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2012 年歐洲心臟學會治療指引：

急性及慢性心衰竭的診斷及治療（下）

（亞東紀念醫院心臟血管內科）許榮城 醫師

心臟衰竭合併保留射出分率(HF-PEF, heart failure with preserved ejection fraction, diastolic heart failure)的藥物

治療

還沒有藥物在心臟衰竭合併保留射出分

率的病人，被明確的證實可以改善併發症以

及 死 亡 率：candesartan 在 CHARM-Preserved

trial、perindopril 在 PEP-CHF trial、irbesartan

在 I-Preserve trial 都無法改善初級的試驗終點

(primary end-point)。利尿劑可以改善水腫；高

血壓、心肌缺氧的治療及心房顫動心室速率的

控制也被認為很重要。在心臟衰竭合併射出分

率減少 (HF-REF, heart failure with reduced ejec-

tion fraction) 中應該避免使用的藥物，除了鈣

離子阻斷劑外，也應該避免使用在心臟衰竭合

併保留射出分率的病人。

在心臟衰竭合併射出分率減少(HF-REF, heart failure with reduced ejection fraction)非外科的裝置治療

植入式自動去顫器 (ICD, implantable

cardioverter-defibrillator)可以改善因為心室心律不整所導致的死

亡，可分成次級預防 (secondary prevention) 及

初級預防 (primary prevention)。見下表

心臟再同步治療 (CRT, cardiac resyn-

chronization therapy)在預期壽命超過一年且有好的功能狀況，

在竇性節律、左心室射出分率差 (< 30%)、心

電圖 QRS 間隔延長 (> 150 msec) 且呈現 LBBB

的病人上安裝心臟再同步治療 (CRT) 是很少爭

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議的。但在心電圖呈現 RBBB、IVCD、心房

顫動的病人，心臟衰竭合併射出分率減少不符

合 CRT 但需要裝一般節律器的病人，心電圖

QRS 間隔 <120 msec 但在影像上有機械不同步

化 (mechanical dys-synchrony) 則尚待研究證實

CRT 在這些領域的價值。目前將 NYHA Fc III-

IV 心臟衰竭、左心室射出分率差 (< 35%)，符

合裝一般節律器的病人，不用管心電圖 QRS

間隔時間，裝置 CRT 是屬於 Class IIa 適應症

( 但證據強度是 C)。

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心律不整

心房顫動

依目前心房顫動的治療指引，將心房顫

動分為第一次發作、陣發性、持續性、長期持

續性、永久性。在第一次發作、陣發性心房顫

動需要找出有無可矯正的原因：如甲狀腺亢

進、電解質不平衡、控制不良的高血壓及瓣膜

性心臟病。找出有無誘發的原因：近期手術、

胸腔感染、慢性肺病急性發作、心肌缺氧、酒

精接觸。

心室速率的控制以乙狀拮抗劑 (beta

blocker)、毛地黃 (digoxin)、amiodarone 三種

選二種來控制，( 原則上以乙狀拮抗劑為首

選，其次是毛地黃 )，藥物無法控制時可考慮

房室節電燒加上節律器 ( 可能是 CRT) 置放。

節律控制 (rhythm control) 並未證實比速

率控制的策略要來得更好。Amiodarone 是左

心室收縮力不好時唯一可以使用的心律不整藥

物。電燒治療 ( 肺靜脈阻隔 ) 的角色尚待研究

證實。

評估栓塞的預防：依日前 2010 ESC AF

治療指引建議的 CHA2DS2-VASc 分數來做危

險分級 (C: cardiac failure, H: hypertension, A:

age ≧ 75, S: stroke, V: vascular disease, A: age

65-74, Sc: sex caterogy female)。分數≧ 2 強烈

建議口服抗凝血劑；分數 = 1 則傾向使用口服

抗凝血劑 ( 可用抗血小板藥物替代 )。但同時

建議用 HAS-BLED 分數來評估出血風險（H:

hypertension, A: abnormal renal or liver function,

S: stroke, B: bleeding history, L: labile INR, E:

elderly (>65), D: drug/alchohol），分數≧ 3 要謹

慎考慮使用口服抗凝血劑。新的口服抗凝血劑

(direct thrombin inhibitor 及 factor Xa inhibitor)

在腎功能不良 (Ccr < 30mL/min) 時禁用，且目

前在出血時並未有解藥。

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心室心律不整

先要排除電解質不平衡、藥物、心肌缺

氧，心衰藥物的最佳化 (ACEI or ARB, BB,

MRA)，有 CAD 要考慮血管重建 (revascular-

ization)，有症狀且持續的心室心律不整要裝

ICD，裝完 ICD 仍有症狀的發作可以使用 ami-

odarone/ 電燒治療。常規使用 amiodarone 在非

持續的心室心律不整 (non-sustained ventricular

arrhythmia) 是不被建議的 (class III)。

有症狀的緩脈

在左心室功能不良的病患上安裝一般節

律器，要考慮是否有 ICD, CRT-P 及 CRT-D 的

適應症。因為右心室起搏會導致心室不同步而

進一步加重心臟衰竭症狀，在左心室功能不良

的病患應該要考慮 CRT。在考量心房心室協調

下，建議使用 DDD 系統比 VVI 要來的好。

在心臟衰竭病患的其他合併症 (co-mor-bidity)

貧血 (Anemia)血紅素男性小於 13g/dL，女性小於 12g/

dL 定義為貧血。在心臟衰竭病患很常見，尤

其是老年、女性、腎功能不全的病患。會伴隨

較多的症狀，功能較差，較高住院率，較高的

死亡率。治療缺鐵性貧血可用針劑的鐵補充

劑，刺激紅血球生成素的藥物目前正在進行大

型的臨床試驗。

心絞痛 (Angina)乙狀拮抗劑 (beta blocker) 剛好也是心臟

衰竭合併射出分率減少的基本用藥。Ivabra-

dine, amlodipine, nitrate 在心臟衰竭合併射出分

率減少的病人也被證實其安全性。Nicorandil,

ranolazine 的安全性尚未明確。Diltiazem, vera-

pamil 在心臟衰竭合併射出分率減少的病人是

不安全的，但在心臟衰竭合併保留射出分率的

病人被認為是可以被使用的。血管重建 (PCI or

CABG) 對於心絞痛也是治療的一種選項。

癌症 (Cancer)治療癌症的化療 (doxorubicin and trastu-

zumab) 或電療 (mediastinal irradiation) 可能會

加重心臟衰竭症狀。治療前後測量左心室射出

分率是必要的，若治療中發生左心室收縮功能

異常應該要中斷這些治療。

慢性肺阻塞病 (COPD, Chronic ob-

structive pulmonary disease)乙狀拮抗劑 (beta blocker) 在氣喘是禁

忌，但在 COPD 卻不是，但建議使用選擇性高

的乙狀拮抗劑 (bisoprolol, metoprolol succinate

or nebivolol)。吸入式類固醇並不會造成鹽分及

水分的留置。

憂鬱 (Depression)常規使用問卷篩檢是被建議的，心理社會

介入及藥物治療都是有幫助的。SSRI(selective

serotonin reuptake inhibitor) 被認為是安全的，

TCA(tri-cyclic antidepressants) 卻可能引起低血

壓、心律不整及心臟衰竭惡化。

糖尿病 (Diabetes)

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ARB 及 ACEI 可能可以防止糖尿病的發

生，Beta blocker 在糖尿病不但不是禁忌症，

不管是不是糖尿病病患，都能改善心臟衰竭的

預後。TZD (thiazolidinediones) 造成水分留滯，

加重心臟衰竭的症狀及增加住院率，應該避

免。Metformin 在嚴重肝腎功能不良的病人應

該避免，以減少乳酸中毒 (lactic acidosis)。

勃起障礙 (Erectile dysfunction)Phosphodiesterase V 抑制劑，除非在同時

使用 nitrate 類藥物下，不然是可以安全使用

的。但有報告指出使用 Phosphodiesterase V 抑

制劑可能會加重左心室出口 (LV outflow tract)

阻塞，在肥厚性心肌病變的病人上使用要小

心。

痛風 (Gout)Xanthine oxidase 抑 制 劑 (Allopurinol) 可

以預防痛風，但在心臟衰竭合併射出分率減少

的病人的安全性尚未確定。痛風急性發作時，

秋水仙 (colchicine) 的使用比 NSAID 來的好。

關節腔注射類固醇也是一種方法，但全身性類

固醇 (systemic corticosteroids) 會造成鹽分及水

分的留滯。

高血脂 (Hyperlipidemia)低密度膽固醇的上升，在心臟衰竭合併

射出分率減少的病人並不常見。Rosuvastatin

在兩個大型的隨機雙盲測試，並沒有辦法改善

心臟衰竭的預後。

高血壓 (Hypertension)

高血壓的治療可以大幅減少心臟衰竭的

發生率。建議以 ACEI (or ARB) 為第一線治

療，Beta blocker 為 第 二 線，MRA (mineralo-

corticoid receptor antagonists) 為第三線，控制

不好再加上 hydralazine 或 amlodipine (or felo-

dipine)。Alpha blocker 及 moxonidine 是不被建

議使用的高血壓用藥。

腎功能障礙 (Kidney dysfunction/ Car-

diorenal syndrome)腎功能是心臟衰竭的獨立預測因子，雖然

使用 ACEI,ARB or MRA 等藥物會減少 GFR，

但影響多是小的，若快速且大幅造成 GFR 下

降，要考慮腎動脈狹窄這個疾病。水分不夠

( 如過度利尿，腸胃流失 )，是腎功能惡化的可

能原因，其他如右心衰竭、腎靜脈鬱積、攝護

腺阻塞、藥物使用 (NSAID or antibiotics: genta-

micin) 也都應該小心避免。在重度腎功能病變

時 thiazide 藥物的效果會不夠，某些藥物濃度

會增加 ( 如：毛地黃，胰島素，低分子肝素 )。

攝護腺阻塞 (Prostatic obstruction)Alpha blocker 會造成低血壓、鹽分及水分

留滯，所以在心臟衰竭合併射出分率減少的病

患可能不安全。較建議使用 5-alpha reductase

inhibitors。

睡眠呼吸障礙 (Sleep -d i sordered

breathing)在心臟衰竭的病人，有高達 1/3 的病人

有睡眠呼吸障礙。睡眠呼吸障礙會造成間歇性

缺氧，二氧化碳留置，交感神經亢奮，左心

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室後負荷增加。診斷目前仰賴 overnight poly-

somnography，夜間給氧氣、持續正壓呼吸

(CPAP)、BiPAP、adaptive servo-ventilation 可

以改善夜間缺氧。

急性心臟衰竭 (Acute heart failure)急性心臟衰竭是用來描述急性發作或改

變心臟衰竭的症狀及徵象。大部分是已知心臟

衰竭的病患急性發作，通常在臨床上有一些誘

發因子 ( 見表 19)，少部分是心臟衰竭的第一

次表現。症狀惡化 ( 氣促或腳腫 ) 的速度可以

是數分鐘 ( 如心肌梗塞 )，也可以是數天至數

周的速度。以下分點介紹注意事項：

初期評估及監測

同步評估三項問題

(1) 是心臟衰竭的症狀及徵象？還是有其

他的診斷 ( 如 COPD, anemia, renal failure, pul-

monary embolism) ？

(2) 如果是心臟衰竭，是否有誘發因子需

要立即處理的 ( 如 :arrhythmia or ACS) ？

(3) 是否有危及生命的狀況，如低血氧、

低血壓危及主要器官 (heart, kidney, brain) ？

請參考圖 4 的初步評估流程圖。

急性心臟衰竭的治療

藥物治療

氧氣 (Oxygen) 在低血氧的病人 (SpO2 <

90%) 應該給予。但不建議常規使用在沒有低

血氧的狀況，因為可能會造成血管收縮及減少

心臟輸出量。

利尿劑 (Diuretics)大部分有肺水腫的病患在接受靜脈注射

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利尿劑會有快速的症狀改善，原因來自於有立

即的靜脈擴張的效果及接下來水分移除的效

果。若周邊有頑固性水腫 (resistant peripheral

edema)，可以考慮合併 loop 及 thiazide 利尿

劑，但要小心血鉀過低，腎功能惡化，低血容

積的狀況。

嗎啡類藥物 (Opiates)Morphine 被認為有靜脈擴張、降低前負

荷的效果，在肺水腫病人可以緩解焦慮及改善

氣促的症狀。但小心有噁心及呼吸抑制的副作

用。

血管擴張劑 (Vasodilators)Nitroglycerine 可以減少前負荷及後負

荷，增加心輸出量，但實證醫學的證據不多。

適合用在同時有高血壓的病患，在收縮壓小於

110mmHg 時應該避免使用。有顯著二尖瓣、

主動脈瓣狹窄的病人，要小心使用。

強心劑 (Inotropes)例如 Dobutamine 的使用，應該保留給嚴

重心臟輸出量不足，且影響主要器官灌流的時

候。因為強心劑大多會引起心搏過快而導致心

肌缺氧或心律不整。( 見表 21)

血管加壓劑 (Vasopressors)血管加壓劑具有周邊血管收縮的功效，

通常是給予嚴重低血壓的病患。被認為有重新

分配心臟輸出量從周邊到主要器官的功效，但

付出增加左心室後負荷的代價。必須限制在有

足夠心臟充填壓力，但持續低血壓的病患。

( 見表 21)

其他藥物治療

使用抗凝血劑來預防血管栓塞是被建議

的，除非有使用上的禁忌症。使用 Tolvaptan

(vasopressin V2-receptor antagonist) 來治療低血

鈉是可以考慮的，可能的副作用包括口渴及脫

水。

穩定後的藥物治療

血管收縮素轉換 (ACEI) 或血管收縮素

受體拮抗劑 (ARB)、乙狀拮抗劑 (BB)、礦物皮

質酮接受體拮抗劑 (MRA) 在沒有禁忌之下應

該盡快給予。心房顫動若心室速率過快，可以

考慮使用毛地黃 (digoxin)，在心臟衰竭合併射

出分率減少的病人同時可以改善心衰竭的症狀

及住院率。

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非藥物治療

飲食 (Diet)：限鹽 (2gm/day) 限水 (1500-

2000mL/day)，但沒有實證醫學的支持。換氣

(Ventilation)：在藥物治療下仍然氣促可考慮非

侵入式正壓呼吸 (NIPPV)，但要小心低血壓、

嘔吐、氣胸、意識障礙的病人。氣管內管插管

及呼吸器使用，依照一般急重症原則。

機械性輔助裝置(mechanical circulatory support)

主動脈氣球幫浦 (intra-aortic balloon

pump)傳統的適應症包括：術前 ( 修補 IVS rup-

ture, acute MR) 的支持，急性心肌炎，心肌缺

氧血管重建的術前或術後支持。有一些新的證

據支持 IABP 可以使用在心室輔助器及心臟移

植前的過渡期。

心室輔助器 (Ventricular assist devices)在特定族群，使用心室輔助器過渡到決

定性的治療 ( 如：心臟移植 )

超過濾 (Ultrafiltration)對於利尿劑沒有足夠反應的心臟衰竭病

人，利用 venovenous ultrafiltration 將水分移

除。

監測 (monitoring)動脈導管 (intra-arterial line) 保留給低血壓

的病患，肺動脈導管在藥物治療效果無效且持

續低血壓的病患可以考慮。穩定後的監測，要

評估血容積 ( 水腫、頭暈 )，監測腎功能 (BUN,

Cre) 及電解質 (Na, K)。

出院規劃(Readiness for discharge)出院前急性症狀應該消除，穩定的口服

利尿劑劑量至少 48 小時且沒有鬱積的症狀。

長期的心臟衰竭藥物應該儘可能的最佳化，包

括乙狀拮抗劑。給予病患、家屬和照顧者適當

的衛教。

冠狀動脈血管重建(coronary revascular-ization)

冠狀動脈血管重建可以改善心絞痛症

狀，繞道手術或經皮冠脈介入術建議由心臟團

隊 (Heart team) 討論後決定。繞道手術在左主

幹或三條血管狹窄可以減少死亡率。在 STICH

臨床試驗中針對左心室射出分率小於等於

35%，兩條或三條血管阻塞，約七成有前段左

前降支病變的病人，繞道手術雖不能減少總死

亡率，但可以減少心因性死亡 (RRR 19%) 及

心血管住院率 (RRR 26%)。在沒有心絞痛且沒

有存活心肌的情況下，冠狀動脈血管重建是不

被建議的 (Class III)。

心室重建(Ventricular reconstruction)用手術移除左心室結疤組織，重建左心

室以希望得到更生理性的左心室形狀及體積，

並沒有實證醫學的根據，並不被建議常規使

用。

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瓣膜手術(Valvular surgery)

主動脈瓣狹窄 (Aortic stenosis)如果平均壓力差超過 40mmHg，不管

LVEF 多差，都可以考慮手術置換主動脈瓣。

如果手術風險過高或不適合手術，經導管主

動脈瓣置換應該要考量。針對平均壓力差

<40mmHg，LVEF < 40% 的病人，有可能是厲

害固定的瓣膜狹窄造成的，也有可能是低的心

輸出量造成的，低劑量 Dobutamine 壓力心臟

超音波可以區分何者適合開刀。

主動脈瓣逆流 (Aortic regurgitation)有症狀，或無症狀 EF<50%，無症狀合併

左心室擴大 (LVEDD > 70mm, LVESD > 50mm

or 25mm/m2 BSA)，開刀置換瓣膜都可以改善

死亡率。

二尖瓣膜逆流 (MR, Mitral regurgita-

tion)區分是瓣膜本身造成的 (primary MR) 還

是左心室擴大所造成的 (secondary MR) 是相

當重要的。建議手術需要考量病人的症狀、年

紀、有無心房顫動、左心室收縮功能不良、肺

動脈高壓，瓣膜適不適合修補。LVESD ≧ 40

mm 預後不好、LVEDD >65mm 較適合瓣膜置

換手術、有心房顫動可以同時考量心房電燒及

左心房心耳關閉。符合開刀適應症但開刀風

險過高的病患，可以考慮經皮邊對邊 (edge-to-

edge) 修補術。

心臟移植 (heart transplantation)

在末期心臟衰竭的一個選項，可以改善

死亡率，運動耐受度，生活品質。有兩個主要

問題：第一是捐贈者太少，第二是免疫抑制劑

不夠有效及其長期副作用 (rejection, infection,

hypertension, renal failure, malignancy, coronary

artery vasculopathy) 適應症見表 23。

機械循環輔助(MCS, Mechanical circu-latory support)

在末期心臟衰竭 (end-stage heart failure)，

心臟移植仍然被視為是黃金標準治療，但因為

器官捐贈短缺，心室輔助器 (LVAD or BiVAD)

被視為替代選項，之前多為過渡治療 (BTT,

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bridge to transplantation)，現在許多被視為是

終點治療 (DT, destination therapy)，如植入式

人工心臟。儘管科技進步，仍然有出血、栓

塞、感染、器械異常等問題，且價格昂貴，限

制它的廣泛應用。少數病患在急性可逆的心臟

衰竭，如心肌炎，使用 MCS 後會恢復原本心

臟的功能，甚至脫離 MCS，稱為 BTR (bridge-

to-recovery)。希望利用 MCS 而改善其他器官的

功能，以達到移植候選人的目的，稱為 BTC

(bridge-to-candidacy)，但若沒達到目的，要做

出移除 MCS 的決定。

在急性心臟衰竭病患，短時間的 MCS，

包 括 IABP、PCS (percutaneous cardiac sup-

port)、ECMO。有時在短時間，急性惡化的

心臟衰竭來不及充分的評估，需要先裝上

ECMO，不然病人會死亡，這種方式稱作 BTD

(bridge-to-decision)，但後來若沒有適當的矯正

手術或不適合長期 MCS 的病人，仍然要做出

移除 MCS 的決定。

完整處置(Holistic management)運動訓練 (Exercise training)

系統性回顧研究發現藉由運動訓練可以

增進運動耐受度、生活品質及心臟衰竭住院

率。HF-ACTION 雙盲隨機臨床試驗在 2331 相

對年輕 ( 平均 59 歲 ) 的心臟衰竭病人，LVEF

≦ 35%，在三個月 36 次的指導運動之後進行

居家運動訓練，總死亡率雖沒有減少，但總死

亡率加上總住院率有 11% 的下降 (p= 0.03)。

但運動訓練在老年的心臟衰竭上沒有足夠的證

據，且有意義的雙盲隨機臨床試驗的運動強度

又不易在一般醫院推廣，尚待更多的研究。

多專科的照顧計畫 (Multi-disciplinary

management program)

需要無縫式的系統照顧，包括衛教、藥

物最佳化、精神社會支持、就醫方便。需要心

臟科醫師、心衰護理師、藥師、營養師、物理

治療師、精神科醫師，初級照顧提供者，社工

等密切合作。

系列的追蹤 BNP、遠端監控、有系統的

電話追蹤目前證據不足，尚無法在治療指引中

建議。

緩和醫療 /臨終照顧 (Palliative/end-

of-life care)在末期心臟衰竭且不考慮心臟移植或機

械循環輔助 (MCS)，應該給予生心靈的照顧、

症狀緩解、及討論臨終方式 ( 包括關掉 ICD 功

能 )。

ReferenceEuropean Heart Journal (2012) 33, 1787-1847

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