20/7/2015 Reticuloperitonitis a cuerpo extraño

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Lunes, 20 de Julio del 2015

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Autor (es): M.V Alfredo Delgado, M.V. Milena Montenegro y M.V. Rocío Sandoval

Reticuloperitonitis a cuerpo extrañoReticuloperitonitis a cuerpo extraño

HISTORIA

Doctor, lo llamo porque mi vaca “paquita” que parió hace una semana, se encuentra francamente mal. No semueve con normalidad permanece parada mucho tiempo, su producción de leche estaba en 30 litros ayer y hoysólo ha dado 4 litros, no come no rumia y le he tomado la temperatura y está en 41 ºC (a las 6 AM), tiene el lomoarqueado, ante esto se ha aplicado dos litros de dextrosa al 50% y antibiótico de amplio espectro sin mejora almomento, esta vaca vive en su corral en donde le administramo chala picada y el concentrado comprado en unmolino de la zona. Cuando la obligamos a moverse se queja como si le doliera algo.

Definición

Este proceso tiene lugar cuando un cuerpo extraño, metálico o no, de naturaleza puntiaguda se aloja en el interiordel retículo y, como consecuencia de los movimientos de éste, acaba perforando su pared. Este hecho conduce ala inflamación e infección de la zona afectada. El proceso inflamatorio y el dolor que se generan provocanhipomotilidad del rumen, interrupción parcial de flujo alimenticio y anorexia (9). Esta patología tiene variossinónimos: Vaca clavada, gastritis traumática, reticulitis traumática, hardware disease.

ETIOLOGÍA

Bajo condiciones normales la vaca ingiere objetos metálicos (mezclados con el Reticuloperitonitis a cuerpoextraño Alfredo Delgado, M.V., MSc(*) Milena Montenegro, MV(**) Rocío Sandoval, MV(*) alimento), como clavos opedazos de alambre, que entran directamente en el rumen y luego pasan al retículo, y se ubican en la partecraneoventral del retículo, por las contracciones ruminales (6). Algunas encuestas en mataderos han demostrado

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que más del 50% del ganado contiene objetos extraños de metal, madera o piedra en el retículo (1).

Los cuerpos extraños metálicos encontrados, por orden decreciente, son: alambres y clavos de longitud y espesorvariable, agujas hipodérmicas, ganchitos, agujas de coser y bordar, alfileres, hojas de tijeras o tijeras enteras, hojasde cuchillo, navajas pequeñas abiertas, etc. (10). A la conducta de ingestión del bovino además de la degluciónaccidental de objetos metálicos, pueden asociarse enfermedades que producen pica, como déficit de fósforo (11).

 

 

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia

El ganado vacuno de leche adulto es el que se afecta con mayor frecuencia, pero también las crías y los animalesjóvenes, tanto de carne como lecheros, así como las ovejas y cabras pueden sufrir este proceso, pero la incidenciaes baja. En una serie de 1400 necropsias realizadas, el 93% de los casos eran reses mayores a 2 años, con un 87%en ganado lechero (8). A pesar de ser una de las enfermedades más antiguas identificadas en las vacas todavía sepresenta con frecuencia relativamente alta en la explotación lechera moderna.

Factores de riesgo

Uno de los factores de riesgo en vacas es la falta de discriminación bucal de los objetos que pueda haber en elalimento que no mastican completamente antes de deglutir (6). La enfermedad es común cuando se preparaensilado y heno procedente de campos que contienen cercas alambradas, alambre para fardos. Los insumos parael concentrado también suelen contener cuerpos extraños debido al manejo e incorporación accidental demetales (6).

Otro factor que permite la deglución de cuerpos extraños es la anatomía de la lengua que posee superficie rugosafavorecida además por la dirección caudal de las papilas que hace que la expulsión de los cuerpos extraños de laboca sea difícil (8). La anatomía del retículo permite la retención del cuerpo extraño ya que el orificio retículo-omasal se eleva por encima del suelo de la víscera, lo que tiende a retener objetos pesados en estecompartimento, donde además la mucosa en forma de panal de abeja actúa como trampa para los objetosafilados (6). Además de la anatomía del retículo las contracciones reticulares promueven la penetración de lapared por el objeto extraño. La compresión ruminorreticular por acción del útero al final de la preñez y el esfuerzodurante el parto aumentan la probabilidad de una penetración inicial del retículo y también pueden interrumpiradherencias causadas por una penetración anterior (6).

La progresión del cuerpo extraño se ve favorecido por: el aumento de la presión intra abdominal; losmovimientos rítmicos del diafragma; las contracciones violentas de los músculos de las paredes abdominales quese dan en un mal transporte de los animales, en el empadre al realizar los toros el acto del salto en vacas en celo(10).

IMPORTANCIA ECONÓMICA

La enfermedad es de gran importancia económica debido a la pérdida de la producción que causa y al alto índicede mortalidad. Muchos casos no se reconocen, y muchos otros muestran recuperación espontánea. En los paísesindustrializados, probablemente existan cuerpos extraños metálicos en el retículo de incluso el 90 % de losbovinos normales, y pueden existir lesiones traumáticas residuales incluso en el 70 % de las vacas lecheras. De losanimales que aparecen clínicamente enfermos, cerca del 25% sufre complicaciones incurables. Puede esperarseque el otro 75% se recupere por completo con tratamiento conservador o mediante alguna intervenciónquirúrgica convencional (8).

PATOGENIA

Ingestión de cuerpo extraño

Los hábitos de alimentación indiscriminada del ganado bovino conducen al consumo accidental de cuerposextraños. Los que tienen alta densidad específica se asientan inicialmente en la parte baja del rumen. Losposteriores ciclos de contracción del estómago anterior mueven esos objetos desde el rumen al retículo, donde acausa del peso de los objetos se hunden hasta llegar al piso del mismo (11). Los objetos extraños que se quedanen la región superior del esófago pueden causar obstrucción, o en el surco esofágico y causar vómito, pero en lamayor parte de los casos pasan al retículo, donde pueden permanecer sin consecuencias o fijarse a las paredes (8).

Perforación del retículo

La penetración se produce como resultado de las contracciones ruminales y reticulares y es favorecido por laestructura en celdillas de la mucosa reticular (8). Al entrar en la pared del retículo el alambre podrá continuar

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hasta alcanzar el peritoneo (1). La mayor parte de las perforaciones se producen en la parte inferior de la paredcraneal del retículo, con la posible excepción de las que se producen lateralmente en dirección hacia el bazo ymedialmente hacia el hígado (8).

En casos de perforación se desarrolla inflamación en las capas perforadas del retículo, el animal manifiesta doloreslocales débiles y que a la palpación se reconocen como un engrosamiento local de las celdillas del retículo:Reticulitis traumática simple. Si el cuerpo extraño regresa al lumen del retículo, la herida cicatriza en poco tiempo.El cuerpo extraño puede quedar allí descomponiéndose paulatinamente, puede ser expulsado por el intestino ocon la rumia o puede lesionar nuevamente la pared (5).

En conclusión, el objeto extraño puede penetrar en la pared del retículo con sólo inflamación intramural; perforarla pared del retículo, penetrar en la cavidad peritoneal y crear una peritonitis localizada, o por último migrar en lascavidades peritoneales y torácicas. Si existiera un imán en la cavidad reticular el cuerpo extraño podría fijarse a élsin causar enfermedad clínica (11).

Peritonitis local aguda

La reacción inicial a la perforación es la de una peritonitis local aguda, y en casos provocados experimentalmenteel cuadro clínico comienza unas 24 horas después de la penetración. El escape de líquido ruminal conmicroorganismos propios del rumen y sumado a esto los patógenos traídos por el cuerpo extraño generan uncuadro infeccioso-inflamatorio. Si el cuerpo extraño se desprende y permanece en la cavidad reticular es posiblela curación espontánea (8).

Esta intensa respuesta inflamatoria aguda incluye degranulación de células cebadas peritoneales con liberaciónde sustancias vasoactivas. Así se crea un flujo neto de líquido rico en complemento y opsoninas séricas quepueden unirse a las bacterias. El epiplón contribuye al mecanismo de defensa mediante adhesión a un áreainfectada o dañada para separar el sitio del problema. Finalmente, el rápido movimiento de neutrófilos, y mástarde, de macrófagos, es también un mecanismo importante de control de la infección (11).

Según la gravedad de la peritonitis, la parte ventral del retículo presenta distintos grados de adherencia al sueloabdominal y al diafragma. La peritonitis local persistente, con o sin absceso, da lugar a una disminución de lamotilidad del complejo reticulorruminal, inapetencia o anorexia, apetito caprichoso, timpanismo ruminal crónico,febrícula persistente, dolor abdominal en la palpación profunda y alteraciones en las heces y hemograma. Lainmovilización del retículo altera su función de eliminación, con defecación de heces muy fragmentadascaracterizadas por un aumento en la proporción de partículas de gran tamaño (8). La ecografía en estos casosrevela que las contracciones bifásicas del retículo son más lentas de lo normal, o ineficaces y que su número estadisminuido (8).

Peritonitis generalizada o difusa

La diseminación de la inflamación con aparición de peritonitis generalizada puede tener lugar en las vacas queparen en el momento de la perforación, así como en el ganado obligado a realizar ejercicio. La peritonitisgeneralizada da lugar a toxemia, estasis en el sistema digestivo, deshidratación y shock (8). En la peritonitisséptica difusa aguda se observan comúnmente hipovolemia, hipoproteinemia, bacteriemia o septicemia ytoxemia.

COMPLICACIONES

Entre las complicaciones más frecuentes que se tienen: pericarditis traumática, indigestión vagal, herniadiafragmática y los abscesos traumáticos del bazo y del hígado (8). El objeto puede penetrar el diafragma y entraren la cavidad torácica (causando pleuritis y algunas veces neumonitis) y en el saco pericárdico (causandopericarditis, algunas veces seguida de miocarditis, endocarditis y septicemia). En ocasiones, el hígado o el bazopueden ser perforados y se infectan, lo que resulta en formación de abscesos o incluso puede desarrollarsesepticemia (6).

SIGNOS CLÍNICOS

Una vez que un cuerpo extraño metálico perfora la pared del retículo, se manifiestan los signos clínicos. Estossignos son sumamente variables y están influidos por la región anatómica y por la profundidad de la perforación;por la lesión asociada de vísceras abdominales o torácicas; por las características físicas del objeto punzante; y porel estado de gestación o de lactación de la vaca afectada (4).

Peritonitis local aguda

De manera característica, el comienzo es brusco, con anorexia completa y notable descenso de la producciónláctea, generalmente hasta sólo un tercio o menos de la producción normal. Estas alteraciones tienen lugar en unperiodo de 12 horas y es típico su inicio súbito. En la mayor parte de los casos se reconoce dolor abdominalsubagudo (8).

El ganado bovino afectado puede estar erguido con el lomo arqueado o resistirse a la flexión ventral del lomo conpresión ventral en la cruz. Algunas reses mugen espontáneamente cuando se les fuerza a moverse o al defecar uorinar. Puede observarse taquicardia, rechazo a moverse o a tumbarse, estreñimiento o codos abiertos (enabducción). También fiebre (39.4 a 40.5 °C), expresión angustiada, rumen con motilidad disminuida acompañada,o no, de timpanismo ligero, heces de consistencia casi normales, y dolor abdominal localizado en el abdomencraneal ventral, cerca del apéndice xifoides (4). La frecuencia respiratoria generalmente es superficial y rápida (6).Estos signos típicos remiten a menudo en 1 o 2 días, lo que dificulta el diagnóstico (11).

Peritonitis local crónica

Las vacas afectadas con peritonitis crónica localizada tienen pérdida de peso, pelo enfermizo, anorexiaintermitente, producción de leche disminuida, modificación de la consistencia de las heces, y disfunción delrumen con o sin timpanismo ligero. Estas vacas pueden adoptar postura arqueada y manifestar dolor abdominaldetectable (4).

La ingestión de alimentos y las heces están reducidas y presentan un aumento de la cantidad de partículas nodigeridas, y la producción láctea permanece baja. Los signos de dolor abdominal craneal se hacen menosevidentes y la temperatura rectal habitualmente vuelve a la normalidad a medida que la inflamación aguda seabate y la contaminación peritoneal es encapsulada. Algunos animales padecen una indigestión vagal crónica,posiblemente debida a adherencias que se forman después de la perforación por el cuerpo extraño,particularmente las localizadas en el retículo ventromedial (6).

Peritonitis difusa aguda

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El desarrollo de una peritonitis difusa aguda se manifiesta por la aparición de toxemia profunda después de 24-48horas de haberse producido la peritonitis local. Los movimientos digestivos cesan por completo, la depresión esacentuada y la temperatura puede ser un poco superior a la normal o incluso puede ser menor de lo normal en loscasos graves, especialmente los que se presentan poco después del parto. La frecuencia del pulso se eleva a 100-120 pulsaciones/minuto, y es posible provocar un quejido de dolor mediante la palpación de cualquier punto dela pared abdominal. Por lo común, esta fase va seguida de otra de colapso rápido e insuficiencia circulatoriaperiférica en la que, por contraste, todas las respuestas dolorosas han desparecido. La fase terminal se caracterizapor postración en decúbito y depresión del animal. (8)

DIAGNÓSTICO

Es importante el diagnóstico diferencial de otras enfermedades caracterizadas por estasis del tractogastrointestinal, ya que sus síntomas son similares (6).

El quejido característico se puede provocar de distintas maneras, especialmente mediante las pruebas de dolorpara el cuerpo extraño. Se obtienen mejores resultados auscultando simultáneamente con el estetoscopio lalaringe o palpando con la palma de la mano vibraciones laríngeas (5).

Puede basarse en la historia, si se dispone de ella, y los hallazgos clínicos, si el animal se examina en las fasesiniciales. Si no se cuenta con una historia fidedigna y si la afección ha estado presente durante varios días o más,el diagnóstico es más difícil (6).

Prueba del pellizco

Normalmente, al pellizco de la cruz de los bovinos arquean el dorso hacia abajo, esto produce una desituación delos órganos del abdomen pero sin causar molestias en el animal. Un bovino con reticuloperitonitis traumática alser pellizcado siente dolor porque el retículo y el peritoneo están dañados, en ese momento emite un quejidoque se escucha como una espiración entrecortada, la presencia de este sonido indica que la prueba es positiva.Para realizar esta prueba es bueno colocar la mano a la altura de la cruz, de manera que nuestra maniobra noresulte sorpresiva para el paciente. Si es necesario repetir la prueba, debemos esperar que el paciente recobre laposición original. Casi siempre se requiere hacer la prueba varias veces para evaluar detenidamente un caso dereticuloperitonitis traumática. (Foto 1)

Prueba del palo

Consiste en colocar un palo de 2 a 3 m, a uno o dos palmos detrás del apéndice xifoides, en posiciónperpendicular y debajo del bovino, de manera que el centro del palo quede caudal a la apófisis xifoidea delesternón para explorar la zona de proyección del retículo; el palo deber ser mantenido en contacto con elpaciente por dos ayudantes y teniendo cuidado de no tocar huesos costales. Ubicado el palo, el clínico se colocadelante del animal, pegándose a las fosas nasales del paciente y da la orden de levantar el palo, los ayudantesdeben elevar y bajar el palo en un movimiento, el clínico determina si hay quejido o no, si lo hay, la prueba espositiva.

Cuando accidentalmente tocamos las costillas durante esta maniobra, el animal siente mucho dolor y emite ungemido lo que da una lectura falsa a la prueba e induce a error en el diagnóstico. Otro error común es el realizar laprueba con el palo en posición más caudal, de manera que no se está explorando el retículo sino otro órgano.(Foto 2)

Percusión dolorosa o prueba del puño

Consiste en realizar una palpación profunda con el puño, para esto el clínico se coloca al lado izquierdo delbovino y coloca el codo sobre la rodilla flexionada con el pie en el suelo, de manera que el puño queda en la zonade proyección del retículo, la que está en el ángulo formado por la línea media ventral y el arco costal izquierdo.En esta posición se eleva el talón de manera que lleve el puño a dorsal, presionando el retículo, si el paciente tienereticuloperitonitis por cuerpo extraño emitirá un quejido lo que significa que la prueba es positiva. (Foto 3)

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Hemograma

El recuento leucocitario y la fórmula proporcionan datos útiles para establecer el diagnóstico y el pronóstico deeste proceso. La fórmula leucocitaria suele ser más indicativa en la peritonitis aguda que el recuento total. En laperitonitis local aguda hay generalmente neutrofilia (más de 400 neutrófilos maduros/uL) y desviación a laizquierda, esto permanece hasta el tercer día y se normaliza en casos no complicados. En los casos crónicos, lascifras no se normalizan por completo durante varios días o periodos mayores y suele encontrarse leucocitosismoderada, neutrofilia y monocitosis (8). En los casos de peritonitis difusa aguda suele haber leucopenia (cifra totalde leucocitos menos de 4000/uL), con un mayor número absoluto de neutrófilos inmaduros que de formasmaduras (desviación hacia la izquierda), lo que hace pensar en un pronóstico desfavorable si el caso es grave. Elgrado de linfopenia (cifra de linfocitos menos de 2500-3000/uL) indica reacción frente a la inflamación (8).

Ecografía

Al contrario de la radiografía, la ecografía proporciona una información más precisa del contorno del retículo y dela motilidad retículo. En los animales con alteración de la motilidad reticular, las contracciones bifásicas son máslentas o indistinguibles, y también está disminuido su número. El material fibrinoso aparece como depósitosecogénicos y en ocasiones se acompaña de líquido hipoecogénico. Los abscesos reticulares presentan unacápsula ecogénica con un centro hipoecogénico (8).

Radiografía

Las radiografías del retículo se limitan a centros de referencia. Se realizan con los animales de pie y permiten ladetección de un cuerpo extraño metálico y la determinación de su colocación dentro o fuera del retículo. Incluyenpresencia o ausencia de un cuerpo extraño, posición de este, presencia de sombras de gases focales o interfasesde gas-líquido cerca del retículo y la forma, tamaño y posición del retículo. De estos parámetros la colocación delcuerpo extraño es el indicador más fiable para el diagnóstico de reticuloperitonitis traumática (11).

Laparotomía exploratoria

La laparotomía exploratoria en el bovino es una técnica quirúrgica sencilla, económica, rápida y segura para llegara un diagnóstico y/o tratamiento más aún teniendo en cuenta el valor económico de los bovinos y los lugares enque se crían, muchas veces no es fácil realizar el diagnóstico con aparatos de Rayos X o ecógrafos (7).

Abdominocentesis y líquido peritoneal

La exploración citológica del líquido peritoneal es útil para realizar el diagnóstico definitivo de peritonitis. El ladoderecho, justo craneal a la ubre es el sitio preferido pues evita el estómago y el epiplón (11). El análisis delaboratorio del líquido peritoneal consiste en la determinación del número de leucocitos total y su fórmula, lavaloración de las proteínas totales y el cultivo de patógenos. La interpretación puede no ser satisfactoria. Unrecuento de células nucleadas mayor de 6000/uL y un contenido proteico de más de 3 g/ dL se obtiene en el 80%de los casos. En la valoración de la fórmula, recuentos relativos de neutrófilos mayores del 40% y de eosinófilosmenores del 10% se asocian a menudo al diagnóstico de peritonitis (8).

Detección de metales

Los detectores electrónicos de metales pueden identificar el objeto en el retículo, pero no distinguen entre loscuerpo extraños perforantes y los que no lo son (11). Los cuerpo extraños de material ferroso se pueden detectarmediante estos dispositivos, pero su utilidad es limitada debido a que la mayor parte del ganado vacuno de lechenormal presenta positividad para metal sobre la zona reticular (8).

 

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TRATAMIENTO

La elección del tratamiento depende del valor económico del animal y de la gravedad del proceso o grado deafección. La práctica más recomendada es aplicar un tratamiento conservativo y en caso de no lograr mejoría en 3días considerar el tratamiento quirúrgico (3). Cualquiera de los dos enfoques mejora las posibilidades derecuperación, que aumentan de entre 60% en los casos no tratados, al 80-90% (6).

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador incluye la inmovilización del animal en plano inclinado, la administración deantibióticos para luchar contra la infección y posiblemente la administración oral de un imán para inmovilizar elcuerpo extraño metálico. La vaca puesta en un corral pequeño o atada no se debe mover en varios días, estainmovilización facilita la formación de adherencias (8).

La administración de antibióticos se realiza para controlar la peritonitis y la aplicación de un imán para evitar larecidiva. Debido a la variada flora bacteriana entérica presente en la lesión, se deben usar antibióticos de amplioespectro, como oxitetraciclina. El uso de penicilina está muy extendido y es eficaz en muchos casos a pesar de suespectro limitado (6). El efecto general parece ser bueno y se obtienen elevadas tasas de recuperación mediantela administración parenteral de antimicrobianos en combinación con inmovilización, siempre que el tratamientose inicie durante las fases iniciales de la enfermedad (8).

La administración oral de un imán puede retirar el cuerpo extraño si está introducido de forma débil pero es pocoprobable que lo extraiga si está firmemente introducido, aunque puede impedir su avance (3). Colocar a la vacaen un plano inclinado es mucho mejor y debe hacerse durante 15 días, asegurando una cobertura conantibióticos durante mínimo 7 días. En el plano inclinado los miembros anteriores de la vaca deben estar unos 20cm más altos que los posteriores. Es importante mantener el piso del plano inclinado seco y con buena cama, a finde evitar casos de mastitis que, de otro modo, suelen ocurrir.

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Tratamiento quirúrgico

La cirugía consiste en efectuar una rumenotomía y extraer manualmente el objeto u objetos. Si un absceso seencuentra adherido al retículo, debe aspirarse una muestra de su contenido para confirmar que es un absceso yluego drenarlo hacia el retículo (6).

Como se menciona anteriormente los resultados favorables se obtienen en el 80 a 90% de los animales, encomparación con el 60% de los animales que no han sido sometidos a ningún tratamiento. La falta de mejoríasuele deberse a la afección de otros órganos, a la presentación de una peritonitis difusa, a la perforaciónpersistente del cuerpo extraño con abscesos reticulares, o, de manera infrecuente, a la peritonitis generalizada (8).

Los casos de reticuloperitonitis traumática crónica se tratan mejor con rumenotomía, debido a la probabilidad deque el cuerpo extraño esté encapsulado en la pared. La peritonitis difusa aguda es de gran mortalidad pero eltratamiento enérgico con antibióticos de amplio espectro puede lograr la recuperación en gran proporción decasos (8).

PREVENCIÓN

Evitar la presencia de cuerpos metálicos en los alimentos para el ganado. Esto se consigue utilizando cuerdas deplástico (polipropileno) para empacar el heno y la paja y mediante la colocación de imanes en un punto en el quetengan que pasar todos los alimentos procesados (3).

La instalación de grandes imanes en los equipos de manipulación de alimentos y la administración profiláctica deimanes en el estómago anterior a todos los animales a los 6-8 meses de edad evita casi todos los casos causadospor objetos susceptibles de imantación (11). En la administración de imanes por vía oral a los animales, los imanesse localizan en el retículo al cabo de unos cuantos días, y pueden permanecer en esta localización de maneraindefinida manteniendo su efecto magnético. Los imanes fijan los cuerpos extraños e impiden que atraviesen lapared del retículo con tanta facilidad como cuando están libres. El extenso uso profiláctico de estos imanesreduce la incidencia de este proceso en un 90-98% (8).

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Proveer de sales minerales al ganado para evitar que éste presente deficiencia de minerales e ingiera objetos demanera voluntaria. El no recomendar la administración oral de imán para todas las vacas valiosas representanegligencia, por lo que la pérdida de una sola vaca lechera valiosa a causa de reticuloperitonitis traumática esimperdonable (4).

BIBLIOGRAFÍA

1. Andrews A. 2004. Bovine Medicine: Diseases and Husbandry of Cattle.

2. Constable P. 2012. The Merck Veterinary Manual: Traumatic Reticuloperitonitis. [Internet].

3. Fidalgo L, Rejas J, Ramos J. 2003. Patología Médica Veterinaria. Editorial KADMOS. Zaragoza-España. 266 p.[Internet].

4. Gasque R. 2008. Enciclopedia Bovina.

5. Gervat V, Gruner H, Stober M. 2005. Medicina interna y cirugía del bovino.

6. Manual Merck de Medicina Veterinaria.

7. Perusia O. 2001. Laparotomía y alteraciones abdominales del bovino. Vol. 12. Lima-Perú. [Internet].

8. Radostits O, Gay C, Blood D, Hinchcliff K. 2002. Medicina Veterinaria: Tratado de las enfermedades del ganadobovino, ovino, porcino, caprino y equino.9ª ed. Madrid-España. Editorial Mc Graw Hill. 358 p.

9. Rodriguez M, Jiménez F, Tesouro M. 1993. Patología y clínica de los preestómagos en el ganado vacuno. Rev. 8,9 Y 10. Madrid-España. [Internet].

10.Seren E. 1975. Enfermedades de los estómagos de los bovinos.

11.Smith BP. 2010. Medicina Interna de Grandes Animales.

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