Van glasvochtinjectie tot vitrectomie

over de toename en diversiteit van therapieën

Dr. Mirjam van Velthoven

Oogarts

Oog en Werk 2013 - van Velthoven1

Oog en Werk 2013 - van Velthoven2

Glasvocht

• Grootste holte van het oog

• 4 – 6 ml

• Gelei-achtige substantie omgeven

door dun membraan

• Verouderingsproces:

• Vervloeiing / pockets

• Verdichtingen eiwitmatrix

Oog en Werk 2013 - van Velthoven3

Oog en Werk 2013 - van Velthoven

Floaters

•Vanaf 30e jaar, vaker bij bijziende mensen (min-bril)

•Achterste glasvochtloslating

• Meestal na 50e jaar ( 50% na 70e jaar)

• Na trauma of oogoperatie

• Bij inwendige oogontstekingen (uveitis)

•Acuut:

• toename troebelingen of flitsen

• 5-15% blijkt netvliesscheur te hebben4

Oog en Werk 2013 - van Velthoven

Glasvochtinjectie

• 3,5 – 4 mm van limbus

• Pars plana

• 30G naald

• 0.05 – 0.1 ml

• Mogelijkheden

• Antibiotica / -mycotica

• Antivirale middelen

• Steroiden

• Anti-VEGF

• Methotrexaat (lymfoom)

5

Antimicrobiele middelen

• Bacteriele endophthalmitis

• Meestal postoperatief

• Schimmelinfectie (meestal Candida)

• Immuungecompromitteerde patienten met systemische infectie

• Acute retinale necrose

• Ernstige virale infectie van de retina

• Meestal veroorzaakt door herpes

of varicella virus

• Bij gezonde of

immuungecompromitteerde patienten

Oog en Werk 2013 - van Velthoven6

Steroiden

• Indicaties:

• Macula oedeem bij diabetes, retinale veneuze occlusie, postoperatief

• Reductie van inflammatie bij uveitis

• Triamcinolone (Kenacort) of Triesence (conserveervrij)

• Bijwerkingen:

• Troebelingen (kenacort = witte kristallen)

• Verhoogde oogdruk (symptoomloos; pijn, roodheid, wazig zien)

• (toename) Cataract

Oog en Werk 2013 - van Velthoven7

Oog en Werk 2013 - van Velthoven

Steroid implants

• Retisert

• Fluocinolone acetonide

• 30 maanden

• Bijwerkingen: glaucoom, cataract

• Ozurdex

• Dexamethason

• 6 maanden, biodegradable

• Bijwerking: Verhoogde oogdruk, cataract

• Iluvien

• Fluocinolone acetonide

• 3 jaar, non-degradable

8

Anti-VEGF

Oog en Werk 2013 - van Velthoven9

Macugen

Lucentis

Avastin (off –label)

Eylea

Maculadegeneratie

Oog en Werk 2013 - van Velthoven10

Symptomen

• 15% mensen tussen 55 -65 jaar enige vorm van MD

• Vaker in caucasische mensen

• Familiaire belasting, roken, voeding

Oog en Werk 2013 - van Velthoven11

Wazig zien – Beeldvervorming

Leesproblemen - Centraal Scotoom

Maculadegeneratie (MD)

Oog en Werk 2013 - van Velthoven12

Drusen“Droog”

Geografische atrofie“Droog”

Vocht, bloed, fibrose“Nat”

Secundaire choroidale neovascularisatie bij

hoge myopie – chorioretinale littekens

Oog en Werk 2013 - van Velthoven

Overige Anti-VEGF indicaties

• Secundair choroidale neovascularisatie bij :

• angioid streaks, hoge myopie, chorioretinale littekens

• Retinal angiomatous proliferation (RAP)

• Diabetisch macula oedoem

• Diabetische retinopatie (proliferatief)

• Retinale veneuze occlusie (CRVO/BRVO)

• Neovascular glaucoma

• Retinopathy of prematurity ( ROP)

• Bestralings retinopatie

13

Glasvochtinjecties en Werk

• Behandel frequentie

• 1x per 4 tot 8 weken

• Bijwerkingen

• Endopthtalmitis: 1/2000

• Verhoogde oogdruk

• Verhoogd risico cerebrovasculair accident, hypertensie

• Postoperatieve beperkingen

• In principe geen

• Advies: geen zwembad/sauna bezoek, geen make-up

Oog en Werk 2013 - van Velthoven14

Oog en Werk 2013 - van Velthoven15

Vitrectomie

Oog en Werk 2013 - van Velthoven16

1972: Machemer, 1-port 17G vitrectoom

1975: O’Malley en Heintz, 3-port 20G pars plana vitrectomie (ppv)

2002: Fujii, sutureless, transconjunctivaal 25G systeem

2003: Eckhart, 23G systeem

Voordelen “small incision PPV”:

Toegenomen patient comfort, kortere operatieduur, verminderd corneaal

astigmatisme, minder conjunctiva verlittekening

Netvliesloslating (RD)

• Prevalentie: 6% retinadefect

zonder ablatio

• Incidentie: 0.02% ablatio retinae

• Symptomen:

• Flitsen

• (Toename) vlekken, bijenzwerm

• Visusdaling

• Gezichtsvelddefect

Oog en Werk 2013 - van Velthoven17

Externe benadering•Jonge, fake patienten

•Siliconen bandje met plombe

•Fixatie onder oogspieren

Neveneffecten “cerclage”•Veranderde refractie

•Diplopie

Behandeling RD

Oog en Werk 2013 - van Velthoven18

Oog en Werk 2013 - van Velthoven

Behandeling RD

Interne benadering

•Oudere (pseudofake) patienten

•Complexe pathologie

•3-port pars plana vitrectomie

• Infusie

• Lichtbron

• Vitrectoom

Neveneffecten PPV

•Cataract (> 90% binnen 2 jaar)

•Endophthalmitis, bloeding, (her) ablatio

•Hoge druk, hypotonie

•Fotofoxiciteit, opticopathie19

Diabetische retinopathie

Operatie indicaties:

•Recidiverende glasvochtbloedingen; noodzaak endolaser coagulatie

•Dense glasvochtbloeding

•Tractie ablatio

•Persisterend diabetisch macula-oedeem (+/- epiretinaal membraan)

Oog en Werk 2013 - van Velthoven20

Maculagat

Oog en Werk 2013 - van Velthoven21

Normale retina/fovea

Internal limiting membrane peeling

•Aankleuring met indocyanine groen

•Andere kleuringsopties:

• Membrane blue (ook subretinaal)

• Triesence/Kenacort (ook glasvocht)

Maculapucker (epiretinaal membraan)

Oog en Werk 2013 - van Velthoven22

Oog en Werk 2013 - van Velthoven

Postoperatief

• Lucht / Gas

• Lucht: < 2 weken verdwenen

• Gas: 2-8 weken (afhankelijk van samenstelling)

• Belangrijk: NIET VLIEGEN, duiken

• Siliconenolie

• 2e operatie ter verwijdering na 3 maand (of langer)

• Houdingsadvies

• Maculagat, netvliesloslating

23

Houdingsadviezen

Oog en Werk 2013 - van Velthoven24

TreurenRugligging (top)

Halfzittend (onder)

ZijliggingHalfzittend (onder)

Vitrectomie en Werk

• Beperkingen:

• A.g.v. houdingsadvies 1e week

• Wel licht tillen/bukken, geen zware fysieke activiteit, geen

zwembad/sauna

• Met lucht/gas

• Zeer slecht zicht totdat bel < 50%

• Niet vliegen

• Computerwerk, TV kijken en lezen is geen probleem

Oog en Werk 2013 - van Velthoven25

Oog en Werk 2013 - van Velthoven26