15

Kurs 1. Choroby układu pozapiramidowego — wybrane zagadnienia

www.ppn.viamedica.pl

Zaburzenia chodu i upadki — diagnostykaróżnicowa i postępowanieGait disturbances and falls — differential diagnosisand management

Andrzej Szczudlik, Monika RudzińskaKlinika Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicumw Krakowie

Słowa kluczowe: chód, upadki, choroba ParkinsonaKey words: gait, falls, Parkinson’s disease

Chód jest złożoną aktywnością ruchową, na którą skła-dają się liczne czynności układu nerwowego, odpowiedzial-ne za lokomocję i równowagę. Zaburzenia chodu są częstąmanifestacją chorób układu nerwowego, szczególnie wie-ku podeszłego. Ocena chodu uważana jest za najlepszy po-jedynczy test dysfunkcji układu nerwowego. Chód choregoujawnia zaburzenia nie tylko w zakresie prostych funkcjiruchowych, takich jak siła i napięcie mięśni, ale takżew zakresie koordynacji i innych funkcji móżdżku, jąder pod-stawy i płatów czołowych oraz zaburzeń czucia i szerokorozumianych funkcji poznawczych. Ze względu na wielośćprzyczyn zaburzeń chodu, jego klasyfikacje są zwykle bar-dzo rozbudowane, a punktem wyjścia do ich tworzenia jestobraz kliniczny, etiologia lub patogeneza tych zaburzeń.Jedną z najczęściej stosowanych obecnie jest opublikowa-na po raz pierwszy w latach 90. XX w. klasyfikacja wyróż-niająca trzy anatomiczne i patofizjologiczne poziomy za-burzeń chodu: niski, środkowy i najwyższy. Zaburzeniachodu niskiego poziomu (LLGD, lower level gait disorders)wynikają z uszkodzenia obwodowych narządów ruchu lubukładów czucia, przede wszystkim głębokiego, oraz narzą-dów zmysłów, takich jak wzrok i równowaga (układprzedsionkowy). Przykładem LLGD są zaburzenia choduwystępujące przy zapaleniu i innych chorobach stawów,w chorobach nerwowo-mięśniowych, zaburzeniach czuciagłębokiego, zaburzeniach widzenia lub układu przedsion-kowo-błędnikowego.

Środkowy poziom zaburzeń chodu (MLGD, middle le-vel gait disorders) spowodowany jest uszkodzeniem struk-tur głębokich mózgu, takich jak wzgórze i jądra podstawyoraz pień mózgu i móżdżek, a wiąże się z nieprawidłowąintegracją bodźców sensorycznych w „mapę przestrzenną”ruchu lub nieprawidłową modulacją siły mięśniowejw strukturach jąder podkorowych, móżdżku i dróg koro-wo-rdzeniowych. Uszkodzenia w tym rejonie powodują:chód hemiplegiczny, móżdżkowy i wynikający z uszko-dzenia lub dysfunkcji układu pozapiramidowego.

Do zaburzeń chodu na najwyższym poziomie (HLGD,higher level gait disorders) zalicza się: tak zwany chód ostroż-ny, podkorowe zaburzenia równowagi, czołowe zaburzeniarównowagi, izolowane zaburzenia rozpoczęcia chodu (za-stygnięcia), chód czołowy i psychogenne zaburzenia chodu.

Zakwalifikowanie zaburzeń chodu do jednego z powyż-szych poziomów może ulegać zmianie w miarę rozwojuchoroby. Na przykład w przebiegu postępującego poraże-nia nadjądrowego, chorzy na początku prezentują podko-rowe zaburzenia równowagi lub zaburzenia rozpoczęciachodu, a z czasem trwania choroby pojawiają się cechy

chodu czołowego. W niektórych chorobach, na przykładw chorobie Parkinsona, mogą występować zaburzeniachodu jednocześnie z dwu poziomów, a w przypadku cho-rób towarzyszących, nawet z trzech poziomów.

Inne, opublikowane w 2004 roku, podejście klasyfika-cyjne wyróżnienia 9 klinicznych wzorców chodu:• chód ataktyczny (nieregularny rytm, skrócenie kroku,

poszerzenie podstawy), typowy dla ataksji móżdżko-wej i czuciowej, ale także dla pląsawicy;

• chód sztywny (utrata płynności chodu, sztywnośćkończyn dolnych i tułowia, zmniejszenie rotacji tuło-wia, skrócony krok, wąska lub poszerzona podstawa,zmniejszony zakres ruchów w stawach kończyn),występujący w spastyczności, parkinsonizmie, dysto-nii, a także w zespole wielozawałowym;

• chód z osłabienia (na przykład opadanie stopy, chód„kaczy”) w przebiegu chorób mięśni, polineuropatiii uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych;

• chód skręcający (zmiana kierunku chodu w jedną stro-nę) w chorobach układu przedsionkowo-błędnikowe-go i móżdżku;

• chód z zastygnięciami (trudności przy rozpoczęciui zmianie kierunku chodu), typowy dla parkinsoni-zmu, zespołu wielozawałowego, wodogłowia normo-tensyjnego i innych uszkodzeń płatów czołowych;

• chód na poszerzonej podstawie w chorobach robakamóżdżku, ale także w innych uszkodzeniach móżdż-ku i w zespole wielozawałowym;

• chód na wąskiej podstawie, w chorobie Parkinsonalub w spastyczności;

• chód ostrożny (powolny, krótki krok i obracanie sięcałym ciałem), charakterystyczny dla podkorowegouszkodzenia istoty białej, ale występujący w wielu in-nych chorobach, szczególnie przebiegających z lękiem;

• chód dziwaczny (dziwaczny wzorzec chodu, odbie-gający od wyżej opisanych), w którym mieści się chódpsychogenny, ale także chód u osób z dystonią czyspowodowany lękiem przed upadkiem [1].Badacze z Harvard Medical School z Bostonu, na ma-

teriale 120 chorych po 65. rż. diagnozowanych z powoduzaburzeń chodu stwierdzili, że najczęstszą ich przyczynąbyła: niedoczulica (18%), choroby mięśni (17%), zespół wie-lozawałowy (15%), parkinsonizm (12%), wodogłowie (7%),zwyrodnienie móżdżku (7%), zaburzenia psychogenne (3%).

Największą trudność w zakresie diagnostyki różnico-wej sprawiają psychogenne zaburzenia chodu. Wymagająone różnicowania z chodem ostrożnym, dystonicznym,czołowym i chodem z zastygnięciami.

Chód ostrożny charakteryzuje się dużą różnorodnościąobrazu klinicznego i zmiennością w zależności od stanuemocjonalnego. Jest najczęstszym zaburzeniem chodu z po-ziomu najwyższego, występującym często u osób w wiekupodeszłym, którzy w wyniku upadków i doznanych obra-żeń boją się wychodzić z domu, ograniczają swoje funk-cjonowanie społeczne i zmieniają sposób poruszania.Typowymi cechami chodu ostrożnego są: zmniejszeniedługości kroku, poszerzenie podstawy, skrócenie fazy prze-niesienia, zachowanie rytmiczności kroków, pochyleniedo przodu lub postawa zgarbiona. Chory często robi wra-żenie, jakby poruszał się na śliskim podłożu.

16

Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A

www.ppn.viamedica.pl

Chód z zastygnięciami występuje w wielu chorobachz objawami parkinsonizmu. Zastygnięcia są związane naj-częściej ze zmianą kierunku ruchu, rozpoczęciem chodu,przejściem przez drzwi. Występują w sposób niestały,chory nie może na przykład przejść przez drzwi, przezktóre wcześniej wielokrotnie przechodził bez widocznychtrudności. Wskazówki wzrokowe, takie jak przekroczenieprzeszkody na podłodze, pomagają pokonać zablokowa-ny ruch. Zastygnięcia są typowe dla uszkodzenia płatówczołowych, który najczęściej obserwujemy u chorychz wodogłowiem i chorobą małych naczyń mózgu.

Kolejnym, trudnym w diagnostyce różnicowej, typemzaburzeń chodu jest chód dystoniczny, który bywa nierazdziwaczny. W zależności od typu ruchów dystonicznychma różny obraz kliniczny. Dystoniczny chód może byćwyrazem dystonii uogólnionej lub ogniskowej, ograniczo-nej jedynie do kończyny dolnej. Uogólnione ruchy dysto-niczne w zakresie tułowia, głowy, kończyn górnych i dol-nych mogą bardzo zaburzać chód lub czynić go wręcz nie-możliwym. Dystonia kończyny dolnej z odwróceniem sto-py, zgięciem lub wyprostem palucha lub innymi ruchamidystonicznym, upośledza sprawność chodu nie tylkoz powodu nieprawidłowej motoryki, ale także z powodutowarzyszących bólów mięśni. Psychogenne tło zaburzeńmoże sugerować także typowa dla dystonii zmiennośćzaburzeń w różnych wzorcach aktywności ruchowej.U wielu chorych można zaobserwować na przykład wy-biórcze zaburzenie chodu do przodu, przy prawidłowymchodzie do tyłu. Znane są również przypadki chodu dys-tonicznego u chorych, u których uniesienie kończyn gór-nych ponad głowę, zmniejszało nasilenie zaburzeń cho-du. Takie gesty mogą być odbierane jako teatralne i suge-rować psychogenną etiologię zaburzeń chodu.

Upadki są częstym i trudnym wyzwaniem medycz-nym u osób w podeszłym wieku. Ocenia się, że 30–60%osób po 65. rż. upada co najmniej raz w ciągu roku. W po-pulacji chorych na chorobę Parkinsona (PD, Parkinson’sdisease) lub inne choroby z parkinsonizmem, upadki zda-rzają się jeszcze częściej, szczególnie w zaawansowanymokresie choroby. Mogą być przyczyną, z jednej strony, cięż-kich obrażeń (na przykład złamania szyjki kości udowej),które wiążą się z koniecznością intensywnej opieki me-dycznej i długotrwałym unieruchomieniem chorego, nie-rzadko z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, a z dru-giej — lęku przed kolejnymi upadkami, który wyraźnieogranicza aktywność chorego i jest powodem dalszych kon-sekwencji, takich jak na przykład osteoporoza.

Upadki mogą być spowodowane wieloma przyczynami.Z przeprowadzonej analizy 12 dużych badań poświęconychupadkom u osób w podeszłym wieku wynika, że najczęściejsą to: czynniki zewnętrzne (31%), zaburzenia chodu i rów-nowagi lub osłabienie (17%), zawroty głowy (13%), drop at-tacks (9%) i zaburzenia świadomości (5%) [2]. Specyficznaprzyczyna konkretnego upadku jest zwykle trudna do iden-tyfikacji. U osób w wieku podeszłym często występuje wielezaburzeń, które mogą być ich przyczyną. Przeprowadzonodotychczas niewiele badań na ten temat u chorych na PD.Posługując się klasyfikacją przyczyn upadków według La-cha, Bloem i wsp. stwierdzono, że 70% upadków w tej cho-robie spowodowały tak zwane czynniki wewnętrzne (zwią-zane z chorobą), a tylko 13% — czynniki zewnętrzne (środo-wiskowe). Podobne wyniki opublikowała w 2000 roku innagrupa badaczy; przyczyną upadków aż w 79% przypadkówbyły czynniki wewnętrzne. W naszym badaniu, przeprowa-

dzonym na ponad 100 osobach z rozpoznaniem średnioza-awansowanej PD, obserwowanych przez ponad rok,dominującą przyczyną upadków były również czynnikiwewnętrzne, szczególnie w postaci choroby z dominującąbradykinezją. Klasyfikacja specyficznych przyczyn powo-dujących upadki w chorobie Parkinsona została przedsta-wiona przez Olanowa i wsp. Wyniki oceny z użyciem tejklasyfikacji zostały niedawno opublikowane przez zespółpolskich autorów. W grupie 25 upadających chorychstwierdzono, że najczęstszą przyczyną są tak zwane nagłeupadki (8 chorych), zaburzenia postawy (8 chorych) orazzastygnięcia i dreptanie (4 chorych). U pojedynczych osóbjako powód upadków uznano niedociśnienie ortostatycz-ne [1], inne zaburzenia neurologiczne [1] lub zaburzeniakardiogenne (2 chorych). W omawianej pracy czynniki śro-dowiskowe nie spowodowały żadnego upadku, a wpływleków na występowanie upadków nie był analizowany [3].Na podstawie wyników badania autorzy niniejszej pracypotwierdzili, że najczęstszą przyczyną upadków, nieza-leżnie od postaci choroby, są nagłe upadki. Epizody za-stygnięcia i dreptania, objawowe niedociśnienie ortosta-tyczne, współistniejące zaburzenia neurologiczne jakoprzyczyny upadków stwierdzano jedynie u chorych z domi-nującą bradykinezją. Na podstawie wyniku badania wska-zuje się, że chorzy z postacią choroby z dominującą bra-dykinezją są znacznie bardziej zagrożeni upadkami,a przyczyny tych upadków są bardziej różnorodne i zło-żone niż w postaci choroby z dominującym drżeniem [4].

Wobec trudności w ocenie przyczyny upadku wielu bada-czy skupiło się na ocenie czynników ryzyka upadków. Po-dobnie jak w zakresie przyczyn upadków, czynniki ich ryzy-ka w chorobie Parkinsona różnią się nieco od czynników ry-zyka upadków u osób w wieku podeszłym. Najczęściej stwier-dzanym czynnikiem ryzyka upadków w PD jest starszy wiek,dłuższy czas trwania choroby i większe nasilenie jej obja-wów. W badaniu autorów, oprócz wyżej wymienionych, czyn-nikami ryzyka upadków były także związane z chorobą zabu-rzenia chodu, takie jak na przykład: zastygnięcia, dreptanieoraz niższy wynik punktacji w MMSE. Autorzy potwierdzilitakże doniesienia innych badaczy wskazujące, że czynnika-mi ryzyka upadków są: gorszy wynik testu Up and Go, obec-ność zaburzeń postawy i depresja [5].

Występowanie upadków we wczesnym okresie choro-by z objawami parkinsonizmu jest wyraźną wskazówkądiagnostyczną wskazującą na parkinsonizm o innej etio-logii niż idiopatyczna PD, na przykład na postępująceporażenie nadjądrowe lub parkinsonizm naczyniowy.

P i ś m i e n n i c t w o1. Nutt J.G., Horak F.B. Classification of balance and gait disorders. W: Bronstein

A.M., Brandt T., Woollacott M.H., Nutt J.G. (red.). Clinical disorders of balance,posture and gait. Arnold, Londyn 2004; 63–73.

2. Rubenstein L.Z., Josephson K.R. Fall risk assessment: step-by-step. W: Haus-dorff J.M., Alexander N.B. (red.). Gait disorders — evaluation and manage-ment. Taylor & Francis, Boca Raton 2005; 169–184.

3. Michałowska M., Krygowska-Wajs A., Jedynecka U., Sobieszek A., Fiszer U.Analysis of causes for falls in people with Parkinson’s disease. Neurol. Neuro-chir. Pol. 2002; 36: 57–68.

4. Rudzińska M., Marona M., Bukowczan S., Banaszkiewicz K., Mirek E., Szczu-dlik A. Falls in different types of Parkinson’s disease. Neurol. Neurochir. Pol.2007; 41: 395–404.

5. Rudzińska M., Bukowczan S., Banaszkiewicz K., Stożek J., Szczudlik A. Causesand risk factors of falls in Parkinson’s disease patients. Neurol. Neurochir. Pol.2008; 42: w druku.

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Andrzej SzczudlikInstytut Neurologii, Collegium MedicumUniwersytet Jagielloński w Krakowieul. Botaniczna 3, 31-503 Krakówe-mail: Szczudlik@neuro.cm-uj.krakow.pl