2009 八年制 2014.4.18

泌尿系统疾病总论

浙江大学第一医院肾脏病中心

李夏玉

肾脏的结构与功能 肾脏疾病的临床表现及相关检查 肾脏疾病的诊断及防治原则 肾脏疾病的研究进展 欢迎加入我们的团队

内 容

肾脏的结构与功能 肾脏疾病的临床表现及相关检查 肾脏疾病的诊断及防治原则 肾脏疾病的研究进展 欢迎加入我们的团队

内 容

泌尿系统的组成组成：• 肾 ─── 泌尿器官• 输尿管──输尿器官• 膀胱─── 储尿器官• 尿道─── 排尿器官

肾脏的功能• 生成尿液，排泄代谢废物• 调节水、电解质、酸碱平衡• 内分泌功能，如产生肾素、促红

细胞生成因子等

肾单位与尿液生成肾单位是肾脏结构与功能的基本单位，人类每个肾脏约有100 万个肾单位（不可再生）。

肾小球：滤过血浆的主要功能单位，形成原尿。 160 升 / 天

肾小管和集合管：水电解质、酸碱平衡调节的主要功能单位。重吸收原尿中 99% 的水、全部葡萄糖与氨基酸、大部分电解质，及分泌氢、氨、肌酐等，形成终尿。 1.5-2.0 升 / 天

肾小球滤过膜 (Glomerular Filtration Membrane)

滤过膜组成：内皮细胞、基底膜、上皮细胞足突

滤过屏障：

•分子大小屏障

•负电荷屏障

肾小球旁器 (Juxtaglomerular Apparatus)

• 血管部分：入球动脉壁上的球旁颗粒

细胞、肾小球血管极的无颗粒的球外

系膜细胞

• 小管部分：远曲小管起始部的致密斑

肾脏的内分泌功能

• 肾素血管紧张素醛固酮系统（ RAAS ）

• 前列腺素

• 激肽系统

• 促红细胞生成素（ EPO ）

• 1,25-(OH)2 维生素 D3

肾 脏 的 功 能

肾脏的结构与功能 肾脏疾病的临床表现及相关检查 肾脏疾病的诊断及治疗原则 肾脏疾病的研究进展 欢迎加入我们的团队

内 容

肾脏病的常见症状—非特异性

肾脏病的临床表现

尿量异常：少尿、多尿、夜尿增多尿量异常：少尿、多尿、夜尿增多

尿成分异常：血尿、蛋白尿、管型尿、白细胞尿 尿成分异常：血尿、蛋白尿、管型尿、白细胞尿

排尿异常：尿频、尿急、尿痛等 排尿异常：尿频、尿急、尿痛等

其他：腰痛、浮肿、高血压、贫血等 其他：腰痛、浮肿、高血压、贫血等

水 肿 (Edema)• 水肿是肾脏疾病最常见的症状。

• 肾性水肿原因一般分为二类：

• 肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠潴留，因此组织间隙中水份潴留，此种情况多见于肾炎。 -- 常以眼睑、颜面浮肿首发

• 由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。 -- 常以低垂部位浮肿首发

但二种情况不是绝然分开，有时同时存在。

高血压 (Hypertension)

• 肾血管性：大动脉炎、动脉粥样硬化、动脉纤维肌性发育

异常、肾动脉血栓形成或栓塞导致肾动脉狭窄

• 肾实质性：各种原因引起的肾实质性疾病—水钠潴留，与

RAAS 系统激活有关

血 尿（ Hematuria ）

• 离心沉淀后的尿液，光镜下若 RBC>3 个 / 高倍视野，

则称为血尿。

– 小量出血呈显微镜下血尿

– 出血量超过 1ml/L 可呈肉眼血尿

鉴别内科性 or 外科性血尿？尿红细胞形态

蛋白尿 (Proteinuria )

• 正常人 24 小时尿中蛋白质含量不大于 100mg ，其中白蛋

白不超过 30mg/日，每日蛋白质含量大于 150mg 为蛋白尿

• 可导致尿泡沫增多而被发现

• 生理性蛋白尿：多为一过性、少量

– 体位性（直立性蛋白尿）

– 功能性蛋白尿：高温；剧烈运动；高烧；受寒等

尿蛋白形成： 肾小球滤过

肾小管重吸收

肾和尿路排泌

蛋白尿

发热运动直立妊娠应急

肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿组织性蛋白尿

病理性蛋白尿病理性蛋白尿 生理性蛋白尿生理性蛋白尿

肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿组织性蛋白尿

发热运动直立妊娠应急

透明管型

红细胞管型

蜡样管型

颗粒管型

肾脏的结构与功能 肾脏疾病的临床表现及相关检查 肾脏疾病的诊断及防治原则 肾脏疾病的研究进展 欢迎加入我们的团队

内 容

定位诊断

病因诊断病因诊断

病理诊断 病理诊断

功能诊断

肾脏病的临床诊断思路

临床诊断

功能诊断 功能诊断

1. 是否肾脏病？是否肾内科疾病？（定性诊断）2. 哪一种临床综合征？（临床综合征诊断）3. 肾小球？肾小管？肾间质？肾血管？（定位诊断）4. 继发？原发？遗传？（病因诊断）5. 哪一种病理类型？ （病理诊断）6. 是否存在肾功能（肾小球、肾小管）损伤？ AKI/CKD/A

on C? 损伤程度如何？ （功能诊断）

肾脏病的基本临床诊断流程肾脏病的基本临床诊断流程

定位诊断

蛋白尿（肾小球性、肾小管性）蛋白尿（肾小球性、肾小管性）

慢性肾衰竭（肾小球性、肾小管性、肾血管性）慢性肾衰竭（肾小球性、肾小管性、肾血管性）

急性肾衰竭（肾小球性、肾小管性、肾间质性、肾血管性）急性肾衰竭（肾小球性、肾小管性、肾间质性、肾血管性）

肾性高血压（肾实质性、肾血管性）肾性高血压（肾实质性、肾血管性）

血尿（肾小球性、非肾小球性）血尿（肾小球性、非肾小球性）

血尿

鉴别肾小球源性及非肾小球源性血尿的主要线索

全程全程 无痛无痛 不凝不凝

管型管型 蛋白蛋白 变形变形

管型尿• 透明管型：可见于正常人群，由 TH 蛋白凝固所致

• 红细胞管型：肾单位有出血，最常见于肾小球疾病

• 白细胞管型：肾实质感染性疾病、也见于间质性肾炎，活动性肾小球肾炎

• 上皮细胞管型：肾小管受损（ ATN ）

• 颗粒管型：非特异性，常提示肾单位有郁滞，血浆成分分解

• 蜡样管型：非特异性，常提示严重的肾小管病变、慢性肾衰竭

管型尿的类型有助于定位诊断 ？

肾小球疾病• 肾炎综合征：血尿、蛋白尿、高血压为特征

– 快速进展性肾炎综合征：肾功能进行性恶化，数月内发生肾衰– 急性肾炎综合征：急性起病，可有一过性肾小球滤过率下降，常有前驱感染。

– 慢性肾炎综合征：缓慢起病，病程 3月• 肾病综合征

– 浮肿– 大量蛋白尿（≥ 3.5g/d ）

– 低蛋白血症（≤ 30g/L ）

– 高脂血症 (Hyperlipidemia)

肾小管间质疾病 肾血管疾病 无症状性蛋白尿和（或）血尿

常见综合征 - 按解剖部位区分

急性肾损伤• 短时间内出现肾脏功能或结构异常（包括血、尿、组织或影像学检

查）

• 48 小时内血肌酐绝对值升高 26.4umol/L或较基础值升高 50%；尿量小于 0.5ml/(kg.h)

• 分危险期、损伤期和衰竭期

慢性肾脏病• 存在肾损伤或 GFR 60ml/min/1.73m2≥3 个月，肾脏损伤定义为病理学

异常或存在损伤标志，包括血、尿液检查或影像学检查异常。

常见综合征 - 按功能区分

慢性肾脏病分期与发病率

期 GFR 人数（ 1000 ） 发病率（ % ） 总发病率

1 90 5900 3.3

2 6089 5300 3.0

3 30 59 7600 4.3 10.9%

4 15 29 400 0.2

5 <15 300 0.1

根据MDRD 研究， GFR数值用血清肌酐评估，用年龄、性别、种族等进行校正

其中 1-4期来源与 NHANESIII （ 1988-1994 ）的 177000000 成年 20岁以上的资料。 5期来源

USRDS （ 1998 ）大约 230000正在透析病人和 70000未透析病人。对于 1期和 2期，用任意两次尿

白蛋白 - 肌酐水平检测肾损伤，男性两次 >17mg/g或女性两次 >25mg/g 表明有肾损伤

病因诊断

• 肾小球疾病 原发性（ IgA 肾病、膜性肾病、局灶节段性肾

小球硬化症等） 继发性 （狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾

病等 )• 间质小管疾病 （特发性、感染性、药物及毒物中毒、其他如痛风等 )

• 肾血管性疾病（肾动脉狭窄、肾静脉血栓等）• 梗阻性肾病（肾结石、前列腺肿瘤等）• 先天遗传性肾脏病（多囊肾、 Alport综合征 )

病因诊断注意

• 结合肾损害特点针对性筛查病因：肾小球 /肾小管病变，尿蛋白多少，是否伴明显血尿

• 考虑年龄、性别：肾病综合征（老年与儿童的差异），老年肾病综合征合并肾功能损伤（老年与其他人群的差异），急性肾炎综合征（男性与女性）

• 重视肾外系统表现 : 合并血液系统损害的肾脏病、合并全身炎症反应的肾脏病，合并肺部病变的肾脏病

• 注重特异性指标 : 高球蛋白血症、低补体血症、肺出血、皮疹等

病理诊断—— 肾活检

• 明确诊断

• 判断预后

• 指导治疗

FSGSFSGS MNMN

MPGNMPGNMCDMCD

光镜

电镜图片：D 系膜区电子致密物

功能诊断

肾功能损伤（肾小球功能，肾小管功能：近端、远端）肾功能损伤（肾小球功能，肾小管功能：近端、远端）

肾功能损伤（急性，慢性，慢加急）肾功能损伤（急性，慢性，慢加急）

肾功能检查法功能定位 标准检查法 临床常用检查法

肾小球滤过功能 菊粉清除率 内生肌酐清除率（ Ccr)

eGFR(MDRD)

放射性核素 GFR 测定 血尿素氮、血肌酐血 2 微球蛋白 (2-MG) 浓度

近端肾小管功能 肾小管最大葡萄糖重吸收量（ TmG ） 肾小管对氨马尿酸最大排泌量（ TmPAH ）

尿 NAG、 2-MG、 1-M、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（ FeNa）

远端肾单位功能 禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重

肾血流量 对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率

131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ ERPF）

肾小管性酸中毒诊断试验

氯化铵负荷试验碱负荷试验

肾脏影像学检查

B B 超超

IVPIVP

C TC T MRIMRI

肾血管造影肾血管造影核素扫描：核素扫描： 99mTc-DTPA99mTc-DTPA

肾脏疾病的治疗原则

• 一般防治措施

• 针对病因及发病机制治疗

免疫抑制治疗， ACEI/ARB 等

• 合并症及并发症治疗

• 肾脏替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植

慢性肾脏病的一体化治疗模式

肾脏的结构与功能 肾脏疾病的临床表现及相关检查 肾脏疾病的诊断及防治原则 肾脏疾病研究进展 欢迎加入我们的团队

内 容

慢性肾脏病的流行病学

LANCET 慢性肾脏病

13 亿 ×10.8

％》 1 亿

Haiyan Wang Lancet 2012

我国慢性肾脏病的发病率高、患者基数庞大 我国约有 150-200 万终末期肾病病人

加拿大慢性肾脏病情况

3 千万 ×12.5 ％》 375 万

CMAJ 2013USRDS 2013

美国 CKD 发病率约 13.1%

美国慢性肾脏病发病情况

3.2 亿 ×13.1 ％》 4100 万

慢性肾衰患者的生命计划

大多数肾脏病的免疫机制、肾脏损伤机制未明

肾脏病起病隐匿，不易早期发现

免疫性肾病的难治性、反复复发性

长期免疫抑制治疗的副作用

现有肾脏替代治疗手段的不完全“替代”性

肾脏病治疗的难点

我 们 的 研 究

• 新型免疫抑制剂治疗难治性肾病

• 急性肾损伤的预警机制与替代治疗

• 慢性肾衰替代治疗并发症的防治

• 肾脏移植急性排斥反应预警平台

• 肾脏移植完全免疫耐受诱导

• 肾病综合征的中心环节为足细胞病 Jefferson et al. Am J Kidney Ds 2011, 56:666

• 足细胞可作为免疫抑制药物的直接治疗靶点

Schönenberger E. Nephrol Dial Transplant 2011;

26:18

治疗靶点及标记物的不断探索 免疫性肾病

• anti-PLA2R and IMN NEJM 2009

• suPAR and FSGS Nature Medicine

2011

治疗靶点及标记物的不断探索 免疫性肾病

肾移植免疫抑制剂应用进展 对肾内科医生的启示

过去几十年，新型免疫抑制剂在肾移植中应用广泛，发展迅速

肾移植

肾病免疫抑制剂应用史

新型免疫抑制剂的研发几乎均与器官移植相关新型免疫抑制剂的研发几乎均与器官移植相关新型免疫抑制剂的研发几乎均与器官移植相关新型免疫抑制剂的研发几乎均与器官移植相关

完全缓解率

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2W 4W 12W 24W

Cu

mu

lati

ve

Co

mp

lete

rem

issi

on

rat

e

CYC group

T AC group N=26N=26

TAC 组起效明显快于CYC 组

他克莫司治疗激素依赖微小病变性肾病

Xiayu Li,rt al, Nephrol Dial Transplant 2008; 23:1919-1925Nephrol Dial Transplant 2008; 23:1919-1925

达到部分缓解的平均时间为：

5.6±1.4 周；达到完全缓解的平均时间为：

8.0±5.1 周

82.3％

64.7％

他克莫司治疗激素及环磷酰胺抵抗NS

19例成人肾病综合征

Xiayu Li, Heng Li, Jianghua Chen, et al. Am J Kidney Dis,2009;54(1):51-58

他克莫司治疗激素及他克莫司治疗激素及 CTXCTX抵抗抵抗 NSNS仍有较高仍有较高缓解率他克莫司治疗激素及他克莫司治疗激素及 CTXCTX抵抗抵抗 NSNS仍有较高仍有较高缓解率

他克莫司作为救援疗法 用于治疗抵抗的 MCD 合并急性肾衰竭

患者患者 2424 小时尿蛋白变化情小时尿蛋白变化情况况

患者血白蛋白变化情况患者血白蛋白变化情况

浙医一院肾脏病中心

Xiayu Li et al. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:2306-2312

他克莫司组 激素组新发糖尿病或糖耐量异常

1 4

急性肾功能衰竭 2 2骨质疏松症 /骨量减少 0 3严重感染 0 1感染 6 12

肝功能异常 7 5柯兴综合征 /紫纹 0 12

痤疮 0 6新发高血压 1 5消化道症状 2 2总计 19 53

副作用发生情况

终末期肾病是严重威胁人类健康的重大慢性疾病

终末期肾病俗称“尿毒症”属于重大疾病范畴，患病率高、病死率高严重威胁人类健康，也被称为“第二癌症”中国治疗率低，小于 40％

我国目前尿毒症患者总人数达 150 万 -200 万，并逐年增加

年 份

人

数

血液透析技术创新

透析安全心脑血管防治

肾移植技术创新

药物副作用药物副作用急性排斥急性排斥 免疫抑制不足

移植肾急性失功

个体免疫状态存在差异性 如何预警？ 如何早期处理？ 如何无创诊断？

5

肾移植技术创新

急性排斥带功死亡

肾脏的结构与功能 肾脏疾病的临床表现及相关检查 肾脏疾病的诊断及防治原则 肾脏疾病的研究进展 欢迎加入我们的团队

内 容

肾病病区肾病病区腹透中心腹透中心 肾移植中心 肾移植中心

血液净化中心血液净化中心 肾病实验室肾病实验室

55 个病区，个病区， 122122 张床位，张床位， 140140 台血液净化治疗机器，台血液净化治疗机器， 3535 台台 CRRTCRRT 治治疗机器疗机器

■■建立了肾脏病一体化治疗中心建立了肾脏病一体化治疗中心■■全国最大的血液净化中心全国最大的血液净化中心■■全国最大的肾脏移植中心之一全国最大的肾脏移植中心之一■■卫生部国家临床重点专科卫生部国家临床重点专科■■腹膜透析规模位例全国前列腹膜透析规模位例全国前列 ,, 卫生部首批腹膜透析培训示范中卫生部首批腹膜透析培训示范中

心心■■浙江省医学重点支撑学科，浙江省中西医结合肾脏病重点学科浙江省医学重点支撑学科，浙江省中西医结合肾脏病重点学科■■国家中医药三级实验室国家中医药三级实验室■■浙江省肾脏疾病防治重点实验室浙江省肾脏疾病防治重点实验室

■■建立了肾脏病一体化治疗中心建立了肾脏病一体化治疗中心■■全国最大的血液净化中心全国最大的血液净化中心■■全国最大的肾脏移植中心之一全国最大的肾脏移植中心之一■■卫生部国家临床重点专科卫生部国家临床重点专科■■腹膜透析规模位例全国前列腹膜透析规模位例全国前列 ,, 卫生部首批腹膜透析培训示范中卫生部首批腹膜透析培训示范中

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Development status of our center

浙大一院肾脏病中心 CKD 一体化防治的探索

CKD 的流行病学调查以及高危人群的监测和预防

CKD 的正确诊断和早期治疗

延缓 CKD 的进展

肾脏替代一体化一体化治疗(PD 、 HD 、 RT)

我们的理念：

一流的管理一流的团队

一流的服务质量

1. 泌尿系统的结构2. 肾脏的主要功能3. 肾小球血尿的特点4. 肾性水肿及肾性高血压的主要机制5. 肾小球功能及肾小管功能的评估方法6. 肾脏病常见临床综合征7.慢性肾脏病的定义与分期8. 肾脏疾病的诊断思路9.慢性肾脏病的防治原则

思 考 题