JUAN LUIS DE LA CRUZ GARCÍAPABLO GIL ORNA

−        I: nervios olfatorios. −        II: nervio óptico. −        III: nervio oculomotor. −        IV: nervio troclear. −        V: nervio trigémino. −        VI: nervio abducens.

− VII: nervio facial. − VIII: nervio vestibulococlear. −  IX: nervio glosofaringeo. −   X: nervio Vago. −   XI: nervio espinal. - XII: nervio hipogloso.

−   Cerebro medio: I y II PC. −   Mesencefalo: III y IV PC. −   Protuberancia: V, VI, VII, VIII PC. −   Bulbo: IX, X, XI, XII PC.

Es un nervio sensorial que da origen al sentido del olfato. Es una extensión especializada del cerebro, siendo la única vía sensorial que alcanza el cerebro sin hacer sinapsis en el tálamo.

Recorridos: las fibras nerviosas proveniente de las células bipolares. Se encuentran en varias direcciones y se reúnen luego en 12 a 20 ramos olfatorios, que atraviesan la lamina cribosa del etmoides, alcanzan la cara inferior del bulbo olfatorio y desde allí viaja hasta núcleo olfatorio

Exploración: no se suele realizar de rutina, sólo cuando hay circunstancias que nos hagan sospechar una lesión de este nervio:

−        Fractura de lamina etmoidal. −        HT intracraneal. −        Aracnoiditis. −        Trastornos conductuales sugestivos de tumor frontobasal. Consiste en si el paciente percibe los olores de sustancias conocidas (café,

jabón...), en cada fosa nasal por separado, comprobando que ambas sean permeables y con los ojos y la boca del paciente cerrados. Se solicita al paciente que identifique el olor.

1. Cuantitativas: 1.Hiposmia. 2. Anosmia. 3. Hiperosmia.

2.Cualitativas: 1.Parosmia/disosmia.

2.Cacosmia.

3. Agnosia olfativa.

El nervio óptico esta formado por fibras nerviosas que nacen de las células ganglionares de la retina. Todas estas fibras convergen formando un voluminoso cordón que es el nervio óptico . En el quiasma óptico se entrecruzan las fibras de la mitad nasal y sigue por cintilla óptica junto con las fibras temporales no cruzada hasta núcleo geniculado lateral donde sinapta con la 2º neurona. Desde aquí salen las radiaciones ópticas que van a parar a lóbulo occipital (corteza visual.)

Agudeza visual:Tabla de Snellen: Tabla de Jaeger:

Campo visual: Se estudian por confrontación, comparando los campos

visuales del paciente con los del explorador. El médico se situará a 1 metro aproximadamente del paciente y se examina cada ojo por separado (el médico cerrara un ojo y el paciente cerrará el ojo situado enfrente). El paciente deberá informar en el momento que observa por primera vez un objeto que se vaya acercando a su campo visual, equidistante entre medico y paciente, y que se desplaza desde la periferia hacia el centro del campo visual. El campo de visión del explorador se emplea como control.

Unilateral (en un solo ojo): Lesión prequiasmatica --> lesión en

nervio óptico o en la retina. Bilateral (en los dos ojos):

Lesion prequiasmatica bilateral. Lesion quiasmatica o retroquiasmatica:

Homonima (retroquiasmatica): Hemianopsia. Cuadrantopsias: superior e inferior.

Heterónima: Bitemporal: lesion medial en el quiasma. Binasal: lesion bilateral ambos lados del quiasma.

Clínicamente cursa con debilidad de los músculos inervados y ptosis, produciendo diplopia vertical u oblicua monocular.

Según la localización de la lesión: Lesiones nucleares: debilidad de todos los músculos por el III PC ipsilateral, más

debilidad del recto superior contralateral. Subaracnoidea:

Progresiva/completa/compresiva (aneurismas y herniación uncal): midriasis arreactiva de la pupila y debilidad de la musculatura extraocular

Brusca/parcial/incompleta /isquémica (diabetes o vasculitis): respetan la pupila ya que están confinadas a la porción central del nervio y las fibras que controlan la contracción pupilar se encuentran en la periferia.

Otros.

Es un nervio exclusivamente motor e inerva únicamente al musculo oblicuo superior, cuya función es llevar el ojo hacia abajo.

Al lesionarse este Par Craneal se produce una diplopia que aumenta al mirar hacia abajo (diplopia vertical) y al lado opuesto de la lesión. Los pacientes presentaran desviación de la cabeza al lado opuesto de la lesión para disminuir la diplopia. 

La causa más frecuente son los traumatismo craneales y neuropatía isquémica.

Su función es abducir el ojo.

Según localización de la lesión: Lesión en fascículo longitudinal medial origina

oftalmoplejia internuclear: parálisis de la abducción de un ojo con nistagmo en el ojo abducente, produciéndose diplopia horizontal.

Lesión subaracnoidea: misma clínica que el anterior pero se suele relacionar con SD. Gardenigo: paresia de VI PC, dolor facial ipsilateral por afectación del trigémino y sordera.

Existe ptosis. Si existe estrabismo o desviación lateral de la cabeza. Movilidad ocular extrínseca: solicite al paciente que sin mover la

cabeza y mirando al frente, siga un objeto (dedo) hacia arriba, abajo y a los lados. Explorar la convergencia de la mirada dirigiendo un dedo hacia el puente nasal del paciente.

Motilidad ocular intrínseca: explorar las pupilas en situación inicial y su respuesta fotomotora ante una luz de foco fino, por separado y observando si se contrae la pupila iluminada (reflejo fotomotor) y la no iluminada (reflejo consensual).

Trastornos pupilares: Defecto pupilar aferente (pupila Marcus Gunn): Al iluminar el lado

lesionado existe hiporreactiviadad de ambas pupilas, con respecto a la iluminación del lado sano. (lesión II PC) .

Disociación luz convergencia (Argyll Robertson): Miosis bilateral con abolición de reacción pupilar, conservándose el reflejo para la visión cercana. (Lesión mesencefalo).

Pupila de Adie: Anisocoria y midriasis del ojo afecto con poca respuesta al reflejo fotomotor.

Sd: Horner: miosis, ptosis, enoftalmos, con reacción pupilar normal. (defecto en la vía eferente.).

Esta formado por tres ramas: −        Oftálmica. −        Nasal.

−        Mandibular.

Estas ramas se dirigen al ganglio de Gasser donde se encuentra el cuerpo neuronal, y parten: Haces ascendentes que se dirigen al núcleo sensitivo (situado en protuberancia)

y núcleo propioceptivo (mesencéfalo). Haces descendentes (haz trigémino espinal): que conducen la sensibilidad

dolorosa y térmica hasta C2-C3. Se trata, por tanto, de un nervio mixto: sensitivo y motor; estimula los

músculos masticadores y proporciona sensibilidad a la cara, a la órbita, a las cavidades nasales y a la cavidad bucal.

La porción motora se origina en protuberancia.

Función motora:1º Palpar los músculos temporales, comprobando su

contracción, pidiendo al paciente que mastique.2º Palpar los maseteros, comprobando su

contracción, pidiendo al paciente que mastique.3º Solicitar al paciente que mueva la mandíbula en

sentido lateral.4º Reflejo maseterino.

Función Sensitiva: Se ha de explorar el tacto, la sensibilidad dolorosa y la sensibilidad térmica, de las diferentes áreas inervadas por el trigémino.

Explorar reflejo corneal, ya que el trigémino recoge la sensibilidad de la superficie del ojo. Pedimos al paciente que mire al lado contrario al que vamos a explorar y tocamos la cornea ligeramente con un algodón. Si la sensibilidad esta conservada se cerrará el párpado (el cierre del párpado depende del nervio facial).

Clínica: Dolor en hemicara ipsilateral. Hipoestesia en hemicara ipsilateral. Desviación de la mandíbula hacia el lado enfermo. Debilidad para la masticación. Abolición del reflejo corneal

 Se trata de otro nervio mixto con componente:

2. Motor, moviliza los músculos de la cara y en la que se incluyen también fibras que controlan la secreción lagrimal y salival.

4. Sensitivo: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua, algunas partes del oído externo. 

  

Posee 2 raíces:• 70% motor.• 30% fibras sensitivas y autonómicas que

forman el nervio intermediario o de Wrisberg (fibras aferentes del ganglio geniculado y fibras eferentes que se dirigen a las glándulas secretoras salivales y lagrimales).

Ambas raíces se dirigen hacia el agujero auditivo interno, se introducen por el canal facial del agujero temporal y se forman sus ramas: nervio petroso mayor, nervio estapedio y nervio cuerda del tímpano.

A continuación sale por el agujero estilomastoideo, atravesando la glándula parótida e inervando los músculos de la cara: el buccinador, el platisma, el estilohioideo y el cuerpo posterior del digástrico.

VII PAR CRANEAL: NERVIO FACIAL

Exploración:

Función motora:

• Observar si en el paciente se aprecia asimetría de la cara en el reposo o con los movimientos espontáneos.

• Fijarse en arrugas frontales, surcos naso-labiales y que la comisura labial no esté desviada.

VII PAR CRANEAL: NERVIO FACIAL

• Se pide al paciente que cierre fuertemente los ojos. El explorador ha de ser incapaz de poder abrirlos.

• Se solicita al paciente que enseñe losdientes, de tal manera que ambos ángulos labiales han de estar a la misma altura.

• Se solicita al paciente que hinche los carrillos sin que no tenga ninguna fuga de aire.

VII PAR CRANEAL: NERVIO FACIAL

Función sensitiva:

Determinar el gusto en los 2/3 anteriores de la lengua aplicando sustancias dulces, saladas o ácidas en la parte anterior de la lengua manteniendo la nariz cerrada.

VII PAR CRANEAL: NERVIO FACIAL

Parálisis periférica (motoneurona inferior): debilidad de los músculos de la hemicara ipsilateral completa, de manera que el paciente tiene dificultad para retraer la boca del lado lesionado y el paciente presenta una frente lisa y dificultad para cerrar el parpado homolateral (signo de Bell).

Parálisis central (motoneurona superior): parálisis de la parte inferior de la hemicara contralateral, no puede retraer el angulo de la boca del lado contrario a la localización de la lesión (La inervación de la parte inferior de la cara es contralateral, mientras que la inervación de la parte superior de la cara es bilateral, por esta razón puede arrugar la frente).

VII PAR CRANEAL: NERVIO FACIAL

Es un nervio sensorial, constituido por dos porciones:

El nervio coclear: recoge las impresiones auditivas del oido interno y las transmite a los centros nerviosos.

El nervio vestibular recoge (los movimientos de aceleración lineal y angular) y conduce las impresiones destinadas a mantener el equilibrio.

Exploración:

• Auditiva: de forma grosera se puede explorar la audición frotando los dedos pulgar o indice, valiéndose del tic-tac de un reloj, a unos 5 cm del pabellón auricular o susurrando palabras que luego el paciente ha de repetir.

• Función vestibular:• Observar los ojos en reposo, explorar la movilidad

ocular y buscar la presencia de nistagmo.• Prueba de Romberg.• Prueba del indice. • Maniobra de Dix Hallpike: consiste en provocar el

nistagmo del paciente, tras llevar rápidamente su cabeza desde la posición de estacionero a decúbito e imprimirle un giro de 30-45º a cada lado.

Tipos de hipoacusia:

Neurosensorial o de percepción: por alteraciones que pueden afectar a la cóclea, nervio auditivo o a las vías neuronales del sistema nervioso central.

Conducción o de transmisión: dificultad para la transmisión normal del sonido a nivel del conducto auditivo externo [CAE], membrana timpánica u oído medio.

En caso de observarse hipoacusia realizaremos:

Prueba de Rhinne: se hace vibrar un diapasón que se coloca en apófisis mastoides y luego se vuelve a hacer vibrar colocándolo frente al CAE del oído explorado. De esta manera analizamos la vía osea y la vía aérea del sonido.

Rhinne positivo: vía aérea > vía oseas→ pacientes sanos o con hipoacusia perceptiva.Rhinne negativo: vía oseas > vía aérea → hipoacusia de transmisión

Prueba a de Weber: se hace vibrar un diapasón de 512 Hz. colocándolo en el vértice del cráneo. De esta manera exploramos la vía ósea de la audición. El paciente sano ha de percibir el sonido igual en ambos oídos, sin lateralizan (sin que se oiga mejor en alguno de los oídos).

Si lateraliza al oído enfermo → hipoacusia de transmisión.Si lateraliza al lado sano → hipoacusia de percepción.

Hipoacusia de transmisión:Weber lateraliza a oído enfermo.Rhinne: VO>VA.

Hipoacusia percepción:Weber: lateraliza a oído sano.Rhinne. VA>VO.

Es un nervio sensitivo y motor. Mediante sus fibras motoras contribuye a la inervación de:

• Músculos de la lengua.• Músculos de la faringe: estilofaringeo, pilares anteriores y posteriores de la faringe relacionados con el acto de la deglución.

Sus fibras sensitivas inervan la mucosa de la faringe y el tercio posterior de la lengua, así como información que proviene del cuerpo carotideo, quimio y barorreceptores aórticos, amígdalas, trompa de Eustaquio y cavidad timpánica.

Además posee fibras parasimpáticas, destinadas a la parótida, que componen el acto de la salivación.

También es un nervio sensitivomotor cuyo territorio, muy extenso, comprende vísceras del cuello, del tórax y del abdomen.

Exploración: Paladar blando: se observa la posición y simetría del paladar blando y de la

úvula en reposo y cuando el paciente realiza la fonación “aah”. Si existe patología de uno de los nervios glosofaríngeos la úvula se desplazara al lado sano (Signo de la cortina de Vernet).

Valoración del reflejo nauseoso o faríngeo al estimular la pared retrofaríngea en cada lado con un objeto romo y estéril, pero tal reflejo a menudo no se detecta en personas normales (realizar sólo si existe sospecha de patología) (sino existe reflejo nauseoso puede implicar disfunción del glosofaríngeo y vago).

La lesión aislada del nervio vago (rara) puede producir disfagia, disfonía, disartria, y anestesia laríngea.

Es un nervio motor.

Tiene 2 núcleos:• Bulbar: que se fusionan con el vago• Medula cervical: que forma el nervio espinal propiamente dicho, que

inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.

La actitud de elevar y encogerse de hombros solo puede realizarse cuando el nervio espinal esta indemne.

La parálisis motiva que la cabeza se incline hacia el lado sano, el menton gire hacia la parte enferma, La clavicula haga prominencia y El hombro caiga como arrastrando la escapula (escapula alada).

Es un nervio motor que inerva los musculos de la lengua.

Exploración

• Solicitar al paciente que abra la boca; observar la lengua, su trofismo y la presencia de fasciculaciones.

• Pedir al paciente que pronuncie los fonemas linguales: r, l y t.

• Pedir al paciente que saque la lengua y que la mueva rápidamente de dentro afuera y hacia ambos lados de la boca. Ob­servar las desviaciones de la punta.

• Explorar la fuerza de la lengua, ordenando que la pre­sione contra cada una de las mejillas, oponiéndonos a dicho acto, colocando externamente los dedos.

Una de las primeras manifestaciones de la paresia de la lengua es la dificultad para pronunciar los fonemas linguales.

Cuando se afecta el núcleo o el nervio hipogloso, la lengua protuida se desvía hacia el lado de la lesión y puede observarse atrofia de la hemilengua afectada.

Concepto. Se distinguen 12 pares craneales, aunque el I y II (olfatorio y óptico) no son nervios auténticos.

Pares oculomotores (III, IV y VI). Controlan la movilidad ocular y el diámetro pupilar. Las manifestaciones de su patología son: diplopía, estrabismo, ptosis, oftalmoplejía, nistagmus y alteraciones pupilares.

V par N. Trigémino. Es un nervio mixto sensitivo y motor, con tres ramas, la oftálmica, la maxilar y la mandibular. La neuralgia más frecuente afecta a su territorio.

VII par N. facial. La parálisis facial es frecuente y hay que diferenciar la forma periférica y central, en función de la afectación o no, de la musculatura superior facial. Puede cursar con hiperacusia, disgeusia (perversión o deterioro en el sentido del gusto) y xeroftalmia (sequedad de la conjuntiva).

Par craneal VIII: nervio estato-acústico. Los síntomas de lesión auditiva son acúfenos e hipoacusia, mientras que la lesión vestibular causa vértigo (falso movimiento del entorno o del sujeto) y nistagmo.

Par craneal IX: nervio glosofaríngeo. La afectación del par craneal IX puede producir caída del velo del paladar ipsilateral: signo de la cortina o de Vernet (al hablar, la úvula y la pared posterior de la faringe se desvían al lado sano) y alteración del reflejo nauseoso del lado afectado (al estimular el pilar posterior de la faringe, el reflejo nauseoso estará abolido o disminuido comparándolo con el lado normal).

Par craneal X: nervio neumogástrico vago. Los trastornos motores afectan la deglución, la motilidad del velo del paladar y la de la faringe.

Par craneal XI: nervio espinal o nervio accesorio. Una lesión del espinal medular ocasiona una debilidad de la rotación de la cabeza hacia el lado sano (parálisis del esternocleidomastoideo), un descenso del muñón del hombro, una basculación del omóplato hacia fuera, una debilidad de la elevación del hombro (parálisis de la parte superior del trapecio).

Par craneal XII o nervio hipogloso. Observar desviaciones de la lengua.

Bibliografía

•Noguer - Balcells exploración clínica práctica

•Surós Semiología médica y técnica exploratoria

•María Luisa Calle Escobar e Ignacio Casado Naranjo. Unidad de Ictus. Sección de Neurología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. Exploración de los pares craneales. Revista Jano mayo 2011

•García Ballesteros JG, et al. Exploración neurológica y atención primaria.

•Principios de medicina interna 16º edición Harrison. McGraw Hill

•Medicina interna Farreras/Rozman Ed. Mosby.

•Anatomia humana 10 edición H Rouviere, A.Delmas. Masson

•Neuroanatomia funcional. Affifi, Bergman. McGraw Hill.

•Manual CTO Neuología y Oftalmologia 7 edicion. McGraw Hill

•www.fisterra.com/guias2/hipoacusia.asp

GRACIAS