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2017년도 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 계획서
시 도 명 강 원 도
도지사 성 명 최 문 순 전 화 번 호
사업계획서 작성 담당자
성 명 이현희
전 화 번 호
사업예산 총 사업비 천원
지역특화사업
천원 포함
국비 천원지역특화사업
천원 포함
지방비 천원지역특화사업
천원 포함
사업기간
위와 같이 년도 심뇌혈관질환 예방관리사업 계획서를 제출합니다
년 월 일
기 관 장 강원도지사 최 문 순 인
질병관리본부장 귀하
사업계획서 전자파일을 첨부하여 공문으로 제출
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요 약 문985138985138985138985138985138985138985138985138985138985138985138985138구 분 내 용
사업목적고혈압 당뇨병 지속치료율 조절율 향상과 심뇌혈관질환뇌졸중 심근경색 등과당뇨병으로 인한 사망 중증 합병증의 발생 유병율 등 질병부담을 감소시켜 건강수명 연장 및 삶의 질 향상
사업목표 및 성과지표
심 뇌혈관질환자의 자기관리역량 향상심 뇌혈관질환자의 조기발견 및 등록관리 향상고위험군 집중관리를 통한 합병증 발생 최소화지역사회 협력체계 구축을 통한 협조체계 강화
주요 사업내용 및 사업대상
필수사업심뇌혈관질환예방관리사업 전략개발 사업전략개발 및 강원도 관리지표 모니터링
년 평가 모니터링 지표 개발 및 분석지역사회 네트워크 운영 협의회 회 학술자문단 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 동해시 홍천군 교육 및 기술지원
만성질환관리 보건지소 운영지원 개소
전문인력교육 회 환자중심 상담관리 상담지원 만성질환관리 보건지소
월례교육 회의 회 자조모임 보건지소 교육 회의 회 및 결과평가
개별사업 기술지원
시군사업 기술지원 사업모니터링 평가 기술지원 수요조사
담당인력 교육 및 교재개발
설명회 회 질환교육 회 교육지원강사진 운영
교육 교재 종 개발 배포
사업평가 및 평가대회
심뇌혈관질환 인식 개선 홍보사업 주민의 질환인식 평가도구 개발 분석지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 고혈압 당뇨병 예방관리 캠페인송 홍보교육 홍보 자료 뱅크 운영심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인 개최연계사업 개발 수행 권역심뇌혈관질환센터 연계 교육 및 홍보 연계지역의사회 교류 민간의원 보건소 연계사업 지속 운영
선택사업 지자체 특화사업지역사회 일차의료 시범사업 민관 일차의료기관 보건소 협력 건강관리 시스템 구축 및 환자 관리만성질환 통합원격관리사업 원격건강관리 시스템을 통한 의료취약지역 원격진료만성질환 보건지소 만성질환 관리 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
추진방법 및 추진체계
추진방법강원도 광역 심뇌혈관질환 예방관리사업 지원단 운영 전문기관 위탁
추진체계보건복지부 예산지원 사업지침수립 홍보자료 제공도 예산 및 행정지원 감독 성과관리 평가사업지원단 세부사업 계획 추진 평가시군 환자발견 교육 홍보 연계사업 추진
기대효과 심뇌혈관질환 예방 및 조기 발견 환자 등록 관리로 건강수명 연장심뇌혈관질환 사망률 감소
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Ⅰ 일반현황 주요 만성질환 현황 및 관리실태
주요 만성질환 사망률 현황 통계청
년 강원도 주요 사망원인은 악성 신생물 심장질환 뇌혈관
질환 순으로 심뇌혈관질환으로 인한 사망이 위에 해당표준인구 만
명당 연령표준화 사망률
심뇌혈관질환의 선행질환인 당뇨병 고혈압성 질환도 강원도 주요 대 사망원인에 포함
순위 사망원인
1 악성 신생물(1049명)
2 심장질환(346명)
3 뇌혈관질환(325명)
4 자살(287명)
5 당뇨병(171명)
5 폐렴(171명)
7 간질환(136명)
8 운수사고(111명)
9 만성 하기도질환(108명)
10 고혈압성 질환(47명)
lt2015년 강원도 10대 사망원인gt lt그림1 강원도 주요 사망원인 비율gt
만성질환고혈압 당뇨병 의사진단 경험률 및 관리실태 지역사회건강조사
고혈압 평생 의사진단 경험률 만 세 이상 표준화
고혈압 평생 의사진단 경험률은 년 에서 년 로 점차 증가
했으나 년 로 다소 감소한 상태임
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lt그림2 강원도 고혈압 평생 의사진단 경험률 연도별 추이gt
고혈압 약물치료율 만 세 이상 표준화
고혈압 약물치료율은 년 에서 년 로 증가하였다가
년 로 다소 감소추세이긴 하나 전국 위로 높은 수준임
lt그림3 고혈압 약물치료율 연도별 추이gt
당뇨병 평생 의사진단 경험률 만 세 이상 표준화 만 세 이상 표준화
당뇨병 평생 의사진단 경험률은 년 에서 년 로 증가추세임
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lt그림4 당뇨병 평생 의사진단 경험률 연도별 추이gt
당뇨병 치료율 만 세 이상 표준화
당뇨병 치료율은 년 에서 년 로 증가추세임
lt그림5 당뇨병 치료율 연도별 추이gt
질환자의 건강행태 지역건강통계 한눈에 보기 질병관리본부
고혈압 평생 의사진단경험자 세 이상 의 남자 흡연율은 년 에서
년 년 로 증감을 반복하고 있으며 년 기준 전국
위 수준임
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lt그림6 고혈압 평생 의사진단 경험자의 남자 현재흡연율 추이gt
고혈압 평생 의사진단 경험자 세 이상의 걷기 실천율은 년 에서
년 로 감소 추세이며 년 기준 전국 위로 낮음
lt그림7 고혈압 평생 의사진단 경험자의 걷기 실천율 추이gt
고혈압 평생 의사진단 경험자 세 이상의 고위험 음주율은 년 에서
년 로 증가 추세이며 년 기준 전국에서 가장 높음
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lt그림8 고혈압 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 남자 흡연율은 년 에서
년 년 로 증감을 반복함
lt그림9 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 남자 현재 흡연율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 고위험 음주율은 년 에서
년 로 증가 추세이며 전국 위 수준임
lt그림10 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 gt
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지 표 명지난 4년간 추세 전국
순위lsquo11년 lsquo12년 lsquo13년 lsquo14년 증감추세
고혈압 진료환자수(인구천명당)
전국 111 1114 1131 1132 증가추세 1위(lsquo14년)도 1486 1497 1529 1526 증가추세
당뇨병 진료환자수(인구천명당)
전국 457 465 483 499 증가추세 2위(lsquo14년)도 562 564 590 615 증가추세
만성질환 고혈압 당뇨병 진료 환자 수 년 지역별 의료이용 통계연보국민건강보험공단
국민건강보험공단의 진료 환자 수 통계로 연령표준화 자료 아님
lt그림7 고혈압 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
lt그림8 당뇨병 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
도내 고혈압 환자 수는 의료보장인구 명당 명으로 전국에서 가장 높았으며
당뇨병 환자 수는 인구 명당 명으로 전국에서 두 번째로 높음
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보 건 복 지 여 성 국
복지정책과 경로장애인과여성청소년
가족과보건정책과 공공의료과 식품의약과
보건행정 방역관리 건강증진 질병관리
강원도만성질환 통합 원격관리 센터
강원도심뇌혈관질환
예방관리사업지원단
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 담당인력 및 조직 현황
담당조직명 질병관리계 조직도 첨부
담당인력
성명 고용형태 자격내용 담당업무 만성질환 업무비중()강원도
보건정책과지방기술서기관 - 과업무총괄 5
강원도 보건정책과
지방보건사무관 간호사 계 업무총괄 10
강원도 보건정책과
지방간호주사보 간호사 질병관리업무 30
지원단 지원단장 의사 지원단 총괄 10
지원단 책임교수 의사 지원단 운영 30
지원단 부책임교수 보건학박사 지원단 운영 40
지원단 조교수 의사 고혈압교육자문 10
지원단 조교수 의사당뇨병 이상지질혈증
교육자문10
지원단 통계연구원 - 모니터링 행정 홍보 100
지원단 교육연구원 - 교육 지역연계 100
계 10명
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Ⅱ 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 계획
추진배경
심뇌혈관질환 및 선행질환인 고혈압 당뇨병은 주요 사망원인임
심뇌혈관질환이 강원도 전체 사망원인의 차지
심장질환 사망률 뇌혈관질환 사망률 통계청
고혈압 당뇨병 등 선행질환에 의한 사망원인도 주요 사망원인임
심뇌혈관질환의 선행질환인 고혈압 당뇨병 평생 의사진단 환자의 건강
행태 고위험 음주율 걷기 실천율 가 전국 대비 나쁜 상태임
인구 고령화로 노인 환자수가 급속하게 증가하고 이로 인한 의료비 및
사회 경제적 부담이 급증할 것으로 예측 통계청 고령자통계
노인 인구 추계
노인진료비추계
지역 특성에 맞는 광역 차원의 심뇌혈관질환예방관리사업의 전략개발
및 관리 체계 구축 필요
강원 도민의 노년기 건강한 생활보장 및 미래의 사회경제적 부담 경감을
위하여
만성질환 등록률 향상
고혈압 당뇨병 인지율 치료율 투약자관리율 조절률 향상
만성질환에 의한 사망률 감소
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그간의 추진실적
필수사업
년도
세부사업명 추 진 실 적 사업대상
고혈압사업지원
단 구성운영
지원단 및 자문회의 실시 총 회
고혈압 전문가 구성
춘천원주강릉 전문가 실무자
학교 병원 등 고혈압 관련 전문위원
서비스
전화자동메시지 서비스로 전화와 컴퓨터를 이용
고혈압관리와 관련된 약물 운동 영양 정
기 관리 메시지 전송
춘천 원주 강릉의 지역 명 참여
총 명 참여
전문인력 교육전문인력 역량강화 교육프로그램 차
고혈압 관리와 각 시군의 사업보고 및 평가개 시군의 담당전문인력 차 교육
고혈압 홍보
리플렛 종 운동 식이 약물요법으로 조절
포스트잇 종
지도자용 교육책자와 자료
내 혈압 알기 캠페인
개 시군 보건소
개 시군 지역주민
신규대상자
등록
지역축제 장날 활용
이동 순회 보건소 이용
맟춤형 방문 건강관리사업과 연계
개 시군 축제날 참여지역주민
맞춤형 방문건강관리사업 연계
지역사회자원
연계각 지역의 자원을 활용
지역사회 복지관 노인대학 의료원
민간 병의원 군청 교육청
우편집중국 군부대 산업장 등
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
전문가 자문회의심뇌혈관질환 전문가 구성
자문회의 회 실시
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자 등
전문인력 대상
역량강화 교육
심뇌혈관질환 차 워크숍
산업장 실무자 담당교육
개 보건소 개 보건진료소
산업장실무자
고혈압환자 역량강화
교육
고혈압환자대상 교육프로그램 실시
운동 영양 약물 정상혈압관리
강원도 개 시군 지역주민
총 회 명
심뇌혈관질환 홍보
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
내 혈압알기 캠페인
지역축제 홍보
지역주민
교육자료 개발
리플렛 종약물 운동 식이 내혈압알기
궤도 종
교육소책자
개 보건소 개 보건진료 산업장
관련기관
현장모니터링 개 시군보건소 현장 방문 강릉 정선 춘천 고성 철원 양구 화천
지역사회연계 다양한 지역사회자원 활용 복지관 민간병의원 산업장 등 개
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년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
심뇌혈관질환사업
추진 전문가회의
사업지원단회의 개최 회
자문회의 회 실무진회의 회
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자
등
전문인력 대상
역량강화 교육
보건소장 사업설명회 회
사업담당자 방문전담인력 교육 회
보건지소 전문역량강화 교육 회
고혈압당뇨병등록교육센터 교육 회
개 보건소장 심뇌혈관사업담당
자
방문건강관리사업 전담인력 보건
지소
고당등록교육센터 직원
교육프로그램 개발
보급
고혈압 교육 궤도 권 년자료 활용
당뇨병 교육 궤도 권
고혈압 교육 소책자 권
심뇌혈관사업담당자 방문건강관리
사업담당자 보건지소 보건진료소
보건소 현장방문 보건소 회 보건지소 회 보건소 보건지소
심뇌혈관질환 홍보
및 인식수준조사
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
광고시청결과 모니터링
주민대상 인식수준 조사
지역주민
중증심뇌혈관예방 및
재발방지교육
차 의료기관 심뇌혈관질환자 대상
합병증 및 재발방지 교육 회 명
차의료기관 심뇌혈관질환자 환자
가족
심뇌혈관질환에방
관리사업매뉴얼 개발
보건소에서 부서간 지역사회 연계
사업추진 기본메뉴얼 개발 보급보건소 보건지소 진료소 활용
2013년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
통합건강증진사업
전략개발
년 추진현황분석 및 전략개발
협의체 구성 운영 명 회
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
만성질환관리시범보건지소 운영 개소
시군 보건소 시범보건지소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 회
담당인력 교육 회 명
보건소 현장방문 개소
교육프로그램 개발 종
시군종합평가 및 국외연수 회
시군 보건소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
고혈압 인식수준 모니터링 명
홍보캠페인 회
홍보 로고송 개발 및 라디오 송출
고혈압 캠페인송 개발 라디오 송출
지역주민
연계사업 수행권역센터 건강보험공단 협의회 회
지역의사회 교류건강보험공단 권역센터 지역의사회 등
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년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 보급 및
개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 워크숍 회
기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무매뉴얼 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
지역사회 질환인식 수준 모니터링 명
강원도 심뇌혈관질환 포럼 회
고혈압 당뇨병예방관리표어 공모전 회
중앙지역 공동 캠페인 회 참여
고혈압당뇨병 예방관리 캠페인송 개발 및
홍보 고혈압 캠페인송 라디오 송출
교육홍보자료 뱅크 구축 및 시군지원 홈페
이지
지역주민시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진
국가건강검진사업과의 연계사업 현황분석
및 발전방안 논의
지역의사회 교류
민간의료기관 연계시범사업 추진
공공 헬스 만성질환 원격관리 연계
협의회 및 시스템사용자 교육지원
건강보험공단 권역센터
지역의사회 만성질환원격관리센터 등
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년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
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년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
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만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
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사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
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기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
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lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
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교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
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공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
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구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
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원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
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나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 2 -
요 약 문985138985138985138985138985138985138985138985138985138985138985138985138구 분 내 용
사업목적고혈압 당뇨병 지속치료율 조절율 향상과 심뇌혈관질환뇌졸중 심근경색 등과당뇨병으로 인한 사망 중증 합병증의 발생 유병율 등 질병부담을 감소시켜 건강수명 연장 및 삶의 질 향상
사업목표 및 성과지표
심 뇌혈관질환자의 자기관리역량 향상심 뇌혈관질환자의 조기발견 및 등록관리 향상고위험군 집중관리를 통한 합병증 발생 최소화지역사회 협력체계 구축을 통한 협조체계 강화
주요 사업내용 및 사업대상
필수사업심뇌혈관질환예방관리사업 전략개발 사업전략개발 및 강원도 관리지표 모니터링
년 평가 모니터링 지표 개발 및 분석지역사회 네트워크 운영 협의회 회 학술자문단 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 동해시 홍천군 교육 및 기술지원
만성질환관리 보건지소 운영지원 개소
전문인력교육 회 환자중심 상담관리 상담지원 만성질환관리 보건지소
월례교육 회의 회 자조모임 보건지소 교육 회의 회 및 결과평가
개별사업 기술지원
시군사업 기술지원 사업모니터링 평가 기술지원 수요조사
담당인력 교육 및 교재개발
설명회 회 질환교육 회 교육지원강사진 운영
교육 교재 종 개발 배포
사업평가 및 평가대회
심뇌혈관질환 인식 개선 홍보사업 주민의 질환인식 평가도구 개발 분석지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 고혈압 당뇨병 예방관리 캠페인송 홍보교육 홍보 자료 뱅크 운영심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인 개최연계사업 개발 수행 권역심뇌혈관질환센터 연계 교육 및 홍보 연계지역의사회 교류 민간의원 보건소 연계사업 지속 운영
선택사업 지자체 특화사업지역사회 일차의료 시범사업 민관 일차의료기관 보건소 협력 건강관리 시스템 구축 및 환자 관리만성질환 통합원격관리사업 원격건강관리 시스템을 통한 의료취약지역 원격진료만성질환 보건지소 만성질환 관리 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
추진방법 및 추진체계
추진방법강원도 광역 심뇌혈관질환 예방관리사업 지원단 운영 전문기관 위탁
추진체계보건복지부 예산지원 사업지침수립 홍보자료 제공도 예산 및 행정지원 감독 성과관리 평가사업지원단 세부사업 계획 추진 평가시군 환자발견 교육 홍보 연계사업 추진
기대효과 심뇌혈관질환 예방 및 조기 발견 환자 등록 관리로 건강수명 연장심뇌혈관질환 사망률 감소
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Ⅰ 일반현황 주요 만성질환 현황 및 관리실태
주요 만성질환 사망률 현황 통계청
년 강원도 주요 사망원인은 악성 신생물 심장질환 뇌혈관
질환 순으로 심뇌혈관질환으로 인한 사망이 위에 해당표준인구 만
명당 연령표준화 사망률
심뇌혈관질환의 선행질환인 당뇨병 고혈압성 질환도 강원도 주요 대 사망원인에 포함
순위 사망원인
1 악성 신생물(1049명)
2 심장질환(346명)
3 뇌혈관질환(325명)
4 자살(287명)
5 당뇨병(171명)
5 폐렴(171명)
7 간질환(136명)
8 운수사고(111명)
9 만성 하기도질환(108명)
10 고혈압성 질환(47명)
lt2015년 강원도 10대 사망원인gt lt그림1 강원도 주요 사망원인 비율gt
만성질환고혈압 당뇨병 의사진단 경험률 및 관리실태 지역사회건강조사
고혈압 평생 의사진단 경험률 만 세 이상 표준화
고혈압 평생 의사진단 경험률은 년 에서 년 로 점차 증가
했으나 년 로 다소 감소한 상태임
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lt그림2 강원도 고혈압 평생 의사진단 경험률 연도별 추이gt
고혈압 약물치료율 만 세 이상 표준화
고혈압 약물치료율은 년 에서 년 로 증가하였다가
년 로 다소 감소추세이긴 하나 전국 위로 높은 수준임
lt그림3 고혈압 약물치료율 연도별 추이gt
당뇨병 평생 의사진단 경험률 만 세 이상 표준화 만 세 이상 표준화
당뇨병 평생 의사진단 경험률은 년 에서 년 로 증가추세임
- 5 -
lt그림4 당뇨병 평생 의사진단 경험률 연도별 추이gt
당뇨병 치료율 만 세 이상 표준화
당뇨병 치료율은 년 에서 년 로 증가추세임
lt그림5 당뇨병 치료율 연도별 추이gt
질환자의 건강행태 지역건강통계 한눈에 보기 질병관리본부
고혈압 평생 의사진단경험자 세 이상 의 남자 흡연율은 년 에서
년 년 로 증감을 반복하고 있으며 년 기준 전국
위 수준임
- 6 -
lt그림6 고혈압 평생 의사진단 경험자의 남자 현재흡연율 추이gt
고혈압 평생 의사진단 경험자 세 이상의 걷기 실천율은 년 에서
년 로 감소 추세이며 년 기준 전국 위로 낮음
lt그림7 고혈압 평생 의사진단 경험자의 걷기 실천율 추이gt
고혈압 평생 의사진단 경험자 세 이상의 고위험 음주율은 년 에서
년 로 증가 추세이며 년 기준 전국에서 가장 높음
- 7 -
lt그림8 고혈압 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 남자 흡연율은 년 에서
년 년 로 증감을 반복함
lt그림9 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 남자 현재 흡연율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 고위험 음주율은 년 에서
년 로 증가 추세이며 전국 위 수준임
lt그림10 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 gt
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지 표 명지난 4년간 추세 전국
순위lsquo11년 lsquo12년 lsquo13년 lsquo14년 증감추세
고혈압 진료환자수(인구천명당)
전국 111 1114 1131 1132 증가추세 1위(lsquo14년)도 1486 1497 1529 1526 증가추세
당뇨병 진료환자수(인구천명당)
전국 457 465 483 499 증가추세 2위(lsquo14년)도 562 564 590 615 증가추세
만성질환 고혈압 당뇨병 진료 환자 수 년 지역별 의료이용 통계연보국민건강보험공단
국민건강보험공단의 진료 환자 수 통계로 연령표준화 자료 아님
lt그림7 고혈압 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
lt그림8 당뇨병 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
도내 고혈압 환자 수는 의료보장인구 명당 명으로 전국에서 가장 높았으며
당뇨병 환자 수는 인구 명당 명으로 전국에서 두 번째로 높음
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보 건 복 지 여 성 국
복지정책과 경로장애인과여성청소년
가족과보건정책과 공공의료과 식품의약과
보건행정 방역관리 건강증진 질병관리
강원도만성질환 통합 원격관리 센터
강원도심뇌혈관질환
예방관리사업지원단
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 담당인력 및 조직 현황
담당조직명 질병관리계 조직도 첨부
담당인력
성명 고용형태 자격내용 담당업무 만성질환 업무비중()강원도
보건정책과지방기술서기관 - 과업무총괄 5
강원도 보건정책과
지방보건사무관 간호사 계 업무총괄 10
강원도 보건정책과
지방간호주사보 간호사 질병관리업무 30
지원단 지원단장 의사 지원단 총괄 10
지원단 책임교수 의사 지원단 운영 30
지원단 부책임교수 보건학박사 지원단 운영 40
지원단 조교수 의사 고혈압교육자문 10
지원단 조교수 의사당뇨병 이상지질혈증
교육자문10
지원단 통계연구원 - 모니터링 행정 홍보 100
지원단 교육연구원 - 교육 지역연계 100
계 10명
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Ⅱ 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 계획
추진배경
심뇌혈관질환 및 선행질환인 고혈압 당뇨병은 주요 사망원인임
심뇌혈관질환이 강원도 전체 사망원인의 차지
심장질환 사망률 뇌혈관질환 사망률 통계청
고혈압 당뇨병 등 선행질환에 의한 사망원인도 주요 사망원인임
심뇌혈관질환의 선행질환인 고혈압 당뇨병 평생 의사진단 환자의 건강
행태 고위험 음주율 걷기 실천율 가 전국 대비 나쁜 상태임
인구 고령화로 노인 환자수가 급속하게 증가하고 이로 인한 의료비 및
사회 경제적 부담이 급증할 것으로 예측 통계청 고령자통계
노인 인구 추계
노인진료비추계
지역 특성에 맞는 광역 차원의 심뇌혈관질환예방관리사업의 전략개발
및 관리 체계 구축 필요
강원 도민의 노년기 건강한 생활보장 및 미래의 사회경제적 부담 경감을
위하여
만성질환 등록률 향상
고혈압 당뇨병 인지율 치료율 투약자관리율 조절률 향상
만성질환에 의한 사망률 감소
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그간의 추진실적
필수사업
년도
세부사업명 추 진 실 적 사업대상
고혈압사업지원
단 구성운영
지원단 및 자문회의 실시 총 회
고혈압 전문가 구성
춘천원주강릉 전문가 실무자
학교 병원 등 고혈압 관련 전문위원
서비스
전화자동메시지 서비스로 전화와 컴퓨터를 이용
고혈압관리와 관련된 약물 운동 영양 정
기 관리 메시지 전송
춘천 원주 강릉의 지역 명 참여
총 명 참여
전문인력 교육전문인력 역량강화 교육프로그램 차
고혈압 관리와 각 시군의 사업보고 및 평가개 시군의 담당전문인력 차 교육
고혈압 홍보
리플렛 종 운동 식이 약물요법으로 조절
포스트잇 종
지도자용 교육책자와 자료
내 혈압 알기 캠페인
개 시군 보건소
개 시군 지역주민
신규대상자
등록
지역축제 장날 활용
이동 순회 보건소 이용
맟춤형 방문 건강관리사업과 연계
개 시군 축제날 참여지역주민
맞춤형 방문건강관리사업 연계
지역사회자원
연계각 지역의 자원을 활용
지역사회 복지관 노인대학 의료원
민간 병의원 군청 교육청
우편집중국 군부대 산업장 등
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
전문가 자문회의심뇌혈관질환 전문가 구성
자문회의 회 실시
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자 등
전문인력 대상
역량강화 교육
심뇌혈관질환 차 워크숍
산업장 실무자 담당교육
개 보건소 개 보건진료소
산업장실무자
고혈압환자 역량강화
교육
고혈압환자대상 교육프로그램 실시
운동 영양 약물 정상혈압관리
강원도 개 시군 지역주민
총 회 명
심뇌혈관질환 홍보
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
내 혈압알기 캠페인
지역축제 홍보
지역주민
교육자료 개발
리플렛 종약물 운동 식이 내혈압알기
궤도 종
교육소책자
개 보건소 개 보건진료 산업장
관련기관
현장모니터링 개 시군보건소 현장 방문 강릉 정선 춘천 고성 철원 양구 화천
지역사회연계 다양한 지역사회자원 활용 복지관 민간병의원 산업장 등 개
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년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
심뇌혈관질환사업
추진 전문가회의
사업지원단회의 개최 회
자문회의 회 실무진회의 회
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자
등
전문인력 대상
역량강화 교육
보건소장 사업설명회 회
사업담당자 방문전담인력 교육 회
보건지소 전문역량강화 교육 회
고혈압당뇨병등록교육센터 교육 회
개 보건소장 심뇌혈관사업담당
자
방문건강관리사업 전담인력 보건
지소
고당등록교육센터 직원
교육프로그램 개발
보급
고혈압 교육 궤도 권 년자료 활용
당뇨병 교육 궤도 권
고혈압 교육 소책자 권
심뇌혈관사업담당자 방문건강관리
사업담당자 보건지소 보건진료소
보건소 현장방문 보건소 회 보건지소 회 보건소 보건지소
심뇌혈관질환 홍보
및 인식수준조사
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
광고시청결과 모니터링
주민대상 인식수준 조사
지역주민
중증심뇌혈관예방 및
재발방지교육
차 의료기관 심뇌혈관질환자 대상
합병증 및 재발방지 교육 회 명
차의료기관 심뇌혈관질환자 환자
가족
심뇌혈관질환에방
관리사업매뉴얼 개발
보건소에서 부서간 지역사회 연계
사업추진 기본메뉴얼 개발 보급보건소 보건지소 진료소 활용
2013년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
통합건강증진사업
전략개발
년 추진현황분석 및 전략개발
협의체 구성 운영 명 회
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
만성질환관리시범보건지소 운영 개소
시군 보건소 시범보건지소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 회
담당인력 교육 회 명
보건소 현장방문 개소
교육프로그램 개발 종
시군종합평가 및 국외연수 회
시군 보건소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
고혈압 인식수준 모니터링 명
홍보캠페인 회
홍보 로고송 개발 및 라디오 송출
고혈압 캠페인송 개발 라디오 송출
지역주민
연계사업 수행권역센터 건강보험공단 협의회 회
지역의사회 교류건강보험공단 권역센터 지역의사회 등
- 13 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 보급 및
개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 워크숍 회
기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무매뉴얼 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
지역사회 질환인식 수준 모니터링 명
강원도 심뇌혈관질환 포럼 회
고혈압 당뇨병예방관리표어 공모전 회
중앙지역 공동 캠페인 회 참여
고혈압당뇨병 예방관리 캠페인송 개발 및
홍보 고혈압 캠페인송 라디오 송출
교육홍보자료 뱅크 구축 및 시군지원 홈페
이지
지역주민시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진
국가건강검진사업과의 연계사업 현황분석
및 발전방안 논의
지역의사회 교류
민간의료기관 연계시범사업 추진
공공 헬스 만성질환 원격관리 연계
협의회 및 시스템사용자 교육지원
건강보험공단 권역센터
지역의사회 만성질환원격관리센터 등
- 14 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
- 17 -
사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 3 -
Ⅰ 일반현황 주요 만성질환 현황 및 관리실태
주요 만성질환 사망률 현황 통계청
년 강원도 주요 사망원인은 악성 신생물 심장질환 뇌혈관
질환 순으로 심뇌혈관질환으로 인한 사망이 위에 해당표준인구 만
명당 연령표준화 사망률
심뇌혈관질환의 선행질환인 당뇨병 고혈압성 질환도 강원도 주요 대 사망원인에 포함
순위 사망원인
1 악성 신생물(1049명)
2 심장질환(346명)
3 뇌혈관질환(325명)
4 자살(287명)
5 당뇨병(171명)
5 폐렴(171명)
7 간질환(136명)
8 운수사고(111명)
9 만성 하기도질환(108명)
10 고혈압성 질환(47명)
lt2015년 강원도 10대 사망원인gt lt그림1 강원도 주요 사망원인 비율gt
만성질환고혈압 당뇨병 의사진단 경험률 및 관리실태 지역사회건강조사
고혈압 평생 의사진단 경험률 만 세 이상 표준화
고혈압 평생 의사진단 경험률은 년 에서 년 로 점차 증가
했으나 년 로 다소 감소한 상태임
- 4 -
lt그림2 강원도 고혈압 평생 의사진단 경험률 연도별 추이gt
고혈압 약물치료율 만 세 이상 표준화
고혈압 약물치료율은 년 에서 년 로 증가하였다가
년 로 다소 감소추세이긴 하나 전국 위로 높은 수준임
lt그림3 고혈압 약물치료율 연도별 추이gt
당뇨병 평생 의사진단 경험률 만 세 이상 표준화 만 세 이상 표준화
당뇨병 평생 의사진단 경험률은 년 에서 년 로 증가추세임
- 5 -
lt그림4 당뇨병 평생 의사진단 경험률 연도별 추이gt
당뇨병 치료율 만 세 이상 표준화
당뇨병 치료율은 년 에서 년 로 증가추세임
lt그림5 당뇨병 치료율 연도별 추이gt
질환자의 건강행태 지역건강통계 한눈에 보기 질병관리본부
고혈압 평생 의사진단경험자 세 이상 의 남자 흡연율은 년 에서
년 년 로 증감을 반복하고 있으며 년 기준 전국
위 수준임
- 6 -
lt그림6 고혈압 평생 의사진단 경험자의 남자 현재흡연율 추이gt
고혈압 평생 의사진단 경험자 세 이상의 걷기 실천율은 년 에서
년 로 감소 추세이며 년 기준 전국 위로 낮음
lt그림7 고혈압 평생 의사진단 경험자의 걷기 실천율 추이gt
고혈압 평생 의사진단 경험자 세 이상의 고위험 음주율은 년 에서
년 로 증가 추세이며 년 기준 전국에서 가장 높음
- 7 -
lt그림8 고혈압 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 남자 흡연율은 년 에서
년 년 로 증감을 반복함
lt그림9 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 남자 현재 흡연율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 고위험 음주율은 년 에서
년 로 증가 추세이며 전국 위 수준임
lt그림10 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 gt
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지 표 명지난 4년간 추세 전국
순위lsquo11년 lsquo12년 lsquo13년 lsquo14년 증감추세
고혈압 진료환자수(인구천명당)
전국 111 1114 1131 1132 증가추세 1위(lsquo14년)도 1486 1497 1529 1526 증가추세
당뇨병 진료환자수(인구천명당)
전국 457 465 483 499 증가추세 2위(lsquo14년)도 562 564 590 615 증가추세
만성질환 고혈압 당뇨병 진료 환자 수 년 지역별 의료이용 통계연보국민건강보험공단
국민건강보험공단의 진료 환자 수 통계로 연령표준화 자료 아님
lt그림7 고혈압 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
lt그림8 당뇨병 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
도내 고혈압 환자 수는 의료보장인구 명당 명으로 전국에서 가장 높았으며
당뇨병 환자 수는 인구 명당 명으로 전국에서 두 번째로 높음
- 9 -
보 건 복 지 여 성 국
복지정책과 경로장애인과여성청소년
가족과보건정책과 공공의료과 식품의약과
보건행정 방역관리 건강증진 질병관리
강원도만성질환 통합 원격관리 센터
강원도심뇌혈관질환
예방관리사업지원단
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 담당인력 및 조직 현황
담당조직명 질병관리계 조직도 첨부
담당인력
성명 고용형태 자격내용 담당업무 만성질환 업무비중()강원도
보건정책과지방기술서기관 - 과업무총괄 5
강원도 보건정책과
지방보건사무관 간호사 계 업무총괄 10
강원도 보건정책과
지방간호주사보 간호사 질병관리업무 30
지원단 지원단장 의사 지원단 총괄 10
지원단 책임교수 의사 지원단 운영 30
지원단 부책임교수 보건학박사 지원단 운영 40
지원단 조교수 의사 고혈압교육자문 10
지원단 조교수 의사당뇨병 이상지질혈증
교육자문10
지원단 통계연구원 - 모니터링 행정 홍보 100
지원단 교육연구원 - 교육 지역연계 100
계 10명
- 10 -
Ⅱ 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 계획
추진배경
심뇌혈관질환 및 선행질환인 고혈압 당뇨병은 주요 사망원인임
심뇌혈관질환이 강원도 전체 사망원인의 차지
심장질환 사망률 뇌혈관질환 사망률 통계청
고혈압 당뇨병 등 선행질환에 의한 사망원인도 주요 사망원인임
심뇌혈관질환의 선행질환인 고혈압 당뇨병 평생 의사진단 환자의 건강
행태 고위험 음주율 걷기 실천율 가 전국 대비 나쁜 상태임
인구 고령화로 노인 환자수가 급속하게 증가하고 이로 인한 의료비 및
사회 경제적 부담이 급증할 것으로 예측 통계청 고령자통계
노인 인구 추계
노인진료비추계
지역 특성에 맞는 광역 차원의 심뇌혈관질환예방관리사업의 전략개발
및 관리 체계 구축 필요
강원 도민의 노년기 건강한 생활보장 및 미래의 사회경제적 부담 경감을
위하여
만성질환 등록률 향상
고혈압 당뇨병 인지율 치료율 투약자관리율 조절률 향상
만성질환에 의한 사망률 감소
- 11 -
그간의 추진실적
필수사업
년도
세부사업명 추 진 실 적 사업대상
고혈압사업지원
단 구성운영
지원단 및 자문회의 실시 총 회
고혈압 전문가 구성
춘천원주강릉 전문가 실무자
학교 병원 등 고혈압 관련 전문위원
서비스
전화자동메시지 서비스로 전화와 컴퓨터를 이용
고혈압관리와 관련된 약물 운동 영양 정
기 관리 메시지 전송
춘천 원주 강릉의 지역 명 참여
총 명 참여
전문인력 교육전문인력 역량강화 교육프로그램 차
고혈압 관리와 각 시군의 사업보고 및 평가개 시군의 담당전문인력 차 교육
고혈압 홍보
리플렛 종 운동 식이 약물요법으로 조절
포스트잇 종
지도자용 교육책자와 자료
내 혈압 알기 캠페인
개 시군 보건소
개 시군 지역주민
신규대상자
등록
지역축제 장날 활용
이동 순회 보건소 이용
맟춤형 방문 건강관리사업과 연계
개 시군 축제날 참여지역주민
맞춤형 방문건강관리사업 연계
지역사회자원
연계각 지역의 자원을 활용
지역사회 복지관 노인대학 의료원
민간 병의원 군청 교육청
우편집중국 군부대 산업장 등
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
전문가 자문회의심뇌혈관질환 전문가 구성
자문회의 회 실시
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자 등
전문인력 대상
역량강화 교육
심뇌혈관질환 차 워크숍
산업장 실무자 담당교육
개 보건소 개 보건진료소
산업장실무자
고혈압환자 역량강화
교육
고혈압환자대상 교육프로그램 실시
운동 영양 약물 정상혈압관리
강원도 개 시군 지역주민
총 회 명
심뇌혈관질환 홍보
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
내 혈압알기 캠페인
지역축제 홍보
지역주민
교육자료 개발
리플렛 종약물 운동 식이 내혈압알기
궤도 종
교육소책자
개 보건소 개 보건진료 산업장
관련기관
현장모니터링 개 시군보건소 현장 방문 강릉 정선 춘천 고성 철원 양구 화천
지역사회연계 다양한 지역사회자원 활용 복지관 민간병의원 산업장 등 개
- 12 -
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
심뇌혈관질환사업
추진 전문가회의
사업지원단회의 개최 회
자문회의 회 실무진회의 회
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자
등
전문인력 대상
역량강화 교육
보건소장 사업설명회 회
사업담당자 방문전담인력 교육 회
보건지소 전문역량강화 교육 회
고혈압당뇨병등록교육센터 교육 회
개 보건소장 심뇌혈관사업담당
자
방문건강관리사업 전담인력 보건
지소
고당등록교육센터 직원
교육프로그램 개발
보급
고혈압 교육 궤도 권 년자료 활용
당뇨병 교육 궤도 권
고혈압 교육 소책자 권
심뇌혈관사업담당자 방문건강관리
사업담당자 보건지소 보건진료소
보건소 현장방문 보건소 회 보건지소 회 보건소 보건지소
심뇌혈관질환 홍보
및 인식수준조사
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
광고시청결과 모니터링
주민대상 인식수준 조사
지역주민
중증심뇌혈관예방 및
재발방지교육
차 의료기관 심뇌혈관질환자 대상
합병증 및 재발방지 교육 회 명
차의료기관 심뇌혈관질환자 환자
가족
심뇌혈관질환에방
관리사업매뉴얼 개발
보건소에서 부서간 지역사회 연계
사업추진 기본메뉴얼 개발 보급보건소 보건지소 진료소 활용
2013년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
통합건강증진사업
전략개발
년 추진현황분석 및 전략개발
협의체 구성 운영 명 회
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
만성질환관리시범보건지소 운영 개소
시군 보건소 시범보건지소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 회
담당인력 교육 회 명
보건소 현장방문 개소
교육프로그램 개발 종
시군종합평가 및 국외연수 회
시군 보건소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
고혈압 인식수준 모니터링 명
홍보캠페인 회
홍보 로고송 개발 및 라디오 송출
고혈압 캠페인송 개발 라디오 송출
지역주민
연계사업 수행권역센터 건강보험공단 협의회 회
지역의사회 교류건강보험공단 권역센터 지역의사회 등
- 13 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 보급 및
개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 워크숍 회
기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무매뉴얼 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
지역사회 질환인식 수준 모니터링 명
강원도 심뇌혈관질환 포럼 회
고혈압 당뇨병예방관리표어 공모전 회
중앙지역 공동 캠페인 회 참여
고혈압당뇨병 예방관리 캠페인송 개발 및
홍보 고혈압 캠페인송 라디오 송출
교육홍보자료 뱅크 구축 및 시군지원 홈페
이지
지역주민시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진
국가건강검진사업과의 연계사업 현황분석
및 발전방안 논의
지역의사회 교류
민간의료기관 연계시범사업 추진
공공 헬스 만성질환 원격관리 연계
협의회 및 시스템사용자 교육지원
건강보험공단 권역센터
지역의사회 만성질환원격관리센터 등
- 14 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
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사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
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전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
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교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 4 -
lt그림2 강원도 고혈압 평생 의사진단 경험률 연도별 추이gt
고혈압 약물치료율 만 세 이상 표준화
고혈압 약물치료율은 년 에서 년 로 증가하였다가
년 로 다소 감소추세이긴 하나 전국 위로 높은 수준임
lt그림3 고혈압 약물치료율 연도별 추이gt
당뇨병 평생 의사진단 경험률 만 세 이상 표준화 만 세 이상 표준화
당뇨병 평생 의사진단 경험률은 년 에서 년 로 증가추세임
- 5 -
lt그림4 당뇨병 평생 의사진단 경험률 연도별 추이gt
당뇨병 치료율 만 세 이상 표준화
당뇨병 치료율은 년 에서 년 로 증가추세임
lt그림5 당뇨병 치료율 연도별 추이gt
질환자의 건강행태 지역건강통계 한눈에 보기 질병관리본부
고혈압 평생 의사진단경험자 세 이상 의 남자 흡연율은 년 에서
년 년 로 증감을 반복하고 있으며 년 기준 전국
위 수준임
- 6 -
lt그림6 고혈압 평생 의사진단 경험자의 남자 현재흡연율 추이gt
고혈압 평생 의사진단 경험자 세 이상의 걷기 실천율은 년 에서
년 로 감소 추세이며 년 기준 전국 위로 낮음
lt그림7 고혈압 평생 의사진단 경험자의 걷기 실천율 추이gt
고혈압 평생 의사진단 경험자 세 이상의 고위험 음주율은 년 에서
년 로 증가 추세이며 년 기준 전국에서 가장 높음
- 7 -
lt그림8 고혈압 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 남자 흡연율은 년 에서
년 년 로 증감을 반복함
lt그림9 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 남자 현재 흡연율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 고위험 음주율은 년 에서
년 로 증가 추세이며 전국 위 수준임
lt그림10 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 gt
- 8 -
지 표 명지난 4년간 추세 전국
순위lsquo11년 lsquo12년 lsquo13년 lsquo14년 증감추세
고혈압 진료환자수(인구천명당)
전국 111 1114 1131 1132 증가추세 1위(lsquo14년)도 1486 1497 1529 1526 증가추세
당뇨병 진료환자수(인구천명당)
전국 457 465 483 499 증가추세 2위(lsquo14년)도 562 564 590 615 증가추세
만성질환 고혈압 당뇨병 진료 환자 수 년 지역별 의료이용 통계연보국민건강보험공단
국민건강보험공단의 진료 환자 수 통계로 연령표준화 자료 아님
lt그림7 고혈압 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
lt그림8 당뇨병 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
도내 고혈압 환자 수는 의료보장인구 명당 명으로 전국에서 가장 높았으며
당뇨병 환자 수는 인구 명당 명으로 전국에서 두 번째로 높음
- 9 -
보 건 복 지 여 성 국
복지정책과 경로장애인과여성청소년
가족과보건정책과 공공의료과 식품의약과
보건행정 방역관리 건강증진 질병관리
강원도만성질환 통합 원격관리 센터
강원도심뇌혈관질환
예방관리사업지원단
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 담당인력 및 조직 현황
담당조직명 질병관리계 조직도 첨부
담당인력
성명 고용형태 자격내용 담당업무 만성질환 업무비중()강원도
보건정책과지방기술서기관 - 과업무총괄 5
강원도 보건정책과
지방보건사무관 간호사 계 업무총괄 10
강원도 보건정책과
지방간호주사보 간호사 질병관리업무 30
지원단 지원단장 의사 지원단 총괄 10
지원단 책임교수 의사 지원단 운영 30
지원단 부책임교수 보건학박사 지원단 운영 40
지원단 조교수 의사 고혈압교육자문 10
지원단 조교수 의사당뇨병 이상지질혈증
교육자문10
지원단 통계연구원 - 모니터링 행정 홍보 100
지원단 교육연구원 - 교육 지역연계 100
계 10명
- 10 -
Ⅱ 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 계획
추진배경
심뇌혈관질환 및 선행질환인 고혈압 당뇨병은 주요 사망원인임
심뇌혈관질환이 강원도 전체 사망원인의 차지
심장질환 사망률 뇌혈관질환 사망률 통계청
고혈압 당뇨병 등 선행질환에 의한 사망원인도 주요 사망원인임
심뇌혈관질환의 선행질환인 고혈압 당뇨병 평생 의사진단 환자의 건강
행태 고위험 음주율 걷기 실천율 가 전국 대비 나쁜 상태임
인구 고령화로 노인 환자수가 급속하게 증가하고 이로 인한 의료비 및
사회 경제적 부담이 급증할 것으로 예측 통계청 고령자통계
노인 인구 추계
노인진료비추계
지역 특성에 맞는 광역 차원의 심뇌혈관질환예방관리사업의 전략개발
및 관리 체계 구축 필요
강원 도민의 노년기 건강한 생활보장 및 미래의 사회경제적 부담 경감을
위하여
만성질환 등록률 향상
고혈압 당뇨병 인지율 치료율 투약자관리율 조절률 향상
만성질환에 의한 사망률 감소
- 11 -
그간의 추진실적
필수사업
년도
세부사업명 추 진 실 적 사업대상
고혈압사업지원
단 구성운영
지원단 및 자문회의 실시 총 회
고혈압 전문가 구성
춘천원주강릉 전문가 실무자
학교 병원 등 고혈압 관련 전문위원
서비스
전화자동메시지 서비스로 전화와 컴퓨터를 이용
고혈압관리와 관련된 약물 운동 영양 정
기 관리 메시지 전송
춘천 원주 강릉의 지역 명 참여
총 명 참여
전문인력 교육전문인력 역량강화 교육프로그램 차
고혈압 관리와 각 시군의 사업보고 및 평가개 시군의 담당전문인력 차 교육
고혈압 홍보
리플렛 종 운동 식이 약물요법으로 조절
포스트잇 종
지도자용 교육책자와 자료
내 혈압 알기 캠페인
개 시군 보건소
개 시군 지역주민
신규대상자
등록
지역축제 장날 활용
이동 순회 보건소 이용
맟춤형 방문 건강관리사업과 연계
개 시군 축제날 참여지역주민
맞춤형 방문건강관리사업 연계
지역사회자원
연계각 지역의 자원을 활용
지역사회 복지관 노인대학 의료원
민간 병의원 군청 교육청
우편집중국 군부대 산업장 등
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
전문가 자문회의심뇌혈관질환 전문가 구성
자문회의 회 실시
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자 등
전문인력 대상
역량강화 교육
심뇌혈관질환 차 워크숍
산업장 실무자 담당교육
개 보건소 개 보건진료소
산업장실무자
고혈압환자 역량강화
교육
고혈압환자대상 교육프로그램 실시
운동 영양 약물 정상혈압관리
강원도 개 시군 지역주민
총 회 명
심뇌혈관질환 홍보
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
내 혈압알기 캠페인
지역축제 홍보
지역주민
교육자료 개발
리플렛 종약물 운동 식이 내혈압알기
궤도 종
교육소책자
개 보건소 개 보건진료 산업장
관련기관
현장모니터링 개 시군보건소 현장 방문 강릉 정선 춘천 고성 철원 양구 화천
지역사회연계 다양한 지역사회자원 활용 복지관 민간병의원 산업장 등 개
- 12 -
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
심뇌혈관질환사업
추진 전문가회의
사업지원단회의 개최 회
자문회의 회 실무진회의 회
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자
등
전문인력 대상
역량강화 교육
보건소장 사업설명회 회
사업담당자 방문전담인력 교육 회
보건지소 전문역량강화 교육 회
고혈압당뇨병등록교육센터 교육 회
개 보건소장 심뇌혈관사업담당
자
방문건강관리사업 전담인력 보건
지소
고당등록교육센터 직원
교육프로그램 개발
보급
고혈압 교육 궤도 권 년자료 활용
당뇨병 교육 궤도 권
고혈압 교육 소책자 권
심뇌혈관사업담당자 방문건강관리
사업담당자 보건지소 보건진료소
보건소 현장방문 보건소 회 보건지소 회 보건소 보건지소
심뇌혈관질환 홍보
및 인식수준조사
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
광고시청결과 모니터링
주민대상 인식수준 조사
지역주민
중증심뇌혈관예방 및
재발방지교육
차 의료기관 심뇌혈관질환자 대상
합병증 및 재발방지 교육 회 명
차의료기관 심뇌혈관질환자 환자
가족
심뇌혈관질환에방
관리사업매뉴얼 개발
보건소에서 부서간 지역사회 연계
사업추진 기본메뉴얼 개발 보급보건소 보건지소 진료소 활용
2013년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
통합건강증진사업
전략개발
년 추진현황분석 및 전략개발
협의체 구성 운영 명 회
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
만성질환관리시범보건지소 운영 개소
시군 보건소 시범보건지소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 회
담당인력 교육 회 명
보건소 현장방문 개소
교육프로그램 개발 종
시군종합평가 및 국외연수 회
시군 보건소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
고혈압 인식수준 모니터링 명
홍보캠페인 회
홍보 로고송 개발 및 라디오 송출
고혈압 캠페인송 개발 라디오 송출
지역주민
연계사업 수행권역센터 건강보험공단 협의회 회
지역의사회 교류건강보험공단 권역센터 지역의사회 등
- 13 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 보급 및
개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 워크숍 회
기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무매뉴얼 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
지역사회 질환인식 수준 모니터링 명
강원도 심뇌혈관질환 포럼 회
고혈압 당뇨병예방관리표어 공모전 회
중앙지역 공동 캠페인 회 참여
고혈압당뇨병 예방관리 캠페인송 개발 및
홍보 고혈압 캠페인송 라디오 송출
교육홍보자료 뱅크 구축 및 시군지원 홈페
이지
지역주민시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진
국가건강검진사업과의 연계사업 현황분석
및 발전방안 논의
지역의사회 교류
민간의료기관 연계시범사업 추진
공공 헬스 만성질환 원격관리 연계
협의회 및 시스템사용자 교육지원
건강보험공단 권역센터
지역의사회 만성질환원격관리센터 등
- 14 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
- 17 -
사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 5 -
lt그림4 당뇨병 평생 의사진단 경험률 연도별 추이gt
당뇨병 치료율 만 세 이상 표준화
당뇨병 치료율은 년 에서 년 로 증가추세임
lt그림5 당뇨병 치료율 연도별 추이gt
질환자의 건강행태 지역건강통계 한눈에 보기 질병관리본부
고혈압 평생 의사진단경험자 세 이상 의 남자 흡연율은 년 에서
년 년 로 증감을 반복하고 있으며 년 기준 전국
위 수준임
- 6 -
lt그림6 고혈압 평생 의사진단 경험자의 남자 현재흡연율 추이gt
고혈압 평생 의사진단 경험자 세 이상의 걷기 실천율은 년 에서
년 로 감소 추세이며 년 기준 전국 위로 낮음
lt그림7 고혈압 평생 의사진단 경험자의 걷기 실천율 추이gt
고혈압 평생 의사진단 경험자 세 이상의 고위험 음주율은 년 에서
년 로 증가 추세이며 년 기준 전국에서 가장 높음
- 7 -
lt그림8 고혈압 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 남자 흡연율은 년 에서
년 년 로 증감을 반복함
lt그림9 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 남자 현재 흡연율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 고위험 음주율은 년 에서
년 로 증가 추세이며 전국 위 수준임
lt그림10 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 gt
- 8 -
지 표 명지난 4년간 추세 전국
순위lsquo11년 lsquo12년 lsquo13년 lsquo14년 증감추세
고혈압 진료환자수(인구천명당)
전국 111 1114 1131 1132 증가추세 1위(lsquo14년)도 1486 1497 1529 1526 증가추세
당뇨병 진료환자수(인구천명당)
전국 457 465 483 499 증가추세 2위(lsquo14년)도 562 564 590 615 증가추세
만성질환 고혈압 당뇨병 진료 환자 수 년 지역별 의료이용 통계연보국민건강보험공단
국민건강보험공단의 진료 환자 수 통계로 연령표준화 자료 아님
lt그림7 고혈압 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
lt그림8 당뇨병 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
도내 고혈압 환자 수는 의료보장인구 명당 명으로 전국에서 가장 높았으며
당뇨병 환자 수는 인구 명당 명으로 전국에서 두 번째로 높음
- 9 -
보 건 복 지 여 성 국
복지정책과 경로장애인과여성청소년
가족과보건정책과 공공의료과 식품의약과
보건행정 방역관리 건강증진 질병관리
강원도만성질환 통합 원격관리 센터
강원도심뇌혈관질환
예방관리사업지원단
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 담당인력 및 조직 현황
담당조직명 질병관리계 조직도 첨부
담당인력
성명 고용형태 자격내용 담당업무 만성질환 업무비중()강원도
보건정책과지방기술서기관 - 과업무총괄 5
강원도 보건정책과
지방보건사무관 간호사 계 업무총괄 10
강원도 보건정책과
지방간호주사보 간호사 질병관리업무 30
지원단 지원단장 의사 지원단 총괄 10
지원단 책임교수 의사 지원단 운영 30
지원단 부책임교수 보건학박사 지원단 운영 40
지원단 조교수 의사 고혈압교육자문 10
지원단 조교수 의사당뇨병 이상지질혈증
교육자문10
지원단 통계연구원 - 모니터링 행정 홍보 100
지원단 교육연구원 - 교육 지역연계 100
계 10명
- 10 -
Ⅱ 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 계획
추진배경
심뇌혈관질환 및 선행질환인 고혈압 당뇨병은 주요 사망원인임
심뇌혈관질환이 강원도 전체 사망원인의 차지
심장질환 사망률 뇌혈관질환 사망률 통계청
고혈압 당뇨병 등 선행질환에 의한 사망원인도 주요 사망원인임
심뇌혈관질환의 선행질환인 고혈압 당뇨병 평생 의사진단 환자의 건강
행태 고위험 음주율 걷기 실천율 가 전국 대비 나쁜 상태임
인구 고령화로 노인 환자수가 급속하게 증가하고 이로 인한 의료비 및
사회 경제적 부담이 급증할 것으로 예측 통계청 고령자통계
노인 인구 추계
노인진료비추계
지역 특성에 맞는 광역 차원의 심뇌혈관질환예방관리사업의 전략개발
및 관리 체계 구축 필요
강원 도민의 노년기 건강한 생활보장 및 미래의 사회경제적 부담 경감을
위하여
만성질환 등록률 향상
고혈압 당뇨병 인지율 치료율 투약자관리율 조절률 향상
만성질환에 의한 사망률 감소
- 11 -
그간의 추진실적
필수사업
년도
세부사업명 추 진 실 적 사업대상
고혈압사업지원
단 구성운영
지원단 및 자문회의 실시 총 회
고혈압 전문가 구성
춘천원주강릉 전문가 실무자
학교 병원 등 고혈압 관련 전문위원
서비스
전화자동메시지 서비스로 전화와 컴퓨터를 이용
고혈압관리와 관련된 약물 운동 영양 정
기 관리 메시지 전송
춘천 원주 강릉의 지역 명 참여
총 명 참여
전문인력 교육전문인력 역량강화 교육프로그램 차
고혈압 관리와 각 시군의 사업보고 및 평가개 시군의 담당전문인력 차 교육
고혈압 홍보
리플렛 종 운동 식이 약물요법으로 조절
포스트잇 종
지도자용 교육책자와 자료
내 혈압 알기 캠페인
개 시군 보건소
개 시군 지역주민
신규대상자
등록
지역축제 장날 활용
이동 순회 보건소 이용
맟춤형 방문 건강관리사업과 연계
개 시군 축제날 참여지역주민
맞춤형 방문건강관리사업 연계
지역사회자원
연계각 지역의 자원을 활용
지역사회 복지관 노인대학 의료원
민간 병의원 군청 교육청
우편집중국 군부대 산업장 등
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
전문가 자문회의심뇌혈관질환 전문가 구성
자문회의 회 실시
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자 등
전문인력 대상
역량강화 교육
심뇌혈관질환 차 워크숍
산업장 실무자 담당교육
개 보건소 개 보건진료소
산업장실무자
고혈압환자 역량강화
교육
고혈압환자대상 교육프로그램 실시
운동 영양 약물 정상혈압관리
강원도 개 시군 지역주민
총 회 명
심뇌혈관질환 홍보
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
내 혈압알기 캠페인
지역축제 홍보
지역주민
교육자료 개발
리플렛 종약물 운동 식이 내혈압알기
궤도 종
교육소책자
개 보건소 개 보건진료 산업장
관련기관
현장모니터링 개 시군보건소 현장 방문 강릉 정선 춘천 고성 철원 양구 화천
지역사회연계 다양한 지역사회자원 활용 복지관 민간병의원 산업장 등 개
- 12 -
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
심뇌혈관질환사업
추진 전문가회의
사업지원단회의 개최 회
자문회의 회 실무진회의 회
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자
등
전문인력 대상
역량강화 교육
보건소장 사업설명회 회
사업담당자 방문전담인력 교육 회
보건지소 전문역량강화 교육 회
고혈압당뇨병등록교육센터 교육 회
개 보건소장 심뇌혈관사업담당
자
방문건강관리사업 전담인력 보건
지소
고당등록교육센터 직원
교육프로그램 개발
보급
고혈압 교육 궤도 권 년자료 활용
당뇨병 교육 궤도 권
고혈압 교육 소책자 권
심뇌혈관사업담당자 방문건강관리
사업담당자 보건지소 보건진료소
보건소 현장방문 보건소 회 보건지소 회 보건소 보건지소
심뇌혈관질환 홍보
및 인식수준조사
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
광고시청결과 모니터링
주민대상 인식수준 조사
지역주민
중증심뇌혈관예방 및
재발방지교육
차 의료기관 심뇌혈관질환자 대상
합병증 및 재발방지 교육 회 명
차의료기관 심뇌혈관질환자 환자
가족
심뇌혈관질환에방
관리사업매뉴얼 개발
보건소에서 부서간 지역사회 연계
사업추진 기본메뉴얼 개발 보급보건소 보건지소 진료소 활용
2013년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
통합건강증진사업
전략개발
년 추진현황분석 및 전략개발
협의체 구성 운영 명 회
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
만성질환관리시범보건지소 운영 개소
시군 보건소 시범보건지소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 회
담당인력 교육 회 명
보건소 현장방문 개소
교육프로그램 개발 종
시군종합평가 및 국외연수 회
시군 보건소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
고혈압 인식수준 모니터링 명
홍보캠페인 회
홍보 로고송 개발 및 라디오 송출
고혈압 캠페인송 개발 라디오 송출
지역주민
연계사업 수행권역센터 건강보험공단 협의회 회
지역의사회 교류건강보험공단 권역센터 지역의사회 등
- 13 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 보급 및
개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 워크숍 회
기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무매뉴얼 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
지역사회 질환인식 수준 모니터링 명
강원도 심뇌혈관질환 포럼 회
고혈압 당뇨병예방관리표어 공모전 회
중앙지역 공동 캠페인 회 참여
고혈압당뇨병 예방관리 캠페인송 개발 및
홍보 고혈압 캠페인송 라디오 송출
교육홍보자료 뱅크 구축 및 시군지원 홈페
이지
지역주민시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진
국가건강검진사업과의 연계사업 현황분석
및 발전방안 논의
지역의사회 교류
민간의료기관 연계시범사업 추진
공공 헬스 만성질환 원격관리 연계
협의회 및 시스템사용자 교육지원
건강보험공단 권역센터
지역의사회 만성질환원격관리센터 등
- 14 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
- 17 -
사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 6 -
lt그림6 고혈압 평생 의사진단 경험자의 남자 현재흡연율 추이gt
고혈압 평생 의사진단 경험자 세 이상의 걷기 실천율은 년 에서
년 로 감소 추세이며 년 기준 전국 위로 낮음
lt그림7 고혈압 평생 의사진단 경험자의 걷기 실천율 추이gt
고혈압 평생 의사진단 경험자 세 이상의 고위험 음주율은 년 에서
년 로 증가 추세이며 년 기준 전국에서 가장 높음
- 7 -
lt그림8 고혈압 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 남자 흡연율은 년 에서
년 년 로 증감을 반복함
lt그림9 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 남자 현재 흡연율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 고위험 음주율은 년 에서
년 로 증가 추세이며 전국 위 수준임
lt그림10 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 gt
- 8 -
지 표 명지난 4년간 추세 전국
순위lsquo11년 lsquo12년 lsquo13년 lsquo14년 증감추세
고혈압 진료환자수(인구천명당)
전국 111 1114 1131 1132 증가추세 1위(lsquo14년)도 1486 1497 1529 1526 증가추세
당뇨병 진료환자수(인구천명당)
전국 457 465 483 499 증가추세 2위(lsquo14년)도 562 564 590 615 증가추세
만성질환 고혈압 당뇨병 진료 환자 수 년 지역별 의료이용 통계연보국민건강보험공단
국민건강보험공단의 진료 환자 수 통계로 연령표준화 자료 아님
lt그림7 고혈압 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
lt그림8 당뇨병 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
도내 고혈압 환자 수는 의료보장인구 명당 명으로 전국에서 가장 높았으며
당뇨병 환자 수는 인구 명당 명으로 전국에서 두 번째로 높음
- 9 -
보 건 복 지 여 성 국
복지정책과 경로장애인과여성청소년
가족과보건정책과 공공의료과 식품의약과
보건행정 방역관리 건강증진 질병관리
강원도만성질환 통합 원격관리 센터
강원도심뇌혈관질환
예방관리사업지원단
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 담당인력 및 조직 현황
담당조직명 질병관리계 조직도 첨부
담당인력
성명 고용형태 자격내용 담당업무 만성질환 업무비중()강원도
보건정책과지방기술서기관 - 과업무총괄 5
강원도 보건정책과
지방보건사무관 간호사 계 업무총괄 10
강원도 보건정책과
지방간호주사보 간호사 질병관리업무 30
지원단 지원단장 의사 지원단 총괄 10
지원단 책임교수 의사 지원단 운영 30
지원단 부책임교수 보건학박사 지원단 운영 40
지원단 조교수 의사 고혈압교육자문 10
지원단 조교수 의사당뇨병 이상지질혈증
교육자문10
지원단 통계연구원 - 모니터링 행정 홍보 100
지원단 교육연구원 - 교육 지역연계 100
계 10명
- 10 -
Ⅱ 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 계획
추진배경
심뇌혈관질환 및 선행질환인 고혈압 당뇨병은 주요 사망원인임
심뇌혈관질환이 강원도 전체 사망원인의 차지
심장질환 사망률 뇌혈관질환 사망률 통계청
고혈압 당뇨병 등 선행질환에 의한 사망원인도 주요 사망원인임
심뇌혈관질환의 선행질환인 고혈압 당뇨병 평생 의사진단 환자의 건강
행태 고위험 음주율 걷기 실천율 가 전국 대비 나쁜 상태임
인구 고령화로 노인 환자수가 급속하게 증가하고 이로 인한 의료비 및
사회 경제적 부담이 급증할 것으로 예측 통계청 고령자통계
노인 인구 추계
노인진료비추계
지역 특성에 맞는 광역 차원의 심뇌혈관질환예방관리사업의 전략개발
및 관리 체계 구축 필요
강원 도민의 노년기 건강한 생활보장 및 미래의 사회경제적 부담 경감을
위하여
만성질환 등록률 향상
고혈압 당뇨병 인지율 치료율 투약자관리율 조절률 향상
만성질환에 의한 사망률 감소
- 11 -
그간의 추진실적
필수사업
년도
세부사업명 추 진 실 적 사업대상
고혈압사업지원
단 구성운영
지원단 및 자문회의 실시 총 회
고혈압 전문가 구성
춘천원주강릉 전문가 실무자
학교 병원 등 고혈압 관련 전문위원
서비스
전화자동메시지 서비스로 전화와 컴퓨터를 이용
고혈압관리와 관련된 약물 운동 영양 정
기 관리 메시지 전송
춘천 원주 강릉의 지역 명 참여
총 명 참여
전문인력 교육전문인력 역량강화 교육프로그램 차
고혈압 관리와 각 시군의 사업보고 및 평가개 시군의 담당전문인력 차 교육
고혈압 홍보
리플렛 종 운동 식이 약물요법으로 조절
포스트잇 종
지도자용 교육책자와 자료
내 혈압 알기 캠페인
개 시군 보건소
개 시군 지역주민
신규대상자
등록
지역축제 장날 활용
이동 순회 보건소 이용
맟춤형 방문 건강관리사업과 연계
개 시군 축제날 참여지역주민
맞춤형 방문건강관리사업 연계
지역사회자원
연계각 지역의 자원을 활용
지역사회 복지관 노인대학 의료원
민간 병의원 군청 교육청
우편집중국 군부대 산업장 등
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
전문가 자문회의심뇌혈관질환 전문가 구성
자문회의 회 실시
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자 등
전문인력 대상
역량강화 교육
심뇌혈관질환 차 워크숍
산업장 실무자 담당교육
개 보건소 개 보건진료소
산업장실무자
고혈압환자 역량강화
교육
고혈압환자대상 교육프로그램 실시
운동 영양 약물 정상혈압관리
강원도 개 시군 지역주민
총 회 명
심뇌혈관질환 홍보
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
내 혈압알기 캠페인
지역축제 홍보
지역주민
교육자료 개발
리플렛 종약물 운동 식이 내혈압알기
궤도 종
교육소책자
개 보건소 개 보건진료 산업장
관련기관
현장모니터링 개 시군보건소 현장 방문 강릉 정선 춘천 고성 철원 양구 화천
지역사회연계 다양한 지역사회자원 활용 복지관 민간병의원 산업장 등 개
- 12 -
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
심뇌혈관질환사업
추진 전문가회의
사업지원단회의 개최 회
자문회의 회 실무진회의 회
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자
등
전문인력 대상
역량강화 교육
보건소장 사업설명회 회
사업담당자 방문전담인력 교육 회
보건지소 전문역량강화 교육 회
고혈압당뇨병등록교육센터 교육 회
개 보건소장 심뇌혈관사업담당
자
방문건강관리사업 전담인력 보건
지소
고당등록교육센터 직원
교육프로그램 개발
보급
고혈압 교육 궤도 권 년자료 활용
당뇨병 교육 궤도 권
고혈압 교육 소책자 권
심뇌혈관사업담당자 방문건강관리
사업담당자 보건지소 보건진료소
보건소 현장방문 보건소 회 보건지소 회 보건소 보건지소
심뇌혈관질환 홍보
및 인식수준조사
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
광고시청결과 모니터링
주민대상 인식수준 조사
지역주민
중증심뇌혈관예방 및
재발방지교육
차 의료기관 심뇌혈관질환자 대상
합병증 및 재발방지 교육 회 명
차의료기관 심뇌혈관질환자 환자
가족
심뇌혈관질환에방
관리사업매뉴얼 개발
보건소에서 부서간 지역사회 연계
사업추진 기본메뉴얼 개발 보급보건소 보건지소 진료소 활용
2013년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
통합건강증진사업
전략개발
년 추진현황분석 및 전략개발
협의체 구성 운영 명 회
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
만성질환관리시범보건지소 운영 개소
시군 보건소 시범보건지소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 회
담당인력 교육 회 명
보건소 현장방문 개소
교육프로그램 개발 종
시군종합평가 및 국외연수 회
시군 보건소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
고혈압 인식수준 모니터링 명
홍보캠페인 회
홍보 로고송 개발 및 라디오 송출
고혈압 캠페인송 개발 라디오 송출
지역주민
연계사업 수행권역센터 건강보험공단 협의회 회
지역의사회 교류건강보험공단 권역센터 지역의사회 등
- 13 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 보급 및
개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 워크숍 회
기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무매뉴얼 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
지역사회 질환인식 수준 모니터링 명
강원도 심뇌혈관질환 포럼 회
고혈압 당뇨병예방관리표어 공모전 회
중앙지역 공동 캠페인 회 참여
고혈압당뇨병 예방관리 캠페인송 개발 및
홍보 고혈압 캠페인송 라디오 송출
교육홍보자료 뱅크 구축 및 시군지원 홈페
이지
지역주민시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진
국가건강검진사업과의 연계사업 현황분석
및 발전방안 논의
지역의사회 교류
민간의료기관 연계시범사업 추진
공공 헬스 만성질환 원격관리 연계
협의회 및 시스템사용자 교육지원
건강보험공단 권역센터
지역의사회 만성질환원격관리센터 등
- 14 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
- 17 -
사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 7 -
lt그림8 고혈압 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 남자 흡연율은 년 에서
년 년 로 증감을 반복함
lt그림9 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 남자 현재 흡연율 추이gt
당뇨병 평생 의사진단경험자 세 이상의 고위험 음주율은 년 에서
년 로 증가 추세이며 전국 위 수준임
lt그림10 당뇨병 평생 의사진단 경험자의 고위험 음주율 gt
- 8 -
지 표 명지난 4년간 추세 전국
순위lsquo11년 lsquo12년 lsquo13년 lsquo14년 증감추세
고혈압 진료환자수(인구천명당)
전국 111 1114 1131 1132 증가추세 1위(lsquo14년)도 1486 1497 1529 1526 증가추세
당뇨병 진료환자수(인구천명당)
전국 457 465 483 499 증가추세 2위(lsquo14년)도 562 564 590 615 증가추세
만성질환 고혈압 당뇨병 진료 환자 수 년 지역별 의료이용 통계연보국민건강보험공단
국민건강보험공단의 진료 환자 수 통계로 연령표준화 자료 아님
lt그림7 고혈압 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
lt그림8 당뇨병 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
도내 고혈압 환자 수는 의료보장인구 명당 명으로 전국에서 가장 높았으며
당뇨병 환자 수는 인구 명당 명으로 전국에서 두 번째로 높음
- 9 -
보 건 복 지 여 성 국
복지정책과 경로장애인과여성청소년
가족과보건정책과 공공의료과 식품의약과
보건행정 방역관리 건강증진 질병관리
강원도만성질환 통합 원격관리 센터
강원도심뇌혈관질환
예방관리사업지원단
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 담당인력 및 조직 현황
담당조직명 질병관리계 조직도 첨부
담당인력
성명 고용형태 자격내용 담당업무 만성질환 업무비중()강원도
보건정책과지방기술서기관 - 과업무총괄 5
강원도 보건정책과
지방보건사무관 간호사 계 업무총괄 10
강원도 보건정책과
지방간호주사보 간호사 질병관리업무 30
지원단 지원단장 의사 지원단 총괄 10
지원단 책임교수 의사 지원단 운영 30
지원단 부책임교수 보건학박사 지원단 운영 40
지원단 조교수 의사 고혈압교육자문 10
지원단 조교수 의사당뇨병 이상지질혈증
교육자문10
지원단 통계연구원 - 모니터링 행정 홍보 100
지원단 교육연구원 - 교육 지역연계 100
계 10명
- 10 -
Ⅱ 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 계획
추진배경
심뇌혈관질환 및 선행질환인 고혈압 당뇨병은 주요 사망원인임
심뇌혈관질환이 강원도 전체 사망원인의 차지
심장질환 사망률 뇌혈관질환 사망률 통계청
고혈압 당뇨병 등 선행질환에 의한 사망원인도 주요 사망원인임
심뇌혈관질환의 선행질환인 고혈압 당뇨병 평생 의사진단 환자의 건강
행태 고위험 음주율 걷기 실천율 가 전국 대비 나쁜 상태임
인구 고령화로 노인 환자수가 급속하게 증가하고 이로 인한 의료비 및
사회 경제적 부담이 급증할 것으로 예측 통계청 고령자통계
노인 인구 추계
노인진료비추계
지역 특성에 맞는 광역 차원의 심뇌혈관질환예방관리사업의 전략개발
및 관리 체계 구축 필요
강원 도민의 노년기 건강한 생활보장 및 미래의 사회경제적 부담 경감을
위하여
만성질환 등록률 향상
고혈압 당뇨병 인지율 치료율 투약자관리율 조절률 향상
만성질환에 의한 사망률 감소
- 11 -
그간의 추진실적
필수사업
년도
세부사업명 추 진 실 적 사업대상
고혈압사업지원
단 구성운영
지원단 및 자문회의 실시 총 회
고혈압 전문가 구성
춘천원주강릉 전문가 실무자
학교 병원 등 고혈압 관련 전문위원
서비스
전화자동메시지 서비스로 전화와 컴퓨터를 이용
고혈압관리와 관련된 약물 운동 영양 정
기 관리 메시지 전송
춘천 원주 강릉의 지역 명 참여
총 명 참여
전문인력 교육전문인력 역량강화 교육프로그램 차
고혈압 관리와 각 시군의 사업보고 및 평가개 시군의 담당전문인력 차 교육
고혈압 홍보
리플렛 종 운동 식이 약물요법으로 조절
포스트잇 종
지도자용 교육책자와 자료
내 혈압 알기 캠페인
개 시군 보건소
개 시군 지역주민
신규대상자
등록
지역축제 장날 활용
이동 순회 보건소 이용
맟춤형 방문 건강관리사업과 연계
개 시군 축제날 참여지역주민
맞춤형 방문건강관리사업 연계
지역사회자원
연계각 지역의 자원을 활용
지역사회 복지관 노인대학 의료원
민간 병의원 군청 교육청
우편집중국 군부대 산업장 등
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
전문가 자문회의심뇌혈관질환 전문가 구성
자문회의 회 실시
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자 등
전문인력 대상
역량강화 교육
심뇌혈관질환 차 워크숍
산업장 실무자 담당교육
개 보건소 개 보건진료소
산업장실무자
고혈압환자 역량강화
교육
고혈압환자대상 교육프로그램 실시
운동 영양 약물 정상혈압관리
강원도 개 시군 지역주민
총 회 명
심뇌혈관질환 홍보
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
내 혈압알기 캠페인
지역축제 홍보
지역주민
교육자료 개발
리플렛 종약물 운동 식이 내혈압알기
궤도 종
교육소책자
개 보건소 개 보건진료 산업장
관련기관
현장모니터링 개 시군보건소 현장 방문 강릉 정선 춘천 고성 철원 양구 화천
지역사회연계 다양한 지역사회자원 활용 복지관 민간병의원 산업장 등 개
- 12 -
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
심뇌혈관질환사업
추진 전문가회의
사업지원단회의 개최 회
자문회의 회 실무진회의 회
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자
등
전문인력 대상
역량강화 교육
보건소장 사업설명회 회
사업담당자 방문전담인력 교육 회
보건지소 전문역량강화 교육 회
고혈압당뇨병등록교육센터 교육 회
개 보건소장 심뇌혈관사업담당
자
방문건강관리사업 전담인력 보건
지소
고당등록교육센터 직원
교육프로그램 개발
보급
고혈압 교육 궤도 권 년자료 활용
당뇨병 교육 궤도 권
고혈압 교육 소책자 권
심뇌혈관사업담당자 방문건강관리
사업담당자 보건지소 보건진료소
보건소 현장방문 보건소 회 보건지소 회 보건소 보건지소
심뇌혈관질환 홍보
및 인식수준조사
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
광고시청결과 모니터링
주민대상 인식수준 조사
지역주민
중증심뇌혈관예방 및
재발방지교육
차 의료기관 심뇌혈관질환자 대상
합병증 및 재발방지 교육 회 명
차의료기관 심뇌혈관질환자 환자
가족
심뇌혈관질환에방
관리사업매뉴얼 개발
보건소에서 부서간 지역사회 연계
사업추진 기본메뉴얼 개발 보급보건소 보건지소 진료소 활용
2013년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
통합건강증진사업
전략개발
년 추진현황분석 및 전략개발
협의체 구성 운영 명 회
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
만성질환관리시범보건지소 운영 개소
시군 보건소 시범보건지소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 회
담당인력 교육 회 명
보건소 현장방문 개소
교육프로그램 개발 종
시군종합평가 및 국외연수 회
시군 보건소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
고혈압 인식수준 모니터링 명
홍보캠페인 회
홍보 로고송 개발 및 라디오 송출
고혈압 캠페인송 개발 라디오 송출
지역주민
연계사업 수행권역센터 건강보험공단 협의회 회
지역의사회 교류건강보험공단 권역센터 지역의사회 등
- 13 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 보급 및
개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 워크숍 회
기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무매뉴얼 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
지역사회 질환인식 수준 모니터링 명
강원도 심뇌혈관질환 포럼 회
고혈압 당뇨병예방관리표어 공모전 회
중앙지역 공동 캠페인 회 참여
고혈압당뇨병 예방관리 캠페인송 개발 및
홍보 고혈압 캠페인송 라디오 송출
교육홍보자료 뱅크 구축 및 시군지원 홈페
이지
지역주민시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진
국가건강검진사업과의 연계사업 현황분석
및 발전방안 논의
지역의사회 교류
민간의료기관 연계시범사업 추진
공공 헬스 만성질환 원격관리 연계
협의회 및 시스템사용자 교육지원
건강보험공단 권역센터
지역의사회 만성질환원격관리센터 등
- 14 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
- 17 -
사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 8 -
지 표 명지난 4년간 추세 전국
순위lsquo11년 lsquo12년 lsquo13년 lsquo14년 증감추세
고혈압 진료환자수(인구천명당)
전국 111 1114 1131 1132 증가추세 1위(lsquo14년)도 1486 1497 1529 1526 증가추세
당뇨병 진료환자수(인구천명당)
전국 457 465 483 499 증가추세 2위(lsquo14년)도 562 564 590 615 증가추세
만성질환 고혈압 당뇨병 진료 환자 수 년 지역별 의료이용 통계연보국민건강보험공단
국민건강보험공단의 진료 환자 수 통계로 연령표준화 자료 아님
lt그림7 고혈압 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
lt그림8 당뇨병 진료 환자 수 추이의료보장인구 1000명당gt
도내 고혈압 환자 수는 의료보장인구 명당 명으로 전국에서 가장 높았으며
당뇨병 환자 수는 인구 명당 명으로 전국에서 두 번째로 높음
- 9 -
보 건 복 지 여 성 국
복지정책과 경로장애인과여성청소년
가족과보건정책과 공공의료과 식품의약과
보건행정 방역관리 건강증진 질병관리
강원도만성질환 통합 원격관리 센터
강원도심뇌혈관질환
예방관리사업지원단
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 담당인력 및 조직 현황
담당조직명 질병관리계 조직도 첨부
담당인력
성명 고용형태 자격내용 담당업무 만성질환 업무비중()강원도
보건정책과지방기술서기관 - 과업무총괄 5
강원도 보건정책과
지방보건사무관 간호사 계 업무총괄 10
강원도 보건정책과
지방간호주사보 간호사 질병관리업무 30
지원단 지원단장 의사 지원단 총괄 10
지원단 책임교수 의사 지원단 운영 30
지원단 부책임교수 보건학박사 지원단 운영 40
지원단 조교수 의사 고혈압교육자문 10
지원단 조교수 의사당뇨병 이상지질혈증
교육자문10
지원단 통계연구원 - 모니터링 행정 홍보 100
지원단 교육연구원 - 교육 지역연계 100
계 10명
- 10 -
Ⅱ 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 계획
추진배경
심뇌혈관질환 및 선행질환인 고혈압 당뇨병은 주요 사망원인임
심뇌혈관질환이 강원도 전체 사망원인의 차지
심장질환 사망률 뇌혈관질환 사망률 통계청
고혈압 당뇨병 등 선행질환에 의한 사망원인도 주요 사망원인임
심뇌혈관질환의 선행질환인 고혈압 당뇨병 평생 의사진단 환자의 건강
행태 고위험 음주율 걷기 실천율 가 전국 대비 나쁜 상태임
인구 고령화로 노인 환자수가 급속하게 증가하고 이로 인한 의료비 및
사회 경제적 부담이 급증할 것으로 예측 통계청 고령자통계
노인 인구 추계
노인진료비추계
지역 특성에 맞는 광역 차원의 심뇌혈관질환예방관리사업의 전략개발
및 관리 체계 구축 필요
강원 도민의 노년기 건강한 생활보장 및 미래의 사회경제적 부담 경감을
위하여
만성질환 등록률 향상
고혈압 당뇨병 인지율 치료율 투약자관리율 조절률 향상
만성질환에 의한 사망률 감소
- 11 -
그간의 추진실적
필수사업
년도
세부사업명 추 진 실 적 사업대상
고혈압사업지원
단 구성운영
지원단 및 자문회의 실시 총 회
고혈압 전문가 구성
춘천원주강릉 전문가 실무자
학교 병원 등 고혈압 관련 전문위원
서비스
전화자동메시지 서비스로 전화와 컴퓨터를 이용
고혈압관리와 관련된 약물 운동 영양 정
기 관리 메시지 전송
춘천 원주 강릉의 지역 명 참여
총 명 참여
전문인력 교육전문인력 역량강화 교육프로그램 차
고혈압 관리와 각 시군의 사업보고 및 평가개 시군의 담당전문인력 차 교육
고혈압 홍보
리플렛 종 운동 식이 약물요법으로 조절
포스트잇 종
지도자용 교육책자와 자료
내 혈압 알기 캠페인
개 시군 보건소
개 시군 지역주민
신규대상자
등록
지역축제 장날 활용
이동 순회 보건소 이용
맟춤형 방문 건강관리사업과 연계
개 시군 축제날 참여지역주민
맞춤형 방문건강관리사업 연계
지역사회자원
연계각 지역의 자원을 활용
지역사회 복지관 노인대학 의료원
민간 병의원 군청 교육청
우편집중국 군부대 산업장 등
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
전문가 자문회의심뇌혈관질환 전문가 구성
자문회의 회 실시
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자 등
전문인력 대상
역량강화 교육
심뇌혈관질환 차 워크숍
산업장 실무자 담당교육
개 보건소 개 보건진료소
산업장실무자
고혈압환자 역량강화
교육
고혈압환자대상 교육프로그램 실시
운동 영양 약물 정상혈압관리
강원도 개 시군 지역주민
총 회 명
심뇌혈관질환 홍보
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
내 혈압알기 캠페인
지역축제 홍보
지역주민
교육자료 개발
리플렛 종약물 운동 식이 내혈압알기
궤도 종
교육소책자
개 보건소 개 보건진료 산업장
관련기관
현장모니터링 개 시군보건소 현장 방문 강릉 정선 춘천 고성 철원 양구 화천
지역사회연계 다양한 지역사회자원 활용 복지관 민간병의원 산업장 등 개
- 12 -
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
심뇌혈관질환사업
추진 전문가회의
사업지원단회의 개최 회
자문회의 회 실무진회의 회
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자
등
전문인력 대상
역량강화 교육
보건소장 사업설명회 회
사업담당자 방문전담인력 교육 회
보건지소 전문역량강화 교육 회
고혈압당뇨병등록교육센터 교육 회
개 보건소장 심뇌혈관사업담당
자
방문건강관리사업 전담인력 보건
지소
고당등록교육센터 직원
교육프로그램 개발
보급
고혈압 교육 궤도 권 년자료 활용
당뇨병 교육 궤도 권
고혈압 교육 소책자 권
심뇌혈관사업담당자 방문건강관리
사업담당자 보건지소 보건진료소
보건소 현장방문 보건소 회 보건지소 회 보건소 보건지소
심뇌혈관질환 홍보
및 인식수준조사
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
광고시청결과 모니터링
주민대상 인식수준 조사
지역주민
중증심뇌혈관예방 및
재발방지교육
차 의료기관 심뇌혈관질환자 대상
합병증 및 재발방지 교육 회 명
차의료기관 심뇌혈관질환자 환자
가족
심뇌혈관질환에방
관리사업매뉴얼 개발
보건소에서 부서간 지역사회 연계
사업추진 기본메뉴얼 개발 보급보건소 보건지소 진료소 활용
2013년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
통합건강증진사업
전략개발
년 추진현황분석 및 전략개발
협의체 구성 운영 명 회
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
만성질환관리시범보건지소 운영 개소
시군 보건소 시범보건지소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 회
담당인력 교육 회 명
보건소 현장방문 개소
교육프로그램 개발 종
시군종합평가 및 국외연수 회
시군 보건소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
고혈압 인식수준 모니터링 명
홍보캠페인 회
홍보 로고송 개발 및 라디오 송출
고혈압 캠페인송 개발 라디오 송출
지역주민
연계사업 수행권역센터 건강보험공단 협의회 회
지역의사회 교류건강보험공단 권역센터 지역의사회 등
- 13 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 보급 및
개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 워크숍 회
기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무매뉴얼 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
지역사회 질환인식 수준 모니터링 명
강원도 심뇌혈관질환 포럼 회
고혈압 당뇨병예방관리표어 공모전 회
중앙지역 공동 캠페인 회 참여
고혈압당뇨병 예방관리 캠페인송 개발 및
홍보 고혈압 캠페인송 라디오 송출
교육홍보자료 뱅크 구축 및 시군지원 홈페
이지
지역주민시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진
국가건강검진사업과의 연계사업 현황분석
및 발전방안 논의
지역의사회 교류
민간의료기관 연계시범사업 추진
공공 헬스 만성질환 원격관리 연계
협의회 및 시스템사용자 교육지원
건강보험공단 권역센터
지역의사회 만성질환원격관리센터 등
- 14 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
- 17 -
사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 9 -
보 건 복 지 여 성 국
복지정책과 경로장애인과여성청소년
가족과보건정책과 공공의료과 식품의약과
보건행정 방역관리 건강증진 질병관리
강원도만성질환 통합 원격관리 센터
강원도심뇌혈관질환
예방관리사업지원단
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 담당인력 및 조직 현황
담당조직명 질병관리계 조직도 첨부
담당인력
성명 고용형태 자격내용 담당업무 만성질환 업무비중()강원도
보건정책과지방기술서기관 - 과업무총괄 5
강원도 보건정책과
지방보건사무관 간호사 계 업무총괄 10
강원도 보건정책과
지방간호주사보 간호사 질병관리업무 30
지원단 지원단장 의사 지원단 총괄 10
지원단 책임교수 의사 지원단 운영 30
지원단 부책임교수 보건학박사 지원단 운영 40
지원단 조교수 의사 고혈압교육자문 10
지원단 조교수 의사당뇨병 이상지질혈증
교육자문10
지원단 통계연구원 - 모니터링 행정 홍보 100
지원단 교육연구원 - 교육 지역연계 100
계 10명
- 10 -
Ⅱ 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 계획
추진배경
심뇌혈관질환 및 선행질환인 고혈압 당뇨병은 주요 사망원인임
심뇌혈관질환이 강원도 전체 사망원인의 차지
심장질환 사망률 뇌혈관질환 사망률 통계청
고혈압 당뇨병 등 선행질환에 의한 사망원인도 주요 사망원인임
심뇌혈관질환의 선행질환인 고혈압 당뇨병 평생 의사진단 환자의 건강
행태 고위험 음주율 걷기 실천율 가 전국 대비 나쁜 상태임
인구 고령화로 노인 환자수가 급속하게 증가하고 이로 인한 의료비 및
사회 경제적 부담이 급증할 것으로 예측 통계청 고령자통계
노인 인구 추계
노인진료비추계
지역 특성에 맞는 광역 차원의 심뇌혈관질환예방관리사업의 전략개발
및 관리 체계 구축 필요
강원 도민의 노년기 건강한 생활보장 및 미래의 사회경제적 부담 경감을
위하여
만성질환 등록률 향상
고혈압 당뇨병 인지율 치료율 투약자관리율 조절률 향상
만성질환에 의한 사망률 감소
- 11 -
그간의 추진실적
필수사업
년도
세부사업명 추 진 실 적 사업대상
고혈압사업지원
단 구성운영
지원단 및 자문회의 실시 총 회
고혈압 전문가 구성
춘천원주강릉 전문가 실무자
학교 병원 등 고혈압 관련 전문위원
서비스
전화자동메시지 서비스로 전화와 컴퓨터를 이용
고혈압관리와 관련된 약물 운동 영양 정
기 관리 메시지 전송
춘천 원주 강릉의 지역 명 참여
총 명 참여
전문인력 교육전문인력 역량강화 교육프로그램 차
고혈압 관리와 각 시군의 사업보고 및 평가개 시군의 담당전문인력 차 교육
고혈압 홍보
리플렛 종 운동 식이 약물요법으로 조절
포스트잇 종
지도자용 교육책자와 자료
내 혈압 알기 캠페인
개 시군 보건소
개 시군 지역주민
신규대상자
등록
지역축제 장날 활용
이동 순회 보건소 이용
맟춤형 방문 건강관리사업과 연계
개 시군 축제날 참여지역주민
맞춤형 방문건강관리사업 연계
지역사회자원
연계각 지역의 자원을 활용
지역사회 복지관 노인대학 의료원
민간 병의원 군청 교육청
우편집중국 군부대 산업장 등
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
전문가 자문회의심뇌혈관질환 전문가 구성
자문회의 회 실시
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자 등
전문인력 대상
역량강화 교육
심뇌혈관질환 차 워크숍
산업장 실무자 담당교육
개 보건소 개 보건진료소
산업장실무자
고혈압환자 역량강화
교육
고혈압환자대상 교육프로그램 실시
운동 영양 약물 정상혈압관리
강원도 개 시군 지역주민
총 회 명
심뇌혈관질환 홍보
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
내 혈압알기 캠페인
지역축제 홍보
지역주민
교육자료 개발
리플렛 종약물 운동 식이 내혈압알기
궤도 종
교육소책자
개 보건소 개 보건진료 산업장
관련기관
현장모니터링 개 시군보건소 현장 방문 강릉 정선 춘천 고성 철원 양구 화천
지역사회연계 다양한 지역사회자원 활용 복지관 민간병의원 산업장 등 개
- 12 -
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
심뇌혈관질환사업
추진 전문가회의
사업지원단회의 개최 회
자문회의 회 실무진회의 회
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자
등
전문인력 대상
역량강화 교육
보건소장 사업설명회 회
사업담당자 방문전담인력 교육 회
보건지소 전문역량강화 교육 회
고혈압당뇨병등록교육센터 교육 회
개 보건소장 심뇌혈관사업담당
자
방문건강관리사업 전담인력 보건
지소
고당등록교육센터 직원
교육프로그램 개발
보급
고혈압 교육 궤도 권 년자료 활용
당뇨병 교육 궤도 권
고혈압 교육 소책자 권
심뇌혈관사업담당자 방문건강관리
사업담당자 보건지소 보건진료소
보건소 현장방문 보건소 회 보건지소 회 보건소 보건지소
심뇌혈관질환 홍보
및 인식수준조사
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
광고시청결과 모니터링
주민대상 인식수준 조사
지역주민
중증심뇌혈관예방 및
재발방지교육
차 의료기관 심뇌혈관질환자 대상
합병증 및 재발방지 교육 회 명
차의료기관 심뇌혈관질환자 환자
가족
심뇌혈관질환에방
관리사업매뉴얼 개발
보건소에서 부서간 지역사회 연계
사업추진 기본메뉴얼 개발 보급보건소 보건지소 진료소 활용
2013년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
통합건강증진사업
전략개발
년 추진현황분석 및 전략개발
협의체 구성 운영 명 회
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
만성질환관리시범보건지소 운영 개소
시군 보건소 시범보건지소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 회
담당인력 교육 회 명
보건소 현장방문 개소
교육프로그램 개발 종
시군종합평가 및 국외연수 회
시군 보건소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
고혈압 인식수준 모니터링 명
홍보캠페인 회
홍보 로고송 개발 및 라디오 송출
고혈압 캠페인송 개발 라디오 송출
지역주민
연계사업 수행권역센터 건강보험공단 협의회 회
지역의사회 교류건강보험공단 권역센터 지역의사회 등
- 13 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 보급 및
개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 워크숍 회
기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무매뉴얼 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
지역사회 질환인식 수준 모니터링 명
강원도 심뇌혈관질환 포럼 회
고혈압 당뇨병예방관리표어 공모전 회
중앙지역 공동 캠페인 회 참여
고혈압당뇨병 예방관리 캠페인송 개발 및
홍보 고혈압 캠페인송 라디오 송출
교육홍보자료 뱅크 구축 및 시군지원 홈페
이지
지역주민시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진
국가건강검진사업과의 연계사업 현황분석
및 발전방안 논의
지역의사회 교류
민간의료기관 연계시범사업 추진
공공 헬스 만성질환 원격관리 연계
협의회 및 시스템사용자 교육지원
건강보험공단 권역센터
지역의사회 만성질환원격관리센터 등
- 14 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
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만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
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사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
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전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
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기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
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lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
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교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
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공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
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구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
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원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 10 -
Ⅱ 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 계획
추진배경
심뇌혈관질환 및 선행질환인 고혈압 당뇨병은 주요 사망원인임
심뇌혈관질환이 강원도 전체 사망원인의 차지
심장질환 사망률 뇌혈관질환 사망률 통계청
고혈압 당뇨병 등 선행질환에 의한 사망원인도 주요 사망원인임
심뇌혈관질환의 선행질환인 고혈압 당뇨병 평생 의사진단 환자의 건강
행태 고위험 음주율 걷기 실천율 가 전국 대비 나쁜 상태임
인구 고령화로 노인 환자수가 급속하게 증가하고 이로 인한 의료비 및
사회 경제적 부담이 급증할 것으로 예측 통계청 고령자통계
노인 인구 추계
노인진료비추계
지역 특성에 맞는 광역 차원의 심뇌혈관질환예방관리사업의 전략개발
및 관리 체계 구축 필요
강원 도민의 노년기 건강한 생활보장 및 미래의 사회경제적 부담 경감을
위하여
만성질환 등록률 향상
고혈압 당뇨병 인지율 치료율 투약자관리율 조절률 향상
만성질환에 의한 사망률 감소
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그간의 추진실적
필수사업
년도
세부사업명 추 진 실 적 사업대상
고혈압사업지원
단 구성운영
지원단 및 자문회의 실시 총 회
고혈압 전문가 구성
춘천원주강릉 전문가 실무자
학교 병원 등 고혈압 관련 전문위원
서비스
전화자동메시지 서비스로 전화와 컴퓨터를 이용
고혈압관리와 관련된 약물 운동 영양 정
기 관리 메시지 전송
춘천 원주 강릉의 지역 명 참여
총 명 참여
전문인력 교육전문인력 역량강화 교육프로그램 차
고혈압 관리와 각 시군의 사업보고 및 평가개 시군의 담당전문인력 차 교육
고혈압 홍보
리플렛 종 운동 식이 약물요법으로 조절
포스트잇 종
지도자용 교육책자와 자료
내 혈압 알기 캠페인
개 시군 보건소
개 시군 지역주민
신규대상자
등록
지역축제 장날 활용
이동 순회 보건소 이용
맟춤형 방문 건강관리사업과 연계
개 시군 축제날 참여지역주민
맞춤형 방문건강관리사업 연계
지역사회자원
연계각 지역의 자원을 활용
지역사회 복지관 노인대학 의료원
민간 병의원 군청 교육청
우편집중국 군부대 산업장 등
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
전문가 자문회의심뇌혈관질환 전문가 구성
자문회의 회 실시
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자 등
전문인력 대상
역량강화 교육
심뇌혈관질환 차 워크숍
산업장 실무자 담당교육
개 보건소 개 보건진료소
산업장실무자
고혈압환자 역량강화
교육
고혈압환자대상 교육프로그램 실시
운동 영양 약물 정상혈압관리
강원도 개 시군 지역주민
총 회 명
심뇌혈관질환 홍보
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
내 혈압알기 캠페인
지역축제 홍보
지역주민
교육자료 개발
리플렛 종약물 운동 식이 내혈압알기
궤도 종
교육소책자
개 보건소 개 보건진료 산업장
관련기관
현장모니터링 개 시군보건소 현장 방문 강릉 정선 춘천 고성 철원 양구 화천
지역사회연계 다양한 지역사회자원 활용 복지관 민간병의원 산업장 등 개
- 12 -
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
심뇌혈관질환사업
추진 전문가회의
사업지원단회의 개최 회
자문회의 회 실무진회의 회
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자
등
전문인력 대상
역량강화 교육
보건소장 사업설명회 회
사업담당자 방문전담인력 교육 회
보건지소 전문역량강화 교육 회
고혈압당뇨병등록교육센터 교육 회
개 보건소장 심뇌혈관사업담당
자
방문건강관리사업 전담인력 보건
지소
고당등록교육센터 직원
교육프로그램 개발
보급
고혈압 교육 궤도 권 년자료 활용
당뇨병 교육 궤도 권
고혈압 교육 소책자 권
심뇌혈관사업담당자 방문건강관리
사업담당자 보건지소 보건진료소
보건소 현장방문 보건소 회 보건지소 회 보건소 보건지소
심뇌혈관질환 홍보
및 인식수준조사
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
광고시청결과 모니터링
주민대상 인식수준 조사
지역주민
중증심뇌혈관예방 및
재발방지교육
차 의료기관 심뇌혈관질환자 대상
합병증 및 재발방지 교육 회 명
차의료기관 심뇌혈관질환자 환자
가족
심뇌혈관질환에방
관리사업매뉴얼 개발
보건소에서 부서간 지역사회 연계
사업추진 기본메뉴얼 개발 보급보건소 보건지소 진료소 활용
2013년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
통합건강증진사업
전략개발
년 추진현황분석 및 전략개발
협의체 구성 운영 명 회
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
만성질환관리시범보건지소 운영 개소
시군 보건소 시범보건지소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 회
담당인력 교육 회 명
보건소 현장방문 개소
교육프로그램 개발 종
시군종합평가 및 국외연수 회
시군 보건소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
고혈압 인식수준 모니터링 명
홍보캠페인 회
홍보 로고송 개발 및 라디오 송출
고혈압 캠페인송 개발 라디오 송출
지역주민
연계사업 수행권역센터 건강보험공단 협의회 회
지역의사회 교류건강보험공단 권역센터 지역의사회 등
- 13 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 보급 및
개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 워크숍 회
기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무매뉴얼 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
지역사회 질환인식 수준 모니터링 명
강원도 심뇌혈관질환 포럼 회
고혈압 당뇨병예방관리표어 공모전 회
중앙지역 공동 캠페인 회 참여
고혈압당뇨병 예방관리 캠페인송 개발 및
홍보 고혈압 캠페인송 라디오 송출
교육홍보자료 뱅크 구축 및 시군지원 홈페
이지
지역주민시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진
국가건강검진사업과의 연계사업 현황분석
및 발전방안 논의
지역의사회 교류
민간의료기관 연계시범사업 추진
공공 헬스 만성질환 원격관리 연계
협의회 및 시스템사용자 교육지원
건강보험공단 권역센터
지역의사회 만성질환원격관리센터 등
- 14 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
- 17 -
사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 11 -
그간의 추진실적
필수사업
년도
세부사업명 추 진 실 적 사업대상
고혈압사업지원
단 구성운영
지원단 및 자문회의 실시 총 회
고혈압 전문가 구성
춘천원주강릉 전문가 실무자
학교 병원 등 고혈압 관련 전문위원
서비스
전화자동메시지 서비스로 전화와 컴퓨터를 이용
고혈압관리와 관련된 약물 운동 영양 정
기 관리 메시지 전송
춘천 원주 강릉의 지역 명 참여
총 명 참여
전문인력 교육전문인력 역량강화 교육프로그램 차
고혈압 관리와 각 시군의 사업보고 및 평가개 시군의 담당전문인력 차 교육
고혈압 홍보
리플렛 종 운동 식이 약물요법으로 조절
포스트잇 종
지도자용 교육책자와 자료
내 혈압 알기 캠페인
개 시군 보건소
개 시군 지역주민
신규대상자
등록
지역축제 장날 활용
이동 순회 보건소 이용
맟춤형 방문 건강관리사업과 연계
개 시군 축제날 참여지역주민
맞춤형 방문건강관리사업 연계
지역사회자원
연계각 지역의 자원을 활용
지역사회 복지관 노인대학 의료원
민간 병의원 군청 교육청
우편집중국 군부대 산업장 등
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
전문가 자문회의심뇌혈관질환 전문가 구성
자문회의 회 실시
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자 등
전문인력 대상
역량강화 교육
심뇌혈관질환 차 워크숍
산업장 실무자 담당교육
개 보건소 개 보건진료소
산업장실무자
고혈압환자 역량강화
교육
고혈압환자대상 교육프로그램 실시
운동 영양 약물 정상혈압관리
강원도 개 시군 지역주민
총 회 명
심뇌혈관질환 홍보
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
내 혈압알기 캠페인
지역축제 홍보
지역주민
교육자료 개발
리플렛 종약물 운동 식이 내혈압알기
궤도 종
교육소책자
개 보건소 개 보건진료 산업장
관련기관
현장모니터링 개 시군보건소 현장 방문 강릉 정선 춘천 고성 철원 양구 화천
지역사회연계 다양한 지역사회자원 활용 복지관 민간병의원 산업장 등 개
- 12 -
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
심뇌혈관질환사업
추진 전문가회의
사업지원단회의 개최 회
자문회의 회 실무진회의 회
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자
등
전문인력 대상
역량강화 교육
보건소장 사업설명회 회
사업담당자 방문전담인력 교육 회
보건지소 전문역량강화 교육 회
고혈압당뇨병등록교육센터 교육 회
개 보건소장 심뇌혈관사업담당
자
방문건강관리사업 전담인력 보건
지소
고당등록교육센터 직원
교육프로그램 개발
보급
고혈압 교육 궤도 권 년자료 활용
당뇨병 교육 궤도 권
고혈압 교육 소책자 권
심뇌혈관사업담당자 방문건강관리
사업담당자 보건지소 보건진료소
보건소 현장방문 보건소 회 보건지소 회 보건소 보건지소
심뇌혈관질환 홍보
및 인식수준조사
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
광고시청결과 모니터링
주민대상 인식수준 조사
지역주민
중증심뇌혈관예방 및
재발방지교육
차 의료기관 심뇌혈관질환자 대상
합병증 및 재발방지 교육 회 명
차의료기관 심뇌혈관질환자 환자
가족
심뇌혈관질환에방
관리사업매뉴얼 개발
보건소에서 부서간 지역사회 연계
사업추진 기본메뉴얼 개발 보급보건소 보건지소 진료소 활용
2013년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
통합건강증진사업
전략개발
년 추진현황분석 및 전략개발
협의체 구성 운영 명 회
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
만성질환관리시범보건지소 운영 개소
시군 보건소 시범보건지소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 회
담당인력 교육 회 명
보건소 현장방문 개소
교육프로그램 개발 종
시군종합평가 및 국외연수 회
시군 보건소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
고혈압 인식수준 모니터링 명
홍보캠페인 회
홍보 로고송 개발 및 라디오 송출
고혈압 캠페인송 개발 라디오 송출
지역주민
연계사업 수행권역센터 건강보험공단 협의회 회
지역의사회 교류건강보험공단 권역센터 지역의사회 등
- 13 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 보급 및
개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 워크숍 회
기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무매뉴얼 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
지역사회 질환인식 수준 모니터링 명
강원도 심뇌혈관질환 포럼 회
고혈압 당뇨병예방관리표어 공모전 회
중앙지역 공동 캠페인 회 참여
고혈압당뇨병 예방관리 캠페인송 개발 및
홍보 고혈압 캠페인송 라디오 송출
교육홍보자료 뱅크 구축 및 시군지원 홈페
이지
지역주민시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진
국가건강검진사업과의 연계사업 현황분석
및 발전방안 논의
지역의사회 교류
민간의료기관 연계시범사업 추진
공공 헬스 만성질환 원격관리 연계
협의회 및 시스템사용자 교육지원
건강보험공단 권역센터
지역의사회 만성질환원격관리센터 등
- 14 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
- 17 -
사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 12 -
년도
세부사업명 추 진 실 적 사 업 대 상
심뇌혈관질환사업
추진 전문가회의
사업지원단회의 개최 회
자문회의 회 실무진회의 회
보건소 도 사업지원단 연구팀
대한산업보건학술위원회 실무자
등
전문인력 대상
역량강화 교육
보건소장 사업설명회 회
사업담당자 방문전담인력 교육 회
보건지소 전문역량강화 교육 회
고혈압당뇨병등록교육센터 교육 회
개 보건소장 심뇌혈관사업담당
자
방문건강관리사업 전담인력 보건
지소
고당등록교육센터 직원
교육프로그램 개발
보급
고혈압 교육 궤도 권 년자료 활용
당뇨병 교육 궤도 권
고혈압 교육 소책자 권
심뇌혈관사업담당자 방문건강관리
사업담당자 보건지소 보건진료소
보건소 현장방문 보건소 회 보건지소 회 보건소 보건지소
심뇌혈관질환 홍보
및 인식수준조사
심뇌혈관질환 예방수칙 광고
광고시청결과 모니터링
주민대상 인식수준 조사
지역주민
중증심뇌혈관예방 및
재발방지교육
차 의료기관 심뇌혈관질환자 대상
합병증 및 재발방지 교육 회 명
차의료기관 심뇌혈관질환자 환자
가족
심뇌혈관질환에방
관리사업매뉴얼 개발
보건소에서 부서간 지역사회 연계
사업추진 기본메뉴얼 개발 보급보건소 보건지소 진료소 활용
2013년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
통합건강증진사업
전략개발
년 추진현황분석 및 전략개발
협의체 구성 운영 명 회
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
만성질환관리시범보건지소 운영 개소
시군 보건소 시범보건지소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 회
담당인력 교육 회 명
보건소 현장방문 개소
교육프로그램 개발 종
시군종합평가 및 국외연수 회
시군 보건소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
고혈압 인식수준 모니터링 명
홍보캠페인 회
홍보 로고송 개발 및 라디오 송출
고혈압 캠페인송 개발 라디오 송출
지역주민
연계사업 수행권역센터 건강보험공단 협의회 회
지역의사회 교류건강보험공단 권역센터 지역의사회 등
- 13 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 보급 및
개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 워크숍 회
기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무매뉴얼 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
지역사회 질환인식 수준 모니터링 명
강원도 심뇌혈관질환 포럼 회
고혈압 당뇨병예방관리표어 공모전 회
중앙지역 공동 캠페인 회 참여
고혈압당뇨병 예방관리 캠페인송 개발 및
홍보 고혈압 캠페인송 라디오 송출
교육홍보자료 뱅크 구축 및 시군지원 홈페
이지
지역주민시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진
국가건강검진사업과의 연계사업 현황분석
및 발전방안 논의
지역의사회 교류
민간의료기관 연계시범사업 추진
공공 헬스 만성질환 원격관리 연계
협의회 및 시스템사용자 교육지원
건강보험공단 권역센터
지역의사회 만성질환원격관리센터 등
- 14 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
- 17 -
사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 13 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 보급 및
개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 워크숍 회
기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무매뉴얼 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
지역사회 질환인식 수준 모니터링 명
강원도 심뇌혈관질환 포럼 회
고혈압 당뇨병예방관리표어 공모전 회
중앙지역 공동 캠페인 회 참여
고혈압당뇨병 예방관리 캠페인송 개발 및
홍보 고혈압 캠페인송 라디오 송출
교육홍보자료 뱅크 구축 및 시군지원 홈페
이지
지역주민시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진
국가건강검진사업과의 연계사업 현황분석
및 발전방안 논의
지역의사회 교류
민간의료기관 연계시범사업 추진
공공 헬스 만성질환 원격관리 연계
협의회 및 시스템사용자 교육지원
건강보험공단 권역센터
지역의사회 만성질환원격관리센터 등
- 14 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
- 17 -
사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 14 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 시범보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
강원도민 심뇌혈관질환 예방관리 음성 및
문자서비스 홍보 인식도 조사
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 고혈압 예방
관리 캠페인송 라디오 홍보 교육홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
주간 홍보캠페인 홍보 농협 기기
자막 홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방
관리 음성 및 문자서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고
혈압 당뇨병 등록교육센터 교육지원 예
방관리 홍보사업 지원 및 홍보연계 보
건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지
소
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
- 17 -
사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 15 -
년도
세부사업명 사 업 내 용 사 업 대 상
심뇌혈관질환
예방관리사업
전략개발
강원도 사업 전략개발 및 관리목표 설정
강원도 심뇌혈관질환 통계집 제작
사업평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석
심뇌혈관질환예방관리사업매뉴얼 개선
심뇌혈관질환예방관리 네트워크 운영
협의회 회 자문회의 회
시군 보건소
시군사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병등록관리사업 지원
역량강화 교육 회 기술지원 간담회 회
만성질환관리 보건지소 사업지원 개소
교육 회 상담관리 프로그램지원 회
실무지침 제작 현장기술지원 개소
시군 기술지원 시 군
담당인력 교육지원 회 명
교육 교재 개발 종
시군종합평가 및 발전대회 회
시군 보건소 보건지소
보건진료소 등록교육센터
심뇌혈관질환 홍보
질환인식 수준 개선 홍보사업
지역주민 인지도 평가지원 교육 홍보
자료 뱅크 운영 심뇌혈관질환 예방관리
합동캠페인 홍보 농협 기기 자막
홍보 강원도민 심뇌혈관질환 예방관리
문자 서비스 홍보
지역주민 시군 보건소
보건지소 보건진료소 등록교육
센터
연계사업 수행
권역심뇌혈관질환센터 연계사업
지역사회전문인력 역량강화 교육 및 고혈압
당뇨병 등록교육센터 교육지원 예방관리
홍보사업 지원 및 홍보연계 보건소 기술지원
지역사회 의료기관 연계사업
민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자
관리 연계사업
지역주민 권역심뇌혈관질환센터
지역의사회 시군 보건소 보건지소
선택사업
지역사회 일차의료 시범사업 원주시 전국 개 시 군 구 시범운영
사업대상 일차 의료기관 개소 개소 이용 고혈압 당뇨병 환자참여환자 명
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 센터장 신샘내과 원장 원주시
의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육상담 및 관리금연 절주 운동 영양 등
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
- 17 -
사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
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전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
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lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
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교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 16 -
만성질환 통합원격관리사업
강원도 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 총괄책임 안무업교수
위탁기간
사 업 비 년 억 년 억 도 년 장비 유지보수 비용 포함
주요업무 원격건강관리 지원 도 시 군 전담팀 운영 센터장 직원
시군 서비스 제공자 교육 및 운영평가 장비 유지관리
운영성과 년 평가 분석 만성질환통합원격관리센터 조사 분석
보건기관 이용횟수 증가 월평균 회 회
의료이용 시간절감 분 분 기다리는 시간 진료시간 왕복시간 포함
비용절감 원 원 진료비 교통비 식사비 등 포함
약처방 순응도 복약준수율
- 조절점수 고혈압(257점rarr327점) 당뇨병(258점rarr318점) 4점 만점
만성질환관리 보건지소 운영 천원 도 시군
필 요 성 만성질환 관리를 통한 주민 건강수준 향상 및 진료 위주의 보건지소 기능 개선
내 용 만성질환 관리율 제고조절 투약관리 등 상담관리 교육프로그램 운영
운영기관 시군 개소 시군 수요조사를 통해 선정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부 대관령) ⑩ 정선(신동)
⑪ 철원(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
연도별 운영현황 (lsquo13) 9시군 10개소 rArr (rsquo14) 12시군 13개소 rArr (lsquo15) 14시군 15개소
- 17 -
사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
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공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
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구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
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원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
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나 추진전략 및 추진방안
추진전략
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사업목적 및 목표
사업내용 세부내용 목표
심뇌혈관질환예방관리사업전략개발
추진 전략 개발 및강원도 관리목표 모니터링
년 추진전략 식
강원도 관리목표 모니터링 결과 식
년 평가 및 모니터링 지표 개발 분석 평가 모니터링 지표 및 분석결과 식
지역사회 네트워크 구성 운영 협의회 운영 회
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정
및 평가
고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원
역량강화교육 회
기술지원 모니터링 간담회 회
만성질환관리 보건지소개소 운영지원
지역사회 전문인력 역량강화교육 회
만성질환관리 보건지소 월례교육 회의
회
자조모임 보건지소 교육 회의 회
만성질환관리 보건지소 실무지침 제작 종
만성질환관리 보건지소 운영 결과분석 회
시 군 기술지원 사업 모니터링 및 결과 피드백 회
교육 프로그램 개발운영
설명회 회
역량강화교육 회교육지원 강사진 구성 및 리플릿 제작 강사진 운영
종
인식수준 개선 홍보
질환인식 수준 개선홍보사업
지역주민 인지도 평가도구 개발 및 분석자료 제공
회
합동 캠페인 회
연계사업 개발및 수행
권역심뇌혈관질환센터지역의사회 연계
권역센터 연계 교육 홍보 회
지역의사회 교류 사업 회
지역사회일차의료 시범사업
일차의료기관 참여 확대 총 개소 개소
참여 환자 고혈압 당뇨병 확대 명
만성질환 통합 원격관리사업 운영 원격 진료 및 처방시군기관
만성질환 보건지소 운영만성질환 관리 및 고혈압 당뇨병 환자 중점 상담
개소
세부사업 추진계획
가 사업내용 및 사업대상
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업 전략 개발 지속
가 강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발 및 예방관리지표 모니터링
목 적 효과적인 심뇌혈관질환 예방관리사업 수행 도모
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략개발
심뇌혈관질환예방관리사업 현황 분석 자료 정리 전략 안 개발
시 군 심뇌혈관질환예방관리 사업 등록관리 홍보 건강강좌 운영 전략
강원도 심뇌혈관질환예방관리 전략 목표 설정 지역연계 시군 사업 지원 등
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전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
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기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 18 -
전략 안 에 대한 전문가 자문 회의 및 담당자 의견 수렴
년 사업 전략 제시 월
강원도 심뇌혈관질환 관리지표 모니터링
목적 강원도 관리현황 파악 및 목표 달성정도 모니터링
내용 관련 강원도 통계자료 수집 및 분석
지표 사망률 세 미만 사망 나트륨섭취율 고혈압유병률 치료율 조절률
당뇨병유병률 치료율 연간 안저검사 수진율 이상지질혈증유병률 치료율
나 년 평가 및 모니터링 지표 개발 및 분석 지속
년 평가 모니터링 지표 보완 개선을 통한 년 지표 안 개발
년 평가모니터링 지표 의견수렴 사업담당자 월 학술 자문위원단 월
년 평가 모니터링 지표 산출지침 보급 월
년 종합평가분석 결과 피드백 월
다 심뇌혈관질환예방관리 지역사회 네트워크 운영 지속
목 적 관련분야 전문가 및 기관 단체와의 협력 및 자문을 통한 지역연계 도모
내 용
협의회 운영 지역사회 유관기관 전문가 및 담당자로 구성된 협의회 운영
구성 당연직 명 강원도 지원단장 책임교수
임명직 명 의사회약사회간호사회건강보험공단고 당등록교육센터
학계전문가 보건소
내용 사업계획과 운영 및 결과보고 전체회의 총 회 월
필요한 사안에 대한 실무회의 분기별 회 내외
학술 자문위원단 운영 명고 당등록 관리사업 실무 담당 전문가 연 회 월
시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 총괄 조정 및 평가
가 고혈압 당뇨병 등록관리사업 지원 지속
목 적 고혈압 당뇨병 등록관리사업 역량강화를 통한 사업 효과성 제고
사업대상 동해시 홍천군 등록교육센터
사업내용
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
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원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 19 -
기술지원 및 모니터링 간담회 회 사업 운영상의 문제점 장애요인 확인 월
교육지원 회 년도 교육요구 의견 수렴 결과에 따른 주제 선정질환교육 월
나 만성질환관리 보건지소 사업 운영 지원 신규 자조모임 및 지속
목 적 만성질환관리 보건지소의 역량 강화를 통한 효과적 사업 추진 도모
내 용
대 상 년도 만성질환관리 보건지소 개소
교육지원 회 지역사회 전문인력 역량강화 교육 환자중심 상담관리 기초
교육 월 월
운영 지원
사업 별 계획에 필요한 과제 제시 과제 검토 및 의견 제공 월
보건지소 구성원의 사업공유 추진 교육 및 현장방문 월 의견수렴
후 희망지역 방문
소식지 발간 회 월
년 만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 배포 월 및 보완 월
환자중심 상담관리 지원
만성질환관리 보건지소 건강만들기 운영
월례교육을 통한 정보공유 상담교육 피드백 회 월 월 제외
환자중심 상담관리 결과 평가 및 환류 월 기 종료 시점
자조모임 보건지소 건강지킴이 운영
월례교육을 통한 사례공유 상담관리 현황 및 교육 피드백 회 월
환자중심 상담관리 자조모임 결과 평가 및 환류 월
만성질환관리 보건지소 환자중심 상담관리 실무지침 종 개발
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 20 -
lt만성질환관리 보건지소 운영사업〉
추진목적
- 고혈압 당뇨질환은 생활습관에 기인한 것으로 사전예방적 건강관리 중요
- 만성질환에 대한 사전 예방적 건강관리를 수행하는 만성질환관리 보건지소 운영을 통하
여 고령사회에 대처하는 만성질환관리 보건지소 기능 재정립 모델 개발
추진내용
- 만성질환관리 보건지소 운영 17개소 예산 240백만원(도비30시군비70)
도 자체사업
- (필수사업) 만성질환 조절율 등록율 치료율 향상 위한 만성질환 관리사업
환자중심 상담관리 프로그램(만성질환관리 보건지소 또는 자조모임 보건지소) 운영
- (선택사업) 집단 대상 교육프로그램 운영
다 시 군 심뇌혈관질환예방관리사업 기술지원 지속
사업 모니터링 및 평가
월 년 사업 평가 모니터링 지표 의견 수렴 및 발표
월 년 사업 평가 모니터링지표 산출지침 보급 최종 실적 자료 취합
월 평가 실시 및 발전대회 개최 피드백
보건소 기술지원 수요도 조사 및 기술지원 수요조사 월
실무지침 교육 및 교육자료 홍보 만성질환관리시스템 사업계획 수립
및 추진전략 평가 등에 대한 수요조사 및 기술지원 추진
의견수렴에 따른 장애요인 파악 및 해결방안 모색
라 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 전문지식 및 기술함양에 대한 교육프로그램 개발 및 운영
지속
목 적 시 군 심뇌혈관질환 예방관리사업 역량강화 및 교육지원
사업 실무담당자 설명회 년도 사업계획 평가 및 실무지침 설명회
회 월
역량강화 교육지원 회 고혈압 당뇨병 이상지질혈증
대상 보건소 및 보건지소 사업담당자 및 관련분야 인력방문건강관리 재활사업
담당인력 포함
내용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 관리방안
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 21 -
교육지원 강사진 구성 운영 년 월 년 월
목적 질환 예방관리 교육 개최 시 강사섭외의 어려움을 해소하고 교육의
질 향상 도모
구성현황 명질환 영양 운동 종합병원 및 영양사회 등 관련 기관 추천
운영방안 교육지원 강사진 운영 설명 및 의견수렴 월
교육지원 강사진 운영 결과 종합 및 의견수렴 월
마 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 및 발전대회 지속
목 적 사업 경험 공유 및 우수 사업 사례 확산
시군 심뇌혈관질환예방관리사업 평가 월
년도 개발 평가 모니터링 지표에 의한 평가
포상규모 도지사상 기관 지원단장상 기관 세부영역 우수 기관
통합건강증진사업 발전대회 참여 월
주 최 강원도
협 력 강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 통합건강증진사업
지원단 광역정신건강증진센터 광역치매센터 만성질환통합
원격관리센터
참석인원 보건관련 전문가 교수 시 군 보건기관 분야별 지원단 등
주요내용 분야별 우수사례 발표 시상 각 지원단 별 소그룹 활동 및 차기
년도 사업방향 발표
심뇌혈관질환 인식 수준 개선 홍보 사업 지속
목 적 강원도 심뇌혈관질환예방관리에 대한 지역사회 인지도 및
관심 고취
지역주민의 심뇌혈관질환 인지도 설문 평가 지원
시군 보건소에서 활용 가능한 고혈압 당뇨병 질환인식 평가도구 개발 제공
시 군 조사결과 분석 지원
지역사회 기반 홍보채널 개발 홍보 추진
고혈압 당뇨병 캠페인송 홍보 연중
환자발굴 캠페인 연계 지역축제 행사장 등
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 22 -
공공기관 마트 병원 등 지역사회 홍보방안 마련 홍보
시 군 보건소 캠페인 송 활용 년 사업 평가 시 반영
교육홍보 자료 뱅크 운영 연중
교육홍보 자료 뱅크 통합건강증진사업지원단 홈페이지 통합 사용
심뇌혈관잘환예방관리사업지원단 교육홍보자료 게시판 구축 및 운영
내용 강원도 개발 교육 및 홍보자료 게시 및 시군 지원
시군 보건소 교육홍보 자료 요구 파악 및 중앙에 제작 요청
심뇌혈관질환 예방관리 주간 합동캠페인
내 용 건강측정 건강상담 홍보
참여기관 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 강원권역심뇌혈관질환센터
중앙제작 홍보자료 및 메시지 사용 캠페인송 및 지역사회 기반 홍보매체 활용
심뇌혈관질환 예방관리 주간 농협 기기 자막 홍보
내 용 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 예방을 위해 자기 혈압 혈당
콜레스테롤 수치를 알아두세요 건강한 혈관 레드서클 캠페인
연계사업 개발 및 수행
가 권역심뇌혈관질환센터 연계사업 추진 지속
목 적 지역사회에서 고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 대사증후군 등
질환에 대한 예방관리 교육 및 환자발굴 홍보 협력
보건소 교육 및 홍보 연계 홍보물 배포 및 교육 의료 지원
예방관리주간 합동캠페인 공동 수행 및 시군의 환자발굴 캠페인 협력
고혈압 급성심근경색증 뇌졸중 증상 대사증후군 및 응급상황 대응방법 등
교육 및 홍보연중
지역사회 전문인력 역량강화 교육 및 만성질환관리 보건지소 월례교육 지원
나 지역의사회 교류 지속
목 적 고혈압과 당뇨병 환자의 자기관리능력 향상 및 지역사회 연계 활성화 도모
내 용 지역의사회민간의료기관 및 보건기관 고혈압 환자관리 연계사업 지원
및 활성화 방안 모색
기 관 춘천시보건소 민간의료기관 강원도내과학회 강원지회장
주요내용 고혈압 관리수첩 이용 활성화 방안 모색
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
- 25 -
나 추진전략 및 추진방안
추진전략
- 23 -
구분 프로그램 내용
만성질환자
원격관리
현지 및 원격지 제공자 간 원격의뢰 지침 전달 확인
원격지 의료인의 생체정보 분석 관리
만성질환 대사증후군 등 고위험군 관리와 평가를 위한
알고리즘 적용
교육관리
홍보 교육 콘텐츠를 환자 개별 특성을 고려한 맞춤형
표준 콘텐츠로 제작 및 관리
콘텐츠 제공자 이용자 간의 원격교육
교육성과 관리
영양관리
개인별 영양관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
영양관리 지원
만성질환 및 대사증후군 고위험군의 식생활 행동관리 지원
디지털식사일기 기능 제공
신체활동관리
개인별 운동관리 계획 수립 관리 교육 지원 및 맞춤형
운동관리 지원
신체활동측정계를 통한 개인별 신체활동 측정 관리
디지털 운동기구를 통한 교육 평가수행
의료기관 혈압관리수첩 안내 및 관리 보건소 연계교육안내 및 교육프로그램 감수
선택사업 지역 특화사업 지속
지역사회 일차의료 시범사업 개소
사업대상 일차 의료기관 이용 고혈압 당뇨병 환자
사 업 비 백만원 국 도 시군
사업내용 의원급 진료 환자 상담교육건강생활실천 서비스 센터 연계 시건강보험급여 지급
일차의료지원센터 원주시건강동행센터 원주시의사회 위탁 년 월 개소
의원에서 의뢰받은 환자 건강실천 교육 상담 및 관리 금연 절주 운동 영양 등
만성질환 통합원격관리센터 운영
만성질환 통합원격관리센터 위탁운영
위탁기관 한림대학교 산학협력단 전담팀 운영 센터장 직원
사 업 비 억 도
주요내용
원격건강관리 지원 도 개 시군 기관
- 24 -
원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
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나 추진전략 및 추진방안
추진전략
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원격건강관리 역량강화
주요 내용 지정의사 보건진료 담당공무원 센터 담당자 등 역량강화 교육
해외 운영사례 및 보건의료제도에 대한 연수기회 제공
발전대회 개최
만성질환관리 보건지소 운영
만성질환 관리 보건지소 시군 개소 추가 소요 신청 예정
① 춘천(동면) ② 원주(부론) ③ 강릉(사천) ④ 태백(철암) ⑤ 삼척(도계)통합 ⑥ 홍천(내촌)
⑦ 횡성(둔내 갑천) ⑧ 영월(주천통합 북면) ⑨ 평창 (진부대관령) ⑩ 정선(신동) ⑪ 철원
(철원동송)통합 ⑫ 고성(거진) ⑬ 양양(서면)
사 업 비 천원 도비 시군비
사업내용
필수사업 만성질환 관리 조절율 등록율 약물치료율 향상
고혈압 당뇨병 환자 중점 상담관리 제공
강원도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 연계
선택사업 건강관리 교육프로그램 운영 및 연계사업 추진
지역특성에 맞는 자체사업 추가 시행 가능
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나 추진전략 및 추진방안
추진전략
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나 추진전략 및 추진방안
추진전략
![[WP1] Poster Session II - KCSkcs.cosar.or.kr/2018/download/program/KCS_2018_Final_Program_WP1_Poster_Session_2.pdf2018년 2월 5일(월)-7일(수), 강원도 하이원리조트 컨벤션](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5e75fb191ba0264ac1175323/wp1-poster-session-ii-2018e-2-5-7-ee-e.jpg)
![[ 중증장애인 직업재활 통합관리 시스템 ] · 2019. 1. 31. · 경상남도 경상북도 충청북도 충청남도 경기도 강원도 전라북도 전라남도 광주](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/6124f0bac7b6d52ecc543b02/-oe-ee-oeoe-2019-1-31-efee.jpg)
-미술사의 경우 도판과 함께 시대별 흐름정리가 필요하다고](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5e2452c7f56d731f4079149a/2019ee-ee-ee-aeoe-oe-ee-oeeoeeoe.jpg)
