Upload
asri-prabawani-marthan
View
272
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
TANDA-TANDA VITALTANDA-TANDA VITAL((VITAL SIGNS)VITAL SIGNS)
Oleh: Asri Prabawani Marthan, S.Kep, Ns,.
1
TERMASUK:
1. SUHU TUBUH2. NADI3. PERNAFASAN4. TEKANAN DARAH5. (NYERI : sering
disebut tanda-tanda vital yang ke-5)
Status fisiologis fungsi tubuh seseorang dapat direfleksikan oleh indikator TTV perubahan TTV indikasikan perub. kesehatan
2
• Tanda vital diukur untuk menentukan status kesehatan klien atau untuk menguji respon klien terhadap stress fisiologi atau psikologi atau terhadap terapi medik atau keperawatan. Pengukuran tanda-tanda vital meliputi: suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah.
3
Pedoman untuk pengukuran tanda-tanda vital:
• Bandingkan tanda vital klien saat itu dengan kisaran normal
• Ketahui kisaran normal untuk seluruh tanda vital termasuk standar sesuai umur atau kondisi fisik
• Mengetahui riwayat medik klien dan pengobatan atau terapi apa saja yang diterima dan mungkin memperngaruhi tanda vital
• Kendalikan faktor lingkungan yang mungkin mempengaruhi tanda-tanda vital
• Tentukan frekuensi pengkajian tanda-tanda vital dengan dasar kondisi klien
4
• Pastikan alat yang dipakai dalam pengukuran yang tepat dan berfungsi baik
• Gunakan metode sistematis dan terorganisir untuk pengukuran tanda-tanda vital
• Perhatikan perubahan tertentu pada tanda-tanda vital dan segera beritahu dokter tentang adanya nilai abnormal
• Mengetahui implikasi klinis ketidaknormalan tanda-tanda vital untuk melaksanakan intervensi yang diperlukan
5
Pengukuran TTV• Sesuai permintaan, untuk melengkapi data dasar
pengkajian• Sesuai permintaan dokter• Sekali sehari klien stabil• Setiap 4 jam 1 /> TTV abnormal• Setiap 5 – 15mnt klien tidak stabil atau resiko
perubahan fisiologi secara cepat post op• Ketika kondisi klien tampak berubah
6
Waktu pengukuran tanda-tanda vital1. Saat klien masuk Rumah Sakit atau fasilitas perawatan
kesehatan2. Di Rumah Sakit dengan frekuensi rutin sesuai pesan dokter
atau kebijakan Rumah Sakit3. Sebelum dan setelah prosedur operasi4. Sebelum dan setelah prosedur diagnostik invasif5. Sebelum dan setelah pemberian obat-obatan yang
mempengaruhi kardiovaskuler, respirasi, dan fungsi pengendalian temperature
6. Saat kondisi fisik umum klien berubah7. Sebelum dan setelah intervensi keperawatan yang dapat
mempengaruhi tanda vital apa saja8. Setiap saat klien melapor pada perawat tentang adanya gejala
distress non spesifik seperti rasa aneh atau berbeda7
• Setiap menit atau lebih sering, bila ada perubahan signifikan dari hasil pengukuran sebelumnya
• Ketika klien merasa tidak seperti biasa• Sebelum, selama dan setelah transfusi• Sebelum pemberian obat efek perubahan
TTV
8
SUHU TUBUH• SUHU TUBUH MENUNJUKKAN KEHANGATAN
TUBUH MANUSIA• Panas tubuh Diproduksi : exercise
dan metabolisme makananHilang : melalui kulit,
paru, dan produk sisa melalui proses radiasi, konduksi,konveksi, evaporasi
9
• Suhu tubuh harus dalam rentang normal, karena setiap deviasi akan mempengaruhi fungsi metabolis dan aktivitas enzym
• Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas.
• Diukur dalam unit panas yang disebut derajat.
10
Ada 2 macam suhu tubuh:
1. Suhu inti jaringan dalam tubuh: rongga abdomen
dan rongga pelvic Relatif konstan: kecuali jk mengalami
penyakit
2. Suhu permukaan suhu kulit, SC, dan lemak SC naik dan turun merespon thd lingkungan
11
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU TUBUH
Circadian Rhythms perubahan fisiologis, seperti perubahan suhu dan
TTV yang lain secara fluktuatif : pagi hari lebih rendah dibandingkan sore hari, suhu tubuh berfluktuasi 0,28o – 1,1oC selama periode 24jam (variasi diurnal)
Usia suhu tubuh bayi dan anak-anak berubah lebih cepat dalam merespon perubahan panas dan dingin
Lingkungan Suhu ekstrim lingkungan sekitar dapat menaikkan atau menurunkan suhu tubuh, bergantung pada luas pada luasnya tempat, kelembaban udara, dan adanya arus konveksi 12
Hormonal perempuan cenderung lebih fluktuatif dibandingkan dengan laki-laki, karena perubahan hormon
Stress respon tubuh terhadap stress fisik dan emosi akan meningkatkan produksi epineprin dan nor epineprin sehingga mengakibatkan peningkatan metabolisme rate
LatihanTekanan Imunologi
13
PRODUKSI PANASDipengaruhi oleh: 1. BMR : jumlah energi yang digunakan tubuh
untuk melakukan aktivitas utama seperti bernafas
2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil, meningkatkan metabolisme rate
3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya output tyroxine akan meningkatkan metabolisme sel seluruh tubuh
14
4. Stimulasi/respon Epineprin, norephinephrine, simpatis. Hormon ini dengan seketika meningkatkan metbolisme sel dibeberapa jaringan tubuh
5. Food Intake (Efek Thermogenic dari makanan)Metabolisme extra diperlukan untuk mencerna, mengabsorbsi dan penyimpanan makanan.
6. Fever, meningkatkan jumlah metabolisme tubuh
15
Kehilangan Panas
• Pembuluh darah banyak terdapat dibawah kulit
• Aliran darah yang baik : panas dapat dikonduksi dari inti ke kulit.
• Sebaliknya penurunan aliran darah : penurunan konduksi
• Vasodilatasi & vasokonstriksi dikontrol oleh sistem saraf simpatis
16
MEKANISME KEHILANGAN PANASKehilangan panas dari permukaan kulit disebabkan oleh:1.Radiasi adalah pemindahan panas dari permukaan objek tertentu ke permukaan objek yang lain tanpa adanya kontak antara kedua objek.
sinar inframerah atw penyebaran panas dengan gelombang elektromagnetik
2.Konduksi adalah perpindahan panas ke objek lain melalui kontak langsung
Pakaian, kursi
17
3. Evaporasi (penguapan) adalah perubahan dari cairan menjadi uap. keringat menguap dari kulitWalaupun tidak berkeringat, tetap terjadi evaporasi
air (IWL) dari kulit dan paru-paru sekitar 600- 700 ml/hari.
Dapat meningkat bila berkeringatEvaporasi diperlukan sebagai mekanisme pendinginan
pada temperatur yang tinggi1 gm air yang menguap terjadi kehilangan panas
0.58 cal
18
4. Konveksi adalah penyebaran panas oleh karena pergerakan udara dengan kepadatan yang tidak sama. orang yang menggunakan kipas angin
• Konduksi dan radiasi akan terus terjadi bila suhu tubuh lebih tinggi dari suhu lingkungan
• Jika suhu lingkungan lebih tinggi dari suhu tubuh , maka terjadi evaporasi
• Pakaian menurunkan kehilangan panas melalui konduksi dan konveksi
19
Mekanisme perpindahan panasMekanisme perpindahan panas
20
Perkiraan rentang suhu tubuh (inti) pada orang normal
21
SUHU TUBUH NORMAL• Suhu Permukaan : 35,6-37,6⁰C• Suhu inti : 36,4o – 38o C Suhu diukur dengan termometer.Termometer yang paling dikenal Celsius (C),
Reaumur (rankine) (R), Fahrenheit (F), Kelvin (K), dengan perbandingan antara satu dan lainnya C:R:(F-32) = 5:4:9
Contoh: oC=5/9(F-32) dan F=9/4R+32
22
PENGATURAN SUHU PENGATURAN SUHU Suhu manusia dikendalikan
oleh HIPOTHALAMUS
Anterior hilangnya panas
Vasodilatasi dan bengkak
Posterior produksi dan menyimpan panas
1. Menyesuaikan dengan sirkulasi darah
2. Piloerectile (mengatur konstriksi atau dilatasi pori-pori kulit)
3. Respon menggigil 23
Hipotalamus meningatkan produksi panas dengan cara meningkatkan metabolisme melalui sekresi hormon thyroid, yaitu epinephrin dan norepinephrin medulla adrenalis
Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu inti “set point”(suhu tubuh optimal) sebesar 1˚C oleh perubahan suhu permukaan tubuh dan darah
Suhu > 41°C, dan < 34°C indikasi kerusakan di pusat pengaturan hipotalamus
24
Pengaturan Suhu Tubuh oleh Pengaturan Suhu Tubuh oleh HIPOTALAMUSHIPOTALAMUS
25
PENGUKURAN SUHUPENGUKURAN SUHU
1. ORALTermometer diletakkan di dibawah lidah sublingual artery- biasanya hasil pengukuran 0,5 – 0,8 °C dibawah suhu inti
26
KONTRA INDIKASI PENGUKURAN SUHU DI ORAL:
1. Klien tidak kooperatif2. Bayi atau toodler3. Tidak sadar4. Dalam keadaan menggigil5. orang yang biasa bernafas dengan mulut6. Pembedahan pada mulut7. Pasien tidak bisa menutup mulut
27
Untuk menjamin keakuratan hasil pengukuran perlu dikaji:
Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien :1.Mengunyah permen/permen karet2.Merokok3.Makan dan minum panas atau dingin
28
2. Rektal
• Berbeda 0,1°C dengan suhu inti
KontraindikasiKontraindikasi• Diare• Pembedahan rektal• Clotting disorders• Hemorrhoids
29
3. Aksila
Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah dibandingkan suhu oral
Paling sering dilakukan mudah, nyaman
Kontraindikasi pada pengukuran suhu aksilaKontraindikasi pada pengukuran suhu aksila• Pasien kurus• Inflamasi Lokal daerah aksila • Tidak sadar, shock• Konstriksi pembuluh darah perifer
30
TEMPAT PENGUKURAN CELCIUS
Oral 37°
Rektal (setara) 37,5°
Aksila (setara) 36,4 °
Ekuivalen Pengukuran suhuEkuivalen Pengukuran suhu
31
4. Telinga (Aural)• Riset menunjukkan suhu ditelinga pada
membran timpani paling mendekati suhu inti tubuh
• Kesimpulan ini didasarkan pada 2 fakta anatomi:1. Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari
hipotalamus2. Darah pada arteri karotis internadan eksterna,
adalah pembuluh darah yang menyuplai hipotalamus dan membran tympani
32
Tympanic Thermometer
33
PENINGKATAN SUHU TUBUHPENINGKATAN SUHU TUBUH
1. Pyrexia : istilah yang digunakan untuk menggambarkan suhu tubuh lebih tinggi dari set point normal
2. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6°Csangat beriko terjadi kerusakan otak bahkan kematian kerusakan pusat pernafasan
34
3. Fever (demam) : suhu tubuh > 38°C, tanda dan gejala: Kulit kemerahan Gelisah, irratibilitas (lekas marah) Tidak nafsu makan Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya Banyak Keringat Sakit kepala Nadi dan RR meningkat Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi) Kejang pada infantdan anak-anak
35
36
TAHAPAN DEMAM (FEVER)
1. Prodromal phase : gejala tidak spesifik sebelumpeningkatan suhu
2. Onset or invasion phase (fase serangan)peningkatan suhu tubuh, menggigil
3. Stationary phase : demam menetap4. Resolution phase : suhu kembali normal
37
Intervensi Keperawatan klien dengan demam:
• Monitor tanda-tanda vital• Kaji warna kulit dan temperatur• Monitor sel darah putih, HCT, dan hasil
laboratorium lain yang mengindikasikan infeksi dan dehidrasi
• Gunakan pakaian yang tipis pada klien merasa kepanasan, dan gunakan baju hangat pada klien kedinginan
• Ukur intake dan output cairan
38
• Berikan nutrisi dan cairan yang adequat• Kurangi aktivitas fisik untuk menurunkan
produksi panas.• Kolaborasi pemberian antipyretic• Lakukan oral hygiene untuk menjaga
kelembaban mukosa mulut.• Berikan kompres hangat untuk meningkatkan
kehilangan panas dengan konduksi.• Berikan baju dan linen kering.
39
Hypothermia;
adalah suhu inti tubuh dibawah batas normal.
Mekanisme fisiologis hypothermia adalah:• Kehilangan panas yang berlebihan• Inadequate produksi panas untuk
mengimbangai kehilangan panas• Lemahnya hypothalamic thermoregulation
40
Tanda-tanda klinis hypothermia:1. Penurunan suhu tubuh, nadi, dan respirasi rate2. Menggigil 3. Perasaan dingin dan kedinginan4. Pucat, kulit dingin5. Hypotensi6. Penurunan output urin7. Penurunan koordinasi otot8. Disorientasi9. Penurunan kesadaran sampai koma10.Frostbite (nose, fingers, toes)
41
TRAUMA DINGIN Hypothalamus posterior berhubungan dengan
sinyal suhu sentral dan periferRespon tubuh terhadap dingin
• 1. vasokontriksi kulit.• 2. Piloerection.• 3. peningkatan produksi panas
Bagian dorsomedial dari hipothalamus posterior dekat dengan dinding ventrikel ke III adalah daerah primer dari pusat untuk menggigil
Selama menggigil produksi panas tubuh dapat meningkat 4-5 kali normal
42
Penyebab Trauma DinginFAKTOR INDIVIDUAL• Pakaian & perlindungan yang kurang• Lemak tubuh yang kurang• Jarang bergerak• Usia lanjut• Anak-anak
OBAT-OBATAN• Alcohol• Anesthetics• Antidepressants• Antithyroid agents• Sedatives dan narcotics 43
Kondisi Kesehatan Luka bakar - Diabetes• Hypoglycemia - Lesi Neurologic • Dementia - Hypoadrenalism,• Hypopituitarism,• Hypothyroidism• Raynaud's phenomenon• Sickle cell trait• Trauma• Spinal cord injury
44
Faktor Lingkungan• Suhu dingin• Pergerakan udara yang tinggi High air motion• Hujan dan basah• kulit kontak dengan logam dan bahan bakar• paparan dingin yang berulang• kelelahan fisik• Immobility• ketinggian dan rendahnya tekanan oxygen
45
Intervensi Keperawatan pada klien Intervensi Keperawatan pada klien HypothermiaHypothermia
1. Ciptakan lingkungan yang hangat2. Berikan pakaian yang kering3. Kenakan baju hangat4. Jaga ekstremitas tubuh tertutup5. Tutupi kepala klien6. Beri minum oral hangat atau cairan
intavena7. Berikan warming pads
46
DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERHUBUNGAN DENGAN SUHU TUBUHBERHUBUNGAN DENGAN SUHU TUBUH
1. Resiko Trauma2. Hyperthermia3. Hypothermia4. Resiko ketidakseimbangan suhu
tubuh5. Ineffektif termoregulasi
47
PROSEDUR PEMERIKSAAN SUHU1. Pastikan frekuensi dan cara
pemeriksaan suhu sesuai dengan permintaan dokter atau rencana keperawatan (nursing care plan)
2. Identifikasi pasien3. Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada
pasien4. Pastikan termometer dalam keadaan
siap pakai 48
5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila ada indikasi
6. Pilih letak pemasangan termometer7. Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai
pedoman secara berurutan menyesuaikan dengan jenis termometer
8. Cuci tangan 9. Catat hasil pengukuran
49
Mutiara kata hari ini
50
Saya dengar dan saya lupa
Saya lihat dan saya ingat
Saya melakukan dan saya
mengerti
Peribahasa
Cina