UNIVERSITAS INTERNASIONAL BATAM

Universitas Internasional Batam www.uib.ac.id Jl. Gajah Mada, Baloi Sei Ladi Tel + 62 778 743 71111 Batam, Kepulauan Riau 29442 Fax + 62 7787437112 Indonesia Email : Info@uib.ac.id

SURAT PERNYATAAN BEASISWA ADHYA TIRTA BATAM (ATB) TAHUN 2014

“PROGRAM PEDULI PENDIDIKAN ATB”

UNIVERSITAS INTERNASIONAL BATAM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama / NPM :

Fakultas/Program Studi :

Alamat :

No. Hp :

Menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai penerima Beasiswa Adhya Tirta Batam ATB Tahun

2014 di Universitas Internasional Batam, maka saya bersedia : 1. Mematuhi segala ketentuan beasiswa Adhya Tirta Batam (ATB) Tahun 2014 yang dikelola oleh

Universitas Internasional Batam selama periode penerimaan beasiswa.

2. Menggunakan dana beasiswa untuk pembayaran perkuliahan sesuai dengan peruntukannya.

3. Aktif mengikuti kegiatan kemahasiswaan dan seminar/workshop/pelatihan yang diadakan oleh

Universitas Internasional Batam dan atau pihak lain atas penugasan dari Universitas Internasional

Batam selama periode penerimaan beasiswa.

4. Mengikuti setiap kegiatan sosial yang dilaksanakan oleh PT.Adhya Tirta Batam Tahun 2014

maupun yang diselenggarakan oleh Universitas Internasional Batam selama periode penerimaan

beasiswa.

5. Memberikan laporan perkembangan akademik dan non akademik kepada BPKA maksimal 1 (satu)

minggu sebelum UAS selama periode penerimaan beasiswa.

6. Membuat tulisan minimal 1 (satu) kali selama periode penerimaan beasiswa mengenai pengalaman

selama menerima beasiswa dengan menyebutkan beasiswa yang diterima.

7. Menerima konsekuensi berupa pemberhentian beasiswa apabila selama periode penerimaan

beasiswa saya tidak memenuhi ketentuan sebagai berikut :

- IPK < 3,75

- Menerima sanksi atas pelanggaran akademik di Universitas Internasional Batam dan atau

pelanggaran aturan dan norma yang berlaku di Indonesia.

- Tidak memenuhi kewajiban sebagai penerima beasiswa sesuai dengan yang tercantum pada

surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar – benarnya, dengan kesadaran penuh tanpa paksaan,

dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batam, ................................... 2014

Yang Menyatakan,

NPM :

Materai

6.000