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S.C.A.S.C.A. O O
DELIRIUM DELIRIUM EN EL EN EL
ANCIANOANCIANOAurora Molins Gascón R1 CS Fuentes NorteMP. Judith Campo Campo R1 CS San Pablo
Marzo 2012
INTRODUCCIONINTRODUCCION El SCA es uno de los trastornos cognitivos más importantes El SCA es uno de los trastornos cognitivos más importantes
en el ancianoen el anciano Su incidencia y prevalencia aumentan con la edad, siendo más Su incidencia y prevalencia aumentan con la edad, siendo más
frecuente a partir 75-80 años.frecuente a partir 75-80 años. Puede ser la forma de presentación de patologías graves Puede ser la forma de presentación de patologías graves Puede ir asociado al tratamiento farmacológico Puede ir asociado al tratamiento farmacológico Ha recibido poca atención por parte disciplinas médicasHa recibido poca atención por parte disciplinas médicas Tiene importantes consecuencias económicas y sociales Tiene importantes consecuencias económicas y sociales
( más visitas a los servicios de urgencia, hospitalizaciones mas ( más visitas a los servicios de urgencia, hospitalizaciones mas prolongadas, mayor riesgo de caídas y mayor prolongadas, mayor riesgo de caídas y mayor institucionalización).institucionalización).
Delirium o Síndrome confusional agudoDelirium o Síndrome confusional agudo
Síndrome orgánico que se manifiesta Síndrome orgánico que se manifiesta por una alteración aguda de la por una alteración aguda de la conciencia con afectación de la conciencia con afectación de la cognición y la atencióncognición y la atención
Definición
Desorden en ciclo sueño-vigilia
Fluctuante
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Aunque el SCA puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente en Aunque el SCA puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente en
mayores de 65 añosmayores de 65 años En los pacientes hospitalizados se da entre 14 y 56%, algo más En los pacientes hospitalizados se da entre 14 y 56%, algo más
elevada en ancianos y los operados de la cadera.elevada en ancianos y los operados de la cadera. Si están en la U.C.I el % de sufrir SCA sube hasta el 70-87%.Si están en la U.C.I el % de sufrir SCA sube hasta el 70-87%. Fuera del contexto hospitalario, el delirio se presenta en casi 2/3 de Fuera del contexto hospitalario, el delirio se presenta en casi 2/3 de
los internados en residencias y en más de 80% de los que se los internados en residencias y en más de 80% de los que se encuentran en su etapa final de la vida. encuentran en su etapa final de la vida.
El delirio se ha relacionado con un aumento de la morbilidad y de la El delirio se ha relacionado con un aumento de la morbilidad y de la mortalidad (la intrahospitalaria está entre un 25 y 33 % , una tasa que mortalidad (la intrahospitalaria está entre un 25 y 33 % , una tasa que es similar a la de los que presentan sépsis)es similar a la de los que presentan sépsis)
Los enfermos con delirio hospitalizados tienen una hospitalización Los enfermos con delirio hospitalizados tienen una hospitalización más prolongada, más posibilidades de ser dados de alta a una más prolongada, más posibilidades de ser dados de alta a una residencia y más posibilidades de volver a tener otro episodio de SCAresidencia y más posibilidades de volver a tener otro episodio de SCA
Esto tiene enormes implicaciones económicas.Esto tiene enormes implicaciones económicas.
1.1. Enfermedades médicas
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA No se conocen con exactitud los mecanismos implicados.No se conocen con exactitud los mecanismos implicados. El envejecimiento normal implica cambios estructurales y metabólicos cerebrales. Con un menor El envejecimiento normal implica cambios estructurales y metabólicos cerebrales. Con un menor
flujo sanguíneo cerebral, reducción del metabolismo en el cerebro y del número de neuronas así flujo sanguíneo cerebral, reducción del metabolismo en el cerebro y del número de neuronas así como de la densidad de las conexiones interneuronales. El locus ceruleus y la sustancia negra como de la densidad de las conexiones interneuronales. El locus ceruleus y la sustancia negra parecen ser las áreas mas afectadasparecen ser las áreas mas afectadas
El déficit en la atención parece tener una ubicación difusa en el tronco encefálico, la corteza El déficit en la atención parece tener una ubicación difusa en el tronco encefálico, la corteza prefrontal, el Tálamo y los lóbulos parietalesprefrontal, el Tálamo y los lóbulos parietales
Raras veces, las lesiones focales como los accidentes Cerebrovasculares isquémicos han Raras veces, las lesiones focales como los accidentes Cerebrovasculares isquémicos han desencadenado delirios en personas por lo demás sanas. Se han visto con más frecuencia desencadenado delirios en personas por lo demás sanas. Se han visto con más frecuencia lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales, el delirio es resultado de lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales, el delirio es resultado de alteraciones difusas en las regiones corticales y subcorticalesalteraciones difusas en las regiones corticales y subcorticales
EEG muestra lentitud simétricaEEG muestra lentitud simétrica
1.1. Enfermedades médicas
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
1.1. Enfermedades médicas
Deterioro del metabolismo oxidativo neuronal que implica una disfunción en los neurotrasmisores, como acetil-colina, dopamina, GABA, serotonina (por exceso y por defecto )
El que parece tener mayor importancia es la acetilcolina, que ve reducida su síntesis y liberación; también disminuye la serotonina, aumenta la secreción de dopamina y se producen neurotrasmisores neurotóxicos en mayor cantidad como el glutamato.Cuando las demandas metabólicas aumentan en una situación de estrés, puede desencadenarse el SCA
Los anticolinérgicos pueden desencadenar delirios en individuos susceptibles, dosis baja de un anticolinérgico puede no tener efectos cognitivos en un adulto joven sano pero si en una persona de edad avanzada.
Los tratamientos con los inhibidores de la colinesterasa ( fisostigmina ) alivian los síntomas de delirio. Relación entre S. inmunológico y neurotrasmisores. Las Citocinas como las interleucinas 2, 6 etc. intervienen en la aparición del delirios. Son marcadores de envejecimiento y disminuyen la liberación de acetilcolinaLos incrementos de dopamina desencadenan delirio y sus antagonista como los medicamentos antipsicóticos representa un tratamiento sintomático eficaz en pacientes con delirio.
Conclusión no existe una única alteración o disfunción neuroquímica o metabólica que nos explique el desarrollo del SCA, pues puede ser la manifestación de la disfunción de múltiples sistemas
.
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Síndrome multifactorial:Síndrome multifactorial:
Por mas de una enfermedad medica, Por mas de una enfermedad medica,
Mas de una sustancia Mas de una sustancia
Por ambasPor ambas
1.1. Enfermedades médicas
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA 1.1. Enfermedades médicas1.1. Enfermedades médicas
Enfermedad cerebral primaria:Enfermedad cerebral primaria: Vasculares(isquemia/hemorragia arterial o venosaVasculares(isquemia/hemorragia arterial o venosa TraumatismosTraumatismos Neoplasia primaria o metastásicaNeoplasia primaria o metastásica Infecciones (encefalitis, absceso, empiemaInfecciones (encefalitis, absceso, empiema Enfermedades desmielinizantesEnfermedades desmielinizantes Crisis epilépticasCrisis epilépticas Hidrocefalia normotensivaHidrocefalia normotensiva Encefalopatía hipóxicaEncefalopatía hipóxica Cefaleas vascularesCefaleas vasculares ParasomniasParasomnias
Enfermedades sistémicas:Enfermedades sistémicas: Alteraciones metabólicas: Deshidratación, hiper o hiponatremia…Alteraciones metabólicas: Deshidratación, hiper o hiponatremia… Trastorno del equilibrio ácido-baseTrastorno del equilibrio ácido-base Enfermedades infecciosas: Brucelosis, ITU, neumonía, sepsis, viriasis..Enfermedades infecciosas: Brucelosis, ITU, neumonía, sepsis, viriasis.. Enfermedades Endocrinas: hiper e hipotiroidismo, hipoglucemia…Enfermedades Endocrinas: hiper e hipotiroidismo, hipoglucemia… Enf. Hematológicas: Anemia grave, policitemia, CID…Enf. Hematológicas: Anemia grave, policitemia, CID… Enf. Cardiovasculares: Enf. Coronaria, IC, arritmias…Enf. Cardiovasculares: Enf. Coronaria, IC, arritmias… Enf. Pulmonares: TEPEnf. Pulmonares: TEP Enf. Digestivas: hepatopatías…Enf. Digestivas: hepatopatías… Enf. Renales: IREnf. Renales: IR Agentes ambientales: golpe calor, quemaduras, radiaciones…Agentes ambientales: golpe calor, quemaduras, radiaciones… Cirugía: postoperatorioCirugía: postoperatorio
1.1. Enfermedades médicas
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA 1.2. Intoxicaciones:1.2. Intoxicaciones: Alcohol etílico, alucinógenos, anfetaminas, ansiolíticosAlcohol etílico, alucinógenos, anfetaminas, ansiolíticos Antidepresivos, cannabis, cocaína, hipnóticosAntidepresivos, cannabis, cocaína, hipnóticos Disolventes, gasolina, insecticidas, nitritosDisolventes, gasolina, insecticidas, nitritos Salicilatos, sedantesSalicilatos, sedantes
1.3. Abstinencia:1.3. Abstinencia: Alcohol, ansiolíticos, barbitúricosAlcohol, ansiolíticos, barbitúricos
1.4. Fármacos: 1.4. Fármacos: Agonistas dopaminérgicos, Ab, anticolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos, antiarrítmicos, Agonistas dopaminérgicos, Ab, anticolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos, antiarrítmicos,
antiepilépticos, antihipertensivos, AINEs, litio, corticoides, digitálicos, venenos animales y vegetales, L-antiepilépticos, antihipertensivos, AINEs, litio, corticoides, digitálicos, venenos animales y vegetales, L-dopa, omeprazol, salicilatos, anticonvulsivantes, ciclosporina, citostáticos, cocaína, benzodiacepinas, dopa, omeprazol, salicilatos, anticonvulsivantes, ciclosporina, citostáticos, cocaína, benzodiacepinas, clorpromacinaclorpromacina
1.5.Miscelánea: 1.5.Miscelánea: Impacto fecal, retención aguda de orina, fracturas, factores ambientalesImpacto fecal, retención aguda de orina, fracturas, factores ambientales
1.6.Etiología desconocida: 1.6.Etiología desconocida: En la población anciana, las causas más frecuentes de SCA son infecciones del tracto urinario y respiratorio, En la población anciana, las causas más frecuentes de SCA son infecciones del tracto urinario y respiratorio,
fármacos, trastornos hidroelectrolíticos, postquirúrgico, hipoxia, enf. Neurológicas y factores fármacos, trastornos hidroelectrolíticos, postquirúrgico, hipoxia, enf. Neurológicas y factores ambientalesambientales
El SCA puede considerarse un cuadro multifactorial, mezcla de la susceptibilidad del paciente con factores El SCA puede considerarse un cuadro multifactorial, mezcla de la susceptibilidad del paciente con factores etiológicos externos.etiológicos externos.
1.1. Enfermedades médicas
Fármacos implicados en deliriumFármacos implicados en delirium AlcoholAlcohol AminofilinaAminofilina AnalgésicosAnalgésicos AntibióticosAntibióticos AnticolinérgicosAnticolinérgicos AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes AntidepresivosAntidepresivos AntiespasmódicosAntiespasmódicos AntifúngicosAntifúngicos AntinflamatoriosAntinflamatorios AntineoplásicosAntineoplásicos AntipalúdicosAntipalúdicos AntiparkinsonianosAntiparkinsonianos
HipnóticosHipnóticos InmunosupresoresInmunosupresores LidocaínaLidocaína MetildopaMetildopa Metronidazol Metronidazol NitratosNitratos OpiáceosOpiáceos ProcainamidaProcainamida QuinidinaQuinidina ReserpinaReserpina LitioLitio SimpaticomiméticosSimpaticomiméticos TeofilinaTeofilina
.
AntituberculososAntituberculosos AntiviralesAntivirales AtropinaAtropina BarbitúricosBarbitúricos BenzodiacepinasBenzodiacepinas BromurosBromuros CannabisCannabis CimetidinaCimetidina CorticoidesCorticoides ClorpropramidaClorpropramida DigitalicosDigitalicos DisulfiramDisulfiram EscopolaminaEscopolamina
La instauración del delirium, se produce por la La instauración del delirium, se produce por la interacción de diversos factoresinteracción de diversos factores::
PredisponentesPredisponentes PrecipitantesPrecipitantes Edad avanzadaEdad avanzada Deterioro cognitivo Deterioro cognitivo
previoprevio DepresiónDepresión Enfermedad grave Enfermedad grave DeshidrataciónDeshidratación Alteraciones metabólicas Alteraciones metabólicas
(malnutrición)(malnutrición) Hábitos tóxicos. alcoholHábitos tóxicos. alcohol Hospitalización y la Hospitalización y la
institucionalizacióninstitucionalización Factores ambientales Factores ambientales
estresantesestresantes
PolifarmaciaPolifarmacia Uso de catéter urinarioUso de catéter urinario IatrogénicaIatrogénica Restricción FísicaRestricción Física Malnutrición(albúmina Malnutrición(albúmina
menor 3g/lmenor 3g/l
Factores de VulnerabilidadFactores de Vulnerabilidad Enfermedad Grave Enfermedad Grave Déficit auditivo, visualDéficit auditivo, visual Deterioro cognitivoDeterioro cognitivo DeshidrataciónDeshidratación
A cada factor se le asigna 1 puntoA cada factor se le asigna 1 punto
Riesgo bajo: Cero puntosRiesgo bajo: Cero puntos
Riesgo intermedio: 1-2 puntosRiesgo intermedio: 1-2 puntos
Riesgo alto: 3-5 puntosRiesgo alto: 3-5 puntos
pueden coexistir varios factores lo pueden coexistir varios factores lo que aumenta la vulnerabilidad del que aumenta la vulnerabilidad del paciente a desarrollar un SCApaciente a desarrollar un SCA
Cuadro Clínico
Cuadro clínicoCuadro clínicoDeterioro agudo cognición (memoria, lenguaje)
Empeora por la noche
Fluctúa en Horas- Días
Déficit de atención
Desorientación tempero-espacial
Trastornos percepción
(alucinaciones, delirios)
Cambios afecto
(irritabilidad, euforia)
Manifestaciones físicas de la enfermedad que la provoca
Alteraciones del nivel de actividad, alternando agitación con somnolencia
FORMA HIPERACTIVA
Frecuencia: 20-25%
Somnolencia, enlentecimiento, bradipsiquia, apatía, hipoactividad motora,
A veces desapercibido DD depresión
Frecuencia: 15-25%
Agitación, hiperactividad motora, insomnio, alteración conducta, síntomas psicóticos
Fácil diagnóstico
FORMA MIXTA
Formas clínicas
Frecuencia 35-50%
Alterna ambas formas clínicas
FORMA HIPOACTIVA
Historia clínica y anamnesis detalladaHistoria clínica y anamnesis detallada
Antecedentes psiquiátricos, orgánicos, consumo de tóxicos y fármacos, Antecedentes psiquiátricos, orgánicos, consumo de tóxicos y fármacos, cambios cognición cambios cognición
Examen físico y neurológico básicoExamen físico y neurológico básico
Exploración funciones mentales:Exploración funciones mentales:
Nivel de conciencia(Nivel de conciencia(alerta, fluctuantealerta, fluctuante))
AtenciónAtención
OrientacionOrientacion
Pensamiento y lenguaje Pensamiento y lenguaje (incoherente)(incoherente)
Memoria y percepción(Memoria y percepción(recientereciente))
Exploración funciones no intelectivasExploración funciones no intelectivas::
CConducta y comportamientoonducta y comportamiento
Estado afectivoEstado afectivo (euforia, depresion) (euforia, depresion)
Ciclo sueño-vigilia Ciclo sueño-vigilia (insomnio(insomnio))
Sistema neurovegetativoSistema neurovegetativo (temblor, sudor (temblor, sudor))
Pruebas complementarias básicasPruebas complementarias básicas AS, AO, Glucemia capilar. Constantes vitales .Sat O2, ECG, pruebas de AS, AO, Glucemia capilar. Constantes vitales .Sat O2, ECG, pruebas de
imagenimagen
1. Alteración de la conciencia con disminución de la 1. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para mantener la atencióncapacidad para mantener la atención
2. Cambio en las funciones cognoscitivas (memoria, 2. Cambio en las funciones cognoscitivas (memoria, desorientación, lenguaje) o presencia de alteración desorientación, lenguaje) o presencia de alteración perceptiva sin demenciaperceptiva sin demencia
3. Se presenta en un corto periodo de tiempo (horas 3. Se presenta en un corto periodo de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del díao días) y tiende a fluctuar a lo largo del día
4. Demostración que la alteración es un efecto 4. Demostración que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, del fisiológico directo de una enfermedad médica, del consumo de sustancias o ambos.consumo de sustancias o ambos.
CRITERIOS DSM-IV
Alteraciones del sueño, síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) y psicoagitación
1.- Inicio agudo y curso fluctuante: 1.- Inicio agudo y curso fluctuante: 2.- Inatención:2.- Inatención: 3.- Desorganización del pensamiento:3.- Desorganización del pensamiento: 4.- Alteración del nivel de conciencia:4.- Alteración del nivel de conciencia: ¿Qué nivel de conciencia presenta el paciente?¿Qué nivel de conciencia presenta el paciente?
Alerta (normal)Alerta (normal)
Vigilante (hiperalerta)Vigilante (hiperalerta)
Letárgico (inhibido, somnoliento)Letárgico (inhibido, somnoliento)
Estuporoso (difícil despertarlo)Estuporoso (difícil despertarlo)
Comatoso(no se despiertaComatoso(no se despierta))
CRITERIOS CAM (método psicométrico)
Sensibilidad del 94-100%. Especificidad 90-95%
El diagnóstico de delirium requiere la presencia de los dos primeros puntos y de uno cualquiera de los otros dos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DEMENCIA
Inicio gradual……… progresivo Deterioro cognitivo que se remonta a meses o
años Atención y memoria disminuidos El nivel de conciencia y orientación
conservados salvo…… en estadios finales
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2DEPRESIÓN
Trastorno afectivo En ella pueden aparecer
episodios de confusión unidos
a gran emotividad. La conciencia, orientación y
memoria suelen estar conservadas La atención puede
estar disminuida.
Trastorno facticio
y de simulación
Mutismo acinetico
AmnesiaGlobal y transitoria
Afasia de Wernicke
Trastorno disociativo
Trastorno de angustia
Trastorno psicótico
Episodio maniaco de un
trastorno bipolar
Diagnostico diferencial
Mortalidad al año
de los dados de alta 60.9%
Mayor riesgo
de caídas
Mayor riesgo
de ulceras
de presión
Mayor riesgo
de complicaciones
medicas
Mayor mortalidad hospitalaria (5%-63.6%)
Mayor estancia
hospitalaria
Mayor riesgoDe
reingreso
Mayor riesgo
de demencia
PRONÓSTICO
PRONÓSTICO 2 Recuperación total menos frecuente en ancianos Peor recuperación funcional
Dependerá de los factores predisponentes y precipitantes que lo hayan provocado
SOBRECARGA DEL CUIDADOR
REPERCUSION
SANITARIA ECONOMICA SOCIAL
PREVENCION
En todo paciente geriátrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el desarrollo de delirium, se debe minimizar el uso de drogas anticolinérgicas, sedantes y narcóticos.
Mantener buena hidratación Mantener buena oxigenación Tratar precozmente cualquier complicación
medica
PREVENCION 2PREVENCION 2NO FARMACOLOGIANO FARMACOLOGIA Ambiente adecuado, fácil orientación, con Ambiente adecuado, fácil orientación, con
reloj, calendarioreloj, calendario Información a los familiares y/o Información a los familiares y/o
acompañantes de que tengan actitud acompañantes de que tengan actitud empática.empática.
Mantener la capacidad de visión y audiciónMantener la capacidad de visión y audición Mantener la cama con cierto grado de Mantener la cama con cierto grado de
incorporación y dejar una luz encendida a lo incorporación y dejar una luz encendida a lo largo de la nochelargo de la noche
PREVENCIÓN 3PREVENCIÓN 3
FARMACOLOGICA
Basándose en el conocimiento del déficit colinérgico en la patogénia del delirium, hay estudios con fármacos inhibidores de la acetil colinesterasa (fisostigmina)
Otros autores han evaluado la utilización de neurolépticos
TRATAMIENTO 1NO FARMACOLOGICO: Proporcionar condiciones ambientales
adecuadas para favorecer la orientación y evitar que el paciente se dañe o dañe a los acompañantes o al personal sanitario.
Evitar que el paciente permanezca solo Iluminación completa No ubicar al paciente en la misma habitación
de un paciente también con delirium
TRATAMIENTO 2 No interrumpir el sueño No olvidar las gafas y audífonos del paciente Preservar la integridad del paciente Medidas de estabilización del paciente No hacer participar al paciente de forma activa
como terapia Reorientación verbal en tiempo, espacio: con
calendarios, reloj
TRATAMIENTO 3 Vigilar la hidratación del paciente Nutrición parenteral en caso de déficit
vitamínico o hipoalbuminemia Suplemento de oxigeno en caso de hipoxia
secundaria a neumonías o neoplasia pulmonar
TRATAMIENTO 4
FARMACOLOGICO:
Tratar los factores desencadenantes-tratar los síntomas del delirium
NEUROLEPTICOS:
TRATAMIENTO 5HALOPERIDOL: Poco efecto anticolinérgico
y cardiotoxico
Presentación: Comprimidos 0,5 mg, 10 mg Gotas: 2 mg/ml IM/IV ampollas de 5 mg/I ml, 50 mg/I ml,
100 mg/I ml
DOSIS HALOPERIDOL
En ancianos O,5 mg SCA ligero 1 mg moderada 2 mg severa
vo tiene un pico de absorción de 2-4 h. im pico de absorción de 30-60 m vo se puede repetir a la hora IM/IV a los 30 mIV precisa monitorización electrocardiográfica por la
posible prolongación del intervalo QT
En adultos jóvenes 2 mg ligero 5 mg moderado 10 mg severa
Efectos no deseables: Distonías agudas, que pueden ser tratadas
con Biperidino 2,5-5mg im, se puede repetir cada 30 m hasta un máximo de 20 mg
Acatisia, suele responder a la administración de Diazepam 5-10 mg vo
Dosis de mantenimiento: 1 mg – 10 mg /día Se han llegado a dosis máxima de 100 mg
repartidas en 2-3 tomas
NEUROLEPTICOS ATIPICOS
RISPERIDONA (RISPERDAL): 0,50 mg/12h pudiendo incrementarla hasta
1,5-4 mg/día. También 0,25-0,50 mg /4 horas.
OLANZAPINA (ZYPREXA) 2,5-5mg, máximo 20 mg/día El uso de ambos se ha relacionado con un
aumento de accidentes isquémicos cerebrales en ancianos, por lo que su utilización será valorada con precaución
Comprimidos: 0,5-1-2-3-4-6 mg Gotas: 1 mg/ml Vial 25 mg, 37.5, 50 mg
Comprimidos: 2.5 – 5 – 7.5 – 10 - 15 mg
BENZODIAZEPINASLorazepam (Orfidal) 1-2 mg vo o im o iv
Diazepam (valium) 5mg vo o iv lenta (2.5 mg/m)Se puede repetir en 5-10 mA los 10 m. se puede repetir 10 mg masVia im se desaconseja
Cloracepato di potásico (Tranxilium) 25-50 mg imSe puede repetir hasta sedición
SOLO INDICADAS EN ALGUNOS CASOS DE DELIRIUM PROVOCADOS POR ABSTINENCIA ALCOHOLICA, DEPRIVACION DEBENZODIAZEPINAS,INTOLERANCIA A NEUROLEPTICOS O
EN CONVULSIONES
VITAMINA B1 EN ALCOHOLICOS O DESNUTRIDOS
Conduceme de lo irreal a lo realDe las tinieblas a la luzDe la muerte a la inmortalidad
Oracion védica
G r a c i a s
BIBLIOGRAFIA Conte, Boinilla, P. Casado, J.Mora. Jarrillo editores
SA Astra Zeneca. Temas basicos en Medicina Interna 2010. Capitulo 76. Evaluación del Delirium en el paciente anciano. Diagnostico diferencial con la demencia. Pág. 681-686
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Algoritmos clínicos en medicina (7ª edición) Hospital Universidad de Guadalajara. Facultad de medicina, universidad de Alcalá. Capitulo 8.4 Manejo del síndrome confusional agudo (delirium)
Formiga F, San José A, López- Soto A, Ruiz D, Urrutia A, Duaso E. prevalencia de delirium en pacientes ingresados por patología médica. Med Clin (Barc) 2007; 12:571-4
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terapéutica del síndrome confusional agudo. Rev Clin Esp 2002;202(5):280-8