指南·共识

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《2013年美国胃肠病协会胃食管反流病指南》解读▲100088中国人民解放军第二炮兵总医院胃食管反流病科 胡志伟 吴继敏(通讯作者)

编辑：陈远丽 E-mail：18612364586@163.com

◎2013年美国GERD指南

进一步强调对食管外器官的作用

胃食管反流病(GERD)是一种常见的

胃肠源性疾病，在亚洲其患病率为

6%～10%，随着人们生活水平的提高

和人均寿命的增加，以及对该病认识

的逐渐深入，该病的就诊率和诊断率

不断提高。

2006 年，《美国胃肠病杂志》发表

了基于循证医学的全球胃食管反流病共

识，指导GERD的诊治。共识将GERD

定义为由胃内容物反流引起不适症状和

(或)并发症的一种疾病，这是一个重要的

里程碑。该共识讨论了GERD的典型症

状(烧心、反流、胸痛等)及并发症(反流

性食管炎、出血、狭窄、Barrett食管和

腺癌)。更重要的是，该共识认为反流性

咳嗽、反流性喉炎和反流性哮喘综合征

和GERD有明确的相关性。

2013年，《美国胃肠病杂志》再次发

表了GERD诊治指南，将GERD进一步

定义为：GERD是一种由胃内容物反流

到食管、口腔、喉部和(或)肺引起相应症

状及并发症的一种疾病。该定义明确指

出了胃食管反流受累器官，较2006年的

定义进一步强调了GERD对食管外器官

[口腔、喉部和(或)肺]的作用。

◎GERD的诊断及难治性GERD评估

症状典型患者的临床表现及诊断

GERD 的典型症状，如烧心、反流(反

酸、反食)等多为人们所熟知。部分患者

胃镜检查可发现反流性食管炎和Barrett

食管等GERD并发症，或贲门松弛和食

管裂孔疝等胃食管反流相关性异常。

应该强调的是，临床上有典型症状

的 GERD 患者内镜下发现食管炎者＜

50%，故反流性食管炎不能代表GERD的

主要表现，而是GERD造成食管损伤的

常见后果。

上消化道造影也可提供GERD的相

关信息并排除溃疡病和肿瘤，尤其是俯

卧头低脚高(足部抬高10°～15°)等体位

可观察到造影剂的反流现象，并提高食

管裂孔疝的诊出率。

有条件的医院还可提供24 h食管动

态pH值或pH+阻抗监测，DeMeester 评

分≥14.72 和(或)食管 pH 值＜4 的时间

百分比≥4.2%判定为食管酸暴露异

常，或阻抗监测到反流次数＞73 次可

认为异常反流。

食管高分辨率测压检查则可进一步

提供食管动力参数，可直观评价食管廓

清能力及下食管括约肌功能，该检查被

强烈推荐用于患者的术前评估。

GERD抗反流药物(特别是质子泵抑

制剂等)可用于经验性或诊断性治疗，对

多数患者的症状改善效果良好，故此种

类型的GERD诊治相对容易。

症状不典型患者的临床表现及诊断

根据典型的烧心和反流症状，一般可以

较可靠地初步诊断胃食管反流病。但仍

有大部分患者并不以烧心、反流为主要

症状，而仅仅或主要表现为“不典型症

状”，如消化不良、胸骨后疼痛、早饱、

腹胀、嗳气、恶心、呕吐、吞咽困难，

以及食管外症状(咽部异物感、慢性咽

炎、慢性咳嗽、哮喘等)。

对临床表现不典型的患者推荐使用

质子泵抑制剂进行诊断性治疗，如果质

子泵抑制剂治疗有效，可认为与GERD

相关，但如果质子泵抑制剂治疗无效则

不能认为与GERD无关，因为质子泵抑

制剂治疗有其固有的局限性(降低反流物

酸度为主要作用)。

对质子泵抑制剂治疗无效的患者应

进一步行胃镜和24 h反流监测等专科检

查进行确诊(是否存在反流性食管炎、

Barret食管或病理性反流)。

难治性GERD评估 部分患者抗反

流药物治疗效果不佳。2013年的GERD

指南进一步论述了难治性 GERD 的诊

治。难治性GERD 目前尚无明确定义。

难治性 GERD 是一组异质性很强的患

者，其症状发生频率和严重程度、质子

泵抑制剂用药剂量(1～2次/d)、对治疗的

反应程度(部分至无)均可能不同。2次/d

使用足量质子泵抑制剂治疗＞8周或12

周，其反流症状改善＜50%，仍足以影

响生活的GERD可认为是难治性GERD。

这类患者诊治的难点应排除质子泵抑制

剂疗效不佳的原因(见表1)。此时应进一

步检查和会诊进行确诊，如内镜和反流

监测评估及相关学科的会诊(见图1)。

◎关于GERD食管外表现的说明

需要强调的是，对GERD食管外表

现的认识需要一个实践和认识的过程，

尤其是GERD 引起的慢性咳嗽、咳痰、

喘息等，患者多反复就诊于内科、呼吸

科或耳鼻喉科等，故胃肠病医生一般没

有足够的认识和实践，所以更谈不上相

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持续酸反流

质子泵抑制剂治疗

剂量

时间

依从性

质子泵抑制剂快代谢

夜间酸突破

高酸分泌状态

食管裂孔疝

持续非酸反流

食管高敏感性

生理量酸

弱酸

气体反流

食管黏膜完整性受损

非反流相关原因

食管运动障碍综合征

贲门失弛缓症

硬皮病

食管炎

嗜酸性细胞性

感染性

药物性

功能性烧心

功能性胸痛

反流相关原因

应的诊断和治疗。另外，GERD还可作

为哮喘等呼吸道症状的诱发或加重因

素与其他因素共同作用于气道。所以

GERD作为一个交叉学科疾病，应引起

各学科的足够重视。对这类患者进行

GERD的筛查，对准确诊断和治疗有重

要的意义。

◎临床治疗与指南的差异

由于手术的抗反流效果优于质子

泵抑制剂，故笔者所在科室的实践发

现，药物治疗效果不佳的典型或不典

型GERD患者，细致地进行术前评估

后，经手术治疗也可以得到满意的疗

效。这一点与指南的“一般不推荐对

质子泵抑制剂无应答的GERD患者的

食管外症状行手术治疗”有所不同。

笔者认为，由于质子泵抑制剂的局限

性，质子泵抑制剂无应答不能作为食

管外症状不是GERD引起的依据。相

反，对于药物治疗效果不佳而食管外

症状明显的患者，则更需要积极和有

效抗反流治疗，如加大药物剂量或手

术治疗。

表1 质子泵抑制剂对GERD疗效不佳的可能原因

图1 2013年美国GERD指南难治性GERD的评估流程

编辑：陈远丽 张丽敏 E-mail：18612364586@163.com

难治性GERD

优化质子泵抑制剂治疗

排除其他病因

非典型症状

耳鼻喉/呼吸/变态反应科

异常(耳鼻喉/呼吸/变态反应科)

针对性治疗

典型症状

上消化道内镜

针对性治疗

异常(EoE、EE或其他)

停药反流监测

反流监测

正常

监测前评估GERD可能性小的患者

监测前评估GERD可能性大的患者

用药+阻抗pH监测

无反应

针灸治疗 本病采用的主要治法为

活血养筋，通络止痛。选穴当以局部

穴、手太阳小肠经经穴为主。基本穴

位：肘内侧阿是穴、后溪、小海、少

海、阳陵泉。见图5、6、7、8。

刺灸法选用泻法，并加以灸，在阿

是穴采用围刺或取温针灸。

具体操作：穴位常规消毒后，用1

寸针在小海穴直刺0.3~0.5寸，少海直刺

0.5寸，后溪直刺0.5寸，3穴均施以平补

平泻法；用2寸针阳陵泉，直刺1.5寸，

得气后用捻转泻法；用1寸针在阿是穴

采用围刺，平补平泻；留针20 min，或

用温针灸，1次/d，10次为1个疗程。

刺络拔罐法 如果有局部疼痛肿胀

者，可以用三棱针在肿胀局部点刺2~3

针，加拔小号火罐，出血量2 mL为度，

隔日1次，3～5次为1个疗程。

封闭治疗 2%普鲁卡因2 mL+强的松

龙12.5 mL在肱骨内上髁处痛点注射，每

周1次，3～5次1个疗程，至少做3次。

其他治疗 也可选用外敷药，如麝

香虎骨膏、扶他林膏外敷；用红外线、

远红外线、超短波等物理疗法在局部对

症治疗。

本病需注意的问题

患者应尽量少做引起本病的损伤性

动作，如患侧提重物、拧衣服等；平常

应注意避免肘关节感受寒凉，保持患

侧肘关节温度；同时也尽量避免劳

累，保证适当的休息，以免加重病情，

增加痛苦。

外旋

内旋 图4 肘摇法

后溪穴少海

小海

丰隆

足三里阳陵泉

图5 后溪穴 图6 少海穴 图7 小海穴 图8 阳陵泉穴

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