SISTEMA URINÁRIO - aula I - Prof. Marcelo Pascoal Síndromes associadas às nefropatias - Anomalias congênitas - Infecção urinária - Hidronefrose SISTEMA URINÁRIO - RINS Complexidade e elevada reserva morfofuncional FUNÇÃO

•Excreção de produtos do metabolismo

•Regulação da pressão arterial

•Equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico

•Secreção endócrina (eritropoetina, renina, prostaglandinas) APARELHO JUSTAGLOMERULAR

• Situado próximo a arteríola aferente • Pequeno órgão endócrino importante na hemodinâmica renal

– Células justaglomerulares (JG) – células musculares lisas epitelióides da art. aferente: produção de renina

– Mácula densa (células do túbulo distal) – Células em renda ou não granuladas (células mesangiais)

RINS didaticamente divididos em:

• Túbulos • Interstício • Vasos sanguíneos • Glomérulos

Azotemia – aumento plasmático das escórias nitrogenadas (elevação de uréia e creatinina plasmáticas e diversas outras substâncias nitrogenadas) Uremia – termo sindrômico (síndrome urêmica); sinais e sintomas que resultam da insuficiência renal grave: alterações metabólicas e endócrinas; comprometimento de outros órgãos Síndromes Renais

•Síndrome Nefrítica Aguda

•Síndrome Nefrótica

•Insuficiência Renal Aguda

•Insuficiência Renal Crônica

•Infecção Urinária

•Nefrolitíase

•Obstrução do Trato Urinário Síndrome Nefrítica aguda

•início agudo/súbito; hematúria macroscópica e cilindros hemáticos; proteinúria discreta/moderada; hipertensão arterial Causas: glomerulonefrites (glomerulonefrite pós-estreptocócica) Síndrome Nefrótica

•proteinúria maciça (> 3,5g/dia); hipoalbuminemia (< 3,0 g/dl); edema acentuad; hiperlipidemia; lipidúria Causas: Glomerulopatias primárias e secundárias, doenças sistêmicas, drogas, etc Insuficiência Renal Aguda

•Quadro súbito com oligúria ou anúria (fluxo urinário reduzido ou abolido < 400ml/dia) azotemia e uremia; Declínio súbito da função renal; Acidose metabólica; Hiperpotassemia Pré-renal - renal - pós-renal Insuficiência Renal Aguda Insuficiência Renal Crônica

•Declínio lento e progressivo da função renal (alta reserva funcional) Causas: várias, determinam agressão crônica ao parênquima renal, independentemente do compartimento: glomerular, vascular ou túbulo-intersticial Insuficiência Renal Crônica

•Hipertensão arterial; Hematúria e proteinúria variáveis; Alterações do equilíbrio; hidroeletrolítico e ácido-básico; Alterações hematológicas; Alterações cardiovasculares e respiratórias

IRC: Progressão em quatro estágios

a. Reserva renal diminuída - TFG 50% da normal - uréia e creatinina normais, assintomáticos

b. Insuficiência renal – TFG 25 a 50% da normal – azotemia, anemia e hipertensão. Poliúria e nictúria

c. Falência renal – TFG menor que 20%. Os rins não regulam o volume e a composição dos solutos – edema (edema pulmonar, pneumonia), acidose metabólica e hipocalcemia. Pode ocorrer uremia franca.

d. Doença renal terminal – TFG menor que 5% - estágio final de uremia Anomalias Congênitas

•Agenesia

•Hipoplasia

•Rim supranumerário

•Anomalias de posição

•Anomalias de diferenciação

•Anomalias vasculares Anomalias de Diferenciação

•Displasia Renal Cística

•Doença Policística Renal Infantil

•Doença Policística Renal do Adulto Displasia Renal

Anormalidade da diferenciação metanéfrica Doença policística Renal Infantil Autossômica recessiva, rara, alterações no gene que codifica Fibrocistina (dif. de ductos coletores?) Doença policística renal do adulto

•Autossômica dominante, comum ( 1:500-1000 nascidos vivos) e 5 a 10% de IRC com diálise

•Genes PKD1, PKD2 e PKD3

•Policistina 1 e 2

•Progressão acelerada em negros, sexo masculino e hipertensos

•Anomalias extra renais:

–Cistos hepáticos (doença policística hepática 40% dos casos)

–Cistos pancreáticos, esplênicos e pulmonares

–Aneurismas intracranianos (10a 30%), valvulopatias cardíacas Macroscopia da doença renal policística do adulto GENÉTICA E PATOGÊNESE

• Patogênese pouco compreendida Infecção Urinária Rins e vias urinárias Pielonefrite – Cistite – uretrite Incidência: Fem e Masc. Infecção Urinária - etiologia Bactérias: 85% Bacilos gram negativos Escherichia coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas e outras Fungos: C. albicans Virus: polioma, CMV Infecção Urinária - etiologia Bactérias Urocultura > 100.000 colônias/ mm3

Infecção Urinária – patogênese Via ascendente: Uretra - colonização (aderência às cels. epiteliais) (instrumentação, sexo fem, trauma) Bexiga (multiplicação; disfunção, estase, obstrução, tumor) (refluxo vésico-ureteral) Ureter – Pelve renal

Pelve renal (refluxo intra-renal) Rim Infecção Urinária – patogênese Via Hematogênica: Bacteremia → Rim (sepse, endocardite, pneumonia) Outras: Linfática Infecção Urinária – fatores predisponentes

•Sexo feminino (uretra curta, hormônio)

•Diabetes

•Gravidez (estase)

•Imunodeficiências

•Instrumentação urológica

•Obstrução urinária

•Refluxos Pielonefrite

• aguda – infecção bacteriana • crônica – infecção bacteriana + fator predisponente à perpetuação do processo

(obstrução/refluxo) Pielonefrite Aguda Quadro clínico: Início súbito, Dor lombar, Evidências de infecção sistêmica Disúria, algúria, piúria, cilindros piocitários Complicações:

• Necrose de papilas – principalmente em diabéticos • Hidropionefrose – obstrução • Abscesso peri-renal

Pielonefrite Crônica Processo inflamatório crônico túbulo-intersticial envolve cálices e pelve refluxo (vésico-ureteral, intra-renal) obstrução (cálculos, HPB, ...) Rins em estágio terminal Pielonefrite crônica - macro Pielonefrite Xantogranulomatosa

•Associada a Proteus

•Acúmulos de macrófagos espumosos formando nódulos

•Diagnóstico diferencial macroscópico com carcinoma de células renais Hidronefrose

•Doença obstrutiva crônica

•Dilatação da pelve renal e cálices renais por ↑ pressão

•Compressão e atrofia do parênquima

•Aparência cística Litíase

•Formação de cálculos em qualquer parte do sistema urinário (maioria renal)

•Mais freqüente em homens, entre 20 e 30 anos

•80% dos casos são unilaterais

•Associada à predisposição genética – gota, cistinúria, hiperoxalúria Litíase – tipos principais

•Oxalato de cálcio/ fosfato de cálcio – 70%

•Cálculos triplos (de estruvita) fosfato, amônio e magnésio– 15%

•Cálculos de ácido úrico – 5 a 10%

•Cálculos de cistina - 1 a 5% SUPERSATURAÇÃO DE SEUS CONSTITUINTES Litíase – patogênese

•Concentração aumentada de constituintes de cálculos

•Alterações de pH urinário (pH abaixo de 5,5 predispõe à cálculos de ácido úrico)

•Volume urinário diminuído

•Presença de bactérias na urina

•Deficiência de inibidores de formação de cristais na urina (várias substâncias) SISTEMA URINÁRIO - aula II - Prof. Marcelo Pascoal Glomerulopatias GLOMÉRULO – sofisticado órgão de filtração

• Pressão de filtração intracapilar dos glomérulos: 5 a 7X maior do que a pressão normal

• Pressão de filtração contrária à pressão oncótica favorecendo a saída de líquido • Filtração glomerular = 180litros/dia • Modula volume e composição do filtrado • Complexo aparato estrutural: cargas (anódico -); espaços de fuga; contratilidade;

fagocitose; secreção; reatividade a células e material não celular Apresentação clínica das glomerulopatias

•Assintomática

•Hematúria e proteinúria

•Síndrome nefrótica

•Síndrome nefrítica

•Hipertensão arterial sistêmica

•Insuficiência renal aguda

•Insuficiência renal crônica Glomerulopatias

•Primárias: as alterações glomerulares representam o sítio principal ou único de lesão

•Secundárias: acompanham doenças sistêmicas (lupus, diabetes, amiloidose, poliarterite nodosa, drepanocitose, Síndrome de Alport)

•Lesões glomerulares encontradas em transplantes renais MECANISMOS DE PROGRESSÃO EM DOENÇAS GLOMERULARES GRAVIDADE INICIAL DO DANO RENAL NATUREZA E PERSISTÊNCIA DOS ANTÍGENOS IDADE E PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA Evolução das glomerulopatias

•Cura completa

•Cura com sequela

•Evolução progressiva Redução de 30 a 50% da filtração glomerular (diálise – transplante) GLOMÉRULO

• Parede capilar glomerular – membrana de filtração – Células endoteliais fenestradas – Membrana basal glomerular – colágeno tipo IV, glicoproteínas,

proteoglicanos – estrutura porosa, carregada – domínios antigênicos – Células epiteliais viscerais (podócitos) – processos interdigitais – fendas de

filtração – Células mesangiais – sustentação – matriz mesangial

Filtração glomerular A filtração glomerular depende de:

•Tamanho e carga molecular

•Fatores hemodinâmicos locais e à distância

•Estrutura e carga da barreira Mecanismos etiopatogenéticos das glomerulopatias

•IMUNITÁRIO – mais comum (anticorpos, imunocomplexos)

•NÃO IMUNITÁRIO – moléculas anômalas amiloidose; doenças crônicas (diabetes); hiperfiltração (rim único - ↑demanda); rarefação de cargas (poliânions) IMUNITÁRIO

•Anticorpo anti-rim

•Imunocomplexos circulantes (ICC) (identificados em ME e imunofluorescência)

•Padrão linear = ac anti-rim

•Padrão granular = ICC Componentes imunitários envolvidos na gênese das glomerulopatias

•Imunocomplexos circulantes (aprisionados nos glom) Antígenos endógenos (lupus) Antígenos exógenos (pós-estreptococos)

•Formação in situ de imunocomplexos Antígenos intrínsecos, endógenos (p.ex.: anti-MBG) Antígenos incorporados (“plantados) exógenos (produtos de bactérias, vírus) / endógenos (DNA)

•Anticorpos citotóxicos

•Resposta imunitária celular

•Autoanticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)

•Ativação do complemento pela via alternada Bases de entendimento da classificação morfológica de glomerulopatias

•Difusa (todos os glomérulos)

•Focal (alguns glomérulos) +

•Segmentar (parte do glomérulo)

•Global (todo o glomérulo) Reação glomerular predominante:

• Exsudação; Proliferação celular; Alterações da MBG; Esclerose Referência aos componentes glomerulares envolvidos: endotélio, epitélio visxeral e/ou parietal, MBG, mesângio Agressão leva a Alterações glomerulares

•Proliferação celular Mesangial (GNDA) Epitélio visceral Endotélio (GNDA) Epitélio parietal (crescentes) (GNRP)

•Exsudação Granulócitos (GNMC, GNDA) Células mononucleadas (GNRP)

•Espessamento da parede capilar MBG (depósitos, “nova membrana”, alterações moleculares) (GNM) Interposição mesangial (mesangialização) (GNMC)

•Esclerose e/ou fibrose

Expansão da matriz (GNMC) Neoformação conjuntiva (GNC) GLOMERULONEFRITES

• Glomerulonefrite Proliferativa Difusa Aguda • Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (Crescentes) • Glomerulopatia (Nefropatia) Membranosa • Doença de Lesão Mínima (Nefrose Lipóide) • Glomerulosclerose Segmentar e Focal • Glomerulonefrite Membranoproliferativa • Nefropatia por Iga (Doença de Berger) • Glomerulonefrite Crônica • Lesões Glomerulares associadas a doenças sistêmicas • Proliferação difusa de células glomerulares • Infiltração de leucócitos • Causada por imunocomplexos

Ag DESENCADEADOR

– Endógeno – LES – Exógeno – Infeccioso

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA – GNDA (pós-estreptocócica)

• Surgimento geralmente após infecção estreptocócica (faringe, pele) – 1 A 4 semanas

• Estreptococos beta hemolítico do grupo A – proteína M da parede celular • Depósitos imunes granulares em glomérulos • Antígenos plantados? Imunocomplexos circulantes? • Glomérulos aumentados e hipercelulares (neutrófilos, macrófagos, células

endoteliais, mesangiais, podendo formar crescentes) • Diminuição do espaço de Bowman • Proliferação difusa (todos os lóbulos e glomérulos) • Edema e inflamação intersticial, com cilindros hemáticos • Imunofluorescência: IgM, IgG e C3 no mesângio e MBG • ME: depósitos discretos no lado epitelial da membrana, formando “gibas”

(complexos Ag-Ac) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS

• Geralmente em crianças (6-10 anos) • Síndrome nefrítica aguda • Oligúria, hematúria (urina escura, com cilindros hemáticos) • Edema facial (pálpebras) • Hipertensão leve a moderada • Proteinúria discreta • Diminuição dos níveis do complemento • Elevação de ASO (anticorpo anti-estreptocócico)

CURSO CLÍNICO

• Regressão do quadro em 95% dos casos – tratamento de suporte

• Minoria desenvolve glomerulonefrite rapidamente progressiva, outros glomerulonefrite crônica

• Adultos – quadro atípico e mais grave GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP-CRESCENTES)

• Lesão glomerular grave • Não define etiologia • Pode levar à morte em semanas ou meses por insuficiência renal aguda

• Quadro histológico clássico de crescentes na maioria dos glomérulos

– Proliferação de células epiteliais – Infiltração de leucócitos

MORFOLOGIA

• Rins aumentados e pálidos • Hemorragias petequiais nas superfícies corticais • Dependendo da causa: necrose focal, proliferação endotelial, difusa ou focal,

proliferação mesangial • Formação de crescentes característicos • CRESCENTES – PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS EPITELIAIS PARIETAIS +

MACRÓFAGOS (neutrófilos e linfócitos podem estar presentes) • Crescentes obliteram o espaço de Bowman e comprimem o tufo glomerular • Filamentos de fibrina estão entre as células proliferadas (importante para a

formação da crescente) • ME: Depósitos subepiteliais e rupturas características na MBG – passagem de

proteínas, células e mediadores inflamatórios passam para o espaço urinário QUADRO CLÍNICO

• Hematúria com cilindros hemáticos • Proteinúria por vezes atingindo faixa nefrótica • Hipertensão e edema variáveis • Quadro geralmente progressivo com insuficiência renal crônica

GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA (NEFROPATIA MEMBRANOSA - GNM)

• Causa mais comum de Síndrome nefrótica em adultos • Espessamento difuso da parede capilar • Acúmulos de depósitos eletron-densos de Ig no lado subepitelial da MBG • Idiopática em 85% dos casos • Secundária – concorrente com outras doenças ou agentes etiológicos

identificáveis (drogas, tumores malignos, LES, infecções, doenças auto imunes – tireoidites)

MORFOLOGIA

• Glomérulos normais nas fases iniciais • Espessamento difuso da parede capilar glomerular (depósitos irregulares densos

entre a MBG e células epiteliais). As alças capilares ficam armadas e de contorno circular

• Destruição de pedicelos CURSO CLÍNICO

• Persistência de proteinúria em cerca de 60% dos pacientes • Morte ou falência renal em 10% dos pacientes • Até 40 % insuficiência renal • Esclerose glomerular – sinal de mau prognóstico • Remissão – mais freqüente em mulheres e pessoas fora da faixa nefrótica

DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA (NEFROSE LIPÓIDE)

• Causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças (sexo masculino, 2 a 6 anos)

• Menos comum em adultos • ME: apagamento, edema e retração dos prolongamentos dos podócitos (fusão dos

pés) • Pode ocorrer após infecção respiratória ou imunização • Não parecem atuar mecanismos imunitários na sua gênese. Alterações em

linfócitos T. • Evolução e prognóstico favoráveis

GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL

• Idiopática,crianças e adultos • Síndome nefrótica ou proteinúria maciça • Esclerose parcial (segmentar) de um ou mais lóbulos • Inicia no pólo vascular, justamedular • Colapso capilar + ↑matriz mesangial, • Gotículas liídicas e hialinose de alças periféricas (material PAS+) • Recorrência em até 50% dos rins transplantados

GLOMERULONEFRITE MESANGIOCAPILAR (GNMC), MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP), HIPOCOMPLEMENTÊMICA

• Histologia: alterações na membrana basal, proliferação de células glomerulares (mesângio, endotélio) e infiltração de leucócitos

• Paredes capilares espessadas, com duplo contorno (“em linha de trem”) – “duplicação” da MBG

• Presença de crescentes • Responsável por 10 a 20% de síndrome nefrótica em crianças e adultos jovens

Pode ser primária (tipo I e tipo II) ou secundária (tipo I) QUADRO CLÍNICO

• Acomete crianças mais velhas e adultos jovens • Síndrome nefrótica, geralmente com um componente nefrítico (hematúria) • Raramente ocorrem remissões • Alguns pacientes desenvolvem glomerulonefrite rapidamente progressiva • 50% evolui para insuficiência renal crônica em 10 anos • Não responde à corticoterapia ou uso de imunossupressores

GLOMERULONEFRITE POR IgA (GNIgA) DOENÇA DE BERGER

• Forma mais comum de glomerulonefrite no mundo • Depósitos de IgA nas regiões mesangiais, abundantes e difusos (material

eletrodenso à ME)

• Diagnóstico confirmado por imunofluorescência • Hematúria recorrente, macro ou microscopica • Proteinúria leve, raramente síndrome nefrótica • Recorrência em 50% de rins TX em 4 anos

GLOMERULONEFRITE CRÔNICA (GNC), GN ESCLEROSANTE DIFUSA RIM EM ESTÁGIO TERMINAL

MORFOLOGIA

• Rins simetricamente contraídos • Córtex adelgaçado • Aumento de gordura peri-pélvica • Obliteração hialina dos glomérulos (proteínas plasmáticas, matriz mesangial e

membrana basal espessadas, colágeno) • Esclerose arterial e arteriolar (HA) • Atrofia tubular

QUADRO CLÍNICO

• Evolução insidiosa • Insuficiência renal crônica, uremia • Queixas inespecíficas (anorexia, vômitos, anemia, fraqueza) • Proteinúria, azotemia (exames de rotina) • Hipertensão arterial

SISTEMA URINÁRIO - aula III - Profa. Cristiana Buzelin Nunes Alterações vasculares – Doença hipertensiva Pressão arterial PA = DC X RVP DC = FC e volume circulante (idade, sexo, IMC) = Na = Função renal RVP = Tônus arteriolar e de pequenas artérias

GGNN ccrrôônniiccaa PPóóss eessttrreeppttooccóócciiccaa

GGNNRRPP

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Controle: Fatores humorais Nervosos Metabólicos Regulação da Pressão arterial Rins SNC SNA Coração Vasos Rins

• Sistema Renina-Angiotensina • Produção de Anti-hipertensivos

(prostaglandinas e NO) • Queda de Volume = queda na TFG = elevação Reabs. Na

SNC Homeostase de H2O e eletrólitos Elevação da PA = distensão da parede arterial estímulo de baroreceptores = estimulação Centros vagais e ativ. simpática Ativação do hipotálamo póstero-lateral eleva a PA Ativação do hipotálamo anterior reduz a PA SNA Regulação do tônus vascular Estímulo Simpático eleva a PA (emoções) Coração Miocárdio atrial Fatores Natriuréticos (↓ reabs. Na) Diurese e vasodilatação (inib. Sist. Renina-angiotensina) Vasos (endotélio) Endotelinas = Vasoconstritores Prostaciclinas e Óxido Nítrico = Vasodilatadores Outros Reguladores Hormonais Aumento da Insulina aumenta reabsorção de Na e Catecolaminas = eleva a PA HIPERTENSÃO Aumento das cifras tensionais Sistólica: > 140 mmHg Diastólica: > 90 mmHg

Etiologia: Primária ou essencial Secundária Clínica/evolução: HA Benigna HA Maligna HIPERTENSÃO PRIMÁRIA (ESSENCIAL)

• Não há causa evidente • 95% dos casos

Patogênese complexa e Multifatorial:

• Genéticos (familial, raça, polimorfismos?, mutações em gens que infl. pressão arterial?)

• Ambientais (Na, fibras, álcool,stress, obesidade, fumo, inatividade física) HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA doenças conhecidas:

• Hipertensão por doenças cardiovasculares • Hipertensão neurológica • Hipertensão endócrina • Hipertensão e gravidez • Hipertensão renal

Cardiovascular • Coarctação da aorta • Vasculites • Rigidez da aorta • Débito Cardíaco • Volume vascular

Neurológica • aumento da Pressão intracraniana • Stress agudo (cirurgias)

Endócrina • Hiperfunção adrenocortical

(S. Cushing, hiperplasia adrenal, etc) • Hormônios exógenos • Gravidez • Feocromocitoma • Acromegalia • Hipo e Hipertireoidismo

Endócrina • Toxemia da Gravidez (pré-eclâmpsia e eclâmpsia) • Hipertensão, Proteinúria e Edema Patogênese: Isquemia placentária?

Renal • Glomerulopatias agudas e crônicas • Doença policística • Estenose de artéria renal • Vasculites renais • Tumores produtores de Renina

Patogênese: PA: DC X RVP ex. Hipertensão renovascular: estenose arterial = redução do fluxo glomerular eleva secreção de renina - angiotensina = aumenta vasoconstrição, aumenta resistência periférica, aumento da reabsorção de sódio e aumento do volume sanguíneo pelo mecanismo da aldosterona HA – CLASSIFICAÇÃO De acordo com sua evolução 95% HIPERTENSÃO ARTERIAL BENIGNA Pressão diastólica < 110 mmHg Curso lento, quando controlada é compatível com vida longa e assintomática (complicações tardias: ICC, infarto, AVC) De acordo com sua evolução 5% HIPERTENSÃO ARTERIAL MALIGNA (acelerada) Pressão sitólica > 200 mmHg Pressão diastólica > 120 mmHg Curso rápido, hipertensão grave, refratária ao tratamento clínico, insuficiência renal, hemorragias e exsudatos retinianos, papiledema, óbito em 2 a 3 anos HIPERTENSÃO - lesões vasculares

•Arteriolosclerose hialina (hialinose intimal): extravasamento de componentes plasmáticos através do endotélio (lesão endotelial) e produção excessiva de matriz extracelular na membrana basal (stress hemodinâmico da hipertensão ou metabólico)

•Fibroelastose e hipertrofia da camada muscular: duplicação da lâmina elástica interna e aumento de tecido miofibroblástico na íntima + hip. musc.

•Arteriolosclerose hiperplásica/hiperplasia celular da íntima: espessamento da parede de arteríolas como casca de cebola, concêntrico com redução progressiva do lumen (células musculares lisas e membrana basal espessada e duplicada)

•Necrose fibrinóide/Arteriolite necrotizante(ii) HIPERTENSÃO - lesões vasculares renais Nefrosclerose vascular Benigna

• Arteriolosclerose hialina/Hialinose intimal (Artérias interlobulares e arteríolas aferentes) Nefrosclerose vascular Benigna

• Fibroelastose e hipertrofia da camada muscular (Artérias interlobares e arciformes) Morfologia - macro

• Rins de tamanho normal ou levemente reduzido • Superfície externa finamente granular (áspera)

manifestações clínicas

• Redução do fluxo sanguíneo normal renal, sem alterações na TFG • Pode haver proteinúria leve • Pode ter curso mais agressivo em

– Negros – Hipertensão arterial em níveis mais elevados – Doença adjacente (diabetes)

Nefrosclerose vascular Maligna

• Forma da doença renal associada à hipertensão acelerada ou hipertensão maligna • Pode surgir em indivíduos normotensos ou em indivíduos com hipertensão

benigna pré-existente ou com doença renal preexistente • Predomínio em indivíduos jovens, negros do sexo masculino

Nefrosclerose vascular Maligna

• Hiperplasia celular da íntima/arteriolosclerose hiperplásica (artérias arciformes, interlobulares e arteríolas aferentes)

• Necrose Fibrinóide/Arteriolite necrotizante (arteríolas aferentes glomérulos) Morfologia - macro

• Superfície externa renal com múltiplas hemorragias puntiformes (ruptura de arteríolas ou capilares glomerulares)

patogênese

• Comprometimento das arteríolas aferentes • Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (níveis elevados de renina) • Ciclo vicioso (níveis elevados de angiotensina II e de aldosterona)

quadro clínico

• Início – hematúria e proteinúria acentuadas sem alteração significativa da função renal

• Surgimento de insuficiência renal – terapia anti-hipertensiva rápida • 75% dos pacientes sobrevivem durante cinco anos e 50% sobrevivem com função

renal semelhante à anterior à crise VASOS SANGUÍNEOS – INFARTO RENAL

• Artérias terminais – oclusão de qualquer ramo resulta em infarto da área irrigada • Doenças glomerulares: ↓fluxo sanguíneo nos capilares glomerulares, ↓fluxo nos

túbulos (cortical e medular) • Medula renal: extremamente vulnerável à isquemia (suprimento dependente das

arteríolas eferentes glomerulares)

SISTEMA URINÁRIO SESSÕES ANÁTOMO-CLÍNICAS CASO 1 - História Clínica: Paciente do sexo masculino, 52 anos, obeso, tabagista crônico (3 maços/dia), corretor da Bolsa de Valores. Procurou atendimento médico com quadro agudo representado por cefaléia occipital, náuseas, distúrbios visuais (escotomas cintilantes), palpitações (acompanhada de dor precordial, com irradiação para o braço esquerdo) e crise de epistaxe em jato. Relatava ainda dispnéia aos mínimos esforços. Na história pregressa havia registro de PA de 140/100mmHg há cerca de 7 anos, quando iniciou uso irregular e inconstante de dieta hipossódica, drogas diuréticas e hipotensores. Na história familiar existe relato de pai e tio paterno falecidos por "pressão alta", e de duas irmãs mais jovens portadoras de hipertensão arterial, em controle clínico. No momento do exame físico, a PA era de 200/160mmHg, taquicardia (110bpm), jugulares planas, ictus cordis palpável no 6º EIE, para fora da LHCE raras extrassistoles; taquidispnéia (30 irpm) e estertores finos nas bases pulmonares. ECG: sobrecarga ventricular esquerda (SVE), extrassístoles supraventriculares. RX tórax: evidências de discreto/moderado aumento da área cardíaca, especialmente as custas do ventrículo esquerdo; fígado não palpável, ausência de edema periférico. Exame de fundo de olho: papiledema e hemorragias. Exames complementares: Urina: densidade 1015, hemoglobina +/4+, proteínas ++/4+, hemacias 10 por campo, cilindros hemáticos, hialinos e raros granulosos. Proteinúria de 24h: 1,6g; uréia: 180mg/dl; creatinina: 2,0mg/dl; K: 4,4mEq/l; Na: l34 mEq/l; hemoglobina 12,9g%; hemácias 3.800.000; hematócrito: 38%. O paciente foi internado, evoluindo com piora crescente do quadro clínico, havendo expressiva diminuição do volume urinário diário. Ocorreu progressivo estabelecimento de quadro de confusão mental, evoluindo no terceiro dia de internação para o coma e óbito, apesar de todas as medidas terapêuticas instituídas.

PEDE-SE: 1) Mecanismo(s) de morte mais provável(eis) no caso. 2) Esquematize a história natural da doença hipertensiva do paciente, ressaltando as

repercussões da doença nos rins e demais órgãos. 3) Cite os fatores de risco que favorecem o desenvolvimento desta doença. 4) Descreva os elementos morfológicos básicos da macro e microscopia dos rins neste

tipo de paciente. 5) Descreva outras entidades anátomo-patológicas que freqüentemente se associam ao

quadro de doença hipertensiva. CASO 2 - História Clínica: Paciente de 38 anos, branco, masculino, procurou atendimento médico devido a crises de cefaléia occipital discreta durante os últimos 6 meses; recentemente, notou aumento do volume urinário. História pregressa: crises de “infecção urinária” (disúria, algúria, polaciúria), controladas com antibióticos; por duas vezes cólica renal, coincidindo com urina escura; RX simples de abdomen demonstrou aumento das “sombras” renais e ausência de cálculos; o exame de urina revelou hematúria total, com pequenos coágulos. História familiar: irmão mais velho (48 anos) fazendo hemodiálise; outro falecido com acidente vascular cerebral hemorrágico, devido a possível ruptura de aneurisma. Exame físico: PA de 180/110mmHg; à palpação, havia questionáveis massas em ambos os flancos. Exames complementares: exame de urina mostrou densidade urinária de 1010; albuminúria +/4+ (<2g/24hs) e hematúria microscópica, sem cilindros hemáticos. Níveis de creatinina e uréia elevados (2,1 e 85mg%, respectivamente). Exame ecográfico e tomográfico mostraram grande aumento simétrico dos rins.

PERGUNTA-SE: 1) Se achados semelhantes fossem encontrados ao US e TC, em um recém-nascido,

quais seriam os diagnósticos mais prováveis? 2) Quais as principais diferenças entre o caso descrito acima e a displasia renal? 3) Qual a importância do aconselhamento genético nesta doença? 4) Mecanismos da hipertensão arterial e da insuficiência renal crônica neste paciente.

CASO 3 - História Clínica: Paciente de 78 anos, sexo feminino, diabética desde os 38 anos, procurou o médico com queixas de disúria, algúria e hematúria (esta última presente apenas no fluxo urinário final). Na história pregressa existia registro de pneumonia bacteriana há cerca de 5 semanas. Ao exame físico, percebeu-se febre (39,5ºC) e dor lombar, mais intensa à direita, à percussão. Pulso: 110bpm, finos e rítmicos; PA: 110X60mmHg, diminuição da perfusão periférica. Ao final da consulta, a paciente mostrava-se em estado de torpor, com intensa confusão mental e cefaléia, sendo imediatamente internada. Logo após a internação, foi coletada urina para exame que mostrou bacteriúria significativa (mais de 100.000 colônias viáveis/ml urina); albuminúria (+/4+), hemoglobinúria (++++/4), glicose ++/4, hematúria macroscópica (hemácias incontáveis), piúria, cilindros purulentos e granulosos; glicemia: 280mg/dl. Apresentava rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski, positivos, a pesquisa de anormalidades dos nervos cranianos, especialmente do terceiro, quarto, sexto e sétimo, foi negativa. Realizada punção lombar, com aspiração de líquor francamente purulento. Colhidas amostras para hemocultura. A paciente evoluiu rapidamente para o coma e óbito, apesar da terapêutica instituída. PERGUNTA-SE: 1) Qual o diagnóstico mais provável do processo patológico do sistema urinário da

paciente 2) Qual(is) o(s) mecanismo(s) de morte mais provável(eis) no caso 3) Descreva o quadro morfológico do rim nesta nefropatia, na sua fase aguda e crônica

(macro e microscopia) 4) Esquematize os diversos processos anátomo-patológicos apresentados pela paciente

na sua evolução, estabelecendo correlações entre eles CASO 4 - História Clínica: Paciente do sexo masculino, 3 anos de idade, bem nutrido, trazido à consulta pela mãe, com relato de percepção de massa lombar à esquerda no ato de dar banho na criança. O exame físico confirmou a existência de grande massa abdominal à esquerda, estendendo-se através da linha média, de consistência firme, não-dolorosa à palpação. PA 120x80. Exames complementares: hematúria microscópica (12 hemácias p/c); urografia excretora - distorsão dos cálices. Ultrassonografia mostrou tratar-se de massa relacionada com o rim esquerdo, deslocando estruturas abdominais e retroperitoneais pela compressão. Rx simples de tórax demonstrou múltiplas imagens nodulares em ambos os pulmões. Foi realizada quimioterapia anti-neoplásica em protocolo adequado ao diagnóstico em questão; em etapa posterior, foi retirado o rim (o tumor ultrapassava o rim, todavia foi totalmente ressecado). Mantido esquema de quimioterapia e acrescentado radioterapia no pós-operatório. Controles radiológicos e ecográficos subsequentes mostraram boa evolução clínica até 8 anos após o diagnóstico inicial.

PEDE-SE: 1) Diagnóstico mais provável da massa renal observada. 2) Descrever o quadro morfológico típico desta lesão (macro e microscopia). 3) Caracterizar os principais elementos morfológicos que podem interferir na evolução

biológica (prognóstico): estadiamento e grau histológico.