2 Sedación y Analgesia. Diplomado to 2015

7/23/2019 2 Sedación y Analgesia. Diplomado to 2015

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SEDACIÓN Y ANALGESIA EN PACIENTES CRITICOS

Dr. Eduardo Tobar Almonacid

Profesor Asociado. Departamento de Medicina

Unidad de Pacientes Críticos. Hospital Clínico Universidad de Chile

Introducción

El uso de sedantes en pacientes con sepsis severa, en particular aquellos que

requieren ventilación mecánica (VM) es un hecho frecuente. Estos fármacos se utilizan

para propiciar el confort y reducir la ansiedad del paciente en VM. En situaciones

específicas como en estados de shock y/o insuficiencia respiratoria severa con

incremento del trabajo ventilatorio, se emplean para reducir el consumo de oxígeno y/o

facilitar la interacción paciente-ventilador.

Su empleo, sin embargo, tiene implicancias antes no sospechadas. Su uso

indiscriminado, sin implementación de protocolos que busquen la mínima dosis

necesaria, es un conocido factor de riesgo que prolonga la duración de la VM y de la

estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Las benzodiacepinas además, han

sido implicadas en la aparición de delirium, el cual se asocia a múltiples desenlaces

adversos, tanto durante la evolución hospitalaria, como al explorar desenlaces

cognitivos y funcionales alejados.

Esta revisión tiene como objetivo describir la evidencia disponible respecto al

empleo de sedantes en pacientes en VM, revisando los principales estudios realizados a

la fecha y considerando de que manera aplicar éstos hallazgos a la población de

pacientes sépticos. Consideraremos también información generada por nuestro grupo

nacional de investigación en el área, en particular en lo relacionado al impacto de la

implementación de protocolos de uso de analgésicos y sedantes.



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Haremos hincapié además, en algunos escenarios específicos como son la

elección del inductor durante la maniobra de intubación, y a las indicaciones y riesgos

del empleo de bloqueantes neuromusculares (BNM) en éstos pacientes. Finalizaremos

con algunas palabras respecto al impacto del delirium y su manejo en los pacientes con

sepsis, así como a perspectivas en la investigación en el área de sedación y analgesia en

pacientes con sepsis severa.

Sedantes durante VM y sepsis

Dentro de las primeras publicaciones que alertaron sobre los potenciales efectos

adversos asociados al uso de sedantes en pacientes en VM, destaca el artículo de Kollef

y colaboradores. En éste, el empleo de sedantes en infusión, se asoció a una

prolongación en la duración de la VM, incluso luego de ajustar por otras covariables

analizadas.

A inicios de la década pasada, surgieron los ensayos clínicos de Brook y Kress,

los cuales significaron un fuerte avance en el área, al documentar que la aplicación de

protocolos de sedantes guiados por enfermera o la suspensión diaria de infusiones de

éstos, conseguían reducir la duración de la VM y la estadía en la UCI. Estos estudios

motivaron un importante desarrollo en el área del uso de sedantes en pacientes

sometidos a VM, incentivando en diversos investigadores la búsqueda de estrategias

que minimicen el empleo de sedantes y con ello, sus potenciales efectos adversos

asociados. Así fue como Mascia, Brattebo y De Jonghe, mediante diferentes estrategias

evaluadas en diseños antes-después, observaron reducciones significativas en la

duración de la VM, de la estadía en la UCI, estadía hospitalaria y costos.

En virtud de la aparición de evidencia del impacto favorable del uso de

protocolos y/o de la implementación de la suspensión diaria de infusiones de sedantes,

estas estrategias fueron incorporadas en guías de práctica clínica (GPC). Sin embargo,



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pese a la existencia de estas recomendaciones, existe evidencia que revela que la

implementación de estas GPC ha sido insuficiente, de manera que aún existen

poblaciones de pacientes en VM que son innecesariamente expuestos a periodos de

sedación excesiva, con sus riesgos asociados a corto y mediano plazo. Recientemente,

reportamos una situación similar en un estudio multicéntrico nacional.

Se han reportado múltiples factores que limitan la aplicación de protocolos en

pacientes críticos y que pueden explicar la reconocida diferencia entre las

recomendaciones y la práctica clínica. Conocer las barreras que limitan la

implementación de éstas estrategias es por lo tanto de vital importancia para su éxito.

Pese a la universal aceptación de la importancia de los protocolos en ésta área, es

necesario destacar que ellos no constituyen un factor que de manera aislada mejore

nuestros desenlaces. En recientes artículos, el empleo de protocolos de sedantes en

pacientes en VM no ha logrado impactar favorablemente en los desenlaces. Ello, podría

ser reflejo de un adecuado “estándar de atención” previo a la aplicación del protocolo,

características del protocolo empleado, adherencia del personal donde se desarrolló

dicho estudio, entre otros.

Estos hallazgos, sin embargo, nos recuerdan que para el éxito de un protocolo, es

necesaria la participación de todo el equipo de atención, su educación y

retroalimentación continua. Ello, nos permitirá mejorar las prácticas en el uso de

sedantes y eventualmente los desenlaces de nuestros pacientes en VM.

Si consideramos, que en base a la evidencia y recomendaciones disponibles, el

empleo de protocolos y el uso de suspensión matinal de infusiones corresponden al

mejor estándar de atención, existen todavía grandes áreas de controversias en la

sedación y analgesia de los pacientes sometidos a VM. Las principales son:



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1. ¿Qué fármaco es la opción recomendada en pacientes con VM superior a 48

horas?

2. ¿El empleo de protocolos de manejo guiados por enfermería sumados a la

suspensión de infusiones es superior a cada uno de ellos por separado?

3. ¿Qué rol desempeña la analgesia y los protocolos de sedantes basados en

analgésicos?

Los fármacos más usados como sedantes a nivel mundial son las

benzodiazepinas (lorazepam en EE.UU. y midazolam en Europa, Latinoamérica y

Oceanía). El propofol ha conseguido posicionarse, especialmente en situaciones

específicas, como son VM por periodos cortos, pacientes con patología neurológica y en

algunos países lo emplean durante el periodo de destete. Ambos grupos de fármacos

comparten el mecanismo de acción mediado por el receptor GABA, siendo una ventaja

comparativa de propofol su t ½ contextual más rápido, lo que hace más predecible el

despertar en comparación con las benzodiacepinas.

Algunos estudios, plantean beneficios del empleo de propofol sobre

benzodiacepinas en pacientes con VM superior a 48 horas; sin embargo, aún existe una

duda razonable de ésta aseveración, debido a limitaciones en los estudios publicados, al

costo de adquisición de propofol que supera al de midazolam, y a los potenciales efectos

adversos cardiovasculares y sobre el perfil lipídico (alza de triglicéridos) en el grupo

propofol. En algunos de los estudios señalados además, el grupo comparador no contaba

con suspensión de infusiones o protocolización del manejo. Recientes guías clínicas

cuestionan el empleo sistemático de las benzodiacepinas en pacientes en VM, dado

entre otros factores a que diversos estudios sugieren que nuevos sedantes reducen los

días en VM.



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Dexmedetomidina, es un fármaco sedante que actúa por un mecanismo diferente

(2 agonista central) y con el cual han surgido estudios en los que se sugiere beneficio,

en comparación con benzodiacepinas. En el estudio MENDS, el empleo de

dexmedetomidina por un máximo de 5 días, resultó en una mejoría del desenlace

primario “días libre de coma y delirium” en comparación con lorazepam empleado en

infusión continua, sin embargo, no se observaron diferencias en los días de VM, estadía

en la UCI y mortalidad a 28 días. El estudio SEDCOM, ensayo clínico aleatorizado que

comparó dexmedetomidina con midazolam, no documentó una mejoría en el desenlace

primario (proporción de evaluaciones en el rango de sedación indicado (escala de

sedación de Richmond [RASS] -2 a +1), ni una reducción en la estadía en la UCI. Si

observó una reducción en la prevalencia de delirium y una reducción en la duración de

la VM. Ambos estudios, documentan la seguridad en el empleo de dexmedetomidina en

éste escenario. La mayor incidencia de bradicardia en los pacientes que emplearon

dexmedetomidina, no generó conflictos significativos en lo hemodinámico. Sin

embargo, ello no debe hacernos olvidar que para el empleo de éste fármaco, se requiere

una adecuada capacitación previa a su uso, ser estrictos en no usarlo en presencia de

contraindicaciones y en nuestra opinión no emplear la dosis de carga previamente

recomendada.

El potencial beneficio de éste fármaco, a la luz de éstos recientes estudios, es

que podría impactar favorablemente en reducir la frecuencia y duración del delirium, lo

cual - aunque aún no evaluado formalmente - podría a su vez impactar en el estado

cognitivo alejado de los pacientes en VM.

Los recientes ensayos clínicos con dexmedetomidina en nuestra opinión, no son

aún lo suficientemente categóricos como para sustentar su uso en todos los pacientes

críticos en VM. Sin embargo, si futuros estudios que incorporen desenlaces cognitivos y



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funcionales alejados confirman los hallazgos iniciales, el uso de dexmedetomidina

podría convertirse en un estándar de atención. El empleo de éste fármaco, implica

además un incremento significativo en los costos directos derivados de su adquisición.

En acuerdo con lo recientemente sugerido, y a la espera de nuevos estudios

multicéntricos que confirmen los hallazgos iniciales, nos parece razonable privilegiar su

empleo para situaciones específicas, como es el caso de delirium hiperactivo, sin

respuesta adecuada al empleo de neurolépticos, en particular en pacientes en fase de

retiro de VM.

En relación al empleo simultáneo de protocolos de enfermería y/o suspensión

temporal de infusiones, son necesarios algunos comentarios. Pese a la documentación

de seguridad, menor estrés post-traumático y beneficio al reducir los días en VM, la

suspensión temporal de infusiones de sedantes, continúa siendo una estrategia que no se

ha implementado universalmente. En parte, ello puede deberse a las mencionadas

barreras en la implementación de la evidencia, pero al menos en lo que respecta a países

en vías de desarrollo, existen considerables diferencias en el recurso humano disponible.

En nuestro país existe una relación enfermera/cama que habitualmente es de 1:2-3

pacientes, lo que muchas veces puede limitar el adecuado monitoreo de pacientes

candidatos a suspensión de infusiones de sedantes. Aún en el contexto de estudios

clínicos, ésta estrategia se ha asociado a un incremento en las tasas de autoextubaciones,

aunque sin cambios en la tasa de reintubaciones asociadas a ello.

A diferencia de la implementación de la suspensión de infusiones, el empleo de

protocolos de uso de sedantes ha conseguido una mayor aceptación. En éstos, la

enfermera desempeña un rol clave, ajustando los sedantes a una meta de nivel de

sedación definida diariamente. En nuestra experiencia con la implementación de

protocolos de sedación, la simple indicación de meta de sedación diariamente, sumado a



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la titulación de sedantes 2 veces al día, permiten una reducción en la dosis empleada de

midazolam de un 40%, con una reducción significativa de las evaluaciones en nivel de

sedación SAS 1-2 (sedación profunda).

Respecto al empleo simultáneo de protocolos guiados por enfermera con

suspensión de infusiones de sedantes, ello está siendo actualmente explorado en un

estudio multicéntrico del grupo Canadiense. Resultados preliminares plantean que ello

es factible y seguro. Nuestra recomendación a éste respecto sería implementar

inicialmente protocolos guiados por enfermería y en una fase posterior la suspensión de

infusiones, con criterios de seguridad predefinidos.

Uso de analgésicos en pacientes en VM ¿Cuánto es adecuado?

El otorgar una adecuada analgesia a los pacientes críticos sometidos a VM, es un

principio básico, de manera que las recomendaciones sugieren emplear sedantes sólo

luego de un adecuado manejo del dolor. Una limitación que comparten los estudios en

el área de sedación ha sido que la evaluación de dolor fue subjetiva, quedando el uso de

analgésicos a criterio del equipo tratante. Este enfrentamiento, como se reseña en la

Tabla 1, ha sido heterogéneo tanto en el fármaco como en la dosis empleada,

observándose estudios con más de un 20% de pacientes que no reciben analgésicos. En

algunos de los estudios comentados de uso de sedantes, el grupo intervención (propofol

en el estudio de Carson y dexmedetomidina en el MENDS trial), recibió además

mayores dosis de analgésicos, lo que dificulta la interpretación de los resultados, al

generarse la presencia de un confusor relevante.

Recientemente desarrollamos un estudio multicéntrico nacional que evaluó el

impacto de un protocolo de sedación basado en analgesia en pacientes sometidos a VM

> 48 horas. El algoritmo fue desarrollado por miembros de los diversos centros

participante, con un rol activo de enfermería. Los fármacos de elección fueron fentanilo



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y midazolam, ambos ampliamente disponibles y empleados según un esquema que

privilegió el uso de opiáceos por sobre los hipnóticos. El protocolo contemplaba el uso

de la escala de sedación agitación (SAS) 4 veces al día (Tabla 2), definición diaria de la

meta de nivel de sedación deseada y uso restrictivo de bloqueantes neuromusculares. La

implementación del protocolo mejoró la proporción de evaluaciones en SAS 3-4, redujo

el uso de BNM y disminuyó la duración en VM en el subgrupo de pacientes vivos a 28

días. Como dato a considerar, fue posible manejar un 25% de pacientes sin inicio de

infusión de benzodiacepinas (escalones 1-3) y las dosis de Midazolam empleadas

alcanzaron una mediana de 1,2 mg/hr.

En base a éstos resultados, es nuestra opinión que el empleo de dosis bajas a

moderadas de opiáceos en pacientes en VM, mejora el confort y minimiza el empleo de

sedantes. Ello unido a la implementación de protocolos guiados por enfermería permite

mejoras sustantivas de la práctica clínica en sedación.

Sedantes y situaciones específicas en pacientes con sepsis

Una limitación al analizar la información de sedantes en pacientes críticos, es

que los estudios mencionados provienen de grupos heterogéneos de pacientes en VM,

de los cuales estimamos que alrededor de un 30% presenta sepsis severa. Es por ello,

que para analizar el empleo de sedantes en sepsis, es necesario incorporar no sólo la

mejor evidencia disponible, sino considerar estudios fisiológicos y el saludable

principio de “primero no dañar”.

En nuestra opinión, los pacientes con sepsis severa que requieren VM,

constituyen un grupo con especial riesgo de presentar efectos adversos asociados al

empleo de sedantes por lo siguiente:

1.- Efectos adversos hemodinámicos: Durante la maniobra de intubación, una

proporción significativa de pacientes se encuentran con déficit de volumen intravascular



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efectivo, motivo por el cual el emplear inductores (incluso aquellos considerados más

seguros desde el punto de vista hemodinámico), frecuentemente desencadena

hipotensión que en ocasiones puede ser severa. Esto, no sólo como efecto directo del

inductor, sino que producto de abolir el estado hiperadrenérgico con el que

habitualmente se encuentran estos pacientes. Este riesgo de inestabilidad

hemodinámica, se mantiene con el posterior empleo de sedantes en bolo, los cuales son

necesarios en estados de agitación o para procedimientos específicos.

2.- Elevada demanda ventilatoria: Los pacientes con sepsis severa que

requieren VM tienen con frecuencia una elevada demanda ventilatoria, entre 12-18

litros / minuto, por lo que luego de conectados a VM, si ello se efectúa con un volumen

minuto inferior a 10-12 litros/minuto, el paciente rápidamente se desadapta de la VM,

requiriendo el inicio de sedantes. En los datos de nuestro estudio, la presencia de sepsis

a la admisión, se asoció de forma independiente con el empleo de Midazolam, lo que

sugiere que ante la presencia de dificultades para conseguir una buena interacción

paciente-ventilador, una práctica frecuente es el inicio de sedantes en infusión, en

particular benzodiacepinas.

3.- L a presencia de disfunción renal y/o hepática en éste grupo de pacientes ,

así como la gran ganancia de fluido extravascular, determinan una severa alteración del

t ½ contextual de las benzodiacepinas, lo que hace poco predecible el tiempo entre la

suspensión de la infusión y el despertar.

Para minimizar los riegos, creemos necesario implementar, en acuerdo con los

estudios previamente reseñados, lo siguiente:

a.

Empleo de protocolos: Ellos deben contemplar el instrumento a usar para la

monitorización del nivel de sedación (SAS, RASS), establecer una meta



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diariamente, ajuste dinámico de dosis por enfermería y seleccionar

localmente los fármacos en uso.

b. Implementar suspensión de infusiones: Previo a ello, se sugiere realizar una

lista de chequeo de seguridad y medir su eficacia y seguridad.

c. Minimizar el empleo de BNM.

Fármacos de elección en la intubación de pacientes con sepsis severa

Se ha generado una controversia respecto al empleo de etomidato en pacientes

con sepsis que requieren intubación. A la ya conocida capacidad del etomidato de

producir insuficiencia suprarrenal (ISR) al emplearlo en infusión continua, se han

sumado reportes respecto a la generación de ISR relativa u absoluta con el empleo de

una dosis de éste fármaco, y una potencial asociación a mayor mortalidad. Por otra

parte, también existen estudios que no han mostrado asociación entre etomidato y

mayor mortalidad.

En suma, no existe a la fecha buena evidencia que respalde una u otra postura.

Ante ésta situación nos parece prudente destacar lo siguiente: En el escenario descrito

de intubación de urgencia, etomidato ofrece algunos beneficios (en particular

estabilidad hemodinámica) por sobre los comparadores propofol y barbitúricos. Además

y en acuerdo con el comentario efectuado por el grupo de Kress, en ésta situación nos

encontramos con mayor frecuencia intubación difícil, no realizada por anestesiólogos

sino por personal con menos experiencia en éste ámbito. Por otra parte, parece

improbable que ésta única intervención (etomidato en monodosis como inductor)

impacte significativamente la mortalidad de pacientes con sepsis.

Creemos que ante ésta situación y en presencia de intubación de pacientes con

sepsis severa por personal con niveles de experiencia bajos, es todavía justificable el

empleo de etomidato, con reemplazo de esteroides por 24-48 horas. En un medio más



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controlado, como pabellón o la UCI, parece prudente emplear otras opciones para la

inducción, evitando el empleo de etomidato.



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Empleo de BNM en pacientes con sepsis

El uso de BNM ha sido asociado al desarrollo de polineuropatía – miopatía del

paciente crítico (PNMPC). Esta complicación, ocurre en particular en pacientes

severamente enfermos, que requieren VM y desarrollan disfunción multiorgánica.

Existen múltiples factores asociados a su aparición como el grado de inflamación

sistémica, el nivel de control glicémico y la presencia de fármacos como esteroides,

aminoglucósidos y BNM. La asociación entre BNM y la aparición de PNMPC deriva

principalmente del estudio de Garnacho y colaboradores. En éste, se efectuó estudio

electrofisiológico a los días 10 y 21 de VM, en una cohorte de 82 pacientes con sepsis,

hallándose una asociación independiente entre el uso de BNM (OR 16,3) y la presencia

de PNP.

Además, aunque no es un dato concordante en los estudios efectuados a la fecha,

el empleo de BNM ha sido asociado a un incremento en la mortalidad en pacientes que

reciben VM. En el estudio multicéntrico de uso de sedantes de Arroliga, el uso de BNM

se asoció a mayor duración en VM, estadía en la UCI y a mortalidad en UCI (OR 1,39,

IC 95% 1,08-1,79). En otro artículo en pacientes con síndrome de distrés respiratorio

agudo (SDRA), el empleo de BNM no se asoció a mortalidad al incorporar otras

variables al modelo. Nuestros datos también sugieren asociación independiente entre el

empleo de BNM y mortalidad, aunque en un escenario de uso no protocolizado de

BNM.

Estos datos, son lo suficientemente categóricos para limitar el empleo de BNM

en pacientes en VM, en particular aquellos con sepsis. A nuestro juicio, su empleo

debiera estar limitado a procedimientos específicos (ejemplo: intubación) y a

situaciones puntuales como SDRA grave, con necesidad de alguna terapia de rescate

como ventilación en prono, o como opción terapéutica en la presencia de síndrome



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compartamental abdominal. Ocasionalmente también son necesarios en pacientes con

shock séptico severo en que una programación adecuada de la VM y la sedación

profunda, no consiguen reducir el trabajo respiratorio a un nivel aceptable.

Agitación versus Delirium. Diagnóstico y manejo

Los pacientes con sepsis, presentan una elevada incidencia de delirium que

alcanza entre el 30-80%, según la severidad de los pacientes enrolados. Es muy

relevante diferenciar entre delirium y agitación. Para el diagnóstico del primero, es

necesario emplear instrumentos validados como son el CAM-ICU o el ICDSC.

Recientemente, desarrollamos la adaptación cultural y validación del CAM-ICU al

español, existiendo por lo tanto una herramienta en nuestro idioma validada y de fácil

aplicación para el diagnóstico de delirium. Su implementación es de particular

importancia para pesquisar las formas hipoactivas, que son las más frecuentes y

subdiagnosticadas. El delirium, se ha asociado a peores desenlaces hospitalarios, mayor

mortalidad a 3 meses y a peores desenlaces cognitivos.

La agitación, es también frecuente en pacientes con sepsis, en particular en

aquellos sometidos a VM. La presencia de agitación es habitualmente de etiología

multifactorial, siendo la presencia de dolor y el delirium hiperactivo las dos causas más

relevantes. Su frecuencia va entre el 5-20% de los pacientes y se asocia a mayor estadía

en la UCI, estadía hospitalaria y a eventos adversos como extubaciones accidentales.

Un adecuado enfrentamiento de éste escenario debiera incorporar lo siguiente:

medición al menos 2 veces al día de delirium (CAM-ICU versión en español), evaluar la

presencia de agitación con escala adecuada (SAS o RASS) y medición seriada de la

presencia de dolor con escala numérica (NRS) o con escala conductual para pacientes

que no se pueden comunicar.



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Siempre recordar que la presencia de delirium u agitación, puede ser síntoma de

algún nuevo evento que complique la evolución del paciente. Por ello, es necesario

buscar siempre una causa corregible, intentar manejo no farmacológico y emplear

medidas farmacológicas en agitación severa o delirium hiperactivo. Ante la presencia de

agitación severa, será necesario por seguridad aplicar dosis en bolo de sedantes y/o

analgésicos. Si estamos frente a un delirium hiperactivo, está indicado el empleo de

neurolépticos (haloperidol u otros). El empleo sistemático de neurolépticos como

haloperidol, en el manejo del delirium en sus formas hipoactivas es un área no aclarada.

Conclusiones

Es necesario enfatizar que el empleo de sedantes en pacientes críticos, en

particular aquellos que requieren VM, se asocia al riesgo de generar efectos adversos. El

uso de protocolos de sedantes y la suspensión de infusiones, son estrategias

recomendadas para mejorar los desenlaces, sin embargo aún existen amplias áreas de

incerteza en éste tópico. Un buen estándar de atención actual debe incorporar el

monitoreo del nivel de sedación, de la presencia de dolor y delirium, así como el empleo

de protocolos y/o suspensión de infusiones de sedantes. Es clave además el empleo

restrictivo de BNM.

Dado el impacto que puede tener el empleo de sedantes en desenlaces alejados

de pacientes críticos, y tomando en consideración recomendaciones acerca de la

investigación de estrategias terapéuticas en pacientes con sepsis severa, es necesario que

futuros estudios que analicen el empleo de sedantes y analgésicos, involucren no sólo

desenlaces a corto plazo (días VM, días UCI, días hospital, mortalidad a 28 días), sino

que también desenlaces a mediano y largo plazo como son la mortalidad a 90 días, el

estado cognitivo y funcional de los sobrevivientes a la enfermedad crítica.



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Referencias

1. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G: The use of

continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation.

Chest 1998; 114: 541-48.

2. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G, Shannon W, Kollef MH:

Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical

ventilation. Crit Care Med 1999; 27: 2609-15.

3. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative

infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med

2000; 342: 1471-77.

4. Mascia MF, Koch M, Medicis JJ: Pharmacoeconomic impact of rational use

guidelines on the provision of analgesia, sedation, and neuromuscular blockade in

critical care. Crit Care Med 2000; 28: 2300-06.

5. Brattebo G, Hofoss D, Flaatten H, Muri AK, Gjerde S, Plsek PE: Effect of a scoring

system and protocol for sedation on duration of patients' need for ventilator support

in a surgical intensive care unit. Bmj 2002; 324: 1386-89.

6. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Fangio P, Lacherade JC, Jabot J, Appere-De-Vecchi

C, Rocha N, Outin H: Sedation algorithm in critically ill patients without acute brain

injury. Crit Care Med 2005; 33: 120-27.

7.

Nasraway SA, Jr., Jacobi J, Murray MJ, Lumb PD: Sedation, analgesia, and

neuromuscular blockade of the critically ill adult: revised clinical practice guidelines

for 2002. Crit Care Med 2002; 30: 117-18.

8. Arroliga A, Frutos-Vivar F, Hall J, Esteban A, Apezteguia C, Soto L, Anzueto A:

Use of sedatives and neuromuscular blockers in a cohort of patients receiving

mechanical ventilation. Chest 2005; 128: 496-506.



16

9. Martin J, Franck M, Fischer M, Spies C: Sedation and analgesia in German

intensive care units: how is it done in reality? Results of a patient-based survey of

analgesia and sedation. Intensive Care Med 2006; 32: 1137-42.

10. Mehta S, Burry L, Fischer S, Martinez-Motta JC, Hallett D, Bowman D, Wong C,

Meade MO, Stewart TE, Cook DJ: Canadian survey of the use of sedatives,

analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care

Med 2006; 34: 374-80.

11. Payen JF, Chanques G, Mantz J, Hercule C, Auriant I, Leguillou JL, Binhas M,

Genty C, Rolland C, Bosson JL: Current practices in sedation and analgesia for

mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-

based study. Anesthesiology 2007; 106: 687-95.

12. Tobar E, Bugedo G, Andresen M, Aguirre M, Lira MT, Godoy J, González H,

Hernández A, Tomicic V, Castro J, Jara J, Ugarte H. Grupo Universitario Chileno

de Medicina Intensiva.: Características e impacto de la sedación, analgesia y

bloqueo neuromuscular en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica

prolongada. Med Intensiva 2009;33:311-20.

13. Weinert CR, Mann HJ: The science of implementation: changing the practice of

critical care. Curr Opin Crit Care 2008; 14: 460-65.

14. Tanios MA, de Wit M, Epstein SK, Devlin JW: Perceived barriers to the use of

sedation protocols and daily sedation interruption: a multidisciplinary survey. J Crit

Care 2009; 24: 66-73.

15. Bucknall TK, Manias E, Presneill JJ: A randomized trial of protocol-directed

sedation management for mechanical ventilation in an Australian intensive care unit.

Crit Care Med 2008; 36: 1444-50.



17

16. Elliott R, McKinley S, Aitken LM, Hendrikz J: The effect of an algorithm-based

sedation guideline on the duration of mechanical ventilation in an Australian

intensive care unit. Intensive Care Med 2006; 32: 1506-14.

17. Barrientos-Vega R, Mar Sanchez-Soria M, Morales-Garcia C, Robas-Gomez A,

Cuena-Boy R, Ayensa-Rincon A: Prolonged sedation of critically ill patients with

midazolam or propofol: impact on weaning and costs. Crit Care Med 1997; 25: 33-

40.

18. Carson SS, Kress JP, Rodgers JE, Vinayak A, Campbell-Bright S, Levitt J, Bourdet

S, Ivanova A, Henderson AG, Pohlman A, Chang L, Rich PB, Hall J: A randomized

trial of intermittent lorazepam versus propofol with daily interruption in

mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2006; 34: 1326-32.

19. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, Maze M, Girard TD, Miller RR, Shintani AK,

Thompson JL, Jackson JC, Deppen SA, Stiles RA, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW:

Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction

in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA

2007; 298: 2644-53.

20. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P,

Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG: Dexmedetomidine vs midazolam for

sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99.

21.

Reade MC, O'Sullivan K, Bates S, Goldsmith D, Ainslie WR, Bellomo R:

Dexmedetomidine vs. haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a

randomised open-label trial. Crit Care 2009; 13: R75.

22. Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP: Daily interruption

of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated

patients. Crit Care Med 2004; 32: 1272-76.



18

23. Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, Pliskin N, Pohlman AS, Hall JB: The long-term

psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients. Am J

Respir Crit Care Med 2003; 168: 1457-61.

24. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT,

Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE,

Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard

GR, Ely EW: Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning

protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and

Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 126-34.

25. Tobar AE, Lanas MA, Pino PS, Aspee LP, Rivas VS, Prat RD, Asenjo BR, Castro

OJ: Sedación guiada por protocolo versus manejo convencional en pacientes críticos

en ventilación mecánica. Rev Med Chil 2008; 136: 711-18.

26. Mehta S, Burry L, Martinez-Motta JC, Stewart TE, Hallett D, McDonald E, Clarke

F, Macdonald R, Granton J, Matte A, Wong C, Suri A, Cook DJ: A randomized trial

of daily awakening in critically ill patients managed with a sedation protocol: a pilot

trial. Crit Care Med 2008; 36: 2092-99.

27. Vinclair M, Broux C, Faure P, Brun J, Genty C, Jacquot C, Chabre O, Payen JF:

Duration of adrenal inhibition following a single dose of etomidate in critically ill

patients. Intensive Care Med 2008; 34: 714-19.

28.

Lipiner-Friedman D, Sprung CL, Laterre PF, Weiss Y, Goodman SV, Vogeser M,

Briegel J, Keh D, Singer M, Moreno R, Bellissant E, Annane D: Adrenal function in

sepsis: the retrospective Corticus cohort study. Crit Care Med 2007; 35: 1012-18.

29. Ray DC, McKeown DW: Effect of induction agent on vasopressor and steroid use,

and outcome in patients with septic shock. Crit Care 2007; 11: R56.



19

30. Kamp R, Kress JP: Etomidate, sepsis, and adrenal function: not as bad as we

thought? Crit Care 2007; 11: 145.

31. Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, Mendez-Tellez PA, Pronovost PJ,

Needham DM: Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic

review. Intensive Care Med 2007; 33: 1876-91.

32. Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, Garcia-Garmendia JL, Ortiz-Leyba C,

Jimenez-Jimenez FJ, Barrero-Almodovar A, Garnacho-Montero MC, Moyano-Del-

Estad MR: Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A

cohort study in septic patients. Intensive Care Med 2001; 27: 1288-96.

33. Arroliga AC, Thompson BT, Ancukiewicz M, Gonzales JP, Guntupalli KK, Park

PK, Wiedemann HP, Anzueto A: Use of sedatives, opioids, and neuromuscular

blocking agents in patients with acute lung injury and acute respiratory distress

syndrome. Crit Care Med 2008; 36: 1083-88.

34. Romero CM, Cornejo RA, Galvez LR, Llanos OP, Tobar EA, Berasain MA,

Arellano DH, Larrondo JF, Castro JS: Extended prone position ventilation in severe

acute respiratory distress syndrome: a pilot feasibility study. J Crit Care 2009; 24:

81-88.

35. Plaschke K, von Haken R, Scholz M, Engelhardt R, Brobeil A, Martin E, Weigand

MA: Comparison of the confusion assessment method for the intensive care unit

(CAM-ICU) with the Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) for

delirium in critical care patients gives high agreement rate(s). Intensive Care Med

2008; 34: 431-6

36. Tobar E, Romero C, Galleguillos T, Fuentes P, Cornejo R, Lira MT, De la Barrera

L, Sánchez JE, Bozán F, Bugedo G, Morandi A, Ely EW: Método para la evaluación

de la confusión en la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU) para el



20

diagnóstico de delirium: Adaptación cultural y validación de la versión en idioma

español. Med Intensiva 2010;34:4-13.

37. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE, Jr., Inouye SK,

Bernard GR, Dittus RS: Delirium as a predictor of mortality in mechanically

ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-62.

38. Jaber S, Chanques G, Altairac C, Sebbane M, Vergne C, Perrigault PF, Eledjam JJ:

A prospective study of agitation in a medical-surgical ICU: incidence, risk factors,

and outcomes. Chest 2005; 128: 2749-57.

39.

Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, Lavagne P, Jacquot

C: Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale.

Crit Care Med 2001; 29: 2258-63.

40. Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al . Clinical practice guidelines for the management

of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care

Med 2013; 41:263-306.



21

Tabla 1. Uso de analgésicos en los principales ensayos clínicos aleatorizados sobre uso

de sedantes y suspensión de infusiones.

a Información no disponible b En el estudio de Brook, existe mayor empleo de Fentanilo en bolus en el grupo Intervención, sin

cambios en la proporción de pacientes que usaron infusión de Fentanilo.c Diferencia significativa, p < 0.05

Autor Fármaco Dosis de analgésico Estrategia uso analgésicos % no recibe

analgésicos

Intervención Control

Brook 2 Morfina o

Fentanilo

NDa,b NDa Manejo convencional versus

incorporados al protocolo de uso de

analgésicos y sedantes

NDa

Kress 3 Morfina 0.03 mg/kg/hr 0.05 mg/kg/hr PRN, guiado a escala (1-5, donde 5 es

ausencia de dolor)

Permite inicio de infusión

NDa

Carson 18 Morfina 32 mg/día 11 mg/díac 2 mg de Morfina cada 4 hrs. Aumento

de dosis si disconfort. Inicio de

infusión si altas dosis de sedantes

0%

Girard 24 Fentanilo 327 ug/día 301 ug/día Fentanilo PRN para mantener confort 22% Intervención

24% Control

Pandharipande 19 Fentanilo 575 ug/día 150 ug/díac Fentanilo PRN guiado a parámetros

fisiológicos

ND

Riker 20 Fentanilo 6.4 ug/kg total 9.6 ug/kg total Fentanilo PRN guiado a evaluación

subjetiva

26.2% Intervención

20.5% Control



Tabla 2. Escala de Sedación-Agitación (SAS).

7 Agitación peligrosa Intenta la retirada del tubo endotraqueal y de los catéteres.

Intenta salirse de la cama, arremete contra el personal

6 Muy agitado No se calma al hablarle, muerde el tubo endotraqueal, necesita

contención física5 Agitado Ansioso o con agitación moderada, intenta sentarse, pero se

calma al estímulo verbal

4 Calmado y cooperador Calmado o fácilmente despertable, obedece órdenes

3 Sedado Difícil de despertar, se despierta con estímulos verbales o con

movimientos suaves, pero se vuelve a dormir enseguida.

Obedece órdenes sencillas

2 Muy sedado Puede despertar con estímulo físico, pero no se comunica, ni

obedece órdenes. Puede moverse espontáneamente

1 No despertable Puede moverse o gesticular levemente con estímulos

dolorosos, pero no se comunica ni obedece órdenes

Documents

2 Sedación y Analgesia. Diplomado to 2015