Upload
vandang
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Bari, 05 aprile 2008
Giuseppe RubiniArtor Niccoli-Asabella
Medicina NuclearePoliclinico
Università degli Studi di Bari
PET/TC
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
PET (Positron Emission Tomography)
Artefatto di tutte le tomoscintigrafie:attenuazione delle radiazioni attraverso i
differenti tessuti dell’organismo.
La PET è una metodica diagnostica di medicina nucleare che si avvale dell’uso diradiofarmaci marcati con radioisotopi emittenti positroni : • quasi tutte le molecole• tridimensionale• tutte le regioni del corpo
• con un’unica dose di RF
• in maniera non invasiva
• in tempi brevi
• grandissima importanza in oncologia
Mappe di attenuazionecon sorgenti esterne di radiazioni.
Situazione Università - Policlinico/Regione Puglia
PET/TC unità esterna
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Medicina Nucleare Bari Prof. G. .Rubini
PET/TCScanner PET: sistema di rivelazione ad anelli intorno al paziente per definire immagini tomografiche della distribuzione del RF nel corpo umano
PET: metabolismo cellulare, identificare le lesioni in base alle caratteristiche biomolecolari
Scanner TC: attenuazione dei raggi X attraverso i vari tessuti. Dati per ricostruire la reale quantità di RF presente nei vari organi (IMMAGINI PET: MIGLIORE QUALITA’, RISOLUZIONE e ANALISI QUANTITATIVE)
TC: immagini anatomiche di elevata qualità e risoluzione, riconoscimento lesioni in base a morfologia (presenza, sede, dimensioni, aspetto)
Oggi la PET/TC associa i vantaggidelle due tecniche ottenedo immaginiPET di elevatissima qualità e FUSIONE dei dati anatomici e dimetabolismo.
Fisica
Correttautilizzazione clinica
Normativabuona produzione
Normativa legale
RadioprotezioneFisica e medica Tecnici Dg
per Imm.e Radiot.
Dg per Imm:MN, Radiod.e Radiot.
Medicina
Farmacia
Biologia
Chimica (radio)
Lavoro di squadra
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Situazione Università - Policlinico / Regione Puglia
Ciclotrone Sintesiradiofarmaci
Scanner PET/TC
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
IMAGING PET E RADIOFARMACI
• Imaging dipendente dalla biodistribuzione, più che dalla strutture anatomiche
• Informazioni funzionali
• Valutazioni quantitative assoluta
• Estrema sensibilità
• Grande flessibilità per la sintesi chimica dei RF
• Migliori caratteristiche fisiche dei radioisotopi PET per l’imaging
• Indagini Whole Body
• Mai osservati effetti collaterali di qualsiasi natura
• L'esame è ben tollerato, non comporta alcun pericolo.
• La radioattività scompare rapidamente dall'organismo.
• L'attività iniettata non comporta una irradiazione pericolosa per il paziente e
l'entità della dose assorbita dal paziente è paragonabile a quella conseguente ad
un esame radiologico.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
La domanda per gli esami PET nel nostro Paese si registra nel 95% in campo oncologico, mentre il 4% è dedicato alla neurologia non oncologica e l'1% alla cardiologia. Tantissimi dati della letteratura confermano il ruolo clinico della PET nell'iter diagnostico del paziente, in quanto l'esame risulta in grado di modificare le decisioni terapeutiche in circa il 30% delle situazioni.
Studi internazionali sul rapporto costo-beneficio hanno dimostrato che la indagine comporta un "risparmio" sia in termini di risorse economiche che rispetto al numero di esami strumentali anche invasivi che sono evitatati grazie alla PET.
I brillanti risultati di accuratezza diagnostica descritti nelle applicazioni oncologiche, hanno determinato in questi ultimi tempi l'impressionante successo della PET, metodica che si va diffondendo in maniera esponenziale in molti Paesi.
La richiesta di esami PET
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Tasso di crescita degli esami PET in Italia
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
83% 76% 96% 39%151%
876%
0%
100%
200%
300%
400%
500%
600%
700%
800%
900%
da 200
0 a 20
01
da 200
1 a 20
02
da 200
2 a 20
03
da 200
3 a 20
04
da 200
4 a 20
05
da 200
0 a 20
05
%
Teoricamente è possibile marcare un numero elevato di composti, tuttavia, solamente un limitatissimo numero di radiofarmaci positroni-emittenti sono entrati nella pratica clinica.
I radiofarmaci che vengono sintetizzati rappresentano i substrati naturali dei principali processi metabolici della cellula, di conseguenza è possibile ad esempio marcare il glucosio od un suo analogo per misurare il metabolismo glucidico.
Il vantaggio dei radiofarmaci PET rispetto ai traccianti abitualmente impiegati in medicina nucleare convenzionale a fotone singolo, risiede nella possibilità di utilizzare molecole che sono riconosciuti nei processi metabolici come i substrati naturali, senza alterare il normale metabolismo cellulare.
Produzione radiofarmaci PET
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Caratteristiche fisiche dei radioisotopi impiegati nella PET
7.30.5111.7299.91015O0.511
0.511
0.511
EnergiaFotone
1.19
0.96
0.63
Energiaβ
100
99.8
96.9
Emissioneβ%
2.07
20.4
110
T ½min
5.113N
2.418F
4.111C
Range β+
Radionuclide
La tabella riassume i radionuclidi più frequentemente utilizzati nell’ambito PET. Non a caso, 18F, 11C, 13N e 15O hanno la grossa attrattiva di essere isotopi di elementicomunemente presenti nelle molecole organiche.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
18F18F
I radiofarmaci marcati con questo radioisotopo che sono utilizzati in PET sono:
18F-FDG: tracciante più utilizzato attualmente nella diagnostica PET con specificità variabile in base alla patologia
18F-FCH: presenta specificità per le neoplasie prostatiche (attuale sviluppo di studi sui gliomi ad alto grado di malignità).
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
18F-FDGE’ un analogo del glucosio con un atomo di fluoro al posto del gruppo –OH in posizione C2. Iniettato e.v. entra nelle cellule, viene fosforilato a 18F-FDG–6P (esochinasi) e non ulteriormente metabolizzato
Per la carica negativa, il 18F-FDG–6P non può uscire dalla cellula e, quindi, non torna nel circolo sanguigno, ma si accumula nelle cellule in proporzione alla velocità di fosforilazione del glucosio esogeno e alla sua utilizzazione da parte del tessuto.Accumulo maggiore si ha nei tessuti con intensa attività glicolitica (neoplasie).
SANGUESANGUE
esochinasi
G-6-fosfatasiGlucosio
18FDeossi Glucosio
G-1-PO4
glicogeno
G-6-PO4F-6-PO4
18FDG-6-PO4
CO2+H20
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
I radiofarmaci usati in PET/TC per la diagnostica dei tumori polmonari
18F-FDG (fluorodesossiglucosio)
18F-FET (fluoroetiltirosina)
11C-Metionina
11C-Timidina
Metabolismo cellulare del glucosio.
Metabolismo e/o trasporto degli amminoacidi e sintesi delle proteine.
Metabolismo degli acidi nucleici.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. .Rubini
NUMERI ATTIVITANUMERI ATTIVITA’’
Da settembre 2006 a marzo 2008
Esami eseguiti : 4.288Media pz/gg lavorativi: 10,91 Media pz/gg attività: 11,25
N° prestazioni: 10.878
•Total-body: 4.265
•Cerebrali: 2.317
•Visite Medico Nucleari: 4.296
Medicina Nucleare Bari Prof. G. .Rubini
5,8Altro1,5Vescica1,4Pancreas1,7Prostata1,7Rene1,9Fegato2,0Occulto2,2Utero2,4Ovaio2,6Testa-collo3,4Stomaco5,6Melanomi13,9Intestino (tenue e crasso)17Mammella
17,2Polmone19,7Linfomi
INDICAZIONI DEGLI ESAMI PET/TC ESEGUITIINDICAZIONI DEGLI ESAMI PET/TC ESEGUITI
Medicina Nucleare Bari Prof. G. .Rubini
Pz esterni 91%
Pz ricoverati 9%
PROVENIENZA PAZIENTIPROVENIENZA PAZIENTI
Medicina Nucleare Bari Prof. G. .Rubini
Interni Policlinico 79,7%
Ospedale Oncologico 8,7%
Ospedali Riuniti Foggia 2,9%
Ospedale Vito Fazi Lecce 2,9%
Ospedale San Paolo 1,4%
Altri Ospedali 4,4%
PROVENIENZA PAZIENTI PROVENIENZA PAZIENTI RICOVERATIRICOVERATI
Interni Policlinico 79,7%
Ospedale Oncologico 8,7%
Ospedali Riuniti Foggia 2,9%
Ospedale Vito Fazi Lecce 2,9%
Ospedale San Paolo 1,4%
Altri Ospedali 4,4%
Medicina Nucleare Bari Prof. G. .Rubini
020406080
BARI LECCE TARANTO BAT BRINDISI FOGGIA
PROVENIENZA PER PROVINCIAPROVENIENZA PER PROVINCIA
• Ca polmone• Ca mammella• Ca colon retto • Linfomi• Melanoma• Ca testa e collo• Ca esofageo• Ca ovaio - cervice• Ca stomaco
IMAGING ONCOLOGICO CON 18F-FDGpatologie valutabili
• Ca tiroide• Ca prostata• Ca del rene• Ca cellule germinali• Gliomi e tumori
cerebrali• Sarcoma
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Indicazioni cliniche sullIndicazioni cliniche sull’’uso della 18Fuso della 18F--FDG PETFDG PET
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
EANMEANM
AIMNAIMN
EMILIA ROMAGNAEMILIA ROMAGNA
PIEMONTEPIEMONTE
•Diagnosi delle lesioni maligne.
•Valutazione dell’estensione di malattia (staging/restaging).
•Studio di pz con evidenza biochimica di recidiva (aumento dei markers
tumorali), ma senza reperti positivi alle indagini strumentali
•Studio di pz con mestastasi da patologia primitiva sconosciuta.
•Grading delle lesioni maligne.
•Valutazione dell‘estensione della parte più aggressiva di una lesione per
pianificare la biopsia
•Valutazione della risposta a chemio e/o radioterapia
•Pianificazione del piano radioterpeutico sia per scopi terapeutici che
palliativi.
Indicazioni cliniche sullIndicazioni cliniche sull’’uso della 18Fuso della 18F--FDG PET secondo FDG PET secondo ll’’EANMEANM
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Modificazioni delle strategie terapeutiche e del management del pz indotte dalla PET/TC
Carcinoma della mammella 40%
Carcinoma polmone 37%
Carcinoma colon-retto 37%
Carcinoma testa e collo 33%
Melanoma 25%
Linfoma 20%
Include due grandi gruppi:
NSCLC forma con maggiore incidenza
Classificazione TNM ed aggiornamenti
SCLC 20-25% dei carcinomi polmonari. Presenta componente
neuroendocrina. Si caratterizza per la sua aggressività
Forme limitate e forme estese
CARCINOMA POLMONARE
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Indicazioni AIMN sul corretto uso della PET/TC nelle neoplasie polmonari
Nodulo polmonareSoggetti con nodulo polmonare solitario di dimensione >1 cm APPROPRIATO
Neoplasia polmonare non a piccole celluleStadiazione nei pazienti candidati alla chirurgia APPROPRIATODefinizione del piano di cura radioterapico APPROPRIATOCaratterizzazione di reperto dubbio post-trattamento APPROPRIATOValutazione risposta terapia nei pz potenzialmente operabili UTILITÀ NON DOCUMENTATAStadiazione del carcinoma bronchiolo alveolare INAPPROPRIATO
Neoplasie a piccole celluleStadiazione pre-trattamento nella malattia limitata POTENZIALMENTE UTILEValutazione al termine del trattamento nella malattia limitata POTENZIALMENTE UTILE
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
DIAGNOSI: CARATERIZZAZIONE (B/M):DIMENSIONI-ISTOLOGIA-GRADING
STADIAZIONE INIZIALE
RISTADIAZIONE DOPO TERAPIA
FOLLOW-UP
PIANIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO RT
INDICAZIONI DELLA 18F-FDG PET/TC nelle lesioni POMONARI
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
OBIETTIVI DELLA CARATTERIZZAZIONE CON LA PET/TC DEL NPS
Resezione chirurgica rapida dei carcinomi potenzialmente curabili
Aumentare la sopravvivenza a 5 anni.
(STADIO I sopravvivenza dopo terapia chirurgica 70%, STADIO II 40%)
Evitare l’intervento chirurgico o altre procedure diagnostiche invasive sui noduli benigni
La maggior parte dei NPS risultano BENIGNI all’istologia
In caso di noduli positivi consente una corretta stadiazione
Possibilità di avviare il pz alla terapia più appropriata
18-FDG PET/TC E NODULO POLMONARE (1)
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Aree di elevato metabolismo del 18F-FDG a livello della base del polmone dx (SUV 5.5).NODULO DI NATURA DA DEFINIRE MEDIANTE ACCERTAMENTI INVASIVI : BIOPSIA.
Riscontro TC di minute nodulazioni in entrambi i polmoni.
18-FDG PET/TC E NODULO POLMONARE (2)
Multiple aree di elevato metabolismo del 18F-FDG in entrambi i polmonari la più evidente nel segmento dorsale del lobo superiore del polmone destro (SUV 6,6) e ipercaptazione del nei linfonodi paratracheali ed ilare bilateralmente.INTERESSAMENTO POLMONARE BILATERALE (differente stadiazione)
Riscontro TC di nodulo polmonare apicale dx, linfoadenopatie della loggia di Barety e ili polmonari.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
INDICAZIONI DELLA 18F-FDG PET/TC PER IL NODULO POLMONARE SOLITARIO
CARATTERIZZAZIONE METABOLICA
La maggior parte degli studi prendono come valore soglia di riferimento un SUV* di 2.5
*SUV=standardized uptake value
SOPRATTUTTO PER I NODULI >1 cm
L’elevato metabolismo del glucosio suggerisce un atteggiamento aggressivo
La scarsa captazione sposta tali pazienti nella categoria a basso rischio, quindi suggerito il follow-up del nodulo con TC
Medicina Nucleare Bari Medicina Nucleare Bari Prof. G. Prof. G. RubiniRubini
SENSIBILITASENSIBILITA’’ E SPECIFICITAE SPECIFICITA’’ DELLA PET SUI NPSDELLA PET SUI NPS
8194708TOTALE7190116Nomori (2004)
709447Hickeson (2002)909290Pioplin (1998)7796197Lowe (1997)889361Gupta (1996)6310048Knight (1996)8810050Bury (1996)
819767Duhaylon(1993)908332Kubota (1990)
Specificità %Sensibilità %PazientiAUTORE
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
NON SMALL CELL LUNG CANCER (NSCLC)Include differenti istotipi: 18F-FDG UpTake
CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSEVarianti: a cellule fusate-basaloide-altre
(soprattutto nei grossi bronchi; più frequente nei maschi e nei fumatori)
CARCINOMA PLEOMORFOCARCINOMA A GRANDI CELLULE
CARCINOMA A CELLULE MISTE
ADENOCARCINOMAVarianti: mucinoso (colloide) - papillifero - bronchiolo- alveolare
(prevalente in periferia; più frequente nelle donne e nei non fumatori)
Classificazione WHO modificata.Classificazione WHO modificata.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
18F-FDG PET E LESIONI POLMONARI
ISTOLOGIAISTOLOGIA GRADING
Correlazione tra SUV del 18F-FDG egrado di differenziazione.
Vesselle H. Clin Cancer Res 2000
well poor
MAROM MAROM EM.EM. RadiologyRadiology 20022002
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
PET/TC E STADIAZIONE: N e M
Multiple aree di elevato metabolismo del 18-FDG in regione sovraclavare sx, paratracheale sx, nel lobo superiore ed inferiore del polmone sx (SUV 7,6), in regione paratracheale dx, in mediastino anteriore dx, in regione parailare dx e in sede subpleurica del lobo inferiore del polmone omolaterale.DIFFUSIONE DI MALATTIA A LIVELLO LOCOREGIONALE E A DISTANZA.
Motivo dell’esame: stadiazione di un adenocarcinoma moderatamente differenziato del polmone con aspetti mucinosi e endoluminali.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Stadiazione per nodulo polmonare dx.
Aree di elevato metabolismo del 18F-FDG in regione mammaria di dx, ed a tutto spessore della parete toracica(muscoli; coste; pleura); in noduli del segmento postero-inferiore del lobo inferiore del polmone dx (SUV: 5.9); nei linfonodi del mediastino e dell’ilopolmonare dx; in alcuni archi costalidell’emitorace dx, della scapola sx e diL5. DIFFUSIONE DELLA MALATTIA A LIVELLO PLEURICO, PARETE TORACICA, LINFONODALE E OSSEO
PET/TC E STADIAZIONE: M
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
PET/TC E STADIAZIONE: N
Sensibilità, specificità e accuratezza superiori alla TC da sola
Alto valore predittivo del reperto mediastinico negativo
Una corretta stadiazione è fondamentale per pianificare il trattamento terapeutico e per stabilire una prognosi
I pz con metastasi linfonodalihanno una sopravvivenza a 5 anni notevolmente più bassa
rispetto allo stadio I
5994SPEC. %
7089SENS. %
CTPET/TC
AntochAntoch G, et G, et al.al. RadiologyRadiology 2003 2003 SepSep
6393ACCU. %
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
PET/TC E STADIAZIONE: N e M
La PET ha un elevata accuratezza per la stadiazione del mediastino e nel rilevare metastasi a distanza.
GuptaGupta et al.: Ann et al.: Ann SurgSurg. 1999. 1999
9692271TOTALE
998947Steinert 1997
948399Valk 1995
10010027Scott 1996
878966Bury 1997
10010032Sazon 1996
SPECFICITA’SENSIBILITA’PAZIENTIAUTORE
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
RISTADIAZIONE DOPO TERAPIA CHIRURGICA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA
Valutazione radicabilità dell’intervento
Valutazione precoce dopo il primo ciclo
di chemioterapia o radioterapia
Valutazione a termine dopo terapia
RISTADIAZIONE POST CHIRURGIA e CHEMIOTERAPIA
Ristadiazione Ristadiazione (9/2006), dopo (9/2006), dopo lobectomia dx(10/2005) 10/2005) per per adenocarcinoma adenocarcinoma polmonepolmone e chemioterapia terminata nel maggio 2006.
Multiple aree di elevato metabolismo del 18FDG in numerosi archi costali bilateralmente e in numerosi corpi vertebrali.DIFFUSIONE OSSEA DELLA MALATTIA.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
VALUTAZIONE RISPOSTA A CHEMIOTERAPIA
PET/TC PRIMA DELLA TERAPIA – SUV max 7.1
PET/TC POST CHEMIOTERAPIA – SUV max 1.1
18F-FDG PET/TC: rebound post-chemioterapia
Esame eseguito il medesimo giorno dell’esecuzione dell’ultimo ciclo di chemioterapia.Le immagini dimostrano un aumento del metabolismo glicidico a livello osteomidollare.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
PET/TC E FOLLOW-UP
Monitorare l’eventuale comparsa di recidive locali dopo terapia
Rilevare precocemente la presenza di linfonodi loco regionali
Rilevare precocemente la presenza di metastasi a distanza
Attuale uso: 6-12 mesi
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
PET/TC & RADIOTERAPIA
•Selezione dei pazienti candidati a RT
•Pianificazione del trattamento: campo da irradiareRiduzione del rischio di geographic misses nella definizione del volume tumoraleMinimizzazione della dose agli organi critici circostanti la lesione tumorale.
•Controllo dei risultati: migliore valutazione
dell’efficacia (distinzione fibrosi/ripresa di malattia)
•Valutazione precoce dopo/durante
LINFOMI
I LH e LNH aggressivi sono patologie in cui la pianificazione terapeutica dipende dall’estensione di malattia. Un’accurata stadiazione risulta molto importante, soprattutto negli stadi iniziali.
La FDG PET/TC nella stadiazione di queste patologie consente di praticare un trattamento meno intensivo negli stadi iniziali: riduzione del rischio di tossicità da CHT.
La sensibilità e la specificità della 18F-FDG PET nei linfomi a basso grado è inferiore rispetto a quella dei LNH ad alto grado e negli LH.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Indicazioni AIMN sul corretto uso della PET/TC nei linfomi
Linfomi aggressivi: diffuso a grandi cellule B e mantellareStadiazione nella malattia localizzata AppropriatoValutazione precoce della risposta alla terapia (dopo 1-2 cicli di trattamento)
a. con disponibilità di valutazione basale Appropriatob. senza disponibilità di valutazione basale Inappropriato
Valutazione della risposta al trattamento al termine della terapia AppropriatoRistadiazione in presenza di segni/sintomi sospetti per ripresa di malattia AppropriatoFollow-up Utilità non documentata
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Linfomi a basso grado non follicolariValutazione della risposta al trattamento al termine della terapia InappropriatoStadiazione Inappropriato
Linfomi a basso grado follicolariValutazione basale e della risposta al trattamento al termine della terapia Utilità non documentataRistadiazione con sospetto per ripresa di malattia Utilità non documentata
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Linfoma di Linfoma di HodgkinHodgkin sclerosclero--nodularenodulare, diagnosticato in , diagnosticato in data 25.02.08 con biopsia data 25.02.08 con biopsia linfonodale linfonodale laterolatero--cervicalecervicaledx.dx.
STADIAZIONE (1)STADIAZIONE (1)
LL’’esame PET/TC rileva accumulo del RF nei esame PET/TC rileva accumulo del RF nei linfonodi linfonodi laterolatero--cervicalicervicali bilatbilat, , sovraclavearisovraclaveari sx, sx, ascellari dx, del mediastino ascellari dx, del mediastino anteroantero--superioresuperiore, , della loggia del Barety, parailari della loggia del Barety, parailari bilatbilat, , subcarenalisubcarenali, del tripode celiaco, paraortici, , del tripode celiaco, paraortici, intercavoaorticiintercavoaortici e e paracavaliparacavali, lungo i vasi iliaci , lungo i vasi iliaci sx e otturatori sx. sx e otturatori sx.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Linfoma non Hodgkin a grandi cellule B, con ricca componente in cellule T, diagnosticato a gennaio 2008 con biopsia di linfonodo sovraclaveare sx e di lesione parasternale sx.
STADIAZIONE (2)STADIAZIONE (2)
LL’’esame PET/TC rileva accumulo del RF in sede retro e esame PET/TC rileva accumulo del RF in sede retro e sovraclavearesovraclaveare sx, sx, paratracheale dx, nella loggia del Barety e nel mediastino paratracheale dx, nella loggia del Barety e nel mediastino anteroantero--superioresuperiore, , da riferire a localizzazioni da riferire a localizzazioni linfonodalilinfonodali. Ampia area di iperaccumulo del RF . Ampia area di iperaccumulo del RF a livello della parete toracica anteriore a prevalente sviluppo a livello della parete toracica anteriore a prevalente sviluppo in in parasternaleparasternale sx, che coinvolge i tessuti molli e lo sterno. sx, che coinvolge i tessuti molli e lo sterno.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
RISTADIAZIONERISTADIAZIONE
Linfoma di Hodgkin a cellularità mista stadio IV B diagnosticato nel 2002. Evidenza ETG di splenomegalia e linfadenopatie para-aortiche e para-cavali.
L’esame PET/TC rileva accumulo del RF a livello linfonodale:, laterocervicaledx, paratracheale dx, sovra e retroclaveare bilaterale, nel mediastino, in sede ilare epatica, splenica , in sede mesogastrica, paraortica sx, e nel tripode celiaco. A livello parenchimale si rilevano accumulo patologico del radiofarmaco in multiple aree in entrambi i campi polmonari, nella milza. aumento del metabolismo glicidico lungo tutto lo scheletro assile, come da infiltrazione linfomatosa del compartimento osteo-midollare.
Pz con lesioni metastatiche potenzialmente operabili: APPROPRIATO
Melanoma con L.S. positivo: POTENZIALMENTE UTILE
Indicazioni AIMN sul corretto uso della PET/TC nei melanomi
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
PET/TC E MELANOMA
• Valutazione recidiva locale
• Valutazione coinvolgimento linfonodale
• Ricerca di metastasi a distanza
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
RECIDIVE LOCALI
Pz con di melanoma del dorso asportato nel 2001 e reintervento nel 2005 per recidiva.
18F-FDG PET/TC (novembre 2006): patologico accumulo del RF in ambito cutaneo e sottocutaneo, a corona di rosario, a livello della parete laterale dell’emitorace dx.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Coinvolgimento linfonodale nel melanoma
Pz con melanoma del collo asportato nell’ottobre 2005 con linfonodi laterocervicali esenti da neoplasia:
18F-FDG PET/CT: iperaccumulo del RF nei linfonodi ascellari bilaterali.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
RISULTATI: 18F-FDG PET CTPz affetto da MM del dorso mediano, 1,6 mm secondo Breslow; V livello di Clark.PET/CT total body positiva: multiple aree di accumulo patologico del RF nei polmoni, nel fegato, nella milza, nei linfonodi ascellari, nei linfonodi del mediastino, dell’ilo epatico e della loggia duodeno-pancreatica, multiple lesioni scheletriche.PET/CT cerebrale positiva.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
PET/CT NEL MELANOMA SUBITO DOPO CHIRURGIA
Pz con melanoma del braccio dx (IV livello di Clark, 1,5 mm di spessore) asportato il 25 gennaio 2007.
18F-FDG PET/CT del 15 febbraio 2007: area di sfumato iperaccumulo del RF in corrispondenza della sede dell’intervento.
Pz con melanoma della gamba sx asportato con linfoadenectomia inguinale omolaterale completa il 13 settembre 2006.
18F-FDG PET/CT del 4 ottobre 2006: area di sfumato iperaccumulo del RF in corrispondenza del ventre mediale del gastrocnemio sx, sede dell’intervento.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
PET/CT NEL MELANOMA
Accertata l’utilità clinica della PET/CT nella stadiazione e ristadiazione dei melanomi di III e IV stadio
Quando effettuare una PET/CT post-intervento?
Esami subito dopo chirurgia: elevato uptake per flogosi post-chirurgica (falsi positivi?).In base alla nostra esperienza, una PET/CT va effettuata 30, meglio 60 gg dopo chirurgia.
Cautela nella distinzione recidive/flogosi.
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Tempi da rispettare per garantire Tempi da rispettare per garantire ll’’attendibilitattendibilitàà del risultatodel risultato
Per evitare il rischio di avere false positività e/o negatività, prima di effettuare un esame PET/TC è buona norma rispettare le seguenti tempistiche:
Minimo 30 gg da procedure chirurgiche
Minimo 30 gg dal termine della chemioterapia
Minimo 60 gg dal termine della radioterapia
Eccezione a queste linee guida sono le valutazioni precoci e concordate (es. nei linfomi dopo i primi due cicli di CHT).
Nuovi protocolli diagnostici e terapeutici
24 - 48 hours2 months
Therapy “A”
PET/TC
X
Therapy “B”
Therapy “B”
Therapy “A”
Therapy “B”
FDG, FLTFDG, FLT
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Appropriatezza in Sanità
• A Metodologica, Scientifica, Deontologica, Economica, Prescittiva
• A = insieme di comportamenti che gli operatori sanitari dovrebbero mettere in atto per migliorare
la qualità della assistenza sanitaria ai cittadini
• A = ricerca sistematica di di prestazioni e servizi efficaci, ottimizzazioni costi e attività sanitaria,
definizione di priorità eque ed eticamente giustificate
• A in diagnostica per immagini: risultato della indagine incide sulla gestione del paziente
modificando la terapia e/o la prognosi
• Tecnologia = + efficienza, - partecipazione alla vicenda umana
• Aspetto umano del rapporto medico-persona malata
• Economia = corretta gestione delle limitate risorse umane e materiali
• Impatto sociale della A = rispondere alle reali esigenze della popolazione di un teritorio
• Per perseguire l’A è necessario responsabilizzare i singoli professionisti e le comunità
professionali
• A è dinamica perchè frutto di periodica revisione tra pari
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
INQUADRAMENTO CLINICO DEL PZ DA SOTTOPORRE AD ESAME PET/TC
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Accurata raccolta anamnesticaponendo particolare attenzione:
• all’esame istologico e alla stadiazione
• alla storia clinica del pz (interventi chirurgici, chemio e/o radioterapia)
• agli esami strumentali giàeseguiti dal paziente
• agli esami bioumorali:markers tumorali
N. Verde: 800-212444
PROTOCOLLO DI ACCESSO PER L’ESECUZIONE DI UNA PET/TC
• La scheda anamnestica deve pervenire alla segreteria PET /TC
• Il medico responsabile valuta la scheda e verifica l’indicazione ad eseguire l’esame e fa convocare il pz
• Nel giorno dell’esame il pz è sottoposto a visita medico-nucleare con valutazione dei dati anamnestici, clinici, laboratoristici e strumentali;
• Quindi si valutano glicemia, peso, altezza ed eventuale claustrofobia
• L’esame si svolge dopo 30’ (dalla somministrazione), tempo nel quale il pz assume acqua in assoluto relax
• L’esecuzione della PET/TC prevede una scansione tomografica cerebrale e total-body
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
IMAGING ONCOLOGICO CON 18F-Fluorocolina-PET
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
• La 18F-Fluorocolina è un analogo della colina
fluorurato
• La colina è un costituente dei fosfolipidi di membrana
Biosintesi di membrana18F-Fluorocolina
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
Razionale per l’imaging delle membrane edella biosintesi lipidica
• La crescita tumorale richiede questo processo in parallelo con la
sintesi del DNA
• La biosintesi è up-regolata nei tumori per compensare la
inefficienza del metabolismo lipidico di membrana
• La 18F-FCH è utilizzata principalmente nei tumori prostatici, ma
ci sono applicazioni emergenti nei tumori cerebrali, epatici e
pancreatici
IMAGING ONCOLOGICO CON 18F-Fluorocolina-PET
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
CR PROSTATA
18F-Fluorocolina è nettamente più valida rispetto all’FDG nella diagnosi di
recidiva (per individuare metastasi linfonodali e recidive locali), ma anche nella
stadiazione iniziale, nell’indirizzare la terapia e nella valutazione prognostica
Diagnosi precoce delle ripetizioni da cr prostatico rispetto alle metodiche
tradizionali (Scintigrafia, RM)
Consente di distinguere tra cr prostatico e patologie prostatiche benigne quali
prostatite acuta, prostatite cronica focale, iperplasia benigna: se l’uptake rimane
invariato o aumenta tra la acquisizione precoce e quella tardiva si tratta di una
lesione maligna, se tra la prima e la seconda scansione l’uptake diminuisce la
lesione è benigna
IMAGING ONCOLOGICO CON 18F-Fluorocolina-PET
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
IMAGING ONCOLOGICO CON 18F-Fluorocolina-PET
Pz con cr prostatico recidiva locale
Precoce Tardiva 1 h
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
IMAGING ONCOLOGICO CON 18F-Fluorocolina-PET
Pz con ca prostatico e metastasi ai linfonodi
dell’ilo polmonare
18F-FDG negativa
18F-FCH positiva
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
TUMORI CEREBRALI
La 18F-Fluorocolina è un tracciante per la comprensione della natura
e dell’aggressività dei gliomi maligni, quindi della prognosi a breve
e lunga distanza di questi tumori
Con questa nuova frontiera metodologica si possono così
distinguere neoplasie a prognosi più favorevole rispetto ad altre e si
può così anche indirizzare alcuni pazienti alla chirurgia ed altri al
vigile controllo nel tempo
IMAGING ONCOLOGICO CON 18F-Fluorocolina-PET
Medicina Nucleare Bari Prof. G. Rubini
TUMORI CEREBRALI
IMAGING ONCOLOGICO CON 18F-Fluorocolina-PET
Elevata differenza di concentrazione dell’FCH tra tessuto cerebrale e tumore
18F-F-Colina
18F-FDG