2008 Electroterapia. Electroestimulación

Electroterapia. ElectroestimulacinF. Crpon, J.-F. Doubrre, M. Vanderthommen, E. Castel-Kremer,G. Cadet

Debido a sus efectos electrolticos, las corrientes unidireccionales pueden causarquemaduras qumicas si se aplican mal. Se usan sobre todo para el tratamiento de lahiperhidrosis. Las corrientes bidireccionales (ms eficaces, confortables y seguras) seemplean para la electroestimulacin analgsica y excitomotriz. El estudio de susparmetros permite comprender sus propiedades biolgicas y definir las modalidadesptimas de estimulacin. La electroestimulacin excitomotriz del msculo inervado sebasa en corrientes de baja y muy baja frecuencia. Las corrientes de muy baja frecuencia,excitomotrices por sacudidas elementales, se indican para facilitar la circulacin local, larecuperacin muscular y la relajacin. Las corrientes de baja frecuencia son tetanizantes,y se indican para el fortalecimiento muscular y la reeducacin funcional asistida. Paraverificar si el msculo est inervado o desnervado, se usa el electrodiagnstico deestimulacin y, en especial, el estudio de las cronaxias. La electroestimulacinexcitomotriz del msculo desnervado consiste en impulsos aislados unidireccionales oalternados, de larga duracin y ajustados al incremento de la cronaxia, con el fin deproducir sacudidas elementales. La electroestimulacin analgsica, basada en la teorade la puerta de entrada del dolor (gate control), se recomienda para el tratamiento de losdolores localizados. Se usan corrientes de baja frecuencia (50-100 Hz) y de bajaintensidad con impulsos de muy corta duracin (100 seg). Los electrodos se aplicansobre la zona dolorosa. La electroestimulacin analgsica, basada en el principio de laliberacin de endorfinas, se prescribe para el tratamiento de dolores difusos. Se aplicancorrientes de muy baja frecuencia (

tiene gran importancia en reeducacin funcional porquealivia el dolor y facilita el movimiento. Las otras tcni-cas de electrofisioterapia se tratan en otro artculo.

Corrientes elctricas

Nociones bsicas

Clasificacin

La corriente elctrica puede ser: de estado constante o estado variable; unidireccional o bidireccional.

Las propiedades y los riesgos de la corriente elctricavaran de forma considerable segn su estado y direc-cin (Fig. 1).

Corriente en estado constante

Es la llamada corriente continua o galvnica. Laintensidad es constante y siempre es unidireccional.

La indicacin fundamental es el bao galvnico parael tratamiento de la hiperhidrosis palmar y plantar o delmun del paciente amputado.

Corriente en estado variable

La variacin de la intensidad produce impulsos. Unimpulso es una variacin de corta duracin y magnitudfsica con retorno al estado inicial. Los impulsos puedenser unidireccionales o bidireccionales.

Las corrientes de baja frecuencia (BF

Riesgos de quemaduras segn la tcnica empleada

El riesgo de quemadura es muy distinto segn seconsideren: las corrientes que se aplican directamente sobre la

piel para practicar la galvanizacin y la electroestimu-lacin;

o la termoterapia producida por corrientes de altafrecuencia (Cuadro I).Galvanizacin y electroestimulacin. Dado que los

electrodos se aplican directamente sobre la piel, lasnormas de los aparatos son muy estrictas y se usanintensidades muy bajas, de pocos mA. El efecto Joule esinsignificante, por lo que no existe riesgo de quemadurafsica.

En consecuencia: una corriente bidireccional de variacin nula no

presenta ningn riesgo de quemadura fsica o qu-mica;

una corriente unidireccional slo expone al riesgo dequemadura qumica, que debe tenerse en cuenta en elprotocolo de aplicacin.Termoterapia. Las corrientes de alta frecuencia

permiten producir ondas electromagnticas (ondascortas, centimtricas e infrarrojas) y mecnicas (ultraso-nidos), que pueden alcanzar temperaturas elevadas.

En termoterapia, el efecto Joule es considerable, ytambin lo es el calor que desprende. Por tanto, existeun riesgo de quemadura fsica cuando la intensidad esdemasiado elevada, si el aparato est muy cerca de lostejidos o si la sesin es muy prolongada.

ContraindicacionesLas corrientes unidireccionales estn contraindicadas

en presencia de anestesia o de hipoestesia de la zonaque se va a tratar, y en los pacientes que tienen implan-tes metlicos: prtesis, osteosntesis, grapas, dispositivointrauterino de cobre, etc.

Las corrientes de electroestimulacin de baja frecuen-cia estn contraindicadas en el rea cardaca y la reginanterolateral del cuello.

Todas las corrientes estn contraindicadas en laslesiones cutneas y los focos infecciosos, en el emba-razo, en caso de flebitis o en presencia de un marcapasoo un neuromodulador.

Corriente continua: electrlisisy galvanizacinElectrlisis

La electrlisis es un fenmeno de descomposicinqumica de algunas sustancias en solucin sometidas ala accin de una corriente unidireccional, es decir,polarizadas. Tiene dos consecuencias.

Transporte de iones

Los iones negativos (o aniones) se desplazan hacia elnodo (polo positivo) y los iones positivos (o cationes)

lo hacen hacia el ctodo (polo negativo). Algunosautores aplicaron este principio para tratar de introduciriones medicamentosos en los tejidos. Esta tcnica sedenomina ionizacin, ionoforesis, iontoforesis odielectrlisis.

Formacin de cido o base

La electrlisis favorece la formacin de cido en elnodo y de base en el ctodo, causando graves quema-duras qumicas en los tejidos si la intensidad es dema-siado alta, el protocolo de aplicacin no es estricto o nose respetan las precauciones y contraindicaciones.

Dielectrlisis medicamentosa

Efectos teraputicos

En varias publicaciones, algunas muy antiguas (sigloXIX), se afirma que la corriente continua permiteintroducir sustancias a travs de la piel. Otros autoresno verifican ninguna transferencia transcutnea.

Son muchas las investigaciones publicadas sobre elpaso a la circulacin general de sustancias administradasmediante iontoforesis en el ser humano. Se probaroncuatro antiinflamatorios no esteroideos (AINE): indome-tacina, ketoprofeno, diclofenaco y fenilbutazona. Deter-minaciones cromatogrficas de alto rendimiento nopermitieron descubrir ningn indicio de transferenciasrica de estos productos [1].

La transferencia transcutnea de la cortisona poriontoforesis tampoco se ha comprobado. Se efectuiontoforesis de corticoides (dexametasona 3H) en5 pacientes que tenan un derrame articular postraum-tico de la rodilla, tras lo cual se procedi a una puncinarticular. Los resultados confirman la falta de difusintranscutnea iontofortica de la dexametasona invivo [2].

Experimentos in vitro e in vivo (electroforesis enpapel de los corticoides hidrosolubles, ensayos enmodelo reducido y estudio animal) no han demostradoel paso transcutneo de la cortisona por ionizacin [3].

Hay que ser prudente respecto a la penetracin tisularde las molculas por ionizacin. Muchos factores relati-vos al producto, a la localizacin y a la corrienteelctrica interfieren unos con otros a distintos niveles ysubordinan sus capacidades de transferencia [4].

Los principios fsicos de la electrlisis y la absorcincutnea se conocen bien. Sin embargo, teniendo encuenta los estudios antes mencionados, no es posibleasegurar que la electrlisis permita mejorar el paso delos iones medicamentosos a travs de la piel.

Los resultados clnicos varan de forma considerablesegn los autores. Algunos ensayos clnicos informanefectos analgsicos [5], mientras que otros no comprue-ban ninguna diferencia entre los grupos tratados poriontoforesis y los grupos control [6, 7], por lo que lasmejoras observadas no dependeran del tratamiento poriontoforesis.

La conferencia de consenso acerca del tratamientokinesiterpico del paciente lumblgico no recomienda laiontoforesis, ya que no existe ningn estudio quedemuestre la eficacia analgsica y porque la toleranciade esta tcnica no est exenta de problemas [8].

Las recomendaciones para las prcticas teraputicasaconsejan esperar los resultados de investigacionesfuturas, antes de indicar las ionizaciones como trata-miento del esguince externo del tobillo [9].

En la prctica habitual, la electroestimulacin analg-sica es inocua y su eficacia claramente superior a laiontoforesis, que adems es responsable de muchoscasos de quemaduras galvnicas.

Cuadro I.Tipos de quemaduras segn la tcnica.

Quemaduraqumica

Quemadurafsica

Electroestimulacin:corriente bidireccional

0 0

Galvanizacin,electroestimulacin:corriente unidireccional

+++ 0

Termoterapia:ondas mecnicasy electromagnticas

0 +++

Electroterapia. Electroestimulacin E 26-145-A-10

3Kinesiterapia - Medicina fsica

La mencin modo de administracin por ioniza-cin se ha suprimido del prospecto de todos los medi-camentos en que figuraba.

La eficacia de la dielectrlisis medicamentosa es, portanto, controvertida, por lo que hay que ser prudenterespecto a su utilidad para el tratamiento de las lesionesdel aparato locomotor.

Aplicacin

El paso transcutneo es objeto de discusin, pero latcnica todava se practica. Por lo tanto, hay querespetar un protocolo riguroso para evitar la quemaduraqumica.Corriente y polaridad. El producto se deposita en

una compresa que se aplica sobre la piel, se cubre conuna esponja humedecida y despus con el electrodo, deigual signo que el ion activo del producto. Se usa unacorriente continua o galvnica, o una corriente variableunidireccional.Intensidad. Es progresiva, de la 1.a a la 5.a sesin: de

0,01 a 0,05 mA/cm2 de superficie del electrodo mspequeo para una sesin de 30 minutos.

La intensidad slo se aumenta cuando se ha toleradobien la sesin precedente.

Al principio de la sesin, la intensidad aumenta deforma progresiva con el fin de evitar una sacudida decierre por el inicio brusco de la corriente.

Al final de la sesin, la intensidad disminuye deforma progresiva para evitar una sacudida de aberturapor una interrupcin brusca de la corriente.Precauciones y contraindicaciones especficas. Son

idnticas a las del bao galvnico.

Bao galvnico e hiperhidrosis

Efectos teraputicos

El bao galvnico con agua natural (agua corriente)se revela hoy como el mtodo ms simple y eficaz paratratar la hiperhidrosis palmar y plantar y la del mundel paciente amputado [10, 11], aun cuando su modo deaccin sigue siendo hipottico. El nodo es el polo mseficaz [12, 13].

Aplicacin

Bao galvnico. Se necesitan dos baeras de plsticopara sumergir por separado las palmas de las manos olas plantas de los pies. En el caso de los muones, lainmersin se hace en dos baldes de plstico.

Para separar la piel de los electrodos sumergidos debeinterponerse un entramado de plstico.

Introducir las manos o los pies a media altura enagua corriente.

Corriente continua o galvnica.Intensidad. Es progresiva, de la 1.a a la 5.a sesin: de

0,01 a 0,05 mA/cm2 de superficie de piel sumergida deuna mano o de un pie (100-300 cm2) para una sesinde 30-40 minutos.

Para el clculo de la intensidad no se considera lasuperficie del electrodo sumergido.

La intensidad slo se aumenta cuando se ha toleradobien la sesin precedente.Protocolo. Hay que verificar que los potencimetros

de intensidad estn en cero y sumergir las manos o lospies a media altura.

Regular la intensidad de forma progresiva.Galvanizacin durante 15-20 minutos: 15 minutos al

iniciar el tratamiento, aumentando de forma progresivahasta los 20 minutos si se tolera bien.

Disminuir la intensidad de forma progresiva.Invertir la polaridad de los electrodos y repetir.

Las manos, los pies o los muones nunca debensumergirse ni sacarse del agua durante el paso de lacorriente, pues esto provocara: una violenta sacudida de cierre o de abertura; un efecto de punta, es decir, una gran concentracin

de corriente en una superficie cutnea reducida.Por lo tanto, previamente hay que bajar la intensidad

a cero.Precauciones. El paciente debe quitarse los objetos

metlicos (anillos, joyas, etc.).Examen previo de la piel: cualquier lesin cutnea

puede concentrar la intensidad de la corriente en unasuperficie reducida (efecto de punta) y, en consecuencia,producir una quemadura.

Sensibilidad: los pacientes con piel clara, as comocon cabellos rubios o pelirrojos, son especialmentevulnerables a la corriente galvnica.

La aparicin de un eritema obliga a interrumpir eltratamiento, que slo puede reanudarse con una inten-sidad menor.

Vigilancia constante: riesgo de quemadura qumica.Contraindicaciones especficas. Lesin cutnea,

anestesia, hipoestesia.Piezas metlicas incorporadas, dispositivo intrauterino

de cobre.

Corriente variable: parmetrosy propiedades biolgicasExcitabilidad de la fibra nerviosa

La excitabilidad es la propiedad de las clulas que lespermite responder a un estmulo.

Potencial de accin

Cuando se estimula un nervio, se produce una inver-sin brusca del potencial de membrana: la cara internase vuelve positiva y la cara externa negativa durante uncorto perodo de tiempo [14, 15]. A este pico le sucedeuna cada del potencial de membrana, que a continua-cin alcanza el valor inicial del potencial de reposo.Estos procesos elctricos corresponden en conjunto alpotencial de accin, que tiene una amplitud de unos110 mV y una duracin de alrededor de 1 mseg.Perodos refractarios. Durante el desarrollo de un

potencial de accin, la excitabilidad cambia totalmente:al principio, la fibra nerviosa es totalmente inexcitable(perodo refractario absoluto), y despus menos excitable(perodo refractario relativo).Ley del todo o nada. El potencial de accin no

aparece si el estmulo tiene una amplitud inferior alumbral crtico (estmulo subliminal). Si la intensidad delestmulo alcanza (estmulo liminal) o supera (estmulosupraliminal) el umbral, el potencial de accin aparececon una amplitud constante (cualquiera que sea laamplitud del estmulo), caracterstica de la fibraestimulada.

Electroestimulacin

Ley fundamental. La electroestimulacin consiste endesencadenar un potencial de accin mediante unimpulso cuya intensidad liminal o umbral (I) aumentacuando su duracin (t) disminuye segn la relacin: I= q/t + i0.

En esta ecuacin: q es la cantidad de cargas elctricas que forman el

impulso; i0 es la intensidad mnima para estimular con un

impulso de duracin infinita.Reobase. Si t = , la ecuacin sera I = i0 = R.La reobase (R) es la intensidad mnima necesaria para

estimular con un impulso de comienzo brusco y dura-cin infinita (Fig. 2).

E 26-145-A-10 Electroterapia. Electroestimulacin

4 Kinesiterapia - Medicina fsica

Entonces, en caso de impulso rectangular, la relacinpuede escribirse: I = q/t + R.Cronaxia. Si I = 2R, la ecuacin se convierte en 2R =

q/t + R R = q/t t = q/R = Cr.La cronaxia (Cr) es la duracin mnima necesaria para

estimular con un impulso cuya intensidad es el doble dela reobase (Fig. 2).

Parmetros y propiedades de los impulsos

Intensidad, duracin del impulso y frecuencia

La estimulacin y la sensacin que recibe el pacienteson directamente proporcionales a la duracin delimpulso (Fig. 3a).

La estimulacin y la sensacin que recibe el pacienteson directamente proporcionales a la intensidad delimpulso (Fig. 3d).

La frecuencia, inversamente proporcional al perodo(Fig. 3c ), define las propiedades biolgicas de losimpulsos.

Relacin intensidad-duracin

Cuanto ms disminuye la duracin de un impulso,ms debe aumentarse su intensidad para alcanzar unaestimulacin equivalente (Fig. 4b y c).

Pendiente o tiempo de establecimiento

Un impulso progresivo tiene un tiempo de estableci-miento superior a 2 mseg (Fig. 5a ).

El tiempo de establecimiento, tambin llamadopendiente, es un factor de ineficacia y de dolor:

si el tiempo de establecimiento aumenta sin queaumente la intensidad, la respuesta desaparececuando se alcanza la pendiente mxima;

si se aumenta el tiempo de establecimiento, hay queaumentar la intensidad para mantener la respuesta, yel estmulo es ms desagradable.Cuando una corriente se establece de forma progre-

siva, puede alcanzar intensidades elevadas sin provocarexcitacin, mientras que, con las mismas intensidades,una corriente que se establece de forma instantneasupera el umbral. El umbral de excitacin sera menoselevado cuando la corriente se establece instantnea-mente (Fig. 4a y b) [16, 17].

Un impulso rectangular cuya intensidad se estableceinstantneamente se conoce tambin como impulso decomienzo brusco o de frente empinado (Fig. 4b). Es msconfortable que un impulso progresivo (Fig. 4a), ya quees igualmente eficaz con una intensidad inferior.

Direccin

Un impulso unidireccional tiene propiedades electro-lticas (Figs. 4 y 6a).

Un impulso bidireccional tiene una variacin nulacuando las cantidades de electricidad a cada lado de lalnea isoelctrica son iguales; en tal caso, no tienepropiedades electrolticas.

Entonces, un impulso bidireccional simtrico siempretiene una variacin nula (Fig. 6b).

Un impulso bidireccional asimtrico debe tener unavariacin nula para no provocar electrlisis (Fig. 6c).

Modulaciones

Una modulacin es una variacin de los parmetros.Pueden hacerse variar uno o ms parmetros: duracin,amplitud, frecuencia. La wobulacin es una variacinprogresiva y peridica que permite hacer el barrido deun rea de frecuencias.

Las modulaciones modifican la percepcin de lacorriente por el paciente y los efectos biolgicos: tipo de

50

40

30

20

102R

R

00 1 2 3 4Cr

Tiempo (mseg)

Inte

nsid

ad (m

A)

Figura 2. Electroestimulacin: relacin intensidad-duracin.Reobase (R): intensidad mnima de un impulso de inicio brusco yduracin infinita que alcanza el umbral de excitacin. Cronaxia(Cr): duracin mnima de un impulso rectangular (cuya intensi-dad es el doble de la reobase) para alcanzar el umbral deexcitacin.

Inte

nsid

ad (m

A)

Tiempo (mseg)

d

b

c

a

Figura 3. Impulsos rectangulares: intensidad, duracin, fre-cuencia. a: duracin del impulso (mseg o seg); b: espaciamiento(mseg); c: perodo (mseg) determinante de la frecuencia (Hz);d: intensidad (mA).

Inte

nsid

ad (m

A)

Tiempo (mseg)b ca

Figura 4. Impulsos unidireccionales. a: impulso progresivo; b:impulso rectangular; c: impulso rectangular de corta duracin.

Inte

nsid

ad (m

A)

Tiempo (mseg)b

c

a

Figura 5. Impulso progresivo. a: duracin de establecimientodel impulso (mseg); b: duracin del pico del impulso (mseg);c: duracin del impulso (mseg).



contraccin muscular (sacudida elemental o tetaniza-cin), tipo de estimulacin analgsica (gate control oliberacin de endorfinas), prevencin de la habituacin,etctera.

Corriente intermitente

Se denomina tiempo de trabajo (TT) al tiempo depaso de la corriente (tren de impulsos) y tiempo dereposo (TR) al tiempo de interrupcin de la corriente. ElTR debe ser igual o superior al TT. Esta corriente seaplica para tetanizar los msculos inervados.

La curva envolvente del TT puede ser progresiva y, deesta manera, la estimulacin es ms confortable, perolos impulsos que componen este TT siempre deben serrectangulares (Fig. 7).

El desencadenamiento del TT y del TR puede ser: automtico, programado por el generador; o manual, operado por el paciente para acompaar a

la reeducacin activa asistida por electroestimulacin.

Parmetros de los impulsos ptimos

La corriente de electroestimulacin ptima se carac-teriza por ser la ms eficaz, la ms confortable y la mssegura. Sus parmetros (inicio, duracin, direccin yfrecuencia) deben permitirle alcanzar el umbral deexcitabilidad con la menor energa elctrica posible ysin producir efectos electrolticos (Fig. 8).

Inicio: brusco, rectangular = eficacia + bienestar

El impulso rectangular es ms eficaz y ms conforta-ble que un impulso progresivo, puesto que produce unaestimulacin idntica con una intensidad menor.

Duracin: breve, adaptada = bienestar + eficacia

Para ser eficaz, la duracin del impulso debe sersuficiente, pero para ser confortable no debe superar laduracin til. La duracin ptima, que es un equilibrioentre la eficacia y la tolerancia, corresponde a la cro-naxia del axn estimulado [18, 19].

Direccin: variacin nula = inocuidad + bienestar +eficacia

Los impulsos bidireccionales de variacin nula son: ms seguros, puesto que la falta de efectos electrolti-

cos previene el riesgo de quemadura qumica; ms agradables, dado que no causan una sensacin de

irritacin galvnica; ms eficaces, puesto que al tolerarse mejor y carecer

de riesgos, permiten hacer aplicaciones de largaduracin, incluso con intensidades elevadas y enzonas que contienen piezas metlicas.

Frecuencia: baja o muy baja = efectos teraputicos

Las corrientes de baja frecuencia (inferior a 150 Hz) ymuy baja frecuencia (menos de 10 Hz) compatibles conlas frecuencias fisiolgicas, son las nicas que tienenutilidad analgsica [20] y excitomotriz. La frecuencia delos impulsos se escoge en funcin del objetivo de laestimulacin elctrica y del tipo de fibra que se ha dedespolarizar de forma prioritaria.

Tipos de corrientes

Combinando frecuencias, duraciones e intensidades,se obtienen efectos distintos: analgsicos, excitomotoresy trficos.

Existen tres tipos principales de corrientes de elec-troestimulacin (Fig. 9). BF BI (baja frecuencia, 50-100 Hz, baja intensidad):

C analgsica por gate control (duracin del impulso0,1 mseg).

MBF IE (muy baja frecuencia, 2-8 Hz, intensidadelevada):C excitomotriz por sacudidas elementales (duracin

del impulso: 0,1-0,6 mseg);C analgsica por liberacin de endorfinas (duracin

del impulso: 0,2-2 mseg). BF IT (baja frecuencia, 20-80 Hz, intensidad suficiente

para tetanizar):C excitomotriz tetanizante (duracin del impulso:

0,1-06 mseg).Estas tres clases de corrientes se ajustan a los cuatro

parmetros de los impulsos ptimos, y pueden perfec-cionarse con caractersticas especficas y modulacionesque les confieren propiedades complementarias con elfin de aumentar su eficacia [21].

Inte

nsid

ad (m

A)

Tiempo (mseg)b ca

Figura 6. Direccin de los impulsos. a: impulso unidireccional;b: impulso bidireccional simtrico; c: impulso bidireccional asi-mtrico con variacin nula: las cantidades de electricidad sonidnticas a uno y otro lado de la lnea isoelctrica.

Intensidad

Tiempo

5,5 s

5,5 s

Figura 7. Corriente intermitente. Tiempo de trabajo TT ytiempo de reposo TR. Curva envolvente progresiva (en lnea depuntos), impulsos rectangulares.

Inte

nsid

ad (m

A)

Tiempo (mseg)

1

2

3

4

Figura 8. Parmetros de los impulsos ptimos. 1. Comienzo:brusco, rectangular = eficacia + bienestar; 2. duracin: breve,adaptada = bienestar + eficacia; 3. direccin: variacin nula =inocuidad + bienestar + eficacia; 4. frecuencia: baja o muy baja =efectos teraputicos analgsicos y excitomotores.



Electroestimulacin del msculo

Fisiologa y excitabilidad neuromuscular

Unidad motriz

La unidad motriz es el conjunto formado por lamotoneurona (clula de gran dimetro cuyo cuerpo sehalla en la mdula espinal), el axn y las fibras muscu-lares correspondientes.

Suma temporal: influencia de la frecuenciade estimulacin

La excitacin de la motoneurona por un potencial deaccin nico causa una respuesta motora nica querecibe el nombre de sacudida elemental. La duracin delpotencial de accin es del orden del milisegundo. Laduracin de la sacudida muscular va de 10 mseg paralos msculos ms rpidos a 100 mseg para los mslentos.

Cuando el msculo es atravesado por una sucesin depotenciales de accin distintos y con una frecuenciasuperior a 10 Hz, se asiste a una fusin de los procesosmecnicos, denominado tetanizacin, que desarrolla unnivel de tensin claramente mayor que el registradodurante una simple sacudida muscular [15, 22].

Las unidades motoras lentas de tipo I comienzan afusionarse cuando la frecuencia alcanza 10 Hz y setetanizan perfectamente en torno a los 30 Hz. Con estafrecuencia, las unidades motoras rpidas de tipo IIbcomienzan a sumarse y se tetanizan perfectamente entorno a los 65 Hz [23, 24].

Suma espacial: influencia de la intensidadde estimulacin

La seleccin de nuevas unidades motoras tambinpermite aumentar la fuerza desarrollada por un grupomuscular.

La contraccin muscular electroinducida se caracterizapor una actividad metablica considerable en las zonas

superficiales del msculo, comparadas con las zonasprofundas, que indican una seleccin espacial relativa-mente superficial [25]. Esta seleccin especfica de laelectroestimulacin transcutnea es producto de lapropagacin de la corriente por los tejidos a partir dezonas situadas bajo el electrodo cutneo. Las primerasen activarse son entonces las unidades motoras superfi-ciales, y a continuacin la seleccin alcanza a lasunidades motoras situadas ms profundamente amedida que la intensidad de la corriente aumenta [26]

(Fig. 10).

Efectos sobre el msculo inervado

Efectos metablicos

La contraccin electroinducida provoca una activa-cin energtica global considerable, muy superior a lagenerada por una contraccin voluntaria y comparabledesde el punto de vista de la fuerza desarrollada [27].

Esta activacin metablica, exagerada por la elec-troestimulacin, se interpreta del modo siguiente [28]: la electroestimulacin induce la seleccin continua de

la misma poblacin de unidades motoras durantetodo el esfuerzo, y el sistema nervioso central reponecon regularidad la reserva de unidades motoras enactividad;

la frecuencia de estimulacin es a menudo cercana ala frecuencia mxima de descargas espontneas de lasunidades motoras ms rpidas (fibras IIb);

el msculo esqueltico se activa de manera asincr-nica por el esfuerzo voluntario, mientras que laelectroestimulacin selecciona de modo sincrnico lasfibras musculares inervadas por una motoneurona.

Intensidad (mA)

10

0,2Tiempo (mseg)

Intensidad (mA)

20

0,2Tiempo (mseg)

Figura 10. Suma espacial. Seleccin de las unidades motorassegn la intensidad de la corriente.

BF BIBaja frecuencia50-100 HzBaja intensidad

Analgsica por gate control(duracin del impulso: 8 micciones/24 h). Se trata de una hiperactividad vesical (oinestabilidad vesical), es decir, de una contraccin noinhibida del detrusor ante un volumen vesical reducido.Esto es consecuencia de una activacin anmala delparasimptico. Las causas de la disfuncin son numero-sas: locorregionales, neurolgicas o idiopticas.

La electroestimulacin participa en: la inhibicin de los centros medulares sacros para-

simpticos mediante los reflejos del cono medular,cuya va aferente es el nervio pudendo;

la mejora de la contraccin de los msculos perinea-les, punto de partida de esta inhibicin [38].La electroestimulacin excitomotriz se practica con

corrientes MBF IE [39], excitomotrices por sacudidas

elementales aplicadas sobre los msculos del perin conun electrodo endocavitario. Las frecuencias ms eficacesestn alrededor de los 4 Hz.

Recientemente se ha creado un nuevo protocolo deestimulacin no invasiva con electrodos transcutneosque se aplican sobre el nervio tibial posterior, en la zonadel canal retromaleolar interno, con una frecuencia de10 Hz. Los resultados indican un efecto objetivo sobrelos parmetros urodinmicos. Los autores creen queestos resultados son un argumento alentador paraindicar la estimulacin del nervio tibial posterior comomodalidad de tratamiento en la prctica clnica [40].

Msculo desnervado: electrodiagnstico

La reobase y la cronaxia ya se han definido. El elec-trodiagnstico de estimulacin se basa en el estudio dela cronaxia. Se practica sobre todo el msculo afectadopor la desnervacin, y pone de relieve la interrupcin dela conduccin nerviosa a la altura de la motoneuronaperifrica. Esta exploracin simple, indolora y noinvasiva, permite valorar la desnervacin, instaurar eltratamiento y controlar la evolucin.

Tras la desnervacin del tibial anterior en el conejo,la reobase aumenta de forma transitoria, mientras que lacronaxia va aumentando en el curso de las 2 primerassemanas y se mantiene elevada [41].

Medicin de la reobase

La reobase es la intensidad mnima de un impulso decomienzo brusco y duracin infinita que alcanza elumbral de excitacin.

Se usan impulsos rectangulares de 100 o 300 mseg deduracin y aislados, es decir, con un espaciamientosuperior a 1 segundo, de manera tal que las respuestasmusculares consisten en simples sacudidas elementalesseparadas por intervalos regulares. La intensidad seincrementa de forma progresiva hasta el umbral derespuesta. La reobase se mide en miliamperios (mA) ypermite medir la cronaxia.

Medicin de la cronaxia

La cronaxia es la duracin mnima de un impulsorectangular con el doble de intensidad de la reobasenecesaria para alcanzar el umbral de excitacin.

Se usan impulsos rectangulares y aislados con el doblede intensidad de la reobase. La duracin del impulso seaumenta de forma progresiva cada 100 seg hasta llegaral umbral de respuesta. La cronaxia se mide en milise-gundos (mseg) o en microsegundos (seg).

Resultados

La cronaxia de un msculo normalmente inervado esinferior a 1 mseg: 100-600 seg. El aumento de lacronaxia por encima de 5 mseg es signo de desnerva-cin completa [42].

La fibra muscular normalmente inervada responde aun impulso de corta duracin (

respuesta lenta de los msculos ante impulsos delarga duracin;

reaccin longitudinal.Reaccin longitudinal. La reaccin longitudinal es

una excitabilidad ms intensa del msculo desnervadoante impulsos de larga duracin, cuando los dos elec-trodos se colocan en sus extremidades.

Msculo desnervado: tratamiento

Indicaciones: beneficios y lmitesde la electroestimulacin

Las lesiones de los nervios perifricos obedecen amltiples causas: polineuritis, polirradiculoneuritis,multineuritis, enfermedades de la motoneurona a,compresiones o traumatismos nerviosos, lesiones posti-rradiacin, etc.

La desnervacin provoca una parlisis flcida y unaatrofia grave de los msculos, lo que lleva a considerarla estimulacin elctrica para recuperar su funcin [43].La electroestimulacin debe ajustarse a las caractersticasdel msculo desnervado [44-49].

La electroestimulacin del msculo desnervado sepractica durante la fase de parlisis perifrica, hasta lareinervacin, para prevenir el desarrollo de la atrofia y lafibrosis por inactividad muscular. Su utilidad es discutida.Varios autores comunican resultados favorables respecto ala troficidad muscular [50], la densidad sea [51], lavelocidad de conduccin y al perodo refractario [52]. Paraotros autores no presenta ninguna utilidad.

Los electrodos pueden implantarse por mtodo qui-rrgico. En un varn joven afectado por una lesin dela mdula espinal y desnervacin parcial de los exten-sores de la rodilla, la estimulacin elctrica se hizo conun electrodo percutneo implantado cerca del nerviofemoral. As se consigui aumentar la circunferencia delmuslo, pero los resultados no se mantuvieron trasfinalizar el tratamiento [53].

Parmetros de los impulsos

En el caso de una desnervacin perifrica, se usan losimpulsos: unidireccionales de polaridad fija (Fig. 16), o de

polaridad alternada para dirigir la estimulacinpredominante en cada electrodo, uno despus delotro (Fig. 17);

aisladas, es decir, separadas por intervalos de1 segundo como mnimo; el tiempo de reposo es mslargo a medida que aumenta la cronaxia;

rectangulares, ms eficaces y con una intensidadmenor, y por lo tanto mejor tolerados;

de larga duracin (5-100 mseg), ajustados al aumentode la cronaxia.

La duracin del impulso debe ser suficiente paracontraer, aunque habr que buscar la duracin msbreve eficaz dentro de la tolerancia del paciente.

Protocolo de electroestimulacin

Los electrodos se aplican sobre el msculo en sentidolongitudinal [54], buscando las zonas en las que seobtiene la mejor respuesta a una intensidad determi-nada (Figs. 18 y 19). Para evitar los efectos nocivosresultantes de un exceso de estmulos, se aplican menosde 10 impulsos por da y por msculo.

La duracin del impulso se reduce de forma propor-cional a la disminucin progresiva de la cronaxia. Alproducirse la reinervacin empieza a aparecer la con-traccin activa, que despus aumenta de forma gradual.En este momento, se sustituye progresivamente laelectroestimulacin por la reeducacin activa.

Dado que las corrientes tetanizantes (20-80 Hz) estncontraindicadas por completo en las fibras muscularesdesnervadas, no se las aplica, ni siquiera en esta fase,con el fin de no obstaculizar la reinervacin de lasltimas unidades motoras.

Tcnicas complementarias

Contraccin activa o movimiento imaginado. Paramantener el esquema motor, el paciente debe acompa-ar a las estimulaciones electroinducidas: de una contraccin activa si el msculo est parcial-

mente desnervado;

Figura 16. Impulsos unidireccionales de polaridad fija. Impul-sos aislados de larga duracin y destinados a estimular el msculodesnervado.

Figura 17. Impulsos de polaridad alternada. Impulsos aisladosde larga duracin y destinados a estimular el msculo desner-vado. Figura 18. Electroestimulacin de los msculos elevadores del

pie. En los casos de desnervacin, se aplica una estimulacinlongitudinal con impulsos aislados de larga duracin.

Figura 19. Electroestimulacin de los msculos epicondleos.En los casos de desnervacin, se aplica una estimulacin longitu-dinal con impulsos aislados de larga duracin.



de un movimiento imaginado si el msculo esttotalmente desnervado.Movilizacin pasiva. Las movilizaciones pasivas,

sobre todo en forma de estiramientos moderados, juntocon la electroestimulacin, se complementan en eltratamiento profilctico de la fibrosis.

Precauciones

En vista de los riesgos de quemadura qumica de lostejidos, la aplicacin de las corrientes unidireccionalesexige: el cumplimiento estricto del protocolo citado y las

contraindicaciones; una valoracin minuciosa del estado de la piel subya-

cente a los electrodos y una vigilancia continua; el uso exclusivo de electrodos cubiertos por una

almohadilla esponjosa bien humedecida; la exclusin de los otros tipos de electrodos, sobre

todo los autoadhesivos.

Electroestimulacin y dolorEl dolor es una experiencia sensorial y emocional

desagradable resultante de una lesin tisular o que seexpresa en trminos de una lesin de ese tipo (Interna-tional Association for the Study of Pain [IASP]).

Bases fundamentales de neurofisiologa

Vas de la nocicepcin

Receptores perifricos. Estos receptores estn en lapiel, los msculos, las vsceras y las articulaciones. Unestmulo nociceptivo (mecnico, trmico, qumico)causa excitacin de las terminaciones libres Ad (pocomielinizadas) y C (no mielinizadas), que son depequeo calibre y conduccin nerviosa lenta. Estaexcitacin es transmitida por numerosas sustanciasalggenas, como la sustancia P [55].Asta dorsal de la mdula. Por el nervio perifrico, el

impulso nociceptivo alcanza el asta dorsal de la mdula,donde se conecta con otras neuronas que van a formarlas vas ascendentes. All se encuentran las llamadasneuronas convergentes, que reciben las informacionessensitivas procedentes de las estructuras cutneas,musculares, articulares o viscerales. El asta dorsal es unsitio estratgico para el control del dolor [56].

Fascculos ascendentes. El haz espinotalmico directova desde el asta dorsal hasta el tlamo lateral y continapor las reas corticales sensitivas primarias. Sera respon-sable del aspecto sensorial discriminativo del dolor.

El haz espinorreticulotalmico va desde el asta dorsalhasta el tlamo medio, a travs de la formacin reticu-lar, y sigue por proyecciones corticales mucho msdifusas. Sera responsable del aspecto emocional deldolor y de las respuestas conductuales.

Los impulsos a travs de los nervios perifricos y lamdula constituyen la nocicepcin. El dolor es unaintegracin cortical de la experiencia sensorial derivadade esos impulsos y de procesos emocionales. La elec-troestimulacin ejerce un efecto analgsico por filtracinde los impulsos nociceptivos.

Mecanismos inhibidores segmentarios espinalesy supraespinales

En el aspecto segmentario interviene el control de lapuerta de entrada o gate control. Es una inhibicin de latransmisin de las fibras nociceptivas de pequeocalibre (Ad y C), por la activacin de las fibras sensitivascutneas de grueso calibre (Ab) implicadas en el tacto yla propiocepcin. La inhibicin se produce en el astadorsal de la mdula (Fig. 20) [58, 59]. La neuroestimu-lacin transcutnea acta sobre este control cuando seusan parmetros destinados a estimular exclusi-vamente las fibras Ab [60].

Puntos esencialesLa electroestimulacin del msculo desnervadoimplica el cumplimiento del protocolo siguiente: la duracin del impulso rectangular debe ser losuficientemente prolongada como para estimularla fibra muscular desnervada, pero limitada a laduracin eficaz en trminos de buena tolerancia; la cantidad de estimulaciones debe ser inferior a10 por da y por msculo; la electroestimulacin debe acompaarse deuna contraccin voluntaria o de un movimientoimaginado; la electroestimulacin debe completarse conmovilizaciones pasivas efectuadas con prudencia.

Input

Fibras A+

+

-

-

-+

Sistema de control de la puertade entrada

Fibras A y C

SG T

A

Controlcentral

Sistemade accin

Input

Fibras A+

+

+

+

-

+

Fibras A y C

T

B

Controlcentral

Figura 20. Teora de la puerta de entrada del dolor (gatecontrol) en el asta dorsal de la mdula.A. Descripcin inicial de Melzack y Wall (1965). Las informacio-nes procedentes de la periferia (input) y que se dirigen hacia lasneuronas convergentes (T = triggers cells) del asta dorsal pro-funda, son filtradas por las interneuronas de la sustancia gela-tinosa (SG), que ejercen un efecto inhibidor presinptico. Laactivacin de las fibras Ab aumenta la actividad de las interneu-ronas y tiende a cerrar la puerta de entrada; la activacin de lasfibras Ad y C deprime el tono inhibidor y tiende a abrir dichapuerta. Estos mecanismos estn sometidos a controles de origensupraespinal.B. Modificacin de Wall (1978). Sin modificacin del conceptoen su conjunto. Las interneuronas SG son sustituidas por un parde neuronas: una inhibidora (crculo blanco) y otra excitadora(crculo negro), sometidas a la influencia de controles de origencentral (segn [57]).



En el sector supraespinal, son varias las zonas deltronco cerebral y del encfalo que generan las vasinhibidoras descendentes cuyo destino final es el astadorsal de la mdula [61]. Algunas de estas vas se activanal estimular de forma directa los cordones posteriores dela mdula (neuroestimulacin medular).

Otros circuitos neuronales ejercen un efecto modula-dor de la percepcin del dolor. Es el caso de los contro-les inhibidores difusos nociceptivos (CIDN) inducidospor la estimulacin nociceptiva. Es una va espinobul-boespinal que incluye la formacin reticular bulbar. LosCIDN cumplen una funcin de filtro del ruido defondo procedente de las neuronas convergentes alsobrevenir un dolor ms agudo. Probablemente indicanque un dolor agudo tapa dolores moderados [62-64].

Adems, hay conexiones con las cortezas frontal,prefrontal y cingular que hacen participar la atencin yla emocin en la integracin del mensaje nociceptivo.

Papel de las endorfinas

El papel de las endorfinas en la modulacin delmensaje nociceptivo se manifiesta en varios niveles. Enel asta dorsal de la mdula hay interneuronas quesecretan endorfinas, que son neurotransmisores confuncin inhibidora. Los receptores endorfnicos puedenser estimulados por algunas corrientes de efectos anal-gsicos, bien por estimulacin metamrica o por esti-mulacin a distancia: es probable que sean activadospor algunas vas bulboespinales, descendentes y opioi-drgicas, cuyos efectos se anulan tras la administracinde naloxona.

Mecanismos generadores del dolor

Dolores neurognicos

Antiguamente conocidos como dolores por desafe-rentacin, los dolores neurognicos, tambin llamadosdolores neuropticos, sobrevienen en caso de lesin delsistema nervioso perifrico o central y son crnicos entodos los casos (>3 meses).

El mecanismo del dolor es de origen central y debendistinguirse de los dolores por exceso de nocicepcin.Una lesin o seccin de las aferencias perifricas puedeser responsable de alteraciones locales: actividad elc-trica anmala (descargas ectpicas espontneas o provo-cadas), sensibilizacin de los receptores de lanocicepcin (disminucin del umbral e incremento delas respuestas a los estmulos), interacciones entre lasfibras nerviosas por contigidad (efapsis).

Secundariamente, las neuronas de los relevos espina-les o supraespinales pueden volverse hiperexcitables pormecanismos an no bien dilucidados. La persistencia yla autonomizacin de estos mecanismos centrales seranlas responsables de los dolores neurognicos crnicos yde sus caractersticas semiolgicas: hiperalgesia, alodinia,hiperpata, etc.

La ndole neurognica del dolor se identifica fcil-mente en el caso de una lesin neurolgica conocida.Un cuestionario de 10 puntos, llamado DN4, ayuda aidentificar las caractersticas semiolgicas particulares delos dolores neurognicos [65].

Dolores por exceso de nocicepcin

A menudo agudos, obedecen a una excitacin resul-tante de un proceso inflamatorio o postraumtico dereceptores nociceptivos.

El exceso de estmulos nociceptivos es la base de lamayor parte de los dolores agudos y de cierto nmerode dolores crnicos. El dolor se expresa en el aspectosemiolgico segn un ritmo mecnico (aumento del

dolor a causa de la actividad fsica) o inflamatorio. Laexploracin clnica revela este factor mecnico dedesencadenamiento.

En el sector perifrico, un proceso patolgico activa elsistema fisiolgico de transmisin de los mensajesnociceptivos. La informacin, procedente de los recep-tores, es transmitida por fibras nerviosas de pequeocalibre hacia el asta dorsal de la mdula y luego hacialas estructuras centrales, medulares y supraespinales.Desde el punto de vista teraputico, es lgico actuarsobre el propio proceso causal perifrico (tratamientoetiolgico) o limitar sus efectos excitadores adminis-trando analgsicos de accin perifrica o central, eincluso tratar de interrumpir los mensajes en los diver-sos sitios de la transmisin perifrica o central (bloqueosanestsicos, secciones quirrgicas).

Dolores-sntomas de causa inexplicada

Algunas entidades patolgicas se reconocen sin teneruna comprensin satisfactoria o criterios diagnsticosincontestables. Sin embargo, detectarlas permite reco-nocer su existencia, que viene a ser lo fundamental delcontrato teraputico. Pueden citarse la fibromialgia(dolores difusos invalidantes con un cortejo de trastor-nos funcionales), la glosodinia, etc.

Aqu se trata de asistir a un paciente, reconocidocomo enfermo, pero sin poder contar con un consensodiagnstico y teraputico bien establecido.

Dolores con disfuncin del sistema nerviososimptico

Se trata del sndrome doloroso regional complejo(SDRC), antiguamente llamado algodistrofia, que asociarigidez articular, alteraciones vasomotoras cutneas,desmineralizacin sea e hiperalgesia en un segmentosomtico extendido en torno al sitio inicial de la lesintisular. Puede producirse por un traumatismo, unalesin nerviosa o una contusin, inicialmente pocosignificativa [57].

Dolores por mecanismos generadores asociados

Muchos cuadros clnicos tienen dolores cuyo meca-nismo no es unvoco.

Dolores psicognicos

No tienen una explicacin somtica satisfactoria yguardan relacin con una perturbacin psicopatolgicaacompaante. El diagnstico del dolor de causa psquicase apoya en parmetros semiolgicos psicopatolgicos.En todos los casos, se trata claramente de un dolor quese expresa en trminos de una lesin tisular [66].

Conocer los distintos tipos de dolor [67, 68], su meca-nismo generador y su localizacin permite seleccionar eltratamiento por electroestimulacin ms adecuado(Cuadro II).

Topografa del dolorLa sistematizacin del sistema nervioso y la funcin

de las neuronas, que convergen en el asta dorsal de lamdula, hacen que la sensacin dolorosa se produzca: a distancia del sitio de la lesin que le dio origen, por

ejemplo en la rodilla en el caso de una lesin de lacadera;

o, en especial, en la zona de proyeccin del revesti-miento cutneo de las fibras nerviosas del sitio deorigen, por ejemplo los dolores lumbares bajos de unsndrome de la unin dorsolumbar (artrosis interapo-fisaria posterior).

Dolor directo

El dolor directo se siente inicialmente en el sitio dela lesin.



Dolor referido

Debe distinguirse el dolor trasladado del dolor refe-rido (Fig. 21).El dolor trasladado se produce por impulsos noci-

ceptivos que se originan en una lesin situada sobre lasvas perifricas o centrales que transmiten los mensajesdolorosos. El dolor se siente como si proviniera delcampo perifrico correspondiente, cutneo o subcut-neo. Por ejemplo, la ciatalgia producida por una com-presin radicular.El dolor referido propiamente dicho corresponde a

una disociacin topogrfica entre la zona perifrica,donde se localiza falsamente la sensacin dolorosa, y laverdadera localizacin del sufrimiento tisular [60].

Por lo general, la proyeccin se explica por unaconcordancia metamrica y un desnivel anatmicoentre el dermatoma, el miotoma y el viscerotoma delmismo segmento medular. El dolor del antebrazo de unalesin del miocardio y el dolor escapular de una lesinvesicular son ejemplos de dolores referidos.

Puntos gatillo. La bsqueda de puntos gatillo formaparte de la tcnica de palpacin de los dolores muscu-loaponeurticos. Es el punto ms sensible del msculo,cuya estimulacin con cierto grado de presin digital

despierta el dolor espontneo, y a veces reproduceel dolor referido en los territorios perifricosadyacentes [69].

La aplicacin teraputica es fundamental: tratandoestos puntos gatillo (masajes profundos, crioterapia,anestsicos locales, electroestimulacin, vibracionesmecnicas) se alivia el dolor principal a distancia, esdecir, referido.

Los puntos gatillo glteos producen seudociatalgias ylos puntos gatillo en el trapecio producen seudoneural-gias cervicobraquiales. Algunas cefaleas por tensin seacompaan de puntos gatillo en la insercin de losmsculos pericraneales. El dolor de las coxartrosis seacompaa por un componente musculoaponeurticocon puntos gatillo musculares.

Componentes del dolor

Tanto en el dolor agudo como en el crnico debenconsiderarse cuatro componentes, que forman uncomplejo multifactorial. Todos deben conocerse ytenerse en cuenta con el fin de evitar el paso a lacronicidad.

Cuadro II.Dolores: mecanismos generadores, localizacin y electroestimulacin.

Mecanismos generadores Dolores Localizacin Electroestimulacin

Dolores neurognicos Lumbocitica operada

Heridas de los nervios

Dolores despus de herpes zster

Neuropatas diabticas

Cicatrices de larga data

Fibroaracnoiditis lumbares

Miembro fantasma

Paraplejas

Algunas secuelas quirrgicas

Plexitis postirradiacin

Lesiones nerviosas vinculadas al cncer

Dolores localizadosCorrientes BF BI

Analgsicas por gatecontrol

Dolores por excesode nocicepcin

Artritis

Tendinitis agudas, tendinopatas

Esguinces, estiramientos

Neuralgias: ciatalgias (a distinguir de las citicas operadas),cruralgias, meralgias parestsicas, neuralgias cervicobra-quiales

Compresiones de origen tumoral

Dolores generados por las posturas y las movilizaciones

Raquialgias: lumbalgias, dorsalgias, cervicalgias

Artrosis de la columna vertebral o de los miembros

Dolores musculoaponeurticos asociados a las artrosis,o postraumticos

Dolores parietales postoperatorios moderados [67]

Secuelas funcionales dolorosas de las snfisis pleurales

Dolores de localizacin mltiple

Dolores difusosCorrientes MBF IE

Analgsicas porliberacin de endorfinas

Dolores-sntomas de causainexplicada

Fibromialgia, antes conocida como sndrome polilgicoidioptico difuso (SPID)

Dolores con disfuncin delsistema nervioso simptico

Sndrome doloroso regional complejo (SDRC), antesconocido como algodistrofia [68]

Dolores mixtos:localizados y difusos

Corrientes combinadasBF BI + MBF IE

Analgsicas por gatecontrol y por liberacinde endorfinas

Dolores por mecanismosgeneradores asociados

Dolores neurognicos relativos a una herida nerviosay dolores por exceso de nocicepcin debidos a lesionesarticulares o musculares acompaantes

Dolores parietales posquirrgicos neurognicos (cicatriz)y nociceptivos (musculoesqueltico)

Dolores psicognicos Depresin, trastorno de ansiedad

Trastorno somatoforme doloroso

Conversin histrica, hipocondra, etc.

Electroestimulacin noindicada



Componente sensorial-discriminativo

Es, desde luego, el componente sometido a la valora-cin ms completa en el aspecto clnico y el de laspruebas complementarias. La investigacin se dirige noslo a la lesin responsable, sino tambin a la calidad,la intensidad, el ritmo y los factores de mejora o deagravacin del dolor, que contribuyen a guiar el trata-miento sintomtico.

Componente afectivo y emocional

La frecuencia de la depresin se calcula en el 30-50%de las afecciones dolorosas persistentes (no cancerosas),segn estimaciones de los centros de tratamiento deldolor. La depresin puede explicar la resistencia a losdems tratamientos e influir en el comportamiento anteel dolor.

La asociacin de trastornos de la personalidad puedecontribuir a que el dolor se vuelva permanente, lo cualdebe tenerse en cuenta cuando se define el programateraputico. La opinin del psiquiatra resulta indispen-sable, tanto en el aspecto diagnstico como teraputico.

Componente cognitivo

Se refiere al modo en que un paciente representa lacausa de su dolor y condiciona en parte su actitudfrente a ste. Incluye los problemas dolorosos previosque el paciente tuvo que enfrentar o la observacin delos familiares al respecto: la duracin, la respuesta altratamiento y el temor que gener en trminos degravedad de la enfermedad.

A menudo se descubre: el desconcierto generado por opiniones sucesivas

discordantes; la conviccin de que cualquier dolor persistente es

indicio de un proceso patolgico evolutivo que puedeempeorar; por ejemplo, el paciente que sufre delumbalgia crnica teme la evolucin hacia la parlisisde los miembros inferiores y el confinamiento a unasilla de ruedas;

las reservas mentales y las interpretaciones errneas,que deben explicarse y aclararse debidamente porquea menudo alimentan la angustia del paciente.

Aclarar bien la situacin ayuda al paciente a adoptaruna conducta ms favorable ante el dolor. Mejorar lacapacidad de afrontamiento, o coping, es un objetivofundamental de la asistencia cognitivo-conductual alpaciente que sufre de dolor crnico [70].

Componente conductual

Resulta til identificar las manifestaciones motrices overbales relativas al dolor en la consulta, la exploracinfsica y las situaciones estticas o dinmicas: mmica,suspiros, posiciones antlgicas, limitacin de movi-mientos o actitud inmvil. Frente a algunos cuadros dedolor crnico todo esto puede considerarse como unelemento parsito y no estrictamente vinculado a laafeccin, pero s agravante de la deficiencia. La kinesio-fobia y muchas otras prevenciones deben considerarsedesde este punto de vista. En este sentido, se recomien-dan terapias conductuales. La adaptacin al esfuerzorequiere la aplicacin de tcnicas kinesiterpicasespecficas [71].

Electroestimulacin analgsicay reeducacin

En el Cuadro II se resumen los dolores que puedentratarse mediante la electroestimulacin.

Las corrientes analgsicas facilitan la reeducacinfuncional y optimizan sus resultados. Ayudan a limitarla ansiedad de participacin que producen algunassesiones de kinesiterapia. Se deben aplicar en posicincorregida para evitar que el paciente encuentre el alivioen una actitud defectuosa.

El dolor debe ser evaluado por el paciente para podermedir la eficacia de la estimulacin. Con este objetivo,puede usarse la escala numrica o la escala visualanalgica.

La evaluacin del dolor debe hacerse inmediatamenteantes y despus de la electroestimulacin analgsica, demodo que slo se tenga en cuenta el resultado de sta;esto permite dejar de lado los efectos de otras tcnicasde reeducacin y de otros factores de sedacin del dolor(curacin espontnea, consejos de higiene de vida,medicamentos, etc.).

Las condiciones de exploracin del dolor (posicindel paciente, amplitud articular, etc.) deben ser idnticasantes y despus del tratamiento. De no ser as, losresultados de la valoracin no seran comparables.

La duracin de los efectos analgsicos depende denumerosos factores y, entre ellos, las tcnicas aplicadas:reeducacin funcional y propioceptiva, educacinpostural, profilaxis, ergonoma, etc.

Los centros especializados en el tratamiento del dolor,y algunos centros de reeducacin, estn en condicionesde practicar la neuroestimulacin en modalidad ambu-latoria, durante 2-10 horas por da, permitiendo reanu-dar las actividades ms pronto y con un mnimo dedolor [72, 73].

Es necesario que los pacientes pongan a prueba elalivio obtenido con la electroestimulacin y emprendanactividades que no hubieran podido llevar a cabodebido al dolor.

El paciente debe desarrollar un mtodo activo deautocontrol de su dolor (relajacin, respiracin pro-funda, correccin de posiciones defectuosas, etc.), sinconfinarse en una actitud pasiva y basada slo en laelectroestimulacin.

La neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS,transcutaneous electrical nerve stimulation), consiste enaplicar sobre la piel una corriente destinada a estimularlas fibras nerviosas sensitivas con una finalidad analg-sica. La TENS designa a todas las tcnicas que se descri-ben en los prrafos siguientes.

Hiperalgesia:

cutnea

subcutneaMdula

A

Hiperalgesia:

cutnea

subcutneaMdula

BLesin

Lesin

Figura 21. Dolor referido.A. Dolor trasladado. El dolor se siente como si proviniera delcampo cutneo perifrico (lnea continua) o subcutneo (lnea depuntos), mientras que el foco de la lesin se halla en el trayectode las vas nociceptivas.B. Dolor referido propiamente dicho. La sensacin dolorosa selocaliza falsamente en una zona perifrica cuya inervacin es muydistinta a la del foco de la lesin (msculo, articulacin o vscera),pero que converge en el mismo nivel de la mdula (segn [60]).



Programas de electroestimulacinanalgsica

Corrientes BF BI analgsicas por control de puertade entrada del dolor

Gate control: inhibicin sensitiva segmentaria. Esuna estimulacin que activa el control de entrada deldolor por inhibicin sensitiva segmentaria, es decir,circunscrita a un sector medular en particular [72].Parmetros y protocolo. Los parmetros de los

impulsos de la corriente de baja frecuencia y bajaintensidad (Fig. 22) y el protocolo de estimulacin, seajustan al efecto que se persigue [74-77].

Una muy breve duracin del impulso (100 seg) ybaja intensidad slo provocan parestesias (u hormi-gueos) debido a que estimulan las fibras Ab, pero no lasAd y C.

Baja frecuencia se refiere a 50-100 Hz, ya que lasfrecuencias superiores a 150 Hz pierden el efecto deestimulacin [20].

Los impulsos rectangulares, bidireccionales de varia-cin nula, permiten llevar a cabo una sesin eficaz,confortable y segura durante 20-30 minutos en caso deaplicarla en el transcurso de una sesin de reeducacin,o 2-10 horas diarias en el tratamiento ambulatorio conun estimulador porttil, sin riesgo de quemadura qu-mica. Debido a la duracin de la sesin y a la bajaintensidad de estimulacin, es necesario acomodar losparmetros de los impulsos para retrasar la habituacin,pues sta disminuye los efectos analgsicos.

Los electrodos sobre el sitio del dolor ayudan aencauzar la estimulacin hacia el segmento medularcorrecto.Criterios de eficacia: sesin-prueba. La corriente

debe sentirse con nitidez.Algunas zonas desnervadas no permiten sentir la

corriente y representan una contraindicacin, a menosque la corriente sea aplicada en un metmeroadyacente.

Algunas zonas hiperlgicas o alodnicas, que exacer-ban el dolor durante el paso de la corriente, estncontraindicadas.

Las parestesias u hormigueos, producidos por laestimulacin, deben cubrir la zona dolorosa espontnea.

Durante el paso de la corriente, el dolor debe quedaroculto y ser menos intenso, o incluso no sentirse [78].

Indicaciones: dolores localizados.Dolores neurognicos localizados (Fig. 23).Dolores por exceso de nocicepcin localizados

(Figs. 24-26).

Corrientes MBF IE analgsicas por liberacinde endorfinas

Modificaciones plasmticas de las b-endorfinas:inhibicin sensitiva suprasegmentaria. A 27 personasde una edad comprendida entre 18-28 aos se lesefectu una determinacin de b-endorfinas, antes ydespus de una electroestimulacin con una frecuenciade 4 Hz, una intensidad elevada capaz de producircontracciones musculares similares a sacudidas elemen-tales, y con grandes electrodos lumbares (150 cm2 2)durante 30 minutos.

Al cabo de los 30 minutos de estimulacin, los auto-res comprobaron un aumento del 22% de los valores deb-endorfinas en relacin al valor basal. Los valores

Figura 24. Tendinitis de la pata de ganso. Electrodo activo depequea superficie sobre el punto doloroso, electrodo indife-rente de gran superficie. Corriente BF BI.

Figura 25. Neuralgia: cruralgia. Electrodo de pequea super-ficie sobre la zona dolorosa y al nivel correspondiente de lacolumna vertebral. Corriente BF BI.

Figura 22. Corrientes BF BI. Corrientes de baja frecuencia ybaja intensidad: control de la puerta de entrada (gate control).

Figura 23. Dolores por herida del nervio mediano. Electrodosde pequea superficie sobre los puntos dolorosos, en la caraanterior del antebrazo. Corriente BF BI analgsica por gate con-trol: ocultacin del dolor neurognico.



todava se mantenan por encima del 20% media horadespus de cesar la estimulacin.

Este estudio se repiti en otras condiciones: con una frecuencia de 50-100 Hz; con una frecuencia de 4 Hz, pero con electrodos de

superficie reducida (6 electrodos, 2 cm).En ninguno de los dos casos se observ una modifi-

cacin de los valores de las b-endorfinas [79].Este estudio demuestra el efecto analgsico de las

frecuencias muy bajas (4 Hz) y los electrodos de gransuperficie, efecto ampliamente confirmado en la prcticacorriente.

Este tipo de estimulacin destinada a liberar endorfi-nas produce una inhibicin sensitiva suprasegmentaria,es decir, en los centros nerviosos superiores.Parmetros y protocolo. Los parmetros de los

impulsos de las corrientes de muy baja frecuencia(

Corrientes compuestas BF BI y MBF IE:electroestimulacin analgsica combinada

Control de entrada del dolor (gate control) y libe-racin de endorfinas. Para asociar los efectos de los dostipos de estimulacin, control de entrada del dolor yliberacin de endorfinas, es posible combinar corrientesde baja frecuencia y de muy baja frecuencia de distintasmaneras: secuencias recurrentes de MBF IE y de BF BI (Fig. 29); wobulacin de MBF IE en BF BI, en la que la

intensidad y la duracin del impulso varan enrelacin inversa a la frecuencia;

estimulacin concomitante de MBF IE y de BF BI condos generadores distintos;

estimulacin polivalente con corrientes compuestasde doble frecuencia [80].Parmetros y protocolo. Los parmetros de los

impulsos de las corrientes compuestas por diferentesfrecuencias y duraciones de impulsos (Fig. 29), as comoel protocolo de estimulacin, deben ajustarse a losefectos buscados.

Parmetros de los impulsos (frecuencia, duracin eintensidad) idnticos a los de cada una de las doscorrientes ya descritas durante su secuencia, por ejem-plo: 4 Hz, 1 mseg, intensidad elevada y 60 Hz, 100 seg,intensidad baja.

Los impulsos rectangulares, bidireccionales de varia-cin nula permiten llevar a cabo una sesin eficaz yconfortable de 30 minutos de duracin como mnimo,sin riesgo de quemadura qumica de los tejidos.

Los electrodos de gran superficie (100-150 cm2) secubren por una almohadilla esponjosa y se aplicansobre la columna vertebral y la zona dolorosa, exceptoen la estimulacin de los puntos gatillo que se hace conelectrodos puntuales.Criterios de eficacia: sesin-prueba. Los criterios de

eficacia son los de las dos modalidades de estimulacinanalgsica por control de entrada del dolor y porliberacin de endorfinas.Indicaciones: dolores mixtos. Raquialgias acompa-

adas de neuralgias (lumbociatalgias, neuralgias cervi-cobraquiales), dolores localizados asociados a dolores delas zonas adyacentes.

Sndrome doloroso regional complejo (SDRC) [68].Dolores causados por mecanismos generadores aso-

ciados: neurognico y nociceptivo.

ConclusinLa electroestimulacin analgsica y excitomotriz

forma parte de las tcnicas de reeducacin funcional.En sus distintas fases de aplicacin, prepara, facilita y

completa cada sesin, contribuyendo ampliamente enlos resultados obtenidos.

La sedacin del dolor es el primer requerimiento delpaciente y debe ser el primer objetivo del terapeuta. Laelectroestimulacin analgsica responde a esta demanday participa ampliamente, lo que permite hacer la reedu-cacin en las condiciones ms confortables.

El fortalecimiento muscular, la relajacin de lascontracturas, la flexibilizacin de la fibrosis y la dismi-nucin de los trastornos trficos mejoran con la

electroestimulacin excitomotriz, tcnica complementa-ria que acompaa y asiste al movimiento en reeduca-cin funcional.

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F. Crpon ([email protected]).cole nationale de kinsithrapie et de rducation, 12, rue du Val-dOsne, 94410 Saint-Maurice, France.cole nationale de chimie physique et biologie, 11, rue Pirandello, 75013 Paris, France.

J.-F. Doubrre, Praticien hospitalier.Centre hospitalier de Montereau, 1 bis, rue Victor-Hugo, 77875 Montereau cedex, France.Centre dvaluation et de traitement de la douleur, Centre hospitalier Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris,France.

M. Vanderthommen, Charg de cours.Dpartement des sciences de la motricit, Universit de Lige ISEPK B21 Sart-Tilman, 4000 Lige, Belgique.

E. Castel-Kremer, Praticien hospitalier.Hpitaux Universitaires, 1, place de lHpital, 67091 Strasbourg, France.

G. Cadet.cole nationale de kinsithrapie et de rducation, 12, rue du Val-dOsne, 94410 Saint-Maurice, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Crpon F., Doubrre J.-F., Vanderthommen M.,Castel-Kremer E., Cadet G. lectrothrapie. lectrostimulation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecinephysique-Radaptation, 26-145-A-10, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVdeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluacin



Electroterapia. ElectroestimulacinIntroduccinCorrientes elctricasNociones bsicasClasificacinCorriente en estado constanteCorriente en estado variableCorriente unidireccionalCorriente bidireccional

Quemaduras elctricasTipos de quemadurasRiesgos de quemaduras segn la tcnica empleada

Contraindicaciones

Corriente continua: electrlisis y galvanizacinElectrlisisTransporte de ionesFormacin de cido o base

Dielectrlisis medicamentosaEfectos teraputicosAplicacin

Bao galvnico e hiperhidrosisEfectos teraputicosAplicacin

Corriente variable: parmetros y propiedades biolgicasExcitabilidad de la fibra nerviosaPotencial de accinElectroestimulacin

Parmetros y propiedades de los impulsosIntensidad, duracin del impulso y frecuenciaRelacin intensidad-duracinPendiente o tiempo de establecimientoDireccinModulacionesCorriente intermitente

Parmetros de los impulsos ptimosInicio: brusco, rectangular = eficacia + bienestarDuracin: breve, adaptada = bienestar + eficaciaDireccin: variacin nula = inocuidad + bienestar + eficaciaFrecuencia: baja o muy baja = efectos teraputicos

Tipos de corrientes

Electroestimulacin del msculoFisiologa y excitabilidad neuromuscularUnidad motrizSuma temporal: influencia de la frecuencia de estimulacinSuma espacial: influencia de la intensidad de estimulacin

Efectos sobre el msculo inervadoEfectos metablicosNiveles de fuerza alcanzadosRehabilitacin

Programas de electroestimulacinCorrientes BF IT y MBF IE asociadas, excitomotrices para tratamiento de la amiotrofiaCorrientes BF IT excitomotrices de fortalecimiento muscularCorrientes MBF IE excitomotrices de recuperacin despus del esfuerzo

Electroestimulacin y reeducacinElectroestimulacin programadaReeducacin asistida y electroestimulacin controlada

AplicacionesReeducacin funcionalReeducacin respiratoriaReeducacin neurolgicaReeducacin perineal

Msculo desnervado: electrodiagnsticoMedicin de la reobaseMedicin de la cronaxiaResultados

Msculo desnervado: tratamientoIndicaciones: beneficios y lmites de la electroestimulacinParmetros de los impulsosProtocolo de electroestimulacinTcnicas complementariasPrecauciones

Electroestimulacin y dolorBases fundamentales de neurofisiologaVas de la nocicepcinMecanismos inhibidores segmentarios espinales y supraespinalesPapel de las endorfinas

Mecanismos generadores del dolorDolores neurognicosDolores por exceso de nocicepcinDolores-sntomas de causa inexplicadaDolores con disfuncin del sistema nervioso simpticoDolores por mecanismos generadores asociadosDolores psicognicos

Topografa del dolorDolor directoDolor referido

Componentes del dolorComponente sensorial-discriminativoComponente afectivo y emocionalComponente cognitivoComponente conductual

Electroestimulacin analgsica y reeducacinProgramas de electroestimulacin analgsicaCorrientes BF BI analgsicas por control de puerta de entrada del dolorCorrientes MBF IE analgsicas por liberacin de endorfinasCorrientes compuestas BF BI y MBF IE: electroestimulacin analgsica combinada

Conclusin

Documents

2008 Electroterapia. Electroestimulación