Upload
shahrezaarkazta
View
38
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPILTAHUN 2015
198412042011011009
I. DATA UTAMA
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
(tidak disingkat dan tanpa gelar)
SKM
ARPAN TOMBILI
TMT CPNS
TMT PNS
III/b / 01-10-2013
PENDIDIKAN TERAKHIR
NIP BARU
Aktif
GELAR DEPAN
NAMA
GELAR BELAKANG
AGAMA
JENIS KELAMIN
KOLAKA
04-12-1984
Islam
Pria
01-01-2011
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
S-1/Sarjana
2006
KEDUDUKAN HUKUM
JENIS KEPEGAWAIAN
ALAMAT
NIK
NPWP
KARPEG
null
TAHUN LULUS
Q 184507
Nomor Telepon/ HP
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD
Keterangan:
15
KolomPerbaikan
II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan
JENIS JABATAN TERAKHIR
Pemerintah Kota Kendari
Pemerintah Kota Kendari
TMT JABATAN
VERIFIKATOR LEVEL 1
INSTANSI INDUK
LOKASI KERJA
SATUAN KERJA
UNIT KERJA
NAMA JABATAN
KENDARI
DINAS KESEHATAN pada PEMERINTAH KOTA KENDARI
FUNGSIONAL_TERTENTU
01-01-2013
Epidemiolog Kesehatan Pertama
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
III. DATA RIWAYAT KELUARGA
PNS NO. BPJS KESEHATANTANGGAL CERAITANGGAL MENINGGALTANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*
Istri ke-*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
0 null
NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMA JENISKELAMIN
STATUSANAK
STATUSPENDIDIKAN ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIRANAK/ SEDERAJAT ALASAN TIDAK SEKOLAH
Anak dariIstri *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
- Anak Kandung = AK
- Anak Tiri = AT
- Anak Angkat = AA
STATUS ANAK :
NIP BARU*
KETERANGANSTATUS PENDIDIKAN ANAK :
- 02. PAUD/ TK
- 03 . Masih Sekolah
- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja RIWAYAT ANAK
1
RIWAYAT SUAMI ISTRI
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN
NO GELARDEPANNAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN*Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNSGELAR
BELAKANGNOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH
1 S-1 KESEHATAN MASYARAKAT SKM
2 SLTA UMUM
3 SLTP UMUM
4 PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR
V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN
NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGANGOLONGAN AWALPENGANGKATAN CPNS
MASA KERJA
TAHUN BULAN
X 01-01-20111 III/a
823.3/2013 30-11-2013 2 01-10-2013 EG-27471000709 Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)2 9 15-11-2013III/b
NO NOMOR SKTANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATANJENIS JABATAN*UNIT KERJAINSTANSI KERJA
= 1- STRUKTURAL
- FUNGSIONAL TERTENTU
JENIS JABATAN :
- FUNGSIONAL UMUM = 4
= 2VI. DATA RIWAYAT JABATAN
KETERANGAN
1 01-01-2013 28-12-2012 1146 tahun 20122 Epidemiolog Kesehatan PertamaPemerintah Kota Kendari DINAS KESEHATAN
NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO INSTITUSI PENYELENGGARAINSTANSINO SERTIFIKATLAMA DIKLAT(JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLATTIPE
DIKLAT * TANGGAL DIKLAT
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL = 1
KETERANGAN
- NON FORMAL
- FORMAL
TIPE DIKLAT :
= 2
VI. DATA RIWAYAT DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN
JENIS DOKTER* DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS
JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
*) Centang salah satu
*) Centang salah satu
VI. DATA RIWAYAT GURU
NO
*) Jenis Bidang Studi
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU
NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR
1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu
NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM
IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
NOMOR KARTU PESERTA
YA
BELUM
NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKIRUMAH?
1.
APAKAH ANDA PERNAHMEMANFAATKAN LAYANANBAPERTARUM PNS?
2.
BELUM
YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR
Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri(TBM)
3a. BAGAIMANAKONDISI KPEANDA?
BELUM
IDENTITAS
DEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKIKPE?
ABSENSI
ATM
3.
YA
KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
RUSAK
BAIK
HILANG
BAGAIMANAPEMANFAATAN KPETERSEBUT?
3B.