2013- AKUT KORONER SENDROMLARDA OPTİMAL ANTİTROMBOTİK TEDAVİ:

Prof Dr. Rasim ENAR

İÜ. CTF, Kardiyoloji ABD.

ANTİTROMBOSİT TEDAVİLER: AKS tanısı kesinleşmiş (EKG) hastalarda, Aspirine bir an önce

Klopidegrol eklenip ikili ATT başlanmalıdır.

Beklenen Faydanın Kısıtlayıcıları:

Klopidegrol: • Klopidegrol direnci (%30).• Bireysel farklılık gösteren, geç başlayan, uzun süren, ve

geri-dönüşsüz, inkomplet Trombosit inhibisyonu. • Yüksek kanama insidensi.• Rebound fenomeni.• Hedeflenenden daha yüksek Stent trombozu oranı.

İDEAL ANTİTROMBOSİT İLACIN ÖZELLİKLERİ:• Farmakodinamik profil öngörülebilmeli, bireysel farklılık göstermemeli.• Antitrombosit etkisi hızlı başlamalı ve kaybolmalı.• Tedavide kullanılan diğer ilaçlar ile etkileşmemeli.• Daha güçlü trombosit inhibisyonu (<1h %80 )ve düşük trombosit

reaktivitesi.• Kanama riski düşük ve fiyatı ucuz.

ÖZELLİKLER

Klopidegrol (KLOP):

Prasugrel (PRS): Tikagrelor (TKG):

Sınıf: Tiyenopiridin Tiyenopiridin Triazolopirimidin

Etkinin İrreversibilite/Aktivasyon

• Geri-dönüşsüz• Ön-ilaç

• Geri-dönüşsüz• Ön-ilaç

• Geri-dönüşlü• Aktif-ilaç

AT etkinin başlama/Etki süresi:

• 2- saat• 3-10 gün

• 30 dakika• 5- 10 gün

• 30 dakika• 3- 4 gün

Dozu: • YD: 600 mg PKG’de veya öncesinde. FLT’de 300 mg.• İD: 75 mg/gün. • Erken PKG’ye gidenlerde, kanama riski düşük hastalarda 600 mg YD’yi takiben, 7 gün 150 mg/gün.

• YD: 60 mg, kKoroner anatomi görülüp PKG’ye karar verildikten sonra 1 saat içinde.• İD: 10 mg/gün. <60 kg olanlarda 5 mg/gün.

• YD: 180 mg, PKG’de veya öncesinde.• İD: 90mg, günde iki defa.

YENİ TROMBOSİT İNHİBİTÖRLERİ:Prasugrel: PKG’ye giden STEMİ ve orta-yüksek riskli NSTE-AKS hastalarında koroner anjiyografi

olur olmaz Prasugrel verilmesi, KLOPa göre (toplam,KV ölüm, non-fatal Mİ, inme)▼, - Stent trombozu, Non-fatal Mİ’de anlamlı▼.

ACBG ile ilgili TIMI-major kanamalar ve fatal kanamalar▲ (TIMI 38).

Olumlu net klinik faydasının olmadığı ve zararlı olduğu 3 Altgrup : 1) İnme veya TİA hikayesi olan [net zararlı], ≥75 yaşında ve <60kg hastalar [net fayda yok]. 2) Diyabetik, STEMİ (anteriyor ), koroner stentler ve tedavi altında tekrarlayan kardiyovasküler

olaylarda daha etkili . 3) Fayda- Risk oranı özellikle diyabetik hastalarda daha olumlu: diyabetiklerde Major

kanama insidensi KLOP’tan farklı bulunmamıştır.

Tikagrelor: Primer PKG’ye giden STEMİ veya orta- yüksek riskli NSTE-AKS’de (heriki İNVS veya

KONS) Primer toplanmış sonlanım noktası (KV, ölüm, nonfatal Mİ veya inme) ▼. - Toplam Ölüm, Stent trombozu anlamlı ▼.

ACBG major kanamalar değişmeden Non-ACBG major kanamalar artmıştır (PLATO).

PLATO ve TIMI 38’İN 1 YILLIK SONUÇLARI (KV ölüm,Mİ, inme): (NEJM 2007;357;2001-15 / N Engl J Med 2009;361:1045-57)

PLATOPrimer sonuçlar, TKG ile KLOP’a kıyasla daha az olmuş, 12 ayda: (%9.8 ve %11.7).

TIMI 38-KLOP’a göre PRS ile- Primer sonuçlarda (A) . -Fayda erken (B),- >15 ay devam etmekte (C). daha az gelişmiş:-( %9.8 ve %11.7).

GÜLÜN DİKENLERİ: “Kanama riski” Prasugrel ve Tikagrelor, KLOP’a göre Major kanama riskini spesifik durumlar ve özel hastalarda artırabilir.

Circulatıon 2010 ;121: 171- 179

ANTİTROMBİNLER: İkili ATT’ye Hxt’de bir an önce Antitrombin Tedavi (ENOX/FOH ile)

eklenmeli.

Beklenen Faydanın Kısıtlayıcıları:FOH:• yaş, vucut ğırlığı ve renal fonksiyonlara bağımlı Doz ayarlaması ve

AKOAG cevap.• APTT, ACT gereken sınırlı kullanımı, düşük Biyoyaralık.• Rebound fenomeni,• HIT.

ENOX:• HIT (belirsiz) .• Yüksek Major Kanama oranı,• Yaşlılar, <45 kg, renal yetersizlikli hastalarda Doz ayarlanmalı,

(azaltılmalı).

YENİ ANTİKOAGÜLANLAR:• Enoxaparin yerine Bivaluridin ve Fondaparinux• ENOX FOH’a göre İNVS ve KONS’ta daha üstün (MetaA,

SYNERGY).

KONS İLE:• Fondanux ENOXdan aşağı değildir , kanama riskini %50

azaltmıştır (OASİS-5); kanama azalması tedavi sonuçlarını etkilemiştir (Ölüm, Mİ ve inme riskinde azalma).

İNVS İLE:• Bivaluridin [FOH/ENOX + GP-IIb/IIIa B]’den üstün

(ACUİTY).

AKUT KORONER SENDROMLARDA YENİ GÖRÜŞ:

STEMİ’de Kalıcı RP ve NSTE’de sorumlu lezyonun stabilizasyona ek olarak:

1) AKS’lerde kanama yüksek ölüm, Mİ ve inme risklerini taşımaktadır.

2) NSTE-AKS’de akut fazda, major kanama riski ölüm oranı kadar yüksektir.

3) Kanamanın önlenmesi iskemik olayların önlenmesine eşdeğer önemde olup onuçta ölüm, Mİ ve inme riskleri de anlamlı azalır.

4) Kanama için risk tabakalandırması Antitrombotik tedavi stratejisinin karar verme sürecinin (ilaç seçimi ve kombinasyonları) bir parçası olmalıdır.

2011- ESC NSTE-AKS’DE AT TEDAVİ:• Bir P2Y12İnh. ASA’ya acele eklenip, yüksek kanama riski

gelişmedikce 1 yıl sürdürülmeli (I,A).

• Tikagrelor- KLOP ile ön-tedavi dahil, ilk tedavi stratejisi ne olursa olsun Orta-Yüksek riskli tüm hastalara verilmeli (B).

• Prasugrel- P2Y12İnh. nayif, koroner anatomisi bilinip PKG’ye gidenlerde Kİ bulunmuyorsa (B).

• Klopidegrol- TKG veya PRS alamayanlara (A).

2011- ESC NSTE- AKS : ANTİKOAGULAN TEDAVİ: AKOAG seçimi hastanın İskemi- Kanama riskleri ve ajanın Etkinlik-

Ggüvenlik profiline bağlıdır (I,C).

Fondaparinux- En olumlu Etkinlik-Güvenlik profilinden önerilen AKOAG’dır (A). İlk verilen AKOAG FONDA ise; PKG sırasında tek-bolus FOH (ACT ile) eklenmeli (B).

FONDA sağlanamadığında ENOX (B); ikiside verilemiyorsa FOH (C).

• Bivaluridin- Acil veya Erken PKG’de; özellikle kanama riski yüksek- (FOH + kurtarıcı v.GP-IIb/IIIaB) kombinasyonunda FOH’a alternatif (B).

AKOAG KONS’da Hxt çıkışına kadar sürdürülmeli (IIa,C). İNVS’de AKOG aksi indike olmadıkca , girişimden sonra kesilebilir (IIIa).

Heparinler arası geçiş yapılmamalı (III,B).

2011- ESC NSTE- AKS : GP-IIb/IIIa BLOKERLERİ:

Oral ATT’lerin kombinasyonu, GP-IIb/IIIaB. ve AKOAG seçimi İskemi- Kanama riskine göre yapılmalı (C).

• İATT almakta olan ve yüksek-riskli PKG’ye gidenlerde (cTn ↑, görünür trombus) ,kanama riski düşükse GP-IIb/IIIaB. eklenmeli (B).

• Önceden P2Y12İnh. yüklenmemiş yüksek-riskli hastaalarda anjiyografi öncesi GP-IIb/IIIaB. ASA’ya eklenmeli. (IIa,C).

• GP-IIb/IIIa B. İNVS’de anjiyografiden önce rutin kullanmamalı (III,A).• KONS ile tedavi edilen ve İATT almakta olanlarda iv. GP-IIb/IIIaB.

verilmemeli (III,A).

2012- AHA AA/NSTEMİ: ANTİTROMBOTİK TEDAVİ:

İNVS’de- Orta-Yüksek riskli hastalarda- P2Y12İnh.’lerden biri gelişte ASA ve AKOAG tedaviye eklenmeli (A):

PKG-öncesi : KLOP ,TKG veya iv. GP-IIb/IIIa B . PKG’de : KLOP, PRS veya TKG, veya iv. GP-IIb/IIIaB.

KONS’da- KLOP veya TKG (A).

KONS’da tekrarlayan iskemide- Tanısal anjiyografi yapılmalı, öncesinde iv. GP-IIb/IIIa B, KLOP veya TKG .

2011 - AHA- AKOAG tedavi:İNV’de- Kanama riski yüksekse Bivaluridin.

KONS’de: Düşük- risklilerde 48h FOH veya çıkışa kadar ENOX, veya FONDA . •

• ,

ESC 2012- STEMİ: PPKG İLE ANTİTROMBOTİK TEDAVİ:

P2Y12 İnh.‘den biri ASA’ya eklenmeli (A);-Seçenekler: • Prasugrel- KLOP nayif, inme/TİA hikayesi olmayan, <75 yaş hastalarda (B).• Tikagrelor (I,B). • Klopidegrol- PRS veya TKG ikisi de verilemiyorsa (I,C).• GP-IIb/IIIaB- Masif trombusun anjiyografik kanıtı, avaş-akım, no-reflow veya

trombotik komplikasyonlarda “kurtarıcı ” düşünülmeli (IIa,C).

İV. AKOAG:• Bivaluridin- “ kurtarıcı” GP-IIb/IIa B ile FOH ve GP-IIb/IIIa B yerine

önerilir (B). • ENOX- FOH’tan fazla tercih edilebilir (IIb, B).

• FOH- Bivaluridin veya ENOX almayanlarda tekbaşına kullanılmalı (C).• Fondaparinux- Primer PKG’de önerilmemiştir (III,B).

2012 ESC - STEMİ: FLT İLE ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: • ASA verilmeli, ve bir an önce KLOP eklenmeli (B,A).

FLT ile AKOAG Seçenekler:• ENOX- FOH’tan fazla tercih edilir (A,C).• Fondaparinux- SKZ ile, iv. Bolus , + 24h sonra subkutan

Doz (IIa,B).

• ASA- (150- 500mg) oral başlama dozu.• KLOP- (≤75 yaş, 300mg YD., İD 75 mg/gün) .

,

2013- AHA STEMİ:FLT :• ASA (162, 325 mg) + KLOP [≤75y 300+ 75 mg] (A).• FOH (C), ENOX (A).• Fondaparinuks- Önce İV, takiben 24h’de subkt (CrCl >30 mL) (B).

PRİMER PKG:

• YD. P2Y12 İnh’lerden biri, acele veya Primer PKG sırasında ASA’ya eklenmeli, stentlemede 1 yıl verilmeli: 600 mg KLOP ,60 mg Prasugrel ,/180 mg Tikagrelor.

• FOH, ACT ‘ye göre ilave bolus ile (C).• Bivaluridin- FOH ile ön-tedavi olsun olmasın (B).• Kanama riski ▲ hastalarda ; GP-IIb/IIIaB+FOH yerine Bivaluridin (IIa,B)

• Fondaparinuks- Primer PKG’ye giden hastalarda tek AKOAG olarak kullanılmamalı (III,B).

 •

PRATİĞE MESAJLAR: A. TEMEL PRENSİP: ( ASA+ P2Y12 İnh),+ iv. AKOAG.• İlaç seçimi iskemi- Kanama Riski dikkate alınarak

yapılmalıdır. B. STEMİ: PPKG ile- ASA+ (PRS/ TKG) + (BİV / FOH). FLT ile- (ASA+ KLOP)+ ( ENOX /FOH; SKZ ile- FONDA).

C. NSTE-AKS: İNVS ile- ASA,+ (TKG/PRS ) + (FOH, BİV/ FONDA+FOH). KONS ile- ASA,+ (TKG / KLOP) + (FONDA / ENOX).

ST- Elevasyonsuz ST-

Elevasyonlu

Akut Koroner Sendromlar

USAP – YÜKSEK RİSK NQMI Q MI

NSTEMI

MİYOKARD INFARKTÜSÜ

Yüzeyel Erozyon

Yırtılmış Fibröz Kapsül

cTn↑CK/-MB↑

C-MB↓cTn↑

CK-MBcTn↓

Total okluzyon

Nonokluzif Kritik darlık

2’li ATT, +PPKG/FLT.

3’lü ATT,+ AT Erken PKG

Trombosit-zenginTrombus

Fibrin-zenginTrombus

İNVAZİF STRATEJİ İLE:1) Aspirin2) + 2) Tikagrelor, Prasugrel,/ KLOP. +3) ENOX, FOH,S: PKG öncesinde Fondaparinux

verilmişse, işlemde FOH eklenmeli.

4) TirofibanS: Acil,erken PKG’de İATT’ye ek

Yüksek riskli koroner lezyon veya hastada (ctn↑)

KONSERVATİF STRATEJİ:

1) Aspirin, +2) Tikagrelor ,/ KLOP. +3) Fondaparinux, ENOX

veya FOH.Sadece PKG plananlananlarda

BİV

2013- NSTE-AKS : ANTİTROMBOTİK TEDAVİ

2011,12- AHA/ACC’den adapte edilmiş

1)

PRİMER PKG İLE:1) , Aspirin +2) Prasugrel, Tikagrelor, KLOP *(Prasugrel,Tikagrelor verilemiyorsa alternatif). +3) Bivaluridin*,FOH.*(Kanama riski yüksekse GP-IIa/IIbB +FOH yerine BİV (IIa,B).

2013- STEMİ: ANTİTROMBOTİK TEDAVİ

FİBRİNOLİTİK TEDAVİ:

Aspirin, +2) Klopidegrol* +3) ENOX. FOHS: Fondaparinux SKZ ile

KLİNİK PRATİĞE MESAJLAR: A- Aspirin, P2Y12 inhibitörlerinden biri hızla Aspirine

eklenmeli.1. Akut STEMİ’de FLT ile- KLOP(300 mg), PKG ile- sıra ile Prasugrel/Tikagrelor veya KLOP.PPKG ile ise

KLOP(600 mg).3. NSTE-AKS’de, İNVS’de sıra ile- Tikagrelor ,Prasugrel veya KLOP. KONS ile KLOP veya Tikagrelor.

B- AKOAG İATT’ye acele eklenmeli. 1. STEMİ’de PPKG ile- Bivaluridin, ENOX veya FOH, FLT ile- ENOX,FOH.2. NSTE-AKS’de KONS ile- Fondaparinux,ENOX,FOH. İNVS’de- FOH,ENOX,Bivaluridin.