання гострого кетоацидозу, що характеризується появоюскарг на біль в животі, попереку, в серці, за грудиною, різкимпогіршенням самопочуття. Відмічаються слабість, м’язова гіпо-тонія, запах ацетону з рота, диспептичні порушення (відмова відїжі, нудота, блювання). За відсутності лікування може розвину-тися діабетична кома.Раннім проявом захворювання в малюковому віці можуть бути

зупинка або втрата маси тіла, збережений або ж підвищенийапетит, спрага, симптом «накрохмалених пелюшок» після виси-хання сечі, липкі плями на підлозі після попадання сечі з висо-ким вмістом цукру. Діти неспокійні, знижується тургор шкіри,з’являються стійкі опрілості, фурункули, абсцеси. Шкіра стаєсухою. Знижується імунітет, що призводить до приєднання гриб-кових і гноячкових захворювань. Часто цукровий діабет розви-вається несподівано: з різким зневодненням, інтоксикацією, блю-ванням. Стан нагадує токсико-септичне захворювання, що уск-ладнює діагностику і діагноз доводиться визначати в прекома-тозному стані.Цукровий діабет у дітей досить часто починається як не-

відкладний медичний стан. Від появи перших симптомів маніфе-стного цукрового діабету до розвитку кетоацидозу в дітейшкільного віку минає звичайно 2–4 тиж, а у дітей раннього віку— декілька днів.

КетоацидозФормування декомпенсованого кетоацидозу (ДКА) проявляєть-

ся симптомами токсичного глоситу, гастриту, ентериту. На фонізростаючого ексикозу, поліурії, полідипсії з’являється переймис-

287

тий біль у животі, який локалізується навколо пупка, рідше — вправому підребер’ї; нудота; знижується апетит; з’являється блю-вання 1–2 рази на добу; може бути рідке випорожнення. Слизоваоболонка рота яскрава, язик сухий, тріщини в куточках рота. Увидихуваному повітрі запах прілих фруктів. На щоках і в ділянцівиличних дуг «діабетичний рум’янець». Хворі скаржаться на сла-бість, запаморочення, головний біль, порушення зору.Виснаження лужного резерву крові призводить до зростання

дегідратації. З’являється шумне токсичне дихання типу Куссма-уля внаслідок подразнення дихального центру з надлишком іонівводню. Зростає абдомінальний синдром (псевдоперитоніт), обу-мовлений розвитком ерозивного гастроентериту. Біль у животістає постійним. Живіт запалий, м’язи передньої черевної стінкинапружені, з’являються позитивні симптоми подразнення очере-вини. Блювання стає нестерпним, інколи з домішками крові («ка-вова гуща»), має кислий запах. Випорожнення немає. Шкіра суха,зморшкувата, бліда з сіруватим відтінком, акроціаноз, пері-оральний ціаноз. Слизові оболонки рота, губи, язик сухі, покритікоричневим нальотом, з тріщинами. Тахікардія, тони серця слаб-кі, АТ знижений. Свідомість сопорозна.Діабетична кетоацидотична кома характеризується цілкови-

тою втратою свідомості, поступово пригнічуються рефлекси,знижується діурез аж до анурії, припиняється блювання, зроста-ють гемодинамічні розлади. Лабораторні показники при діабе-тичній комі змінені (табл. 24).За відсутності допомоги смерть настає через 1–1,5 доби чи

швидше. Вивести хворого з коматозного стану без інсуліну не-можливо.Діагностика. Діагноз базується на основі характерних клініч-

них симптомів: полідипсія, поліурія, схуднення — та параклініч-них даних: гіперглікемія, глюкозурія, кетонурія. Точним методомвизначення рівня глюкози в крові є глюкозооксидазний. Рівеньглікозильованого гемоглобіну (гемоглобін, до якого без участіферментів приєднана молекула глюкози) залежить від тривалостіта ступеня гіперглікемії. Збільшення рівня глікозильованого ге-моглобіну понад 7 % свідчить про підвищення середнього рівняглікемії за попередні 2–3 міс і разом з іншими методами допо-магає підтвердити наявність порушень вуглеводного обміну задіабетичним типом. Якісна реакція на цукор проводиться з ви-користанням індикаторного паперу — «глюкотесту». Якісна ре-акція для виявлення ацетону в сечі проводиться з нітропрусидом

288

натрію. Використовується також радіоімунологічне визначенняінсуліну в крові.Диференційний діагноз. Диференціювати цукровий діабет слід

з нецукровим діабетом, ознаками якого можуть бути спрага,поліурія, погіршення апетиту. На відміну від цукрового діабету,спрага сильна й виснажлива (хворі випивають від 5 до 12 л ріди-ни на добу), а поліурія досягає 8–10 л. Відмічається різка сухістьшкіри, слизових оболонок. Знижується слиновиділення. Дітистають роздратованими. При значному зневодненні спостеріга-ються гіпертермія та неврологічні розлади. Рівень глюкози вкрові нормальний, глюкозурії немає, щільність сечі низька.Глюкозурія може бути однією з ознак тубулопатії, хворобиДебре — де Тоні — Фанконі. При цьому спостерігається незнач-на глюкозурія — 1–2 % при нормальному вмісті цукру в крові на-тщесерце і нормальних показниках ТТГ. Глюкозурія та гіпер-глікемія можливі при інфекційних хворобах, інтоксикаціях, ток-сичному ушкодженні печінки, травмах, внутрішньовенному вве-денні глюкози. Повторне визначення глюкози в крові й добовійсечі та дослідження ТТГ змін не виявляють.

Таблиця 24. Лабораторні показники при діабетичному кетоацидозі

Показники Здорові діти Діабетичний кетоацидоз

Глюкоза крові, ммоль/л 3,3–5,5 Понад 15

через 1 год після їжі До 8,8 Понад 10

Глюкоза сечі, ммоль/л; До 1,1 Більше 110% До 0,02 Більше 2Кетонові тіла в сироват- До 1,72 1,7–17ці крові

Кетонові тіла в сечі Немає ++++

Гематокрит 0,31–0,47 ПідвищенийКалій сироватки, 4,0–5,5 Нормальний чи підви-ммоль/л щений

Калій еритроцитів, 80–100 Зниженийммоль/л

Сечовина в крові, 4,2–7,5 Нормальна чи підви-ммоль/л щена

Осмолярність сироватки 310 310–320Гемоглобін, г/л 110–140 Нормальний чи підви-

щений

289

Діабетичну кому при нерозпізнаному цукровому діабеті по-трібно диференціювати з синдромом гострого живота (апенди-цит, гострий холецистит, непрохідність кишечнику), ацетонемі-чним блюванням.Диференційний діагноз гіперкетонемічної коми проводиться

з іншими видами ком (табл. 25).Гіперосмолярна кома розвивається у дітей, що мають додат-

кові втрати рідини (крім поліурії) при кишковій інфекції, опіках,не одержують достатньої кількості рідини. Розвивається по-вільно. Характеризується вираженим ексикозом за відсутностіацидозу, ранньою появою неврологічної симптоматики: афазія,галюцинації, судоми, гіпертермія.Лактацидотична кома розвивається внаслідок метаболічно-

го ацидозу, обумовленого накопиченням в організмі молочноїкислоти. Трапляється у дітей з цукровим діабетом і гіпоксемією— при тяжкій анемії, природжених вадах серця, пневмонії, атакож у дітей, які отримують бігуаніди. Розвивається гостро.Відмічаються нудота, блювання, анорексія, біль у м’язах, за гру-диною, в попереку. Частішає дихання, з’являються сонливістьабо збудженість, м’язова гіпотонія, хворий втрачає свідомість.Запаху ацетону немає. У крові підвищений рівень молочної кис-лоти, без гіперкетонемії, кетонурії. Рівень гідрокарбонату та рНкрові низькі. Гіперглікемія може бути невисокою.Гіпоглікемічна кома розвивається при різкому падінні глюкози

крові нижче 2,8 ммоль/л, що призводить до зниження утилізаціїїї клітинами мозкової тканини та розвитку гіпоксії мозку. Швид-ко настають дегенеративні зміни в нейронах кори головного моз-ку. Через це допомогу слід надавати негайно. Провісникамигіпоглікемії є почуття голоду, наростаюча слабість, тремтіннярук, головний біль, нудота, біль у животі, пітливість, тахікардія,блідість чи гіперемія шкіри. Якщо не надати допомогу, то з’явля-ються тонічні чи клонічні судоми, тризм жувальних м’язів, кома.Лікування. Оскільки найбільш частим типом цукрового діабету

в дитинстві є автоімунний деструктивний процес у β-клітинахпідшлункової залози, то для дітей з ІЗЦД не існує альтернати-ви лікуванню інсуліном. Чим раніше діагностований ІЗЦД і роз-почата замісна терапія інсуліном, тим більше зберігається фун-кціонуючих β-клітин і краще перебігає перший період лікуван-ня. Недостатня кількість інсуліну при замісній терапії призводитьдо ланцюга метаболічних порушень, деякі з них спричинюютьзатримку росту та статевого дозрівання, необоротні діабетичні

290

Таблиця

25. Диференційна діагностика коматозних

станів

при

цукровому діабеті

Показник

Гіпоглікемічна

кома

Гіперосмолярна

кома

Лактацидотична

кома

Гіперкетонемічна

кома

Причини

Вперше визначений

діагноз

Недостатня доза

інсуліну

Поруш

ення режиму

харчування

Передозування

інсуліну

Недостатнє харчу-

вання після

введен

-ня інсуліну

Вперше визначе-

ний

діагноз

Недостатня доза

інсуліну

Поруш

ення режи

-му харчування

Вперше визначе-

ний

діагноз

Симптоми

Загальна слабість

,нудота

, блювання,

спрага,

поліурія

,біль

у животі

Голод ,

головний

біль

, пітливість,

тремор

кінцівок

,тризм

, судоми

Загальна слабість

,млявість,

спрага,

судоми

, невро

-логічні розлади

Нудота

, блюван

-ня,

біль у м

’язах,

за грудиною

, в

попереку

Початок

Поступовий

Швидкий

Поступовий

Швидкий

Поведінка

Загальмованість

,втрата свідомості

Збудження,

втрата

свідомості

Млявість,

втрата

свідомості

Сонливість або

збудженість

, втра-

та свідомості

Шкіра

Суха

Волога

Суха

Суха

Язик

Сухий

, покритий

нальотом

Вологий

Сухий

Сухий

Дихання

Куссмаулівське

Нормальне

Часте

, поверхневе

Куссмаулівське

Пульс

Частий

Рідкий

або

частий

Частий

Частий

Артеріальний

тиск

Знижений

Нормальний

або

підвищений

Знижений

Колапс

291

мікросудинні та органні ура-ження, і, як наслідок, тяжкі ус-кладнення та значне знижен-ня тривалості життя. Хоча всітипи інсулінів індукують утво-рення інсулінових антитіл, ре-комбінантні людські інсулінимають найменшу імуноген-ність і тому вважаються опти-мальними для дітей. Бичачийінсулін більш імуногенний, ніжсвинячий або людський. Зас-тосування його як препаратупершої черги не рекомен-дується для дітей. Є кількавидів інсуліну (табл. 26).Звичайно у дітей викорис-

товуються інсуліни короткоїта середньої тривалості дії.Інсуліни тривалої дії застосо-вуються рідко (табл 27).Інсулін короткої дії вико-

ристовується для контролюдіабету і лікування гострихстанів. Він є основним компо-нентом повсякденної замісноїтерапії. Для внутрішньовен-ної інсулінотерапії треба зас-тосовувати тільки інсулін ко-роткої дії. Інсуліни напівпро-довженої дії представленінайбільш поширеними у прак-тиці НПХ (нейтральний про-тамін Хагедорна) або ізофан-інсуліни та інсулін цинк сус-пензії (інсулін Ленте). Збері-гання передчасно змішанихінсуліну короткої дії з інсулі-ном Ленте в одному шприціабо флаконі призводить дозатримки всмоктування інсу-

Вище

1,4

Запах

ацетону

+--

---

----

--

Судоми

----

-Завжди

Часто

Рідко

Рівень глюкози

вкрові, ммоль/л

20–3

0Завжди

нижче

3,0

50–1

0012

–30

Глюкоза

в сечі

+--

-+

+

Кетонові

тіла в сечі

++

++

---

+-

+-

Рівень кетонових

тіл в крові

, ммоль

/л1,

7–17

Нижче

1,7

Нижче

1,7

Нижче

1,7

Рівень молочної

кислоти

, ммоль/л

0,4–

1,4

0,4–

1,4

0,4–

1,4

292

Таблиця 26. Види інсулінів

Вид інсуліну Фірма Початокдії

Макс. дозавведення, г

Тривалістьдії, год

Actrapid HM

Protaphane HM

Homorap

Homoran

Humulin RHumulin H

Actraphane HM

Humulin M1 (10/90)Humulin M2 (20/80)

Humulin M3 (30/70)

Humulin M4 (40/60)

Humalog*

NovoNordisk

NovoNordiskPliva

Pliva

LillyLilly

NovoNordisk

LillyLilly

Lilly

Lilly

Lilly

20–30 с

1–2 г

30 с

1–2 г

20–30 с1–2 г

30 с

30 с30 с

30 с

30 с

0–15 г

1–3

4–12

2–3

8–16

1–34–12

2–8

1,5–91,5–8

1,5–8,5

1,5–8

1

6–8

до 24

6–8

20–22

6–818–22

12–24

16–1814–16

14–15

14–15

3,5–4

*Хумалог (інсулін ультракороткої дії) можна призначати тількидітям після12 років, добре навчених методів самоконтролю діабету

8

1612

24

Таблиця 27. Типи інсулінових препаратів

Препаратінсуліну

Початок дії,год

Пік дії,год

Тривалістьдії, год

Короткої дії(звичайний)Проміжної дії НПХ Семиленте

Тривалої дії

Ленте

1

42

4

4

86

12

ліну короткої дії, тому краще цього уникати. Інсулін короткої діїможна безпечно вводити разом з інсуліном Ленте у одному шпри-ці, якщо ін’єкцію робити одразу ж після змішування.Інсуліни тривалої дії: бичачий інсулін ультраленте має три-

валість дії більш ніж 24 год; людський ультраленте (ультратард)

293

має меншу тривалість дії і в деяких хворих йому віддається пе-ревага для вечірнього введення. У багатьох країнах є завчаснозмішані комбінації інсулінів короткої та напівпродовженої дії урізноманітних співвідношеннях: 10/90; 20/80; 30/70 тощо. Викори-стовувати штучні суміші інсулінів не рекомендується для ліку-вання діабету в дітей у зв’язку з тим, що потреби в інсуліні по-стійно змінюються. Нині рекомендується єдина концентраціяінсуліну (100 МО/мл). Інсулін потрібно вводити інсуліновимишприцами, каліброваними за концентрацією інсуліну. Є кількаосновних режимів введення інсуліну:

1. Дві ін’єкції інсулінів короткої та напівпродовженої дії (пе-ред сніданком та вечерею — традиційна схема).

2. Дві ін’єкції інсулінів короткої та напівпродовженої дії та ін’єкціяінсуліну короткої дії перед обідом (інтенсифікована схема).

3. Інтенсифікована схема з перенесенням ін’єкції інсуліну на-півпродовженої дії з вечері на 21-шу–23-тю годину.

4. Ін’єкції інсуліну короткої дії перед основними прийомамиїжі (3 рази) і інсуліну напівпродовженої дії на ніч.

5. Дробне введення інсуліну короткої дії 4–5 разів на добукожні 3–4 год.Нестандартні режими введення інсуліну можуть бути викори-

стані у початковому періоді захворювання, під час «медовогомісяця» і у дітей до 3–4 років. Практично для всіх дітей потрібномінімум 2 ін’єкції інсуліну на добу. Мета лікування діабету —досягти показників, близьких до нормоглікемії без частих гіпо-глікемій. Контроль діабету найкраще здійснювати за допомогоюсамоконтролю рівня глюкози в крові, клінічних спостережень івизначення рівня НbA1C з інтервалом 3 міс. Вибирається най-більш простий режим інсулінотерапії, який дозволяє досягтивстановленої мети у клініці та рівні НbA1C.Вибір дози інсуліну здійснюється індивідуально. Слід брати до

уваги кількість прийомів їжі на добу, її калорійність, фізичне на-вантаження, тривалість захворювання, стадію статевого дозріван-ня, наявність інфекції, результати щодобового контролю за рівнемглюкози в крові та глікозильованого гемоглобіну (GHb – HbA,НbA1C). У здорових дітей рівень НbA1C — 4,4–6,4 %. У дітей, хво-рих на діабет, рівень глікозильованого гемоглобіну не повиненпідвищуватись більш ніж на 1 % верхньої межі норми.Слід наголосити, що у деяких дітей раннього віку нормалізації

глікозильованого гемоглобіну можна досягти ціною серйознихгіпоглікемічних станів, тому в цих дітей рівень НbA1С може

294

підвищуватися до 10 %. Дослідження глікемії у дитини потрібнопроводити щодоби, за необхідності — вночі та вранці. Глікемі-чний профіль досліджується 1 раз на тиждень. Глікемія до їди(препрандіальна) не може бути вище 6–7 ммоль/л, після їжі (по-стпрандіальна) — не вище 10 ммоль/л. У дітей до 6 років у зв’яз-ку з небезпекою гіпоглікемії та її негативного впливу на мозоквказані рівні можуть бути дещо вищими. Рівень глікемії вночі неповинен знижуватись менше 6,5–8,0 ммоль/л. Рівень глюкози усечі не дає інформації про ступінь гіперглікемії.Не існує єдиних правил корекції добової потреби в інсуліні, в

середньому доза становить 0,5–1,1 Од/кг маси тіла, але може під-вищуватись у пубертатний період до 1,5 Од/кг. При тривалій де-компенсації цукрового діабету потреба в інсуліні також можезбільшуватись до 1,5 Од/кг, але короткочасно. Необхідністьзбільшення дози інсуліну виникає при інтеркурентних захворюван-нях, тим же часом необхідно посилити самоконтроль. При цьо-му доза інсуліну короткої дії збільшується на 2–4 ОД. Діти по-винні вміти самостійно робити ін’єкції інсуліну у відповідному віці,однак існує велика індивідуальна вікова варіабельність. Батькамтреба добре знати техніку введення інсуліну при невідкладнихстанах. Найбільш поширені серед дітей з ІЗЦД шприци-ручки, якідозволяють зробити режим життя більш вільним. Рекомендують-ся пластикові шприци з фіксованою голкою.Ускладнення. У дітей можуть виникати ускладнення, пов’язані:

1) з власне захворюванням: ранні гострі, наприклад діабетичнагіперглікемічна кома, та пізні, пов’язані з тривалістю захворю-вання — діабетична ретинопатія, діабетична нефропатія, обме-ження рухливості суглобів, ураження шкіри, діабетична нейропа-тія, затримка фізичного та статевого розвитку; 2) а також внаслі-док інсулінотерапії (гострі — гіпоглікемічна кома); ліподистрофії,синдром Сомоджі, синдром Моріака, інсулінові набряки.Діабетична гіперглікемічна, гіперкетонемічна кома розвиваєть-

ся внаслідок глибоких порушень обміну вуглеводів і жирів, спри-чинених дефіцитом інсуліну. Виникає як медичний невідкладнийстан при вперше виявленому діабеті, а також при недостатньо-му дозуванні інсуліну, порушенні режиму харчування, психічнихі фізичних травмах, інфекційних процесах. Комі передує преко-матозний стан з розвитком провісників: втрата апетиту, загаль-на слабість, блювання, спрага, поліурія. При розвинутій комі ди-тина втрачає свідомість. Шкірні та сухожилкові рефлекси зни-жені, гіпотонія м’язів очних яблук, зіниці звужені, іноді косо-

295

окість, можливе блювання з домішками крові. Діурез знижуєть-ся аж до анурії. У крові — висока гіперглікемія, різке зниженнярезервної лужності крові, зниження гідрокарбонату, підвищен-ня кетонових тіл. В сечі високий рівень глюкози, ацетону, білка,формених елементів.Лікування діабетичного кетоацидозу в дітей відрізняється від

лікування у дорослих. Необхідною умовою є ретельний моніто-ринг. Лікування слід проводити лише у спеціалізованих медичнихцентрах. У недосвідчених руках потенційними ускладненнями ліку-вання діабетичного кетоацидозу можуть бути: гіпо- і гіпергідра-тація, гіпоглікемія, гіпокаліємія чи гіпернатріємія. Набряк мозку,який завжди є ризиком при діабетичному кетоацидозі, можна зве-сти до мінімуму завдяки ретельному контролю за швидкістю ре-гідратації, адекватному доборі застосовуваних розчинів і контро-лю за рівнем електролітів крові. Підвищення рівня глюкози по-над 15 ммоль/л і зниження рН менше 7,2 слід розглядати як діа-бетичний кетоацидоз. Дитину, що перебуває в коматозному стані,слід госпіталізувати до реанімаційного відділення.Метою терапії є ретельна регідратація протягом 24–48 год та

нормалізація електролітів крові й глюкози в крові. Чим більшвиражені метаболічні порушення при госпіталізації, тим повіль-нішою має бути швидкість регідратації. Кожну порцію сечі по-трібно тестувати на глюкозу та кетони. Рівень глюкози кровітреба вимірювати щогодини. Він не повинен знижуватися швид-ше ніж на 5,5 ммоль за годину. Крім цього, слід виміряти веноз-ний рН, гази крові, лужний дефіцит, електроліти, сечовину, кре-атинін та гематокрит. Протягом перших 24–48 год перебуванняхворого в стаціонарі перш за все проводиться боротьба з шокомшляхом внутрішньовенного введення 0,9%-го фізіологічного роз-чину із розрахунку 10 мл/кг маси тіла. Іноді потребується вве-дення плазми чи плазмозамінників. Після реанімації слід розпо-чати внутрішньовенозне введення 0,9%-го фізіологічного розчинузі швидкістю 10–15 мл/кг (не більше 500 мл протягом першоїгодини) та інсуліну короткої дії 0,1 ОД/(кг·год) у самостійнійкрапельній інфузії. За перші 24 год сумарна кількість рідини маєстановити 100–120 мл/кг маси тіла. Швидкість інфузії інсулінупідбирають для підтримки зниження глюкози на 5 ммоль/(л·год)(швидкість зниження у перші 2 год може бути вищою внаслідокрегідратації та збільшення об’єму).Якщо рівень глюкози знижується до 14 ммоль/л, розчини для

внутрішньовенного введення змінюють: застосовують 0,45%-й

296

розчин хлориду натрію і 2,5%-й розчин глюкози. При тяжкомуацидозі кількість глюкози в інфузії добирають для підтримкирівня глюкози в крові у межах 8,3–11 ммоль/л, зберігаючи швид-кість інфузії інсуліну на рівні 0,1 ОД/(кг·год). Зменшити дозуінсуліну можливо лише після корекції ацидозу. Після ліквідаціїацидозу рівень глюкози у розчині підтримують на рівні 2,5 %.Якщо в сечі практично не виявляються кетони, хворому можнапоїсти. За півгодини до їди треба ввести інсулін короткої діїдозою 0,25 ОД/кг підшкірно і поступово припинити внутрішньо-венне введення інсуліну протягом наступної години. Після цьо-го можна розпочати одну із схем інсулінотерапії. Діабетичнийкетоацидоз супроводжується тяжким дефіцитом калію, незважа-ючи на те, що рівень калію в плазмі може бути в нормі чи навітьнезначно підвищеним. Якщо немає даних про порушення нирко-вої функції, потрібно додати калій (3–5 ммоль/(кг·добу)) одночас-но з початком інфузії інсуліну. Рівень калію повинен перебува-ти у межах 4–5 ммоль/л.Діти переносять ацидоз краще, ніж дорослі. Введення бікар-

бонату суперечливе і показане лише тяжкохворим дітям. Бікар-бонат застосовують тільки для часткової корекції ацидозу (вво-дять 1/3 дефіциту, розрахованого за газами крові, протягом 20 хві потім знову слід провести оцінку ацидозу). Небезпечними на-слідками терапії бікарбонатом є гіпокаліємія та гіпернатріємія.Мікросудинні діабетичні ускладнення пов’язані з тривалістю

захворювання. Вважалося, що вони рідко трапляються у дітейта підлітків, однак за допомогою чутливих методів було виявле-но, що ретинопатія зустрічається у 10–60 % підлітків, які страж-дають на цукровий діабет не менше 5 років. Подальші дослі-дження у дітей препубертатного віку довели, що ретинопатіяможе виявлятися і у хворих з тривалістю діабету більше 2 років.У пубертатному віці прискорюються прояви та прогресуваннядіабетичних мікросудинних ускладнень (ретинопатії, нефропатіїта нейропатії). Найважливішим фактором щодо ризику розвит-ку мікросудинних ускладнень є: тривалість діабету, недостатнійконтроль діабету, підвищений кров’яний тиск, високий рівеньліпідів і родинний анамнез. Дуже важливо наголосити, що три-валий ретельний контроль діабету знижує ризик розвитку тапрогресування діабетичних ускладнень.Діабетична ретинопатія — це головна причина втрати зору,

що може призвести до сліпоти. Ушкодження часто асимптома-тичні. Обстеження хворої на діабет дитини у офтальмолога слід

297

проводити щороку з використанням флюоресцентної ангіографії.Раннє лікування за допомогою лазерокоагуляції знижує ризиквтрати зору.Діабетична нефропатія може прогресувати до кінцевої стадії

— ниркової недостатності, що потребує діалізу та трансплан-тації нирок. Мікроальбумінемія свідчить про діабетичну хворо-бу нирок.У 10–15 % підлітків з тривалістю діабету 5 років і більше

відзначається підвищена екскреція альбуміну, тому кількістьекскреції альбуміну є основним критерієм діабетичних усклад-нень з боку нирок.Нейропатія у дітей зустрічається рідко і може охоплювати

автономну чи периферичну нервову систему. Діабетична нейро-патія починається субклінічно і може прогресувати до фокаль-них чи дифузних проявів.Обмеження рухливості суглобів виявляється за допомогою зістав-

лення долоней в «позиції людини, що молиться». Цей тест слідпроводити один раз на рік у дітей, хворих на діабет. Фізіотерапіяпризначається при значному зниженні рухливості суглобів.Ураження шкіри в дітей пов’язано з високим рівнем глюкози,

зниженням місцевого й загального імунітету, зміною судин і гіпо-вітамінозом. Спостерігаються жовте забарвлення долонь і підо-шов (ксантодермія), відкладення холестерину у вигляді коричне-вих бляшок на обличчі, кінцівках. Трапляється ліпоїдний некро-біоз шкіри.При тяжкій формі цукрового діабету дуже часто розвиваєть-

ся жирова інфільтрація печінки.Зріст дитини є одним із клінічних критеріїв компенсації цук-

рового діабету. Оцінюючи фізичний розвиток, слід брати до увагине тільки абсолютні показники зросту, а й щорічні темпи. Придекомпенсації цукрового діабету протягом кількох місяців у ди-тини можуть припинятися темпи росту. При цьому звичайнозапізнюється і скелетне дозрівання. У пубертатному віці сповіль-нення росту обумовлюється затримкою статевого дозрівання.Затримка фізичного розвитку і статевого дозрівання обумовленінедостатнім метаболічним контролем і не потребують спеціаль-ного лікування.Ускладнення інсулінотерапії можуть розвиватися як не-

відкладний медичний стан (гіпоглікемічна кома), так і поступо-во (ліподистрофії, синдром Моріака, синдром Сомоджі та інсу-лінові набряки).

298

Гіпоглікемія — найчастіше гостре ускладнення ІЗЦД. Це го-ловний стримуючий фактор в інтенсивному лікуванні діабету,метою якого є біля- та нормоглікемія. Тяжка гіпоглікемія —найтривожніша ознака діабету, проте вона рідко стає прямоюпричиною смерті. Хоча гіпоглікемія визначається як зниженнярівня глюкози в крові менше 3,0 ммоль/л, сучасні дослідженнядовели, що незначні порушення свідомості можуть виникати,якщо рівень глюкози менше 4,0 ммоль/л. Гіпоглікемія може бутисимптоматичною і асимптоматичною. Симптоматична гіпогліке-мія поділяється на три ступені залежно від клінічних критеріїв:І ступінь, або легка гіпоглікемія: хворий може відчувати і

лікувати гіпоглікемію сам (оскільки малі діти не можуть самісобі допомогти, то ніяка гіпоглікемія у дітей молодше 6 років неможе класифікуватись як легка).ІІ ступінь, чи помірна гіпоглікемія: будь-хто сторонній може

допомогти хворому.ІІІ ступінь, чи тяжка кома. Хворий непритомний, у нього су-

доми і він не може прийняти глюкозу перорально внаслідок по-вної дезорієнтації. Єдиним порятунком може бути ін’єкція глюка-гону або глюкози внутрішньовенно.Найчастішими причинами гіпоглікемії є: 1) передозування інсу-

ліну; 2) неадекватне харчування або прогаяння основного та до-даткового прийняття їжі після ін’єкції інсуліну; 3) фізичне наван-таження без відповідного прийняття їжі. При легкій гіпоглікеміїз’являються такі нейрогенні прояви: голод, тремтіння, нервозність,полохливість, пітливість, блідість, серцебиття, тахікардія, знижен-ня уваги тощо. Слід вжити сік, солодкий лимонад і стимулюваль-ний засіб, молоко (150 мл), легку закуску. Якщо напад стався за15–30 хв до їди, хворий може поїсти. Помірна гіпоглікемія харак-теризується появою головного та абдомінального болю, змінамив поведінці, агресивністю, порушенням або роздвоєнням зору, не-впевненістю, сонливістю, слабістю, порушенням мовлення, тахі-кардією, розширенням зіниць, блідістю, пітливістю. Потрібношвидко прийняти розчинену глюкозу 10–20 г з подальшою легкоюзакускою.Тяжка гіпоглікемія спричинює тяжку нейроглікопенію з по-

вною дезорієнтацією, втратою свідомості, фокальними та гене-ралізованими судомами, що призводять до порушення ковтан-ня. Якщо хворий перебуває поза лікарнею, необхідно ввестиглюкагон в ін’єкції (підшкірно, внутрішньом’язово чи внутрішньо-венно): 0,5 мг, якщо дитині менше 10 років, і 1,0 мг після 10

299

років. Якщо немає відповіді протягом 10 хв, слід повторити дозу.Хворому, який перебуває в лікарні, внутрішньовенно вводятьглюкозу (20%-й розчин із розрахунку 0,2 г/кг маси тіла). Усі дітита підлітки з діабетом повинні носити таблетки глюкози з собоюі мати глюкагон вдома (у школі ці ліки є в медпункті). У кожно-го хворого має бути ідентифікаційний браслет з написом про не-обхідність прийому цукру в невідкладних станах.Ліподистрофії можуть зустрічатися у вигляді ліпогіпо- і гіпер-

трофії. Застосування людського інсуліну запобігає цьому усклад-ненню. Прояви його можна зменшити ін’єкціями людського інсу-ліну навколо ушкодження. Для профілактики ліподистрофії по-трібно часто змінювати місце введення інсуліну, користуватисьатравматичними голками.Хронічна недостатність інсуліну зі збереженням помірної

гіперглікемії не призводить до значних водно-електролітнихпорушень, але спричинює затримку росту, статевого розвитку,гепатомегалію, ранні судинні ускладнення (синдром Моріака).Хронічне передозування інсуліну (синдром Сомоджі) харак-

теризується підвищеним апетитом, прискоренням росту, ожирі-нням (часто за кушингоїдним типом), гепатомегалією, схильні-стю до кетоацидозу, гіпоглікемічним станом переважно вночі тавранці, гіперглікемією, раннім розвитком мікроангіопатій.

«Інсулінові набряки» можливі при передозуванні інсуліну, особ-ливо в поєднанні з надмірною інсуліновою терапією під час ліку-вання декомпенсованого кетоацидозу. Особливо небезпечнийнабряк мозку, що з’являється через кілька годин після початкулікування, обумовлений швидким зниженням рівня позаклітин-ної глюкози при збереженні підвищеної концентрації глюкози вклітині, а значить, гіпергідратації клітин мозку. Клінічно прояв-ляється погіршенням стану, проявами неврологічної симптома-тики, поглибленням коми у дитини, що отримує інтенсивну те-рапію кетоацидозу. При ранньому розпізнанні ефективні внут-рішньовенні введення 10%-го розчину манітолу дозою 1–1,5 г/кгі фуросеміду. Набряк може розвинутися в легенях, підшкірнійклітковині, внутрішніх органах. Швидкий, протягом кількох го-дин, приріст маси тіла у хворого на цукровий діабет потребуєнегайного зниження доз інсуліну і корекції інфузійної терапії.

Принципи дієтотерапіїДієта залишається одним з найважливіших компонентів у

лікуванні цукрового діабету. Принцип повноцінного харчування

300

дітей є головним. Дієта повинна забезпечувати гармонічнийфізичний та статевий розвиток дитини, підтримувати азотистийбаланс та імунну реактивність організму. Обов’язковою умовоюпри складанні раціону дитини є максимальне наближення вмістуосновних харчових інгредієнтів до фізіологічної норми. При нор-мальному рості та масі тіла у хворої дитини її потреби у харчу-ванні практично не відрізняються від здорових дітей. Із повсяк-денного раціону виключаються продукти, які містять цукор.Теоретично добова калорійність їжі, необхідна для відновленнязатрат енергії, розраховується за формулою:

Добова калорійність їжі = 1000 · (100 × кількість років)

Вона компенсується за рахунок 50 % вуглеводів, 20 % білків,30 % жирів. Одна хлібна одиниця (ХО) — це така кількість про-дукту, яка відповідає 12 г вуглеводів (табл. 28).Одна ХО еквівалентна такій кількості продуктів:Група хлібобулочних виробів: 25 г білого хліба, 30 сірого або

житнього хліба, 20 г хрумкого хлібця, 1 великий млинець, 1 се-редня оладка, 4 пельмені, 2 вареники, 1 котлета, 2–3 сосиски.Мучні вироби: 15 г крохмалю, борошна, рису, ячменю, греч-

ки; 20 г пшона, перлової крупи, вівсяних пластівців, макаронів,локшини, ріжків, вермішелі; 50 г каші (2 столові ложки).Група овочів: 80 г сирої та вареної картоплі, 40 г смаженої

картоплі; 30 г хрумкої картоплі (чіпси); 70 г кукурудзяних зерен;110 г зеленого горошку, 140 г буряка.Група молочних продуктів: 250 г молока, кефіру, кислого мо-

лока, 130 г концентрованого молока без цукру, 30 г сухого мо-лока, 85 г сирників, 65 г морозива.Група фруктів і ягід: 60 г бананів, 80 г хурми, 90 г ананасів,

інжиру, 100 г яблук, черешень, слив, 120 г чорної смородини,вишні, агрусу, 130 г апельсинів, груш, абрикос, дині, грейпфру-та, 140 г ожини, персика, айви, 160 г кавуна, 190 г суниць абополуниць, 210 г малини, 20 г сухофруктів.Фруктові натуральні соки: 80 г сливового, 90 г вишневого, 100 г

яблучного або грушевого, 110 г апельсинового, 120 г ожиново-го, 130 мандаринового, 140 грейпфрутового соку.Не потребують підрахунку ХО всі білкові продукти (м’ясо,

риба, яйця, сир тощо), листяний салат, огірки, петрушка, кріп,зелена цибуля, цвітна, білокачанна та брюсельська капуста,морква, редиска, редька, ревень, ріпа, шпинат, гриби, помідори,кабачки, баклажани, червоний та зелений солодкий перець. У до-

301

бовому раціоні нерафінованівуглеводи повинні становити50–60 % від добової калорій-ності їжі. Добова потреба ухарчових волокнах приблизно40 г на день. Перевага від-дається продуктам, які міс-тять ненасичені жирні кисло-ти (рослинні олії). Найбільшраціональний для дітей такийрежим харчування: 3 основ-них прийоми їжі (сніданок,обід, вечеря) і 3 додаткових— закуски (2-й сніданок, по-лудень, легка вечеря).Добова калорійність на

кожне прийняття їжі розподі-ляється так: сніданок — 25 %,обід — 30 %, вечеря — 25 %,2-й сніданок — 10 %, полудень— 5 %, легка вечеря — 5 %.При вживанні деяких страв

слід підраховувати ХО. Цезернові; хліб; розчинні мо-лочні продукти; деякі сортиовочів (картопля); фрукти.

Метаболічний контроль

Метою контролю діабету удітей та підлітків є досягнен-ня біля- та нормоглікемії, нор-мального зросту та розвитку,практичного здорового спо-собу життя, а також відсут-ності гострих ускладнень діа-бету: кетоацидозу, гіпоглі-кемії. Профілактика спрямо-вана на зменшення хронічнихускладнень діабету. Найбільш

Таблиця

28. Розрахунок

хлібних

одиниць залежно від віку

Час

прийому їжі

Вік

, років

1–3

4–6

7–10

11–1

4хлопчики

15–1

8хлопчики

11–1

4дівчатка

15–1

8дівчатка

Сніданок

23

45

55

52-й

сніданок

1,5

22

22

22

Обід

23

45

55

4

Полудень

11

22

22

2Вечеря

1,5

22

22

22

2-га

вечеря

1,5

22

22

22

Загальна кількість ХО

10–1

112

–13

15–1

618

–20

16–1

719

–21

18–2

0

302

вагомими факторами в лікуванні діабету є інсулін, планове хар-чування; фізичне навантаження; навчання хворого; моніторинг;психологічна консультативна служба. Достатнього метаболіч-ного контролю важче досягти у дітей та підлітків, хворих надіабет, ніж у дорослих в зв’язку з повною відсутністю інсуліну ворганізмі з практично цілковитою залежністю від введення інсу-ліну ззовні; несистематичним прийомом їжі; непостійним фізич-ним навантаженням; гормональними змінами, пов’язаними зістатевим розвитком; частими дитячими інфекціями; проблема-ми в поведінці, пов’язаними з психологічними труднощами; за-лежністю від батьків. Кожна хвора дитина повинна вміти вико-нувати самоконтроль рівня глюкози в крові (СРГК). Інформацію,одержану при СРГК, треба використовувати разом з НbA та клі-нічними параметрами для постійної оцінки стану хворого та вне-сення змін в терапевтичну стратегію. Для одержання цукрово-го профілю рівень глюкози у крові потрібно виміряти до і післяїди у різний час цілодобово протягом тижня. Вимірювання глю-кози у сечі для моніторингу контролю за діабетом не проводить-ся через недостатню кореляцію між показниками глюкози укрові та сечі. Рівень глюкози у сечі не дає ніякої інформації прогіпоглікемію. Однак тестування сечі на наявність кетонурії єосновою моніторингу діабету.Розробка нових напрямків у лікуванні цукрового діабету по-

в’язана з трансплантацією підшлункової залози чи острівцевихклітин.Профілактика ІЗЦД включає виділення «групи ризику» і об-

стеження дітей. Це сібси хворих на ІЗЦД, носії гаплотипів НLА.Обстеження полягає в періодичному визначенні антитіл до ост-рівцевих клітин підшлункової залози в поєднанні з дослідженнямглюкози натщесерце.Підвищений ступінь ризику відносно ІЗЦД є у сібсів хворих

на ІЗЦД, хворих з ожирінням, матерів, що народили дітей змасою більше 4,5 кг. Слід проводити профілактику та лікуван-ня ожиріння, пропагувати раціональне харчування, активнийспосіб життя.Прогноз. Нині ІЗЦД невиліковний, проте слід прагнути стійкої

компенсації, що досягається постійним контролем за цукровимдіабетом, корекцією інсулінотерапії і дієти в домашніх умовах.При тривалій стійкій компенсації прогноз для життя і працездат-ності сприятливий, він значно погіршується за наявності судин-них ускладнень.

303

ЗАХВОРЮВАННЯЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

Щитоподібна залоза відіграє значну роль у розвитку дитини.Порушення її функцій призводить до розладу обміну речовин,спричинюючи різноманітні ускладнення та захворювання. Можезустрічатися як підвищення її активності, так і зниження.

Дифузний токсичний зобДифузний токсичний зоб (ДТЗ) — органоспецифічне автоімун-

не захворювання, що характеризується підвищеним синтезомтиреоїдних гормонів щитоподібної залози в циркулюючу кров.Епідеміологія. Докладно описав це захворювання Ваsedow

(1840). У Росії перший опис дифузно-токсичного зоба у дітейналежить Н. В. Філатову (1902).Останнім часом у різних країнах світу з’явились численні

повідомлення про дифузний токсичний зоб. Частота його —4–5:10 000 дитячого населення, тобто 5–8 % усіх хворих дітей, зде-більшого підліткового віку. Дівчатка хворіють у 6–8 разів часті-ше хлопчиків.До факторів ризику належить спадкова схильність. Наслідки

аварії на Чорнобильській АЕС, в першу чергу медичні, все біль-ше позначаються на здоров’ї дітей (в тому числі на імунному ста-тусі та стані ендокринної системи).Етіопатогенез. Захворювання генетично обумовлене, спад-

кується зчеплено з системою НLА. Частіше розвивається у осіб,що мають НLА антигени А28, В18, DR3, особливо гаплотип А2–В8 та В18, DR3. Вважають, що природжений чи набутий дефі-цит Т-супресорів сприяє за наявності певних факторів створен-ню тиреоїдстимулювальних гормонів. Приблизно у 1/3 хворихвизначається LATS-фактор (тривало діючий стимулятор щито-подібної залози). Ці гормони конкурують із ТТГ за рецептори натиреоцитах, що спричинює гіперплазію щитоподібної залози іпідвищення продукції тиреоїдних гормонів. Спровокувати ДТЗможуть хронічні та гострі інфекції (хронічний тонзиліт, грип),психічна травма, надмірна інсоляція чи переохолодження. Висо-кий рівень тиреоїдних гормонів, спричинюючи катехоламінопо-дібний ефект, підвищує нервову збудливість. Зростають тепло-продукція, швидкість утилізації глюкози, споживання кисню, глю-конеогенез, ліполіз. Посилення анаболічних процесів поєднуєть-ся зі збільшеним катаболічним ефектом, внаслідок чого розви-

304

ваються дистрофічні зміни в міокарді, печінці, м’язова слабість,відносна наднирковозалозна недостатність.Клініка обумовлена місцевим автоімунним процесом у щито-

подібній залозі; ознаками гіпертиреозу; асоційованими з ДТЗавтоімунними захворюваннями.Щитоподібна залоза дифузно збільшена, частіше II і III сту-

пенів. Виділяють п’ять ступенів збільшення щитоподібної залози:I ступінь — пальпується перешийок щитоподібної залози, але

відсутнє помітне її збільшення.II ступінь — збільшена щитоподібна залоза помітна при ков-

танні.III ступінь — збільшення щитоподібної залози добре помітне

при огляді, симптом «товстої шиї».IV ступінь — значне збільшення щитоподібної залози, що

змінює конфігурацію шиї.V ступінь — зоб великих розмірів.Збільшена щитоподібна залоза розміщується на передній і

боковій поверхнях шиї. При пальпації щільноеластична. Приаускультації вислуховуються судинні шуми. Найпершими клі-нічними ознаками можуть бути емоційна нестійкість, яка супро-воджується підвищеною руховою активністю. Діти стаютьзбудженими, дратівливими, плаксивими. Знижується успішність,порушується сон. Апетит і спрага підвищені, але хворий худне.Часто ці симптоми пов’язують з пубертатним періодом. Вегета-тивні порушення проявляються тремтінням пальців витягнутихрук, пітливістю, шкірним свербінням, підвищенням температуритіла. Часто спостерігається м’язова слабість, іноді настільки ви-ражена, що дитина перестає ходити, падає, порушується коорди-нація. Тахікардія — постійний і щонайперший симптом захво-рювання, нерідко випереджає збільшення щитоподібної залози.Тахікардія сягає 180–220 уд/хв, може поєднуватися з екстрасис-толією.Характерна тахікардія в стані спокою і навіть сну. Посиле-

ний серцевий поштовх, в точці Боткіна вислуховується систолі-чний шум. При тяжкому перебігу хвороби тони серця стаютьприглушеними. Межі серця розширені вліво, підвищений пуль-совий тиск, навіть у спокої може бути задишка. Нерідко вияв-ляються зміни печінки: збільшення, болісність при пальпації.Випорожнення часте.Очна симптоматика, що проявляється екзофтальмом (вибу-

ханням очного яблука), розглядається сьогодні як самостійне

305

автоімунне захворювання з ураженням ретробульбарної клітко-вини і окорухових м’язів специфічними автоантитілами. Визна-чається у 60–70 % хворих на ДТЗ. Екзофтальм може бути дво-бічним, рідше — однобічним. Ступінь його вираженості не по-в’язаний з тяжкістю ДТЗ. У дітей зоб виявляється частіше, ніжекзофтальм. Часто спостерігаються очні симптоми, обумовленіпідвищенням активності симпатикоадреналової системи.Симптом Грефе — виявлення ділянки склери над райдужною

оболонкою при переведенні погляду донизу; симптом Мебіуса —порушення конвергенції; симптом Штельвага — рідке мигання;симптом Далримпія — широке розплющення очних щілин; симп-том Розенбаха — тремор стулених повік.Незважаючи на зовнішньо нормальне статеве дозрівання,

порушується функція гонад. У дівчаток майже завжди аменорея.Можуть спостерігатися тиреотоксична міопатія, що характери-зується вираженою слабістю м’язів; тиреотоксична енцефалопа-тія. У новонароджених захворювання проявляється у виглядідифузного збільшення щитоподібної залози, руховим неспокоєм,дратівливістю, тремором, тахікардією. Діти народжуються змасою тіла нижче 2500 г. Інколи захворювання проявляєтьсясерцевою недостатністю, порушенням серцевого ритму, збіль-шенням розмірів серця, печінки, дегідратацією. Діагноз грун-тується на наявності ДТЗ у матері.Розрізняють три ступені тяжкості ДТЗ:І ступінь (легкий) — стійка тахікардія в межах 20 % від се-

редніх вікових показників кількості серцевих скорочень;ІІ ступінь (помірнотяжкий) — 20–50 %;ІІІ ступінь (тяжкий) — вище 50 %, стан декомпенсації ха-

рактеризується вираженими симптомами захворювання до йоголікування.При компенсації відсутні прояви тиреотоксикозу. Перебіг хворо-

би при сприятливому кінці триває не менше 1–1,5 років. Усклад-нюється перебіг при інтеркурентних інфекціях, стресових ситуаціях.Діагностика. Діагноз у типових випадках захворювання не

важкий. Провідними симптомами ДТЗ є збільшення щитоподіб-ної залози, екзофтальм, тахікардія, тремор. Рівень тиреоїднихгормонів у крові підвищений: Т3 більше 3,0 нмоль/л, Т4 понад200 нмоль/л, іноді підвищений тільки Т3, ТТГ знижений — зви-чайно нижче 0,7 мк/(Од·мл). Визначається підвищення рівня ти-реоглобуліну і тиреоїдстимулювальних імуноглобулінів, корелю-ючих зі ступенем тяжкості захворювання. Відносне значення в

306

діагностиці мають гіполіпідемія, зміни ЕКГ (синусова тахікар-дія, високі зубці Т і Р), м’язові зміни, лімфоцитоз, випередженнякісткового віку у маленьких дітей, порушення вуглеводного об-міну за діабетичним типом.)Диференційний діагноз. Діагностичні труднощі можуть виник-

нути на початкових стадіях хвороби, коли з’являються симпто-ми, схожі з вегетосудинною дистонією пубертатного періоду.Проте при вегетосудинній дистонії дитина не худне, тахікардіязникає під час сну, підвищення артеріального тиску має тран-зиторний характер і не супроводжується зниженням діастоліч-ного і збільшенням пульсового тиску.Кілька схожих із ДТЗ симптомів (тахікардія, підвищена втом-

люваність, емоційна лабільність, субфібрилітет, наявність сис-толічного шуму в точці Боткіна) спостерігається при ревмокар-диті. Проте при ДТЗ тахікардія має постійний характер, відмі-чається вночі. Систолічний шум непостійний, легко змінюєтьсяпри зміні положення. Немає параклінічних та інструментальнихвідхилень, що спостерігаються при ревмокардиті (збільшенаШОЕ, лейкоцитоз, зрушення нейтрофільної формули вліво; по-зитивні ревмопроби та ін.).Діагноз ДТЗ підтверджується збільшенням щитоподібної за-

лози, наявністю очних симптомів та підвищенням рівня тиреої-дних гормонів в крові.Гострий гнійний та підгострий тиреоїдит іноді супроводжуєть-

ся гіпертиреозом, має типову клініку: швидке збільшення,болісність щитоподібної залози, лабораторні ознаки запалення.При феохромоцитомі АТ звичайно вищий, ніж при ДТЗ, при-

чому збільшується і систолічний, і діастолічний тиск, рівень ка-техоламінів підвищений, а тиреоїдних гормонів — нормальний.Особливо важкий диференційний діагноз ДТЗ та автоімунно-

го тиреоїдиту (АІТ) у гіпертиреоїдній формі. На відміну від ДТЗ,при АІТ щитоподібна залоза нерівномірної щільності, іноді гор-бкувата, з багатьма вузлами. Тиреотоксикоз має більш легкийперебіг, добре піддається консервативному лікуванню, можеминути спонтанно. На сканограмі типічно нерівномірне накопи-чення мікросом, тиреоглобуліну, колоїду.Збільшення щитоподібної залози без порушення її функції

спостерігається в дівчат у пубертатному періоді. Звичайно церослі, емоційні дівчата, характерним для них є прискоренийзріст, вегетативні порушення, помірне збільшення щитоподібноїзалози. Вміст тиреоїдних гормонів у крові нормальний.

307

Ускладнення. При несприятливому перебігу ДТЗ можливийрозвиток тиреотоксичної кризи, яка проявляється гіпертермією,зневодненням, тахікардією, підвищенням АТ з наступним розвит-ком серцевої недостатності, рухового неспокою чи апатії, коми.Лікування. Консервативне, спрямоване на зменшення актив-

ності щитоподібної залози шляхом пригнічення синтезу тиреоїд-них гормонів.При легких формах ДТЗ лікування може бути проведене в

домашніх умовах, при захворюванні помірної тяжкості та тяжкійформі показане стаціонарне лікування. Дітям призначають по-стільний режим, повноцінне харчування з підвищеним вмістомбілка, вітамінів, мінеральних солей, особливо кальцію, йоду.З тиреостатиків використовується мерказоліл (таблетки по 5–

10 мг), який пригнічує активність ферментних систем щитоподіб-ної залози, внаслідок чого сповільнюється синтез тиреоїднихгормонів.Починають лікування мерказолілом з розрахунку 15–20 мг/м2

поверхні тіла на 3 прийоми. Через 10–14 дн дозу знижують до 1/3,потім на 2,5 мг кожні 2–3 тиж до підтримувальної дози 2,5–3 мгна добу чи через день. Тривалість терапії в середньому становить1,5–2 роки. Початкова доза пропілтіоурацилу 150–300 мг/м2,підтримувальна 100–150 мг на добу. Контролем правильного до-бору тиреостатиків є нормалізація ТТГ у крові не вище6,0 мг/(ОД·мл). Мерказоліл, пропілтіоурацил не тільки блокуютьсинтез тиреоїдних гормонів, а й сповільнюють утворення антитіл.Препарати йоду для лікування ДТЗ не використовуються,

оскільки спричинюють рефрактерність при тривалій терапії.При тяжких формах ДТЗ у перші 2–3 тиж показані α-адрено-

блокатори (анаприлін, обзидан), які не впливають на функціющитоподібної залози, але швидко ліквідують тахікардію, підви-щену збудливість.У комплексі лікування використовують вітаміни (А, С, В1, В6,

В12, В15). Глюкокортикоїди призначають при тяжкому тиреоток-сикозі в поєднанні з офтальмопатією ІІ–ІІІ ступенів, але такіхворі набувають резистентності до тиреостатичних препаратів,що призводить до рецидивів захворювання.При розвитку енцефалопатії разом з основним лікуванням

призначається дегідратаційна терапія (25%-й розчин сірчанокис-лої магнезії, сечогінні засоби — діакарб, верошпірон), десенси-білізуючі препарати (супрастин, тавегіл), розсмоктувальні (алое,ФІБС, склисте тіло), антибіотикотерапія.

308

За відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 6–12 міс показана струмектомія. Після стаціонарного лікуваннядітям дозволяється відвідувати школу через 1–1,5 міс зі звільнен-ням від фізичного навантаження.Профілактика. Для запобігання розвитку тяжких форм ДТЗ

необхідне диспансерне спостерігання за дітьми зі збільшеноющитоподібною залозою без порушення її функції, особливо занаявності в анамнезі сімейної патології. Має значення санаціяосередків хронічної інфекції у дітей зі збільшенням щитоподіб-ної залози.На диспансерному обліку в ендокринолога перебувають не

тільки хворі на ДТЗ діти, а й вилікувані від тиреотоксикозу неменше 2 років.Прогноз при ранній діагностиці і своєчасному комплексному

лікуванні сприятливий. Запізнена діагностика захворюванняможе призвести до розвитку тяжкої тиреотоксичної кризи.Правильно проведене лікування забезпечує видужання. Однак

як при консервативному, так і при хірургічному лікуванні мож-ливі рецидиви тиреотоксикозу. Субтотальне видалення щитопо-дібної залози може призвести до гіпотиреозу.

ОЖИРІННЯ

Надлишкове відкладення жиру в організмі, що супроводжу-ється глибокими метаболічними, нейроендокринними змінами,порушенням функції органів та систем, називають ожирінням.Епідеміологія. Частота ожиріння у дітей становить 5–9 %: у

дошколят — 12 %, на першому році життя — 13 %. Частіше зу-стрічається у дівчаток.Етіопатогенез. Причиною ожиріння у дітей є енергетичний дис-

баланс: нераціональне надмірне харчування, наявність у раціонівеликої кількості легко засвоюваних вуглеводів, рафінованих про-дуктів, принаймні вживання висококалорійної їжі в другій поло-вині дня, зниження витрат енергії. Провокуючими факторамиможуть бути спадково обумовлена будова жирової тканини (підви-щена кількість адипозитів), природжена підвищена активністьферментів ліпогенезу, захворювання ендокринної системи гіпері-нсулінізм, гіпотиреоз, гіперкортицизм, гіпогонадизм.До реалізації спадкової схильності призводять зовнішні фак-

тори (переїдання, примусове годування, гіподинамія).

309

Патогенез ожиріння залежить від його причини. При екзоген-но-конституціональній формі надлишок вуглеводів спричинюєгіперінсулінізм. Інсулін, що є головним ліпогенетичним гормо-ном, сприяє синтезу тригліцеридів у жировій тканині, а такожмає анаболічний ефект (прискорення росту, диференціаціякісткової тканини). Надлишкове накопичення жиру призводитьдо зміни функції гіпоталамуса — підвищення секреції АКТГ ігіперкортицизму, порушення чутливості вентромедіальних і вен-тролатеральних ядер до сигналів голоду та ситості, перебудо-ви функції інших ендокринних залоз, центрів терморегуляції,регуляції АТ тощо. Таким чином, тривалий перебіг ожирінняпризводить до розвитку вторинного діенцефального синдрому,який, в свою чергу, сприяє прогресуванню ожиріння.Діенцефальне, чи гіпоталамічне, ожиріння виникає внаслідок

первинного функціонального чи органічного дисбалансу вентро-медіальних ядер гіпоталамуса при травмі (в тому числі поло-говій), пухлині, базальному менінгіті, енцефаліті, наркозі, гіпоксіїЦНС. Булімія, що розвивається при цьому, призводить до гіпе-рінсулінізму й ожиріння. Вторинне ожиріння при ендокриннихзахворюваннях може виникнути внаслідок ендогенної чи екзоген-ної гіперінсуліномії (інсулома, гіперкортицизм, хронічне передо-зування інсуліну при цукровому діабеті), недостатності гормонів,що посилюють ліполіз (гіпотиреоз, гіпопітуїтризм, гіпогонадизм).Клініка. У походженні конституційно-екзогенного ожиріння

(КЕО) вирішального значення надають спадковому фактору.Зустрічається КЕО в 90 % усіх форм ожиріння. Спадкуєтьсячастіше за жіночою лінією. Розвивається в ранньому віці, нерідковже при народженні дитина має велику масу тіла.Проста форма характеризується перевищенням маси тіла не

більше 50 %, рівномірним розподілом жиру, задовільним само-почуттям, незначними скаргами у деяких хворих: втомлюваність,млявість, запаморочення, спрага, пітливість. Порушення вегета-тивної та серцево-судинної системи мають функціональний ха-рактер. Проста форма легко піддається лікуванню дієтою, щов 100 % дає позитивний ефект (табл. 29).Перехідна форма супроводжується появою непостійних і по-

мірно виражених симптомів: нестійка гіпертонія, пітливість, голов-ний біль, знервованість, запаморочення, спрага, мармуровістьшкіри, піодермія, фурункульоз, посилена пігментація складок шкіри.Якщо не проводиться своєчасне лікування, ця форма перехо-

дить у третю, ускладнену, що характеризується постійністю і

310

вираженістю вищевказаних симптомів, значним надлишком масиІІІ–ІV ступеня і стійкою синюшністю шкіри, появою мацерацій,яскраво-червоних і багряних стрій (смуги розтягу) на шкіріживота, стегон, грудей. Часто відмічаються парестезії, змінашкірної температури, мерзлякуватість кінцівок. Тяжким усклад-ненням цієї фази є вторинний діенцефальний синдром, який про-являється нічним страхом, безсонням, запамороченням, підви-щенням температури до 38 °С, нападами головного болю, не-рідко диспептичними явищами (нудота, блювання, порушеннявипорожнення, біль у животі). Іноді розвиваються психічні роз-лади. У цьому разі лікування надзвичайно важке, приноситьмінімальний успіх.

Таблиця 29. Класифікація ожиріння у дітей(за Ю. О. Князєвим, 1971)

Клініко-патоге-нетичні формиожиріння

Ступінь ожирін-ня, перевищення

маси тілаПеребіг Ускладнення

А. Первинна І Швидкий Вторинний діен-цефальний син-дром

Конституціо-нально-екзо-генна

(15–24 %)

Прогресуючий

Проста II(25–49 %)

Повільно про-гресуючий

Порушенняфункції опорно-рухового апа-рату

Перехідна Стабільний

Ускладнена III(50–99 %)

Регресуючий Кардіоваску-лярні порушен-ня

Б. Вторинна IV

ЦеребральнаДіенцефальнаЕндокринна

(понад 100 %)Порушенняфункції стате-вих залоз. Ме-таболічні форми

Г. Рідкісні

В. Змішана

311

Діенцефальне ожиріння звичайно діагностується в 5–6-річно-му віці і може бути наслідком органічних і функціональних ушко-джень гіпоталамічних центрів. Відзначається при ускладненомуперебігу перинатального періоду (внутрішньоутробна гіпоксія,асфіксія, внутрішньочерепна пологова травма, неонатальна гі-поглікемія). Спадковість може бути обтяжена. В перші місяціжиття дитина погано набуває масу тіла, апетит знижений, нерід-ко її годують уві сні примусово. Можуть відзначатися гіперзбуд-ливість, зригування, блювання. До 1–1,5-річного віку апетит нор-малізується, хворий починає добре, а потім надмірно набуватимасу. У 3–5 років формується ожиріння, яке до 8–10 років без лі-кування досягає III, IV ступенів. Діенцефальне ожиріння можерозвиватися в будь-якому віці через кілька місяців після череп-но-мозкової травми, інфекції ЦНС, внаслідок пухлини. Діенце-фальне ожиріння набуває чудернацьких форм, завжди надмірне.Характерне нерівномірне розподілення підшкірного жиру на

животі у вигляді «фартуха», на обличчі, в ділянці VII шийногохребця, на грудях. Трапляється ожиріння за типом адипозогені-тальної дистрофії — відкладання жиру в ділянці молочних залоз,спини, таза та стегон, нижньому відділі живота. Для діенцефаль-ного ожиріння характерна поява на шкірі живота, молочнихзалоз, стегон смуг розтягу. Шкіра ціанотична з мармуровістю,фолікульозом на зовнішній поверхні стегон, плечей, сідницях,гіперпігментація на шиї, у пахових складках. Відмічається ла-більність пульсу, АТ підвищений, часто асиметричний, спосте-рігається порушення терморегуляції. Хворі скаржаться на голов-ний біль, млявість, сонливість, біль у серці, задишку при фізич-ному навантаженні. Можливі затримка або прискорення ростуі статевого розвитку, порушення функції статевих залоз. Варі-антом діенцефального ожиріння є пубертатний диспітуїтризм.Передують ангіни, загострення хронічного тонзиліту, кір, скар-латина та інші інфекції.Розвивається у віці 9–15 років, частіше у дівчаток. Маса

швидко зростає. Обличчя стає кругле з рум’янцем. З’являютьсяшкірно-трофічні порушення (ламкість нігтів, дерматози, іхтіоз),на шкірі в типових місцях визначаються стриї, підвищується АТ.Відмічається прискорення темпів росту і статевого дозріванняу дівчаток, у хлопчиків — затримка статевого розвитку. Непо-коїть головний біль, втомлюваність, запаморочення, погіршуєть-ся пам’ять, знижується успішність. Порушується менструальнийцикл. Діенцефальне ожиріння без лікування завжди прогресує.

312

Церебральне ожиріння характеризується тими ж симптомами,що й діенцефальне, і тяжкою неврологічною патологією.Рідкісні форми ожиріння обумовлені природженим дефектом

гіпоталамуса (синдром Прадера — Віллі: ожиріння з ранньоговіку, м’язова гіпотонія в перші роки життя, олігофренія, гіпого-надизм, інсулінозалежний цукровий діабет).Синдром Лоуренса — Муна — Барде — Бідля: ожиріння,

олігофренія, полідактилія, гіпогонадизм, пігментний ретиніт,нецукровий діабет, ниркова недостатність, або ж синдром Ба-ракера — Сімондса — нерівномірне ожиріння.Діагностика. Під час лабораторного дослідження у хворих на

ожиріння виявляються: гіперліпідемія, гіперхолістеринемія, гіпер-інсулінемія, помірне підвищення АКТГ, кортизону в крові. Інодівідзначаються порушення толерантності до вуглеводів абоІЗЦД. Ускладнення ожиріння найбільш вірогідні у підлітків ідорослих, що захворіли в дитинстві. Це частіше атеросклероз,який призводить до захворювань серцево-судинної системи, міо-кардіодистрофія, гіпертонія, жовчнокам’яна хвороба, інсуліно-незалежний цукровий діабет, порушення опорно-рухового апа-рату, м’язова атрофія, порушення функції нирок, репродуктив-ної системи, безпліддя.Діагноз різноманітних форм ожиріння визначають на підставі

характерних анамнестичних і клінічних даних і підтверджуютьлабораторними дослідженнями. Обов’язковим для всіх хворих є:оцінка стану вуглеводного обміну, включаючи тест на толе-рантність до глюкози; краніографія, дослідження очного дна іполя зору через можливу пухлину як причину ожиріння. Дляуточнення характеру уражень ЦНС рекомендується ЕЕГ і поста-новка діенцефальних проб (термографія, рефлекс Щербана таін.). Для диференційного діагнозу з синдромом Іценка — Кушин-га потрібно визначити екскрецію 17-ОКС з сечею, рівня і добо-вого ритму АКТГ і кортизону в крові, а для виключення гіпого-надизму — 17-ОКС, гонадотропінів, тестостерону.Лікування ожиріння має бути комплексним. Головним методом

лікування є дієтотерапія. На початку лікування призначаютьфізіологічну дієту, що відповідає віку дитини. Потім переводятьна дієту з обмеженням калорійності на 20–30 % при ожирінні І–ІІ ступеня, при ІІІ–ІV ступені — на 45–50 %. Зниження калорій-ності їжі відбувається за рахунок обмеження легкозасвоюванихвуглеводів і меншою мірою — жирів. Виключають крупи, мучні,макаронні вироби, картоплю. Обмежують житній хліб (не більше

313

100 г на добу), якщо дитина шкільного віку, цукор до 10–15 г,м’ясні, рибні, молочні продукти повинні бути зниженої жирності,кількість білка в дієті зберігається в межах норми. Для дитинишкільного віку така дієта містить 80–100 г білка, 60–70 г жиру,180–200 г вуглеводів і 1400–1500 ккал. Годувати хворого слід неменше 4–5 разів на добу. Призначають вітаміни, особливо жи-ророзчинні, інколи слабкі сечогінні засоби. Велике значеннямають лікувальна фізкультура, руховий режим. При діенцефаль-ному ожирінні лікування складається з протизапальної, десен-сибілізуючої, дегідратаційної, розсмоктувальної і вітамінотера-пії. Необхідна санація осередків інфекції.Профілактика. Організація раціонального харчування в усіх

вікових групах і руховий режим відіграють провідну роль у профі-лактиці ожиріння. Під лікарським контролем повинні перебува-ти діти, у яких маса тіла перевищує норму і чиї родичі страж-дають на ожиріння.Прогноз. Ожиріння є серйозною соціальною проблемою, тому

що часто провокує розвиток захворювань сольового обміну, хар-чової алергії. Дитяче ожиріння обумовлює в подальшому раннійатеросклероз, гіпертонію, цукровий діабет, що призводить дозниження працездатності та тривалості життя населення, ство-рює спадкові причини розвитку захворювань обміну у посліду-ючих поколінь.

ПСИХОСОМАТИЧНІРОЗЛАДИ У ДІТЕЙ

Істотну роль у структурі захворюваності дитячого населен-ня відіграють психосоматичні розлади.Під психосоматичними розладами розуміються симптоми та

синдроми порушень соматичної сфери (різних органів і систем),обумовлені індивідуально-психологічними особливостями дитиний пов’язані зі стереотипами її поводження, реакціями на стрес іспособами подолання внутрішньоособистісного конфлікту.Оцінка частоти психосоматичних розладів важка, особливо

в дитячому віці, тому що не завжди вдається провести диферен-ційний діагноз між органічними та функціональними захворюван-нями психогенного чи іншого походження.За даними W. Kruse, в амбулаторній практиці Німеччини

виявляється 40 % дітей із психосоматичними розладами, у Нор-

314

вегії, Чехії, Словаччині — 35,5 %, у Росії — 68 %, в Україні —40–60 %.Патогенез психосоматичних розладів надзвичайно складний

і визначається такими факторами:1) неспецифічною спадковою й природженою обтяженістю

соматичних порушень і дефектів;2) спадковою схильністю до психосоматичних розладів;3) нейродинамічними порушеннями (наприклад, діяльності

ЦНС);4) особистісними особливостями;5) психічним і фізичним станом під час психотравмуючих

подій;6) фоном несприятливих сімейних та інших соціальних фак-

торів;7) особливостями психотравмуючих подій.Перераховані фактори не тільки беруть участь у походженні

психосоматичних розладів, але й роблять індивіда вразливим допсихоемоційних стресів, утруднюють психологічний і біологіч-ний захист, полегшують виникнення і ускладнюють перебіг со-матичних порушень.

Неспецифічна спадкова й природженаобтяженість соматичними порушеннями

Ці відхилення у здоров’ї дитини можуть бути спричинені хро-мосомними абераціями, наприклад, при синдромі Дауна, ембріо-патією, обумовленою алкоголізацією чи наркотизацією матері,глибокою недоношеністю, ускладненою внутрішньомозковимикрововиливами, гіпоксією, іншими внутрішньоутробними уражен-нями мозку плода. Підвищення ризику психосоматичних захво-рювань під впливом цих порушень розвитку пов’язують із ура-женням лімбічної структури.

Спадкова схильність до психосоматичних розладів

Соматична схильність виявляється у хворих із артеріальноюгіпертензією в 22,7–62,5 % випадків. У сімейному анамнезі 65,5–85 % дітей із бронхіальною астмою відзначаються алергічні за-хворювання. Відомо також і про роль спадкової схильності приінших психосоматичних розладах: виразковій хворобі, захворю-ваннях ендокринної системи.

315

Нейродинамічні порушенняМожуть бути первинними, що виникають у зв’язку з ушко-

дженнями структур, чи вторинними — при функціональних роз-ладах ЦНС. Ці порушення можуть також свідчити про ушко-дження внутрішніх органів і систем.З регуляцією емоційності, а також із вегетативним представ-

ництвом найтісніше пов’язана лімбічна система головного моз-ку, тому розлади її діяльності виявляються найбільш важливимфактором у походженні психосоматичних розладів. При психо-соматичних захворюваннях відбувається приглушення саморе-гулювальних механізмів відповідних внутрішніх органів (вісце-ральної системи), виникає їхня відносна незалежність від станувищої нервової діяльності.

Особистісні особливостіВідповідають за високий ризик психосоматичного розладу, у

першу чергу, такі риси темпераменту, як низький поріг чутли-вості до подразників, висока інтенсивність реакцій на зовнішніподразники, труднощі адаптації до нових вражень із перевагоюнегативних емоцій. Важко говорити про особистості, найбільшсхильні до тієї чи іншої хвороби. Однак можна виявити такі осо-бистісні особливості, що найчастіше в різних комбінаціях трап-ляються при всіх психосоматичних розладах. До них належатьвідлюдкуватість, стриманість, недовірливість, тривожність, сен-ситивність (вразливість), схильність до легкого виникнення фру-страцій (розчарувань), переважання негативних емоцій над по-зитивними, невисокий рівень інтелектуального функціонуванняразом із вираженою нормативністю й настановою на досягнен-ня високих результатів.Велике значення має глибина усвідомлення стресових подій,

а також ті особистісні особливості, від яких воно залежить. Деякідослідники вважають, що від уміння переборювати життєві труд-нощі залежить, чи стануть вони стресовими.

Психічний та фізичний стандитини чи підлітка під час психотравмуючих подійЧутливість чи резистентність до подій, що переживає індивід,

залежить від того стану, у якому він у цей час перебуває. Виник-нення у момент переживання життєвих труднощів почуття без-виході, невір’я у свої сили, відчуженості, відсутність активностіта заповзятливості призводять до захворювання, тимчасом як

316

енергійна позиція стосовно того, що відбувається, здатність бра-ти на себе відповідальність, впевненість у можливості керуватиподіями відзначаються у осіб, які, залишаються здоровими.Активна позиція в житті, фізична діяльність підвищують стій-кість до стресових впливів. Розвитку захворювання передуютьстани «відмовлення», «відходу», «капітуляції», що відбиваютьпочуття безнадійності та безпорадності.

Фон сімейних та інших соціальних факторівДоведено, якщо кількість подій, що призводять до серйозних

змін у житті індивіда, зростає більш ніж удвічі порівняно з се-реднім числом, то ймовірність захворювання становить 80 %. Удитини настільки тісний зв’язок з батьками, що практично всіважливі зміни в їхньому житті ставлять її на грань ризику виник-нення захворювання. Стан дитини може виявитися показникомстосунків між її батьками, хворобливі прояви у дитини можутьбути єдиним вираженням сімейної дезорганізації. Наявністьміцної соціальної підтримки сприятливо позначається на опір-ності до захворювань. Порушені внутрішньосімейні контакти вранньому віці, особливо між матір’ю та дитиною, надалі збільшу-ють ризик розвитку психосоматичних захворювань.

Особливості психотравмуючих подійСистематизація несприятливих факторів залежно від їхнього

джерела і масштабу впливу на дитяче населення дозволяє умов-но виділити кілька груп шкідливостей: 1) глобальні — страхвійни, екологічних катастроф, переживання природного лиха(землетрус, повінь) і промислових катастроф (вибухи, пожежі);2) національна й етнічна ворожнеча, економічні контрасти, куль-турні протистояння; 3) міграція, відрив від рідного середовища,утрата соціального статусу; 4) боязнь нападів, знущань, пере-слідувань з боку сусідів; 5) вступ до школи, тиск вимог навчаль-ного процесу, труднощі освоєння знань, атмосфера непорозумін-ня або ворожості з боку однолітків чи старших, конфліктна об-становка; 6) цілодобове перебування в яслах, Будинку дити-ни, лікарні чи санаторії; 7) ізольованість родини від найближчогооточення; 8) неправильне виховання одним з батьків, відсутністьабо неадекватність батьківської турботи, надмірний тиск батьків;9) неадекватне чи перекручене внутрішньосімейне спілкування;10) виховання психічно хворим чи неповноцінним батьком;11) міжособистісні антагоністичні відносини між членами роди-

317

ни, недостатність щирості, теплоти, жорстокість, сексуальні зло-вживання; 12) особистісні переживання, пов’язані з власнимизначними характерологічними відхиленнями.

Глобальні та суспільні несприятливі факториСеред глобальних психосоціальних факторів переживання

дітьми небезпеки атомної війни, що наближається, було найча-стішим. Ці страхи в дітей з’явилися почасти як відображеннятривог батьків і прабатьків, почасти як власні враження, отри-мані через засоби масової інформації про підготовку до бойо-вих дій чи про збройні зіткнення, що вже відбуваються.Зі зміною міжнародної обстановки ці страхи зменшилися,

стали охоплювати менше число дітей. Зате в зв’язку з забруд-ненням грунту, води та повітря очікування екологічної катаст-рофи стає новим глобальним страхом, що уражає не тільки до-рослих, а й дітей.До етнічних шкідливих факторів можна зарахувати міжнаці-

ональні протистояння, що загострилися останнім часом.При впливі таких регіональних психосоціальних факторів, як

стихійні лиха, землетруси, повені чи промислові катастрофи,поряд із фізичними факторами, що призводять до травм, опіківта променевої хвороби, виникає паніка, що охоплює і дорослихі дітей. При цьому психогенний ефект може бути відстрочениму часі і розвинутися після того, як безпосередня небезпека дляжиття минула.Про наслідки цих потрясінь свідчать психосоматичні розла-

ди в дітей, які опинилися в зоні землетрусу у Вірменії.В окремих населених пунктах спостерігаються місцеві життєві

труднощі (наприклад, добровільний чи змушений від’їзд зі звич-них місць проживання). При цьому діти-біженці як під впливомвласних труднощів, так і тривог близьких зазнають важких пси-хічних травм.Щиросердні страждання можуть бути пов’язані з нападами,

спробами до насильства, знущаннями або сексуальними зловжи-ваннями, яким дитина може піддаватися поза домівкою.

Несприятливі фактори, пов’язаніз перебуванням у дитячих установахШкола як соціальне середовище, в якому діти перебувають

протягом значного часу, нерідко створює для них психологічнітруднощі.

318

Вони пов’язані зі вступом до школи і виникають через перехідвід гри до праці, від родини до колективу, від необмеженої ак-тивності до дисципліни, з необхідністю пристосовуватися дотиску, підпорядковуватися вимогам навчального процесу, з «тех-нізацією» суспільства, що потребує ускладнення навчальнихпрограм, із присутністю в школі елемента змагання, орієнтацієюна високі показники в навчанні.До шкільних стресових ситуацій можна додати відсутність

дружніх відносин або конфлікт у дитячому колективі, що вияв-ляється образами, знущаннями, погрозами чи примушенням дотієї чи іншої непривабливої діяльності.Перебування в закритих дитячих установах — цілодобових

яслах, Будинку дитини, інтернатах, лікарнях чи санаторіях — єдля психіки дитини та її тіла великим іспитом, особливо в мо-лодшому віці.

Сімейні несприятливі факториБатьківське виховання за певних умов може бути несприят-

ливим, якщо дитина виховується одним із батьків, названимибатьками, вітчимом чи мачухою, родичами, чужими людьми, атакож батьками при непостійному з ними проживанні.Батьківська гіперопіка, що заважає дитині підтримувати від-

носини з іншими людьми і навчитися самостійно приймати рі-шення, стає перешкодою розвитку незалежного поводження,сприяє інфантилізації.Внутрішньосімейні відносини виявляються порушеними, якщо

є антагоністичні взаємодії і взаємини між членами родини, щопризводить до несприятливих наслідків для соціального й емо-ційного розвитку дитини.Дисгармонійні відносини між дорослими (батьками та інши-

ми членами родини) звичайно проявляються сварками чи постій-ною атмосферою тяжкого емоційного напруження, що є резуль-татом напруженості стосунків. Внаслідок цього поводження ок-ремих членів родини стає некерованим і ворожим, завзято збе-рігається атмосфера жорсткого ставлення одне до одного. Во-рожість деяких батьків виявляється в постійному покладаннівідповідальності на дитину за чужі провини, що фактично пере-творюється на психічне катування. Інші піддають дитину систе-матичним приниженням й образам, що придушує її особистість.Жорстке поводження з дитиною або фізичне катування її бать-ками небезпечне не тільки для соматичного, але і для психічно-

319

го здоров’я. Систематичні безжалісні покарання призводять докрововиливів, опіків, переломів, що не минає безслідно, а спа-лахи агресії батька, що втратив самовладання, ставлять на кар-ту життя дитини. Поєднання болю, соматичних страждань із пе-реживаннями образи, страху, обурення, розпачу і безпорадностічерез те, що найближча людина несправедлива та жорстока,може призвести до психосоматичних розладів.

ІндивідСтресогенність події визначається її сприйняттям індивідом.

При оцінці пережитих труднощів за ступенем реадаптації чи зарівнем дистресу виявлено, що суб’єктивне й об’єктивне значен-ня подій для дорослого і дитини є різним. Для дітей молодшоговіку найбільш істотним переживанням може стати навіть тимча-совий відрив від батьків. Старші діти важко переживають своюнездатність задовольнити батьківські сподівання на високууспішність чи зразкове поводження. У підлітка нерідко розвитокстресу пов’язується з конфліктом з тією групою однолітків, доякої він прагне належати.До індивідуальних особливостей особистості, що призводять

до виникнення захворювань внаслідок зовнішніх впливів, нале-жить темперамент.Виникнення стресу пояснюється також невідповідністю між

вимогами середовища і спроможністю індивіда адекватно реа-гувати на них.Серед захворілих після перенесених стресів переважають ті

особистості, що вирізнялися нігілізмом, почуттям безсилля, буливідлюдкуватими. Зменшують патогенний вплив агресорів почут-тя власної значущості, енергійна позиція стосовно оточення,здатність брати на себе великі зобов’язання, впевненість у мож-ливості контролювати події. Активність збільшує шанс успішно-го результату після впливу стресу, відмова від пошуку виходу ізситуації робить організм уразливим до виникнення захворювань.Розвиток психосоматичного захворювання неминучий, якщо

емоційна готовність переходить у соматичну, стає хронічною, узв’язку з неможливістю здійснення первісної мети вчинків. Пре-диктором психосоматичних розладів вважається алекситимія,під якою розуміють обмеження здатності до співпереживання,бідність словникового запасу, неможливість вербалізувати змістпсихологічних конфліктів при відносно непоганому пристосу-ванні та почутті задоволення життям.

320

Зрозуміти механізми розвитку психосоматичних розладів до-помагає соціопсихосоматика, в основі якої — соціальні та між-особистісні зв’язки як причина конфлікту, що призвів до захво-рювання. Соціальний розвиток і технічна революція в останніроки змінюють усі норми в суспільстві. У зв’язку з цим виникаєнапруження між індивідом і середовищем, що є основним фак-тором розвитку психосоматичних захворювань.

Соматичні зміни під час стресуСтресова реакція у відповідь на психосоціальний стимул по-

чинається зі сприйняття дії стресора сенсорними рецепторамипериферичної нервової системи. Сигнали про цю подію досяга-ють центральної нервової системи. При цьому інформацію одер-жує не тільки кора головного мозку, а й ретикулярна формація,а через неї — гіпоталамус і лімбічна система. Отримані сигна-ли та їхній емоційний акомпанемент аналізуються у неокортексі.Особливу роль у виникненні стресу відіграють асоціативні ділян-ки лобної та тім’яної часток.Вважають, що шкідливий вплив стресора усвідомлюється у

лобній ділянці. Одночасно може формуватися відповідь внут-рішніх органів, за яку відповідають стимули, що надходять че-рез ретикулярну формацію. Одержавши емоційну оцінку, оброб-лена інформація з кори головного мозку надходить у лімбічнусистему. Лімбічна система бере участь у таких комплекснихфункціях, як емоції, мотивація, регуляція уваги, короткочаснапам’ять і її перехід у довгочасну.Якщо психосоціальний стресор інтерпретується як небезпеч-

ний чи неприємний, то може виникнути сильне емоційне пору-шення. Емоційний стрес виникає в тому разі, якщо блокуєтьсязадоволення біологічних, психологічних чи соціальних потреб.Він виражається, зокрема, соматовегетативними реакціями, щомають мобілізаційний характер.У процесі розвитку емоційного стресу виникає генералізова-

не порушення як симпатичного, так і парасимпатичного відділіввегетативної нервової системи. На дію екстремальних і ушко-джуючих факторів першим реагує емоційний апарат, що запус-кає стресову реакцію. Розповсюдження порушення у лімбічнійсистемі і, зокрема, у її центрі — гіпоталамусі, що регулює і ко-ординує діяльність вегетативно-ендокринної системи, призводитьдо активації вегетативної нервової системи й ендокринних про-цесів.

321

Емоційні механізми стають стимулами для так званих основ-них психосоматичних осей стресу (симпатичних, парасимпатич-них, нейроендокринних).Найперші соматичні прояви стресу виникають завдяки швид-

кій реакції симпатичної та парасимпатичної автономних систем.Після того, як психосоціальний стимул був оцінений як загроз-ливий, нервове порушення при симпатичній активації спрямо-вується до задніх відділів гіпоталамуса, при парасимпатичній —до переднього відділу. Шлях імпульсів симпатичної нервовоїсистеми проходить через ланцюжок гангліїв, що торують шля-хи до соматичних органів. Імпульси, які надходять парасимпа-тичними шляхами, прямують через черепний і крижовий відділиспинного мозку до іннервуючих органів.Порушення вегетативних центрів призводить до багаторазо-

вого збільшення концентрації катехоламінів. Вивільнення меді-атора норадреналіну на закінченнях симпатичних нервів змінюєактивність органів. У парасимпатичній нервовій системі таку жроль здійснює ацетилхолін. Загалом симпатична нервова систе-ма реалізує ерготропну функцію, активуючи діяльність органів.Парасимпатична нервова система сповільнює і нормалізує ак-тивність органів, тобто виконує трофотропну функцію. Пристресі спостерігається не тільки ерготропна реакція, а й трофо-тропна.Вплив на тілесні органи у зв’язку з активацією вегетативної

нервової системи при стресі виявляється відразу і довго трива-ти не може через обмежений час виділення медіаторів у межси-наптичну щілину. Для підтримки стресової активності протягомбільш тривалого часу включається нейроендокринний механізм.З цією метою використовуються, головним чином, основні ендо-кринні осі, що реалізують стресову реакцію: адренокортикаль-на, соматотропна та тиреоїдна. Ці стресові механізми для сво-го включення потребують більш активної стимуляції.Вищим центром керування адренокортикальним механізмом

є септально-гіпоталамічний комплекс. Звідси імпульси спрямо-вуються до серединного бугра гіпоталамуса. Тут виділяєтьсякортикотропін-рилізинг-фактор (КРФ), що надходить у гіпота-ламо-гіпофізарну воротну систему. Він потрапляє до клітин аде-ногіпофіза. Клітини передньої частки гіпофіза реагують на КРФвиділенням адренокортикотропного гормону (АКТГ) у судиннусистему, через яку він надходить у кору надниркових залоз. Цейгормон стимулює виділення кортизолу та кортикостерону в кров,

322

сприяє виробленню мінералокортикоїдів: альдостерону тадезоксикортикостерону, що підсилюють первинну реабсорбціюнатрію, регулюють рівень електролітів й артеріального тиску.Комплекс «перегородка — гіпокамп» через гіпоталамо-гіпофі-

зарну систему забезпечує діяльність соматотропної осі. У цьомуразі аденогіпофіз стимулюється соматотропін-рилізинг-фактором(СРФ), що продукується серединним бугром, і виділяє гормонросту (соматотропін). Останній підвищує резистентність до інсу-ліну і прискорює мобілізацію накопичених в організмі жирів.Роль тиреоїдної осі у психосоціальному стресі відома недостат-

ньо, а наявні дані суперечливі. Ця вісь пов’язана із септально-гіпо-кампальним комплексом і серединним бугром, у якому виробляєть-ся тиреотропін-рилізинг-фактор (ТРФ), що спрямовується до аде-ногіпофіза. У передній частці гіпофіза виділяється тиреотропнийгормон (ТТГ), що спонукає щитоподібну залозу до виділення ти-роксину. Цей гормон підвищує загальний рівень обміну речовин,частоту серцевих скорочень, скоротливість міокарда, периферич-ний опір судин, чутливість тканин до катехоламінів.У стресовій реакції бере участь гіпофіз. Задня частка гіпофі-

за (нейрогіпофіз), одержавши нервові сигнали від супраоптич-них ядер гіпоталамуса, вивільняє вазопресин, або антидіуретич-ний гормон (АДГ) і окситоцин. Антидіуретичний гормон діє нафункцію нирок таким чином, що в організмі відбувається затрим-ка води. Він, як вважають, разом з окситоцином і меланоцито-стимулювальним гормоном також впливає на процеси навчан-ня і запам’ятовування.Протягом стресової реакції гіпофіз продукує три гонадотроп-

них гормони, що впливають на статеві та молочні залози. Підвпливом відповідної концентрації тестостерону вже на 4-7-му мі-сяці внутрішньоутробного розвитку відбувається статевоспецифіч-не диференціювання гіпоталамуса, що обумовлює при стресі по-ведінку, яка відповідає статі.Таким чином, під час стресу відбувається оцінка, формуван-

ня мети і стратегії, що здійснюються завдяки взаємодії кори, лім-бічної системи, ретикулярної формації та гіпоталамуса. Вониінтегрують зовнішні вимоги середовища й внутрішній стан інди-віда, а також регулюють соматичні зміни через інші структури.

Систематика психосоматичних розладівДо першої групи належать психосоматичні функціональні пору-

шення, при яких не виявляються органічні ураження органів і сис-

323

тем. Це психогенні порушення у грудних дітей і дітей раннього віку;порушення сну; енурез; енкопрез; запор; конверсійні неврози.Друга група — психосоматичні хвороби: бронхіальна астма,

нейродерміт, виразковий коліт, хвороба Крона, виразка шлун-ка, нервова анорексія, булімія, ожиріння.Третя група поєднує порушення у хронічних хворих, в яких

виникають серйозні переживання (пацієнти з муковісцидозом,цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, злоякіс-ними новоутвореннями).Діагностика. За певних обставин анамнестичні дані та клі-

нічне обстеження не дають достатнього матеріалу для перекон-ливих доказів на користь визначення ступеня ризику виникнен-ня психосоматичного розладу. У цьому разі, а також для більшоївірогідності, при диспансеризації дітей корисно використовува-ти психологічні методики, здатні виявити тривожну напруженістьобстежуваного:

1) особистісний опитувач Айзенків (H. J. Eysenk, S. B. Eysenk,1975], адаптований А. Ю. Панасюком, що дозволяє за показни-ками нейротизму виявити емоційну нестійкість, яка відбиває взначній мірі виразність тривожності;

2) особистісний опитувач Кеттелла (R. B. Cattell et al., 1970),що дає можливість судити про напруженість, фрустровності,похмурі побоювання, непевність, тривожність;

3) шкалу реактивної й особистісної тривожності Спілбергера(С. D. Spielberger) у модифікації Ю. Л. Ханіна (1983), що оцінюєпредиспозиційний емоційний стан й актуальну тривожність;

4) тест вибору кольору Люшера (M. Luscher, 1948), модифі-кований А. M. Эткіндом (1980) у кольоротест відносин (КТВ),для одержання емоційних характеристик дитини про себе тазначущих для неї людей;

5) метод незакінчених пропозицій, що також допомагає ви-явити щиросердне занепокоєння та його соматичні прояви;

6) опитувач дитячої тривожності Рейнольдса (С. R. Reynolds,1981), створений таким чином, щоб дитина могла оцінити своєсамопочуття, у тому числі різні форми прояву тривоги: нестій-кість вегетативних функцій та індивідуально-оцінний аспект;

7) опитувач дитячої тривожності Клінедінста (J. К. Klinedinst,1974), адресований матері обстежуваного, що дозволяє судитипро прояви тривоги в дитини за особливостями її поводження;

8) тест Копітца (E. M. Koppitz, 1978), що психологічно інтер-претує малюнок людської фігури, виконаний дитиною. За допо-

324

могою цієї методики вдається виявити наявність внутрішньогоемоційного конфлікту;

9) малюнок родини, що дозволяє на невербальному рівні оці-нити взаємини в родині і на цій підставі побічно судити проемоційний стан обстежуваного.Результати цих досліджень дозволяють запропонувати ком-

плексний підхід до виявлення під час диспансеризації дітей звисоким ризиком виникнення психосоматичних розладів:

— стресові фактори: неадекватне виховання, дисгармонійнародина, неприйняття колективом однолітків, відставання у на-вчанні тощо;

— психічні прояви стану хронічної тривожності: внутрішнєзанепокоєння, щиросердний дискомфорт, дистимія;

— вегетативні та соматичні розлади: збудливість, стомлю-ваність, дратівливість, вегетативна лабільність, коливання ар-теріального тиску, лабільність пульсу, пітливість, мерзляку-ватість, слабість, неприємні відчуття в ділянці шлунка, серця,дисомнія, порушення терморегуляції, тремор рук, повік, гіпер-рефлексія та ін.;

— урахування гострих психосоматичних реакцій, що виника-ють під впливом важких ситуацій;

— вивчення емоційного стану дітей за допомогою психоло-гічних методик.Дітей, у яких під час диспансеризації виявлено порушення,

слід направляти на превентивне лікування за допомогою меди-каментозних і психотерапевтичних засобів.

Клінічні прояви психосоматичних розладівПсихосоматичні розлади у малят і дітей раннього віку зустрі-

чаються досить часто, тому що індивід у цьому віці реагує наскрутні обставини майже винятково органами і системами тіла.У цьому періоді життя остаточно ще не сформувалися механіз-ми особистості, здатні відповісти на стрес психопатологічнимисимптомами. Прояви психосоматичних розладів у дітей ранньоговіку різноманітні. Частина цих розладів — моносимптомні пору-шення (дитяча коліка, метеоризм, регургітація, зригування, аеро-фагія). Другі більш складні за своєю клінічною картиною (ано-рексія, синдром порушення розвитку неорганічного генезу, се-параційна тривога), тому що є вже сукупністю симптомів. Треті,очевидно, є початком розладів, що цілком сформуються в на-ступні періоди життя (невропатія). Однак усіх їх поєднує те, що

325

серед етіологічних факторів найбільш вагомий — емоційне на-пруження, яке виникло внаслідок важких для дитини обставин.Діагностика цих розладів утруднена, оскільки симптоматика їхневиразна, бідна, а соматичні порушення, що виникли, майже невідрізняються від аналогічних розладів іншого походження.Щоб уникнути помилок під час їхнього розпізнавання, слід непокладатися тільки на результати клінічного дослідження, а іпровести психологічний та соціально-психологічний аналіз.До психосоматичних розладів у дітей старшого віку належать

захворювання, які посідають у педіатричній патології вагоме місце.Бронхіальна астма. Відома думка Гіппократа про можливість

розвитку ядухи у хворого з бронхіальною астмою під впливомстраху й емоційного напруження. Практично всі, хто вивчавбронхіальну астму, звертали увагу на роль психотравмуючихфакторів у її формуванні та загостренні. Зміни особистостівідзначаються у 82 % дітей з тяжкою і помірнотяжкою бронхі-альною астмою.У пацієнтів із бронхіальною астмою відзначається функ-

ціональна нестійкість мозкових центрів, що керують диханням,яка може бути пов’язана з ушкодженнями ЦНС під час пологів,травмами в подальшому житті, нервово-психічними розладамий іншими причинами. Істотну роль відіграє конфлікт близькостідистанціювання. Домінуюча мати в ранньому дитинстві хворо-го встановлює такі емоційні зв’язки, що виявляються в наступнійамбівалентності (від привабливості до відсторонення). Надаліпацієнти намагаються шляхом емоційних зв’язків з оточуючимилюдьми, що залишаються домінуючими в їхніх міжособистіснихвідносинах, досягти такого рівня взаємозв’язків, який зменшувавби надмірну близькість чи надмірне дистанціювання. Проявомцього пролонгованого та суперечливого конфлікту у взаєминахз навколишніми і відповідного захисного поводження є схиль-ність до реакцій страху, підвищена вразливість, недовірливість,педантична впертість, з одного боку, і поступливість — з дру-гого. Якщо лабільна рівновага між близькістю й дистанцією непідтримується, трапляється астматичний напад. Нападоподібністани символізують головний конфлікт пацієнта між двома емо-ційними небезпеками: «сплавлення з об’єктом» і «позбавленняоб’єкта». З одного боку це є проявом внутрішнього протесту про-ти загрозливого відділення від об’єкта і закликом до нього, а здругого — поверненням до цього об’єкта з погрозою інтенсив-ного наближення до соматичного рівня.

326

У розвитку гострого нападу психічний фактор відіграє вели-ку роль у всіх хворих. Його значення для «запуску» нападу особ-ливо очевидно у дітей з тяжким перебігом хвороби. Підтвер-дженням ролі психогенної провокації нападів астми може бутиуспішне використання для їхнього купірування сугестивної те-рапії чи плацебо-ефекту. Інший переконливий доказ — мож-ливість виникнення ядухи внаслідок гіпнотичної дії емоційнозначущої для хворого ситуації.Психологічне та психіатричне дослідження дітей із бронхіаль-

ною астмою виявляє хронічну психічну й фізичну астенізацію,симптоми мінімальної мозкової дисфункції, рухове розгальму-вання, дратівливість, інфантилізм, порушення поведінки. У 80 %дітей відзначені неврастенічні риси особистості; у 5 % дітейспостерігалися неврастенія і невроз страху; у 55 % — підвище-ний рівень тривожності; у 65 % — страх виникнення тяжкогонападу, невиліковності захворювання. Більшість дітей стражда-ють від порушених міжособистісних взаємин (з рідними, одно-літками й іншими людьми). У 13–15 років 25 % дітей виявляютьпсихопатичні риси, а в інших спостерігаються прояви лабільної,сенситивної чи істероїдної акцентуації.Особливості особистості хворих, що страждають на бронхі-

альну астму, оцінюються по-різному. У багатьох випадках не ви-являється можливим скласти уяву про передхворобний стан пси-хіки, тому що діти дуже рано захворюють на бронхіальну аст-му. Усе ж таки вдалося виявити, що серед особистісних рис, якіспостерігалися до початку хвороби, найчастіше відзначалисянадзвичайна вразливість, тривожність, збудливість, боязливість,емоційна мінливість, схильність до розвитку зниженого настроютощо. Припускають, що ці особливості не специфічні для брон-хіальної астми, хоча і можуть досягати ступеня психопатичнихрис або акцентуацій характеру.Найчастішими типами реакцій на захворювання є астеноде-

пресивний (у формі емоційної слабості і зниженого настрою)і фобічний (у формі страху). Більшості хворих дітей, особливодівчаткам, властиве витиснення своєї хвороби зі свідомості.Переважна більшість дітей про свою хворобу говорить невираз-но, називає такі прояви захворювання, які не характерні дляастми («погано», «слабість», «головний біль», «температура»,«болить нога»). У їхній свідомості слово «хвороба» нерідко асо-ціюється не з астмою, а з іншими, більш «звичайними» захворю-ваннями. При тривалому і тяжкому перебігу бронхіальної аст-

327

ми в переживаннях хворих більше місце займають не тілеснісимптоми, а реакція на хворобу: знижений настрій, страх, роздра-тування, почуття неповноцінності. Діти з легким і помірнотяж-ким перебігом бронхіальної астми стурбовані не стільки власнехворобою, скільки її наслідками, наприклад, неможливістю одер-жати цікаву спеціальність. Із потяжчанням захворювання дум-ка дитини про його наслідки стає все більш песимістичною, зни-кають надії на остаточне і швидке видужання, діти менше вірятьв ефективність лікування. Найчастіше в цей час зустрічаєтьсяпаранояльне й анозогнозичне ставлення до захворювання. Прилегкій вираженості бронхіальної астми здебільшого спостері-гається гармонічний тип ставлення до хвороби, тобто правиль-не розуміння проявів хвороби і ступеня їхньої тяжкості. У дітейіз бронхіальною астмою помірного ступеня тяжкості найбільшзвичайним є ейфорично-анозогнозичний тип ставлення до хворо-би, при якому вона не тільки заперечується, але й настрій вияв-ляється необгрунтовано піднесеним.У переважної більшості хворих на бронхіальну астму, що

перебігає у тяжкій чи помірнотяжкій формі, відзначаються змі-ни особистості, невропатичні прояви: підвищена вразливість,збудливість, тривожність, лякливість, дратівливість, швидказміна настрою з перевагою зниженого тощо. Більш виражені ціриси у дівчаток, у хворих на тяжку форму бронхіальної астми,а також у тих, хто хворіє більш 5 років і ясніше усвідомлює своєзахворювання. Більшості хворих властиві істероїдні риси особи-стості: демонстративна поведінка, прагнення завоювати увагу,негайно одержати бажане, жага мати успіх, переоцінка власноїособистості, вразливість і бурхлива емоційність. Значно меншедітей піддаються частим депресіям, у них легко виникають на-пади зниженого настрою.Певні особливості притаманні сім’ям дітей, що страждають

на бронхіальну астму. Близько 30 % цих родин бувають непов-ними. У деяких випадках розлучення батьків є безпосередньоюпричиною або провокацією виникнення захворювання. У кожнійчетвертій родині батьки зловживають алкоголем. Дуже великачастка батьків, що мають своєрідні риси особистості: претензій-ність, підозрілість, ревнивість та ін. Лише в незначній кількостіродин психологічний клімат буває сприятливим.Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки. Розрізня-

ють три психосоматичні фактори формування виразкової хворо-би:

328

— перший фактор характеризує соматичний стан, що пере-дує хворобі, і включає обтяжену спадковість щодо психосома-тичних і нервово-психічних захворювань, наявність відхилень підчас вагітності та пологів;

— другий фактор характеризує особистість хворого і вклю-чає показник товариськості, емоційної чутливості, тривожності,розуміння норм поведінки в суспільстві;

— третій фактор характеризує сімейні умови і включає пси-хотравмуючі обставини, додаткові навантаження, умови вихован-ня, соціальний стан родини (професія та освіта батьків, культур-ний рівень, коло інтересів).При виразковій хворобі у 70 % хворих відзначається психове-

гетативний синдром, що є наслідком залишкових внутрішньо-утробних і післяпологових уражень мозку. Він характеризуєть-ся іпохондричними і тривожно-депресивними рисами особисто-сті та вегетативними розладами. Найбільша виразність психове-гетативних зрушень відзначається в осінній і весняний періоди.Діти вирізняються конфліктністю, ексцентричністю поведін-

ки, що ускладнює їхнє лікування, тому що вони сперечаються зоднолітками чи персоналом лікувального закладу, порушуютьрежим і дієту, вважаються «важкими» пацієнтами. Ці хворі ма-ють загальні риси характеру: замкнутість, підвищену враз-ливість, тривожність, «гіперсоціальність», невпевненість.Останнім часом виділені різноманітні типи особистості у хво-

рих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки(В. Luban-Plozza et al., 1994):

1. Психічно «здоровий» виразковий хворий (особистості згарною функцією «Я»).

2. Виразковий хворий з неврозом характеру (з формуваннямпсевдонезалежних реакцій чи з обсесивно-депресивними рисами).

3. Соціопатичний виразковий хворий (пасивно-залежні хворі,з надмірною залежністю від об’єктів, схильні до проривуінстинктів).

4. «Психосоматичний» виразковий хворий (невиразні особи-стості, з повною порожнечею відносин).

5. «Нормопатичний» виразковий хворий (хворі, надмірно орі-єнтовані на нормативність поводження, незвичайно адаптивні,з вираженою тенденцією заперечення).Дослідження показали, що саме психічні, а не фізичні пору-

шення обумовлюють у багатьох випадках соціальну непристо-сованість дітей. Використовується навіть особливий термін —

329

«непояснена інвалідизація», коли втрата працездатності, мож-ливості успішного навчання в школі не можуть бути пов’язані зтяжкістю соматичного стану, а визначаються психологічнимипричинами.Психосоматичні та соматичні соматопсихічні розлади ендокрин-

ної системи. Нейроендокринні синдроми тісно пов’язані з вегета-тивними, емоційними й мотиваційними порушеннями. Численністьфункцій гіпоталамуса, їхня залежність від нейротрансмітерногоконтролю, тісний двосторонній зв’язок з іншими структурамилімбіко-ретикулярного комплексу, його включення в церебральнісистеми нейроендокринної, психовегетативної регуляції багато вчому визначають клінічний поліморфізм нейрообмінних ендокрин-них синдромів. Ці порушення не тільки клінічно різноманітні, вонизалежать від того, які саме етіологічні та патогенетичні факто-ри беруть участь у їхньому походженні.Гіпертиреоз — посилення функції щитоподібної залози, що

часто розвивається в зв’язку із сильними переживаннями, корот-кочасними чи тривалими життєвими труднощами на фоні спад-кової схильності та дисгармонійних сімейних відносин у ранньо-му дитинстві хворого. Провокуючими факторами цього захворю-вання можуть бути смерть близької людини, нещасний випадок,розрив стосунків, переживання втрати. Наслідком збільшеноїсекреції гормонів щитоподібної залози є рухове і внутрішнє ду-шевне занепокоєння, легка збудливість і дратівливість. Незви-чайна тривала збудливість і вразливість створюють підвищенийрівень діяльності індивіда.Хворі, що страждають на гіпертиреоз, виявляють постійну

готовність перевиконувати свої завдання. У багатьох з них у ди-тинстві створювалася ситуація, що змушувала до великого сту-пеня самостійності (рання втрата матері, розлучення батьків,участь у батьківських конфліктах у ранньому віці або вихован-ня молодших братів чи сестер). Ці хворі виявляють особистіснузрілість, однак вони не за всіх життєвих обставин виявляютьсяна висоті, іноді лише із зусиллям приховують слабість і страхперед статевим життям дорослих, розставанням чи власноювідповідальністю або навіть просто перед необхідністю вижити.Їхні фантазії заповнені умиранням і смертю (В. Luban-Plozza etal., 1994). Хворий з гіпертиреозом — людина, яка «намагаєтьсявитримати боротьбу зі своїм страхом упродовж всього життя».Прагнення до успіху в суспільстві, праці й відповідальності в циххворих, ймовірно, виконує заспокійливу роль. «Контрафобічні

330

риси» розвиваються більш ніж у 2/3 хворих. Заперечення і витис-нення страху — у 1/3 пацієнтів. У переважної більшості хворихпрагнення висунутися спостерігається протягом усього життя.При цьому трудові та суспільні досягнення нерідко доводять їхдо повного знесилення.Дифузний токсичний зоб виявляється гіперфункцією і дифузним

збільшенням щитоподібної залози, підвищеним обміном речовині змінами в інших органах. Найчастіше спостерігається у віцістатевого дозрівання. У дітей розвивається у 3–4 рази рідше.Дівчатка страждають приблизно в 5–8 разів частіше, ніж хлоп-чики. Дифузний токсичний зоб — автоімунне захворювання,розвитку якого передують інфекції чи психотравмуючі обстави-ни. Виявлено патогенетичну залежність виникнення дифузноготоксичного зоба від попереднього неврозу з вегетативними сим-птомами. На початку захворювання, що розвивається поступо-во і перебігає з ремісіями та загостреннями, виникають нерво-во-психічні розлади. Хворі стають астенічними, швидко стомлю-ються, емоційно лабільними, плаксивими, дратівливими, збудли-вими, іноді навіть агресивними. Збільшується їхня рухова ак-тивність, утруднюється оволодіння шкільною програмою. Цісимптоми супроводжуються тремтінням у тілі, тремором пальців,головними болями, пітливістю, тахікардією, серцебиттям, боля-ми в ділянці серця, м’язовою слабістю, частим випорожненням.Підвищений апетит не приводить до збільшення маси тіла, аіноді поєднується з виразною худорбою. Щитоподібна залозазбільшується, з’являються екзофтальм, блиск в очах, широкіочні щілини, тремор повік, відставання верхньої повіки при по-гляді вниз, порушення конвергенції, рідке моргання.Цукровий діабет характеризується порушенням усіх видів об-

міну і, в першу чергу, вуглеводного внаслідок абсолютної чивідносної недостатності інсуліну. Це найчастіше ендокриннезахворювання, що зустрічається у підлітків. На дитячий вік при-падає від 0,5 до 8 % від загальної кількості захворілих людей.Пік захворюваності — 3–4 і 6–8 років, а також у підлітків 11–14років. У походженні діабету беруть участь багато факторів.Найважливіший з них — спадковий. Виникненню захворюваннясприяють інфекційні хвороби, психотравмуючі обставини, травмиголови. Доведено, що емоційний стрес через посилену симпати-ко-адренергічну стимуляцію може призвести до підвищення рівняцукру в крові та виділення його з сечею. У здорових людей нор-моглікемія незабаром відновлюється, при діабеті цього не трап-

331

ляється. На думку В. Luban-Plozza et al. (1994), існують психо-фізіологічні зв’язки, що виявляються збільшенням викиду кате-холамінів під час психічного й фізичного навантаження і галь-муванням вивільнення інсуліну з бета-клітин підшлункової зало-зи, що може так змінити обмін вуглеводів, як це відбувається придіабеті. До розвитку клінічних ознак діабету спостерігаютьсяастеноневротичні, невротичні, афективно-шокові та депресивніреакції. Імовірно, у багатьох випадках вони є механізмом, щозапускає порушення обміну.Для особистості хворого на юнацький діабет характерні ши-

зоїдні риси; при труднощах вона реагує негативно чи дужевідбірливо. Дорослі хворі синтонні, мають тенденцію до маскова-ної депресії та депресивних реакцій на важкі життєві ситуації.В. Luban-Plozza et al. (1994) вважають, що хворий з діабетом, ус-відомлюючи своє захворювання, переживає почуття непевності.Хронічне захворювання може негативно вплинути на всю життє-ву стратегію хворого. Часто він організує все життя навколо свогостраждання, переживає почуття незахищеності й емоційної занед-баності. Хворі з діабетом мають сильне бажання турботи про себей активне прагнення до залежності від інших. Вони вразливі довідмови у задоволенні цих бажань. Психічні фактори серйозновпливають на перебіг хвороби і терапію. Внутрішня картина хво-роби у дітей, що страждають на діабет, спотворюється негатив-ним емоційним відношенням до захворювання та його лікування.Вона характеризується змінами структури самооцінки, що призво-дять до формування «комплексу відмінності» від здорових дітей.Внутрішня картина хвороби визначається тяжкістю перебігу за-хворювання і подіями під час його розвитку, батьківськими наста-новами щодо хвороби. Як перебільшення переживань у зв’язку зхворобою, так і ігнорування хвороби зі зневагою до лікування ус-кладнюють адаптацію дитини, заважають активному усвідомле-ному контролю за рівнем цукру в крові.Нервово-психічні розлади при цукровому діабеті різноманітні.

У хворих, що страждають на діабет, спостерігаються зміни на-строю з перевагою депресії, мовчазність, апатія, поміркованість,підозрілість, нестриманість, недостатня мотивація вчинків і кон-флікти з оточуючими. Відзначаються загальмованість, знижен-ня розумових здібностей. Діти відстають в інтелектуальномурозвитку, гірше здорових навчаються. У деяких хворих можливігалюцинації. При різкому зменшенні вмісту цукру в крові можевиникати неадекватна поведінка, що завершується порушенням

332

свідомості та комою. Майже в усіх хворих спостерігається асте-нічний стан різної вираженості: стомлюваність, зниження пра-цездатності, ослаблення уваги, головні болі після навантажень,схильність до гіперемії, дисомнія та ін. Виразність астенії зале-жить від ступеня тяжкості діабету, підсилюючись при його де-компенсації. У 17 % дітей прояви астенії стійкі, стомлення в нихвиникає після найменшого напруження, супроводжується голов-ними болями, сонливістю, загальмованістю, явною дратівливоюслабістю або гіперестезичною слізливістю.Виділяють три варіанти діабетичної енцефалопатії: астенічний,

експлозивний та апатичний. Ці нервово-психічні прояви нерідкопоєднуються з різними пароксизмальними станами. Розвитку ен-цефалопатії сприяють часті гіпоглікемічні стани, гіпоглікемічнакома та кетоацидоз. Найчастіше спостерігаються симптоми ен-цефалопатії: стійка церебрастенія, легко виникаюче виснаження,дратівлива слабість, зниження пам’яті, ослаблення уваги, інерт-ність, вегетативно-вестибулярна дисфункція. Переважаюча вклінічній картині афективна вибуховість і наявність епілептоїднихчи істеричних рис особистості розцінюються як експлозивнийваріант. Апатичний варіант характеризується звуженням кола ін-тересів, слабістю спонукань, пасивністю, уповільненням психіч-них процесів і нівелюванням особистісних рис. У дітей з мінімаль-ною органічною недостатністю цукровий діабет провокує загост-рення прихованих і компенсованих афективних розладів (депре-сію чи тривогу). Більш ніж у 50 % дітей відзначаються страхитемряви, висоти, відкритого простору, нещасних випадків з бать-ками чи самими хворими, ускладнень головного захворювання,коми, смерті, госпіталізації, школи тощо. Майже у 1/3 хворих —нічні страхи. Іноді зустрічаються фобії тварин (собак), ін’єкцій,відповіді перед класом, самотності. У 10 % дітей спостерігають-ся нав’язливі дії та рухи у вигляді оніхофагії, напруження крилноса, покахикувань, обнюхування, втягування повітря.Особистісні реакції з переважними порушеннями поведінки у

вигляді психопатоподібних станів збудливого чи істероїдноготипу констатують ще приблизно у 10 % хворих. У багатьох хво-рих посилені характерологічні реакції: протесту, відмови, ком-пенсації. У 30 % ці реакції — патохарактерологічні, а у значноїчастини з них виявляється тенденція до патохарактерологічно-го розвитку особистості.Лікування. Медикаментозне лікування варто поєднувати зі

стабілізацією психічного стану, що полегшує нормалізацію со-

333

матичного стану. Рекомендується вселяти у хворого почуттявпевненості для того, щоб він, незважаючи на обмежені захво-рюванням перспективи, міг розвивати свій творчий потенціал іжити повноцінним життям. Виправдує себе включення цих хво-рих у центровану щодо хвороби групову терапію чи стаціонар-ний початок курсу психотерапії, проведеного далі в амбулатор-них умовах. Сімейна психотерапія особливо ефективна у дітей,хворих на діабет. У родинах можуть траплятися серйозні труд-нощі подолання хвороби і порушення спілкування, що нерідко єпричиною загострення діабету у дітей.Ожиріння виникає як наслідок порушення енергетичного ба-

лансу і звичайно супроводжується підвищенням апетиту. Вономоже бути спричинене психовегетативним стимулюваннямструктур гіпоталамуса, що відповідають за втамування голодуі насичення. Патологічна обжерливість є вираженням підвище-ного почуття голоду і/чи зменшенням почуття насичення. Пере-годовування дитини в грудному віці — диспозиція для збільшенняжадібності у споживанні їжі в подальшому житті. При цьомупричина перегодовування дитини може бути різною. В однихвипадках — це данина традиціям, в інших — порушення взає-мин у діаді «мати — дитя». Якщо мати неправильно оцінює по-треби дитини в їжі внаслідок негативних невротичних емоцій,несприятливої сімейної ситуації, постійно повторюваних стресів,то вона, компенсуючи тривожне напруження, перегодовує дити-ну, гадаючи, що доставляє їй задоволення і заспокоює її. Хар-чування у багатьох осіб, що страждають на ожиріння і розладдозрівання в препубертатному і пубертатному віці, є захистомвід почуття втрати, особливо при депресивних переживаннях чирозладах. При цьому неможливість подолання втрати об’єктазаміняється пошуком замінника об’єкта, яким стає їжа, що за-довольняє і заспокоює пацієнта. Він почуває себе душевноврівноваженим, іноді навіть стає ейфоричним. Особи, які страж-дають на ожиріння, часто заперечують як факт підвищеногоапетиту, так і об’єктивну важкість своєї зайвої маси і дисплас-тичності і нерідко переконують себе і навколишніх у необхід-ності «трохи поїсти».

Терапія психосоматичних розладівОдне з головних місць у психотерапії як спеціальному методі

лікування належить встановленню терапевтичного контакту. Відтерапевтичного контакту залежить, як організується і функціо-

334

нує терапевтична система «родина — дитина — лікар» (В. Е. Ка-ган, 1979).Формування контакту починається з першої зустрічі лікаря і

пацієнта. Основою формування терапевтичного контакту є сфор-мульовані К. Rogers (1951) принципи клієнтцентрованої терапії.Дитина, якщо дозволяє її вік, і батьки повинні відчути, що їхвислухали й зрозуміли.Навіть початково добрий контакт у роботі з хронічними хво-

рими чи при песимістичному прогнозі буде піддаватися багато-разовим іспитам. Це — важке емоційно-особистісне навантажен-ня для всіх учасників терапевтичної системи. Для родини і ди-тини важливий підтримуючий і реалістичний погляд лікаря наситуацію. Оптимальний вихід із подібних ситуацій полягає увикористанні багатого досвіду роботи балінтовських груп,прийомів психологічного розвантаження і релаксації. Реформу-вання в медицині відкриває досить широкі можливості для цьо-го.Здійснюючи супровідну психотерапію, педіатр найчастіше не

може взяти на себе відповідальність за спеціальну психотерапіюй психологічну корекцію, яку проводять психотерапевт і психо-лог. Він повинний володіти клінічною психологією і мати уявлен-ня про психотерапію в такій мірі, щоб вступити в продуктивнуспівдружність з цими фахівцями, співпрацювати з ними.Психотерапія дітей із психосоматичними розладами визна-

чається не тільки необхідністю розв’язання важких життєвихпроблем, що лежать в основі захворювання, але й етапами пси-хічного розвитку дитини. Вона будується на застосуванні взає-модоповнюючих психотерапевтичних методів.У віці 2,5–4 років, тобто в періоді самоствердження, станов-

лення особистості, формування самооцінки і системи відносинвибір психотерапевтичного методу у хворого з психосоматичнимрозладом обумовлений основними психологічними проблемамидитини. Крім лікувально-педагогічної корекції неправильногостилю сімейного виховання (переважно у вигляді різних варі-антів сімейної психотерапії), можна застосовувати методи ігро-вої психотерапії, що забезпечують оптимізацію взаємин з одно-літками.У віці сором’язливості (4–7 років) коло психотерапевтичних

втручань розширюється. Хворого з психосоматичним розладомвключають у сімейну й індивідуальну, орієнтовану на роз’яснен-ня, психотерапію, у групову психотерапію. Завдання останньої

335

— емоційне відредагування конфліктної ситуації в групі та де-сенсибілізація загрозливих образів у свідомості за допомогоюїхнього успішного зображення і подолання в грі.У 7–8 років, під час адаптації в загальноосвітній чи корекцій-

ній школі, психотерапія пацієнта, що страждає від психосома-тичного розладу, більшою мірою спрямована на подолання ко-мунікативних труднощів, оскільки саме вони є головними в ге-незі захворювання. У цьому віці поряд із сімейною та індивіду-альною рекомендується використовувати поведінкову психоте-рапію: контактну десенсибілізацію, емотивну уяву, парадоксаль-ну інтенцію, тренінг самоствердження. Групову психотерапіюкорисно поєднувати із сімейною.У підлітковому віці при психосоматичних розладах найбіль-

шу користь можуть принести методи особистісно-орієнтованоїпсихотерапії, сімейної і групової в інтеракційній та структурніймоделях.Сугестивна терапія. При роботі з дітьми до 7 років гіпноти-

зація — поняття умовне. Частіше мова йде про поверхневу ре-лаксацію, що полегшує навіювання, або про навіювання у повер-хневому природному сні. У малят може бути більш ефективним«материнський гіпноз», коли попередньо навчена мати сама, якправило, перед нічним сном, проводить процедуру релаксації інавіювання.Багато лікарів, що працюють з дітьми, розглядають гіпно-

тичний стан як умову для навіювання і тому воліють звертати-ся до безпосереднього чи непрямого навіювання наяву, викори-стовувати ефекти самонавіювання (класичні сугестивні методи,що використовують ефект імпринтингу, чи закарбування). Без-межні можливості для навіювання створює звертання до творчо-го потенціалу дитини, до гри. У терапії дітей з лейкозами вико-ристовують, наприклад, комп’ютерну гру «убий ракову кліти-ну». Її ефективність підтверджена поліпшенням аналізів крові.У методології психосинтезу використовують активну спрямова-ну уяву: десь у галактичних просторах, наприклад, літає невідо-мий космічний корабель (хвороба), постріли з якого вражаютьті чи інші органи пацієнта, а він повинний відшукати об’єкт і зни-щити. В ігрових прийомах поєднується можливість відредагуван-ня негативних переживань, творчої автосугестії та непрямого(іноді і прямого) навіювання.Великі можливості для психотерапії відкривають окремі

прийоми і система творчого самовираження. Привабливість

336

цього методу полягає у звертанні до цілісної особистості, а недо якоїсь окремої її сторони, поглибленні почуття автоідентич-ності та рефлективно-емпатичних здібностей, активного залу-чення пацієнта до процесу психотерапії. Засоби можуть бутирізними: малювання, ліплення, танок, технічна, поетична й про-заїчна творчість, групове обговорення, переписування.Раціональна (роз’яснювальна) психотерапія — логічний вплив

на психіку хворого з метою змінити неправильні уявлення пропрояви хвороби і ступінь її тяжкості. Головні напрямки цієї пси-хотерапії: вироблення разом із хворим життєвих настанов, щовідповідають ситуації, з використанням логічного переконанняй лікувального перевиховування.Автогенне тренування, самонавіювання (тренувальна психотера-

пія) сприяють розслабленню поперечносмугастої та гладкої мус-кулатури, що дозволяє впливати на внутрішні органи. Лікуваль-ний ефект пов’язаний як з релаксацією, так і з цілеспрямованимсамонавіюванням. При автогенному тренуванні вплив спрямова-ний на вегетативну нервову систему, що може привести до змінитемператури тіла, потовиділення, ритму серця, дихання. Цей видпсихотерапії має заспокійливу дію на емоційну сферу.Тренінг самоствердження. У хворих із психосоматичними роз-

ладами часто непевність є переживанням, що становить части-ну механізму, який лежить в основі захворювання. У зв’язку з цимтренінг самоствердження може виявитися одним з ефективнихлікувальних засобів.Поведінкова (біхевіоральна) терапія призначена для виправ-

лення хворобливих форм поведінки. Її теоретичною основою євчення про умовнорефлекторну діяльність, тобто про навчання.Різноманітні методики цього виду терапії використовуютьзовнішні впливи з метою підкріплення або придушення формповедінки, що відхиляються (енурез, анорексія та ін.). З цією ме-тою з поведінки вилучають ті елементи, що заохочуватимутьабо піддаватимуть покаранню, вибирають оптимальну програ-му й організують обстановку, в якій найбільш ймовірне досяг-нення бажаної модифікації поведінки.Парадоксальна інтенція — метод, застосовуваний у хворих за

наявності психосоматичних симптомів, повторення яких вонибояться. Зміст методу полягає в тому, що хворий виробляє по-зицію відсторонення від лякаючого його соматичного розладу.Терапія методом установлення зворотних біологічних зв’язків.

Лікування дітей нерідко утруднене через те, що вони не усвідом-

337

люють існування розладів. Допомогти таким хворим може вико-ристання механізмів зворотного зв’язку. З цією метою застосо-вують реєстрацію електричної активності м’язів при мимовіль-них скороченнях; включення дзвоника при мимовільному сечо-випусканні; фіксування шкірно-гальванічного рефлексу для змен-шення емоційного напруження. Дитина чи підліток, що одержуєоб’єктивну інформацію про стан своїх органів або систем запоказниками приладів, вчиться довільно зменшувати поміченіпорушення в соматичній чи емоційній сфері. Цей метод скла-дається з комплексу процедур, при проведенні яких хворому задопомогою зовнішнього зворотного зв’язку, головним чином, цекомп’ютерна техніка, подається інформація про стан керованоїним функції в даний момент. Метод допомагає навчитися керу-вати постраждалою функцією, розвинути навички самоконтро-лю і саморегуляції.Арттерапія — терапія образотворчою діяльністю, що вико-

ристовують як засіб спілкування при спільному малюванні, длярозслаблення, поліпшення самооцінки і подолання розчаруван-ня. Малювання знижує внутрішній опір особистості в процесілікування, сприяє концентрації уваги на пережитих труднощах,у зв’язку з чим поліпшується їхнє розуміння, формулювання йвідреагування.Образотворча діяльність дозволяє дітям висловити свої дум-

ки. Здатність до розрядки емоційного напруження у дітей із пси-хосоматичними розладами ускладнена. Використання продуктівобразотворчої діяльності (малювання, ліплення, створення ма-сок, випилювання) полегшує відреагування переживань і фан-тазій, сприяє зміні поведінки.Малюнок сім’ї, виконаний дитиною, характеризує її положен-

ня в родині і виявляє конфліктні взаємини між батьками, міжбатьками і дитиною. Вільно обраний сюжет дозволяє дитині звер-нути увагу на труднощі, що виникають у дитячому колективі, івисловити свої переживання (страхи, побоювання).Психотерапія за допомогою малювання найбільш ефективна

у дітей 4–11 років.Бібліотерапія — це використання спеціально відібраного для

читання матеріалу (як терапевтичного засобу в медицині) з ме-тою розв’язання особистих проблем за допомогою спрямовано-го читання.Музикотерапія — психотерапевтичний метод, в якому музи-

ку використовують як засіб впливу на психіку і через неї — на

338

організм хворого. За допомогою цього методу відбувається емо-ційна стимуляція в процесі вербальної психотерапії; розвивають-ся навички міжособистісного спілкування; оптимізуються психо-вегетативні процеси; підвищується рівень естетичних потреб.Музика сприяє емоційній розрядці, регулюванню настрою, по-легшенню усвідомлення власних переживань, протистояннюжиттєвим проблемам, підвищенню соціальної активності, полег-шенню формування нових відносин та настанов.Групова психотерапія грунтується на груповій динаміці. Голов-

ним інструментом психотерапевтичного впливу є психотерапев-тична група. Хвора дитина може почуватися трагічно самот-ньою у світі, де вона «не така, як усі», а групова психотерапіядає їй почуття спільності з іншими, усвідомлення свого правабрати участь у всіх сферах життя. Вона створює умови для ре-алізації наймогутнішого психотерапевтичного потенціалу групо-вої взаємодії, соціально-рольового тренінгу, драматизації.Ігрова терапія заснована на тому, що гра може моделювати

діяльність, яка відтворює вигадану, уявлювану, бажану дійсність.Гра дає дитині чи підлітку можливість пережити удачі, успіх уборотьбі, розкрити свої фізичні й розумові здібності.Імаготерапія — метод психотерапії, що полягає в навчанні

хворого відтворювати певний комплекс образів з лікувальноюметою. У результаті хворий повинний навчитися адекватно ре-агувати на скрутні життєві обставини.Сімейна психотерапія. Психотерапія дітей, що живуть у родині

і без неї, не може бути однаковою. Родину завжди включають усистему психотерапії. Сімейна психотерапія спрямована назміну міжособистісних відносин й усунення емоційних порушеньу родині.Психофармакотерапія. Можна виділити дві групи показань до

призначення психофармакотерапії:— наявність у структурі захворювання психопатологічних

симптомів і синдромів (наприклад, тривоги, депресії);— наявність соматичних порушень, на які психотропний пре-

парат має «прицільний» лікувальний вплив (наприклад, селектив-на здатність антидепресантів інгібувати метаболізм серотонінудля купірування хронічних болів).Вибір препарату визначається внутрішньою структурою пси-

хопатологічного та психосоматичного синдромів, їхньою відпо-відністю спектра дії препарату й особливостям життєвого рит-му. Як правило, при психосоматичних розладах використовують

339

помірні дози психотропних засобів. При добовому розподілі дозварто враховувати особливості симптоматики, ритм життяхворого, період дії препарату в організмі. Тривалість курсово-го лікування звичайно становить 4–6 тиж. При проведенні дужекороткого курсу лікування навіть точно підібраний препарат маєлише симптоматичну дію, створюючи умови для рецидиву сим-птоматики.Нерідко виникає необхідність у застосуванні 2–3 психотроп-

них препаратів. Якщо така необхідність досить обгрунтована,бажано призначати їх послідовно.Практично в усіх дітей із психосоматичними розладами роз-

вивається астенія різного ступеня виразності. Для її лікуванняпризначають загальнозміцнювальні та стимулювальні засоби,що дозволяють педолати дратівливість, фізичну та психічну вис-наженість, усунути вегетативні розлади. При астенічних станахіз вираженими дратівливістю і занепокоєнням рекомендуютьтранквілізатори, що пом’якшують емоційну збудливість й афек-тивну насиченість переживань.Особливе місце в психофармакотерапії посідають препарати,

дію яких спрямовано на виправлення поведінки: рухового зане-покоєння, агресивності, відлюдкуватості, загальмованості.Якщо психосоматичні розлади у дітей виражаються болісни-

ми проявами, доводиться використовувати засоби, що маютьаналгетичний ефект.Стрес-протектори. При стресі, пов’язаному з психотравмою,

виникають емоційне мислення і поводження, що приводять допошуку виходу зі скрутної ситуації. Одночасно відбувається ак-тивація адренергічної та гіпофізарно-адреналової систем, які за-безпечують можливість адаптації до нових умов. Багаторазова(що передує психотравмі) мобілізація систем, які пом’якшують діюстресу внаслідок звикання до легких стресорів, може запобігти ви-никненню захворювань і поліпшити емоційний стан дитини.Стимуляція опіоїдергічної, серотонінергічної, ГАМК-ергічної,

антиокисних систем ЦНС, які керують розвитком стресу, є доб-рим терапевтичним впливом. З цією метою застосовують тран-квілізатори та препарати гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК).Із групи транквілізаторів найбільш ефективний діазепам, щозменшує спричинену напруженням гіперактивність і придушуєемоційний компонент болю. Фенібут, ГАМК-препарат, що маєтранквілізуючий ефект, запобігає підвищенню артеріальноготиску. Піроксан також продукує антистресорний ефект. Пропра-

340

нолол запобігає виникненню порушень серцевого ритму, пов’я-заних з емоційним стресом. Застосування антиокисників, зокре-ма, етимізолу, нормалізує порушений при стресі енергетичнийобмін у ЦНС і на периферії.Адаптогени. Для поліпшення переживання стресу використо-

вують багато засобів, що мають активуючу дію. До них належатьпрепарати рослинного походження: родіола рожева, женьшень,левзея, елеутерокок, маньчжурська аралія, заманиха, китайськийлимонник. Седативні засоби — настій валеріани, валокормід,броміди калію та натрію, корвалдин, валоседан, настої пасифло-ри, собачої кропиви — також полегшують адаптацію до навко-лишнього середовища. Ноотропні препарати, що нормалізуютьметаболізм у ЦНС, впливають на мислення, пам’ять, увагу і зав-дяки цим фармакологічним ефектам є гарними адаптогенами.Анксіолітики. Для пом’якшення емоційного компонента пере-

живань хворого і запобігання виникненню нових симптомів за-хворювання (вторинна профілактика) призначають транквіліза-тори. До групи транквілізаторів належать препарати з психо-тропною, центральною нейро- та вегетотропною дією і певнимикомпонентами активності. Вони знижують сприйнятливість довісцеральних подразників завдяки позитивному впливу на веге-тативну нервову систему.Завдяки цим властивостям, транквілізатори можна зарахува-

ти до адаптогенів. З рослинних засобів у педіатрії застосовуютьпрепарати валеріани, собачої кропиви, глоду.Найчастіше використовують бензодіазепіни, що не вплива-

ють на функції кори головного мозку, не знижують працездат-ність і увагу, поліпшують спілкування й полегшують проведен-ня психотерапії. Раніше перевагу віддавали діазепаму (сибазон,седуксен, реланіум). У його дії добре поєднуються стимулюваль-ний і заспокійливий ефекти. Загальна транквілізуюча дія силь-но виражена, препарат добре переноситься.Крім зазначених транквілізаторів, застосовують і інші бензо-

діазепіни: лоразепам, мезапам (рудотель), тофізепам (грандак-син), феназепам, темазепам, хлордіазепоксид (хлозепід, еленіум,лібріум), флуразепам, клоназепам, бромазепам (лексотан), фри-зіум (клобазам). Тріоксазин — ситуативний транквілізатор зкомпонентом, що активує — показаний при ситуативно вмоти-вованих шкільних страхах із соматизацією, але не ефективнийпри вечірніх страхах чи явно вираженій тривожності, при якихкраще призначати еленіум або мезапам.

341

Антидепресанти. Для лікування депресій, що поєднуються зтужливістю, психічною та моторною загальмованістю, млявістю,іпохондричними переживаннями, краще призначати антидепре-санти. Можна використовувати стимулювальний ефект такихантидепресантів, як імізин, піразидол, людіоміл (мапротилін).Деякі препарати цього ряду здатні не тільки поліпшувати настрій,

а й мають анксіолітичну дію. До них належить амітриптилін (трип-тизол), у якого седативний ефект переважає над тимолептичним.Нейролептики. У тих випадках, коли тривога чи депресія по-

єднується із психічним чи моторним розгальмовуванням, інши-ми порушеннями поведінки, нав’язливостями, або перерахованівище лікарські препарати не ефективні, показані нейролептики.Звичайно досить призначити невеликі дози нейролептиків м’я-кої седативної дії (мелерил, тизерцин) у поєднанні з транквілі-заторами (діазепам, феназепам).За відсутності сприятливого ефекту застосовують нейролеп-

тики з більш вираженою седативною дією: аміназин (хлорпро-мазин), неулептил (периціазин). При застосуванні цих засобівіноді настає поліпшення.Інші лікарські препарати. У деяких випадках рухове занепоко-

єння, розгальмовування, метушливість, афективна нестійкість івибуховість піддаються впливу засобів, що нормалізують емоцій-ний стан, чи нормотимічних препаратів (карбонат літію чи кон-темнол) і протисудомних засобів (карбамазепін, чи фінлепсин).При больовому синдромі застосовують засоби, що мають проти-

больову дію (анальгін, парацетамол, індометацин, ібупрофен та ін.).Психотерапію і медикаментозне лікування варто проводити

на фоні дієтотерапії, що відповідає соматичній хворобі (захво-рювання шлунково-кишкового тракту, цукровий діабет, серцево-судинні чи інші захворювання) з урахуванням психічного станухворих (тривога, депресія, гіперактивність тощо).Велике значення для хворих із психосоматичними розладами

має санаторне лікування, що включає кліматичні фактори, ліку-вальне харчування, лікувально-виховні заходи, фізіотерапію талікувальну фізкультуру.Дуже важливо оздоровити родину, гармонізувати відносини

між її членами. Корисно залучити членів родини до спільноїдіяльності, створити терапевтичне середовище, що дозволяєдитині розв’язувати свої конфлікти. З одного боку, потрібно до-помогти батькам у виконанні ними батьківських обов’язків, а здругого — дитині в розумінні ситуації та своїх переживань.

342

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматические расстрой-ства и патологические привычные действия у детей и подростков. —М.: Изд-во ин-та психотерапии, 1999. — 304 с.

2. Аряев Н. Л., Гадюченко П. Н. Основы инфузионной терапии де-тей раннего возраста. — К.: Здоров’я, 1991. — 236 с.

3. Баранов А. А. Пропедевтика детских болезней. — М.: Медици-на, 1998. — 271 с.

4. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.:Медицина, 1988. — 528 с.

5. Битти А. Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер.с англ. — М., 1995. — 221 с.

6. Болезни органов дыхания у детей / Под ред. С. В. Рачинского,В. К. Таточенко. — М.: Медицина, 1987. — 494 с.

7. Возианов А. Ф., Сеймивский Д. А., Бекмуратов У. Болезни моче-вого пузыря у детей. — К.: Здоров’я, 1992. — 216 с.

8. Гематология детского возраста: Рук. для врачей / Под ред. проф.Н. А. Алексеева. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 544 с.

9. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Справочное руководство по га-строэнтерологии. — М., 1997. — 476 с.

10. Дощицин В. Л. Лечение аритмий сердца. — М.: Медицина, 1993.— 320 с.

11. Етапна фізіотерапія при гострих обструктивних бронхітах удітей: Метод. рекомендації МОЗ України. — Одеса, 1998.

12. Заболевание органов пищеварения у детей / Под ред. А. А. Ба-ранова. — М., 1996. — 304 с.

13. Запруднoв A. M. Лекарственные средства в гастроэнтерологии.— М., 1996. — 123 с.

14. Исаев Д. Н. Психосоматическая медицина детского возраста.— СПб.: Спец. литература, 1996. — 454 с.

15. Касаткина Э. П. Сахарный диабет у детей. — М.: Медицина, 1990.

343

16. Клиническая ревматология / Б. Вернон-Робертс, Д. А. Бревер-ток, А. М. Декман и др.; Пер. с англ. Ю. А. Олюкина. — М.: Меди-цина, 1990. — 445 с.

17. Ласица О. И., Сидельников В. М. Диатезы у детей. — К.: Здо-ров’я, 1991. — 118 с.

18. Лечение болезней внутренних органов: Руководство; В 3-х т. —Т. 3, кн. 2. — Минск: Высш. шк.; Витебск: Белмедкнига, 1998. — 480 с.

19. Маркова И. В., Неженцев М. В., Папаян А. В. Лечение заболе-ваний почек у детей. — СПб.: СОТИС, 1994. — 400 с.

20. Маркова И. В., Шабалов Н. П. Клиническая фармакология но-ворожденных: Руководство. — 2-е изд. — СПб., 1993. — 374 с.

21. Масчан А. А., Самочатова Е. В., Крыжановская О. И. Такти-ка сопроводительной терапии при лечении острого лимфобластноголейкоза по программе В. Ф. М. // Педиатрия. — 1992. — № 2. —С. 68-78.

22. Медицина дитинства: Навч. посібник для інтернів медвузів,курсантів ін-тів i фак. удосконалення лікарів: У 4-х т. / За ред. П. С.Мощича. — К.: Здоров’я, 1994–1999. Т. 4: у 2-х кн.: Кн. 1 (АндрущукА. А., Аряєв М. Л., Бабко С. О. та ін.), 1999. — 710 с.

23. Международное руководство по сердечной недостаточности /М. К. Девис, Д. М. Мурей, А. Д. Коули и др.; Пер. с англ. Д. В. Пре-ображенского. — М.: Медиасфера, 1995. — 89 с.

24. Нельсон Дж. Д. Антимикробная терапия в педиатрии / Пер. сангл. — Витебск: Белмедкнига, 1997. — 125 с.

25. Неотложная гастроэнтерология: Рук. для врачей / А. А. Кры-лов, А. Г. Земляной, В. А. Михайлович, А. Н. Иванов. — СПб., 1997.— 499 с.

26. Новиков В. И., Новиков П. Б. Бронхиты у детей. — Минск, 1998.— 160 с.

27. Новиков Д. К., Новикова В. И., Доценко Э. А. Бронхиальная ас-тма у взрослых и детей. — М.; Витебск, 1998. — 186 с.

28. Нортон Дж. Гринберг. Новое в гастроэнтерологии // Между-нар. журн. мед. практики. — 1996. — № 2. — С. 29-33.

29. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 1:Рук. для врачей. — Минск, 1997. — 533 с.

30. Орлова Н. В., Терийская Т. В., Гикавый В. И. Нарушения рит-ма сердца у детей и их фармакотерапия. — Кишинев: Штиинца, 1993.— 132 с.

31. Острополец С. С., Золотова Л. И., Нагорная Н. В. Приобретен-ные невоспалительные поражения органов кровообращения у детейи подростков. — К.: Здоров’я, 1991. — 165 с.

344

32. Острополець С. С., Золотова Л. I., Нагорна Н. В. Профілакти-ка уражень серця i судин у дітей i підлітків. — К.: Здоров’я, 1990. —94 с.

33. Папаян А. В. Практическая нефрология детского возраста. —СПб., 1997. — 567 с.

34. Педиатрия: Рук. для врачей / М. Альтман Беллоу, Л. И. Бан-ко и др.: Пер. с англ. — М.: ГЭТАР Медицина, 1997. — 834 с.

35. Пневмонии у детей / Под ред. С. Ю. Каганова, Ю. Е. Вельти-щева. — М.: Медицина, 1995. — 304 с.

36. Практические вопросы детской гастроэнтерологии Санкт-Пе-тербурга: (Сб. лекций и науч. работ) / Под ред. проф. В. Л. Байкова.— СПб., 1996. — 185 с.

37. Приходько B. C. Неревматические миокардиты у детей. — К.:Здоров’я, 1990. — 176 с.

38. Психосоматичний хворий на прийомі у лікаря / Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер, К. Ледерах-Гофманн. — К.:АДЕФ-Україна, 1997. — 328 с.

39. Пухлик Б. М. Краткое руководство по пульмонологии. — Вин-ница, 1995. — 61 с.

40. Резник Б. Я., Бабий И. Л., Лившиц Л. А. Муковисцидоз у детейи подростков. — Одесса: Чорномор’я, 1994. — 143 с.

41. Резник Б. Я., Зубаренко А. В. Практическая гематология дет-ского возраста. — К.: Здоров’я, 1989. — 397 с.

42. Рысс Е. С., Звартау Э. Э. Фармакотерапия язвенной болезни.— М.; СПб., 1998. — 252 с.

43. Румянцев А. Г., Самочатова Е. В., Табет Хамдан. Лечение ос-трого лимфобластного лейкоза у детей по программе В. М. Ф. // Пе-диатрия. — 1991. — № 11. — С. 58-63.

44. Самосюк І. 3. Рефлексотерапія у педіатрії. — К.: Здоров’я, 1995.— 128 с.

45. Сигидин Я. А., Гусева Н. Г., Иванова М. М. Диффузные болез-ни соединительной ткани: Рук. для врачей. — М.: Медицина, 1994.— 544 с.

46. Справочник по детской гастроэнтерологии / Под ред. A. M. За-пруднова, А. И. Волкова. — М.: Медицина, 1995. — 384 с.

47. Учебное пособие по детской гастроэнтерологии / Киев. ин-т усо-вершенствования врачей. — К., 1995. — 186 с.

48. Федосеев Г. Б. Механизмы обструкции бронхов. — СПб., 1995.— 333 с.

345

49. Физические методы лечения в пульмонологии / Л. М. Клячкин,А. Г. Малявин, Г. Н. Пономаренко, В. О. Самойлов, А. М. Щеголь-ков. — СПб., 1997. — 316 с.

50. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология:(Справ. для врачей). — СПб., 1994. — 410 с.

51. Цыбулькин Э. К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. — СПб.,1998. — 215 с.

52. Шабалов Н. П. Детские болезни: Учеб. для студентов педиатр.мед. вузов. — 4-е изд., перераб. и доп. — СПб.; М.; Харьков; Минск:Питер, 1999. — 1080 с.

53. Шабалин В. Н., Серова Л. Д. Клиническая иммуногематология.— Л.: Медицина, 1998. — 312 с.

54. Штайнигер У., Мюлендаль К. Э. Неотложные состояния у де-тей: Для практ. врачей / Пер. с нем. Г. И. Шаранды и др. — Минск:Медтраст, 1996. — 512 с.

55. Эрман М. В. Нефрология детского возраста в схемах и табли-цах. — СПб.: Спец. литература, 1997. — 413 с.

56. Avery M. E. Pediatric Medicine. — 2 ed. — Baltimore: Williams andWilkins, 1994. — 1636 p.

57. Nelson Textbook of Pediatrics / Ed. by R. Behnnan et al. — 15th ed.— Philadelphia: Saunders Co, 1995. — 1640 p.

58. Pediatrics / Ed. by P. H. Dworkin. — 2nd ed. — Philadelphia: HarvalPublishing, 1992. — 550 р.

346

ЗМІСТ

ПЕРЕДМОВА .......................................................................................... 7

Розділ IIІ. ЗАХВОРЮВАННЯ ДІТЕЙ СТАРШОГО ВІКУ

Особливості пневмоній у дітей старшого віку ............................ 8Плеврити ...................................................................................... 10Хронічний бронхіт ....................................................................... 14Бронхоектатична хвороба ......................................................... 17Респіраторні алергози ................................................................. 20Бронхіальна астма ....................................................................... 24Екзогенний алергічний альвеоліт .............................................. 35Ревматизм ..................................................................................... 37Неревматичні ураження серця .................................................... 46Пролапс мітрального клапана .................................................. 60Вегетосудинна дистонія .............................................................. 63Порушення серцевого ритму і провідності ................................ 69Cерцева недостатність ................................................................. 76Ревматоїдний артрит ................................................................... 84Дифузні захворювання сполучної тканини ........................... 102Вузликовий періартеріїт ............................................................ 125Гастрити ..................................................................................... 131Дуоденіти та гастродуоденіти ................................................. 135Виразкова хвороба шлунката дванадцятипалої кишки ...................................................... 136

Захворювання товстого кишечнику ....................................... 143Захворювання підшлункової залози ....................................... 153Хвороби жовчовідвідних шляхів .............................................. 157Пієлонефрит ................................................................................ 186Цистити .................................................................................... 197Гломерулонефрит ....................................................................... 200

347

Гемолітичні анемії ...................................................................... 235Гіпопластичні й апластичні анемії .......................................... 246Геморагічні діатези .................................................................... 249Тромбоцитопенії ......................................................................... 253Коагулопатії .............................................................................. 257Гострі лейкози ............................................................................ 262Хронічний мієлолейкоз ............................................................. 274Лімфогранулематоз ................................................................... 277Цукровий діабет ........................................................................ 282Захворювання щитоподібної залози ....................................... 303Ожиріння .................................................................................... 308Психосоматичні розлади у дітей .............................................. 313

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ ..................................................................... 342

Áiáëiîòåêàñòóäåíòà-ìåäèêà

Провідний редактор серіїВ. М. Попов

Художнє оформлення серіїО. А. Шамшуріна

Навчальне видання

М. Л. Аряєв, О. В. Зубаренко, А. А. Старикова,Н. А. Макарова, І. П. Маломуж, Л. Г. Кравченко,В. Б. Кравченко, О. М. Ніколайчук, Ж. В. Крайня

ДИТЯЧІ ХВОРОБИ

Старший вік

Навчальний посібник

Провідний редактор В. М. ПоповРедактор А. А. Гречанова

Художній редактор О. А. ШамшурінаТехнічний редактор Т. М. Ананьєва

Коректор О. М. Фащевська

Підп. до друку 04.12.2001. Формат 60х84/16.Папір офсетний. Гарн. Таймс. Друк різографічний. Ум. друк. арк. 22,93.

Обл.-вид. арк. 30,25. Тираж 1000. Зам. 254.

Одеський державний медичний університет.65026, Одеса, Валіховський пров., 2.

Áiáëiîòåêàñòóäåíòà-ììåäèêà

ÁÁÑÑÌÌ

ÄÈÒßײÕÂÎÐÎÁÈ

ÄÈ

Òß×

² ÕÂ

ÎÐ

ÎÁ

ÈОДЕСЬКИЙМЕДУНІВЕРСИТЕТ