2017 TÓM TẮT VỀ PHÚC LỢI - easychoicehealthplan.com of benefits/201… · 1 Kiểm tra ung thư vú (chụp quang tuyến vú) 1 Bệnh tim mạch (trị liệu hành vi)

2017TÓM TẮT VỀ PHÚC LỢI

CÁC CHƯƠNG TRÌNH MEDICARE ADVANTAGE

CaliforniaRiverside, San Bernardino

H5087

Ngày 1 tháng 1 năm 2017 - Ngày 31 tháng 12 năm 2017

Easy Choice Best Plan (HMO)

Chương trình 016

H5087_CA034459_WCM_SOB_VIE CMS Accepted CA7016SOB77235V_0616©WellCare 2016 CA_06_16

Tóm Tắt Về Phúc LợiNgày 1 tháng 1 năm 2017– Ngày 31 tháng 12 năm 2017

Cẩm nang này cung cấp cho quý vị tổng quan tóm lược về những mục chúng tôi bao trả vànhững mục quý vị phải chi trả. Cẩm nang này không liệt kê mọi dịch vụ chúng tôi bao trả haymọi giới hạn hoặc trường hợp loại trừ. Để nhận danh sách đầy đủ về những dịch vụ chúngtôi bao trả, hãy gọi cho chúng tôi và yêu cầu cung cấp "Chứng Từ Bảo Hiểm". Quý vị cũng cóthể tìm thấy bản sao trên trang web của chúng tôi tại www.easychoicehealthplan.com.

Để tham gia Easy Choice Best Plan (HMO), quý vị phải có quyền hưởng Medicare Phần A,được ghi danh tham gia Medicare Phần B và sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi. Khuvực dịch vụ của chúng tôi bao gồm các hạt sau ở California: Riverside, San Bernardino.

Cũng như tất cả các chương trình bảo hiểm sức khỏe Medicare, chúng tôi bao trả mọi phí tổny tế mà Original Medicare bao trả. Và sau đó, chúng tôi bổ sung thêm một số phúc lợi khácđể giúp quý vị duy trì tình trạng sức khỏe tốt nhất. Ví dụ: khi quý vị có nhu cầu chăm sóc sứckhỏe khẩn cấp, quý vị có thể nói chuyện với y tá của chúng tôi qua điện thoại. Đường Dây YTá Tư Vấn của chúng tôi phục vụ các thành viên 24 giờ mỗi ngày theo số 1-800-581-9952. Người dùng TTY có thể gọi số 1-877-247-6272.

Quý vị có thể so sánh phạm vi bảo hiểm và các chi phí trong cẩm nang này với phạm vi bảohiểm và các chi phí do Original Medicare cung cấp bằng cách xem sổ tay "Medicare & QuýVị" hiện tại của mình. Quý vị có thể xem trực tuyến sổ tay tại http://www.medicare.gov hoặcnhận bản sao bằng cách gọi đến số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày,7 ngày một tuần. Người dùng TTY có thể gọi số 1-877-486-2048.

Thông tin liên hệ và giờ làm việc1 Nếu quý vị không phải là thành viên của chương trình này, hãy gọi đến số điện thoại

miễn phí 1-866-999-3945 (TTY 1-800-735-2929).1 Nếu quý vị là thành viên của chương trình này, hãy gọi đến số điện thoại miễn phí

1-866-999-3945 (TTY 1-800-735-2929).1 Trang web của chúng tôi: www.easychoicehealthplan.com1 Từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 14 tháng 2, chúng tôi phục vụ quý vị 7 ngày một tuần, từ

8h đến 20h.1 Từ ngày 15 tháng 2 đến ngày 30 tháng 9, quý vị có thể gọi cho chúng tôi từ Thứ Hai–Thứ

Sáu, 8h đến 20h.

Tôi có thể sử dụng bác sĩ, bệnh viện và nhà thuốc nào?Easy Choice Best Plan (HMO) có một mạng lưới bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc và các nhà cungcấp khác. Quý vị có thể tiết kiệm tiền bằng cách sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lướicủa chương trình. Nếu quý vị sử dụng nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của chúngtôi, chương trình có thể không chi trả cho các dịch vụ này.

Quý vị có thể xem danh mục nhà thuốc và nhà cung cấp trong chương trình của chúng tôicũng như danh mục thuốc đầy đủ của chương trình (danh sách thuốc theo toa Phần D) tại

Tóm Tắt Về Phúc Lợi | 1

trang web của chúng tôi: www.easychoicehealthplan.com. Hoặc gọi cho chúng tôi theo sốđiện thoại trên và chúng tôi sẽ gửi bản sao cho quý vị.

Tài liệu này hiện có sẵn ở các định dạng khác như chữ nổi Braille và chữ in lớn.

Tài liệu này có thể có sẵn ở ngôn ngữ không phải là tiếng Anh. Để biết thêm thông tin, hãygọi cho chúng tôi theo số 1-866-999-3945, TTY 1-800-735-2929.


Tóm Tắt Về Phúc LợiNgày 1 tháng 1 năm 2017– Ngày 31 tháng 12 năm 2017

LƯU Ý:1 CÁC DỊCH VỤ TRONG DANH MỤC ĐƯỢC ĐÁNH SỐ 1 CÓ THỂ YÊU CẦU SỰ CHẤP

THUẬN TRƯỚC.1 CÁC DỊCH VỤ TRONG DANH MỤC ĐƯỢC ĐÁNH SỐ 2 CÓ THỂ YÊU CẦU GIẤY GIỚI

THIỆU TỪ BÁC SĨ CỦA QUÝ VỊ.


Phí Bảo Hiểm Và Phúc Lợi

Quý vị chi trả $0,00Phí Bảo Hiểm Hàng ThángCủa Chương Trình Quý vị phải tiếp tục chi trả phí bảo hiểm Medicare Phần B

của mình.

Không Có Khoản Khấu TrừKhoản Khấu Trừ

$6.700 hàng nămTrách Nhiệm Tự Trả Tối Đa(không bao gồm thuốctheo toa)

Số tiền tối đa mà quý vị chi trả cho khoản đồng thanh toán,đồng bảo hiểm và các chi phí khác cho các dịch vụ Phần Avà B do Medicare bao trả trong năm. Nếu quý vị đạt đến giớihạn về số tiền tự trả này, quý vị vẫn tiếp tục nhận được cácdịch vụ y tế và dịch vụ bệnh viện được bao trả và chúng tôisẽ thanh toán toàn bộ chi phí cho thời gian còn lại của năm.

$300 đồng thanh toán mỗi ngày từ ngày 1 đến ngày 3$0 đồng thanh toán mỗi ngày từ ngày 4 đến ngày 90$0 đồng thanh toán cho 120 ngày bổ sung tại bệnh viện.

Bảo hiểm bệnh viện chobệnh nhân nội trú1,2

Thăm Khám Bác Sĩ1,2

Quý vị chi trả $0 đồng thanh toán mỗi lần thăm khám1 Bác Sĩ Chính

Quý vị chi trả $5 đồng thanh toán mỗi lần thăm khám1 Bác Sĩ Chuyên Khoa

Quý vị không phải chi trả cho các dịch vụ sau đâyChăm sóc phòng bệnh1 Kiểm tra chứng phình động mạch chủ ở bụng



1 Tư vấn về nghiện rượu1 Đo khối lượng xương1 Kiểm tra ung thư vú (chụp quang tuyến vú)1 Bệnh tim mạch (trị liệu hành vi)1 Kiểm tra tim mạch1 Kiểm tra ung thư cổ tử cung và âm đạo1 Kiểm tra ung thư kết tràng (Soi ruột kết, Xét nghiệm

máu vi thể trong phân, Soi đại tràng sigma linh hoạt)1 Kiểm tra chứng trầm cảm1 Kiểm tra bệnh tiểu đường1 Kiểm tra HIV1 Các dịch vụ trị liệu dinh dưỡng y tế1 Kiểm tra và tư vấn về bệnh béo phì1 Kiểm tra ung thư tuyến tiền liệt (PSA)1 Kiểm tra và tư vấn về bệnh lây nhiễm qua đường tình

dục1 Tư vấn bỏ hút thuốc lá (tư vấn cho người không có dấu

hiệu của bệnh liên quan đến thuốc lá)1 Vắc-xin, bao gồm tiêm phòng Cúm, tiêm phòng Viêm

gan B, tiêm phòng Viêm phổi mủ1 Thăm khám phòng bệnh theo chương trình "Chào

mừng quý vị đến với Medicare" (một lần)1 Thăm khám "Sức Khỏe" hàng năm

Bất kỳ dịch vụ phòng bệnh bổ sung nào được Medicare phêchuẩn trong năm hợp đồng sẽ được bao trả

Có những dịch vụ phòng bệnh khác không được bao trả ởmức chi phí $0

Quý vị chi trả $75 đồng thanh toán mỗi lần thăm khámChăm sóc cấp cứu

Nếu quý vị được nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị khôngphải chi trả phần chia sẻ chi phí cho chăm sóc cấp cứu

Quý vị chi trả $10 đồng thanh toán mỗi lần thăm khámDịch Vụ khẩn cấp



Nếu quý vị được nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị khôngphải chi trả phần chia sẻ chi phí cho các dịch vụ cần thiếtkhẩn cấp

Dịch vụ chẩn đoán/ phòngxét nghiệm/ chụp chiếu1,2

Quý vị chi trả $75 đồng thanh toán khi thực hiện dịch vụ tạivăn phòng của bác sĩ chuyên khoa hoặc cơ sở y tế độc lập

1 Dịch vụ quang tuyếnchẩn đoán (ví dụ: MRI)

và $75 đồng thanh toán khi thực hiện dịch vụ dưới hình thứcngoại trú

Quý vị chi trả $0 đồng thanh toán1 Dịch vụ phòng xét

nghiệm

Quý vị chi trả $0 đồng thanh toán cho các xét nghiệm và thủthuật cơ bản và $0 đồng thanh toán cho các xét nghiệm vàthủ thuật nâng cao chẳng hạn như Siêu Âm Tim Đồ

1 Xét nghiệm và thủthuật chẩn đoán

Quý vị chi trả $0 đồng thanh toán1 X-quang bệnh nhân

ngoại trú

Quý vị chi trả 20% chi phí1 Dịch vụ quang tuyến

trị liệu

Dịch Vụ Thính Giác1,2

Quý vị chi trả $5 cho dịch vụ khám tai để chẩn đoán và điềutrị các vấn đề về cân bằng và thính lực

1 Khám tai

Quý vị chi trả $0 cho dịch vụ khám tai Định Kỳ (1 lần mỗinăm)

Thiết bị trợ thính được bao trả với trợ cấp Hàng Năm là $350khi mua một thiết bị trợ thính

1 Thiết bị trợ thính

Quý vị chi trả $0 cho việc lắp đặt/đánh giá thiết bị trợ thính(tối đa 1 lần mỗi năm)

Quý vị chi trả như sau cho các dịch vụ nha khoa phòng ngừa:Dịch vụ nha khoa1,2



1 Làm sạch (tối đa sáu tháng 1 lần): $10-$55 đồng thanhtoán, tùy thuộc vào dịch vụ

1 X-quang răng (tối đa 1 lần trong 12 đến 36 tháng):$0-$30 đồng thanh toán, tùy thuộc vào dịch vụ

1 Kiểm tra răng miệng (tối đa 1 lần mỗi sáu tháng):$0-$40 đồng thanh toán, tùy thuộc vào dịch vụ

1 Liệu pháp florua (tối đa 1 lần mỗi sáu tháng): $9-$20đồng thanh toán, tùy thuộc vào dịch vụ

Chương trình của chúng tôi chi trả tối đa $1500 mỗi nămcho hầu hết các dịch vụ nha khoa. Các dịch vụ nha khoa toàndiện bổ sung bao gồm một trong các dịch vụ sau: một thủthuật Nội Nha mỗi năm, một thủ thuật Nha Chu mỗi 6 đến36 tháng hoặc một lần Nhổ Răng mỗi năm. Ngoài ra cũngbao gồm một thủ thuật Răng Giả mỗi 12 đến 60 tháng hoặcmột thủ thuật Phẫu Thuật Hàm Mặt - Miệng mỗi 60 thánghoặc các dịch vụ khác mỗi 24 đến 36 tháng. Ngoài ra cũngbao gồm một dịch vụ Chẩn Đoán cũng như một dịch vụ PhụcHồi mỗi hai năm. Phần chia sẻ chi phí có thể thay đổi theodịch vụ.

Dịch vụ thị giác1,2

Quý vị chi trả $0 cho kiểm tra bệnh võng mạc do tiểu đườngđược Medicare bao trả và quý vị chi trả $5 cho tất cả các dịchvụ khám mắt khác được Medicare bao trả

1 Khám mắt

Quý vị chi trả $0 đồng thanh toán cho dịch vụ khám mắtĐịnh Kỳ (1 lần mỗi năm)

Quý vị không phải chi trả cho dịch vụ kiểm tra bệnh TăngNhãn Áp được Medicare bao trả.

Chương trình của chúng tôi chi trả tối đa $100 mỗi năm chotối đa 1 cặp kính áp tròng, kính mắt (gồm gọng và mắt kính),gọng kính hoặc mắt kính.

1 Kính mắt

Quý vị không phải chi trả cho một cặp mắt kính hoặc kínháp tròng sau khi phẫu thuật đục thủy tinh thể.

Dịch Vụ Sức KhỏeTâm Thần1,2



$300 đồng thanh toán mỗi ngày từ ngày 1 đến ngày 3$0 đồng thanh toán mỗi ngày từ ngày 4 đến ngày 90

1 Thăm khám bệnhnhân nội trú

Quý vị chi trả $40 đồng thanh toán cho mỗi lần thăm khámtrị liệu ngoại trú

1 Thăm khám trị liệu cánhân hoặc theo nhómcho bệnh nhân ngoạitrú

Quý vị không phải chi trả mỗi ngày cho các ngày 1 đến 20Cơ Sở Điều DưỡngChuyên Môn1,2 $100 đồng thanh toán mỗi ngày từ ngày 21 đến ngày 100

Chương trình của chúng tôi bao trả tối đa 100 ngày tại SNF

Dịch Vụ Phục HồiChức Năng1,2

Quý vị chi trả $5 đồng thanh toán1 Dịch vụ phục hồi chức

năng tim

Quý vị chi trả $5 đồng thanh toán1 Thăm khám trị liệu cơ

năng

Quý vị chi trả $5 đồng thanh toán1 Thăm khám trị liệu vật

lý, trị liệu ngôn ngữ vàngữ âm

Quý vị chi trả $200 đồng thanh toánCứu thương1

Quý vị không phải chi trả cho 8 chuyến đi một chiều mỗinăm. Đây lànhững chuyến đi được đồng chi trả đến các địa điểm đượcchương trình phê duyệt.

Đi lại

Chăm sóc bàn chân (dịchvụ điều trị bàn chân)1,2

Quý vị chi trả $5 đồng thanh toán1 Khám và điều trị bàn

chân



Quý vị chi trả $5 đồng thanh toán cho 1 lần thăm khám 6tháng một lần

1 Chăm sóc bàn chânđịnh kỳ

Thiết bị/ dụng cụ y tế1

Quý vị chi trả 20% chi phí1 Thiết bị y tế lâu bền

(ví dụ: xe lăn, dụng cụcung cấp ôxy)

Quý vị chi trả 20% chi phí1 Bộ Phận Cơ Thể Giả (ví

dụ: nẹp, chi giả)

Quý vị không phải chi trả1 Dụng Cụ Điều Trị Tiểu

Đường

Quý vị chi trả 20% chi phí1 Giày Và Miếng Lót

Điều Trị Tiểu Đường

Các Chương TrìnhSức Khỏe1

Quý vị không phải chi trả1 Thể Dục

Quý vị không phải chi trả1 Khám sức khỏe hàng

năm

Quý vị không phải chi trả1 Đường dây y tá tư vấn

– 24 giờ

Thuốc Medicare Phần B1

Quý vị chi trả 20% chi phí đối với thuốc hóa trị1 Thuốc hóa trị

Quý vị chi trả 20% chi phí đối với thuốc thuộc Phần B khác1 Thuốc thuộc Phần B



Chia Sẻ Chi Phí Phần DThông tin Về Phần D

Chương trình này không có khoản khấu trừKhoản khấu trừ theoPhần D

Quý vị chi trả các khoản sau cho đến khi tổng chi phí thuốchàng năm của quý vị đạt đến $3.700. Tổng chi phí thuốc hàng

Bảo Hiểm Ban Đầu

năm là tổng chi phí thuốc được cả quý vị và chương trình PhầnD của chúng tôi chi trả. Quý vị có thể lấy thuốc tại các nhàthuốc bán lẻ trong mạng lưới và các nhà thuốc bán qua đườngbưu điện.

Chia sẻ chi phí khisử dụng dịch vụ



Bảo Hiểm Ban Đầu (Saukhi quý vị chi trả khoản

bán qua đườngbưu điện ưu tiên

bán lẻ tiêu chuẩnvà bán qua đường

bán lẻ tiêu chuẩn,bán qua đường

khấu trừ của mình, nếucó)

bưu điện (trongmạng lưới)

bưu điện và bánqua đường bưu

(tối đa lượng dùngtrong 90 ngày)

(tối đa lượng dùngtrong 90 ngày)

điện ưu tiên (trong mạng lưới)(tối đa lượng dùngtrong 30 ngày)

Quý vị chi trả $0,00Quý vị chi trả$21,00

Quý vị chi trả $7,00Bậc 1: Thuốc Gốc Ưu Tiên

Quý vị chi trả$37,50



Bậc 2: Thuốc Gốc




Bậc 3: Thuốc Chính HiệuƯu Tiên




Bậc 4: Thuốc Không ĐượcƯu Tiên

Không Được BaoTrả

Không Được BaoTrả

Quý vị chi trả 33%Bậc 5: Thuốc Chuyên Biệt

Chia sẻ chi phí có thể thay đổi tùy thuộc vào nhà thuốc quý vị chọn, nếu quý vị lưu trú tạimột cơ sở chăm sóc dài hạn (LTC) hoặc nếu quý vị được điều trị tại địa điểm bán lẻ hoặcthông qua dịch vụ đường bưu điện. Khi quý vị chuyển từ một giai đoạn của phúc lợi theo



Phần D sang giai đoạn khác, chia sẻ chi phí của quý vị cũng có thể thay đổi. Để biết thêmthông tin về chia sẻ chi phí bổ sung cụ thể theo nhà thuốc và các giai đoạn của phúc lợi,vui lòng gọi cho chúng tôi hoặc truy cập Chứng Từ Bảo Hiểm trực tuyến của chúng tôi.

Hầu hết các chương trình thuốc của Medicare có chênh lệchbảo hiểm (còn được gọi là "khoảng trống bảo hiểm thuốc").

Chênh Lệch Bảo Hiểm

Điều này có nghĩa là có sự thay đổi tạm thời về những mụcquý vị sẽ chi trả cho thuốc của mình. Giai đoạn không đượcbao trả bắt đầu sau khi tổng chi phí thuốc hàng năm (bao gồmnhững mục chương trình của chúng tôi đã chi trả và nhữngmục quý vị đã chi trả) đạt đến $3.700.

Trong chương trình này, khi quý vị đang ở giai đoạn khôngđược bao trả, chương trình sẽ cung cấp một số khoản bao trả.Đối với thuốc ở Bậc 1, quý vị chi trả $7 đồng thanh toán. Đốivới thuốc ở Bậc 2-5, quý vị chi trả 40% chi phí của chương trìnhcho thuốc chính hiệu được bao trả và 51% chi phí của chươngtrình cho thuốc gốc được bao trả cho đến khi tổng chi phí củaquý vị đạt đến $4.950, kết thúc giai đoạn không được bao trả.

Sau khi số tiền tự trả hàng năm của quý vị cho chi phí thuốc(không bao gồm những khoản chương trình đã chi trả, nhưng

Bảo Hiểm Tai Ương

bao gồm các loại thuốc quý vị đã mua qua nhà thuốc bán lẻvà nhà thuốc Bán Qua Đường Bưu Điện) đạt đến $4.950, quývị chi trả khoản lớn hơn trong hai khoản sau:

5% chi phí, hoặc

$3,30 đồng thanh toán cho thuốc gốc (bao gồm thuốc chínhhiệu được coi là thuốc gốc) và $8,25 đồng thanh toán cho tấtcả các loại thuốc khác.


Tiếp Theo Về Phúc Lợi

Phẫu Thuật Cho Bệnh Nhân Ngoại Trú1,2

Quý vị chi trả $75 đồng thanh toán1 Trung tâm phẫu thuật cấp cứu



Quý vị chi trả $75 đồng thanh toán cho cácdịch vụ không phẫu thuật và $225 đồngthanh toán cho các dịch vụ phẫu thuật

1 Bệnh viện dành cho bệnh nhân ngoạitrú

Chăm sóc bằng cách nắn cột sống1,2

Quý vị chi trả $5 đồng thanh toán1 Dịch vụ nắn chỉnh xương y tế

Không Được Bao Trả1 Dịch vụ nắn chỉnh xương định kỳ

Quý vị chi trả $10 cho 6 lần thăm khám mỗinăm.

Châm cứu1,2


Easy Choice Health Plan (HMO), công ty WellCare, là một tổ chức Medicare Advantage có hợpđồng với Medicare. Việc đăng ký tham gia vào Easy Choice (HMO) tùy thuộc vào việc gia hạnhợp đồng. Chúng Tôi Bao Trả cho thuốc thuộc Phần D. Ngoài ra, chúng tôi bao trả cho thuốcthuộc Phần B chẳng hạn như hóa trị và một số thuốc do nhà cung cấp của quý vị quản lý.Quý vị phải tiếp tục chi trả phí bảo hiểm Medicare Phần B của mình. Easy Choice sử dụng mộtdanh mục. Mạng lưới nhà thuốc, danh mục và/hoặc mạng lưới nhà cung cấp có thể thay đổibất cứ lúc nào. Quý vị sẽ nhận được thông báo khi cần. Thông tin này không phải là bản môtả đầy đủ về phúc lợi. Hãy liên hệ với chương trình để biết thêm thông tin. Giới hạn, đồngthanh toán và hạn chế có thể được áp dụng. Phúc lợi, phí bảo hiểm và/hoặc đồng thanh toán/đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Quý vị có lựa chọn đăng ký dịchvụ gửi qua đường bưu điện tự động. Quý vị có thể nhận thuốc theo toa được gửi đến nhàthông qua chương trình gửi qua đường bưu điện trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị sẽnhận được thuốc theo toa của mình trong khoảng từ 7 đến 10 ngày làm việc kể từ thời điểmnhà thuốc bán qua đường bưu điện nhận được đơn hàng. Nếu quý vị không nhận được thuốctheo toa của mình trong khoảng thời gian này, vui lòng liên hệ với chúng tôi theo số1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần hoặc truy cậpwww.wellcare.com/medicare/mail_order_pharmacy_coverage. Vui lòng liên hệ với Easy Choice để biết chi tiết.This information is available for free in other languages. Please call our customer servicenumber at 1-866-999-3945 (TTY 1-800-735-2929), Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. BetweenOctober 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m.

www.easychoicehealthplan.com

7723

5

Documents

2017 TÓM TẮT VỀ PHÚC LỢI - easychoicehealthplan.com of benefits/201… · 1 Kiểm tra ung thư vú (chụp quang tuyến vú) 1 Bệnh tim mạch (trị liệu hành vi)