· 2017. 1. 12. · Criteri per la diagnosi clinica di m. Alzheimer (PROBABILE)• demenza diagnosticata grazie all’esame clinico e documentata da Mini-Mental Test, Blessed Dementia

Demenze e deterioramento cognitivo in una societàrivoluzionata dall’invecchiamento

www.fisiokinesiterapia.biz

Il secolo che Il secolo che èè appena cominciato appena cominciato sarsaràà quello delle malattie croniche, quello delle malattie croniche,

delle demenze, della delle demenze, della disabilitdisabilitàà,,

• così come il ‘900 è stato quello delle patologie del benessere

• e l’800 quello delle malattie trasmissibili

LL’’invecchiamento della popolazione:invecchiamento della popolazione:una sfida per la salute pubblicauna sfida per la salute pubblica

• Ad oggi, in Italia e Grecia 23% di anziani

• nel 2020, I Paesi “più vecchi”:• Giappone (31%), • Italia e Grecia e Svizzera (28%)

• nel 2020, la pecentuale di "oldest old" (80 anni e più) saràil 22% in Italia e in Grecia

• Attualmente 1 persona su 5 ha più di 65 anni

• Nel 2030 gli anziani saranno il 30% della popolazione italiana

• All’aumento dell’attesa di vita (76,2 anni per gli uomini e 82,2 per le donne) corrisponde, tuttavia, un aumento della disabilità

• gli ultimi 7 anni per gli uomini e 9,2 per le donne sono anni di vita non attiva

Indice vecchiaia=rapporto fra la

popolazione residente con età maggiore o

uguale a 65 e quelle con età inferiore ai 14 anni

•• LL’’invecchiamento della invecchiamento della popolazione aggraverpopolazione aggraveràà le le dimensioni dei problemi dimensioni dei problemi legati alle malattie legati alle malattie mentalimentali

• Aumenterà l’aspettativa di vita nelle persone con malattie mentali

• L’invecchiamento comporterà un rischio elevato di malattie quali le demenze e il cognitive impairment no dementia(CIND)

DemenzeDemenze

19901990: 26 Nazioni > 2 Milioni Di Anziani : 26 Nazioni > 2 Milioni Di Anziani 20252025: Altre 33 Nazioni Con Pi: Altre 33 Nazioni Con Piùù Di 2 Milioni Di AnzianiDi 2 Milioni Di Anziani

• Aprile 1995: WHO lancia un nuovo programma sull’invecchiamento

• Dicembre 1996: JAMA annuncia che l’invecchiamento appare il tema piùimportante

• Dicembre 1997: 97 riviste in 31 paesi affrontano il tema dell’invecchiamento

• Dicembre 1997: EC sceglie l’invecchiamento come principale tema di ricerca nel 1998-2002 (the 5th Frameworkprogram, FP5).

Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

• Caso clinico n. 2• Un nostro paziente, quando lo abbiamo visto

nelle fasi iniziali dell’AD, parlando del suo lavoro, voleva dirci quanto fosse bravo come dattilografo e si esprimeva così: «Non per vantarmi, ma io, quando cosavo con la... con la... cosa, la...[fa il gesto di scrivere a macchina], sì, insomma... ero molto veloce e cosavo senza guardare [fa il gesto di battere sulla tastiera guardando da un’altra parte] e non facevo errori!» Alla domanda «Dove lavorava?» rispondeva «Io lavoravo al coso..., ero impiegato al coso... al... sì, dove c’è il sindaco... Al comune, ecco!... lavoravo in comune!».




Impatto della demenza a livello Impatto della demenza a livello individualeindividuale

Durata della vita• aumenta 2-3 volte il rischio di morte• demenza sottostimata come causa di

morte

Sopravvivenzain 5 anni di follow-up la sopravvivenza media è 3 anni per i dementi e 4.2 per i non-dementi

dopo 5 anni: deceduti il 70% dei dementi ed il 35% dei non-dementi

Qualità di vita • deterioramento progressivo• necessità di controllo e aiuto

Declino cognitivo• declino annuale: 2.7 - 4.5 al MMSE

Declino funzionale• 14% che diviene 54% dopo 3 anni

30-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

90-9

4

95-9

90

10

20

30

40

50

60

70

80EuropaNord AmericaAsiaAsian-AmericansAfricaAfrican-Americans

Da: Fratiglioni L, De Ronchi D, Agüero-Torres H. World-wide Prevalence and Incidence of Dementia. Drugs & Aging, 15:365-375, 1999

46.5%

38.1%

15.4%53.2%

29.2%

17.6%

64.3%

28.6%

7.1%73.0%

14.6%

12.4%

AD VaD altre

61.4%

27.6%

11.1%74.5%

10.0%

15.4%

Europa Nord America

Asia Asian-Americans

Africa African-Americans

Distribuzione tipi di Demenze Da studi di Prevalenza


60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

90-9

4

95-9

90

20

40

60

80

100

UK,1992UK,1994UK,1994UK,1997Germany,1994France,1994Sweden,1996Sweden,1997The Netherlands,1995The Netherlands,1998


Criteri DSM-IV per la Demenza

deficit cognitivi multipli1- memoria2- 1 o più delle seguenti:

afasiaagnosiaaprassiadisturbo delle funzioni operative

compromissione funzionale

CriteriCriteri per la per la diagnosidiagnosi clinicaclinica didi m. Alzheimerm. Alzheimer((PROBABILEPROBABILE))

• demenza diagnosticata grazie all’esame clinico e documentata da Mini-Mental Test, Blessed Dementia Scale, o simili tests, e confermata da test neuropsicologici;

• deficit in 2 o pià aree cognitive;• progressivo peggioramento della memoria e delle

altre funzioni cognitive;• assenza di disturbi della vigilanza;• esordio fra i 40 e i 90 anni, più frequentemente

dopo i 65: e• assenza di malattie sistemiche o a carico del SNC

che potrebbero essere causa del progressivo deficit nella memoria e nelle capacità cognitive.

Criteri NINCDS-ADRDA National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke/the Alzheimer's Disease and Related Disorders Association

Segue

• progressivo deterioramento di specifichefunzioni cognitive come linguaggio (afasia), abilità motorie (aprassia), e percettive (agnosia);

• compromissione delle attività “della vita quotidiana” (activities of daily living) e alterazione del comportamento;

• storia familiare di malattie simili, particolarmentese confermate a livello neuropatologico; e

• risultati di laboratorio:• puntura lombare normale (tecniche standard),• pattern normale o nonspecifiche modificazioni

all’EEG, e• evidenza di atrofia cerebrale o CT con

progressione verso l’atrofia documentata dasuccessive osservazioni


CriteriCriteri per la per la DiagnosiDiagnosi didi CERTA CERTA M. Alzheimer:M. Alzheimer:

• criteri clinici di probabile Alzheimer's disease e evidenza istopatologicaottenuta tramite biopsia o autopsia.


VaD (VaD (vascularvascular dementiadementia))• perdita di memoria • deficit in almeno 2 domini cognitivi che

causino compromissione nel funzionamento• segni neurologici focali• Immagini neuroradiologiche di malattia

cerebrovascolare• Associazione temporale (entro 3 mesi)• Deterioramento improvviso o a gradini

• Precoci disturbi dell’equilibrio• Cadute• Precoci sintomi urinari• Modificazioni personalità ed umore

(Da NINDS-AIREN workshop)

VaD: 100 ml di tessuto cerebrale/ VaD: 100 ml di tessuto cerebrale/ sede dellsede dell’’insultoinsulto

whitewhite mattermatter ischemiaischemia

• decorso lento e progressivo, con ricorrenti infarti cerebrali

• alla CT: rarefazione sostanza bianca (leukoaraiosis)

• MRI: più sensibile

• vulnerabilità della sostanza bianca all’ischemia perchè:

• irrorata da arteriole penetranti lunghe con pochissime anastomosi

patologie vascolari che possono causare demenza

• vasculiti autoimmuni• vasculiti infettive• vasculopatie non specifiche• idrocefalo ostruttivo post emorragico• piccoli emboli ricorrenti• ricorrenti emorragie intracerebrali• infarto cerebrale (embolico-trombotico)• emorragia subaracnoidea• ematoma subdurale

•Scala di Hachinski

• esordio improvviso

• decorso a gradini

•decorso fluttuante

•conservazione della personalità

•confusione notturna

•depressione

• lamentele somatiche

• labilità emotiva

• ipertensione

•aterosclerosi

• infarti cerebrali

• sintomi neurologici focali

• segni neurologici focali

dati epidemiologici: incertezza su diagnosi di VaD (1) dati epidemiologici: incertezza su diagnosi di VaD (1)

• criteri diagnostici: mancanza di markers e definizione controversa di VaD (MID)

• Pochi studi usano CT e MRI

• differenza nella durata di malattia nei diversi paesi

• differente età nella popolazione (VaD piùfrequente età avanzate o giovanili?)

• differente distribuzione geografica di fattori di rischio vascolari può essere all’origine della differente distribuzione della VaD


dati epidemiologici: incertezza su diagnosi di VaD (2) dati epidemiologici: incertezza su diagnosi di VaD (2)

• “age- or aging-related disorder”

• pochi soggetti 90+

• difficoltà diagnostiche aumentano con l’età

• nei grandi vecchi entrambi meccanismi

degenerativi contribuiscono allo sviluppo

della demenza


CompromissioniCompromissioni cognitive lievi (MCI)cognitive lievi (MCI)

• Clinicamente, MCI si riferisce a compromissioni in uno o più domini cognitivi, usualmente memoria, in persone con un funzionamento generaleadeguato e che non rispondano ai criteridiagnostici per la demenza.

• Secondo Petersen et al, la diagnosi di MCI comprende I seguenti criteri: – 1) persons should be judged as not normal besides not

fulfilling diagnostic criteria for dementia; – 2) functional activities of the persons are mainly

preserved, or at least that impairment is minimal; – 3) persons should have evidence of cognitive decline,

measured either by self and/or informant report in conjunction with deficits on objective cognitive tasks, and/or evidence of decline over time on objective neuropsychological tests.

• Table 3 suggerisce una lista delle possibilieziologie del MCI.

CINDCIND (compromissione cognitiva ma non demenza) e (compromissione cognitiva ma non demenza) e demenzademenza nel Faenza Project: Prevalenza per 100nel Faenza Project: Prevalenza per 100

0

5

10

15

20

25

30

61-69 70-74 75-79 80-84 85-89

CIND menCIND womendementias mendementias women

De Ronchi, et al. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 19:97-105, 2005

0

5

10

15

20

25

30

61-69 70-74 75-79 80-84 85-89

CIND menCIND women

CIND and CIND and dementiadementia in Faenza Project: Prevalence per 100in Faenza Project: Prevalence per 100

CIND: 78%CIND: 78% of the cognitively impaired subjects with and without dementia among the younger-old people (aged 6161--69 years69 years): 627.000 persons in 627.000 persons in Italy. Italy.

De Ronchi, et al. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 19:97-105, 2005

Adjusted Odds ratios (ORs) and 95% CI for all dementias due to different educational levels.

Dementia AD VaDOR* OR* OR*

No educationNo education 7.87.8 11.511.5 4.74.7

1-3 anni 2.0 2.7 0.9

4+ anni 1.0 1.0 1.0

*Age-, gender- and occupation adjustedDe Ronchi, et al. Neurology, 1998

Rete sociale e incidenza della demenza

0

5

10

15

20

25

Rel

ativ

e ris

k an

d 95

% C

I

1 2 3 4

1. Extensive social network

2. Moderate social network

3. Limited social network

4. Poor social network

Fratiglioni et al, Lancet 2000

• Alterazione Umore 19• Alterazione ideazione 33.5• Agitazione globale 44

–smarrimento/errare 18• Alterazione Percezione

–allucinazioni 28–misperceptions 23

Revisione della letteratura sulla psicopatologianella demenza (1)da: Tariot, J Clin Psych 1999

• Aggressività– verbale 24– fisica 14.3– resistenza/non cooperazione 14

• Ansia 31.8• Ritirarsi, comport.passivo 61• Comport. Vegetativo

– dormire 27– astinenza cibo/voracità 34

Revisione della letteratura sulla psicopatologianella demenza (2)da: Tariot, J Clin Psych 1999

Depressione nella demenzaDepressione nella demenza

• La depressione può insorgere in qualunque fase della demenza

• Anamnesi: deve essere raccolta sia dal paziente che dal familiare

• Valutare i fattori di rischio per patologia depressiva: storia personale o familiare positiva per depressione, eventi avversi recenti (lutti, pensionamenti, cambi abitazione)

• Antidepressivi nei casi di: compromissionedelle attività quotidiane, disturbi del comportamento

Adjusted Odds ratios (ORs) and 95% CI for IADL disability

IADL disabilityIADL disabilityOR*

NondementedNondemented without depressionwithout depression 11.0.0

NondementedNondemented with depressionwith depression 1.51.5

CIND without depressionCIND without depression 10.210.2

CIND with depressionCIND with depression 23.723.7

*Age-, gender- and education adjusted

De Ronchi, et al. American Journal Geriatric Psychiatry. 13:672-685, 2005

Occuparsi dei Occuparsi dei carerscarers dei pazienti con dei pazienti con demenzademenza

• È utile ai carers rivolgersi ad organizzazioni “supportive”, ma è difficile ridurre la sofferenza

• inviare i pazienti con demenza per brevi-medi periodi in strutture di day hospital/degenza fornisce sollievo ai carers, ma non sembra influire sul loro “wellbeing”

• Questa scelta però rimanda l’istituzionalizzazione dei pazienti con demenza

• Sintomi depressivi sono comuni nei carers• Fattori di rischio: sintomi comportamentali, necessità

di molta assistenza• Fattori protettivi:• I medici di base dovrebbero riconoscere e gestire lo

stress, informando sulla malattia, esiti e terapie

Impatto del Impatto del caringcaring sui sui caregiverscaregivers

• Gli uomini –più che le donne- che offrono assistenza tendono a nascondere la propria sofferenza

• L’impatto assistenziale non dipende dalla gravità della demenza, ma dai suoi sintomi, quali comportamento e affettività

• Alzheimer's disease• www.alzforum.org• Alzheimer Research Forum• www.alzheimers.org.uk• Alzheimer's Society

anamnesi, esame fisico e neurologicoesame funzioni cognitive

deficit cognitivi a carico di molti domini?

delirium o depressione?

declino nel funzionamento?

demenza

esami del sangue, neuroradiologia,altri tests

determinazione delle cause

causa trattabile?

Percorso diangostico

ValutazioneValutazione NeuropsicologicaNeuropsicologica (1)(1)

• Orientamento tempo-spazio (Mini-Mental State Examination);

• memoria (free-recall test)• abilità linguistiche (fluenza verbale)• prassia (cube, daisy, clock, or house) o block

design subtest della Wechsler Adult Intelligence Scale

• attenzione (reaction-time task)• percezione visiva (Gollin Incomplete-Pictures

Test)• abilità di problem-solving (Wisconsin Card

Sorting)• funzione sociale, attività della vita quotidiana

ValutazioneValutazione NeuropsicologicaNeuropsicologica (1)(1)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE MALATTIE DEMENTIGENEDIAGNOSI DIFFERENZIALE MALATTIE DEMENTIGENE

IN TUTTI I CASI

1. ESAME DEL SANGUE2. ELETTROLITI3. VAL. METABOLISMO4. FUNZIONE TIROIDEA5. LIVELLI VIT.B12

E FOLATI6. TEST PER SIFILIDE7. ANALISI URINE8. ECG9. RX TORACE

SPESSO CONSIGLIATI

1. TAC2. EEG3. ESAME NEUROPSICOLOGICO

ADATTATA DA NIH CONSENSUS CONFERENCE, WASHINGTON.

IN CASI PARTICOLARI

1. RMN (f-RMN BOLD)2. REGIONAL CEREBRAL BLOOD FLOW3. PUNTURA LOMBARE (SE INFEZIONI OVASCULITI)4. BIOPSIA CEREBRALE5. TEST HIV

Per chi voglia approfondire lPer chi voglia approfondire l’’argomento argomento demenzedemenze……

• Rosenberg RN. Immunotherapy for Alzheimer disease: the promise and the problem. Arch Neurol. 2005 Oct;62(10):1506-7. Review.

• De Ronchi D, Bellini F, Berardi D, Serretti A, Ferrari B, Dalmonte E. The impact of cognitive impairment and depressive syndrome on functional dependence in the elderly. American Journal Geriatric Psychiatry. 13:672-685, 2005

• Cummings JL. Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2004 Jul 1;351(1):56-67. Review.

• Casserly I, Topol E. Atherosclerosis and Alzheimer's disease: inflammation, cholesterol, and misfolded proteins. Lancet. 2004 Apr 3;363(9415):1139-46. Review.

•• Kawas CH. Clinical practice. Early Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2003 Sep

11;349(11):1056-63. Review.

• Vagnucci AH Jr, Li WW. Alzheimer's disease and angiogenesis. Lancet. 2003 Feb 15;361(9357):605-8. Review

• Burns A, Zaudig M Mild cognitive impairment in older people. Lancet. 2002 Dec14;360(9349):1963-5. Review

• Fratiglioni L, De Ronchi D, Agüero-Torres H. World-wide Prevalence and Incidence of Dementia. Drugs & Aging, 15:365-375, 1999. Review

Documents

· 2017. 1. 12. · Criteri per la diagnosi clinica di m. Alzheimer (PROBABILE)• demenza diagnosticata grazie all’esame clinico e documentata da Mini-Mental Test, Blessed Dementia