2. Screening de preeclampsia. Aiello - SADIPTsadipt.org/docs/jornadasInv2014/jornada2014-2.pdf · • Antecedentepreeclampsiaen embarazo previo • Etnicidad (nórdica, negra, sudeste

Screening de Preeclampsia

Servicio de Obstetricia

Unidad de Medicina Fetal

Hospital Italiano de Buenos Aires

Horacio Aiello

Screening, ¿qué es?

Aplicación sistemática de una prueba o pregunta a personas de la población general

Screening, ¿para qué?

Para identificar individuos con riesgo suficiente para una enfermedad

Screening, ¿con qué objetivo?

Con el objetivo de beneficiarlos al realizar estudios precisos o acción preventiva directa

Preeclampsia

• Es un trastorno multisistémico y progresivo del embarazo carecterizado por:

• Aumento de la tensión arterial: ≥ 140 mm Hg sistólica or ≥ 90 mm Hg diastólica en 2 mediciones separadas por 4-6 hs luego de las 20 semanas enpacientes previamente normotensas.

• proteinuria: 0,3 gramos (300 mg) o más de proteinuria de 24 hs.

• Complica del 2% al 8% de todos los embarazos

• Gran impacto en la morbimortalidad materna y perinatal

Preeclampsia

Dos modelos de la enfermedad

• A: 2 enfermedades diferentes• Preeclampsia precoz (<34 semanas)

• Preeclampsia tradía (≥34 semanas)

• B: un modelo continuo de gravedad de la enfermedad

Trastornos hipertensivos

En la preeclampsia y los

trastornos hipertensivos,

la invasión del trofoblasto

es anormal , generando

mayor resistenci a a nivel

de las arterias uterinas

Marcadores de riesgo para Preeclampsia

• Factores maternos (antecedentes)

• Marcadores bioquímicos

• PAPP-A

• PlGF

• Factores Biofísicos

• Presión arterial media (PAM)

• Doppler de arterias uterinas (IP-AU)

Preeclampsia - Factores maternos

National Institute for Health and Care Excellence

Factores de Alto Riesgo (uno)

• Antecedente de enfermedad hipertensiva en embarazo previo

• Enfermedad renal crónica

• Enfermedad autoinmune como LES o SAF

• Diabetes tipo 1 ó tipo 2

• Hipertensión crónica

Factores de Riesgo Moderado (dos)

• Primer embarazo

• Edad materna ≥40 años

• Intervalo inter-genésico ≥10 años

• Índice de masa corporal ≥35 kg/m2

• Historia familiar de preeclamsia

• Embarazo múltiple

Organización Mundial de la Salud - OMS

Factores de Riesgo

• Antecedente preeclampsia en embarazo previo

• Enfermedad renal

• Enfermedad autoinmune

• Diabetes




American College of Obstetrician and Gynecologists

Factores de Riesgo

• Antecedente preeclampsia en embarazo previo

• Enfermedad renal

• Enfermedad autoinmune

• Diabetes




The Society of Obstetrician and Gynecologists of Canada

Factores de Alto Riesgo (uno) Factores de Riesgo Moderado (dos)

• Antecedente preeclampsia en embarazo previo • Etnicidad (nórdica, negra, sudeste asiático, islas del Pacífico)

• Anticuerpos antifosfolipídicos • Estatus socio-económico bajo

• Enfermedad preexistente: HTA, DBT, enfermedad renal • Tabaquismo

• Edad materna ≥40 años • Trombofilias hereditarias

• Obesidad (Índice de masa corporal ≥35 kg/m2) • Triglicéridos altos pre-embarazo

• Historia familiar de preeclamsia (madre o hermana) • Historia familiar de enfermedad cardiovascular de inicio precoz

• Primer embarazo viable • Uso de cocaína y metanfetamina

• Intervalo inter-genésico ≥10 años • Intervalo inter-genésico ≥2 años

• TA sistólica >130 mmHg o diastólica >80 mmHg • Técnicas de reproducción asistida

• Embarazo múltiple • Nueva pareja

• Enfermedad trofoblástica gestacional

• Ganancia excesiva de peso en el embarazo

• Infección durante el embarazo


Screening del 1er Trimestre para aneuploidías

• Edad materna

• Translucencia Nucal (TN)

• Marcadores Bioquímicos en Suero Materno

• ß-hCG libre

• PAPP-A

Screening 11+0 – 13+6 semanas

Screening combinado del 1er trimestrepara anomalías de cromosomas

Riesgobasal

Prueba descreening

Riesgo ajustado

110 – 136 semanas

Edad maternaHijo previo afectado

Ecografía +

bioquímica

Screening combinado del 1er trimestrepara Preeclampsia

Riesgobasal

Prueba descreening

Riesgo ajustado

110 – 136 semanas

Factoresmaternos

Factoresbiofísicos ybioquímicos

Screening del 1er trimestre para Preeclampsia

Modelo de riesgo competitivo

Preeclampsia <42 semanas







0.25




0.05


Antecedentes maternos

• Sindrome antifosfolipídico o preeclamsia previa x8

• IMC ≥ 35 kg/m2 o diabetes pregestacional x4

• Nuliparidad, múltiple, historia familiar de preeclampsia x3

• Edad > 40 años, HTA, enfermedad renal o autoinmune, intervalo

intergenésico > 10 años x2

Tasa de DetecciónPreeclampsia precoz ~ 40%Preeclampsia tardía ~ 35%


Antecedentes maternos

Performance del Screening para Preeclampsia

Prueba de screeningTasa de detección (%)

Tasa de falsos positivos <34 semanas <37 semanas <42 semanas

Antecedentes maternos 5% 36 (30-43) 33 (29-37) 29 (27-32)

10% 51 (44-57) 43 (39-47) 40 (38-43)


Marcadores bioquímicos

• PAPP-A y PlGF

• Ambos son marcadores bioquímicos usados en el screening del primer

trimestre para anomalías de cromosomas

• Los valores bioquímicos medidos se convierten a Múltiplos de la

Mediana (MoM) esperada para la edad gestacional

• Estos valores son influenciados y por lo tanto deben ser corregidos por

la edad gestacional al screening, el peso materno, el origen racial, el

tabaquismo, concepción por FIV, nuliparidad y diabetes pre-existente.

Además, los valores de PlGF son afectados por la edad materna.


Marcadores bioquímicos

• En fetos euploides, los valores de PAPP-A y PlGF tienden a ser bajos en

embarazos con preeclampsia. Sin embargo, no parecen funcionar bien

en forma aislada.

• Existe una correlación linear positiva significativa con los valores de

estos marcadores y la edad gestacional al nacimiento. Esta observación

refuerza la teoría de que la preeclampsia es una entidad fisiopatológica

única con un variado espectro de severidad




PAPP-A 5% 44 (37-50) 37 (33-41) 32 (29-34)

10% 55 (48-61) 48 (44-52) 42 (40-45)

PlGF 5% 59 (53-66) 41 (37-45) 29 (27-32)

10% 72 (66-78) 54 (50-59) 40 (38-43)

PAPP-A y PlGF 5% 60 (54-67) 43 (39-47) 30 (28-33)

10% 74 (68-80) 56 (52-60) 41 (38-43)

Entre 11 y 136/7 semanas

• Utilizar tensiómetro automático y calibrarloperiódicamente

• Paciente sentada con brazos a la altura del corazón,

• Usar manguito adecuado al tamaño del brazo.

• Luego de 5’ tomar TA simultáneamente en los 2 brazos en2 o más ocasiones hasta que se estabilice (<10mm de desistólica) y menos de 6mm en la diastólica),

• Se calcula la PAM para cada brazo y se promedian los 2 valores . La PAM se toma para la evaluación de riesgo.


Presión Arterial Media (PAM)


Presión arterial media

• Los valores de PAM tienden a ser altos en embarazos con

preeclampsia.

• Existe evidencia que tomar la PAM es mucho mejor que tomar la TA

sistólica o diastólica

• Los valores de PAM deben ajustarse por características maternas, al

igual que los marcadores bioquímicos

• Hay una correlación linear negativa significativa con los valores de

estos marcadores y la edad gestacional al nacimiento

Presión Arterial Media


Índice de Pulsatilidad de Arterias Uterinas (IP-AU)


Índice de Pulsatilidad de Arterias Uterinas (IP-AU)

• Los valores del IP-AU deben ser expresados en MoM y están afectados

por la la edad gestacional a la que se realiza el screening, el origen

étnico el peso materno y la historia de diabetes pre-existente.

• El IP-AU se encuentra elevado en pacientes que luego desarrollarán

preeclampsia.

• Hay una correlación linear negativa significativa con los valores de

estos marcadores y la edad gestacional al nacimiento

Índice de Pulsatilidad Promedio de las Arteria Uterinas




PAM 5% 58 (52-65) 44 (40-48) 37 (28-33)

10% 73 (67-78) 59 (55-63) 54 (51-56)

IP-AU 5% 59 (53-66) 40 (36-44) 31 (29-34)

10% 75 (69-81) 55 (51-59) 42 (40-45)

PAM + IP-AU + PAPP-A 5% 82 (76-86) 53 (48-57) 36 (34-39)

10% 93 (88-95) 75 (71-78) 57 (54-59)

Screening Combinado

Preeclampsia< 34 semanas


• El modelo actual parecería poder detectar más del 90% de los casos de

preeclampsia precoz, con una tasa de falsos positivos del 10%.

• Las pacientes con riesgo elevado de desarrollar preeclampsia podrían

ser beneficiadas con el uso profiláctico y precoz de AAS a bajas dosis

• La eficacia de este esquema de screening y tratamiento está siendo

evaluada en un estudio multicéntrico Europeo

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2. Screening de preeclampsia. Aiello - SADIPTsadipt.org/docs/jornadasInv2014/jornada2014-2.pdf · • Antecedentepreeclampsiaen embarazo previo • Etnicidad (nórdica, negra, sudeste