ISSN: 1122-5807

GERIATRIAORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI GERIATRIA OSPEDALE E TERRITORIO (S.I.G.O.T.)

L A F R AT T U R A D E L FEMORE NELL’ANZIANO: IL RUOLO DELG E R I ATRA NELLE DIVERSE REALTÀ ITALIANE

LA MEDICINA DEL SONNO IN GERIATRIA:REALTÀ MISCONOSCIUTA?

TUBERCOLOSI LINFOGHIANDOLARENELL’ANZIANO. CASO CLINICO

LE POLMONITI ACQUISITE IN LUOGHI DI CURA (HCAP): UNAN U O VA E M E R G E NZA DEI REPARTI DI GERIATRIA PER ACUTI

ASPETTI MEDICO-LEGALI E PREVIDENZIALI IN GERIATRIA

I L S E RVIZIO SOCIALE PRESSO GLI ISTITUTI CLINICI ZUCCHI DIC A R ATE BRIANZA

Sezione NursingEDUCAZIONE DEL PAZIENTE E ADERENZA ALLA TERAPIAINALATORIA

Direttore ResponsabileSegreteria Scientifica

Editore

Ufficio amministrativoe PubblicitàFotocomposizioneStampa

Progetto di copertina: Gaia Zuccaro

ANTONIO PRIMAVERAVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 06.44.290.783 C.E.S.I. - Via Cremona, 1900161 Roma - Tel. 06.44.290.783www.cesiedizioni.com E.mail: cesiedizioni@cesiedizioni.comVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 06.44.290.783 - Fax 06.44.241.598C.E.S.I.Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I. nel mese di Giugno 2012.

Paolo Chioatto (Vicenza)Vincenzo Fiore (Tivoli)Gianfranco Fonte (Torino)Andrea Galanti (Tivoli)

Gianfranco Conati (Belluno)Silvio Costantini (Rimini)Carlo D’Angelo (Pescara)Francesco De Filippi (Sondrio)Alberto Ferrari (Reggio Emilia)Filippo Luca Fimognari (Cosenza)Massimo Fini (Roma)Luigi Giuseppe Grezzana (Verona)Biagio Antonio Ierardi (Potenza)

Enzo Laguzzi (Alessandria)Antonio Nieddu (Sassari)Michele Pagano (Palermo)Lorenzo Palleschi (Roma)Massimo Palleschi (Roma)Demetrio Postacchini (Fermo)Manuela Rebellato (Torino)Bernardo Salani (Firenze)Stefano Maria Zuccaro (Roma)

COMITATO SCIENTIFICO

COMITATO DI REDAZIONE

GERIATRIAR I V I S TA BIMESTRALE - ANNO XXIV n. 1 Gennaio/Febbraio 2012 – Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma

ORGANO UFFICIALE DELLA S O C I E TÀ I TA L I A N A DI G E R I AT R I A OSPEDALE E TERRITORIO (S.I.G.O.T. )

DIRETTORELUIGI DI CIOCCIO

DIRETTORE ESECUTIVOPIERLUIGI DAL SANTO

REDATTORE CAPOMASSIMO MARCI

Condizioni di abbonamento per il 2012: E 26,00 (Enti: E 5 2 , 0 0 ) da versare sul C/C N. 52202009 intestato a CESI - Estero E 70 •Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero E 15. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento non disdetto prima del 31 dicembre si intenderinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/1989.

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Segreteria OrganizzativaCONGRESS LINE

Via Cremona, 19 – 00161 Roma • Tel. 0644290783 – 0644241343 Fax 0644241598E.mail: congressline@congressline.net www.congressline.net

Corso Avanzato Interregionale di Management sul Dolore

I n v e c c h i a r esenza dolore

Fermo 3-4 Febbraio 2012Auditorium San Martino

Corso Avanzato Interregionale di Management sul Dolore

I n v e c c h i a r esenza dolore

Fermo 20-21 Aprile 2012Auditorium San Martino

Con il patrocinio di:Società Italiana di GeriatriaOspedale e Territorio - S.I.G.O.T.

Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio 1

FILO DIRETTO CON I SOCI – Di Cioccio L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

AI LETTORI – Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

EDITORIALE: LA F R AT T U R A D E L FEMORE NELL’ANZIANO: IL RUOLO DEL G E R I A -TRA NELLE DIVERSE REALTÀ ITALIANEPalleschi M. ........................................................................................................................................ 9

LA MEDICINA DEL SONNO IN GERIATRIA: REALTÀ MISCONOSCIUTA?Attinà A. .............................................................................................................................................. 15

TUBERCOLOSI LINFOGHIANDOLARE NELL’ANZIANO. CASO CLINICOMerante A., Condito A.M., Ruotolo G. .......................................................................................... 19

LE POLMONITI ACQUISITE IN LUOGHI DI CURA (HCAP): UNA N U O VA E M E R G E N -ZA DEI REPARTI DI GERIATRIA PER ACUTIFalcone M., Vena A., Venditti M. .................................................................................................... 25

ASPETTI MEDICO-LEGALI E PREVIDENZIALI IN GERIATRIAMarci M., Galanti A., Trecca P., Orlandi A., Fiore V. .................................................................... 33

I L S E RVIZIO SOCIALE PRESSO GLI ISTITUTI CLINICI ZUCCHI DI CARATE BRIANZASanvitto E., Manca M.C. .................................................................................................................... 43

Sezione NursingEDUCAZIONE DEL PAZIENTE E ADERENZA ALLA TERAPIA INALATORIADi Iulio A., Di Marco D. .................................................................................................................... 49

RUBRICHE

Vita agli anniSabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Geriatria nel mondoZanatta A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Calendario Congressi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

SOMMARIO

Segreteria OrganizzativaCONGRESS LINE

Via Cremona, 19 – 00161 Roma • Tel. 0644290783 – 0644241343 Fax 0644241598E.mail: congressline@congressline.net www.congressline.net

IL SALUTO DEL CARDINALE RAFFAELE FARINA ALLACERIMONIA INAUGURALE DELXXVI CONGRESSO NAZIONALE DELLAS.I.G.O.T., IL 16 MAGGIO 2012 PRESSO ILPALAZZO DELLA CANCELLERIA IN ROMA

Per tre anni consecutivi, i primi due all’internodella Città del Vaticano e quest’ultimo in una pro-prietà extraterritoriale vaticana, Sua Eminenza ilCardinale Raffaele Farina, Direttore e Respon-sabile della Biblioteca Apostolica e dell’ArchivioSegreto del Vaticano, ci ha onorato della Sua pre-senza e della Sua amicizia affidando al folto pub-blico di Geriatri e della cultura della Geriatriamessaggi di intenso valore che hanno stimolatopuntuali riflessioni in tutti noi.

Lo scorso anno, a nome del Direttivo dellaSocietà, abbiamo insignito Sua Eminenza del tito-lo di Socio Onorario della nostra Società di Geria-tria che siamo certi vorrà aggiungere agli innume-revoli riconoscimenti avuti nel corso degli anni daaccademie, associazioni e comitati sia a livellonazionale che internazionale.

Salesiano di Don Bosco (1), il Cardinale Raffae-le Farina è ordinato sacerdote a Torino il 1.7.1958dove nello stesso anno si licenzia in Teologia pres-so la Facoltà di Teologia del Pontificio AteneoSalesiano di Torino. Subito dopo ottiene l’abilita-zione all’insegnamento della Storia e della Filo-sofia nei Licei ed Istituti Magistrali, presso lafacoltà di Storia e Filosofia dell’Università diNapoli nel 1961. Nel 1965 consegue il Dottorato inStoria Ecclesiastica presso la Facoltà di StoriaEcclesiastica della Pontificia Università Grego-riana di Roma, con una tesi su Eusebio di Cesarea,premiata con medaglia d’oro dell’Università.

Dal 1965 al 1997 è nominato Docente di StoriaEcclesiastica antica e metodologia critica nellaFacoltà di Teologia della Pontificia Università Sa-lesiana di Roma e poi Ordinario di Storia dellaChiesa. Decano della Facoltà di Teologia dellaPontificia Università di Roma dal 1973 al 1975 ènominato Rettore della stessa Università dal 1977

al 1983 e nuovamente dal 1992 al 1997.Dal 1992 al 2006 è Presidente della Commis-

sione Editoriale della Libreria Editrice Vaticana;dal 1992 al 1997 è nominato Presidente del Comi-tato Animatore dei Rettori dei Pontifici AteneiRomani e nello stesso periodo riveste anche ilruolo di Rappresentante della Santa Sede pressola C.R.E., Associazione delle Università Europee.

Prefetto della Biblioteca Apostolica Vaticanadal 24.5.1997, è nominato Vescovo titolare di O-derzo il 15.11.2006 e consacrato il 16.12.2006.

Il 25 giugno del 2007 diviene Archivista eBibliotecario di S.R.C. ed elevato alla dignità diArcivescovo “ad personam” da Papa BenedettoXVI che, nel Concistoro del 24 novembre del 2007,lo crea Cardinale Diacono con il titolo di SanGiovanni della Pigna.

Al Cardinale Farina si deve l’attuale modernoriordino della Biblioteca Vaticana, il completa-mento dell’informatizzazione, il recupero ed il re-stauro di prestigiosi locali ora annessi alla Bi-blioteca, l’acquisto di importanti opere e di ma-noscritti e papiri antichissimi.

Ha curato diverse mostre, tra cui l’ultima inCampidoglio con la esposizione di documenti maiusciti dall’Archivio Segreto quali quelli inerentil’elezione di Papa Celestino V ed il processo a Ga-lileo Galilei.

Resta, nel mondo degli studiosi e della Patri-stica in particolare, il maggiore cultore ed espertodel Padre della Chiesa Eusebio di Cesarea avendoprodotto dal 1965 al 2007 una innumerevole moledi pubblicazioni.

Questa mia breve, parziale ed incompletaBiografia di Sua Eminenza il Cardinale Farina,vuole confermare la nostra stima alla Sua personama anche rafforzare ed evidenziare, se mai ce nefosse bisogno, le Sue riflessioni sulla buona vec-chiaia che quest’anno ha voluto affidarci.

Quale Uomo di cultura e quale profondo Cono-s c i t o re dei processi storici che nel corso dei secolihanno contribuito a contrastare ed a sviluppareuna cultura della vecchiaia, ci ha regalato una bellapagina di meditazione con “due piccoli segre t i ”per avere una buona vecchiaia: l’amicizia e la lettu-ra di un libro, ed in senso più lato, il continuare ada v e re interessi culturali di largo spessore .

Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio 3

FILO DIRETTO CON I SOCI

1Estratto parziale dalla Biografia pubblicata nel volume“Benedizione della cappella dei SS. Cipriano eGiustina”, CESI, 2009, Roma, ISBN 978-88-89590-26-3.

Tutto ciò lo ha fatto con la semplicità, modestiae generosità propria dei grandi uomini di culturae noi Geriatri siamo orgogliosi della Sua conside-razione ed io e Stefano Maria Zuccaro, in partico-lare, della Sua personale amicizia.

Ho ritenuto pertanto di pubblicare sulla Rivista“Geriatria” e nella Rubrica “Filo Diretto” del Pre-sidente queste riflessioni profonde di Sua Emi-nenza il Cardinale Raffaele Farina, estendendolecosì alla platea più vasta dei Nostri Soci e degliAmici della Geriatria Nazionale, impossibilitati ap a r t e c i p a re alla XXVI edizione congre s s u a l e .

Il Presidente NazionaleLuigi Di Cioccio

Lasciamo ora la parola a Sua Eminenza Rev.mail Cardinale Raffaele Farina.

Signor Presidente, cari amici,negli anni scorsi ci siamo incontrati dentro le

mura vaticane. Quest’oggi, in zona extraterritoria-le vaticana, vi dò il benvenuto come rappresen-tante della Santa Sede, nel Palazzo della Cancel-leria, in questa splendida sala detta dei CentoGiorni, affrescata dal Vasari nel 1546. Lo faccioanche a nome delle istituzioni, di cui sono respon-sabile, l’Archivio Segreto Vaticano, che custodiscei documenti del governo della Chiesa, e la Bi-blioteca Apostolica Vaticana, che custodisce ilpatrimonio librario (in manoscritti, incunaboli elibri di pregio) il più pre-zioso del mondo.

L’anno scorso, all’inau-gurazione del XXV Con-g resso, mi sono soff e r m a t osulla preghiera e la suaimportanza nella giornatadell’anziano. Quest’annov o r rei suggerire due piccolimezzi, chiamiamoli puredue piccoli segreti, per unabuona vecchiaia.

Nell’attuale situazionedi crisi ormai permanente èf requente il lamento dellap e rdita del senso delle cose,c o m p reso quello della vec-chiaia. Abbiamo dimentica-

to quale è il senso della vecchiaia. Lo dico in sensogenerale, e non dovrei, per dire che questa è l’opi-nione corrente che ci viene fornita dai media, daigiornali, dalla televisione, dalla radio, da internet ea l t ro. Nonostante l’allungarsi dell’età media dellavita e con essa dell’obbligo del pensionamento,continua a circ o l a re “l’immagine vaga di una vita

4 Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio

che si prolunga, nella quale la forma di vita del gio-vane funge da norma” (1 ). Del vecchio si dice:certo... il cervello gli funziona, però, ovviamente,alla sua età non é più efficiente come prima, né ela-stico come dovrebbe. Si potrebbe continuare suquesto argomento... Vo r rei invece pro p o r re, positi-vamente, l’immagine dell’anziano con le parole diRomano Guardini: “Diventando vecchio - egli dice- la dynamis s’affievolisce. Tuttavia, nella misura incui l’uomo consegue le sue vittorie interiori, la suapersona lascia, per così dire, trasparire il sensodelle cose. Egli non diventa attivo, bensì irradia.Non aff ronta con aggressività la realtà, non la tienesotto stretto controllo, non la domina, bensì re n d emanifesto il senso delle cose e, con il suo atteggia-mento disinteressato, gli dà un’efficacia particola-re” (2). Tutto ciò è quel che noi diciamo con unasola parola, saggezza.

Aristotele non aveva una grande opinionedella vecchiaia. Egli riteneva che “né i vecchi né ibisbetici sono propensi all’amicizia: difatti perloro è breve l’elemento del piacere e nessuno puòpassare le giornate con uno triste e non piacevole;poiché la natura soprattutto fugge manifestamen-te la tristezza e tende al piacere” (3). Non sono deltutto d’accordo con Aristotele e penso che anchevoi non lo siate. Non sto a spiegarvi che cosa è l’a-micizia, anche perché ognuno se la crea su misurae non vuole confrontarsi con alcuna altra defini-zione di essa se non per pura curiosità.

L’amicizia! L’amicizia è uno dei due segreti peruna buona vecchiaia. Produce gioia, gioia profon-da non superficiale, alimentata dalla reciprocaconfidenza e dalla virtù. L’amicizia, quella verafondata sulla virtù, ha qualcosa di sacramentaleposta come è, anche a rischio talvolta, tra la vitamatrimoniale, dove si celebra l’amore condiviso, eil celibato, dove si celebra l’amore indiviso. L’a-micizia supplisce nella vecchiaia l’assenza - intesain tutte le sue variazioni dall’indifferenza alla cru-deltà - della famiglia.

L’altro segreto è la lettura, il libro. L’amore dellibro si apprende da giovani e si consolida fino adiventare una passione con l’andare del tempo,un fuoco che non si spegne più. E quando non c’è,si entra nel rischio della solitudine o di una insod-disfacente monotonia quotidiana: questo puòcapitare anche ai cosiddetti uomini di cultura, agliaccademici, ai professori, ai medici, ai sacerdoti.Chi è abituato a leggere esclusivamente in vistadel lavoro da compiere e non prova il gusto, il pia-cere che prende completamente anima e corpo,chi non è in costante attesa di rifugiarsi nel libroda leggere per soddisfare una fame senza fine,insomma chi non ama il libro arriva alla vecchiaiasenza un compagno prezioso di strada, un com-pagno che può supplire talvolta anche alla manca-ta gioia dell’amicizia.

L’ideale è l’alternarsi, l’interagire e integrarsidi ambedue queste dinamiche, l’amicizia e la let-tura, che alimentano la mente e il cuore e, in qual-che maniera, stimolano e rafforzano la volontà divivere.

Concludo queste mie parole con una preghie-ra, quella che Ada Negri rivolge al Signore negliultimi anni della sua vita:

Fammi uguale, Signore, a quelle fogliemoribonde che vedo oggi nel soletremar, dell’olmo sul più alto ramo.Tremano, sì, ma non di pena: è tantolimpido il sole e dolce il distaccarsidal ramo per congiungersi alla terra.S’accendono alla luce ultima, cuori pronti all’offerta; e l’agonia, per esse, ha la clemenza d’una mite aurora.Fa ch’io mi stacchi, Signore, dal più alto ramo di mia vita, così, senza lamento, penetrata di Te come del sole (4).

Grazie della Vostra attenzione! e auguri di buonl a v o ro .

Filo diretto con i Soci 5

BIBLIOGRAFIA

1. Guardini R.: Come invecchiare bene. In: L’Osservatore Romano. 24 novem -bre 2011, pag. 4.2. Ivi.

3. ARISTOTELE: L’amicizia. VI, 1157b.4. NEGRI A.: Come le foglie in autunno.

Pochi giorni fa nella mia cassetta della posta ho trovato un depliant diun’associazione medica privata che offriva servizi sanitari domiciliari 24ore su 24 per tutti i giorni compresi i festivi.Erano indicate non solo tutte le specialità mediche, ma venivano menzio-nate anche le più diverse indagini e pratiche infermieristiche.La parola Geriatria era del tutto assente.Ora non si può prendere a modello dello sviluppo delle singole disciplinemediche ed anche di come esse vengono percepite dall’opinione pubblicaun depliant di propaganda medica di così basso livello, tuttavia un minimosignificato sullo scarso peso che la nostra disciplina esercita nei più dispe-rati settori può essere dedotto anche da questo piccolo evento.Significato negativo ben più grave nei riguardi della Geriatria offre la vistadei cartelli segnaletici di molti Ospedali nei quali sono indicati oltreché ireparti tutti i servizi ambulatoriali, in alcuni casi anche di medicine alterna-tive (agopuntura soprattutto), senza esservi traccia della Geriatria.Tutto questo si verifica nonostante i malati anziani costituiscano sempre dipiù la parte preponderante che usufruisce dei servizi sanitari e nonostanteche esperienze scientifiche e cliniche autorevoli abbiano dimostrato l’utilitàdella metodologia geriatrica.Di chi è la colpa di questo fenomeno paradossale, percepibile anche visiva-mente?Le cause sono molteplici, non vi è dubbio che un ruolo imponente nel farconoscere poco la Geriatria svolge la perdurante sua scarsa diffusione nellestrutture ospedaliere e negli altri centri sanitari, ma forse un’influenzanegativa esercita anche l’errata opinione della scarsa differenziazione traGeriatria e Medicina generale.Realmente che cosa si percepisce di diverso nello svolgimento della nostraattività dagli amici internisti?Penso che molti di voi conoscono bene la mia opinione nei riguardi di que-sto argomento: la Geriatria pur avendo legami culturali ed operativi stret-tissimi con la Medicina Interna, se ne differenzia però per molti aspetti inmaniera netta, tanto che se fosse interamente applicata comporterebbe unavera rivoluzione nella Sanità e in particolare negli Ospedali.Queste affermazioni non sono autoreferenziali, come ben sa chi fa ilGeriatra che ne trova ampia conferma quotidianamente nella sua corsiaospedaliera.Non è però questo che oggi volevo discutere anche perché, come voi tuttisapete, vi è un’ampia letteratura scientifica internazionale a favore dellametodologia geriatrica.Piuttosto io desidero farvi una singolare domanda: secondo il vostro pare-re il diverso modo di fare Medicina del Geriatra è percepibile anche dal suocomportamento nell’ambito dell’attività professionale “privata”?Io una risposta del tutto esauriente non sono in grado di darvela, però

Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio 7

AI LETTORI

I Geriatri nell’attivitàprofessionale privata sono chiaramente riconoscibili nelleloro peculiarità cliniche?

Prof. Massimo Palleschi

posso comunicarvi alcune mie impressioni.In oltre quarant’anni di attività ospedaliera mi è successo diverse volte diassistere a colloqui sia verbali, sia telefonici, tra Geriatri e pazienti “privati”.Con tutte le riserve che si possono avere verso un tale sistema di rilevazione(osservazione di un colloquio telefonico e/o verbale diretto) qualche impres-sione sono riuscito ad averla.È difficile che un Medico non Geriatra si trattenga telefonicamente con unasignora per raccomandarle di far alzare dal letto il marito, o di farlo cammi-nare con il suo aiuto nonostante le difficoltà o a seconda dei casi di non far-gli mancare mai la passeggiata quotidiana fuori di casa o in altre situazioniancora per suggerirle qualche preciso consiglio per prevenire nuove cadute.È altrettanto raro sentire un Medico non Geriatra che si intrattenga telefoni-camente con un paziente anziano per convincerlo ad abbandonare il sedati-vo assunto da anni riducendo progressivamente la posologia fino allasospensione.Né ho mai visto un Medico Internista che sconsigliasse di utilizzare le cana-desi, idonee a ridurre il carico nelle fasi acute di una frattura del femore, manon a distanza di molti mesi e meno che mai adatte a fornire un aiuto permigliorare equilibrio e coordinazione neuro-muscolare nei casi di instabilitàposturale.Siamo arrivati al nodo essenziale del problema: questi aspetti differenziatividel Geriatra li ho percepiti in maniera significativa nei contatti telefonici e/overbali diretti ai quali ho assistito?Non possiedo statistiche al riguardo, però posso dedurre conclusivamente,anche da questo singolare ed incerto punto di osservazione, che la “geriatri-cità” del Geriatra è una conquista ancora non conclusa.

8 Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio

GENERALITÀ

Le fratture dell’estremo superiore del femore of r a t t u re dell’anca costituiscono una delle cause piùf requenti di morbilità (85.000 fratture all’anno neln o s t ro Paese [1,2]), di invalidità e di morte dellapersona anziana.

R a p p resentano anche un fattore rilevante diistituzionalizzazione e di spesa sanitaria.

C o m p rendono le fratture mediali (intracapsula-ri o fratture del collo propriamente dette) e le frat-t u re laterali (extracapsulari).

Le prime si suddividono a loro volta in fratturesottocapitate e mediocervicali, mentre le fratturelaterali a più bassa incidenza di complicazioni, ven-gono distinte in basicervicali e pertro c a n t e r i c h e .

Le fratture mediali, nonostante siano le piùgravi, potendo essere complicate da una necro s idella testa femorale, presentano spesso una sinto-matologia minore in quanto la capsula articolarelimita la scomposizione, mentre quelle laterali siaccompagnano ad un accorciamento dell’arto.

Nelle fratture mediali è frequente il ricorso allap ro t e s i z z a z i o n e .

Si può aff e r m a re che la frattura del femore rap-p resenti un caso singolare del panorama clinico, inquanto comporta ancora una mortalità re l a t i v a-mente elevata, nonostante l’organo interessato siapari e non appartenga ai cosiddetti organi vitali.Pertanto una sua malattia non dovrebbe averer i p e rcussioni notevoli sulla capacità di sopravvi-venza. In realtà l’elevata mortalità dei pazienti confrattura di femore, che ancora si riscontra a distan-za di 6-12 mesi dal trauma (15-20%), non è dovutaalla frattura di per se stessa quanto alla patologiada immobilizzazione, insorta soprattutto a causadella mancanza di un adeguato programma antiin-v a l i d a n t e .

Nella mortalità per frattura del femore interfe-risce anche il peggioramento della patologia co-p resente, favorito o determinato dall’episodiotraumatico.

P roprio per la complessità degli eventi sfavore-voli correlati al trauma, è stata avvertita da più partil’esigenza di istituire unità orto-geriatriche ( 3 , 4 ) .

Queste ultime utilizzano al meglio le compe-tenze del Geriatra nella gestione del paziente an-ziano fragile con frattura del femore che non siesauriscono nella migliore organizzazione e coor-dinazione di un servizio.

Piuttosto consentono una più completa valo-rizzazione del ruolo specifico del Geriatra che puòessere articolato nei seguenti aspetti:1. identificazione di tutta la patologia co-presente;2. quantificazione della spettanza di vita residua;3. contributo all’identificazione – insieme all’ane-

stesista, al cardiologo e all’ortopedico – delrischio operativo;

4. ottimizzazione di trattamento, gestione e moni-torizzazione della polipatologia in periodopostoperatorio (vedi ad esempio prevenzione eterapia del delirium [5]);

5. impostazione di un programma antiinvalidantedi tipo globale;

6. programmazione precoce di un rapido ritornodel paziente al proprio domicilio.

Le Unità ortogeriatriche hanno trovato finorauna realizzazione limitata negli Ospedali provvi-sti di una unità operativa complessa di Geriatria.

Solo in alcune realtà, come in Emilia Romagna,vi è stata la tendenza a creare più diffusamenteuna Unità di Ortogeriatria dovunque esistesse unReparto ospedaliero di Geriatria.

Presumibilmente un ostacolo alla diffusione ealla valorizzazione delle Unità ortogeriatriche èstato costituito dalla mancanza di adeguate cono-scenze sulla tipologia di collaborazione tra Ge-riatria e Ortopedia, nei riguardi dei pazientianziani affetti da frattura del femore. Ad esempiosi conosce scarsamente il contributo della collabo-razione Geriatria-Ortopedia nel ridurre il trasferi-

Indirizzo per la corrispondenza:Prof. Massimo PalleschiVia Apuania, 13 – 00162 RomaTel. 0644232969

EDITORIALEGeriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio 9

LA FRATTURA DEL FEMORE NELL’ANZIANO: IL RUOLODEL GERIATRA NELLE DIVERSE REALTÀ ITALIANE

Palleschi M.

Presidente Onorario Fondatore Società Italiana di Geriatria Ospedale e Territorio, Roma

mento di questi pazienti nei reparti di lungode-genza o addirittura nel favorirne il ritorno direttodall’Ospedale per acuti al proprio domicilio.

Vorrei ancora aggiungere provocatoriamenteche le Unità ortogeriatriche sono utili quandovalorizzano ed amplificano una collaborazionegià esistente, diversamente non ha senso miglio-rare ed estendere qualcosa che non esiste.

OBIETTIVI DELL’ATTUALE INDAGINECONOSCITIVA

Un’indagine conoscitiva sulla realtà attualepuò rappresentare il punto di partenza di unacampagna di sensibilizzazione presso gli organipolitico-amministrativi sull’utilità di estendere leUnità ortogeriatriche e valorizzare all’interno diesse il ruolo del Geriatra.

È auspicabile che non si verifichi nelle Unitàortogeriatriche quanto è successo nelle UnitStroke. In tutta la Gran Bretagna responsabile diquesti reparti è sempre un Geriatra, mentre inItalia le non frequenti Unit Stroke sono dirette daun Neurologo, tranne rare eccezioni, come quelladi Potenza, grazie all’attivismo del Primario Ge-riatra, Dott. Biagio Antonio Ierardi.

Ho ritenuto che ai fini di qualsiasi iniziativapromozionale, corredata di adeguata documenta-zione, ma anche per un nostro approfondimentodell’argomento, fosse preliminarmente utile l’ac-quisizione dei rapporti funzionali oggi esistentitra Unità Operative di Ortopedia e di Geriatria delmaggior numero possibile di Ospedali italiani.

Ho pertanto un paio di anni fa chiesto alP residente dell’epoca e attuale Past Pre s i d e n tdella nostra Società Dott. L.G. Grezzana e piùrecentemente all’attuale Presidente Prof. Luigi DiCioccio, se ritenevano che potesse essere giustifi-cata un’indagine conoscitiva con questi obiettivi.

Ricevuta una risposta positiva, a più riprese hosollecitato gli amici direttori di Unità Operative diGeriatria a fornirmi una sintesi anche di pocherighe dei rapporti funzionali tra Ortopedia eGeriatria nei riguardi della frattura del femore,soprattutto dei pazienti anziani compromessi.

Non si tratta di un’indagine clinico-statistica,ma di una presa d’atto preliminare, che può esse-re utile per ulteriori approfondimenti, rivolti adelaborare un resoconto-documento in grado di sti-

molare gli organi istituzionali ad adottare soluzio-ni adeguate a questo problema.

Nella mia richiesta di notizie ho cercato diconoscere l’elemento più significativo, cioè le spe-cifiche competenze o se vogliamo l’utilità clinico-pratica del Geriatra nella gestione della fratturadel femore del paziente anziano compromesso.

Un aspetto che io avrei voluto fosse più chiara-mente descritto è quello riguardante il precoceritorno a casa dopo la dimissione dal Reparto diOrtopedia.

Io non dò affatto per scontato che dopo la frat-tura del femore si debba necessariamente subireun altro ricovero in una diversa struttura sanitaria.

È veramente singolare che si cerchi di dimetterei pazienti dai reparti per acuti a volte anche in con-dizioni di relativa gravità, che continuamente siscriva di ricoveri impropri e che non si prenda maiin considerazione, anche in via ipotetica, la possibi-lità di un trasferimento improprio, cioè non indi-spensabile, di un paziente con frattura del femore .

Si tratta di un tipo di decisione (ritorno delpaziente direttamente dall’Ospedale al propriodomicilio) nella quale il pare re del Geriatradovrebbe essere fondamentale.

Questo tipo di intervento del Geriatra dovreb-be emergere dall’analisi dei rapporti tra le dueUnità Operative di Geriatria ed Ortopedia.

Ho esaminato gli elaborati su questo arg o m e n-to inviati, a suo tempo, dai vari responsabili delleseguenti Unità Operative di Geriatria, che nominon e l l ’ o rdine con il quale mi sono pervenuti: 1. Unità Operativa Complessa di Geriatria del-

l’Ospedale Maggiore di Trieste, a direzioneuniversitaria, Prof. Toigo (Responsabile ospe-daliero: Dott. Giuliano Ceschia);

2. Unità Operativa Semplice di Geriatria del-l’Azienda Ospedaliera San Giovanni Addo-lorata (Responsabile: Dott. Lorenzo Palleschi);

3. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospedale di San Benedetto del Tronto, AP(Direttore: Dott. Domenico Sabatini);

4. Unità Operativa Semplice di Geriatria del-l’Ospedale di Siracusa (Responsabile: Dott.Walter Lutri);

5. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospedale di Prato (Dire t t o re: Dott.Stefano U. Magnolfi);

6. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospedale di Pescara e dell’Ospedale di

10 Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio

Penne (Direttore: Dott. Carlo D’Angelo);7. Unità Operativa Complessa di Geriatria

dell’Ospedale di Rieti (Dire t t o re f.f.: Dott.Fulvio Bernardini);

8. Unità Operative Complesse di Geriatriadell’Ospedale Maggiore Borgo Trento diVe rona (3 Unità Operative, Dire t t o re dellaterza: Dott. Luigi G. Grezzana);

9. Unità Operative di Geriatria della provincia diTrento (Trento, Rovereto, Cles, notizie forniteper i tre Ospedali dal dott. Paolo Faes, allorapresidente della sezione della provincia auto-noma di Trento);

10. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospedale di Grosseto-Castel Del Piano(Direttore: Dott. Walter De Alfieri);

11. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’ASL21 Regione Veneto Ospedale diLegnago (Direttore: Dott. Alfredo Zanatta);

12. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospedale San Carlo di Potenza (Direttore:Dott. Biagio Antonio Ierardi);

13. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospedale Fatebenefratelli Cassia di Roma(Direttore: Dott. Maurizio Cassol);

14. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospedale S. Gerardo di Monza (Direttoredi Cattedra: Prof. Giorgio Annoni);

15. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospedale di Macerata (Dire t t o re: Dott.Giorgio Mancini);

16. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospdale di Verbania (Dire t t o re: Dott.Fabio Di Stefano);

17. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospedale di Piacenza (Dire t t o re: Dott.Fabrizio Franchi);

18. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospedale Canosa di Puglia (Dire t t o re :Dott. Domenico Pietrapertosa);

19. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell'Ospedale S. Luigi di Catania (Direttore:Dott. Marcello Romano);

20. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospedale di Copertino (Direttore: Dott.Giovanni Lecciso);

21. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospedale di Rovigo (Direttore: Dott. PierLuigi Dal Santo);

22. Unità Operativa Complessa di Geriatria

dell’Ospedale Ingrassia di Palermo (Direttore:Dott. Michele Pagano);

23. Unità Operativa Complessa di Geriatriadell’Ospedale di Alessandria S.S. Antonio eBiagio (Direttore: Dott. Enzo Laguzzi).

RISULTATI E COMMENTO DELL’INDAGINECONOSCITIVA

Una prima osservazione riguarda la relativaesiguità del campione. Infatti avevo preso contat-ti con molte altre Unità Operative di Geriatria, conle quali avrei dovuto avere più pazienza e mag-giore capacità persuasiva.

Il campione è stato sufficiente però per elabo-rare alcune impressioni generali.

Vi sono reparti di Geriatria che non hanno alcunrapporto con le Unità Operative di Ortopedia.

La maggior parte delle nostre Unità Operativecollaborano con i colleghi ortopedici, soprattuttocon le consulenze.

Dalla lettura degli elaborati degli amici geria-tri, si ha l’impressione che in una quota significa-tiva dei casi, il trasferimento è il vero obiettivodella consulenza.

Si tratta di un dato sfavorevole, che privilegiail concetto di Geriatria come servizio di lungode-genza, come luogo di accoglienza in grado di“liberare” i reparti sanitari a più alta intensività dicura dai pazienti meno impegnativi da un puntodi vista tecnologico. Rimane comunque il datorelativamente positivo del ricorso frequente degliortopedici alla consulenza geriatrica.

Non è stato possibile ricevere informazionisulla reale influenza dell’impostazione geriatricasu alcuni aspetti assistenziali e gestionali ritenutivalidi indicatori di qualità delle cure erogate:riduzione del riposo a letto, programmi di mobi-lizzazione, diminuzione dei mezzi di contenzio-ne, riduzione degli psicofarmaci, abolizione dellacateterizzazione vescicale non necessaria, mag-giore partecipazione familiare ai programmi direcupero, ecc.

Dalle schede inviate dalle Unità Operative diGeriatria non sono riuscito a trarre qualche orien-tamento sull’eventuale ruolo del Geriatra nell'otti-mizzare il tempo intercorso tra evento fratturativoe intervento chirurgico.

Il ritardo dell’intervento chirurgico nel pazien-

Palleschi M. - La frattura del femore nell’anziano: il ruolo del Geriatra nelle diverse… 11

te con frattura di femore comporta un incrementodelle complicanze postoperatorie, della disabilitàresidua e della mortalità a breve e a lungo termi-ne (6). Più in particolare con un’autorevole edestesissima metanalisi di 16 studi osservazionalicomprendenti oltre 250.000 soggetti, Shiga e coll.hanno dimostrato che un tempo di attesa di oltre48 ore aumenta in modo indipendente il rischio dimorte a 30 giorni e a 12 mesi rispettivamente del41% e del 32% (7).

Non ho ricevuto notizie, neppure a livello diaccenni, su un’eventuale azione di supporto daparte geriatrica alle misure più strettamente riabi-litative.

È noto che anche quando queste vengano svol-te con professionalità e costanza, ben difficilmen-te vanno oltre una seduta giornaliera (in casi ecce-zionali 2 sedute) di circa 30-40 minuti.

Ma nei pazienti molto anziani e fortementecompromessi sul piano funzionale, ancor più chele misure di carattere strettamente fisiatrico-riabi-litativo, è fondamentale ricevere un'assistenzacontinuativa a carattere antinvalidante cioè misu-re di riattivazione geriatrica. Sarei stato moltolieto di ricevere accenni ad un eventuale incre-mento, per la collaborazione geriatrica-ortopedi-ca, dell’effettiva attuazione della triade di basedelle pratiche di riattivazione geriatrica, fonda-mentale per il destino di questi pazienti:1. monitorizzazione e riduzione delle ore trascor-

se in letto;2. assistenza facilitante gli esercizi, da eseguire

sistematicamente nel corso della giornata, dimantenimento della posizione ortostatica;

3. esercizi, di lieve entità, ma ripetuti più volte, dideambulazione assistita.Questa tipologia assistenziale-riabilitativa può

sembrare autoreferenziale e scarsamente dotata diun’adeguata documentazione scientifica, ma a mepersonalmente ha consentito risultati eclatanti,soprattutto quando sono riuscito a procurarmiun’intensa collaborazione familiare.

Sarei stato e sarei ancora molto interessato aconoscere esperienze similari di altri colleghi. Iosono arrivato addirittura alla conclusione che lamancata capacità nei pazienti con frattura delfemore di mantenere la posizione eretta, sia già unelemento sufficiente per formulare un pessimogiudizio sulla qualità delle cure mediche erogatecomplessivamente agli stessi malati.

Un altro aspetto che avrei voluto scorgerenegli elaborati dei colleghi, riguarda una questio-ne molto delicata, di carattere medico-legale.

In occasione di fratture del femore “inoperabi-li” (sempre più rare), molto più spesso invece inpresenza di fratture del bacino, può verificarsi cheil collega ortopedico prescriva nella sua consulen-za un periodo prolungato di riposo a letto, gene-ralmente di 20-30 giorni.

In alcuni casi di declino funzionale avanzatis-simo, l’immobilità assoluta è in grado di far predi-re la quasi certa morte del malato.

D’altra parte con il pericolo incombente dicoinvolgimenti medico-legali, come si fa ad igno-rare le disposizioni dello specialista ortopedico?

Personalmente io ho cercato di privilegiare ilbene del malato, ma allo stesso tempo sono statoattento a salvaguardarmi dalle possibili conse-guenze medico-legali, facendo un singolare com-promesso e scrivendo testualmente sulla cartellaclinica del paziente:

“Sono d’accordo completamente con il pareredel collega ortopedico sull'indicazione di per sestessa al riposo a letto del paziente. Poiché però ilmalato si trova in gravissime condizioni di decli-no funzionale, e poiché un’immobilizzazione pro-lungata equivarrebbe ad una quasi sicura morte,si decide sin da oggi una cauta mobilizzazione inpoltrona”.

R i f e rendomi non solo a quest’ultimo aspetto,ma alla gestione complessiva del paziente anzianocon frattura del femore e fortemente deterioratosul piano funzionale, devo ribadire che non solo sitratta di problemi complessi, ma che i pareri e lecondotte assistenziali possono essere molto diver-sificati anche in ambienti geriatrici qualificati.

Nei riguardi di questa mia indagine conosciti-va, devo fare un’ampia autocritica, in quanto eraimpossibile ricevere notizie dettagliate da colleghiai quali si prospettava l’utilità di ricevere anchepoche righe di elaborato.

Io ho impiegato una strategia così discutibilep e rché ero troppo interessato ad avere comunqueun numero di risposte non eccessivamente esiguo.

Se avessi utilizzata un’altra impostazione,avrei chiesto un parere su molti altri aspetti, com-preso il ruolo del Geriatra nella valutazione dellamortalità operatoria del paziente molto anziano efortemente compromesso.

Come si è già accennato, oggi è rarissimo un

12 Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio

atteggiamento rinunciatario all’intervento chirur-gico con conseguente esito nella cosiddetta pseu-doartrosi: l’evento si verifica solo nei casi di fortepericolosità dell’opzione chirurgica, quando visiano cioè gravi carenze funzionali.

In un’analisi del CNR di Padova, condotta nel2000, la percentuale di pazienti trattati chiru rg i c a-mente nei vari centri sparsi sul territorio nazionale,variava dal 64% al 91%. La maggior parte dei centrisi attestava su una percentuale dell’80-85% (8). APadova la percentuale dei pazienti operati è variatadall’85% nel 2000 ad oltre il 97% nel 2005 (8).

Nella valutazione preoperatoria dei pazientianziani compromessi, oltre al parere dell’anestesi-sta e del cardiologo, potrebbe essere utile anche

quello del Geriatra, che oltretutto è il più idoneo aindicare la spettanza di vita residua (vedasi inproposito quanto da me accennato in una prece-dente nota della rubrica “Ai lettori”).

In sintesi gli elaborati inviati mi hanno raffor-zato nella personale convinzione che se la costitu-zione delle unità ortogeriatriche porterà sicura-mente ad una migliore utilizzazione delle compe-tenze del Geriatra in questo settore della Clinica,un’ulteriore identificazione e migliore coscienzadel proprio ruolo da parte dei Geriatri stessi nelmedesimo settore, potrà rendere sempre più evi-dente l’esigenza di una più diffusa presenza delleunità ortogeriatriche.

Palleschi M. - In quale contesto le RSA un ruolo prezioso? 13

14 Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio

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INTRODUZIONE

Il sonno, tra le funzioni fisiologiche più impor-tanti (dormiamo mediamente 1/3 della nostravita) è quella, ad oggi, meno conosciuta per signi-ficato e finalità. Questo non già per carenza di inte-resse in ambito speculativo, ma per la complessitàdei meccanismi che ne sottendono il funzionamen-to. La scoperta del ruolo della re t i c o l a re ascenden-te da parte del gruppo di fisiologi dell’Universitàdi Pisa diretto da Giuseppe Moruzzi, resta, contutta probabilità, per quanto datata, quella che, piùdi altre, ha svelato i meccanismi di induzione emantenimento dello stato di sonno o di veglia.P e r a l t ro, la vocazione tutta italiana alla ricerc aipnologica, è dimostrata dalla primogenitura dellaScuola Neurologica Bolognese, con a capo Elio

L u g a resi, nell’iniziare esperienze di studio e dir i c e rca, già dagli anni Sessanta su molte patologies o n n o - relate e nell’avere, nei fatti, dato uff i c i a l-mente il via a questa branca della Medicina con ilC o n g resso di Rimini nel 1972. Se il sonno è funzio-ne fondamentale, altrettanto rilevanti apparirannole principali patologie ad esso legate. Si calcola chepiù di un miliardo di soggetti soffrano o abbianos o fferto di qualche disturbo del sonno, con dannialla salute ed all’economia facilmente intuibili.P e rciò, l’AASM (American Academy of SleepMedicine) ha sistematizzato la questione, con unaclassificazione dei disturbi del sonno (la più re c e n-te delle quali risale al 2005), universalmente accet-tata,che distingue tra patologie dire t t a m e n t es o n n o - relate (primarie: parasonnie e disonnie) econseguenti a patologie preesistenti (secondarie);in tutto 88 diagnosi possibili.

Tuttavia se gli Italiani ne sono stati gli iniziato-ri, la Medicina del Sonno, si è sviluppata soprat-tutto negli Stati Uniti, dove ha rappresentato, ap a r t i re dagli anni Novanta, una sorta di rivoluzio-

15

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Antonino Attinà1^ Trav. Via V. Veneto, 7 – 88900 Crotone (KR)Tel. 962900870E-mail: attina.nino@tiscali.it

LA MEDICINA DEL SONNO IN GERIATRIA:REALTÀ MISCONOSCIUTA?Attinà A.

Dirigente U.O.C. di Geriatria “E. Greppi”, Ospedale S. Giovanni di Dio, Azienda Sanitaria Provinciale, Crotone

Riassunto: Il sonno è tra le funzioni fisiologiche più importanti, ma anche meno conosciute per quanto riguardasignificato e finalità. Nell’anziano assume, poi, caratteristiche così peculiari da farlo ritenere un importante fatto-re di fragilità. La Medicina del Sonno, nata negli anni Settanta da una intuizione di Lugaresi, sviluppatasi soprat-tutto negli Stati Uniti, si occupa delle patologie sonno-relate, alcune delle quali molto frequenti in età geriatrica.Essa coinvolge trasversalmente molte branche della Medicina, ma, ad oggi, soprattutto nel nostro Paese, vienesovente considerata aspetto poco rilevante della medicina geriatrica. In realtà, i dati epidemiologici sembranosmentire tale pregiudizio. Questa review, oltre a fare il punto sullo stato dell’arte, si propone di dimostrare che l’e-sercizio della medicina del sonno è coerente con dati demografici ed epidemiologici, nonché utile nella diagnosi,cura ed anche prevenzione di patologie endemiche nell’anziano.

Parole chiave: geriatria, sonno, anziano.

Geriatric sleep medicine: actually underestimated?

Summary: Sleep is one of the most important physiological functions, but it is also poorly known with regard to meaningand purpose. In the elderly, it has specific features and is considered an important factor of frailty. Sleep Medicine, born inthe Seventies by the intuition of Lugaresi but developed mainly in the United States of America, studies the sleep-relateddiseases, some of which are very common in geriatric populations. It involves many branches of Medicine, but, to date, it isnot deemed to be an important aspect of geriatric medicine, particularly in Italy. Indeed, epidemiological data seem to dispro -ve this prejudice. This review has the aim of demonstrating that the practice of Sleep Medicine is consistent with epidemiolo -gical and demographic data, and useful in the diagnosis, treatment and even prevention of endemic diseases in the elderly.

Key words: geriatrics, sleep, elderly.

ne culturale. Da noi, il tutto è stato demandato apoche istituzioni universitarie ed è solo da alcunianni che sono sorti, se non proprio nuovi Centri diMedicina del Sonno, quantomeno stru t t u re finaliz-zate allo studio di una o più patologie sonno-re l a-te. Inoltre, si comincia a comprenderne, finalmen-te, l’importanza in termini non solo di salute, maanche macroeconomici e medico-legali. Il puntopiù rilevante e spinoso è, come facilmente com-p rensibile, di ordine culturale. In Europa laMedicina del Sonno, non ha dignità di specializza-zione a se stante, eccezion fatta per la Germania.Al contrario, negli Stati Uniti è in atto una concer-tata azione di potenziamento, ed è ben avviato ilp rocesso che porterà la Medicina del Sonno ade s s e re una specialità autonoma. L’American Boardof Medicine Specialities dal 2007 rilascia una“Sleep Medicine Board Certification” ai mediciche, in tre anni, hanno dedicato almeno 1/3 dellal o ro attività alla pratica della Medicina del Sonno.

Da noi tutto questo non succede ancora, nono-stante il gap rilevante tra il numero di operatoriesperti (pochi), centri di riferimento (ancorameno) e l’enorme prevalenza dei disturbi delsonno nella popolazione generale e, quindi, anchein quella geriatrica. Inoltre la Medicina del sonnoè patrimonio culturale comune di molte specia-lità, tra le quali si colloca, a pieno titolo e con paridignità, la Geriatria (Fig. 1).

DISCUSSIONE

Se il sonno nell’anziano sia solo il decadere diuna funzione importante, oppure si debba parlaredi “sonno dell’anziano”, con ciò intendendo un

qualcosa che è cambiato con l’età fino ad assumerecaratteristiche peculiari, è problema ancora aperto.Di sicuro, il sonno è importante in età geriatrica seè vero che i suoi disturbi rappresentano una tra lecause (la terza) di più frequente ricorso al medicodi medicina generale, essendo stato perciò inseritoda Fried tra i principali fattori causali di fragilità.Nel paziente geriatrico il sonno porta ad un mino-re ristoro; è aumentato il cosiddetto “tempo diletto”, mentre è diminuita la durata del riposo not-turno; tanto la macro che la micro s t ruttura delsonno sono profondamente alterate, con riduzionedelle fasi lente (il delta) e del sonno caratterizzatoda movimenti oculari rapidi (REM); il sonno èframmentato, essendo interrotto da frequenti risve-gli coscienti ed arousals (superficializzazioni delsonno, non avvertite dal paziente, con passaggioda fasi più profonde a fasi leggere, dato rilevabilesolo alla lettura elettroencefalografica). Sono pre-senti naps (sonnellini pomeridiani della durata dialcuni minuti), nonché importanti alterazioni deiritmi circadiani. L’ e l e t t roencefalogramma (EEG)rileva una aumento significativo dell’attività ditipo alpha, nonché la presenza di focolai di ondelente, specie sulle regioni posteriori. Sul piano epi-demiologico, i dati in letteratura riferiti alla popo-lazione ultrasessantacinquenne, sono numerosi econsolidati. I più significativi appaiono i seguenti:– prevalenza di insonnia (12%) e comorbidità con

patologie psichiatriche;– difficoltà ad iniziare e/o mantenere il sonno:

43% (Ascoli-Israel);– nel Foley Study (9000 pazienti) il 13% degli uo-

mini ed il 4% delle donne erano affetti da sin-drome delle apnee del sonno (obstructive sleepapnea syndrome, acronimo OSAS);

– prevalenza di pattern policiclici in pazienti conAlzheimer (Vitiello).

Curiosamente, come ha dimostrato Franceschinei suoi studi sugli ultracentenari, gli indici diqualità soggettiva del sonno appaiono nettamentemigliori nei centenari rispetto ad un campione disoggetti compresi tra i 95 e 99 anni. In un vecchiostudio della Ancoli- Israel, infine, la minore quan-tità di sonno correla con un aumentato rischio dimorte improvvisa.

Le principali patologie sonno-relate nell’anzia-no (Tab. 1), sono:– OSAS (sindrome delle apnee ostruttive del

sonno);

16 Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio

Fig. 1

Medicina del sonno

MedicinaInterna

Geriatria

Neurologia

Psichiatria

P n e u m o l o g i a

Pediatria

Neuropsichiatriainfantile

ORL

Chirurgia (maxillo-fac-ciale e baria-

trica)

Odontoiatria

– RLS (restless legs syndro m e - s i n d rome dellegambe senza riposo);

– RBD (rem behaviour disorder.disturbo compor-tamentale in REM);

– disturbi del sonno nelle demenze;– disturbi della cronobiologia del sonno.

L’OSAS, patologia nota ai più, a lungo è stataconsiderata di scarsa importanza nell’età senile.Da più parti si è sostenuto che rispetto al grannumero di pazienti di 40-50 anni, pochi ve ne fos-sero in età geriatrica. In realtà, non è vero, comespesso si è sostenuto, che questo fosse legato allacurve di sopravvivenza dei pazienti OSA. Neifatti, mentre l’aspettativa di vita aumentava e, conquesta, il numero di potenziali pazienti, le capa-cità di diagnosi e cura, specie nel nostro Paese, siconcentravano su altri settori della Medicina. L’O-SAS nell’anziano, perciò, è sottostimata.

Non solo, ma nell’anziano tale sindrome, oltread essere relativamente frequente (Foley Study),assume caratteristiche cliniche spesso diverse ris-petto all’adulto, con segni e sintomi caratteristici:1. Frequentissima comorbidità con patologie

respiratorie (BPCO soprattutto) a dare originea sindromi overlap: BPCO+OSAS). Lo studioSARA, in particolare, ha esaminato i disturbidel sonno mediante questionario EPESE (Esta-blished Population for Epidemiological Stu-dies in Elderly) in un gruppo di anziani conmalattie respiratorie (campione di 734 pazien-ti overlap contro 1237 controlli, ovvero pazien-ti senza OSAS, ne BPCO), pervenendo aiseguenti risultati: – risvegli intrasonno e precoci, fatigue mattu-

tina, eccessiva sonnolenza diurna (excessivesleepness daytime: EDS) erano più frequentinegli overlap;

– la prevalenza dei disturbi del sonno era si-mile nei due gruppi;

– la depressione era il fattore indipendente piùfortemente correlato al disturbo del sonno.

2. Nicturia (Umlauf et al.);3. Edentulia: associata a riduzione dello spazio

aereo posteriore, porta a destabilizzare le vieaeree superiori durante il sonno (da qui l’uti-lità di byte e protesi);

4. Riduzione fisiologica dell’attività del musco-lo genio-glosso;

5. Aumento dello spessore dei cuscinetti digrasso del collo;

6. Rimodellamento dell’anatomia delle vie aereesuperiori e della qualità delle fibre muscolari;

7. Minore mortalità rispetto all’adulto;8. Deficit cognitivi, parzialmente reversibili;9. Nessuna differenza nelle tecniche di diagno-

si (polisonnografia inclusa) e terapia (ventilo-terapia) rispetto al soggetto giovane.La sindrome delle gambe senza riposo è fre-

quentissima in età geriatrica, tanto da essere con-siderata una patologia peculiare dell’anziano(alcune casistiche parlano di una pre v a l e n z asuperiore al 25% , è caratterizzata da movimentidegli arti inferiori accompagnati da parestesie cheinsorgono nella fase di sleep onset (inizio delsonno) e disturbano fortemente sia l’addormenta-mento che la struttura del sonno, con insonniagrave e modificazione del pattern alternante cicli-co (CAP), caratterizzato dall’alternanza di arousal(fase A) ed attività di fondo del sonno NREM(fase B). La terapia di elezione con dopaminoago-nisti a dosaggio basso non pone particolari pro-blemi. Il disturbo comportamentale in REM(RBD) è una disturbo del sonno a movimenti ocu-lari rapidi, nel quale, per cause ancora non chiari-te, manca la perdita generalizzata del tono musco-lare, presente in questa fase del sonno. Tale ano-malia ha, sovente, conseguenze spesso rovinose(cadute dal letto durante il sonno e traumi, com-portamenti motori complessi che simulano episo-di di epilessia in sonno o attacchi di panico).Recentemente, l’insorgenza è stata considerataprodromica di synucleopatie (gruppo di patologieneurodegenerative in cui prevale la presenza didepositi di amiloide,con presenza, soprattutto, dialfa-sinucleina), in particolare Parkinson e de-menza a corpi di Levy. Il sonno nelle demenze,infine, è argomento complesso che meriterebbeuna trattazione a parte. Sappiamo, oggi, che undisturbo del sonno, spesso, precede o rappresental’incipit di un quadro di decadimento cognitivo,con alterazioni del ritmo circadiano o fenomeni

Attinà A. - La Medicina del sonno in Geriatria: realtà misconosciuta? 17

Tab. 1 – Principali disordini primari del sonnoin età geriatrica

– OSAS;– RBD;– sindrome delle gambe senza riposo;– disturbi del ritmo circadiano;– inadeguata igiene del sonno;– insonnia.

tipo sundowning (o “sindrome del tramonto”)caratterizzati da gravi episodi di agitazione psico-motoria, perlopiù coincidenti con la diminuzionedella luminosità ambientale; chi lavora in divisio-ni geriatriche per acuti, ben conosce, poi, fenome-ni di grave agitazione psicomotoria, specie not-turna, con poussè deliranti; il sonno nel demente,insomma, è un argomento che ha notevole impat-to nella pratica clinica e nella ricerca. Infine di-sturbi inerenti al ritmo circadiano del sonno (in-versione del ciclo sonno-veglia, sindromi da anti-cipo o ritardo di fase assai simili agli effetti benconosciuti del cambio repentino del fuso orario(jet lag), sono così frequenti negli anziani, da farneuna specie di marker di patologie in fase iniziale(sindromi neurodegenerative) o, semplicemente,di abitudini inveterate.

Tutto questo veloce e sommario excursus serve,allora, ad interro g a rci su come e se la Medicina delsonno abbia diritto di cittadinanza nella praticag e r i a t r i c a. La risposta, a nostro pare re, è senz’altroa ffermativa. I dati epidemiologici e demograficiche dimostrano in maniera inequivocabile chem e n t re la popolazione mondiale invecchia, la pre-valenza di disturbi del sonno aumenta; l’aff i n a-mento di tecniche diagnostiche innovative (la poli-sonnografia portatile) e la creazione di perc o r s inuovi, poi, ne favoriscono enormemente lo svilup-po. Ciò detto, centri accreditati in Italia, appaiononumericamente inadeguati rispetto ad altri Paesi

Di contro, la Medicina del Sonno appare parti-colarmente utile nella quotidiana pratica geriatri-ca, a fronte di impegno di risorse economiche ed

umane relativamente modeste. Peraltro, la sceltadi implementare percorsi a carattere ambulatoria-le di più semplice gestione, con l’utilizzo di stru-mentazione digitale portatile, prelude in un futu-ro ormai prossimo alla nascita di nuovi centri os t ru t t u re dedicate, ad impronta squisitamentegeriatrica.

CONCLUSIONI

In un mondo globalizzato, ormai anche sulpiano scientifico, la Medicina del Sonno proponeun modello culturale che attraversa ed integramolte branche della medicina clinica e della ricer-ca. Questo modello, che da noi stenta ad affermar-si, è destinato, già dai prossimi anni, ad assumereun ruolo importante dal punto di vista clinico esociale in Geriatria, legittimandosi come un vali-do sistema di cura, ma anche di prevenzione neiconfronti di patologie tipiche ed endemiche del-l’anziano. Riteniamo questo, non già e non soloun augurio od un buon proposito, ma il ragione-vole e razionale sviluppo di buone pratiche nellaGeriatria dei prossimi anni, che tengano nel dovu-to conto patologie fino ad oggi ingiustamente tra-scurate, ma che, nel rispetto di una visione olisti-ca e multidimensionale del problema, contribui-ranno, sempre più, a migliorare la qualità dellavita di un anziano, proiettando, nei decenni futu-ri, verso un’aspettativa di vita ultracentenaria.

18 Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio

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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE

Negli anni 80 l’Italia rappresentava un paese abassa endemia tubercolare, l’aumento dei flussimigratori dall’Africa ha determinato un incre-mento della frequenza della malattia in alcunigruppi a rischio (tossicodipendenti, pazienti conHIV) ed in alcune classi di età (pediatrica, geriatri-ca) (1). La Tubercolosi (TBC) dell’anziano è spesso

caratterizzata da un quadro clinico subdolo in cuipredominano sintomi vaghi ed aspecifici qualiastenia, anoressia, compromissione funzionale,decadimento cognitivo, febbricola; rispetto all’a-dulto, inoltre, sono meno frequenti i sintomi re-spiratori tipici quali l’emottisi (17% vs. 40%) o latosse produttiva (48% vs. 76%) (2,3). La presenta-zione clinica inconsueta e la frequente anergiatubercolinica (presumibilmente correlata alla per-dita da parte dei linfociti T della memoria perl’antigene) concorrono a determinare rischio diritardo diagnostico e quindi aumento della morbi-dità e della mortalità (4). Nell’anziano infatti l’in-

19

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Giovanni RuotoloVia Caio Duilio, 13 – 88100 CatanzaroE-mail: giovanni.ruotolo1@virgilio.it

TUBERCOLOSI LINFOGHIANDOLARE NELL’ANZIANO. CASO CLINICOMerante A., Condito A.M.*, Ruotolo G.

Struttura Operativa Complessa di Geriatria, Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio”, Catanzaro*Coordinatore Inf. S.O.C. Medicina d’Urgenza, Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio”, Catanzaro

Riassunto: Descriviamo il caso di un uomo di 78 anni con febbre serotina, debolezza, sudorazione notturna,perdita di peso e in condizioni di decadimento generale. Il paziente aveva una storia precedente di adenocar-cinoma della prostata trattato con terapia ormonale. La storia medica in associazione con i risultati clinici edi laboratorio (anemia, alti titoli di fibrinogeno e proteina C-reattiva) ha portato al sospetto di un adenocarci-noma metastatico. Solo risultati istologici e di biologia molecolare ci hanno permesso di fare una corretta dia-gnosi di Tubercolosi (TBC).Negli anziani, la tubercolosi sta emergendo come un problema sanitario significativo (declino relativo all’etàdella immunità cellulo-mediata, comorbilità, uso di farmaci immunosoppressori, la malnutrizione), anche sela sua individuazione e la diagnosi non è facile considerando anche la sua presentazione subclinica e spesso conlocalizzazione extrapolmonare.Il sospetto di TBC extrapolmonare va posto in tutti i casi di febbre dell’anziano, infatti se 50 anni fa rappresenta-va appena il 2% dei casi di TBC, attualmente la percentuale è del 27%. A causa della bassa incidenza l’eziologiatubercolare spesso non è presa in considerazione nella diagnosi differenziale della linfoadenopatia, con conse-guente ritardo significativo di un appropriato trattamento.

Parole chiave: tubercolosi, TBC linfoghiandolare, febbre di origine sconosciuta.

Lymph node tuberculosis in the elderly. A case report

Summary: We describe a 78-year old man case report with night fever, weakness, nocturnal sweating, weight loss and impair -ment in general conditions. He had a clinical history of prostate cancer previously treated with hormonal therapy. At first cli -nical, hematochemical and instrumental findings (anemia, high fibrinogen and high C-reactive protein plasma levels) sugge -sted a metastatic adenocarcinoma. However, histological and molecular biological findings allowed to make a final diagnosisof tuberculosis.Tuberculosis is a meaningful health problem in elderly patients, probably related to depressed cell-mediated immunity, comor -bidity, use of immunosuppressant drugs, malnutrition. Such a diagnosis is not always easy, since tuberculosis in the elderlyoften has subclinical presentation and extrapulmonary localization and the consequent delay in a proper treatment.The presence of fever of unknown origin must induce the clinical suspicion of extrapulmonary tuberculosis; in fact, up to 50years ago it was just 2% of all tuberculosis cases, whereas at present it is 27%. Owing to its low incidence, tubercular etio -logy is often underdiagnosed in the differential diagnosis of lymphadenopathy, thus leading to the consequent delay of anappropriate treatment.

Key words: tuberculosis, lymph node tuberculosis, fever of unknown origin.

teressamento polmonare è più massivo, con loca-lizzazione preferenziale ai campi medi ed inferio-ri, significativa è la compromissione funzionale(3). Inoltre, in rapporto anche alla ridotta efficien-za delle difese immunitarie sono frequenti le dis-seminazioni extrapolmonari. Ciò trova riscontronell’analisi della situazione epidemiologica dellaTBC extrapolmonare, questi casi al 2005 rappre-sentano il 27% del totale mentre nel 1955 ne rap-presentavano appena il 2% (5).

CASO CLINICO

Uomo di 78 anni giungeva alla nostra osserva-zione per la comparsa da diverse settimane, di feb-b re prevalentemente serotina, astenia, sudorazioninotturne, perdita di peso e scadimento delle condi-zioni generali; a domicilio su indicazione delcurante aveva assunto terapia antibiotica conAmpicillina-Sulbactam e successivamente Ceftria-xone. Nell’Anamnesi Patologica Remota impiantodi PM definitivo (2001) per bradiaritmia, adenocar-cinoma prostatico in trattamento ormonale, BPCOtrattata per via inalatoria con broncodilatatori e ste-roidi, vasculopatia cerebrale cronica. A l l ’ e s a m eobiettivo il paziente appariva orientato, lucido,senza segni neurologici focali nè segni meningei,asciutte erano le mucose visibili, T.C. 38.1°. Era pre-sente un soffio sistolico su tutti i focolai, FC 94batt./min., P.A. 110/60 mmHg. Al torace MurmureVe s c i c o l a re aspro; addome trattabile con fegatod e b o rdante di circa due dita dall’arcata costale. Insede laterocervicale destra presenza di tumefazio-ne molle, fluttuante, non dolente alla palpazioneed a margini irregolari. Dagli esami ematochimicisi evidenziavano neutrofilia relativa (GB 5.900, N.78.3%, L. 13.3%), anemia normocitica (Hb10.5gr/dl, MCV 88Ì3), iperfibrinogenemia (734mg%), all’elettro f o resi proteica aumento re l a t i v odelle alfa2 (15,5%), grave iposideremia (17 ug/dl)con elevata ferritinemia (1299,6 ng/ml), incre m e n-to della PCR (67 mg/L) e della VES 107 (mm/h).Negative le Sierodiagnosi di Widal, di Wright, iltest reaginico rapido per la Sifilide (VDRL), l’urino-cultura, l’esame batterioscopico per la ricerca delBacillo di Koch (BK) nelle urine e nell’espettorato,la ricerca di germi comuni e miceti nell’espettorato.Veniva intrapresa terapia antibiotica empirica conP i p e r a c i l l i n a / Tazobactam in associazione a Levo-

20 Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio

Fig. 1 – Linfonodo aumentato di volume ovalare ipoe-cogeno.

Fig. 2 – Due linfonodi aumentati di volume con areacentrale anecogena (colliquazione).

Fig. 3 – Ziehl Nielsen (i micobatteri sono indicati con lefrecce).

floxacina ed inoltre profilassi trombo-embolica conEnoxaparina sodica, protezione gastrica e re i d r a t a-zione con liquidi per via parenterale. Nel contem-po venivano effettuati esami strumentali (ECG, Rxtorace, eco addome, colonscopia, TC encefalo) edall’ecografia laterocervicale destra si evidenziava lap resenza di linfonodi aumentati di volume (diame-t ro max. cm 7) ad ecostruttura mista confluenti cona ree di colliquazione (Fig.1 e Fig. 2). Veniva eff e t-tuata biopsia ed all’esame batterioscopico per BKdel materiale inviato si repertavano numero s i s s i m eforme bacillari acido alcool resistenti (Fig. 3). Ilpaziente era quindi trasferito in Malattie Infettivecon diagnosi di “Tu b e rcolosi Linfoghiandolare ”confermata dall’esame istologico (Fig 4). Ve n i v ai n t r a p resa terapia specifica con Isoniazide,Rifampicina, Pirazinamide, secondo le raccoman-dazioni della American Thoracic Society (6), otte-nendosi la defervescenza con dimissione dopo 10giorni di degenza. Dopo circa due mesi, nuovor i c o v e ro per il riscontro di ipertransaminasemia ecolestasi. Nulla di particolarmente rilevante all’esa-me obiettivo, era confermata l’ipertransaminase-mia (AST 462 U/L A LT 282 U/L) con colestasi (FA306 U/L, ÁGT 1007 U/L), nella norma risultava lab i l i rubina e la colinesterasi. Si intraprendeva tera-pia con acido Ursodesossicolico 300mg x 2/die,soluzione glucosata al 5% 1000 cc/die. Le indaginis i e rologiche virali mettevano in evidenza pre g re s-sa infezione da virus B (positivi Anti HBs ed A n t iHBc, negativo HBs Ag), erano assenti autoanticor-pi (antinucleo, antimitocondrio, antimuscolo liscio,a n t i m i c rosomi del fegato e del rene tipo 1, anti anti-

gene solubile epatico) e crioglobuline, negativiWa l e r-Rose, reazione di Wasserman, FenomenoLE, CEA ed Alfa Fetoproteina. All’eco addome ilfegato si presentava ingrandito e disomogeneo, lacolecisti alitiasica, e nei limiti le vie biliari. La storiaclinica con il quadro sierologico e strumentale con-sentivano, quindi, di concludere per “Epatite dafarmaci in soggetto con TBC Linfoghiandolare”. Laterapia antituberc o l a re era rimodulata, eliminandoRifampicina ed Isoniazide, mantenuta Pirazinami-de (500 mg ogni 8 ore) cui si associava Rifabutina(300 mg/die); al controllo ambulatoriale si appre z-zava notevole riduzione della transaminasemia( A LT 51 U/L AST 28U/L) e degli indici di colesta-si (FA 185 U/L, ÁGT 625 U/L).

DISCUSSIONE

Nell’anziano la TBC è spesso espressione dellariattivazione endogena di un’infezione latentedeterminata da diversi fattori: il declino età-corre-lato delle difese immunitari in particolare dellarisposta cellulo-mediata, secondario all’involuzio-ne del timo, dei linfonodi e della milza, la fre q u e n-te ricorrenza e compresenza di patologie sovrap-poste, soprattutto il diabete mellito, l’insuff i c i e n z arenale cronica e le interstiziopatie polmonari (7).A l t re situazioni di rischio sono costituite da condi-zioni debilitanti quali l’allettamento obbligato o lamalnutrizione, che è associata a linfopenia conalterazione del rapporto linfocitario B/T. Inoltresono da considerarsi predisponenti anche le tera-pie prolungate con steroidi e la degenza in case diriposo: in alcune nursing homes Statunitensi, lap revalenza di TBC è risultata 4 volte maggiorerispetto a quanto rilevato nella popolazione anzia-na residente in comunità (5).

La febbre reperto significativo ma aspecifico,costituisce un’evenienza comune nell’anziano, conun’eziologia più frequentemente di natura infetti-va, altre cause sono rappresentate dalle neoplasiee dalle malattie infiammatorie non infettive (8).Nel caso riportato, la storia clinica (neoplasia pro-statica in trattamento ormonale), il quadro clinicosfumato ed aspecifico, i rilievi ematochimici (ane-mia da malattie croniche, iperfibrinogenemia, altaVES) facevano pro p e n d e re in prima istanza peruna febbre paraneoplastica. In corso di neoplasie ilrialzo termico, dovuto all’attività di prodotti di

Merante A., Condito A.M., Ruotolo G. - Tubercolosi linfoghiandolare nell’anziano. Caso clinico 21

Fig. 4 – Granulomi con necrosi caseosa centrale, delimi-tatati da cellule giganti tipo Langhans e circondati daun vallo linfoistiocitario.

n e c rosi tumorale, è di modica entità e costante-mente presente nel corso della giornata. Il sospet-to viene posto nel caso di mancata risposta ad anti-bioticoterapia ad ampio spettro protratta peralmeno 7 giorni (9), se vi è rapida defervescenza inseguito alla somministrazione di Naprossene (10).Il test al Naprossene non era eseguito, l’andamen-to prevalentemente serotino della febbre rappre-sentava un elemento molto importante ai fini delladiagnosi diff e renziale. Il riscontro ecografico diimpegno linfonodale cervicale ci induceva a riesa-m i n a re le caratteristiche delle linfoadeniti, che sidistinguono classicamente in acute e croniche. Leprime sono più frequenti, l’intensa re a z i o n einfiammatoria intranodale determina distensionec a p s u l a re, il quadro clinico è dominato dal doloree dalla febbre; le forme croniche hanno invece unap resentazione subdola ed aspecifica con febbricolae sudorazioni notturne ed è necessario diff e re n-ziarle dalle patologie mieloproliferative (11). Aseconda della diffusione, le linfoadeniti vengonoulteriormente distinte in localizzate e generalizza-te. Le caratteristiche delle localizzazioni cervicalisono riassunte nella tabella 1 (11 ) .

Il quadro clinico alla nostra osservazione risul-tava compatibile con una forma da Micobatteri,quelli responsabili sono due: Scrofolaceum e Tu-bercolare. Il primo determina quadri osservabilinell’età infantile (1-3 anni), si localizza tipicamen-te in sede sottomandibolare con evoluzione nel-l’arco di alcune settimane, esitando nella colliqua-zione con fistolizzazione esterna (12). Il Mico-batterio Tu b e rc o l a re (MT) dal sito polmonareinfetto diffonde ai linfonodi ilari ed attraverso ildotto toracico ai linfonodi della catena cervicale

a n t e r i o re. I micro o rganismi possono rimanerequiescenti per anni, moltiplicandosi determinan-do una stato di malattia attiva, in rapporto a fatto-ri che riducono le difese immunitarie (età avanza-ta, polipatologia). I linfonodi vengono conglobatiin una massa irregolare determinando una tume-fazione cutanea lentamente progressiva e scarsa-mente sensibile. Sintomi di accompagnamentosono la febbricola serotina, il dimagrimento, lesudorazioni notturne, l’astenia marcata (12). Ladiagnosi è confermata dall’esame batterioscopico:alla colorazione di Ziehl-Nielsen i micobatteri sicolorano di rosso, l’esame istologico, sebbenemolto suggestivo, consente di porre diagnosi sol-tanto di linfadenite granulomatosa, nell’ambitodella quale vi sono quadri che vanno ulteriormen-te differenziati. La terapia specifica è stata pratica-ta con Isoniazide, Rifampicina e Pirazinamide.Questi tre agenti somministrati in associazioneprecostituita esplicano attività nei confronti dicolonie di MT in fasi differenti di sviluppo cellu-lare. Infatti, la Rifampicina e l’Isoniazide agisconoprevalentemente contro i microorganismi a rapi-da crescita extracellulare mentre la Pirazinamide èattiva contro i micro o rganismi intracellularisoprattutto intramacrofagici (13). La terapia anti-tubercolare intrapresa era successivamente rimo-dulata, l’incremento degli indici di necrosi epato-cellulare e di colestasi imponevano la sospensionedell’Isoniazide e della Rifampicina (agiscono si-nergicamente nei confronti del danno epatico) el’introduzione della Rifabutina, che ha un elimi-nazione prevalentemente urinaria (biliare laRifampicina) ed una minore attività di induzioneenzimatica (14).

CONCLUSIONI

Il sospetto di TBC extrapolmonare va posto intutti i casi di febbre dell’anziano. Le localizzazio-ni extrapolmonari 50 anni fa rappresentavano il2% di tutti i casi di TBC, attualmente la percentua-le è del 27%. È sempre necessario un attento fol-low-up, essendo molto comuni gli effetti collate-rali dei farmaci antitubercolari.

22 Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio

Tab. 1 – Presentazione clinica delle piùcomuni linfoadeniti cervicali

Eziologia Presentazione

Streptococcus Pyogenes Acuta, DolenteStafilococcus Aureus SuppurativaAdenovirus, Essudativa UlcerosaHSV Essudativa UlcerosaCoxsackie A16 Essudativa UlcerosaS.di Kawasaki Esantema, enantemaMicobatteri non dolente unilaterale

Merante A., Condito A.M., Ruotolo G. - Tubercolosi linfoghiandolare nell’anziano. Caso clinico 23

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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE ED EPIDEMIOLOGIA

La polmonite, infezione del parenchima pol-monare d’origine batterica, virale o fungina, è unamalattia caratterizzata da un elevato tasso d’inci-denza sia nei paesi industrializzati che sottosvi-luppati e nonostante il progresso delle scoperte

scientifiche dal punto di vista antibiotico-chemio-terapico o di supporto cardiorespiratorio, essacontinua a rappresentare la sesta causa di mortenegli Stati Uniti e in Europa.

Esistono diversi modi di classificare la polmo-nite: etiologica, radiologica, anatomopatologica,epidemiologica; tra tutte quest’ultima è senzaombra di dubbio la più utile dal punto di vista cli-nico, in quanto permettendo il rapido inquadra-mento dell’ammalato, consente l’immediata at-tuazione di una corretta gestione diagnostica e/oterapeutica della malattia (Tab. 1). Classicamente

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Marco FalconeDipartimento di Sanità Pubblica e Malattie InfettivePoliclinico Umberto I, “Sapienza” Università di RomaViale del Policlinico, 155 – 00161 RomaE-mail: marcofalc@libero.it

LE POLMONITI ACQUISITE IN LUOGHI DI CURA (HCAP):UNA NUOVA EMERGENZA DEI REPARTI DI GERIATRIAPER ACUTIFalcone M., Vena A., Venditti M.

Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive, Policlinico Umberto I, “Sapienza” Università di Roma

Riassunto: Nonostante i recenti progressi dal punto di vista diagnostico, terapeutico e intensivistico, la polmoni-te continua a rappresentare una delle principali cause di morbilità e di mortalità nei pazienti anziani spesso affet-ti da multiple co-morbidità e viventi in residenze sanitarie assistite o in lungo degenze . La polmonite che insor-ge in un paziente con recente contatto con il sistema sanitario è stata definita come polmonite associata alle cureospedaliere(HCAP). A causa del progressivo invecchiamento della popolazione generale e del crescente numerodi pazienti che vivono in lungodegenze o in residenze sanitarie assistite, questa forma di polmonite potrebbediventare nel prossimo futuro un problema sanitario di primaria rilevanza. I pazienti affetti da HCAP differisco-no da quelli affetti dalla classica polmonite comunitaria (CAP) non solo per la maggiore presenza di co-morbidità,ma anche per l’eziologia della polmonite che a causa della elevata prevalenza di patogeni multi-resistenti, è piùsimile alla polmonite acquisita in ospedale (HAP) che alla CAP. Per questo motivo i pazienti con HCAP necessi-tano di un trattamento antibiotico iniziale ad ampio spettro al fine di evitare un’inadeguata terapia empirica e, diconseguenza un aumento eccessivo della mortalità. In questo articolo passeremo in rassegna i fattori di rischio, lemanifestazioni cliniche, gli agenti eziologici e il trattamento della HCAP, concentrandoci in particolare sul ruoloche questa nuova entità nosologica svolge sulla popolazione geriatrica.

Parole chiave: polmonite associate alle cure ospedaliere, paziente anziano fragile, polmonite acquisita in comunità, terapiaantibiotica, patogeni multi resistenti agli antibiotici.

Health care associated pneumonia (HCAP): a new emergency in geriatric acute wards

Summary: Although the recent advances in diagnosis, antimicrobial treatment and intensive care support, pneumoniaremains an important cause of morbidity and mortality, especially in elderly patients who often live in a long term-care faci -lities (LTCF) and are affected by multiple comorbidities. Pneumonia occurring in patients with recent close contact with thehealthcare system has been termed healthcare–associated pneumonia (HCAP). Because of the progressive aging of the generalpopulation and the increasing number of patients living in LTCF, HCAP is likely to became, in the next future, an importanthealth problem, particularly in the geriatric population. Patients with HCAP differ from patients with CAP not only for the greater presence of co-morbidities, but also for the etio -logy of pneumonia that, due to the high prevalence of MDR pathogens, more closely resembles hospital acquired pneumonia(HAP) than CAP. For this reason patients with HCAP require broad spectrum initial antimicrobial treatment in order to pre -vent inadequate empirical therapy and, as a consequence, excess mortality. In this article we review risk factors, clinical mani -festations, etiological agents and treatment of HCAP focusing our attention to elderly frail patients.

Key words: healthcare-associated pneumonia, frail elderly patients, community-acquired pneumonia, antibiotic therapy,multidrug-resistant pathogens.

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la polmonite veniva distinta, a seconda della sedestessa in cui essa tendeva a manifestarsi, comepolmonite acquisita in comunità (CAP) o polmo-nite acquisita in ospedale (HAP) con il sottotipodella polmonite associata alla ventilazione (VAP).Negli ultimi anni, a causa di una riorganizzazionegenerale del sistema sanitario, tale distinzione èdiventata meno chiara, con alcuni tipi di infezioneche presentano caratteristiche etiologiche e clini-che trasversali rispetto a queste due entità. Di con-seguenza, nelle ultime linee guida ATS/IDSA (1)è stato proposto un nuovo concetto di polmonite,la polmonite associata alle cure sanitarie (HCAP),volendo intendere con tale dicitura una polmoni-te che insorge prima dell’ ingresso in ospedale inun paziente con recente contatto con il sistemasanitario, quale un ricovero nei 90 giorni prece-denti, la residenza in casa di cura o in strutture dilungodegenza, la recente terapia antibiotica e.v., ouna storia di emodialisi cronica. I pazienti inclusiin tale gruppo sembrano avere un aumentatorischio di ricevere una terapia iniziale inappro-priata e tale rischio in alcuni studi è stato associa-to a una maggiore incidenza di infezione da germimulti resistenti (MDR). Come tale, sebbene tendaad insorgere nella maggior parte dei casi in comu-nità, quest’ ultima forma di polmonite deve esse-

re considerata dal punto di vista etiologico, clini-co, terapeutico e quindi prognostico più vicina aduna polmonite acquisita in ospedale (HAP) che aquella acquisita in comunità (CAP) (2,3).

Dal punto di vista epidemiologico, la polmoni-te tende a colpire prevalentemente le fasce di etàpiù estreme e la sua incidenza aumenta con il pro-gredire dell’età passando da 8.4 casi per 1000 abi-tanti nella popolazione di età inferiore ai 65 annifino a circa 50 casi per 1000 abitanti nei soggetti dietà superiore ai 90 anni (4,5). A tal proposito sistima che ogni anno circa 1 paziente su 20 di etàsuperiore agli 85 anni presenterà un nuovo episo-dio di polmonite la cui incrementata incidenza èlegata in prima ipotesi al progressivo invecchia-mento della popolazione generale (6). Inoltre, solonell’ultimo decennio il numero di ricoveri dovutia polmonite è aumentato del 34% e tra le fasce dietà che hanno contribuito principalmente a taleincremento vi è quella dei soggetti di età superio-re ai 75 anni, i quali presentano inoltre il più ele-vato rischio di morte (7). Questa maggiore predi-sposizione del paziente anziano nel contrarre lapolmonite sembra essere dovuto a una combina-zione di vari fattori tra cui alterati meccanismi didifesa, numerose comorbidità e fragilità dell’orga-nismo stesso.

A tal proposito con la definizione di pazienteanziano “fragile” si vuol intendere una variegatapopolazione di soggetti anziani dotati di unaridotta resistenza agli eventi più o meno stressan-ti della vita. Tale ridotta riserva sfocia in un decli-no funzionale che si associa ad una progressivavulnerabilità fisica con maggiore predisposizionealle cadute accidentali, alle ospedalizzazioni, adun peggioramento dell’ADL (activities of dailyliving) (8) e addirittura a morte (9). Un alto pun-teggio dell’ADL è stato anche associato a un au-mentato rischio di polmonite da anaerobi.

Nella specifica categoria di pazienti over-65 ilnumero di casi di HCAP è destinato ad aumenta-re significativamente nei prossimi anni; assumen-do che l’incidenza di polmonite in questa popola-zione rimanga costante e che il numero di pazien-ti anziani che vivrà in una casa di cura protettaraggiungerà il numero stimato di 5.3 milioni nel2030 (10), si calcola che il numero totale di casi dipolmoniti insorte in residenze sanitarie assistite (econsiderate quindi come HCAP) salirà a circa 2milioni di casi all’anno tra circa 20 anni, con un

26 Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 1 Gennaio/Febbraio

Tab. 1 – Classificazione epidemiologica delle polmoniti

Tipo di polmonite Definzione

CAP Polmonite acquisita in “comu-nità” ovvero in ambito extrao-spedaliero.

HCAP Infezione presente al momento dell’ingresso in ospedale in un paziente con almeno uno dei seguenti fattori di rischio:– recente ospedalizzazione

della durata superiore a 2 giorni nei 90 giorni precedenti l’attuale infezione;

– residenza in una casa di cura o residenza sanitaria assistita;

– pazienti che ricevono terapia endovena (chemioterapia, antibiotici etc.) nei 30 giorni precedenti l’attuale infezione;

– pazienti in trattamento emo-dialitico.

H A P Polmonite che insorge tipicamen-te 48 h dopo l’ingresso in Ospedale.

costo stimato intorno a 10.000 dollari per singoloepisodio (11).

A tale condizione si associa poi il fatto che ilpaziente anziano necessita di solito di un lungoperiodo di riabilitazione dopo l’episodio acutoinfettivo, e che la stessa ospedalizzazione, con lasua immobilità forzata, accelera il declino funzio-nale del paziente (12) favorendo quindi l’ingressodello stesso in un circolo vizioso caratterizzato dafrequenti ospedalizzazioni e progressiva perditadi autosufficienza.

DIAGNOSI ED EZIOLOGIA

Tradizionalmente i segni e i sintomi più fre-quentemente associati alla polmonite sono latosse, la febbre, i brividi, e il dolore toracico di ti-po pleuritico. Possono essere presenti anche sinto-mi extra- polmonari, quali la nausea, il vomito,alterazioni dello stato del sensorio o la diarrea.

È importantissimo ricordare che nel pazienteanziano la polmonite tende a manifestarsi più checon manifestazioni polmonari con segni e sintomiextrapolmonari (delirium, peggioramento di unostato confusionale cronico o caduta a terra) chepossono essere, in questo gruppo di pazienti gliunici riscontri clinici obiettivabili. In tal sensoRiquelme e collaboratori (13) hanno dimostratocome la comparsa di un delirium o di confusionementale acuta sia riscontrabile in ci