2012 Garcia-Nieto Protocolo

8/11/2019 2012 Garcia-Nieto Protocolo

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Protocolo breve de evaluacin del suicidio: fiabilidad interexaminadores 25

Psicometra;Intentos de suicidio;Suicidio

Mtodo: Durante la fase piloto de un estudio clnico multicntrico centrado en la monitoriza-cin de intentos de suicidio, 32 examinadores evaluaron el vdeo de la entrevista clnica a unpaciente simulado con conducta suicida. Para identificar los tems en los que exista una mayordiscordancia y a los examinadores cuyo criterio se alejaba ms del acuerdo general, se utilizel mtodo Detection Of Multiple Examiners Not In Consensus (DOMENIC).Resultado: El acuerdo interexaminadores oscil entre pobre (< 70%) y excelente (90-100%). Enla escala de acontecimientos vitales estresantes el nivel de acuerdo oscil entre 48,4 y 97%; enla escala problemas psicosociales del DSM-IV, entre 75,5 y 100%; en la escala de evaluacin de la

actividad global fue de 82,58%; en la escala de intencionalidad suicida, oscil entre 67,5 y 97%;en la escala de ideacin suicida, entre 63,5 y 100% y en la escala de letalidad del intento desuicidio fue de 88,39%. En general, los examinadores mostraron un nivel de acuerdo adecuadotanto en las puntuaciones globales de cada escala como en cada tem en particular.Conclusiones: El diseno propuesto permite evaluar el acuerdo entre-examinadores de una formaeficiente (en una nica sesin). Adems, con respecto al Protocolo breve de evaluacin delsuicidio, el acuerdo entre-examinadores fue apropiado. 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSClinical trials;Clinical rating scales;Statistics;Inter-rateragreement;Psychometrics;Suicide attempt;Suicide

BriefSuicide Questionnaire. Inter-rater reliability

Abstract

Introduction:Inter-rater agreement is a crucial aspect in the planning and performance of a

clinical trial in which the main assessment tool is the clinical interview. The main objectivesof this study are to study the inter-rater agreement of a tool for the assessment of suicidalbehavior (Brief Suicide Questionnaire) and to examine whether the inter-examiner agreementwhen multiple ratings are made on a single subject is an efficient method to assess the reliabilityof an instrument.Method: In the context of designing a multicenter clinical trial, 32 psychiatrists assessed avideotaped clinical interview of a patient with suicidal behavior. In order to identify thoseitems in which a greater level of discordance existed and detect the examiners whose ratingsdiffered significantly from the average ratings, we used the DOMENIC method (Detecion ofMultiple Examiners Not in Consensus).Results: Inter-rater agreement was between poor (


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40 anos en suicidiologa, y preguntas que englobasen losfactores sociodemogrficos con una mayor capacidad des-criptiva y predictiva7.

Uno de los requisitos esenciales de los instrumentos devaloracin es su reproducibilidad10. Esta nocin se super-pone con la nocin de acuerdo (agreement), que se usaindistintamente para hablar de medidas de consistencia(fiabilidad, reproducibilidad, repetibilidad), que se refie-

ren al acuerdo entre varias medias en las que ningunaes la correcta, y a medidas de conformidad (validez,exactitud), que se refieren al acuerdo entre una medida yotra que acta de referencia11. El diseno prototpico paraponer a prueba la fiabilidad inter-examinador (interexami-nerreliability) utiliza un pequeno nmero de examinadoresindependientes (generalmente 2) que valoran una muestragrande de sujetos (ms de 30). La fiabilidad se mide uti-lizando los coeficientes Kappa, el weighted Kappa (Kappaponderado) o el coeficiente de correlacin intraclase, enfuncin de que el tipo de instrumento que se vaya a eva-luar sea una escala cualitativa nominal, cualitativa ordinalo cuantitativa 12---16. El uso de estos ndices necesita unamuestra mayor de un nico sujeto para realizar apropiada-mente el estudio de fiabilidad, ya que no es posible calcularel acuerdo por azar (chance agreement) con muestras deun nico paciente. Su poder estadstico depende tanto delnmero de examinadores como de sujetos, lo que suponeuna limitacin de recursos muy importante17.

Para estimar el acuerdo entre-examinadores del instru-mento de valoracin de la conducta suicida que se presenta,se emple la estrategia de un solo caso valorado pormltiples investigadores. Para ello, utilizamos el mtodopropuesto por Cicchetti et al17, que permite generar ndi-ces, interpretables clnica y estadsticamente, que permitanevaluar el acuerdo global de los examinadores en cada unode los tems de las escalas. Por otra parte, permite iden-

tificar a los examinadores que diverjan del acuerdo global(entendido como la puntuacin media, ya que no se asumeun patrn de referencia previo).

Mtodo

Examinadores

En este estudio participaron 32 investigadores ---psiquiatrasy psiclogos clnicos con al menos 2 anos de formacin- queevaluaron una entrevista clnica grabada en vdeo de uncaso prototpico, reproducida en una misma sesin. Previaa la entrevista se les explic brevemente en qu consista

el instrumento y cada una de las escalas que se incluan.Este soporte audiovisual se ha usado en la valoracin dela fiabilidad de instrumentos de evaluacin en psiquiatra18

y, aunque por lo general presenta un menor acuerdo quelas historias clnicas, es ms cercano a la realidad y resultams econmico que utilizar mltiples entrevistas repetidasindividualmente19.

La entrevista fue realizada por dos de los participantesen el estudio (LG y JAG). Con este sistema se trataron deminimizar las factores relacionados con la entrevista y conel paciente que afectan a cualquier estudio de fiabilidad,ya que al tratarse de una muestra de un solo paciente,esta fuente de variabilidad desaparece20. Por otra parte,

identificar los factores relacionados con los investigadoresera uno de los objetivos del estudio.

Instrumentos de medida

Los distintos grupos investigadores disenamos un protocolode evaluacin que examinase las siguientes variables rela-cionadas con la conducta suicida: desencadenantes (acon-

tecimientos vitales estresantes, problemas psicosociales),funcionalidad (nivel de actividad previo), circunstanciasobjetivas relacionadas con el intento de suicidio, carac-tersticas de la ideacin suicida y letalidad del intentode suicidio. Adems de examinar datos sociodemogrfi-cos y clnicos, nuestro protocolo de evaluacin (Apndice)inclua los siguientes instrumentos, todos ellos traducidos alcastellano6:

Acontecimientos vitales estresantes (List ofThreatening Experiences, LTE) 21

Se trata de un inventario que examina los acontecimien-

tos vitales experimentados por el paciente en los ltimos6 meses. Consta de 12 tems dicotmicos, que solo admitendos respuestas (presente/ausente)

DSM-IV-TR. Problemas psicosociales22

Mediante este instrumento se recogi la informacin rela-tiva a los problemas psicosociales y ambientales que habanestado presentes durante los 6 meses anteriores, tal y comoestn descritos en el DSM-IV (APA, 2000).

Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG)

La EEAG o Global Assessment Scale (GAS) es un instrumentoheteropaplicado propuesto por el DSM-III-R (APA, 1987) 23,que valora el nivel general de actividad del sujeto en laesfera psicosocial, social y laboral. La puntuacin deesta escala oscila entre 0 y 100, en tramos de 10 puntos.La escala se punta de acuerdo a la actividad global previaal intento de suicidio.

Escala de intencionalidad suicida de Beck (SuicideIntent Scale, SIS) 24

Escala heteroaplicada para evaluar las caractersticas dela tentativa suicida (TS) que consta de dos subescalas. En

la primera se recogen las circunstancias objetivas en lasque se llev a cabo el intento de suicidio; en la segundase valora la actitud del paciente ante la vida y la muertey la valoracin que hace el paciente de su tentativa. Eneste trabajo, utilizamos la primera seccin, que examinalas circunstancias objetivas relacionadas con el intento desuicidio25. Esta seccin se compone de 15 tems valoradosde 0 a 2. En los trabajos realizados para la validacin de laescala, la media de las puntuaciones en TS de elevada grave-dad fue de 16,3; en TS de gravedad media, 10,1 y 6,7 paralas de baja gravedad25. En un trabajo posterior realizadopor Baca-Garca et a lse estableci un punto de corte de 11para distinguir a los pacientes que, tras la TS, precisaban


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un ingreso en unidad psiquitrica de los que no precisabandicho ingreso7.

Escala de ideacin suicida (Scale for SuicidalIdeation, SSI)26

Se trata de una escala que cuantifica y evala la gravedad delos pensamientos suicidas, o grado de seriedad e intensidad

con el que alguien est pensando en suicidarse. Es una escalade 19 tems que debe ser completada por el examinador enel contexto de una entrevista clnica semiestructurada. Sedivide en cuatro secciones que recogen una serie de carac-tersticas relativas a la actitud hacia la vida/muerte; pensa-mientos o deseos suicidas; plan de intento de suicidio y rea-lizacin del intento planeado. En la ltima seccin se exami-nan los intentos de suicidio previos. Para cada tem hay tresalternativas de respuesta que indican un grado creciente degravedad y/o intensidad de la intencionalidad suicida.

Letalidad del intento de suicidio (Lethality RatingScale)27

El mtodo del intento de suicidio empleado fue codificado deacuerdo con el Lethality Rating Scale and Method AttemptCoding (LRS), que valora los diversos mtodos empleados yexamina tambin las consecuencias mdicas del intento.

Anlisis estadstico

El proceso que se ha seguido para el anlisis estadstico sebasa en el mtodo propuesto por Cicchetti et al16. Segneste mtodo, el acuerdo global se define en funcin de losniveles de acuerdo parciales (las puntuaciones presentanmayor acuerdo conforme menor distancia hay entre ellas).Especficamente, se calcularon los siguientes ndices:

Promedio global del nivel de acuerdo inter-examinador(Average overall level of interexaminer agreement). Estamedia indica el acuerdo global de todos los examinadores.Los valores de referencia para su interpretacin son lossiguientes: acuerdo excelente (valor comprendido entre90 y 100), bueno (80-89), dbil (70-79) y pobre (menor de70).

El nivel de acuerdo de cada examinador individual-mente. Para ello, se agrupan aquellos investigadores con elmismo grado de acuerdo y se calcula la valoracin clnicay estadstica del nivel de acuerdo de cada uno de losexaminadores utilizando los ndices de acuerdo, Z score ovalor Z (que indica la desviacin de cada examinador con

respecto al valor de consenso, en este caso la media de laspuntuaciones).Para identificar los tems en los que exista una mayor

discordancia y a los examinadores con una baja fiabilidadentre-examinadores, se utiliz el mtodo Detection Of Mul-tiple Examiners Not In Consensus (DOMENIC)17.

Resultados

Acontecimientos vitales estresantes

El promedio global de acuerdo entre examinadores en cadauno de los tems oscila entre el 48,4 y el 97% (tabla 1). En

su mayora el nivel de acuerdo est entre bueno (80-89%) yexcelente (90-100%), salvo en los tems 6, 7, 8 y 10 (6. Haroto una relacin estable; 7. Ha tenido un problema gravecon algn amigo cercano, vecino o familiar; 8. Se ha quedadosin empleo o ha buscado empleo durante ms de un mes sinxito, y 10. Ha tenido una crisis econmica grave) dondeexiste una divergencia importante (tabla 2).

DSM-IV. Problemas psicosociales

El promedio global de acuerdo entre examinadores en cadauno de los tems oscila entre el 75,5 y el 100% (tabla 1).En su mayora el nivel de acuerdo est entre bueno y exce-lente, salvo el tem Otros problemas psicosocialesdondeel acuerdo era dbil.

Escala evaluacin actividad global previa (EEAG)

El acuerdo en la puntuacin de esta escala fue bueno(82,58%). Solo 2 examinadores (Raters 2 y 3) presentaban unacuerdo significativamente pobre (p < 0,001) con respecto ala media de las puntuaciones totales (patrn de referencia).

Escala de intencionalidad suicida de Beck parte I:circunstancias objetivas relacionadas con elintento de suicidio

El promedio global de acuerdo entre examinadores en cadauno de los tems oscila entre el 67,5 y el 97% (tabla 1). En lamayora de los tems el nivel de acuerdo oscila entre buenoy excelente, salvo en los tems 3, 4, 6, 8, 13, 15 (3. Precau-ciones contra el descubrimiento/intervencin; 4. Actos paraobtener ayuda durante y despus del intento; 6. Prepara-

cin activa para el intento; 8. Comunicacin de la intencinantes del intento; 13. Actitud sobre la vida/muerte y 15.Grado de premeditacin), donde se detecta una divergen-cia importante. Los evaluadores cuyas puntuaciones diferanms de las del resto, en cada uno de los tems, fueron el 5 yel 7 (tabla 3). El acuerdo en la puntacin total de la escala,usando como punto de corte 11, fue bueno (87,5%).

Escala de ideacion suicida

El promedio global de acuerdo entre examinadores en cadauno de los tems oscila entre el 63,51 y el 100% (tabla 1).En su mayora el nivel de acuerdo est entre bueno y exce-

lente, salvo en los tems 2, 6, 7, 16 y 19 (2. Deseo de morir;6. Duracin de la ideacin/deseo suicida; 7. Frecuencia dela ideacin/deseo suicida; 16. Expectancia/Anticipacin delintento actual; 19. Nota suicida) donde hay una divergenciaimportante. Los observadores cuyas valoraciones diferanms de las del resto en cada uno de los tems fueron el 12 yel 18 (tabla 4).

Letalidad del intento de suicidio

El acuerdo alcanzado en la puntuacin de esta escala fuebueno (88,39%). nicamente un examinador (el nmero 6)presentaban un nivel de acuerdo medio con respecto a la


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Tabla 1 Acuerdo en los diferentes tems de cada instrumento

Escala Item Promedio globalde acuerdo entreexaminadores (%)

Nivel designificacin

Brugha 1. Ha sufrido usted mismo una enfermedad, lesin oagresin grave.

100,00 Excelente

2. Algn familiar cercano ha sufrido una enfermedad,

lesin o agresin grave.

100,00 Excelente

3. Ha muerto uno de sus padres, hijos o supareja/cnyuge.

93,55 Excelente

4. Ha muerto un amigo cercano a la familia o algnotro familiar (tos, primos, abuelos).

100,00 Excelente

5. Se ha separado a causa de problemas en sumatrimonio.

81,94 Bueno

6. Ha roto una relacin estable. 60,65 Pobre7. Ha tenido un problema grave con algn amigocercano, vecino o familiar.

62,58 Pobre

8. Se ha quedado sin empleo o ha buscado empleodurante ms de un mes sin xito.

54,84 Pobre

9. Le han despedido de su trabajo. 87,53 Bueno

10. Ha tenido una crisis econmica grave. 48,39 Pobre11. Ha tenido problemas con la polica o hacomparecido ante un tribunal.

81,94 Bueno

12. Le han robado o ha perdido algn objeto de valor. 93,55 ExcelenteDSM-IV Problemas con el grupo de apoyo primario 93,01 Excelente

Medio social 100,00 ExcelenteEscuela 87,31 BuenoTrabajo 89,35 BuenoVivienda 83,39 BuenoFinanzas 81,45 BuenoAcceso a servicios de salud 81,29 BuenoSistema legal 83,39 BuenoOtros problemas psicosociales 75,48 Medio

EEAG Escala evaluacin actividad global previo 82,58 Bueno

SIS 1. Aislamiento: 100,00 Excelente2. Tiempo: 70,62 Medio3. Precauciones contra eldescubrimiento/intervencin:

67,57 Pobre

4. Actos para obtener ayuda durante y despus delintento:

66,88 Pobre

5. Actos finales, anticipando la muerte (p.ej.:seguros, regalos, testamento):

86,02 Bueno

6. Preparacin activa para el intento: 69,46 Pobre7. Nota de suicidio: 81,89 Bueno8. Comunicacin de la intencin antes del intento: 67,20 Pobre9. Propsito del intento: 71,78 Medio10. Expectativas sobre el resultado mortal: 91,96 Excelente

11. Conocimiento de la letalidad del mtodo: 89,12 Bueno12. Seriedad del intento: 74,84 Medio13. Actitud sobre la vida/muerte: 64,13 Pobre14. Concepcin de la intervencin mdica: 86,15 Bueno15. Grado de premeditacin: 67,96 PobreTotal punto de corte = 11 87,53 Bueno

SSI 1. Deseo de vivir: 93,76 Excelente2. Deseo de morir: 67,89 Pobre3. Razones para vivir/morir 100,00 Excelente4. Deseo de intentar activamente el suicidio 93,76 Excelente5. Intento de suicidio de forma pasiva 77,42 Medio


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Tabla 3 (Continuacin)

tem Puntuacin n Promedio delacuerdo entre-examinador

Significacinclnica

Valor Z p Examinadotorgan lpuntuaci

SIS10 0 2 61,00 Pobre -3,58 0,00 3 41 1 50,00 Pobre -1,63 0,10 292 28 95,67 Excelente 0,31 0,75 2 5 6 7 8

23 24 25SIS11 0 2 60,67 Pobre -3,38 0,00 13 19

1 2 51,67 Pobre -1,51 0,13 5 242 27 94,00 Excelente 0,36 0,72 2 3 4 6 7

25 26 27SIS12 0 0

1 13 70,00 Medio -1,18 0,24 3 4 8 112 18 78,33 Medio 0,85 0,40 2 5 6 7 93 0 1,00

SIS13 0 6 60,67 Pobre -1,60 0,11 5 11 13 11 12 66,67 Pobre -0,27 0,79 2 6 12 142 12 68,67 Pobre 1,07 0,29 3 4 7 9 10

SIS14 0 26 92,00 Excelente -0,41 0,68 2 3 4 5 626 27 28

1 4 55,00 Pobre 1,72 0,09 9 14 15 22 1 58,67 Pobre 3,85 0,00 23

SIS15 0 01 9 60,00 Pobre -1,49 0,14 5 7 8 9 132 20 78,33 Medio 0,67 0,50 2 3 4 6 10

31 32


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Tabla 4 Acuerdo entre los diferentes observadores en los tems de la Escala de ideacin suicida

tem Puntuacin n Promedio del acuerdoentre-examinador

Significacin clnica Valor Z p Examinadpuntuaci

SSI1 0 29 96,67 Excelente -0,26 0,79 2 3 4 5 624 25 26

1 2 51,67 Pobre 3,81 0,00 12 182 03 0

SSI2 0 11 65,67 Pobre -1,19 0,23 5 7 8 9 101 17 75,00 Medio 0,51 0,61 2 3 4 6 12 2 53,67 Pobre 2,22 0,03 28 313 0

SSI3 0 31 100,00 Excelente 2 3 4 5 622 23 24

1 02 03 0

SSI4 0 29 96,67 Excelente -0,26 0,79 2 3 4 5 624 25 26

1 2 51,67 Pobre 3,81 0,00 12 182 03 0

SSI5 0 10 65,00 Pobre -1,45 0,15 2 3 5 9 121 21 83,33 Bueno 0,69 0,49 4 6 7 8 10

30 31 322 03 0

SSI6 0 8 63,67 Pobre -1,39 0,16 3 4 5 131 11 65,00 Pobre -0,13 0,90 7 9 14 152 11 67,67 Pobre 1,14 0,25 6 8 10 11

3 0SSI7 0 0

1 21 78,33 Medio -0,58 0,56 3 4 5 6 731 32

2 7 55,00 Pobre 1,73 0,08 8 12 13 13 0


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SSI8 0 28 93,33 Excelente -0,27 0,79 3 4 5 6 724 25 26

1 2 50,00 Pobre 3,74 0,00 12 182 03 0

SSI9 0 28 93,33 Excelente -0,27 0,79 3 4 5 6 724 25 26

1 2 50,00 Pobre 3,74 0,00 12 182 03 0

SSI10 0 22 84,67 Bueno -0,56 0,57 3 4 6 7 929 30 32

1 4 53,33 Pobre 0,84 0,40 5 8 14 202 4 60,67 Pobre 2,25 0,02 12 18 283 0

SSI11 0 3 51,67 Pobre -3,00 0,00 3 4 271 27 91,67 Excelente 0,33 0,74 5 6 7 8 924 25 26

2 03 0

SSI12 0 22 83,33 Bueno -0,60 0,55 7 8 10 1228 29 30

1 8 60,00 Pobre 1,66 0,10 3 4 5 6 92 03 0

SSI13 0 2 59,33 Pobre -3,74 0,00 23 271 02 28 94,00 Excelente 0,27 0,79 3 4 5 6 7

22 24 25

3 0SSI14 0 27 91,67 Excelente -0,33 0,74 3 4 5 6 7

25 26 271 3 51,67 Pobre 3,00 0,00 9 15 212 03 0


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SSI15 0 28 93,33 Excelente -0,27 0,79 3 4 5 6 722 23 241 2 Pobre 3,74 0,00 29 322 03 0

SSI16 0 12 68,33 Pobre -1,07 0,28 3 4 5 6 131 13 68,33 Pobre 0,33 0,74 8 9 10 112 5 59,00 Pobre 1,72 0,08 7 14 20 23 0

SSI17 0 28 94,00 Excelente -0,27 0,79 3 4 5 6 724 25 26

1 02 2 59,33 Pobre 3,74 0,00 9 153 0

SSI18 0 28 93,33 Excelente -0,27 0,79 3 4 5 6 724 25 26

1 2 50,00 Pobre 3,74 0,00 10 162 03 0

SSI19 0 11 65,33 Pobre -1,24 0,21 3 4 9 101 18 76,67 Medio 0,62 0,54 6 7 8 122 1 52,00 Pobre 2,48 0,01 53 0

SSI20 0 2 51,67 Pobre -3,81 0,00 12 181 29 65,67 Excelente 0,26 0,79 2 3 4 5 6

24 25 262 0

3 0SSI21 0 1 59,33 Pobre -4,45 0,00 51 2 51,67 Pobre -2,07 0,04 7 252 28 95,33 Excelente 0,31 0,76 2 3 4 6 8

23 24 263 0


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Tabla

5

AcuerdoentrelosdiferentesobservadoresenlaLetalidaddelin

tentodesuicidio(LRS)

Puntuacin

n

Pr

omediodelacuerdo

en

tre-examinador

Significac

in

clnica

ValorZ

p

Examinadoresqueotorganlam

isma

puntuacin

0

0

1

0

2

0

3

15

0,8

9

Bueno

-0,9

8

0,3

3

2,

3,

4,

5,

7,

10

,11

,14

,16

,17

,20

,24

,25

,27

,28

4

15

0,8

9

Bueno

0,8

1

0,4

2

8,

9,

12

,13

,15

,18

,19

,21

,22,

23

,26

,29

,30

,31

,32

5

1

0,

7

Medio

2,6

0

0,0

1

6

6

0

Kappa (Kappa ponderado) o el coeficiente de correlacinintraclase para escalas ordinales o cuantitativas. Nuestroestudio podra indicar a los desarrolladores de este trabajolas reas de baja consistencia de estos instrumentos y portanto que se podran inicialmente eliminar.

El diseno de un solo caso controla las fuentes de variabi-lidad relacionadas con el examen y el paciente examinado,de esta forma la variabilidad de la evaluacin se reduce ni-

camente a las dependientes del examinador. De hecho, taly como se expuso anteriormente, identificar a los evaluado-res cuyas valoraciones discrepaban ms del conjunto era unode los objetivos de este trabajo. En la fase de preparacinde todo tipo de estudios multicntricos (incluidos ensayosclnicos), el uso de este tipo de disenos (acuerdo de ml-tiples evaluadores sobre un solo paciente) ha demostradoser til para la deteccin de reas de baja consistencia eidentificacin de evaluadores que discrepan del conjunto17.No obstante, cabe destacar que este tipo de diseno es muyinfrecuente en la literatura, fundamentalmente debido ala complejidad del tratamiento estadstico que implica16.Solventado este problema con los procedimientos propues-tos por Cicchetti y Showalter16, el procedimiento aqudescrito puede hacer ms eficiente la fase de prepara-cin de investigadores de un estudio multicntrico. Unade las caractersticas ms importantes de esta preparacines la formacin de los examinadores hasta garantizar unafiabilidad entre-examinadores adecuada. La identificacinde tems y examinadores con bajos niveles de fiabilidad,seguida de un entrenamiento especfico en estos tems msconflictivos, podra ayudar a corregir las fuentes potencialesde variabilidad de la evaluacin de los participantes en elensayo clnico. Este hecho, a su vez, contribuye a aumen-tar el poder del diseno sin tener que incrementar el tamanomaestral del estudio17.

En resumen, tal y como ponen de manifiesto los resul-

tados del presente estudio, la tcnica desarrollada porCicchetti et al16 ayuda a cumplir estos objetivos de formaeficiente, ya que requiere un tamano muestral muy pequeno(un sujeto), una nica sesin de valoracin que se puedehacer diferida, y no necesita que todos los investigadoresevalen al sujeto en el mismo momento, puesto que los ndi-ces pueden calcularse posteriormente. Adems, las nuevastecnologas, como las videoconferencias, permiten que lasevaluaciones tengan lugar al mismo tiempo pero desde dife-rentes lugares. En cuanto al Protocolo breve de evaluacindel suicidio, podemos concluir que presenta un el acuerdoentre-examinadores adecuado para los propsitos de inves-tigacin al tiempo que se han identificado las reas de bajoacuerdo y los examinadores que se alejan del acuerdo glo-

bal. De esta manera, con objeto de utilizar el instrumentocon mayor fiabilidad, se han puesto en marcha medidas deadiestramiento de los investigadores.

Responsabilidades ticas

Proteccin de personas y animales. Los autores decla-ran que los procedimientos seguidos se conformaron a lasnormas ticas del comit de experimentacin humana res-ponsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial yla Declaracin de Helsinki.


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