Upload
kodir-al-gadr
View
224
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 FORMULIR PUPNS 2015
1/24
I DATA UTAMA
1 NIP BARU : 1 9 7 5 0 6 1 1 2 0 0
2 NIP LAMA 5 1 0 2 3 0 3 0 6
3 NAMA : KODIR AL GADRI
4 GELAR DEPAN : GELAR
5 TEMPAT LAHIR : Provi!i : "#$# Ti%&r
6 TANGGAL LAHIR : 1 1 0 6 1 9 7 5
7 AGAMA : 01' I(LAM
: 02' KRI(TEN KATHOLIK
: 03 KRI(TEN PROTE(TAN
: 04 HINDU
) "ENI( KELAMIN : 01' Pri# 02' *#i+#
9 (TATU( PERKA*INAN 01' M,i-#. 02' D&/#"#/# 03' B,&
10 EMAIL :
11 ALAMAT : Kr## I RTR* 002002 A/oo!#ri K,#%#+# T&+&r
K#+, P#!&r
12 NO TELPHP : 0)23342643)5
13 "ENI( KEPEGA*AIAN : 1. PNS Daerah Kab. Pasuruan 2. Lainnya, Sebutkan :
14 KEDUDUKAN PN( :01 Aktif, 05: 02 CLTN, 06
: 03 Tuas !e"a#ar, 07
0$ Pe%berhentian Se%entara, 0)
15 (TATU( PEGA*AI : 01 CPNS 02'
16 TMT PN( : 0 1 0 1 2 0 0 ) TMT P
17 TINGKAT PENDIDIKAN A*AL : 01' (D 02' (LTP 03' (LTA 04' D'I
PENGANGKATAN PN( 07' ('1 0)' ('2 09' ('3
1) TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01' (D 02' (LTP 03' (LTA 04' D'I
07' ('1 0)' ('2 09' ('3
19 DIKLAT UNG(IONAL : 1. Pen&i&ikan Dan Pe"atihan Pra#abatan '("(nan )))
2. PLP'
3. *************************.
$. *************************.
5. &st ************************.
20 PENDIDIKAN TERAKHIR : (1 PK
II POSISI & JABATAN
1 I!+#!i I/&- : P,%,ri+#. K#+, P#!&r Ui+ Or8#i!#!i : Di#! P,/i/i-# K#+, P#!&r
3 ",i! "##+# : 01' (+r&-+&r# 02' &8!io# T,r+,+& 03'
4 N#%#"##+# (+r&-+&r# :
5 E!,o :
6 N#%# "#' &8 T,r+,+& : G&r& P,r+#%#
7 N#%# "#'&8' U%&% :
) Go'R A$# : III #
9 Go' R A-.ir: III
10 G#i Po-o- B#r& : R' 2'909'600 M#!#
III DATA LAINNYA
-'!o/ro8%#i'o%
PEMERINTAH KABUPATEN PASUR
FORMULIRPENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TA
mailto:[email protected]:[email protected]7/24/2019 FORMULIR PUPNS 2015
2/24
1 No (ERI KARPEG P 1 7 ) 9 0 5
2 No (ERI KARI(KAR(U 0 5 9 4 6 2 L
3 No'A-+, K,#.ir# AL'711'00444)7
4 No' A(KE( 0 0 0 0 1 1 2 6 7 ) 5
5 No' TA(PEN 5 1 0 2 3 0 3 0 6 0 0
6 No' NP*P )9'479'11)'5624'0)0
7 GOLONGAN DARAH O
** Un!" #$%'n 'n"' n +$%$n"',$
I- RIWAYAT GOLONGANGOLONGAN TMT MA(A KER"A
T#.& B T#88
1
III # 01 "#ri 200) 4 7
)13'337342
21 A8&!+&! 20
2
III 1Ar13 9 10
)23'312542
22Ar13
3
4
5
6
7
)
9
10
11
12
- RIWAYAT PENDIDIKAN
N'' S."%'/P.,!,!'n T$n$
1 SDN An+n',$ III (D
2 SMP N..,$ T!!, (LTP
SMA N..,$ P!,',$ (LTA
3 D'I
5 D'II
4 D'III
D'I;
6 STKIP PGRI PASURUAN ('1 PPKN PIP(
7 ('2
10 ('3P,8.$
TK
P++"'n
F'"!%'/P,+$/J!,!'n
/Kn.n,'$/M$n'
7/24/2019 FORMULIR PUPNS 2015
3/24
1
2
3
-I RIWAYAT JABATAN :
NAMA "ABATAN IN(TAN(I UNIT KER"A
1 GURU #! P,/i/i-# K#' P#!&r U&% Aro!#ri UPTD
2
34
5
6
7
)
9
10
11
12
1314
15
-II RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
N'' D$"%' F!n$n'% N, S.,$9"'
1 (TTPL 5'070DIKLAT PRA"AB III BAN 1
2 PLPG 050902704752 2
3
4
-III KELUARGA
A AYAH KANDUNG
1 N#%# : (UMANTRI
G,#r D,# :
2 T,%#+ L#.ir : P#!&r
3 A8#%# : I!#%
4 ,%#i :
5 (+#+&! P,r-#$i# : 01' M,i-#. 02' "#/#D&/# 3 B,&
6 (+#+&! Hi/& 01' Hi/& 02' M,i88#
7 NO HPTELPON :
) A#%#+ : Kr## II A/oo!#ri K,#%#+# T&+&r
B IBU KANDUNG1 N#%# : RI"ANAH
G,#r D,# :
2 T,%#+ L#.ir : P#!&r
3 A8#%# : I!#%
4 ,%#i :
5 (+#+&! P,r-#$i# : 01' M,i-#. 02' "#/#D&/# 3 B,&
6 (+#+&! Hi/& 01' Hi/& 02' M,i88#
7 NO HPTELPON :
) A#%#+ : Kr## II A/oo!#ri K,#%#+# T&+&r
; ISTERI/SUAMI
1 N#%# : KU(MUL
7/24/2019 FORMULIR PUPNS 2015
4/24
2 G,#r D,# :
3 T,%#+ L#.ir : P#!&r
4 A8#%# : I!#%
5 ,%#i :
6 A#%#+ : Kr## I RTR* 002002 A/oo!#ri K,'T&+&r K#'
7 NO HPTELPON : 0)5231643206
) (+#+&! P,r-#$i# : 01' M,i-#. 02' ,r#i '03' "#/#D&/#
9 A-+, P,r,r#i# No%or
10 A-+, K,#.ir# : No%or 2021D(PI;2000
11 A-+, M,i88# : No%or
12 NP*P : No%or
13 "i-# (%iI!+,ri A/# PN(= T&i!-# N#%# :
14 NIP (%iI!+,ri A/#
D ANAK
N'' T.#' L'$, T'n'% L'$,
1< M< WILDAN =AKA W
7/24/2019 FORMULIR PUPNS 2015
5/24
3