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醫學新知

2011 年 ESC/EAS 之血脂異常治療準則（上）

（高醫大附設醫院）許 超 醫師

2011 年 7 月 ESC/EAS 發表了對於血脂

異常（dyslipidaemia）的治療準則在 European

Heart Journal 以及 Atherosclerosis 期刊上，本

文對於這個治療準則做出一些重點式的提要。

一、整體心血管風險（Total cardiovas-cular risk）1. 有很多 risk assessment system 是可用的，

包 括 有 Feamingham、SCORE、ASSIGN、

Q-Risk、PROCAM、 以 及 WHO。 而 大 部

分的 guideline 是使用 Framingham 或是

SCORE 的系統。

2. 現今 European guideline 在心血管疾病預防

上是建議使用 SCORE 系統。

(1) 有 * 已知的心血管疾病 * 第二型或是

第一型糖尿病有微蛋白尿 * 非常高等

級的個別危險因子 * 慢性腎臟疾病 →

是自動被歸在非常高或是高心血管風

險，須要針對所有的危險因子去做積

極的控制。

(2) 其他人則是建議使用 SCORE 系統來評

估整體心血管風險。

3. SCORE 圖表有分出 10 年的致命心血管風險

在歐洲之高危險及低危險區域（請參照圖

一及圖二）。

4. SCORE 資料中之整體心血管風險大約是致

命性心血管風險的三倍。

5. 準則中也特別加入了所謂的相對風險表（可

用來做為同年齡層族群的相對風險比較，尤

其是針對年輕人，請參照圖三）

6. 由於 HDL 在風險的評估上也是有其重要的

影響，因此準則中也有加入 HDL 的風險評

估之圖表，由於篇幅問題請參照全文，此

外文章中也建議使用 www.heartscore.org 的

heartscore 來做更確實的風險評估。

7. TG 目前並不列入準則的風險圖表中。

8. 總膽固醇之單位換算大概評估值如表一所

示。

9. 在全文中有將一些可能會高估或低估風險的

族群列出（請參照全文）。

風險等級（Risk levels）1. 非常高風險（Very high risk）具有下列項

目中任何一個：

â* 有紀錄的心血管疾病 * 先前有心肌梗塞

* 急性冠心症 * 有做過 revascularization

手術 * 缺血性中風 * 周邊動脈疾病

â* 第二型糖尿病 * 第一型糖尿病有目標器

官損害（如微蛋白尿）

â有中度到嚴重之慢性腎臟疾病（GFR< 60

ml/min/1.73m2）

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圖二圖一

圖三：相對風險表 表一：總膽固醇之單位換算

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â 計算之十年 SCORE 風險≧ 10%

2. 高風險（High risk）具有下列項目中任何一

個：

â明顯上升的單一危險因子（如家族性血

脂異常、嚴重性高血壓）

â計算之十年 SCORE 風險≧ 5% 且 <10%

3. 中度風險（Moderate risk）

â計算之十年 SCORE 風險≧ 1% 且 <5%

4. 低風險（Low risk）

â計算之十年 SCORE 風險 <1%

表二是針對不同的整體心血管風險及

LDL 所做的介入性策略建議。

二、評估血脂和 apolipoprotein1. 需要血脂資料用來評估整體心血管風險的建

議如表三。

2. 評估整體風險並不包括有家族性高血脂或是

膽固醇 >8 mmol/L（~310mg/dL）的病患，

因為這些人應該歸在高風險。

3. 血脂分析之建議用在篩檢心血管風險 / 治療

前的血脂分析 / 預防心血管疾病之相關表格

請參照全文內容。

4. 目前使用基因分型（Genotyping）來做風險

評估是不被建議的。

表二：針對不同的整體心血管風險及 LDL 所做的介入性策略建議

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三、治療目標

1. LDL 仍是血脂治療的主要目標。

2. LDL 每降低 1mmol/L（~40mg/dL）可以反

應到 22% 心血管疾病死亡率和罹病率的降

低。

3. 降低 LDL<1.8mmol/L（<70mg/dL）或是至

少 50% LDL 的相對降低在心血管疾病的降

低上提供很好的助益。

4. 高 風 險 族 群 的 LDL 目 標 在 <2.5mmol/L

（100mg/dL）/ 中度風險族群則是 <3mmol/

L（115 mg/dL）。

5. apo B 的治療目標在非常高風險或是高風險

族群個別是 <80 和 <100 mg/dL。

6. non-HDL 的治療目標在非常高風險或是高

風險族群個別是 <2.6mmol/L（~100mg/dL）

和 <3.3 mmol/L（~130 mg/dL）。

7. 目前並沒有從臨床試驗中訂出對 HDL 或是

TG 的特別治療目標，因為在減少心血管風

險上缺乏足夠的效益，因此只能作為次要的

考量。

8. hs-CRP 並不建議做為次要的治療目標在所

有人身上，但他可能在接近高危險族群對於

整體心血管風險做分級是有幫助的。

9. 表四列出對於 LDL 治療目標的建議。

四、生活型態的調節

1. 表五列出特定的生活型態改變對於血脂的

影響（請參照個別之 reference）。

表三：需要血脂資料用來評估整體

心血管風險的建議

表四：對於 LDL 治療目標的建議

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2. 體重降低對總膽固醇和 LDL 的影響相對小

（肥胖者大約每減重 10kg 可降低 LDL 濃

度 ~0.2mmol/L（~8mg/dL）/ 對於 TG 的改

善在很多研究中可到 20~30%。

3. 表六是 central obesity 的定義。

4. 如果 TG 沒有明顯上升，中量飲酒（男性每

天 20-30g，女性 10-20g）是可接受的。

5. 戒菸對降低整體心血管風險及提升 HDL 有

助益。

6. 表七摘要了對於改善整體心血管風險之生

活型態及健康食品的選擇。

表五：特定的生活型態改變對於血脂的影響

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表六：central obesity 的定義 表七：改善整體心血管風險之生

活型態及健康食品的選擇

五、高膽固醇血症之藥物治療

1. 全文中有針對 Statin、Bile acid sequestrants、

Cholesterol absorption inhibitors、Nicotic acid

等藥物之作用機轉、臨床試驗的效益、副作

用及交互作用做詳盡的介紹，在此並不贅

述，有興趣者請詳閱全文。

2. 針對最近關於 statin 會造成新生糖尿病的問

題，內文中是建議不應該因此而停止其治

療，因為 statin 對於高風險病患之心血管疾

病的降低上，好處是遠超過非常小比率新生

糖尿病增加所造成之可能的不良影響。

3. 在交互作用方面，所有現今可用的 statin

中， 除 了 pravastatin、rosuvastatin、 以 及

pitavastatin 外，都有藉由 Cytochrome P450

isoenzyme 而有明顯的肝臟代謝。

4. Statin 與 fibrate 共同使用容易增加肌肉病變

的風險，風險最高的是 gemfibrozil， 因此須

避免 Statin 加 gemfibrozil 的使用，與 nicotic

acid 共同使用在最近的評論中並不會增加這

方面的風險。

5. Statin 若與 fibrate 共同使用，建議是 fibrate

在上午使用而 statin 在晚上使用來減少高峰

的劑量濃度。

6. 結合 Ezetimibe 到 statin 可進一步降低 LDL

約 15-20%。SEAS 研究是使用 ezetimibe 和

simvastatin 在無症狀的主動脈狹窄病患身

上，結果是降低了缺血性心血管疾病事件，

但對於與主動脈狹窄相關的事件則無幫助。

SHARP 研究則是將其用在 CKD 的患者身

上，結果顯示比起 placebo 可以降低 17% 的

心血管事件（PS: 對於已在透析患者無顯著

的幫助）。

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7. 表八是對於高膽固醇血症之藥物治療的建

議。

六、高三酸甘油酯血症之藥物治療

1. 儘管 TG 在心血管疾病風險的角色受到強烈

的爭議，最近資料強烈認同富含 TG 的脂蛋

白是心血管疾病的危險因子。

2. 最 近 的 大 型 研 究 顯 示 non-fasting TG 比

fasting TG 更能預測心血管疾病風險。

3. 在生活型態方面，減重加上中強度的規則運

動可降低 TG 達 20-30%。

4. 全 文 中 有 針 對 Fibrates、Nicotic acid、n-3

fatty acids 等藥物之作用機轉、臨床試驗的

效益、副作用及交互作用做詳盡的介紹，在

此並不贅述，有興趣者請詳閱全文。

5. 在 ARBITER-6 HALTS 研究中，ER nicotinic

acid 比 起 ezetimibe 在 使 用 statin 的 病 患

（LDL<~100mg/dL）能更有效的減少頸動

脈內膜中層厚度（CIMT）。

6. Laropiprant 是 選 擇 性 的 prostaglandin D2

的 拮 抗 劑， 可 用 來 減 少 nicotinic acid 的

flushing 副作用。

7. n-3 fatty acids（EPA and DHA）是魚油和地

中海飲食的成分，可用來降 TG / 魚油可降

TG 約 30%。

8. 在 ACCORD 研究中，在有第二型糖尿病的

表九：對於高三酸甘油酯血症之

藥物治療的建議

表八：對於高膽固醇血症之藥物

治療的建議

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9

病患合併使用 fenofibrate 和 simvastatin 比起

單獨用 simvastatin 並沒有降低心血管疾病

的發生。但是若針對 TG 高以及 HDL 低的

病患（占所有病患的 17%），則可從合併治

療獲得好處。這結果相似於 HHS、BIP、以

及 FIELD 研究之 post-hoc 的分析結果→因

此 fenofibrate 加 statin 對於第二型糖尿病且

有高 TG/ 低 HDL 的病患可能會有助益。

9. 表九是對於高三酸甘油酯血症之藥物治療

的建議。

七、影響 HDL 的藥物

1. HDL 在經過一些生活型態的改變（包括體

重減輕、運動、抽菸戒除、以及中度飲酒），

可能可增加約 10%。

2. 目前對於上升 HDL 並沒有清楚的直接證據

說可以預防心血管疾病（要看接下來 dal-

OUTCOMES、HPS-THRIVE、以及 REVEAL

研究的結果如何。而 AIM-HIGH 研究目前

已被早期終止原因是 niacin 並沒有提供附加

的好處在 high TG 及低 HDL 的族群身上）。

3. 在有第二型糖尿病的病患，fibrate 增加 HDL

的效果會降低。

4. 目 前 最 有 效 的 提 升 HDL 的 藥 物 是

cholesteryl ester transfer protein（CETP）

的抑制劑，在三個發展的 CETP 抑制劑

（torcetrapib、dalcetrapib、 及 anacetrapib）

中， torcetrapib 因為在 ILLUMINATE 研究

中造成死亡率增加因此已經被停止使用（主

要是因為會活化 RAA 系統），其他兩個仍

在持續發展中。

5. 表十是對於低 HDL 的藥物治療建議。

6. 表十一是摘要出混合性的血脂異常治療之

合併藥物效益。

表十：低 HDL 的藥物治療建議 表十一：摘要出混合性的血脂異

常治療之合併藥物效益

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100 年 9 月10

由於 ESC/EAS 在過去並沒有直接針對血

脂異常推出治療準則，因此無法直接針對更新

處做摘要。即便是做重點式的提要介紹，也很

難在一次的內容中將其完全呈現，所以將後半

部「不同臨床狀況下之血脂異常治療的處理」

挪到下期再做介紹。

詳細內容敬請參閱 Eur Heart J. 2011 Jul;

32(14):1769-818 或 是 Atherosclerosis. 2011 Jul;

217 Suppl 1:1-44.

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