ตอนท 2.3 ระบบบรการสขภาพ

โปรดอานแผนการสอนประจำาตอนท 2.3 แลวจงศกษาเนอหาสาระพรอมปฏบตกจกรรมในแตละเรอง

หวเรอง

231. . ความหมายและระดบของระบบบรการสขภาพ

232. . ลกษณะระบบบรการสขภาพทพงประสงค

233. . ลกษณะและบทบาทบรการระดบตนและการดแลโดยโรงพยาบาล

234. . ปญหาของระบบรการสขภาพและปญหาการจดบรการของโรงพยาบาลทผานมา

235. . ระบบประกนสขภาพและระบบบรการสขภาพ

แนวคด

1. ระบบบรการสขภาพเปนสวนหนงของระบบสขภาพ ซงประกอบดวยระบบการดแลสขภาพยอยๆ ทมา จากฐานความคดมากกวาระบบเดยว โดยเปนระบบบรการสขภาพแบบพหลกษณ ทมใชระบบหลกทจะทำาให

“ ” “ ” ประชาชนม สขภาพด หรอม สขภาวะ แตเปนระบบทตองทำางานรวมกนอยางประสานสอดคลองกบ ระบบอนๆ ในระบบสขภาพ ระบบบรการสขภาพสามารถจดแบงไดหลายระดบ แตละระดบมบทบาทหนาท

แตกตางกน เพอใหสามารถจดบรการสขภาพทใหเกดการใชทรพยากรอยางมประสทธภาพ และจดบรการทมคณภาพไดอยางครอบคลมในมตทางสงคมวฒนธรรม

2. ระบบบรการสขภาพทพงประสงคประกอบดวยลกษณะทสำาคญ 3 ประการ คอ การใหบรการได ครอบคลม การไมมความซำาซอนของบทบาทสถานพยาบาลในระดบตางๆ และการมการเชอมโยงสถาน

พยาบาลแตละระดบ

3. บรการระดบตนประกอบดวยลกษณะทสำาคญคอ เปนบรการทแกไขปญหาสขภาพสวนใหญของชมชน เปนจดเชอมตอระหวางประชาชนกบระบบรการสขภาพทสงขน และเปนบรการจดแรกทใหบรการทผสม

ผสาน ตอเนอง และเขาถงไดงาย และบรการระดบตนมบทบาทในการใหบรการจดแรกในการแกไขปญหา สขภาพแกชมชนอยางเปนองครวม และการสงตอผปวยโรคทซบซอนไปรบบรการสขภาพในระดบทสงขน

สวนการดแลโดยโรงพยาบาลมลกษณะในการใหบรการทางการแพทยทซบซอน โดยมบทบาทในการให บรการแกผปวยโรคทซบซอน การฝกอบรมบคลากรทางการแพทย การศกษาวจย และการสนบสนน

บรการระดบตนใหมความเขมแขงมากขน

4. ปญหาสำาคญของระบบบรการสขภาพคอ ปญหาเรองประสทธภาพ คณภาพบรการ และความเปน ธรรมในการเขาถงบรการ สวนปญหาการจดบรการของโรงพยาบาล คอ การขาดการวางแผนการกระจาย

โรงพยาบาลทด การมแผนกผปวยนอกขนาดใหญและรบภาระงานบรการผปวยนอกเปนจำานวนมาก ปญหาเรองตนทนและการกำาหนดราคาคาบรการของโรงพยาบาล และปญหาผบรหารโรงพยาบาล

5. หลกการสำาคญของการประกนสขภาพ คอ การเฉลยความเสยงทางการเงนทเกดขนจากการเจบปวย ทำาใหประชาชนสามารถเขาถงบรการสขภาพทจำาเปนไดโดยไมมอปสรรคทางดานการเงน การประกน

สขภาพมหลายรปแบบ และระบบประกนสขภาพถวนหนาจะมผลกระทบตอระบบบรการสขภาพในดานแหลง รายไดของสถานพยาบาลจะมาจากระบบประกนสขภาพเปนหลก หนวยงานผซอบรการจะมบทบาทในการ

กำาหนดพฤตกรรมของสถานพยาบาล และ ความสมพนธระหวางผใหบรการและผรบบรการเปลยนเปนความสมพนธเชงพนธะสญญา

33

วตถประสงค

1. เมอศกษาความหมายและระดบของระบบบรการสขภาพแลว นกศกษาสามารถอธบายความหมายของ ระบบบรการสขภาพ และจำาแนกระดบระบบบรการสขภาพได

2. เมอศกษาลกษณะระบบบรการสขภาพทพงประสงคแลว นกศกษาสามารถระบลกษณะระบบรการสขภาพทพงประสงคได

3. เมอศกษาลกษณะและบทบาทบรการระดบตนและการดแลโดยโรงพยาบาลแลว นกศกษาสามารถอธบายลกษณะและบทบาทบรการระดบตนและการดแลโดยโรงพยาบาลได

4. เมอศกษาปญหาของระบบรการสขภาพและปญหาการจดบรการของโรงพยาบาลทผานมาแลวนกศกษาสามารถระบปญหาของระบบรการสขภาพและปญหาการจดบรการของโรงพยาบาลทผานมาได

5. เมอศกษาระบบประกนสขภาพและระบบบรการสขภาพแลว นกศกษาสามารถอธบายหลกการของการ ประกนสขภาพ ลกษณะการประกนสขภาพรปแบบตางๆ และผลกระทบของการประกนสขภาพถวนหนาตอ

ระบบบรการสขภาพ

34

เรองท 2.3.1 ความหมายและระดบของระบบบรการสขภาพ

ระบบบรการสขภาพเปนระบบยอยหนงของระบบสขภาพ ซงสามารถแบงออกไดหลายระดบ

1. ความหมายของระบบบรการสขภาพ คำาวา ระบบสขภาพ ระบบบรการสขภาพ ระบบบรการสาธารณสข ระบบบรการทางการแพทยและสาธารณสข

ฯลฯ มการใชคอนขางมากแตกเปนการใชคำาตางๆ เหลานภายใตความหมายทหลากหลายแตกตางกน ซงหลายครงก ทำาใหเกดความสบสนในการสอความหมายพอสมควร

”สวนหนงของความสบสนเกดจากการมองระบบในระดบทแตกตางกน หากเขาใจความหมายของคำาวา ระบบ” (system) “…วา หมายถง a set of interrelated and interdependent parts, designed to achieve a set of goals..” (Milton, 1991 : 3) แลว จะสามารถเขาใจไดวา แทจรงแลว ระบบสามารถมองได

หลายระดบ โดยแตละระดบของระบบทกำาลงพจารณานน สามารถจะเปนระบบใหญหรอระบบยอย

(subsystem) ของอกระบบหนงได ทผานมามความพยายามทจะเขาใจระบบใหญโดยการแยกวเคราะหระบบยอยตางๆ หรอเรยกวาเปนวธการคด

“ แบบ ลดสวน (reductionist)” (Fritjof 2529) ซงพบวามขอจำากดพอสมควร โดยเฉพาะ

อยางยงเมอนำามาวเคราะหระบบทมความซบซอน (complex system) มากๆ เพราะลกษณะทสำาคญ ” ” อกประการหนงของ ระบบ คอ การทคณสมบตของระบบทปรากฏใหเหนจะไมใชผลรวมอยางงายขององคประกอบ

ยอย (the whole is not the sum of its parts) เพราะเมอองคประกอบยอยๆ มา

รวมกนเปนระบบ มกจะมคณสมบตใหมเพมขนเสมอ (emergent property) การพยายามทำาความ

เขาใจระบบโดยวเคราะหคณสมบตของสวนยอยๆ ของระบบจงไมเพยงพอ ( สมศกด ชณหรศม 2541 : 2-3) หากเรมตนทระบบสขภาพ (health system) ซงมผใหความหมายวา เปนระบบทงมวลทเกยวของ

สมพนธกนเปนองครวม อนสามารถสงผลตอสขภาพของประชาชนทงประเทศ รวมทงปจจยทเกยวของกบสขภาพทง ปวง ไดแก ปจจยดานบคคล สภาพแวดลอม เศรษฐกจ สงคม กายภาพ และชวภาพ รวมทงปจจยดานระบบบรการ

สขภาพดวย (สำานกนายกรฐมนตรวาดวยการปฏรประบบสขภาพ 2543) จะเหนวา ระบบสขภาพเปนระบบใหญท ประกอบระบบยอยอนๆ เชน ระบบบรการสขภาพ ระบบการเงนการคลงดานสขภาพ ระบบกำาลงคนดานสขภาพ ฯลฯ ซง

ระบบยอยแตละระบบจะสมพนธกน และสงผลตอการมสขภาพดของประชาชน ขณะเดยวกนระบบสขภาพกเปนระบบยอย ของสงคม ซงสงคมยงมระบบยอยอนๆ อาท ระบบการศกษา ระบบเศรษฐกจ และระบบการเมอง ฯลฯ

ระบบบรการสขภาพ (health care system) นบไดวาเปนระบบยอยทมความสำาคญมาก ระบบหนงในระบบสขภาพ ความหมายของระบบบรการสขภาพจะกวางขวางครอบคลมเพยงไร ขนกบความหมายของคำา

“ ” “ ” วา สขภาพ ศาสตราจารย นายแพทยจรส สวรรณเวลา ไดใหความหมายของ ระบบบรการสขภาพ วา คอ

“…. … ระบบบรการสขภาพ ครอบคลมตงแตบรการเพอการใชชวต การรวมกนสรางสงแวดลอมทสราง เสรมสขภาพรวมถงการสขาภบาล การมอาหาร นำาและอากาศทปลอดภย อาจรวมไปถงการมเศรษฐานะ ระบบการ

ปกครอง ระบบการคา ระบบการประกอบอาชพทชวยแกไขปญหาความยากจน ซงสงผลใหชวยเหลอตนเองในการดแล สขภาพได การไดรบการศกษาและขอมลเพอใหรเทาทนโดยใชชวตอยางเหมาะสมและรกษาสขภาพทดไวได ระบบปองกน

… โรคทปองกนได เมอเกดโรคขนกมระบบบรการรกษาโรค ซงมรปแบบและระบบความซบซอนจากการใชเทคโนโลยตางๆ มากมาย เมอพการกมเทคโนโลยในการลดความพการและเพมความสามารถในการดำารงชวต รวมไปถงการปรบสภาพ

35

สงคมทงดานกายภาพ กฎเกณฑสงคม และคานยม เพอใหผพการทางกาย จต และทางสงคม เชน โรคทสงคมรงเกยจ

…”ฯลฯ ไดมสขภาวะทดทสดทพงจะมได ( จรส สวรรณเวลา 2543 : 35-36) ระบบบรการสขภาพจงครอบคลมการจดบรการทสขภาพทเปนการสรางเสรมสขภาพ การปองกนโรค การรกษา

พยาบาล และการฟ นฟสภาพ ครอบคลมทงบรการทจดโดยบคลากรทางดานสขภาพ (professional care) และบรการทจดโดยบคคล ครอบครว และชมชน (non-professional care)

“ ” “ ” เดมมการใชคำาวา ระบบบรการสาธารณสข และ ระบบบรการทางการแพทยและสาธารณสข ในความหมายเชนเดยวกบระบบบรการสขภาพ แตเนองจากคำาดงกลาวทำาใหเกดความเขาใจทสบสน เชน กรณคำาวา ระบบบรการ

สาธารณสขทำาใหเขาใจวา หมายถง ระบบบรการของกระทรวงสาธารณสขอยางเดยว หรอกรณคำาวา ระบบบรการ ทางการแพทยและสาธารณสขทำาใหเขาใจวา เปนระบบบรการทจดใหโดยบคลากรทางดานการแพทยและสาธารณสข

เทานน จงทำาใหการใชคำาดงกลาวมความนยมนอยลงในระยะหลง “ ” นอกจากน ประเดนอนๆ ทควรเขาใจเพมเตมเกยวกบ ระบบบรการสขภาพ คอ

1) ระบบบรการสขภาพ ประกอบดวยระบบบรการสขภาพยอยๆ ทมาจากฐานความคดมากกวาระบบเดยว “ เปนระบบทเรยกวาเปน ระบบบรการสขภาพแบบพหลกษณ (pluralistic health care

system) ” ” การท การแพทยตะวนตกหรอการแพทยแผนปจจบน (modern medicine) ” มบทบาทมากในระบบบรการสขภาพปจจบน ไมไดหมายความวา ไมมระบบบรการสขภาพในแนวอนดำารงอย หรอระบบ

” ” บรการสขภาพแนวอนไมมความสำาคญ ความนยมของ การแพทยทางเลอก ในปจจบนสะทอนภาพดงกลาวไดเปนอยางด

2) “ ” “ ” ระบบบรการสขภาพ มใชระบบหลกในการทำาใหคนในสงคมม สขภาพด หรอม สขภาวะ ได ความ ” ” หมายของคำาวา สขภาพด ในปจจบนครอบคลมการมสขภาวะของทง กาย จต สงคม และจตวญญาณ ทำาใหมความ

“ ” จำาเปนตองพฒนาระบบยอยอนๆ ในระบบสขภาพใหมความพรอม และสามารถสนบสนนการสราง สขภาพด ไดอยาง เตมท การลงทนเนนหนกทระบบบรการสขภาพแตเพยงอยางเดยวเหมอนเชนอดตทผานมา ไดพสจนใหเหนแลววา

“ ” นอกจากจะไมสามารถบรรลเปาหมายการม สขภาพด ไดแลว ยงเปนการใชจายทรพยากรทไมคมคาดวย ดงนนอาจสรปไดวา ระบบบรการสขภาพเปนสวนหนงของระบบสขภาพ ซงประกอบดวยระบบการดแลสขภาพ

ยอยๆ ทมาจากฐานความคดมากกวาระบบเดยว โดยเปนระบบบรการสขภาพแบบพหลกษณ ทมใชระบบหลกทจะทำาให “ ” “ ” ประชาชนม สขภาพด หรอม สขภาวะ แตเปนระบบทตองทำางานรวมกนอยางประสานสอดคลองกบระบบอนๆ ใน

ระบบสขภาพ

2. ระดบของระบบบรการสขภาพ (level of health care system) การจดแบงระบบบรการสขภาพออกเปนหลายระดบ เชน แบงออกเปน 3 ระดบ คอ บรการระดบปฐมภม

(primary care) บรการระดบทตยภม (secondary care) และบรการระดบตตยภม

(tertiary care) หรอ แบงออกเปน 2 ระดบ คอ บรการระดบปฐมภม และการดแลโดยโรงพยาบาล

(hospital care) โดยบรการแตละระดบมบทบาทหนาทแตกตางกนนน มวตถประสงคทสำาคญ 2 ประการ คอ

2.1 เพอใหเกดการใชทรพยากรอยางมประสทธภาพ โดยทยงสามารถสรางหลกประกนในการเขาถงบรการ ของประชาชน เพราะลกษณะการเจบปวยของประชาชนในแตละชมชนนน สวนใหญจะเปนโรคหรอความเจบปวยทไมซบ

ซอน สามารถใหการดแลไดโดยใชเทคโนโลยทางการแพทยขนพนฐาน มผปวยจำานวนไมมากนกทจำาเปนตองไดรบการ ดแลทตองใชเทคโนโลยทางการแพทยทซบซอน การจดโครงสรางระบบบรการสขภาพทสามารถใหบรการครอบคลมทง

บรการการแพทยขนพนฐานและบรการการแพทยทซบซอนในทกพนท หรอจดบรการสขภาพเปนระดบเดยว

(single level) จะทำาใหบรการการแพทยทซบซอนจะไมถกใชอยางเตมท เนองจากอบตการณ

(incidence) การเจบปวยทซบซอนทเกดในชมชนมจำานวนไมมากนก การจดบรการในลกษณะนจงไมเกด

36

ความประหยดของขนาด (economy of scale ) ของบรการทางการแพทยทซบซอน และเปนการใชทรพยากรอยางไมมประสทธภาพ

2.2 เพอใหสามารถจดบรการสขภาพทมคณภาพไดอยางครอบคลมการจดแบงระบบบรการสขภาพเปน หลายระดบ โดยแตละระดบมจำานวนประชากรทรบผดชอบแตกตางกน คอ บรการสขภาพระดบตน หรอบรการระดบปฐม

ภมรบผดชอบดแลจำานวนประชากรไมมากนก แตครอบคลมการใหบรการสขภาพทเปนปญหาสวนใหญ ทงบรการรกษา พยาบาล สงเสรมสขภาพ การปองกนโรค และการฟ นฟสภาพ ขณะทบรการในระดบทสงขนรบผดชอบจำานวนประชากรท

มากขน แตครอบคลมการใหบรการเฉพาะโรคทไมเกดบอยแตมความซบซอน ผลของการจดแบงระบบบรการสขภาพใน ลกษณะเชนน ทำาใหสามารถจดบรการทมคณภาพไดอยางครอบคลมดวยเหตผลหลายประการคอ

1) การทบรการปฐมภมแตละแหงดแลจำานวนประชากรไมมากนก จงมเงอนไขทจะสามารถจด บรการใหครอบคลมไดโดยไมยาก ขณะเดยวกนกมเงอนไขทจะสรางสมพนธภาพทตอเนองกบประชาชนในชมชน ความ

สมพนธดงกลาวจะเปนพนฐานสำาคญททำาใหผใหบรการเขาใจและสามารถจดบรการเพอแกไขปญหาสขภาพของประชาชน

อยางเปนองครวม เปนการพฒนาคณภาพบรการในมตทางสงคมวฒนธรรม (socio-cultural aspect) 2) การดแลผปวยดวยโรคทซบซอนแตพบไมบอยดวยสถานพยาบาลในระดบทสงขน ทำาใหผให

บรการมเงอนไขทจะพฒนาความชำานาญและเทคโนโลยในการใหบรการ เนองจากมผปวยจำานวนมากพอสำาหรบการ

พฒนาดงกลาว ทำาใหคณภาพบรการทางการแพทย (bio-medical aspect) ไดรบการพฒนาใหมคณภาพดขน

ทผานมามความเขาใจทสบสนบางประการเกยวกบลกษณะและบทบาทหนาทของบรการสขภาพระดบตางๆ อาท 1) การจดแบงระดบบรการสขภาพ เปนการแบงตามระดบความซบซอนของการใชวทยาการและ

ทรพยากร โดยบรการระดบตนจะเปนบรการทใชวทยาการและทรพยากรทไมยงยากซบซอน ( คณะทำางานยกราง

พรบ. สขภาพแหงชาต 2545 : 5 และ 34) ซงขอเทจจรง คอ บรการสขภาพแตละระดบเปนบรการทจดการ กบปญหาทมความซบซอนแตกตางกน บรการระดบตนเปนบรการทจะตองจดการกบปญหาทมความซบซอนทางดาน

สงคมวฒนธรรมสง ขณะทบรการในระดบทสงขนตองดแลจดการกบปญหาทางการแพทยทมความซบซอนสง

2) บรการระดบตนเปนบรการทมราคาถก ขณะทบรการในระดบทสงขนเปนบรการทมราคาแพงการจดใหมบรการระดบตน เพราะไมมงบประมาณเพยงพอทจะจดใหมบรการในระดบทสงขนในทกพนท หากประเทศมทรพยากรมากขน กควรจะยกระดบบรการระดบตนใหเปนบรการระดบสงขนในทกพนท ซงขอเทจจรง คอ การจดใหม

บรการระดบตนทำาใหประสทธภาพของระบบโดยรวมดขน แตการจดใหมบรการระดบตนมใชเพราะมทรพยากรไมเพยง พอ แตเปนเพราะบรการระดบตนสามารถจดบรการทความครอบคลมและมคณภาพในมตทางสงคมวฒนธรรมไดดดวย

3) การจดใหมบรการหลายระดบ ทำาใหโอกาสในการเขาถงบรการทางการแพทยทมความซบซอนทจด โดยบรการในระดบทสงขนลดลง ซงขอเทจจรง คอ บรการสขภาพแตละระดบเชอมโยงกนดวยระบบสงตอ

(referral system) หากระบบสงตอมประสทธภาพ ปญหาการเขาถงบรการในระดบทสงขนกจะหมดไป การพฒนาระบบสงตอจงเปนประเดนทมความสำาคญ ไมวาจะจดระบบบรการสขภาพเปนกระดบกตาม

ดงนน ระบบบรการสขภาพจงสามารถจดแบงไดหลายระดบ โดยในแตละระดบจะมจำานวนประชากรทรบผดชอบ แตกตางกน มบทบาทหนาทแตกตางกน และเชอมโยงกนดวยระบบสงตอ เพอใหสามารถจดบรการสขภาพทใหเกดการ

ใชทรพยากรอยางมประสทธภาพ และจดบรการทมคณภาพไดอยางครอบคลมในมตทางสงคมวฒนธรรม

หลงจากศกษาเนอหาสาระเรองท 2.3.1 จบแลว โปรดปฏบตกจกรรมท 2.3.1ในแนวทางการศกษา หนวยท 2 ตอนท 2.3 เรองท 2.3.1

37

เรองท 2.3.2 ลกษณะระบบบรการสขภาพทพงประสงค

” ” กระทรวงสาธารณสข ไดเคยใหนยามของ ระบบบรการสขภาพทพงประสงค วา ควรเปนระบบบรการสขภาพ

แบบบรณการ (integrated health care system) ทมหลกการและคณสมบตสำาคญ

( ศนยประสานงานทางการแพทยและสาธารณสข สำานกนโยบายและแผนสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข 2537 : 3-4) ดงนคอ

1. ใหบรการทครอบคลมทงคณภาพเชงสงคมและเชงเทคนคบรการ และครอบคลมบรการทจำาเปนทงหมด (no gap) 2. ไมมความซำาซอนของบทบาทสถานพยาบาลในระดบตางๆ (no overlapping) 3. มความเชอมโยงระหวางสถานพยาบาลแตละระดบ (no obstacle in referral system) เปนการเชอมโยงทงการสงตอผปวยและขอมลขาวสารเกยวกบผปวย

กลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทยและคณะกรรมการปฏรประบบสขภาพแหงชาต (คปรส .) ได พฒนาภาพลกษณดงกลาวใหมความชดเจนมากขน โดยเพมเตมลกษณะทสำาคญคอ การเปนระบบทมศลธรรม

คณธรรม และจรยธรรม เปนระบบทเคารพสทธความเปนมนษย และนำาไปสความเสมอภาค ความเทาเทยมกน ม คณภาพ มประสทธภาพ มธรรมาภบาล สามารถตรวจสอบได มการกระจายอำานาจ และใหประชาชนมสวนรวม รวมทง

38

เปนระบบทมปญญาเปนพนฐาน สามารถเรยนรและพฒนาไดอยางตอเนอง ซงจะนำาไปสระบบทเนนการสรางสขภาพ

มากกวาการซอมสขภาพ ( อาร วลยเสว และคณะ 2542 : 20-23 ; บวรศกด อวรรณโณ 2543 : 9) ภาพของระบบบรการสขภาพทพงประสงคจงมความสมบรณมากขน ทงในแงของโครงสราง กระบวนการจด

บรการ และผลทคาดหวงจากระบบบรการ ดงน

1. โครงสราง เปนระบบแบบบรณาการทมความเชอมโยงของบรการทกระดบ โดยแตละระดบมบทบาททไมซำาซอนกน

2. กระบวนการ บรหาร

และการจดบรการ

มศลธรรม คณธรรม และจรยธรรม มประสทธภาพ มธรรมาภบาล สามารถตรวจสอบได

มปญญาเปนพนฐาน สามารถเรยนรไดอยางตอเนอง มการกระจายอำานาจ และประชาชนมสวนรวม

3. ผลการจดบรการ ใหบรการทมคณภาพครอบคลมทงคณภาพเชงสงคมและเชงเทคนคบรการใหบรการสขภาพทครอบคลมบรการทจำาเปนใหบรการทเคารพสทธความเปนมนษยอยางเทาเทยมกนเนนการสรางสขภาพมากกวาการซอมสขภาพ

หลงจากศกษาเนอหาสาระเรองท 2.3.2 จบแลว โปรดปฏบตกจกรรมท 2.3.2ในแนวทางการศกษา หนวยท 2 ตอนท 2.3 เรองท 2.3.2

เรองท 2.3.3ลกษณะและบทบาทของบรการระดบตนและการดแลโดยโรงพยาบาล ถาจดระดบบรการสขภาพออกเปน 2 ระดบ คอ บรการระดบตนและการดแลโดยโรงพยาบาล (hospital care) นน ลกษณะและบทบาทของบรการระดบตนและการดแลโดยโรงพยาบาล มดงน

1. ลกษณะและบทบาทของบรการระดบตน บรการระดบตนหรอบรการระดบปฐมภมมผใหความหมายไวหลากหลาย แตสวนใหญจะประกอบดวยองค

ประกอบทสำาคญ (Institute of Medicine, 1996 : 27-28) คอ 1.1 กจกรรมหรอบรการทแกไขปญหาสขภาพสวนใหญของชมชน

1.2 ระดบของบรการทเปนจดเชอมตอ (entry point or interface) กบระบบ บรการสขภาพ โดยเฉพาะอยางยงเชอมตอกบบรการในระดบทสงขน

1.3 ลกษณะของบรการทเปนบรการจดแรก (first contact) เขาถงงาย

(accessibility) ผสมผสาน (comprehensiveness) และตอเนอง

(continuity)“ ” “ ” การใชคำาวา บรการระดบตน หรอ บรการปฐมภม ซงเปนคำาทแปลตรงตวมาจากคำาในภาษาองกฤษวา

“primary care” ทำาใหเกดปญหาในการสอความหมายพอสมควร เพราะ primary อาจแปลไดวา

เปนอนดบตนๆ ซงทำาใหการใหความหมายของ primary care จำากดอยเพยงแคเปนบรการจดแรก และ

เปนจดเชอมตอกบบรการในระดบทสงขน ทงๆ ทคำาวา primary สามารถหมายถง สงทเปนหลก (main)

39

หรอเปนสวนสำาคญ (principal) primary care จงสามารถหมายถงบรการทเปนแกนหลกของ ระบบบรการสขภาพไดเชนกน

“ประเดนตอมา คอ ความแตกตางระหวางคำาวา Primary Health Care - PHC ” ซง

“ ” “ใชคำาในภาษาไทยวา การสาธารณสขมลฐาน กบคำาวา primary care ” องคการอนามยโลกไดประกาศ “ ” ยทธศาสตรทใช การสาธารณสขมลฐาน เปนเครองมอในการนำาไปสการมสขภาพดถวนหนา โดยใหความหมายวา

“…essential health care…made universally accessible to individuals and families in the community…through their full participation and at a cost that the community and country can afford… It is the first level of contact of individuals, the family and the community with the national health system… ” (WHO, 1978 : 3)

จะเหนวา การสาธารณสขมลฐานไดครอบคลมถงการจดบรการทเปนดานแรก (first contact) ซงเปนความหมายหนงของ primary care ดวย บางประเทศจงใชทงสองคำาในความหมายทเหมอนกนและ

ทดแทนกนได เชน ประเทศในทางยโรป อยางไรกตาม มความแตกตางระหวาง “primary care” กบ “การสาธารณสขมลฐาน” ในหลายแงมมทพงพจารณา คอ

1) การสาธารณสขมลฐาน เปนแนวคดหรอยทธศาสตร ขณะท primary care โดยทวไป หมายถง ลำาดบชนหรอความซบซอนของบรการ

2) การสาธารณสขมลฐาน ครอบคลมกจกรรมหรอบรการทจดโดยประชาชนและชมชน (non-professional care) ขณะท primary care เนนทการจดบรการโดยบคลากรทางการ

แพทยและสาธารณสข (professional care) 3) การสาธารณสขมลฐาน เนนกจกรรมหรอบรการสขภาพสำาหรบชมชน (public health program for population) ขณะท primary care เนนบรการสขภาพสวนบคคล

(personal health care) ( กองการประกอบโรคศลปะ 2541 : 29) จะเหนวาคำาวา

primary care สามารถใหความหมายไดหลายมต (multi-dimensional definition) ซงการพยายามใหความหมายของ primary care ในมตใดมตเดยว อาจทำาใหไม

สามารถสอความหมายหรอสาระทสำาคญของ primary care ดงกลาวได การใชคำาแทน primary care ” ” “ ” ในภาษาไทยจงมปญหาเชนกน เพราะคำาวา บรการระดบตน หรอ บรการปฐมภม กสามารถสะทอนความหมายไดเพยงมตเดยว

ในระยะ 3-4 ปทผานมา มการเสนอคำาใหม คอ คำาวา “เวชปฏบตครอบครว (family practice)” “ ” “และมการใชคำานในลกษณะททดแทนกบคำาวา บรการปฐมภม แทจรงแลวคำาวา เวชปฏบต

” ครอบครว มความหมายในลกษณะทเปน แนวคดหรอศาสตรทจำาเปนสำาหรบการใหบรการทระดบปฐมภม และสอความ

หมายถงระดบคณภาพบรการทดของบรการระดบปฐมภมดวย ( สพตรา ศรวณชชากร และคณะ 2545 : 24-

40

25) “ ” “ ”ลาสดมความพยายามทจะใชคำาวา บรการใกลบานใกลใจ และ ศนยสขภาพชมชน (ศนยปฏบตการหลก

ประกนสขภาพถวนหนา 2545 : 12) “ ” เพอใชแทนคำาวา บรการปฐมภม เนองจากคาดวาสามารถสะทอนความ “ ” หมายและสอกบประชาชนไดดกวา อยางไรกตาม คำาดงกลาวยงไมเปนทนยมมากนก บรการปฐมภม จงยงคงเปนคำา

หลกทใชอยจนถงปจจบน ดงนนอาจกลาวไดวา บรการระดบตนประกอบดวยลกษณะทสำาคญหลายประการ คอ เปนบรการทแกไขปญหา

สขภาพสวนใหญของชมชน เปนจดเชอมตอระหวางประชาชนกบระบบรการสขภาพทสงขน และเปนบรการจดแรกทให บรการทผสมผสาน ตอเนอง และเขาถงไดงาย โดยทงน บรการระดบตนจะมบทบาทในการใหบรการจดแรกทเปนแกน

หลกของระบบสขภาพในการใหบรการแกไขปญหาสขภาพแกชมชน ทงในดานการรกษาพยาบาล การสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค และการฟ นฟสขภาพ อยางเปนองครวม และในเชอมโยงระหวางประชาชนกบระบบสขภาพทสงขนไป

ดวยการสงตอผปวยโรคทซบซอนไปรบบรการสขภาพในระดบทสงขน

2. ลกษณะและบทบาทการดแลโดย โรงพยาบาล เมอบรการปฐมภมในความหมายมตหนง เปนบรการในระดบแรกทดแลปญหาสขภาพสวนใหญของประชาชน

ในชมชน ปญหาทางการแพทยทซบซอนมากขน กจะไดรบการดแลโดยโรงพยาบาล ซงเปนสถานพยาบาลทใหบรการใน

ระดบทตยภมและตตยภม (secondary and tertiary care) “ ” การใชคำาวา โรงพยาบาล โดยทวไปหมายถง สถานพยาบาลทมเตยงรบผปวยไวรกษาในสถาน

พยาบาล(inpatient care) บางครงกทำาใหเกดความเขาใจสบสนวา บรการปฐมภม คอ สถานพยาบาลท

ดแลเฉพาะผปวยนอก(ambulatory care) ขณะทโรงพยาบาล คอ สถานพยาบาลทดแลผปวยใน

(inpatient care) ซงขอเทจจรงคอ บรการทางการแพทยทซบซอน ไมไดจำาเปนตองเปนการรกษาแบบผ ปวยในเสมอไป สามารถใชการรกษาแบบผปวยนอกกได และมแนวโนมวา การรกษาพยาบาลสวนใหญจะเนนหนกทการ

รกษาพยาบาลแบบผปวยนอกเพมมากขน เพราะมตนทนในการจดบรการตำากวา นอกจากบรการทางการแพทยทซบซอนสำาหรบความเจบปวยทไมพบบอยแลว โรงพยาบาลยงมบทบาทท

สำาคญในดานอนๆ (Codman, 1992 : 1-4 ; Lerberghe and Lafort World Health Organization SHS Paper number 2 ) คอ 1) การ

ฝกอบรมบคลากรทางการแพทยและสาธารณสข 2) การศกษาวจยเพอพฒนาความกาวหนาของวทยาการทางการ

แพทยและพฒนามาตรฐานการรกษาพยาบาล และ 3) การสนบสนนสถานพยาบาลระดบปฐมภม บทบาทของโรงพยาบาลในการสนบสนนสถานพยาบาลระดบปฐมภมมความสำาคญ เพราะจะทำาใหบรการปฐม

ภมมความเขมแขงมากขน สงผลใหโรงพยาบาลสามารถทำาหนาทตามบทบาทของตนเองไดดขน ทผานมาโรงพยาบาล มกจะใหบรการปฐมภมแขงขนกบสถานพยาบาลระดบปฐมภม โดยการยนยอมใหผปวยทเจบปวยดวยโรคทวไปเขาไปใช

บรการ (direct access to hospital) แทนทจะรบดแลเฉพาะผปวยทไดรบสงตอ

(referred case) จากสถานพยาบาลระดบปฐมภม ทำาใหบคลากรของโรงพยาบาลตองเสยเวลากบการ ดแลผปวยเหลานคอนขางมาก จนทำาใหการปฏบตหนาทตามบทบาททควรจะเปนไดรบผลกระทบไปดวย ทำาใหไมสามารถ

ใหบรการทมคณภาพได เนองจากขาดเงอนไขทเหมาะสม สถานพยาบาลระดบปฐมภม กไดรบผลกระทบจากการทโรงพยาบาลมารวมจดบรการปฐมภมดวย เพราะ

ประชาชนทวไปมแนวโนมทจะศรทธาและเชอมนในบรการทจดโดยโรงพยาบาลอยแลว เนองจากเหนวา มความพรอม เรองบคลากรและเครองมอมากกวา ประชาชนเมอเจบปวยดวยโรคทวๆ ไป แทนทจะใชบรการทสถานพยาบาลทระดบ

ปฐมภม กจะขามขนตอน (bypass) ไปใชบรการทโรงพยาบาล เพราะคดวา จะไดรบบรการทมคณภาพมากกวาทงหมดนทำาใหการทำางานของระบบบรการสขภาพทงระบบตองเสยไป

การสนบสนนสถานพยาบาลระดบปฐมภม จงมใชเปนการไปชวยจดบรการปฐมภม เพราะนนจะเปนการทำาให สถานพยาบาลปฐมภมและระบบบรการสขภาพทงระบบออนแอลง โรงพยาบาลสามารถสนบสนนสถานพยาบาลระดบ

ปฐมภมไดหลายรปแบบ อาท

41

1) การสนบสนนดานระบบการบรหารจดการยาและเวชภณฑทมใชยา เชน การจดซอและบรหารคลงยาและ เวชภณฑทมใชยาสำาหรบสถานพยาบาลระดบปฐมภม ซงจะทำาใหไดยาและเวชภณฑทมใชยาราคาถกลง เพราะเปนการจด

ซอรวมกนจำานวนมาก และยาของทงระบบเปนยาชนดเดยวกน (ในยาทมชอสามญทางยาเดยวกน) 2) การสนบสนนทางวชาการดานการรกษาพยาบาล เชน การฝกอบรม การจดสมมนาทางวชาการ ฯลฯ

3) การสนบสนนดานการสงตอขอมลการดแลผปวย เพอใหสถานพยาบาลระดบปฐมภมสามารถดแลผ ปวยตอเนองได เมอไดรบการสงกลบจากโรงพยาบาล

ดงนน การดแลโดยโรงพยาบาลจงมลกษณะในการใหบรการทางการแพทยทซบซอน และมบทบาททเนนใน การใหบรการแกผปวยโรคทซบซอนและตองการการบรการทางการแพทยทซบซอน การฝกอบรมบคลากรทางการ

แพทยและสาธารณสข และการศกษาวจยเพอพฒนาความกาวหนาทางการแพทยและมาตรฐานการรกษาพยาบาลตลอดจนการสนบสนนบรการระดบตนใหมความเขมแขงมากขน

หลงจากศกษาเนอหาสาระเรองท 2.3.3 จบแลว โปรดปฏบตกจกรรมท 2.3.3ในแนวทางการศกษา หนวยท 2 ตอนท 2.3 เรองท 2.3.3

เรองท 2.3.4 ปญหาของระบบบรการสขภาพและปญหาการจดบรการของโรงพยาบาลทผานมา

ระบบบรการสขภาพและการจดบรการของโรงพยาบาลทผานมามปญหา ดงน

1. ปญหาของระบบบรการสขภาพทผานมา ระบบบรการสขภาพของไทยประสบกบปญหาในหลายๆ ดาน ดานหนงเปนปญหาทโครงสรางของระบบเอง อก

ดานหนงเปนผลกระทบมาจากการเปลยนแปลงอยางรวดเรวของสภาพเศรษฐกจและสงคมในชวง 2-3 ทศวรรษท ผานมา ทำาใหสภาพปญหาระบบบรการสขภาพทวความรนแรงเพมมากขน

สงทเปนปญหาพนฐานของระบบบรการสขภาพไทยประกอบดวย

1.1 ปญหาเรองประสทธภาพ (efficiency) ทผานมา ประเทศไทยมคาใชจายเพอสขภาพ (health expenditure ) สงขนเรอยๆ

ขอมลจากสำานกงานคณะกรรมการพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต พบวา คาใชจายดานสขภาพของประเทศเพมขน

จากรอยละ 3.8 ของผลผลตมวลรวมภายในประเทศ (Gross Domestic Product - GDP) ใน พ.ศ.2523 เปนรอยละ 6.2 ใน พ.ศ.2541 โดยมอตราเพมสงกวาอตราเพมของ

ผลตภณฑมวลรวมภายในประเทศ คอ ในระหวางป พ.ศ . 2531-2541 พบวา คาใชจายดานสขภาพมอตรา

เพมเฉลยรอยละ 6.32 ขณะทผลตภณฑมวลรวมภายในประเทศมอตราเพมเฉลยรอยละ 5.55 (กระทรวง

สาธารณสข 2542 : 86) คาใชจายทเพมขนดงกลาวนาจะสงผลใหสถานะสขภาพของคนไทยดขน แตขอมล

จากดชนชวดสถานะสขภาพ (health indicator) ตางๆ พบวา แมวาสถานะสขภาพของประชาชนโดย รวมของคนไทยจะดขน แตกไมไดดขนอยางชดเจนเมอเปรยบเทยบกบประเทศกำาลงพฒนาอนๆ ทมการใชจายดาน

สขภาพใกลเคยงหรอนอยกวาประเทศไทย บางประเทศทใชจายดานสขภาพนอยกวา กลบมผลลพธดานสขภาพดกวา

เชน ประเทศศรลงกา ( ดงรายละเอยดในตารางท 2.2) ตารางท 2.2 สถานะสขภาพและรายจายเพอสขภาพบางประเทศในเอเชย

GNP Popul Life IM MM 1990 total

42

per capit

a

ation (millio

n)

expectancy

R R health expenditure

(year) Per capita USD

% GDP

1. Indonesia

980 203.5 63.5 52 650

12 2.0

2. Malaysia

3,890

21.0 71.2 12 80 67 3.0

3. Philippines

1,050

70.7 67.0 37 280

14 2.0

4. Singapore

26,730

3.5 71.1 5 10 219 1.9

5. Sri Lanka

700 18.3 72.2 16 140

18 3.7

6. Thailand

1,570

59.2 69.5 30 200

73 5.0

ทมา : Global health indicator from WHO 1998 and World Development Report 1993

ทงหมดชใหเหนวา ระบบบรการสขภาพของไทยยงมปญหาดานประสทธภาพอยคอนขางมาก เพราะใชจายมาก

แตใหผลตอบแทนนอย ปญหาเรองประสทธภาพสามารถพจารณาไดเปน 2 กรณ คอ กรณทหนง คอ ประสทธภาพใน

การจดสรรทรพยากร (allocative efficiency) นนคอ ทรพยากรไดถกจดสรรไปใชใน กจกรรมททำาใหเกดผลตอบแทนทางดานสขภาพสงสดหรอไม และ กรณทสอง คอ ประสทธภาพในการใชทรพยากร

(technical efficiency) นนคอ ทรพยากรไดถกใชไปโดยมการสญเสยนอยทสดหรอไม ทรพยากรของระบบบรการสขภาพของไทย สวนใหญจะถกใชจายเพอการรกษาพยาบาล คอ ประมาณรอยละ

55-58 ของงบในแผนพฒนาสาธารณสขฉบบท 5-7 ดงขอมลในตารางท 2.3 และเปนการจดบรการทโรง

พยาบาลเปนสวนใหญ คอ ประมาณรอยละ 62-66 ของงบประมาณภาครฐ (ดงขอมลในตารางท 2.4 ) ทงๆ ท บรการรกษาพยาบาลทโรงพยาบาลมราคาแพงและใหผลตอบแทนทางดานสขภาพไมมากนก ทรพยากรจำานวนไมมาก

นกทถกใชไปในกจกรรมสรางเสรมสขภาพและการปองกนโรคในชมชน หรอการจดบรการทระดบปฐมภมทมตนทนตำากวาและใหผลตอบแทนทางดานสขภาพสงกวา

ตารางท 2.3 สดสวนงบประมาณดานสขภาพในแผนพฒนาสาธารณสขฉบบท 5-7 จำาแนกตามกจกรรมหลกกจกรรมหลก แผนพฒนา

ฉบบท 5 (%)แผนพฒนา

ฉบบท 6 (%)แผนพฒนา

ฉบบท 7 (%)

43

1. บรการรกษาพยาบาล 58.54 57.91 55.522. บรการสงเสรมสขภาพ 17.25 16.13 19.293. การควบคมปองกนโรค 10.12 10.97 11.754. การบรหาร 6.65 7.31 5.505. ผลตบคลากรสาธารณสข 3.62 2.93 2.966. อบรมและพฒนาบคลากรสาธารณสข 1.15 1.12 0.547. อนๆ 2.67 3.63 4.44

รวม 100 100 100

ทมา วโรจน ตงเจรญเสถยร และคณะ 2541

ตารางท 2.4 สดสวนการจดสรรงบประมาณดานสาธารณสขภาครฐ พ.ศ.2536-2542งบประมาณดานสาธารณสข 253

6253

7253

8253

9254

0254

1254

21. งานโรงพยาบาล 66.

163.8

62.7

62.6

65.9

63.7

62.8

2. งานผปวยนอก(สถาน

อนามย)20.6

24.2

22.6

22.8

20.4

21.5

23.3

3. งานบรการสาธารณสข 6.1 4.1 4.1 4.3 3.4 3.9 3.64. งานวจยสาธารณสข 0.8 0.9 0.9 0.9 1.5 1.6 1.35. งานสาธารณสขอน 6.4 7.0 9.7 9.4 8.8 9.3 9.0

รวม 100 100 100 100 100 100 100

ทมา สำานกงบประมาณ อางถงใน สำานกนโยบายและแผนสาธารณสข 2542 หมายเหต งานผปวยนอกของสถานอนามย ไดรวมการจดบรการสงเสรมสขภาพและการปองกนโรคไวดวย

44

ในเรองของประสทธภาพการใชทรพยากร หากพจารณาเฉพาะปญหาการใชยา พบวา ประเทศมการใชยามาก

เปนสดสวนกวารอยละ 30 ของคาใชจายดานสขภาพทงหมด ( สำานกนโยบายและแผนสาธารณสข อางใน จรตม ศร

รตนบลล 2543 : 54) ซงคอนขางสงเมอเทยบกบประเทศทพฒนาแลว ซงขอมลของประเทศในกลม

OECD พบวา จะมคาใชจายดานยาเฉลยเพยงรอยละ 16 ของคาใชจายดานสขภาพทงหมด (World Health Organization, 1996 : 165) การใชจายเรองยาทคอนขางสงน นาจะเปนผล

มาจากทงพฤตกรรมของผใหบรการ และปญหาความเขาใจของผบรโภค รวมทงการขยายตวของธรกจทเกยวของกบยา นอกจากปญหาเรองการใชยาแลว การลงทนและการใชเทคโนโลยทางการแพทยและอปกรณทางการแพทยทม

ราคาแพงกเปนอกปญหาหนงทสะทอนใหเหนการใชทรพยากรอยางไมมประสทธภาพ เทคโนโลยทางการแพทยทมราคา

แพงมาก เชน เครองเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scanner) และเครองเอมอารไอ (MRI) มจำานวนเพม

ขนอยางรวดเรวในชวง 10 ปทผานมา จนทำาใหประเทศไทยมจำานวนเครอง CT scanner ตอหวประชากร สงกวาหลายประเทศ เชน สหราชอาณาจกร โดยสวนใหญกระจายอยในสวนกลาง โดยเฉพาะอยางยงกรงเทพมหานคร

ผลของการลงทนในเทคโนโลยราคาแพงเหลานจนเกนความตองการ ทำาใหเกดตนทนเสยโอกาสตอระบบสขภาพเปน จำานวนมาก และทำาใหมการสงเสรมใหมการใชเทคโนโลยเกนความจำาเปนเพอใหมอตราการใชงานในระดบทคนทนทาง

ธรกจ สงผลลบตอจรยธรรมวชาชพ ตลอดจนความเชอถอของผปวยทมารบบรการตอระบบสขภาพ ( จรตม ศรรต

นบลล 2543 : 61) ปญหาเรองประสทธภาพของระบบบรการสขภาพ ไดสะทอนออกมาทางราคาคารกษาพยาบาลทแพงขน โดย

เฉพาะอยางยงคารกษาของสถานพยาบาลภาคเอกชน จนประชาชนจำานวนหนงไมสามารถจายคารกษาพยาบาลและไดรบบรการทจำาเปนได

1.2 ปญหาเรองคณภาพบรการ (quality of care) ปญหาคณภาพบรการนน ตองพจารณาทงคณภาพในเชงมาตรฐานทางการแพทย (technical

standard) และมาตรฐานทางสงคมวฒนธรรม (socio-cultural standard) ทผาน มา แมวาจะมปญหาคณภาพในเชงมาตรฐานทางการแพทยอยบาง แตปญหาททวความรนแรงมากกวาคอ ปญหา

“ ” คณภาพในเชงมาตรฐานทางสงคมวฒนธรรม ซงพบวา ระบบบรการสขภาพใหความสำาคญกบการดแล โรค หรอ

“ ” “ ” ความเจบปวย มากกวาทจะดแล ผปวย ทงคนอยางเปนองครวม ( สงวน นตยารมภพงศ 2541 : 20-21) “ ” “ ” ระบบบรการสขภาพไดทำาใหผปวยจำานวนหนงหายจาก โรค หรอ ความเจบปวย ทเปนอย แตความทกขทรมานกลบไมไดลดลง ความทกขทรมานจำานวนหนงกลบเปนผลเนองมาจากการดแลรกษาพยาบาล เนองจากการทไมไดเขาใจถงชวตของผปวยอยางเปนองครวม “ ” “ ” การใหความสำาคญกบ โรค หรอ อวยวะทเจบปวย โดยไมไดคำานงถงผ

“ ” ปวยทง คน อยางเปนองค รวมน ยงไดนำาไปสการละเมดสทธผปวย ซงเปนกรณทมฟองรอง รองเรยนกนมากมาย สถานพยาบาลของรฐ จะเปนสถานพยาบาลทไดรบการรองเรยนเรองปญหาคณภาพบรการคอนขางมาก

เนองจากเปนสถานพยาบาลสวนใหญของประเทศมผมาใชบรการจำานวนมาก เพราะคารกษาพยาบาลทสถานพยาบาล เอกชนมราคาแพง และประชาชนสวนใหญไมสามารถรบภาระคาใชจายได ขณะทระบบการบรหารภาครฐขาดความยดหยน

ไมคลองตว ทำาใหไมสามารถจดระบบการจงใจแพทยและบคลากรอนๆ ใหบรการทมคณภาพอยางมประสทธภาพได แตปญหาคณภาพบรการกยงเปนปญหาคณภาพในมตทางสงคมวฒนธรรมเปนสวนใหญ

ปญหาคณภาพบรการของสถานพยาบาลเอกชนจะแตกตางจากปญหาสถานพยาบาลของรฐ สถานพยาบาล เอกชนเขาใจขอจำากดของสถานพยาบาลของรฐไดเปนอยางด จงใหความสำาคญกบการลงทนและการพฒนาคณภาพ

บรการในสวนทความสะดวกสบายตางๆ รวมถงการจดระบบจงใจเพอกระตนใหมการปรบปรงพฤตกรรมการใหบรการ ของบคลากรทางการแพทยในสถานพยาบาล เพอใหไดเปรยบในการแขงขนกบสถานพยาบาลของรฐ แตการลงทนดง

กลาวซงรวมกบการลงทนในอปกรณทางการแพทยทเกนความจำาเปน ไดทำาใหตนทนการจดบรการของสถานพยาบาล เอกชนสงมาก สงผลใหคารกษาพยาบาลของสถานพยาบาลเอกชนสงจนประชาชนสวนใหญไมสามารถรบภาระคารกษา

พยาบาลได ผปวยจำานวนหนงเมอเขารบการรกษาทสถานพยาบาลเอกชนระยะหนงจนไมสามารถจายคารกษาพยาบาล ตอไปได กมกจะไดรบการปฏบตทไมไดคำานงถงสทธมนษยชนขนพนฐาน จนทำาใหเกดกรณรองเรยนตางๆ ขนมากมาย

13. ปญหาเรองความเปนธรรม (equity)

45

ปญหาเรองความเปนธรรมสามารถพจารณาไดใน 2 กรณ คอ ความเปนธรรมในแนวราบ

(horizontal equity) คอ การไดรบการดแลเทากนเมอมความจำาเปนเทากน (equal treatment for equal need) และ ความเปนธรรมในแนวดง (vertical equity) คอ การไดรบการดแลทมากกวาสำาหรบผทมความจำาเปนมากกวา (more favorable treatment for those with greater need) ( ศภสทธ พรรณารโณทย

2543 : 10) หากพจารณาประเดนเรองความเปนธรรมในแนวราบพบวา ปจจบนมประชาชนประมาณรอยละ 30

ของประชาชนทงหมดทยงไมมหลกประกนสขภาพใดๆ ( วโรจน ตงเจรญเสถยร 2544 : 35) คนเหลานเมอ เจบปวยจะตองรบภาระคาใชจายทงหมดเอง ซงในหลายๆ กรณ คาใชจายเหลานกสงจนทำาใหครอบครวลมละลายได

(catastrophic illness) และเปนสาเหตใหคนเหลานไมไดรบบรการตามความจำาเปน ในสวนของ

ประชาชนทมหลกประกนสขภาพทจดโดยรฐ ไมวาจะเปนโครงการสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาล (สปร .) โครงการบตรประกนสขภาพ โครงการประกนสงคม และโครงการสวสดการดานการรกษาพยาบาลของขาราชการ พบวา

รฐจดงบประมาณสนบสนนใหโครงการประกนสขภาพแตละโครงการแตกตางกนอยางมาก ( ดงขอมลในตารางท

2.5 ) ทำาใหสถานพยาบาลมแรงจงใจทจะใหบรการประชาชนแตละโครงการแตกตางกน ประชาชนทอยในโครงการท

ไดรบงบสนบสนนจากรฐนอย เชน โครงการ สปร . มโอกาสทจะไดรบบรการทไมมคณภาพ หรอถกปฏเสธการใหบรการในบางครง

ตารางท 2.5 งบประมาณทรฐสนบสนนใหโครงการประกนสขภาพตางๆ ป พ.ศ.2542โครงการประกนสขภาพ คาใชจายตอ

ประชากร(บาท)การสนบสนนจากรฐตอ

ประชากร (บาท)โครงการสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาล 273* 273โครงการบตรประกนสขภาพ 534 250โครงการประกนสงคม 1,558 519โครงการสวสดการดานการรกษาพยาบาลของขาราชการ 2,106 2,106

ทมา วโรจน ตงเจรญเสถยร และคณะ .2544หมายเหต * งบประมาณตอหวประชากร

นอกจากน หากเปรยบเทยบสดสวนรายจายดานสขภาพทมาจากรายไดของแตละครวเรอนพบวา ครวเรอนทม รายไดตำาตองรบภาระจายเงนเมอรบบรการสขภาพในสดสวนตอรายไดทมากกวาครวเรอนทมรายไดสง คอ ครวเรอนท

ยากจน ( รายไดนอยกวา 5,000 บาทตอป ) ตองจายเงนเพอสขภาพเกอบรอยละ 10 ของรายไดตอป ขณะท

ครวเรอนทมฐานะดจายเพยงรอยละ 2 ของรายไดครวเรอน แสดงวา ระบบบรการสขภาพกมปญหาความไมเปนธรรมในแนวดงไมนอยไปกวาความไมเปนธรรมในแนวราบ

46

ดงนนสรปไดวา ปญหาสำาคญของระบบบรการสขภาพทผานมาพบวา มปญหาเรองประสทธภาพ คณภาพ บรการ และความเปนธรรมในการเขาถงบรการของประชาชน ทสงผลตอการใหบรการสขภาพแกประชาชน

2. ปญหาการจดบรการของโรงพยาบาลทผานมา การจดบรการของโรงพยาบาลทผานมา นอกจากจะมปญหาเรองประสทธภาพ คณภาพ และความเปนธรรม ซง

เปนปญหาโดยรวมของระบบบรการสขภาพแลว ยงมประเดนปญหาเฉพาะของโรงพยาบาลทพงพจารณาดงน

2.1 ขาดการวางแผนการกระจายโรงพยาบาลทด อาจกลาวไดวาระบบบรการสขภาพของไทย เปนระบบทมความครอบคลมคอนขางด เนองจากการ วางแผนการลงทนสรางสถานพยาบาลตางๆ ของรฐในอดตทผานมา ไดเนนการกระจายใหเกดความครอบคลม โดยเรม

จากความพยายามทจะใหมโรงพยาบาลครบในทกจงหวดกอน ตอมาจงขยายจนกระทงมโรงพยาบาลอำาเภอ (โรง

พยาบาลชมชนในปจจบน) ครบทกอำาเภอ และสถานอนามยครบทกตำาบล การกำาหนดแผนการลงทนสรางสถานพยาบาลโดยองกบเขตการปกครอง คอ จงหวด อำาเภอ และตำาบล

แมวาจะเปนยทธศาสตรทดในระยะแรก แตตอมาเมอมการแบงเขตการปกครองดวยเหตผลตางๆ ทหลากหลายมากขน ทำาใหเขตปกครองตางๆ มความแตกตางกนมากขน ทงในเรองของขนาดพนทและจำานวนประชากร เชน จงหวดจะม

จำานวนประชากรแตกตางกนตงแตสองแสนคนขนไปจนถงสองลานคน อำาเภอตางๆ กจะมจำานวนประชากรแตกตางกนตงแตไมถง หนงหมนคนจนถงมากกวาสองแสนคน การลงทนสรางโรงพยาบาลในระยะหลงๆ จงเรมมปญหาวา

เปนการลงทนทไมคมในบางพนท เนองจากมจำานวนประชากรทตองดแลจำานวนไมมากนก ขณะทในบางพนทขาดแคลน การลงทนเพอขยายโรงพยาบาลกมปญหาเชนกน เนองจากทผานมาจะใชปรมาณงานบรการของโรง

พยาบาลเปนหลกเกณฑสำาคญ โรงพยาบาลในพนทหางไกลและขาดแคลน ประชาชนไมนยมใชบรการ กจะยงไมไดรบการ สนบสนนดานงบประมาณ ขณะทโรงพยาบาลในเขตเมองทมศกยภาพมากกวา กจะไดรบการลงทนเพอขยายศกยภาพ

เพมขนเรอยๆ ทำาใหปญหาความแตกตางระหวางเมองกบชนบท และระหวางภมภาคตางๆ ทวความรนแรงมากขน การเปดโอกาสใหภาคเอกชนทมงกำาไรเขามามสวนรวมในการจดบรการโรงพยาบาลสำาหรบประชาชน ก

เปนปจจยหนงททำาใหปญหาการกระจายทวความรนแรงมากขนเชนกน เนองจากภาคเอกชนจะมงเนนการลงทนในพนททประชาชนมกำาลงซอสง ซงสวนใหญคอ พนทในเขตเมอง ทำาใหความแตกตางระหวางเมองกบชนบทเพมมากขน จน

คาดวาอาจจะมปญหาจำานวนเตยงทมอยมากเกนไป (oversupply ) ในเขตเมอง รายงานการสำารวจ

ทรพยากรของกระทรวงสาธารณสข ป พ.ศ.2542 กพบวา การใชเตยงของโรงพยาบาลเอกชนทมงกำาไรมคอน

ขางนอย คอ อตราการครองเตยงประมาณรอยละ 40 ขณะทคาเฉลยอตราการครองเตยงของโรงพยาบาลในสงกด

กระทรวงสาธารณสข คอ ประมาณรอยละ 83 ปญหาเรองการกระจายโรงพยาบาลระหวางภาคกไดสงผลทำาใหภาระ

งานและการใชเตยงของโรงพยาบาลตางๆ ระหวางภาคแตกตางกนเชนกน ( วลยพร พชรนฤมล และวโรจน ตงเจรญ

เสถยร 2544 : 400-410) ปญหาเรองการกระจายโรงพยาบาล นอกจากจะทำาใหเกดปญหาในการเขาถงบรการของประชาชนบาง

กลมแลว ยงทำาใหเกดการใชทรพยากรอยางไมมประสทธภาพ ( เชน มการใชเตยงไมเตมท ฯลฯ ) และทำาใหเกดปญหา คณภาพบรการของโรงพยาบาลในบางพนทดวย เนองจากมภาระงานมากจนเกนไป

2.2 การมแผนกผปวยนอกขนาดใหญและรบภาระงานผปวยนอกเปนจำานวนมาก ปญหาเรองความออนแอของสถานพยาบาลระดบปฐมภมในประเทศไทยรวมถงระบบสงตอ ทำาใหผปวย

ขามขนตอนมาใชบรการทโรงพยาบาลขนาดใหญเปนจำานวนมาก ทงๆ ทเจบปวยดวยโรคทสามารถรกษาทสถานพยาบาล ใกลบานได กรณดงกลาวประกอบกบทผานมามการลงทนขยายสถานพยาบาลโดยยดปรมาณงานเปนหลกเกณฑหลก

ทำาใหแผนกผปวยนอกของโรงพยาบาลสวนใหญมการขยายการลงทน เพอรองรบจำานวนผปวยทขยายตวเพมขนเรอยๆ โรงพยาบาลสวนใหญจงมกจะมแผนกผปวยนอกขนาดใหญ และมจำานวนผมารบบรการเปนจำานวนมาก เปนแผนกท

ตองใชบคลากรจำานวนมากในการใหบรการโดยทขาดเงอนไขทจะสามารถจดบรการใหดและมคณภาพ เนองจากมผปวย จำานวนมาก แออด และมเวลาจำากดในการใหบรการ

2.3 ปญหาเรองตนทนและการกำาหนดราคาคาบรการโรงพยาบาล

47

ทผานมาการกำาหนดราคาคาบรการตางๆ ของสถานพยาบาลรฐ มกจะใชราคาขาย (charge) ของยา เวชภณฑทมใชยา และวสดตางๆ (material cost) โดยอาจบวกกำาไรเลกนอย เชน กำาไร รอยละ

10-30 ฯลฯ โดยไมไดรวมคาแรง (personnel cost) และคาลงทน/คาเสอมของครภณฑสง

กอสรางตางๆ (capital cost/ depreciation) ในการกำาหนดราคาคาบรการ ทำาใหราคาคา บรการตำากวาทควรจะเปน การทสถานพยาบาลรฐยงสามารถดำาเนนการอยได ถงแมจะมการกำาหนดราคาคาบรการและ

สามารถเรยกเกบคาบรการไดคอนขางตำา เพราะไดรบงบสนบสนนจากรฐบาลทกป การทรฐมนโยบายใหสถานพยาบาลรฐ เกบคารกษาพยาบาลในอตราตำา มเหตผลสำาคญหลายประการ คอ

1) บรการรกษาพยาบาลทมราคาถก ทำาใหประชาชนทไมมหลกประกนสขภาพใดๆ ยงมโอกาสในการได รบบรการ เพราะไมตองแบกรบภาระคารกษาพยาบาลทสงเกนไป

2) รฐถอวา บรการดานสขภาพเปนบรการทมผลกระทบภายนอก (externality) คอ การ รบบรการของบคคลหนงจะสงผลกระทบตอสขภาพของคนอนในสงคมดวย

3 ) เปนเหตผลทางการเมอง ( นพนธ พวพงศกร และประภสสร เลยวไพโรจน 2530 : 9) การกำาหนดราคาคาบรการของสถานพยาบาลเอกชน จะมการใชขอมลตนทนในการพจารณามากขน

เนองจากตองคำานงถงอตราการคนทน (cost recovery) เพราะจะกระทบถงความอยรอดของสถาน พยาบาลโดยตรง อยางไรกตาม หลกเกณฑกลางในการกำาหนดราคาคาบรการยงไมชดเจนนก ทำาใหราคาคาบรการของ

สถานพยาบาลเอกชนแตละแหงแตกตางกนพอสมควร พรบ. สถานพยาบาล พ.ศ.2541 ไดกำาหนดใหสถาน พยาบาลเอกชนตองแจงราคาคาบรการใหผมารบบรการทราบ ทงนคาดหวงวา ขอมลเรองราคาคาบรการจะทำาให

ประชาชนสามารถใชดลพนจในการตดสนใจเลอกใชบรการตางๆ ไดอยางเหมาะสมมากขน ระยะหลง โรงพยาบาลของรฐไดเรมใหความสำาคญกบขอมลตนทนการจดบรการมากขน เนองจากเหน

วามประโยชนทงในดานการวางแผนใชทรพยากรและการประเมนประสทธภาพการจดบรการ อยางไรกตาม ระบบขอมล ของโรงพยาบาลรฐในปจจบน โดยเฉพาะอยางยงระบบบญชการเงน คอนขางจะไมเออตอการทจะใชในการคำานวณ

ตนทนการจดบรการดงกลาว เนองจากเปนระบบบญชกระแสเงนสด (cash basis) ทำาใหมความพยายามท

จะปรบระบบบญชโรงพยาบาลรฐใหเปนระบบบญชแบบพงรบพงจาย (accrual basis) ซงสนบสนนการ

คำานวณตนทนตอหนวย (unit cost) การจดบรการมากขน ทงนการปรบระบบบญชดงกลาวไดเรมดำาเนนการ

แลวในโรงพยาบาลศนย/ โรงพยาบาลทวไป สงกดกระทรวงสาธารณสข และคาดวาระบบบญชแบบพงรบพงจายจะเปนระบบบญชมาตรฐานสำาหรบสถานพยาบาลรฐตอไปในอนาคต

2.4 ปญหาผบรหารโรงพยาบาลทงของรฐและเอกชน โรงพยาบาลทงของรฐและเอกชนในประเทศไทย จะมผบรหารหรอผอำานวยการโรงพยาบาลทเปนแพทย

แพทยไทยจะเปนผมบทบาทสำาคญทงในทางบรหารสถานพยาบาลและการกำาหนดนโยบายสขภาพของไทย การทแพทย เปนผบรหารโรงพยาบาลมขอไดเปรยบไดหลายประการ คอ

1) แพทยผใหบรการจะเปนกลมทกำาหนดการใชทรพยากรสวนใหญของโรงพยาบาล เพราะเปน ผตดสนใจวา จะเลอกใชการตรวจวนจฉยอยางไร ใหบรการแบบไหน เลอกใชยาประเภทใด ฯลฯ การทกำาหนดใหแพทยเปน

ผบรหารโรงพยาบาล จะทำาใหผบรหารสามารถเขาใจ สามารถสอสาร และขอความรวมมอจากแพทยในโรงพยาบาลในการพฒนาประสทธภาพและคณภาพบรการของโรงพยาบาลไดงายขน

2) แพทยสวนใหญจะมสตปญญาคอนขางด ประกอบกบการฝกอบรมทตองรบผดชอบตดสนใจอย ตลอดเวลา ทำาใหมพนฐานทจะเปนผบรหารทดได

อยางไรกตาม ขอดอยทสำาคญของการมแพทยเปนผบรหารโรงพยาบาล คอ การทหลกสตรการฝก อบรมแพทยมสวนทเกยวของกบการเตรยมแพทยเปนผบรหารนอยมาก แพทยสวนใหญถงแมจะมสตปญญาดแตกม

ทกษะทางสงคมคอนขางนอย ทำาใหแพทยหลายคนถงแมจะเปนแพทยทดมความสามารถ แตเมอตองมาเปนผบรหารกลบไมประสบความสำาเรจเทาทควร

48

การกำาหนดใหผบรหารโรงพยาบาลของรฐตองเปนแพทย ขณะทแพทยมจำานวนจำากด พนทชนบทท หางไกลยงมปญหาขาดแคลนแพทย และมแพทยหมนเวยนในอตราคอนขางสง ทำาใหโรงพยาบาลชมชนในหลายพนท

ตองใหแพทยจบใหมรบหนาทเปนผบรหารโรงพยาบาล แพทยจบใหมนนขาดทกษะทงในดานการบรการและยงตองมารบ ภาระทางดานการบรหารโรงพยาบาล ทำาใหการพฒนาของโรงพยาบาลชมชนเหลานนมปญหาอปสรรคพอสมควร

มผเสนอแนวคดทจะใหผบรหารโรงพยาบาลเปนผบรหารมออาชพ (professional manager) ทไมจำาเปนตองเปนแพทย แตแนวคดดงกลาวยงไมไดรบการยอมรบเทาทควร เนองจากเหนวา จะ

ทำาใหตนทนในการบรหารจดการโรงพยาบาลสงขน เพราะหากมผบรหารมออาชพทมใชแพทย กยงมความจำาเปนตองให

แพทยมตำาแหนงบรหาร ( เชน เปนรองผอำานวยการฝายการแพทย ฯลฯ ) เพอใหชวยดแลแพทยในโรงพยาบาลอยนนเอง

ดงนนจงสรปไดวา ปญหาการจดบรการของโรงพยาบาลทผานมาพบวา มปญหาการขาดการวางแผนการกระ จายโรงพยาบาลทด การมแผนกผปวยนอกขนาดใหญและรบภาระงานบรการผปวยนอกเปนจำานวนมาก ปญหาเรอง

ตนทนและการกำาหนดราคาคาบรการของโรงพยาบาล และปญหาผบรหารโรงพยาบาลทงของรฐและเอกชน

หลงจากศกษาเนอหาสาระเรองท 2.3.4 จบแลว โปรดปฏบตกจกรรมท 2.3.4ในแนวทางการศกษา หนวยท 2 ตอนท 2.3 เรองท 2.3.4

49

เรองท 2.3.5ระบบประกนสขภาพและระบบบรการสขภาพ

การประกนสขภาพ (health insurance) เปนเครองมอสำาคญเครองมอหนงในการจดหา

แหลงเงนใหกบระบบบรการสขภาพ เพอสรางหลกประกนสขภาพ (health benefit coverage) ใหแกสมาชกทกคนในระบบ ทำาใหสมาชกทกคนจะมโอกาสเขาถงบรการสขภาพทจำาเปนโดยทปจจยทางการเงนจะไมเปน

อปสรรค

1. หลกการทสำาคญของการประกนสขภาพ

หลกการทสำาคญของการประกนสขภาพ คอ การเฉลยความเสยง (risk pooling) ทางการเงนท เกดขนเนองจากความเจบปวยระหวางบคคลตางๆ ในชมชน ซงแตละคนมโอกาสทจะเจบปวยแตกตางกน โดยใหแตละ

คนจายเงนลวงหนา (prepaid system) ตามความสามารถในการจาย (ability to pay) ใหแกบคคลทสาม (third party - ผปวยและแพทยถอเปนบคคลทหนงและสอง) และใหบคคลทสามนทำา

หนาทบรหารเงนดงกลาวเพอจดบรการใหแกสมาชกในระบบ โดยการจดบรการเอง หรอการจดซอบรการจากสถาน

พยาบาลตางๆ ทมอยในลกษณะหนวยงานผซอบรการ (purchaser) การจะตดสนใจวา ควรใชระบบประกนสขภาพในการคมครองสขภาพของสมาชกในชมชนหรอไมนน มประเดน

คำาถามทตองตอบ 3 ประเดน ไดแก

1. บรการนนเปนบรการสาธารณะ(public good)หรอไม

2. บรการนนมผลกระทบภายนอก(externality)หรอไม

3. บรการนนมคาใชจายสง(catastrophic)หรอไม บรการสขภาพทมคาใชจายสงและประชาชนมความตองการมาก จะเปนบรการทเหมาะสมทจะใชระบบประกน

สขภาพ แนวทางการตดสนใจเรองแหลงเงนและวธการจดบรการสขภาพแสดงดงภาพท 2.3

50

ภาพท 2.3 แนวทางการตดสนใจเรองแหลงเงนและการจดบรการสขภาพ (WHO 2000)2. รปแบบของระบบประกนสขภาพ

ระบบประกนสขภาพ สามารถแบงไดหลายลกษณะเชน แบงเปนการประกนสขภาพภาคบงคบ

(compulsory health insurance) และการประกนสขภาพภาคสมครใจ

(voluntary health insurance) หรอ แบงเปนการประกนสขภาพโดยรฐหรอการประกน

สงคม (government or social insurance) การประกนสขภาพโดยเอกชน

(private insurance) และการประกนสขภาพโดยนายจาง (employer-based insurance) (WHO, 1993 : 12)

2.1 การประกนสขภาพภาคบงคบ คอ การประกนสขภาพทมกฎหมายบงคบใหทกคนตองอยในความ คมครอง ขณะทการประกนสขภาพภาคสมครใจ ประชาชนสามารถเลอกตดสนใจทจะเขาสระบบหรอไมกได ววฒนาการ

ของระบบประกนสขภาพภาคบงคบในประเทศไทย เรมจากพระราชบญญตกองทนทดแทนแรงงาน พ.ศ.2516 ท บงคบใหสถานประกอบการจายเงนสมทบเขากองทนเพอคมครองการเจบปวยทเกยวเนองกบงาน พระราชบญญต

ประกนสงคม พ.ศ.2533 ทบงคบใหนายจาง ลกจาง และรฐบาลจายเงนสมทบเขากองทนประกนสงคมในสดสวน ทเทาๆ กน เพอคมครองการเจบปวยทไมเกยวเนองกบงาน และสทธประโยชนอนๆ และสดทาย พระราชบญญต

คมครองผประสบภยจากรถ พ.ศ.2535 ทบงคบใหเจาของรถทกคนจายเบยประกนเพอคมครองผประสบภยทก คน ไมวาจะเปนเจาของรถหรอไม สำาหร

2.2 การประกนสขภาพภาคสมครใจ การประกนสขภาพสมครใจในประเทศไทยคอ การประกนสขภาพ ของเอกชน และโครงการบตรประกนสขภาพของกระทรวงสาธารณสข

นอกจากการประกนสขภาพภาคบงคบและการประกนสขภาพภาคสมครใจแลว ประเทศไทยยงมระบบประกน

สขภาพสำาหรบประชาชนบางกลม ทไมไดมการเรยกเงนสมทบจากผไดรบสทธ (non-contributory scheme) ไดแก ระบบสวสดการรกษาพยาบาลสำาหรบผมรายไดนอยและผทสงคมควรชวยเหลอเกอกล และ

ระบบสวสดการรกษาพยาบาลสำาหรบขาราชการ ลกจาง หรอพนกงานของรฐ และรฐวสาหกจ ซงทงสองระบบรฐบาลเปนผรบภาระคาใชจายทงหมด

การเลอกตงทวไปเมอวนท 6 มกราคม พ.ศ.2544 “ทผานมา พรรคไทยรกไทยซงเสนอนโยบาย 30 ” บาทรกษาไดทกโรค ในระหวางการรณรงคหาเสยง ไดรบการเลอกตงเขามาดวยเสยงขางมากและเปนแกนนำาในการจด

ตงรฐบาล รฐบาลไดเรมดำาเนนงานสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาตงแตเดอนเมษายน พ.ศ.2544 จนสามารถ

ครอบคลมพนททงประเทศในเดอนเมษายน พ.ศ.2545 และไดผลกดนใหมพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหง ชาตขน เพอเปนเครองมอสำาคญในการบรหารการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนา รางพระราชบญญตดงกลาวปจจบน

อยระหวางการพจารณาของสภาผแทนราษฎร ผลของนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา จะทำาใหประชาชนคนไทยทกคนไดรบการคมครองจากระบบประกน

สขภาพ และระบบประกนสขภาพในอนาคตประกอบดวย 3 ระบบหลก คอ ระบบประกนสงคม ระบบสวสดการรกษา พยาบาลของขาราชการ และระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา

3. ผลกระทบของระบบประกนสขภาพถวนหนา

51

ระบบประกนสขภาพถวนหนามผลกระทบตอระบบบรการสขภาพ คอ

3.1 แหลงทมาของรายไดสถานพยาบาลจะมาจากระบบประกนสขภาพเปนหลก โดยทผานมารายไดของสถานพยาบาลจะมาจากหลายแหลง เชน จากราคาคาบรการทเรยกเกบจากผใช

บรการ(user charge) จากงบประมาณ (กรณทเปนสถานพยาบาลของรฐ ) จากระบบประกนสขภาพ และ จากเงนบรจาค กรณทเปนสถานพยาบาลเอกชนอาจจะมแหลงรายไดเพมเตมจากการลงทนหรอการใชประโยชนจาก สนทรพยทมอย รวมทงการกเงนจากสถาบนการเงนตางๆ ดวย เมอระบบประกนสขภาพมบทบาทมากขน จนกระทงกลายเปนระบบประกนสขภาพแหงชาตทครอบคลม

ประชาชนคนไทยทกคน แหลงเงนจากระบบประกนสขภาพจะมบทบาทมากขน และจะกลายเปนแหลงรายไดหลกของ

สถานพยาบาล รปแบบการจายเงนใหสถานพยาบาล (provider payment method) ของ ระบบประกนสขภาพ รวมทงรายละเอยดปลกยอยอนๆ เชน จำานวนงวดในการเบกจายเงน ฯลฯ จะมผลกระทบตอสถานะ

ทางการเงนของสถานพยาบาล

3.2 หนวยงานผซอบรการจะมบทบาทในการกำาหนดพฤตกรรมของสถานพยาบาล

หนวยงานผซอบรการ (purchaser) จะมบทบาทหลกในการบรหารเงนในระบบประกนสขภาพ “ โดยจะเปนผกำาหนดรายละเอยดตงแตประเภทบรการทประชาชนผมสทธจะไดรบ หรอทเรยกวา ชดสทธประโยชน

(benefit package) ” ลกษณะของสถานพยาบาลทจะสามารถเปนคสญญา (main contractor) เพอจดบรการ รปแบบการจายเงนสถานพยาบาล (provider payment) และการประเมนผลการจดบรการของสถานพยาบาลคสญญา

การทรายไดสวนใหญของสถานพยาบาลจะไดมาจากหนวยงานผซอบรการ การกำาหนดหลกเกณฑตางๆ

ของหนวยงานผซอบรการจงมผลกระทบตอสถานพยาบาลคอนขางมาก เมอเรมตนโครงการประกนสงคมเมอ 10 ป ทผานมา สำานกงานประกนสงคมซงเปนหนวยงานผซอบรการสำาหรบผประกนตนในโครงการประกนสงคม ไดกำาหนด

ของโรงพยาบาลทจะเปนคสญญาได จะตองเปนโรงพยาบาลทมขนาด 100 เตยงขนไปและมแพทยผเชยวชาญครบ

ทกสาขาหลก พบวา โรงพยาบาลเอกชนทจดตงขนหลงจากนน สวนใหญจะเปนโรงพยาบาลทมขนาดเกนกวา 100 เตยง เพอใหเขาหลกเกณฑของสำานกงานประกนสงคม ตอมาเมอเรมตนดำาเนนโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา

กระทรวงสาธารณสขซงทำาหนาทเปนหนวยงานผซอบรการชวคราวระหวางรอการจดตงสำานกงานปลกประกนสขภาพ แหงชาตไดกำาหนดใหสถานพยาบาลปฐมภม เปนหนวยรบขนทะเบยนประชาชนและรบงบประมาณเหมาจายรายหว

(capitation) ทำาใหโรงพยาบาลตางๆ หนมาจดบรการปฐมภมตามหลกเกณฑทกำาหนดมากขน

3.3 ความสมพนธระหวางผรบบรการและผใหบรการเปลยนเปนความสมพนธเชงพนธะสญญา แพทยและสถานพยาบาล เดมมสมพนธกบผปวยในลกษณะความสมพนธทางวชาชพ

(professional model) เปนระบบอปถมภ (patron client relationship) ทผใหบรการไมไดยดผลตอบแทนทางการเงนเปนหลก จนเมอระบบเศรษฐกจและสงคมเปลยนแปลงไป ความสมพนธ

จงเปลยนเปนความสมพนธในลกษณะความสมพนธทางเศรษฐกจ(economic or consumerist model) มากขน

การขยายตวของระบบประกนสขภาพในประเทศไทย จะยงเรงปรบเปลยนความสมพนธระหวางผรบ-ผให บรการ เปนลกษณะความสมพนธทางเศรษฐกจมากขน เปนความสมพนธในลกษณะทตางฝายตางมพนธะสญญาตอ

กน(contractual relationship) โดยมหนวยงานผซอบรการเปนหนวยบรหารใหเกดการสราง พนธะสญญาดงกลาว ความสมพนธในลกษณะอปถมภลดลง ประชาชนทสมพนธกบผใหบรการในเชงพนธะสญญาม

แนวโนมทจะตรวจสอบการใหบรการของผใหบรการมากขน การรองเรยน ฟองรอง เพอใหผใหบรการรบผดชอบตอความสญเสยทเกดจากการใหบรการจะมมากขน

52

หลงจากศกษาเนอหาสาระเรองท 2.3.5 จบแลว โปรดปฏบตกจกรรมท 2.3.5ในแนวทางการศกษา หนวยท 2 ตอนท 2.3 เรองท 2.3.5

ตอนท 2.4 การปรบตวของโรงพยาบาลภายใตการเปลยนแปลงดานสงคม เศรษฐกจ และ

เทคโนโลยการแพทย

โปรดอานแผนการสอนประจำาตอนท 2.4 แลวจงศกษาเนอหาสาระพรอมปฏบตกจกรรมในแตละเรอง

53

หวเรอง

เรองท 241. . การปรบตวของโรงพยาบาลดานคณภาพบรการ

เรองท 242. . การปรบตวของโรงพยาบาลดานประสทธภาพการบรหารจดการและการจดบรการ

แนวคด

1. ความเปลยนแปลงทางดานสงคม เศรษฐกจ และเทคโนโลยการแพทย ไดทำาใหความตองการบรการ สขภาพขยายมตออกไปกวางขวางขน โรงพยาบาลจำาเปนจะตองปรบตวดานคณภาพบรการ ดวยการพฒนา

คณภาพบรการใหครอบคลมในทกมตและสอดคลองกบความตองการของประชาชนและชมชน โดยการ พฒนากลไกทจะใหประชาชนเขามามสวนรวมในการพฒนา และรวมในการบรหารระบบบรการสขภาพมากขน

2. การปรบตวของโรงพยาบาลดานประสทธภาพการบรหารจดการและการจดบรการแบงไดเปน 2 ประเดนคอ ประสทธภาพในการจดสรรทรพยากร และประสทธภาพทางเทคนค ซงโรงพยาบาลรฐและเอกชน

มปญหาเรองประสทธภาพในประเดนทแตกตางกน แตทงหมดมความจำาเปนตองปรบปรงประสทธภาพเพอ ใหรองรบการเปลยนแปลงทางดานสงคม เศรษฐกจ และเทคโนโลยการแพทยทเกดขน

วตถประสงค

1. เมอศกษาการปรบตวของโรงพยาบาลดานคณภาพบรการแลว นกศกษาสามารถอธบายการปรบตวของ โรงพยาบาลดานคณภาพบรการได

2. เมอศกษาการปรบตวของโรงพยาบาลดานประสทธภาพการบรหารจดการและการจดบรการแลว นกศกษาสามารถอธบายการปรบตวดานประสทธภาพการบรหารจดการและการจดบรการของโรงพยาบาลรฐและเอกชนได

เรองท 2.4.1 การปรบตวของโรงพยาบาลดานคณภาพบรการ

“ ” ผลของการเปลยนแปลงตางๆ ทเกดขน ทำาใหความหมายเรอง คณภาพบรการ ตองมการขยายขอบเขตกวาง ขวางออกไป ซงหากผบรหารโรงพยาบาลไมไดมความเขาใจความหมายดงกลาวอยางชดเจนแลว กระบวนการพฒนา

“คณภาพบรการของโรงพยาบาลกยากทจะดำาเนนการใหประสบความสำาเรจได โดยสรป ความหมายเรอง คณภาพ

” บรการ ควรครอบคลมมต/ ประเดน ในดานตางๆ ดงน

1. ความครอบคลมและการใหความสำาคญกบมาตรฐานทางการแพทย (medical or technical standard) พอๆ กบมาตรฐานทางสงคมวฒนธรรม (socio-cultural

54

standard) มาตรฐานทางสงคมและวฒนธรรมทสำาคญคอ การใหเกยรตและคำานงถงศกดศร คณคา ความ เปนมนษยของผปวย และการใหความสำาคญกบความแตกตางทางสงคมวฒนธรรมของผปวยแตละคน

2. คณภาพการดแลผปวยทเกดจากการคำานงถงผปวยแบบเปนองครวม เนองจากปญหาสขภาพตางๆ ของผปวยมความสมพนธเชอมโยงกน และเชอมโยงกบปญหาอนๆ ดวย ความเชอมโยงทส ำาคญอกประการหนงคอ การ

เชอมโยงระหวางผปวยกบบคคลในครอบครวและชมชน การเหนภาพความเชอมโยงทงหมด จะชวยทำาใหการจดบรการสอดคลองเหมาะสมและชวยแกไขปญหาสขภาพของผปวยไดดยงขน

3. การบรการทผสมผสาน (comprehensiveness) และตอเนอง

(continuity) โดยมการจดบรการดานตางๆ ไดแก การรกษาพยาบาล การสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค และการฟ นฟสภาพ อยางผสมผสานและตอเนองสอดคลองกบสภาพปญหาของผปวย

4. บรการทสามารถตอบสนองตอความตองการของผปวยและชมชน (responsiveness) การคำานงถงมตทางสงคมและวฒนธรรมของผปวย พรอมๆ กบพจารณาผปวยอยางเปนองครวม จะทำาใหสามารถจด

บรการไดตรงกบความตองการของผปวยมากขน อยางไรกตามความตองการของผปวยแตละคนและชมชนโดยรวม อาจจะมความขดแยงกน ในกรณเชนนอาจจะตองพจารณาใหความสำาคญกบความตองการของชมชนโดยรวมมากกวา

การพฒนาคณภาพบรการไดกลายเปนประเดนสำาคญทางนโยบายตงแตชวง 2 ทศวรรษทผานมา โดยมการ ดำาเนนงานในรปแบบและชอโครงการตางๆ กน อาท โครงการตดดาวโรงพยาบาล โครงการพฒนาระบบบรการของ

สถานพยาบาลและหนวยงานสาธารณสขในสวนภมภาค (พบส .) การตรวจสอบและประกนคณภาพการพยาบาล การ

พฒนามาตรฐานโรงพยาบาล ระบบคณภาพ ISO 9000 และการพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(Hospital Accreditation – HA) ในระยะหลง รปแบบการพฒนาและรบรองคณภาพโรง พยาบาลไดเรมเปนทยอมรบมากขนเรอยๆ และกลายเปนรปแบบหลกทไดรบการสนบสนนทางนโยบาย จนมการจดตง

สำานกงานพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล (พรพ.) ( อนวฒน ศภชตกล และจรตม ศรรตนบลล 2543) แนวคดและมาตรฐานคณภาพ HA ไดรบการยอมรบใหเปนมาตรฐานสำาหรบสถานพยาบาลสำาหรบการสรางหลก

ประกนสขภาพถวนหนา ( กระทรวงสาธารณสข 2544 : 12, 91-99) คณภาพบรการทครอบคลมประเดนความตอเนองของบรการ ทำาใหการพฒนาคณภาพบรการตองพจารณาถง

ประเดนการพฒนาระบบสงตอ และการพฒนาคณภาพของสถานพยาบาลระดบอนๆ ในเครอขายดวย ทำาใหประเดนการพฒนาคณภาพบรการของแตละสถานพยาบาลหรอแตละโรงพยาบาลตองขยายเปนการพฒนาคณภาพบรการของระบบ

บรการสขภาพโดยรวม เพอสรางหลกประกนคณภาพของบรการตลอดกระบวนการดแลสขภาพ การผลกดนใหเกด

กระบวนการพฒนาคณภาพบรการทงเครอขายสถานพยาบาล (provider network) จะเปนแนวโนม ของกระบวนการพฒนาคณภาพระยะตอไป และเปนกระบวนการทหนนเสรมกระบวนการพฒนาคณภาพของแตละสถาน

พยาบาลดวย การทจะพฒนาคณภาพบรการเพอใหสามารถตอบสนองตอความตองการของประชาชนและชมชนไดนน จำาเปน

ตองมการพฒนากลไกทจะใหประชาชนเขามามสวนรวมในการพฒนา และรวมในการบรหารระบบบรการสขภาพมากขนกลไกดงกลาวกำาลงจะเกดขนในกระบวนการปฏรประบบบรหารจดการภาครฐทอยในรปแบบของโรงพยาบาลในกำากบ

ของรฐ และการกระจายอำานาจตาม พรบ. กำาหนดแผนและขนตอนการกระจายอำานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ซงจะสงผลใหสถานพยาบาลภาครฐตอบสนองตอความตองการของทองถนและชมชนมากขน สวนกรณของโรง

พยาบาลเอกชนนน การทประชาชนสามารถเลอกใชบรการอยางเสร ทำาใหโรงพยาบาลแตละแหงจำาเปนตองพยายามตอบ สนองตอความตองการของประชาชน เพอใหสามารถอยรอดไดในการแขงขนอยแลว แตโรงพยาบาลเอกชนอาจใหความ

สำาคญนอยกบความพยายามทจะตอบสนองตอความตองการของชมชน และบทบาทของโรงพยาบาลเอกชนในการจด

บรการสำาหรบชมชน (community care) ยงไมชดเจน อยางไรกตาม มแนวโนมวา ระบบบรการ สขภาพในอนาคตจะเปดโอกาสใหสถานพยาบาลภาคเอกชนเขามารวมใหบรการดานสขภาพแกประชาชนมากขน รวมถง

การจดบรการสขภาพใหกบชมชนดวย โรงพยาบาลเอกชนตางๆ จงตองพจารณาวา เมอถงเวลานนโรงพยาบาลจะมการปรบระบบอยางไรเพอใหประชาชนในชมชนเขามามสวนรวมในการบรหารมากขน

55

ดงนน ภายใตการเปลยนแปลงดานสงคม เศรษฐกจ และเทคโนโลยการแพทย ทำาใหความตองการบรการสขภาพ ขยายมตออกไปกวางขวางขน โรงพยาบาลจงจำาเปนจะตองปรบตวดานคณภาพบรการ ดวยการพฒนาคณภาพบรการ

ใหครอบคลมในทกมต เพอใหสามารถตอบสนองตอความตองการของประชาชนและชมชน โดยการพฒนากลไกทจะให ประชาชนเขามามสวนรวมในการพฒนา และรวมในการบรหารระบบบรการสขภาพมากขน

หลงจากศกษาเนอหาสาระเรองท 2.4.1 จบแลว โปรดปฏบตกจกรรมท 2.4.1ในแนวทางการศกษา หนวยท 2 ตอนท 2.3 เรองท 2.4.1

เรองท 2.4.2 การปรบตวของโรงพยาบาลดานประสทธภาพการบรหารจดการและการจดบรการ

การเปลยนแปลงดานสงคม เศรษฐกจ และเทคโนโลยการแพทย มผลตอโรงพยาบาล โดยโรงพยาบาลจำาเปนจะ ตองมการปรบปรงประสทธภาพการบรหารจดการและการจดบรการเพอรองรบการเปลยนแปลงทเกดขน โดย

ประสทธภาพของโรงพยาบาล (hospital efficiency) อาจพจารณาไดเปน 2 ประเดน คอ

1. ประสทธภาพในการจดสรรทรยพากร (allocative efficiency) คอ โรง พยาบาลมการตดสนใจใชทรพยากรในกจกรรมหรอโครงการทใหประโยชนสงสดบนทางเลอกตางๆ ทมอย เชน การ

ตดสนใจเลอกลงทนในการพฒนาสงอำานวยความสะดวกใหกบผปวยทมารบบรการทโรงพยาบาลเปนอนดบแรกแทนทจะ ใชในการจดสวสดการใหกบบคลากร การลงทนพฒนาขดความสามารถในการใหบรการของบคลากรแทนทจะลงทนซอ

เครองมอทางการแพทยแตเพยงอยางเดยว เปนตน

2. ประสทธภาพทางเทคนค (technical efficiency) คอ โรงพยาบาลได ตดสนใจใชทรพยากรในกจกรรมทเลอกแลวอยางมประสทธภาพสงสดหรอใชตนทนตำาทสด เชน ในกรณทจำาเปนตองม

เครองมอ/ อปกรณเพอพฒนาขดความสามารถในการตรวจวนจฉย อาจเลอกใชวธการรวมลงทน หรอขอรวมใชอปกรณ

ของโรงพยาบาลอนทไดจดซอไวแลวแทนทจะลงทนดวยตนเอง การเลอกใชรายการยาโรงพยาบาล (hospital drug list) ทมประสทธภาพสงในการรกษาพยาบาลแตมตนทนตำา เปนตน

โรงพยาบาลรฐสวนใหญจะมปญหาเรองประสทธภาพในการบรหารจดการ ทงประสทธภาพในการจดสรร ทรพยากรและประสทธภาพในทางเทคนค อนเนองมาจากขอจำากดของกรอบวธคดและวธบรหารแบบราชการทเนนการ

ควบคมปจจยนำาเขาและกระบวนการเปนหลก แตใหความสำาคญกบการการประเมนผลลพธคอนขางนอย ขาดระบบการ ประเมนผลทชดเจน และไมมระบบการตอบแทนทส มพนธกบผลสมฤทธการปฏบตงาน สำาหรบโรงพยาบาลเอกชนอาจจะ

มประสทธภาพในการบรหารจดการสงกวาโรงพยาบาลรฐ เนองจากมความคลองตวในการบรหารมากกวา แตกจะม ปญหาประสทธภาพในการจดบรการ เนองจากขาดระบบการควบคมการใชยาและเทคโนโลยทางการแพทย เพราะตนทน

คาใชจายดงกลาวจะถกผลกภาระใหผปวยเปนผรบผดชอบในรปแบบการจายเงนแบบตามรายบรการ (fee for service)

56

แรงกดดนอนเกดขนเนองจากวกฤตเศรษฐกจ ไดสงผลใหมการเรงดำาเนนการปฏรประบบบรหารภาครฐ

(public sector reform) ซงนอกจากจะมการปรบเปลยนภารกจของภาครฐแลว ยงมมาตรการท

จะปฏรประบบบรหารจดการในหลายดาน ( คณะกรรมการปฏรประบบราชการ 2542) อาท 1) การปฏรประบบงบประมาณเปนระบบงบประมาณแบบมงเนนผลงานและผลลพธ

(Performance Based Budgeting System – PBBS) และระบบกระจายอำานาจการจดการงบประมาณ

2) การผลกดนใหมการรปแบบองคการภาครฐแนวใหม โดยจดตงตาม พรบ. องคการมหาชน ซงจะคลองตวในการบรหารจดการและตอบสนองตอชมชนมากขน

3) การปฏรประบบบรหารบคคลภาครฐ เชน การปรบลดขนาดกำาลงคนภาครฐโดยมาตรการเกษยณ หรอลาออกอยางสมครใจ การพฒนารปแบบการจางงานภาครฐใหมความหลากหลาย การปฏรประบบการจำาแนก

ตำาแหนง ระบบผบรหารระดบสง (senior executive service) ฯลฯ แตละมาตรการกไดมการดำาเนนการแลวอยางเปนรปธรรมในโรงพยาบาลรฐ เชน มการปรบระบบงบประมาณ

ของโรงพยาบาลศนย/ โรงพยาบาลทวไปของกระทรวงสาธารณสขไปใชแบบ PBBS โดยเรมตงแตปงบประมาณ

2544 มการปฏรประบบบรหารโรงพยาบาลรฐเปนโรงพยาบาลในกำากบของรฐ (autonomous hospital) โดยอาศย พรบ. องคการมหาชน โดยเรมเปนโครงการนำารองในโรงพยาบาลบานแพว จงหวด

สมทรสาคร ตงแตเดอนตลาคม 2544 มการปฏรประบบบรหารเวชภณฑ โดยการลดรายการยา การเพมการใชยา บญชหลกแหงชาต การลดการสำารองยา และการจดซอเวชภณฑรวมกนในระดบจงหวด เฉพาะการจดซอเวชภณฑรวม

กนในระดบจงหวดกทำาใหสามารถประหยดงบประมาณไดถงรอยละ 24.67 ( วระ องคภาสกร 2542 : 5-16) คาดวามาตรการตางๆ จะมการขยายผลดำาเนนการเพมขนในระยะตอไป

สำาหรบโรงพยาบาลเอกชนการปรบเปลยนของระบบประกนสขภาพตางๆ ทเนนใหมการควบคมคาใชจายโดยการ

เปลยนรปแบบการจายเงนสถานพยาบาล (provider payment method) จากการจายตาม

รายบรการ (fee for service) เปนการจายแบบเหมาจายรายหว (capitation) และการจาย

ตามรายผปวย (case payment) ทำาใหโรงพยาบาลเอกชนจำาเปนตองมการปรบตวดานประสทธภาพการจดบรการมากขน โดยเปนการปรบเพมประสทธภาพการจดบรการโดยทรกษาคณภาพบรการไวในระดบเดม

หลงจากศกษาเนอหาสาระเรองท 2.4.2 จบแลว โปรดปฏบตกจกรรมท 2.4.2ในแนวทางการศกษา หนวยท 2 ตอนท 2.4 เรองท 2.4.2

57