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PATOLOGIA ENDOMETRIALE BENIGNA
Prof. S. Venturoli e Dott. L. Orazi
U.O. Ginecologia e Fisiopatologia della Riproduzione Umana Prof. S. Venturoli
Università di BolognaCorso di Laurea in Ostetricia
ANATOMIA
MUCOSA ENDOMETRIALE1.cellule epiteliali (cuboidi, secretorie e intercalari)2.stroma in cui affondano le ghiandole tubolari endometriali.Tutte queste subiscono modificazioni durante il cic lomestruale
MIOMETRIOCostituito da cellule muscolari lisce distribuite in tre stratiEsterno (sottosieroso)Medio (o emostatico) responsabile dell’emostasi muscolareInterno (o sottomucoso)
PERIMETRIOStrato esterno dell’utero costituito da sierosa peritoneale
MUCOSA ENDOMETRIALE
CENNI DI FISIOLOGIA
CAMBIAMENTI RELATIVI ALLE ETA’ DELLA VITA DELLA DONNA
Alla nascita : l’endometrio è ispessito per alte concentrazioni di ormoni materni. Dopo circa 2 settimane di vita, esso diviene atrofico fino all’inizio della attività ormonale ovarica (menarca).
In età fertile : la produzione ciclica di ormoni ovarici induce modificazioni sull’endometrio:
1) fase mestruale: l’endometrio desquama.
2) fase proliferativa: le cellule endometriali crescono in numero e dimensioni, l’endometrio si ispessisce.
3) Fase periovulatoria: massimo spessore, aspetto trilaminare.
4) sotto l’effetto del progesterone, raggiunge il suo massimo spessore
In menopausa: l’endometrio è normalmente atrofico e sottile
Fase proliferativa precoce
Spessore = 5-6mm
Fase secretiva
Spessore = 12 -14mm
Endometrio mestruale
QUANTE E QUALI SONO LE PATOLOGIE BENIGNE DELL’ENDOMETRIO ?
E COSI’ NETTA LA DISTINZIONE DALLE PATOLOGIE MALIGNE ?
PATOLOGIA ENDOMETRIALE
ENDOMETRIO NORMALE
POLIPI ENDOMETRIALI
POLIPI FIBROGHIANDOLARI
POLIPI ADENOMATOSI
IPERPLASIE ENDOMETRIALI
SEMPLICI COMPLESSE
ATIPICHE O NON ATIPICHE
E.I.N. METAPLASIE MUCIPARE (NUCCI)
CARCINOMA ENDOMETRIALE
ENDOMETRIO NORMALE
POLIPI ENDOMETRIALI
POLIPI FIBROGHIANDOLARI
POLIPI ADENOMATOSI
IPERPLASIE ENDOMETRIALI
SEMPLICI COMPLESSE
ATIPICHE O NON ATIPICHE
E.I.N. METAPLASIE MUCIPARE (NUCCI)
CARCINOMA ENDOMETRIALE
PATOLOGIA ENDOMETRIALE
SINTOMATOLOGIA
SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO (AUB)
È il sintomo guida della patologia endometriale che può segnalare un problema.
ETA’ FERTILE
Qualsiasi sanguinamento fuori dal regolare ciclo mestruale èda considerarsi anomalo
MENOPAUSA
Qualsiasi sanguinamento èanomalo
La causa è piùfrequentemente disfunzionale
La causa è piùfrequentemente patologica
IN ETA’ FERTILE
La causa più frequente di irregolarità mestruali e AUB èla sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
La PCOS è caratterizzata, all’ECO TV, dalla presenza di:
• numerosi follicoli di piccole dimensioni a livello della corticale ovarica .
• stroma iperecogeno (brillante all’ecografia)
• volume ovarico aumentato
La sindrome in se dipende da un IPERESTROGENISMO NON BILANCIATO:
• Il ciclo ovarico è spesso bloccato (cicli anovulator i)
• Maggiore e più lunga produzione di ESTROGENI OVARICI
• Manca la fase secretiva (non si forma il corpo luteo) gli estrogeni non sono
bilanciati dal progesterone
Maggiore spinta proliferativa sull’endometrio + mancanza di mestruazioni (amenorrea)
Endometrio polipoide: condizione disfunzionale che può essere in relazione con alterazione del ciclo mestruale (oligomenorrea)/ menorragie ed infertilità se associato a cicli anovulatori. E’ caratterizzato da un diffuso ispessimento di tutta la mucosa endometriale.
EP
PCOS DIAGNOSI:
• ANAMNESI (irregolarità mestruali; infertilità)
•SEGNI E SINTOMI
• ECOGRAFIA
• ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CON BIOPSIA
Alopecia androgenetica
Ipertricosi
Sovrappeso
ENDOMETRIO NORMALE PERIOVULATORIO
ENDOMETRIO ISPESSITO (POLIPOIDE)
ENDOMETRIO ISPESSITO (POLIPOIDE): SONOISTEROGRAFIA
ECOGRAFIA TV
OVAIO PCO
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
(endometrio polipoide)
TERAPIA: oggi essenzialmente medica (pillola E/P ).
Inositolo (mediatore insulinico) sembra aver un ruolo nel ripristinare l'ovulazione spontanea sia da solo che in combinazione con le gonadotropine, riducendo l’infertilità da PCOS.
Spirale al Progesterone nelle donne con desiderio di maternità appagato
IN MENOPAUSA
Qualsiasi sanguinamento èanomalo
In caso di AUB in menopausa è di cruciale importanza indirizzare la paziente ad un percorso diagnostico: i tumori dell'endometrio, che rappresentano la quasi totalità dei tumori che colpiscono il corpo dell'utero, sono al sesto posto tra i tumori piùdiagnosticati alle donne (4 per cento di tutte le diagnosi di tumore) con 7.700 nuovi casi all'anno in Italia (fonte AIRC).
Il 90% di questi tumori colpisce donne in menopausa.
IL SINTOMO AUB IN MENOPAUSA
DEVE PORTARE RAPIDAMENTE ALLA DIAGNOSI
PATOLOGIA BENIGNA PATOLOGIA MALIGNA
PATOLOGIA ENDOMETRIALE BENIGNA
E’ di gran lunga più frequente della patologia maligna. E’ rappresentata da
POLIPI IPERPLASIE
POLIPI ENDOMETRIALI
DEFINIZIONE:I polipi endometriali sono neoformazioni della mucosa endometriale, unici o multipli, caratterizzati da un asse fibro-vascolare (peduncolo) ricoperto da una proliferazione epiteliale con componente ghiandolare più o meno rappresentata.
Possono essere peduncolati o sessili
Raramente possono presentare vari gradi di atipia fino a fenomeni di degenerazione maligna (polipi cancerizzati).
CAUSE:Si ritiene che i polipi endometriali siano il risultato finale di un'anomala risposta agli stimoli ormonali estrogenici. Le donne in premenopausa sono la categoria più a rischio di poliposi endometriale
POLIPI ENDOMETRIALI
SINTOMATOLOGIA:I polipi endometriali sono una delle cause principali di AUB in perimenopausa e in menopausa.
L’entità delle perdite possono variare dallo spotting alla metrorragia
Raramente può associarsi una sintomatologia dolorosa dovuta alle contrazioni uterine che cercano di espellere un polipo di grosse dimensioni.
Raramente può verificarsi la protrusione di una porzione di un voluminoso polipo a livello dell’ OUE.
RUOLO DELL’ECOGRAFIA TVPone il sospetto diagnostico; può essere limitata per la posizione dell’utero, le dimensioni ridotte della malattia, ecostruttura miometriale.
I polipi dell’endometrio si presentano come formazioni iperecogene ovalari di varie dimensioni a margini netti. Possono contenere aree anecogene interne (ectasie cistiche ghiandolari)
Lo studio al PD può mettere in evidenza il peduncolo vascolare che determina la parete di origine della malattia.
POLIPI ENDOMETRIALI
F
SONOISTEROGRAFIAEcografia TV per lo studio dell’endometrio previa istillazione in cavità uterina di soluzione fisiologica sterile che rappresenta il mdc (l’acqua in ecografia è nera). Viene utilizzato una catetere in silicone sterile.
Permette una maggiore accuratezza diagnostica per migliore visualizzazione del profilo endometriale:
Consente una valutazione più approfondita di:1.Numero dei polipi2.Base d’impianto
POLIPI ENDOMETRIALI
RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA:È la tecnica di elezione per la diagnosi della patologia endometriale
Può esser praticata ambulatorialmente senza necessità di terapia farmacologica/anestesia.
ISTEROSCOPIO con ottica a 30°con camicia a flusso continuo (gas/liquido) del diametro di 5mm con canale operativo da 5 fr che consenta l’utilizzo di strumenti meccanici ed elettrodi per chirurgia mono e bipolare.
Possibilità di diagnosi istologica.
POLIPI ENDOMETRIALI
POLIPI ENDOMETRIALI
TERAPIA: ISTEROSCOPIA OPERATIVALa chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento d’elezione in caso di polipo endometriale indipendentemente dalle dimensioni.
I polipi uterini, sia sintomatici (che asintomatici, vanno sempre asportati a causa del rischio neoplastico.
intervento a basso rischio: non è necessaria una specifica preparazione farmacologica
L’ approccio chirurgico ambulatoriale è possibile con strumenti meccanici o con cateteri ad energia mono/bipolare, rimuovendo polipi < 2 cm.
Il trattamento resettoscopico consente sempre la corretta rimozione del polipo uterino, indipendentemente dalle sue dimensioni e dalle caratteristiche della base d’impianto. Si utilizzano anse diatermiche per resecare le neoformazioni.
IPERPLASIE ENDOMETRIALI
DEFINIZIONE:Rappresentano uno spettro di patologie di origine funzionale basate essenzialmente su iperestrogenismo non bilanciato.
FATTORI DI RISCHIO:•Più frequente in età climaterica e pazienti obese, diabetiche.•nulliparità•lunga vita fertile (menarca precoce e menopausa tardiva)
CLINICA:Esordisce frequentemente con AUB o riscontro occasionale di ispessimento endometriale all’ecografia.
IPERPLASIE ENDOMETRIALI
TIPOLOGIE: World Health Organization (WHO) 1994
•IPERPLASIA SEMPLICE: prevalentemente caratterizzata da proliferazione della componente ghiandolare.
•IPERPLASIA COMPLESSA: proliferazioni ghiandolari più pronunciate, pluristratificate aggettanti verso lo stroma con membrana basale integra.
•ATIPICA vs NON ATIPICA a seconda della presenza/assenza di atipie citologiche
L’IPERPLASIA ENDOMETRIALE COMPLESSA ATIPICA PRESENTA UN POTENZIALE EVOLUTIVO CHE NEL CORSO DEGLI ANNI Può PORTARE A UN CARCINOMA INVASIVO.
IPERPLASIE ENDOMETRIALI
NB: recentemente alla classificazione WHO è stata affiancata quelladi E.I.N.Neoplasia Intraepiteliale Endometriale che è un carcinoma in situ
Le iperplasie sono considerate patologie di origine ormonale
EIN è una patologia preneoplastica non
ancora invasiva
Marcata tendenza evolutiva/alto rischio di coesistenza di malattia invasiva.
IPERPLASIE ENDOMETRIALI
DIAGNOSI:•ANAMNESI (fattori di rischio)
•SEGNI E SINTOMI (AUB, sovrappeso, diabete, nulliparità etc)
•ECOGRAFIA TV: echi endometriali diffusamente ispessiti e disomogenei con o senza aree vacuolari, non evidente vascolarizzazione. Margini endometrio-miometrio conservati.
•ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CON BIOSPIA
IPERPLASIE ENDOMETRIALI
TERAPIA:
Le opzioni terapeutiche variano molto in base a:1.Tipo di iperplasia (atipica vs non atipica)2.Età della paziente (desiderio di prole)3.Presenza di EIN
GESTIONE CONSERVATIVA:Da considerare in donne giovani in cerca di gravidanza o con forme di iperplasioa semplice o complessa NON atipica
Si basa su Follow-up: controlli ravvicinati ECO + Isteroscopia con biopsia con o senza associazio e di terapia progestinica.
In caso di EIN in paziente fortemente motivata che faccia richiesta di terapia conservativa è necessario asportare la porzione di endometrio affetta e poi follow-up e terapia progestinica.
TERAPIA DEMOLITIVA:Si basa sull’intervento chirurgico di isterectomia (asportazione dell’utero) con o senza asportazione degli annessi.
Indicata in iperplasie complesse atipiche; EIN o in quelle pazienti sintomatiche per metrorragie in cui la terapia medica (progestinici) abbia fallito o sia non proponibile (es: pregresso K mammella).
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(Microsoft PowerPoint - 2)/Title ()/Subject (D:20131012150544)/ModDate ()/Keywords (PDFCreator Version 0.8.0)/Creator (D:20131012150544)/CreationDate (stefano.venturoli)/Author -mark-