Narkotikaberoende · 2014-11-28 · potential. Flera indelningar har en legal el-Tabell 1. Huvudgrupper av psykoaktiva substanser Grupp Substanser 1. Opiater och opioidera a. ”Opiater”

1016 BeroendetillståndNarkotikaberoende

NarkotikaberoendeMarkus Heilig, National Institute on Alcoholism and Alcohol Abuse,

Bethesda, Maryland

Inledning

I många länder är vården av missbrukareen självklar del av hälso- och sjukvårdensarbete. I Sverige har socialtjänsten sedan1970-talet haft huvudansvaret för vård ochbehandling av missbruks- och beroendetill-stånd, utom i situationer som kräver medi-cinska insatser. På senare tid har kunskaperom belönings- och beroendemekanismerlett till ökad insikt om de nära sambandenmellan neurofarmakologi och beteende.Samtidigt har läkemedelsbehandling inta-git en alltmer central plats framför allt vidbehandling av heroinnarkomani. Dennautveckling har gjort organisationsgränser-na alltmer artificiella och ökat kraven påsamarbete.

BakgrundAnvändning av narkotika är inte den margi-nalföreteelse många föreställer sig, och ca10% av vuxna svenskar har någon gång an-vänt ett narkotiskt preparat. Ökande rörlig-het över gränserna har tillsammans medinternet bidragit till att narkotika och läke-medel som efterfrågas för icke-medicinskanvändning blivit mer lättillgängliga.

Tullverkets beslag utgör en bråkdel avfaktiskt insmugglad narkotika. Bland-smuggling av amfetamin och flunitrazepamär vanlig. Likaså rapporteras insmugglingav efedrin, sildenafil och tramadol, medelsom inte är eller inte varit narkotikaklassadei Sverige, men likväl efterfrågas för icke-

medicinsk användning. En annan källa förbegärliga läkemedel är läckage från legalförskrivning, varifrån de flesta läkemedelsom tas i beslag av den svenska polisen kom-mer. Det rör sig här framför allt om benso-diazepiner och kodein. Alltför stora förpack-ningar och förskrivning till patienter somredan har recept på dessa läkemedel bidrartill detta. Receptförfalskning förekommerockså för missbruksattraktiva medel såsomorala opiater och bensodiazepiner.

Medel som uppfattas vara ”lättare” prö-vas nästan alltid först av en ung person somär nyfiken på drogeffekter. Genom att rök-ning och alkoholberusning kan vara tillåtenoch till stor del kulturellt accepterad utgörnikotin och alkohol regelmässigt de förstapsykoaktiva substanserna i en missbruks-karriär. De följs tidigt i karriären framförallt av cannabis, ecstasy, amfetamin, ille-galt använda sömnmedel, lugnande ochsmärtstillande medel samt numera i alltstörre omfattning också av illegala opiater.Experimenterandet med att blanda drogerblir vanligare. ”Missbrukskarriären” tycksgå snabbare nu än tidigare och yngre perso-ner går över till heroin efter bara en korttids missbruk. Intravenös heroinanvänd-ning utgör en slutpunkt i en sådan utveck-ling.

God förtrogenhet med drogmissbruk ärviktig långt utanför den specialiseradeberoendevården. Många läkare skriver nu-mera t ex intyg till Länsstyrelserna för attstyrka lämpligheten att inneha körkort.Substansberoende och missbruk med krite-rier enligt DSM-IV ska därvid diagnostise-

Apoteket ABLäkemedelsboken 2009–2010

BeroendetillståndNarkotikaberoende 1017

ras liksom läkemedelsanvändning som kaninnebära trafiksäkerhetsrisk. Under kontroll-perioden kräver detta i sin tur att laboratorie-prover tas, vilka kan styrka drogfrihet. Lä-kare i allmän tjänst behöver, inte minst uti-från myndighetsutövandet, god kunskapom diagnostik och kontroll vid drogberoen-de och drogmissbruk.

Den narkotikarelaterade dödlighetenökade kraftigt under 1990-talet men harvänt de senaste åren i takt med att effektivbehandling av heroinnarkomani nått alltstörre andel av denna population. Omkring400 personer avlider årligen i Sverige inarkotikarelaterad död, varav flertalet fallär relaterade till heroinanvändning, dennarkomaniform som har den i särklass hög-sta mortaliteten.

I politiska och massmediala sammanhangkan man få intrycket av att valet på narkotika-området står mellan två ytterligheter – å enasidan drogliberalism och ”harm reduction”,som ser genom fingrarna med narkotika-användning och prioriterar minskade skade-verkningar av missbruket och å den andraen restriktiv narkotikapolitik, som genompolisiära insatser, prevention och behand-ling syftar till minimering av narkotikaan-vändningen. I själva verket är problemområ-det både mer komplext, och samtidigt enkla-re. Preventiva åtgärder på samhällsnivåbehöver paras med effektiv behandling föratt minska narkotikamissbrukets utbred-ning såväl som dess skadeverkningar för in-divider och samhället. I dagsläget kvarstår iSverige en ytterst bekymmersam diskrepansmellan klinisk verklighet å ena sidan, ochtillgänglig evidens (se t ex (1,2) samt sedanlänge tillgängliga rekommendationer somemanerar från denna evidensbas (3). Imple-mentering av evidensbaserad behandlingkvarstår därför som den allt överskuggandeutmaningen inom narkotikaområdet.

PreparatgrupperBegreppet ”narkotika” är inte entydigt, ochdess betydelse har förskjutits med tiden.Ordet härstammar från grekiskans ”narko-sis”, dvs ”bedövning”, och användes först avGalenos för dåtidens medel med förmågaatt bedöva, dvs opiater. I modern tid kombegreppet att vidgas till medel som knap-

past är bedövande, men uppfattas ha lik-värdig beroendepotential, t ex centralsti-mulantia. Med tiden har dock panoramat avberoendemedel breddats så att narkotikabe-greppet blivit alltmer svårfångat. Medi-cinskt sett har vi att göra med en stor ochheterogen samling av medel med förmågaatt påverka själsfunktioner, dvs är psykoak-tiva. Många men långtifrån alla dessa har isin tur en missbruks- och beroendepotenti-al. Även dessa kan dock, med morfin somfrämsta exempel, vara legitima läkemedel iett sammanhang och ”narkotika” i ett an-nat.

Det finns ett flertal system som grupperarde psykoaktiva medel vilka har en beroende-potential. Flera indelningar har en legal el-

Tabell 1. Huvudgrupper av psykoaktiva substanser

Grupp Substanser

1. Opiater och opioidera

a. ”Opiater” refererar till narkotiska alkaloider utvunna ur opium, såsom t ex morfin och kodein, eller derivat av dessa alkaloider, t ex heroin. ”Opioider” refererar till medel som inte är opiater, men har liknande farmakolo-giska effekter, t ex syntetiska substanser som ketobemi-don, eller endogena opioida peptider som enkefalin.

Morfin, heroin, råopium, kodein, metadon, petidin, etylmorfin,ketobemidon, buprenorfin, dextropropoxi-fen

2. Sedativa/hypnotika

Alkohol Etanol, metanol, kloral-hydrat

Barbiturater Metohexital, pentotal, fene-mal, meprobamat

Benso-diazepiner

Diazepam, klordiazepoxid,klonazepam, lorazepam,alprazolam, midazolam,oxazepam, nitrazepam,flunitrazepam, triazolam

Övriga Zolpidem, zopiklon, zale-plon, klometiazol

3. Central-stimulantia

Amfetamin, metamfetamin, fenmetrazin, metylfenidat, Ecstasy (MDMA), khat (quat, qat, tschat, miraa)

4. Kokain Kokain, crack, ”free-base”

5. Cannabinoider Hasch, marijuana

6. Hallucino-gener

LSD, meskalin, psilocybin



ler historisk bakgrund, och är av tveksammedicinsk relevans. En medicinskt viktiggrupperingsgrund som väsentligen följs iTabell 1 är korstolerans, som råder mellantvå medel om tolerans utvecklats för ett avdem också kommer att gälla det andra.Exempelvis har en person som utvecklat to-lerans för heroin också tolerans för kodein,vilket avspeglar det faktum att båda verkarvia samma opioidreceptorer, och därmedtillhör samma farmakologiska grupp. Amfe-taminderivaten och kokainpreparationernauppvisar korstolerans och diskuteras i dettakapitel under benämningen centralstimu-lantia, men utgör av tradition i flertalet in-delningar skilda grupper. Opiater, centralsti-mulantia och cannabinoider har i dagslägetstörst medicinsk betydelse. Andra miss-bruksmedel är lösningsmedel (bl a thinner)och gammahydroxibutyrat (”GHB”).

Läkemedlens rollDet tunga gatumissbruket använder sig i hu-vudsak av illegala preparat, men även re-ceptbelagda läkemedel kan ha en beroende-potential och dels fungera som inkörsportför narkotikaberoende, dels användas somsurrogatpreparat av etablerade missbruka-re. Några viktiga rekommendationer för attundvika beroende av läkemedel ges i Fakta-ruta 1. En rationell läkemedelsanvändninginnefattar rimligen att den medicinska nyt-tan av ett läkemedel vägs mot risken för be-roendeproblem relaterade till dess använd-ning. I vissa fall, t ex flunitrazepam ochdextropropoxifen, överväger problemet tyd-ligt.

De basala mekanismerna med vilka läke-medel kan leda till en beroendeproblematikär desamma som för de illegala drogerna,även om effekterna ofta är mindre uttaladeoch de sociala betingelserna i många fall ärannorlunda. Centralt verkande analgetikaoch sedativa–hypnotika är de huvudgrupperav vanligt förskrivna läkemedel där beroende-aspekter är viktiga att beakta.

Centralt verkande analgetika har en uppen-bar beroendepotential genom sin förmågaatt aktivera opiatreceptorer. Kodein är detklassiska exemplet i denna grupp. Medletmetaboliseras delvis till morfin, men är iSverige inte klassificerat som narkotikum

då halten kodein i en enskild tablett ansesför låg. Ett annat preparat, dextropropoxi-fen, medför stor risk för toxicitet om detkombineras med alkohol. Ett tredje prepa-rat är tramadol, som uppgivits ha en lägrerisk för tillvänjning. Medlet lanserades ini-tialt främst som en hämmare av serotonin-och noradrenalinåterupptag, men har enbetydande opioid aktivitet, framför allt ge-nom en aktiv metabolit. Därmed finns enklar missbrukspotential.

Bland sedativa–hypnotika har flera benso-diazepiner, speciellt de med ett snabbt till-slag och en kort halveringstid, betydandeberoendepotential, se eget avsnitt, s 1030.Sömnmedlen zopiklon och zolpidem är farma-kodynamiskt besläkade med bensodiazepin-gruppen. De lanserades initialt med för-hoppningar om att sakna beroendepotential,men även om denna är lägre är den inte

Att reflektera över för att undvika läkemedelsberoende• Den farmakoterapeutiska återhållsamhetens

ABC innebär att restriktivitet bör råda vid förskrivning av Analgetika av centralt verkande slag, Bensodiazepiner–barbiturater och Centralstimulantia.

• Risken för beroende hos en enskild patient måste värderas före behandlingsstart.

• Använd i första hand icke beroendefram-kallande läkemedel om sådana kan vara ändamålsenliga.

• Den läkare som initierar behandlingen måste tillse att en behandlingsplan finns och följs.

• Den läkare som förskriver beroendefram-kallande läkemedel ska särskilt tänka på förpackningsstorlek och rekommenderad behandlingslängd.

• Den läkare som förskriver beroendeframkal-lande läkemedel ska noga undersöka om pati-enten redan har recept på dessa läkemedel.

• Den läkare som ordinerar ett beroendefram-kallande läkemedel har också det fortsatta behandlingsansvaret till dess detta överläm-nats till en kollega.

• Beroendeaspekten bör fortlöpande beaktas under behandlingens gång.

• Om ett beroende uppstått ska adekvat behandling initieras och följas.

1



negligerbar. Historiskt sett var barbitura-terna den grupp av sedativa–hypnotika sommedförde störst beroendeproblem, kombine-rade med en betydande risk för dödsfall iandningsdepression. Detta förekommerfortfarande internationellt, men i Sverigefinns orala beredningar av barbiturater intekvar på marknaden, med undantag av feno-barbital. Karisoprodol, den aktiva substan-sen i Somadril och Somadril comp, metabo-liseras till barbituratsläktingen meproba-mat, och preparatet hade därmed enbetydande beroendepotential, som inte varallmänt känd. Somadril och Somadril compär avregistrerade i Sverige.

Missbruk, beroende och abstinensMissbruks- och beroendekriterier är beskriv-na i kapitlet Alkohol – riskbruk, missbrukoch beroende, s 1002. Samma kriterier gällervid narkotikaanvändning. Narkomani, ellernarkotikaberoende, är en kronisk remitte-rande sjukdom, i grundläggande aspekterinte olik andra kroniska sjukdomar såsomastma eller hypertoni (4). En förståelse avdetta är central för att komma ifrån före-ställningar om behandling som ett sätt atten gång för alla ”bota” narkomanen. Fokushamnar i stället på faktorer som kan facili-tera långsiktig beteendeförändring, samtpatientutbildning, och andra tekniker föratt få patienten att gradvis ta eget ansvarför behandlingen.

Abstinens är ett fenomen som har be-gränsad betydelse för långsiktiga utfall,men som ofta leder till sjukvårdskontakterhos narkotikaanvändare. Man kan särskiljatre typer av abstinensbesvär:

• Den akuta abstinensen är kortvarig (dagar–veckor), varierar mellan prepa-raten, men kännetecknas ofta av ångest, oro, sömnlöshet och kroppssymtom som hjärtklappning, blodtrycksstegring, feber, kräkningar och kramper.

• Den protraherade abstinensen varar i månader och kännetecknas av sänkt stämningsläge, apati och trötthet samt förändringar i autonom reaktivitet (mage-tarm-hjärta). Patienterna upple-ver att de inte ”mår bra” och känner sig inte ”normala”. Detta är den grå trista

vardagen för många missbrukare och bi-drar till att de på nytt söker sig till en ”kemisk” förhöjning av stämningsläget. I en protraherad abstinensfas – i fängel-se, på behandlingshem etc – kan attack-er av betingad abstinens lätt utlösas.

• Den betingade abstinensen är namnet på upplevelser och beteenden som nor-malt finns under den akuta abstinens-en, men som genom associativ inlärning kommer att kunna utlösas långt senare av betingade stimuli, t ex drogrelatera-de miljöer.

Under såväl protraherad som betingadabstinens upplevs ett intensivt drogsug, el-ler ”craving”. En påverkad medpatient ellerintagen utlöser drogbegär hos medintagna,för vilka han/hon representerar en betingadstimulus.

Epidemiologi och missbrukskarriär Experimentell användning

Predisposition för att utveckla missbrukoch beroende styrs av en klassisk interak-tion mellan arv och miljö, med en ärftlighetsom överstiger 50%. Sårbarheten finns isjälva verket endast hos en minoritet avalla som provar droger. För genetiskt pre-disponerade personer kan redan den förstakontakten med drogen bli annorlunda. Endos alprazolam gav t ex signifikant oftare eu-fori när den gavs till friska söner till alkohol-beroende patienter jämfört med om dosengavs till friska män i samma ålder som intehade missbrukande föräldrar. Enligt ameri-kanska National Household Study on Drugand Alcohol use finner man beroende hos15–20% av individer som prövat de illegaladrogerna kokain och heroin, medan siffranär ca 30% för nikotin, sannolikt avspeglan-de ett lägre socialt tryck mot att användadenna drog.

I Sverige har ca 10% av personer mellan 16och 84 år, eller ca 800 000 personer, prövatnarkotika någon gång som enstaka experi-ment med cannabisrökning, den vanligasteillegala drogen även globalt.

Experimentanvändningen utgör en in-körsport för progression till etablerat miss-bruk. Det är därför viktigt med tidig upp-täckt av ett begynnande missbruk. Inom



skolhälsovård och barnpsykiatri finns ung-domar som börjat experimentera med dro-ger och på MVC, i primärvården och i denspecialiserade sjukhusvården finns möjlig-het att upptäcka missbruk både hos ungdo-mar och vuxna.

Ungdomar som prövar narkotika skiljersig från andra ungdomar genom meraskolk, otrivsel i skolan och en lägre utbild-ningsnivå. Sådana beteendeförändringar ärviktiga varningssignaler (se Diagnostik-avsnittet, s 1021).

Förändringar i beteende kan förstås beropå andra saker än att individen har ett narko-tikamissbruk, exempelvis alkoholmissbrukeller problem inom familjen.

RekreationsfasDe som fortsätter en droganvändning eta-blerar initialt ett användningsmönster avenstaka, oregelbundna intag i sambandmed fester och uteliv, utan att den socialafunktionen i övrigt påverkas alltför mycket– rekreationsfasen. En grupp individerstannar på denna nivå, medan andra går vi-dare från rekreationsanvändning till ettkompulsivt beroende.

AdaptationsfasNär rekreationsanvändningen övergår tillmer regelbundet bruk börjar en anpassningav levnadssätt, men också av hur individenser på sig själv – adaptationsstadium. Vidintravenöst missbruk kommer ytterligarebiologiska och socialpsykologiska förstärk-ningsfaktorer in i bilden.

Positiv förstärkning är en psykologiskterm som innebär att ett beteende leder tillsådana konsekvenser att beteendet tende-rar att upprepas. Droginducerad eufori ärdet klassiska exemplet. Injektion av såvälamfetamin som heroin beskrivs ofta i term-er av ”a whole body orgasm”, avspeglar enpatologisk höggradig aktivering av hjärnansbelöningssystem, och bidrar på ett uppen-bart sätt till att upprätthålla beroendet.

Negativ förstärkning innebär att ett bete-ende också kan komma att förstärkas omdet leder till att något obehagligt elimine-ras. Exempel är reduktion av oro när alko-hol intas eller reduktion av ångest–smärtanär heroin tillförs.

I tidiga faser av missbrukskarriären do-minerar de positivt förstärkande drogeffek-terna och motivationen att upphöra medmissbruket är därmed begränsad. Kontakt-er med sjukvården kommer till stånd fram-för allt pga akuta komplikationer. Önske-mål om sjukskrivning på ”diffusa” grunder,liksom efterfrågan av lugnande eller smärt-stillande mediciner, bör skärskådas i dessafall. Uppenbara tecken på möjligt intravenöstmissbruk, t ex stickmärken, akut hepatit Boch akut hepatit C, liksom endokardit, kräverett brett omhändertagande för diagnos ochanpassad behandling.

Kompulsiv användningDen kompulsiva fasen kännetecknas av in-jektionsmissbruk eller daglig/så gott somdaglig användning av narkotika. De negati-va effekterna av droganvändningen börjardominera.

Tre räkningar och en skattning av antalet”tunga narkotikamissbrukare” har genom-förts i Sverige åren 1979, 1992, 1998 och2002. En kraftig ökning av antalet tungamissbrukare har setts – från 15 000 år1979 till 26 000 vid den senaste uppskatt-ningen 2002. Tungt missbruk dominerar istorstäderna. Andelen tunga missbrukarefödda i annat land eller med föräldrar föddautomlands var 13%. Den årliga ökningen iSverige under 90-talet kan beräknas till1 900 personer.

Ett ökat blandmissbruk ses såväl blandexperimenterande missbrukare tidigt i miss-brukskarriären som hos kompulsiva miss-brukare. Respekten för heroin har uppen-bart minskat, vilket gör att vägen till ettkompulsivt beroende kortas. Kompulsivtheroinberoende medför närmast med nöd-vändighet ett liv i kriminella miljöer (stöld,rån och prostitution).

Vägen ut Dödligheten för narkomaner är som nämntskraftigt förhöjd med en överdödlighet på30–50 gånger vid heroinnarkomani. De somöverlever brukar nå en vändpunkt och dro-gen ger till sist alltmer negativa upplevel-ser. För amfetaminmissbrukare blir sned-tändningarna vanligare och den positivaförstärkningen avtar med antalet missbruks-år. Många missbrukare anger en distinkt tid-



punkt när de blivit ambivalenta till sin nar-komanidentitet. Med tiden växer en mogenbehandlingsmotivation fram. De som lycka-des frigöra sig från sitt heroinmissbruk hadei en undersökning en medelduration på sinmissbrukskarriär på 7 år.

DiagnostikDiagnostiken följer grundprinciper som ärgemensamma för de olika preparaten. Dia-gnostiken syftar framför allt till att

• identifiera narkotikaanvändningen där sådan föreligger utan att (f n) vara känd, så att rätt problem kommer i fo-kus för behandling

• avgöra om narkotikaanvändningen är uttryck för ett etablerat beroende

• grovt gradera beroendet som grund för att matcha behandlingsinsatserna

• fastställa andra eventuella störningar som har betydelse för val av behand-lingsmetodik och förväntat resultat, t ex antisocial personlighetsstörning1 eller andra psykiatriska tillstånd

• på ett allsidigt sätt kartlägga patientens problemtyngd och behov av insatser

TeckenNarkotikaanvändning kan vara dold underlånga perioder. Narkomaner har ofta omfat-tande sjukvårdskontakter för problem direktorsakade av missbruket, såsom infektionereller psykiatriska besvär, utan att narkotika-användningen är känd för behandlaren. Desocialt utslagna narkomanerna, hos vilkamissbruket är uppenbart, utgör idag en mi-noritet och i tidigare faser av missbruks-karriären kan problemen vara betydligtmindre påfallande.

Tidig problemidentifiering är viktig förframgångsrik behandling. Säkerställd dia-

gnos fordrar speciell metodik, men det finnstecken som kan rikta uppmärksamhetenmot potentiella problem:

• ”Knickar” i utvecklingen – där resultat, närvaro och uppförande i skolan till sy-nes oförklarligt försämrats, liksom upp-förandet hemma.

• Plötslig, oförklarlig och konstant brist på pengar, eller oförklarlig förekomst av kapitalvaror och pengar.

• Kraftigare svängningar i humör, stäm-ningsläge och energi, omvänd dygns-rytm, eller apati. Vid användning av cannabinoider är det också vanligt med nedsatt minne.

• Vistelse i riskmiljöer.

• Liv i subkulturer där kriminalitet och normöverträdelser ingår.

• Stickmärken, som upptäcks om patient-en kläs av och undersöks, men annars lätt förbises.

• Förändringar i pupillstorlek är hos ung-domar och unga vuxna i aktuella grup-per sällan utslag för annat än droganvändning. Knappnålspupiller hos en självförsjunken ung vuxen med lätt glansiga ögon bör självklart leda tankarna till opiater, medan dilaterade pupiller hos en motoriskt hyperaktiv person med stor sannolikhet orsakas av centralstimulantia.

• Plötslig korttidsfrånvaro eller sena an-komster och ett snabbt sjunkande in-tresse för arbetet är hos vuxna typiska beteendeförändringar vid missbruk. Smålögner, försämrad ekonomi och en försvarsattityd till droger är andra signaler som kan ges av missbrukare.

DroganalyserDroganalyser blir aktuella i olika kliniskasammanhang, t ex i öppenvård inom all-mänmedicin i samband med intygsskriv-ning, respektive i sluten specialistvård föratt säkerställa att vårdmiljön är drogfri.Principerna för användning av drogana-lyser är olika beroende på frågeställningenoch syftet och dessa måste därför alltid ståklara.

1. Antisocial personlighetsstörning är en välkänd riskfaktorför utveckling av drogberoende. Störningen kännetecknasav ett genomgående mönster av bristande respekt för ochkränkningar av andras rättigheter som varat sedan 15-års-åldern. Mönstret tar sig minst 3 av ett flertal specifika ut-tryck, bland vilka kan nämnas oförmåga att anpassa sig tillgällande normer, bedrägligt beteende, impulsivitet ochoförmåga att planera, irritabilitet och aggressivitet, non-chalans för såväl egen som andras säkerhet, ansvarslöshetsamt brist på ångerkänslor



Vissa grundprinciper är generella. Allapatienter ska säkert identifieras, och allaurinprov ska tas övervakat, av erfaren per-sonal, på toalett där inga möjligheter finnsatt manipulera provet. Urinprovet ska, i när-varo av patienten, märkas med namn ochpersonnummer, och förvaras utan risk för attutbyte sker innan det lämnas till laborato-riet eller tas om hand på avdelningen.

I normalfallet ska analys, som innefattarsåväl screening som verifiering av positivtutfall, ske på ackrediterat laboratorium.När svar från ett sådant laboratorium intekan inväntas kan patientnära analyser an-vändas, t ex med urinstickor, men endastom hänsyn tas till följande:

• Stickorna har betydligt sämre precision men kan, med acceptabel säkerhet, hjälpa till att utesluta aktuell drogpå-verkan när utslaget på stickan är nega-tivt avseende opiater, cannabis och amfetamin. För bensodiazepiner gäller att stickorna bl a inte förmår att detek-tera flunitrazepam (Rohypnol) med till-räcklig känslighet. Tillförlitligheten av stickorna är sämre vid positivt utslag. Screening med stickor ger ca 5% falskt positiva resultat, framför allt på amfeta-min, cannabis och bensodiazepiner. En vanlig orsak till falskt positiva amfetamin-analyser är behandling med vissa nyare antidepressiva, t ex venlafaxin (Efexor).

• Analys med stickor ska helt undvikas i ärenden av legal natur, t ex enligt Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), Lagen om vård av unga (LVU) el-ler körkortsärenden.

• När stickor används ska deras använd-ning dokumenteras och kvalitetssäkras som all laboratorieanalys i samarbete med ackrediterat laboratorium.

Debutanter, okända patienter där missbrukmisstänks, eller patienter som senastvårdades för > 1 år sedan bör screenas förett brett spektrum av vanliga missbruks-medel. Hos kända patienter tas urinprovvid kliniskt behov. Klinisk misstanke omnarkotikaintag som bejakas av patientensjälv behöver i regel inte bli föremål för ana-lys. Under abstinensbehandling görs upp-

följningsanalyser för att säkerställa att be-handlingen leder till drogfrihet.

Långtidsbehandling följs upp med drog-analyser för att konstatera drogfrihet och föratt snabbt identifiera återfall. Med hänsyntill halveringstiderna för flertalet missbruka-de preparat kräver detta provtagning 3 gång-er/vecka, men en frekvens på 2 gånger/vecka ger oftast en tillräcklig täckning.Cannabinoiderna har lång halveringstid ochanalyser > 1 gång/vecka är inte menings-fulla.

Vissa vanliga läkemedel innehåller sub-stanser som kan ge positivt utslag på drog-tester, pga korsreaktivitet (t ex slemhinne-avsvällande medel) eller pga innehåll avsmå mängder opiater (vissa hostmediciner).Detta kan i allmänhet redas ut med verifi-kationsanalys, men patienterna bör instru-eras att undvika sådana läkemedel, och attvid behov diskutera sina behandlingsbehov.

Missbruk och beroendeIdentifiering av narkotikaanvändning ärendast ett första steg i diagnostiken. Det ärdärnäst nödvändigt att avgöra om ett bero-ende föreligger och i så fall grovt graderadetta. Detta har implikationer för val av be-handlingsalternativ.

OpiaterBakgrund

Smärtstillande och euforigivande egenska-per hos opiaterna (alkaloider utvunna uropiumvallmo med morfinliknande aktivi-tet) har varit kända sedan urminnes tider.Heroin (diacetylmorfin) utgör idag det iSverige helt dominerande illegala miss-brukspreparatet inom opiatgruppen. I likhetmed andra opiater och opioider ger heroin enuttalad droginducerad eufori, huvudsakli-gen genom aktivering av my-opioida recepto-rer i centrala nervsystemet. Opiatreceptor-aktiveringen leder till välkända effekter,såsom smärtdämpning, hämning av sekre-tion från såväl tarmmukosa som flertaletexokrina körtlar, samt hämning av respira-tionen. Den sistnämnda effekten leder tilldöden vid överdosering.

En snabb toleransutveckling sker för så-väl euforigivande som övriga opiateffekteroch kan snabbt nå en nivå där mångfaldigt



högre doser och plasmakoncentrationer äninitialt krävs för att nå en viss effektnivå.Toleransen återställs i flertalet fall underloppet av någon–ett par veckor efter att enabnorm receptoraktivering upphört. Omspecifik behandling inte ges uppkommer un-der denna tid plågsamma, men endast i en-staka fall medicinskt farliga symtom, vilkahuvudsakligen utgör spegelbilden av deakuta opiateffekterna. Behandling av dessasymtom kallas traditionellt men oegentligt”avgiftning”.

Andra förändringar som uppkommer un-der missbruk av opiater är sannolikt bestå-ende. Däribland återfinns omställningar avstresshormonaxeln (hypothalamo-pituitary-adrenal-, HPA-axeln). På grund av dessa ochandra långsiktiga omställningar tillkom-mer efter en tids beroendeutveckling – oftast1–2 år – en kraftig längtan efter drogen.Denna upplevs även efter långa perioder avdrogfrihet (”craving”, drogbegär”, protra-herad abstinens). Fenomenet är en centralorsak till fortsatt missbruk och utgör en an-greppspunkt för behandling.

Heroin injiceras, inhaleras (oegentligtkallat ”röks”) eller sniffas. Övriga preparatsom orsakar opiatberoende är opium (röks),morfin (administreras parenteralt ellerperoralt), kodein (administreras normaltperoralt) samt övriga halvsyntetiska ochsyntetiska opioider (t ex ketobemidon). Påsenare tid har rapporter börjat inkommaom användning av fentanylplåster, där mangjort dekokter av plåstren, eller tuggatdem.

Det akuta förloppet vid intravenös tillför-sel eller inhalationsmissbruk av opiater ärklassiskt beskrivet som en process bestå-ende av 4 på varandra följande faser.

• ”Rush” är en intensiv berusningskänsla, med en visceral komponent som gör att den ofta jämförs med en orgasmupple-velse – varar några minuter.

• ”High” är en efterföljande mer stillsam eufori – kan vara upp till en halvtimme.

• ”Straight” är en upplevelse av att vara i balans och må normalt – varar i flera timmar.

• ”Sick” är den sjukdomskänsla som signalerar abstinensens ankomst.

Heroinberoende är ett mycket allvarligt till-stånd, som orsakar hög mortalitet blandunga människor. Antalet narkotikarelate-rade dödsfall, bland vilka heroin dominerar,har ökat kraftigt i Sverige under en långrad av år under 1990-talet och början av2000-talet. Glädjande nog är den senastesiffran, den för 2007, ”bara” ca 300. Dennarepresenterar ett trendbrott sedan ett parår tillbaka, till följd av ökad tillgång till meta-don- och buprenorfinbehandling Den vikti-gaste orsaken till ökande totalmortalitet varett länge ökande antal missbrukare, allt van-ligare användning av heroin, och otillräckligtgenomslag av behandling. Trendbrottet ärmed all sannolikhet relaterat till att ande-len heroinberoende patienter i behandlingmed metadon eller buprenorfin ökat kraf-tigt.

Överdödligheten vid heroinberoende medie-ras av överdoser, infektioner (sepsis och endo-kardit, hiv, hepatit-B, hepatit-C) och ”våldsamdöd”. Nyregistrerade hiv-fall bland intra-venösa narkomaner har haft några topparpå 2000-talet, och ny spridning, orsakad avett inflöde från forna Sovjetunionen befarasnu.

Akut behandling av överdos Överdosering av heroin är en vanlig döds-orsak bland intravenösa missbrukare. Efteren påtvingad drogfrihet/abstinens (häkt-ning, fängelsestraff) eller efter en ogenom-tänkt abstinensbehandling som inte följtsav några långsiktiga behandlingsinsatsernormaliseras toleransen, och även intag avmycket lägre doser än vid föregående miss-bruksperiod kan leda till andningsuppehålloch död.

Behandling av överdos är enkel, och måstekunna ske vid varje sjukvårdsinrättning.Vid misstanke om en överdos ges 0,4 mg avantidoten naloxon i första hand intra-venöst. Injektionen kan upprepas 2–3 gång-er med 2 minuters intervall. Om andnings-depressionen då inte hävts finns sannoliktannan bakomliggande förklaring. Halve-ringstiden för naloxon är kortare än förmorfin (den aktiva metaboliten av heroin),varför tillförsel av antidoten kan behövaupprepas. Patienter som snabbt vill lämnasjukhuset efter att en överdos hävts riske-rar därför ett nytt andningsstillestånd.



AbstinensbehandlingAbstinensbesvären är desamma vid beroen-de av olika opiater, men tidsförloppet varie-rar pga olikheter i halveringstid (heroin:2–3 timmar, metadon: 16–60 timmar).

Morfin-/heroinabstinens börjar 8–12 tim-mar efter sista dosen. Maximal symtomin-tensitet inträffar efter 48 timmar. De flestapatienter är återställda inom 5–7 dagar. Meta-don ger abstinenssymtom efter 36–48 tim-mar, med maximum efter 4–6 dagar. Dessapatienter kan ha symtom upp till 14 dagarefter utsättandet. Övriga preparat fallerdäremellan, flertalet närmare det tidsför-lopp som gäller för heroin.

Opiatabstinensen är plågsam, men oftastofarlig. Målen med abstinensbehandlingenär att patienten ska klara att avbryta drog-användningen, uppnå drogfrihet, stabilise-ras och därmed få möjlighet att klara fort-satta behandlingsinsatser. Olika behandling-ar behövs för att uppnå dessa mål beroendepå graden av abstinens. Svår–måttlig opiat-abstinens behandlas med korstoleranta medel.Sådan behandling, kombinerad med ade-kvata psykologiska stödinsatser, har goddokumentation för att vara effektiv vad gäl-ler fullföljande av behandlingen (2,5,6). Dä-remot påverkar sådan behandling i sig intelångtidsförloppet. Behandling av svår–mått-lig abstinens skedde historiskt främst i slu-ten vård, men bedrivs idag i allt fler fallframgångsrikt inom öppenvård. Däremotkräver behandling god vana och bör förbe-hållas specialistkliniker.

Lindrig abstinens kan behandlas symto-matiskt, och detta sker regelmässigt i öppenvård. Gravida opiatmissbrukare kan frånoch med andra trimestern behöva behand-las med metadon eller buprenorfin för attförhindra abstinens hos fostret. Detta är ut-talade specialistfall, och behandlingen skaske i samarbete med gynekolog och barn-morska. Långsiktig behandling av narko-mani ska bedrivas planerat. Tillståndet isig utgör därför aldrig en akut inläggnings-indikation. Akut inläggning är indiceradvid abstinenssymtom av sådan grad att all-mäntillståndet är påverkat, vid allvarligainfektioner, graviditet, suicidalitet, kris-reaktion, psykos, inför LVM-vård, vid över-dos eller för förstagångssökande. I mindreakuta ärenden ges patienten aktiv hjälp att

återknyta kontakt med socialtjänsten förlångsiktig behandlingsplanering. När så-dan plan finns kan patienten läggas in förabstinensbehandling. Planerad inläggningkan också bli aktuell för utredning införlångsiktig behandling.

Nedanstående rekommendationer utgårfrån att efterföljande behandlingsinsatserinte innefattar läkemedelsassisterad be-handling.

Svår–måttlig opiatabstinensSvår–måttlig opiatabstinens (se Terapire-kommendationerna, s 1025). Opiatabsti-nens med uttalade symtom förekommer istort sett regelmässigt vid tvångsmässigtheroinmissbruk. Det är ett tillstånd sompga såväl psykologiska som fysiologiskafaktorer kan leda till att patienten får svårtatt fullfölja abstinensbehandlingen. Grund-principen är att med farmakologisk be-handling motverka symtomen till dess ab-stinensen avklingat, vilket i flertalet fallsker inom ca 6–7 dagar.

Flera behandlingsmetoder har dokumen-terad effekt för att uppnå detta, framför alltde korstoleranta medlen metadon och bu-prenorfin. Även den adrenerga substansenklonidin (Catapresan) har ett visst evidens-stöd, men är mindre effektiv än agonistbe-handling vad gäller symtomlindring (2).Catapresan tabletter har nu avregistrerats,men kan fortfarande erhållas på licens. Kli-nisk erfarenhet visar att buprenorfin, förut-om en vetenskapligt dokumenterad effektivi-tet, fördras väl av patienterna, ger minima-la biverkningsproblem och leder till attpatienterna aktivt kan delta i rehabilite-ring och behandlingsplanering redan på etttidigt stadium.

Opiatabstinensen präglas enligt DSM-IV av• Dysforisk sinnesstämning• Illamående och kräkningar• Muskelvärk, ökat tårflöde eller rinnande näsa• Vidgade pupiller, gåshud eller svettning• Diarré• Gäspningar• Feber• Sömnsvårigheter

2



Lindrig opiatabstinens Vid lindrig opiatabstinens kunde klonidin itablettform (Catapresan) tidigare användasför att dämpa de autonoma symtomen. Se-dan läkemedlet avregistrerats finns detinte något alternativ med rimligt evidens-stöd, och abstinens på denna nivå kan i fler-talet fall klaras genom ospecifikt stödjandebehandling enligt ovan. Om detta inte ärtillräckligt kan små uttrappande doser avbuprenorfin i form av Temgesic användas.

Långsiktig behandlingOpiatberoendet är som alla beroendesjuk-domar en kronisk, remitterande sjukdom –inte helt olik diabetes eller hypertoni (4).Utan behandling, eller med behandling somsaknar effektivitet, återfaller så gott somalla patienter inom 6 månader. Verksam be-handling kan på ett påtagligt gynnsamtsätt påverka förloppet vad gäller kvarstan-nande i behandling (retention), missbruk,social funktion inklusive kriminalitet ochmortalitet (1,7–11).

Andelen heroinberoende patienter iSverige som erhåller sådan behandling harunder 2000-talet ökat från 10 till närmare

25%. Även om ytterligare ökning behöver skeär detta en glädjande utveckling, som nu bru-tit den tidigare mycket bekymmersammatrenden av ökande dödlighet bland narkoma-ner.

Varje behandling, som förskjuter patient-ens motivation till förmån för mer ända-målsenliga beteendeval, kan bidra till ettpositivt behandlingsutfall. Sådana inter-ventioner kan åstadkommas såväl med far-makologiska som med psykologiska red-skap, och det finns ingen motsättning mel-lan kategorierna.

Farmakologisk behandling kan förebyggaåterfall och då möjliggöra social funktions-träning och rehabilitering. Två läkemedels-effekter kan bidra till detta – blockad av”craving” för heroin, och därigenom minskadrisk för återfall, samt blockad av heroin-eufori om förnyat heroinintag likväl sker, ochdärigenom minskad risk för kontrollförlustoch fortsatt missbruk. Båda dessa effekteruppnås av agonister (metadon) eller partiel-la agonister (buprenorfin), som tack varelångsam kinetik inte inducerar drogeufori.Antagonister (naltrexon) åstadkommer en-dast blockad av heroineufori.

Terapirekommendationer – Allmänt om abstinensbehandling

Vid smärta används i första hand paracetamol. Om detta inte är tillräckligt ges tillägg av NSAID, t ex ibuprofen.

För dämpning av ångest och oro kan sederande antihistaminer (t ex alimemazin, propiomazin) ges, företrädesvis med fast eller maximerad dosering.

Mot illamående kan tietylperazin användas i suppositorieform.

Mot diarré ges loperamid.

Sömnsvårigheter är mycket sällsynta vid en abstinensbehandling enligt ovanstående rekommendationer. Om pati-enten likväl haft uttalade och bestående sömnsvårigheter (t ex ≥ 3 nätter) kan enstaka doser av nitrazepam ges.

För att undvika onödiga medicindiskussioner under abstinensbehandlingen gäller generellt att all medicinering så långt möjligt ges med fast dosering och att ordination av medel med beroendepotential tydligt begränsas till specialistläkare, och undviks under jourtid.

Vid svår–måttlig opiatabstinens

Avvakta kliniska abstinenssymtom.

Första buprenorfindosen ges tidigast 4 timmar efter senaste heroinintaget. Observera att detta intervall måste vara längre för patienter som intagit metadon, i annat fall kan en svår abstinens precipiteras.

En kliniskt beprövad grunddosering av buprenorfin utgörs av• dag 1–2: 4 mg 2 gånger/dag• dag 3–4: 2 mg 2 gånger/dag• dag 5–6: 2 mg 1 gång/dag

Observera att vid behandling av abstinens för missbrukade medel med längre halveringstid, framför allt meta-don, kan behandlingsstarten regelmässigt skjutas upp ca 1 dygn, så att schemat ovan startar med ”dag 1” först under andra vårddygnet.



MetadonUnderhållsbehandling med metadon hardet överlägsna evidensstödet och är ensamom att säkerställt reducera mortaliteten(1,7,8). Modern psykosocial behandling ärett viktigt komplement till metadon ochbäst resultat erhålls i strukturerade pro-gram som integrerar båda dessa metoder.Emellertid är agonistkomponenten den cen-trala. Under betingelser där alla patientererhöll intensiv psykosocial behandling fannman t ex i ett 1-års perspektiv ett överläg-set utfall avseende kvarstannande i be-handling hos en grupp som i tillägg erhöllunderhållsbehandling med metadon, jäm-fört med om man avgiftades om än ytterstförsiktigt; NNT i denna jämförelse var 6(95%, konfidensintervall, 4–20) (12). Detomvända gäller inte: I avsaknad av agonist-behandling saknas evidens för att psyko-social behandling har signfikant effekt.

Metadon har parallellt med sin överlägs-na effektivitet även distinkta nackdelar sombegränsar dess användbarhet, där ibland enviss potential för såväl överdosering somläckage till gatumissbruk. Även när be-handlingen är framgångsrik måste den iflertalet fall vara mångårig eller livslång.Dessa och andra överväganden gör sam-mantaget att andra strategier oftast börprövas i första hand om det verkar möjligtatt nå framgång med dem, eller om patient-en så önskar. Behovet av alternativ är sär-skilt stort för unga patienter och patientertidigt i beroendeutvecklingen. När andrametoder inte är framgångsrika kan däre-mot underlåtenhet att erbjuda metadon-assisterad behandling inte försvaras (3).

Buprenorfin och naloxonEvidensen för att använda den partiellaagonisten/antagonisten buprenorfin har påsenare år vuxit snabbt (7,10,11,13,14). Denär internationellt långtifrån lika omfattan-de som för metadon, men ny forskning un-der svenska betingelser visar att optimalbuprenorfinbehandling tycks ge resultat istort sett likvärdiga med dem som i tidigarestudier erhållits med metadon. Preparatethar en lägre beroendepotential och lägretoxicitet. Det har därför snabbt vunnit in-steg i kliniken och bör sannolikt ses som en”first line treatment” vid etablerat beroende

> 2 år. Erhålls effekt med detta medel undgårman metadonets biverknings- och säkerhets-nackdelar – om effekten av buprenorfin ärotillräcklig, vilket kan vara fallet vid myckethöggradigt beroende/tolerans är metadondet självklara nästa steg, och det sannoliktpotentare medlet.

Den fördelaktiga säkerhetsprofilen förbuprenorfin vid underhållsbehandling harytterligare förbättrats genom att en ny be-redning av medlet godkänts (Suboxone).Denna beredning är bioekvivalent medSubutex vad gäller den aktiva substansen. Ipreparatet ingår också opiatantagonistennaloxon. Naloxon tas endast upp vid intra-venös administration. Vid normal medi-cinsk användning, där Suboxone administre-ras sublingualt, är naloxontillsatsen såledesoverksam. Vid intravenöst missbruk kom-mer emellertid naloxon att tas upp tillsam-mans med buprenorfin och blockera dess ef-fekter. Detta har två konsekvenser: Det eu-forigivande värdet av buprenorfin kommerhelt eller delvis att blockeras, vilket elimine-rar eller minskar själva incitamentet förmissbruk. Därutöver minskar risken förandningsstillestånd och död i överdos.Naloxonet har betydligt kortare halverings-tid än buprenorfin, men såväl droginduce-rad eufori som andningsdepression till följdav opiattillförsel inträffar främst under denuppåtstigande delen av plasmakoncentra-tionskurvan, vilket förklarar att en skydds-effekt finns trots att naloxon endast täckerdenna del av ”tillförselfönstret”.

NaltrexonDen rena antagonisten naltrexon har vissadokumenterade korttidseffekter (< 6 måna-der), men i ett längre perspektiv visar nal-trexonbehandling 0–10% retention, dvs intebättre än placebo. Preparatet kan sannoliktfylla en funktion hos höggradigt motiveradepersoner, t ex missbrukande medicinalperso-nal, samt personer tidigt i beroendeutveck-lingen, men inte i övrigt. För naltrexon sak-nas dokumentation > 6 månader på oselek-terade populationer varför något NNT integår att beräkna.

Psykosociala metoderEtt flertal psykosociala metoder har doku-menterad effektivitet vid behandling av



heroinberoende. Gemensamt för dessa äratt de tydligt fokuserar på missbruket ocharbetar med beteendeförändring snarare änintrospektion och tolkning. Samtliga studiersom påvisat positiva effekter av psykosocialametoder har dock gjorts med patienter somäven erhållit metadon. Det saknas såledesf n belägg för positiva effekter på retentioni behandling av missbruk med psykosocialbehandling som ges ensam till individermed etablerat heroinberoende. Skälet är attpatienterna inte kvarstannar i behandling,dvs 6-månadersretentionen understiger ca10%.

Ansvarig för behandlingenLångtidsbehandling av opiatberoende ärtraditionellt en specialist- eller t o m sub-specialistangelägenhet. Agonistbehandling(för närvarande metadon och buprenorfin)regleras i SOSFS 2004:8, som stadgar att så-dan behandling endast får ges av psykiatri-specialister som registrerat sin enhet hosSoS. Intressant nog visar dock nyare forsk-ning att sådan behandling kan ges med godsäkerhet och effektivitet i primärvård, ochdå även förmår att dra till sig patienter sompga stigmat inte velat söka behandling itraditionella program (14).

CentralstimulantiaBakgrund

Centralstimulantia (CS) har tidigare an-vänts som uppiggande och aptitnedsättan-de läkemedel, men är nu licenspreparat påindikationer som t ex narkolepsi och hyper-aktivitetssyndrom/ADHD hos barn/vuxna.ADHD (Attention Deficit HyperactivityDisorder) är ett neuropsykiatriskt funk-tionshinder som debuterar i barndomen,men som numera konstaterats kunna i storomfattning kvarstå i vuxen ålder. Symto-men innebär framför allt koncentrations-svårigheter och motorisk överaktivitet, somi sin tur skapar anpassningsproblem i sko-la, familj och arbetsliv; samvariationen medkriminalitet anses vara stor.

Utredning, diagnos, behandlingsordina-tion och uppföljning av patienter med ADHDär en specialistangelägenhet och förutsättersåväl medicinska/psykiatriska, psykologiska,pedagogiska som sociala insatser. Se vidare

i kapitlet Utvecklings- och neuropsykia-triska störningar hos barn, s 981.

Amfetamin är det vanligaste missbruks-preparatet inom CS-gruppen i Sverige. Detframställs syntetiskt, och började missbru-kas på 50-talet. Medlet kan både injiceras,snortas (dvs pulver upptas via nässlem-hinnan) eller tas peroralt. I Sverige är in-jektionsmissbruk vanligt.

Kokain är endemiskt i Sydamerika ochframställs ur kokabuskens blad. Det börja-de spridas i Sverige på 80-talet, och intasofta intranasalt, men kan rökas i basiskform (crack). En kort euforisk fas följs av enlång fas med dysfori. Missbruket sker oftasti sammanhängande perioder av total sömn-löshet och uteblivet matintag (engelska”binge”), som avslutas med ”crash”, åtföljtav en återhämtningsperiod. Det finns enkraftig toleransökning framför allt för deneuforiska effekten. Däremot saknas enklassisk abstinens med vegetativa symtom.

Vid tillförsel av CS dominerar initialt hy-peraktivitet och förhöjt stämningsläge.Affektlabilitet, irritabilitet och aggressivi-tet är vanligt efter en längre tids missbruk.Patienten kan utveckla ett regelrätt vanfö-reställningssyndrom, oftast av förföljelseka-raktär från missbrukarvardagen. Patientenkan ha ”dubbel bokföring”, dvs själv initialtveta att symtomen kan vara orsakade avamfetaminet. Vanligt är stereotypt uppre-pat beteende (tvångsmässigt plockande; påengelska ursprungligen ”punding”, varavslangtermen ”pundare” uppkommit), bruxism(tandagnisslan) och det koreatiska syndro-met (danssjukeliknande rörelser). Kokainkan ge liknande symtom som amfetamin,

Abstinenssymtom av centralstimulantia enligt DSM-IVDysforisk sinnesstämning samt minst två av följande fysiologiska förändringar har utveck-lats inom loppet av några timmar– några få dygn efter upphört intag:• Utmattning• Livliga, obehagliga drömmar• Sömnstörningar (för lite eller för mycket

sömn)• Ökad aptit• Psykomotorisk hämning eller agitation

3



men med större inslag av syn- och taktilahallucinationer, samt svår klåda som ledertill att patienten river sig i huden (s k ”co-caine bugs”).

Ett akut vegetativt excitationssyndromförekommer vid intag av höga doser, åtföljtav uttalade ångestsymtom. Det kan i säll-synta fall stegras till delirium med blod-trycks- och temperaturstegring, takykardi,grand mal-anfall och cirkulationskollaps.Det deliriösa tillståndet, som ska intensiv-vårdas, ska inte förväxlas med vanlig akutcentralstimulantiapåverkan.

AbstinensbehandlingAbstinensbehandling, se Terapirekommen-dationerna ovan.

En plågsam dysfori är det mest uttaladeabstinenssymtomet. Det börjar vanligen3–5 timmar efter upphört intag av amfeta-min – ännu snabbare med kokain som haren halveringstid på ca 1 timme.

Behandling bör ske inom specialiseradberoendevård. Den kan i flertalet fall skeinom öppenvård. Som vid all narkomani-behandling gäller att centralstimulantia-användning eller abstinens i sig inte utgören akut inläggningsindikation. Akut in-läggning är däremot indicerad vid akut vege-tativt excitationssyndrom, psykos, suicida-litet och krisreaktioner, behandlingskrä-vande somatiska komplikationer, graviditetsamt för förstagångssökande.

Långsiktig behandlingI dagsläget saknas belägg för positiva effekt-er av någon specifik läkemedelsbehandlingvid centralstimulantiaberoende. God doku-mentation föreligger för effektiviteten av

moderna psykosociala behandlingsmetoderav det slag som beskrivs i opiatavsnittet.Behandling kan ges inom enheter som ut-vecklat sådan kompetens, vilket kan skeinom olika delar av såväl sjukvården somsocialtjänsten.

CannabisBakgrund

Den aktiva substansen i cannabis är framförallt delta-9-tetrahydrocannabinol (THC), detmest psykoaktiva ämnet bland de över 400cannabinoiderna. THC binder till specifikacannabinoid-(CB)receptorer, varav CB1receptorn är den som uttrycks i hjärnan.CB1 receptorn har som endogena liganderlipiderna anandamid och 2-acylglycerol, ettsystem som representerar en unik principför neurotransmission. De centrala endo-cannabinoida systemen är involverade i ettflertal funktioner inkluderande kognitivfunktion, belöning och stressreaktioner. De in-teragerar i flera fall med de endogena opioidasystemen. Den eufori (”high”, ”kick”) somcannabismissbrukaren erfar framkallas avatt THC i likhet med övriga narkotika fri-sätter dopamin från mesolimbiska neuron.Detta ger den starka lustkänslan.

Sett i ett internationellt perspektiv ärcannabis den vanligaste illegala drogen ochca 150 miljoner människor uppskattas an-vända cannabis mer eller mindre regelbun-det. Cannabis är ett samlingsnamn för oli-ka beredningar som utvinns ur hampväx-ten Cannabis Stava. I Storbritannien har ca1/4 av den vuxna befolkningen någon gångrökt cannabis. I Sverige är motsvarandeprevalens 13%.

Terapirekommendationer – Symtomatisk abstinensbehandling vid missbruk av CS

Sömnsvårigheter behandlas i första hand med icke beroendeframkallande läkemedel, t ex propiomazin, men om detta inte hjälper och spontan förbättring inte sker på 2–3 dygn ges nitrazepam i några dygn.

Psykossymtom och psykomotorisk oro behandlas initialt med bensodiazepiner till dess patienten försatts i sömn. Om så är möjligt ges förslagsvis 5 mg diazepam peroralt åt gången, upprepat en gång i halvtimmen. I en-staka fall av deliriumliknande agitation kan dock diazepamklysma behöva användas. Neuroleptika ges endast om symtomen kvarstår, och då med stor försiktighet. Haloperidol används i dessa fall, medan högdosneuro-leptika inte ska förekomma pga sin kramptröskelsänkande effekt.

Påtaglig excitation behandlas först med diazepam 10 mg peroralt, som kan upprepas vid behov. Om patienten accepterar peroral medicinering ges haloperidol, oral lösning 1–2 mg, som upprepas högst var 4:e timme. I annat fall ges haloperidol, 2,5–5 mg intramuskulärt. Om behovet kvarstår kan man gå över till zuklopentixol (Cisordi-nol-Acutard), 100–150 mg intramuskulärt.



Den cannabis som röks idag har visat sigvara 4–5 gånger starkare än för 20–30 årsedan. Marijuana har nu genomsnittligt enbetydligt högre THC-koncentration än tidi-gare och uppvisar samma spridning i THC-koncentration som hasch, från 1% upp till15–20%. Hascholja kan innehålla upp till60% THC. THC binds till fettväv, vilket geren mycket lång utsöndringstid, upp till 6–8veckor vid kroniskt rus.

Missbruk av cannabinoider kan orsakaångest, förvirring, hallucinationer och van-föreställningar. Cannabisrus kan utlösaångestattacker, vilka ibland kan leda tillpanikångest. Toxiskt utlöst cannabispsykoskarakteriseras av vanföreställningar ochhallucinationer, akut ofta komplicerat avaggressivitet och upprymdhet. Unga män-niskor är särskilt sårbara för dessa negati-va effekter.

Cannabismissbruk leder till nedsättningav kognitiva funktioner, och därmed tillminskad förmåga att genomföra komplexatankeoperationer, försämrat korttidsminneoch svårigheter att fullfölja uppgifter somkräver tankemässig flexibilitet. Effekternakan vara mycket långvariga, men tycks iflertalet fall reversibla. Cannabismissbrukunder tonåren kan dock försena personlig-hetsutvecklingen och ge en bristfällig socialanpassning. Dagligt intag av cannabis klassi-ficeras också som tungt missbruk i sambandmed räkningen av antalet tunga narkomaneri Sverige.

AbstinensbehandlingI DSM-IV saknas diagnos och kriterier förcannabisabstinens, pga avsaknad av till-räckligt med data. Kliniska beskrivningarav abstinensen framhåller likväl symtomsom huvudvärk, muskelvärk, snuva, sömn-störning, ökad drömaktivitet, olust, ökadkänslighet och känsla av ensamhet samtoförmåga att hålla problem på avstånd.Ångest och sömnstörning under abstinens-en tilltar successivt under första veckan,problemen är ofta som störst i mitten av an-dra veckan och avklingar i slutet av tredjeveckan. Anledningen till att abstinenssyn-dromet inte accepterats som en formell dia-gnos är sannolikt relaterad till att den ex-tremt långsamma utsöndringen medför eninbyggd ”nedtrappning”. Hos försöksdjur

kan flertalet av de kliniskt beskrivna sym-tomen precipiteras akut genom tillförsel avcannabinoidreceptorantagonister.

Behandling av cannabispatienter kräverspecialiserad kompetens, men sköts i hu-vudsak i öppen vård. De patienter som inteklarar av att bli drogfria i öppen vård och intehar urinprov rena från THC efter 8 veckor el-ler är nära nollgränsen via kvot U-kreatinin/THC bör läggas in. Patienter som harcannabisutlöst psykos, svåra ångesttill-stånd eller andra psykiatriska sjukdomarbehandlas i slutenvård, liksom patientermed blandmissbruk.

Behandlingen baseras på en individuelltavpassad planering och följs med urinanaly-ser. ”Lundamodellen” (Lundqvist-Ericsson)för behandling av haschberoende tar hän-syn både till abstinenssymtom och patient-ens kognitiva funktionsnedsättning. Den äruppbyggd i följande 3 steg:

1. Första steget pågår från det behandlaren träffar patienten till dess haschets lugnande effekt tas över av oro och ångest. Det har en medicinsk prägel. Be-handlaren diskuterar haschets farmako-logiska effekt och hjälper patienten att hantera abstinenssymtomen. Här kan patienten behöva farmakologisk hjälp mot ångest och sömnstörning. Sederande antihistaminer (t ex alimemazin, propio-mazin) används i första hand, men om patienten drabbas av total sömnlöshet och inte är hjälpt av dessa används nitra-zepam under en kortare tid.

2. Andra steget har en psykologisk prägel och varar från slutet av andra veckan till slutet av tredje drogfria veckan. Känslor upplevs nu kvalitativt annorlunda än ti-digare – särskilt oro, olust och ensam-hetskänslor kan vara svåra att hantera. Fram till nu måste täta, dagliga samtal kompensera för närminnesstörningen och hjälpa patienten upprätthålla moti-vationen till drogfrihet. Bilder kan hjälpa patienten att bättre förstå komplicerade sammanhang än enbart verbala förkla-ringsmodeller.

3. Tredje steget innebär tillägg av sociala aspekter. Patienten måste reparera den ofullständiga bild han har av verklig-



heten och så småningom skaffa sig en bild av sig själv som icke missbrukare.

Långsiktig behandlingI nuläget saknas dokumentation för effekti-vitet av någon farmakologisk behandlingvid cannabinoidberoende. Det finns däre-mot verksamma psykosociala metoder, somförutom beteendeorienterade intervention-er även innefattar familjeterapi. Behand-ling bör förbehållas enheter med sådan spe-cialistkompetens, inom sjukvård eller social-tjänst.

BensodiazepinerBakgrund

Bensodiazepiner (BDZ) intar en särställ-ning, genom att huvuddelen av använd-ningen sker inom sjukvården och i formersom inte kan jämföras med illegalt miss-bruk. Förskrivning kan vara medicinsktändamålsenlig. Till fördelarna med BDZhör snabbt insättande och god terapeutiskeffekt samt låg toxicitet.

BDZ har emellertid även en beroende-potential – störst hos BDZ med snabbt in-sättande effekt och hög bindningsaffinitet,framför allt flunitrazepam, lorazepam ochdiazepam (se Tabell 2). Enstaka dödsfallhar rapporterats när preparat med snabbttillslag använts i kombination med alkohol.Även vid dödliga överdoser av heroin finnerman ofta blandintoxikation med BDZ. Kort-

verkande BDZ kan utlösa aggressionsut-brott och våldshandlingar.

Riskgrupper för beroendeutveckling ut-görs av patienter med annat missbruk ellerberoende, patienter med hereditet i form aven eller flera förstagradssläktingar med be-roende, patienter med personlighetsstör-ningar av antisocial, instabil/borderline, de-pendent/antiaggressiv typ samt patientersom erhåller BDZ som inadekvat behand-ling för affektiva syndrom. Tillförlitliga epi-demiologiska uppgifter saknas avseendeBDZ-beroende. En undersökning visar påberoendeutveckling hos ca 1% av behandla-de patienter.

Erfarenheten visar klart att vissa benso-diazepiner är mer behäftade med miss-bruksproblem än andra. Skälen är iblandrelaterade till medlens farmakologi, menandra faktorer spelar ibland in. Flunitraze-pam (Rohypnol, Fluscand, FlunitrazepamMerck NM) är en bensodiazepin, som under2001 klassades upp från förteckning IV tillII. Originalpreparatet Rohypnol säljs intelängre i Sverige. En normal missbruksdosav flunitrazepam är ca 5 tabletter à 1 mg.Rohypnol och andra flunitrazepampreparathar ett klart ”street value”, vilket är ett bramått på ett medels beroendepotential. Pre-paratet har fått en omfattande använd-ning bland etablerade missbrukare, bl a föratt förstärka effekterna av heroinintag, ochför att medvetet facilitera våldsbenägenhe-ten i samband med kriminella handlingar.

Tabell 2. Vanliga missbrukade bensodiazepiner – tid till tillslag, halveringstid och ekvivalenta dosera

a. Missbrukspotentialen är främst relaterad till två variabler: affiniteten för receptorn, respektive snabbheten i tillslaget. Högre affinitet motsvaras (för en full agonist) av en lägre ekvipotent dos, här angiven i dosekvivalenter diazepam.

Läkemedel Tmaxb (timmar)

b. Tid till tillslag anges här som antal timmar till maximal plasmakoncentration.

Eliminationstidc

c. Ackumulationsrisken är relaterad till eliminationshalveringstiden, här grovt klassificerad som lång (> 24 timmar) respektive kort (< 24 timmar).

Dos ekvivalent med 5 mg diazepam (mg)

Klonazepam 1–4 Lång 0,25

Triazolam 1,7 Kort 0,25

Alprazolam 1 Kort 0,5

Flunitrazepam 1 Kort 0,5

Lorazepam 1–2 Kort 1,0

Nitrazepam 1,5 Kort 2,5

Diazepam 1 Lång 5,0

Oxazepam 2 Kort 15,0



Det står klart att bensodiazepiner kan in-ducera aggression hos personer med dåligimpulskontroll och flunitrazepams häm-ningslösande och aggressionshöjande effek-ter kan utnyttjas strategiskt i syfte att begåbrott. Den mycket snabba absorptionen bi-drar till medlets kraftigt disinhiberande ef-fekter, medan det är oklart om medlet i öv-rigt skiljer sig från övriga preparat i grup-pen.

Stora beslag av falska Rohypnol har gjortsoch en ny bensodiazepin, bromazepam, harkommit in på drogmarknaden. Bromaze-pam är ca 5 gånger svagare än flunitraze-pam och går under beteckningen ”tjeckiskaroppar”.

Klonazepam (Iktorivil) är en bensodiaze-pin som ger ett långsamt insättande russom varar länge.

KlinikBDZ-intoxikation kännetecknas enligtDSM-IV av kliniskt signifikanta och mal-adaptiva förändringar av beteende ellerpsyke (t ex otillbörligt sexuellt eller aggres-sivt beteende, humörsvängningar, försäm-rat omdöme, social- eller yrkesmässig funk-tionsnedsättning), som utvecklats under, el-ler kort tid efter, intag av sedativa/hypnotika/anxiolytika. Därutöver krävs minst ett avföljande tecken: Sluddrigt tal, dålig koordi-nation, ostadig gång, nystagmus, minnes-störningar eller försämrad uppmärksam-het, stupor eller koma.

Intoxikationer förekommer i suicidsyfte,accidentellt samt vid överdosering hos bero-endepatienter. Observera att vissa intoxi-kationssymtom kan ses vid hypoalbumine-mi, lever- och njurinsufficiens samt hos äld-re patienter, även vid moderata doser.

WHO rekommenderade 1996 högst 30 da-gars behandling med bensodiazepiner, såvi-da inte starka skäl finns för långtids-behandling av ångest. American PsychiatricAssociation har angivit risk för beroendeut-veckling och kognitiv försämring vid be-handling > 4 månader. Första tecknet påberoendeutveckling är ofta toleransutveck-ling mot den sederande, sömngivande effek-ten och först senare mot den ångestdämpan-de effekten. Detta leder antingen till utebli-ven förbättring, eller till att patienten ökar

dosen. Hos patienter ur riskgrupperna sesföreträdesvis det senare.

Abstinensbehandling/nedtrappningVid abrupt utsättning/snabb dosminskningav BDZ hos patienter med BDZ-beroendeuppkommer abstinenssymtom. En del avdessa kan förstås som en rekyleffekt, d v sförstärkning av de ursprungliga symtomen.Exempel på detta är stegrad oro och ångesteller sömnsvårigheter. I abstinensbilden in-går dock också tillkomst av nya symtom, seFaktaruta 4, s 1032.

Abstinenssymtom uppträder olika snabbtberoende på det använda medlets elimina-tionskinetik. För kortverkande medel insät-ter symtom oftast inom 12 timmar, maximalintensitet nås efter ca 2 dygn och symtomenavklingar efter ca 1 vecka. För långverkandemedel kan det ta upp till ett par dygn innanabstinenssymtom uppträder, intensiteten ärmaximal efter 4–7 dygn och symtomen haroftast avklingat inom 2–4 veckor.

Den allvarligaste, men mycket ovanliga,komplikationen under den initiala BDZ-abstinensen utgörs av ett delirium, som kanutvecklas efter några dagars–1 veckas absti-nens. Vid snabbt plasmakoncentrationsfallkan krampanfall uppträda, oftast inom deförsta 3 dygnen, men i enstaka fall så sentsom efter 1 veckas abstinens. Grand mal-kramper är vanligast, men någon gång kanpartiella komplexa anfall ses. Anfallen kani sällsynta fall övergå i ett mycket svårbe-handlat status epilepticus.

Bensodiazepinnedtrappning ska föregåsav ett bedömningssamtal, varvid man måsteta ställning till det medicinskt motiverade ien nedtrappning, bl a med hänsyn tagen tillriskfaktorer för beroende och möjlighetertill alternativ behandling. Vid bedömnings-samtalet inhämtas en grundlig anamnes,varvid särskild vikt fästes vid:

• Hereditet

• Social situation

• Missbruks- och beroendeutveckling, in-klusive användning av andra droger och alkohol. Missbruksdurationen fastställs liksom aktuell dos i milligramekviva-lenter av diazepam.



• Tidigare behandlingsinsatser.

• Patientens attityder till missbruket och behandlingsmotivation. I denna bedöm-ning ingår patientens beredvillighet att uppge förskrivande läkares namn.

• Skälen till initial förskrivning. En be-dömning görs om dessa kvarstår, t ex om psykiatrisk grundsjukdom föreligger.

Bedömning och påföljande behandling kan imindre komplicerade fall genomföras inomallmänmedicinsk öppenvård. Detta gäller so-cialt stabila patienter, utan andra beroende-problem, och utan omfattande psykiatrisksamsjuklighet. Mera komplicerade fall krä-ver omhändertagande inom specialiseradberoendevård. Om bedömningen utmynnari beslut om nedtrappning/abstinensbehand-ling ska en sådan bedrivas planerat. Akut in-läggning är endast indicerad vid svåra, be-handlingskrävande abstinenssymtom, suici-dalitet, graviditet, allvarlig intoxikation ellerpsykos. Generellt gäller att nedtrappning islutenvård blir aktuell om tecken föreliggerpå psykiatrisk samsjuklighet, psykosoma-tisk sjuklighet, blandmissbruk/blandbero-ende, social instabilitet, eller upprepade tidi-gare behandlingsförsök i öppen vård. I annatfall kan nedtrappning i öppen vård rekom-menderas. Inför bedömningen måste beho-vet av fortsatt vård efter nedtrappningenbeaktas och eventuellt förberedas.

För att nedtrappningen ska bli menings-full krävs en skriftlig överenskommelsemed patienten, som tillåter att kontakt tasmed förskrivare i syfte att stoppa förskriv-ningen, få acceptans för behandlingsplane-ringen och optimera hela läkemedelsbe-handlingen.

Den farmakologiska grundprincipen förnedtrappning är enkel och går ut på att un-der ca 1 månads tid gradvis minska bensodi-azepinernas förstärkning av GABA-receptor-funktionen, varvid uppkommen toleranshinner reverseras utan oacceptabla riskereller obehag. Om patienten använt medelmed lång halveringstid och begränsade do-ser kan nedtrappningen ske med det prepa-rat patienten använt. I annat fall måsteman välja ett preparat med tillräckligt långhalveringstid för att undvika nivåfluktua-tioner under dygnet och därmed subjektivaobehag.

I praktiken är oxazepam eller diazepamaktuella i dessa lägen. En fördel med oxaze-pam är bl a avsaknaden av aktiva metaboli-ter, varför preparatet är lättare att styraoch saknar risk för ackumulation. Dess-utom är det mindre attraktivt ur missbruks-hänseende, pga relativt långsamt insättan-de effekt. Diazepam, som har längre halve-ringstid, ger å andra sidan jämnareplasmakoncentrationer, vilket minskar upp-levelsen av abstinenssymtom under ned-trappningen. Nackdelar är större attrak-tion ur missbrukshänseende pga ett mycketsnabbare tillslag och ett flertal aktiva meta-boliter.

Korrekt genomförd nedtrappning ger full-ständig reversering av toleransen. Kognitivfunktionsnedsättning kan finnas kvar nå-got längre, men även den är reversibel. Enomfattande mytbildning om långvariga el-ler permanenta resttillstånd orsakade avbensodiazepinanvändning finns, men beläggsaknas. En svensk undersökning visade attsymtom som rapporterats i dessa samman-hang i själva verket representerar psyko-patologi som förelåg innan medicineringeninitierades (15).

Det är viktigt att adekvat informationkan lämnas till patienterna, för att undvikaonödig oro, alltför långdragna och omfat-tande sjukvårdsinsatser eller att bakomlig-gande psykiatrisk sjuklighet, t ex ångest-

Abstinenssymtom av bensodiazepiner enligt DSM-IVMinst två av följande symtom har utvecklats inom loppet av några timmar–några få dygn efter att personen har upphört med, eller minskat, ett långvarigt och intensivt bruk av bensodiazepiner1. Autonom hyperaktivitet (t ex svettning

eller puls > 100 slag/minut)2. Handtremor3. Sömnsvårigheter4. Illamående eller kräkningar5. Övergående visuella, taktila, auditiva

hallucinationer/illusioner6. Psykomotorisk agitation7. Ångest8. Epilepsianfall, typ grand mal

4



sjukdomar, kommer ur fokus och inte blirföremål för behandling.

Nedtrappning efter användning av normala terapeutiska doser under

lång tid (> 4 veckor)Patienter som använt normala terapeu-

tiska doser har sällan ett genuint beroendeoch kan handläggas i primärvård eller all-mänpsykiatri. Långverkande BDZ kan ned-trappas med användning av samma prepa-rat. Tillsammans med patienten görs ettschema upp, där 20–25% av den ursprung-liga dygnsdosen trappas ut varje vecka.Kortverkande BDZ måste däremot ersättasmed ekvivalent dos av oxazepam eller diaze-pam (se Tabell 2, s 1030), varefter sammaförfaringssätt används.

Abstinensbehandling efter höga doserRegelbundna dygnsdoser motsvarande upptill 500 mg diazepam eller mer förekommer.(OBS! Sådana doser kan mer intermittentanvändas av primärt narkotikaberoendeindivider, utan att samma grad av toleransuppnås.) Ekvivalent diazepamdos bör fast-ställas i dessa fall (se Tabell 2, s 1030). Ned-trappningsschemat startas på 50% av denekvivalenta dosen. Denna dos används un-der en inställningstid på 3–5 dagar. För högeller för låg startdos justeras efter kliniskbedömning. Nedtrappning sker med10–20% 2 gånger/vecka. Diazepamdosenges med 8–12 timmars intervall. Vid till-komst av abstinenssymtom kan uppehåll inedtrappningen göras, medan doshöjningdäremot bör undvikas.

Värk kan lindras med ibuprofen 200–400 mg3 gånger/dag, eventuellt med tillägg avparacetamol 0,5–1 g 3 gånger/dag.

För anxiolys och sedation kan sederandeantihistaminer (t ex alimemazin, propioma-zin) ges. Många patienter har svårt att för-dra andra läkemedel än BDZ, och iblandkan patienterna rentav må sämre av anti-histaminer. Stor restriktivitet rekommen-deras därför. Om sådan behandling likvälbedöms nödvändig används fast maxime-rad dosering.

Karbamazepintillägg avgörs från fall tillfall. Dokumentation för karbamazepin före-ligger vad gäller god krampprofylaktisk ef-fekt, specifik reduktion av BDZ-abstinens-

symtom och ökad andel individer som kla-rar att fullfölja BDZ-nedtrappningen (16).Detta får vägas mot riskerna, dels för säll-synta allvarliga biverkningar (Steven-Johnsons syndrom, erythema multiforme,Lyells syndrom och agranulocytos), dels förvanligare, men mera oskyldiga biverkning-ar som godartade hudutslag och dosberoen-de ataxi. Sammantaget ges karbamazepintill patienter med anamnes på tidigareabstinenskramper eller andra riskfaktorer.Medlet kan i samråd med patienten ocksåbli aktuellt vid stark oro för kramper ellerför att inte klara nedtrappning, eller vid ti-digare misslyckade nedtrappningsförsök.Normaldoseringen är 200 mg 3 gånger/dag,men dosen kan vid ataxitecken behöva re-duceras. Karbamazepin bör avvecklas se-nast till utskrivning.

Neuroleptika har självklart ingen plats ibehandlingen av BDZ-abstinens.

Serumkoncentrationsbestämning av des-metyldiazepam kan utföras 1 gång/veckaför att säkerställa en sjunkande koncentra-tion. Om annat beroende/missbruk förelig-ger samtidigt med BDZ-beroendet behand-las det samtidigt enligt respektive vårdpro-gram. Psykiatrisk samsjuklighet bör särskiltbeaktas vid planering av fortsatt behandling.Utskrivning kan ske 1 vecka efter att ned-trappningen avslutats och urinprovet är ne-gativt. Utskrivningen bör föregås av fördju-pad diagnostik, framför allt av eventuellpsykiatrisk samsjuklighet. Om diagnostik-en ger vid handen att ett genuint ångest-syndrom bidragit till att upprätthålla ben-sodiazepinanvändningen är det särskiltviktigt att behandling kommer till stånd.Några alternativ som inte är behäftade medberoendepotential är SSRI, buspiron ellerpregabalin.

Övriga preparat – en orienteringOpiater, centralstimulantia och cannabinoid-er står med enstaka undantag för narkoti-kamissbrukarnas sjukvårdskontakter ochaktualiserar frågeställningar som berör läke-medelsbehandling. Idag används ett antalnya och ”nygamla” preparat, som tilldrarsig medial uppmärksamhet, men vars bety-delse främst är deras roll i ett narkotika-experimenterande, som för många progre-



dierar till de ovan nämnda huvudgrupper-na. I enstaka fall kan även detta leda tillbehandlingskrävande medicinska kompli-kationer.

EcstasyEcstasy och några besläktade substanser äramfetaminderivat och uppvisar en effektpro-fil som kombinerar amfetaminets central-stimulerande effekter med hallucinogener-nas. De hallucinogena effekterna kommervid högre doser. Drogen intas peroralt, of-tast som tabletter. Runt ecstasy finns enmytbildning om gynnsamma sociala effek-ter (”love drug”). Till amfetaminets beskriv-na toxicitet tillkommer för ecstasy, i ettakut perspektiv, risk för hypertermi, dehy-drering och delirium, vilka behandlas sym-tomatiskt.

De långsiktiga skadeverkningarna domi-neras av en neurotoxicitet som slår ut sero-tonerga neuron med risk för långvariga ellerbestående depressions- och/eller ångest-problem. Beroendepotentialen liknar amfe-taminets och även abstinensen – klassiskavegetativa abstinenstecken saknas. Utsätt-ningssymtom är en kraftig och plågsam dys-fori och förstämning.

LSDLysergsyradietylamid (LSD) tillhör grup-pen hallucinogener. Andra idag mindre van-liga preparat i denna grupp är meskalin, ut-vunnet ur peyote-kaktus, psilocin och psilo-cybin, extraherade från hallucinogenasvampar (”magic mushrooms”), och synte-tiskt fencyklidin (”angel's dust”).

LSD intas peroralt, är verksamt i mikro-grammängder och ger upphov till ett psyko-tiskt tillstånd, klassiskt kännetecknat avsynhallucinos, ibland av så skrämmandeslag att patienten kan vilja suicidera för attundkomma upplevelserna. Effekterna ärför LSD sannolikt orsakade av interaktion-er med serotonerg transmission, medan an-dra substanser i gruppen interagerar medglutamaterg signalering. Ett hittills inteklarlagt fenomen är ”flash-backs” efterLSD-användning, dvs att hallucinosen åter-upplevs lång tid efter att preparatet elimi-nerats.

LSD-psykosen svarar normalt väl på neuro-leptika, t ex haloperidol. LSD ger inte upp-

hov till ett genuint beroende enligt DSM-kriterierna och någon specifik abstinensfinns inte heller.

GHBGammahydroxibutyrat (GHB) är ett synte-tiskt preparat med ofullständigt känd verk-ningsmekanism. Effekterna utövas dels viaspecifika GHB-receptorer i hjärnan, delsgenom metabotropa GABAB-receptorer. Videxogen tillförsel ger ämnet upphov tillanxiolys vid lägre doser, och sedation ellersömn när doserna ökas. Substansen är interegistrerad som läkemedel i Sverige, menanvänds terapeutiskt i en del länder somnarkosmedel och vid behandling av sömn-störning. I missbrukssammanhang intasmedlet peroralt, oftast i flytande form(”kapsyler”; preparatet finns dock även sompulver), och ofta i kombination med alkohol.Det förekommer i rave-kretsar, men ävenbland muskelbyggare, pga påstådda anabo-la effekter; samt som ”date-rape drug”.

GHB-intoxikation• Skillnaden mellan doser som krävs för

berusning och doser som ger andningsstille-stånd, generella kramper och koma är liten.

• Risken för kramper är särskilt stor vid samti-dig användning av amfetamin och amfet-aminderivat, inklusive ecstasy.

• Ett flertal dödsfall har på senare år inträffat efter GHB-intag. Behandlingen är i första hand understödjande, i allvarligare fall på in-tensivvårdsavdelning, inklusive intubation och mekanisk ventilation.

• Opiatreceptorantagonisten naloxon tycks inte reversera andningsdepressionen. Ingen evidensbaserad, specifik farmakologisk be-handling finns idag att tillgå.

5



Referenser

1. Amato L, Davoli M, Perucci A, Ferri M, Faggiano F, Mattick P. An overview of systematic reviews of the effectiveness of opiate maintenance thera-pies: available evidence to inform clinical practice and research. Journal of Substance Abuse Treat-ment. 2005;28(4):321–9.

2. Amato L, Davoli M, Ferri M, Gowing L, Perucci CA. Effectiveness of interventions on opiate with-drawal treatment: an overview of systematic reviews. Drug & Alcohol Dependence. 2004;73:219–26.

3. Institute of Medicine. Treating Addictive Dis-orders. Dispelling the Myths About Addiction: Strategies to Increase Understanding and Strengthen Research.Washington DC: National Academy Press; 1997. s 73–94.

4. McLellan AT, Lewis DC, O'Brien CP, Kleber HD. Drug dependence, a chronic medical illness: im-plications for treatment, insurance, and out-comes evaluation. JAMA. 2000;284:1689–95.

5. Amato L, Davoli M, Ferri M, Ali R. Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;(2):CD003409.

6. Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M, Mayet S. Psychosocial and pharmacological treat-ments versus pharmacological treatments for opioid detoxification. Cochrane Database of Sys-tematic Reviews (4):CD005031, 2004.

7. Mattick RP, Kimber J, Breen C, Davoli M. Bupre-norphine maintenance versus placebo or metha-done maintenance for opioid dependence.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD002207; PMID: 12804429]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;(3):CD002207.

8. Mattick RPB. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews(4):CD002209, 2002 2002.

9. Gunne LM, Gronbladh L, Ohlund LS. Treatment characteristics and retention in methadone maintenance: high and stable retention rates in a Swedish two-phase programme. Heroin Addic-tion and Related Clinical Problems. 2002;4:37–46.

10.Kakko J, Svanborg KD, Kreek MJ, Heilig M. 1-year retention and social function after buprenor-phine-assisted relapse prevention treatment for heroin dependence in Sweden: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2003;361:662–8.

11.Kakko J, Gronbladh L, Svanborg KD, von Wachenfeldt J, Ruck C, Rawlings R, Nilsson LH, Heilig M. A stepped care strategy utilizing bupre-norphine and methadone vs conventional methadone maintenance in heroin dependence: A randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 2007;164:797–803.

12.Sees KL, Delucchi KL, Masson C, Rosen A, Clark HW, Robillard H, Banys P, Hall SM. Methadone maintenance vs 180-day psychosocially enriched detoxification for treatment of opioid depen-dence: a randomized controlled trial. JAMA. 2000;283:1303–10.

13.Mattick RP, Ali R, White JM, O'Brien S, Wolk S, Danz C. Buprenorphine versus methadone maintenance therapy: a randomized double-blind trial with 405 opioid-dependent patients. Addiction. 2003;98:441–52.

14.Fiellin DA, Pantalon MV, Chawarski MC, Moore BA, Sullivan LE, O'Connor PG, Schottenfeld RS. Counseling plus buprenorphine-naloxone maintenance therapy for opioid dependence. N Engl J Med. 2006;355:365–74.

15.Mattila-Evenden M, Bergman U, Franck J. A study of benzodiazepine users claiming drug-induced psychiatric morbidity. Nordic Journal of Psychia-try. 2001;55:271–8.

16.Denis C, Fatseas M, Lavie E, Auriacombe M. Pharmacological interventions for benzodiaze-pine mono-dependence management in out-patient settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 3:CD005194, 2006.

Preparat1

Medel vid opiatutsättningBuprenorfin

Subutex Schering-Plough, resoribletter 0,4 mg, 2 mg, 8 mg

MetadonMetadon DnE Abcur, oral lösning 1 mg/ml, 5 mg/mlMetadon Recip Recip, tabletter 10 mg

Buprenorfin + naloxonSuboxone Schering-Plough, resoriblett sub-lingual 2 mg/0,5 mg, 8 mg/2 mg

OpioidantidotNaloxon

Naloxon Flera fabrikat, injektionsvätska, 0,4 mg/ml

1. Aktuell information om parallellimporterade förpack-ningar och generika kan fås via apotek.



BensodiazepinantagonistFlumazenil

Lanexat Roche, injektionsvätska 0,1 mg/ml

Medel vid diarréLoperamid

Dimor Nordic Drugs, tabletter 2 mgImodium Janssen-Cilag, oral lösning 0,2 mg/ml, tabletter 2 mgLoperamid Merck NM Mylan, kapslar 2 mg

LoperamidoxidPrimodium Janssen-Cilag, tabletter 1 mg

Medel vid illamåendeTietylperazin

Torecan Novartis, suppositorier 6,5 mg

Kramplösande medelKarbamazepin

Hermolepsin Orion Pharma, oral suspension 20 mg/ml, tabletter 200 mgHermolepsin Retard Orion Pharma, depot-tabletter 100 mg, 200 mg, 300 mgTegretol Novartis, oral suspension 20 mg/ml, suppositorier 125 mg, 250 mg, tabletter 100 mg, 200 mg, 400 mgTegretol Retard Novartis, depottabletter 200 mg, 400 mg Trimonil Retard Desitin, depottabletter 150 mg, 200 mg, 400 mg

Medel vid smärtaParacetamol, ibuprofen m fl

Se kapitlet Smärtbehandling, s 812.

Medel vid ångest och oroAlimemazin

Theralen sanofi-aventis, orala droppar 40 mg/ml, tabletter 5 mg

PropiomazinPropavan sanofi-aventis, tabletter 25 mg

NeuroleptikaHaloperidol

Haldol Janssen-Cilag, injektionsvätska 5 mg/ml, oral lösning 2 mg/ml, tabletter 1 mg, 4 mgHaldol depot Janssen-Cilag, injektionsvätska 50 mg/ml, 100 mg/ml

ZuklopentixolCisordinol-Acutard Lundbeck, injektionsvätska 50 mg/ml

Lugnande medel, sömnmedelDiazepam

Diazepam Desitin Desitin, rektallösning 5 mg, 10 mgStesolid Actavis, rektallösning 5 mg, 10 mg, suppositorier 5 mg, 10 mg, tabletter 2 mg, 5 mg, 10 mg

Stesolid prefill Actavis, rektallösning 5 mg/mlStesolid novum Alpharma, injektionsvätska 5 mg/ml

NitrazepamApodorm Actavis, tabletter 5 mgMogadon MediLink, tabletter 5 mgNitrazepam Recip Recip, tabletter 2,5 mg, 5 mg

OxazepamOxascand Teva, tabletter 5 mg, 10 mg, 15 mg, 25 mgSobril Pfizer, tabletter 5 mg, 10 mg, 15 mg, 25 mg


Documents

Narkotikaberoende · 2014-11-28 · potential. Flera indelningar har en legal el-Tabell 1. Huvudgrupper av psykoaktiva substanser Grupp Substanser 1. Opiater och opioidera a. ”Opiater”