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2016/9/1
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メディアセミナーAMRとは
国⽴国際医療研究センター
国際感染症センター
⼤曲 貴夫
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抗菌薬耐性菌感染症は医療の質・安全・コスト上の⼤きな問題
• 死亡率増⾼・合併症増加Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:813.
• 医療コストの増⼤Avoidable Costs in U.S. Healthcare, IMS Institute for Healthcare Informatics, 2013
2050年には耐性菌による死亡者数が悪性腫瘍のそれを超える
薬剤耐性菌︓1,000万⼈
悪性腫瘍︓820万⼈
薬剤耐性菌現在は70万⼈
Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nationsThe Review on Antimicrobial Resistance Chaired by Jim O’Neill (December 2014) 4
新規の抗微⽣物薬の開発は減少
「新薬による問題克服」⼀本槍では限界
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既存薬・新薬を重要な「医療資源」として継続して
使っていくための戦略が必要
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AMRに関する国際社会の動向
2015年５⽉のＷＨＯ総会で、薬剤耐性に関するグローバル・アクショ
ン・プラン採択→ 加盟各国に今後２年以内にナショナル・アクショ
ンプランを策定するよう要請
2015年６⽉のエルマウ・サミットで、ＷＨＯのグローバル・アクショ
ン・プランの策定を歓迎するとともに、ワンヘルス・アプローチの強
化と新薬等の研究開発に取り組むことを確認
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• 医師による処方の必須化
• 抗微生物薬の質保証
• 薬剤添付文書上、不適切な用法・用量の適正化
• 不適切処方を減らすための誘導 等
主に途上国における医薬品管理・規制が主体
WHOグローバル・アクション・プランで求められる項目
• 抗微生物薬の適切な選択、用法用量、投与期間
• 微生物学的検査結果に基づく治療適正化
• 広域抗菌薬の適切な管理下での使用
• 施設毎の薬剤感受性パターンに基づく適正使用 等
医師の処方行動にフォーカス
先進国での抗微生物薬適正使用
医療分野での抗微生物薬適正使用
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⽶国感染症学会の取り組み
Clin Infect Dis. (2016)doi: 10.1093/cid/ciw118
2016年4⽉13⽇にガイドライン改訂
医療関連感染、MRSA感染症の
義務的報告を採⽤する州の増加
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「⽶国の医療関連感染症は減っている」CDCʼs annual National and State Healthcare-Associated Infections Progress Report (2014 年分データ) • ⼊院患者25⼈中1名が医療関連感染症に罹患• 中⼼静脈カテーテル関連⾎流感染 2008年から20014年で 50％減少• カテーテル関連尿路感染症︓2009年から2014年で 不変• SSI（10⼿術⼿技が対象）︓ 2008年から20014年で 17％減少• 院内発症C. difficile感染症 2011年から2014年で 8％減少• 院内発症MRSA菌⾎症︓2011年から 2014年で 13％減少• Long term acute care hospitals︓2013年から2014年でCLABSIは9％、CAUTI
は11％減少• ⼊院リハビリテーション医療機関︓ 2013年から2014年でCAUTIは14％減少
http://www.cdc.gov/hai/surveillance/index.html 最終アクセス2016年4⽉16⽇Lancet Infect Dis 2014;14: 742–50Center for Disease Dynamics, Economics & Policy (CDDEP), USAhttp://www.cddep.org/tool/2016_lamontagne_lecture#sthash.X90LSGFV.dpbs
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Center for Disease Dynamics, Economics & Policy (CDDEP), USAhttp://www.cddep.org/tool/2016_lamontagne_lecture#sthash.X90LSGFV.dpbs
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Center for Disease Dynamics, Economics & Policy (CDDEP), USAhttp://www.cddep.org/tool/2016_lamontagne_lecture#sthash.X90LSGFV.dpbs
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イングランド公衆衛生局 “Start Smart, Then Focus”ガイダンス
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抗菌薬適正使用 治療アルゴリズム
Start Smart Then Focus
細菌感染の臨床的根拠なしに抗菌薬を開始してはならない
1. 完全な薬剤アレルギー歴の聴取
2. 重症敗血症や命に関わる感染症患者については、診断後1時間以内（あるいはできる限り早く）の有効な抗菌薬治療の開始
3. 各病院の抗菌薬処方ガイダンスに従うこと
4. 臨床的適応（および必要ならば重症度）、用法、用量、投与方法について薬剤チャートおよびカルテに記載する
5. 治療の評価、中止、あるいは期間を記載する
6. 可能な限り治療前に培養を採取する（しかし、治療が遅れてはならない）
48‐72時間後の臨床的評価および決定
臨床評価、微生物学的検査の確認、明確な治療プランの作成。決定事項について記載する。
1. 中止2. 静注‐経口スイッチ3. 抗菌薬変更4. 継続5. 外来経静脈治療
決定事項の記載 ＆
次回の評価日あるいは治療終了日を記載
すべての決定事項について記載Lancet Infect Dis 2014;14: 742–50Center for Disease Dynamics, Economics & Policy (CDDEP), USAhttp://www.cddep.org/tool/2016_lamontagne_lecture#sthash.X90LSGFV.dpbs 16
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http://idsc.nih.go.jp/iasr/30/349/fr3493.html Center for Disease Dynamics, Economics & Policy (CDDEP), USAhttp://www.cddep.org/tool/2016_lamontagne_lecture#sthash.X90LSGFV.dpbs
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カルバペネム耐性K. pneumoniaeの状況
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本邦での取り組み• 1980年代 メチシリン耐性⻩⾊ブドウ球菌(MRSA)等の薬剤耐性菌によ
る院内感染が問題に• 1996 年4 ⽉ 厚⽣労働省、診療報酬改定において「院内感染防⽌対策
加算」を新設• 2000年 院内感染対策サーベイランス（JANIS）事業開始• 2002年 厚⽣労働省 院内感染対策有識者会議設置• 2006年 医療法改正(良質な医療を提供する体制の確⽴を図るための医
療法等の⼀部を改正する法律（平成18 年法律第84 号）)において、全医療機関に対し、院内感染対策指針の策定、院内感染対策委員会の設置（無床診療所、⻭科診療所は責任者の設置でも可）、全従業者への院内感染講習会の実施等が義務づけ
• 2015年 院内感染対策中央会議「薬剤耐性菌対策に関する提⾔」
９．手術と感染防止
予防的抗菌薬は、手術創分類において清潔手術・準清潔手術に対して、手術直前にセフェム系第一世代もしく
は第二世代抗菌薬（下部消化管などではこの限りではない）を一回投与し、長時間手術等の場合には術中に追
加投与することがある39-51)。術後長期間に亘る予防的抗菌薬投与は行なってはならない。消化器外科手術で
は術後3 日間程度の投与が一般的である。
１１．抗菌薬耐性菌対策
薬剤耐性菌の検出状況や感受性パターンなどのデータを把握し、抗菌薬の濫用を避けなければならない。薬剤
師と協力して抗菌薬使用のマニュアルを作成し71-76)、重要な抗菌薬の使用を許可制にすると同時に、治療薬
剤モニタリング（therapeutic drug monitoring: TDM）77-81)を行なうことが望ましい。
平成15 年度 厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業）
分担研究報告書： 「国、自治体を含めた院内感染対策全体の制度設計に関する緊急特別研究「医療施設における院内感染（病
院感染）の防止について」
厚生労働省医政局指導課長
「医療施設における院内感染の防止について」より
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抗菌薬使用量と耐性率には関係があるEmerg Infect Dis. 2004;10:1432.
医療現場での抗微生物薬の適正使用は重要
0 5 10 15 20 25 30 35
JapanNetherlands
EstoniaLatvia
HungaryAustriaSwedenSloveniaGermanyLithuaniaDenmarkNorway
Czech RepublicBulgariaFinlandPoland
SlovakiaUnited Kingdom
Spain (b)Croatia
Iceland (a)Malta
PortugalIreland
ItalyLuxembourg
Cyprus (a)France
BelgiumRomania (a)
Greece
Tetracyclines (J01A) Beta‐lactams,penicillins(J01C) Other betalactam antibacterials (J01D)
Sulfonamides and trimethoprim(J01E) Macrolides, Lincosamides and streptogramins(J01F) Quinolones (J01M)
Other antibacterials(J01X) Sum(J01B, J01G,andJ01R)*
医療用抗菌薬の使用量（EU諸国との比較） 2012年
出典： ECDC AMR Surveillance report 2012より引用作図23
DDD（Defined Daily Dose）成人の平均抗菌薬使用量/日/1000人
15.8
0
5
10
15
20
25
30
35
2001 2002 2003 2004 2005 2006
%
%
CTX
LVFX
CAZ
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
IPM
AMK
CTX
CAZ
LVFX
IPM
Antimicrobial resistant E. coli Rates of E. coli non‐susceptibility to clinically important antimicrobial drugs
JANIS Annual Reports 2001–2013
CLSI 2007 24
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5
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Year
MRSA rate
CLSI 2007
Trend of MRSA rate among S. aureus
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Diagn Microbiol Infect Dis. 2013 May;76(1):119-21. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2013.02.030. PMID: 23541689. Microb Drug Resist. 2013 Mar 20. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 23514607. Antimicrob Agents Chemother. 2012 Aug;56(8):4554-5. doi: 10.1128/AAC.00617-12. PMID: 22664972 Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Jan;72(1):109-12. PMID: 22078906.
⽇本のCREとしてのIMP産⽣菌
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○1980年代以降、ヒトに対する抗微生物薬の不適切な使用等を背景として、病院内を中心に新たな薬剤耐性菌が増加
○先進国における主な死因が感染症から非感染性疾患へと変化する中で、新たな抗微生物薬の開発は減少
○国外においては、多剤耐性・超多剤耐性結核（抗酸菌）、耐性マラリア等が世界的に拡大
○動物における薬剤耐性菌は動物分野の治療効果を減弱させるほか、畜産物等を介して人に伝播する可能性
背景
○2015年５月のＷＨＯ総会で、薬剤耐性に関するグローバル・アクション・プランが採択
➡加盟各国に今後２年以内にナショナル・アクションプランを策定するよう要請
○2015年６月のエルマウ・サミットで、ＷＨＯのグローバル・アクション・プランの策定を歓迎するとともに、ワンヘルス・アプローチの
強化と新薬等の研究開発に取り組むことを確認
国際社会の動向
○2015年11月、薬剤耐性（ＡＭＲ）タスクフォースを厚生労働省に設置
○ 〃 12月、「国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議」の枠組みの下に、「薬剤耐性に関する検討調整会議」を設置
我が国の対応
○概要：ＷＨＯの「薬剤耐性に関するグローバル・アクション・プラン」を踏まえ、関係省庁・関係機関等がワンヘルス・アプローチの
視野に立ち、協働して集中的に取り組むべき対策をまとめたもの
○計画期間 ： 今後５年間（2016～2020年）
○構成：以下の６つの分野に関する「目標」や、その目標ごとに「戦略」及び「具体的なアクション」等を盛り込む
分野 目標
１ 普及啓発・教育 薬剤耐性に関する知識や理解を深め、専門職等への教育・研修を推進
２ サーベイランス・モニタリング 薬剤耐性及び抗微生物剤の使用量を継続的に監視し、薬剤耐性の変化や拡大の予兆を適確に把握
３ 感染予防・管理 適切な感染予防・管理の実践により、薬剤耐性微生物の拡大を阻止
４ 抗微生物剤の適正使用 医療、畜水産等の分野における抗微生物剤の適正な使用を推進
５ 研究開発・創薬 薬剤耐性の研究や、薬剤耐性微生物に対する予防・診断・治療手段を確保するための研究開発を推進
６ 国際協力 国際的視野で多分野と協働し、薬剤耐性対策を推進
薬剤耐性（ＡＭＲ）対策アクションプラン
ＡＭＲに関する国内対策の更なる推進及びアジア地域等におけるリーダーシップの発揮 １
薬剤耐性（ＡＭＲ）対策アクションプラン（案）（概要） 資料１－１
分野 ⽬標
１ 普及啓発・教育薬剤耐性に関する知識や理解を深め、専⾨職等への教育・研修を推進
２ サーベイランス・モニタリング
薬剤耐性及び抗微⽣物剤の使⽤量を継続的に監視し、薬剤耐性の変化や拡⼤の予兆を適確に把握
３ 感染予防・管理適切な感染予防・管理の実践により、薬剤耐性微⽣物の拡⼤を阻⽌
４ 抗微⽣物剤の適正使⽤ 医療、畜⽔産等の分野における抗微⽣物剤の適正な使⽤を推進
５ 研究開発・創薬薬剤耐性の研究や、薬剤耐性微⽣物に対する予防・診断・治療⼿段を確保するための研究開発を推進
６ 国際協⼒ 国際的視野で多分野と協働し、薬剤耐性対策を推進
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⽇本の外来診療において
• 上気道炎患者の60％において抗菌薬が処⽅されていた– 第3世代セフェム系 46％, マクロライド系 27％, キ
ノロン系 16％
Intern Med 2009;48:1369‐1375.
※上気道炎︓感冒、急性気管⽀炎、急性副⿐腔炎、急性咽頭炎（細菌性と同定されたものを除く）、急性咽喉頭炎、急性上気道感染症
東北大学 具芳明先生より提供
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抗菌薬に関する市⺠の知識と意識についてのインターネット調査
抗菌薬は細菌に効く
抗菌薬はウイルスに効く
具芳明 第89回日本感染症学会総会（京都、2015年4月）で発表
風邪で受診したら必ず抗菌薬を処方してほしい
常備薬として処方箋なしで抗菌薬を購入したい
具芳明 第89回日本感染症学会総会（京都、2015年4月）で発表
抗菌薬に関する市⺠の知識と意識についてのインターネット調査
抗微生物薬適正使用(Antimicrobial Stewardship: AMS)
のための介入ポイント
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主訴
鑑別診断
問診・診察
臨床推論
検査
初期診断
経験的治療
確定診断
確定的治療
治療終了
・特定抗菌薬の許可監視制・用法・用量の自動最適化・各施設毎の抗菌薬感受性表の作成
・治療最適化実施の必須化
・専門チームによるサポート
抗菌薬適正使用ガイドラインの整備専門チームによるサポート・監視・フィードバック
・微生物学的検査実施の必須化
・専門チームによるサポート
・臨床決断 支援
“Right Antibiotics for right dose, right route and right duration.”
迅速同定検査の導入（初期治療期間の短縮）
プライマリ・ケアにおける抗菌薬使⽤ガイドライン
• 外来診療⽤のシンプルなガイドラインが必要
• 公的機関の作成が望ましいスウェーデン ベルギー ⾹港
東北大学 具芳明先生より提供
AMR Local Indicators: UK
http://fingertips.phe.org.uk/profile/amr-local-indicators
AMR Local Indicators: UK
http://fingertips.phe.org.uk/profile/amr-local-indicators
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必要な対策(私案)
• 現場⽀援（リソース、制度）• ⼤規模データベースの導⼊・連動による活⽤• 質指標の開発導⼊• 確実に実⾏される改善⼿法の開発と発信（実際に現
場を動かすための⽅法）• 国際的に発信（例︓超⾼齢社会からのエビデンス）
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1. Global Health Security AgendaのAMR分野ではリード国に
2. 国の国際的に脅威となる感染症対策︓ AMRが⼤きな柱の⼀つ
3. AMRアクションプラン
耐性菌対策は国の政策の⼤きな課題
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http://idsc.nih.go.jp/iasr/30/349/fr3493.html
⽇本がAMR対策の取り組みを⾏い、
結果を世界に発信し、
世界でのリーダーになる
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