2 Контроль качества продукции № 8 — 2016 www.ria-stk.ru/mos

Главная тема: контроль качества медицинской продукции

Рассмотрим юридические аспекты применения норм зако-нодательной метрологии к обра-щению медицинских изделий. Напомню, что «обращение меди-цинских изделий включает в себя технические испытания, токсикологические исследова-ния, клинические испытания, экспертизу качества, эффектив-

ности и безопасности медицин-ских изделий, их государствен-ную регистрацию, производство, изготовление, ввоз на террито-рию Российской Федерации, вы-воз с территории Российской Фе-дерации, подтверждение соот-ветствия, государственный кон-троль, хранение, транспортиров-ку, реализацию, монтаж, налад-ку, применение, эксплуатацию, в том числе техническое обслужи-вание, предусмотренное норма-тивной, технической и (или) экс-плуатационной документацией производителя (изготовителя), а также ремонт, утилизацию или уничтожение»4.

В основе российской системы законодательной метрологии ле-жит Федеральный закон № 102-ФЗ «Об обеспечении единства измерений». Он устанавливает правовые основы ОЕИ в Россий-

4 Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Рос-сийской Федерации».

ской Федерации, в частности определяет сферу государствен-ного регулирования ОЕИ — в от-ношении каких измерений и при осуществлении какой деятельно-сти применяются нормы законо-дательной метрологии. В соот-ветствии с ч. 3 ст. 1 закона в сфе-ру регулирования входят изме-рения, выполняемые при осу-

ществлении деятельности в об-ласти здравоохранения. Но не всякие измерения, выполняемые в области здравоохранения, вхо-дят в сферу государственного ре-гулирования, а только те, к кото-рым установлены обязательные требования в целях, предусмо-тренных ч. 1 ст. 1 закона.

И вот тут лабораторные служ-бы страны столкнулась с класси-ческой ситуацией — любой гос-служащий может трактовать за-кон по своему усмотрению. Уви-дев, что в № 102-ФЗ в качестве сферы деятельности указано и здравоохранение, инспекторы территориальных надзорных ор-ганов в сфере ОЕИ дружно от-правились в лаборатории боль-ниц и поликлиник и стали запре-щать применение анализаторов, которые не внесены в Госреестр СИ утвержденного типа, но в установленном порядке зареги-стрированы Росздравнадзором и на этом основании разрешены к

применению на территории РФ в соответствии с действующим за-конодательством. Обозначилась правовая коллизия — один феде-ральный орган в соответствии с его полномочиями дает разре-шение на применение медицин-ского изделия, а другой феде-ральный орган запрещает его применение. Примечательно то, что запрещая применение ана-лизатора мочи, гематологиче-ского анализатора или какого иного прибора в конкретной ла-боратории, инспекторы понима-ли, что в сотнях и тысячах других лабораторий такие же приборы продолжают применять. Не было ни одного случая, чтобы органы Госстандарта России обратились в Росздравнадзор с требованием отозвать регистрационное удо-стоверение на лабораторный анализатор, не внесенный в Гос-реестр СИ утвержденного типа. Хотя, по логике вещей, Госстан-дарт должен был поступить именно так.

Заведующие лабораториями и руководители медицинских ор-ганизаций пытались возра-жать — мол, не все виды измере-ний, выполняемые в наших ла-бораториях, подпадают под дей-ствие законодательной метроло-гии, а только те, для которых установлены обязательные тре-бования точности. Но надзорные органы либо просто игнорирова-ли эти объяснения, либо утверж-дали, что раз ни для каких видов измерений в здравоохранении не установлены обязательные требования, то все измерения в этой области входят в сферу гос-регулирования. Вот такая логика.

В соответствии с действую-щим законодательством (№ 323-ФЗ), правом определять измере-ния, относящиеся к сфере госу-

“Выдача Росздравнадзором регистрационного

удостоверения на медицинское изделие — это не-

обходимое и достаточное условие для его произ-

водства, распространения и применения на тер-

ритории РФ. Любые ограничения со стороны иных

ведомств неправомерны

”

3Контроль качества продукции № 8 — 2016 www.ria-stk.ru/mos

Обеспечение единства измерений в клинической лабораторной диагностике

дарственного регулирования ОЕИ, и устанавливать к ним обя-зательные метрологические тре-бования, в том числе показатели точности измерений в сфере здравоохранения, наделено Ми-нистерство здравоохранения РФ. К сожалению, потребовались не-которые усилия со стороны про-фессионального сообщества ла-бораторной медицины, чтобы Минздрав воспользовался этим правом. Но, в конце концов, в феврале 2014 г. Минздрав выпу-стил Приказ № 81н, которым утвердил перечень выполняемых в здравоохранении измерений, относящихся к сфере государ-ственного регулирования ОЕИ, и установил обязательные к ним требования5. Следует отметить, что ранее этим же Министер-ством был издан Приказ № 89н о перечне медицинских изделий, относящихся к средствам изме-рений в сфере государственного регулирования ОЕИ, в отноше-нии которых проводятся испы-тания в целях утверждения типа средств измерений6, но до всту-пления в силу Приказа № 81н этот приказ не имел строгой юридической силы.

Таким образом, после 21.02.2014 г. нормативно-право-вая база, регулирующая обраще-ния средств измерений в здра-

5 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21.02.2014 г. № 81н «Об утверждении Перечня измерений, относящихся к сфере государ-ственного регулирования обеспечения един-ства измерений, выполняемых при осущест-влении деятельности в области здравоохране-ния, и обязательных метрологических требова-ний к ним, в том числе показателей точности измерений».

6 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.08.2012 г. № 89н «Об утверждении Порядка проведения испытаний в целях утверждения типа средств измерений, а также перечня ме-дицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регули-рования обеспечения единства измерений, в отношении которых проводятся испытания в целях утверждения типа средств измерений».

воохранении страны, приобрела четкий и законченный вид — нормы законодательной метро-логии применяются к тем видам измерений, которые перечисле-ны в Перечне, утвержденном Приказом Минздрава № 81н. При регистрации медицинского изделия Росздравнадзором ут-верждение типа средства изме-

рений требуется только в отно-шении тех приборов, которые указаны в Перечне, утвержден-ном Приказом Минздрава Рос-сии № 89н. Но на этом пробле-мы отечественных КДЛ не за-кончились.

Время от времени метрологи, полагая, что приказы Минздрава им не указ, и что они из другого ведомства, выписывают главвра-чу штраф за применение в его клинике СИ неутвержденного типа. Здесь бы юристу этой кли-ники дать разъяснения, что при-казы федерального ведомства, выпущенные в соответствии с его полномочиями и зарегистри-рованные Министерством юсти-ции РФ, обязательны к исполне-нию всеми субъектами права на территории РФ. Но, к сожалению, не всегда квалификация юристов в медучреждениях оказывается достаточно высокой.

В других случаях метрологи заявляют — в вашем гематологи-

ческом анализаторе есть фото-метр, с помощью которого ана-лизатор измеряет концентрацию гемоглобина, а поскольку изме-рение оптической плотности растворов содержится в перечне Приказа № 81н, на этом основа-нии требуют внесения гематоло-гического анализатора в Госре-естр СИ утвержденного типа. До-

кажу неправомерность таких из-мышлений.

Назначение медицинского изделия определяется исключи-тельно производителем и никем иным. Это отражается в техниче-ском описании (в технических условиях) и инструкции по при-менению изделия, которые пре-доставляются в регистрирующий орган для получения удостовере-ния (Постановление Правитель-ства РФ № 1416 «Об утвержде-нии Правил государственной ре-гистрации медицинских изде-лий» 7 и № 323-ФЗ). Если произ-водитель указал в документации, что прибор предназначен для измерения концентрации гемо-глобина, то это означает, что ни-чего другого это прибор изме-рять не может и не должен. А если, согласно документации,

7  Постановление Правительства РФ от 27.12.2012 г. № 1416 «Об утверждении Правил государственной регистрации медицинских изделий (с изм. на 17.06 2014 г.)».

“В мировой практике клинических лабораторных

исследований состояние аналитических систем

контролируется ежедневно, а иногда и чаще. Этот

контроль обеспечивается процедурой внутрила-

бораторного контроля качества

”

4 Контроль качества продукции № 8 — 2016 www.ria-stk.ru/mos

Главная тема: контроль качества медицинской продукции

прибору предписано измерять оптическую плотность раствора при определении концентрации гемоглобина, то этот прибор от-носится к фотометрам, применя-емым для измерения оптической плотности при определении кон-центрации веществ в жидких биологических пробах, — строка 15 перечня Приказа № 89н. В этом случае, прежде чем напра-вить документацию в Росздрав-надзор для регистрации прибо-ра, производитель должен про-вести испытания и получить в уполномоченном органе серти-фикат об утверждении типа средства измерения. Но тогда и характеристики прибора будут совершенно другими. В первом случае в ТУ будут указаны харак-теристики, нормирующие по-грешности измерения концен-трации гемоглобина, а во втором случае — погрешности измере-ния оптической плотности.

Хочу отметить, что если бы все субъекты права в нашей стра-не строго следовали букве зако-на, то всего этого можно было бы и не писать — достаточно проци-тировать № 323-ФЗ: «На терри-тории Российской Федерации разрешается обращение меди-цинских изделий, зарегистриро-ванных в порядке, установлен-ном Правительством Российской

Федерации, уполномоченным им федеральным органом исполни-тельной власти». То есть, если Росздравнадзор выдал на меди-цинское изделие регистрацион-ное удостоверение — это необхо-димое и достаточное условие для производства, распространения и применения этого медицин-ского изделия на территории РФ. И любые ограничения со сторо-ны иных ведомств неправомер-ны.

2. Наука об измерениях

и клиническая

лабораторная диагностика

Если в первой части статьи на поставленные вопросы были даны четкие ответы, то во вто-рой будет больше вопросов. Это обусловлено тем, что объекты исследования — взятые у паци-ентов биологические пробы и применяемые аналитические методы — чрезвычайно сложны, и в настоящее время нет строгих, можно сказать, классических ме-трологических решений.

Что и зачем мы измеряем

в клинической лабораторной

диагностике?

Парадигму клинической ла-бораторной диагностики можно примерно сформулировать сле-дующим образом. Имеется ста-

тистически значимая взаимос-вязь между составом и свойства-ми взятых у пациента биологи-ческих проб (материалов) и фи-зиологическим и патофизиоло-гическим состоянием его орга-низма, а также протекающими в нем процессами. Эта взаимос-вязь обусловлена тем, что все процессы в организме человека реализуются посредством хими-ческих реакций в клетках, меж-клеточной жидкости, в крови. Однако проводить анализ изме-нения состава и свойств биоло-гических субстанций непосред-ственно в организме в большин-стве случаев невозможно. Поэто-му лабораторное исследование состоит из нескольких этапов (см. рисунок).

Первый (преаналитический) состоит в том, что нативный8 биологический материал (кровь, моча, кал, соскоб со слизистой, пункция ткани органа и др.) из состояния in vivo (в организме) переводят в состояние in vitro (в пробирке) — то есть берется био-логическая проба. Затем (не всег-да, но часто) биологический ма-териал подвергается преобразо-ванию в аналитический препа-рат, который поступает на вход аналитической системы. На вы-ходе мы получаем информацию о его составе или свойствах. Ко-нечным результатом лаборатор-ного исследования является суж-дение врача о состоянии орга-низма пациента, которое осно-вывается на результатах лабора-торного исследования.

Процессы взятия биологиче-ской пробы и преобразования ее в аналитический препарат долж-

8  Нативный (лат. nativus — врожденный) — на-ходящийся в природном состоянии, не моди-фицированный, сохранивший структуру, при-сущую ему в живой клетке.

Рисунок

Этапы лабораторного исследования

5Контроль качества продукции № 8 — 2016 www.ria-stk.ru/mos

Обеспечение единства измерений в клинической лабораторной диагностике

ны быть стандартизированы и организованы так, чтобы не раз-рушалась статистически значи-мая связь результатов лабора-торных исследований с состоя-нием организма пациента и про-текающими в нем процессами. Однако анализ преаналитиче-ского этапа лабораторного ис-следования не входит в нашу за-дачу — мы будем говорить об ис-следованиях аналитических пре-паратов. Так почему же прак-тически все виды измерений, выполняемые в клинико-диагностических лаборатори-ях нашей страны, не вошли в сферу государственного регу-лирования ОЕИ, и почему ни в одной стране мира, за очень ма-лым исключением, не осущест-вляют метрологическую поверку анализаторов, предназначенных для применения в лабораторной медицине? Тому есть несколько причин.

Причина первая

Аналитические системы, предназначенные для исследова-ний биологических проб паци-ентов, представляют собой слож-ный комплекс инструменталь-ных средств, наборов реагентов и калибраторов. Как указано в международных рекомендациях OIML D20, поэлементная поверка таких аналитических систем не-эффективна — в период между поверками нормированные по-

грешности аналитической систе-мы не обеспечивается. Замена в анализаторе датчика, который имеет ограниченный ресурс (срок службы может составлять 1–2 мес.), смена партии (лота) набора реагентов и, наконец, не-надлежащее обращение с набо-ром реагентов в лаборатории могут привести к возникнове-нию значительной погрешности результатов измерений. Поэтому в мировой практике клиниче-ских лабораторных исследова-ний принято контролировать со-стояние аналитических систем ежедневно, а в некоторых случа-ях и чаще. Этот контроль обеспе-чивается процедурой внутрила-бораторного контроля качества [4] и регламентируется ОСТ 91500.13.0001-2003 «Отраслевой стандарт. Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных мето-дов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов»9 и ГОСТ Р 53133.2-2008 «Техноло-гии лабораторные клинические. Контроль качества клинических лабораторных исследований. Часть 2. Правила проведения внутрилабораторного контроля

9  ОСТ 91500.13.0001-2003 «Отраслевой стан-дарт. Правила проведения внутрилабораторно-го контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с ис-пользованием контрольных материалов» утвержден Приказом Минздрава России от 26.05.2003 г. № 220.

качества количественных мето-дов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов».

Согласно нормативным доку-ментам, внутрилабораторный контроль качества состоит из трех стадий. В ходе первых двух осуществляется оценка воспро-изводимости результатов изме-рений в аналитической серии и между аналитическими сериями, а также проводится оценка сме-щения среднего значения резуль-тата измерений в серии относи-тельно аттестованного значения аналита в контрольном образце. На третьей стадии осуществляет-ся оперативный контроль анали-тический системы. Суть его со-стоит в том, что в каждой серии измерений на вход аналитиче-ской системы наряду с исследуе-мыми образцами подается кон-трольный образец, обладающий достаточной стабильностью во времени. Оценка погрешности измерений аналитической систе-мы осуществляется путем срав-нения результата измерения ха-рактеристики контрольного об-разца и среднего значения ана-лита, полученного в установоч-ной серии измерений. При этом характеристики аналитической системы считаются неизменны-ми, пока не наступит событие, вероятность которого для такой аналитической системы доста-точно мала (правила Вестгарда).

“Как указано в международных рекомендациях OIML D20, поэлементная по-

верка аналитических систем, представляющих собой сложный комплекс ин-

струментальных средств, наборов реагентов и калибраторов, неэффектив-

на, поскольку в период между поверками нормированные погрешности ана-

литической системы не обеспечивается

”

6 Контроль качества продукции № 8 — 2016 www.ria-stk.ru/mos

Главная тема: контроль качества медицинской продукции

ГОСТ Р ИСО 15189-2009 «Ла-боратории медицинские. Част-ные требования к качеству и компетентности» в разд. 5.6 «Обеспечение качества аналити-ческих процедур», наряду с вы-полнением процедур внутрила-бораторного контроля качества, предписывает лаборатории уча-стие в подходящей программе межлабораторных сличений (МСИ). В мировой практике име-ются как национальные про-граммы МСИ (в России это Феде-ральная система внешней оцен-ки качеств, ФСВОК), так и про-граммы, в которых участвует большое количество лаборато-рий из разных стран — LabQuality (Финляндия), VQC AcroMetrix и ECAT Foundation (Нидерланды), Bio-Rad EQAS (США). Все эти про-граммы позволяют лаборатории увидеть положение своего ре-зультата измерений в функции распределения результатов из-мерений этого образца, выпол-ненных разными лаборатория-ми.

Причина вторая

Классическая метрология ба-зируется на схеме передачи раз-мерности от наивысшего стан-дарта измеряемой величины че-рез промежуточные образцовые СИ к рабочему. Применительно к клинической лабораторной диа-гностике это означает, что долж-ны существовать наивысшие стандарты крови, сыворотки и плазмы крови человека, его мочи, спинномозговой жидкости и других биологических образ-цов, которые исследуются в КДЛ. Чистые растворы веществ не мо-гут применяться в качестве ка-либраторов рабочих СИ, по-скольку измерения, выполняе-мые с помощью большинства ру-

тинных аналитических систем, подвержены влиянию многих компонентов, содержащихся в биологических пробах.

Референтные методики, осно-ванные на применении хромато-масс-спектрометрии и ряда дру-гих высоко технологичных ин-струментов, позволяют исклю-чить влияние компонентов био-логич е ской пробы на результат измерения. По этой причине в качестве исходных калибраторов на верхнем уровне могут приме-няться чистые растворы, а для рабочих аналитических систем калибраторы обязательно долж-ны иметь матрицу, максимально близкую к среднему составу ис-следуемых образцов. При этом система передачи размерности от исходного стандарта концен-трации аналита к калибратору рабочих аналитических систем (прослеживаемость) довольно сложна (ГОСТ Р ИСО 17511-2006 «Изделия медицинские для диа-гностики in vitro. Измерение ве-личин в биологических пробах. Метрологическая прослеживае-мость значений, приписанных калибраторам и контрольным материалам» и ГОСТ Р ИСО 18153-2006 «Изделия медицин-ские для диагностики in vitro. Из-мерение величин в биологиче-ских пробах. Метрологическая прослеживаемость значений ка-талитической концентрации ферментов, приписанных кали-браторам и контрольным мате-риалам»).

Однако для многих аналитов целостной системы прослежива-емости не существует. В этих случаях приходиться говорить не просто о значении результата измерения — концентрации ве-щества, а указывать применяе-мый метод и даже конкретный

прибор и набор реагентов. По этой причине и в программах МСИ приходится учитывать раз-личные аналитических методы, приборы и наборы реагентов, ко-торые применяются в разных ла-бораториях, участвующих в про-грамме. Существенно компенси-ровать различия, обусловленные особенностями инструменталь-ных средств и наборов реаген-тов, позволяет стандартизация аналитических методов на осно-ве общепризнанных референт-ных аналитических систем. Это область деятельности Объеди-ненного комитета по прослежи-ваемости в лабораторной меди-цине JCTLM (Joint Committee for Traceability in Laboratory Medi-cine).

Причина третья

Многие исследуемые аналиты не имеют четкого и од нозначно-го определения. Так, например, что мы измеряем, чтобы опреде-лить концентрацию белка в сы-воротке крови? В исследуемых образцах присутствует большое количество разных типов белков — от очень массивных глобули-нов до полипептидов, содержа-щих несколько десятков амино-кислотных остатков. Или другой пример — исследуя фермента-тивную активность сыворотки крови, мы на самом деле изме-ряем скорость ферментативной реакции в реакционной смеси, которая существенно зависит от целого ряда параметров реакци-онной смеси.

Использованная

литература:

1. Шибанов А.Н. О государ-ственном метрологическом кон-троле и надзоре за изделиями медицинского назначения  //

7Контроль качества продукции № 8 — 2016 www.ria-stk.ru/mos

Обеспечение единства измерений в клинической лабораторной диагностике

Кли ни ко-лабораторный конси-лиум. 2007 № 18. СПб.: СПб госу-дарственный медицинский уни-верситет им. акад. И.П. Павлова.

2. Сапрыгин Д.Б., Шибанов А.Н. Обращение Российской ас-социации медицинской лабора-торной диагностики к руководи-телям территориальных органов управления здравоохранением и региональных органов надзора в области обеспечения единства измерений // Информационный бюллетень РАМЛД. — 2014.

3. Шибанов А.Н. Метрология в клинической лабораторной диа-гностике  — цели и средства // Медицинский алфавит. Лабора-тория. — 2009. — №4.

4. Шибанов А.Н. Актуальные вопросы внутрилабораторного контроля качества // Справочник заведующего КДЛ. — 2008. — №№ 5, 6, 9.

Резюме

Выполняемые в клинико-диагностических лаборато-

риях измерения состава и свойств аналитических

препаратов, приготовленных из биологических проб

пациентов, по своим специфическим характеристи-

кам не вписываются в классическую метрологию. Тем

не менее, проблема обеспечения единства измере-

ний в лабораторной медицине стоит очень остро. От-

сутствие референтных методик для исследования

многих аналитов и прослеживаемости калибраторов

существенно затрудняет интегрирование исследова-

ний, выполненных в разных лабораториях, в единую

систему медицинских знаний.

В России эта проблема стоит более остро, чем во

многих промышленно развитых странах, поскольку

отсутствует национальная система прослеживаемо-

сти результатов лабораторных исследований от наи-

высших калибраторов до рабочих. Задача построе-

ния такой системы является не просто актуальной, а

жизненно важной для здравоохранения страны.