자보환자 흉터치료 연고 다량처방 '삭감' 주의

2012년 8월 3일 교통사고로 병원에 실려온 9세 어린이는

발목 염좌로 5일간 A병원에 입원했다. 이 환자는 이듬해

12월 19일 피부 흉터 변화 등을 보기 위해 외래를 찾았다.

의료진은 흉터개선제 스카클리닉 큰 것 하나와 작은 것

6개를 처방했다.

진료비는 36만3840원. 건강보험심사평가원 자동차보험심사센터는 A병원이 교통사고 후

1년 이상 지난 시점에서 약을 다량으로 처방했다는 이유로 스카클리닉 4개는 심사조정 결정

을 내렸다.

B병원은 지난해 12월 16일 병원을 찾은 11세 어린이에게 흉터개선제 시카케어 10개와 창상

피복재 더마틱스 울트라 겔 40개를 처방했다. 약값은 253만 5000원. 이 어린이는 약 9개월

전인 3월 20일 자전거를 타고 가던 중 덤프트럭과 부딪히는 교통사고를 당했다.

심평원은 전액 심사조정했다.

자동차 보험 환자 흉터 치료에 쓰는 연고 처방에 빨간불이 켜졌다.

비급여 의약품이지만 자보심사에서는 급여든, 비급여든 모두 청구가 들어오다보니 그동안

과도하게 처방되고 있는 부분들이 잡히고 있다는 게 심평원의 해석이다.

심평원 자보심사센터는 최근 올해 1분기 자보 심사자문위원회 심사결정 사항 11개 사례를

공개했다.

특히 흉터개선제를 '과하게' 처방한다는 이유로 심사조정된 부분이 4건으로 가장 많았다.

자보센터 관계자는 "비급여는 급여기준이 따로 없기 때문에 흉터 부위, 사이즈 등을 전문심

사위원들이 일일이 따져서 심사한다. 그렇기 때문에 병원들에 흉터부위 사진을 추가로 요청

하는 경우가 많다"고 설명했다.

이어 "자료를 요청했는데도 제출하지 않는 병원들이 있다. 그러면 진료내역과 교통사고일,

치료일자 등 서류만 볼 수밖에 없다"고 말했다.

실제로 사례2에 소개된 B병원은 흉터 부위 사진을 제출하지 않았다.

이 사례들을 보면 한달에 한번씩 와서 다량으로 갖고 가는 등 남용을 하는 경우가 있다.

2014.05

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만성 B형 간염 환자가 제픽스정(성분명 라미부딘)에 내성을 보이면 단독요법으로는 바라크루

드(엔테카비어), 비리어드(테노포비어)만 인정된다.

다른 성분의 약을 단독으로 썼을 때는 '삭감'이 뒤따르게 된다. 만성 B형간염약 병용요법 급여

기준을 병원들이 가장 많이 궁금해하는 부분인데다가 삭감도 자주 일어나고 있는 것으로 나

타났다.

건강보험심사평가원은분기마다심사사례를 공개한다고 밝혔다.

심사사례는 심사 과정에서 전문적인 의․약학적 판단이 필요해 심사위원의 자문을 받아 심사

결정한 것을 말한다. 상병, 성별, 입원일수, 상태 등 환자 특성 및 청구내역에 따라 적용한다.

심평원은 급여기준 착오 및 초과 항목 중 심사기준 해석과 의약학적 판단에 차이가 있는 항목

을 공개할 예정이다.

심사사례 공개는 의료계와 국회가 지속적으로 요구한 부분이다.

이번에 공개된 심사사례는 ▲경구용 만성 B형간염치료제 ▲결장암․유방암 등에 사용한 항암

화학요법 ▲경피적 관상동맥중재술 등 내과분야 3가지 유형 9개 사례다.

이 중 2개만 급여가 인정됐고, 나머지는 심사조정됐다.

◆공개된 심사사례 주요 내용은?

9개 사례 중 3개가 만성B형간염약 처방 부분이었다.

A병원은 33세의 만성 바이러스 B형간염 환자에게 제픽스정을 투여하다가 내성이 생겨 헵세

라정(아데포비어)+제픽스정 병용요법을 유지하다가 에버헤파정(아데포비어) 단독으로 변경

했다가 심사조정 당했다.

제픽스정 내성에 단독요법으로는 바라크루드나 비리어드만 인정되기 때문이다.

B병원은 다약제 내성을 보인 만성B형간염 환자에게 비리어드정+제픽스정을 병용 투여했지

만 삭감당했다.

근거는 2011년 대한간학회 만성B형간염 진료 가이드라인. 가이드라인에서는 다약제 내성에

테노포비어와 엔테카비어 1mg 또는 아데포비어와 엔테카비어 1mg 병합치료를 권고하고 있

다.

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헛갈리는 B형 간염 약제 처방…병용요법 삭감 '주의'

삭감에 울고 웃는 의사들…느는 규제에 한숨만

"환자가 원하는 약을 처방하면 삭감은 의사들 몫이다.

심평원 고시변경은 삭감을 목표로 진행되는 것 같다.

삭감 당할까봐 동료 의사한테 물어보는 것도 한 두번이지."

의사들 사이에서 건강보험심사평가원 고시나 심사기준은 ‘

고무줄 심사, 삭감을 위한 심사'로 유명하다.

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이밖에도 C병원은 33세의 유방암 환자에게 항암화학요법으로 제넥솔주+시스플라틴주를 1차

로 투여한 후 16일째 CT 촬영을 했다. 의료진은 병이 진행됐다고 판단하고 젤로다정으로 약

을 바꿨다. 결국 젤로다정은 '심사조정'.

암환자에게 처방 투여하는 약제에 대한 요양급여 기준에 따르면 일반적으로 1차 항암요법을

2~3회 하면서 약에 대한 반응을 살펴야 한다. 한편, 2가지 사례에 대해서는 급여를 인정했다.

우선, 직장에 위장관기질종양(GIST)이 생긴 환자에게 글리벡(이마티닙)을 투여하던 중 병이

진행해 수텐캡슐(수니티닙)로 약을 변경해도 급여가 인정됐다.

심평원에 따르면 과거에는 이러한 경우, 글리벡 용량 증강을 우선해서 급여를 인정했지만 수

니티닙을 2차 요법으로 곧바로 추천하는 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인을 참고했다.

또 경피적관상동맥 스텐트삽입술을 할 때 스텐트는 혈관개수, 병변부위, 스텐트 종류 등에 관

계 없이 최대 3개까지 급여를 인정한다.

서울 노원구에서 의원을 운영하는 J원장은 날이 갈 수록 늘어나는 보험 규제에 혀를 내둘렀다.

정부는 규제완화 목소리를 높이고 있지만 의료 현장의 유연성을 압박하는 규제는 강화되고

있다는 것이다.

직접 의원을 운영하는 원장들을 중심으로 완화돼야 할 규제를 묻자, 대부분 입모아 보험과 관

련된 규제가 풀려야 한다고 말했다.

규제를 풀 수 없다면 사전 심사제도를 도입해 소명시간이라도 제공해달라는 목소리도 냈다.

J원장은 "최근 병명을 적지 않았다고 삭감을 당한 사례가 있었다"며 "겨우 고시를 숙지했다

싶을 때 즈음, 고시가 변경된다"고 말했다.

이를 막기 위해 일부 의사들은 전산 심사 프로그램을 공개해 사전에 확인할 수 있도록 하면

된다는 해결책을 제시하기도 했다.

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J원장은 "심평원이 처방 즉시 삭감을 하는 것이 아니라, 몇 개월 후 삭감으로 통보한다"며 "

전산으로 사전 심사 결과를 공개하고 소명하라고 하면 이렇게까지 화가 나지는 않을 것"이

라고 주장했다.

의원급 의료기관에 2명 이상의 공동원장이 진료를 진행하는 곳에서는 종별 진찰료 규제에

대해 불만을 토로했다.

서울 동대문구에서 의원을 운영하고 있는 K원장은 "내과 전문의와 마취통증의학과 전문의

2명이서 진료를 하고 있지만, 종별로 보면 일반의원"이라며 "심평원에서 종별 진찰료에 대

한 상대가치점수를 동일화 해놓고 다른 의원보다 처방단가가 높다고 지적한다"고 말했다.

진찰료 등의 기본진료료는 요양기관 종별가산율이 적용되지 않음에도 불구하고, 실제 의료

현장에서는 요양기관 종별로 의료행위를 별도로 분류해 상대가치점수를 환산한다.

같은 의원급 의료기관이라고 하더라도 내과, 마취통증의학과, 정형외과 등 다양한 전문의를

보유하고 있는 의원과 일반의 1인만 있는 의원의 수가가 같다는 것에 대한 불만이다.

K원장은 "상대가치점수를 종별이 아닌 의료진의 경험이나 지식, 전문의 별로 평가하는 것

이 바람직하다"고 규제완화를 요구했다.

시시때때로 변하는 제도는 이 뿐만이 아니다. 지난해 카드수수료율 인상이 병·의원계를 강

타했다.

의료 공공성의 특징을 반영하지 않음에 따라 일부 병·의원은 카드사 방침에 따라 무이자할

부를 제공하지 않아 환자들로부터 볼멘소리를 들어야 했다.

서울 강남의 M성형외과 원장은 "우리가 무이자할부 서비스를 끊고 싶어서 끊은게 아닌데

환자들로부터 온갖 비난을 다 들어야 했다"며 "카드수수료율이나 무이자할부 서비스 등은

사업장 특성 등을 고려할 필요가 있지 않겠느냐"고 지적했다.

2000년 이후 제도개선이 이뤄지지 않고 있는 의약분업에 대한 불만의 목소리도 높았다. 특

히 의약분업 예외 의료기관내 근무 의사에 대한 조제·복약지도 수가를 인정해야 한다는 주

장이 꾸준히 제기되고 있다.

서울 용산구 A신경정신의학과 원장은 "의원 내 약국을 마련하고 약사를 고용하는데 한계가

있기 때문에, 내가 조제하고 복약지도를 하고 있다"며 "하지만 약사가 아니라는 이유로 조

제·복약지도료를 받지 못하는 것도 규제 중 하나라고 본다"고 귀띔했다.

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타이레놀·아리셉트 등 약제 1950품목 전산심사 추진

따라서 약사뿐 아니라 의약분업 예외 의료기관의 의사 또는 치과의사, 약사가 조제실에서

조제 투약한 경우 조제·복약지도료를 인정해야 한다는 얘기다.

보험 등 수가와 관련된 규제보다도 가장 강력한 규제는 리베이트 쌍벌제라는 목소리도 심

심찮게 들리고 있다.

울산에서 가정의학과를 운영하는 K원장은 "다른 규제완화는 바라지도 않는다"며 "리베이트

쌍벌제만 개선되면 규제완화 90% 달성"이라고 힘주어 말했다.

이 같은 발언은 리베이트를 원하는 것이 아니라, 의사들을 잠재적 범죄자로 간주한 정부 정

책 방향에 대해 비난의 목소리를 높인 것이다.

그는 "의협도, 의사들도 정부의 눈치를 보면서 진료를 하는 현장이 하루 빨리 개선되길 바

란다"며 "히포크라테스 선서를 지키면서 국민들로부터 신뢰받는 의사로 돌아가기 위한 규

제완화가 절실하다"고 말했다.

심사평가원이 한국얀센 타이레놀 시리즈와 울트라셋, 바이

엘코리아의 바이엘아스피린정과 대웅제약 아리셉트 등

2000개 품목에 육박하는 신경계 약제에 대한 전산심사를

추진한다. 식약처 약제 허가사항에 기초한 것으로, 심평원

은 병원 등 의료계 의견조회를 거쳐 곧바로 전산심사 기준

개발에 착수할 예정이다. 심평원에 따르면 전산심사 개발 대상 약제는 신경계에 작용하는

489개 성분 1950개 품목이다.

구체적으로는 한국화이자 화이자펜타듀르패취12ug/h, 뉴론틴캡슐300mg, 자낙스XR정

0.5mg을 비롯해 한국노바티스 테그레톨씨알정200mg, 테그레톨시럽2%, 스타레보필름코팅

정, 클로자릴정이 포함됐다.

또 한국아스트라제네카 마케인헤비주사20mg, 싸이로카인스프레이, 나로핀점적주사

2mg/ml와 GSK 울티바주, 나라믹정2.5mg, 리큅정, 쎄로켈정100mg, 쎄로켈서방정, 팍실CR

정 등도 전산심사 기준 개발 대상이다.

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감기 항생제처방률 감소 추세 속 병원만 3% 증가

이와 함께 한국애보트 세보레인흡입액, 카이로케인주, 데파코트정과 한국얀센 울트라셋이

알서방정, 타이레놀정160mg, 타이레놀이알서방정, 어린이용타이레놀정80mg, 듀로제식

디트랜스패취100mcg/h, 저니스타아이알정2mg, 토파맥스스프링클캡슐25mg, 인베가서

스티나주사도 목록에 올랐다.

또 바이엘코리아 바이엘아스피린정과 한국로슈 마도파정, 바리움정, 한국먼디파마 유한회

사 노스판패취, 한국산도스 산도스졸피뎀정10mg, 한국릴리 푸로작확산정 등도 포함됐다.

아울러 SK케미칼 리도탑카타플라스마, 미가드정2.5mg, 울트라스크정, 기넥신에프정과 CJ

제일제당 유토펜세미정, 유토펜정, 에이페질정, 동아ST 파라마셋정, 파라마셋세미정,

유한양행 유한2%염산리도카인.에피네프린주사, 트리돌주50mg, 알모그란정, 가바액트정

600mg이 각각 목록에 들었다.

이밖에 대웅제약 마트리펜패취12㎍/h, 로큅정0.25mg, 아리셉트정10mg과 한미약품 써스펜

좌약, 트라스펜세미정, LG생명과학 듀얼셋세미정, 듀얼셋정, 한독테바 테바라모트리진츄어

블정, JW중외제약 트라마셋정, 중외카르니틴산도 전산심사 기준 개발 대상이다.

병의원들의 항생제 처방률이 해마다 소폭 감소하고 있지만 300병상 미만 병원급의 상황이

좀처럼 좋아지지 않고 있다.

항생제 및 주사제 처방률을 비롯해 감기 등 급성상기도감염(J00~J06)에 항생제 처방률 등

에서 병원급만 유일하게 증가했다.

건강보험심사평가원은전국 4만3982개 요양기관의 건강보험 외래 처방건수를 대상으로 항

생제 및 주사제 처방률 등을 평가한 '2013년 하반기 약제급여 적정성평가' 결과를 최근 발

표했다.

지난해 하반기 주사제 처방률은 18.33%, 항생제 처방률은 21.9%로 2012년 같은 기간보다

각각 0.56%p, 1.3%씩 감소했다.

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종별로 살펴보면 병원만 유일하게 처방률이 증가했다.

항생제 처방률은 종별 규모가 클수록 낮았다. 전년도 같은 기관과 비교했을 때 상급종합병

원은 6%, 종합병원 3.6%, 의원 1.1%씩 감소했다.

반면, 병원은 지난해 하반기 18.9%로 전년 보다 1.9% 증가했다.

감기 환자에 대한 항생제 처방률도 마찬가지. 지난해 하반기 병원의 감기 환자에 대한 항생

제 처방률은 48.6%로 전년 동기보다 3% 증가했다.

6품목 이상 처방비율도 병원은 12.81%로 1.6% 증가했다.

심평원 관계자는 "평가 기간 동안 병원에 내원 환자가 몰렸다고 해석할 수 있다. 다르게는

작은 병원들이 큰 병원보다는 시스템이 체계적이지 않은데서 한계가 있는 것 같다"고 분석

했다.

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▲ 진료과목별급성상기도감염항생제처방률

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의원급만 자세하게 분석하면 유일하게 이비인후과만 감기 환자에 대한 항생제 처방률이

51%를 기록하며 50%를 약간 넘었다. 하지만 감소율은 다른 진료과와 비교했을 때 가장 컸

다.

전년 같은 기간의 53.2% 보다 4% 감소한 것.

외과와 일반의, 가정의학과, 소아청소년과도 각각 2.2%, 2%, 0.9%, 0.5%씩 줄었다.

감기 환자 항생제 처방률이 여전히 80% 이상으로 높은 의원은 1026곳이었다. 평가대상 의

원의 약 7% 수준이다.

"올 상반기 가감지급 효과분석 후…병원으로 확대"

주사제 처방률은 전년대비 300병상 이상 종합병원만 증가했다.

상급종합병원은 5.9%, 병원 3.6%, 의원 2.8% 줄었지만 종합병원은 9.04%에서 9.13%로

1.1% 증가한 것.

의원들 중 주사제 처방률이 60% 이상인 기관 수는 970곳으로 전년도 1181곳 보다 줄었다.

약제급여 적정성평가는 항생제와 주사제 처방률 외에도 처방건당 약품목수, 6품목 이상 처

방비율, 소화기관용약 처방률, 부신피질호르몬제 처방률 등에 대해서도 평가한다.

지난해 하반기 처방건당 약품목수는 3.68개였다. 종별 규모가 작을 수록 크게 나타났고 의

원은 3.75개로 평균보다 높았다.

의원에서 많이 보는 질환인 급성상기도감염의 처방건당 약품목수는 4.27개였다.

6품목 이상 처방비율은 전체 평균이 12.53%, 소화기관용약 처방률은 44.75%를 기록했다.

골관절염 환자의 통증을 줄이기 위해 쓰는 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 중복처방

률 0.62%로 전년대비 18.4%나 감소했다.

특히 의원과 상급종병은 각각 0.61%, 0.39%로 전년 보다 21.8%, 20.4%나 급감했다.

심평원은 DUR 활용이 정착된 결과라고 평가하고 있다.

한편, 심평원은 이번 자료를 바탕으로 의원급을 대상으로 가감지급을 실시할 예정이다.

의원급을 대상으로 먼저 가감지급을 실시해 효과를 분석한 후 병원으로 확대한다는 계획이

다.

심평원은 현재 평가 자료를 바탕으로 가감지급 기관 산출작업을 하고 있으며 올 상반기 첫

가감지급에 들어간다.

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체외충격파쇄석술 최다 삭감 "교과서 진료하고 싶다"

비뇨기과 의원에서 삭감액이 가장 큰 부분은 체외충격파쇄석술과 항이뇨호르몬제 데스몬

프레신 아세테이트(Desmopressin acetate)를 처방했을 때인 것으로 나타났다.

임상현장에서는 건강보험심사평가원의 삭감 조치를 당하는 의사들은 급여기준이 빡빡해 '

교과서 진료'를 할 수 없다는 비판의 목소리가 높았다.

비뇨기과 진료비는 7102억원으로 전체 의과 진료비 29조4000억원의 2.4%를 차지했다.

의원급만 따로 놓고 보면 총진료비가 8조 5000억원으로 이 중 비뇨기과 의원 진료비는

2670억원이었다. 3.1% 수준.

정책심포지엄에서 발표에 나선 심평원 관계자는 지난해 하반기 비뇨기과 의원들의 심사조

정 상위 항목을 공개했다.

조정금액 순으로 보면 체외충격파쇄석술(ESWL), 전립선특이항원 PSA검사, 재진진찰료, 전

립선마사지, 피하 또는 근육내 주사가 가장 많았다.

체외충격파쇄석술(R3505)은 작년 하반기 63건이 조정돼, 조정 건수는 많지 않았지만 조정

금액은 3732만원으로 가장 많았다.

조정건수가 제일 많은 항목은 피하 또는 근육내주사(KK010)로 2만4307건이었다. 조정금액

은 2385만원.

심평원 관계자는 "체외충격파쇄석술은 결석 크기, 모양, 위치가 명확하지 않은 상태에서 통

증이 있다고 우선적으로 실시하면 급여를 인정하기 어렵다"고 설명했다.

약제심사조정 결과를 보면 항이뇨호르몬제인 데스모프레신 아세테이트(Desmopressin

acetate) 조정금액이 9205만원으로 가장 컸다.

알파차단제 탐스로신(Tamsulosin HCl), 염산테라조신(Terazosin HCl), 항생제 레보플록사신

(levofloxacin), 알파차단제 알퓨조신(Alfuzosin HCL) 처방으로 인한 삭감이 뒤를 이었다.

이 중 탐스로신은 조정건수가 8115건으로 가장 많았다.

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이 관계자는 "데스모프레신 아세테이트 성분의 대표상품인 미니린정은 상병 때문에 조정되

는 경우가 많다. 야뇨증에 쓰는 약인데 요실금이나 전립선비대증 상병에 투여하는 경우 삭

감된다"고 말했다.

"교과서에서 배운대로 양심 진료 하고 싶다“

주요 삭감사례 등에 대한 발표가 끝난 후 현장에 있던 비뇨기과 의사들은 심평원의 급여기

준이 교과서에 따라 양심 진료를 하지 못하게 한다며 비판했다.

대한비뇨기과의사회는 "전문분야의 진료를 심평원 심사기준이나 보건복지부 고시에 따른

게 아니고 교과서에서 배운대로 양심껏 진료하고 싶다"고 토로했다.

남성생식기질환 상병 전산심사의 허점과 ESWL에 대한 무리한 자료요청의 문제점을 짚었

다.

"지난해부터 남성생싱기질환에 대해 전산심사를 시작했다. 그러면서 소염진통제인 아세클

로페낙(Aceclofenac)을 전립선염 단독 상병에는 처방하지 말라는 지침이 내려왔다"고 설명

했다.

이어 "전산심사에 걸러지는 걸 피하기 위해 류마티스관절염, 척추염 진단코드를 뭍여서 청

구하고 있다. 환자 한명에게 진단코드 5~6개가 붙는일이 비일비재하다"고 말했다.

비뇨기과 교과서에는 소염제를 만성전립선염에 쓸 수 있다고 나와 있다는 것.

심평원의 자료요청이 너무 많다며 행정적 낭비라는 지적도 함께 했다.

"지난 2년간 3개월에 한번씩 ESWL 환자에 대한 영상 자료를 전부 제출했다. 자료를 요구하

는 근거가 없다"고 꼬집었다.

이어 "소견서에 결석 크기가 얼마고, 환자 상태가 어떻고 등을 무수히 언급해도 심평원은

자료를 보내달라고 한다. 10년간 영상자료 보내는데 들어가는 비용만도 100만원이 넘는다"

고 목소리를 높였다.

"조금이라도 의사들을 귀찮게 해서 ESWL 전체 시행건수를 줄여보자는 의도가 있지 않고서

는 행정낭비라고 생각할 수 밖에 없다"고 비판했다.

비뇨기과학회 보험이사도 ESWL 삭감이 특히 많다며 급여기준 해석상의 문제에 대해 지적

했다.

ESWL 급여기준에 따르면 효과가 있는 경우라는 전제하에 1~3회는 50%의 수가만 주고, 3

회 초과가 되면 심사조정에 들어간다.

이 보험이사는 "ESWL을 4회 실시하면 삭감을 하더라도 1~3회 한 부분은 급여가 인정돼야

하는데 다 삭감 해버리고 있다. 심평원이 문구 해석을 너무 엄격하게 하고 있다"고 말했다.

부산의 B비뇨기과 원장은 "교과서를 보면 레보플록사신은 1차 약제이나 2차에 쓰기를 권장

한다. 삭감 당하면 의사 입장에서는 비양심적인 진료를 하라고 하는 것 같다"고 털어놨다.

이어 "학문적으로는 인정되지만 의사 양심에 따른 진료를 할 수가 없다. 개원가도 양심적인

진료를 할 수 있도록 도와달라"고 덧붙였다.

이같은 지적들에 대해 심평원 관계자는 "최대한 근거를 기반으로 심사하려고 하고 있다. 교

과서상 에비던스가 있는 경우 제출해주면 심사를 할 때 충분히 반영해서 심사한다. 이해를

바란다"고 답했다.

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-출처-

데일리팜

데일리메디

메디칼타임즈

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