CHIRURGIA ENDOCRINO Prof. Dobrinja

CANCRO della TIROIDE Rappresenta il principale motivo di chirurgia della tiroide assieme ai gozzi multi nodulari., la terapia è sempre chirurgica. Epidemiologia:

Il cancro alla tiroide rappresenta lo 0,5-1,5% di tutti i tumori maligni, 6 decessi/anno negli USA. M:F=1:3 Prevalenza nell’età giovanile per le forme differenziate, in età avanzata per quelle indifferenziate.

Fattori predisponenti:

Assunzione di antitiroidei Flogosi cronica Irradiazione del collo e del mediastino (iperplasie tonsillari e timiche dei bambini)

Segni clinici (in ordine di importanza/fq):

1. Tumefazione tiroide 2. Aumento gozzo 3. Metastasi a distanza 4. Aumento V linfonodi

Di fronte al riscontro più fq, ovvero una tumefazione, sospetto la malignità quando ha caratteristiche di: Durezza Adenopatia cervicale All’anamnesi risulta che il collo è stato esposto a radiazioni (aumento CA tiroidei, specie nei giovani, dopo

Chernobyl) o familiarità (protoncogeni RET e TRK) Sintomi associati: disfonia, dispnea e disfagia

Oncogenesi tiroidea:

Receptor proteins: TSH: mutazioni non sono oncogeniche, ma associate a un aumento e crescita più rapida, adenoma. PTC/RET protoncogeno. E’ un recettore tirosinkinasico della membrana cell, che sembra essere coinvolto

nella differenziazione delle cell derivanti dalla cresta neurale perché alterazioni ritrovate anche in neuroblastoma e feocromocitoma. Associato a tumori più aggressivi, specie PTC, con metastasi a distanza.

Signal trasduction protein: Ras e Gsp: Ras è coinvolto nell’inattivazione della guanosina trifosfato, la cui iperattivazione comporta un

accumulo di proteine, Gsp invece viene iperstimolato dal legame con questa guanosina aumentando i processi di trasduzione del segnale. PTC, HCC, FTC e adenoma.

Oncosoppressori: PAX8 e p53

Il cancro della tiroide trae origine più spesso dalle CELLULE FOLLICOLARI della tiroide, di solito mantiene caratteristiche biologiche simili a quelle delle cellule normali, inclusa la capacità di captare lo iodio, utile in particolare per la diagnosi di recidiva. Va fatta un’eccezione per il carcinoma midollare, che deriva dalle cellule parafollicolari, produttrici di calcitonina.

Può essere effettuata una classificazione in base al grado di differenziazione:

TUMORI DIFFERENZIATI, più fq, 80-90%

• Carcinoma papillare (oltre il 75 % dei casi) • Carcinoma follicolare (circa il 15 % dei casi) • Cancro tiroideo midollare (< 5 % dei casi)

TUMORI INDIFFERENZIATI • Cancro anaplastico (5-10%) • Linfoma

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• Sarcoma • Tumori metastatici, che originano quindi da altri organi.

Nel determinare l’istotipo più fq ha un ruolo l’apporto iodico: nelle zone iodosufficienti è stata dimostrata la prevalenza del CA papillifero. Nelle zone a carenza di iodio sono più fq gli istotipi follicolari e anaplastici.

CANCRO PAPILLIFERO

Incidenza:

E’ l’istotipo di neoplasia tiroidea più ricorrente (75%). Colpisce specie le donne, tra i 30 e 40 anni.

Patogenesi ed evoluzione: origina dalle cell follicolari, in modo multifocale, ha una diffusione lenta (prevalentemente per via linfatica, le metastasi sono infatti più fq ai linfonodi loco-regionali omolaterali) e la sua prognosi è molto buona anche in caso di avvenuta meta statizzazione. La diffusione per via ematica è rara e tardiva, e in tal caso può diffondere a ossa polmone eccetera. Anatomia patologica: Macro: tumefazione biancastra, circoscritta, a superficie bozzuta, aree di necrosi, aree cistiche, vegetazioni papilliformi con asse connettivale, depositi calcarei sferoidali, digitazioni dendritiche all’interno dei vacuoli cistici ripieni di colloide. Micro: tumore non incapsulato, con architettura papillare : le papille hanno una struttura centrale fibrovascolare ricoperta da un singolo strato di cellule neoplastiche, che hanno un grande nucleo chiaro con invaginazioni citoplasmatiche, dette pseudoinclusi. Nel 40-50% dei casi sono presenti calcificazioni, disposte in modo concentrico, dette corpi psammomatosi o psammomi, sono localizzati tipicamente all’apice delle papille o nello stroma. Talvolta può presentarsi con una forma “occulta” detta micro carcinoma, grandezza inferiore a 1cm. Terapia: trattato come un cancro bilaterale, tiroidectomia totale con linfadenectomia.

CANCRO FOLLICOLARE Incidenza: 13-15% delle neo tiroidee Donne tra i 40 e 50 anni FR consueti, radiazioni ionizzanti e alcune malattie a trasmissione autosomica dominante (FAP, MEN2a,2b) Prognosi: la sopravvivenza a 10 anni è dell’80-85%, il grado di differenziazione è il maggiore tra i carcinomi, talmente alto che spesso risulta difficile la D/D con adenoma. Possono intervenite dei fattori prognostici negatici quali : Età>45 Presenza di diffusione extraghiandolare: è un tipo di cancro che invade rapidamente il letto vascolare,percui la sua

diffusione è essenzialmente ematica organi parenchimali: polmone, ossa, fegato, cervello … Dimensioni neoplasia>4cm. Alto grado di differenziazione istologica e metastasi a distanza. Anatomia patologica: Macro Al taglio la superficie appare giallastra, insieme di follicoli ripieni di colloide, tendenza ad erodere le pareti dei capillari, cellule neoplastiche esfoliano e cadono nel torrente circolatorio.

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MEN1 -Sindrome di Wermer-

E Adenoma ipofisario (prolattinoma) E Iperplasia delle paratiroidi E Insulinoma pancreatico E Più raramente: adenoma tiroideo o

paratiroideo, tumori bronchiali, gastrinomi MEN2A -Sindrome di Sipple- (mutaz RET cr.10)

E Cancro midollare della tiroide E Feocromocitoma surrenalico E Iperplasia delle paratiroidi

MEN2B -Sindrome di Elleberg-

E Cancro midollare della tiroide E Feocromocitoma E Neurinomi multipli delle mucose

Micro Carcinoma ben differenziato e circoscritto, la differenziale tra il carcinoma e il tumore follicolare benigno (adenoma follicolare) può spesso essere fatta solo sulla dimostrazione della invasione capsulare e vascolare, spesso molto limitate. Terapia: lobectomia extracapsulare e istmectomia o tiroidectomia totale.

CARCINOMA A CELLULE di HURTLE Sottotipo del carcinoma follicolare. Incidenza: <5% nelle neo tiroidee Prognosi: spesso alla diagnosi si presenta con invasione capsulare e metastasi a distanza. Fattori prognostici negativi sono i soliti, come sopra.

CANCRO MIDOLLARE Cancro di origine neuroendocrina, deriva dalle cell C, appartenenti al sistema APUD e deputate all’emissione della calcitonina, che se presente in alte quantità(all’immunoistochimica) evidenzierà la presenza del tumore. Incidenza: r-10% del tot delle neo tiroidee, così suddivisibile: 75-80% dei casi è sporadico, insorge in un pz che non presenta altre patologie concomitanti.. 20-25% dei casi presentano familiarità, trasmissione autosomica dominante nell’ambito di sindromi di

associazione tra neoplasie endocrine (MEN2A, MEN2B, sindrome del carcinoma midollare della tiroide). In tal senso è importante effettuare, quando riscontrato un cancro di questo tipo, uno screening dei consanguinei, tramite calcitoninemia basale dopo stimolo di penta gastrina unita alla ricerca di mutazioni puntiformi a livello di una proteina (protoncogene RET).

Prognosi: la sopravvivenza a dieci anni è dell’80%, fattori prognostici positivi sono giovane età, sesso femminile, assenza di invasione capsulare. Diffusione: al momento della diagnosi, circa la metà dei pz presenta mts,in ordine di fq, a fegato, polmoni, osso, surrene. Spesso ci sono delle metastasi occulte, per questo ha valore una toracoscopia esplorativa in soggetti con calcitonina elevata. Anatomia patologica: Macro tessuto mucillaginoso ricco di colloide con densità inferiore rispetto agli altri due istotipi, con all’interno noduli multipli mal delimitati di consistenza dura, calcifici.

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Micro raggruppamenti cellulari immersi in uno strato ialino, gelatinoso, abbondante che presenta i caratteri istochimici dell’amiloide.

Sintomatologia: Tumefazione palpabile in sede intratiroidea Diarrea intrattabile Ipertensione arteriosa Rash cutaneo

Diagnosi: Dosaggio calcitonina FNAB ECO Come indagini complementari si possono effettuare anche:

• Scintigrafia • CEA

Terapia: Forma sporadica: dato che è sempre monolaterale, lobectomia totale con istmectomia (emitiroidectomia). Forma familiare: dato che fq è bilaterale o cmq multicentrico, tiroidectomia totale con linfoadenectomia. Nei particolari casi di MEN, si asportano anche gli altri tumori endocrini.

CANCRO SCARSAMENTE DIFFERENZIATO Si accresce in nidi compatti, detti isole, formati da piccole cellule. Il riscontro immunoistochimico di Tg testimonia comunque un certo grado di differenziazione.

CANCRO ANAPLASTICO E’ la forma più aggressiva di cancro alla tiroide, che fortunatamente rappresenta meno dell’1% delle forme maligne tiroidee. Colpisce prevalentemente donne, picco di incidenza VII decade di vita. Ha uno sviluppo estremamente rapido, dal momento che l’attività mitotica è molto alta, l’invasività è altissima: al momento della diagnosi è spesso presente un’invasione loco regionale:

Laringe Nervi ricorrenti Trachea Mm cervicali Linfonodi Mts a distanza

Pz tipico sarà donna anziana che i presenta con - Disfagia/disfonia - Lassità cervicale - Massa a livello del collo dolente, dolorosa, in rapido

accrescimento, forma svariata. - Sindrome della vena cava - Ostruzione della trachea (fase avanzata)

Anatomia patologica: tre varianti: A CELLULE FUSIFORMI

A CELL GIGANTI SQUAMOIDE

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Macro: tumefazione sformata. Micro: cell giganti con invaginazioni intracitoplasmatiche estremamente variabili come grado di differenziazione, uindi talvolta potrebbero essere presenti elementi che fanno pensare a un carcinoma differenziato (tanto che ci sono delle ipotesi, non ancora dimostrate, che questo tipo di carcinoma derivi da una forma ben differenziata, come il papillare). Terapia: la prognosi è pessima, circa 6 mesi. Se il tumore viene colto in tempo e può essere resecato, sono stati dimostrati dei piccoli miglioramenti per quanto riguarda la sopravvivenza; l’intervento sarà chiaramente una resezione completa seguita da radio-chemioterapia. Se il tumore ha provocato metastasi a distanza o locali, come a livello di trachea o strutture vascolari del mediastino anteriore, è necessario un approccio chirurgico in senso più conservativo, effettuando per esempio una tracheostomia palliativa per risolvere l’ostruzione tracheale e basta.

LINFOMA Nell’80% dei casi insorge su una tiroidite di Hashimoto, quindi pz tipico sarà donna, magari anziana, con precedente gozzo, che improvvisamente dimostra espansione e dolore, accompagnata a volte da disfagia, raucedine, febbre. La forma più fq è Non-Hodgkin. Anatomia patologica: invasione massiva linfocitaria della ghiandola con sovvertimento di tutte le strutture architettoniche. Prognosi: sfavorevole, specie per facile diffusione extratiroidea. In presenza di diffusione extraghiandolare, la sopravvivenza a 5 anni passa dall’86% al 38%, in presenza di mts si va addirittura a un 5%. Terapia:

1. CHOP (ciclofosfammide, idrossidaunomicina, vincristina e prednisolone) dà ottimi risultati. 2. Tiroidectomia subtotale o totale, specie per linfomi MALT, migliora ulteriormente il risultato dopo il trattamento

CHOP, con sopravvivenza 100%!!! (se invece si tratta di forme a grandi cellule o a cellule miste, più aggressive, sopravvivenza 78%).