Upload
robert-kneepkens
View
133
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Jaarvers lag 1998V er b o n d van V er z e k eraars
Aids/HIV en levensverzekeringen:een t u ssenst and
Aids/HIV en levensverzekeringen:
een tussenstand
Opgesteld door
de Werk groep Aids v a n h et
Verbon d v a n Verz ek era a rs
Inhoud
Een woord vooraf 5
Hoofdstuk 1 Historisc h e terugblik 6
1 .1 Inleiding 6
1 .2 Opdracht N VL 6
1 .3 H et m odel 6
1 .4 S cenario's 8
1 .5 R apportage aan de N VL 8
1 .6 Voorziening voor H IV- seropositieven 9
1 .7 Actualisering van het m odel 1 0
1 .8 N ieuwe inzichten in 1 997 : therapieë n en cocktails 1 1
Hoofdstuk 2 Aanp ak en resultaten 1 2
2 .1 Inleiding 1 2
2 .2 R isicoclassificatie 1 2
2 .3 H et m odel 1 4
2 .4 Indeling in groepen 1 5
2 .5 T echnische invulling van het m odel 1 5
2 .5.1 Overgang van H IV- seropositief naar Aids 1 5
2 .5.2 Overgang Aids naar Overleden door Aids 1 6
2 .5.3 Overlijden niet door Aids 1 6
2 .5.4 Afleiding splitsing groep 1 a en 1 b 1 6
2 .6 R esultaten 1 7
2 .7 Onderzoek verzekerbaarheid 1 8
2 .8 C onclusie 1 8
Hoofdstuk 3 M edisc h e rap p ortage 1 9
3 .1 Inleiding 1 9
3 .2 Van Aids tot overlijden 1 9
3 .3 Van seroconversie tot Aids 1 9
3 .4 Invloed van infectieduur 2 0
3 .5 L eeftijd 2 0
3 .6 S ym ptom en 2 1
3 .7 Viral load en C D 4 count 2 1
3 .8 M arkers en therapie 2 2
3 .9 C onclusies 2 2
3 .1 0 N oten bij m edische rapportage 2 4
B ijlagen 2 5
seropositieven. Die contacten met instellingen als de
HIV-vereniging, de Stichting Aids-fonds, het RIVM en
de Vereniging van Aids-behandelaren hebben we be-
nut, gegeven het grote aantal onzekerheden, om onze
bevindingen te toetsen aan hun professionele inzich-
ten. Tijdens ons onderzoek hebben perioden van scep-
sis, optimisme en teleurstelling elkaar afgewisseld.
G aandeweg werd duidelijk dat het optimisme over de
effecten van de nieuwe therapieën voorbarig was. Wel
bleken er praktisch hanteerbare methoden te zijn voor
een individuele prognose van het toekomstige verloop
van de ziekte. Daarmee was uiteindelijk de weg vrij
voor het definiëren van een groep HIV-seropositieven
waarvoor de tot op heden geldende onverzekerbaar-
heid tot het verleden kan gaan behoren. De teleurstel-
ling was groot toen bleek dat in de Nederlandse prak-
tijk die groep niet herkenbaar was. De resultaten die
de werkgroep in september 1999 aan haar opdrachtge-
ver, de Commissie Medisch-ethische zaken van het
Verbond, rapporteerde lijken dus op het eerste gezicht
aan de magere kant. Dat zijn ze naar onze mening ech-
ter niet. Er is immers sprake van een doorbraak: de ab-
solute en onvoorwaardelijke onverzekerbaarheid van
de gehele groep van HIV-seropositieven is gerelati-
veerd. Een wijziging in het testbeleid zou de algehele
onverzekerbaarheid in de Nederlandse praktijk kun-
nen laten verdwijnen. Het Verbond van Verzekeraars
heeft tot ons genoegen ingestemd met publicatie van
onze resultaten in dit rapport. Dat is nuttig om de dis-
cussie verder te verbreden, maar ook om geïnteresseer-
den en betrokkenen kennis te laten nemen van de ge-
dachtegang die tot onze conclusies heeft geleid. Ook is
besloten om de werkgroep, zei het op een laag pitje, ac-
tief te houden. Daardoor kunnen de opgedane kennis
en de verworven inzichten regelmatig getoetst worden
aan nieuwe ontwikkelingen en kan een voortgaande
discussie en gedachtewisseling ons ook in de toekomst
helpen. Het rapport bestaat uit drie delen. Het eerste
deel geeft een globaal overzicht van de diverse studies
die in het verleden zijn uitgevoerd. Het tweede gedeel-
te bevat een beschrijving van de actuariële modelle-
ring ten behoeve van het laatste onderzoek. Het derde
deel ten slotte geeft een samenvatting van de meest re-
levante medische gegevens die bij het onderzoek en de
actuariële modellering zijn gebruikt.
Werkgroep Aids van het Verbond van Verzekeraars
Den Haag, 1999
Een woord v oora f
Al geruime tijd is binnen het Verbond van
Verzekeraars en zijn voorgangers aandacht besteed aan
de gevolgen van HIV voor het verzekeringsbedrijf. In
1988, toen de ziekte nog maar enkele jaren bekend
was, is met een eerste studie daarnaar begonnen. Deze
studie richtte zich vooral op het kwantificeren van de
enorme financiële gevolgen die toen voor het verzeke-
ringsbedrijf verwacht werden en, in het verlengde
daarvan, op de mogelijkheden voor de bedrijfstak om
zich daartegen te kunnen verdedigen. De latere onder-
zoeken waren meer gericht op het ontwikkelen van
voorzieningen die HIV-seropositieven in staat zouden
kunnen stellen zich in beperkte mate tegen het overlij-
densrisico te verzekeren.
Ook de studie waarmee wij medio 1997, op verzoek
van het Verbond van Verzekeraars, zijn gestart was ge-
richt op het onderzoeken van de mogelijkheid tot het
ontwikkelen van verzekeringsvormen voor HIV-sero-
positieven. Naast de politieke en maatschappelijke
druk op levensverzekeraars waren de belangrijkste
aanleiding voor deze studie de nieuw ontwikkelde the-
rapieën die op dat moment tot een groot optimisme
leidden. In tal van publicaties werd een ( relatief) roos-
kleurig beeld geschetst van de behandelbaarheid van
een HIV-besmetting. Als die optimistische geluiden
inderdaad op waarheid zouden blijken te berusten dan
zouden de mogelijkheden om verzekeringsvormen
voor HIV-seropositieven te ontwikkelen aanzienlijk
moeten toenemen. De onzekerheden rond de ontwik-
keling van de ziekte waren in dit geval, zo mogelijk,
nog groter dan bij de eerder uitgevoerde studies.
Immers, het patroon van de ontwikkeling van de ziek-
te zoals dat in de loop van de jaren bekend was gewor-
den, zou op een nog volstrekt onbekende wijze door de
nieuwe therapieën beïnvloed kunnen gaan worden. De
nieuwe werkgroep bestaat niet alleen uit actuarissen,
zoals dat bij de eerdere studiegroepen het geval was,
maar is nu ook bemand door een tweetal artsen.
Daarmee werd een ex tra dimensie aan de beschikbare
kennis toegevoegd. Wij waren daardoor beter in staat
om de enorme hoeveelheid medische literatuur, die de
laatste jaren over HIV en de effecten van behandelwij-
zen is verschenen, op haar waarde voor ons onderzoek
te schatten. Hierdoor werd het mogelijk een goede se-
lectie te maken uit de massa beschikbare, en niet zel-
den tegenstrijdige, medische gegevens. Het stelde ons
ook in staat om contacten te leggen met medische au-
toriteiten op het gebied van de behandeling van HIV-
1.3 Het model
De Studiecommissie ontwikkelde een model waar-
mee het verloop van Aids vanuit het startjaar 1982
tot het jaar 1988 kon worden gereconstrueerd. Met
het model konden tevens projecties van de ontwik-
keling van Aids naar de toekomst worden gemaakt.
De fysieke bouw van het model werd uitbesteed aan
Bob J.J. Alting van Geusau AAG († ).
Overeenkomstig navolgend schema werd de
Nederlandse bevolking ingedeeld in vier groepen:
Niet Risico, Risico, HIV-seropositief en Aids. De bei-
de laatste groepen werden nog onderverdeeld naar
verblijfsduur binnen de groep. Dat extra gegeven is
van belang voor de overgangskans naar een volgende
groep of naar een volgend stadium binnen dezelfde
Hoofdstuk 1 Historisc he terug b lik
1.1 Inleiding
Vanaf 1988 zijn levensverzekeraars in Nederland
nauw betrokken geraakt bij de problematiek rond
Aids. Hoewel het fenomeen, zeker voor het grote pu-
bliek, toen nog relatief onbekend was leken de ont-
wikkelingen in met name de VS er in die tijd op te
wijzen dat Aids een forse impact zou kunnen gaan
krijgen op zowel de bedrijfsvoering als de resultaten
van levensverzekeraars.
1.2 O pdracht N VL
Om die reden werd in 1988 door de toenmalige
Nederlandse Vereniging van Levensverzekeraars
(NVL) een Studiecommissie Aids ingesteld met de
opdracht inzicht te verschaffen in de effecten van
Aids op de bevolkingssterfte. Tevens dienden de ge-
volgen van Aids voor het acceptatiebeleid, het netto-
premieniveau en het niveau van de uitkeringen bin-
nen de toenmalige bij verzekeraars aanwezige
levenportefeuilles in kaart te worden gebracht. In het
verlengde hiervan werd de Studiecommissie ge-
vraagd om voorstellen te doen voor de aanscherping
van het acceptatiebeleid, de aanpassing van het pre-
mieniveau voor verzekeringen met overlijdensrisico
en de vorming van extra reserves in verband met het
te verwachten hogere uitkeringenniveau vanuit de
portefeuille.
De Studiecommissie, bestaande uit een tiental
actuarissen, had destijds slechts in zeer beperkte
mate informatie beschikbaar. Die bestond uit niet
veel meer dan de in de tabel weergegeven ontwikke-
ling van de nieuwe diagnoses in Nederland tot het
jaar 1987, alsmede de ontwikkeling uit de omliggen-
de landen en in de VS. Echt betrouwbare gegevens
over aantallen HIV-seropositieven en de ontwikke-
ling daarvan waren niet aanwezig. Wel waren er pu-
blicaties, waaronder een viertal Aids Bulletins van
the Working P arty van de Engelse collega’s van het
Institute of Actuaries, en kon gebruik worden ge-
maakt van studies van de Amerikaanse Society of
Actuaries. Ook waren er resultaten van onderzoek
door Jacob K olbye, actuaris bij de Deense herverze-
keraar Baltica-Nordisk.
Ontwik k el ing v a n Aids in N ederl a nd
per 1 - 1 - 1 9 9 9
ja a r n ieuwe c um ula t ief
d ia g n o s es
1982 5 5
1983 19 24
1984 31 55
1985 67 122
1986 136 258
1987 243 501
1988 325 826
1989 391 1.217
1990 419 1.636
1991 446 2.082
1992 511 2.593
1993 474 3.067
1994 479 3.546
1995 525 4.071
1996 432 4.503
1997 304 4.807
1998 * 114 4.921
* exclusief naijlingen
Bron: Aids-bestrijding, nr.44, mei 1999
Er werd bijvoorbeeld van uitgegaan dat de instroom
van nieuwe borelingen uitsluitend plaatsvond in de
groep Niet Risico. Ten slotte werden de overgangs-
kansen vanuit de diverse groepen naar een volgende
groep (of stadium binnen dezelfde groep) vastge-
steld.
groep. Elk van de vier groepen kent de overgang naar
het stadium Overleden. De groep Risico wordt uit-
sluitend gevoed vanuit de groep Niet Risico.
Terugkeer naar een vorige groep is niet mogelijk, be-
halve vanuit de groep Risico naar de groep Niet
Risico. Die situatie geldt helaas nog steeds. Terugkeer
naar de veilige groep Niet Risico vindt in het model
pas vanaf de 60-jarige leeftijd plaats.
Zoals uit de volgende tabel blijkt is Aids een aandoe-
ning die met name bij mannen van middelbare leef-
tijd voorkomt. Daardoor waren er over vrouwen
nauwelijks gegevens beschikbaar. Om die reden werd
het model uitsluitend gebaseerd op de levende man-
nelijke populatie in Nederland.
Om het model te kunnen laten werken moesten per
31 december 1987 zogenaamde startpopulaties wor-
den gedefinieerd. Vanuit de gepubliceerde aantallen
Aids-patiënten werd daarbij allereerst het aantal
HIV-seropositieven (terug)geschat. Deze groep werd
ingedeeld naar de reeds verstreken duur van de HIV-
seropositiviteit. Datzelfde werd gedaan voor de nog
levende Aids-patiënten. Daarna werd het nog reste-
rende deel van de mannelijke bevolking in
Nederland over de twee laatste groepen Niet Risico
en Risico verdeeld. Voor het aantal HIV-seropositie-
ven werd uitgegaan van circa 14.500. Omdat destijds
in de media regelmatig melding werd gemaakt van
aantallen tussen de 15.000 en 30.000 leek dit een
voorzichtige schatting. Vervolgens werd de in- en uit-
stroom van de populaties naar de vier groepen en het
stadium Overleden beschreven.
Niet Ris ic o Ris ic o
Overleden Overleden OverledenOverleden
Sero du u r ³ k
Sero du u r 2
Sero du u r 1
Sero du u r 0
Aids du u r ³ m
Aids du u r 2
Aids du u r 1
Aids du u r 0
Aids diagno ses naar leef tijd en
geslac h t per 1-1-1999
leeftijd mannen vrouwen totaal
< 1 4 7 11
1 - 4 5 9 14
5 - 9 7 5 12
10 - 14 4 2 6
15 - 19 10 3 13
20 - 24 85 33 118
25 - 29 501 117 618
30 - 34 903 158 1.061
35 - 39 950 100 1.050
40 - 44 776 50 826
45 - 49 565 22 587
50 - 54 282 11 293
55 - 59 160 12 172
60 - 64 70 8 78
> 65 54 862 62
To taal 4 .3 7 6 5 4 5 4 .92 1
Bron: Inspectie voor de gezondheidszorg
reden bood het model de mogelijkheid om de gemo-
delleerde sterfte van bepaalde groepen, bijvoorbeeld
de groep HIV-seropositieven, extra zwaar te laten
wegen bij de samenstelling van een overlevingstafel.
Op die manier kon bijvoorbeeld het effect van auto-
selectie van de kandidaatverzekerde in de berekenin-
gen worden meegenomen.
Eenieder die zich met dit onderwerp heeft bezigge-
houden kent de plaatjes over het verloop van het
aantal HIV-seropositieven. Kenmerkend daarin is de
'bult' met een top zo rond midden jaren negentig.
Deze wordt veroorzaakt door de groep Risico. Bij het
begin van de epidemie is deze groep nog relatief
groot omdat mensen tot dat moment nog geen kans
hebben gehad om met het nieuwe virus besmet te
worden. Komt de besmetting eenmaal op gang dan
ontstaat gedurende die eerste jaren een forse uit-
stroom vanuit de groep Risico naar de groep HIV-
seropositieven. Na verloop van tijd wordt de situatie
min of meer stabiel. Dat komt, oneerbiedig gezegd,
omdat de voorraad binnen de groep Risico dan is
weggewerkt.
Als gevolg van deze ontwikkeling in de tijd is de sa-
menstelling van de bevolking voor wat betreft de ver-
deling over de vier basisgroepen niet constant. Dat be-
tekent dat de levensverwachting van de bevolking in
de tijd niet constant is en dat voor een juiste tarifering
met generatietafels gewerkt zou moeten worden.
1.5 Rapportage aan de NVL
In mei 1989 presenteerde de Studiecommissie Aids
de resultaten van het onderzoek in een tweetal rap-
porten aan de NVL. Het eerste deel bevatte een be-
schrijving van de ontwikkelingen van Aids in
Nederland en van het gehanteerde model. Daarnaast
werd in dit rapport ingegaan op de opdracht en de
1.4 S cenario's
Het virus vond zijn slachtoffers met name binnen de
groep homo/biseksuele mannen. Het aandeel daar-
van was in 1987 ruim 80% . Dat van heteroseksuelen
lag toen op nog geen 5% . De verwachting was dat een
toename van de verspreiding binnen de groep hete-
roseksuele mannen waarschijnlijk zou zijn. Dat is
blijkens onderstaande tabel ook inderdaad gebeurd.
De onzekerheid omtrent het toekomstige verloop
werd door de Studiecommissie tot uitdrukking ge-
bracht door de keuze van een drietal scenario’s: een
lage, een midden en een hoge variant. De varianten
onderscheidden zich van elkaar door de omvang van
de groep Risico in de startpopulatie en de intensiteit
van de overgang vanuit de groep Niet Risico naar de
groep Risico en vervolgens naar de groep HIV-sero-
positief. Het is evident dat de ontwikkeling van Aids
en de gevolgen daarvan voor levensverzekeraars in de
hoge variant het meest vergaand waren.
Met behulp van het model werden voor de drie sce-
nario’s projecties gemaakt ten aanzien van het toe-
komstige verloop van de aantallen HIV-seropositie-
ven en Aids-gevallen. Om de effecten van Aids op de
premies en de voorzieningen van levensverzekeraars
te kunnen schatten werden overlevingstafels gecon-
strueerd. Daarbij moesten veronderstellingen wor-
den gemaakt ten aanzien van de mix van de vier
basisgroepen binnen zowel de bestaande verzeke-
ringsportefeuilles alsook voor de samenstelling van
de groep van nieuwe kandidaat-verzekerden. Om die
Aids diagnoses naar risicogroep per 1-1-1999
Homo/biseksuele mannen 69,3%
Heteroseksuele contacten 14,5%
Drugsgebruikers 10,8%
Hemofiliepatiënten 1,4%
Transfusie-ontvangers 1,1%
Moeder-kind 1,1%
Homo/biseksuele drugsgebruikers 0,8%
Overig + onbekend 1,0%
Totaal 100,0%
25000
20000
15000
10000
5000
0
19
87
19
91
19
95
19
99
20
03
20
07
20
11
20
15
20
19
20
23
20
27
20
31
20
35
20
39
20
43
20
47
Bron: Aids-bestrijding, nr.44, mei 1999
In verband met de vele onzekerheden ten aanzien
van het toekomstige verloop van Aids en de (politie-
ke) gevoeligheid van de materie werden de resultaten
uit het rapport publicitair niet breed uitgemeten.
Daarbij speelde ook een rol dat de kans op het bin-
nen redelijke termijn ontwikkelen van een medicijn
tegen Aids in die tijd niet onmogelijk werd geacht en
dat de resultaten van voorlichtingscampagnes in
Nederland mogelijk een aanzienlijk positief effect op
het verloop van de epidemie zouden kunnen hebben.
Om die redenen werd het aan de individuele maat-
schappijen overgelaten of en in welke mate zij tot
maatregelen over wensten te gaan. Teneinde het uit-
voeren van berekeningen bij de maatschappijen in
praktische zin mogelijk te maken werd in het rapport
de mogelijkheid van het beschikbaar stellen van de
benodigde gegevens, in de vorm van overlevings-
tafels, aangekondigd.
1.6 Voorziening voor HIV-seropositieven
In het voorjaar van 1990 werd door verzekeraars aan
de Ministers van F inanciën en Justitie en aan de
Staatssecretaris van Volksgezondheid toegezegd om
een haalbaarheidsstudie te doen naar (de financie-
ring van) een voorziening voor HIV-seropositieven.
Deze voorziening diende betrekking te hebben op
een dekking voor het risico van overlijden en ar-
beidsongeschiktheid. Omdat verzekerbaarheid van
HIV-seropositieven in de gegeven situatie niet moge-
lijk was ('brandend huis') werd als uitgangspunt bij
de vorming van bedoelde voorziening het principe
van 'draagt elkanders lasten' gehanteerd.
Medio december van datzelfde jaar werd door het
Verbond een persbericht uitgegeven waarin de haal-
baarheid van een dergelijke voorziening, alsmede de
condities waaronder, werd aangekondigd. Het be-
richt maakte melding van de aard van de dekking en
op welke manier de algehele uitvoering plaats zou
kunnen vinden. Omdat voor het arbeidsongeschikt-
heidsrisico onvoldoende gegevens voorhanden wa-
ren kon dat risico niet worden gedekt. Voor de over-
heid was in de opzet een belangrijke rol weggelegd.
Enerzijds via het verstrekken van een aanvullende
garantie bovenop het stichtingskapitaal van 5 mil-
joen gulden van de aangesloten levensverzekeraars,
anderzijds in de fiscale sfeer door het aftrekbaar ma-
ken van de bijdragen en het onbelast laten van de uit-
keringen.
resultaten van het verrichte onderzoek. Het tweede
rapport beschreef de modelspecificaties. In het ad-
vies aan de NVL stelde de Studiecommissie voor om
ten aanzien van de vaststelling van de overlevingsta-
fels uit te gaan van de lage variant. In vergelijking
met de visie van onder meer de Engelse collega’s was
dit voor die tijd een optimistische benadering van de
situatie.
Ex terne toetsing
Zowel het model als de gehanteerde scenario's
zijn steeds getoetst door externe deskundigen.
De drie scenario’s uit de beginperiode (1989)
zijn beoordeeld door het Geografisch Instituut
van de Rijksuniversiteit van Groningen. De ac-
tualisering van het model in 1992 is gebaseerd
op resultaten en toekomstvisie uit het rapport
'Aids in Nederland tot 2000' van de Stuurgroep
Toekomstscenario’s Gezondheidszorg (STG).
Op grond van de nauwe betrokkenheid van het
RIVM bij de samenstelling van dit rapport, heeft
ook afstemming met het RIVM plaatsgevonden.
De resultaten van het jongste onderzoek zijn
eveneens met het RIVM besproken. De contac-
ten tussen Studiecommissie en externe deskun-
digen zijn inmiddels uitgebreid naar de
Stichting Aids-fonds, de HIV-vereniging en de
Vereniging van Aids-behandelaren.
Ten aanzien van de tariefstelling van nieuwe verzeke-
ringen adviseerde de commissie om bij verzekerde
bedragen onder en boven de toenmalige keurings-
grens van 200.000 gulden dezelfde premiestelling te
(blijven) hanteren, gebaseerd op nieuwe overlevings-
tafels inclusief het effect van Aids. Om de invloed van
autoselectie bij bedragen onder de keuringsgrens te
neutraliseren werden de groepen Risico, HIV-sero-
positieven en Aids bij de vaststelling van de overle-
vingstafels anderhalf keer zo zwaar gewogen als in de
bevolkingssamenstelling. Omdat in de bestaande
portefeuilles van dat moment nauwelijks sprake kon
zijn geweest van selectie van de kant van de verzeker-
den werd geadviseerd om bij de vaststelling van de
hoogte van de voorziening verzekeringsverplichtin-
gen uit te gaan van een overlevingstafel gebaseerd op
een groepssamenstelling gelijk aan de Nederlandse
bevolking.
Vergelijking van de hierin gepubliceerde uitkomsten
met de uitkomsten uit het NVL-rapport volgens het
lage scenario wezen op een significante overschatting
van de aantallen Aids-patiënten in het NVL-rapport.
Het later in dat jaar verschenen rapport 'Aids in
Nederland tot 2000' van de Stuurgroep Toekomst-
scenario's Gezondheidszorg (STG), bevestigde de
noodzaak van een actualisering.
Met name het gewijzigde inzicht van de deskundigen
ten aanzien van de aantallen HIV-seropositieven, de
toekomstige Aids-patiënten, was van groot belang.
Om een betere aansluiting te verkrijgen tussen de ge-
publiceerde aantallen Aids-patiënten en de schattin-
gen omtrent het aantal HIV-seropositieven, werd de
overgang van de groep HIV-seropositief naar de
groep Aids door de Studiecommissie opnieuw gemo-
delleerd. Het eerste onderzoek uit 1988 leidde op dit
punt tot een Gompertz-kansverdeling, waarbij de
overgang naar Aids in de beginjaren gematigd is. Op
grond van de 'San Francisco Cohort Study' werd in
het STG-rapport het verloop van de incubatie naar
de groep Aids voor de beginjaren juist veel 'steiler'
gedefinieerd. Deze actuele incubatietijdverdeling, die
door de Studiecommissie werd benaderd met een
Weibull-kansverdeling, had als kenmerk dat een
HIV-seropositieve een grotere kans had om in de
eerste 7 jaren het stadium Aids te bereiken. Gegeven
het aantal Aids-patiënten in die periode leidde dat in
vergelijking met de eerdere berekeningen tot veel la-
gere schattingen omtrent het aantal HIV-seropositie-
ven en daardoor ook tot een kleiner potentieel aan
toekomstige Aids-doden. Want de aanname dat uit-
eindelijk alle HIV-seropositieven Aids zouden ont-
wikkelen bleef gehandhaafd.
Met behulp van de nieuwe inzichten werden ter ver-
vanging van het lage NVL-scenario nieuwe scenario’s
doorgerekend voor de ontwikkeling van Aids in
Nederland. De tiende variant kon de goedkeuring
van de complete Studiecommissie wegdragen en
werd om die reden tot 'J-scenario' gedoopt. In dit
J-scenario kwamen, in vergelijking met het lage
NVL-scenario, de omvang van de groep HIV-sero-
positieven en de diverse overgangskansen op een
(veel) lager niveau te liggen. Dat leidde tot aanzien-
lijk geringere effecten van Aids op de totale bevol-
kingssterfte en op het daaruit voortvloeiende niveau
van de tarieven voor levensverzekeringen met een
overlijdensrisico. Voor bijvoorbeeld de gelijkblijven-
De uitwerking van de voorstellen was, met gebruik-
making van het bovenbeschreven model, door de
voor dit doel wederom geactiveerde Studie-
commissie ontwikkeld. Mede door gebrek aan be-
langstelling van de zijde van de overheid heeft de
haalbaarheidsstudie destijds niet tot een praktische
invulling geleid.
1.7 Actualisering van het model
Begin 1992 werd de Studiecommissie betrokken bij
de uitwerking van een speciale regeling ten behoeve
van hemofiliepatiënten. Voorzover die reeds voor
1 januari 1985 met bloed en/of bloedproducten wer-
den behandeld liepen deze patiënten een verhoogd
risico op HIV-seropositiviteit. Op verzoek van de
NVL heeft de Studiecommissie een inschatting ge-
maakt van de extra schade voor verzekeraars indien
besmette hemofiliepatiënten, die daarvan onwetend
waren, door verzekeraars op normale wijze zouden
worden geaccepteerd. Het geboden inzicht heeft bij-
gedragen aan het opstellen van een procedure-
afspraak tussen het Nederlandse Rode Kruis en de
NVL. Deze regelt dat de financiële gevolgen van het
extra overlijdensrisico door het Rode Kruis zullen
worden gedragen.
In hetzelfde jaar 1992 werd door de Studiecommissie
besloten tot een herijking van het model en de ge-
hanteerde parameters. Aanleiding vormde de publi-
catie van een zogenaamd scenarioproject, uitgevoerd
door het Nederlands centrum Geestelijke volksge-
zondheid (NcGv) samen met het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM).
Cu m u latieve overgangskans
H I V -sero naar Aids
Na jaar J -scenario NV L -laag
1 0,7% 0,2%
3 5,8% 1,5%
5 15,2% 6,4%
7 27,7% 24,1%
9 40,8% 54,0%
11 51,5% 72,1%
13 60,3% 83,1%
15 67,4% 90,0%
20 80,2% 97,1%
de risicoverzekering bleven de premieverhogingen in
de nieuwe situatie veelal beperkt tot maximaal zo'n
procent of 10. Voor de gemengde verzekering zelfs
tot minder dan 1%. Deze algemene premieverhogin-
gen waren in principe nodig om de extra sterfte uit
hoofde van Aids voor de nieuw gesloten verzekerin-
gen op te vangen.
1.8 Nieuwe inzichten in 1997: therapieën en cocktails
Als gevolg van de ontwikkeling van de nieuwe thera-
pieën, en de toenemende stroom van publicaties
rondom de bestrijding van Aids met behulp van een
Procentuele netto premieverhoging
( situatie in 1992)
Looptijd verzekering: 20 jaar
NVL-laag J-scenario
Leeftijd G emengd R isico G emengd R isico
25 1% 32% 0,2% 11,4%
35 1% 16% 0,4% 8,0%
45 1% 5% 0,2% 1,4%
cocktail van medicamenten, heeft de Studie-
commissie Aids haar werk in 1997 weer opgepakt.
Ditmaal onder de naam Werkgroep Aids van het
Verbond van Verzekeraars. In afwijking met de voor-
gaande werkgroepen bestond deze werkgroep, naast
een zestal actuarissen, uit twee artsen en was vanuit
het Verbond secretariële ondersteuning beschik-
baar. De werkgroep is gedurende twee jaar werkzaam
geweest en heeft in die periode belangrijke nieuwe
kennis en inzichten vergaard.
De concrete opdracht vanuit het Verbond was om te
onderzoeken of het voor HIV-seropositieven moge-
lijk zou kunnen zijn om via een levensverzekering
een woning te financieren. Daarnaast werd gevraagd
naar de mogelijkheid om voor deze groep een dek-
king tegen het risico van arbeidsongeschiktheid aan
te kunnen bieden.
houdt tevens in dat verzekeringspremies per onder-
scheiden risicogroep verschillen.
Het proces van risicoclassificatie geschiedt aan de
hand van bepaalde kenmerken. In het algemeen
moeten die kenmerken voldoen aan de volgende ei-
sen:
• van invloed op de toekomstige levensduur
('prognostic markers');
• meetbaar tegen aanvaardbare kosten;
• ethisch geaccepteerd;
• (tijdig) beschikbaar.
In de levensverzekeringswereld zijn bekende ken-
merken op grond waarvan risicoklassen worden on-
derscheiden: geslacht, leeftijd en persoonlijke ge-
zondheid. Soms wordt roken als een aparte
risicobepalende factor meegenomen (niet-rokers-
tarieven). Factoren die niet worden meegenomen
zijn onder andere: kleur van het haar (niet van in-
vloed op toekomstige levensduur), genetisch pas-
poort (meten is duur en ethisch niet geaccepteerd)
en iemands rijgedrag (moeilijk objectief meetbaar).
Het proces van de risicoclassificatie leidt ten aanzien
van HIV-seropositieven tot de vraag hoe deze groep
op basis van praktisch hanteerbare kenmerken ver-
der onderverdeeld kan worden in meer homogene
groepen die ieder een afwijkende verwachte toekom-
stige levensduur hebben. Uit onderzoek is gebleken
dat HIV-seropositieven, die verder in het besmet-
tingsproces gekomen zijn, een lagere verwachte
toekomstige levensduur hebben. Daarom is het van
belang te zoeken naar markers die aangeven welk
stadium van de besmetting is bereikt.
De literatuur levert diverse voorbeelden waarin het
verloop van de besmetting wordt beschreven aan de
hand van twee soorten eiwitten:
1. CD4 cellen: dit zijn cellen die verband houden
met de afweercapaciteit van het lichaam tegen
vreemde stoffen. Door het Aids-virus vermindert
de hoeveelheid CD4 cellen in het lichaam. Als er
minder dan 200 cellen per mm3 worden geteld,
dan is iemand overgegaan van het stadium HIV-
seropositief naar Aids. Een niet besmet mens heeft
gewoonlijk tenminste 1200 CD4 cellen per mm3.
Hoofdstuk 2A anp ak en resultaten
2.1 Inleiding
Met het in hoofdstuk 1.3 beschreven model was het
mogelijk om toekomstprojecties te maken ten aan-
zien van het verloop van het aantal HIV-seropositie-
ven en het aantal Aids-gevallen. Met die voorspellin-
gen konden generatie-sterftetafels afgeleid worden
waarmee vervolgens de invloed op de verzekerings-
technische voorzieningen kon worden bepaald.
Door de aard van de jongste opdracht was, in verge-
lijking met de situatie in 1988, een veel beperkter
model voldoende. De opdracht betrof het onderzoe-
ken van de mogelijkheid of verzekeringen voor HIV-
seropositieven tegen een aanvaardbare tariefstelling
mogelijk zouden kunnen zijn. De aanvangstoestand
is nu de toestand HIV-seropositief. De toestanden
die daaraan voorafgaan, Niet Risico en Risico, zijn nu
niet meer van belang.
Het nieuw te ontwikkelen model moet tot een zo be-
trouwbaar mogelijke kansverdeling leiden van de
toekomstige levensduur van een HIV-seropositieve.
Uit die kansverdeling kunnen overlevingstafels afge-
leid worden en vervolgens een premiestelling voor
diverse vormen van levensverzekering. Het model, en
met name de vaststelling van de parameters, is tot-
standgekomen na grondige bestudering van een gro-
te hoeveelheid literatuur op dit gebied. Binnen de
werkgroep is hierbij intensief samengewerkt met een
tweetal verzekeringsartsen. Ook heeft afstemming
plaatsgevonden met terzake kundige organisaties als
Stichting Aids-fonds, HIV-vereniging, RIVM en de
Vereniging van Aids-behandelaren.
2.2 Risicoclassificatie
Voor een juiste premiestelling is een goede risicoclas-
sificatie van belang. Tot nu toe werd de groep HIV-
seropositieven door de Studiecommissie en de werk-
groep als een homogene risicogroep gezien. Door
nieuw verkregen inzichten is de huidige Werkgroep
Aids tot de conclusie gekomen dat dit beeld moet
worden bijgesteld. Op grond van bepaalde kenmer-
ken kan de totale risicogroep worden onderverdeeld
in subgroepen, met voor iedere subgroep een eigen
kansverdeling van de toekomstige levensduur. Dat
concentraties bij de patiënt. De eerste uitkomsten van
een meting vanaf de stabiele situatie wordt de 'base
line meting' genoemd. In de figuur is het verloop van
CD4 en HIV-RNA grafisch weergegeven.
Het is deze base line meting, uitgevoerd tijdens of
enige tijd na intreding van de stabiele fase, die de
riscoclassificatie bepaalt.
Diverse onderzoekers, waaronder Mellors, tonen
voor een aantal, aldus onderscheiden risicogroepen,
resultaten in de vorm van grafische overlevingscur-
ven of via curven die per verstreken jaar het aantal
Aids-vrije HIV-seropositieven aangeven. Deze cur-
ven, gebaseerd op het jarenlang volgen van de be-
treffende risicogroepen, zijn de basis geweest voor de
verdere modellering door de werkgroep. Een pro-
bleem met de gegevens uit de overlevingscurven is
dat de staart ontbreekt. Aids is immers een jonge
ziekte met hooguit 10 jaar aan bruikbare waarne-
mingen. Voor de ontwikkeling vanaf 10 jaar na de
besmetting zijn er geen waarnemingen. Het verloop
na de 10 jaar moet dus geschat worden. In sommige
publicaties worden cijfers gegeven ten aanzien van de
snelheid waarmee de hoeveelheid CD4 cellen daalt
bij een HIV-seropositieve. Ook dat zegt veel over het
toekomstig verloop van het proces. Een probleem is
wel dat met die gegevens niet goed prognoses kun-
nen worden afgeleid die aansluiten bij de uitkomsten
uit andere publicaties, zoals die van Mellors. Dat
komt doordat de concentratie HIV-RNA veelal niet
als extra onderscheidende factor is onderkend.
De werkgroep is na ampele overwegingen tot de con-
clusie gekomen dat het artikel van Mellors Et. Al.
(1997) de meest betrouwbare en uitgebreide infor-
matie bevat omtrent de toekomstige duur in de toe-
2. HIV-RNA kopieën: dit is het essentiële kenmerk
van het HIV-virus. Hoe hoger de concentratie
HIV-RNA, hoe slechter het is. Bij een patiënt die
Aids ontwikkeld heeft is de concentratie HIV-
RNA doorgaans zeer hoog.
De CD4 concentratie beschrijft vooral de mate
waarin de ziekte is gevorderd. De concentratie HIV-
RNA wordt gezien als een maat voor de snelheid
waarmee het proces verder gaat. Als Aids wordt ver-
geleken met een treincrash, dan is CD4 de nog reste-
rende afstand tot de crash en HIV-RNA de snelheid
waarmee op de crash wordt afgestevend.
Effecten van therapieën voor HIV-seropositieven
worden onder andere gemeten aan de hand van het
verloop van de concentraties CD4 en HIV-RNA. De
laatste jaren is er een breed scala van medicinale the-
rapieën ontwikkeld, vaak bestaand uit een cocktail
van verschillende medicijnen. De werkgroep heeft
echter geconcludeerd dat er weliswaar op korte ter-
mijn goede resultaten worden geboekt door toepas-
sing van deze therapieën, maar dat er geen zekerheid
is over de effecten op de wat langere termijn, hetzij
positief hetzij negatief. Ook in de wetenschappelijke
sfeer zijn er geen harde aanwijzingen voor een dui-
delijk gunstig effect op de levensverwachting over
langere tijd. Steeds wordt gewezen op de gevaren van
resistentie (ook bij een combinatietherapie) en op de
gevolgen van bijwerkingen en de psychische belas-
ting van de extreem intensieve therapieën. De werk-
groep heeft daarom gemeend de mogelijke effecten
van therapieën buiten beschouwing te moeten laten.
Omdat de concentraties CD4 en HIV-RNA in be-
langrijke mate de toestand van de HIV-seropositieve
blijken te beschrijven vormen ze goede 'prognostic
markers' voor de toekomstige levensduur. In diverse
publicaties onderscheidt men om die reden groepen
van HIV-seropositieven aan de hand van hun con-
centraties CD4 cellen en HIV-RNA. Om een objec-
tieve classificatie te kunnen maken is het tijdstip van
meting relevant. Het blijkt dat ongeveer é é n à ander-
half jaar na de besmetting er tijdelijk een min of
meer stabiele situatie ontstaat ten aanzien van de
concentraties CD4 en HIV-RNA. Deze stabiele situ-
atie verschilt per HIV-seropositieve en moet worden
herkend door het herhaald meten van de betreffende
verzekering is de uitkering slechts afhankelijk van het
moment van overlijden van de verzekerde. Toch is de
toestand Aids toegevoegd omdat in de literatuur de
verblijfsduur in de toestand HIV-seropositief meest-
al apart beschouwd wordt van die in de toestand
Aids. Door deze extra informatie is toetsing van het
model op dit punt mogelijk.
Per onderscheiden risicogroep moeten overgangs-
kansen tussen alle relevante toestanden geschat wor-
den. De indeling van risicogroepen is conform die
van Mellors (zie hoofdstuk 2.4).
Voor die overgangen geldt het volgende:
• HIV-seropositief naar Aids: voor deze overgang
zijn overgangsintensiteiten geschat op basis van
onderzoeksresultaten van Mellors (zie hiervoor
het volgende hoofdstuk). De overgangsintensiteit
hangt af van de duur in toestand HIV-seropositief
en van de risicogroep (dus van de concentraties
CD4 en HIV-RNA aan het begin, bij de base line
meting).
• Aids naar Overleden door Aids: op grond van
recente studies zijn de overgangsintensiteiten op-
nieuw geschat. Die komen neer op een gemiddelde
verblijfsduur van nog geen drie jaar in de toestand
Aids.
• Overleden door andere oorzaken: hiervoor is de
bevolkingssterfte gebruikt volgens de meest recen-
te AG-tafel.
stand HIV-seropositief en bovendien de meeste aan-
knopingspunten biedt voor een goede risicoclassifi-
catie aan de hand van hoeveelheden CD4 en HIV-
RNA in het menselijk bloed. Ook Mellors gaat uit
van base line metingen. Het zijn hier echter niet
steeds metingen die tijdens de eerste stabiele fase zijn
gedaan, maar voor een groot aantal van de waarge-
nomen personen zijn die metingen in een veel later
stadium van de besmetting uitgevoerd. Het werk van
de werkgroep is gebaseerd op deze gegevens.
Er zijn overigens nog andere risicofactoren bekend
die bij HIV-seropositieven van invloed zijn op de
toekomstige levensduur en als 'prognostic markers'
kunnen worden beschouwd. Voorbeelden zijn leef-
tijd, gewichtsverlies, vermoeidheid, koorts, diarree,
oral trush en candidiasis. In de literatuur wordt ech-
ter aangegeven dat de factoren 'concentraties CD4 en
HIV-RNA' bepalend zijn. De factor leeftijd is niet
significant genoeg om naast HIV-RNA en CD4 als
marker te dienen. Met andere woorden: de progno-
ses ten aanzien van toekomstige levensduur zouden
niet of nauwelijks veranderen als de andere kenmer-
ken zoals leeftijd, enzovoorts zouden worden toege-
voegd aan de twee factoren CD4 en HIV-RNA con-
centraties.
2.3 Het model
Het gehanteerde model ziet er voor iedere onder-
scheiden groep HIV-seropositieven als volgt uit.
Voor een levensverzekering zou een eenvoudig mo-
del met twee mogelijke toestanden, namelijk Leven
en Overleden voldoende zijn. Immers bij een levens-
Overleden Overleden
Sero duur ³ k
Sero duur 2
Sero duur 1
Sero duur 0
Aids duur ³ m
Aids duur 2
Aids duur 1
Aids duur 0
volgende grafiek. De kansen zijn afhankelijk van het
aantal jaren dat iemand is besmet.
In de berekeningen is uitgegaan van een continu
Markov-model (zie ook hoofdstuk 2.3). Met behulp
van de kleinste kwadratenmethode is gezocht naar
een formule die de overgangsintensiteiten in de eer-
ste 9 jaar zo goed mogelijk beschrijft.
Zoals gebruikelijk in medische en biologische mo-
dellen blijkt dat de fit het best is bij toepassing van
een exponentiële functie. Het is aannemelijk dat de
kans om vanuit de situatie HIV-seropositief naar het
stadium Aids over te gaan een zekere bovengrens
kent. Deze maximale overgangsintensiteit is afgeleid
uit de 'slechtste' groep zoals die door Mellors wordt
beschreven. Het blijkt dat in het slechtste geval de
overgangskans van HIV-seropositief naar Aids vrij
constant is op een jaarlijks niveau van ongeveer 40%.
Dit komt overeen met een overgangsintensiteit van
0,51. In het J-scenario werd nog uitgegaan van een
maximale overgangsintensiteit van 0,10. Op basis
van de informatie van Mellors moet dit cijfer dus
worden geactualiseerd.
2.4 Indeling in groepen
Op basis van de tellingen van respectievelijk het aan-
tal HIV-RNA kopieën en CD4 cellen kan met behulp
van de publicatie van Mellors de bovenstaande
groepsindeling gemaakt worden.
De gezondheidssituatie en dus ook de kans op even-
tuele verzekerbaarheid, is beter naarmate het niveau
CD4 (= aantal cellen per microliter) hoger is en de
concentratie HIV-RNA (= aantal kopieën per ml) la-
ger. Als er dus al verzekerbaarheid in een groep zal
voorkomen zal dat voornamelijk voor de groepen in
de linkerbovenhoek van bovenstaande tabel zijn.
Het onderzoek heeft zich om die reden in eerste in-
stantie op de groepen 1a, 1b, 2a, 2b, 3a en 3b gericht.
2.5 T echnische invulling van het model
2.5.1 Overga n g H I V - s eropos it ief n a a r Aid s
Uit de informatie van Mellors kunnen de Aidsvrije
overlevingskansen worden gedestilleerd, gesplitst
naar de diverse niveaus van CD4 en HIV-RNA. Uit
deze meerjarige Aidsvrije overlevingskansen heeft de
werkgroep jaarlijkse overgangsfrequenties van HIV-
seropositief naar Aids afgeleid voor de groepen
1a+1b, 2a+2b en 3a+3b voor de eerste 9 jaar. Deze
afgeleide overgangskansen zijn weergegeven in de
0.2
0.15
0.1
0.05
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1a + b 2a + b 3a + b
CD4
HIV-RNA >750 500-750 350-500 200-350 <200
<500 1a 1b 1c 1d 1e
500-3000 2a 2b 2c 2d 2e
3000-10000 3a 3b 3c 3d 3e
10000-30000 4a 4b 4c 4d 4e
>30000 5a 5b 5c 5d 5e
2.5.3 Overlijden niet door Aids
Vanuit iedere situatie is het overlijden door andere
oorzaken dan door Aids gesteld op de sterfte uit de
overlevingstafel voor de Nederlandse bevolking
1990-1995 (AG-afronding). Voor de berekeningen in
dit rapport is uitgegaan van een 35-jarige man.
2.5.4 Afleiding splitsing groep 1a en 1b
In de groepsindeling die gemaakt is blijkt dat groep
1a de grootste kans heeft op verzekerbaarheid.
Helaas zijn de gegevens van Mellors voor deze groep
in kwantitatieve zin onvoldoende om een betrouw-
baar model op te baseren. Daarom is voor de vast-
stelling van de gegevens van groep 1a voor de vol-
gende oplossing gekozen.
Uit de informatie van Mellors is af te leiden dat na
besmetting met het HIV-virus in het gunstigste geval
een daling in het CD4 niveau plaatsvindt van 30-40
cellen per jaar. Om van het gemiddelde CD4 niveau
in groep 1a te komen op het gemiddeld niveau van
groep 1a+1b is naar schatting 3 jaar nodig. Door de
formule voor de overgangsintensiteit voor groep
1a+1b met drie jaar te verschuiven is een schatting
gemaakt voor de overgangsintensiteit voor groep 1a.
De a uit de formule wordt dan:
Dit leidt tot de volgende formule voor de overgangs-
intensiteit voor groep 1a:
De waarnemingen van groep 1a+1b zijn gebaseerd
op 110 personen en die van groep 1a op 66 personen.
Met de afzonderlijke modeluitkomsten voor groep
1a+1b en de uitkomsten voor groep 1a, gewogen met
bovenstaande waarnemingsaantallen zijn de over-
gangen vanuit groep 1b in de eerste 9 jaar vastge-
steld. Met deze gegevens kunnen weer, op dezelfde
manier als bij de andere groepen, de overgangsinten-
siteit voor groep 1b afgeleid worden. Dit leidt tot de
volgende formule voor de overgangsintensiteit HIV-
seropositief naar Aids vanuit groep 1b:
Met 't' als de duur in jaren vanaf de startsituatie (het
moment van de base line meting) geldt voor de over-
gangsintensiteit van HIV-seropositief naar Aids:
In de volgende grafiek zijn de resultaten van de be-
naderde overgangskansen weergegeven.
2.5.2 Overgang Aids naar Overleden door Aids
Voor de overgang vanuit de situatie Aids naar
Overleden door Aids wordt uitgegaan van de volgen-
de overgangskansen:
De vertaling van deze kansen naar overgangsintensi-
teiten leidt tot de volgende formule:
De kleinste kwadratenschatting leidde tot de
volgende parameters:
Groep bij aanvang h a b
(t=0)
1a+1b 0,51 0,002000 0,346
2a+2b 0,51 0,007185 0,321
3a+3b 0,51 0,018234 0,273
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
50.0%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21
1a+b2a+b3a+b
g(t) = max[ 0.25;min{ 0.7;0.175 x e0.7xt
}
g(t) = min{ 0,51;0,000708 x e0,346xt
}
g(t) = min{ 0,51;0,00382 x e0,359xt
}
g(t) = min{ h ;a x ebxt
}
Jaar in Aids Kans op overlijden door Aids
1 25%
2 40%
3 47,5%
Daarna 50%
0,0020,000708 =
e3x0,346
In het algemeen wordt de grens van verzekerbaar-
heid van het overlijdensrisico getrokken bij een over-
sterfte van 400%. Daarboven wordt de prijs die aan
de klant in rekening moet worden gebracht niet meer
als acceptabel gezien. Uiteraard hangt dit ook samen
met de persoonlijke situatie en het doel van de ver-
zekering.
Uit de oversterftetabel blijkt dat voor groep 1a, zeker
bij kortere duren verzekerbaarheid tegen het overlij-
densrisico mogelijk moet zijn tegen een premie met
een beperkte verhoging. Voor de overige groepen ziet
het beeld er veel minder gunstig uit. Dit zal in de vol-
gende paragraaf worden geïllustreerd.
2.6 Resultaten
In de bijlage bij dit rapport is het verloop van de aan-
tallen levenden voor de groepen 1a, 1b, 2a+2b en
3a+3b gedetailleerd weergegeven. Samengevat kun-
nen voor een 35-jarige man (bij aanvang) de volgen-
de resultaten getoond worden:
Gemeten in levensverwachting:
En in de vorm van oversterfte ten opzichte van de be-
volkingssterfte in de periode 1990-1995, weer voor
een 35-jarige man bij aanvang.
Overlevingskansen 35-jarige man in procenten
Tot lft GB9095 ag Groep 1a Groep 1b Groep 2a+b Groep 3a+b
36 99.89 99.88 99.83 99.79 99.65
37 99.76 99.72 99.52 99.31 98.67
38 99.63 99.51 98.98 98.46 96.86
39 99.49 99.25 98.18 97.20 94.23
40 99.33 98.92 97.06 95.46 90.78
45 98.34 95.17 81.48 74.40 58.12
50 96.77 79.92 33.40 25.90 13.94
55 94.23 34.76 4.08 2.97 1.42
Groep Levensverwachting
35-jarige man
GB9095 (ag) 40.7
1a 18.2
1b 13.3
2a+b 12.5
3a+b 10.7
Oversterfte
Lft 1a 1b 2a+b 3a+b
35 8% 42% 82% 205%
36 29% 158% 287% 696%
37 56% 309% 548% 1287%
38 84% 462% 796% 1794%
39 114% 634% 1054% 2268%
40 150% 844% 1350% 2765%
45 540% 3044% 3967% 6156%
50 1746% 6916% 7296% 7967%
2.8 Conclusie
Op grond van de momenteel aanwezige informatie is
vast komen te staan dat binnen de totale groep HIV-
seropositieven een deelpopulatie kan worden gedefi-
nieerd waarvoor in beginsel levensverzekeringen te-
gen een redelijke prijs mogelijk zijn. Het gaat daarbij
nagenoeg uitsluitend om de groep die nog vroeg in
het besmettingsproces meestal zit en waarbij een re-
latief gunstige verhouding tussen de mate van be-
smetting en de afweercapaciteit aanwezig is. In afwij-
king met de Amerikaanse situatie blijkt deze groep in
Nederland verrassenderwijs niet bekend te zijn. Dat
komt omdat het huidige Nederlandse testbeleid er-
toe leidt dat in de praktijk pas in een later stadium
met testen wordt begonnen. Verzekerbaarheid tegen
het risico van overlijden is dan niet meer mogelijk
omdat het besmettingsproces meestal al te ver is ge-
vorderd. Omdat er geen reden is om aan te nemen
dat deze situatie binnen afzienbare tijd zal verande-
ren is de conclusie van de werkgroep dat momenteel
geen zicht is op een zinvolle levensverzekeringsdek-
king voor HIV-seropositieven in Nederland.
2.7 Onderzoek verzekerbaarheid
Voor de groepen 1a en 1b is onderzocht wat de prijs
zou zijn (netto 4%) voor een tijdelijke risicoverzeke-
ring en een gemengde verzekering van ƒ 100.000,-.
De leeftijd van de verzekerde man is 35 jaar en de
jaarpremie geldt voor de gehele looptijd. De norma-
le premie is gebaseerd op de AG-tafel 1990-1995.
De uitkomsten in tabellen laten zien dat voor groep
1a nog verzekeringen tegen een redelijke premie aan
te bieden zijn, met name van het type gemengd en
voor duren korter dan 15 jaar. Het blijkt echter dat in
Nederland groep 1a slechts theoretische waarde
heeft. In de bekende HIV-seropositieve populatie
komt deze groep niet of bijna niet voor.
Risicoverz ekering:
Groep 1a Groep 1b
Duur Normale premie opslag premie Opslag
premie
5 130 209 60% 561 331%
10 160 444 178% 1715 972%
15 201 1150 473% 4238 2013%
20 256 2753 974% 5474 2035%
Gemengde verz ekering:
Groep 1a Groep 1b
Duur Normale premie opslag premie Opslag
premie
5 17806 17825 0.1% 17908 0.6%
10 8082 8154 0.9% 8484 5.0%
15 4896 5118 4.5% 6060 23.8%
20 3348 3988 19.1% 5649 68.7%
Lineair dalende risicoverz kering:
Groep 1a Groep 1b
Duur Normale premie opslag premie Opslag
premie
5 76 108 42% 252 232%
10 83 172 107% 578 596%
15 95 334 252% 1303 1272%
20 113 714 532% 2212 1858%
concludeert dat de diagnose Aids steeds later gesteld
wordt. De patiënten zijn steeds beter in staat om hun
initiële ziekte waarop de diagnose Aids is gesteld te
overleven. De langetermijnprognose blijft slecht, het-
geen waarschijnlijk aan de lage CD4 count is te wij-
ten. Het later stellen van de diagnose Aids kan mede
het gevolg zijn van de prophylactische maatregelen
tegen opportunistische infecties (OI), zoals
Pneumocystis carinii Pneumonie (PCP) [5] .
Barchielli heeft de overleving van 1014 Aids-patiën-
ten onderzocht. De CD4 count blijkt niet voorspel-
lend te zijn voor de overleving in het eerste jaar, maar
wel voor het tweede en derde jaar na het stellen van
de diagnose Aids [6] .
In de studie van Mocroft is de leeftijd een significan-
te marker met een relatief risico per 10 jaar leeftijds-
verhoging van 1,58 in de eerste drie maanden en 1,41
in de periode daarna.
3.3 Van seroconversie tot Aids
Seroconversie is het moment dat antilichamen tegen
delen van het HIV voor het eerst kunnen worden
aangetoond in het serum (bloedvocht). Seroconver-
sie vindt vanaf enkele weken na het moment van in-
fectie plaats [7] .
Lefrè re rapporteert in zijn kleine studie een vijfjaars-
overleving van 94,2% en een tienjaarsoverleving van
63,7% onder HIV-1-geïnfecteerden waarvan het mo-
ment van de seroconversie exact bekend is. De prog-
nose blijkt sterk afhankelijk van de bevindingen in
het eerste jaar na seroconversie [8] .
De UK Register of HIV Seroconverters Steering
Committee heeft in 1998 de resultaten gepubliceerd
van een studie onder 961 HIV-seropositieven naar de
tijd tussen seroconversie en Aids en de tijd tussen
seroconversie en overlijden. Gerekend vanaf sero-
conversie is de cumulatieve waarschijnlijkheid van
overlijden na 5 jaar 9,8%, na 10 jaar 48,1% en na 11
jaar 58,9%. Voor de cumulatieve waarschijnlijkheid
dat men Aids ontwikkelt gelden de volgende percen-
tages van één tot elf jaar na seroconversie: 1,3%;
4,2%; 5,7%; 13,1%; 18,0%; 26,7%; 38,5%; 43,7%;
51,8%; 60,2%; 65,9%. De mediane duur van sero-
conversie tot overlijden bedraagt 10 jaar en 3 maan-
den. De mediane duur tot Aids bedraagt 8 jaar en 10
maanden [9] .
Hoofdstuk 3 M edische rapportage
3.1 Inleiding
Tot op heden leidt infectie met het Human
Immunodeficiency Virus (HIV) altijd tot een gelei-
delijke vermindering van het aantal en de functie van
Helper Thymus-Lymfocyten, de CD4+ T-cellen. De
vermindering van de immuniteit leidt tot intracellu-
laire infecties en het ontstaan van tumoren. Vanaf het
moment dat deze opportunistische infecties en tu-
moren gediagnosticeerd worden spreekt men van het
Acquired Immune Deficiency Syndrome (Aids). Uit
een studie van Pueyo blijkt dat het risico van overlij-
den sterker beïnvloed wordt door de opkomst van
een Aids-definiërende ziekte, dan door de mate van
immuunsuppressie [1] . Er wordt daarom onder-
scheid gemaakt tussen de periode vó ó r het stellen
van de diagnose Aids en de periode daarna.
In Nederland overheerst besmetting met HIV type 1
(HIV-1). Sinds de invoering van antiretrovirale the-
rapie is het klinisch beeld bij veel behandelde HIV-1
geïnfecteerden sterk verbeterd. De grootste winst is
geboekt bij de patiëntengroep met de laagste concen-
traties CD4+ T-lymfocyten (CD4 count) [2] . Door
extrapolatie van opgestelde Kaplan-Meier-curven
komt Detels tot een toename van de verwachte me-
diane Aids-vrije overleving met ruim vier jaar en een
toename van de verwachte mediane overleving met
drie jaar [3] . In dit rapport worden de voornaamste
prognostische markers besproken.
3.2 Van Aids tot overlijden
De wijzigingen in de prognose na het stellen van de
diagnose Aids, waargenomen in de jaren 1994 tot en
met 1997, blijken verklaarbaar uit de toename van het
gebruik van protease inhibitors in 1996 en 1997 [4] .
Mocroft heeft de overleving van 2625 patiënten met
Aids tussen 1982 en 1995 onderzocht. Het relatieve
risico van overlijden blijkt voor personen die ten
minste drie maanden Aids hebben niet gewijzigd te
zijn. Het relatieve risico van overlijden in de eerste
drie maanden na het stellen van de diagnose Aids is
gewijzigd met een factor 0,42 (0,22-0,86). De gemid-
delde CD4 count bij diagnose is gedaald van 90 in de
eerste periode tot 40 in de tweede periode. Mocroft
aan de populatie waarvoor zij ontworpen zijn [11].
In de volgende paragrafen wordt de viral load als lo-
garitme vermeld en de CD4 count in natuurlijke een-
heden, tenzij anders wordt aangegeven.
3.5 Leeftijd
Katzenstein heeft in het kader van de AIDS Clinical
Trials Group 175 (ACTG175) de wijzigingen bekeken
in de uitslagen van onder andere de viral load en
CD4 count in relatie tot vroege antiretrovirale thera-
pie en de klinische progressie bij 391 patiënten. De
leeftijd tijdens de base line bepalingen correleert niet
met de gevonden viral load en marginaal met de
CD4 count en de aanwezigheid van het SI phenotype
HIV-1 virus [12].
Carré bericht in een artikel van de SEROCO & HE-
MOCO Study Group dat de leeftijd die de patiënt
heeft op het moment dat de CD4 count gedaald is tot
200 prognostische waarde heeft voor het risico van
Aids. Bij univariate analyse is het relatieve risico per
10 jaar leeftijdsverhoging 1,11 (95% BI 0,95-1,30) en
bij multivariate analyse is het relatieve risico 1,19
(95% BI 1,00-1,42) [13]. Dit relatieve risico is min of
meer vergelijkbaar met de relatieve risico's die gevon-
den worden ten aanzien van de leeftijd bij serocon-
versie, zoals in de tabel in de publicatie van de UK
Register [9]. Mellors vindt na stratificatie voor viral
load en CD4 count alleen invloed van de leeftijd op
het risico van Aids als de viral load lager is dan 4 [14].
Tabel I: Relatieve risico van Aids per 10 jaar leeftijds-
verhoging bij seroconversie, tabel van de UK Register
of HIV Seroconverters Steering Committee (UK
Register), aangevuld met studies van Saah en Phillips
[9,15,16].
3.4 Invloed van infectieduur
Vanaf het moment van besmetting neemt de kans op
Aids toe. Is deze kans in het tweede jaar nog afgerond
3%, in het negende jaar is de kans opgelopen tot 14%
[9]. Het toenemen van de kans op Aids weerspiegelt
de ontwikkeling van de immuunstoornis in de HIV-
seropositieven. Gelijktijdig met deze ontwikkeling
wijzigen de ziekteparameters. Aan de ziekteparame-
ters kunnen daarom prognostische waarden worden
toegekend, die al dan niet tijdsafhankelijk zijn. De
markers die in de eerste jaren na seroconversie een
grote prognostische waarde hebben zijn het belang-
rijkste voor de geneeskundig adviseur bij een levens-
verzekeringsmaatschappij. Over het algemeen wordt
aangenomen dat de CD4 count per mm3 of microli-
ter (µL) en het aantal kopieën viraal RNA per milli-
liter (ml) bloedplasma (viral load) de belangrijkste
individuele markers zijn voor de resterende tijd tot
Aids of tot overlijden [7]. Deze aanname kan echter
niet in alle studies bevestigd worden. De verschillen
in onderzoeksresultaten kunnen worden verklaard
door de tijdsafhankelijkheid van de viral load en met
name de CD4 count.
De Wolf heeft 123 homoseksuelen gevolgd vanaf het
zekere moment van seroconversie gedurende 10 jaar.
Hij heeft de prognostische waarde bepaald van de op
meerdere tijdstippen gemeten CD4 count, viral load
en functie van de T-lymfocyten. Geen van de uitsla-
gen die 3 of 6 maanden na seroconversie gemeten
worden blijkt enige prognostische waarde te hebben.
Van de uitslagen die 12 maanden na seroconversie
gemeten worden bezit alleen de uitslag van de viral
load prognostische waarde. Later krijgt ook de CD4
count enige prognostische waarde [10].
De prognostische waarde wordt uitgedrukt in het re-
latieve risico (Relative Hazard, RH) voor elke daling
van de viral load met een factor 10 en elke stijging
van de CD4 count met 100.
Een methode om de voorspellende waarde van de
markers te vergroten is het verdelen van de metingen
van een marker in categorieën. Een verdeling in 20
categorieën levert voor alle markers de grootste
prognostische waarde op. Dit is te verwachten, om-
dat een continu model een lineair verloop van de
metingen aanneemt, hetgeen in de realiteit zelden te-
recht zal zijn. Verdeling in categorieën omzeilt dit
probleem. Nadeel van de niet-continue modellen is
daarentegen dat zij niet toepasbaar zijn op andere
patiëntenpopulaties omdat zij te sterk zijn aangepast
Auteur Jaar van Relatief 95% betrouwbaar-
publicatie Risico heidsinterval
Phillips 1991 1,45 1,15 - 1,85
Hessol 1994 1,31 0,95 - 1,80
Veugelers 1994 1,11 0,85 - 1,46
Rosenberg 1994 1,4
UK Register 1998 1,42 1,15 - 1,74
Saah 1998 1,16 (niet significant)
Phillips 1996 1,22 1,01 - 1,48
viral load per 10log daling is relatief constant gedu-
rende het verloop van de HIV-infectie, al blijkt deze
waarde relatief onbeduidend te worden bij ernstige
immuunsuppressie. De prognostische waarde van de
CD4 count is zeer laag bij aanvang en stijgt vervol-
gens sterk. Het is daarom van belang om bij de bepa-
ling van de prognostische waarden rekening te hou-
den met de ernst van de immuunsuppressie.
Een goed inzicht in prognose wordt verkregen door
de overlevingspercentages en Aids-vrije overlevings-
percentages te vergelijken. Mellors heeft in 1997 de in
de Multicenter Aids Cohort Study (MACS) gevon-
den Aids-vrije overlevingspercentages naar viral load
en CD4 count gepubliceerd. De 1604 HIV-1-geïnfec-
teerde mannen worden ingedeeld in 5 CD4 count-
categorieën (0-200; 201-350; 351-500; 501-750; 751
of meer) en in 5 viral load-categorieën (0-500; 501-
3.000; 3.001-10.000; 10.001-30.000; 30.001 of meer,
in kopieën/ml). De Aids-vrije overleving na 6 jaar
bedraagt in de 5 viral load-categorieën respectieve-
lijk 94,6%; 83,4%; 68,3%; 44,8% en 20,0%. Door de
5 viral load- en 5 CD4 count-categorieën te combi-
neren worden in totaal 25 categorieën verkregen,
waarvan er na regression tree analysis 12 overblijven
[14]. Deze 12 categorieën zijn weergegeven in tabel III.
3.6 Symptomen
De aanwezigheid van symptomen correleert met een
ongunstiger prognose. De symptomen betreffen
onder andere onbedoeld gewichtsverlies, aanhou-
dende vermoeidheid, orale candida-infectie, langdu-
rig verhoogde lichaamstemperatuur en aanhouden-
de diarree. In 1996 heeft Enger een overzicht
gepubliceerd van de cumulatieve overleving van
HIV-1-geïnfecteerde mannen zonder Aids, afhanke-
lijk van de CD4 count en de aan- of afwezigheid van
symptomen [2] (zie bovenstaande tabel.)
Wheeler heeft onderzocht of gewichtsverlies ook een
prognostische waarde heeft als het minder dan 10%
van het gewicht bedraagt. Het betreft een studie on-
der patiënten met gemiddeld een CD4 count van 86,
waarvan 44% reeds een Aids-definiërende ziekte
heeft doorgemaakt bij aanvang. Het relatieve risico
van overlijden bedraagt 1,26 bij een gewichtsverlies
kleiner dan 5%, 2,22 bij 5 tot 10% gewichtsverlies en
2,54 bij meer dan 10% gewichtsverlies [17].
3.7 Viral load en CD 4 count
De viral load en de CD4 count kunnen worden be-
schouwd als de twee belangrijkste markers voor kli-
nische progressie, Aids en overlijden [7]. De prog-
nostische waarde die toegekend mag worden aan de
Cumulatieve Overleving
CD4 count Symptomen 12 18 24 30 36
maanden maanden maanden maanden maanden
0-100 Nee 90,9% 81,8% 63,6% 54,5% 36,4%
Ja 80,0% 62,9% 37,1% 31,4% 25,7%
101-200 Nee 97,4% 93,5% 80,3% 71,0% 61,5%
Ja 97,2% 88,9% 75,0% 55,6% 38,9%
201-350 Nee 99,4% 98,3% 96,6% 90,9% 84,5%
Ja 96,7% 90,0% 90,0% 85,0% 78,2%
351-500 Nee 100% 99,5% 98,0% 96,9% 94,7%
Ja 97,5% 97,5% 97,5% 92,4% 89,8%
500 of meer Nee 99,4% 99,4% 99,4% 99,1% 98,8%
Ja 98,4% 98,4% 95,1% 90,0% 90,0%
Tabel II: Cumulatieve overleving volgens Enger, afhankelijk van CD4 count en de aan- of afwezigheid van
symptomen [2].
therapie (ART) wordt ingezet, zowel in het eerste jaar
als op langere termijn [12,19,20].
De viral load die dankzij ART wordt bereikt voor-
spelt de klinische progressie en de duur van het effect
van de therapie [12,19,21]. De voorspellende waarde
is het grootst als de viral load ten minste 8 weken,
maar liefst 12 weken of langer na aanvang van de
ART wordt bepaald [19,21]. De hoogste waarde die
de CD4 count dankzij de ART bereikt heeft geen
voorspellende waarde [12,22]. In de studie van
Drusano is het herstel van de CD4 count tijdens ART
met name gerelateerd aan de baseline CD4 count,
maar ook aan de afname van de viral load. Een da-
ling van de viral load met 0,2 na 12 weken gaat al ge-
paard met de helft van het maximale herstel van de
CD4 count. Het herstel van de CD4 count blijkt mis-
leidend te zijn [22].
3.9 Conclusies
Vanaf aanvang van de HIV-1 epidemie wordt onder-
scheid gemaakt tussen Rapid Progressors (RPs) en
non-RPs en tussen Long-Term Non Progressors
(LTNP's) en non-LTNP's. Er bestaan veel definities
van LTNP. Afhankelijk van de gehanteerde definitie is
2 tot 4 procent van de HIV-seropositieven LTNP
[23]. Ten behoeve van levensverzekeringen kunnen
LTNPs gedefinieerd worden aan de hand van de be-
Mellors toont ook Aids-vrije overlevingscurven voor
een aantal categorieën dat niet in tabel III als aparte
groep is opgenomen. De grafieken leveren voor per-
sonen met een CD4 count van 501 of meer geschat
de volgende Aids-vrije 3, 6 en 9-jaars overlevingsper-
centages op: respectievelijk 98%, 95% en 88% bij een
viral load tot 500 kopieën/ml; 97%, 85% en 69% bij
een viral load tussen 500 en 3.000; 95%, 74% en 50%
bij een viral load tussen 3.000 en 10.000; 86%, 53%
en 28% bij een viral load tussen 10.000 en 30.000 en
67%, 33% en 21% bij een viral load van 30.001 of
meer kopieën/ml [14].
3.8 Markers en therapie
O'Brien (1996) stelt aan de hand van zijn studie naar
de effecten van antiretrovirale behandeling op het ri-
sico van Aids vast dat 59% van het effect verklaar-
baar is aan de hand van de daling van de viral load
door de therapie. Wordt naast de daling van de viral
load ook de stijging van de CD4 count bij de bereke-
ning betrokken, dan kan 79% van het effect van de
ART op het risico van Aids verklaard worden. De
viral load en de CD4 count zijn de belangrijkste mar-
kers voor de vroege beoordeling van de effecten van
antiretrovirale therapie [18].
De base line bepalingen van de viral load voorspellen
het risico van klinische progressie als antiretrovirale
Base line Aantal Aids-vrije overleving (percentages)
groep Viral load CD4 count % van 3 jaar 6 jaar 9 jaar
totaal
1a 1-500 > 750 4,1% 100,0 (100-100) 98,3 (94-100) 96,4 (91-100)
1b-e 1-500 1-750 3,5% 96,3 (91-100) 90,4 (83-98) 77,7 (65-88)
2 501-3.000 Alle 16,0% 98,0 (96-100) 83,4 (79-88) 64,6 (59-71)
3a 3.001-10.000 > 750 5,8% 96,8 (93-100) 85,8 (78-93) 59,6 (48-70)
3b-e 3.001-10.000 1-750 18,7% 91,9 (89-95) 62,8 (57-68) 40,3 (34-46)
4a 10.001-30.000 > 750 4,0% 90,5 (82-97) 63,3 (51-75) 37,6 (25-51)
4bc 10.001-30.000 351-750 16,1% 83,9 (79-88) 45,1 (39-51) 23,7 (18-29)
4de 10.001-30.000 1-350 4,6% 59,9 (48-71) 27,1 (16-37) 13,8 (6-23)
5ab > 30.000 > 500 22,6% 67,4 (60-75) 33,2 (24-42) 23,7 (17-31)
5c > 30.000 351-500 7,5% 52,1 (43-61) 22,3 (15-31) 5,6 (1-10)
5d > 30.000 201-350 6,5% 35,6 (26-44) 10,7 (5-18) 7,1 (2-13)
5e > 30.000 1-200 4,4% 14,5 (7-23) 2,1 (0-8) 0,0 (0-0)
Tabel III: Regression tree analysis van Mellors (1997). De viral load wordt bepaald met een bDNA-test en is
weergegeven in kopieën per milliliter plasma. Tussen haakjes staan de 95%-betrouwbaarheidsintervallen [14].
door Mellors in 1997 [tabel III]. Deze overlevings-
percentages kunnen worden gebruikt in het actu-
arieel model.
De base line viral load voorspelt de grootte van het
effect van de gegeven antiretrovirale therapie (ART)
en de base line CD4 count voorspelt de duur van dit
effect. Het betrekken van de nadir viral load verbe-
tert beide voorspellingen. Een relatief lage base line
CD4 count bij een gegeven base line viral load corre-
leert mogelijk met het bestaan van veel mutanten
van het HIV, hetgeen de kans op doorbreken van de
ART door het virus vergroot. Het effect van de ART
zal dan minder lang aanhouden. Evenzo zou de nadir
viral load indicatief kunnen zijn ten aanzien van de
snelheid waarmee het virus voldoende mutaties kan
doorvoeren om door de therapie te kunnen breken
of voor het aantal varianten of voor het percentage SI
fenotype dat aanwezig is.
Extrapolatie van de markergrafieken in de publica-
ties van Katzenstein en Brun-Vézinet zou erop kun-
nen wijzen dat de markers weer de base line bereiken
na 2,5 tot 3,5 jaar, afhankelijk van de gegeven ART en
in eerdere instantie ondergane ART. Stoppen van de
therapie of verlaging van de doses leiden beide tot
een snel herstel van de viraemie en daling van de
concentratie CD4+ T-cellen. De antiretrovirale ge-
neesmiddelen worden door sommige mensen slecht
verdragen en zijn toxisch. Het is daarom zeker niet
onmogelijk dat over enkele jaren zal blijken dat lang-
durig gebruik van deze middelen zodanige ernstige
bijwerkingen oplevert dat de geboekte winst in le-
vensjaren, als gevolg van het uitstel naar het stadium
Aids, weer teniet wordt gedaan Om die reden is het
vooralsnog negeren van extra levensjaren uit hoofde
van therapie te verdedigen.
langrijkste markers.
De geraadpleegde literatuur laat duidelijk zien dat de
jaarlijkse kans op Aids en op overlijden toeneemt
met de duur van de HIV-infectie. Deze toename is
voornamelijk te wijten aan de toegenomen immuun-
stoornis en de daaruitvolgende complicaties. De
CD4 count is te beschouwen als een maat van de
ernst van immuunstoornis. De prognostische waar-
den van de viral load en de CD4 count zijn afhanke-
lijk van de ernst van de immuunstoornis en dus van
de CD4 count, vanaf het moment dat ten minste
1 jaar na de seroconversie is verstreken. Daarvóór
heeft géén van de markers enige prognostische waar-
de. De prognostische waarde van de CD4 count
neemt toe en de prognostische waarde van de viral
load blijft gelijk, maar neemt relatief in betekenis af
als de CD4 count daalt.
Als de diagnose Aids eenmaal gesteld is behoudt de
CD4 count prognostische waarde, met name ten
aanzien van de overleving na de eerste drie maanden.
Ook de leeftijd is een significante marker. De kans op
overlijden neemt aanzienlijk toe vanaf de diagnose
Aids. De ontwikkelingen van de overlevingspercen-
tages in de Europese studies wijzen op een te ver-
wachten overlevingspercentage na het stellen van de
diagnose Aids van afgerond 75% in het eerste jaar,
60% in het tweede jaar (cumulatief 45%), 52,5% in
het derde jaar (cumulatief 23,5%) en 50% in de jaren
daarna (cumulatief 12%, 6% en 3% in respectievelijk
het vierde, vijfde en zesde jaar).
De leeftijd ten tijde van de seroconversie is een onaf-
hankelijke risicofactor voor het risico van Aids en
overlijden. Het relatieve risico per 10 jaar leeftijdsver-
hoging bedraagt ongeveer 1,3.
De base line viral load en base line CD4 count blijken
goede markers te zijn voor het voorspellen van het re-
latieve risico van Aids of overlijden. Gezien de bevin-
dingen in de meeste studies mag ongeveer een relatief
risico van 0,3 worden aangenomen voor een 1,0 lage-
re base line viral load en een relatief risico van 0,8
voor een 100 hogere base line CD4 count. Een beter
inzicht in de prognose passend bij een bepaalde com-
binatie van base line viral load en base line CD4
count wordt verkregen door een benadering per cate-
gorie door stratificatie aan de hand van de viral load
en de CD4 count. De meest gedetailleerde overle-
vingspercentages geldend voor categorieën, inge-
deeld naar CD4 count en viral load, zijn verstrekt
AIDS following acute HIV-1 infection. MulticenterAIDS Cohort Study. AIDS 1998; 12: 2107-2113.
16.Phillips AN, Sabin CA, Elford J, Bofill M, Timms A,Janossy G, Lee CA. Serum beta2-microglobulin atHIV-1 seroconversion as a predictor of severe immu-nodeficiency during 10 years of follow-up. J AcquirImmune Defic Syndr Hum Retrovirol 1996; 13: 262-266.
17.Wheeler DA, Gibert CL, Launer CA, Muurahainen N,Elion RA, Abrams DI, Bartsch GE. Weight loss as apredictor of survival and disease progression in HIVinfection. J Acquir Immune Defic Syndr HumRetrovirol 1998; 18: 80-85.
18.O'Brien WA, Hartigan PM, Martin D, Esinhart J, HillA, Benoit S, Rubin M, Simberkoff MS, Hamilton JD.Changes in plasma HIV-1 RNA and CD4+ lympho-cyte counts and the risk of progression to AIDS. NEng J Med 1996; 334: 426-431.
19.Brun-Vézinet F, Boucher C, Loveday C, Descamps D,Fauveau V, Izopet J, Jeffries D, Kaye S, Krzyanowski C,Nunn A, Schuurman R, Seigneurin JM, Tamalet C,Tedder R, Weber J, Weverling GJ. HIV-1 viral load,phenotype, and resistance in a subset of drug-naiveparticipants from the Delta trial. Lancet 1997; 350:983-990.
20.Marschner IC, Collier AC, Coombs RW, Aquila RTD', DeGruttola V, Fischl MD, Hammer SM, HughesMD, Johnson VA, Katzenstein DA, Richman DD,Smeaton LM, Spector SA, Saag MS. Use of changes inplasma levels of human immunodeficiency virus type1 RNA to assess the clinical benefit of antiretroviraltherapy. J Infect Dis 1998; 177: 40-47.
21.Kempf DJ, Rode RA, Xu Yi, Sun E, Heath-ChiozziME, Valdes J, Japour AJ, Danner S, Boucher C, MollaA, Leonard JM. The duration of viral suppression du-ring protease inhibitor therapy for HIV-1 infection ispredicted by plasma HIV-1 RNA at the nadir. AIDS1998; 12: F9-F14.
22.Drusano GL, Stein DS. Mathematical modeling ofthe interrelationship of CD4 lymphocyte count andviral load changes induced by the protease inhibitorindinavir. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:358-361.
23.Petrucci A, Dorruci M, Alliegro MB, Pezzotti P, RezzaG, Sinicco A, Lazzarin A, Angarano G. How manyHIV-infected may be defined as long-term non-progressors? : A report from the Italian seroconver-sion study. J. Acquir Immune Defic Syndr HumRetrovirol 1997; 14: 243-248)
3.10 Noten bij medische rapportage1. Pueyo S, Salmi LR, Chê ne G, Leport C, Morlat P,
Dequae L, Grégoire V, Hafner R, Vildé JL, Luft BJ,Aubertin J, Salamon R. Survival after AIDS-definingevents in patients with <200 lymphocytes CD4+ x106/L who are toxoplasmosis antibody positive. JAcquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997;14: 459-464.
2. Enger C, Graham N, Peng Y, Chmiel JS, Kingsley LA,Detels R, Muñ oz A. Survival from early, intermedia-te, and late stages of HIV infection. JAMA 1996; 275:1329-1334.
3. Detels R, Muñ oz A, McFarlane G, Kingsley LA,Margolick JB, Giorgi J, Schrager LK, Phair JP.Effectiveness of potent antiretroviral therapy on timeto AIDS and death in men with known HIV infectionduration. Multicenter AIDS Cohort StudyInvestigators. JAMA 1998; 280: 1497-1503.
4. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO,Fuhrer J, Satten GA, Aschman DJ, Holmerg SD.Declining morbidity and mortality among patientswith advanced human immunodeficiency virus in-fection. N Eng J Med 1998; 338: 853-860.
5. Mocroft A, Youle M, Morcinek J, Sabin CA, GazzardB, Johnson MA, Phillips AN. Survival after diagnosisof AIDS: a prospective observational study of 2625patients. BMJ 1997; 314; 409-413.
6. Barchielli A, Acciai S, Lazzeri V, Buiatti E. Survival af-ter AIDS diagnosis in Tuscany (Italy), 1985-1992. EurJ Epidemiol 1997; 13: 125-132.
7. Kneepkens RFJM. Medische basisgegevensWerkgroep Aids. Verbond van Verzekeraars 1999.
8. Lefrère JJ, Roudot-Thoraval F, Mariotti M, ThauvinM, Lerable J, Salpetrier J, Morand-Joubert L. The riskof disease progression is determined during the firstyear of human immunodeficiency virus type 1 infec-tion. J Infect Dis 1998; 177: 1541-1548.
9. UK Register of HIV Seroconverters SteeringCommittee. The AIDS incubation period in the UKestimated from a national register of HIV serocon-verters. AIDS 1998; 12: 659-667.
10.Wolf F de, Spijkerman I, Schellekens PT, LangendamM, Kuiken C, Bakker M, Roos M, Coutinho R,Miedema F, Goudsmit J. AIDS prognosis based onHIV-1 RNA, CD4+ T-cell count and function: mar-kers with reciprocal predictive value over time afterseroconversion. AIDS 1997; 11: 1799-1806.
11.Perneger T, Yerly S, Perrin L. Transforming laborato-ry test results to improve clinical outcome predic-tions in HIV patients. J Acquir Immune Defic SyndrHum Retrovirol 1998; 17: 442-449.
12.Katzenstein DA, Hammer SM, Hughes MD,Gundacker H, Jackson JB, Fiscus S, Raheed S, ElbeikT, Reichman R, Japour A, Merigan TC, Hirsch MS.The relation of virologic and immunologic markersto clinical outcomes after nucleoside therapy in HIV-infected adults with 200 to 500 CD4 cells per cubicmillimeter. N Eng J Med 1996; 335.
13.Carré N, Boufassa F, Hubert JB, Chavance M,Rouzioux C, Goujard C, Laurian Y, Meyer L.Predictive value of viral load and other markers forprogression to clinical AIDS after CD4+ cell countfalls below 200/microL. Int J Epidemiol 1998; 27:897-903.
14.Mellors JW, Muñ oz A, Giorgi JV, Margolick JB,Tassoni CJ, Gupta P, Kingsley LA, Todd JA, Saah AJ,Detels R, Phair JP, Rinaldo CR. Plasma viral load andCD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1infection. Ann Intern Med 1997; 126: 946-954.
15.Saah AJ, Hoover DR, Weng S, Carrington M, MellorsJ, Rinaldo CR Jr, Mann D, Apple R, Phair JP, Detels R,O'Brien S, Enger C, Johnson P, Kaslow RA.Association of HLA profiles with early plasma viralload, CD4+ cell count and rate of progression to
Verloop 10 0 0 0 HIV-seropositieven in groep 1a
Begin HIV Aids Dood door Dood niet Lx oversterfte
jaar Aids door Aids
1 10000 0 0 0 10000 8%
2 9980 8 1 11 9988 29%
3 9956 16 5 24 9972 56%
4 9926 25 12 37 9951 84%
5 9888 37 24 51 9925 114%
6 9839 53 41 67 9892 150%
7 9776 74 66 83 9850 196%
8 9693 104 102 101 9797 254%
9 9582 146 151 121 9728 328%
10 9433 204 221 142 9637 421%
11 9233 284 318 165 9517 540%
12 8964 393 453 190 9357 690%
13 8604 540 639 217 9144 878%
14 8128 732 894 246 8860 1112%
15 7507 977 1239 277 8484 1399%
16 6716 1276 1697 310 7992 1746%
17 5746 1616 2294 344 7362 2155%
18 4614 1962 3044 379 6576 2624%
19 3389 2248 3949 414 5637 3136%
20 2195 2381 4977 447 4576 3622%
21 1310 2166 6048 477 3476 3918%
Verloop 10 0 0 0 HIV-seropositieven in groep 1b
Begin HIV Aids Dood door Dood niet Lx oversterfte
jaar Aids door Aids
1 10000 0 0 0 10000 44%
2 9943 41 5 11 9983 158%
3 9865 86 25 24 9952 309%
4 9760 138 65 37 9898 462%
5 9615 203 131 51 9818 634%
6 9417 290 227 66 9706 844%
7 9144 408 365 83 9552 1108%
8 8773 568 558 100 9341 1444%
9 8273 781 828 119 9053 1867%
10 7611 1054 1196 139 8665 2396%
11 6759 1389 1692 160 8148 3044%
12 5707 1769 2342 181 7477 3818%
13 4484 2149 3165 203 6632 4709%
14 3177 2443 4156 224 5620 5676%
15 1967 2517 5273 244 4484 6498%
16 1177 2163 6399 261 3340 6916%
17 703 1635 7386 276 2338 6876%
18 420 1146 8147 287 1566 6562%
19 251 768 8686 295 1019 6132%
20 150 500 9050 301 650 5661%
21 89 318 9287 305 408 5184%
Bijlagen
In alle gevallen wordt hier uitgegaan van een 35-jarige man
Verloop 10000 HIV-seropositieven in groep 2a+ b
Begin HIV Aids Dood door Dood niet Lx oversterfte
jaar Aids door Aids
1 10000 0 0 0 10000 82%
2 9904 75 9 11 9979 287%
3 9777 154 45 24 9931 548%
4 9608 238 117 37 9846 796%
5 9384 336 229 51 9720 1054%
6 9087 459 388 66 9546 1350%
7 8697 616 604 82 9313 1705%
8 8191 815 895 99 9006 2133%
9 7545 1059 1278 117 8604 2647%
10 6741 1348 1775 136 8089 3257%
11 5775 1665 2404 156 7440 3967%
12 4669 1977 3178 175 6647 4769%
13 3486 2228 4092 195 5714 5640%
14 2332 2341 5114 213 4673 6507%
15 1404 2188 6179 229 3592 7114%
16 840 1750 7166 243 2590 7296%
17 502 1269 7974 255 1771 7090%
18 300 869 8568 263 1169 6691%
19 179 573 8979 269 752 6214%
20 107 369 9251 273 476 5715%
21 64 233 9426 277 297 5221%
Verloop 10000 HIV-seropositieven in groep 3a+ b
Begin HIV Aids Dood door Dood niet Lx oversterfte
jaar Aids door Aids
1 10000 0 0 0 10000 205%
2 9781 184 23 11 9965 696%
3 9504 364 109 24 9867 1287%
4 9154 532 277 37 9686 1794%
5 8716 707 526 51 9423 2268%
6 8176 902 857 65 9078 2765%
7 7519 1122 1279 81 8640 3314%
8 6737 1363 1803 97 8100 3928%
9 5835 1614 2438 113 7449 4611%
10 4833 1850 3187 129 6684 5359%
11 3775 2036 4043 146 5812 6156%
12 2730 2128 4981 161 4858 6972%
13 1785 2083 5957 175 3868 7735%
14 1071 1835 6907 187 2906 8211%
15 641 1420 7742 198 2061 8270%
16 383 1010 8401 206 1394 7967%
17 229 684 8875 212 913 7490%
18 137 448 9199 216 585 6943%
19 82 287 9412 219 369 6379%
20 49 181 9549 221 230 5826%
21 29 113 9636 223 142 5297%
Werkgroep Aids bestaat uit:
W. de Boer, voorzitter, AAG
H.W.M. van Broekhoven, AAG
drs. R. Bruning, AAG
S.J.H. Eggen, internist np, RGA
H.A. van den Hoogen
R.J.F.M. Kneepkens, arts, RGA
mw. mr. Y.W.H.A. Steger-van de Lisdonk, secretaris
W.G.T. Westgeest, AAG
F.G.M. Willekes, AAG
c Uitgave van het Verbond van Verzekeraars
Postbus 93450, 2509 Al Den Haag
Creatie & Realisatie:
SDC Totaal Communicatie BNO,
Rijswijk
Aids.99.12.3.S