· 2018-10-20 · H8677_15_15107_0001_MMPCAMbrHbkVT Accepted Nếu quý vị có các thắc mắc，vui lòng gọi cho Molina Dual Options theo số (855) 665-4627, TTY/TDD:711,

H8677_15_15107_0001_MMPCAMbrHbkVT Accepted

Dịch vụ Thành viên (855) 665-4627, TTY/TDD 711Thư Hai – Thư Sau, 8 giơ sang - 8 giơ tối, giơ địa phương

Chương trình Molina Dual Options Cal Medi-Connect Chương trình Medicare-Medicaid

2015

SỔ TAY THANH VIÊN

California

H8677_15_15107_0001_MMPCAMbrHbkVT Accepted

Nếu quý vị có các thắc mắc，vui lòng gọi cho Molina Dual Options theo số (855) 665-4627, TTY/TDD:711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí.Để biết thêm thông tin, hãy truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals. 1

?

Sổ Tay Thành Viên của Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect (Chương Trình Medicare-Medicaid) 01/01/2015– 12/31/2015

Bảo Hiểm Y Tế và Thuốc của Quý Vị theo Molina Dual Options Sổ tay này cho quý vị biết bảo hiểm của quý vị theo Molina Dual Options đến hết ngày 12/31/15. Sổ tay giải thích các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, dịch vụ sức khỏe hành vi (rối loạn sức khỏe tâm thần và sử dụng chất kích thích), bảo hiểm thuốc theo toa và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn. Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn giúp quý vị được ở nhà thay vì phải đến nhà điều dưỡng hay bệnh viện. Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn bao gồm Dịch Vụ Tại Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (CBAS), Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS), Chương Trình Dịch Vụ Đa Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (MSSP) và Cơ Sở Điều Dưỡng (NF).

Đây là tài liệu pháp lý quan trọng. Vui lòng giữ tài liệu này ở nơi an toàn.

Chương trình Cal MediConnect này được Molina Healthcare of California cung cấp. Khi Sổ Tay Thành Viên này nói “chúng tôi” hay “của chúng tôi”, điều đó nghĩa là Molina Healthcare of California. Khi nói "chương trình" hay "chương trình của chúng tôi", điều đó nghĩa là Molina Dual Options.

You can get this handbook for free in other languages. Call (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Monday – Friday 8 a.m. to 8 p.m., local time. The call is free.

Quý vị có thể nhận thông tin này bằng ngôn ngữ khác miễn phí. Hãy gọi (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí.

Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita.

Maaari ninyong makuha ang impormasyong ito nang libre sa iba pang mga wika. Tumawag sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Libre ang tawag.

، لمستخدمي أجهزة الهواتف 4627-665 (855)يمكنك الحصول على هذه المعلومات مجانا بلغات أخرى. اتصل على الرقم صباحا إلى 8، من االثنين إلى الجمعة، من الساعة 711النصية / أجهزة اتصاالت المعاقين، يمكنهم االتصال على الرقم:

مجانية.. تكون المكالمة مساء حسب التوقيت المحلي 8

Quý vị có thể yêu cầu sổ tay này dưới các dạng khác, chẳng hạn như chữ nổi Braille hoặc chữ in cỡ lớn. Gọi (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

SỔ TAY THÀNH VIÊN Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect Chương 1: Bắt đầu với tư cách là thành viên


?

Tuyên Bố Khước Từ Trách Nhiệm

Molina Dual Options là chương trình chăm sóc sức khỏe có ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các phúc lợi của cả hai chương trình cho người đăng ký.

Các giới hạn, đồng thanh toán, và hạn chế có thể áp dụng. Để biết thêm thông tin, gọi cho Dịch Vụ Thành Viên của Molina Dual Options hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên của Molina Dual Options. Điều này có nghĩa là quý vị có thể phải trả tiền cho một số dịch vụ và quý vị cần phải tuân theo một số quy tắc để Molina Dual Options trả tiền cho dịch vụ của quý vị.

Các Phúc Lợi, Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ, mạng lưới nhà thuốc và nhà cung cấp và/hoặc đồng thanh toán đôi khi có thể thay đổi trong cả năm và vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm.

Các khoản đồng thanh toán đối với thuốc theo toa bác sĩ có thể thay đổi tùy thuộc vào mức độ Trợ Giúp Bổ Sung mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết.



?

Chương 1: Bắt đầu là thành viên

Mục lục

A. Chào mừng đến với Molina Dual Options ...................................................................................... 4

B. Medicare và Medi-Cal là gì? .......................................................................................................... 4

Medicare ............................................................................................................................................ 4

Medi-Cal ............................................................................................................................................ 4

C. Các ưu điểm của chương trình này là gì? ..................................................................................... 5

D. Khu vực dịch vụ của Molina Dual Options là gì? ............................................................................ 5

E. Điều gì giúp quý vị đủ điều kiện trở thành thành viên chương trình? ............................................. 6

F. Điều mong đợi khi quý vị lần đầu tiên tham gia chương trình bảo hiểm y tế .................................. 6

G. Kế hoạch chăm sóc là gì? ............................................................................................................. 7

H. Molina Dual Options có phí chương trình hàng tháng không? ....................................................... 8

I. Giới Thiệu về Sổ Tay Thành Viên.................................................................................................. 8

J. Quý vị sẽ nhận được những thông tin nào khác từ chúng tôi? ...................................................... 8

Thẻ định danh thành viên Molina Dual Options của quý vị ................................................................. 8

Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc ........................................................................................... 9

Danh Mục Thuốc Được đài Thọ ....................................................................................................... 10

Bản Giải Thích Phúc Lợi .................................................................................................................. 10

K. Quý vị có thể cập nhật hồ sơ thành viên của mình bằng cách nào? ............................................ 11

Chúng tôi có giữ bí mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị không? ........................................... 11



?

A. Chào mừng đến với Molina Dual Options

Molina Dual Options là chương trình Cal MediConnect. Chương trình Cal MediConnect là tổ chức bao gồm các bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc, nhà cung cấp dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe hành vi và các nhà cung cấp khác. Chương trình này cũng có những người phụ trách trường hợp và nhóm chăm sóc để giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của quý vị. Họ làm việc cùng nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần.

Molina Dual Options đã được California và Các Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (CMS) chấp thuận để cung cấp cho quý vị các dịch vụ như một phần của Cal MediConnect.

Cal MediConnect là chương trình thử nghiệm do California và chính quyền liên bang cùng nhau giám sát để cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt hơn cho những người có cả Medicare và Medi-Cal. Theo chương trình thử nghiệm này, chính quyền tiểu bang và liên bang cần thử nghiệm những cách mới để cải thiện cách quý vị nhận các dịch vụ Medicare và Medi-Cal.

Tại Molina, chúng tôi hiểu mỗi thành viên là khác nhau và có nhu cầu riêng biệt. Đó là lý do tại sao Molina Dual Options kết hợp các phúc lợi Medicare và Medi-Cal của quý vị vào một chương trình, vì vậy quý vị có thể được hỗ trợ cá nhân và an tâm.

Bác sĩ C. David Molina đã thành lập công ty của chúng tôi hơn 30 năm trước. Là một bác sĩ trực phòng cấp cứu, ông tin rằng tất cả mọi người cần nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao. Sứ mệnh của chúng tôi ngày nay cũng như vậy. Đối xử với mỗi thành viên như gia đình.

Chào mừng quý vị đến với Molina Healthcare. Đại gia đình của quý vị.

B. Medicare và Medi-Cal là gì?

Medicare Medicare là chương trình bảo hiểm y tế của liên bang dành cho:

Những người từ 65 tuổi trở lên,

Một số người dưới 65 tuổi bị một số tình trạng khuyết tật, và

Những người bị bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận).

Medi-Cal Medi-Cal là tên của chương trình Medicaid của California. Medi-Cal được điều hành bởi tiểu bang và được chi trả bởi chính quyền tiểu bang và liên bang. Medi-Cal giúp người có thu nhập và các nguồn lực hạn chế trả tiền cho các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn và chi phí y tế . Chương trình này đài thọ các dịch vụ bổ sung và các loại thuốc không được Medicare đài thọ.



?

Medicare và California đã chấp thuận Molina Dual Options. Quý vị có thể nhận các dịch vụ Medicare và Medi-Cal thông qua chương trình của chúng tôi với điều kiện là:

Chúng tôi quyết định cung cấp chương trình và

Medicare và California cho phép chúng tôi tiếp tục cung cấp chương trình này.

Ngay cả khi chương trình của chúng tôi dừng hoạt động trong tương lai, sự hội đủ điều kiện nhận dịch vụ Medicare và Medi-Cal của quý vị sẽ không bị ảnh hưởng.

C. Các ưu điểm của chương trình này là gì?

Bây giờ quý vị sẽ nhận tất cả các dịch vụ Medicare và Medi-Cal của quý vị được đài thọ từ Molina Dual Options, bao gồm cả thuốc theo toa. Quý vị sẽ không phải trả thêm tiền để tham gia chương trình bảo hiểm y tế này.

Molina Dual Options sẽ giúp các phúc lợi Medicare và Medi-Cal của quý vị kết hợp với nhau tốt hơn và có hiệu quả hơn cho quý vị. Một số ưu điểm bao gồm:

Quý vị sẽ có nhóm chăm sóc doquý vị giúp lựa chọn. Nhóm chăm sóc của quý vị có thể bao gồm chính quý vị, người chăm sóc của quý vị, các bác sĩ, y tá, tư vấn viên hoặc chuyên gia sức khỏe khác.

Quý vị sẽ có quyền tiếp cận người phụ trách trường hợp. Đây là người làm việc với quý vị, với Molina Dual Options và với nhóm chăm sóc của quý vị để giúp lập kế hoạch chăm sóc.

Quý vị sẽ có thể chỉ đạo việc chăm sóc của chính mình với sự giúp đỡ từ nhóm chăm sóc và người phụ trách trường hợp của quý vị.

Nhóm chăm sóc và người phụ trách trường hợp sẽ làm việc với quý vị để tạo ra kế hoạch chăm sóc được thiết kế cụ thể nhằm đáp ứng nhu cầu sức khỏe của quý vị. Nhóm chăm sóc sẽ giúp điều phối các dịch vụ quý vị cần. Điều này có nghĩa là, ví dụ:

» Nhóm chăm sóc của quý vị sẽ đảm bảo rằng các bác sĩ của quý vị biết về tất cả các loại thuốc quý vị dùng, như vậy họ có thể chắc chắn rằng quý vị đang dùng các loại thuốc phù hợp và do đó các bác sĩ của quý vị có thể giúp giảm bất kỳ phản ứng phụ nào quý vị có thể có từ các loại thuốc này.

» Nhóm chăm sóc của quý vị sẽ đảm bảo kết quả xét nghiệm của quý vị được chia sẻ với tất cả các bác sĩ và các nhà cung cấp khác, nếu thích hợp.

D. Khu vực dịch vụ của Molina Dual Options là gì?

Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm các hạt trong tiểu bang California: San Diego.

Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm tất cả các khu vực thuộc hạt Riverside và San Bernardino ngoại trừ các khu vực có mã ZIP sau: 92225, 92226, 92239, 92275, 92382, 92385, 92386, 92391, 92397, 92398, 92409, 93562, 93592, 92242, 92252, 92256, 92267,



?

92268, 92277, 92278, 92280, 92284, 92285, 92286, 92304, 92305, 92309, 92310, 92311, 92312, 92314, 92315, 92317, 92321, 92322, 92323, 92325, 92326, 92327, 92332, 92333, 92338, 92339, 92341, 92342, 92347, 92352, 92356, 92363, 92364, 92365, 92366, 92368, 92372. Chỉ những người sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi mới có thể tham gia Molina Dual Options.

Nếu quý vị chuyển ra ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi, quý vị không thể ở lại trong chương trình này. Quý vị sẽ cần phải liên hệ với nhân viên về sự hội đủ điều kiện tại hạt địa phương của quý vị:

Văn Phòng Địa Phương Riverside/San Bernardino (800) 472-2300 Qua đường bưu điện: P.O. Box 1815 San Bernardino, CA 92412-0010 Văn Phòng Địa Phương San Diego (888) 724-7302 Qua đường bưu điện: P.O. Box 85344 San Diego, CA 92186-5344

E. Điều gì giúp quý vị đủ điều kiện trở thành thành viên chương trình?

Quý vị đủ điều kiện tham gia chương trình của chúng tôi miễn là quý vị:

Sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi, và

• 21 tuổi trở lên tại thời điểm ghi danh, và

• Có cả Medicare Phần A và Medicare Phần B, và

Hiện đang đủ điều kiện nhận Medi-Cal.

Có thể có các quy tắc bổ sung về sự hội đủ điều kiện tại hạt của quý vị. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để biết thêm thông tin.

F. Điều mong đợi khi quý vị lần đầu tiên tham gia chương trình bảo hiểm y tế

Khi quý vị lần đầu tiên tham gia chương trình, quý vị sẽ nhận được đánh giá rủi ro sức khỏe (HRA) trong vòng 90 ngày đầu tiên.

Chúng tôi phải hoàn thành HRA cho quý vị. HRA này là cơ sở để xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân (ICP) của quý vị. HRA sẽ bao gồm các câu hỏi để xác định các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (LTSS) về y tế và các nhu cầu về sức khỏe hành vi và chức năng.



?

Chúng tôi sẽ liên lạc với quý vị để hoàn thành HRA. HRA có thể được hoàn thành trong chuyến thăm trực tiếp, cuộc gọi điện thoại hoặc thư qua đường bưu điện.

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thêm thông tin về HRA này.

Nếu quý vị mới tham gia Molina Dual Options, quý vị có thể tiếp tục thăm khám với các bác sĩ mà hiện quý vị đang thăm khám trong khoảng thời gian nhất định. Quý vị có thể duy trì các phê chuẩn hiện tại về nhà cung cấp và dịch vụ tại thời điểm quý vị ghi danh trong tối đa 6 tháng đối với các dịch vụ Medicare và tối đa 12 tháng đối với các dịch vụ Medi-Cal nếu đáp ứng tất cả các tiêu chí sau đây:

Quý vị, người đại diện của quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị đưa ra yêu cầu trực tiếp cho chúng tôi để tiếp tục gặp nhà cung cấp hiện tại của quý vị.

Chúng tôi phải chấp thuận yêu cầu này nếu quý vị có thể chứng minh mối quan hệ hiện có với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu hoặc chăm sóc chuyên khoa với một số trường hợp ngoại lệ.

Chúng tôi sẽ xác định mối quan hệ có từ trước bằng cách xem xét thông tin sức khỏe của quý vị cung cấp cho chúng tôi. Quý vị cũng có thể cung cấp cho chúng tôi thông tin để cho thấy mối quan hệ từ trước với nhà cung cấp.

Mối quan hệ hiện có nghĩa là quý vị đã gặp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu ngoài mạng lưới ít nhất một lần hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chuyên khoa ít nhất hai lần cho lần thăm khám không khẩn cấp trong 12 tháng trước ngày ghi danh đầu tiên của quý vị vào Molina Dual Options.

Chúng tôi có 30 ngày để trả lời yêu cầu của quý vị. Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định nhanh hơn và chúng tôi phải trả lời trong vòng 15 ngày.

Khi đưa ra yêu cầu tiếp tục dịch vụ chăm sóc với nhà cung cấp hiện tại của quý vị, quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị phải trình tài liệu về mối quan hệ hiện có và đồng ý với một số điều khoản.

Yêu cầu này không thể được thực hiện đối với các nhà cung cấp thiết bị y tế lâu bền (DME), vận chuyển, dịch vụ phụ trợ khác hoặc các dịch vụ không được bao gồm trong Cal MediConnect.

Sau khi kết thúc giai đoạn chăm sóc liên tục, quý vị sẽ cần phải gặp các bác sĩ và nhà cung cấp khác trong mạng lưới Molina Dual Options trừ khi chúng tôi thực hiện thỏa thuận với bác sĩ ngoài mạng lưới của quý vị. Nhà cung cấp trong mạng lưới là nhà cung cấp làm việc với chương trình bảo hiểm y tế này. Xem Chương 3 để biết thêm thông tin về việc nhận dịch vụ chăm sóc.

G. Kế hoạch chăm sóc là gì?



?

Kế hoạch chăm sóc là kế hoạch cho các dịch vụ sức khỏe và hành vi và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn quý vị cần và cách quý vị sẽ nhận các dịch vụ đó.

Sau khi đánh giá rủi ro sức khỏe của quý vị, nhóm chăm sóc của quý vị sẽ gặp quý vị để trao đổi về các dịch vụ quý vị cần và các dịch vụ để xem xét. Quý vị và nhóm chăm sóc của quý vị sẽ lập kế hoạch chăm sóc cùng nhau.

Ít nhất hàng năm, nhóm chăm sóc của quý vị sẽ làm việc với quý vị để cập nhật kế hoạch chăm sóc của quý vị.

H. Molina Dual Options có phí chương trình hàng tháng không?

Không.

I. Giới Thiệu về Sổ Tay Thành Viên

Sổ Tay Thành Viên này là một phần trong hợp đồng của chúng tôi với quý vị. Điều này có nghĩa là chúng tôi phải tuân theo tất cả các quy tắc trong tài liệu này. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã làm điều gì đó đi ngược lại các quy tắc này, quý vị có thể kháng cáo hoặc phản đối hành động của chúng tôi. Để biết thông tin về cách kháng cáo, hãy xem Chương 9 hoặc gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Hợp đồng có hiệu lực trong các tháng quý vị được ghi danh vào Molina Dual Options từ 01.01.15 đến 31/12/2015.

J. Quý vị sẽ nhận được những thông tin nào khác từ chúng tôi?

Quý vị đã phải nhận được thẻ định danh thành viên Molina Dual Options, quý vị cũng có thể truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals để biết thêm các thông tin khác, phiên bản mới nhất của Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc, và Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ.

Thẻ định danh thành viên Molina Dual Options của quý vị Theo chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ có một thẻ cho các dịch vụ Medicare và Medi-Cal của quý vị, bao gồm cả các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, một số dịch vụ sức khỏe hành vi và toa thuốc. Quý vị phải trình thẻ này khi nhận bất kỳ dịch vụ hoặc toa thuốc nào. Sau đây sẽ là thẻ mẫu để cho quý vị thấy thẻ của quý vị trông sẽ như thế nào:

http://www.molinahealthcare.com/Duals



?

Nếu thẻ Cal MediConnect của quý vị bị hỏng, mất hoặc mất cắp, hãy gọi ngay cho Dịch Vụ Thành Viên và chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thẻ mới. Quý vị có thể gọi bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

Với điều kiện quý vị là thành viên của chương trình chúng tôi, quý vị không cần sử dụng thẻ Medicare hay thẻ Medi-Cal màu đỏ, trắng và xanh dương của quý vị để nhận các dịch vụ Cal MediConnect. Hãy giữ những thẻ này ở nơi an toàn trong trường hợp quý vị cần chúng sau này.

Vui lòng nhớ rằng, đối với các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa mà quý vị có thể nhận được từ chương trình bảo hiểm y tế tâm thần (MHP) của hạt, quý vị sẽ cần thẻ Medi-Cal của quý vị để tiếp cận các dịch vụ đó.

Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc liệt kê các nhà cung cấp và nhà thuốc trong mạng lưới Molina Dual Options. Trong khi quý vị là thành viên trong chương trình của chúng tôi, quý vị phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới để nhận các dịch vụ được đài thọ. Có một số trường hợp ngoại lệ khi quý vị tham gia chương trình của chúng tôi lần đầu tiên (xem trang 6).

Quý vị có thể yêu cầu Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc hàng năm bằng cách gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Quý vị cũng có thể truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals để có phiên bản mới nhất của Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc.

Quý vị cũng có thể xem Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc tại www.MolinaHealthcare.com/Duals, hoặc tải xuống từ trang web này. Cả Dịch Vụ Thành Viên và trang web đều có thể cung cấp cho quý vị thông tin cập nhật nhất về các thay đổi về nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi.

“Các nhà cung cấp trong mạng lưới” là ai?

Các nhà cung cấp trong mạng lưới là các bác sĩ, y tá và chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác mà quý vị có thể tới gặp với tư cách là thành viên chương trình của chúng tôi. Các nhà cung




?

cấp trong mạng lưới cũng bao gồm các phòng khám, bệnh viện, cơ sở điều dưỡng và những nơi khác cung cấp dịch vụ sức khỏe trong chương trình của chúng tôi. Họ cũng bao gồm các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, các dịch vụ sức khỏe hành vi, cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà, nhà cung cấp thiết bị y tế và những cơ sở khác cung cấp hàng hóa và dịch vụ mà quý vị nhận được thông qua Medicare hay Medi-Cal.

Các nhà cung cấp trong mạng lưới đã đồng ý chấp nhận khoản thanh toán từ chương trình của chúng tôi cho các dịch vụ được đài thọ như là khoản thanh toán đầy đủ.

Các nhà cung cấp Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS) không nằm trong mạng lưới. Quý vị sẽ luôn có thể chọn bất kỳ nhà cung cấp IHSS nào.

“Các nhà thuốc trong mạng lưới” là gì?

Các nhà thuốc trong mạng lưới là các nhà thuốc (tiệm thuốc) đã đồng ý bán thuốc theo toa cho các thành viên trong chương trình. Sử dụng Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc để tìm nhà thuốc trong mạng lưới quý vị muốn sử dụng.

Ngoại trừ trong trường hợp khẩn cấp, quý vị phảimua thuốc theo toa tại một trong các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi nếu muốn chương trình của chúng tôi giúp quý vị thanh toán.

Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương để biết thêm thông tin hoặc để nhận bản sao của Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc. Quý vị cũng có thể xem Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc tại www.MolinaHealthcare.com/Duals, hoặc tải xuống từ trang web này. Cả Dịch Vụ Thành Viên và trang web đều có thể cung cấp cho quý vị thông tin cập nhật nhất về các thay đổi nhà thuốc và nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi.

Danh Mục Thuốc Được đài Thọ Chương trình có Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ. Chúng tôi gọi tắt là “Danh Sách Thuốc”. Danh sách này cho biết các thuốc theo toa nào được Molina Dual Options đài thọ.

Danh Sách Thuốc cũng cho quý vị biết có bất kỳ quy tắc hoặc hạn chế nào đối với bất kỳ loại thuốc nào, chẳng hạn như giới hạn về số tiền quý vị có thể được đài thọ hay không. Xem Chương 5 để biết thêm thông tin về các quy tắc và hạn chế này.

Mỗi năm, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị bản sao Danh Sách Thuốc, nhưng một số thay đổi có thể xảy ra trong năm. Để có được những thông tin cập nhật nhất về các loại thuốc nào được đài thọ, hãy truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals hoặc gọi (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

Bản Giải Thích Phúc Lợi Khi quý vị sử dụng các phúc lợi thuốc theo toa Phần D của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị báo cáo tóm tắt để giúp quý vị hiểu và theo dõi các khoản thanh toán cho thuốc theo toa Phần D của quý vị. Báo cáo tóm tắt này được gọi là Bản Giải Thích Phúc Lợi (EOB).



?

Bản Giải Thích Phúc Lợi cho quý vị biết tổng số tiền quý vị đã chi trả cho thuốc theo toa Phần D của quý vị và tổng số tiền chúng tôi đã trả cho mỗi loại thuốc theo toa Phần D của quý vị trong tháng. Chương 6 cho biết thêm thông tin về Bản Giải Thích Phúc Lợi và cách nó có thể giúp quý vị theo dõi bảo hiểm thuốc của quý vị.

Bản tóm tắt Bản Giải Thích Phúc Lợi cũng sẵn có khi được yêu cầu. Để nhận một bản sao, vui lòng liên lạc Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

K. Quý vị có thể cập nhật hồ sơ thành viên của mình bằng cách nào?

Quý vị có thể cập nhật hồ sơ thành viên của quý vị bằng cách cho chúng tôi biết khi thông tin của quý vị thay đổi.

Nhà cung cấp và nhà thuốc trong mạng lưới của chương trình cần có thông tin chính xác về quý vị. Họ sử dụng hồ sơ thành viên của quý vị để biết quý vị nhận các dịch vụ và loại thuốc nào và quý vị mất bao nhiêu tiền cho các dịch vụ và loại thuốc đó. Do đó, điều rất quan trọng là quý vị giúp chúng tôi có thông tin cập nhật của quý vị.

Hãy cho chúng tôi biết các thông tin sau:

Nếu quý vị có bất kỳ thay đổi nào về tên, địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị.

Nếu quý vị có bất kỳ thay đổi nào về bất kỳ bảo hiểm y tế nào khác, chẳng hạn như từ chủ sử dụng lao động của quý vị, chủ sử dụng lao động của vợ/chồng quý vị hoặc khoản bồi thường cho người lao động.

Nếu quý vị có bất kỳ yêu cầu bảo hiểm trách nhiệm nào, chẳng hạn như yêu cầu bảo hiểm tai nạn ô tô.

Nếu quý vị vào nhà điều dưỡng hay bệnh viện.

Nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện hoặc phòng cấp cứu.

Nếu có thay đổi về người chăm sóc hoặc bất cứ ai chịu trách nhiệm cho quý vị.

Nếu quý vị tham gia nghiên cứu lâm sàng.

Nếu thay đổi bất kỳ thông tin nào, vui lòng cho chúng tôi biết bằng cách gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

Chúng tôi có giữ bí mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị không? Có. Luật tiểu bang và liên bang yêu cầu chúng tôi giữ bí mật hồ sơ y tế và thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị. Chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe của quý vị. Để biết thêm chi tiết về cách chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị, hãy xem Chương 8.

SỔ TAY THÀNH VIÊN Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect


?

Chương 2: Các số điện thoại và nguồn lực quan trọng

Mục lục

A. Cách liên lạc Dịch Vụ Thành Viên của Molina Dual Options ........................................................ 14

Liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên về: ............................................................................................ 15

Các thắc mắc về chương trình ........................................................................................... 15

Các thắc mắc về yêu cầu bảo hiểm, tính hóa đơn hoặc thẻ thành viên .............................. 15

Quyết định bảo hiểm về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị ......................................... 15

Kháng cáo về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị ......................................................... 15

Khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị ........................................................... 15

Quyết định bảo hiểm thuốc cho quý vị ................................................................................ 16

Kháng cáo về các loại thuốc của quý vị .............................................................................. 16

Khiếu nại về các loại thuốc của quý vị ................................................................................ 16

Thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc các loại thuốc quý vị đã trả tiền............. 16

B. Cách liên lạc với Người Phụ Trách Trường Hợp của quý vị ........................................................ 18

Liên lạc với người phụ trách trường hợp của quý vị về: .............................................................. 18

Thắc mắc về dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho quý vị .......................................................... 18

Thắc mắc về việc nhận dịch vụ sức khỏe hành vi (rối loạn sức khỏe tâm thần và sử dụng chất kích thích) .......................................................................................................... 18

Thắc mắc về vận chuyển .................................................................................................... 18

Thắc mắc về các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (LTSS) ............................................................ 18

C. Cách liên lạc Đường Dây Gọi Y Tá Tư Vấn ................................................................................. 19

Liên lạc Đường Dây Gọi Y Tá Tư Vấn để: ................................................................................... 19


D. Cách liên lạc Đường Dây về Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi ................................................... 21

Liên lạc Đường Dây về Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi: .......................................................... 21

Thắc mắc về các dịch vụ sức khỏe hành vi và lạm dụng chất kích thích ............................ 21

SỔ TAY THÀNH VIÊN Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect Chương 2: Các số điện thoại và nguồn lực quan trọng


?

E. Cách liên lạc Chương Trình Tư Vấn và Biện Hộ về Bảo Hiểm Y Tế (HICAP) .............................. 22

Liên lạc HICAP để: ...................................................................................................................... 23

Thắc mắc về chương trình Cal MediConnect của quý vị .................................................... 23

F. Cách liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (QIO) ............................................................. 24

Liên lạc Livanta về: ...................................................................................................................... 24


G. Cách liên lạc với Medicare .......................................................................................................... 25

H. Cách liên lạc với Medi-Cal Health Care Options ......................................................................... 27

I. Cách liên lạc với chương trình Cal MediConnect Ombudsman ................................................... 28

J. Cách liên lạc với Dịch Vụ Xã Hội Hạt .......................................................................................... 28

K. Cách liên lạc với Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế Tâm Thần Chuyên Khoa của Hạt của quý vị ............................................................................................................................. 31

Hạt San Bernardino - Sở Sức Khỏe Hành Vi: .............................................................................. 31

Các thắc mắc về các dịch vụ sức khỏe hành vi do hạt cung cấp ........................................ 32

L. Cách liên lạc với California Department of Managed Health Care ............................................... 30

M. Các nguồn lực khác .................................................................................................................... 34



?

A. Cách liên lạc Dịch Vụ Thành Viên của Molina Dual Options

GỌI

(855) 665-4627 Cuộc gọi này miễn phí.

Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương

Các công nghệ hỗ trợ, bao gồm các tùy chọn tự phục vụ và thư thoại, sẵn có vào các ngày nghỉ lễ, sau giờ hành chính và vào các ngày Thứ Bảy và Chủ Nhật.

Chúng tôi có các dịch vụ thông dịch miễn phí cho những người không nói tiếng Anh.

TTY 711 Cuộc gọi này miễn phí.


FAX Đối với Các Dịch Vụ Y Tế:

Fax: (310) 507-6186

Đối với Các Dịch Vụ (Rx) Phần D:

Fax: (866) 290-1309

VIẾT THƯ

Đối với Các Dịch Vụ Y Tế:

200 Oceangate Suite 100

Long Beach, CA 90802


7050 Union Park Center Suite 200

Midvale, UT 84047

TRANG WEB

www.MolinaHealthcare.com/Duals




?

Liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên về:

Các thắc mắc về chương trình

Các thắc mắc về yêu cầu bảo hiểm, tính hóa đơn hoặc thẻ thành viên

Quyết định bảo hiểm về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Quyết định bảo hiểm về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị là quyết định về:

» Phúc lợi và các dịch vụ được đài thọ của quý vị, hoặc

» Số tiền chúng tôi sẽ trả cho các dịch vụ sức khỏe của quý vị.

Hãy gọi cho chúng tôi nếu quý vị có thắc mắc về quyết định bảo hiểm về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Để biết thêm về quyết định đài thọ, hãy xem Chương 9.

Kháng cáo về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Kháng cáo là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định chúng tôi thực hiện về bảo hiểm cho quý vị và yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã làm sai.

Để tìm hiểu thêm về việc kháng cáo, hãy xem Chương 9 .

Khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Quý vị có thể khiếu nại về chúng tôi hoặc bất kỳ nhà cung cấp nào (bao gồm cả nhà cung cấp trong hoặc ngoài mạng lưới). Nhà cung cấp trong mạng lưới là nhà cung cấp làm việc với chương trình bảo hiểm y tế này. Quý vị cũng có thể khiếu nại về chất lượng dịch vụ chăm sóc đã nhận cho chúng tôi hoặc Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (xem Phần F dưới đây ).

Quý vị có thể gọi cho chúng tôi và giải thích khiếu nại của quý vị. Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương

Nếu khiếu nại của quý vị là về quyết định bảo hiểm dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho quý vị, quý vị có thể kháng cáo (xem mục trên).

Quý vị có thể gửi khiếu nại về Molina Dual Options cho Medicare. Quý vị có thể sử dụng mẫu trực tuyến tại https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Hoặc quý vị có thể gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để xin giúp đỡ.

Quý vị có thể khiếu nại về Molina Dual Options cho Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman bằng cách gọi (855) 501-3077.

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



?

Để tìm hiểu thêm về việc khiếu nại dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho quý vị, hãy xem Chương 9 .

Quyết định bảo hiểm thuốc cho quý vị

Quyết định bảo hiểm thuốc cho quý vị là quyết định về:

» Phúc lợi và các loại thuốc quý vị được đài thọ, hoặc

» Số tiền chúng tôi sẽ trả cho thuốc của quý vị.

Điều này áp dụng cho các loại thuốc Phần D, thuốc theo toa Medi-Cal và thuốc bán không kê toa Medi-Cal của quý vị.

Để biết thêm về các quyết định bảo hiểm thuốc theo toa cho quý vị, hãy xem Chương 9 .

Kháng cáo về các loại thuốc của quý vị

Kháng cáo là cách để yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định bảo hiểm.

Quý vị, bác sĩ của quý vị, hoặc người đại diện được ủy quyền của quý vị có thể đề nghị kháng cáo tiêu chuẩn bằng văn bản hoặc thông qua trang web của chúng tôi. Nếu kháng cáo của quý vị khẩn cấp, quý vị cũng có thể đề nghị qua điện thoại.

Để biết thêm về cách kháng cáo về các loại thuốc theo toa của quý vị, hãy xem Chương 9 .

Khiếu nại về các loại thuốc của quý vị

Quý vị có thể khiếu nại về chúng tôi hay bất cứ nhà thuốc nào. Điều này bao gồm khiếu nại về các loại thuốc theo toa của quý vị.

Nếu khiếu nại của quý vị là về quyết định bảo hiểm thuốc theo toa cho quý vị, quý vị có thể kháng cáo. (Xem mục trên).

Quý vị có thể gửi khiếu nại về Molina Dual Options cho Medicare. Quý vị có thể sử dụng mẫu trực tuyến tại https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Hoặc quý vị có thể gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để xin giúp đỡ.

Để biết thêm về cách khiếu nại về các loại thuốc theo toa của quý vị, hãy xem Chương 9 .

Thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc các loại thuốc quý vị đã trả tiền

Để biết thêm về cách yêu cầu chúng tôi hoàn lại tiền cho quý vị hoặc thanh toán hóa đơn quý vị đã nhận được, hãy xem Chương 7.

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



?

Nếu quý vị yêu cầu chúng tôi thanh toán cho hóa đơn và chúng tôi từ chối bất kỳ phần nào trong yêu cầu của quý vị, quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi. Xem Chương 9 để biết thêm thông tin về kháng cáo.



?

B. Cách liên lạc với Người Phụ Trách Trường Hợp của quý vị

Người phụ trách trường hợp Molina Dual Options là người liên lạc chính của quý vị. Nhân viên này giúp quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của quý vị và đảm bảo rằng quý vị nhận được những gì quý vị cần. Thành viên và/hoặc người chăm sóc có thể yêu cầu thay đổi người phụ trách trường hợp được chỉ định khi cần bằng cách gọi cho người phụ trách trường hợp hoặc Dịch Vụ Thành Viên. Ngoài ra, nhân viên Molina có thể thay đổi chỉ định người phụ trách trường hợp của thành viên theo nhu cầu của thành viên (văn hóa / ngôn ngữ/ thể chất / sức khỏe hành vi) hoặc địa điểm. Hãy liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên để biết thêm thông tin.

GỌI


Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

Các công nghệ hỗ trợ, bao gồm các tùy chọn tự phục vụ và thư thoại, sẵn có vào các ngày nghỉ lễ, sau giờ hành chính và vào các ngày Thứ Bảy và Chủ Nhật.




VIẾT THƯ 200 Oceangate Suite 100


TRANG WEB www.MolinaHealthcare.com/Duals

Liên lạc với người phụ trách trường hợp của quý vị về:

Thắc mắc về dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho quý vị

Thắc mắc về việc nhận dịch vụ sức khỏe hành vi (rối loạn sức khỏe tâm thần và sử dụng chất kích thích)

Thắc mắc về vận chuyển

Thắc mắc về các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (LTSS)

LTSS bao gồm Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS), Dịch Vụ Tại Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (CBAS), Chương Trình Dịch Vụ Đa Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (MSSP) và Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Khoa (NF).



?

Đôi khi quý vị có thể được giúp đỡ chăm sóc sức khỏe và nhu cầu sinh hoạt hàng ngày của quý vị. Quý vị có thể để có được những dịch vụ này:

» Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS),

» Dịch Vụ Tại Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (CBAS),

» Chương Trình Dịch Vụ Đa Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (MSSP),

» Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn,

» Liệu pháp vật lý,

» Liệu pháp vận động,

» Liệu pháp ngôn ngữ,

» Dịch vụ xã hội y tế và

» Chăm sóc sức khỏe tại nhà.

C. Cách liên lạc Đường Dây Gọi Y Tá Tư Vấn

GỌI


24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần




Số này dành cho những người có vấn đề về nghe hoặc nói. Quý vị phải có thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi số này.

Liên lạc Đường Dây Gọi Y Tá Tư Vấn để:


Thành viên có thể gọi cho Đường Dây Y Tá Tư Vấn của Molina Healthcare 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, 365 ngày một năm. Y tá của chúng tôi sẵn sàng giải đáp mọi câu hỏi y khoa của quý vị. Quý vị có thể trao đổi với y tá để được tư vấn chăm sóc sức khỏe bằng ngôn ngữ của mình. Họ sẽ giúp quý vị được chăm sóc cần thiết.

Đường Dây Y Tá Tư Vấn của chúng tôi nhận được hơn 350.000 cuộc gọi về tư vấn sức khỏe của các thành viên Molina Healthcare trên khắp Hoa Kỳ mỗi năm. Trung tâm chăm sóc



?

khách hàng của chúng tôi đã được xem xét và chấp thuận bởi một tổ chức đánh giá chất lượng quốc gia, Utilization Review Accreditation Commission, (URAC) từ năm 2007.



?

D. Cách liên lạc Đường Dây về Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi

GỌI







Liên lạc Đường Dây về Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi:

Thắc mắc về các dịch vụ sức khỏe hành vi và lạm dụng chất kích thích

Quý vị cần gọi cho Đường Dây về Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi nếu quý vị cần sự giúp

đỡ ngay lập tức hoặc không chắc chắn về điều cần làm. Nếu quý vị gặp trường hợp khẩn

cấp có thể gây tổn thương hoặc tử vong cho bản thân hoặc người khác, hãy đến phòng cấp

cứu của bệnh viện gần nhất HOẶC gọi 911.

Đối với các câu hỏi về các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa tại hạt của quý vị, hãy đến trang 28.



?

E. Cách liên lạc Chương Trình Tư Vấn và Biện Hộ về Bảo Hiểm Y Tế (HICAP)

Chương Trình Tư Vấn và Hỗ Trợ về Bảo Hiểm Y Tế (HICAP) cung cấp dịch vụ tư vấn miễn phí về bảo hiểm y tế cho những người có Medicare. Các tư vấn viên của HICAP có thể trả lời thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu điều cần làm để giải quyết vấn đề của quý vị . HICAP đã đào tạo tư vấn viên tại tất cả các hạt, và các dịch vụ đều miễn phí.

HICAP không kết nối với bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình bảo hiểm y tế nào.

GỌI (800) 434-0222

Thứ 2 – Thứ 6, 9 giờ sáng đến 4 giờ chiều, giờ địa phương.

TTY TTY/TDD: 711


VIẾT THƯ Hạt Riverside và San Bernardino:

Inland Agency HICAP

9121 Haven Ave Suite 120

Rancho Cucamonga, CA 91739

Hạt San Diego:

Elder Law & Advocacy

5151 Murphy Canyon Road, Suite 100

San Diego, CA 92123

TRANG WEB http://www.cahealthadvocates.org/HICAP/



?

Liên lạc HICAP để:

Thắc mắc về chương trình Cal MediConnect của quý vị

Các tư vấn viên của HICAP có thể:

» Giúp quý vị hiểu các quyền của quý vị,

» Giúp quý vị hiểu về các lựa chọn chương trình của quý vị,

» Trả lời các thắc mắc của quý vị về việc đổi sang chương trình mới,

» Giúp quý vị khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc điều trị cho quý vị, và

» Giúp quý vị hiểu rõ hơn các vấn đề với hóa đơn của quý vị.



?

F. Cách liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (QIO)

Tiểu bang của chúng ta có một tổ chức được gọi là Livanta. Đây là nhóm các bác sĩ và chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác giúp cải thiện chất lượng chăm sóc cho những người có Medicare. Livanta không liên kết với chương trình này.

GỌI Kháng cáo:(877) 588-1123

Khiếu nại: (877) 588-1123

TTY (855) 877-6668 Số này dành cho những người có vấn đề về nghe hoặc nói. Quý vị phải có thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi số này.

VIẾT THƯ Livanta

Chương trình BFCC-QIO

9090 Junction Drive, Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

TRANG WEB

http://bfccqioarea5.com/

Liên lạc Livanta về:


Quý vị có thể khiếu nại về dịch vụ chăm sóc quý vị đã nhận nếu:

» Quý vị có vấn đề về chất lượng chăm sóc,

» Quý vị cho rằng thời gian nằm viện của quý vị kết thúc quá sớm, hoặc

» Quý vị cho rằng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà, chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên khoa hoặc cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện (CORF) kết thúc quá sớm.



?

G. Cách liên lạc với Medicare

Medicare là chương trình bảo hiểm y tế liên bang dành cho những người từ 65 tuổi trở lên, một số người dưới 65 tuổi bị khuyết tật và những người mắc bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận kinh niên yêu cầu thẩm tách hoặc ghép thận).

Cơ quan liên bang phụ trách Medicare là Các Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid, hay còn gọi là CMS.

GỌI 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Các cuộc gọi đến số này đều miễn phí, 24 giờ một ngày, 7 ngày một

TTY

tuần.

1-877-486-2048 Cuộc gọi này miễn phí.




?

TRANG WEB

http://www.medicare.gov

Đây là trang web chính thức của Medicare. Trang này cung cấp những thông tin cập nhật về Medicare. Trang web cũng có các thông tin về bệnh viện, nhà điều dưỡng, bác sĩ, các cơ quan quản lý sức khỏe tại nhà và các cơ sở thẩm tách. Trang web bao gồm các tập sách nhỏ mà quý vị có thể in ra trực tiếp từ máy tính của mình. Quý vị cũng có thể tìm thấy các thông tin liên lạc với Medicare trong tiểu bang của quý vị bằng cách chọn “Help & Resources” (“Trợ Giúp & Nguồn Thông Tin”) và sau đó nhấp vào “Phone numbers & websites.” (“Số điện thoại & trang web.”)

Trang web của Medicare có công cụ sau để giúp quý vị tìm thấy các chương trình trong khu vực của quý vị:

Công Cụ Tìm Chương Trình Medicare: Cung cấp thông tin cá nhân hóa về các chương trình thuốc theo toa Medicare, các chương trình chăm sóc sức khỏe Medicare và các hợp đồng bảo hiểm Medigap (Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare) trong khu vực của quý vị. Chọn “Find health & drug plans.” (“Tìm các chương trình chăm sóc sức khỏe & thuốc.”)

Nếu quý vị không có máy tính thì thư viện hoặc trung tâm người cao tuổi tại địa phương có thể giúp quý vị truy cập trang web này bằng cách sử dụng máy tính của họ. Hoặc quý vị có thể gọi cho Medicare theo số ở trên và cho họ biết quý vị đang tìm kiếm những thông tin gì. Họ sẽ tìm những thông tin đó trên trang web, in ra và gửi cho quý vị.

http://www.medicare.gov/



?

H. Cách liên lạc với Medi-Cal Health Care Options

Medi-Cal Health Care Options có thể giúp quý vị nếu quý vị có thắc mắc về việc chọn chương trình Cal MediConnect hoặc về các vấn đề ghi danh khác.

GỌI 1-844-580-7272

Các đại diện của Health Care Options sẵn sàng trợ giúp từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, thứ Hai đến hết thứ Sáu.

TTY 1-800-430-7077


VIẾT THƯ

Bộ Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khoẻ California Các Lựa Chọn Chăm Sóc Sức Khoẻ P.O. Box 989009 West Sacramento, CA 95798-9850

TRANG WEB

http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/NewHCOCall-inOptions.aspx



?

I. Cách liên lạc với chương trình Cal MediConnect Ombudsman

Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman có thể giúp quý vị giải quyết các vấn đề về dịch vụ hoặc tính hóa đơn. Họ có thể trả lời các thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu được phải làm gì để giải quyết vấn đề của quý vị. Các dịch vụ này miễn phí.

Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman không liên kết với chúng tôi hoặc với bất cứ công ty bảo hiểm hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe nào.

GỌI

TTY

VIẾT THƯ

TRANG WEB

1-855-501-3077. Cuộc gọi này miễn phí.

Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, giờ địa phương.; ngày nghỉ lễ

trừ

TTY 1-855-847-7914

Department of Health Care Services

P.O. Box 989009

West Sacramento. CA 95798-9850

http://www.dhcs.ca.gov/Pages/CCI-Info-Bene.aspx

J. Cách liên lạc với Dịch Vụ Xã Hội Hạt

Nếu quý vị cần giúp đỡ về các phúc lợi Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS), hãy liên lạc với sở dịch vụ xã hội hạt tại địa phương của quý vị. Chương trình Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS) có thể cung cấp các dịch vụ để quý vị có thể an toàn ở tại chính ngôi nhà của mình. IHSS được xem là chương trình thay thế cho dịch vụ chăm sóc bên ngoài nhà, chẳng hạn như nhà điều dưỡng hoặc cơ sở cung cấp dịch vụ ăn ở và chăm sóc. Để xin IHSS, liên lạc với Văn Phòng IHSS tại hạt địa phương của quý vị:

Hạt Riverside

GỌI (888) 960-4477 Cuộc gọi này miễn phí.




?

TTY (951) 697-4699. Cuộc gọi này không miễn phí.


VIẾT THƯ

Hạt Riverside

Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà

3950 Reynolds Road

Riverside, CA 92503

TRANG WEB

http://dpss.co.riverside.ca.us/adult-services-division/in-home-supportive-services

Hạt San Bernardino

GỌI (877) 800-4544Cuộc gọi này miễn phí.

Thứ 2 – Thứ 6, 5 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

TTY 711

VIẾT THƯ

Hạt San Bernardino


686 E. Mill Street, 2nd Floor

San Bernardino, CA 92414-0640

TRANG WEB

http://hss.sbcounty.gov/daas/IHSS/Default.aspx

Hạt San Diego

GỌI Trong Hạt San Diego: (800) 510-2020. Cuộc gọi này miễn phí.

Ngoài Hạt San Diego: (800) 339-4661. Cuộc gọi này miễn phí.


TTY 711

http://www.mapquest.com/maps?city=San+Bernardino&state=CA&address=686+E.+Mill+St&zipcode=92414

http://www.mapquest.com/maps?city=San+Bernardino&state=CA&address=686+E.+Mill+St&zipcode=92414



?

VIẾT Cơ Quan Dịch Vụ Sức Khỏe và Nhân Sinh THƯ Hạt San Diego


1600 Pacific Highway, Room 206

TRANG

San Diego, CA 92101

http://www.sdcounty.ca.gov/hhsa/programs/ais/inhome_supportive_services/iWEB ndex.html



?

K. Cách liên lạc với Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế Tâm Thần Chuyên Khoa của Hạt của quý vị

Các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa của Medi-Cal được cung cấp cho quý vị thông qua chương trình sức khỏe tâm thần của hạt (MHP) nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về sự cần thiết về mặt y tế.

Hạt Riverside – Đường Dây Tiếp Cận Cộng Đồng, Giới Thiệu, Đánh Giá và Hỗ Trợ (CARES):

GỌI


Thứ Hai - Thứ Sáu, 8:00 giờ sáng - 5:00 giờ chiều, giờ địa phương.

Can Thiệp Khủng Hoảng: Số Điện Thoại: (951) 358-4881 24 giờ một ngày/ 7 ngày một tuần


TTY TTY: (800) 915-5512 . Cuộc gọi này miễn phí.


Hạt San Bernardino - Sở Sức Khỏe Hành Vi:

GỌI




TTY TDD: (888) 743-1481 Cuộc gọi này miễn phí.


24 giờ một ngày/ 7 ngày một tuần



?

Hạt San Diego - Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần:

GỌI

1-888-724-7240.. Cuộc gọi này miễn phí.



TTY (619) 641-6992. Cuộc gọi này miễn phí.



Liên lạc với chương trình sức khỏe tâm thần chuyên khoa của hạt về:

Các thắc mắc về các dịch vụ sức khỏe hành vi do hạt cung cấp - liên lạc với cơ quan sức khỏe tâm thần tại hạt của quý vị theo số được liệt kê bên trên.

Vui lòng tham khảo Chương 3 để biết thông tin về Phúc Lợi Sức Khỏe Tâm Thần.



?

L. Cách liên lạc với California Department of Managed Health Care

California Department of Managed Health Care (DMHC) chịu trách nhiệm điều phối các chương trình bảo hiểm y tế. Trung tâm Hỗ trợ DMHC có thể giúp quý vị kháng cáo và khiếu nại về dịch vụ Medi-Cal của chương trình bảo hiểm y tế của mình.

GỌI 1-888-466-2219

Các đại diện DMHC sẵn sàng trợ giúp từ 8 giờ sáng đến 6 giờ chiều, thứ Hai đến hết thứ Sáu.

TTY 1-877-688-9891


VIẾT THƯ

Trung tâm Hỗ trợ California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725

FAX 1-916-255-5241

TRANG WEB

http://www.hmohelp.ca.gov

http://www.hmohelp.ca.gov/



?

M. Các nguồn lực khác

Để báo cáo về Lạm Dụng Người Cao Tuổi, vui lòng liên lạc với Sở Dịch Vụ Xã Hội Tiểu Bang California – Dịch Vụ Bảo Vệ Người Cao Tuổi ở hạt của quý vị:

Sở Dịch Vụ Xã Hội Tiểu Bang California – Dịch Vụ Bảo Vệ Người Cao Tuổi

GỌI Hạt Riverside: (800) 491-7123 Đường Dây Nóng 24 Giờ

Hạt San Bernardino: (877) 565-2020 Đường Dây Nóng 24 Giờ

Hạt San Diego: (800) 339-4661 Đường Dây Nóng 24 Giờ

TTY 711

VIẾT THƯ

Hạt Riverside: Department of Social Services Adult Services Division 4060 County Circle Drive Riverside, CA 92501 Hạt San Bernardino: Human Services System 686 East Mill Street San Bernardino, CA 92415 Hạt San Diego: Aging & Independence Services P.O. Box 23217 San Diego, CA 92193-3217

TRANG WEB

http://www.cdss.ca.gov/agedblinddisabled/PG2300.htm

http://www.cdss.ca.gov/agedblinddisabled/PG2300.htm



?

Chương 3: Sử dụng khoản đài thọ bảo hiểm của chương trình cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và các dịch vụ được đài thọ khác

Mục lục

A. Giới thiệu về “dịch vụ” “dịch vụ được đài thọ” “nhà cung cấp,” và “nhà cung cấp trong mạng lưới” ................................................................................................................................... 37

B. Các quy tắc nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, sức khỏe hành vi và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn được chương trình đài thọ .............................................................................................. 37

C. Người phụ trách trường hợp của quý vị ...................................................................................... 39

D. Nhận dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu, bác sĩ chuyên khoa, các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác trong mạng lưới, và các nhà cung cấp dịch vụ y tế ngoài mạng lưới ...................................................................................................................... 39

Nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu ........................................... 39

Cách nhận dịch vụ chăm sóc từ các chuyên gia và nhà cung cấp khác trong mạng lưới ............ 41

Làm gì nếu nhà cung cấp trong mạng lưới rời chương trình của chúng tôi? ............................... 42

Cách nhận dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới ........................................... 42

E. Cách nhận các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (LTSS) ........................................................................ 42

F. Cách nhận các dịch vụ sức khỏe hành vi (rối loạn sức khỏe tâm thần và sử dụng chất kích thích) .................................................................................................................................... 44

Các dịch vụ sức khỏe hành vi nào của Medi-Cal được cung cấp bên ngoài Molina Dual Options thông qua Bộ Sức Khỏe Tâm Thần Hạt Riverside, Hạt San Bernardino - Bộ Sức Khỏe Hành Vi, Hạt San Diego - Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần? .................................................. 44

G. Cách nhận các dịch vụ vận chuyển ............................................................................................. 45

H. Cách nhận các dịch vụ được đài thọ khi quý vị gặp trường hợp cấp cứu y tếhoặc có nhu cầu cần chăm sóc khẩn cấp ........................................................................................................ 46

Nhận dịch vụ chăm sóc khi quý vị phải cấp cứu y tế ................................................................... 46

Nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết .................................................................................. 47

I. Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị bị tính hóa đơn trực tiếp cho toàn bộ chi phí dịch vụ được chương trình của chúng tôi đài thọ? ............................................................................................ 48

SỔ TAY THÀNH VIÊN Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect Chương 3: Sử dụng khoản đài thọ của chương trình

cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và các dịch vụ được đài thọ khác


?

Quý vị nên làm gì nếu các dịch vụ không được chương trình của chúng tôi đài thọ? .................. 48

J. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị được đài thọ như thế nào khi quý vị đang tham gia vào nghiên cứu lâm sàng? ............................................................................................ 49

Nghiên cứu lâm sàng là gì? ......................................................................................................... 49

Khi quý vị tham gia vào nghiên cứu lâm sàng thì ai sẽ thanh toán, và thanh toán những gì? ............................................................................................................. 50

Tìm hiểu thêm ............................................................................................................................. 50

K. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị được đài thọ như thế nào khi quý vị thuộc tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế? ................................................................................. 50

Tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế là gì? .................................................................... 51

Chương trình của chúng tôi đài thọ dịch vụ chăm sóc nào từ tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế? ......................................................................................................................... 51

L. Các quy tắc sở hữu thiết bị y tế lâu bền ...................................................................................... 52

Quý vị có thiết bị y tế lâu bền không? .......................................................................................... 52

Điều gì xảy ra nếu quý vị chuyển sang Medicare? ....................................................................... 52




?

A. Giới thiệu về “dịch vụ” “dịch vụ được đài thọ” “nhà cung cấp,” và “nhà cung cấp trong mạng lưới”

Dịch vụ là các dịch vụ và hỗ trợ chăm sóc sức khỏe, dài hạn, nguồn tiếp liệu, các dịch vụ sức khỏe hành vi, các thuốc theo toa và thuốc mua tự do không theo toa, thiết bị và các dịch vụ khác. Các dịch vụ được đài thọ là bất cứ dịch vụ nào trong số này mà chương trình của chúng tôi chi trả. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe được đài thọ, sức khỏe hành vi và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn được liệt kê trong Bảng Phúc Lợi ở Chương 4 .

Nhà cung cấp là các bác sĩ, y tá và những người khác cung cấp các dịch vụ và chăm sóc cho quý vị. Thuật ngữ các nhà cung cấp cũng bao gồm các bệnh viện, cơ quan quản lý sức khỏe tại nhà, phòng khám và những địa điểm khác cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc sức khỏe, dịch vụ sức khỏe hành vi, thiết bị y tế và một số dịch vụ và hỗ trợ dài hạn.

Các nhà cung cấp trong mạng lưới là các nhà cung cấp làm việc với chương trình bảo hiểm y tế. Các nhà cung cấp này đã đồng ý chấp nhận khoản thanh toán của chúng tôi là khoản thanh toán đầy đủ. Các nhà cung cấp trong mạng lưới tính hóa đơn trực tiếp cho chúng tôi đối với dịch vụ chăm sóc mà họ cung cấp cho quý vị. Khi quý vị gặp nhà cung cấp trong mạng lưới, quý vị thường không phải trả tiền cho các dịch vụ được đài thọ.

Vui lòng lưu ý: Các nhà cung cấp Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS) không nằm trong mạng lưới. Quý vị có thể chọn bất cứ ai làm nhà cung cấp IHSS của quý vị.

B. Các quy tắc nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, sức khỏe hành vi và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn được chương trình đài thọ

Molina Dual Options đài thọ tất cả các dịch vụ được Medicare và Medi-Cal đài thọ. Điều này bao gồm các dịch vụ và hỗ trợ về sức khỏe hành vi, dài hạn (LTSS) và các thuốc theo toa.

Molina Dual Options thường sẽ chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, dịch vụ sức khỏe hành vi và LTSS quý vị nhận được nếu quý vị tuân theo các quy tắc của chương trình. Để được đài thọ:

Dịch vụ quý vị nhận được phải là phúc lợi trong chương trình. Điều này có nghĩa là dịch vụ đó phải được bao gồm trong Bảng Phúc Lợi của chương trình. (Bảng này có trong Chương 4 của sổ tay này).

Dịch vụ chăm sóc đó phải được xác định là cần thiết. Cần thiết có nghĩa là quý vị cần nhận được các dịch vụ để phòng ngừa, chẩn đoán hoặc điều trị bệnh của quý vị hoặc để duy trì tình trạng sức khỏe hiện tại của quý vị. Điều này bao gồm dịch vụ chăm sóc giúp quý vị tránh phải đến bệnh viện hoặc nhà điều dưỡng. Điều đó cũng có nghĩa là các dịch vụ, nguồn tiếp liệu hoặc thuốc đáp ứng các tiêu chuẩn được chấp nhận trong ngành y tế.

Đối với các dịch vụ y tế, quý vị phải có nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu (PCP) trong mạng lưới đã yêu cầu dịch vụ chăm sóc hoặc yêu cầu quý vị đến gặp bác sĩ




?

khác. Là thành viên chương trình, quý vị phải chọn nhà cung cấp trong mạng lưới làm PCP của quý vị.

» Trong hầu hết các trường hợp, PCP trong mạng lưới của quý vị phải chấp thuận cho quý vị trước khi quý vị có thể sử dụng các nhà cung cấp khác trong mạng lưới của chương trình. Việc này được gọi là giới thiệu. Để tìm hiểu thêm về giới thiệu, hãy xem trang 37.

» Quý vị không cần PCP của quý vị giới thiệu để nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp cần thiết hoặc để đến khám nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe cho phụ nữ. Quý vị có thể nhận các loại dịch vụ chăm sóc khác mà không cần PCP của quý vị giới thiệu. Để tìm hiểu thêm về điều này, hãy xem trang 37.

Để tìm hiểu thêm về việc lựa chọn PCP, hãy xem trang 37.

Quý vị phải nhận dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp trong mạng lưới. Thông thường, chương trình sẽ không đài thọ cho dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp không làm việc với chương trình bảo hiểm y tế. Dưới đây là một số trường hợp mà quy tắc này không áp dụng:

» Chương trình đài thọ dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoặc khẩn cấp cần thiết từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Để tìm hiểu thêm và xem dịch vụ chăm sóc cấp cứuhoặc khẩn cấp cần thiết có nghĩa là gì, hãy xem trang 42.

» Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc mà chương trình của chúng tôi đài thọ và các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi không thể cung cấp cho quý vị thì quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc đó từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Molina Dual Options yêu cầu cho phép trước để nhận được dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới sau khi quyết định về sự cần thiết về mặt y tế được hoàn tất. Trong trường hợp này, chúng tôi sẽ đài thọ dịch vụ chăm sóc miễn phí cho quý vị. Để tìm hiểu thêm về việc xin sự chấp thuận để khám nhà cung cấp ngoài mạng lưới, hãy xem trang 38.

» Chương trình đài thọ cho các dịch vụ thẩm tách thận khi quý vị ở ngoài khu vực dịch vụ của chương trình trong thời gian ngắn. Quý vị có thể nhận được các dịch vụ này tại cơ sở thẩm tách được Medicare chứng nhận.

» Khi lần đầu tiên quý vị tham gia chương trình, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi cho phép tiếp tục gặp các nhà cung cấp hiện tại của quý vị. Chúng tôi phải chấp thuận yêu cầu này nếu quý vị có thể chứng minh mối quan hệ hiện có với các nhà cung cấp trừ một số trường hợp ngoại lệ (xem Chương 1, trang 6). Nếu yêu cầu của quý vị được chấp thuận, quý vị có thể tiếp tục đến khám các nhà cung cấp quý vị đang gặp trong tối đa 6 tháng đối với các dịch vụ được Medicare đài thọ và tối đa 12 tháng đối với các dịch vụ được Medi-Cal đài thọ. Trong thời gian đó, người phụ trách trường hợp của chúng tôi sẽ liên lạc với quý vị để giúp quý vị tìm các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi. Sau 6 tháng đầu tiên nhận các dịch vụ Medicare và 12 tháng nhận




?

các dịch vụ Medi-Cal, chúng tôi sẽ không đài thọ dịch vụ chăm sóc của quý vị nữa nếu quý vị tiếp tục đến khám các nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

C. Người phụ trách trường hợp của quý vị

Người phụ trách trường hợp của quý vị là ai?

Người phụ trách trường hợp của Molina Dual Options là nhân viên chính mà quý vị có thể liên lạc. Nhân viên này giúp quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của quý vị và đảm bảo rằng quý vị nhận được những gì quý vị cần.

Thành viên có thể liên lạc với người phụ trách trường hợp của họ bằng cách nào?

Nếu quý vị muốn liên lạc với người phụ trách trường hợp của quý vị, vui lòng gọi Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. TTY/TDD: 711. Hoặc vào www.MolinaHealthcare.com/Duals.

Thành viên có thể thay đổi người phụ trách trường hợp của họ bằng cách nào?

Thành viên và/hoặc người chăm sóc có thể yêu cầu thay đổi người phụ trách trường hợp được chỉ định khi cần bằng cách gọi cho người phụ trách trường hợp hoặc dịch vụ thành viên. Nhân viên Molina HealthCare Services có thể thay đổi chỉ định người phụ trách trường hợp của thành viên theo nhu cầu của thành viên (văn hóa / ngôn ngữ/ thể chất / sức khỏe hành vi) hoặc địa điểm.

D. Nhận dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu, bác sĩ chuyên khoa, các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác trong mạng lưới, và các nhà cung cấp dịch vụ y tế ngoài mạng lưới

Nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu

Quý vị phải chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu (PCP) để cung cấp và quản lý dịch vụ chăm sóc của quý vị.

“PCP” là ai và PCP làm gì cho quý vị?

Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Ban Đầu (PCP) là bác sĩ, chuyên viên điều dưỡng hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe và/hoặc bác sĩ tại nhà hoặc bác sĩ tại phòng khám ((Trung Tâm Y Tế Đủ Điều Kiện Liên Bang -FQHC), cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường xuyên cho quý vị. Molina Dual Options duy trì mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chuyên khoa để chăm sóc cho các thành viên của mình. Giới thiệu từ một PCP của Molina Dual Options là bắt buộc để thành viên được nhận dịch vụ chuyên khoa; tuy nhiên, không cần sự cho phép trước. Thành viên được phép gặp trực tiếp chuyên gia sức khỏe phụ nữ để nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường xuyên và phòng ngừa mà không cần dịch vụ giới thiệu. PCP của quý vị sẽ cung cấp hầu hết dịch vụ chăm sóc dành cho quý vị và giúp quý vị sắp xếp hoặc




?

điều phối các dịch vụ được đài thọ còn lại mà quý vị nhận được với tư cách thành viên Chương Trình của chúng tôi. Bao gồm:

o Chụp X-quang

o Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

o Liệu pháp

o Chăm sóc từ các bác sĩ chuyên gia

o Nhập viện

o Chăm sóc theo dõi

“Điều phối” các dịch vụ của quý vị bao gồm kiểm tra hoặc tư vấn với các nhà cung cấp khác trong mạng lưới về dịch vụ chăm sóc của quý vị và xem mọi việc đang tiến triển như thế nào. Nếu quý vị cần một số loại dịch vụ hoặc nguồn tiếp liệu được đài thọ, quý vị phải được chấp thuận trước từ PCP của quý vị (chẳng hạn như giới thiệu cho quý vị đến gặp một chuyên gia). Trong một số trường hợp, PCP của quý vị sẽ cần sự cho phép trước (chấp thuận trước) từ chúng tôi. Vì PCP của quý vị sẽ cung cấp và điều phối dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị, quý vị cần phải gửi tất cả các hồ sơ y tế trước đó của quý vị cho văn phòng PCP của quý vị.

Quý vị chọn PCP của mình như thế nào?

Mối quan hệ của quý vị với PCP của quý vị rất quan trọng. Chúng tôi khuyên quý vị nên chọn một PCP gần nhà. Có PCP của quý vị gần nhà giúp việc nhận được dịch vụ chăm sóc y tế và phát triển mối quan hệ tin tưởng và cởi mở dễ dàng hơn. Để nhận một bản sao của Danh Mục Nhà Cung Cấp/Nhà Thuốc mới nhất hoặc tìm kiếm trợ giúp thêm trong việc lựa chọn một PCP, vui lòng liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên. Nếu quý vị muốn sử dụng một chuyên gia hoặc bệnh viện cụ thể, đầu tiên kiểm tra để đảm bảo PCP của quý vị giới thiệu quý vị đến chuyên gia đó hoặc sử dụng bệnh viện đó. Một khi quý vị đã chọn PCP của quý vị, chúng tôi khuyên quý vị nên chuyển tất cả các hồ sơ y tế đến văn phòng của PCP đó. Điều này sẽ giúp PCP của quý vị truy cập bệnh sử của quý vị và biết về bất kỳ tình trạng chăm sóc sức khỏe hiện tại mà quý vị có thể có. PCP của quý vị bây giờ chịu trách nhiệm cho tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường xuyên của quý vị, do đó, họ cần là người đầu tiên quý vị gọi nếu có bất kỳ mối lo ngại nào về sức khỏe. Tên và số điện thoại của văn phòng PCP của quý vị được in trên thẻ thành viên của quý vị.

Thay đổi PCP của quý vị

Quý vị có thể thay đổi PCP của quý vị bất cứ lúc nào. Mọi thay đổi được hoàn tất trước ngày 25 trong tháng sẽ có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo. Bất kỳ thay đổi nào vào hoặc sau ngày 26 trong tháng sẽ có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng thứ hai. Tuy nhiên, chúng tôi khuyên quý vị đầu tiên cần ghé thăm bác sĩ của quý vị để tìm hiểu PCP của quý vị trước khi thay đổi. Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên nếu quý vị muốn biết thêm thông tin về bất kỳ nhà cung cấp Molina Healthcare nào của chúng tôi. Đối với một số nhà cung cấp, quý vị có thể cần giới thiệu từ PCP của mình (trừ các dịch vụ chăm sóc cấp cứu và khẩn cấp ngoài khu vực).




?

Các dịch vụ quý vị có thể nhận được mà không cần sự chấp thuận từ PCP của quý vị

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị sẽ cần có sự chấp thuận từ PCP của quý vị trước khi gặp các nhà cung cấp khác. Sự chấp thuận này được gọi là giới thiệu. quý vị có thể nhận các dịch vụ như các dịch vụ được liệt kê dưới đây mà không cần có sự chấp thuận trước tiên từ PCP của quý vị:

Các dịch vụ cấp cứu từ các nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc ngoài mạng lưới.

Dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết từ các nhà cung cấp trong mạng lưới.

Dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi quý vị không thể gặp nhà cung cấp trong mạng lưới (ví dụ: khi quý vị ở ngoài khu vực dịch vụ của chương trình).

Các dịch vụ thẩm tách thận mà quý vị nhận được tại cơ sở thẩm tách được Medicare chứng nhận khi quý vị ở ngoài khu vực dịch vụ của chương trình. (Vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên trước khi quý vị rời khu vực dịch vụ. Chúng tôi có thể giúp quý vị được thẩm tách khi quý vị đi xa.)

Tiêm phòng cúm, chủng ngừa viêm gan B và chủng ngừa bệnh phổi miễn là quý vị nhận các dịch vụ từ một nhà cung cấp trong mạng lưới.

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe dành cho phụ nữ và các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình thường xuyên. Điều này bao gồm khám vú, chụp quang tuyến vú sàng lọc (chụp X-quang vú), xét nghiệm Pap và khám vùng xương chậu miễn là quý vị nhận được các dịch vụ đó từ nhà cung cấp trong mạng lưới.

Ngoài ra, nếu quý vị hội đủ điều kiện nhận các dịch vụ từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người Mỹ bản địa, quý vị có thể gặp các nhà cung cấp này mà không cần có thư giới thiệu.

Cách nhận dịch vụ chăm sóc từ các chuyên gia và nhà cung cấp khác trong mạng lưới

Chuyên gia là bác sĩ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho một bệnh cụ thể hoặc cho bộ phận cơ thể. Có nhiều loại bác sĩ chuyên khoa. Dưới đây là một số ví dụ:

Chuyên gia ung thư chăm sóc cho những bệnh nhân ung thư.

Chuyên gia tim mạch chăm sóc cho những bệnh nhân mắc các bệnh về tim.

Chuyên gia chỉnh hình chăm sóc cho những bệnh nhân mắc các vấn đề về xương, khớp hoặc cơ bắp.

Là một thành viên, quý vị không bị giới hạn ở các chuyên gia cụ thể. Molina Dual Options duy trì mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chuyên khoa để chăm sóc cho các thành viên của mình. Có thể cần giới thiệu từ PCP của quý vị để nhận được các dịch vụ chuyên khoa, các thành viên được phép gặp trực tiếp chuyên gia sức khỏe phụ nữ cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường xuyên và phòng ngừa mà không cần dịch vụ giới thiệu. Đối với một số dịch vụ, quý vị có thể phải có Sự Cho Phép Trước. Quý vị hoặc PCP của quý vị có thể yêu cầu sự cho phép trước từ Cơ Quan Quản Lý Sử Dụng của Molina Healthcare qua điện thoại,




?

fax hoặc qua đường bưu điện theo mức độ khẩn cấp của dịch vụ được yêu cầu.

Vui lòng tham khảo Bảng Phúc Lợi ở Chương 4 để biết thêm thông tin về các dịch vụ nào cần sự cho phép trước.

Làm gì nếu nhà cung cấp trong mạng lưới rời chương trình của chúng tôi?

Nhà cung cấp trong mạng lưới mà quý vị đang sử dụng có thể rời chương trình. Nếu điều này xảy ra, quý vị sẽ phải chuyển sang nhà cung cấp khác đang tham gia mạng lưới Molina Dual Options. Chúng tôi sẽ cho phép một giai đoạn chuyển tiếp để bắt đầu nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp mới của quý vị. Nếu PCP của quý vị rời Molina Dual Options, chúng tôi sẽ cho quý vị biết và giúp quý vị chuyển sang PCP khác để quý vị có thể tiếp tục nhận các dịch vụ được đài thọ.

Nếu nhà cung cấp của quý vị rời mạng lưới của chương trình, nhưng vẫn còn trong khu vực dịch vụ, chúng tôi sẽ cho phép một giai đoạn chuyển tiếp 90 ngày kể từ ngày thông báo nếu quý vị đang trải qua quá trình điều trị hoặc trong ba tháng cuối thai kỳ, bao gồm chăm sóc sau khi sinh.

Cách nhận dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới

Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc y tế đòi hỏi chương trình của chúng tôi đài thọ và các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi không thể cung cấp dịch vụ chăm sóc này, bao gồm Các Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn, quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc này từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Các dịch vụ ngoài mạng lưới cần sự cho phép trước. Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu sự cho phép trước này. Vui lòng liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên để được hỗ trợ. Nếu quý vị được chăm sóc thường xuyên từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới mà không có sự cho phép trước, Medicare/Medicaid và Chương Trình sẽ không chịu trách nhiệm thanh toán các chi phí.

Vui lòng lưu ý:Nếu quý vị gặp nhà cung cấp ngoài mạng lưới, nhà cung cấp đó phải hội đủ điều kiện tham gia vào Medicare và/hoặc Medicaid. Chúng tôi không thể thanh toán cho nhà cung cấp không hội đủ điều kiện tham gia Medicare và/hoặc Medicaid. Nếu quý vị gặp nhà cung cấp không hội đủ điều kiện tham gia vào Medicare, quý vị phải thanh toán toàn bộ chi phí cho các dịch vụ quý vị nhận. Các nhà cung cấp phải cho quý vị biết nếu họ không hội đủ điều kiện để tham gia Medicare.

E. Cách nhận các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (LTSS)

Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (LTSS) bao gồm Dịch Vụ Tại Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (CBAS), Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS), Chương Trình Dịch Vụ Đa Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (MSSP), và Cơ Sở Điều Dưỡng (NF). Các dịch vụ này có thể diễn ra ở nhà của quý vị, trong cộng đồng hoặc tại một cơ sở. Các loại LTSS khác nhau được mô tả dưới đây:

Dịch Vụ Tại Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (CBAS): Chương trình dịch vụ ngoại trú, tại cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn, các dịch vụ




?

xã hội, các liệu pháp, chăm sóc cá nhân, tập huấn và hỗ trợ cho gia đình/người chăm sóc, các dịch vụ về dinh dưỡng, vận chuyển, và các dịch vụ khác nếu quý vị đáp ứng những tiêu chí về hội đủ điều kiện được áp dụng.

Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS): Chương trình cho phép quý vị chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc tại nhà nếu quý vị không thể ở nhà an toàn mà không được hỗ trợ. Để đủ tiêu chuẩn tham gia IHSS, quý vị phải là người cao tuổi, bị mù hoặc khuyết tật và trong hầu hết các trường hợp có thu nhập dưới mức đủ tiêu chuẩn tham gia Chương Trình Thu Nhập An Sinh Bổ Sung/Chương Trình Bổ Sung của Tiểu Bang.

Chương Trình Dịch Vụ Đa Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (MSSP)Chương trình cụ thể của California cung cấp Các Dịch Vụ Tại Nhà và Cộng Đồng (HCBS) cho các cá nhân hội đủ điều kiện Medi-Cal từ 65 tuổi trở lên bị khuyết tật như là lựa chọn thay thế cho việc sắp xếp cơ sở điều dưỡng.

Cơ Sở Điều Dưỡng (NF): Cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc cho những người không thể sống ở nhà một cách an toàn nhưng không cần nằm viện.

Người phụ trách trường hợp của quý vị sẽ giúp quý vị hiểu về mỗi chương trình. Để tìm hiểu thêm về bất cứ chương trình nào trong số này, vui lòng liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương




?

F. Cách nhận các dịch vụ sức khỏe hành vi (rối loạn sức khỏe tâm thần và sử dụng chất kích thích)

Quý vị sẽ tiếp cận với các dịch vụ sức khỏe hành vi cần thiết về mặt y tế được Medicare và Medi-Cal đài thọ. Molina Dual Options cho phép tiếp cận với các dịch vụ sức khỏe hành vi được Medicare đài thọ. Các dịch vụ sức khỏe hành vi được Medi-Cal đài thọ không được Molina Dual Options cung cấp, nhưng sẽ được cung cấp cho các thành viên Molina Dual Options hội đủ điều kiện thông qua Hạt Riverside - Đường Dây Tiếp Cận Cộng Đồng, Giới Thiệu, Đánh Giá và Hỗ Trợ (CARES), Hạt San Bernardino – Sở Sức Khỏe Hành Vi, Hạt San Diego County- Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần.

Các dịch vụ sức khỏe hành vi nào của Medi-Cal được cung cấp bên ngoài Molina Dual Options thông qua Bộ Sức Khỏe Tâm Thần Hạt Riverside, Hạt San Bernardino - Bộ Sức Khỏe Hành Vi, Hạt San Diego - Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần?

Các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa của Medi-Cal được cung cấp cho quý vị thông qua chương trình sức khỏe tâm thần (MHP) của hạt nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về sự cần thiết về mặt y tế của các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa của Medi-Cal. Các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa của Medi-Cal được cung cấp cho quý vị thông qua Bộ Sức Khỏe Tâm Thần Hạt Riverside, Hạt San Bernardino - Bộ Sức Khỏe Hành Vi, Hạt San Diego - Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần bao gồm:

Các dịch vụ sức khỏe tâm thần (đánh giá, trị liệu, phục hồi chức năng, bảo lãnh và lập kế hoạch)

Các dịch vụ hỗ trợ về thuốc Điều trị chuyên sâu ban ngày Phục hồi chức năng ban ngày Can thiệp khủng hoảng Ổn định khủng hoảng Dịch vụ điều trị tại nhà dành cho người lớn Dịch vụ điều trị tại nhà dành cho bệnh nhân bị khủng hoảng Dịch vụ tại cơ sở y tế tâm thần Dịch vụ bệnh viện tâm thần nội trú Quản lý trường hợp mục tiêu

Các dịch vụ Drug Medi-Cal được cung cấp cho quý vị thông qua Hạt Riverside - Đường Dây Tiếp Cận Cộng Đồng, Giới Thiệu, Đánh Giá và Hỗ Trợ (CARES), Hạt San Bernardino – Sở Sức Khỏe Hành Vi, Hạt San Diego - Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về sự cần thiết về mặt y tế của Drug Medi-Cal. Các dịch vụ Drug Medi-Cal được cung cấp bởi Hạt Riverside - Đường Dây Tiếp Cận Cộng Đồng, Giới Thiệu, Đánh Giá và Hỗ Trợ (CARES), Hạt San Bernardino – Sở Sức Khỏe Hành Vi, Hạt San Diego - Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần bao gồm:

Các dịch vụ điều trị ngoại trú chuyên sâu




?

Các dịch vụ điều trị tại nhà Các dịch vụ thuốc miễn phí cho bệnh nhân ngoại trú Các dịch vụ điều trị nghiện ma túy Các dịch vụ naltrexone dành cho chứng phụ thuộc opioid

Ngoài các dịch vụ Drug Medi-Cal được liệt kê ở trên, quý vị có thể tiếp cận với các dịch vụ cai nghiện tự nguyện dành cho bệnh nhân nội trú nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về sự cần thiết về mặt y tế.

Molina Dual Options cho phép tiếp cận nhiều nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất kích thích. Có thể xem danh sách các nhà cung cấp trên trang web Thành Viên của Molina Dual Option hoặc bằng cách gọi cho Dịch Vụ Thành Viên. Để nhận một bản sao của Danh Mục Nhà Cung Cấp/Nhà Thuốc mới nhất, hoặc tìm kiếm thêm trợ giúp trong việc lựa chọn một nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe hành vi, vui lòng liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên. Đối với một số dịch vụ, quý vị có thể phải có Sự Cho Phép Trước. Quý vị hoặc Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Sức Khỏe Hành Vi của quý vị hoặc PCP của quý vị có thể yêu cầu sự cho phép trước từ Cơ Quan Quản Lý Sử Dụng của Molina Healthcare qua điện thoại, fax hoặc qua bưu điện theo mức độ khẩn cấp của dịch vụ được yêu cầu.

Vui lòng tham khảo Bảng Phúc Lợi ở Chương 4 để biết thêm thông tin về các dịch vụ nào cần sự cho phép trước. Dịch vụ chăm sóc đó phải được xác định là cần thiết. Cần thiết có nghĩa là quý vị cần nhận được các dịch vụ để phòng ngừa, chẩn đoán hoặc điều trị bệnh của quý vị hoặc để duy trì tình trạng sức khỏe hiện tại của quý vị. Điều này bao gồm dịch vụ chăm sóc giúp quý vị tránh phải đến bệnh viện hoặc nhà điều dưỡng. Điều đó cũng có nghĩa là các dịch vụ, nguồn tiếp liệu hoặc thuốc đáp ứng các tiêu chuẩn được chấp nhận về sức khỏe hành vi và thực hành y tế.

Nếu quý vị đang nhận các dịch vụ hoặc cần nhận các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa của Medi-Cal hoặc các dịch vụ thuốc được cung cấp cho quý vị thông qua chương trình sức khỏe tâm thần (MHP) của hạt, Người Phụ Trách Trường Hợp của Molina có thể giúp giới thiệu quý vị đến các nguồn lực thích hợp của hạt để được đánh giá. Quý vị có thể gọi cho dịch vụ thành viên để yêu cầu hỗ trợ. Quý vị cũng có thể liên lạc trực tiếp với Hạt. Xem các số điện thoại thích hợp của hạt ở các thông tin bên trên.

G. Cách nhận các dịch vụ vận chuyển

Molina Dual Options cung cấp 60 chuyến đi một chiều đến các địa điểm được chương trình chấp thuận. Nếu quý vị cần di chuyển đến và đi từ phòng khám bác sĩ của quý vị để nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe được đài thọ, Molina Healthcare có thể cung cấp dịch vụ vận chuyển nếu thấy cần thiết. Phúc lợi vận chuyển này dành cho các dịch vụ được đài thọ. Các cuộc hẹn khám sức khỏe bao gồm các chuyến đi tới: Khám với PCP hoặc nhà cung cấp Phòng khám Bệnh viện




?

Cuộc hẹn về dịch vụ sức khỏe hành vi hoặc liệu pháp Ngoài ra, Molina Dual Options cũng đài thọ chuyến đi đến nhà thuốc để lấy thuốc ngay sau cuộc hẹn y tế. Vui lòng gọi cho đường dây trợ giúp đi lại theo số (877) 796-5846 để lên lịch trình điểm dừng nhà thuốc của quý vị trước khi rời khỏi phòng khám của nhà cung cấp của quý vị. Hãy yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị gọi cho nhà thuốc đặt toa thuốc của quý vị để thuốc có sẵn khi quý vị đến nơi. Hãy cho người lái phương tiện vận chuyển biết quý vị cần dừng ở nhà thuốc trong chuyến khứ hồi của quý vị. Để sắp xếp việc vận chuyển, hoặc nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, vui lòng gọi theo số (877) 796-5845. Vui lòng gọi điện ngay khi có thể để lên lịch trình đi lại của quý vị, nhưng không sau 72 tiếng trước cuộc hẹn của quý vị.

H. Cách nhận các dịch vụ được đài thọ khi quý vị gặp trường hợp cấp cứu y tếhoặc có nhu cầu cần chăm sóc khẩn cấp

Nhận dịch vụ chăm sóc khi quý vị phải cấp cứu y tế

Trường hợp cấp cứu y tế là gì?

Trường hợp cấp cứu y tế là bệnh trạng có các triệu chứng như đau dữ dội hoặc thương tích nghiêm trọng. Tình trạng nghiêm trọng đến nỗi nếu không được chăm sóc y tế ngay lập tức thì quý vị hoặc bất kỳ người thận trọng bình thường nào với hiểu biết trung bình về sức khỏe và thuốc có thể dự kiến được tình trạng này sẽ dẫn đến kết quả sau:

Khiến sức khỏe của người đó gặp nguy cơ nghiêm trọng; hoặc

Gây tổn hại nghiêm trọng đến các chức năng cơ thể; hoặc

Gây rối loạn chức năng nghiêm trọng đến bất cứ cơ quan hoặc bộ phận cơ thể nào; hoặc

Trong trường hợp phụ nữ mang thai, đau đẻ, có nghĩa chuyển dạ tại thời điểm khi bất kỳ trường hợp nào sau đây sẽ xảy ra:

Không có đủ thời gian để chuyển thành viên đó an toàn sang bệnh viện khác trước khi sinh.

Việc chuyển viện có thể đe dọa sức khỏe hoặc an toàn của thành viên hoặc thai nhi.

Quý vị cần làm gì nếu quý vị phải cấp cứu y tế?

Nếu quý vị phải cấp cứu y tế:

Nhận giúp đỡ càng nhanh càng tốt.Gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu hoặc bệnh viện gần nhất. Gọi xe cứu thương nếu quý vị cần. Quý vị không cần được chấp thuận hoặc giới thiệu trước từ PCP của quý vị.

Ngay khi có thể, hãy chắc chắn rằng chương trình của chúng tôi đã được thông báo về trường hợp cấp cứu của quý vị. Chúng tôi cần theo dõi việc chăm sóc cấp cứu cho quý vị. Quý vị hoặc người khác cần gọi điện để cho chúng tôi biết




?

về việc chăm sóc cấp cứu cho quý vị, thường là trong vòng 48 tiếng. Quý vị có thể thấy số điện thoại của Dịch Vụ Thành Viên ở mặt sau thẻ định danh của quý vị.

Những gì được đài thọ nếu quý vị phải cấp cứu y tế?

Medicare và Medicaid không cung cấp khoản đài thọ cho chăm sóc y tế cấp cứu bên ngoài Hoa Kỳ và các vùng lãnh thổ của Hoa Kỳ, ngoại trừ các trường hợp giới hạn. Liên lạc với chương trình để biết thông tin chi tiết.

Quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc cấp cứu được đài thọ bất cứ khi nào quý vị cần tại bất cứ nơi nào ở Hoa Kỳ hoặc các vùng lãnh thổ Hoa Kỳ. Nếu quý vị cần xe cứu thương để đến phòng cấp cứu, chương trình của chúng tôi sẽ đài thọ. Để tìm hiểu thêm, hãy xem Bảng Phúc Lợi ở Chương 4. Sau khi tình trạng cấp cứu kết thúc, quý vị có thể cần dịch vụ chăm sóc theo dõi để chắc chắn là quý vị đã khỏe hơn. Dịch vụ chăm sóc theo dõi cho quý vị sẽ được chúng tôi đài thọ. Nếu quý vị nhận được chăm sóc cấp cứu từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, chúng tôi sẽ cố gắng để các nhà cung cấp trong mạng lưới tiếp nhận việc chăm sóc cho quý vị càng sớm càng tốt. Molina Dual Options sẽ đài thọ Dịch Vụ Sau Ổn Định được cung cấp bởi Nhà Cung Cấp Có Liên Kết hoặc Không Liên Kết trong bất kỳ trường hợp nào sau đây:

chương trình đã cho phép các dịch vụ đó

các dịch vụ được cung cấp để duy trì và ổn định tình trạng của thành viên

Điều gì xảy ra nếu cuối cùng đó không phải là trường hợp cấp cứu y tế?

Đôi khi có thể khó để biết được liệu quý vị có phải cấp cứu y tế hay không. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu và có thể bác sĩ nói rằng đó không thực sự là trường hợp cấp cứu y tế. Nếu quý vị có suy nghĩ hợp lý rằng sức khỏe của quý vị đang gặp nguy hiểm nghiêm trọng, chúng tôi sẽ đài thọ cho dịch vụ chăm sóc quý vị.

Tuy nhiên, sau khi bác sĩ nói rằng đó khôngphải là trường hợp cấp cứu, chúng tôi sẽ chỉ đài thọ dịch vụ chăm sóc bổ sung cho quý vị nếu:

Quý vị gặp nhà cung cấp trong mạng lưới, hoặc

Dịch vụ bổ sung quý vị nhận được được coi là “dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết” và quý vị tuân theo các quy tắc để nhận được dịch vụ chăm sóc này. (Xem mục tiếp theo.)

Nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết

Dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết là gì?

Dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiếtlà dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được khi bị bệnh, thương tích hoặc tình trạng bất ngờ không phải là trường hợp cấp cứu nhưng cũng cần chăm sóc ngay lập tức. Ví dụ: quý vị có thể bị cơn bùng phát tình trạng bệnh hiện tại và cần được điều trị.




?

Nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết khi quý vị đang ở khu vực dịch vụ của chương trình

Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi sẽ chỉ đài thọ cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết nếu:

Quý vị nhận dịch vụ chăm sóc này từ nhà cung cấp trong mạng lưới, và

Quý vị tuân theo các quy tắc khác được mô tả trong chương này.

Tuy nhiên, nếu quý vị không thể gặp nhà cung cấp trong mạng lưới, chúng tôi sẽ đài thọ cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết mà quý vị nhận được từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Khi các nhà cung cấp trong mạng lưới tạm thời không sẵn có hoặc không thể tiếp cận được, dịch vụ chăm sóc khẩn cấp có thể được tiếp cận bằng cách sử dụng bất kỳ trung tâm chăm sóc khẩn cấp sẵn có nào. Quý vị cũng có thể gọi cho Đường Dây Y Tá Tư Vấn 24 giờ theo số (888) 275-8750. Người sử dụng Tây Ban Nha nên gọi đến số (866) 648-3537. Người sử dụng TTY nên gọi 711.

Nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết khi quý vị đang ở ngoài khu vực dịch vụ của chương trình

Khi quý vị ở ngoài khu vực dịch vụ, quý vị có thể không có khả năng nhận được dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp trong mạng lưới. Trong trường hợp đó, chương trình của chúng tôi sẽ đài thọ dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết mà quý vị nhận được từ bất cứ nhà cung cấp nào.

Chương trình của chúng tôi không đài thọ cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết hoặc bất cứ dịch vụ không cấp cứu nào khác mà quý vị nhận được bên ngoài Hoa Kỳ.

I. Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị bị tính hóa đơn trực tiếp cho toàn bộ chi phí dịch vụ được chương trình của chúng tôi đài thọ?

Nếu nhà cung cấp gửi cho quý vị hóa đơn thay vì gửi cho chương trình, quý vị cần yêu cầu chúng tôi thanh toán hóa đơn đó.

Quý vị không nên tự thanh toán hóa đơn đó. Nếu quý vị làm như thế thì chương trình có thể không có khả năng hoàn lại cho quý vị.

Nếu quý vị đã thanh toán cho các dịch vụ được đài thọ của quý vị, hoặc nếu quý vị đã nhận được hóa đơn cho các dịch vụ y tế được đài thọ, hãy xem Chương 7 để tìm hiểu phải làm những gì.

Quý vị nên làm gì nếu các dịch vụ không được chương trình của chúng tôi đài thọ?

Molina Dual Options đài thọ tất cả các dịch vụ:

Được xác định là cần thiết, và




?

Được liệt kê trong Bảng Phúc Lợi của chương trình (xem Chương 4), và

Quý vị nhận được các dịch vụ bằng cách tuân theo các quy tắc của chương trình.

Nếu quý vị nhận được các dịch vụ không được chương trình của chúng tôi đài thọ, quý vị phải tự mình thanh toán toàn bộ chi phí.

Nếu quý vị muốn biết liệu chúng tôi có chi trả cho bất cứ dịch vụ y tế hoặc chăm sóc y tế nào không, quý vị có quyền hỏi chúng tôi. Nếu chúng tôi nói chúng tôi sẽ không thanh toán cho các dịch vụ của quý vị, quý vị có quyền kháng cáo quyết định của chúng tôi.

Chương 9 giải thích những việc cần phải làm nếu quý vị muốn chúng tôi đài thọ cho vật phẩm hoặc dịch vụ y tế. Chương này cũng cho quý vị biết cách kháng cáo quyết định đài thọ của chúng tôi. Quý vị cũng có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu thêm về quyền kháng cáo của quý vị.

Chúng tôi sẽ chi trả cho một số dịch vụ tối đa bằng một giới hạn nhất định. Nếu quý vị vượt quá giới hạn đó, quý vị sẽ phải trả toàn bộ chi phí để nhận được thêm loại dịch vụ đó. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu có giới hạn gì và quý vị còn cách giới hạn đó bao xa.

J. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị được đài thọ như thế nào khi quý vị đang tham gia vào nghiên cứu lâm sàng?

Nghiên cứu lâm sàng là gì?

Nghiên cứu lâm sàng (còn được gọi là thử nghiệm lâm sàng) là cách các bác sĩ thử nghiệm các loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc mới. Họ kêu gọi các tình nguyện viên giúp họ thực hiện nghiên cứu. Loại nghiên cứu này giúp các bác sĩ quyết định xem liệu loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc mới có tác dụng không và liệu có an toàn không.

Nếu quý vị tình nguyện tham gia nghiên cứu lâm sàng, chúng tôi sẽ chi trả cho bất cứ khoản chi phí nào nếu Medicare hoặc chương trình của chúng tôi chấp thuận nghiên cứu đó. Nếu quý vị tham gia nghiên cứu mà Medicare hoặc chương trình của chúng tôi không chấp thuận, quý vị sẽ phải trả bất cứ chi phí nào cho việc tham gia nghiên cứu.

Khi Medicare hoặc chương trình của chúng tôi chấp thuận nghiên cứu mà quý vị muốn tham gia thì sẽ có người làm việc trong nghiên cứu sẽ liên lạc với quý vị. Người đó sẽ cho quý vị biết về nghiên cứu và xem liệu quý vị có đủ tiêu chuẩn để tham gia nghiên cứu hay không. Quý vị có thể tham gia nghiên cứu nếu quý vị đáp ứng các điều kiện cần thiết. Quý vị cũng phải hiểu được và chấp nhận những việc quý vị phải làm trong nghiên cứu.

Nếu quý vị đang tham gia nghiên cứu lâm sàng được Medicare chấp thuận, Medicare sẽ thanh toán cho hầu hết các dịch vụ được đài thọ mà quý vị nhận được. Trong khi quý vị tham gia vào nghiên cứu, quý vị vẫn có thể ghi danh vào chương trình của chúng tôi. Bằng cách đó quý vị tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc không liên quan đến nghiên cứu.




?

Nếu quý vị muốn tham gia vào nghiên cứu lâm sàng được Medicare chấp thuận, quý vị không cần phải được chúng tôi hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu của quý vị chấp thuận. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị trong nghiên cứu không cần phải là các nhà cung cấp trong mạng lưới.

Quý vị cần cho chúng tôi biết trước khi bắt đầu tham gia vào nghiên cứu lâm sàng.

Đây là lý do tại sao:

Chúng tôi có thể cho quý vị biết liệu nghiên cứu lâm sàng đó có được Medicare chấp thuận hay không.

Chúng tôi có thể cho quý vị biết quý vị sẽ nhận được các dịch vụ nào từ các nhà cung cấp dịch vụ trong nghiên cứu lâm sàng thay vì từ chương trình của chúng tôi.

Nếu quý vị có kế hoạch tham gia vào nghiên cứu lâm sàng thì quý vị hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị cần phải liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên.

Khi quý vị tham gia vào nghiên cứu lâm sàng thì ai sẽ thanh toán, và thanh toán những gì?

Khi quý vị tham gia vào nghiên cứu lâm sàng được Medicare chấp thuận, quý vị được đài thọ hầu hết các vật phẩm và dịch vụ quý vị nhận được như một phần của nghiên cứu này. Bao gồm:

Phòng và nơi ăn ở khi nhập viện mà Medicare sẽ chi trả ngay cả khi quý vị không tham gia nghiên cứu.

Phẫu thuật hoặc thủ thuật y tế khác là một phần của nghiên cứu.

Điều trị bất cứ phản ứng phụ và biến chứng nào của phương pháp chăm sóc mới.

Medicare trả hầu hết chi phí các dịch vụ được đài thọ mà quý vị nhận được như một phần của nghiên cứu Sau khi Medicare trả phần chi phí của mình cho những dịch vụ này thì chương trình của chúng tôi cũng sẽ trả các chi phí còn lại.

Tìm hiểu thêm

Quý vị có thể tìm hiểu thêm về việc tham gia nghiên cứu lâm sàng bằng cách đọc “Medicare & Clinical Research Studies” (“Medicare & Các Nghiên Cứu Lâm Sàng) trên trang web của Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Quý vị cũng có thể gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người sử dụng TTY nên gọi 1-877-486-2048.

K. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị được đài thọ như thế nào khi quý vị thuộc tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế?

http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf




?

Tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế là gì?

Tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế là nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc mà quý vị thường nhận được tại bệnh viện hoặc cơ sở điều dưỡng chuyên môn. Nếu việc nhận dịch vụ chăm sóc ở bệnh viện hoặc cơ sở điều dưỡng chuyên môn chống lại tín ngưỡng tôn giáo của quý vị, chúng tôi sẽ đài thọ dịch vụ chăm sóc tại tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế. Quý vị có thể chọn nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bất cứ thời điểm nào vì bất cứ lý do gì. Phúc lợi này chỉ dành cho các dịch vụ cho bệnh nhân nội trú Medicare Phần A (các dịch vụ chăm sóc sức khỏe phi y tế). Medicare sẽ chỉ chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe phi y tế được các tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế cung cấp.

Chương trình của chúng tôi đài thọ dịch vụ chăm sóc nào từ tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế?

Để nhận dịch vụ chăm sóc từ tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế, quý vị phải ký vào văn bản pháp lý cho biết quý vị phản đối việc nhận điều trị y tế “không loại trừ.”

Điều trị y tế “không loại trừ” là bất cứ dịch vụ chăm sóc nào là tự nguyện và không bị bắt buộc bởi bất cứ luật liên bang, tiểu bang hoặc của địa phương nào.

Điều trị y tế “loại trừ” là bất cứ dịch vụ chăm sóc nào không mang tính tự nguyện và bị bắt buộc theo luật liên bang, tiểu bang hoặc của địa phương.

Để được chương trình của chúng tôi đài thọ, dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được từ tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế phải đáp ứng các điều kiện sau:

Cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc phải được Medicare chứng nhận.

Khoản đài thọ của chương trình chúng tôi cho các dịch vụ bị giới hạn ở các khía cạnh phi tôn giáo của dịch vụ chăm sóc.

Chương trình của chúng tôi sẽ đài thọ các dịch vụ mà quý vị nhận được từ tổ chức này tại nhà của quý vị miễn là chúng được đài thọ nếu được các cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà không phải là các tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế cung cấp.

Nếu quý vị nhận được các dịch vụ từ tổ chức này tại cơ sở, những điều sau đây áp dụng:

Quý vị phải có tình trạng sức khỏe cho phép quý vị nhận các dịch vụ được đài thọ đối với bệnh nhân nội trú được chăm sóc tại bệnh viện hoặc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn.

Chương trình của chúng tôi đài thọ số ngày nằm viện điều trị nội trú không giới hạn. (Xem Bảng Phúc Lợi ở Chương 4).




?

L. Các quy tắc sở hữu thiết bị y tế lâu bền

Quý vị có thiết bị y tế lâu bền không?

Thiết bị y tế lâu bền nghĩa là một số vật phẩm được nhà cung cấp yêu cầu sử dụng tại nhà quý vị. Ví dụ về những thứ này là thiết bị và nguồn tiếp liệu oxy, xe lăn, gậy, nạng, khung tập đi và giường bệnh.

Quý vị sẽ luôn sở hữu một số thứ như các chi giả. Trong phần này, chúng tôi thảo luận về các thiết bị y tế lâu bền mà quý vị phải thuê.

Trong Medicare, những người thuê một số loại thiết bị y tế lâu bền sẽ sở hữu nó sau 13 tháng. Tuy nhiên là thành viên của Molina Dual Options, quý vị thường sẽ không sở hữu các thiết bị được thuê bất kể thời gian quý vị thuê.

Trong một số trường hợp, chúng tôi sẽ chuyển quyền sở hữu thiết bị y tế lâu bền. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu về các yêu cầu quý vị phải đáp ứng và những giấy tờ quý vị cần cung cấp. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu về thiết bị y tế lâu bền được đài thọ và được sở hữu theo chương trình của chúng tôi là gì.

Điều gì xảy ra nếu quý vị chuyển sang Medicare?

Quý vị sẽ phải thanh toán 13 khoản mới liên tiếp theo chương trình Original Medicare để sở hữu thiết bị đó nếu:

Quý vị không trở thành chủ sở hữu thiết bị y tế lâu bền đó trong khi tham gia chương trình của chúng tôi và

Quý vị rời chương trình của chúng tôi và nhận các phúc lợi Medicare của quý vị bên ngoài bất cứ chương trình chăm sóc sức khỏe nào trong chương trình Medicare Gốc.

Nếu quý vị thanh toán các khoản cho thiết bị y tế lâu bền theo chương trình Medicare Gốc trước khi tham gia chương trình của chúng tôi thì những khoản thanh toán Medicare đó không tính vào 13 khoản thanh toán. Quý vị sẽ phải thanh toán 13 khoản mới liên tiếp theo chương trình Medicare Gốc để sở hữu vật dụng đó.

Không có ngoại lệ đối với trường hợp này khi quý vị quay trở lại Medicare Gốc.



?

Chương 4: Bảng Phúc Lợi

Mục lục

A. Hiểu các dịch vụ được đài thọ của quý vị .................................................................................... 54

B. Chương trình của chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp tính phí dịch vụ đối với quý vị .................................................................................................................................... 54

C. Giới Thiệu về Bảng Phúc Lợi ...................................................................................................... 55

D. Bảng Phúc Lợi ............................................................................................................................. 57

E. Phúc lợi không được chương trình đài thọ .................................................................................. 97

SỔ TAY THÀNH VIÊN Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect Chương 4: Bảng Phúc Lợi


?

A. Hiểu các dịch vụ được đài thọ của quý vị

Chương này cho quý vị biết các dịch vụ nào được Molina Dual Options thanh toán. Quý vị cũng có thể tìm hiểu về các dịch vụ không được đài thọ. Thông tin về phúc lợi thuốc ở Chương 5. Chương này cũng giải thích giới hạn đối với một số dịch vụ.

Vì quý vị được Medi-Cal hỗ trợ, quý vị không phải thanh toán cho các dịch vụ được đài thọ của mình nếu quý vị tuân theo các quy tắc của chương trình. Xem Chương 3 để biết các thông tin chi tiết về các quy tắc của chương trình.

Nếu quý vị cần trợ giúp để hiểu các dịch vụ nào được đài thọ, hãy gọi cho người phụ trách trường hợp của quý vị và/hoặc Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

B. Chương trình của chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp tính phí dịch vụ đối với quý vị

Chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp Molina Dual Options tính hóa đơn các dịch vụ cho quý vị. Chúng tôi thanh toán trực tiếp cho các nhà cung cấp và chúng tôi không tính bất kỳ khoản phí nào cho quý vị. Điều này vẫn đúng cho dù chúng tôi thanh toán cho nhà cung cấp ít hơn so với giá dịch vụ nhà cung cấp đưa ra.

Quý vị sẽ không bao giờ nhận hóa đơn từ nhà cung cấp. Nếu quý vị nhận được hóa đơn, xem Chương 7.



?

C. Giới Thiệu về Bảng Phúc Lợi

Bảng phúc lợi này cho quý vị biết các dịch vụ nào được chương trình thanh toán. Nó liệt kê các danh mục dịch vụ theo thứ tự bảng chữ cái và giải thích các dịch vụ được đài thọ.

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ được liệt kê trong Bảng Phúc Lợi chỉ khi quý vị đáp ứng các quy tắc sau đây. Quý vị không thanh toán cho dịch vụ được liệt kê trong Bảng Phúc Lợi miễn là quý vị đáp ứng các yêu cầu đài thọ được mô tả dưới đây.

Các dịch vụ được đài thọ của Medicare và Medi-Cal dành cho quý vị phải được cung cấp theo các quy tắc do Medicare và Medi-Cal đặt ra.

Các dịch vụ (bao gồm chăm sóc y tế, các dịch vụ sức khỏe hành vi và sử dụng chất kích thích, các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, nguồn tiếp liệu, thiết bị và thuốc) phải cần thiết về mặt y tế. Cần thiết về mặt y tế có nghĩa là quý vị cần các dịch vụ để phòng ngừa, chẩn đoán hoặc điều trị bệnh trạng hoặc duy trì tình trạng sức khỏe hiện tại của quý vị. Điều này bao gồm dịch vụ chăm sóc giúp quý vị tránh phải đến bệnh viện hoặc nhà điều dưỡng. Cũng có nghĩa là các dịch vụ, nguồn tiếp liệu, thuốc đạt tiêu chuẩn thực hành y tế được chấp nhận hoặc nếu không cần thiết theo các quy tắc đài thọ hiện tại của Medicare hoặc Medi-Cal.

Quý vị nhận dịch vụ chăm sóc này từ nhà cung cấp trong mạng lưới. Nhà cung cấp trong mạng lưới là nhà cung cấp làm việc với chúng tôi. Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi sẽ không thanh toán cho dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Chương 3 có thêm thông tin về việc sử dụng các nhà cung cấp trong và ngoài mạng lưới.

Quý vị có nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu (PCP) hoặc nhóm chăm sóc đang cung cấp và quản lý dịch vụ chăm sóc của quý vị. Trong hầu hết các trường hợp, PCP của quý vị phải chấp thuận trước khi quý vị có thể đến khám các nhà cung cấp khác trong mạng lưới. Việc này được gọi là giới thiệu. Chương 3 có thêm thông tin về được giới thiệu và giải thích khi nào quý vị không cần giới thiệu.

Một số dịch vụ được liệt kê trong Bảng Phúc Lợi được đài thọ chỉ khi bác sĩ của quý vị hoặc các nhà cung cấp khác trong mạng lưới được chúng tôi chấp thuận trước. Hnh thức này được gọi là sự cho phép trước. Các dịch vụ được đài thọ cần sự chấp thuận trước được đánh dấu trong Bảng Phúc Lợi bằng dấu sao (*). Ngoài ra, quý vị phải nhận được sự chấp thuận trước cho các dịch vụ không được liệt kê trong Bảng Phúc Lợi sau đây:

o Các thủ thuật thẩm mỹ, tạo hình và tái tạo o Gây Tê Toàn Thân trong Nha Khoa o Xét nghiệm tâm lý học thần kinh và Xét nghiệm và liệu pháp tâm lý học o Thuốc biệt dược o Nghiên cứu giấc ngủ o Liệu pháp vết thương (bao gồm băng kín hút chân không vết thương và liệu pháp vết

thương cao áp)



?

Tất cả các dịch vụ phòng ngừa được miễn phí. Quý vị sẽ thấy hình quả táo này bên cạnh các dịch vụ phòng ngừa trong bảng phúc lợi.



?

D. Bảng Phúc Lợi

Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh toán

Những gì quý vị phải thanh toán

Khám sàng lọc phình động mạch chủ vùng bụng

Chúng tôi sẽ chỉ thanh toán một lần khám sàng lọc siêu âm cho người có nguy cơ. Quý vị phải được giới thiệu khám sàng lọc tại lần khám phòng ngừa “Chào mừng đến với Medicare” của quý vị.

$0

Khám sàng lọc và tư vấn về lạm dụng rượu *

Chúng tôi sẽ thanh toán cho một lần khám sàng lọc về lạm dụng rượu (SBIRT) cho người lớn lạm dụng rượu nhưng không nghiện rượu. Phúc lợi này bao gồm phụ nữ mang thai.

Nếu khám sàng lọc về lạm dụng rượu của quý vị cho kết quả dương tính, quý vị có thể nhận được tối đa bốn buổi tư vấn trực tiếp ngắn mỗi năm (nếu quý vị đủ năng lực và tỉnh táo trong thời gian tư vấn) với nhà cung cấp hoặc bác sĩ chăm sóc ban đầu đủ tiêu chuẩn trong môi trường chăm sóc ban đầu.

Không được bao trả:

Molina Dual Options không đài thọ các dịch vụ cho các vấn đề nghiêm trọng do rượu hoặc ma túy nhưng quý vị có thể được giới thiệu tới Chương Trình Cai Nghiện Rượu và Ma Túy của Hạt để sử dụng loại dịch vụ điều trị này nếu cần thiết về mặt y khoa.

$0



?

Các dịch vụ được thanh toán

chương trình của chúng tôi Những gì quý vị phải thanh toán

Dịch vụ Cứu thương*

Dịch vụ cứu thương được đài thọ bao gồm các dịch vụ cứu thương bằng xe cứu thương, máy bay cánh cố định và máy bay trực thăng. Phương tiện cứu thương sẽ đưa quý vị đến nơi gần nhất có thể chăm sóc quý vị.

Tình trạng của quý vị phải đủ nghiêm trọng mà khiến việc được đưa đến nơi chăm sóc bằng các cách khác thể gây nguy hiểm đến tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị. Dịch vụ cứu thương cho các trường hợp khác phải được chúng tôi chấp thuận.

Trong những trường hợp không phải là trường hợp cấp cứu, chúng tôi có thể thanh toán cho phương tiện cứu thương. Tình trạng của quý vị phải đủ nghiêm trọng mà khiến việc được đưa đến nơi chăm sóc bằng các cách khác thể gây nguy hiểm đến tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị.

$0

Thăm khám khỏe mạnh hàng năm

Quý vị có thể được kiểm tra sức khỏe hàng năm. Việc này nhằm thực hiện hoặc cập nhật chương trình phòng ngừa dựa trên các yếu tố rủi ro hiện tại của quý vị. Chúng tôi sẽ thanh toán cho khoản này một lần mỗi 12 tháng.

$0

Đo khối lượng xương

Chúng tôi sẽ thanh toán cho một số thủ thuật cho các thành viên đủ tiêu chuẩn (thường là người có nguy cơ giảm khối lượng xương hoặc loãng xương). Những thủ thuật này xác định khối lượng xương, phát hiện tình trạng suy giảm mật độ xương hoặc tìm hiểu về chất lượng xương. Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ một lần mỗi 24 tháng hoặc thường xuyên hơn nếu cần thiết về mặt y tế. Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho bác sĩ để xem xét và đánh giá các kết quả.

$0



?



Khám sàng lọc ung thư vú (chụp quang tuyến vú)

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ sau đây:

Một lần chụp quang tuyến vú cơ bản từ 35 đến 39 tuổi

Chụp quang tuyến vú sàng lọc mỗi 12 tháng một lần cho phụ nữ từ 40 tuổi trở lên

Khám vú lâm sàng mỗi 24 tháng một lần

$0

Dịch vụ phục hồi chức năng tim

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ phục hồi chức năng tim như tập luyện, giáo dục và tư vấn. Thành viên phải đáp ứng một số điều kiện theo yêu cầu của bác sĩ.. Chúng tôi cũng đài thọ các chương trình phục hồi chức năng tim chuyên sâu, có cường độ mạnh hơn các chương trình phục hồi chức năng tim.

$0

Khám giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch (điều trị bệnh tim mạch)

Chúng tôi thanh toán cho một lần khám trong năm cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu của quý vị nhằm giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch của quý vị. Trong lần khám này, bác sĩ của quý vị có thể:

Trao đổi về việc sử dụng aspirin,

Kiểm tra huyết áp của quý vị, và/hoặc

Cho quý vị lời khuyên để đảm bảo quý vị đang ăn uống tốt.

$0



?



Xét nghiệm bệnh tim mạch

Chúng tôi thanh toán cho các xét nghiệm máu để kiểm tra bệnh tim mạch mỗi năm năm một lần (60 tháng). Các xét nghiệm máu này cũng kiểm tra các khuyết tật do nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao.

$0

Khám sàng lọc ung thư cổ tử cung và âm đạo


Đối với tất cả các phụ nữ: Xét nghiệm Pap và khám vùng xương chậu 24 tháng một lần

Đối với các phụ nữ có nguy cơ cao mắc ung thư cổ tử cung: một xét nghiệm Pap mỗi 12 tháng

Đối với phụ nữ có xét nghiệm Pap bất thường và đang trong độ tuổi sinh đẻ: một xét nghiệm Pap mỗi 12 tháng

$0

Các Dịch Vụ Chỉnh Nắn Cột Sống *


Điều chỉnh cột sống trở về vị trí đúng

$0



?



Khám sàng lọc ung thư đại trực tràng

Đối với những người từ 50 tuổi trở lên, chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ sau đây:

Nội soi đại tràng sigma linh hoạt (hoặc thụt bari sàng lọc) 48 tháng một lần

Xét nghiệm máu ẩn trong phân, 12 tháng một lần

Đối với những người có nguy cơ mắc bệnh ung thư đại trực tràng cao, chúng tôi sẽ thanh toán cho một lần nội soi đại tràng sàng lọc (hoặc thụt bari sàng lọc) mỗi 24 tháng

Đối với những người không có nguy cơ mắc bệnh ung thư đại trực tràng cao, chúng tôi sẽ thanh toán cho một lần nội soi đại tràng sàng lọc mỗi mười năm (nhưng không trong vòng 48 tháng từ nội soi đại tràng sigma sàng lọc)

$0

Dịch Vụ Tại Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (CBAS) * (Quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị và nhận được giới thiệu.)

CBAS là chương trình dịch vụ tại cơ sở dành cho bệnh nhân ngoại trú, nơi mọi người tham dự theo một lịch trình. Chương trình này cung cấp chăm sóc điều dưỡng chuyên môn, dịch vụ xã hội, liệu pháp (bao gồm cả liệu pháp vận động, thể chất và ngôn ngữ), chăm sóc cá nhân, đào tạo và hỗ trợ gia đình/người chăm sóc, dịch vụ dinh dưỡng, vận chuyển và các dịch vụ khác. Chúng tôi sẽ thanh toán cho CBAS nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí hội đủ điều kiện.

Lưu ý: Nếu không sẵn có cơ sở CBAS, chúng tôi có thể cung cấp các dịch vụ này riêng biệt.

$0



?



Tư vấn bỏ hút thuốc hoặc sử dụng thuốc lá

Nếu quý vị sử dụng thuốc lá nhưng không có dấu hiệu hoặc triệu chứng mắc các bệnh liên quan đến thuốc lá:

Chúng tôi sẽ thanh toán cho hai lần tư vấn bỏ hút thuốc trong thời gian 12 tháng như là dịch vụ phòng ngừa. Dịch vụ này được cung cấp miễn phí cho quý vị. Mỗi lần tư vấn bao gồm tối đa bốn lần khám trực tiếp.

Nếu quý vị dùng thuốc lá và được chẩn đoán mắc bệnh liên quan đến thuốc lá hoặc đang dùng thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc lá:

Chúng tôi sẽ thanh toán cho hai lần tư vấn bỏ hút thuốc trong thời gian 12 tháng. Mỗi lần tư vấn bao gồm tối đa bốn lần khám trực tiếp.

Nếu quý vị mang thai, quý vị có thể được tư vấn cai thuốc lá vô thời hạn mà không cần sự cho phép trước.

$0

Dịch vụ nha khoa

Một số dịch vụ nha khoa, bao gồm răng giả, sẽ được cung cấp bởi chương trình Denti-Cal của tiểu bang bắt đầu từ ngày 1 tháng 5 năm 2014. Các dịch vụ này không được cung cấp thông qua chương trình của chúng tôi. Để biết thêm thông tin, hãy gọi cho Denti-Cal theo số 1-800-322-6384. Người sử dụng TTY nên gọi 1-800-735-2922.


Tối đa 2 lần khám nha khoa mỗi năm

Tối đa 1 lần chụp X-quang nha khoa mỗi năm

Chương trình cung cấp các phúc lợi nha khoa toàn diện phụ trội bổ sung. * Vui lòng liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết.

Nếu phúc lợi được đài thọ được nâng cấp lên bao gồm kim loại quý hoặc rất quý, nhà cung cấp có thể tính phí phòng thí nghiệm bổ sung cho kim loại được nâng cấp.

$0



?



Mão răng bằng sứ/nhựa được nấu chảy với kim loại ở răng hàm được coi là nâng cấp. Nếu mão răng bằng sứ/nhựa được nấu chảy với kim loại ở răng hàm được cung cấp, nhà cung cấp có thể tính phí phòng thí nghiệm bổ sung cho sứ/nhựa.

Nếu cầu răng lắp cố định cho răng cửa được đài thọ được nâng cấp bao gồm kim loại quý hoặc rất quý, nhà cung cấp có thể tính phí phòng thí nghiệm bổ sung cho kim loại được nâng cấp.

Khám sàng lọc trầm cảm

Chúng tôi sẽ thanh toán cho một lần khám sàng lọc trầm cảm hàng năm. Khám sàng lọc phải được thực hiện trong môi trường chăm sóc ban đầu có thể cung cấp điều trị theo dõi và giới thiệu.

$0

Khám sàng lọc bệnh tiểu đường

Chúng tôi sẽ thanh toán cho lần khám này (bao gồm xét nghiệm đường khi đói) nếu quý vị có bất kỳ yếu tố rủi ro nào sau đây:

Huyết áp cao (tăng huyết áp)

Tiền sử có nồng độ cholesterol và triglyceride bất thường (rối loạn mỡ máu)

Béo phì

Tiền sử có đường (glucose) trong máu cao

Các xét nghiệm có thể được đài thọ trong một số trường hợp khác, chẳng hạn như nếu quý vị thừa cân và gia đình có bệnh sử mắc tiểu đường.

Tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm, quý vị có thể hội đủ điều kiện nhận được tối đa hai lần khám sàng lọc bệnh tiểu đường mỗi 12 tháng.

$0



?



Nguồn tiếp liệu, dịch vụ và đào tạo tự kiểm soát bệnh tiểu đường

Chúng tôi sẽ thanh toán tất cả các dịch vụ sau đây cho tất cả những người mắc bệnh tiểu đường (dù họ có dùng insulin hay không):

Nguồn tiếp liệu để theo dõi glucose trong máu của quý vị bao gồm những thứ sau*:

» Máy theo dõi glucose trong máu

» Que thử glucose trong máu

» Thiết bị trích và lưỡi trích

» Các giải pháp kiểm soát nồng độ glucose để kiểm tra tính chính xác của que thử và máy theo dõi

Đối với những người mắc bệnh tiểu đường, bị bệnh chân nghiêm trọng do tiểu đường, chúng tôi sẽ thanh toán cho những thứ sau *:

» Một đôi giày trị liệu đúc tùy chỉnh (bao gồm cả miếng chèn giày) và thêm hai miếng chèn mỗi năm, hoặc

» Một đôi giày cao và ba miếng chèn giày mỗi năm (không bao gồm miếng chèn giày có thể tháo ra không tùy chỉnh kèm theo đôi giày đó)

Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho những đôi giày trị liệu đúc tùy chỉnh hoặc giày cao.

Chúng tôi sẽ thanh toán cho việc đào tạo để giúp quý vị theo dõi bệnh tiểu đường, trong một số trường hợp.

$0



?



Thiết bị y tế lâu bền và nguồn tiếp liệu liên quan *

(Để biết định nghĩa về "Thiết bị y tế lâu bền", xem Chương 12 của sổ tay này.)

Những vật dụng sau đây được đài thọ:

Xe lăn Thiết bị oxy

Nạng Bơm tiêm truyền IV

Giường bệnh Khung tập đi

Máy xông khí dung

Những vật dụng khác có thể được đài thọ.

$0



?



Chăm sóc cấp cứu

Chăm sóc cấp cứu nghĩa là các dịch vụ:

Do nhà cung cấp được đào tạo cung cấp để cung cấp các dịch vụ cấp cứu, và

Cần điều trị cấp cứu y tế.

Cấp cứu y tế là bệnh trạng có các triệu chứng như đau dữ dội hoặc thương tích nghiêm trọng. Tình trạng nghiêm trọng đến nỗi nếu không được chăm sóc y tế ngay lập tức thì quý vị hoặc bất kỳ người thận trọng bình thường nào với hiểu biết trung bình về sức khỏe và thuốc có thể dự kiến được tình trạng này sẽ dẫn đến kết quả sau:

Khiến sức khỏe của người đó gặp nguy cơ nghiêm trọng; hoặc

Gây tổn hại nghiêm trọng đến các chức năng cơ thể; hoặc

Gây rối loạn chức năng nghiêm trọng đến bất cứ cơ quan hoặc bộ phận cơ thể nào; hoặc

Trong trường hợp phụ nữ mang thai, đau đẻ, có nghĩa chuyển dạ tại thời điểm khi bất kỳ trường hợp nào sau đây sẽ xảy ra: » Không có đủ thời gian để chuyển thành viên đó

an toàn sang bệnh viện khác trước khi sinh. » Việc chuyển viện có thể đe dọa sức khỏe hoặc

an toàn của thành viên hoặc thai nhi. Chăm sóc cấp cứu chỉ trong Hoa Kỳ và các vùng lãnh thổ của Hoa Kỳ trong các trường hợp giới hạn. Liên lạc với chương trình để biết thông tin chi tiết.

$0

Nếu quý vị được chăm sóc cấp cứu tại một bệnh viện ngoài mạng lưới và cần được chăm sóc nội trú sau khi tình trạng khẩn cấp của quý vị ổn định,quý vị phải quay trở lại bệnh viện trong mạng lưới để việc chăm sóc của quý vị tiếp tục được đài thọ. Quý vị chỉ có thể ở bệnh viện ngoài mạng lưới cho chăm sóc nội trú của mình khi chương trình chấp thuận cho quý vị ở lại.

Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình

Luật pháp cho phép quý vị chọn bất kỳ nhà cung cấp nào cho một số dịch vụ kế hoạch hóa gia đình nhất định. Điều này có nghĩa là bất kỳ bác sĩ, phòng khám, bệnh viện, nhà thuốc hoặc văn phòng kế hoạch hóa gia đình nào.


Khám kế hoạch hóa gia đình và điều trị y tế

Phòng thí nghiệm kế hoạch gia đình và xét nghiệm chẩn đoán

$0



?



Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình (tiếp)

Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình (viên thuốc tránh thai, miếng dán, vòng, vòng tránh thai, thuốc tiêm, cấy ghép)

Nguồn tiếp liệu tránh thai khẩn cấp khi dược sĩ có hợp đồng, hoặc nhà cung cấp không có hợp đồng cung cấp trong trường hợp khẩn cấp.

Chăm sóc theo dõi cho bất kỳ vấn đề nào quý vị có thể gặp phải khi sử dụng biện pháp tránh thai được các nhà cung cấp kế hoạch hóa gia đình cấp phát.

Nguồn tiếp liệu kế hoạch hóa gia đình với toa thuốc (bao cao su, miếng xốp tránh thai, bọt tránh thai, màng tránh thai, màng chắn tránh thai, mũ chụp tránh thai)

Tư vấn và chẩn đoán vô sinh và các dịch vụ liên quan

Tư vấn và xét nghiệm các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (STI), AIDS, và các bệnh khác liên quan đến HIV

Điều trị các bệnh lâynhiễm qua đường tình dục (STI)

Triệt sản tự nguyện (Quý vị phải từ 21 tuổi trở lên, và phải ký vào mẫu chấp thuận triệt sản của liên bang. Từ ngày quý vị ký tên vào mẫu chấp thuận đến ngày phẫu thuật phải kéo dài ít nhất là 30 ngày, nhưng không quá 180 ngày.)

Tư vấn di truyền

Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho một số dịch vụ kế hoạch hóa gia đình khác. Tuy nhiên, quý vị phải gặp nhà cung cấp trong mạng lưới nhà cung cấp của chúng tôi để nhận các dịch vụ sau đây:

Điều trị bệnh vô sinh (Dịch vụ này không bao gồm các phương pháp thụ tinh nhân tạo.)

Điều trị AIDS và các bệnh khác liên quan đến HIV

Xét nghiệm di truyền



?



Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình (tiếp)

Để biết thông tin về các Dịch Vụ Kế Hoạch Hoá Gia Đình có tại khu vực của quý vị, hãy gọi đến Bộ Dịch Vụ Sức Khoẻ Tiểu Bang, Phòng Kế Hoạch Hoá Gia Đình, theo số điện thoại miễn phí 1 (800) 942-1054.

Lưu ý: Một vài bệnh viện và các nhà cung cấp khác có thể không cung cấp một số dịch vụ kế hoạch hoá gia đình mà có thể được bao trả theo hợp đồng chương trình của quý vị. Các dịch vụ này có thể bao gồm tư vấn kế hoạch hóa gia đình, và các dịch vụ kiểm soát sinh đẻ bao gồm tránh thai khẩn cấp, triệt sản (bao gồm cả thắt ống dẫn trứng tại thời điểm chuyển dạ và sinh), hoặc phá thai. Quý vị nên tìm hiểu thêm thông tin trước khi đăng ký. Vui lòng gọi bác sĩ của quý vị, nhóm y tế hoặc phòng khám hoặc gọi Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627; TDD/TTY: 711 để đảm bảo rằng quý vị có thể nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe quý vị cần.

Chương trình giáo dục về sức khỏe và tình trạng khỏe mạnh *

Chúng tôi cung cấp nhiều chương trình tập trung vào một số tình trạng sức khỏe nhất định. Những chương trình này bao gồm:

Các lớp học Giáo Dục Sức Khỏe;

Các lớp học Giáo Dục Dinh Dưỡng;

Bỏ Hút Thuốc và Cai Thuốc Lá; và

Đường Dây Nóng Điều Dưỡng

$0



?



Dịch vụ thính giác

Chúng tôi thanh toán cho kiểm tra thính giác và kiểm tra khả năng giữ thăng bằng được nhà cung cấp của quý vị thực hiện. Những kiểm tra này cho quý vị biết liệu quý vị có cần điều trị y tế hay không. Những kiểm tra này được đài thọ như dịch vụ chăm sóc dành cho bệnh nhân ngoại trú khi quý vị nhận được từ bác sĩ, chuyên gia thính học, hoặc nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn khác.

Nếu quý vị dưới 21 tuổi, đang mang thai, hoặc cư trú tại một cơ sở điều dưỡng, chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho máy trợ thính, bao gồm:

Khuôn, nguồn tiếp liệu, và đệm lót

Sửa chữa mà chi phí nhiều hơn $25 mỗi lần

Bộ pin ban đầu

Sáu lần khám đào tạo, điều chỉnh, và lắp ráp với cùng nhà cung cấp sau khi quý vị nhận được máy trợ thính

Cho thuê máy trợ thính trong thời gian dùng thử

Các thiết bị trợ thính được đài thọ theo hướng dẫn đài thọ của Medi-Cal.

$0

Khám sàng lọc HIV

Chúng tôi thanh toán cho một lần khám sàng lọc HIV mỗi 12 tháng cho những người:

Yêu cầu xét nghiệm sàng lọc HIV, hoặc

Gia tăng nguy cơ nhiễm HIV.

Đối với phụ nữ đang mang thai, chúng tôi thanh toán tối đa ba xét nghiệm sàng lọc HIV trong khi mang thai.

$0



?



Chăm sóc của cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà * (Quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị và nhận được giới thiệu.)

Trước khi quý vị có thể nhận được các dịch vụ sức khỏe tại nhà, bác sĩ phải cho chúng tôi biết quý vị cần các dịch vụ này, và các dịch vụ phải được một cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà cung cấp.

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ sau và có thể cả các dịch vụ khác không được liệt kê ở đây:

Liệu pháp vật lý, liệu pháp vận động và liệu pháp ngôn ngữ

Các dịch vụ xã hội và y tế

Thiết bị và nguồn tiếp liệu y tế

$0



?



Chăm sóc tại bệnh viện dành cho người hấp hối Quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc từ bất kỳ chương trình chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối nào được Medicare chứng nhận. Bác sĩ chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối của quý vị có thể là nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Chương trình sẽ thanh toán cho các khoản sau đây: Thuốc điều trị các triệu chứng và đau Chăm sóc thay thế ngắn hạn Chăm sóc tại nhà Đối với dịch vụ chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối và dịch vụ được Medicare Phần A hoặc B đài thọ có liên quan đến căn bệnh giai đoạn cuối của quý vị: Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc người bệnh giai đoạn

cuối sẽ tính hóa đơn cho Medicare đối với các dịch vụ của quý vị. Medicare sẽ thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối và các dịch vụ Medicare Phần A hoặc B. Quý vị sẽ không phải thanh toán cho các dịch vụ này.

Đối với các dịch vụ được Medicare Phần A hoặc B đài thọ không liên quan đến căn bệnh giai đoạn cuối của quý vị (ngoại trừ chăm sóc cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp cần thiết): Nhà cung cấp sẽ tính hóa đơn cho Medicare đối với các

dịch vụ của quý vị. Medicare sẽ thanh toán cho các dịch vụ được Medicare Phần A hoặc B đài thọ. Quý vị sẽ không phải thanh toán cho các dịch vụ này.

Đối với các dịch vụ được Molina Dual Options đài thọ nhưng không được Medicare Phần A hoặc B đài thọ: Molina Dual Options sẽ đài thọ các dịch vụ được chương

trình đài thọ, nhưng không được Medicare Phần A hoặc B đài thọ. Chương trình sẽ đài thọ cho các dịch vụ dù các dịch vụ này có liên quan đến căn bệnh giai đoạn cuối của quý vị hay không. Quý vị sẽ không phải thanh toán cho các dịch vụ này.

Đối với các loại thuốc có thể được đài thọ bởi quyền lợi Medicare Phần D của Molina Dual Options: Không bao giờ thuốc được đài thọ đồng thời bởi cả

chương trình chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối và chương trình của chúng tôi. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Chương 5

$0

Khi quý vị tham gia chương trình chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối được Medicare chứng nhận, các dịch vụ chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối của quý vị và các dịch vụ Medicare Phần A và B liên quan đến căn bệnh giai đoạn cuối của quý vị được Medicare thanh toán. Molina Dual Options không thanh toán cho các dịch vụ của quý vị.

Các thành viên không phải trả tiền túi cho các dịch vụ được đài thọ.



?



Chăm sóc tại bệnh viện dành cho người hấp hối (tiếp)

Lưu ý: Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc không dành cho người bệnh giai đoạn cuối, quý vị cần gọi cho người phụ trách trường hợp của quý vị để sắp xếp các dịch vụ. Dịch vụ chăm sóc không dành cho người bệnh giai đoạn cuối không liên quan đến căn bệnh nan y của quý vị.

Chương trình của chúng tôi đài thọ cho các dịch vụ tư vấn cho bệnh nhân giai đoạn cuối (một lần duy nhất) cho một người bệnh giai đoạn cuối không chọn phúc lợi dành cho người bệnh giai đoạn cuối.

Chủng Ngừa


Vắc-xin phòng ngừa viêm phổi

Tiêm phòng cúm, mỗi năm một lần, vào mùa thu hoặc mùa đông

Vắc-xin phòng ngừa viêm gan B nếu quý vị có nguy cơ mắc bệnh viêm gan B cao hoặc trung bình

Vắc-xin khác nếu quý vị có nguy cơ và chúng đáp ứng các quy tắc đài thọ của Medicare Phần B

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các vắc-xin khác mà đáp ứng các quy tắc đài thọ của Medicare Phần D. Đọc Chương 6 để tìm hiểu thêm.

$0



?



Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS)* (Quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị và nhận được giới thiệu.)

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp cho quý vị để quý vị có thể an toàn ở nhà riêng của quý vị.

Các loại IHSS có thể được Sở Dịch Vụ Xã Hội của Hạt cho phép là:

Vệ sinh nhà cửa

Chuẩn bị bữa ăn

Giặt giũ

Mua thực phẩm

Các dịch vụ chăm sóc cá nhân (chẳng hạn như các dịch vụ chăm sóc giúp đi tiểu và đại tiện, tắm, chải chuốt và dịch vụ trợ y)

Đi cùng đến các cuộc hẹn y khoa

Giám sát bảo vệ đối với tình trạng suy giảm tâm thần

Để đủ tiêu chuẩn tham gia IHSS, quý vị phải là người cao tuổi, bị mù hoặc khuyết tật và trong hầu hết các trường hợp có thu nhập dưới mức đủ tiêu chuẩn tham gia Chương Trình Thu Nhập An Sinh Bổ Sung/Chương Trình Bổ Sung của Tiểu Bang.

Nếu hội đủ điều kiện, quý vị có thể nhận tối đa 283 giờ IHSS nếu được nhân viên xã hội của hạt quý vị chấp thuận.

$0



?



Chăm sóc tại bệnh viện dành cho bệnh nhân nội trú *

Chương trình của chúng tôi đài thọ số ngày nằm viện điều trị nội trú không giới hạn.


Phòng hai giường (hoặc một phòng riêng nếu cần thiết về mặt y tế)

Bữa ăn, bao gồm cả chế độ ăn đặc biệt

Dịch vụ điều dưỡng thường xuyên

Chi phí của các khu chăm sóc đặc biệt, chẳng hạn như các khu chăm sóc chuyên sâu hoặc các khu chăm sóc mạch vành

Thuốc và dược phẩm

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

X-quang và các dịch vụ quang tuyến X khác

Nguồn tiếp liệu phẫu thuật và y tế cần thiết

Thiết bị, chẳng hạn như xe lăn

Dịch vụ tại phòng phẫu thuật và hồi sức

Liệu pháp vật lý, vận động và ngôn ngữ

Dịch vụ điều trị lạm dụng chất kích thích dành cho bệnh nhân nội trú

Trong một số trường hợp, các loại cấy ghép sau đây: giác mạc, thận, thận/tụy, tim, gan, phổi, tim/phổi, tủy xương, tế bào gốc, và đường ruột/đa tạng.

Nếu quý vị cần cấy ghép, một trung tâm cấy ghép được Medicare chấp thuận sẽ xem xét trường hợp của quý vị và quyết định xem quý vị có đủ điều kiện cấy ghép hay không. Để biết thêm thông tin về các dịch vụ được đài thọ và cấy ghép, hãy liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên.

Máu, bao gồm bảo quản và quản lý

Dịch vụ bác sĩ

$0

Quý vị phải được chương trình chấp thuận để tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc dành cho bệnh nhân nội trú tại bệnh viện ngoài mạng lưới sau khi tình trạng khẩn cấp của quý vị được kiểm soát.



?



Chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân nội trú *

Chúng tôi sẽ thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần mà cần phải ở lại bệnh viện.

Nếu quý vị cần các dịch vụ dành cho bệnh nhân nội trú trong bệnh viện tâm thần độc lập, chúng tôi sẽ thanh toán cho 190 ngày đầu tiên. Sau đó, cơ quan sức khỏe tâm thần của hạt tại địa phương sẽ thanh toán cho các dịch vụ tâm thần cần thiết về mặt y tế dành cho bệnh nhân nội trú. Việc cho phép dịch vụ chăm sóc quá 190 ngày sẽ được phối hợp với cơ quan sức khỏe tâm thần của hạt tại địa phương.

o Giới hạn 190 ngày không áp dụng cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần dành cho bệnh nhân nội trú được cung cấp ở khu tâm thần của bệnh viện đa khoa.

Nếu quý vị từ 65 tuổi trở lên, chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ nhận được trong Viện điều trị các Bệnh Tâm Thần (IMD).

$0



?



Dịch vụ dành cho bệnh nhân nội trú được đài thọ trong thời gian nằm viện nội trú không được đài thọ

Nếu thời gian nằm viện nội trú của quý vị không hợp lý và không cần thiết, chúng tôi sẽ không thanh toán.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, chúng tôi sẽ thanh toán cho dịch vụ quý vị nhận được trong khi quý vị đang ở bệnh viện hoặc cơ sở điều dưỡng. Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ sau và có thể cả các dịch vụ khác không được liệt kê ở đây:

Dịch vụ của bác sĩ

Các xét nghiệm chẩn đoán, chẳng hạn như các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

Chụp X-quang, liệu pháp radium và liệu pháp đồng vị, bao gồm cả tài liệu và các dịch vụ kỹ thuật

Băng gạc phẫu thuật

Nẹp xương, bó bột, và các thiết bị khác được sử dụng trong trường hợp gãy xương và trật khớp

Chi giả và dụng cụ chỉnh hình, trừ nha khoa, bao gồm thay thế hoặc sửa chữa các thiết bị như vậy. Đây là những thiết bị:

» Thay thế tất cả hoặc một phần cơ quan nội tạng (bao gồm cả mô tiếp giáp) hoặc

» Thay thế tất cả hoặc một phần chức năng của một cơ quan nội tạng không hoạt động hoặc hoạt động kém.

Nẹp chân, cánh tay, lưng, và cổ, khung nẹp, và chân, cánh tay và mắt giả. Việc này bao gồm điều chỉnh, sửa chữa và thay thế cần thiết vì bị gãy, bị mòn, mất, hoặc thay đổi tình trạng của bệnh nhân

Liệu pháp vật lý, liệu pháp ngôn ngữ, và liệu pháp vận động

$0



?



Dịch vụ và nguồn tiếp liệu cho bệnh thận*


Dịch vụ giáo dục về bệnh thận để dạy cách chăm sóc thận và giúp thành viên đưa ra quyết định đúng về dịch vụ chăm sóc của họ. Quý vị phải mắc bệnh thận mãn tính giai đoạn IV và phải được bác sĩ của quý vị giới thiệu. Chúng tôi sẽ đài thọ tối đa sáu buổi dịch vụ giáo dục về bệnh thận.

Điều trị thẩm tách dành cho bệnh nhân ngoại trú, bao gồm cả điều trị thẩm tách khi tạm thời ra khỏi khu vực dịch vụ, như được giải thích trong Chương 3

Điều trị thẩm tách dành cho bệnh nhân nội trú nếu quý vị nhập viện với tư cách là bệnh nhân nội trú để được chăm sóc đặc biệt

Đào tạo về tự thẩm tách, bao gồm cả đào tạo cho quý vị và bất cứ ai giúp quý vị điều trị thẩm tách tại nhà

Thiết bị và nguồn tiếp liệu thẩm tách tại nhà

Một số dịch vụ hỗ trợ tại nhà nhất định, chẳng hạn như thăm khám cần thiết của nhân viên thẩm tách được đào tạo để kiểm tra việc thẩm tách tại nhà của quý vị, giúp đỡ trong trường hợp khẩn cấp, và kiểm tra thiết bị thẩm tách của quý vị và nguồn nước.

Phúc lợi thuốc Medicare Phần B của quý vị thanh toán cho một số thuốc dùng cho thẩm tách. Để biết thông tin, vui lòng xem “Các thuốc theo toa Medicare Phần B” dưới đây.

$0



?



Liệu pháp dinh dưỡng y tế

Phúc lợi này dành cho những người mắc bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận không cần thẩm tách. Phúc lợi này cũng dành cho quý vị sau khi ghép thận khi được bác sĩ của quý vị chỉ định .

Chúng tôi sẽ thanh toán cho ba giờ dịch vụ tư vấn trực tiếp trong năm đầu tiên quý vị nhận được dịch vụ liệu pháp dinh dưỡng y tế theo chương trình Medicare. (Phúc lợi này bao gồm chương trình của chúng tôi, bất kỳ chương trình Medicare Advantage nào khác, hoặc Medicare.) Chúng tôi thanh toán cho hai giờ dịch vụ tư vấn trực tiếp mỗi năm sau đó. Nếu tình trạng, điều trị, chẩn đoán của quý vị thay đổi, quý vị có thể nhận được nhiều hơn số giờ điều trị theo chỉ định của bác sĩ. Bác sĩ phải kê các dịch vụ và gia hạn chỉ định hàng năm nếu điều trị của quý vị là cần thiết trong năm theo lịch tiếp theo.

$0



?



Các loại thuốc theo toa Medicare Phần B *

Những thuốc này được đài thọ theo Medicare Phần B. Molina Dual Options sẽ thanh toán cho các thuốc sau đây:

Thuốc quý vị thường không tự tiêm cho mình được và được tiêm hoặc truyền trong khi quý vị đang nhận các dịch vụ của bác sĩ, tại bệnh viện dành cho bệnh nhân ngoại trú, hoặc tại trung tâm phẫu thuật không lưu trú

Thuốc quý vị dùng sử dụng thiết bị y tế lâu bền (như máy xông khí dung) được chương trình cho phép

Các chất đông máu quý vị tự tiêm nếu quý vị mắc bệnh máu khó đông

Thuốc ức chế miễn dịch, nếu quý vị đã ghi danh vào Medicare Phần A tại thời điểm cấy ghép nội tạng

Thuốc điều trị loãng xương được tiêm. Các thuốc này được thanh toán nếu quý vị không thể rời khỏi nhà, bị gãy xương mà bác sĩ chứng nhận là có liên quan đến loãng xương sau mãn kinh, và không thể tự tiêm thuốc

Kháng nguyên

Một số loại thuốc chống ung thư uống và các loại thuốc chống nôn

Một số loại thuốc dùng cho thẩm tách tại nhà, bao gồm cả heparin, thuốc giải độc heparin (khi cần thiết về mặt y tế), thuốc gây mê cục bộ và các chất kích thích tạo hồng cầu (như Epoetin Alfa, Procrit, Aranesp, hoặc Darbepoetin Alfa)

Globulin miễn dịch tiêm truyền qua đường tĩnh mạch để điều trị tại nhà các bệnh suy giảm miễn dịch chính

Chương 5 giải thích phúc lợi thuốc theo toa cho bệnh nhân ngoại trú. Chương 5 giải thích các quy tắc quý vị phải tuân theo để được đài thọ toa thuốc.

Chương 6 giải thích những khoản quý vị thanh toán cho các thuốc theo toa dành cho bệnh nhân ngoại trú qua chương trình của chúng tôi.

$0



?



Chương Trình Dịch Vụ Đa Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (MSSP) *

MSSP là chương trình quản lý trường hợp cung cấp Dịch Vụ Tại Nhà và Cộng Đồng (HCBS) cho các cá nhân hội đủ điều kiện của Medi-Cal.

Để hội đủ điều kiện, quý vị phải từ 65 tuổi trở lên, sống trong khu vực dịch vụ của một cơ sở, có thể được phục vụ trong phạm vi hạn chế chi phí của MSSP, thích hợp cho các dịch vụ quản lý chăm sóc, hiện hội đủ điều kiện tham gia Medi-Cal, và được chứng nhận hoặc có thể được chứng nhận để xếp vào một cơ sở điều dưỡng.

Các dịch vụ MSSP bao gồm:

Trung Tâm Chăm Sóc Ban Ngày / Hỗ Trợ dành cho Người Lớn

Trợ Giúp về Nhà Ở

Trợ Giúp Việc Vặt Trong Nhà và Chăm Sóc Cá Nhân

Giám Sát Bảo Vệ

Quản Lý Chăm Sóc

Nghỉ Ngơi

Chuyên chở

Các Dịch Vụ Bữa Ăn

Xã Hội California

Các Dịch Vụ Thông Tin Liên Lạc

Phúc lợi này được đài thọ tối đa $4.285 mỗi năm.

$0



?



Vận chuyển y tế trong trường hợp không khẩn cấp *

Phúc lợi này cho phép vận chuyển tiết kiệm chi phí và dễ tiếp cận nhất. Phúc lợi này có thể bao gồm: các dịch vụ vận chuyển y tế bằng xe cứu thương, xe tải có thiết kế dành cho cáng, xe tải có thiết kế dành cho xe lăn, phối hợp với phương tiện dành cho người khuyết tật.

Các loại hình vận chuyển được cho phép khi:

Bệnh trạng và/hoặc thể trạng của quý vị không cho phép quý vị đi lại bằng xe buýt, xe khách, taxi, hoặc một hình thức giao thông công cộng hay tư nhân khác, và

Việc vận chuyển là cần thiết nhằm mục đích nhận được dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết.

Tùy thuộc vào dịch vụ, có thể cần sự cho phép trước.

$0

Vận chuyển phi y tế

Phúc lợi này cho phép vận chuyển tới các dịch vụ y tế bằng xe khách, taxi hoặc các hình thức giao thông công cộng/tư nhân khác.

Quý vị sẽ có 60 chuyến đi một chiều mỗi năm.

Phúc lợi này không giới hạn phúc lợi vận chuyển y tế không cấp cứu của quý vị.

$0



?



Chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng * (Quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị và nhận được giới thiệu.)

Cơ sở điều dưỡng (NF) là một nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc cho những người không thể nhận chăm sóc tại nhà nhưng không cần phải nằm viện.

Các dịch vụ chúng tôi sẽ thanh toán bao gồm nhưng không giới hạn ở những dịch vụ sau:

Phòng hai giường (hoặc một phòng riêng nếu cần thiết về mặt y tế)


Các dịch vụ điều dưỡng


Thuốc được cung cấp cho quý vị như một phần kế hoạch chăm sóc của quý vị. (Thuốc này bao gồm các chất có tự nhiên trong cơ thể, chẳng hạn như chất đông máu.)


Nguồn tiếp liệu y tế và phẫu thuật thường được các cơ sở điều dưỡng cung cấp

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm thường được các cơ sở điều dưỡng cung cấp

X-quang và các dịch vụ quang tuyến X khác thường được các cơ sở điều dưỡng cung cấp

Sử dụng các thiết bị, chẳng hạn như xe lăn thường được các cơ sở điều dưỡng cung cấp

Các dịch vụ của bác sĩ/chuyên viên

Thiết bị y tế lâu dài

Các dịch vụ nha khoa, bao gồm cả răng giả

Các phúc lợi thị lực

Kiểm tra thính giác

Chăm sóc chỉnh nắn cột sống

Dịch vụ điều trị bệnh chân

$0



?



Chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng (tiếp)

Quý vị sẽ thường nhận được dịch vụ chăm sóc từ các cơ sở trong mạng lưới Tuy nhiên, quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc của mình từ một cơ sở ngoài mạng lưới của chúng tôi. Quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc từ các địa điểm sau đây nếu họ chấp nhận khoản tiền thanh toán của chương trình chúng tôi:

Nhà điều dưỡng hoặc cộng đồng hưu trí chăm sóc liên tục nơi quý vị đang sống ngay trước khi quý vị đến bệnh viện (miễn là nó cung cấp dịch vụ chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng).

Cơ sở điều dưỡng là nơi chồng/vợ của quý vị đang sống lúc quý vị ra viện.

Khám sàng lọc và liệu pháp để duy trì cân nặng vừa phải

Nếu quý vị có chỉ số khối cơ thể là từ 30 trở lên, chúng tôi sẽ thanh toán cho dịch vụ tư vấn để giúp quý vị giảm cân. Quý vị phải được tư vấn tại cơ sở chăm sóc ban đầu. Bằng cách đó, dịch vụ có thể được quản lý với chương trình phòng ngừa toàn diện của quý vị. Trao đổi với nhà cung cấpchăm sóc ban đầu của quý vị để tìm hiểu thêm.

$0



?



Xét nghiệm chẩn đoán và các dịch vụ điều trị và nguồn tiếp liệu dành cho bệnh nhân ngoại trú * (Quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị và nhận được giới thiệu.)


Chụp X quang

Liệu pháp xạ trị (liệu pháp radium và đồng vị), bao gồm cả các tài liệu và nguồn tiếp liệu kỹ thuật

Nguồn tiếp liệu phẫu thuật, chẳng hạn như băng gạc

Nẹp xương, bó bột, và các thiết bị khác được sử dụng trong trường hợp gãy xương và trật khớp

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm


Các xét nghiệm chẩn đoán khác cho bệnh nhân ngoại trú

$0



?



Dịch vụ tại bệnh viện dành cho bệnh nhân ngoại trú * (Quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị và nhận được giới thiệu.)

Chúng tôi thanh toán cho các dịch vụ cần thiết về mặt y tế mà quý vị nhận được tại khu ngoại trú của bệnh viện để được chẩn đoán hoặc điều trị bệnh tật hoặc chấn thương.


Các dịch vụ tại khu cấp cứu hoặc phòng khám ngoại trú, chẳng hạn như các dịch vụ theo dõi hoặc phẫu thuật dành cho bệnh nhân ngoại trú

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và xét nghiệm chẩn đoán được bệnh viên tính hóa đơn

Chăm sóc sức khỏe tâm thần, bao gồm chăm sóc trong chương trình nhập viện bán phần, nếu bác sĩ xác nhận rằng điều trị nội trú sẽ là cần thiết nếu không cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần

X-quang và các dịch vụ quang tuyến khác được bệnh viên ghi hóa đơn

Nguồn tiếp liệu y tế, chẳng hạn như nẹp xương và bó bột

Một số lần khám sàng lọc và các dịch vụ phòng ngừa

Một số loại thuốc mà quý vị không thể tự dùng

$0



?



Chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần được cung cấp bởi:

Bác sĩ tâm thần hoặc bác sĩ được tiểu bang cấp phép

Nhà tâm lý học lâm sàng

Nhân viên xã hội lâm sàng

Chuyên gia điều dưỡng lâm sàng

Chuyên viên điều dưỡng

Trợ lý bác sĩ

Bất kỳ chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần nào khác hội đủ điều kiện của Medicare được luật pháp tiểu bang áp dụng cho phép


Các dịch vụ phòng khám

Điều trị ban ngày

Các dịch vụ phục hồi chức năng tâm lý xã hội

Nằm viện bán phần/Chương trình ngoại trú chuyên sâu

Đánh giá và điều trị sức khỏe tâm thần cá nhân và nhóm

Kiểm tra tâm lý khi được chỉ định lâm sàng để đánh giá kết quả sức khỏe tâm thần

Dịch vụ ngoại trú nhằm các mục đích giám sát liệu pháp thuốc

Phòng thí nghiệm, thuốc, nguồn tiếp liệu và thực phẩm chức năng dành cho bệnh nhân ngoại trú

Tư vấn tâm thần

$0



?



Dịch vụ phục hồi chức năng cho bệnh nhân ngoại trú * (Quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị và nhận được giới thiệu.)

Chúng tôi sẽ thanh toán cho liệu pháp vật lý, liệu pháp vận động và liệu pháp ngôn ngữ.

Quý vị có thể nhận được các dịch vụ phục hồi chức năng cho bệnh nhân ngoại trú từ các khu điều trị ngoại trú của bệnh viện, phòng khám chuyên gia trị liệu độc lập, các cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện (CORF), và các cơ sở khác.

$0

Các dịch vụ điều trị lạm dụng chất kích thích dành cho bệnh nhân ngoại trú *


Khám sàng lọc và tư vấn về lạm dụng rượu

Điều trị lạm dụng thuốc

Tư vấn theo nhóm hoặc cá nhân bởi bác sĩ lâm sàng đủ tiêu chuẩn

Khử độc bán cấp trong chương trình cai nghiện tại nhà

Các dịch vụ cai nghiện rượu và/hoặc ma túy trong trung tâm điều trị ngoại trú chuyên sâu

Điều trị bằng Naltrexone (vivitrol) phóng thích chậm

$0

Phẫu thuật ngoại trú * (Quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị và nhận được giới thiệu.)

Chúng tôi sẽ thanh toán cho phẫu thuật và dịch vụ ngoại trú tại các cơ sở ngoại trú của bệnh viện và các trung tâm phẫu thuật không lưu trú.

$0



?

Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi Những gì quý vị thanh toán phải thanh toán

Dịch vụ nhập viện bán phần * $0

Nhập viện bán phần là chương trình điều trị tâm thần chủ động có tổ chức. Chương trình được cung cấp tại cơ sở ngoại trú của bệnh viện hoặc trung tâm sức khỏe tâm thần cộng đồng. Chương trình này chuyên sâu hơn dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được tại phòng khám của chuyên gia trị liệu hoặc bác sĩ của quý vị. Chương trình có thể giúp quý vị không phải nằm viện.



?



Các dịch vụ bác sĩ/nhà cung cấp, bao gồm các lần khám tại phòng khám của bác sĩ (Quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị và nhận được giới thiệu.)


Dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc phẫu thuật cần thiết về mặt y tế được cung cấp ở những nơi như:

» Phòng khám của bác sĩ

» Trung tâm phẫu thuật không lưu trú được chứng nhận *

» Khu ngoại trú của bệnh viện *

Tư vấn, chẩn đoán và điều trị bởi chuyên gia *

Các kiểm tra khả năng giữ thăng bằng và thính giác cơ bản được nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu cung cấp nếu bác sĩ của quý vị chỉ định để xem liệu quý vị có cần điều trị hay không

Ý kiến thứ cấp bởi nhà cung cấp khác trong mạng lưới trước khi thực hiện một thủ thuật y tế

Chăm sóc nha khoa không định kỳ * Các dịch vụ được đài thọ giới hạn ở:

» Phẫu thuật hàm hoặc các cấu trúc liên quan

» Chỉnh những chỗ gãy xương hàm hoặc xương mặt

» Nhổ răng trước khi xạ trị bệnh ung thư

» Các dịch vụ sẽ được đài thọ khi được bác sĩ cung cấp

$0



?



Các dịch vụ điều trị bệnh về chân *


Chẩn đoán và điều trị y tế hoặc phẫu thuật chấn thương và các bệnh bàn chân (như ngón chân khoằm hoặc đau cựa gót chân)

Chăm sóc bàn chân định kỳ cho các thành viên có các bệnh trạng ảnh hưởng đến chân, chẳng hạn như bệnh tiểu đường

$0

Khám sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt

Đối với nam giới từ 50 tuổi trở lên, chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ 12 tháng một lần:

Khám trực tràng bằng ngón tay

Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA)

$0



?



Các bộ phận giả và nguồn tiếp liệu liên quan *

Các bộ phận giả thay thế tất cả hoặc một phần chức năng hoặc bộ phận cơ thể. Chúng tôi sẽ thanh toán cho các bộ phận giả sau đây, và có thể cả các bộ phận khác không được liệt kê ở đây:

Túi hậu môn giả và nguồn tiếp liệu liên quan đến chăm sóc hậu môn giả

Máy trợ tim

Nẹp

Giày chỉnh hình

Tay và chân nhân tạo

Vú giả (bao gồm cả áo ngực phẫu thuật sau khi cắt bỏ vú)

Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho một số nguồn tiếp liệu liên quan đến các bộ phận giả. Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho việc sửa chữa hoặc thay thế các bộ phận giả.

Chúng tôi cung cấp một số khoản đài thọ sau khi loại bỏ đục thủy tinh thể hoặc phẫu thuật đục thủy tinh thể. Xem “Chăm Sóc Thị Lực” sau đây ở mục này để biết thêm chi tiết.

$0

Các dịch vụ phục hồi chức năng phổi *

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các chương trình phục hồi chức năng phổi cho thành viên mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) mức trung đến nặng. Quý vị phải có chỉ định phục hồi chức năng phổi của bác sĩ hoặc nhà cung cấp điều trị COPD.

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ hô hấp đối với bệnh nhân phụ thuộc vào máy hô hấp nhân tạo.

$0



?



Khám sàng lọc và tư vấn bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (STI)

Chúng tôi sẽ thanh toán cho khám sàng lọc bệnh chlamydia, lậu, giang mai và viêm gan B. Những lần khám sàng lọc này được đài thọ cho phụ nữ mang thai và một số người gia tăng nguy cơ mắc STI. Nhà cung cấpdịch vụ chăm sóc ban đầu phải chỉ định các xét nghiệm. Chúng tôi đài thọ các xét nghiệm này 12 tháng một lần hoặc vào một số thời điểm trong quá trình mang thai.

Chúng tôi cũng sẽ thanh toán tối đa hai lần tư vấn trực tiếp, chuyên sâu về hành vi hàng năm cho người lớn vẫn hoạt động tình dục về nguy cơ gia tăng mắc bệnh STI. Mỗi buổi có thể kéo dài 20 đến 30 phút. Chúng tôi sẽ thanh toán cho các buổi tư vấn này như dịch vụ phòng ngừa chỉ khi chúng được nhà cung cấpdịch vụ chăm sóc ban đầu cung cấp. Các buổi tư vấn phải ở cơ sở chăm sóc ban đầu chẳng hạn như phòng khám bác sĩ.

$0



?



Chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn *


Phòng hai giường, hoặc một phòng riêng nếu cần thiết về mặt y tế


Các dịch vụ điều dưỡng


Thuốc quý vị nhận được như một phần trong chương trình chăm sóc của quý vị, bao gồm các chất tự nhiên trong cơ thể, chẳng hạn như chất đông máu


Nguồn tiếp liệu y tế và phẫu thuật thường được các cơ sở điều dưỡng cung cấp

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm thường được các cơ sở điều dưỡng cung cấp

Chụp X-quang và các dịch vụ quang tuyến X khác thường được các cơ sở điều dưỡng cung cấp

Sử dụng các thiết bị, chẳng hạn như xe lăn thường được các cơ sở điều dưỡng cung cấp

Các dịch vụ của bác sĩ/nhà cung cấp

Quý vị sẽ thường nhận được dịch vụ chăm sóc từ các cơ sở trong mạng lưới Tuy nhiên, quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc của mình từ một cơ sở ngoài mạng lưới của chúng tôi. Quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc từ các địa điểm sau đây nếu họ chấp nhận khoản tiền thanh toán của chương trình chúng tôi:

Nhà điều dưỡng hoặc cộng đồng hưu trí chăm sóc liên tục nơi quý vị đã sống trước khi quý vị đến bệnh viện (với điều kiện nó cung cấp chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng).

Cơ sở điều dưỡng là nơi chồng/vợ của quý vị đang sống lúc quý vị ra viện.

$0



?



Chăm sóc khẩn cấp

Chăm sóc khẩn cấp là chăm sóc được cung cấp để điều trị:

Trường hợp không cấp cứu, hoặc

Mắc bệnh đột ngột, hoặc

Chấn thương, hoặc

Tình trạng cần chăm sóc ngay lập tức.

Nếu quý vị yêu cầu chăm sóc khẩn cấp, đầu tiên quý vị cần cố gắng để nhận chăm sóc từ nhà cung cấp trong mạng lưới. Tuy nhiên, quý vị có thể sử dụng các nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi quý vị không thể tới chỗ nhà cung cấp trong mạng lưới.

Không được đài thọ bên ngoài Hoa Kỳ và các vùng lãnh thổ của Hoa Kỳ ngoại trừ trong các trường hợp giới hạn. Liên lạc với chương trình để biết thông tin chi tiết.

$0



?



Chăm sóc thị lực


Một lần khám mắt định kỳ hàng năm; và

Tối đa $100 cho kính mắt (gọng và mắt kính) hoặc tối đa $100 cho kính áp tròng mỗi hai năm.

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ của bác sĩ dành cho bệnh nhân ngoại trú cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh và tổn thương mắt. Phúc lợi này bao gồm điều trị thoái hóa điểm vàng do tuổi tác.

Đối với những người có nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp cao, chúng tôi sẽ thanh toán cho một lần khám sàng lọc bệnh tăng nhãn áp hàng năm. Người có nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp cao bao gồm:

Người có tiền sử gia đình mắc bệnh tăng nhãn áp

Người bị tiểu đường

Người Mỹ gốc Phi từ 50 tuổi trở lên

Chúng tôi sẽ thanh toán cho một cặp kính hoặc kính áp tròng sau khi phẫu thuật đục thủy tinh thể trong đó bác sĩ chèn mắt kính nội nhãn. (Nếu quý vị có hai ca phẫu thuật đục thủy tinh thể riêng biệt, quý vị phải nhận được một cặp kính sau mỗi lần phẫu thuật. Quý vị không thể nhận được hai cặp kính sau lần phẫu thuật thứ hai, ngay cả khi quý vị không nhận được một cặp kính sau lần phẫu thuật đầu tiên). Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho mắt kính hiệu chỉnh, và gọng, và thay thế nếu quý vị cần sau khi loại bỏ đục thủy tinh thể mà không cần cấy ghép thủy tinh thể.

$0



?

Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi Những gì quý vị thanh toán phải thanh toán

Khám Phòng Ngừa “Chào mừng đến với Medicare” $0

Chúng tôi đài thọ một lần khám phòng ngừa “Chào mừng đến với Medicare” Lần khám bao gồm:

Đánh giá sức khỏe của quý vị,

Giáo dục và tư vấn về các dịch vụ phòng ngừa quý vị cần (bao gồm cả khám sàng lọc và chụp phim), và

Giới thiệu sang dịch vụ chăm sóc khác nếu quý vị cần.

Quan Trọng: Chúng tôi chỉ đài thọ lần khám phòng ngừa “Chào mừng đến với Medicare” trong 12 tháng đầu quý vị nhận Medicare Phần B. Khi quý vị hẹn lịch khám, hãy cho phòng mạch bác sĩ của quý vị biết rằng quý vị muốn lên lịch cho lần khám phòng ngừa “Chào mừng đến với Medicare” của quý vị.



?

E. Phúc lợi không được chương trình đài thọ

Mục này cho quý vị biết những loại phúc lợi bị loại trừ trong chương trình. Bị loại trừ nghĩa là chúng tôi không thanh toán cho các phúc lợi này.

Danh sách dưới đây mô tả một số dịch vụ và vật dụng không được chúng tôi đài thọ trong bất kỳ điều kiện nào và một số bị loại trừ chỉ trong một số trường hợp.

Chúng tôi sẽ không thanh toán cho các phúc lợi y tế bị loại trừ liệt kê trong mục này (hoặc bất cứ mục nào khác trong Sổ Tay Thành Viên này). Medicare và Medi-Cal cũng sẽ không thanh toán. Nếu quý vị nghĩ rằng chúng tôi phải thanh toán cho một dịch vụ không được đài thọ, quý vị có thể gửi đơn kháng cáo. Để biết thêm thông tin về gửi kháng cáo, hãy xem Chương 9.

Ngoài ra với bất kỳ loại trừ hoặc hạn chế nào được mô tả trong Bảng Phúc Lợi, hoặc bất cứ phần nào khác trong Sổ Tay Thành Viên này, các vật dụng và dịch vụ sau đây không được chương trình của chúng tôi đài thọ:



?

Dịch vụ được coi là không “hợp lý và cần thiết về mặt y tế” theo tiêu chuẩn của Medicare và Medi-Cal, trừ khi các dịch vụ này được chương trình của chúng tôi liệt kê là các dịch vụ được đài thọ.

Điều trị y tế và phẫu thuật, các vật dụng và thuốc thử nghiệm, trừ khi Medicare hoặc nghiên cứu lâm sàng được Medicare chấp thuận hoặc chương trình của chúng tôi đài thọ. Xem trang 45 để biết thêm chi tiết về các nghiên cứu lâm sàng. Điều trị và các vật dụng thử nghiệm thường không được cộng đồng y tế chấp nhận.

Khám Sức Khỏe Thể Thao theo yêu cầu của nhà trường hoặc môn thể thao giải trí

Một phòng riêng trong bệnh viện, trừ khi cần thiết về mặt y tế.

Y tá phụ trách riêng

Các đồ cá nhân trong phòng của quý vị tại bệnh viện hoặc cơ sở điều dưỡng, chẳng hạn như điện thoại hoặc tivi.

Thủ thuật hoặc dịch vụ tăng cường tự chọn hoặc tự nguyện (bao gồm giảm cân,

mọc tóc, sinh hoạt tình dục, hoạt động thể thao, mục đích thẩm mỹ, chống lão hóa và hoạt động tâm thần), ngoại trừ khi cần thiết về mặt y tế.

Phẫu thuật thẩm mỹ hoặc hoạt động thẩm mỹ khác, trừ khi cần thiết vì chấn thương do tai nạn hoặc để cải thiện bộ phận cơ thể dị hình. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ thanh toán cho tái tạo vú sau khi giải phẫu vú và điều trị vú còn lại để phù hợp với nó.

Các mục giúp dễ chịu và thuận tiện cá nhân

Điền các mẫu như khuyết tật, Phụ Nữ, Trẻ Sơ Sinh và Trẻ Em (WIC), Sở Phương Tiện Cơ Giới (DMV )

Những dịch vụ bên ngoài lãnh thổ Hoa Kỳ, trừ những dịch vụ cấp cứu đòi hỏi phải nhập viện tại Canada hoặc Mexico

Dịch vụ cung cấp cho các cựu chiến binh trong cơ sở Bộ Cựu Chiến Binh (VA).



?

Chương 5: Nhận các thuốc theo toa dành cho bệnh nhân ngoại trú của quý vị thông qua chương trình

Mục lục

Giới Thiệu ...................................................................................................................................... 101

Các quy tắc đài thọ thuốc dành cho bệnh nhân ngoại trú của chương trình ................................... 101

A. Mua thuốc theo toa .................................................................................................................... 101

Mua thuốc theo toa tại nhà thuốc trong mạng lưới ......................................................................... 102

Xuất trình thẻ định danh trong chương trình của quý vị khi quý vị mua thuốc theo toa ................... 102

Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị muốn thay đổi sang nhà thuốc khác trong mạng lưới? ...................... 102

Điều gì sẽ xảy ra nếu nhà thuốc quý vị sử dụng rời mạng lưới? .................................................... 102

Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị cần nhà thuốc chuyên khoa? ............................................................. 103

Quý vị có thể sử dụng các dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện để nhận các thuốc của quý vị không? ....................................................................................................................................... 103

Quý vị có thể nhận được nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn không? ..................................................... 104

Quý vị có thể sử dụng nhà thuốc không thuộc mạng lưới của chương trình không? ...................... 105

Chương trình có hoàn trả lại cho quý vị nếu quý vị thanh toán cho toa thuốc không? .................... 105

B. Danh Sách Thuốc của chương trình .......................................................................................... 105

Những gì có trong Danh Sách Thuốc? .......................................................................................... 106

Làm thế nào để quý vị có thể tìm hiểu xem một loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc hay không? ....................................................................................................... 106

Những thuốc gì không có trong Danh Sách Thuốc? ....................................................................... 106

Các mức chia sẻ chi phí là gì? ....................................................................................................... 107

C. Các giới hạn về bảo hiểm cho một số thuốc .............................................................................. 107

Tại sao một số thuốc lại có các giới hạn? ...................................................................................... 107

Có những loại quy tắc nào? ........................................................................................................... 108

Có bất cứ quy tắc nào trong số này áp dụng cho các thuốc của quý vị không? ............................. 109

D. Lý do tại sao thuốc của quý vị có thể không được đài thọ ......................................................... 109

SỔ TAY THÀNH VIÊN Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect Chương 5: Nhận thuốc theo toa dành cho bệnh

nhân ngoại trú của quý vị thông qua chương trình


?

Quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu tạm thời ................................................................................... 109

E. Những thay đổi về bảo hiểm cho thuốc của quý vị .................................................................... 111

F. Khoản đài thọ thuốc trong những trường hợp đặc biệt .............................................................. 112

Nếu quý vị đang nằm viện hoặc ở cơ sở điều dưỡng chuyên môn được chương trình của chúng tôi đài thọ ............................................................................................................................. 113

Nếu quý vị đang ở tại cơ sở chăm sóc dài hạn .............................................................................. 113

Nếu quý vị đang ở cơ sở chăm sóc dài hạn và trở thành thành viên mới của chương trình ........... 113

Nếu quý vị tham gia chương trình chăm sóc cuối đời được Medicare xác nhận ............................ 113

G. Các chương trình về an toàn thuốc và quản lý thuốc................................................................. 114

Các chương trình giúp thành viên sử dụng thuốc an toàn .............................................................. 114

Các chương trình giúp các thành viên quản lý thuốc của họ .......................................................... 115




?

Giới Thiệu

Chương này giải thích các quy tắc để nhận thuốc theo toa dành cho bệnh nhân ngoại trú của quý vị. Đây là những thuốc mà nhà cung cấp của quý vị chỉ định cho quý vị mà quý vị nhận được từ nhà thuốc hoặc bằng cách đặt hàng qua đường bưu điện. Thuốc này bao gồm các thuốc được đài thọ theo Medicare Phần D và Medi-Cal. Chương 6 cho quý vị biết quý vị phải chi trả bao nhiêu cho các thuốc này.

Molina Dual Options cũng đài thọ các thuốc sau mặc dù các thuốc này sẽ không được thảo luận trong chương này:

Các thuốc được đài thọ theo Medicare Phần A. Những thuốc này bao gồm một số thuốc được cung cấp cho quý vị trong khi quý vị ở bệnh viện hoặc cơ sở điều dưỡng.

Các thuốc được đài thọ theo Medicare Phần B. Những thuốc này bao gồm một số thuốc hóa trị liệu, một vài loại thốc tiêm được cấp cho quý vị khi thăm khám tại phòng mạch bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác, và thuốc được cấp tại phòng chạy thận. Để tìm hiểu thêm về các thuốc Medicare Phần B nào được đài thọ, hãy xem Bảng Phúc Lợi ở Chương 4.

Các quy tắc đài thọ thuốc dành cho bệnh nhân ngoại trú của chương trình

Chúng tôi thường đài thọ cho các thuốc của quý vị nếu quý vị tuân theo các quy tắc trong mục này.

1. Quý vị phải yêu cầu bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác trong mạng lưới của chúng tôi kê toa thuốc cho quý vị. Người này thường là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu (PCP) của quý vị. Cũng có thể là nhà cung cấp khác trong mạng lưới nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu của quý vị đã giới thiệu quý vị đến dịch vụ chăm sóc.

2. Quý vị phải sử dụng nhà thuốc trong mạng lưới để mua thuốc theo toa của quý vị.

3. Thuốc được kê toa của quý vị phải nằm trong Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ của chương trình. Chúng tôi gọi tắt là “Danh Sách Thuốc”.

Nếu thuốc đó không nằm trong Danh Sách Thuốc, chúng tôi có thể đài thọ cho thuốc đó bằng cách cung cấp cho quý vị trường hợp ngoại lệ. Xem trang 170 để tìm hiểu về việc yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

4. Thuốc của quý vị phải được sử dụng cho chỉ định được chấp thuận về mặt y tế. Điều này nghĩa là thuốc của quý vị phải được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ phê chuẩn hoặc được một số sách tham khảo nhất định hỗ trợ.

A. Mua thuốc theo toa




?

Mua thuốc theo toa tại nhà thuốc trong mạng lưới

Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi sẽ thanh toán cho các toa thuốc chỉ khi thuốc được mua ở bất cứ nhà thuốc nào trong mạng lưới của chúng tôi. Nhà thuốc trong mạng lưới là nhà thuốc đã đồng ý bán theo toa thuốc cho các thành viên thuộc chương trình của chúng tôi. Quý vị có thể đến bất cứ nhà thuốc nào trong mạng lưới của chúng tôi.

Để tìm nhà thuốc trong mạng lưới, quý vị có thể xem trong Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc, truy cập trang web của chúng tôi, hoặc liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị.

Xuất trình thẻ định danh trong chương trình của quý vị khi quý vị mua thuốc theo toa

Để mua thuốc theo toa của quý vị, hãy xuất trình thẻ định danh trong chương trình của quý vị tại nhà thuốc trong mạng lưới của quý vị. Nhà thuốc trong mạng lưới sẽ tính hóa đơn cho chúng tôi đối với phần chi phí của chúng tôi cho thuốc theo toa được đài thọ của quý vị. Quý vị sẽ cần chi trả cho nhà thuốc khoản đồng thanh toán khi nhận thuốc theo toa.

Nếu quý vị không mang theo thẻ định danh trong chương trình khi mua thuốc theo toa, hãy yêu cầu nhà thuốc gọi điện cho chúng tôi để nhận được các thông tin cần thiết.

Nếu nhà thuốc không thể nhận các thông tin cần thiết, quý vị có thể phải thanh toán toàn bộ chi phí của thuốc theo toa khi quý vị lấy thuốc. Khi đó quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hoàn lại cho quý vị phần chi phí của chúng tôi. Nếu quý vị không thể thanh toán cho thuốc, hãy ngay lập tức liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên. Chúng tôi sẽ làm những gì có thể để giúp đỡ quý vị.

Hãy xem Chương 7 để biết cách yêu cầu chúng tôi thanh toán lại cho quý vị.

Nếu quý vị cần giúp đỡ mua thuốc theo toa, quý vị có thể liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị.

Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị muốn thay đổi sang nhà thuốc khác trong mạng lưới?

Nếu quý vị thay đổi các nhà thuốc và cần mua thêm thuốc theo toa, quý vị có thể yêu cầu nhà cung cấp kê toa thuốc mới hoặc yêu cầu nhà thuốc của quý vị chuyển toa thuốc đó cho nhà thuốc mới.

Nếu quý vị cần giúp thay đổi nhà thuốc trong mạng lưới, quý vị có thể liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị.

Điều gì sẽ xảy ra nếu nhà thuốc quý vị sử dụng rời mạng lưới?

Nếu nhà thuốc quý vị sử dụng rời mạng lưới của chương trình, quý vị sẽ phải tìm nhà thuốc mới trong mạng lưới.




?

Để tìm nhà thuốc mới trong mạng lưới, quý vị có thể xem trong Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc, truy cập trang web của chúng tôi, hoặc liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị.

Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị cần nhà thuốc chuyên khoa?

Đôi khi các thuốc theo toa phải được mua tại nhà thuốc chuyên khoa . Các nhà thuốc chuyên khoa bao gồm:

Các nhà thuốc cung cấp thuốc cho liệu pháp tiêm truyền tại nhà.

Các nhà thuốc cung cấp thuốc cho những người sống tại cơ sở chăm sóc dài hạn, chẳng hạn như nhà điều dưỡng. Thông thường các cơ sở chăm sóc dài hạn có nhà thuốc riêng của mình. Những người ở đây có thể mua thuốc theo toa thông qua nhà thuốc của cơ sở miễn là nhà thuốc đó thuộc mạng lưới của chúng tôi. Nếu nhà thuốc của cơ sở chăm sóc dài hạn không thuộc mạng lưới của chúng tôi, vui lòng liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên.

Các nhà thuốc phục vụ Chương Trình Dịch Vụ Sức Khỏe cho Người Mỹ Bản Địa/Bộ Tộc/Đô Thị. Ngoại trừ trong trường hợp cấp cứu, chỉ những người Mỹ Bản Địa hoặc Người Bản Địa Alaska mới có thể sử dụng những nhà thuốc này.

Các nhà thuốc cung cấp các thuốc yêu cầu xử lý và hướng dẫn sử dụng đặc biệt.

Để tìm nhà thuốc trong mạng lưới, quý vị có thể xem trong Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc, truy cập trang web của chúng tôi, hoặc liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị.

Quý vị có thể sử dụng các dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện để nhận các thuốc của quý vị không?

Đối với một số loại thuốc, quý vị có thể sử dụng các dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện trong mạng lưới của chương trình. Thường các thuốc có sẵn thông qua dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện là các thuốc quý vị thường xuyên sử dụng cho bệnh mãn tính hoặc dài hạn. Các thuốc không có sẵn thông qua dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện của chương trình được đánh dấu là NM trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi.

Dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện trong chương trình của chúng tôi cho phép quý vị yêu cầu đặt hàng nguồn tiếp liệu đủ dùng trong tối thiểu 31 ngày và nguồn tiếp liệu đủ dùng tối đa trong 90 ngày. Nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 90 ngày có khoản đồng thanh toán bằng nguồn tiếp liệu một tháng.

Làm thế nào tôi mua thuốc theo toa qua đường bưu điện?

Để nhận các mẫu đơn đặt hàng và thông tin về việc mua thuốc theo toa của quý vị qua đường bưu điện, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương hoặc quý vị có thể truy cập www.MolinaHealthcare.com/Duals..

http://www.molinahealthcare.com/




?

Thông thường thuốc theo toa đặt hàng qua đường bưu điện sẽ đến tay quý vị trong vòng 10 ngày. Vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để được hỗ trợ khi nhận nguồn tiếp liệu thuốc theo toa tạm thời của quý vị theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

Dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện sẽ xử lý toa thuốc của tôi như thế nào?

Dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện có nhiều thủ tục khác nhau cho các toa thuốc mới nhận được từ quý vị, các toa thuốc mới nhận được trực tiếp từ văn phòng của nhà cung cấp, và mua thêm thuốc theo toa bác sĩ qua đường bưu điện của quý vị:

1. Toa thuốc mới mà nhà thuốc nhận được từ quý vị

Nhà thuốc sẽ tự động lấy và giao thuốc trong toa thuốc mới nhận được từ quý vị.

2. Toa thuốc mới mà nhà thuốc nhận được trực tiếp từ văn phòng của nhà cung cấp

Sau khih nhà thuốc nhận được toa thuốc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, họ sẽ liên lạc với quý vị để xem quý vị muốn mua thuốc ngay lập tức hay để sau. Điều này sẽ giúp quý vị đảm bảo rằng nhà thuốc giao đúng thuốc (bao gồm cường độ, số lượng, và hình thức) và, nếu cần, cho phép quý vị ngưng hoặc hoãn lại đơn hàng trước khi quý vị được xuất hóa đơn và thuốc được giao. Điều quan trọng là quý vị phải phản hồi mỗi lần nhà thuốc liên lạc với quý vị để cho họ biết những việc cần làm với toa thuốc mới và để tránh chậm trễ trong việc giao thuốc.

3. Mua thêm thuốc theo toa bác sĩ qua đường bưu điện

Đối với trường hợp mua thêm thuốc, vui lòng liên hệ nhà thuốc của quý vị ít nhất 10 ngày trước khi quý vị cho rằng thuốc của mình sắp hết để đảm bảo rằng đơn hàng tiếp theo của quý vị sẽ được giao đúng lúc.

Nên nhà thuốc có thể liên lạc với quý vị để xác nhận đơn hàng của quý vị trước khi giao hàng, vui lòng nhớ cho nhà thuốc biết những cách liên lạc với quý vị tốt nhất.

Quý vị có thể nhận được nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn không?

Quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu thuốc duy trì trong Danh Sách Thuốc của chương trình chúng tôi. Thuốc duy trì là các thuốc mà quý vị thường xuyên nhận cho bệnh mãn tính hoặc dài hạn. Khi quý vị nhận được nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn thì khoản đồng thanh toán của quý vị có thể thấp hơn.

Một số nhà thuốc trong mạng lưới cho phép quý vị nhận nguồn tiếp liệu thuốc duy trì dài hạn. Nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 90 ngày có khoản đồng thanh toán bằng nguồn tiếp liệu một tháng. Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc cho quý vị biết những nhà thuốc nào có thể cung cấp nguồn tiếp liệu thuốc duy trì dài hạn cho quý vị. Quý vị cũng có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để biết thêm thông tin.




?

Đối với một số loại thuốc, quý vị có thể sử dụng các dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện trong mạng lưới của chương trình để nhận nguồn tiếp liệu thuốc duy trì dài hạn. Xem mục trên để tìm hiểu về các dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện.

Quý vị có thể sử dụng nhà thuốc không thuộc mạng lưới của chương trình không?

Thông thường, chúng tôi thanh toán cho các thuốc được mua tại nhà thuốc ngoài mạng lưới chỉ khi quý vị không thể sử dụng nhà thuốc trong mạng lưới. Chúng tôi có các nhà thuốc trong mạng lưới ở ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi nơi quý vị có thể nhận các thuốc theo toa được mua với tư cách là thành viên chương trình của chúng tôi.

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các thuốc theo toa được mua tại nhà thuốc ngoài mạng lưới trong các trường hợp sau:

Nếu thuốc theo toa có liên quan đến dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết

Nếu thuốc theo toa có liên quan đến chăm sóc cho trường hợp cấp cứu y tế

Khoản đài thọ sẽ được giới hạn ở nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 31 ngày trừ khi toa thuốc kê cho thời gian ngắn hơn

Trong những trường hợp này, vui lòng kiểm tra với Dịch Vụ Thành Viên trước để xem có nhà thuốc nào trong mạng lưới gần nơi ở của quý vị không.

Chương trình có hoàn trả lại cho quý vị nếu quý vị thanh toán cho toa thuốc không?

Nếu quý vị phải sử dụng nhà thuốc ngoài mạng lưới, thông thường quý vị sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí thay vì chỉ thanh toán khoản đồng thanh toán khi quý vị mua thuốc theo toa của quý vị. Quý vị có thể đề nghị chúng tôi trả lại tiền cho quý vị đối với phần chi phí của chúng tôi chỉ đối với thuốc Medicare Phần D. Chúng tôi sẽ không trả lại tiền cho quý vị từ các thuốc được Medi-Cal đài thọ.

Để tìm hiểu thêm về điều này, hãy xem Chương 7 .

B. Danh Sách Thuốc của chương trình

Chúng tôi có Danh Sách Các Thuốc Được Đài Thọ. Chúng tôi gọi tắt là “Danh Sách Thuốc”.

Các thuốc có trong Danh Sách Thuốc được chúng tôi lựa chọn với sự giúp đỡ của nhóm các bác sĩ và dược sĩ. Danh Sách Thuốc cũng cho quý vị biết bất cứ quy tắc nào quý vị cần tuân theo để nhận thuốc của quý vị.

Chúng tôi thường sẽ đài thọ cho thuốc trong Danh Sách Thuốc miễn là quý vị tuân theo các quy tắc được giải thích trong chương này.




?

Những gì có trong Danh Sách Thuốc?

Danh Sách Thuốc bao gồm các thuốc được đài thọ theo Medicare Phần D và môt số thuốc theo toa và thuốc mua tự do không cần toa và các sản phẩm được đài thọ theo các phúc lợi Medi-Cal.

Danh Sách Thuốc bao gồm cả thuốc chính hiệu và thuốc gốc. Các thuốc gốc có thành phần giống với thuốc chính hiệu. Thông thường, chúng có tác dụng tốt như các thuốc chính hiệu và thường có chi phí thấp hơn.

Chúng tôi thường sẽ đài thọ cho thuốc trong Danh Sách Thuốc miễn là quý vị tuân theo các quy tắc được giải thích trong chương này.

Chương trình của chúng tôi cũng đài thọ một số thuốc và sản phẩm mua tự do không cần toa. Một số thuốc mua tự do không cần toa có chi phí thấp hơn các thuốc theo toa và có tác dụng tương tự. Để biết thêm thông tin, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

Làm thế nào để quý vị có thể tìm hiểu xem một loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc hay không?

Để tìm hiểu xem liệu một loại thuốc quý vị đang dùng có trong Danh Sách Thuốc hay không, quý vị có thể:

Kiểm tra Danh Sách Thuốc gần đây nhất mà chúng tôi gửi cho quý vị qua đường bưu điện.

Truy cập trang web của chương trình tại www.MolinaHealthcare.com/Duals. Danh Sách Thuốc trên trang web luôn là danh sách mới nhất.

Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu xem một loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc của chương trình hay không hoặc để yêu cầu bản sao của danh sách này.

Những thuốc gì không có trong Danh Sách Thuốc?

Chúng tôi không đài thọ tất cả các thuốc theo toa. Một số thuốc không có trong Danh Sách Thuốc bởi vì luật pháp không cho phép chúng tôi đài thọ những thuốc đó. Trong những trường hợp khác, chúng tôi quyết định không đưa một loại thuốc vào Danh Sách Thuốc.

Molina Dual Options sẽ không thanh toán cho các thuốc được liệt kê trong mục này. Những thuốc này được gọi là thuốc bị loại trừ. Nếu quý vị nhận được toa thuốc cho loại thuốc bị loại trừ, quý vị phải tự mình thanh toán cho thuốc đó. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi cần thanh toán cho thuốc bị loại trừ trong trường hợp của quý vị, quý vị có thể nộp đơn kháng cáo. (Để tìm hiểu thêm về cách nộp đơn kháng cáo, hãy xem Chương 9 .)

Dưới đây là ba quy tắc chung cho các loại thuốc bị loại trừ:

Khoản đài thọ thuốc dành cho bệnh nhân ngoại trú trong chương trình của chúng tôi không thể đài thọ loại thuốc mà sẽ được đài thọ theo Medicare Phần A hoặc Phần B. Những loại thuốc sẽ được bao trả theo Medicare Phần A hoặc Phần B được bao trả theo các phúc lợi y tế trong chương trình của chúng tôi.




?

Chương trình của chúng tôi không thể đài thọ loại thuốc được mua bên ngoài Hoa Kỳ và các vùng lãnh thổ của Hoa Kỳ.

Việc sử dụng thuốc phải có sự phê chuẩn của Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ hoặc được một số sách tham khảo hỗ trợ như là phương pháp điều trị cho tình trạng của quý vị. Bác sĩ của quý vị có thể kê một thuốc nhất định để điều trị tình trạng của quý vị ngay cả khi thuốc đó không được phê chuẩn để điều trị tình trạng đó. Đây được gọi là sử dụng ngoài nhãn thuốc. Chương trình của chúng tôi thường không đài thọ các thuốc khi chúng được kê cho mục đích sử dụng ngoài nhãn thuốc.

Ngoài ra, theo luật, các loại thuốc được liệt kê dưới đây không được Medicare hoặc Medi-Cal đài thọ.

Các thuốc được sử dụng để thúc đẩy khả năng có con

Các thuốc được sử dụng cho mục đích thẩm mỹ hoặc để thúc đẩy mọc tóc

Các thuốc được sử dụng để điều trị rối loạn chức năng tình dục hoặc cương dương, chẳng hạn Viagra®, Cialis®, Levitra® và Caverject®

Các thuốc dành cho bệnh nhân ngoại trú khi công ty sản xuất thuốc cho biết quý vị phải có xét nghiệm hoặc dịch vụ chỉ do công ty thực hiện

Các mức chia sẻ chi phí là gì?

Mỗi thuốc có trong Danh Sách Thuốc thuộc một trong ba (3) mức chia sẻ chi phí.

Thuốc mức 1 là thuốc gốc. Khoản đồng thanh toán sẽ là $.

Thuốc mức 2 là thuốc chính hiệu. Khoản đồng thanh toán sẽ từ $0 đến $6,60 tùy thuộc vào mức độ hội đủ điều kiện Medicaid của quý vị.

Thuốc mức 3 có khoản đồng thanh toán là $0.

Để tìm hiểu các thuốc của quý vị thuộc mức chia sẻ chi phí nào, hãy tìm loại thuốc đó trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi.

Chương 6 cho biết số tiền quý vị thanh toán cho các thuốc ở mỗi mức.

C. Các giới hạn về bảo hiểm cho một số thuốc

Tại sao một số thuốc lại có các giới hạn?

Đối với một số thuốc theo toa, các quy tắc đặc biệt giới hạn cách thức và thời điểm chương trình đài thọ cho các thuốc đó. Nhìn chung, các quy tắc của chúng tôi khuyến khích quý vị nhận thuốc có tác dụng cho bệnh trạng của quý vị và an toàn và hiệu quả. Khi một loại thuốc an toàn, có chi phí thấp hơn cũng có tác dụng tương tự như một loại thuốc có chi phí cao hơn, chúng tôi muốn nhà cung cấp của quý vị sử dụng loại thuốc có chi phí thấp hơn.

Nếu có quy tắc đặc biệt đối với thuốc của quý vị thì thường có nghĩa là quý vị và nhà cung cấp của quý vị sẽ phải thực hiện thêm các bước để chúng tôi có thể đài thọ cho loại thuốc đó.Ví dụ: nhà cung cấp của quý vị có thể phải cho chúng tôi biết về chẩn đoán




?

bệnh của quý vị hoặc cung cấp các kết quả xét nghiệm máu trước. Nếu quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị cho rằng quy tắc của chúng tôi không nên áp dụng với trường hợp của quý vị, quý vị nên yêu cầu chúng tôi thực hiện trường hợp ngoại lệ. Chúng tôi có thể hoặc có thể không đồng ý để quý vị sử dụng loại thuốc đó mà không thực hiện thêm các bước.

Để tìm hiểu thêm về việc yêu cầu các trường hợp ngoại lệ, hãy xem Chương 9.

Có những loại quy tắc nào?

Sự cho phép trước (PA) – các tiêu chuẩn nhất định phải được đáp ứng trước khi thuốc được đài thọ. Ví dụ như chẩn đoán, giá trị xét nghiệm hoặc các điều trị trước đã thử và thất bại.

Liệu pháp theo từng bước (ST) – liệu pháp bước đầu phải được sử dụng trước khi các loại thuốc nhất định được đài thọ. Ví dụ như thuốc chính hiệu chỉ sẽ được đài thọ nếu thuốc thay thế gốc đã được thử trước.

Giới hạn số lượng (QL) – Các loại thuốc nhất định có một số lượng tối đa sẽ được đài thọ. Ví dụ như các loại thuốc nhất định được FDA chấp thuận sử dụng mỗi ngày một lần có thể có giới hạn số lượng là #30 cho 30 ngày.

1. Giới hạn sử dụng thuốc chính hiệu khi có sẵn thuốc gốc

Thông thường, thuốc gốc có tác dụng như thuốc chính hiệu và thường có chi phí thấp hơn. Nếu có phiên bản thuốc gốc của thuốc chính hiệu, các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị phiên bản thuốc gốc. Chúng tôi thường sẽ không thanh toán cho thuốc chính hiệu khi có phiên bản thuốc gốc. Tuy nhiên, nếu nhà cung cấp của quý vị cho chúng tôi biết lý do y tế rằng cả thuốc gốc và thuốc được đài thọ khác điều trị cùng bệnh trạng sẽ không hiệu quả đối với quý vị thì chúng tôi sẽ đài thọ cho thuốc chính hiệu. Khoản đồng thanh toán cho thuốc chính hiệu của quý vị có thể lớn hơn cho thuốc gốc.

2. Xin chương trình phê chuẩn trước

Đối với một số loại thuốc, quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải nhận được sự phê chuẩn từ Molina Dual Options trước khi quý vị mua thuốc theo toa. Nếu quý vị không được phê chuẩn, Molina Dual Options có thể không đài thọ cho thuốc đó.

3. Thử một loại thuốc khác trước

Nhìn chung, chúng tôi muốn quý vị thử các loại thuốc có chi phí thấp hơn (thường có hiệu quả tương tự) trước khi chúng tôi đài thọ các thuốc có chi phí cao hơn. Ví dụ: nếu Thuốc A và Thuốc B điều trị cùng một bệnh trạng và Thuốc A có chi phí ít hơn Thuốc B, chúng tôi có thể yêu cầu quý vị thử Thuốc A trước. Nếu Thuốc A không có tác dụng cho quý vị, khi đó chúng tôi sẽ đài thọ Thuốc B. Điều này đôi khi được gọi là liệu pháp theo từng bước.

4. Giới hạn số lượng

Đối với một số thuốc, chúng tôi giới hạn số lượng thuốc quý vị có thể có. Ví dụ, chúng tôi có thể giới hạn:




?

Số lần mua thêm thuốc theo toa của quý vị, hoặc

Lượng thuốc quý vị có thể nhận mỗi lần mua thuốc theo toa.

Có bất cứ quy tắc nào trong số này áp dụng cho các thuốc của quý vị không?

Để tìm hiểu xem bất cứ quy tắc nào trên đây có áp dụng cho loại thuốc quý vị dùng hoặc muốn dùng hay không, hãy kiểm tra Danh Sách Thuốc. Để biết thông tin cập nhật nhất, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên hoặc xem trang web của chúng tôi tại địa chỉ www.MolinaHealthcare.com/Duals.

D. Lý do tại sao thuốc của quý vị có thể không được đài thọ

Chúng tôi cố gắng làm cho khoản đài thọ thuốc có lợi cho quý vị, nhưng đôi khi thuốc có thể không được đài thọ theo cách mà quý vị muốn. Ví dụ:

Loại thuốc quý vị muốn dùng không được chương trình của chúng tôi đài thọ.Thuốc đó có thể không có trong Danh Sách Thuốc. Phiên bản gốc của loại thuốc đó có thể được đài thọ nhưng phiên bản chính hiệu mà quý vị muốn dùng không được đài thọ. Một thuốc có thể là thuốc mới và chúng tôi vẫn chưa xem xét tính an toàn và hiệu quả của thuốc đó.

Thuốc được đài thọ, nhưng có những quy tắc đặc biệt hoặc giới hạn đối với khoản đài thọ của thuốc đó.Như đã giải thích ở mục trên , một số loại thuốc được chương trình của chúng tôi đài thọ có những quy tắc giới hạn việc sử dụng chúng. Trong một số trường hợp, quý vị hoặc người kê toa thuốc của quý vị có thể muốn yêu cầu chúng tôi trường hợp ngoại lệ đối với quy tắc.

Có những điều quý vị có thể làm nếu thuốc của quý vị không được đài thọ theo cách quý vị muốn.

Quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu tạm thời

Trong một số trường hợp, chúng tôi có thể cung cấp cho quý vị nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời khi loại thuốc đó không có trong Danh Sách Thuốc hoặc khi loại thuốc đó bị giới hạn theo cách nào đó. Điều này cho quý vị có thời gian trao đổi với nhà cung cấp của quý vị về việc nhận một loại thuốc khác hoặc yêu cầu chúng tôi đài thọ cho thuốc đó.

Để nhận nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời, quý vị phải đáp ứng hai quy tắc dưới đây:

1. Loại thuốc quý vị đang dùng:

Không còn trong Danh Sách Thuốc, hoặc

Chưa bao giờ có trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi, hoặc

Hiện đang bị giới hạn theo cách nào đó.

2. Quý vị phải ở một trong những trường hợp sau:




?

Quý vị là thành viên mới tham gia chương trình của chúng tôi và không sống ở cơ sở chăm sóc dài hạn.

Chúng tôi sẽ đài thọ cho nguồn tiếp liệu thuốc của quý vị chỉ một lần trong 90 ngày đầu tiên quý vị tham gia chương trình. Nguồn tiếp liệu tạm thời này sẽ cho tối đa 30 ngày sử dụng. Nếu toa thuốc của quý vị được cho trong một vài ngày, chúng tôi sẽ cho phép mua nhiều lần đến liều dùng thuốc tối đa 30 ngày. Quý vị phải mua thuốc theo toa tại nhà thuốc trong mạng lưới.

Quý vị đã tham gia chương trình vào năm ngoái và sống ở cơ sở chăm sóc dài hạn.

Chúng tôi sẽ đài thọ nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời cho quý vị trong vòng 90 ngày đầu tiên. Nguồn tiếp liệu tổng cộng này sẽ cho tối đa 91 ngày sử dụng. Nếu toa thuốc của quý vị được cho trong một vài ngày, chúng tôi sẽ cho phép mua nhiều lần đến liều dùng thuốc tối đa 91 ngày. (Vui lòng lưu ý rằng nhà thuốc chăm sóc dài hạn có thể cung cấp thuốc mỗi lần với số lượng ít hơn để tránh lãng phí.)

Quý vị là thành viên mới tham gia chương trình và sống ở cơ sở chăm sóc dài hạn.

Chúng tôi sẽ đài thọ cho nguồn tiếp liệu thuốc của quý vị chỉ một lần trong 90 ngày đầu tiên quý vị tham gia chương trình. Nguồn tiếp liệu tổng cộng này sẽ cho tối đa 91 ngày sử dụng. Nếu toa thuốc của quý vị được cho trong một vài ngày, chúng tôi sẽ cho phép mua nhiều lần đến liều dùng thuốc tối đa 91 ngày. (Vui lòng lưu ý rằng nhà thuốc chăm sóc dài hạn có thể cung cấp thuốc mỗi lần với số lượng ít hơn để tránh lãng phí.)

Quý vị đã tham gia chương trình trong hơn 90 ngày và sống ở cơ sở chăm sóc dài hạn và cần nguồn tiếp liệu ngay lập tức.

Chúng tôi sẽ đài thọ cho một nguồn tiếp liệu sử dụng trong 31 ngày, hoặc ít hơn nếu toa thuốc của quý vị được kê cho ít ngày hơn. Đây là ngoài nguồn tiếp liệu chuyển tiếp chăm sóc dài hạn nói trên.

Nếu quý vị là người mới sống tại cơ sở LTC và đã được ghi danh vào Chương Trình của chúng tôi trong hơn 90 ngày và cần một loại thuốc không có trong danh mục thuốc.của chúng tôi hoặc có thể chịu các hạn chế khác, chẳng hạn như điều trị từng bước hoặc giới hạn liều lượng, chúng tôi sẽ đài thọ nguồn tiếp liệu khẩn cấp thuốc đó tạm thời đủ dùng trong 31 ngày (trừ khi toa thuốc được kê cho ít ngày hơn), trong khi thành viên đang yêu cầu trường hợp ngoại lệ về danh mục thuốc. Trường hợp ngoại lệ sẵn có trong các trường hợp mà quý vị có thay đổi về mức độ chăm sóc quý vị nhận được mà cũng cần quý vị phải chuyển từ một cơ sở hoặc trung tâm điều trị sang nơi khác. Trong trường hợp như vậy, quý vị sẽ có đủ điều kiện cho trường hợp ngoại lệ mua thuốc tạm thời, một lần ngay cả khi quý vị đang ở ngoài giai đoạn 90 ngày đầu tiên là thành viên chương trình. Phúc lợi này chỉ dành cho các thuốc được đài thọ Medicare Phần D và không áp dụng cho các thuốc được đài thọ của Medi-Cal. Vui lòng lưu ý rằng chính sách chuyển chỉ áp dụng cho các thuốc là “thuốc Phần D” và được




?

mua tại nhà thuốc trong mạng lưới. Các chính sách chuyển không thể được sử dụng để mua thuốc không thuộc Phần D hoặc thuốc ngoài mạng lưới, trừ khi quý vị đủ điều kiện tiếp cận ngoài mạng lưới.

Để yêu cầu nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

Khi quý vị nhận nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời, quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị để quyết định phải làm gì khi nguồn tiếp liệu của quý vị hết. Sau đây là những lựa chọn của quý vị:

Quý vị có thể chuyển sang loại thuốc khác.

Có thể có loại thuốc khác được chương trình của chúng tôi đài thọ có tác dụng đối với quý vị. Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để yêu cầu danh sách các thuốc được đài thọ mà điều trị cùng một bệnh trạng. Danh sách này có thể giúp nhà cung cấp của quý vị tìm thấy thuốc được đài thọ có thể có tác dụng đối với quý vị.

HOẶC

Quý vị có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

Quý vị và nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi trường hợp ngoại lệ. Ví dụ: quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ thuốc ngay cả khi thuốc đó không có trong Danh Sách Thuốc. Hoặc quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ cho loại thuốc đó không giới hạn. Nếu nhà cung cấp của quý vị cho biết quý vị có lý do y tế chính đáng để yêu cầu trường hợp ngoại lệ thì người đó có thể giúp quý vị thực hiện yêu cầu.

Nếu thuốc quý vị đang dùng sẽ bị loại khỏi Danh Sách Thuốc hoặc bị giới hạn theo cách nào đó trong năm tiếp theo, chúng tôi sẽ cho phép quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết về bất cứ thay đổi nào trong khoản đài thọ đối với thuốc của quý vị trong năm tiếp theo. Khi đó, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi trường hợp ngoại lệ và đài thọ cho loại thuốc đó theo cách quý vị muốn được đài thọ trong năm tiếp theo. Chúng tôi sẽ trả lời yêu cầu của quý vị đối với trường hợp ngoại lệ trong vòng 72 tiếng sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị (hoặc văn bản hỗ trợ của người kê toa của quý vị).

Để tìm hiểu thêm về việc yêu cầu trường hợp ngoại lệ, hãy xem Chương 9 .

Nếu quý vị cần giúp yêu cầu trường hợp ngoại lệ, quý vị có thể liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên hoặc Người Phụ Trách Trường Hợp của quý vị.

E. Những thay đổi về bảo hiểm cho thuốc của quý vị

Hầu hết những thay đổi trong khoản đài thọ thuốc đều diễn ra vào ngày 1 tháng 1. Tuy nhiên, chúng tôi có thể thực hiện những thay đổi đối với Danh Sách Thuốc trong cả năm. Chúng tôi có thể:

Thêm thuốc vì những loại thuốc mới bao gồm thuốc gốc, có sẵn hoặc chính phủ chấp thuận mục đích sử dụng mới đối một loại thuốc hiện có.




?

Loại bỏ thuốc bởi vì chúng bị thu hồi hoặc bởi vì các loại thuốc rẻ hơn có tác dụng tương tự.

Chuyển một loại thuốc lên mức chia sẻ chi phí cao hơn hoặc thấp hơn.

Thêm hoặc loại bỏ giới hạn đài thọ đối với một loại thuốc.

Thay thế thuốc chính hiệu bằng thuốc gốc.

Nếu bất cứ thay đổi nào dưới đây ảnh hưởng đến loại thuốc quý vị đang dùng thì việc thay đổi đó sẽ không ảnh hưởng đến quý vị cho đến ngày 1 tháng 1 năm tiếp theo:

Chúng tôi chuyển thuốc của quý vị sang mức chia sẻ chi phí cao hơn.

Chúng tôi đặt ra giới hạn mới cho việc sử dụng thuốc của quý vị.

Chúng tôi loại bỏ thuốc của quý vị khỏi Danh Sách Thuốc, nhưng không phải vì bị thu hồi hoặc vì loại thuốc gốc mới đã thay thế thuốc đó.

Trước ngày 1 tháng 1 năm tiếp theo, quý vị thường sẽ không tăng mức thanh toán của quý vị hoặc thêm các giới hạn đối với việc sử dụng thuốc của quý vị. Những thay đổi này sẽ ảnh hưởng đến quý vị vào ngày 1 tháng 1 năm tiếp theo.

Trong các trường hợp sau đây, quý vị sẽ bị ảnh hưởng bởi việc thay đổi khoản đài thọ trước ngày 1 tháng 1:

Nếu thuốc chính hiệu quý vị đang dùng được thay thế bằng thuốc gốc mới, chúng tôi phải thông báo cho quý vị trước ít nhất là 60 ngày về thay đổi đó.

• Chúng tôi có thể cho quý vị mua thêm thuốc chính hiệu đủ dùng trong 60 ngày tại nhà thuốc trong mạng lưới.

• Quý vị cần làm việc với nhà cung cấp của quý vị trong 60 ngày đó để đổi sang thuốc gốc hoặc loại thuốc khác mà chương trình đài thọ.

• Quý vị và nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi tiếp tục đài thọ cho thuốc chính hiệu cho quý vị. Để tìm hiểu cách yêu cầu, hãy xem Chương 9 .

Nếu một loại thuốc bị thu hồi bởi vì thuốc đó được phát hiện không an toàn hoặc vì các lý do khác, chúng tôi sẽ loại bỏ thuốc đó khỏi Danh Sách Thuốc. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết về thay đổi này ngay lập tức.

• Nhà cung cấp của quý vị cũng sẽ biết về thay đổi này. Người đó có thể làm việc với quý vị để tìm loại thuốc khác điều trị tình trạng của quý vị.

Nếu có thay đổi về khoản đài thọ cho loại thuốc quý vị đang dùng, chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị. Thông thường, chúng tôi sẽ cho quý vị biết ít nhất là 60 ngày trước khi thay đổi.

F. Khoản đài thọ thuốc trong những trường hợp đặc biệt




?

Nếu quý vị đang nằm viện hoặc ở cơ sở điều dưỡng chuyên môn được chương trình của chúng tôi đài thọ

Nếu quý vị được nhận vào bệnh viện hoặc cơ sở điều dưỡng chuyên môn được chương trình của chúng tôi đài thọ, chúng tôi thường sẽ đài thọ cho chi phí thuốc theo toa của quý vị trong thời gian quý vị ở đó. Quý vị sẽ không phải trả khoản đồng thanh toán. Khi quý vị xuất viện hoặc rời cơ sở điều dưỡng chuyên môn, chúng tôi sẽ đài thọ cho các thuốc của quý vị nếu các thuốc đó đáp ứng tất cả các quy tắc đài thọ của chúng tôi.

Để tìm hiểu thêm về khoản đài thọ thuốc và quý vị cần thanh toán những gì, hãy xem Chương 6 .

Nếu quý vị đang ở tại cơ sở chăm sóc dài hạn

Thông thường, cơ sở chăm sóc dài hạn như nhà điều dưỡng có nhà thuốc riêng hoặc có nhà thuốc cung cấp các loại thuốc cho tất cả những người ở đó. Nếu quý vị đang sống ở cơ sở chăm sóc dài hạn, quý vị có thể nhận các thuốc theo toa của quý vị thông qua nhà thuốc của cơ sở nếu nhà thuốc đó thuộc mạng lưới của chúng tôi.

Hãy kiểm tra Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốccủa quý vị để tìm hiểu xem nhà thuốc của cơ sở chăm sóc dài hạn của quý vị có thuộc mạng lưới của chúng tôi hay không. Nếu không hoặc nếu quý vị cần thêm thông tin, vui lòng liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên.

Nếu quý vị đang ở cơ sở chăm sóc dài hạn và trở thành thành viên mới của chương trình

Nếu quý vị cần một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi hoặc bị hạn chế theo cách nào đó, chúng tôi sẽ đài thọ nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời cho quý vị trong 90 ngày đầu tiên quý vị tham gia chương trình cho đến khi chúng tôi cung cấp nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 91 ngày cho quý vị. Nguồn tiếp liệu đầu tiên sẽ đủ dùng trong tối đa 31 ngày, hoặc trong thời gian ngắn hơn nếu toa thuốc của quý vị được kê cho ít ngày hơn. Nếu quý vị cần mua thêm thuốc, chúng tôi sẽ đài thọ thuốc đó trong 90 ngày đầu tiên quý vị tham gia chương trình. (Xin lưu ý rằng chúng tôi sẽ chỉ đài thọ nguồn tiếp liệu thuốc được đài thọ Medi-Cal đủ dùng trong 30 ngày.)

Nếu quý vị đã là thành viên chương trình của chúng tôi trong hơn 90 ngày và quý vị cần loại thuốc không nằm trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi, chúng tôi sẽ đài thọ cho một nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 31 ngày . Chúng tôi cũng sẽ đài thọ cho một nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 31 ngày nếu chúng tôi có giới hạn đối với khoản đài thọ thuốc. Nếu toa thuốc của quý vị được kê cho ít hơn 31 ngày, chúng tôi sẽ thanh toán cho số lượng nhỏ hơn. (Xin lưu ý rằng chúng tôi sẽ không đài thọ cho các nguồn tiếp liệu thuốc Medi-Cal tạm thời sau khi quý vị tham gia chương trình được 90 ngày.)

Khi quý vị nhận nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời, quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị để quyết định phải làm gì khi nguồn tiếp liệu của quý vị hết. Một loại thuốc khác được chương trình của chúng tôi đài thọ có thể có tác dụng tương tự đối với quý vị. Hoặc quý vị và




?

nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi trường hợp ngoại lệ và đài thọ cho loại thuốc đó theo cách quý vị muốn được đài thọ.

Để tìm hiểu thêm về việc yêu cầu các trường hợp ngoại lệ, hãy xem Chương 9.

Nếu quý vị tham gia chương trình chăm sóc cuối đời được Medicare xác nhận

Không bao giờ thuốc được đài thọ đồng thời bởi cả chương trình chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối và chương trình của chúng tôi. Nếu quý vị đăng ký tham gia chương trình chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối Medicare và yêu cầu thuốc giảm đau, chống buồn nôn, thuốc nhuận tràng hoặc thuốc chống lo lắng không được bệnh viện cho người hấp hối của quý vị đài thọ vì không liên quan đến căn bệnh giai đoạn cuối và các chứng bệnh có liên quan của quý vị, chương trình của chúng tôi phải nhận được thông báo hoặc từ bác sĩ kê toa hoặc từ nhà cung cấp ở bệnh viện của quý vị rằng thuốc này không liên quan trước khi chương trình của chúng tôi có thể đài thọ cho thuốc đó. Để không bị chậm trễ trong việc nhận được thuốc không liên quan mà sẽ do chương trình của chúng tôi đài thọ, quý vị có thể đề nghị nhà cung cấp ở bệnh viện của quý vị hoặc bác sĩ kê toa đảm bảo rằng chúng tôi nhận được thông báo về thuốc không liên quan trước khi quý vị mua thuốc theo toa tại nhà thuốc.

Nếu quý vị rời khỏi bệnh viện cho người hấp hối, chương trình của chúng tôi sẽ đài thọ mọi loại thuốc của quý vị. Để không bị chậm trễ mua thuốc tại nhà thuốc khi phúc lợi chăm sóc cuối đời Medicare của quý vị chấm dứt, quý vị nên đem theo hồ sơ đến nhà thuốc để chứng minh rằng quý vị đã rời khỏi bệnh viện cho người hấp hối. Xem các phần trước trong chương này để biết về các quy tắc được đài thọ thuốc theo Phần D.

Để tìm hiểu thêm về phúc lợi chăm sóc cuối đời này, hãy xem Chương 4 .

G. Các chương trình về an toàn thuốc và quản lý thuốc

Các chương trình giúp thành viên sử dụng thuốc an toàn

Mỗi lần quý vị mua thuốc theo toa, chúng tôi kiểm tra những vấn đề có thể xảy ra, chẳng hạn như:

Sai sót về thuốc

Những thuốc có thể không cần thiết bởi vì quý vị đang dùng loại thuốc khác có tác dụng giống như vậy

Những thuốc có thể không an toàn cho độ tuổi hoặc giới tính của quý vị

Những thuốc có thể gây tổn hại cho quý vị nếu quý vị dùng chúng cùng một lúc

Những thuốc được làm từ những thành phần quý vị bị dị ứng

Nếu chúng tôi thấy có vấn đề có thể xảy ra với việc sử dụng các thuốc theo toa của quý vị, chúng tôi sẽ làm việc với nhà cung cấp của quý vị để khắc phục vấn đề đó.




?

Các chương trình giúp các thành viên quản lý thuốc của họ

Nếu quý vị uống thuốc để điều trị cho nhiều chứng bệnh lý khác nhau, quý vị có thể đủ điều kiện được nhận dịch vụ miễn phí thông qua chương trình quản lý liệu pháp thuốc (MTM). Chương trình này giúp quý vị và nhà cung cấp của quý vị chắc chắn rằng thuốc của quý vị có tác dụng cải thiện sức khỏe của quý vị. Dược sĩ hoặc chuyên gia về sức khỏe khác sẽ đánh giá toàn diện mọi loại thuốc của quý vị và trao đổi với quý vị về:

Cách nhận hầu hết các phúc lợi từ thuốc mà quý vị đang uống

Bất kỳ mối quan ngại nào của quý vị như chi phí thuốc và phản ứng thuốc

Cách uống thuốc tốt nhất

Bất kỳ câu hỏi hoặc vấn đề nào của quý vị về thuốc theo toa bác sĩ và thuốc mua tự do không cần toa của quý vị

Quý vị sẽ nhận được một bản tóm tắt thảo luận này. Bản tóm tắt này có một chương trình hành động về thuốc đề nghị những việc quý vị có thể làm để tận dụng thuốc của mình. Quý vị cũng sẽ nhận được một danh sách thuốc cá nhân bao gồm mọi loại thuốc mà quý vị đang uống và lý do tại sao quý vị lại uống thuốc đó.

Quý vị nên xếp lịch đánh giá thuốc của mình trước khi thăm khám "khỏe mạnh" hàng năm để quý vị có thể trao đổi với bác sĩ của mình về kế hoạch hành động và danh sách thuốc của quý vị. Đem theo chương trình hành động và danh sách thuốc cùng quý vị khi quý vị trao đổi với bác sĩ của quý vị, dược sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Ngoài ra, đem theo danh sách thuốc cùng quý vị nếu quý vị đến bệnh viện hoặc phòng cấp cứu.

Các chương trình quản lý liệu pháp thuốc mang tính tự nguyện và miễn phí cho các thành viên. Nếu chúng tôi có chương trình phù hợp với nhu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ ghi danh quý vị vào chương trình và gửi thông tin cho quý vị. Nếu quý vị không muốn tham gia chương trình, vui lòng cho chúng tôi biết và chúng tôi sẽ loại quý vị khỏi chương trình.

Nếu quý vị có bất cứ thắc mắc nào về các chương trình này, vui lòng liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên hoặc Người Phụ Trách Trường Hợp của quý vị.



?

Chương 6: Quý vị trả những khoản nào cho thuốc theo toa thuộc chương trình Medicare và Medi-Cal của mình

Mục lục

Giới Thiệu ...................................................................................................................................... 118

A. Giải Trình Phúc Lợi (EOB)......................................................................................................... 119

B. Theo dõi các chi phí thuốc của quý vị ........................................................................................ 120

1. Sử dụng thẻ định danh của chương trình của quý vị. ................................................................. 120

2. Bảo đảm là chúng tôi có những thông tin chúng tôi cần. ............................................................ 120

3. Hãy gửi cho chúng tôi thông tin về các chi phí những người khác thanh toán thay cho quý vị. .............................................................................................................................. 120

4. Hãy xem các báo cáo chúng tôi gửi cho quý vị. ......................................................................... 120

C. Các Giai Đoạn Thanh Toán Thuốc cho các thuốc Medicare Phần D ......................................... 121

D. Giai đoạn 1: Giai đoạn Đài thọ Ban đầu .................................................................................... 121

Các mức chia sẻ chi phí của chúng tôi ........................................................................................... 121

Các chọn lựa nhà thuốc của quý vị ................................................................................................ 121

Nhận nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn ................................................................................................ 122

Quý vị trả bao nhiêu? ..................................................................................................................... 122

Khi nào Giai Đoạn Đài Thọ Ban Đầu kết thúc? .............................................................................. 123

E. Giai đoạn 2: Giai đoạn Đài thọ Tai ương ................................................................................... 124

F. Chi phí thuốc của quý vị nếu bác sĩ của quý vị kê toa thuốc ít hơn nguồn tiếp liệu thuốc của cả một tháng ........................................................................................................................... 124

G. Hỗ Trợ Chia Sẻ Chi Phí Thuốc Theo Toa dành cho Người Nhiễm HIV/AIDS ............................ 125

Chương Trình Hỗ Trợ Thuốc AIDS (ADAP) là gì?.......................................................................... 125

Chưa ghi danh tham gia ADAP? .................................................................................................... 125

Đã ghi danh tham gia ADAP? ........................................................................................................ 125

H. Tiêm chủng ............................................................................................................................... 125

Trước khi quý vị đi tiêm chủng ....................................................................................................... 125

SỔ TAY THÀNH VIÊN Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect Chương 6: Quý vị trả những khoản nào cho thuốc theo toa thuộc chương trình Medicare và Medi-Cal

thuộc chương trình Medicare và Medi-Cal của mình


?

Quý vị trả bao nhiêu cho một lần tiêm chủng thuộc Medicare Phần D ............................................ 126




?

Giới Thiệu

Chương này nói về các khoản quý vị trả cho thuốc theo toa dành cho bệnh nhân ngoại trú. Chúng tôi định nghĩa “thuốc” là:

Các thuốc theo toa Medicare Phần D, và

Thuốc và các loại vật phẩm được Medi-Cal đài thọ, và

Thuốc và các loại vật phẩm được chương trình đài thọ như các phúc lợi bổ sung.

Vì quý vị đủ điều kiện nhận Medi-Cal, quý vị cũng được nhận “Trợ Giúp Bổ Sung” từ Medicare giúp thanh toán chi phí thuốc theo toa thuộc Medicare Phần D của quý vị.

Để tìm hiểu thêm về chương trình thuốc theo toa, quý vị có thể đọc thêm thông tin ở những nơi như:

Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ của chúng tôi. Chúng tôi gọi là “Danh Sách Thuốc.” Danh sách này cho quý vị biết:

» Chúng tôi sẽ trả cho những loại thuốc nào

» Mỗi loại thuốc thuộc mức nào trong ba (3) mức chia sẻ chi phí?

» Có các giới hạn áp dụng cho các loại thuốc hay không

Nếu quý vị cần bản sao Danh sách Thuốc, hãy gọi cho Dịch vụ Thành viên. Quý vị cũng có thể xem Danh Sách Thuốc trên trang web của chúng tôi tại địa chỉ www.MolinaHealthcare.com/Duals. Danh sách Thuốc trên trang web của chúng tôi luôn là danh sách mới nhất.

Chương 5 của Sổ Tay Thành Viên này.Chương 5 hướng dẫn cách mua thuốc theo toa dành cho bệnh nhân ngoại trú của quý vị thông qua chương trình của chúng tôi. Chương này bao gồm các quy tắc quý vị cần phải tuân theo. Chương này cũng hướng dẫn các loại thuốc theo toa không được chương trình của chúng tôi đài thọ.

Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của chúng tôi. Trong hầu hết mọi trường hợp, quý vị phải sử dụng nhà thuốc trong mạng lưới để mua thuốc được đài thọ của mình. Các nhà thuốc trong mạng lưới là các nhà thuốc đã ký hợp đồng làm việc với chúng tôi. Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốccó danh sách các nhà thuốc trong mạng lưới. Quý vị có thể đọc thêm về các nhà thuốc trong mạng lưới ở Chương 5.




?

A. Giải Trình Phúc Lợi (EOB)

Chương trình của chúng tôi theo dõi các loại thuốc theo toa của quý vị. Chúng tôi theo dõi thông tin về hai loại chi phí:

Chi phí tự trả của quý vị. Đây là khoản tiền mà quý vị, hoặc ai đó trả thay cho quý vị, trả cho thuốc theo toa.

Tổng chi phí thuốc của quý vị. Đây là khoản tiền mà quý vị, hoặc ai đó trả thay cho quý vị, trả cho thuốc theo toa, cộng với khoản tiền chúng tôi trả.

Khi quý vị nhận thuốc kê theo toa qua chương trình của chúng tôi, chúng tôi gửi quý vị bản báo cáo có tên gọi Giải Trình về Các Phúc Lợi. Chúng tôi gọi tắt nó là EOB. EOB gồm có:

Thông tin cho tháng. Bản báo cáo cho biết các loại thuốc theo toa mà quý vị đã mua. Nó ghi lại tổng chi phí tiền thuốc, phần chúng tôi đã thanh toán, và phần quý vị hoặc ai đó thanh toán thay cho quý vị đã thanh toán.

Thông tin “Từ đầu năm tới ngày”. Đây là tổng chi phí tiền thuốc và tổng các khoản thanh toán đã trả kể từ 1 Tháng 1.

Chúng tôi đài thọ các loại thuốc không được chương trình Medicare đài thọ. Các chi phí trả cho các loại thuốc này sẽ không được tính vào tổng các chi phí tự trả của quý vị. Chúng tôi cũng thanh toán cho một số loại thuốc mua không theo toa. Quý vị không phải trả gì cả cho các loại thuốc này. Để biết các loại thuốc được đài thọ trong chương trình của chúng tôi, hãy xem Danh Sách Thuốc.




?

B. Theo dõi các chi phí thuốc của quý vị

Để theo dõi các chi phí tiền thuốc và các thanh toán của quý vị, chúng tôi sử dụng các hồ sơ do quý vị và nhà thuốc của quý vị cung cấp. Đây là cách quý vị có thể giúp chúng tôi:

1. Sử dụng thẻ định danh của chương trình của quý vị.

Xuất trình thẻ định danh của chương trình của quý vị mỗi khi quý vị mua thuốc theo toa. Việc này sẽ giúp chúng tôi biết được quý vị mua loại thuốc nào và quý vị phải trả bao nhiêu.

2. Bảo đảm là chúng tôi có những thông tin chúng tôi cần.

Gửi cho chúng tôi các bản sao phiếu thu cho thuốc quý vị đã mua. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thanh toán lại cho quý vị phần chi phí thuốc chúng tôi phải chia sẻ.

Đây là những trường hợp mà quý vị cần phải gửi cho chúng tôi bản sao các phiếu thu:

Khi quý vị mua một loại thuốc được đài thọ tại một nhà thuốc trong mạng lưới với một giá đặc biệt hoặc sử dụng thẻ giảm giá không thuộc về phúc lợi của chương trình của chúng tôi

Khi quý vị trả một khoản đồng thanh toán cho các loại thuốc quý vị nhận được theo chương trình hỗ trợ bệnh nhân của nhà sản xuất thuốc

Khi quý vị mua các loại thuốc được đài thọ tại một nhà thuốc ngoài mạng lưới

Khi quý vị trả nguyên giá cho một loại thuốc được đài thọ

Hãy xem Chương 7 để biết cách yêu cầu chúng tôi trả lại cho quý vị phần chi phí thuốc chúng tôi phải chia sẻ .

3. Hãy gửi cho chúng tôi thông tin về các chi phí những người khác thanh toán thay cho quý vị.

Các chi phí do một số người và tổ chức khác thanh toán cũng được tính vào tổng chi phí tự trả của quý vị. Ví dụ, các chi phí do một chương trình trợ giúp thuốc AIDS, Dịch Vụ Sức Khỏe dành cho Người Mỹ Bản Địa (Indian Health Service), và hầu hết các tổ chức từ thiện thanh toán đều được tính vào tổng chi phí tự trả của quý vị. Điều này có thể giúp quý vị đủ điều kiện nhận đài thọ tai ương Khi quý vị tới Giai Đoạn Đài Thọ Tai Ương, Molina Dual Options thanh toán mọi chi phí thuốc Phần D cho đến hết năm.

4. Hãy xem các báo cáo chúng tôi gửi cho quý vị.

Khi quý vị nhận Được Giải Trình về Các Phúc Lợi gửi qua đường bưu điện, xin vui lòng kiểm tra báo cáo có đầy đủ và chính xác hay không. Nếu quý vị cho rằng bản báo cáo có gì đó sai hoặc thiếu, hoặc nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc gì, xin vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên. Hãy lưu giữ các báo cáo này. Các báo cáo này là hồ sơ quan trọng về các chi phí tiền thuốc của quý vị.




?

C. Các Giai Đoạn Thanh Toán Thuốc cho các thuốc Medicare Phần D

Có hai giai đoạn thanh toán cho khoản đài thọ thuốc theo toa thuộc Medicare Phần D của quý vị nằm trong Molina Dual Options . Mức quý vị phải trả phụ thuộc vào việc quý vị đang ở giai đoạn nào khi quý vị mua hoặc mua bổ sung thuốc theo toa. Hai giai đoạn này là:

Giai đoạn 1: Giai đoạn Đài thọ Ban đầu Giai đoạn 2: Giai đoạn Đài thọ Tai ương

Trong giai đoạn này, chúng tôi thanh toán một phần chi phítiền thuốc của quý vị, và quý vị trả phần của mình. Phần của quý vị được gọi là khoản đồng thanh toán.

Quý vị bắt đầu giai đoạn này khi quý vị mua toa thuốc đầu tiên của mình trong năm đó.

Trong giai đoạn này, chúng tôi thanh toán toàn bộ các chi phí tiền thuốc của quý vị cho đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2015.

Quý vị bắt đầu vào giai đoạn này sau khi quý vị đã tự trả một khoản chi phí nhất định.

D. Giai đoạn 1: Giai đoạn Đài thọ Ban đầu

Trong Giai Đoạn Đài Thọ Ban Đầu, chúng tôi trả một phần chi phí tiền thuốc theo toa được đài thọ của quý vị, và quý vị sẽ trả phần của mình. Phần của quý vị được gọi là khoản đồng thanh toán. Mức đồng thanh toán phụ thuộc vào việc thuốc thuộc mức chia sẻ chi phí nào và quý vị mua chúng ở đâu.

Các mức chia sẻ chi phí của chúng tôi

Hạng chia sẻ là nhóm các thuốc có cùng mức đồng thanh toán. Mỗi thuốc có trong Danh Sách Thuốc thuộc một trong ba (3) mức chia sẻ chi phí. Để tìm hiểu các thuốc của quý vị thuộc mức chia sẻ chi phí nào, hãy tìm loại thuốc đó trong Danh Sách Thuốc.

Thuốc mức 1 là thuốc gốc. Khoản đồng thanh toán sẽ là $.

Thuốc mức 2 là thuốc chính hiệu. Khoản đồng thanh toán sẽ từ $0 đến $6,60 tùy thuộc vào mức độ hội đủ điều kiện Medicaid của quý vị.

Thuốc mức 3 có khoản đồng thanh toán là $0.

Các chọn lựa nhà thuốc của quý vị

Quý vị phải trả bao nhiêu cho một loại thuốc phụ thuộc vào việc quý vị mua thuốc từ:

Nhà thuốc trong mạng lưới, hoặc

Nhà thuốc ngoài mạng lưới.




?

Trong một số rất ít trường hợp, chúng tôi đài thọ thuốc theo toa mua tại các nhà thuốc ngoài mạng lưới. Hãy xem Chương 5 để biết trong trường hợp nào thì chúng tôi sẽ đài thọ.

Để tìm hiểu thêm về các lựa chọn nhà thuốc này, xem Chương 5 trong sổ tay này và Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của chúng tôi.

Nhận nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn

Đối với một số thuốc, quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn (còn gọi là “tiếp liệu kéo dài”) khi quý vị mua thuốc theo toa của mình. Nguồn tiếp liệu dài hạn là nguồn tiếp liệu đủ dùng trong tối đa 90 ngày. Quý vị cũng trả giống như trả cho nguồn tiếp liệu một tháng. Để biết chi tiết về địa điểm và cách thức nhận nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn, hãy xem Chương 5 hoặc Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc.

Quý vị trả bao nhiêu?

Trong Giai Đoạn Đài Thọ Ban Đầu, quý vị có thể phải trả khoản đồng thanh toán mỗi khi mua thuốc theo toa. Nếu chi phí thuốc được bao trả của quý vị thấp hơn mức đồng thanh toán, quý vị sẽ thanh toán mức giá thấp hơn.

Quý vị có thể liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên để hỏi mức đồng thanh toán cho bất kỳ loại thuốc được đài thọ nào của quý vị là bao nhiêu.

Phần chi phí quý vị phải trả khi quý vị nhận nguồn tiếp liệu thuốc theo toa được đài thọ đủ dùng trong một tháng hoặc dài hạn từ:




?

Nhà thuốc trong mạng lưới

Nguồn tiếp liệu đủ dùng trong một tháng hoặc tối đa 31 ngày

Dịch vụ đặt hàng qua bưu điện của chương trình

Nguồn tiếp liệu đủ dùng trong một tháng hoặc tối đa 90 ngày

Nhà thuốc chăm sóc dài hạn trong mạng lưới

Nguồn tiếp liệu đủ dùng trong tối đa 90 ngày

Nhà thuốc ngoài mạng lưới

Nguồn tiếp liệu đủ dùng trong tối đa 31 ngày Đài thọ được giới hạn trong một số trường hợp. Xem thông tin chi tiết ở Chương 5.

Chia sẻ chi phí Mức 1 (Thuốc đồng dạng)

Đồng thanh toán $0




Chia sẻ chi phí Mức 2 (Thuốc Chính Hiệu)

Khoản đồng thanh toán $0 hoặc $3,60 hoặc $6,60



Khoản đồng thanh toán $0, $3,60 hoặc $6,60 LƯU Ý: Toàn bộ chi phí sẽ được tính tại thời điểm bán và hoàn trả ít hơn phần chi phí của chương trình

Chia sẻ chi phí Mức 3

(Thuốc đồng dạng Rx Không Thuộc Medicare)

$0 Đồng thanh toán



Khoản đồng thanh toán $0 Quý vị sẽ không được hoàn lại tiền cho các thuốc được Medi-Cal đài thọ

Để biết thông tin về các hiệu thuốc có thể cung cấp cho quý vị nguồn tiếp liệu dài hạn, xem Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của chúng tôi.

Khi nào Giai Đoạn Đài Thọ Ban Đầu kết thúc?

Giai Đoạn Đài Thọ Ban Đầu kết thúc khi tổng chi phí tự trả của quý vị đạt $4.700. Giai Đoạn Đài Thọ Tai Ương bắt đầu kể từ thời điểm này. Chúng tôi đài thọ mọi chi phí thuốc của quý vị từ thời điểm này cho đến hết năm.




?

Các báo cáo Giải Trình về Phúc Lợi của quý vị sẽ giúp quý vị theo dõi quý vị đã trả hết bao nhiêu cho thuốc theo toa trong năm. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết nếu quý vị đạt giới hạn $4,700. Có nhiều người không đạt tới giới hạn này trong một năm.

E. Giai đoạn 2: Giai đoạn Đài thọ Tai ương

Khi quý vị đạt tới mức giới hạn chi phí tự trả là $4.700 cho thuốc theo toa của mình, Giai Đoạn Đài Thọ Tai Ương bắt đầu. Quý vị sẽ ở trong Giai Đoạn Đài Thọ Tai Ương cho đến hết năm theo lịch. Trong giai đoạn này, chương trình sẽ trả tất cả mọi chi phí thuốc Medicare cho quý vị.

F. Chi phí thuốc của quý vị nếu bác sĩ của quý vị kê toa thuốc ít hơn nguồn tiếp liệu thuốc của cả một tháng

Thông thường, quý vị trả một khoản đồng thanh toán để đài thọ nguồn tiếp liệu thuốc được đài thọ của cả một tháng. Tuy nhiên, bác sĩ của quý vị có thể kê toa thuốc ít hơn nguồn tiếp liệu thuốc của một tháng. Có khi quý vị muốn bác sĩ kê toa thuốc ít hơn nguồn tiếp liệu thuốc cho một tháng (ví dụ, khi quý vị lần đầu thử dùng loại thuốc được biết là có những phản ứng phụ nghiêm trọng). Nếu bác sĩ của quý vị đồng ý, quý vị sẽ không phải trả tiền cho nguồn tiếp liệu của một số loại thuốc nhất định cho cả một tháng.

Khi quý vị mua một lượng thuốc ít hơn nguồn tiếp liệu cho một tháng, mức đồng thanh toán của quý vị được tính dựa trên số ngày thuốc quý vị nhận. Chúng tôi sẽ tính số tiền quý vị phải trả mỗi ngày cho thuốc của mình (“tỷ lệ chia sẻ chi phí hàng ngày”) và nhân với số ngày quý vị nhận thuốc.

Đây là một ví dụ: Giả sử khoản đồng thanh toán cho nguồn tiếp liệu thuốc của quý vị cho cả một tháng (nguồn tiếp liệu thuốc cho 31 ngày) là $1,20. Có nghĩa là khoản đồng thanh toán một ngày cho thuốc của quý vị là $0,04. Nếu quý vị nhận một nguồn tiếp liệu thuốc cho 7 ngày, khoản thanh toán của quý vị sẽ là $0,04/ngày nhân với 7 ngày, tổng số phải trả là $0,28.

Quý vị không buộc phải trả nhiều hơn cho mỗi ngày chỉ vì quý vị bắt đầu mua thuốc ít hơn nguồn tiếp liệu thuốc cho một tháng. Hãy trở lại ví dụ trên. Giả sử quý vị và bác sĩ của quý vị đồng ý là loại thuốc này có tác dụng tốt và quý vị cần tiếp tục dùng thuốc sau khi dùng hết nguồn tiếp liệu thuốc cho 7 ngày. Nếu quý vị mua toa thứ hai cho đến hết tháng, hoặc mua thuốc cho 24 ngày nữa, quý vị sẽ vẫn trả $0,04/ngày, hoặc $0,92. Tổng chi phí cho cả tháng của quý vị sẽ là $0,28 cho lần mua toa thuốc đầu và $0,92 cho lần mua toa thứ hai, với tổng số là $1,20 – giống như khoản đồng thanh toán phải trả nếu nhận nguồn tiếp liệu thuốc cho cả tháng.

Mức chia sẻ chi phí hàng ngày cho phép quý vị biết chắc chắn là thuốc có tác dụng đối với quý vị trước khi quý vị nhận nguồn tiếp liệu thuốc cho cả tháng.




?

G. Hỗ Trợ Chia Sẻ Chi Phí Thuốc Theo Toa dành cho Người Nhiễm HIV/AIDS

Chương Trình Hỗ Trợ Thuốc AIDS (ADAP) là gì?

Chương Trình Hỗ Trợ Thuốc AIDS (ADAP) giúp đảm bảo rằng những cá nhân đủ điều kiện mắc HIV/AIDS được sử dụng thuốc HIV cứu nguy. Thuốc theo toa thuộc Medicare Phần D dành cho bệnh nhân ngoại trú, loại cũng được ADAP đài thọ, đủ điều kiện để được nhận hỗ trợ chia sẻ chi phí thuốc theo toa qua Bộ Chăm Sóc Sức Khỏe Cộng Đồng California, Văn Phòng AIDS dành cho các cá nhân đã ghi danh tham gia ADAP.

Chưa ghi danh tham gia ADAP?

Để biết thông tin về các tiêu chí đủ điều kiện tham gia, các loại thuốc được đài thọ, hoặc cách để ghi danh tham gia chương trình, xin vui lòng gọi số 888-311-7632 hoặc vào trang web của quản lý phúc lợi nhà thuốc ADAP, Ramsell Public HealthRx, tại http://www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx.

Đã ghi danh tham gia ADAP?

ADAP có thể tiếp tục cung cấp hỗ trợ chia sẻ chi phí thuốc theo toa thuộc Medicare Phần D cho khách hàng của ADAP đối với các loại thuốc có trong danh mục thuốc của ADAP. Để bảo đảm quý vị tiếp tục nhận được hỗ trợ này, xin vui lòng thông báo cho nhân viên ghi danh của ADAP tại địa phương quý vị biết bất kỳ thay đổi nào liên quan đến tên chương trình hoặc số hợp đồng bảo hiểm thuộc Medicare Phần D của quý vị. Nếu quý vị cần trợ giúp trong việc tìm kiếm địa điểm ghi danh tham gia ADAP gần nhất và/hoặc nhân viên ghi danh, xin vui lòng gọi số 888-311-7632 hoặc vào trang web nêu trên.

H. Tiêm chủng

Chúng tôi đài thọ các vắcxin thuộc Medicare Phần D. Đài thọ tiêm chủng thuộc Medicare Phần D của chúng tôi có hai phần:

1. Phần đài thọ thứ nhất là chi phí mua vắcxin. Vắcxin là một loại thuốc theo toa.

2. Phần đài thọ thứ hai là chi phí tiêm cho quý vị.

Trước khi quý vị đi tiêm chủng

Chúng tôi khuyên quý vị gọi điện trước cho chúng tôi ở Dịch Vụ Thành Viên mỗi khi quý vị có kế hoạch đi tiêm chủng.

Chúng tôi có thể cho quý vị biết chương trình của chúng tôi sẽ đài thọ bao nhiêu cho việc tiêm chủng của quý vị và giải trình phần chi phí quý vị phải trả.

Chúng tôi có thể cho quý vị biết cách giảm chi phí của quý bằng cách sử dụng các hiệu thuốc và các nhà cung cấp trong mạng lưới. Các nhà thuốc trong mạng lưới là các nhà thuốc đã ký hợp đồng làm việc với chúng tôi. Nhà cung cấp trong mạng lướilà nhà




?

cung cấp làm việc với chương trình bảo hiểm y tế này. Nhà cung cấp trong mạng lưới phải cùng làm việc với Molina Dual Options để đảm bảo quý vị không phải trả trước bất kỳ chi phí vắcxin thuộc Phần D nào.

Quý vị trả bao nhiêu cho một lần tiêm chủng thuộc Medicare Phần D

Việc quý vị trả bao nhiêu cho một lần tiêm chủng tùy thuộc vào loại vắcxin (quý vị được tiêm chủng cho loại bệnh nào).

1. Một số loại vắcxin được coi là có lợi cho sức khỏe chứ không phải thuốc. Những vắcxin này được đài thọ miễn phí cho quý vị. Để tìm hiểu về khoản đài thọ những vắcxin này, xem Bảng Phúc Lợi trong Chương 4.

2. Các vắcxin khác được xem là thuốc thuộc Medicare Phần D. Quý vị có thể tìm thấy các vắcxin này trong Danh Sách Thuốc của chương trình. Quý vị có thể phải trả khoản đồng thanh toán cho vắcxin Medicare Phần D.

Đây là ba cách thông thường quý vị có thể nhận tiêm chủng thuộc Medicare Phần D.

1. Quý vị mua vắcxin thuộc Medicare Phần D tại nhà thuốc trong mạng lưới và tiêm tại nhà thuốc đó.

Quý vị sẽ không trả khoản đồng thanh toán cho vắcxin.

2. Quý vị được tiêm chủng Medicare Phần D tại phòng mạch của bác sĩ và bác sĩ sẽ tiêm cho quý vị.

Quý vị sẽ trả khoản đồng thanh toán cho vắcxin đó cho bác sĩ.

Chương trình của chúng tôi sẽ thanh toán các chi phí tiêm cho quý vị.

Trong trường hợp này, phòng mạch của bác sĩ sẽ gọi đến chương trình của chúng tôi để chúng tôi có thể chắc chắn rằng họ biết rằng quý vị chỉ phải trả khoản đồng thanh toán cho vắcxin này.

3. Quý vị mua vắcxin thuộc Medicare Phần D tại một nhà thuốc và mang đến tiêm ở phòng mạch bác sĩ của quý vị.

Quý vị sẽ không trả khoản đồng thanh toán cho vắcxin.

Chương trình của chúng tôi sẽ thanh toán các chi phí tiêm cho quý vị.



?

Chương 7: Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần hóa đơn của chúng tôi cho các dịch vụ hoặc thuốc được đài thọ quý vị đã nhận được

Mục lục

A. Khi nào quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thanh toán cho dịch vụ hoặc thuốc của quý vị ............. 127

B. Gửi yêu cầu thanh toán cho chúng tôi ở đâu và bằng cách nào ................................................ 122

C. Chúng tôi sẽ ra quyết định đài thọ ............................................................................................. 123

D. Quý vị có thể kháng cáo ............................................................................................................ 123

A. Khi nào quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thanh toán cho dịch vụ hoặc thuốc của quý vị

Các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi phải gửi hóa đơn tính phí dịch vụ và thuốc được đài thọ mà quý vị đã nhận tới chương trình. Nhà cung cấp trong mạng lướilà nhà cung cấp làm việc với chương trình bảo hiểm y tế này.

» Nếu quý vị nhận được hóa đơn tính nguyên giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc, hãy gửi hóa đơn đó cho chúng tôi. Để gửi hóa đơn cho chúng tôi, xem trang 14.

Nếu là dịch vụ hoặc thuốc được đài thọ, chúng tôi sẽ trực tiếp trả cho nhà cung cấp.

Nếu là các dịch vụ hoặc thuốc được đài thọ và quý vị đã thanh toán hóa đơn, chúng tôi sẽ trả lại cho quý vị. Nếu quý vị trả nhiều hơn phần chí phí quý vị phải trả cho các dịch vụ hoặc thuốc, quý vị có quyền nhận lại khoản thanh toán vượt quá phần của mình.

Nếu là các dịch vụ hoặc thuốc không được đài thọ, chúng tôi sẽ báo cho quý vị biết.

Hãy liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào. Nếu quý vị không biết mình phải trả những khoản nào, hoặc nếu quý vị nhận được hóa đơn tính phí và quý vị không biết làm gì với hóa đơn này, chúng tôi có thể giúp quý vị. Quý vị cũng có thể gọi điện nếu quý vị muốn thông báo cho chúng tôi biết về yêu cầu thanh toán quý vị đã gửi cho chúng tôi.

Đây là các ví dụ khi nào quý vị có thể cần phải yêu cầu chúng tôi hoàn tiền lại hoặc thanh toán hóa đơn quý vị đã nhận được:

1. Khi quý vị cần sử dụng dịch vụ cấp cứu hoặc chăm sóc sức khỏe khẩn cấp cần thiết từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới

SỔ TAY THÀNH VIÊN Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect Chương 7: Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần hóa đơn của chúng tôi cho các dịch vụ

hoặc thuốc được đài thọ quý vị đã nhận được


?

Quý vị nên yêu cầu nhà cung cấp gửi hóa đơn tính phí cho chúng tôi.

Nếu quý vị trả nguyên giá khi sử dụng dịch vụ chăm sóc, hãy yêu cầu chúng tôi hoàn tiền lại cho quý vị phần chi phí của chúng tôi. Hãy gửi cho chúng tôi hóa đơn và chứng từ của bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã trả.

Quý vị có thể nhận được hóa đơn từ nhà cung cấp yêu cầu thanh toán khoản phí mà quý vị cho rằng mình không nợ. Hãy gửi cho chúng tôi hóa đơn và chứng từ của bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã trả.

» Nếu nhà cung cấp phải được thanh toán, chúng tôi sẽ thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp.

» Nếu quý vị đã thanh toán hơn phần chi phí của quý vị cho dịch vụ, chúng tôi sẽ tính toán xem quý vị nợ bao nhiêu và hoàn tiền lại cho quý vị phần chi phí của chúng tôi.

2. Khi nhà cung cấp trong mạng lưới gửi hóa đơn tính phí cho quý vị

Nhà cung cấp trong mạng lưới luôn phải gửi hóa đơn tính phí cho chúng tôi.

Chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp cộng các chi phí, gọi là “số dư hóa đơn.” Điều này vẫn đúng cho dù chúng tôi thanh toán cho nhà cung cấp ít hơn so với giá dịch vụ nhà cung cấp đưa ra. Nếu chúng tôi quyết định không trả cho một số chi phí dịch vụ, quý vị không phải trả những chi phí này.

Bất cứ khi nào quý vị nhận được hóa đơn tính phí của nhà cung cấp trong mạng lưới mà quý vị cho là cao hơn mức quý vị phải trả, hãy gửi hóa đơn đó cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ trực tiếp liên hệ với nhà cung cấp và giải quyết vấn đề này.

Nếu quý vị đã thanh toán hóa đơn cho nhà cung cấp trong mạng lưới, nhưng quý vị cảm thấy là mình đã trả quá nhiều, hãy gửi hóa đơn cho chúng tôi và chứng từ của bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã trả. Chúng tôi sẽ trả lại tiền cho quý vị cho các dịch vụ được đài thọ.

3. Khi quý vị sử dụng nhà thuốc ngoài mạng lưới để mua thuốc theo toa

Khi quý vị mua thuốc ở một nhà thuốc ngoài mạng lưới, quý vị sẽ phải trả nguyên giá cho thuốc theo toa của quý vị.

Chỉ trong một số ít trường hợp chúng tôi sẽ đài thọ chi phí thuốc theo toa mua ở nhà thuốc ngoài mạng lưới. Hãy gửi bản sao phiếu thu của quý vị cho chúng tôi khi quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn tiền lại cho quý vị phần chi phí của chúng tôi. Hãy xem Chương 5 để biết thêm về các nhà thuốc ngoài mạng lưới.

4. Khi quý vị thanh toán toàn bộ chi phí cho thuốc theo toa vì quý vị không mang theo thẻ định danh của chương trình cùng quý vị

Nếu quý vị không mang theo thẻ định danh của chương trình, quý vị có thể yêu cầu nhà thuốc gọi cho chúng tôi hoặc tra cứu thông tin ghi danh tham gia chương trình của quý vị. Nếu nhà thuốc không thể có được thông tin họ cần ngay lúc đó, quý vị có thể phải tự trả nguyên giá cho thuốc theo toa.




?

Hãy gửi bản sao phiếu thu của quý vị cho chúng tôi khi quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn tiền lại cho quý vị phần chi phí của chúng tôi.

5. Khi quý vị trả nguyên giá cho thuốc theo toa không được đài thọ

Quý vị có thể phải trả nguyên giá cho thuốc theo toa vì thuốc không được đài thọ.

Thuốc có thể không có trong Danh Sách Các Thuốc Được Đài Thọ (Danh Sách Thuốc) của chúng tôi, hoặc có thể có một yêu cầu hoặc giới hạn quý vị không biết hoặc biết nhưng không nghĩ là áp dụng đối với mình. Nếu quý vị quyết định mua thuốc này, quý vị có thể phải trả nguyên giá cho thuốc.

» Nếu quý vị không trả cho thuốc nhưng nghĩ là thuốc này phải được đài thọ, quý vị có thể yêu cầu quyết định đài thọ (hãy xem Chương 9).

» Nếu quý vị và bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác cho rằng quý vị cần có thuốc ngay, quý vị có thể yêu cầu quyết định đài thọ nhanh (hãy xem Chương 9).

Hãy gửi bản sao phiếu thu cho chúng tôi khi quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn tiền lại cho quý vị. Trong một số trường hợp, chúng tôi có thể cần lấy thêm thông tin từ bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị để hoàn tiền lại cho quý vị phần chi phí thuốc của chúng tôi.

Khi quý vị gửi yêu cầu thanh toán cho chúng tôi, chúng tôi sẽ xem xét yêu cầu của quý vị và quyết định dịch vụ hoặc thuốc có được đài thọ hay không. Đây gọi là đưa ra “quyết định đài thọ.” Nếu chúng tôi quyết định đài thọ, chúng tôi sẽ trả phần chi phí của chúng tôi cho dịch vụ hoặc thuốc. Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu thanh toán của quý vị, quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi.

Để biết cách kháng cáo, hãy xem Chương 9.

B. Gửi yêu cầu thanh toán cho chúng tôi ở đâu và bằng cách nào

Hãy gửi cho chúng tôi hóa đơn và chứng từ của bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã trả. Chứng từ thanh toán có thể là bản sao séc quý vị viết hoặc phiếu thu từ nhà cung cấp. Lưu giữ bản sao hóa đơn và phiếu thu của quý vị là một ý tưởng hay. Quý vị có thể yêu cầu người phụ trách trường hợp của quý vị hoặc Dịch Vụ Thành Viên giúp đỡ.

Gửi yêu cầu thanh toán cùng bất kỳ hóa đơn hoặc phiếu thu nào của quý vị cho chúng tôi theo địa chỉ này:

Đối với Các Dịch Vụ Y Tế:

Molina Dual Options

Attn: Director of Member Services

200 Oceangate Suite 100





?


Molina Dual Options

7050 Union Park Center Suite 200

Midvale, UT 84047




?

C. Chúng tôi sẽ ra quyết định đài thọ

Khi chúng tôi nhận được yêu cầu thanh toán của quý vị, chúng tôi sẽ ra quyết định đài thọ. Điều đó có nghĩa là chúng tôi sẽ quyết định liệu dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc của quý vị có được chương trình của chúng tôi đài thọ hay không. Chúng tôi cũng sẽ quyết định khoản tiền, nếu có, quý vị phải trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc.

Chúng tôi sẽ báo cho quý vị biết nếu chúng tôi cần thêm thông tin từ quý vị.

Nếu chúng tôi quyết định đài thọ dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc và quý vị đã tuân theo mọi quy tắc để nhận được chúng, chúng tôi sẽ trả phần chi phí của chúng tôi cho dịch vụ hoặc thuốc. Nếu quý vị đã thanh toán chi phí dịch vụ hoặc thuốc, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một tờ séc với số tiền là phần chi phí chúng tôi phải chia sẻ. Nếu quý vị chưa trả tiền cho dịch vụ hoặc thuốc đã nhận, chúng tôi sẽ trực tiếp trả cho nhà cung cấp.

Chương 3 giải thích các quy tắc về việc nhận các dịch vụ được đài thọ của quý vị. Chương 5 giải thích các quy tắc về việc nhận thuốc theo toa được đài thọ thuộc Medicare Phần D của quý vị.

Nếu chúng tôi quyết định không thanh toán phần chi phí của chúng tôi cho dịch vụ hoặc thuốc, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư giải thích lý do tại sao không. Bức thư cũng sẽ giải thích quyền gửi đơn kháng cáo của quý vị.

Để biết thêm về quyết định đài thọ, hãy xem Chương 9.

D. Quý vị có thể kháng cáo

Nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã sai trong quyết định từ chối yêu cầu thanh toán, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết của mình. Đây gọi là kháng cáo. Quý vị cũng có thể kháng cáo nếu quý vị không đồng ý với số tiền chúng tôi trả.

Quy trình kháng cáo là một quy trình chính thức với các trình tự cụ thể và các thời hạn quan trọng. Để biết thêm về kháng cáo, hãy xem Chương 9.

Nếu quý vị muốn kháng cáo đòi lại tiền đã trả cho một dịch vụ chăm sóc sức khỏe, hãy xem trang 151.

Nếu quý vị muốn kháng cáo đòi lại tiền đã trả cho một loại thuốc, hãy xem trang 171.



?

Chương 8: Quyền và trách nhiệm của quý vị

Mục lục

Giới Thiệu ...................................................................................................................................... 133

A. Quý vị có quyền nhận thông tin theo cách đáp ứng nhu cầu của quý vị .................................... 133

B. Chúng tôi luôn phải đối xử với quý vị theo nguyên tắc tôn trọng, công bằng, và coi trọng nhân phẩm ..................................................................................................................................... 136

C. Chúng tôi phải bảo đảm là quý vị tiếp cận kịp thời các dịch vụ và thuốc .................................... 137

D. Chúng tôi phải bảo vệ các thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị ............................................. 138

Cách chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe của quý vị .................................................................... 138

Quý vị có quyền xem hồ sơ y tế của quý vị .................................................................................... 138

E. Chúng tôi phải cung cấp cho quý vị thông tin về chương trình, các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi, và các dịch vụ được đài thọ của quý vị .................................................. 146

F. Các nhà cung cấp trong mạng lưới không được gửi hóa đơn tính phí trực tiếp cho quý vị ........ 147

G. Quý vị có quyền rời bỏ chương trình Cal MediConnect của chúng tôi bất cứ lúc nào ................ 147

H. Quý vị có quyền ra quyết định liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe của mình ....................... 147

Quý vị có quyền biết các tùy chọn điều trị của mình và ra quyết định về chăm sóc sức khỏe của mình ........................................................................................................................................ 148

Quý vị có quyền nêu những gì quý vị muốn diễn ra nếu quý vị không thể đưa ra quyết định chăm sóc sức khỏe cho bản thân .................................................................................................. 148

Phải làm gì nếu hướng dẫn của quý vị không được làm theo ........................................................ 149

I. Quý vị có quyền khiếu nại và yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định mà chúng tôi đã ra ....... 150

Phải làm gì nếu quý vị tin rằng quý vị đang bị đối xử bất công hoặc các quyền của quý vị không được tôn trọng ..................................................................................................................... 150

Cách để có thêm thông tin về quyền của quý vị ............................................................................. 150

J. Quý vị cũng có trách nhiệm với tư cách là thành viên của chương trình .................................... 151

SỔ TAY THÀNH VIÊN Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect Chương 8: Quyền và trách nhiệm của quý vị


?

Giới Thiệu

Trong chương này, quý vị sẽ biết về quyền và trách nhiệm của quý vị với tư cách là thành viên của chương trình. Chúng tôi phải tôn trọng quyền của quý vị.

A. You have a right to get information in a way that meets your needs We must tell you about the plan’s benefits and your rights in a way that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are in our plan.

To get information in a way that you can understand, call Member Services. Our plan has

people who can answer questions in different languages. We can also give you written materials and/or information in Spanish, Vietnamese, Arabic, Tagalog and Braille or large print.

If you are having trouble getting information from our plan because of language problems or a disability and you want to file a complaint, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, seven days a week. TTY users should call 1-877-486-2048. You can also file a complaint with Medi-Cal by calling the Cal MediConnect Ombudsman at 1-855-501-3077. TTY users should call 711. You can also file a complaint with Medi-Cal by calling the Cal MediConnect Ombudsman at 1-855-501-3077. TTY users should call 711.

A. Usted tiene el derecho a obtener información de una manera que cumpla con sus necesidades

Debemos informarle acerca de los beneficios del plan y sus derechos en una forma en que usted lo pueda comprender. Debemos informarle acerca de sus derechos en cada año que forme parte de nuestro plan.

• Para obtener información de manera comprensible para usted, llame a Servicios para el miembro. Nuestro plan cuenta con personas que pueden responder preguntas en diferentes idiomas. También podemos proporcionarle materiales y/o información por escrito en español, vietnamita, árabe, tagalo y Braille o en letras grandes.

• Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan debido a problemas de idioma o una discapacidad, y desea presentar una queja, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE). Puede llamar 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede presentar una queja con Medi-Cal al llamar a la Cal MediConnect Ombudsman al 1-855-501-3077. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.



?

A. Quý vị có quyền nhận thông tin theo cách đáp ứng được nhu cầu của quý vị

Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết về các phúc lợi của chương trình và các quyền của quý vị theo cách quý vị có thể hiểu được. Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết về các quyền của quý vị mỗi năm quý vị tham gia chương trình của chúng tôi.

• Để nhận được thông tin theo cách quý vị có thể hiểu được, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Chương trình của chúng tôi có người có thể trả lời thắc mắc bằng các ngôn ngữ khác nhau. Chúng tôi cũng có thể cung cấp cho quý vị các tài liệu bằng văn bản và/hoặc thông tin bằng tiếng Tây Ban Nha, tiếng Việt, tiếng Ả Rập, tiếng Tagalog và chữ nổi Braille hay bản in cỡ lớn.

• Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc nhận thông tin từ chương trình của chúng tôi vì các vấn đề về ngôn ngữ hoặc khuyết tật và quý vị muốn nộp đơn khiếu nại, hãy gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Quý vị có thể gọi 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY cần gọi số 1-877-486-2048. Quý vị cũng có thể nộp khiếu nại với Medi-Cal bằng cách gọi cho Cal MediConnect Ombudsman theo số 1-855-501-3077. Người dùng TTY cần gọi 711.

يحق لك الحصول على المعلومات بطريقة تلبي احتياجاتك. -أ

علينا إخبارك بحقوقك كل عام تكون يتعين علينا إخبارك بشأن مزايا الخطة ومنافعها وكذلك حقوقك بطريقة تستطيع استيعابها. يتعين فيه عضوا بالخطة.

للحصول على المعلومات بطريقة تستطيع استيعابها، اتصل بخدمات األعضاء. إن خطتنا تضم أفرادا بمقدورهم اإلجابة عن األسئلة •أو بتنسيق برايل وبلغةوالتاغالوغية لعربيةانية والفيتنامية واكما يمكننا تقديم مواد مكتوبة و/أو معلومات باللغات اإلسببلغات مختلفة. .الطباعة الكبيرة

إذا واجهت صعوبة في الحصول على معلومات من خطتنا بسبب مشاكل تتعلق باللغة أو إعاقة ما وتود تقديم شكوى بهذا الشأن، •االتصال بنا في أي ). يمكنكMEDICARE-800-1 )4227-633-800-1على الرقم Medicareفالرجاء االتصال ببرنامج

. 1-877-486-2048) االتصال على الرقم TTYوقت على مدار اليوم طوال األسبوع. يجب على مستخدمي الهاتف النصي ( Cal MediConnectعبر االتصال بالمسؤول عن التحقيق في الشكاوى ببرنامج Medi-Calيمكنك كذلك التقدم بشكوى لدى

.711) االتصال على الرقم TTYعلى مستخدمي الهاتف النصي (. يجب 1-855-501-3077على الرقم

A. May karapatan kayong kumuha ng impormasyon sa paraang nakatutugon sa inyong mga pangangailangan

Dapat naming sabihin sa inyo ang tungkol sa mga benepisyo sa plano at sa inyong mga karapatan sa paraang naiintindihan ninyo. Dapat naming sabihin sa inyo ang tungkol sa inyong mga karapatan sa bawat taon na miyembro kayo ng aming plano.

• Para kumuha ng impormasyon sa paraang naiintindihan ninyo, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro. Ang aming plano ay may mga tauhan na makasasagot sa mga tanong sa iba’t ibang lengguwahe. Mabibigyan din namin kayo ng mga nakasulat na babasahin at/o impormasyon sa Espanyol, Arabic, Tagalog, Vietnamese at Braille o nakasulat sa malalaking letra.

• Kung nagkakaproblema kayo sa pagkuha ng impormasyon mula sa aming plano dahil sa mga problema sa lengguwahe o disabilidad at nais ninyong magsampa ng reklamo,



?

tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Maaari kayong tumawag 24 oras bawat araw, pitong araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. Maaari din kayong magsampa ng reklamo sa Medi-Cal sa pamamagitan ng pagtawag sa Cal MediConnect Ombudsman sa 1-855-501-3077. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 711.



?

B. Chúng tôi luôn phải đối xử với quý vị theo nguyên tắc tôn trọng, công bằng, và coi trọng nhân phẩm

Chúng tôi phải tuân thủ pháp luật bảo vệ quý vị khỏi bị đối xử phân biệt hoặc không công bằng. Chúng tôi không đối xử phân biệt đối với các thành viên vì bất kỳ lý do nào sau đây:

Chủng tộc

Dân tộc

Nguồn gốc dân tộc

Tôn giáo

Giới tính

Khuynh hướng tình dục

Tuổi

Khả năng tâm thần

Hành vi

Tình trạng khuyết tật tâm thần hoặc thể chất

Tình trạng sức khỏe

Tiếp nhận chăm sóc sức khỏe

Sử dụng các dịch vụ

Kinh nghiệm trong yêu cầu hoàn trả

Kháng cáo

Tiền sử bệnh lý

Thông tin di truyền

Chứng thực có thể bảo hiểm được

Vị trí địa lý trong khu vực dịch vụ

Theo các quy tắc của chương trình, quý vị có quyền không chịu bất kỳ hình thức hạn chế hoặc cách ly về mặt thân thể nào có thể được sử dụng như một công cụ để ép buộc, cưỡng ép, trừng phạt, vụ lợi hoặc trả thù.

Chúng tôi không được từ chối cung cấp dịch vụ cho quý vị hoặc trừng phạt quý vị vì quý vị thực hành quyền của mình.

Để biết thêm thông tin hoặc nếu quý vị có lo ngại về đối xử phân biệt hoặc không công bằng, hãy gọi cho Văn phòng Dân quyền của Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh ở số 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697). Quý vị cũng có thể gọi cho Văn Phòng Dân Quyền tại địa phương của mình.

Nếu quý vị bị khuyết tật và cần giúp đỡ trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc hoặc gặp nhà cung cấp, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên. Nếu quý vị có khiếu nại, ví dụ như về vấn đề đường vào cho xe lăn, Dịch Vụ Thành Viên có thể giúp đỡ.



?

C. Chúng tôi phải bảo đảm là quý vị tiếp cận kịp thời các dịch vụ và thuốc

Nếu quý vị đã từng được chăm sóc không tốt, hãy liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên. Nếu quý vị không thể nhận được dịch vụ trong khoảng thời gian hợp lý, chúng tôi phải trả chi phí cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.

Là thành viên chương trình của chúng tôi:

Quý vị có quyền chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu (PCP) trong mạng lưới

của chúng tôi. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu là nhà cung cấp làm việc với chúng tôi.

» Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên hoặc tìm trong Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốcđể biết bác sĩ nào đang nhận bệnh nhân mới.

Phụ nữ có quyền đi khám bác sĩ phụ khoa hoặc bác sĩ chuyên khoa về sức khỏe phụ nữ mà không cần giới thiệu. Giấy giới thiệu là văn bản yêu cầu của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu của quý vị.

Quý vị có quyền tiếp nhận dịch vụ được đài thọ từ các nhà cung cấp trong mạng lưới trong khoảng thời gian hợp lý.

» Điều này bao gồm cả quyền nhận dịch vụ từ các bác sĩ chuyên khoa một cách kịp thời.

Quý vị có quyền nhận các dịch vụ cấp cứu hoặc chăm sóc sức khỏe khẩn cấp cần thiết mà không cần sự chấp thuận trước.

Quý vị có quyền mua thuốc theo toa tại bất kỳ nhà thuốc nào trong mạng lưới của chúng tôi không bị chậm trễ.

Quý vị có quyền biết khi nào quý vị có thể đến khám tại nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Để biết về các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, hãy xem Chương 3.

Khi quý vị mới bắt đầu tham gia chương trình của chúng tôi, quý vị có quyền giữ lại các nhà cung cấp dịch vụ và cho phép dịch vụ hiện tại của quý vị tối đa là 6 tháng đối với các dịch vụ Medicare và tối đa là 12 tháng đối với các dịch vụ Medi-Cal nếu một số tiêu chí được thỏa mãn. Để biết thêm về việc giữ lại các nhà cung cấp dịch vụ và sự cho phép dịch vụ của quý vị, hãy xem Chương 1.

Quý vị có quyền thuê, cho thôi việc, và quản lý nhân viên Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS) của quý vị.

Quý vị có quyền nhận dịch vụ chăm sóc tự định hướng với sự trợ giúp của nhóm dịch vụ chăm sóc và người phụ trách trường hợp của quý vị.

Chương 9 cho biết quý vị có thể làm gì nếu quý vị nghĩ là mình không nhận được các dịch vụ hoặc thuốc của quý vị trong khoảng thời gian hợp lý. Chương 9 cũng cho biết quý vị có thể



?

làm gì nếu chúng tôi từ chối đài thọ các dịch vụ hoặc thuốc cho quý vị và quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi.

D. Chúng tôi phải bảo vệ các thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị Chúng tôi bảo vệ các thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị theo quy định của pháp luật liên

bang và tiểu bang.

Các thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị bao gồm thông tin quý vị cung cấp cho chúng tôi khi quý vị ghi danh tham gia chương trình này. Nó cũng bao gồm hồ sơ y tế và thông tin y tế và chăm sóc sức khỏe khác.

Quý vị có quyền nhận thông tin và kiểm soát việc thông tin sức khỏe của quý vị được sử dụng như thế nào. Chúng tôi sẽ gửi quý vị thông báo bằng văn bảncho biết về những quyền này và cũng giải thích cách chúng tôi bảo vệ quyền riêng tư thông tin sức khỏe của quý vị. Thông báo gọi là “Thông Báo Thực Hành Bảo Mật.”

Cách chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe của quý vị

Chúng tôi đảm bảo là những người không được phép không xem hoặc thay đổi hồ sơ của quý vị.

Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi không cung cấp thông tin sức khỏe của quý vị cho những ai không phải là người cung cấp dịch vụ chăm sóc hoặc chi trả cho dịch vụ chăm sóc cho quý vị. Nếu có, chúng tôi được yêu cầu phải có sự cho phép bằng văn bản của quý vị trước. Quý vị hoặc người có thẩm quyền pháp lý trong việc ra quyết định thay cho quý vị có thể cho phép bằng văn bản.

Có một số trường hợp nhất định khi chúng tôi không cần lấy văn bản cho phép của quý vị trước. Đây là những ngoại lệ được pháp luật cho phép hoặc yêu cầu.

» Chúng tôi bắt buộc phải tiết lộ thông tin sức khỏe cho các cơ quan chính phủ đang kiểm tra chất lượng dịch vụ chăm sóc của chúng tôi.

» Chúng tôi bắt buộc phải tiết lộ thông tin sức khỏe khi có lệnh của tòa án.

» Chúng tôi bắt buộc phải tiết lộ thông tin sức khỏe và thuốc của quý vị cho Medicare. Nếu Medicare tiết lộ thông tin của quý vị cho mục đích nghiên cứu hoặc mục đích sử dụng khác, việc tiết lộ sẽ được thực hiện theo luật pháp liên bang.

Quý vị có quyền xem hồ sơ y tế của quý vị

Quý vị có quyền xem hồ sơ y tế của quý vị và nhận bản sao hồ sơ của mình. Chúng tôi được phép tính phí cung cấp bản sao hồ sơ y tế của quý vị.

Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi cập nhật hoặc hiệu chỉnh hồ sơ y tế của quý vị. Nếu quý vị yêu cầu chúng tôi làm việc này, chúng tôi sẽ làm việc với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị để quyết định xem có nên thay đổi hay không.



?

Quý vị có quyền biết thông tin sức khỏe của mình có bị chia sẻ với người khác không và chia sẻ bằng cách nào.

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc lo ngại về việc bảo mật thông tin sức khỏe cá nhân của mình, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.



?

Sự Riêng Tư Của Quý Vị

Quyền riêng tư của quý vị rất quan trong đối với chúng tôi. Chúng tôi tôn trọng và bảo vệ sự riêng tư của quý vị. Molina sử dụng và chia sẻ thông tin của quý vị để cung cấp cho quý vị những quyền lợi về sức khoẻ. Molina muốn cho quý vị biết cách sử dụng hoặc chia sẻ thông tin của mình. PHI nghĩa là thông tin sức khỏe được bảo vệ. PHI là thông tin sức khỏe, bao gồm tên, số thành viên hoặc các thông tin nhận dạng khác và được Molina sử dụng hoặc chia sẻ. Tại sao Molina lại sử dụng hoặc chia sẻ PHI của các Thành Viên của chúng tôi?

• Cung cấp dịch vụ điều trị • Thanh toán chi phí chăm sóc sức khoẻ của quý vị • Xem xét chất lượng chăm sóc của quý vị • Cho quý vị biết về những lựa chọn chăm sóc • Hoạt động chương trình chăm sóc sức khoẻ • Sử dụng hoặc chia sẻ PHI cho những mục đích khác mà pháp luật yêu cầu hoặc cho phép.

Khi nào Molina cần giấy ủy quyền (cho phép) sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị? Molina cần phải có văn bản chấp thuận của quý vị để sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị cho những mục đích không được trình bày ở trên. Quyền riêng tư của quý vị là gì?

• Xem xét PHI của quý vị • Nhận một bản sao PHI của quý vị • Chỉnh sửa PHI • Đề nghị chúng tôi không sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị theo những cách thức nhất

định • Có danh sách những người hoặc nơi chốn nhất định mà chúng tôi chia sẻ PHI của quý vị

Molina bảo vệ PHI của quý vị như thế nào? Molina sử dụng nhiều cách để bảo vệ PHI trong suốt chương trình chăm sóc sức khoẻ của chúng tôi. Bao gồm PHI trong văn bản, lời nói, hoặc trong máy vi tính. Dưới đây là một vài cách mà Molina bảo vệ PHI:

• Molina có các chính sách và quy tắc bảo vệ PHI. • Molina giới hạn những ai có thể xem PHI. Chỉ những nhân viên của Molina có nhu cầu cần

biết PHI mới có thể sử dụng. • Nhân viên Molina được đào tạo về cách thức bảo vệ và bảo mật PHI. • Nhân viên Molina phải đồng ý bằng văn bản tuân theo các quy tắc và chính sách bảo vệ và

bảo mật PHI • Molina bảo vệ PHI trong các máy vi tính của mình. PHI trong các máy vi tính của chúng tôi

được bảo mật bằng bức tường lửa và mật khẩu. Molina phải làm gì theo pháp luật quy định?

• Bảo mật PHI của quý vị. • Cung cấp cho quý vị văn bản thông tin như những thông tin trong phạm vi nhiệm vụ và thực

hành bảo mật của chúng tôi về PHI của quý vị. • Tuân theo các điều khoản trong Thông Báo Chung về Nguyên Tắc Bảo Vệ Quyền Riêng Tư.

Quý vị có thể làm gì nếu quý vị cho rằng quyền riêng tư của mình không được bảo vệ?

• Gọi điện hoặc viết đơn khiếu nại gửi đến Molina. • Khiếu nại lên Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh.



?

Chúng tôi sẽ không duy trì bất kỳ điều gì chống lại quý vị. Hành động của quý vị sẽ không thay đổi dịch vụ chăm sóc của quý vị dưới bất kỳ hình thức nào.

Những điều trên đây chỉ mang tính tóm lược. Thông Báo Chung về Nguyên Tắc Bảo Vệ Quyền Riêng Tư của chúng tôi có nhiều thông tin hơn về cách chúng tôi sử dụng và chia sẻ PHI của các thành viên. Thông Báo Chung về Nguyên Tắc Bảo Vệ Quyền Riêng Tư của chúng tôi ở trong mục sau đây của Sổ Tay Thành Viên này. Nó có trên trang web của chúng tôi tại địa chỉ www.molinahealthcare.com. Quý vị cũng có thể gọi đến Phòng Dịch Vụ Thành Viên ở số (855) 665-4627 để nhận một bản Thông Báo Về Quyền Riêng Tư., Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sángđến 8 giờ tối, giờ địa phương. Người dùng TTY/TDD, vui lòng gọi số 711.

THÔNG BÁO CHUNG VỀ NGUYÊN TẮC BẢO VỆ QUYỀN RIÊNG TƯ MOLINA HEALTHCARE OF CALIFORNIA PARTNER PLAN, INC.

THÔNG BÁO NÀY TRÌNH BÀY CÁCH SỬ DỤNG VÀ TIẾT LỘ THÔNG TIN Y TẾ VỀ QUÝ VỊ CŨNG NHƯ CÁCH THỨC MÀ QUÝ VỊ CÓ THỂ TIẾP CẬN VỚI NHỮNG THÔNG TIN NÀY NHƯ THẾ NÀO. VUI LÒNG ĐỌC KỸ THÔNG BÁO. Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “chúng tôi” hoặc “của chúng tôi”) sử dụng và chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ về quý vị để cung cấp phúc lợi y tế của quý vị. Chúng tôi sử dụng và chia sẻ thông tin của quý vị để thực hiện điều trị, thanh toán và các hoạt động chăm sóc sức khỏe. Chúng tôi cũng sử dụng và chia sẻ thông tin của quý vị vì những lý do khác nhau mà pháp luật cho phép và yêu cầu. Chúng tôi có nhiệm vụ bảo mật thông tin y tế của quý vị và tuân theo các điều khoản trong Thông Báo này. Ngày có hiệu lực của Thông Báo này là ngày 1 tháng 3 năm 2014. PHI nghĩa là thông tin sức khỏe được bảo vệ. PHI là thông tin sức khỏe, bao gồm tên, số Thành Viên hoặc các thông tin nhận dạng khác, và được Molina sử dụng hoặc chia sẻ. Tại sao Molina lại sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị? Chúng tôi sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị để cung cấp cho quý vị những quyền lợi chăm sóc sức khỏe. PHI của quý vị được sử dụng hoặc chia sẻ để điều trị, thanh toán và thực hiện các hoạt động chăm sóc sức khỏe. Để Điều Trị Molina có thể sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị để cung cấp, hoặc thu xếp, chăm sóc y tế cho quý vị. Việc điều trị này cũng bao gồm sự giới thiệu giữa các bác sĩ của quý vị hoặc những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Ví dụ như chúng tôi có thể chia sẻ thông tin về tình trạng bệnh lý của quý vị với một chuyên gia. Điều này sẽ giúp chuyên gia trao đổi với bác sĩ của quý vị về việc điều trị của quý vị. Để Thanh Toán Molina có thể sử dụng hoặc chia sẻ PHI để có quyết định về khoản thanh toán. Điều này có thể bao gồm những yêu cầu bảo hiểm, chấp thuận điều trị và quyết định về nhu cầu y tế. Tên, tình trạng bệnh lý, liệu pháp điều trị, và các nguồn tiếp liệu cung cấp của quý vị có thể được trình bày trong hóa đơn. Ví dụ như chúng tôi có thể thông báo cho bác sĩ biết rằng quý vị có các quyền lợi của chúng tôi. Chúng tôi cũng sẽ thông báo cho bác sĩ biết về số tiền trong hóa đơn mà chúng tôi sẽ thanh toán.



?

Để Thực Hiện Các Hoạt Động Chăm Sóc Sức Khỏe Molina có thể sử dụng hoặc chia sẻ PHI về quý vị để thực hiện chương trình chăm sóc sức khỏe của chúng tôi. Ví dụ như chúng tôi có thể sử dụng thông tin từ yêu cầu bảo hiểm của quý vị để thông báo cho quý vị biết về một chương trình chăm sóc sức khỏe có thể giúp ích cho quý vị. Chúng tôi cũng có thể sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị để giải quyết các vấn đề quan ngại của Thành Viên. PHI của quý vị cũng có thể được sử dụng để xem xét các yêu cầu bảo hiểm có được thanh toán đúng đắn hay không. Các hoạt động chăm sóc sức khỏe có liên quan đến nhiều nhu cầu kinh doanh hàng ngày. Bao gồm nhưng không giới hạn như sau:

• Cải thiện chất lượng; • Những hoạt động trong các chương trình chăm sóc sức khỏe để giúp các Thành Viên mắc

các bệnh lý nào đó (như bệnh suyễn); • Thực hiện hoặc thu xếp đánh giá y tế; • Các dịch vụ pháp lý, bao gồm các chương trình phát hiện và truy tố gian lận và lạm dụng; • Những hoạt động giúp chúng tôi tuân thủ pháp luật; • Nêu lên những nhu cầu của Thành Viên, bao gồm việc giải quyết các phàn nàn và khiếu nại.

Chúng tôi sẽ chia sẻ PHI của quý vị với các công ty khác (“các công ty cộng tác”) thực hiện nhiều loại hoạt động khác nhau cho chương trình chăm sóc sức khỏe của chúng tôi. Chúng tôi cũng có thể sử dụng PHI của quý vị để nhắc nhở quý vị về các cuộc hẹn của mình. Chúng tôi có thể sử dụng PHI của quý vị để cung cấp cho quý vị những thông tin về liệu pháp điều trị khác, hoặc các quyền lợi và dịch vụ khác có liên quan đến sức khỏe. Khi nào Molina có thể sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị mà không cần có giấy ủy quyền (chấp thuận) từ quý vị? Luật pháp cho phép hoặc yêu cầu Molina sử dụng và chia sẻ PHI của quý vị vì một vài mục đích khác bao gồm như sau: Theo pháp luật yêu cầu Chúng tôi sẽ sử dụng hoặc chia sẻ thông tin về quý vị theo pháp luật yêu cầu. Chúng tôi sẽ chia sẻ PHI của quý vị khi Thư Ký Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh (HHS) yêu cầu. Điều này có thể phục vụ cho một vụ việc tòa án, xem xét pháp lý khác, hoặc theo yêu cầu vì mục đích thực thi pháp luật. Sức Khỏe Cộng Đồng PHI của quý vị có thể được sử dụng hoặc chia sẻ cho các hoạt động sức khỏe cộng đồng. Điều này có thể bao gồm việc giúp các cơ quan y tế cộng đồng ngăn chặn hoặc kiểm soát bệnh tật. Giám Sát Kiểm Tra Chăm Sóc Sức Khỏe PHI của quý vị có thể được sử dụng hoặc chia sẻ với các cơ quan chính phủ. Họ có thể cần PHI của quý vị cho việc kiểm toán. Nghiên cứu PHI của quý vị có thể được sử dụng hoặc chia sẻ cho nghiên cứu trong một số trường hợp. Vụ Kiện Pháp Lý hoặc Hành Chính PHI của quý vị có thể được sử dụng hoặc chia sẻ cho thủ tục pháp lý, chẳng hạn như để trả lời án lệnh tòa án. Thực Thi Pháp Luật PHI của quý vị có thể được sử dụng hoặc chia sẻ với cảnh sát để giúp tìm một nghi can, nhân



?

chứng hoặc người bị mất tích. Sức Khỏe và An Toàn PHI của quý vị có thể được chia sẻ để ngăn chặn mối đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe hoặc an toàn của cộng đồng. Chức Năng Chính Phủ PHI của quý vị có thể được chia sẻ với chính phủ cho các chức năng đặc biệt. Nạn Nhân của Lạm Dụng, Bỏ Bê hoặc Bạo Lực Gia Đình PHI của quý vị có thể được chia sẻ với cơ quan pháp luật nếu chúng tôi tin rằng một người là nạn nhân của lạm dụng hoặc bỏ bê. Bồi Thường cho Người Lao Động PHI của quý vị có thể được sử dụng hoặc chia sẻ để tuân theo luật Bồi Thường cho Người Lao Động. Tiết Lộ Khác PHI của quý vị có thể được chia sẻ với giám đốc tang lễ hoặc điêu tra viên để giúp họ hoàn thành công việc của họ. Khi nào Molina cần giấy ủy quyền (cho phép) sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị? Molina cần văn bản đồng ý của quý vị để sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị nhằm mục đích khác ngoài những mục đích được nêu trong Thông Báo này. Molina cần sự uỷ quyền của quý vị trước khi chúng tôi tiết lộ PHI của quý vị cho những trường hợp sau đây: (1) hầu hết các trường hợp sử dụng hoặc tiết lộ ghi chú về liệu pháp tâm lý; (2) sử dụng và tiết lộ nhằm mục đích tiếp thị; và (3) sử dụng và tiết lộ liên quan đến việc bán PHI. Quý vị có thể hủy bỏ giấy cho phép mà quý vị đã cung cấp cho chúng tôi. Việc hủy bỏ của quý vị sẽ không áp dụng đối với những gì mà chúng tôi đã thực hiện vì quý vị đã cho phép chúng tôi. Quyền về thông tin y tế của quý vị là gì? Quý vị có quyền:

• Yêu cầu Giới Hạn việc Sử Dụng hoặc Tiết Lộ PHI (Chia sẻ PHI của quý vị) Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi không chia sẻ PHI của quý vị để thực hiện điều trị, thanh toán hoặc các hoạt động chăm sóc sức khỏe. Quý vị cũng có thể đề nghị chúng tôi không chia sẻ PHI của quý vị với gia đình, bạn bè hoặc những người khác mà quý vị nêu tên tham gia vào việc chăm sóc sức khỏe của quý vị. Tuy nhiên, chúng tôi không bắt buộc phải đồng ý với yêu cầu của quý vị. Quý vị cần phải thực hiện yêu cầu bằng văn bản. Quý vị có thể sử dụng biểu mẫu của Molina để thực hiện yêu cầu của mình.

• Yêu Cầu Thông Báo Kín về PHI

Quý vị có thể yêu cầu Molina cung cấp PHI của quý vị cho quý vị theo một cách nào đó hoặc ở một nơi nào đó giúp bảo mật PHI của quý vị. Chúng tôi sẽ thực hiện theo các yêu cầu hợp lý nếu quý vị cho chúng tôi biết việc chia sẻ tất cả hoặc một phần PHI đó có thể khiến cuộc sống của quý vị gặp rủi ro như thế nào. Quý vị cần phải thực hiện yêu cầu bằng văn bản. Quý vị có thể sử dụng biểu mẫu của Molina để thực hiện yêu cầu của mình.

• Xem Xét và Sao Chụp PHI của Quý Vị

Quý vị có quyền xem xét và có một bản sao PHI của quý vị do chúng tôi lưu giữ. Có thể bao gồm các hồ sơ ghi chép được sử dụng để thực hiện bao trả, yêu cầu bảo hiểm và các quyết định khác với tư cách là một Thành Viên Molina. Quý vị cần phải thực hiện yêu cầu bằng văn bản. Quý vị có thể sử dụng biểu mẫu của Molina để thực hiện yêu cầu của mình. Chúng tôi



?

có thể tính một khoản phí hợp lý để sao chụp và gửi các hồ sơ ghi chép bằng đường bưu điện. Trong những trường hợp nào đó, chúng tôi có thể từ chối yêu cầu này. Lưu Ư Quan Trọng: Chúng tôi không có các bản sao hoàn chỉnh hồ sơ y tế của quý vị. Nếu quý vị muốn xem, nhận một bản sao, hoặc thay đổi hồ sơ y tế của mình, vui lòng liên hệ bác sĩ của quý vị hoặc phòng khám.

• Sửa Đổi PHI của Quý Vị

Quý vị có thể đề nghị chúng tôi sửa đổi (thay đổi) PHI của quý vị. Chúng tôi chỉ có thể sửa đổi những hồ sơ mà chúng tôi lưu giữ về quý vị với tư cách là một Thành Viên. Quý vị cần phải thực hiện yêu cầu bằng văn bản. Quý vị có thể sử dụng biểu mẫu của Molina để thực hiện yêu cầu của mình. Quý vị có thể nộp đơn không đồng ý với chúng tôi nếu chúng tôi từ chối yêu cầu.

• Nhận Bảng Giải Thích về việc Tiết Lộ PHI (Chia sẻ PHI của quý vị)

Quý vị có thể đề nghị chúng tôi cung cấp một danh sách các bên nào đó mà chúng tôi chia sẻ PHI của quý vị trong vòng sáu năm trước ngày quý vị yêu cầu. Danh sách này sẽ bao gồm PHI được chia sẻ như sau:

• để điều trị, thanh toán hoặc các hoạt động chăm sóc sức khỏe; • cho những người về PHI của chính họ; • chia sẻ với sự ủy quyền của quý vị; • liên quan đến việc sử dụng hoặc tiết lộ được pháp luật hiện hành cho phép hoặc yêu

cầu; • PHI được tiết lộ vì lợi ích an ninh quốc gia hoặc cho các mục đích tình báo; hoặc • là một phần của chuỗi dữ liệu giới hạn theo luật pháp hiện hành.

Chúng tôi sẽ tính một khoản phí hợp lý đối với từng danh sách nếu quý vị đề nghị danh sách này hơn một lần trong vòng 12 tháng. Quý vị cần phải thực hiện yêu cầu bằng văn bản. Quý vị có thể sử dụng biểu mẫu của Molina để thực hiện yêu cầu của mình. Quý vị có thể thực hiện bất kỳ yêu cầu nào nói trên, hoặc có thể nhận một bản giấy Thông Báo này. Vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên Molina theo số (855) 665-4627, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Người dùng TTY/TDD, vui lòng gọi số 711. Quý vị có thể làm gì nếu quý vị cho rằng quyền của mình không được bảo vệ? Quý vị có thể khiếu nại với Molina và Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh nếu quý vị tin rằng quyền riêng tư của mình bị xâm phạm. Chúng tôi sẽ không làm bất kỳ điều gì chống lại quý vị do nộp đơn khiếu nại. Việc chăm sóc và phúc lợi của quý vị sẽ không thay đổi về bất cứ phương diện nào. Quý vị có thể gửi khiếu nại cho chúng tôi theo địa chỉ:

Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. Attention: Manager of Member Services 200 Oceangate, Suite 100 Long Beach, CA 90802 Điện thoại: (855) 665-4627, Thứ 2-Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Người dùng TTY/TDD, gọi 711. Quý vị có thể gửi khiếu nại cho Bộ Trưởng của Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ theo địa chỉ:

Office for Civil Rights U.S. Department of Health & Human Services



?

233 N. Michigan Ave., Suite 240 Chicago, IL 60601 (800) 368-1019; (800) 537-7697 (TDD); (312) 886-1807 (FAX)

Nhiệm vụ của Molina là gì? Molina phải:

• Bảo mật PHI của quý vị; • Cung cấp cho quý vị văn bản thông tin như những thông tin trong phạm vi nhiệm vụ và

nguyên tắc bảo vệ quyền riêng tư của chúng tôi về PHI của quý vị; • Gửi thông báo đến quý vị trong trường hợp có bất kỳ vi phạm nào đối với PHI không được

bảo mật của quý vị; • Không sử dụng hoặc tiết lộ thông tin về di truyền của quý vị nhằm mục đích bảo hiểm; • Thực hiện theo các điều khoản trong Thông Báo này.



?

Thông Báo này có thể Thay Đổi Molina có quyền thay đổi mọi thực hành thông tin và các điều khoản của Thông Báo này vào bất kỳ lúc nào. Nếu chúng tôi thay đổi, những điều khoản và thực hành máy sẽ áp dụng đối với mọi PHI mà chúng tôi lưu giữ. Nếu chúng tôi thực hiện bất kỳ thay đổi quan trọng nào, Molina sẽ đăng tải Thông Báo được chỉnh sửa trên trang web của chúng tôi và gửi một bản Thông Báo chỉnh sửa, hoặc thông tin về sự thay đổi quan trọng và cách nhận Thông Báo được chỉnh sửa, trong thư báo hàng năm tiếp theo của chúng tôi gửi đến các thành viên do Molina bao trả. Thông Tin Liên Hệ Nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào, vui lòng liên hệ văn phòng sau đây:

Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. Attention: Manager of Member Services 200 Oceangate, Suite 100 Long Beach, CA 90802 Điện thoại: (855) 665-4627, Thứ 2-Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Người dùng TTY/TDD, gọi 711.

E. Chúng tôi phải cung cấp cho quý vị thông tin về chương trình, các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi, và các dịch vụ được đài thọ của quý vị

Là thành viên của Molina Dual Options, quý vị có quyền được nhận thông tin từ chúng tôi. Nếu quý vị không nói tiếng Anh, chúng tôi có dịch vụ thông dịch giúp trả lời bất kỳ thắc mắc nào quý vị có liên quan đến chương trình chăm sóc sức khỏe của chúng tôi. Để gặp thông dịch viên, hãy liên lạc với chúng tôi theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711). Dịch vụ này là miễn phí cho quý vị. Chúng tôi cũng có thể cung cấp cho quý vị các tài liệu bằng văn bản và/hoặc thông tin bằng tiếng Tây Ban Nha, tiếng Việt, tiếng Ả Rập và chữ nổi Braille hoặc chữ in cỡ lớn.

Nếu quý vị muốn có bất kỳ thông tin nào dưới đây, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên:

Thông tin về cách chọn hoặc thay đổi chương trình

Thông tin về chương trình của chúng tôi, bao gồm:

» Thông tin tài chính

» Các thành viên chương trình đánh giá chúng tôi như thế nào

» Số lượng đơn kháng cáo do thành viên gửi

» Cách rời khỏi chương trình của chúng tôi

Thông tin về các nhà cung cấp và nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi, bao gồm:

» Cách chọn hoặc thay đổi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu

» Năng lực của các nhà cung cấp và nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi



?

» Cách chúng tôi thanh toán cho các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi

Thông tin về các dịch vụ và thuốc được đài thọ và các quy tắc quý vị phải tuân thủ, bao gồm:

» Các dịch vụ và thuốc do chương trình của chúng tôi đài thọ

» Giới hạn bảo hiểm và thuốc của quý vị

» Các quy tắc quý vị phải tuân thủ để được nhận các dịch vụ và thuốc được đài thọ

Thông tin tại sao không được đài thọ và quý vị có thể làm gì, bao gồm:

» Yêu cầu chúng tôi trình bày bằng văn bản lý do tại sao không được đài thọ

» Yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định đã ra

» Yêu cầu chúng tôi thanh toán hóa đơn quý vị nhận được

F. Các nhà cung cấp trong mạng lưới không được gửi hóa đơn tính phí trực tiếp cho quý vị

Bác sĩ, bệnh viện, và các nhà cung cấp trong mạng lưới khác của chúng tôi không được bắt quý vị trả phí cho các dịch vụ được đài thọ. Họ cũng không thể tính phí quý vị nếu chúng tôi thanh toán ít hơn mức nhà cung cấp tính phí cho dịch vụ. Để biết phải làm gì nếu nhà cung cấp trong mạng lưới định tính phí quý vị cho các dịch vụ được đài thọ, hãy xem Chương 7.

G. Quý vị có quyền rời bỏ chương trình Cal MediConnect của chúng tôi bất cứ lúc nào

Không ai có thể ép buộc quý vị ở lại chương trình của chúng tôi nếu quý vị không muốn. Quý vị có thể rời bỏ chương trình của chúng tôi bất cứ lúc nào. Nếu quý vị rời bỏ chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ vẫn ở trong các chương trình Medicare và Medi-Cal. Quý vị có quyền nhận được hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình qua chương trình Original Medicare hoặc Medicare Advantage. Quý vị có thể nhận được các phúc lợi thuốc theo toa thuộc Medicare Phần D từ một chương trình thuốc theo toa hoặc từ chương trình Medicare Advantage. Phúc lợi Medi-Cal của quý vị sẽ tiếp tục được cung cấp thông qua Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. Nếu quý vị không chọn chương trình khác có ở hạt này.

Hãy xem Chương 10 để biết thêm thông tin về việc rời bỏ chương trình của chúng tôi.

H. Quý vị có quyền ra quyết định liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe của mình



?

Quý vị có quyền biết các tùy chọn điều trị của mình và ra quyết định về chăm sóc sức khỏe của mình

Quý vị có quyền nhận được toàn bộ thông tin từ bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác khi quý vị nhận dịch vụ. Các nhà cung cấp của quý vị phải giải thích tình trạng của quý vị và tùy chọn điều trị của quý vị theo cách quý vị có thể hiểu được.

Biết các tùy chọn của mình.Quý vị có quyền được thông báo về tất cả các phương thức điều trị.

Biết các rủi ro.Quý vị có quyền được thông báo về bất kỳ rủi ro có thể xảy ra nào. Quý vị phải được biết trước nếu bất kỳ dịch vụ hoặc điều trị nào thuộc về một nghiên cứu thử nghiệm. Quý vị có quyền từ chối các điều trị mang tính thử nghiệm.

Quý vị có thể xin ý kiến thứ cấp.Quý vị có quyền đi khám bác sĩ khác trước khi quyết định điều trị.

Quý vị có thể nói “không.” Quý vị có quyền từ chối bất kỳ điều trị nào. Điều này bao gồm cả quyền rời khỏi bệnh viện hoặc cơ sở y tế, cho dù bác sĩ của quý vị khuyên là không nên. Quý vị cũng có quyền ngừng dùng thuốc theo toa. Nếu quý vị từ chối điều trị hoặc ngừng dùng thuốc theo toa, quý vị sẽ không bị đẩy ra khỏi chương trình của chúng tôi. Tuy nhiên, nếu quý vị từ chối điều trị hoặc ngừng dùng thuốc theo toa, quý vị chịu hoàn toàn trách nhiệm về hậu quả xảy ra với quý vị.

Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi giải thích tại sao nhà cung cấp từ chối cung cấp dịch vụ chăm sóc.Quý vị có quyền được nhận một lời giải thích từ chúng tôi nếu nhà cung cấp từ chối cung cấp dịch vụ chăm sóc mà quý vị cho rằng quý vị cần được nhận.

Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ dịch vụ hoặc thuốc bị từ chối hoặc thông thường không được đài thọ.Chương 9 nói về cách yêu cầu quyết định đài thọ từ chương trình.

Quý vị có quyền nêu những gì quý vị muốn diễn ra nếu quý vị không thể đưa ra quyết định chăm sóc sức khỏe cho bản thân

Quý vị có thể gọi cho Molina Dual Options để nhận thông tin liên quan đến luật Tiểu Bang về Uỷ Quyền Trước và những thay đổi về luật Uỷ Quyền Trước. Molina Dual Options cập nhật thông tin về ủy quyền trước không muộn hơn chín mươi (90) ngày theo lịch kể từ ngày nhận được thông báo về những thay đổi của pháp luật Tiểu Bang.

Để biết thêm thông tin, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên Molina Dual Options theo số miễn phí (855) 665-4627. Nếu quý vị bị điếc hoặc nặng tai, hãy gọi TTY/TDD: 711 đến Dịch Vụ Tiếp Âm California.

Đôi khi người ta không thể đưa ra quyết định chăm sóc sức khỏe cho bản thân. Trước khi việc này diễn ra với quý vị, quý vị có thể:



?

Điền mẫu bằng văn bản để ủy quyền cho một người quyết định việc chăm sóc sức khỏe cho quý vị.

Cung cấp cho bác sĩ của quý vị hướng dẫn bằng văn bản về cách quý vị muốn họ xử lý việc chăm sóc sức khỏe của mình nếu quý vị không thể đưa ra quyết định cho bản thân.

Tài liệu pháp lý quý vị có thể sử dụng để cung cấp chỉ thị được gọi là ủy quyền trước. Có các loại ủy quyền trước khác nhau và tên khác nhau cho mỗi loại. Ví dụ là ý nguyện trị liệuvà ủy nhiệm chăm sóc sức khỏe.

Quý vị không cần phải sử dụng ủy quyền trước, nhưng quý vị có thể sử dụng nếu muốn. Sau đây là những việc cần làm:

Lấy mẫu.Quý vị có thể lấy mẫu từ bác sĩ của mình, luật sư, cơ quan dịch vụ pháp lý, hoặc nhân viên xã hội. Những tổ chức cung cấp cho mọi người thông tin về Medicare hay Medi-Cal cũng có thể có các mẫu ủy quyền trước. Quý vị cũng có thể liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên để hỏi về các mẫu.

Hãy điền và ký tên vào mẫu.Mẫu này là một tài liệu pháp lý. Quý vị nên cân nhắc việc nhờ luật sư giúp quý vị chuẩn bị mẫu.

Cung cấp bản sao cho những người cần biết về mẫu. Quý vị nên cung cấp một bản sao của mẫu cho bác sĩ của mình. Quý vị cũng nên cung cấp một bản sao cho người mà quý vị chỉ định là người ra quyết định cho mình. Quý vị cũng có thể muốn cung cấp các bản sao cho bạn bè thân thiết hoặc thành viên gia đình. Nhớ giữ một bản sao ở nhà.

Nếu quý vị sẽ phải nhập viện và quý vị đã ký một ủy quyền trước, mang theo một bản sao ủy quyền trước này đến bệnh viện.

Bệnh viện sẽ hỏi quý vị đã ký mẫu ủy quyền trước chưa và quý vị có mang mẫu ủy quyền trước theo không.

Nếu quý vị chưa ký mẫu ủy quyền trước, bệnh viện có sẵn mẫu và sẽ hỏi quý vị có muốn ký mẫu không.

Hãy nhớ rằng, quý vị có quyền quyết định điền vào ủy quyền trước hay không.

Phải làm gì nếu hướng dẫn của quý vị không được làm theo

Nếu quý vị đã ký mẫu ủy quyền trước, và quý vị tin rằng một bác sĩ hay bệnh viện đã không làm theo hướng dẫn trong mẫu, quý vị có thể nộp khiếu nại lên

Hội Đồng Y Khoa của Tiểu Ban Trung Tâm Khiếu Nại California (800-633) 2322 Cuộc gọi này miễn phí. TDD (916) 263-0935 Số này dành cho những người có vấn đề về nghe hoặc nói. Quý vị phải có thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi số này. Viết thư: 2005 Evergreen Street, Suite 1200

Sacramento, CA 95815



?

Trang web: http://www.mbc.ca.gov/Consumers/Complaints/

I. Quý vị có quyền khiếu nại và yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định mà chúng tôi đã ra

Chương 9 nói về những gì quý vị có thể làm nếu quý vị có bất kỳ vấn đề hoặc lo ngại nào về dịch vụ hoặc chăm sóc được đài thọ của mình. Ví dụ, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi ra quyết định đài thọ, kháng cáo để thay đổi quyết định đài thọ, hoặc khiếu nại.

Quý vị có quyền có được thông tin về kháng cáo và khiếu nại chống lại chương trình của chúng tôi mà các thành viên khác đã nộp. Để có được thông tin này, hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên.

Phải làm gì nếu quý vị tin rằng quý vị đang bị đối xử bất công hoặc các quyền của quý vị không được tôn trọng Nếu quý vị tin rằng quý vị đã bị đối xử bất công–và đó không phải là phân biệt đối xử vì những lý do được liệt kê trên trang 128–quý vị có thể nhận được sự giúp đỡ theo các cách sau:

Quý vị có thể gọi Dịch Vụ Thành Viên.

Quý vị có thể gọi chương trình Tư Vấn và Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế (HICAP) tại địa phương của mình. Để biết chi tiết về tổ chức này và cách liên lạc với họ, xem Chương 2.

Quý vị có thể gọi Chương trình Cal MediConnect Ombudsman. Để biết chi tiết về tổ chức này và cách liên lạc với họ, xem Chương 2.

Quý vị có thể gọi Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người sử dụng TTY nên gọi 1-877-486-2048.

Cách để có thêm thông tin về quyền của quý vị

Có một số cách để có thêm thông tin về quyền của quý vị:

Quý vị có thể gọi Dịch Vụ Thành Viên.

Quý vị có thể gọi chương trình Tư Vấn và Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế (HICAP) tại địa phương của mình. Để biết chi tiết về tổ chức này và cách liên lạc với họ, xem Chương 2.

Quý vị có thể gọi Chương trình Cal MediConnect Ombudsman. Để biết chi tiết về tổ chức này và cách liên lạc với họ, xem Chương 2.

Qúy vị có thể liên lạc Medicare.

» Quý vị có thể vào trang web Medicare để đọc hoặc tải về “Các Quyền và Bảo vệ Medicare.” (Vào http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.)

http://mbc.ca.gov/Consumers/Complaints/



?

» Hoặc quý vị có thể gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần Người sử dụng TTY nên gọi 1-877-486-2048.

J. Quý vị cũng có trách nhiệm với tư cách là thành viên của chương trình

Là thành viên của chương trình, quý vị có trách nhiệm làm những việc được liệt kê dưới đây. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc gì, hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên.

Đọc Sổ Tay Thành Viên để tìm hiểu những gì được đài thọ và những quy tắc nào quý vị cần tuân thủ để có được các dịch vụ và các loại thuốc được đài thọ.

» Để biết chi tiết về các dịch vụ được đài thọ của quý vị, xem Chương 3 và 4. Những chương này cho quý vị biết những gì được đài thọ, những gì không được đài thọ, những luật lệ nào quý vị cần tuân thủ, và khoản tiền quý vị phải trả.

» Để biết chi tiết về các loại thuốc được đài thọ của quý vị, xem Chương 5 và 6.

Hãy cho chúng tôi biết về bất kỳ bảo hiểm thuốc theo toa hoặc chăm sóc sức khỏe nào khác mà quý vị có. Vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để cho chúng tôi biết.

» Chúng tôi phải đảm bảo rằng quý vị sử dụng tất cả các phương án đài thọ của mình khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Đây được gọi là điều phối các phúc lợi.

» Để biết thêm thông tin về điều phối các phúc lợi, xem Chương 1.

Hãy cho bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác biết rằng quý vị đã được ghi danh vào chương trình của chúng tôi. Trình thẻ định danh chương trình của quý vị bất cứ khi nào quý vị nhận dịch vụ hoặc thuốc.

Hãy giúp bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt nhất cho quý vị.

» Cung cấp cho họ thông tin họ cần về quý vị và sức khỏe của quý vị. Tìm hiểu càng nhiều càng tốt về các vấn đề sức khỏe của quý vị. Tuân thủ phác đồ điều trị và hướng dẫn mà quý vị và nhà cung cấp của quý vị đã đồng ý.

» Đảm bảo rằng bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp khác biết về tất cả các loại thuốc mà quý vị đang dùng. Các loại thuốc bao gồm thuốc theo toa, thuốc không cần toa, vitamin, và thực phẩm chức năng.

» Đảm bảo đặt câu hỏi nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc gì. Bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp khác phải giải thích theo cách mà quý vị có thể hiểu được. Nếu quý vị đặt câu hỏi và không hiểu câu trả lời, hãy hỏi lại.

Hãy chu đáo.Chúng tôi hy vọng tất cả các thành viên của mình tôn trọng quyền lợi của các bệnh nhân khác. Chúng tôi cũng hi vọng quý vị hành động với sự tôn



?

trọng trong phòng mạch bác sĩ của mình, bệnh viện, và phòng khám của các nhà cung cấp khác.

Thanh toán khoản tiền quý vị còn thiếu. Là một thành viên chương trình, quý vị có trách nhiệm thanh toán các khoản tiền này:

» Phí Medicare Phần A và Medicare Phần B. Với hầu hết các thành viên Molina Dual Options, Medi-Cal thanh toán phí Phần A và phí Phần B của quý vị.

» Đối với một số thuốc của quý vị được chương trình đài thọ, quý vị phải thanh toán phần chi phí của mình khi quý vị nhận được thuốc. Đây sẽ là khoản đồng thanh toán (một số tiền cố định). Chương 6 sẽ cho quý vị biết quý vị phải thanh toán những gì cho các thuốc của quý vị.

» Nếu quý vị nhận bất kỳ dịch vụ hoặc loại thuốc nào mà không được chương trình của chúng tôi đài thọ, quý vị phải thanh toán toàn bộ chi phí.

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định không đài thọ một dịch vụ hoặc loại thuốc của chúng tôi, quý vị có thể kháng cáo. Vui lòng xem Chương 9 để tìm hiểu cách kháng cáo.

Báo cho chúng tôi nếu quý vị chuyển nhà.Nếu quý vị sẽ chuyển nhà, điều quan trọng là phải báo cho chúng tôi ngay lập tức. Gọi Dịch vụ Thành viên

» Nếu quý vị chuyển ra ngoài khu vực dịch vụ của chương trình, quý vị không thể là thành viên của chương trình chúng tôi. Chương 1 nói về khu vực dịch vụ của chúng tôi. Chúng tôi có thể giúp quý vị tìm hiểu xem quý vị có chuyển nhà ra ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi không. Trong thời gian ghi danh đặc biệt, quý vị có thể chuyển sang Original Medicare hoặc ghi danh vào một chương trình bảo hiểm y tế hoặc thuốc theo toa của Medicare tại khu vực mới của mình. Chúng tôi có thể cho quý vị biết nếu chúng tôi có chương trình trong khu vực mới của quý vị. Ngoài ra, nhớ báo cho Medicare và Medi-Cal biết địa chỉ mới của quý vị khi quý vị chuyển nhà. Xem Chương 2 để biết số điện thoại của Medicare và Medi-Cal.

» Nếu quý vị chuyển vào trong khu vực dịch vụ của chúng tôi, chúng tôi vẫn cần được biết. Chúng tôi cần cập nhật hồ sơ thành viên của quý vị và biết cách liên lạc với quý vị.

Gọi Dịch Vụ Thành Viên để được giúp đỡ nếu quý vị có thắc mắc hoặc lo ngại.



?

Chương 9: Phải làm gì nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (quyết định khoản đài thọ, kháng cáo, khiếu nại)

Có gì trong chương này? Chương này có thông tin về quyền của quý vị. Đọc chương này để biết phải làm gì nếu:

Quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại về chương trình của mình.

Quý vị cần dịch vụ, sản phẩm, hoặc thuốc mà chương trình của quý vị cho biết họ sẽ không thanh toán.

Quý vị không đồng ý với quyết định mà chương trình của quý vị đã ra về dịch vụ chăm sóc của quý vị.

Quý vị nghĩ dịch vụ được đài thọ của mình kết thúc quá sớm.

Quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại với các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn của mình, trong đó bao gồm Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS), Chương Trình Dịch Vụ Đa Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (MSSP), Dịch Vụ Tại Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (CBAS), và dịch vụ tại Cơ Sở Điều Dưỡng (NF).

Nếu quý vị có vấn đề hoặc lo ngại, quý vị chỉ cần đọc các phần của chương này áp dụng cho tình huống của mình. Chương này được chia thành các phần khác nhau để giúp quý vị dễ dàng tìm thấy những gì quý vị đang tìm kiếm.

Nếu quý vị đang phải đối mặt với vấn đề về sức khỏe hoặc dịch vụ và hỗ trợ dài hạn của mình Quý vị nên nhận được chăm sóc sức khỏe, thuốc, và dịch vụ và hỗ trợ dài hạn mà bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp khác quyết định là cần thiết cho dịch vụ chăm sóc của quý vị như là một phần của chương trình chăm sóc của quý vị. Nếu quý vị gặp vấn đề với dịch vụ chăm sóc cho mình, quý vị có thể gọi cho Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman theo số 1-855-501-3077 để được giúp đỡ. Chương này sẽ giải thích các phương án khác nhau mà quý vị có cho các vấn đề và khiếu nại khác nhau, nhưng quý vị luôn có thể gọi cho Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman để được giúp hướng dẫn về vấn đề của mình.

SỔ TAY THÀNH VIÊN Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect Chương 9: Phải làm gì nếu quý vị có vấn đề hoặc khiếu nại (quyết định khoản đài thọ,

kháng cáo, khiếu nại)


?

Mục lục

Có gì trong chương này? ............................................................................................................... 153

Nếu quý vị đang phải đối mặt với vấn đề về sức khỏe hoặc dịch vụ và hỗ trợ dài hạn của mình ............................................................................................................................................... 153

Mục 1: Giới Thiệu .......................................................................................................................... 156

Mục 1,1: Phải làm gì nếu quý vị có vấn đề ..................................................................................... 156

Mục 1,2: Còn các thuật ngữ pháp lý thì sao? ................................................................................. 156

Mục 2: Nơi để gọi xin giúp đỡ ........................................................................................................ 157

Mục 2,1: Nơi để lấy thêm thông tin và nhận giúp đỡ ...................................................................... 157

Mục 3: Vấn đề với Phúc Lợi của quý vị .......................................................................................... 159

Section 3.1: Quý vị có nên sử dụng quy trình cho quyết định đài thọ và kháng cáo không? Hay quý vị muốn khiếu nại? ........................................................................................................... 159

Mục 4: Quyết định đài thọ và kháng cáo ........................................................................................ 160

Mục 4,1: Tổng quan về quyết định đài thọ và kháng cáo ................................................................ 160

Mục 4,2: Nhận trợ giúp về quyết định đài thọ và kháng cáo ........................................................... 160

Mục 4,3: Phần nào của chương này sẽ giúp quý vị? ...................................................................... 161

Mục 5: Vấn đề về dịch vụ, sản phẩm, và thuốc (không phải các loại thuốc Phần D) ...................... 164

Mục 5,1: Khi nào nên sử dụng phần này ........................................................................................ 164

Mục 5,2: Yêu cầu quyết định đài thọ .............................................................................................. 165

Mục 5,3: Kháng Cáo Cấp 1 cho dịch vụ, sản phẩm và thuốc (không phải là thuốc Phần D) ........... 167

Mục 5,4: Kháng Cáo Cấp 2 cho dịch vụ, sản phẩm và thuốc (không phải là thuốc Phần D) ........... 170

Mục 5,5: Kháng cáo quyết định của Hạt về số giờ cho phép nhận các phúc lợi IHSS .................... 176

Mục 5,6: Các vấn đề về thanh toán ................................................................................................ 177

Mục 6: Thuốc Phần D .................................................................................................................... 179

Mục 6,1: Phải làm gì nếu quý vị có các vấn đề khi nhận thuốc Phần D hoặc quý vị muốn chúng tôi hoàn lại chi phí thuốc Phần D cho quý vị ........................................................................ 179

Mục 6,2: Trường hợp ngoại lệ là gì? .............................................................................................. 180




?

Mục 6,3: Những điều quan trọng cần biết về việc yêu cầu trường hợp ngoại lệ ............................. 181

Mục 6,4: Cách yêu cầu quyết định đài thọ về thuốc Phần D hoặc bồi hoàn cho Thuốc Phần D, bao gồm trường hợp ngoại lệ ................................................................................ 183

Mục 6,5: Kháng Cáo Cấp 1 đối với các thuốc Phần D .................................................................... 187

Mục 6,6: Kháng Cáo Cấp 2 đối với các thuốc Phần D .................................................................... 189

Mục 7: Yêu cầu chúng tôi đài thọ cho thời gian nằm viện dài hơn .................................................. 191

Mục 7,1: Tìm hiểu về các quyền trong Medicare của quý vị ........................................................... 191

Mục 7,2: Kháng Cáo Cấp 1 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị ................................................. 192

Mục 7,3: Kháng Cáo Cấp 2 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị ................................................. 195

Mục 7,4: Điều gì sẽ xảy ra nếu tôi bỏ lỡ thời hạn kháng cáo? ........................................................ 196

Mục 8: Phải làm gì nếu quý vị cho rằng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà, chăm sóc điều dưỡng chuyên môn hoặc các dịch vụ của Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú Toàn Diện (CORF) của quý vị kết thúc quá sớm ............................................................................................. 199

Mục 8,1: Chúng tôi sẽ cho quý vị biết trước thời điểm khoản đài thọ của quý vị sẽ kết thúc .......... 199

Mục 8,2: Kháng Cáo Cấp 1 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị .............................................. 200

Mục 8,3: Kháng Cáo Cấp 2 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị .............................................. 202

Mục 8,4: Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn Kháng Cáo Cấp 1 của mình? ....................... 203

Mục 9: Chuyển kháng cáo của quý vị lên cấp cao hơn Cấp 2 ........................................................ 206

Mục 9.1: Các bước tiếp theo đối với các dịch vụ và khoản mục của Medicare ............................... 206

Mục 9,2: Các bước tiếp theo đối với các dịch vụ và vật dụng của Medi-Cal ................................... 206

Mục 10: Cách khiếu nại .................................................................................................................. 208

Mục 10,1: Thông tin chi tiết và thời hạn.......................................................................................... 209

Mục 10,2: Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại đến Văn Phòng Dân Quyền ........................................ 210

Mục 10,3: Quý vị có thể khiếu nại về chất lượng dịch vụ chăm sóc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng ................................................................................................................................... 210

Mục 10,4: Quý vị có thể cho Medicare biết về khiếu nại của quý vị ................................................ 211

Mục 10,5: Quý vị có thể cho Medi-Cal biết về khiếu nại của quý vị ................................................ 211

Mục 10,6: Quý vị có thể cho California Department of Managed Health Care biết về khiếu nại của mình ........................................................................................................................................ 196




?

Mục 1: Giới Thiệu

Mục 1,1: Phải làm gì nếu quý vị có vấn đề

Chương này sẽ cho quý vị biết phải làm gì nếu quý vị có vấn đề với chương trình của mình hoặc với các dịch vụ hoặc khoản thanh toán của quý vị. Các quy trình này đã được Medicare và Medi-Cal chấp thuận. Mỗi quy trình có một bộ quy tắc, thủ tục, và thời hạn mà chúng tôi và quý vị phải tuân thủ.

Mục 1,2: Còn các thuật ngữ pháp lý thì sao?

Có các thuật ngữ pháp lý khó hiểu đối với một số các quy tắc và thời hạn trong chương này. Nhiều thuật ngữ có thể khó hiểu, vì vậy chúng tôi đã sử dụng những từ đơn giản hơn thay cho một số thuật ngữ pháp lý nhất định. Chúng tôi sử dụng viết tắt ít nhất có thể.

Ví dụ, chúng tôi sẽ nói:

"Khiếu nại" chứ không nói "nộp đơn than phiền"

"Quyết định đài thọ" chứ không nói "quyết định của tổ chức" hoặc "xác định đài thọ"

"Quyết định đài thọ nhanh" chứ không nói "quyết định khẩn"

Biết các thuật ngữ pháp lý chính xác có thể giúp quý vị giao tiếp rõ ràng hơn, vì vậy chúng tôi cũng cung cấp những thuật ngữ này.




?

Mục 2: Nơi để gọi xin giúp đỡ

Mục 2,1: Nơi để lấy thêm thông tin và nhận giúp đỡ

Đôi khi có thể khá phức tạp để bắt đầu hoặc theo đuổi quy trình xử lý vấn đề. Điều này có thể đặc biệt đúng nếu quý vị không cảm thấy khỏe hoặc có sức lực hạn chế. Có khi quý vị có thể không có kiến thức quý vị cần để thực hiện bước tiếp theo.

Quý vị có thể nhận được sự giúp đỡ từ Chương trình Cal MediConnect Ombudsman

Nếu quý vị cần giúp đỡ để bắt đầu, quý vị luôn có thể gọi cho Chương trình Cal MediConnect Ombudsman. Chương trình Cal MediConnect Ombudsman có thể trả lời các thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu phải làm gì để xử lý vấn đề của mình. Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman không liên kết với chúng tôi hoặc với bất cứ công ty bảo hiểm hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe nào. Họ có thể giúp quý vị hiểu cần sử dụng quy trình nào. Số điện thoại của Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman là 1-855-501-3077. Các dịch vụ miễn phí.

Quý vị có thể nhận sự giúp đỡ từ Chương Trình Tư Vấn và Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế (HICAP)

Quý vị cũng có thể gọi cho Chương Trình Tư Vấn và Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế (HICAP). Các tư vấn viên của HICAP có thể trả lời các thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu phải làm gì để xử lý vấn đề của mình. HICAP không liên kết với chúng tôi hoặc với bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình bảo hiểm y tế nào. HICAP đã đào tạo tư vấn viên tại tất cả các hạt, và các dịch vụ đều miễn phí. Số điện thoại HICAP tại địa phương là 1-800-434-0222.

Nhận giúp đỡ từ Medicare

Quý vị có thể gọi trực tiếp cho Medicare để được giúp đỡ về các vấn đề. Sau đây là hai cách để nhận giúp đỡ từ Medicare:

Gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. TTY: 1-877-486-2048. Cuộc gọi này miễn phí.

Vào trang web Medicare (http://www.medicare.gov).

Quý vị có thể nhận được sự giúp đỡ từ California Department of Managed Health Care

Đoạn sau đây là một tiết lộ bắt buộc theo Phần 1368.02 (b) của Bộ luật Sức khỏe & An toàn California. Trong đoạn này, thuật ngữ "than phiền" có nghĩa là kháng cáo hoặc khiếu nại về dịch vụ Medi-Cal.

California Department of Managed Health Care chịu trách nhiệm điều phối các chương trình dịch vụ y tế. Nếu quý vị có điều gì phàn nàn về chương trình sức khỏe của mình, trước tiên quý vị nên điện thoại cho chương trình sức khỏe tại số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711 và dùng tiến trình khiếu nại của chương trình sức khỏe của mình trước khi liên lạc với bộ. Việc




?

sử dụng thủ tục khiếu nại này không ngăn cấm bất kỳ quyền pháp lý hoặc biện pháp đền bù tiềm năng nào có thể có sẵn cho quý vị. Nếu quý vị cần giúp đỡ than phiền liên quan đến trường hợp cấp cứu, một than phiền chưa được chương trình bảo hiểm y tế của quý vị giải quyết thỏa đáng, hoặc một than phiền vẫn chưa được giải quyết sau hơn 30 ngày, quý vị có thể gọi điện cho sở để được giúp đỡ. Quý vị cũng có thể đủ điều kiện được Đánh Giá Y Tế Độc Lập (IMR). Nếu quý vị đủ điều kiện được IMR, thì quy trình IMR sẽ đánh giá công bằng các quyết định y tế do chương trình sức khoẻ thực hiện có liên quan đến sự cần thiết về mặt y tế của dịch vụ hoặc điều trị đề nghị, quyết định bao trả cho các điều trị có tính tưử nghiệm hoặc nghiên cứu và các tranh chấp thanh toán cho các dịch vụ y tế khẩn cấp hoặc cấp cứu. Sở cũng có một số điện thoại miễn phí (1-888-HMO-2219) và một đường dây TDD (1-877-688-9891) dành cho những người có vấn đề về nghe và nói. Trang Web trên Internet của sở http://www.hmohelp.ca.gov có các mẫu khiếu nại, mẫu xin IMR và hướng dẫn trực tuyến.

Quý vị có thể xin trợ giúp từ Phòng Hỗ Trợ Bệnh Nhân

Phòng Hỗ Trợ Bệnh Nhân (OPA) có thể giúp quý vị hiểu được quyền của mình, tìm hiểu cách được bảo hiểm y tế, và chọn một dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng.

Quý vị có thể liên lạc với OPA bằng cách gọi đến số 916-324-6407 hoặc gửi email đến [email protected]. Quý vị cũng có thể truy cập trang web của OPA tại http://www.opa.ca.gov.

Nhận giúp đỡ từ Medi-Cal

Quý vị có thể gọi trực tiếp Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman để được giúp đỡ về vấn đề với Medi-Cal. Số điện thoại là 1-855-501-3077.

Quý vị cũng có thể truy cập trang web của Phòng Hỗ Trợ Bệnh Nhân (http://www.opa.ca.gov).

Nhận giúp đỡ từ Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (QIO) Quý vị có thể gọi đến Livanta . (QIO) trực tiếp hỗ trợ các vấn đề. Gọi Livanta. theo số (877) 588-1123, TTY/TDD: (855) 887-6668, Cuộc gọi này miễn phí.

http://www.opa.ca.gov/




?

Mục 3: Vấn đề với Phúc Lợi của quý vị

Mục 3,1: Quý vị có nên sử dụng quy trình cho quyết định đài thọ và kháng cáo không? Hay quý vị muốn khiếu nại?

Nếu quý vị có vấn đề hoặc lo ngại, quý vị chỉ cần đọc các phần của chương này áp dụng cho tình huống của mình. Bảng dưới đây sẽ giúp quý vị tìm thấy chính xác những phần của chương này cho các vấn đề hoặc khiếu nại.

Vấn đề hay lo ngại của quý vị có phải là về phúc lợi hoặc bảo hiểm của quý vị không?

(Điều này bao gồm các vấn đề về việc liệu chăm sóc y tế, dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, hoặc thuốc theo toa riêng biệt có được đài thọ hay không, phương thức đài thọ, và các vấn đề liên quan đến khoản thanh toán cho chăm sóc y tế hoặc thuốc theo toa.)

Có. Vấn đề của tôi về phúc lợi hoặc bảo

hiểm.

Đến phần tiếp theo của chương này, Phần 4, "Quyết định đài thọ và kháng cáo."

Không. Vấn đề của tôi không liên quan đến

phúc lợi hoặc bảo hiểm.

Chuyển sang Phần 10 ở cuối chương này: "Cách khiếu nại."




?

Mục 4: Quyết định đài thọ và kháng cáo

Mục 4,1: Tổng quan về quyết định đài thọ và kháng cáo

Quy trình yêu cầu quyết định đài thọ và kháng cáo xử lý các vấn đề liên quan đến phúc lợi và bảo hiểm của quý vị. Quy trình này cũng bao gồm các vấn đề về khoản thanh toán. Quý vị không phải chịu trách nhiệm thanh toán các chi phí Medicare ngoại trừ khoản đồng thanh toán Phần D.

Quyết định đài thọ là gì?

Quyết định đài thọlà quyết định ban đầu chúng tôi ra về phúc lợi và bảo hiểm của quý vị hoặc về khoản tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho dịch vụ y tế, các vật dụng, hoặc thuốc của quý vị. Chúng tôi ra quyết định bảo hiểm bất cứ khi nào chúng tôi quyết định quý vị được đài thọ những gì và khoản tiền chúng tôi phải thanh toán.

Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không chắc chắn một dịch vụ, vật dụng, hoặc thuốc được đài thọ bởi Medicare hay Medi-Cal, quý vị hoặc bác sĩ của quý vị có thể yêu cầu quyết định đài thọ trước khi bác sĩ cung cấp dịch vụ, vật dụng, hoặc thuốc đó.

Kháng cáo là gì?

Kháng cáo là cách chính thức yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định của mình và thay đổi quyết định đó nếu quý vị nghĩ chúng tôi đã làm sai. Ví dụ, chúng tôi có thể quyết định rằng một dịch vụ, vật dụng, hoặc thuốc mà quý vị muốn không được đài thọ hoặc không còn được đài thọ bởi Medicare hoặc Medi-Cal. Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể kháng cáo.

Mục 4,2: Nhận trợ giúp về quyết định đài thọ và kháng cáo

Tôi có thể gọi cho ai để yêu cầu trợ giúp đối với quyết định bảo hiểm hoặc kháng cáo?

Quý vị có thể yêu cầu bất kỳ người nào trong những người này giúp đỡ:

Quý vị có thể gọi cho chúng tôi tại Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711.

Gọi cho Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman để được trợ giúp miễn phí. Chương trình Cal MediConnect Ombudsman giúp những người ghi danh vào Cal MediConnect về các vấn đề dịch vụ hoặc hóa đơn. Số điện thoại là 1-855-501-3077.

Gọi Chương Trình Tư Vấn và Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế (HICAP) để được giúp đỡ miễn phí. HICAP là một tổ chức độc lập. HICAP không liên kết với chương trình này. Số điện thoại là 1-800-434-0222.

Gọi điện cho Trung tâm Hỗ trợ tại Department of Managed Health Care (DMHC) để được giúp đỡ miễn phí. DMHC chịu trách nhiệm điều phối các chương trình bảo hiểm y tế. DMHC giúp những người đã ghi danh vào Cal MediConnect kháng cáo về các dịch




?

vụ Medi-Cal hoặc vấn đề về hóa đơn. Số điện thoại là 1-888-466-2219. Những người bị điếc, lãng tai, hoặc có vấn đề về nói có thể sử dụng số TDD miễn phí này, 1-877-688-9891.

Gọi điện cho văn phòng dịch vụ xã hội của hạt ở địa phương của quý vị nếu có thắc mắc về quyết định đài thọ cho Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS). Các số điện thoại được liệt kê dưới đây:

o Hạt Riverside: (888) 960-4477 o Hạt San Bernardino: (877) 800-4544 o Hạt San Diego: (800) 510-2020

Trao đổi với bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác. Bác sĩ của quý vị hoặc nhà

cung cấp khác có thể yêu cầu quyết định bảo hiểm hoặc kháng cáo thay cho quý vị.

Trao đổi với một người bạn hoặc thành viên gia đình và yêu cầu người đó hành động thay cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một người khác hành động thay cho quý vị làm "đại diện" của quý vị để yêu cầu quyết định bảo hiểm hoặc kháng cáo.

» Nếu quý vị muốn một người bạn, người thân, hoặc một người khác làm đại diện của quý vị, hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên và yêu cầu mẫu "Chỉ Định Đại Diện". Quý vị cũng có thể lấy mẫu trên trang web của Medicare tại http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf hoặc trên trang web của chúng tôi tại www.MolinaHealthcare.com/Duals. Mẫu này sẽ cho phép người đó hành động thay cho quý vị. Quý vị phải cung cấp cho chúng tôi bản sao của mẫu đã ký.

Quý vị cũng có quyền yêu cầu một luật sư hành động thay cho mình. Quý vị có thể gọi luật sư riêng của mình, hoặc lấy tên một luật sư từ đoàn luật sư địa phương hoặc dịch vụ giới thiệu khác. Một số nhóm pháp lý sẽ cung cấp cho quý vị dịch vụ pháp lý miễn phí nếu quý vị đủ điều kiện. Nếu quý vị muốn một luật sư đại diện cho mình, quý vị sẽ cần điền mẫu Chỉ Định Đại Diện.

Tuy nhiên, quý vị không cần phải có luật sư để yêu cầu bất kỳ loại quyết định đài thọ nào hoặc để kháng cáo.

Mục 4,3: Phần nào của chương này sẽ giúp quý vị?

Có bốn loại tình huống khác nhau có liên quan đến quyết định đài thọ và kháng cáo. Mỗi tình huống có những quy tắc và thời hạn khác nhau. Chúng tôi chia chương này thành các phần khác nhau để giúp quý vị tìm thấy những quy tắc mà quý vị cần tuân thủ. Quý vị chỉ cần đọc phần được áp dụng cho vấn đề của mình:

• Phần 5 cung cấp cho quý vị thông tin nếu quý vị có vấn đề về dịch vụ, vật dụng, và thuốc (nhưng không phải thuốc Phần D). Ví dụ, sử dụng phần này nếu:

o Quý vị không nhận được dịch vụ chăm sóc y tế mà mình muốn, và quý vị tin rằng dịch vụ chăm sóc này được chương trình của chúng tôi đài thọ.




?

o Chúng tôi không chấp thuận dịch vụ, vật dụng, hoặc thuốc mà bác sĩ của quý vị muốn cung cấp cho quý vị, và quý vị tin rằng dịch vụ chăm sóc này phải được đài thọ.

LƯU Ý: Chỉ sử dụng Phần 5 nếu đây là những loại thuốc không được đài thọ bởi Phần D. Những loại thuốc trong Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ có dấu (*) không được đài thọ bởi Phần D. Xem Phần 6 để biết kháng cáo thuốc Phần D.

o Quý vị nhận được chăm sóc y tế hoặc dịch vụ mà quý vị nghĩ phải được đài thọ, nhưng chúng tôi không thanh toán cho dịch vụ chăm sóc này.

o Quý vị đã nhận và thanh toán cho các dịch vụ y tế hoặc các vật dụng mà quý vị nghĩ là được đài thọ, và quý vị muốn yêu cầu chúng tôi hoàn tiền lại cho quý vị.

o Quý vị được thông báo rằng khoản đài thọ cho dịch vụ chăm sóc mà quý vị đã nhận sẽ bị cắt giảm hoặc ngừng, và quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi.

LƯU Ý: Nếu khoản đài thọ sẽ bị ngừng là dành cho dịch vụ chăm sóc trong bệnh viện, chăm sóc sức khỏe tại nhà, chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn, hoặc dịch vụ Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú Toàn Diện (CORF), quý vị cần đọc một phần riêng của chương này vì quy định đặc biệt áp dụng cho những loại dịch vụ chăm sóc này. Xem Phần 7 và 8.

o Quý vị được thông báo sẽ cắt giảm số Giờ Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS).

• Phần 6 cung cấp cho quý vị thông tin về các loại thuốc Phần D. Ví dụ, sử dụng phần này nếu:

o Quý vị muốn yêu cầu chúng tôi một ngoại lệ để đài thọ cho một loại thuốc Phần D mà không có trong Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ (Danh Sách Thuốc) của chương trình.

o Quý vị muốn yêu cầu chúng tôi miễn trừ các giới hạn về số lượng thuốc quý vị có thể nhận.

o Quý vị muốn yêu cầu chúng tôi đài thọ cho một loại thuốc cần sự chấp thuận trước.

o Chúng tôi không chấp thuận yêu cầu hoặc ngoại lệ của quý vị, và quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hoặc người kê đơn khác cho rằng chúng tôi phải chấp thuận.

o Quý vị muốn yêu cầu chúng tôi thanh toán cho một loại thuốc theo toa quý vị đã mua. (Đây là yêu cầu quyết định đài thọ về thanh toán.)




?

• Phần 7 cung cấp cho quý vị thông tin về cách yêu cầu chúng tôi đài thọ cho thời gian nằm viện điều trị nội trú dài hơn nếu quý vị nghĩ rằng bác sĩ cho quý vị xuất viện quá sớm. Sử dụng phần này nếu:

o Quý vị đang ở trong bệnh viện và nghĩ rằng bác sĩ yêu cầu quý vị xuất viện quá sớm.

• Phần 8 cung cấp cho quý vị thông tin nếu quý vị nghĩ rằng chăm sóc sức khỏe tại nhà, chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn, và dịch vụ tại Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú Toàn Diện (CORF) kết thúc quá sớm.

Nếu quý vị không chắc chắn về việc quý vị cần sử dụng phần nào, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627. Quý vị cũng có thể được trợ giúp hoặc có thông tin từ Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman bằng cách gọi số 1-855-501-3077.




?

Mục 5: Vấn đề về dịch vụ, sản phẩm, và thuốc (không phải các loại thuốc Phần D)

Mục 5,1: Khi nào nên sử dụng phần này

Phần này là về những gì phải làm nếu quý vị có vấn đề về phúc lợi với dịch vụ y tế, sức khỏe hành vi, và dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (LTSS) của mình. Quý vị cũng có thể sử dụng phần này cho các vấn đề về các loại thuốc không được Phần D đài thọ. Thuốc trong Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ với một (*) không được Phần D đài thọ. Sử dụng Phần 6 cho Kháng Cáo thuốc Phần D.

Phần này cho biết quý vị có thể làm gì nếu quý vị đang ở trong bất kỳ tình huống nào sau đây:

1. Quý vị nghĩ chương trình đài thọ cho dịch vụ y tế, sức khỏe hành vi, hoặc dịch vụ dài hạn và hỗ trợ (LTSS) mà quý vị cần nhưng không nhận được.

Quý vị có thể làm gì: Quý vị có thể yêu cầu chương trình ra một quyết định đài thọ. Đến Phần 5.2 (trang156) để biết thông tin về việc yêu cầu quyết định đài thọ.

2. Chương trình không phê chuẩn dịch vụ chăm sóc bác sĩ của quý vị muốn cung cấp cho quý vị, và quý vị cho rằng chương trình phải phê chuẩn.

Quý vị có thể làm gì: Quý vị có thể kháng cáo quyết định không chấp thuận dịch vụ chăm sóc của chương trình. Đến Phần 5.3 (trang 158) để biết thông tin về kháng cáo.

3. Quý vị nhận được dịch vụ hoặc sản phẩm mà quý vị nghĩ chương trình đài thọ, nhưng chương trình sẽ không thanh toán.

Quý vị có thể làm gì: Quý vị có thể kháng cáo quyết định không thanh toán của chương trình. Đến Phần 5,4 (trang 161) để biết thông tin về kháng cáo.

4. Quý vị nhận và thanh toán cho các dịch vụ y tế hoặc vật dụng mà quý vị nghĩ là được đài thọ, và quý vị muốn được chương trình hoàn tiền cho các dịch vụ hoặc vật dụng đó.

Quý vị có thể làm gì:Quý vị có thể yêu cầu chương trình hoàn tiền cho mình. Đến Phần 5.6 (trang 166) để biết thông tin về việc yêu cầu chương trình thanh toán.

5. Đài thọ cho một dịch vụ nhất định của quý vị bị cắt giảm hoặc ngừng, và quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi.




?

Quý vị có thể làm gì: Quý vị có thể kháng cáo quyết định cắt giảm hoặc ngừng dịch vụ của chương trình.

LƯU Ý: Nếu khoản đài thọ sẽ bị ngừng là cho chăm sóc tại bệnh viện, chăm sóc sức khỏe tại nhà, chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn, hoặc dịch vụ Cơ sở Phục hồi chức năng Ngoại trú Toàn diện (CORF), áp dụng quy tắc đặc biệt. Đọc Phần 7 hoặc 8 để tìm hiểu thêm.

Trong mọi trường hợp mà chúng tôi cho quý vị biết rằng dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị đang nhận sẽ bị ngừng, sử dụng thông tin tại Phần 5.2 của chương này như hướng dẫn quý vị phải làm gì.

6. Số giờ Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS) của quý vị bị từ chối hoặc cắt giảm, và quý vị không đồng ý với quyết định đó.

Quý vị có thể làm gì: Quý vị có thể kháng cáo quyết định từ chối hoặc cắt giảm số giờ IHSS của hạt bằng cách yêu cầu Điều trần Công bằng cấp Tiểu bang.

Số giờ IHSS được nhân viên xã hội của hạt của quý vị quyết định, không phải là chương trình của chúng tôi. Nhân viên xã hội của hạt sẽ đánh giá các loại dịch vụ quý vị cần và số giờ hạt sẽ cho phép đối với từng loại dịch vụ này. Nếu quý vị có thắc mắc về số giờ IHSS của mình, đến Phần 5.5 của chương này.

Mục 5,2: Yêu cầu quyết định đài thọ

Cách yêu cầu quyết định đài thọ để nhận các dịch vụ y tế, sức khỏe hành vi, hoặc một số dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (dịch vụ MSSP, CBAS, hoặc NF)

Để yêu cầu quyết định đài thọ, gọi điện, viết thư, hoặc gửi fax cho chúng tôi, hoặc nhờ đại diện hoặc bác sĩ của quý vị yêu cầu quyết định từ chúng tôi.

o Quư vị có thể gọi đến chúng tôi theo số điện thoại: (855) 665-4627 TTY: 711.

o Quý vị có thể gửi fax cho chúng tôi theo số: (310) 507-6186

o Quý vị có thể viết thư cho chúng tôi theo địa chỉ: 200 Oceangate Suite 100, Long Beach, CA 90802

Mất bao lâu để nhận được quyết định bảo hiểm?

Thường mất tối đa 14 ngày theo lịch sau khi quý vị yêu cầu. Nếu chúng tôi không ra quyết định cho quý vị trong vòng 14 ngày theo lịch, quý vị có thể kháng cáo.

Đôi khi chúng tôi cần thêm thời gian, và chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị thông báo rằng chúng tôi cần tối đa 14 ngày theo lịch.

Tôi có thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh hơn không?




?

Có. Nếu quý vị cần trả lời nhanh hơn vì lý do sức khỏe, quý vị nên yêu cầu chúng tôi ra "quyết định đài thọ nhanh." Nếu chúng tôi phê chuẩn yêu cầu, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về quyết định của mìnhtrong vòng 72 tiếng.

Tuy nhiên, đôi khi chúng tôi cần thêm thời gian, và chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị thông báo rằng chúng tôi cần thêm tối đa 14 ngày theo lịch nữa.

Yêu cầu quyết định bảo hiểm nhanh:

• Nếu quý vị yêu cầu quyết định đài thọ nhanh, hãy bắt đầu bằng cách gọi điện hoặc gửi fax cho chương trình của chúng tôi để yêu cầu chúng tôi đài thọ dịch vụ chăm sóc quý vị muốn.

• Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số (855) 665-4627/TTD/TTY: 711 hoặc gửi fax cho chúng tôi theo số (310) 507-6186. Để biết chi tiết về cách liên lạc với chúng tôi, đến Chương 2 trang 14.

• Quý vị cũng có thể nhờ bác sĩ hoặc người đại diện của mình gọi điện cho chúng tôi.

Dưới đây là các quy tắc yêu cầu quyết định bảo hiểm nhanh:

Quý vị phải đạt được hai yêu cầu sau đây để có được quyết định đài thọ nhanh:

o Quý vị có thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh chỉ khi quý vị yêu cầu bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc hoặc vật dụng mà quý vị chưa nhận được. (Quý vị không thể có được quyết định bảo hiểm nhanh nếu yêu cầu của quý vị là về khoản thanh toán cho dịch vụ chăm sóc hay vật dụng mà quý vị đã nhận.)

o Quý vị có thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh chỉ khi hạn cuối 14 ngày theo lịch tiêu chuẩn có thể gây ra tổn hại nghiêm trọng cho sức khỏe của quý vị hoặc làm tổn thương khả năng hoạt động của quý vị.

Nếu bác sĩ của quý vị nói rằng quý vị cần quyết định đài thọ nhanh, chúng tôi sẽ tự động ra quyết định cho quý vị.

Nếu quý vị yêu cầu quyết định đài thọ nhanh, mà không có hỗ trợ của bác sĩ của mình, chúng tôi sẽ quyết định liệu quý vị có được quyết định bảo hiểm nhanh không.

Nếu chúng tôi quyết định rằng sức khỏe của quý vị không đáp ứng được yêu cầu cho quyết định bảo hiểm nhanh, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị. Thay vào đó chúng tôi cũng sẽ sử dụng thời hạn 14 ngày theo lịch tiêu chuẩn.

Thư này sẽ cho quý vị biết rằng nếu bác sĩ của quý vị yêu cầu quyết định đài thọ nhanh, chúng tôi sẽ tự động ra quyết định đài thọ nhanh.

Thuật ngữ pháp lý cho “quyết định bảo hiểm nhanh” là “quyết định khẩn.”




?

Thư này cũng sẽ cho quý vị biết cách quý vị có thể nộp "khiếu nại nhanh" về quyết định của chúng tôi để ra quyết định đài thọ tiêu chuẩn cho quý vị thay vì quyết định bảo hiểm nhanh mà quý vị đã yêu cầu. (Để biết thêm thông tin về quy trình khiếu nại, bao gồm khiếu nại nhanh, xem Phần 10 của chương này.)

Nếu quyết định bảo hiểm là Có, khi nào tôi sẽ nhận được dịch vụ hoặc vật dụng?

Quý vị sẽ có thể có được dịch vụ hoặc vật dụng trong vòng 14 ngày theo lịch (đối với quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn) hoặc 72 giờ (đối với quyết định bảo hiểm nhanh) tính từ thời điểm quý vị yêu cầu. Nếu chúng tôi gia hạn thời gian cần thiết để ra quyết định bảo hiểm, chúng tôi sẽ cung cấp bảo hiểm vào cuối thời gian gia hạn này.

Nếu quyết định bảo hiểm là Không, tôi sẽ tìm hiểu bằng cách nào?

Nếu câu trả lời là Không, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị thông báo lý do nóiKhông của chúng tôi.

• Nếu chúng tôi nói không, quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi xem xét lại - và thay đổi - quyết định này bằng cách kháng cáo. Kháng cáo nghĩa là yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định từ chối đài thọ của chúng tôi.

• Nếu quý vị quyết định kháng cáo, điều đó nghĩa là quý vị sẽ đến Cấp 1 của quy trình kháng cáo (xem Phần 5.3 dưới đây).

Mục 5,3: Kháng Cáo Cấp 1 cho dịch vụ, sản phẩm và thuốc (không phải là thuốc Phần D)

Kháng Cáo là gì?

Kháng cáo là cách chính thức yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định của mình và thay đổi quyết định đó nếu quý vị nghĩ chúng tôi đã làm sai. Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể kháng cáo.

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị phải bắt đầu kháng cáo từ Cấp 1.

Kháng Cáo Cấp 1 là gì?

Kháng Cáo Cấp 1 là kháng cáo đầu tiên với chương trình của chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét lại quyết định bảo hiểm của mình để xem liệu quyết định đó có chính xác không. Người xem xét sẽ là người không đưa ra quyết định bảo hiểm ban đầu. Khi chúng tôi hoàn tất việc xem xét, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định của mình cho quý vị bằng văn bản.

Nếu chúng tôi thông báo cho quý vị sau khi xem xét rằng dịch vụ hoặc sản phẩm không được đài thọ, trường hợp của quý vị có thể lên Kháng Cáo Cấp 2.

LƯU Ý: Quý vị không cần kháng cáo chương trình cho các dịch vụ Medi-Cal bao gồm cả dịch vụ và hỗ trợ dài hạn. Nếu quý vị không muốn kháng cáo chương trình trước,




?

quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang hoặc, Đánh Giá Y Tế Độc Lập, trong trường hợp đặc biệt. Xem trang 162 để biết thêm thông tin.

Tôi thực hiện Kháng cáo Cấp 1 như thế nào?

o Để bắt đầu kháng cáo của quý vị, quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác, hoặc đại diện của quý vị phải liên lạc với chúng tôi. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số (855) 665-4627, TTY/TTD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương Để biết thêm chi tiết về cách tiếp cận chúng tôi để kháng cáo, xem Chương 2, trang 14.

o Quý vị có thể yêu cầu "kháng cáo tiêu chuẩn" hoặc "kháng cáo nhanh" từ chúng tôi.

o Nếu quý vị yêu cầu kháng cáo tiêu chuẩn hoặc kháng cáo nhanh, kháng cáo bằng văn bản hoặc gọi điện cho chúng tôi.

• Quý vị có thể gửi văn bản yêu cầu đến địa chỉ sau:

PO Box 22816, Long Beach, CA 90802

• Quý vị có thể gửi yêu cầu của mình trực tuyến tại: [email protected]

• Quý vị cũng có thể kháng cáo bằng cách gọi cho chúng tôi theo số (855) 665-4627, TTD/TTY: 711, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương

o Quý vị sẽ nhận được một lá thư từ chúng tôi trong vòng 5 ngày theo lịch kể từ khi chúng tôi nhận được kháng cáo của quý vị thông báo cho quý vị biết rằng chúng tôi nhận được kháng cáo.

Người khác có thể kháng cáo thay cho tôi không?

Có. Bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác có thể kháng cáo cho quý vị. Ngoài ra, một người khác không phải là bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác có thể kháng cáo cho quý vị, nhưng trước tiên quý vị phải điền mẫu Chỉ Định Đại Diện. Mẫu này cho phép người khác hành động thay cho quý vị.

Để lấy mẫu Chỉ Định Đại Diện, gọi Dịch Vụ Thành Viên và yêu cầu một mẫu, hoặc vào trang web Medicare tại https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf hoặc trang web của chúng tôi tại www.MolinaHealthcare.com/Duals.

Nếu kháng cáo do một người không phải là quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác thực hiện, chúng tôi phải nhận được mẫu Chỉ Định Đại Diện đã điền trước khi chúng tôi có thể xem xét kháng cáo.

Tôi có bao nhiêu thời gian để kháng cáo?

Thuật ngữ pháp lý cho “kháng cáo nhanh” là “xem xét lại khẩn.”




?

Quý vị phải kháng cáo trong vòng 90 ngày theo lịch kể từ ngày ghi trên thư chúng tôi gửi để thông báo cho quý vị quyết định của chúng tôi.

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn này và có lý do chính đáng cho việc bỏ lỡ, chúng tôi có thể cho quý vị nhiều thời gian hơn để kháng cáo. Ví dụ về lý do chính đáng là: quý vị mắc bệnh nặng, hoặc chúng tôi đã cung cấp cho quý vị thông tin sai về thời hạn yêu cầu kháng cáo.

Tôi có thể có một bản sao hồ sơ của mình không?

Có. Yêu cầu một bản sao từ chúng tôi.

Bác sĩ của tôi có thể cung cấp cho tôi thêm thông tin về kháng cáo của tôi không?

Có, quý vị và bác sĩ của quý vị có thể cung cấp cho chúng tôi thêm thông tin để hỗ trợ kháng cáo của quý vị.

Chương trình sẽ ra quyết định kháng cáo như thế nào?

Chúng tôi xem xét thận trọng tất cả các thông tin về yêu cầu của quý vị cho bảo hiểm dịch vụ chăm sóc y tế. Chúng tôi kiểm tra xem chúng tôi có đang tuân theo tất cả các quy tắc khi chúng tôi nói Không cho yêu cầu của quý vị hay không. Người xem xét sẽ là người không đưa ra quyết định đài thọ ban đầu.

Nếu chúng tôi cần thêm thông tin, chúng tôi có thể yêu cầu thông tin từ quý vị hoặc bác sĩ của quý vị.

Khi nào thì tôi sẽ được nghe về quyết định kháng cáo “tiêu chuẩn”?

Chúng tôi phải trả lời quý vị trong vòng 30 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được kháng cáo của quý vị. Chúng tôi sẽ ra quyết định của chúng tôi cho quý vị sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của quý vị cần chúng tôi làm như vậy.

Tuy nhiên, nếu quý vị yêu cầu thêm thời gian, hoặc nếu chúng tôi cần thu thập thêm thông tin, chúng tôi có thể cần thêm tối đa 14 ngày theo lịch nữa. Nếu chúng tôi quyết định cần thêm ngày để ra quyết định, chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị.

Nếu quý vị tin rằng chúng tôi không nên cần thêm ngày, quý vị có thể nộp "khiếu nại nhanh" về quyết định cần thêm ngày của chúng tôi. Khi quý vị nộp khiếu nại nhanh, chúng tôi sẽ trả lời khiếu nại của quý vị trong vòng 24 giờ.

Nếu chúng tôi không trả lời quý vị trong vòng 30 ngày theo lịch hoặc vào cuối thời gian thêm (nếu chúng tôi cần thêm thời gian), chúng tôi sẽ tự động gửi trường hợp của quý vị đến Cấp 2 của quy trình kháng cáo nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hoặc sản phẩm Medicare. Quý vị sẽ được thông báo khi việc này xảy ra. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hoặc sản phẩm Medi-Cal, quý vị sẽ cần tự nộp Kháng Cáo Cấp 2. Để biết thêm thông tin về quy trình Kháng Cáo Cấp 2, đến Phần 5.4 của chương này.

Nếu trả lời của chúng tôi là Có cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi phải chấp thuận hoặc cung cấp bảo hiểm trong vòng 30 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận kháng cáo của quý vị.




?

Nếu trả lời của chúng tôi là Không cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hoặc sản phẩm Medicare , thư này sẽ thông báo cho quý vị rằng chúng tôi đã gửi trường hợp của quý vị đến Thực Thể Đánh Giá Độc Lập cho Kháng Cáo Cấp 2. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hoặc sản phẩm Medi-Cal, thư này sẽ cho quý vị biết cách tự nộp Kháng Cáo Cấp 2. Để biết thêm thông tin về quy trình Kháng Cáo Cấp 2, đến Phần 5.4 của chương này.

Điều gì sẽ xảy ra nếu tôi yêu cầu kháng cáo nhanh?

Nếu quý vị yêu cầu kháng cáo nhanh, chúng tôi sẽ trả lời quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận kháng cáo của quý vị. Chúng tôi sẽ trả lời quý vị sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị cần chúng tôi phải làm như vậy.

Tuy nhiên, nếu quý vị yêu cầu thêm thời gian, hoặc nếu chúng tôi cần thu thập thêm thông tin, chúng tôi có thể cần thêm tối đa 14 ngày theo lịch nữa. Nếu chúng tôi quyết định cần thêm ngày để ra quyết định, chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị.

Nếu chúng tôi không trả lời quý vị trong vòng 72 giờ hoặc vào cuối thời gian thêm (nếu chúng tôi cần thêm thời gian), chúng tôi sẽ tự động gửi trường hợp của quý vị đến Cấp 2 của quy trình kháng cáo nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hoặc sản phẩm Medicare. Quý vị sẽ được thông báo khi việc này xảy ra. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hoặc sản phẩm Medi-Cal, quý vị sẽ cần tự nộp Kháng Cáo Cấp 2. Để biết thêm thông tin về quy trình Kháng Cáo Cấp 2, đến Phần 5.4 của chương này.

Nếu trả lời của chúng tôi là Có cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp bảo hiểm trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận kháng cáo của quý vị.

Nếu trả lời của chúng tôi là Không cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hoặc sản phẩm Medicare , thư này sẽ thông báo cho quý vị rằng chúng tôi đã gửi trường hợp của quý vị đến Thực Thể Đánh Giá Độc Lập cho Kháng Cáo Cấp 2. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hoặc sản phẩm Medi-Cal, thư này sẽ cho quý vị biết cách tự nộp Kháng Cáo Cấp 2. Để biết thêm thông tin về quy trình Kháng Cáo Cấp 2, đến Phần 5.4 của chương này.

Phúc lợi của tôi có tiếp tục trong thời gian kháng cáo Cấp 1 không?

Trong thời gian Kháng Cáo Cấp 1, quý vị có thể tiếp tục nhận tất cả những phúc lợi không thuộc Phần D được chấp thuận trước mà chúng tôi thông báo cho quý vị là sẽ bị ngừng hoặc thay đổi. Điều này nghĩa là những phúc lợi này sẽ tiếp tục được cung cấp cho quý vị và chúng tôi phải tiếp tục thanh toán cho nhà cung cấp để cung cấp những phúc lợi này trong thời gian Kháng Cáo Cấp 1.

Mục 5,4: Kháng Cáo Cấp 2 cho dịch vụ, sản phẩm và thuốc (không phải là thuốc Phần D)

Nếu chương trình nói Không tại Cấp 1, điều gì sẽ xảy ra tiếp theo?




?

Nếu chúng tôi trả lời không cho một phần hoặc toàn bộ Kháng Cáo Cấp 1 của quý vị, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị. Thư này sẽ cho quý vị biết dịch vụ hoặc vật dụng có thường được đài thọ bởi Medicare hoặc Medi-Cal không.

Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hoặc vật dụng Medicare , chúng tôi sẽ tự động gửi trường hợp của quý vị đến Cấp 2 của quy trình kháng cáo ngay khi hoàn tất Kháng Cáo Cấp 1.

Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hoặc vật dụng Medi-Cal , quý vị có thể tự nộp Kháng Cáo Cấp 2. Thư này sẽ cho quý vị biết cách làm việc này. Thông tin cũng ở bên dưới.

Kháng Cáo Cấp 2 là gì?

Kháng Cáo Cấp 2 là kháng cáo thứ hai, được thực hiện bởi một tổ chức độc lập không liên kết với chương trình.

Vấn đề của tôi là về dịch vụ hoặc vật dụng Medi-Cal. Tôi có thể thực hiện Kháng Cáo Cấp 2 bằng cách nào?

Có hai cách để thực hiện Kháng Cáo Cấp 2 đối với dịch vụ và vật dụng Medi-Cal: 1) Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang (IMR) hoặc 2) Xem xét Y tế Độc lập (IMR).




?

1) Đánh Giá Y Tế Độc Lập (IMR)

Quý vị có thể yêu cầu Đánh Giá Y Tế Độc Lập (IMR) từ Trung Tâm Trợ Giúp tại Bộ Chăm Sóc Sức Khoẻ Có Quản Lý California (DMHC). IMR có sẵn dành cho bất kỳ dịch vụ hoặc sản phẩm nào được đài thọ của Medi-Cal có tính y tế. IMR là một đánh giá về trường hợp của quý vị bởi các bác sĩ không thuộc chương trình của chúng tôi. Nếu IMR được quyết định có lợi cho quý vị, chúng tôi phải cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc vật phẩm mà quý vị yêu cầu. Quý vị không phải trả bất cứ chi phí nào cho một IMR.

Quý vị có thể nộp đơn xin IMR nếu Molina Dual Options:

Từ chối, thay đổi, hoặc trì hoãn một dịch vụ hoặc điều trị Medi-Cal (không bao gồm IHSS) vì Molina Dual Options xác định dịch vụ hoặc điều trị đó là không cần thiết về mặt y tế.

Sẽ không đài thọ điều trị Medi-Cal có tính thử nghiệm hoặc nghiên cứu cho một tình trạng bệnh nghiêm trọng.

Sẽ không trả tiền cho các dịch vụ Medi-Cal cấp cứu hoặc khẩn cấp mà quý vị đã nhận được.

Đã không giải quyết của Kháng cáo Cấp 1 về một dịch vụ Medi-Cal trong vòng 30 ngày theo lịch đối với một kháng cáo tiêu chuẩn hoặc 72 giờ đối với một kháng cáo nhanh.

Quý vị có thể đề nghị IMR nếu quý vị cũng đề nghị Điều Trần Công Bằng Tiểu Bang, nhưng không được đề nghị nếu bạn đã có Điều Trần Công Bằng TIểu Bang cho cùng một vấn đề.

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị phải nộp kháng cáo với chúng tôi trước khi yêu cầu IMR. Xem trang 158 để biết thông tin về quy trình kháng cáo Cấp 1 của Molina Dual Options. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể yêu cầu IMR từ Trung Tâm Hỗ Trợ.

Nếu điều trị của quý vị bị từ chối vì có tính thử nghiệm hoặc nghiên cứu, quý vị không cần phải tham gia vào quy trình kháng cáo của Molina Dual Options trước khi quý vị nộp đơn xin IMR.

Nếu vấn đề của quý vị là khẩn cấp và liên quan đến một mối đe dọa trực tiếp và nghiêm trọng đến sức khỏe của quý vị, quý vị đề đạt vấn đề đó ngay lập tức lên DMHC. DMHC có thể bỏ quy định là trước hết quý vị phải tuân thủ quy trình kháng cáo của Molina Dual Options trong các trường hợp đặc biệt và bắt buộc.

Quý vị phải nộp đơn xin IMR trong vòng 6 tháng sau khi chúng tôi gửi cho quý vị văn bản quyết định về kháng cáo của quý vị. DMHC có thể chấp nhận đơn của quý vị sau 6 tháng nếu DMHC xác định rằng việc quý vị không thể nộp đơn kịp thời là do hoàn cảnh.

Để yêu cầu IMR:




?

Điền Mẫu Khiếu nại/Đơn xin Đánh Giá Y Tế Độc Lập (IMR) có sẵn tại http://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_forms.aspx hoặc gọi cho Trung Tâm Hỗ Trợ DMHC theo số 1-888-466-2219. Người dùng TDD cần gọi đến số 1-877-688-9891.

Đính kèm bản sao thư hoặc các tài liệu khác về dịch vụ hoặc vật phẩm mà chúng tôi từ chối nếu có. Điều này có thể đẩy nhanh quy trình IMR. Gửi bản sao các tài liệu, không gửi bản gốc. Trung Tâm Hỗ Trợ không thể trả lại bất kỳ tài liệu nào.

Điền Mẫu Ủy quyền Hỗ trợ nếu có người giúp quý vị trong quá trình IMR của quý vị. Quý vị có thể lấy mẫu này tại http://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_forms.aspx hoặc bằng cách gọi điện đến Trung tâm Hỗ trợ DMHC theo số 1-888-466-2219. Người dùng TDD cần gọi đến số 1-877-688-9891.

Gửi qua bưu điện hoặc fax mẫu của quý vị và bất kỳ tài liệu đính kèm nào đến:

Help Center Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 FAX: 916-255-5241

Đối với những trường hợp không khẩn cấp liên quan đến các dịch vụ Medi-Cal (không bao gồm IHSS), quý vị sẽ nhận được quyết định IMR từ DMHC trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được đơn và các tài liệu hỗ trợ của quý vị. Đối với những trường hợp cấp cứu liên quan đến nguy cơ trước mắt hoặc nghiêm trọng đối với sức khỏe của quý vị, quý vị sẽ nhận được quyết định IMR trong vòng 3 đến 7 ngày.

Nếu quý vị không hài lòng với kết quả IMR, quý vị vẫn có thể yêu cầu một Phiên điều trần Công bằng cấp Tiểu bang.

Nếu DMHC quyết định rằng hồ sơ của quý vị không đủ điều kiện được thực hiện IMR, DMHC sẽ xem xét hồ sơ của quý vị thông qua quy trình khiếu nại thông thường của khách hàng.

2) Phiên điều trần Công bằng của Tiểu bang

Quý vị có thể yêu cầu Phiên điều trần Công bằng của Tiểu bang vào bất kỳ lúc nào đối với dịch vụ và vật dụng được đài thọ của Medi-Cal (bao gồm IHSS). Nếu bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác yêu cầu dịch vụ hoặc vật dụng mà chúng tôi sẽ không phê chuẩn, hoặc chúng tôi sẽ không tiếp tục trả tiền cho dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị đã có, quý vị có quyền yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng của Tiểu bang.

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị có 90 ngày để yêu cầu Phiên điều trần Công bằng của Tiểu bang sau khi thông báo "Quyền Điều Trần của quý vị" được gửi đến cho quý vị. Quý vị có thời gian ngắn hơn nhiều để yêu cầu phiên điều trần nếu phúc lợi của quý vị đang bị thay đổi hoặc hủy bỏ.




?

Có hai cách để yêu cầu Phiên điều trần Công bằng của Tiểu bang:

1. Quý vị có thể điền "Yêu cầu Phiên điều trần Công bằng của Tiểu bang" trên mặt sau của thông báo hành động. Quý vị phải cung cấp tất cả thông tin yêu cầu như tên đầy đủ, địa chỉ, số điện thoại, tên chương trình hay hạt đã hành động chống lại quý vị, (các) chương trình hỗ trợ liên quan, và lý do chi tiết vì sao quý vị muốn có phiên điều trần. Sau đó quý vị có thể nộp yêu cầu của mình bằng một trong các cách sau:

• Đến phòng phúc lợi của hạt theo địa chỉ trên thông báo.

• Đến Sở Dịch vụ Xã hội California:

State Hearings Division P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, California 94244-2430

• Đến Phòng Điều trần Tiểu bang theo số fax 916-651-5210 hoặc 916-651-2789.

2. Quý vị có thể gọi điện thoại miễn phí để yêu cầu Phiên điều trần Công bằng của Tiểu bang theo số sau. Nếu quý vị quyết định yêu cầu qua điện thoại, quý vị nên biết rằng các đường dây điện thoại đều rất bận.

Gọi đến Sở Dịch Vụ Xã Hội Tiểu Bang California theo số 1-800-952-5253. Người dùng TDD cần gọi đến số 1-800-952-8349.

Vấn đề của tôi là về dịch vụ hoặc vật dụng Medicare. Điều gì sẽ xảy ra ở Kháng Cáo Cấp 2?

Một Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét cẩn thận quyết định Cấp 1, và quyết định có nên thay đổi quyết định này không.

Quý vị không cần yêu cầu Kháng Cáo Cấp 2. Chúng tôi sẽ tự động gửi bất kỳ từ chối nào (toàn bộ hoặc một phần) đến Thực Thể Đánh Giá Độc Lập. Quý vị sẽ được thông báo khi việc này xảy ra.

Thực thể Đánh giá Độc lập được Medicare thuê và không liên kết với chương trình này.

Quý vị có thể yêu cầu bản sao hồ sơ của mình.

Thực Thể Đánh Giá Độc Lập phải trả lời Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị trong vòng 30 ngày theo lịch sau khi nhận được kháng cáo của quý vị. Áp dụng quy tắc này nếu quý vị gửi kháng cáo của mình trước khi nhận dịch vụ hoặc sản phẩm y tế.

» Tuy nhiên, nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập cần thu thập thêm thông tin mà có thể có lợi cho quý vị, có thể cần thêm tối đa 14 ngày theo lịch nữa. Nếu IRE cần thêm ngày để ra quyết định, họ sẽ thông báo bằng thư cho quý vị.

Nếu quý vị có “kháng cáo nhanh” tại Cấp 1, quý vị sẽ tự động có kháng cáo nhanh tại Cấp 2. Tổ chức xem xét phải trả lời quý vị trong vòng 72 giờ kể từ khi nhận được kháng cáo của quý vị.




?

» Tuy nhiên, nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập cần thu thập thêm thông tin mà có thể có lợi cho quý vị, có thể cần thêm tối đa 14 ngày theo lịch nữa. Nếu IRE cần thêm ngày để ra quyết định, họ sẽ thông báo bằng thư cho quý vị.

Phúc lợi của tôi có tiếp tục trong thời gian kháng cáo Cấp 2 không?

Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng được đài thọ bởi Medicare, phúc lợi của quý vị cho dịch vụ hoặc vật dụng đó sẽ không tiếp tục trong quá trình kháng cáo Cấp 2 với Thực Thể Đánh Giá Độc Lập.

Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng được đài thọ bởi Medi-Cal và quý vị yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, phúc lợi Medi-Cal cho dịch vụ hoặc vật dụng đó sẽ tiếp tục đến khi ra quyết định điều trần. Quý vị phải yêu cầu phiên điều trần trước ngày mà phúc lợi của quý vị thay đổi hoặc bị hủy bỏ để nhận được phúc lợi tương tự cho đến phiên điều trần của quý vị.

Tôi tìm hiểu về quyết định bằng cách nào?

Nếu Kháng Cáo Cấp 2 là Đánh Giá Y Tế Độ Lập, Department of Managed Health Care sẽ gửi cho quý vị một thư giải thích về quyết định của bác sĩ đã đánh giá hồ sơ của quý vị.

Nếu quyết định Đánh Giá Y Tế Độc Lập là Có cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi phải cung cấp dịch vụ hoặc điều trị đó.

Nếu quyết định Đánh Giá Y Tế Độc Lập là Không cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, điều đó nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Quý vị vẫn có thể có Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. Đến trang 163 để biết thông tin về việc yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Nếu Kháng cáo Cấp 2 của quý vị Là Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, Sở Dịch Vụ Xã Hội California sẽ gửi thư cho quý vị giải thích quyết định của Sở.

Nếu quyết định Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang là Có cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi phải tuân thủ quyết định. Chúng tôi phải hoàn tất (các) hành động được mô tả trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày chúng tôi nhận được một bản sao quyết định.

Nếu quyết định Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang là Không cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, điều đó nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Chúng tôi có thể ngừng mọi trợ cấp được thanh toán trong khi chờ quý vị nhận được.

Nếu Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị là do Thực Thể Đánh Giá Độc Lập của Medicare quyết định, họ sẽ gửi thư cho quý vị giải thích quyết định của mình.

Nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập nói Có cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi phải chấp thuận đài thọ chăm sóc y tế trong vòng 72 giờ hoặc cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc vật dụng trong vòng 14 ngày theo lịch kể từ ngày chúng tôi nhận được quyết định của IRE.

Nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập nói Khôngcho một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, điều đó nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Đây được gọi là “ủng hộ quyết




?

định.” Còn được gọi là “khước từ kháng cáo của quý vị.”

Nếu quyết định là Không cho tất cả hoặc một phần những gì tôi yêu cầu, tôi có thể kháng cáo thêm một lần nữa không?

Nếu Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị là Đánh Giá Y Tế Độc Lập, quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. Đến trang 163 để biết thông tin về việc yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Nếu Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị là Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, quý vị có thể yêu cầu tái điều trần trong vòng 30 ngày sau khi quý vị nhận quyết định. Quý vị cũng có thể yêu cầu xem xét tư pháp quyết định từ chối của Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang bằng cách nộp đơn thỉnh cầu lên Tòa Thượng Thẩm (theo Bộ Luật Tố Tụng Dân Sự Mục 1094.5) trong vòng một năm sau khi quý vị nhận quyết định. Quý vị không thể yêu cầu IMR nếu quý vị đã yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang cho cùng một vấn đề.

Nếu Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị là do Thực Thể Đánh Giá Độc Lập của Medicare quyết định, quý vị có thể tái kháng cáo chỉ khi giá trị tính bằng đô la của dịch vụ hoặc vật dụng quý vị muốn đạt đến số tiền tối thiểu nhất định. Thư quý vị nhận được từ IRE sẽ giải thích các quyền kháng cáo bổ sung quý vị có thể có.

Xem Phần 9 của chương này để biết thêm thông tin về các cấp kháng cáo bổ sung.

Mục 5,5: Kháng cáo quyết định của Hạt về số giờ cho phép nhận các phúc lợi IHSS

Các phúc lợi Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS) được nhân viên xã hội của hạt quý vị quyết định chứ không phải chương trình của chúng tôi. Nhân viên xã hội của hạt sẽ đánh giá các loại dịch vụ quý vị cần và số giờ hạt sẽ cho phép đối với từng loại dịch vụ này. Nếu quý vị muốn kháng cáo quyết định của hạt về số giờ cho phép nhận các phúc lợi của IHSS, quý vị phải yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Quý vị phải nộp yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang trong vòng 90 ngày sau ngày hạt thực hiện hành động hoặc không hành động.

Có hai cách để yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang:

1. Điền vào mặt sau của mẫu thông báo hành động và gửi mẫu này đến địa chỉ được chỉ định hoặc gửi thư đến:

State Hearings Division Department of Social Services P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, California 94244-2430

HOẶC




?

2. Gọi đến Sở Dịch Vụ Xã Hội Tiểu Bang California theo số 1-800-952-5253. Người dùng TDD cần gọi đến số 1-800-952-8349.

Mục 5,6: Các vấn đề về thanh toán

Nếu quý vị muốn yêu cầu chúng tôi thanh toán cho dịch vụ chăm sóc y tế, hãy bắt đầu bằng cách đọc Chương 7 của tập sách này: Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần hóa đơn tính phí các dịch vụ hoặc thuốc được đài thọ quý vị nhận được. Chương 7 mô tả các trường hợp mà quý vị có thể cần yêu cầu bồi hoàn hoặc thanh toán hóa đơn quý vị đã nhận được từ nhà cung cấp. Chương này cũng cho biết cách gửi cho chúng tôi giấy tờ yêu cầu chúng tôi thanh toán.

Tôi yêu cầu chương trình hoàn trả cho tôi phần của chương trình cho các dịch vụ hoặc vật dụng y tế mà tôi đã thanh toán bằng cách nào?

Quý vị không phải chịu trách nhiệm thanh toán các chi phí Medicare ngoại trừ khoản đồng thanh toán Phần D. Trong một số trường hợp, quý vị có thể có phần chia sẻ chi phí cho các dịch vụ Medi-Cal như IHSS và thời gian ở tại cơ sở điều dưỡng.

Nếu quý vị đang yêu cầu được hoàn trả, quý vị sẽ yêu cầu quyết định đài thọ. Chúng tôi sẽ xem dịch vụ hoặc vật dụng quý vị đã trả tiền có được đài thọ hay không và chúng tôi sẽ kiểm tra xem quý vị có tuân theo tất cả các quy tắc sử dụng khoản đài thọ của quý vị hay không.

Nếu dịch vụ chăm sóc y tế quý vị đã thanh toán được đài thọ và quý vị đã tuân theo tất cả các quy tắc, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị khoản thanh toán cho cho dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị trong vòng 60 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

Hoặc nếu quý vị vẫn chưa thanh toán cho dịch vụ hoặc vật dụng đó, chúng tôi sẽ gửi khoản thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp. Khi chúng tôi gửi khoản thanh toán, điều này giống như việc nói Có với yêu cầu quyết định bảo hiểm của quý vị.

Nếu dịch vụ chăm sóc y tế không được đài thọ hoặc quý vị đã không tuân thủ tất cả các quy tắc, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị, cho biết chúng tôi sẽ không thanh toán cho dịch vụ hoặc vật dụng này và giải thích lý do.

Điều gì xảy ra nếu chương trình cho biết họ sẽ không thanh toán?

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể kháng cáo. Tuân theo quy trình kháng cáo được mô tả ở Phần 5.3. Khi quý vị tuân theo các hướng dẫn này, vui lòng lưu ý:

Nếu quý vị kháng cáo về việc bồi hoàn, chúng tôi phải trả lời quý vị trong vòng 60 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được kháng cáo của quý vị.

Nếu quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn lại cho quý vị chi phí dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị đã nhận được và đã tự mình thanh toán, quý vị không được phép yêu cầu kháng cáo nhanh.




?

Nếu chúng tôi nói “không” với kháng cáo của quý vị và dịch vụ hoặc vật dụng này thường được Medicare đài thọ, chúng tôi sẽ tự động gửi trường hợp của quý vị đến Thực Thể Đánh Giá Độc Lập. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị qua thư nếu điều này xảy ra.

o Nếu IRE đảo ngược quyết định của chúng tôi và cho biết chúng tôi cần thanh toán cho quý vị, chúng tôi phải gửi khoản thanh toán cho quý vị hoặc nhà cung cấp trong vòng 30 ngày theo lịch. Nếu câu trả lời cho kháng cáo của quý vị là Có vào bất kỳ giai đoạn nào của quy trình kháng cáo sau Cấp 2, chúng tôi phải gửi khoản thanh toán mà quý vị đã yêu cầu cho quý vị hoặc nhà cung cấp trong vòng 60 ngày theo lịch.

o Nếu IRE nói Không với kháng cáo của quý vị, điều đó có nghĩa là họ đồng ý với quyết định của chúng tôi về việc không chấp thuận yêu cầu của quý vị. (Đây được gọi là “ủng hộ quyết định.” Còn được gọi là “khước từ kháng cáo của quý vị.”) Thư quý vị nhận được từ sẽ giải thích các quyền kháng cáo bổ sung quý vị có thể có. Quý vị chỉ có thể kháng cáo lại trong trường hợp giá trị tính theo đồng đô la của dịch vụ hoặc vật dụng quý vị cần đạt đến một khoản tối thiểu nhất định. Xem Phần 9 của chương này để biết thêm thông tin về các cấp kháng cáo bổ sung.

Nếu chúng tôi nói “không” với kháng cáo của quý vị và dịch vụ hoặc khoản mục này thường được Medi-Cal đài thọ, quý vị có thể tự mình nộp Kháng Cáo Cấp 2 (xem Mục 5.4 của chương này).




?

Mục 6: Thuốc Phần D

Mục 6,1: Phải làm gì nếu quý vị có các vấn đề khi nhận thuốc Phần D hoặc quý vị muốn chúng tôi hoàn lại chi phí thuốc Phần D cho quý vị

Các phúc lợi của quý vị với tư cách là thành viên chương trình của chúng tôi bao gồm khoản đài thọ cho nhiều loại thuốc theo toa. Hầu hết các loại thuốc này là “thuốc Phần D.” Có một số loại thuốc mà Medicare Phần D không đài thọ nhưng Medi-Cal có thể đài thọ. Mục này chỉ áp dụng cho các kháng cáo về thuốc Phần D.

o Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ (Danh Sách Thuốc), bao gồm một số thuốc có một dấu (*). Những loại thuốc này không phải là các loại thuốc Phần D. Các kháng cáo hoặc quyết định bảo hiểm về các loại thuốc có ký hiệu (*) tuân theo quy trình trong Phần 5.

Tôi có thể yêu cầu quyết định đài thọ hoặc kháng cáo về thuốc theo toa Phần D hay không?

Có. Sau đây là các ví dụ về quyết định đài thọ mà quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thực hiện cho thuốc Phần D của quý vị:

Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi cho phép trường hợp ngoại lệ như:

» Yêu cầu chúng tôi đài thọ thuốc thuộc Phần D không có trong Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ (Danh Sách Thuốc) của chương trình

» Yêu cầu chúng tôi miễn trừ hạn chế về bảo hiểm thuốc của chương trình (như giới hạn về số lượng thuốc mà quý vị có thể nhận được)

Quý vị hỏi chúng tôi xem một loại thuốc có được đài thọ cho quý vị hay không (ví dụ như khi thuốc của quý vị có trong Danh Sách Thuốc của chương trình nhưng chúng tôi yêu cầu quý vị phải được chúng tôi chấp thuận trước khi chúng tôi đài thọ cho quý vị).

» Vui lòng lưu ý: Nếu nhà thuốc của quý vị cho biết không thể bán thuốc theo toa cho quý vị, quý vị sẽ nhận được thông báo giải thích cách liên lạc với chúng tôi để yêu cầu quyết định đài thọ.

Quý vị yêu cầu chúng tôi thanh toán cho thuốc theo toa quý vị đã mua. Đây là yêu cầu quyết định bảo hiểm cho khoản thanh toán.

Thuật ngữ pháp lý cho quyết định bảo hiểm về các thuốc Phần D của quý vị là “xác định bảo hiểm.”




?

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định đài thọ chúng tôi đã đưa ra, quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi. Phần này cho quý vị biết cả cách yêu cầu quyết định đài thọ và cách kháng cáo. Sử dụng bảng dưới đây để giúp quý vị quyết định phần nào có thông tin về trường hợp của quý vị:

Quý vị thuộc trường hợp nào trong số này?

Quý vị có cần loại thuốc không thuộc Danh Sách Thuốc của chúng tôi hay cần chúng tôi miễn trừ quy tắc hoặc hạn chế về loại thuốc mà chúng tôi đài thọ hay không?

Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi cho phép trường hợp ngoại lệ. (Đây là một loại quyết định đài thọ.)

Bắt đầu với Mục 6.2 của chương này. Cũng xem các Phần 6.3 và 6.4.

Quý vị có muốn chúng tôi đài thọ cho một loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi và cho rằng quý vị đáp ứng bất kỳ quy tắc hoặc hạn chế nào của chương trình (như được sự chấp thuận trước) cho loại thuốc mà quý vị cần hay không?

Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định đài thọ.

Bỏ qua đến Mục 6.4 của chương này.

Quý vị có muốn yêu cầu chúng tôi hoàn lại chi phí cho thuốc mà quý vị đã nhận được và đã thanh toán hay không?

Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hoàn lại chi phí cho quý vị. (Đây là một loại quyết định đài thọ.)


Chúng tôi đã cho quý vị biết rằng chúng tôi sẽ không đài thọ hoặc thanh toán cho loại thuốc theo cách mà quý vị muốn được đài thọ hoặc thanh toán chưa?

Quý vị có thể kháng cáo. (Điều này có nghĩa là quý vị đang yêu cầu chúng tôi xem xét lại.)


Mục 6,2: Trường hợp ngoại lệ là gì?

Trường hợp ngoại lệ là sự cho phép nhận khoản đài thọ cho loại thuốc thường không có trong Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ của chúng tôi hoặc cho phép sử dụng thuốc mà không có một số quy tắc và giới hạn. Nếu thuốc không có trong Danh Sách Các Thuốc Được




?

Đài Thọ của chúng tôi hoặc không được đài thọ theo cách quý vị muốn, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi cho phép “trường hợp ngoại lệ.”

Khi quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ, bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác sẽ cần giải thích các lý do y tế cho việc tại sao quý vị cần trường hợp ngoại lệ.

Sau đây là ví dụ về các trường hợp ngoại lệ mà quý vị hoặc bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác có thể yêu cầu chúng tôi thực hiện:

1. Đài thọ thuốc Phần D không có trong Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ (Danh Sách Thuốc) của chúng tôi.

a. Nếu chúng tôi đồng ý thực hiện ngoại lệ và đài thọ một thuốc không có trong Danh Sách Thuốc, quý vị sẽ cần phải thanh toán chia sẻ chi phí áp dụng cho các loại thuốc mức 2. Quý vị không thể yêu cầu một ngoại lệ cho số tiền đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm chúng tôi yêu cầu quý vị phải trả tiền cho thuốc.

2. Xóa bỏ hạn chế đối với khoản đài thọ của chúng tôi. Có các quy tắc hoặc hạn chế bổ sung áp dụng đối với một số loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi (để biết thêm thông tin, hãy đến Chương 5).

Các quy tắc và các hạn chế bổ sung đối với khoản đài thọ cho một số loại thuốc bao gồm:

» Bắt buộc phải sử dụng phiên bản gốc của thuốc thay vì thuốc chính hiệu.

» Được chương trình chấp thuận trước khi chúng tôi đồng ý đài thọ thuốc cho quý vị. (Điều này đôi khi được gọi là “sự cho phép trước.”)

» Đầu tiên cần thử một loại thuốc khác trước khi chúng tôi đồng ý đài thọ cho loại thuốc quý vị đang yêu cầu. (Điều này đôi khi được gọi là “liệu pháp từng bước.”)

» Giới hạn số lượng. Đối với một số loại thuốc, chương trình giới hạn số lượng thuốc mà quý vị có thể có.

Nếu chúng tôi đồng ý trường hợp ngoại lệ và miễn trừ hạn chế cho quý vị, quý vị vẫn có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ đối với đối với khoản đồng thanh toán mà chúng tôi yêu cầu quý vị thanh toán cho thuốc đó.

Mục 6,3: Những điều quan trọng cần biết về việc yêu cầu trường hợp ngoại lệ

Bác sĩ hoặc người kê toa khác phải cho chúng tôi biết lý do y tế

Bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị phải cung cấp cho chúng tôi một bản tuyên bố giải thích các lý do y tế cho việc yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Quyết định về trường hợp ngoại lệ

Thuật ngữ pháp lý về việc yêu cầu xóa bỏ hạn chế đài thọ cho một loại thuốc đôi khi được gọi là yêu cầu “trường hợp ngoại lệ về danh mục thuốc.”




?

của chúng tôi sẽ nhanh hơn nếu quý vị có cả thông tin này từ bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác khi quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

Thường Danh Sách Thuốc của chúng tôi bao gồm nhiều loại thuốc để điều trị cho một tình trạng cụ thể. Những lựa chọn khác nhau này được gọi là các loại thuốc “thay thế”. Nếu một loại thuốc thay thế sẽ hiệu quả như loại thuốc mà quý vị đang yêu cầu và sẽ không gây thêm các phản ứng phụ hoặc vấn đề khác về sức khỏe, chúng tôi thường sẽ không chấp thuận yêu cầu trường hợp ngoại lệ của quý vị.




?

Chúng tôi sẽ nói Có hoặc Không cho yêu cầu trường hợp ngoại lệ của quý vị

Nếu chúng tôi nói Có với yêu cầu trường hợp ngoại lệ của quý vị, trường hợp ngoại lệ thường sẽ kéo dài cho đến lúc kết thúc năm theo lịch. Điều này sẽ áp dụng trong khoảng thời gian bác sĩ của quý vị tiếp tục kê toa thuốc cho quý vị và loại thuốc đó tiếp tục an toàn và hiệu quả để điều trị tình trạng của quý vị.

Nếu chúng tôi nói Không với yêu cầu trường hợp ngoại lệ của quý vị, quý vị có thể yêu cầu xem xét lại quyết định của chúng tôi bằng cách kháng cáo. Phần 6.5 cho biết cách kháng cáo nếu chúng tôi nói Không.

Mục tiếp theo cho quý vị biết cách yêu cầu quyết định đài thọ, bao gồm trường hợp ngoại lệ.

Mục 6,4: Cách yêu cầu quyết định đài thọ về thuốc Phần D hoặc bồi hoàn cho Thuốc Phần D, bao gồm trường hợp ngoại lệ

Điều cần làm

Yêu cầu loại quyết định đài thọ mà quý vị muốn. Gọi điện, viết thư hoặc gửi fax cho chúng tôi để thực hiện yêu cầu của quý vị. Quý vị, người đại diện hoặc bác sĩ của quý vị (hoặc người kê toa khác) có thể thực hiện điều này. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

Quý vị hoặc bác sĩ của quý vị (hoặc người kê toa khác) hoặc người nào khác đại diện cho quý vị có thể yêu cầu quyết định đài thọ. Quý vị cũng có thể yêu cầu luật sư hành động thay mặt cho quý vị.

Đọc Phần 4 để tìm hiểu cách cho phép một người khác đại diện cho quý vị.

Quý vị không cần cho phép bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác bằng văn bản để yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định đài thọ nhân danh quý vị.

Nếu quý vị muốn chúng tôi hoàn lại phần chi phí thuốc cho quý vị, hãy đọc Chương 7 của sổ tay này. Chương 7 mô tả

Xem qua: Cách yêu cầu quyết định đài thọ về một loại thuốc hoặc khoản thanh toán

Gọi điện, viết thư hoặc gửi fax cho chúng tôi để hỏi hoặc yêu cầu người đại diện hoặc bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác hỏi. Chúng tôi sẽ cho quý vị câu trả lời về quyết định đài thọ tiêu chuẩn trong vòng 72 tiếng. Chúng tôi sẽ cho quý vị câu trả lời về việc bồi hoàn cho quý vị chi phí thuốc Phần D mà quý vị đã thanh toán trong vòng 14 ngày theo lịch.

Nếu quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ, hãy nêu cả tuyên bố ủng hộ từ bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác.

Quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác có thể yêu cầu quyết định nhanh. (Các quyết định nhanh thường được đưa ra trong vòng 24 tiếng.)

Hãy đọc chương này để chắc chắn rằng quý vị đủ điều kiện nhận quyết định nhanh! Cũng đọc chương này để có thông tin về các thời hạn đưa ra quyết định.




?

những thời điểm mà quý vị có thể cần yêu cầu bồi hoàn. Chương này cũng cho biết cách gửi cho chúng tôi giấy tờ yêu cầu chúng tôi hoàn lại phần chi phí của chúng tôi cho loại thuốc quý vị đã thanh toán.

Nếu quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ, hãy cung cấp “tuyên bố hỗ trợ.” Bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác phải cung cấp cho chúng tôi những lý do y tế cho trường hợp ngoại lệ về thuốc đó. Chúng tôi gọi đây là “tuyên bố hỗ trợ”.

Bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác có thể gửi fax hoặc gửi quađường bưu điện tuyên bố này cho chúng tôi. Hoặc bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác có thể cho chúng tôi biết qua điện thoại và sau đó gửi fax hoặc gửi qua đường bưu điện tuyên bố cho chúng tôi.

Nếu sức khỏe của quý vị cần quyết định đài thọ nhanh, hãy yêu cầu chúng tôi cung cấp cho quý vị “quyết định đài thọ nhanh”

Chúng tôi sẽ sử dụng “thời hạn tiêu chuẩn” trừ khi chúng tôi đồng ý sử dụng “thời hạn nhanh.”

Quyết định đài thọ tiêu chuẩn nghĩa là chúng tôi sẽ trả lời quý vị trong vòng 72 tiếng sau khi nhận được tuyên bố của bác sĩ của quý vị.

Quyết định bảo hiểm nhanh nghĩa là chúng tôi sẽ trả lời quý vị trong vòng 24 tiếng.

» Quý vị có thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh chỉ khi quý vị yêu cầu thuốc quý vị chưa nhận được. (Quý vị không thể nhận được quyết định bảo hiểm nhanh nếu quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn lại chi phí cho thuốc quý vị đã mua.)

» Quý vị có thể nhận được quyết định đài thọ nhanh chỉ sử dụng thời hạn tiêu chuẩn có thể gây ra tổn hại nghiêm trọng cho sức khỏe của quý vị hoặc làm tổn thương khả năng hoạt động của quý vị.

» Nếu bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác cho chúng tôi biết rằng sức khỏe của quý vị cần “quyết định bảo hiểm nhanh”, chúng tôi sẽ tự động đồng ý đưa ra quyết định đài thọ nhanh cho quý vị và gửi thư thông báo cho quý vị biết về quyết định đó.

Nếu tự quý vị yêu cầu quyết định đài thọ nhanh (mà không có sự hỗ trợ của bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác), chúng tôi sẽ quyết định xem quý vị có nhận được quyết định đài thọ nhanh hay không.

Nếu chúng tôi quyết định cung cấp cho quý vị quyết định tiêu chuẩn, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị biết điều đó. Bức thư này sẽ cho quý vị biết cách nộp đơn khiếu nại về quyết định của chúng tôi khi cung cấp quyết định tiêu chuẩn cho quý vị. Quý vị có thể nộp “khiếu nại nhanh” và nhận được quyết định trong vòng 24 tiếng.




?

» Nếu chúng tôi quyết định rằng bệnh trạng của quý vị không đáp ứng các yêu cầu đối với quyết định đài thọ nhanh, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư thông báo như vậy (và thay vào đó chúng tôi sẽ sử dụng thời hạn tiêu chuẩn).

Các thời hạn cho “quyết định bảo hiểm nhanh”

Nếu chúng tôi sử dụng thời hạn nhanh, chúng tôi phải trả lời quý vị trong vòng 24 tiếng. Điều này có nghĩa là trong vòng 24 tiếng sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị. Hoặc 24 tiếng sau khi chúng tôi nhận được tuyên bố hỗ trợ yêu cầu của quý vị từ bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa, nếu quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Chúng tôi sẽ trả lời quý vị sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị bắt buộc chúng tôi làm như vậy.

Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn này, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng cáo. Ở Cấp 2, tổ chức độc lập bên ngoài sẽ xem xét yêu cầu của quý vị và quyết định của chúng tôi.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Có cho một phần hoặc tất cả những yêu cầu của quý vị, chúng tôi phải cung cấp cho quý vị bảo hiểm trong vòng 24 tiếng sau khi chúng tôi nhận yêu cầu của quý vị hoặc nhận tuyên bố hỗ trợ cho yêu cầu của quý vị từ bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không cho một phần hoặc tất cả những yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư giải thích lý do tại sao chúng tôi nói Không. Bức thư này cũng sẽ giải thích cách quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi.

Các thời hạn cho “quyết định đài thọ tiêu chuẩn” về loại thuốc quý vị vẫn chưa nhận được

Nếu chúng tôi sử dụng các thời hạn tiêu chuẩn, chúng tôi phải trả lời quý vị trong vòng 72 tiếng sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc sau khi chúng tôi nhận được tuyên bố hỗ trợ từ bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa nếu quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Chúng tôi sẽ trả lời quý vị sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị bắt buộc.

Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn này, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng cáo. Ở Cấp 2, Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định này.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Có cho một phần hoặc tất cả những yêu cầu của quý vị, chúng tôi phải chấp thuận hoặc cung cấp bảo hiểm trong vòng 72 tiếng sau khi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ từ bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa nếu quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

Thuật ngữ pháp lý cho “quyết định bảo hiểm nhanh” là “quyết định bảo hiểm khẩn.”




?

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không cho một phần hoặc tất cả những yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư giải thích lý do tại sao chúng tôi nói Không. Bức thư này cũng sẽ giải thích cách quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi.

Các thời hạn cho “quyết định đài thọ tiêu chuẩn” về việc thanh toán thuốc quý vị đã mua

Chúng tôi phải trả lời quý vị trong vòng 14 ngày theo lịch sau khi nhận được yêu cầu của quý vị.

Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn này, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng cáo. Ở cấp 2, Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định này.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Có cho một phần hoặc tất cả những yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ thanh toán cho quý vị trong vòng 14 ngày theo lịch

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không cho một phần hoặc tất cả những yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư giải thích lý do tại sao chúng tôi nói Không. Tuyên bố này cũng sẽ giải thích cách quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi.




?

Mục 6,5: Kháng Cáo Cấp 1 đối với các thuốc Phần D

Để bắt đầu kháng cáo của quý vị, quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác, hoặc người đại diện của quý vị phải liên lạc với chúng tôi.

Nếu quý vị yêu cầu kháng cáo tiêu chuẩn, quý vị có thể kháng cáo bằng cách gửi yêu cầu bằng văn bản. Quý vị cũng có thể yêu cầu kháng cáo bằng cách gọi cho chúng tôi theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

Nếu quý vị muốn kháng cáo nhanh, quý vị có thể kháng cáo bằng văn bản hoặc quý vị có thể gọi điện cho chúng tôi.

Quý vị kháng cáo trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày trên thông báo chúng tôi đã gửi để cho quý vị biết về quyết định của chúng tôi. Nếu quý vị lỡ thời hạn này và có lý do chính đáng cho việc đó, chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian để kháng cáo. Ví dụ: những lý do chính đáng cho việc lỡ thời hạn này có thể là quý vị bị bệnh nặng khiến quý vị không thể liên lạc với chúng tôi hoặc chúng tôi cung cấp cho quý vị thông tin không chính xác hoặc không đầy đủ về thời hạn yêu cầu kháng cáo.

Quý vị có thể yêu cầu bản sao thông tin này trong kháng cáo của quý vị và bổ sung thêm thông tin.

Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi gửi bản sao thông tin về kháng cáo của quý vị.

» Nếu muốn, quý vị và bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác có thể cung cấp thêm thông tin cho chúng tôi để hỗ trợ đơn kháng cáo của quý vị.

Xem qua: Cách thực hiện Kháng Cáo Cấp 1

Quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa hoặc người đại diện của quý vị có thể chuyển yêu cầu của quý vị thành văn bản và gửi qua đường bưu điện hoặc gửi fax cho chúng tôi. Quý vị cũng có thể kháng cáo bằng cách gọi điện cho chúng tôi.

Yêu cầu trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được quyết định mà quý vị kháng cáo. Nếu quý vị lỡ thời hạn vì lý do hợp lý, quý vị vẫn có thể kháng cáo.

Quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa hoặc người đại diện của quý vị có thể gọi điện cho chúng tôi để kháng cáo nhanh.


Thuật ngữ pháp lý cho việc kháng cáo với chương trình về quyết định bảo hiểm thuốc Phần D là “quyết định lại” của chương trình.




?

Nếu sức khỏe của quý vị bắt buộc, hãy yêu cầu “kháng cáo nhanh”

Nếu quý vị kháng cáo quyết định do chương trình của chúng tôi đưa ra về loại thuốc quý vị vẫn chưa nhận được, quý vị và bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác sẽ cần quyết định xem quý vị có cần “kháng cáo nhanh” hay không.

Những yêu cầu để nhận “kháng cáo nhanh” giống với những yêu cầu để nhận “quyết định bảo hiểm nhanh” ở Phần 6.4 của chương này.

Chương trình của chúng tôi sẽ xem xét kháng cáo của quý vị và đưa ra quyết

định cho quý vị

Chúng tôi còn xem xét cẩn thận tất cả các thông tin về yêu cầu đài thọ của quý vị. Chúng tôi kiểm tra xem chúng tôi có đang tuân theo tất cả các quy tắc khi chúng tôi nói Không với yêu cầu của quý vị không. Chúng tôi có thể liên lạc với quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác để có thêm thông tin.

Thời hạn cho “kháng cáo nhanh”

Nếu chúng tôi sử dụng thời hạn nhanh, chúng tôi sẽ trả lời quý vị trong vòng 72 tiếng sau khi nhận được kháng cáo của quý vị hoặc trong thời gian sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị bắt buộc.

Nếu chúng tôi không trả lời quý vị trong vòng 72 tiếng, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng cáo. Ở Cấp 2, Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định của chúng tôi.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Có cho một phần hoặc tất cả những yêu cầu của quý vị, chúng tôi phải cung cấp bảo hiểm trong vòng 72 tiếng sau khi nhận được kháng cáo của quý vi.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không cho một phần hoặc tất cả những yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư giải thích lý do tại sao chúng tôi nói Không.

Thời hạn cho “kháng cáo nhanh”

Nếu chúng tôi sử dụng các thời hạn tiêu chuẩn, chúng tôi phải trả lời quý vị trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi nhận được kháng cáo của quý vị hoặc trong thời gian sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị bắt buộc. Nếu quý vị cho rằng sức khỏe của quý vị bắt buộc, quý vị nên yêu cầu “kháng cáo nhanh”.

Thuật ngữ pháp lý cho “kháng cáo nhanh” là “xem xét lại khẩn.”




?

Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định cho quý vị trong vòng 7 ngày theo lịch, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên Cấp 2 của quy trình kháng cáo. Ở Cấp 2, Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định của chúng tôi.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Có cho một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu:

» Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu đài thọ, chúng tôi phải cung cấp khoản đài thọ cho quý vị một cách nhanh chóng theo yêu cầu của sức khỏe của quý vị, nhưng không chậm hơn 7 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được kháng cáo của quý vị.

» Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu hoàn trả cho quý vị phần thanh toán thuốc quý vị đã mua, chúng tôi sẽ gửi khoản thanh toán cho quý vị trong vòng 30 ngày theo lịch sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu kháng cáo của quý vị.

Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không cho một phần hoặc tất cả những yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư giải thích lý do tại sao chúng tôi nói Không và cho biết cách kháng cáo quyết định của chúng tôi.

Mục 6,6: Kháng Cáo Cấp 2 đối với các thuốc Phần D

Nếu chúng tôi nói Không cho kháng cáo của quý vị, khi đó quý vị có thể chọn chấp nhận quyết định này hay tiếp tục bằng cách thực hiện kháng cáo khác. Nếu quý vị quyết định chuyển sang Kháng Cáo Cấp 2, Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định của chúng tôi.

Nếu quý vị muốn Thực Thể Đánh Giá Độc Lập xem xét trường hợp của quý vị, yêu cầu kháng cáo của quý vị phải bằng văn bản. Bức thư chúng tôi gửi về quyết định của chúng tôi ở Kháng Cáo Cấp 1 sẽ giải thích cách yêu cầu Kháng Cáo Cấp 2.

Khi quý vị kháng cáo với Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập chúng tôi sẽ gửi cho họ hồ sơ trường hợp của quý vị. Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi cung cấp bản sao hồ sơ trường hợp của quý vị.

Quý vị có quyền cung cấp cho Thực Thể Đánh Giá Độc Lập những thông tin khác để hỗ trợ cho kháng cáo của quý vị.

Xem qua: Cách thực hiện Kháng Cáo Cấp 2

Nếu quý vị muốn Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập xem xét trường hợp của quý vị, yêu cầu kháng cáo của quý vị phải bằng văn bản.

Kháng cáo trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhận được quyết định mà quý vị kháng cáo. Nếu quý vị lỡ thời hạn vì lý do hợp lý, quý vị vẫn có thể kháng cáo.

Quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác hoặc người đại diện của quý vị có thể Kháng Cáo Cấp 2.





?

Thực Thể Đánh Giá Độc Lập là tổ chức độc lập được Medicare thuê. Tổ chức này không liên kết với chương trình này và không phải là cơ quan chính phủ.

Những người đánh giá tại Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét kỹ lưỡng tất cả các thông tin liên quan đến kháng cáo của quý vị. Tổ chức này sẽ gửi cho quý vị một bức thư giải thích về quyết định của tổ chức.

Thời hạn cho “kháng cáo nhanh” ở Cấp 2

Nếu sức khỏe của quý vị bắt buộc, hãy yêu cầu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập thực hiện “kháng cáo nhanh.”

Nếu tổ chức đánh giá đồng ý cho quý vị “kháng cáo nhanh” thì tổ chức đó phải trả lời cho Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị trong vòng 72 tiếng sau khi nhận được yêu cầu kháng cáo của quý vị.

Nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập nói Có với một phần hoặc tất cả những yêu cầu của quý vị, chúng tôi phải cho phép hoặc đài thọ thuốc cho quý vị trong vòng 24 tiếng sau khi chúng tôi nhận được quyết định.

Thời hạn cho “kháng cáo tiêu chuẩn” ở Cấp 2

Nếu quý vị có kháng cáo tiêu chuẩn ở Cấp 2, Thực Thể Đánh Giá Độc Lập phải trả lời quý vị về Kháng Cáo Cấp 2 trong vòng 7 ngày theo lịch sau khi tổ chức nhận được kháng cáo của quý vị.

» Nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập nói Có với một phần hoặc tất cả những yêu cầu của quý vị, chúng tôi phải cho phép hoặc đài thọ thuốc cho quý vị trong vòng 72 tiếng sau khi chúng tôi nhận được quyết định.

» Nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập chấp thuận yêu cầu hoàn lại cho quý vị chi phí thuốc mà quý vị đã mua, chúng tôi sẽ gửi khoản thanh toán cho quý vị trong vòng 30 ngày theo lịch sau khi nhận được quyết định.

Điều gì sẽ xảy ra nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập nói Không với Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị?

Không nghĩa là Thực Thể Đánh Giá Độc Lập đồng ý với quyết định của chúng tôi là không chấp thuận yêu cầu của quý vị. Đây được gọi là “ủng hộ quyết định.” Còn được gọi là “khước từ kháng cáo của quý vị.”

Nếu giá trị tính theo đồng đô la của khoản đài thọ thuốc mà quý vị muốn đật đến một số tiền tối thiểu, quý vị có thể thực hiện kháng cáo khác ở Cấp 3. Bức thư quý vị nhận được từ Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ cho quý vị biết về số tiền tính bằng đô la cần thiết để tiếp tục với quy trình kháng cáo. Kháng Cáo Cấp 3 được thẩm phán tòa hành chính xử lý.




?

Mục 7: Yêu cầu chúng tôi đài thọ cho thời gian nằm viện dài hơn

Khi quý vị nhập viện, quý vị có quyền nhận tất cả các dịch vụ bệnh viện mà chúng tôi đài thọ cần thiết để chẩn đoán và điều trị căn bệnh hoặc thương tích của quý vị.

Trong thời gian quý vị nằm viện, bác sĩ của quý vị và nhân viên bệnh viện sẽ làm việc với quý vị để chuẩn bị cho ngày quý vị xuất viện. Họ cũng sẽ giúp sắp xếp bất cứ dịch vụ chăm sóc nào mà quý vị có thể cần sau khi xuất viện.

Ngày quý vị xuất viện được gọi là “ngày xuất viện” của quý vị. Khoản đài thọ trong chương trình của chúng tôi cho thời gian quý vị nằm viện kết thúc vào ngày này.

Bác sĩ của quý vị hoặc nhân viên bệnh viện sẽ cho quý vị biết ngày xuất viện của quý vị là ngày nào.

Nếu quý vị cho rằng mình đang bị yêu cầu xuất viện quá sớm, quý vị có thể yêu cầu được nằm viện lâu hơn. Phần này cho quý vị biết cách yêu cầu.

Mục 7,1: Tìm hiểu về các quyền trong Medicare của quý vị

Trong vòng hai ngày sau khi quý vị được nhận vào bệnh viện, nhân viên phụ trách hoặc y tá sẽ đưa cho quý vị thông báo được gọi là Thông Báo Quan Trọng từ Medicare về Quyền của Quý Vị. Nếu quý vị không nhận được thông báo này, hãy yêu cầu bất kỳ nhân viên bệnh viện nào. Nếu quý vị cần giúp đỡ, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên (số điện thoại in ở bìa sau của cuốn sách này). Quý vị cũng có thể gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người sử dụng TTY nên gọi 1-877-486-2048.

Hãy đọc kỹ thông báo này và đặt câu hỏi nếu quý vị không hiểu. Thông Báo Quan Trọng cho quý vị biết về các quyền của quý vị khi là bệnh nhân bệnh viện, bao gồm:

Quyền nhận các dịch vụ được Medicare đài thọ trong và sau khi nằm viện. Quý vị có quyền biết những dịch vụ đó là gì, ai sẽ thanh toán cho các dịch vụ đó và nơi quý vị có thể nhận các dịch vụ đó.

Quý vị có quyền tham gia vào việc đưa ra bất cứ quyết định nào về độ dài thời gian quý vị nằm viện.

Quý vị có quyền biết nơi để báo cáo bất cứ mối lo ngại nào của quý vị về chất lượng dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện.

Quý vị có quyền kháng cáo nếu cho rằng quý vị bị cho xuất viện quá sớm.

Quý vị cần ký vào thông báo của Medicare để thể hiện rằng quý vị đã nhận thông báo và hiểu được các quyền của quý vị. Việc ký vào thông báo đó không có nghĩa là quý vị đồng ý với ngày xuất viện đã được bác sĩ của quý vị hoặc nhân viên bệnh viện thông báo cho quý vị.

Hãy giữ bản sao thông báo đã ký đó, nhờ vậy quý vị sẽ có những thông tin trong đó nếu quý vị cần.




?

Để xem trước bản sao thông báo này, quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viện theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương Quý vị cũng có thể gọi số 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người sử dụng TTY nên gọi 1-877-486-2048. Cuộc gọi này miễn phí.

Quý vị cũng có thể xem thông báo này trực tuyến tại https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Nếu quý vị cần giúp đỡ, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương Quý vị cũng có thể gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người sử dụng TTY nên gọi 1-877-486-2048. Cuộc gọi này miễn phí.

Mục 7,2: Kháng Cáo Cấp 1 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị

Nếu quý vị muốn chúng tôi đài thọ cho các dịch vụ bệnh viện dành cho bệnh nhân nội trú trong khoảng thời gian lâu hơn, quý vị phải yêu cầu kháng cáo. Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ thực hiện đánh giá Kháng Cáo Cấp 1 để xem ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị có phù hợp về mặt y tế với quý vị không.

Để thực hiện kháng cáo thay đổi ngày xuất viện của quý vị, hãy gọi đến Livanta theo số: (877) 588-1123, (TTY/TDD: (855) 887-6668.

Hãy gọi ngay lập tức!

Hãy gọi cho Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng trước khi quý vị xuất viện và không muộn hơn ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị. Thông Báo Quan Trọng từ Medicare về Quyền của Quý Vịcó thông tin về cách liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng.

Nếu quý vị gọi điện trước khi xuất viện, quý vị được phép ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị mà không phải trả phí trong khi đợi nhận được quyết định về kháng cáo của quý vị từ Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng.

Nếu quý vị không gọi điện để kháng cáo, và quyết định ở lại viện sau ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị, quý vị có thể phải thanh toán tất cả chi phí cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện quý vị nhận được sau ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị.

Xem qua: Cách thực hiện Kháng Cáo Cấp 1 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị

Hãy gọi cho Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng ở tiểu bang của quý vị theo số (877) 588-1123 và yêu cầu “đánh giá nhanh”.

Hãy gọi điện trước khi quý vị xuất viện và trước ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị.




?

Nếu quý vị lỡ thời hạn liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng về kháng cáo của quý vị, quý vị có thể kháng cáo trực tiếp với chương trình của chúng tôi. Để biết thêm chi tiết, xem Chương 2.

Chúng tôi muốn chắc chắn quý vị hiểu được quý vị cần làm gì và thời hạn thế nào.

Yêu cầu giúp đỡ nếu quý vị cần. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc nhu cầu được giúp đỡ tại bất cứ thời điểm nào, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương Quý vị cũng có thể gọi cho Chương trình Tư Vấn và Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế (HICAP) theo số 1-800-434-0222, TTY/TDD: 711 hoặc gọi tới Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman theo số 1-855-501-3077.

Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng là gì?

Đó là nhóm các bác sĩ và chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được chính phủ liên bang trả lương. Những chuyên gia này không thuộc chương trình của chúng tôi. Họ được Medicare trả lương để kiểm tra và giúp cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc cho những người tham gia Medicare.

Yêu cầu “đánh giá nhanh”

Quý vị phải yêu cầu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng thực hiện “đánh giá nhanh” về việc quý vị xuất viện. Yêu cầu “đánh giá nhanh” có nghĩa là quý vị yêu cầu tổ chức đó sử dụng các thời hạn nhanh đối với kháng cáo thay vì sử dụng các thời hạn tiêu chuẩn.

Điều gì xảy ra trong thời gian đánh giá?

Những người đánh giá tại Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ hỏi quý vị hoặc người đại diện của quý vị về lý do tại sao quý vị cho rằng nên tiếp tục đài thọ sau ngày xuất viện theo kế hoạch. Quý vị không cần phải chuẩn bị bất kỳ tài liệu gì bằng văn bản nhưng quý vị có thể chuẩn bị nếu muốn.

Những người đánh giá sẽ xem xét hồ sơ y tế của quý vị, trao đổi với bác sĩ của quý vị và đánh giá tất cả các thông tin liên quan đến việc nằm viện của quý vị.

Thuật ngữ pháp lý cho “đánh giá nhanh” là “đánh giá ngay lập tức.”




?

Chậm nhất vào buổi trưa của ngày sau khi những người đánh giá cho chúng tôi biết về kháng cáo của quý vị, quý vị sẽ nhận được một bức thư cho biết ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị. Bức thư này sẽ giải thích lý do tại sao bác sĩ của quý vị, bệnh viện và chúng tôi cho rằng ngày đó là phù hợp để quý vị xuất viện.

Thuật ngữ pháp lý cho văn bản giải thích này được gọi là “Thông Báo Chi Tiết về Việc Xuất Viện.” Quý vị có thể nhận được một thông báo mẫu bằng cách gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng – 8 giờ tối, giờ địa phương Quý vị cũng có thể gọi số 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người sử dụng TTY nên gọi 1-877-486-2048.Hoặc quý vị có thể xem thông báo




?

Điều gì sẽ xảy ra nếu câu trả lời là Có?

Nếu tổ chức đánh giá nói Có với kháng cáo của quý vị, chúng tôi phải tiếp tục đài thọ cho các dịch vụ tại bệnh viện của quý vị trong khoảng thời gian cần thiết về mặt y tế.

Điều gì sẽ xảy ra nếu câu trả lời là Không?

Nếu tổ chức đánh giá nói Không với kháng cáo của quý vị, điều đó có nghĩa là ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị phù hợp về mặt y tế. Nếu điều này xảy ra, khoản đài thọ của chúng tôi cho các dịch vụ bệnh viện dành cho bệnh nhân nội trú của quý vị sẽ kết thúc vào trưa ngày sau khi Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng trả lời quý vị.

Nếu tổ chức đánh giá nói Không và quý vị quyết định ở lại bệnh viện thì khi đó quý vị có thể phải trả toàn bộ chi phí cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện mà quý vị nhận được sau buổi trưa ngày sau khi Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng trả lời quý vị.

Nếu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng khước từ kháng cáo của quý vị, và quý vị ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị thì khi đó quý vị có thể thực hiện Kháng Cáo Cấp 2.

Mục 7,3: Kháng Cáo Cấp 2 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị

Nếu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng khước từ kháng cáo của quý vị, và quý vị ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị thì khi đó quý vị có thể thực hiện Kháng Cáo Cấp 2. Quý vị sẽ cần liên lạc lại với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng và yêu cầu buổi đánh giá khác.

Yêu cầu đánh giá Cấp 2 trong vòng 60 ngày theo lịch sau ngày Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng nói Không với Kháng Cáo Cấp 1 của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu đánh giá này chỉ khi quý vị ở lại bệnh viện sau ngày khoản đài thọ của quý vị cho dịch vụ chăm sóc đó kết thúc.

Quý vị có thể liên lạc Livanta theo số: (877) 588-1123; TTY/TDD: (855) 887-6668.

Những người đánh giá tại Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ xem xét kỹ lưỡng lại tất cả các thông tin liên quan đến kháng cáo của quý vị.

Trong vòng 14 ngày theo lịch, những người đánh giá tại Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ đưa ra quyết định.


Chúng tôi phải hoàn lại cho quý vị phần chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện mà quý vị đã nhận được kể từ buổi trưa của ngày sau ngày có quyết định kháng cáo đầu tiên của quý vị. Chúng

Xem qua: Cách thực hiện Kháng Cáo Cấp 2 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị

Gọi điện cho Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng tại tiểu bang của quý vị và yêu cầu một đánh giá khác.




?

tôi phải tiếp tục đài thọ cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện dành cho bệnh nhân nội trú của quý vị trong khoảng thời gian dịch vụ đó cần thiết về mặt y tế.

Quý vị phải tiếp tục thanh toán phần chi phí của quý vị và các giới hạn đài thọ có thể áp dụng.


Điều này có nghĩa là Tổ Chức Đánh Giá Chất Lượng đồng ý với quyết định Cấp 1 và sẽ không thay đổi quyết định đó. Bức thư quý vị nhận được sẽ cho quý vị biết quý vị có thể làm gì nếu muốn tiếp tục quy trình kháng cáo.

Nếu Tổ Chức Đánh Giá Chất Lượng khước từ Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị, quý vị có thể phải trả toàn bộ chi phí cho việc quý vị nằm viện sau ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị.

Mục 7,4: Điều gì sẽ xảy ra nếu tôi bỏ lỡ thời hạn kháng cáo?

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn kháng cáo, có cách khác để thực hiện Kháng Cáo Cấp 1 và Cấp 2, gọi là Kháng Cáo Thay Thế. Nhưng hai cấp kháng cáo đầu tiên khác nhau.

Kháng Cáo Thay Thế Cấp 1 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng, quý vị có thể thực hiện kháng cáo với chúng tôi, yêu cầu “đánh giá nhanh.” Đánh giá nhanh là kháng cáo sử dụng thời hạn nhanh thay vì thời hạn tiêu chuẩn.

Trong quá trình đánh giá này, chúng tôi xem xét tất cả các thông tin về thời gian nằm viện của quý vị. Chúng tôi kiểm tra xem quyết định về thời điểm quý vị cần xuất viện có công bằng và tuân theo tất cả các quy tắc hay không.

Chúng tôi sẽ sử dụng thời hạn nhanh thay vì thời hạn tiêu chuẩn để trả lời quý vị về đánh giá này. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết quyết định của chúng tôi trong vòng 72 tiếng sau khi quý vị yêu cầu “đánh giá nhanh.”

Nếu chúng tôi nói Có với đánh giá nhanh của quý vị, điều này có nghĩa là chúng tôi đồng ý rằng quý vị vẫn cần ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện. Chúng tôi sẽ tiếp tục đài thọ các dịch vụ bệnh viện trong khoảng thời gian cần thiết về mặt y tế.

Điều này cũng có nghĩa là chúng tôi đồng ý hoàn lại cho quý vị phần chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc mà quý vị đã nhận được kể từ ngày chúng tôi cho biết khoản đài thọ của quý vị sẽ kết thúc.

Xem qua: Cách thực hiện Kháng Cáo Thay Thế Cấp 1

Hãy gọi đến số của Dịch Vụ Thành Viên và yêu cầu “đánh giá nhanh” về ngày xuất viện của quý vị.

Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định cho quý vị trong vòng 72 tiếng.




?

Nếu chúng tôi nói Không với đánh giá nhanh của quý vị, chúng tôi đang nói rằng ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị là phù hợp về mặt y tế. Khoản đài thọ của chúng tôi cho các dịch vụ bệnh viện dành cho bệnh nhân nội trú của quý vị kết thúc vào ngày chúng tôi thông báo khoản đài thọ sẽ kết thúc.

» Nếu quý vị ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị thì quý vị có thể phải thanh toán toàn bộ chi phídịch vụ chăm sóc tại bệnh viện quý vị đã nhận được sau ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị.

Để đảm bảo chúng tôi đang tuân theo tất cả các quy tắc khi chúng tôi nói Không với kháng cáo nhanh của quý vị, chúng tôi sẽ gửi kháng cáo của quý vị đến “Thực Thể Đánh Giá Độc Lập.” Khi chúng tôi thực hiện điều này nghĩa là trường hợp của quý vị đang tự động chuyển sang Cấp 2 của quy trình kháng cáo.

Thuật ngữ pháp lý cho “đánh giá nhanh” hay “kháng cáo nhanh” là “kháng cáo khẩn.”




?

Kháng Cáo Thay Thế Cấp 2 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị

Chúng tôi sẽ gửi thông tin về Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị đến Thực Thể Đánh Giá Độc Lập trong vòng 24 tiếng kể từ khi chúng tôi cho quý vị biết quyết định Cấp 1 của chúng tôi. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi đang không đáp ứng thời hạn này hoặc các thời hạn khác, quý vị có thể khiếu nại. Phần 10 của chương này cho biết cách khiếu nại.

Trong quá trình Kháng Cáo Cấp 2, Thực Thể Đánh Giá Độc Lập đánh giá các quyết định mà chúng tôi đã đưa ra khi chúng tôi nói Không với “đánh giá nhanh” của quý vị. Tổ chức này xác định liệu có cần thay đổi quyết định chúng tôi đã đưa ra hay không.

Thực Thể Đánh Giá Độc Lập thực hiện “đánh giá nhanh” kháng cáo của quý vị. Những người đánh giá trả lời quý vị trong vòng 72 tiếng.

Thực Thể Đánh Giá Độc Lập là tổ chức độc lập được Medicare thuê. Tổ chức này không liên quan đến chương trình của chúng tôi và không phải là cơ quan chính phủ.

Những người đánh giá tại Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét kỹ lưỡng tất cả các thông tin liên quan đến kháng cáo của quý vị về ngày xuất viện của quý vị.

Nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập nói Có với kháng cáo của quý vị thì chúng tôi phải hoàn lại cho quý vị phần chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện mà quý vị đã nhận được kể từ ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị. Chúng tôi cũng phải tiếp tục khoản đài thọ của chương trình cho các dịch vụ bệnh viện của quý vị trong thời gian cần thiết về mặt y tế.

Nếu tổ chức này nói Không với kháng cáo của quý vị, điều này có nghĩa là tổ chức đồng ý với chúng tôi rằng ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị phù hợp về mặt y tế.

Bức thư quý vị nhận được từ Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ cho quý vị biết những gì quý vị có thể làm nếu quý vị muốn tiếp tục quy trình đánh giá. Bức thư này sẽ cho quý vị biết chi tiết về cách chuyển sang Kháng Cáo Cấp 3 do thẩm phán xử lý.


Quý vị không phải làm bất kỳ điều gì. Chương trình sẽ tự động gửi kháng cáo của quý vị đến Thực Thể Đánh Giá Độc Lập.




?

Mục 8: Phải làm gì nếu quý vị cho rằng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà, chăm sóc điều dưỡng chuyên môn hoặc các dịch vụ của Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú Toàn Diện (CORF) của quý vị kết thúc quá sớm

Phần này chỉ nói về các loại dịch vụ chăm sóc sau đây:

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà (Dịch vụ này không bao gồm IHSS. Hãy xem Phần 5.5 để biết về các vấn đề hoặc khiếu nại về IHSS).

Chăm sóc điều dưỡng chuyên môn tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn.

Chăm sóc phục hồi chức năng quý vị đang nhận khi là bệnh nhân ngoại trú tại Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú Toàn Diện (CORF) được Medicare chấp thuận. Thường điều này có nghĩa là quý vị đang nhận điều trị một bệnh hoặc tai nạn hoặc quý vị đang hồi phục sau một đại phẫu.

Với bất kỳ loại nào trong ba loại dịch vụ chăm sóc này, quý vị có quyền tiếp tục nhận các dịch vụ được đài thọ trong thời gian bác sĩ cho là quý vị sẽ cần dịch vụ đó.

Khi chúng tôi quyết định ngừng đài thọ bất kỳ dịch vụ nào trong số này, chúng tôi phải cho quý vị biết trước khi các dịch vụ của quý vị kết thúc. Khi khoản đài thọ của quý vị cho dịch vụ chăm sóc đó của quý vị kết thúc, chúng tôi sẽ ngừng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc của quý vị.

Nếu quý vị cho rằng chúng tôi kết thúc đài thọ cho dịch vụ chăm sóc của quý vị quá sớm, quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi. Phần này cho quý vị biết cách yêu cầu kháng cáo.

Mục 8,1: Chúng tôi sẽ cho quý vị biết trước thời điểm khoản đài thọ của quý vị sẽ kết thúc

Cơ quan hoặc cơ sở đang cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị sẽ gửi quý vị thông báo ít nhất là hai ngày trước khi chúng tôi ngừng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc của quý vị.

Thông báo bằng văn bản cho quý vị biết thời điểm chúng tôi sẽ ngừng đài thọ dịch vụ chăm sóc của quý vị.

Thông báo bằng văn bản cũng cho quý vị biết cách kháng cáo quyết định này.

Quý vị hoặc người đại diện của quý vị cần ký vào thông báo bằng văn bản để cho thấy rằng quý vị đã nhận được thông báo. Việc ký vào thông báo này không có nghĩa là quý vị đồng ý với chương trình rằng đã đến lúc ngừng nhận dịch vụ chăm sóc.

Khi bảo hiểm của quý vị kết thúc, chúng tôi sẽ ngừng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc của quý vị.




?

Mục 8,2: Kháng Cáo Cấp 1 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị

Nếu quý vị cho rằng chúng tôi kết thúc đài thọ cho dịch vụ chăm sóc cho quý vị quá sớm, quý vị có thể kháng cáo quyết định của chúng tôi. Phần này cho quý vị biết cách yêu cầu kháng cáo.

Trước khi quý vị bắt đầu, hãy hiểu điều quý vị cần làm và thời hạn là khi nào.

• Đáp ứng thời hạn. Thời hạn rất quan trọng. Đảm bảo rằng quý vị hiểu và tuân theo thời hạn áp dụng cho những điều quý vị phải làm. Cũng có những thời hạn mà chương trình của chúng tôi phải tuân theo. (Nếu quý vị cho rằng chúng tôi đang không đạt được thời hạn của chúng tôi, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại. Phần 10 của chương này cho quý vị biết cách nộp đơn khiếu nại.)

• Yêu cầu giúp đỡ nếu quý vị cần. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc nhu cầu được giúp đỡ tại bất cứ thời điểm nào, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương Hoặc gọi cho Chương Trình Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế của Tiểu Bang theo số 1-800-434-0222.

Trong Kháng Cáo Cấp 1, Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ đánh giá kháng cáo của quý vị và quyết định xem có cần thay đổi quyết định chúng tôi đã đưa ra hay không. Quý vị có thể biết cách gọi cho họ bằng cách đọc Thông Báo về Việc Không Bảo Hiểm của Medicare.

Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng là gì?

Đó là nhóm các bác sĩ và chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được chính phủ liên bang trả lương. Những chuyên gia này không thuộc chương trình của chúng tôi. Họ được Medicare trả lương để kiểm tra và giúp cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc cho những người tham gia Medicare.

Quý vị cần yêu cầu gì?

Yêu cầu họ đánh giá độc lập về việc chúng tôi kết thúc đài thọ cho các dịch vụ của quý vị có phù hợp về mặt y tế không.

Thời hạn quý vị cần liên lạc với tổ chức này là khi nào?

Quý vị phải liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng chậm nhất là buổi trưa ngày hôm sau khi quý vị nhận được thông báo bằng văn bản cho quý vị biết khi nào chúng tôi sẽ ngừng đài thọ dịch vụ chăm sóc của quý vị.

Xem qua: Cách thực hiện Kháng Cáo Cấp 1 để yêu cầu chương trình tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị


Gọi điện trước khi quý vị rời khỏi cơ quan hoặc cơ sở đang cung cấp dịch vụ chăm sóc của quý vị và trước ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị.




?

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng về kháng cáo của quý vị thì thay vào đó quý vị có thể kháng cáo trực tiếp với chúng tôi. Để biết thông tin chi tiết về cách kháng cáo khác này của quý vị, hãy xem Phần 8.4 .

Điều gì xảy ra trong quá trình đánh giá của Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng?

Những người đánh giá tại Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ hỏi quý vị hoặc người đại diện của quý vị lý do tại sao quý vị cho rằng khoản đài thọ cho các dịch vụ của quý vị cần tiếp tục. Quý vị không cần phải chuẩn bị bất kỳ tài liệu gì bằng văn bản nhưng quý vị có thể chuẩn bị nếu muốn.

Khi quý vị kháng cáo, chương trình phải viết thư giải thích lý do tại sao các dịch vụ của quý vị sẽ kết thúc.

Những người đánh giá cũng sẽ xem xét hồ sơ y tế của quý vị, trao đổi với bác sĩ của quý vị và đánh giá thông tin mà chương trình của chúng tôi đã cung cấp cho họ.

Trong vòng toàn bộ một ngày sau khi những người đánh giá đã có tất cả thông tin mà họ cần, họ sẽ cho quý vị biết quyết định của họ. Quý vị sẽ nhận được thư giải thích quyết định.


Nếu những người đánh giá nói Có với kháng cáo của quý vị thì chúng tôi phải tiếp tục đài thọ cho các dịch vụ của quý vị trong khoảng thời gian các dịch vụ này cần thiết về mặt y tế.


Nếu những người đánh giá nói Không với kháng cáo của quý vị thì khoản đài thọ của quý vị sẽ kết thúc vào ngày chúng tôi đã thông báo cho quý vị. Chúng tôi sẽ ngừng thanh toán phần chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc này.

Thuật ngữ pháp lý cho thông báo bằng văn bản là “Thông Báo về Việc Không Bảo Hiểm của Medicare.” Để nhận bản sao mẫu, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ chiều, giờ địa phương hoặc 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người sử dụng TTY nên gọi 1-877-486-2048. Hoặc xem bản sao trực tuyến tại http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Thuật ngữ pháp lý cho thư giải thích lý do tại sao các dịch vụ của quý vị sẽ kết thúc là “Giải Thích Chi Tiết về Việc Không Bảo Hiểm.”




?

Nếu quý vị quyết định tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà, chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn hoặc các dịch vụ tại Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú Toàn Diện (CORF) sau ngày bảo hiểm của quý vị kết thúc thì quý vị sẽ phải tự thanh toán toàn bộ chi phí cho dịch vụ chăm sóc này.

Mục 8,3: Kháng Cáo Cấp 2 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị

Nếu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng nói Không với kháng cáo và quý vị chọn tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc sau khi khoản đài thọ cho dịch vụ này đã kết thúc, quý vị có thể tiến hành Kháng Cáo Cấp 2.

Quý vị có thể yêu cầu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng xem xét lại quyết định họ đã đưa ra tại Cấp 1. Nếu tổ chức này đồng ý với quyết định Cấp 1, quý vị có thể phải thanh toán toàn bộ chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà, dịch vụ chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn hoặc các dịch vụ tại Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú Toàn Diện (CORF) dành cho quý vị sau ngày chúng tôi cho biết khoản đài thọ của quý vị sẽ kết thúc. Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ đánh giá kháng cáo của quý vị và quyết định xem có thay đổi quyết định chúng tôi đã đưa ra hay không. Quý vị có thể biết cách gọi cho họ bằng cách đọc Thông Báo về Việc Không Bảo Hiểm của Medicare.

Yêu cầu đánh giá Cấp 2 trong vòng 60 ngày theo lịch sau ngày Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng nói Không với Kháng Cáo Cấp 1 của quý vị. Quý vị chỉ có thể yêu cầu đánh giá này nếu quý vị tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc sau ngày khoản đài thọ cho dịch vụ chăm sóc đã kết thúc.

Những người đánh giá tại Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ xem xét kỹ lưỡng lại tất cả các thông tin liên quan đến kháng cáo của quý vị.

Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ ra quyết định của mình trong vòng 14 ngày theo lịch.

Điều gì xảy ra nếu tổ chức đánh giá nói Có?

Chúng tôi phải hoàn lại phần chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc quý vị đã nhận được từ ngày chúng tôi cho biết khoản đài thọ của quý vị sẽ kết thúc. Chúng tôi phải tiếp tục đài thọ cho dịch vụ chăm sóc trong thời gian cần thiết về mặt y tế.

Điều gì xảy ra nếu tổ chức đánh giá nói Không?

Điều này có nghĩa là tổ chức đánh giá đồng ý với quyết định họ đưa ra đối với Kháng Cáo Cấp 1 và sẽ không thay đổi quyết định.

Xem qua: Cách thực hiện Kháng Cáo Cấp 2 để yêu cầu chương trình đài thọ cho dịch vụ chăm sóc cho quý vị trong thời gian dài hơn


Gọi điện trước khi quý vị rời khỏi cơ quan hoặc cơ sở đang cung cấp dịch vụ chăm sóc của quý vị và trước ngày xuất viện theo kế hoạch của quý vị.




?

Bức thư quý vị nhận được sẽ cho quý vị biết những gì phải làm nếu muốn tiếp tục quy trình đánh giá. Bức thư này sẽ cho quý vị biết chi tiết về cách chuyển sang cấp kháng cáo tiếp theo do thẩm phán xử lý.

Mục 8,4: Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn Kháng Cáo Cấp 1 của mình?

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn kháng cáo, có cách khác để thực hiện Kháng Cáo Cấp 1 và Cấp 2, gọi là Kháng Cáo Thay Thế. Nhưng hai cấp kháng cáo đầu tiên khác nhau.

Kháng Cáo Thay Thế Cấp 1 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị trong thời gian dài hơn

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng, quý vị có thể thực hiện kháng cáo với chúng tôi, yêu cầu “đánh giá nhanh.” Đánh giá nhanh là kháng cáo sử dụng thời hạn nhanh thay vì thời hạn tiêu chuẩn.

Trong quá trình đánh giá này, chúng tôi xem xét tất cả các thông tin về thời gian nằm viện của quý vị. Chúng tôi kiểm tra xem quyết định về thời điểm các dịch vụ của quý vị sẽ kết thúc có công bằng và tuân theo tất cả các quy tắc hay không.

Chúng tôi sẽ sử dụng thời hạn nhanh thay vì thời hạn tiêu chuẩn để trả lời quý vị về đánh giá này. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết quyết định của chúng tôi trong vòng 72 tiếng sau khi quý vị yêu cầu “đánh giá nhanh.”

Nếu chúng tôi nói Có với đánh giá nhanh của quý vị, điều này có nghĩa là chúng tôi đồng ý rằng chúng tôi sẽ tiếp tục đài thọ cho các dịch vụ của quý vị trong thời gian điều này cần thiết về mặt y tế.

Điều này cũng có nghĩa là chúng tôi đồng ý hoàn lại cho quý vị phần chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc mà quý vị đã nhận được kể từ ngày chúng tôi cho biết khoản đài thọ của quý vị sẽ kết thúc.

Nếu chúng tôi nói Không với đánh giá nhanh của quý vị, chúng tôi đang cho biết việc dừng các dịch vụ của quý vị là phù hợp về mặt y tế. Khoản đài thọ của chúng tôi kết thúc vào ngày chúng tôi cho biết khoản đài thọ sẽ chấm dứt.

» Nếu quý vị tiếp tục nhận các dịch vụ sau ngày chúng tôi cho biết các dịch vụ sẽ kết thúc, quý vị có thể phải thanh toán toàn bộ chi phí của các dịch vụ.

Để đảm bảo chúng tôi đang tuân theo tất cả các quy tắc khi chúng tôi nói Không với kháng cáo nhanh của quý vị, chúng tôi sẽ gửi kháng cáo của quý vị đến “Thực Thể Đánh


Gọi đến số Dịch Vụ Thành Viên của chúng tôi và yêu cầu “đánh giá nhanh.”

Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định cho quý vị trong vòng 72 tiếng.




?

Giá Độc Lập.” Khi chúng tôi thực hiện điều này nghĩa là trường hợp của quý vị đang tự động chuyển sang Cấp 2 của quy trình kháng cáo.

Kháng Cáo Thay Thế Cấp 2 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị trong thời gian dài hơn

Chúng tôi sẽ gửi thông tin về Kháng Cáo Cấp 2 của quý vị đến Thực Thể Đánh Giá Độc Lập trong vòng 24 tiếng kể từ khi chúng tôi cho quý vị biết quyết định Cấp 1 của chúng tôi. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi đang không đáp ứng thời hạn này hoặc các thời hạn khác, quý vị có thể khiếu nại. Phần 10 của chương này cho biết cách khiếu nại.

Trong quá trình Kháng Cáo Cấp 2, Thực Thể Đánh Giá Độc Lập đánh giá các quyết định mà chúng tôi đã đưa ra khi chúng tôi nói Không với “đánh giá nhanh” của quý vị. Tổ chức này xác định liệu có cần thay đổi quyết định chúng tôi đã đưa ra hay không.

Thực Thể Đánh Giá Độc Lập thực hiện “đánh giá nhanh” kháng cáo của quý vị. Những người đánh giá trả lời quý vị trong vòng 72 tiếng.

Thực Thể Đánh Giá Độc Lập là tổ chức độc lập được Medicare thuê. Tổ chức này không liên quan đến chương trình của chúng tôi và không phải là cơ quan chính phủ.

Những người đánh giá tại Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét kỹ lưỡng tất cả các thông tin liên quan đến kháng cáo của quý vị.

Nếu tổ chức này nói Cóvới kháng cáo của quý vị thì chúng tôi phải hoàn lại cho quý vị phần chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc. Chúng tôi cũng phải tiếp tục khoản đài thọ của chương trình cho các dịch vụ của quý vị trong thời gian cần thiết về mặt y tế.

Nếu tổ chức nói Không với kháng cáo của quý vị, điều này có nghĩa là tổ chức đồng ý với chúng tôi rằng việc chấm dứt khoản đài thọ cho các dịch vụ là phù hợp về mặt y tế.

Thuật ngữ pháp lý cho “đánh giá nhanh” hay “kháng cáo nhanh” là “kháng cáo khẩn.”

Xem qua: Cách thực hiện Kháng Cáo Cấp 2 để yêu cầu chương trình tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị

Quý vị không phải làm bất kỳ điều gì. Chương trình sẽ tự động gửi kháng cáo của quý vị đến Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập.




?

Bức thư quý vị nhận được từ Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ cho quý vị biết những gì quý vị có thể làm nếu quý vị muốn tiếp tục quy trình đánh giá. Bức thư này sẽ cho quý vị biết chi tiết về cách chuyển sang Kháng Cáo Cấp 3 do thẩm phán xử lý.

Tên chính thức của “Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập” là “Thực Thể Đánh Giá Độc Lập.” Đôi khi còn gọi là “IRE.”




?

Mục 9: Chuyển kháng cáo của quý vị lên cấp cao hơn Cấp 2

Mục 9.1: Các bước tiếp theo đối với các dịch vụ và khoản mục của Medicare

Nếu quý vị thực hiện Kháng Cáo Cấp 1 và Kháng Cáo Cấp 2 đối với các dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare và cả hai kháng cáo này đều đã bị khước từ, quý vị có thể có quyền thực hiện các cấp kháng cáo bổ sung. Bức thư quý vị nhận được từ Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ cho quý vị biết những gì cần làm nếu quý vị muốn tiếp tục quy trình kháng cáo.

Cấp 3 của quy trình kháng cáo là phiên điều trần do Thẩm Phán Tòa Hành Chính (ALJ) chủ tọa. Nếu quý vị muốn ALJ đánh giá trường hợp của quý vị, vật dụng hoặc dịch vụ y tế quý vị đang yêu cầu sẽ phải đạt đến một khoản tối thiểu tính bằng đô la. Nếu giá trị tính bằng đô la dưới mức tối thiểu, quý vị không thể kháng cáo tiếp. Nếu giá trị tính bằng đô la đủ cao, quý vị có thể yêu cầu ALJ xét xử kháng cáo của quý vị.

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của ALJ, quý vị có thể chuyển sang Hội Đồng Kháng Cáo của Medicare. Sau đó, quý vị có thể có quyền yêu cầu tòa án liên bang xem xét kháng cáo của quý vị.

Nếu quý vị cần trợ giúp tại bất kỳ giai đoạn nào của quy trình kháng cáo, quý vị có thể liên lạc với Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman theo số 1-855-501-3077.

Mục 9,2: Các bước tiếp theo đối với các dịch vụ và vật dụng của Medi-Cal

Quý vị cũng có thêm các quyền kháng cáo nếu kháng cáo của quý vị là về các dịch vụ hoặc vật dụng có thể được Medi-Cal đài thọ. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang và quý vị muốn thẩm phán khác đánh giá quyết định này, quý vị có thể yêu cầu tái điều trần và/hoặc xin tòa án đánh giá.

Để yêu cầu tái điều trần, hãy gửi yêu cầu bằng văn bản (thư) qua đường bưu điện đến:

The Rehearing Unit 744 P Street, MS 19-37 Sacramento, CA 95814

Bức thư này phải được gửi đi trong vòng 30 ngày sau khi quý vị nhận được quyết định của mình. Trong yêu cầu tái điều trần của quý vị, ghi rõ ngày quý vị đã nhận được quyết định và lý do tại sao cần được chấp thuận tái điều trần. Nếu quý vị muốn xuất trình bằng chứng bổ sung, hãy mô tả bằng chứng bổ sung và giải thích lý do bằng chứng này đã không được đưa ra trước đây và bằng chứng này sẽ thay đổi quyết định như thế nào. Quý vị có thể liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Pháp Lý để được trợ giúp.

Để yêu cầu tòa án đánh giá, quý vị phải nộp đơn lên Tòa Thượng Thẩm (theo Bộ Luật Tố Tụng Dân Sự Mục 1094.5) trong vòng một năm sau khi nhận được quyết định. Nộp đơn của quý vị lên Tòa Thượng Thẩm của hạt có tên trong quyết định của quý vị. Quý vị có thể nộp đơn này mà không cần yêu cầu tái điều trần. Không có phí nộp đơn. Quý vị có thể nộp phí luật sư và các chi phí hợp lý nếu Tòa Án đưa ra quyết định cuối cùng có lợi cho quý vị.




?

Nếu phiên tái điều trần được xét xử và quý vị không đồng ý với quyết định của phiên tái điều trần, quý vị có thể xin tòa án đánh giá nhưng không thể yêu cầu một phiên tái điều trần khác.




?

Mục 10: Cách khiếu nại

Nên khiếu nại các loại vấn đề nào?

Quy trình khiếu nại được sử dụng chỉ cho một số loại vấn đề như các vấn đề liên quan đến chất lượng dịch vụ chăm sóc, thời gian đợi và dịch vụ khách hàng. Sau đây là các ví dụ về các loại vấn đề được quy trình khiếu nại xử lý.

Khiếu nại về chất lượng

Quý vị không hài lòng với chất lượng dịch vụ chăm sóc, chẳng hạn như dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được ở bệnh viện.

Khiếu nại về quyền riêng tư

Quý vị cho rằng có người đã không tôn trọng quyền riêng tư của quý vị hoặc chia sẻ thông tin bảo mật về quý vị.

Khiếu nại về dịch vụ khách hàng kém

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc nhân viên đã thô lỗ hoặc không tôn trọng quý vị.

Nhân viên Molina Dual Options cư xử tệ với quý vị.

Quý vị cho rằng quý vị đang bị đẩy ra khỏi chương trình.

Khiếu nại về khả năng tiếp cận thực tế

Quý vị không thể tiếp cận thực tế với các dịch vụ hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe trong phòng mạch của bác sĩ hoặc nhà cung cấp.

Khiếu nại về thời gian đợi

Quý vị đang gặp rắc rối với việc đặt lịch hẹn hoặc đợi quá lâu để được đặt lịch hẹn.

Quý vị đã bị các bác sĩ, dược sĩ hoặc các chuyên gia sức khỏe khác hoặc Dịch Vụ Thành Viên, các nhân viên khác của chương trình bắt chờ đợi quá lâu.

Khiếu nại về tình trạng vệ sinh

Quý vị cho rằng phòng khám, bệnh viện hoặc phòng mạch của bác sĩ không sạch sẽ.

Xem qua: Cách khiếu nại

Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên hoặc gửi thư cho chúng tôi thông báo về khiếu nại của quý vị.

Khi khiếu nại của quý vị là về chất lượng dịch vụ chăm sóc, quý vị có nhiều lựa chọn hơn. Quý vị có thể:

1. Khiếu nại lên Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng,

2. Khiếu nại lên Dịch Vụ Thành Viên và Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng, hoặc

3. Khiếu nại lên Medicare.




?

Khiếu nại về tiếp cận ngôn ngữ

Bác sĩ hay nhà cung cấp của quý vị không cung cấp cho quý vị thông dịch viên trong buổi hẹn.

Khiếu nại về thông tin liên lạc từ phía chúng tôi

Quý vị cho rằng chúng tôi đã không thông báo hoặc gửi thư cho quý vị mà đáng lẽ quý vị cần phải nhận được.

Quý vị cho rằng các thông tin bằng văn bản chúng tôi gửi cho quý vị quá khó hiểu.

Khiếu nại về thời gian các hành động của chúng tôi liên quan đến quyết định đài thọ hoặc kháng cáo

Quý vị cho rằng chúng tôi đang không đạt được các thời hạn đưa ra quyết định đài thọ hoặc trả lời kháng cáo của quý vị.

Quý vị cho rằng sau khi nhận được khoản đài thọ hoặc quyết định kháng cáo có lợi cho quý vị, chúng tôi không đạt được các thời hạn chấp thuận hoặc cung cấp dịch vụ cho quý vị hoặc hoàn lại cho quý vị chi phí cho một số dịch vụ y tế.

Quý vị cho rằng chúng tôi đã không chuyển tiếp trường hợp của quý vị cho Thực Thể Đánh Giá Độc Lập đúng hạn.

Mục 10,1: Thông tin chi tiết và thời hạn

Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

Nếu có bất cứ vấn đề gì khác quý vị cần phải làm thì Dịch Vụ Thành Viên sẽ cho quý vị biết.

Quý vị cũng có thể viết đơn khiếu nại và gửi cho chúng tôi. Nếu quý vị khiếu nại bằng văn bản, chúng tôi sẽ trả lời đơn khiếu nại của quý vị bằng văn bản.

Khiếu nại là phàn nàn phải được giải quyết khẩn trương như trường hợp của quý vị đòi hỏi, dựa trên tình trạng sức khỏe của quý vị, nhưng không muộn hơn 30 ngày kể từ ngày Chương Trình nhận được khiếu nại bằng lời nói hoặc bằng văn bản. Phàn nàn bằng lời nói, có thể được trả lời bằng lời nói trừ khi người ghi danh yêu cầu văn bản trả lời hoặc phàn nàn liên quan đến chất lượng chăm sóc. Phàn nàn bằng văn bản phải được trả lời bằng văn bản. Có thể gửi phàn nàn bằng lời nói bằng cách gọi cho chúng tôi theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ chiều, giờ địa phương; hoặc bằng văn bản bằng cách gửi qua đường bưu điện cho: Molina

Thuật ngữ pháp lý cho “khiếu nại” là “than phiền.”

Thuật ngữ pháp lý cho “làm đơn khiếu nại” là “nộp đơn than phiền.”




?

Dual Options Appeals and Grievances, PO Box 22816, Long Beach, CA 90801, Fax: (562) 499-0610.

Quý vị phải khiếu nại liên quan đến Medicare Phần D trong vòng 60 ngày sau khi quý vị có vấn đề muốn khiếu nại. Quý vị phải nộp tất cả các loại khiếu nại khác cho chúng tôi hoặc nhà cung cấp trong vòng 180 ngày theo lịch kể từ ngày xảy ra sự cố hoặc hành động khiến quý vị không hài lòng.

Nếu chúng tôi không thể giải quyết khiếu nại của quý vị trong ngày làm việc tiếp theo, quý vị sẽ nhận được một lá thư từ chúng tôi trong vòng 5 ngày theo lịch kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị thông báo cho quý vị là chúng tôi đã nhận được.

Nếu quý vị khiếu nại bởi vì chúng tôi từ chối yêu cầu “quyết định đài thọ nhanh” hoặc “kháng cáo nhanh” của quý vị, chúng tôi sẽ tự động cung cấp cho quý vị “khiếu nại nhanh” và trả lời khiếu nại của quý vị trong vòng 24 tiếng. Nếu quý vị có một vấn đề khẩn cấp liên quan đến nguy cơ trước mắt và nghiêm trọng đối với sức khỏe của quý vị, quý vị có thể yêu cầu một "khiếu nại nhanh" và chúng tôi sẽ trả lời trong vòng 72 giờ.

Nếu có thể, chúng tôi sẽ trả lời cho quý vị ngay lập tức. Nếu quý vị gọi điện cho chúng tôi để khiếu nại, chúng tôi có thể sẽ trả lời cho quý vị ngay trong cuộc điện thoại đó. Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị bắt buộc chúng tôi trả lời nhanh, chúng tôi sẽ làm như vậy.

Hầu hết các đơn khiếu nại đều được trả lời trong 30 ngày theo lịch. Nếu chúng tôi cần thêm thông tin và không đi đến quyết định trong vòng 30 ngày, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị bằng văn bản và cung cấp bản cập nhật tình trạng và thời gian ước tính cho quý vị để có được câu trả lời.

Nếu chúng tôi không đồng ý với một số hoặc tất cả khiếu nại của quý vị, chúng tôi sẽ cho quý vị biết và cung cấp lý do. Chúng tôi sẽ trả lời việc chúng tôi có đồng ý với khiếu nại hay không.

Mục 10,2: Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại đến Văn Phòng Dân Quyền

Nếu quý vị khiếu nại về việc tiếp cận dành cho người khuyết tật hoặc về hỗ trợ ngôn ngữ, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại đến Văn Phòng Dân Quyền thuộc Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh. Số điện thoại là 1-800-368-1019, TDD: 1-800-537-7697. Quý vị cũng có thể có quyền theo Đạo Luật Người Mỹ Khuyết Tật và theo bất kỳ luật tiểu bang hiện hành nào. Quý vị có thể liên lạc Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman để được trợ giúp.

Mục 10,3: Quý vị có thể khiếu nại về chất lượng dịch vụ chăm sóc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng

Khi khiếu nại của quý vị là về chất lượng dịch vụ chăm sóc, quý vị cũng có hai tùy chọn:

Thuật ngữ pháp lý cho “khiếu nại nhanh” là “than phiền khẩn.”




?

Nếu muốn, quý vị có thể khiếu nại về chất lượng dịch vụ chăm sóc trực tiếp với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (mà không cần phải khiếu nại với chúng tôi).

Hoặc quý vị có thể khiếu nại với chúng tôi và cũng với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng. Nếu quý vị khiếu nại với tổ chức này, chúng tôi sẽ làm việc với họ để giải quyết khiếu nại của quý vị.

Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng là nhóm các bác sĩ hành nghề và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được chính phủ liên bang trả lương để kiểm tra và cải thiện dịch vụ chăm sóc được cung cấp cho các bệnh nhân Medicare.

Số điện thoại của Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng là (877) 588-1123, TTY: (855) 887-6668.

Mục 10,4: Quý vị có thể cho Medicare biết về khiếu nại của quý vị

Quý vị cũng có thể gửi đơn khiếu nại cho Medicare. Mẫu Đơn Khiếu Nại của Medicare có tại: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Medicare xem xét nghiêm túc khiếu nại của quý vị và sẽ sử dụng thông tin này để giúp cải thiện chất lượng của chương trình Medicare.

Nếu quý vị có bất kỳ thông tin phản hồi hoặc lo ngại khác, hoặc nếu quý vị cảm thấy chương trình không giải quyết vấn đề của quý vị, vui lòng gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Người sử dụng TTY nên gọi 1-877-486-2048. Cuộc gọi này miễn phí.

Mục 10,5: Quý vị có thể cho Medi-Cal biết về khiếu nại của quý vị

Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman cũng giúp giải quyết các vấn đề với quan điểm trung lập để đảm bảo rằng các thành viên của chúng tôi nhận được tất cả các dịch vụ được đài thọ mà chúng tôi được yêu cầu cung cấp. Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman không liên kết với chúng tôi hoặc với bất cứ công ty bảo hiểm hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe nào.

Số điện thoại của Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman là 1-855-501-3077. Các dịch vụ miễn phí.

Mục 10,6: Quý vị có thể cho California Department of Managed Health Care biết về khiếu nại của mình

California Department of Managed Health Care (DMHC) chịu trách nhiệm điều phối các chương trình bảo hiểm y tế. Quý vị có thể gọi điện cho Trung tâm Hỗ trợ DMHC để được giúp đỡ khiếu nại về các dịch vụ Medi-Cal. Quý vị có thể liên lạc với DMHC nếu quý vị cần được giúp đỡ khiếu nại liên quan đến trường hợp cấp cứu, quý vị không đồng ý với quyết định của Molina Dual Options về khiếu nại của mình, hoặc Molina Dual Options đã không giải quyết khiếu nại của quý vị sau 30 ngày theo lịch.

Sau đây là hai cách để nhận giúp đỡ từ Trung tâm Hỗ trợ:

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx




?

Gọi 1-888-466-2219. Những người bị điếc, lãng tai, hoặc có vấn đề về lời nói có thể sử dụng số TTY miễn phí 1-877-688-9891. Cuộc gọi này miễn phí.

Vào trang web của Department of Managed Health Care (http://www.hmohelp.ca.gov).



?

Chương 10: Chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi

Mục lục

Giới Thiệu ...................................................................................................................................... 214

A. Khi nào quý vị có thể chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi? .......................................................................................................... 214

B. Quý vị có thể chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình CalMediConnect của chúng tôi bằng cách nào? ....................................................................................................... 215

C. Quý vị tham gia vào một chương trình Cal MediConnect khác bằng cách nào? ........................ 215

D. Nếu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi và quý vị không muốn một chương trình Cal MediConnect khác thì quý vị sẽ nhận được các dịch vụ Medicare và Medi-Cal bằng cách nào? ............................................................................................................................................... 215

Quý vị sẽ nhận các dịch vụ Medicare bằng cách nào? ................................................................... 216

Cách quý vị sẽ nhận được các dịch vụ của Medi-Cal ..................................................................... 217

E. Cho đến khi tư cách thành viên của quý vị kết thúc trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi, quý vị sẽ tiếp tục nhận được các dịch vụ y tế và thuốc qua chương trình của chúng tôi ........................................................................................................................................ 218

F. Tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi sẽ kết thúc trong một số trường hợp nhất định ......................................................................................... 218

G. Chúng tôi không thể yêu cầu quý vị phải rời khỏi chương trình Cal MediConect của chúng tôi vì bất cứ lý do nào liên quan đến sức khỏe của quý vị .............................................................. 219

H. Quý vị có quyền khiếu nại nếu chúng tôi chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi ............................................................................................................ 219

I. Quý vị có thể có thêm thông tin về việc chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình của chúng tôi ở đâu? ................................................................................................ 219

SỔ TAY THÀNH VIÊN Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect Chương 10: Chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình

Cal MediConnect của chúng tôi


?

Giới Thiệu

Chương này cho quý vị biết về những cách quý vị có thể chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi và các lựa chọn đài thọ y tế của quý vị sau khi quý vị rời khỏi chương trình này. Quý vị vẫn sẽ đủ tiêu chuẩn nhận cả phúc lợi của Medicare và Medi-Cal nếu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi.

A. Khi nào quý vị có thể chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi?

Quý vị có thể chấm dứt tư cách thành viên của mình trong Molina Dual Options bất cứ lúc nào. Tư cách thành viên của quý vị sẽ kết thúc vào ngày cuối cùng của tháng mà quý vị nhận được yêu cầu thay đổi chương trình của quý vị. Ví dụ, nếu chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị vào ngày 18 tháng 1 thì khoản đài thọ của quý vị với chương trình của chúng tôi sẽ chấm dứt vào ngày 31 tháng 1. Khoản đài thọ mới của quý vị sẽ bắt đầu vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo.

Khi quý vị chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình của chúng tôi, thì quý vị vẫn sẽ tiếp tục được ghi danh vào Molina Healthcare of California Partner Plan để nhận các dịch vụ Medi-Cal của quý vị, trừ khi quý vị lựa chọn một chương trình Cal MediConnect khác hoặc một chương trình Medi-Cal khác. Quý vị cũng có thể lựa chọn cho mình các lựa chọn ghi danh Medicare khi quý vị chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình của chúng tôi.

Để biết thêm thông tin về các lựa chọn Medicare khi quý vị rời khỏi chương trình Cal MediConnect, hãy xem bảng trên trang 201.

Để biết thêm thông tin về các dịch vụ Medi-Cal của mình khi quý vị rời khỏi chương trình Cal MediConnect của chúng tôi, hãy xem trang 202.

Đây là những phương thức quý vị có thể có được thêm thông tin về cách quý vị có thể chấm dứt tư cách thành viên của mình:

Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương

Gọi tới Heath Care Options theo số 1-844-580-7272, Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8:00 giờ sáng đến 5:00 giờ chiều. Người sử dụng TTY nên gọi 1-800-430-7077.

Hãy gọi cho Chương Trình Tư Vấn và Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế (HICAP) của Tiểu Bang California theo số 1-800-434-0222.

Gọi tới Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman theo số 1-855-501-3077.

Gọi tới Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người sử dụng TTY nên gọi 1-877-486-2048.




?

B. Quý vị có thể chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình CalMediConnect của chúng tôi bằng cách nào?

Nếu quý vị quyết định chấm dứt tư cách thành viên của mình, xin vui lòng thông báo cho Medi-Cal hoặc Medicare về việc quý vị muốn rời khỏi Molina Dual Options:

Gọi cho Health Care Options theo số 1-844-580-7272, Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8:00 giờ sáng đến 5:00 giờ chiều. Người dùng TTY cần gọi số 1-800-430-7077; HOẶC

Gọi tới Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY (những người bị khiếm thích, nặng tai, hoặc bị khiếm ngôn) cần gọi số 1-877-486-2048. Khi quý vị gọi số 1-800-MEDICARE, quý vị cũng có thể ghi danh vào một chương trình bảo hiểm y tế hoặc thuốc khác của Medicare. Có thêm thông tin về việc nhận các dịch vụ Medicare của quý vị khi quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi trong bảng ở trang 201.

C. Quý vị tham gia vào một chương trình Cal MediConnect khác bằng cách nào?

Nếu quư vị muốn tiếp tục nhận các quyền lợi Medicare và Medi-Cal của quư vị từ một chương tŕnh, quư vị có thể tham gia chương tŕnh Cal MediConnect khác.

Để ghi danh vào một chương trình Cal MediConnect khác:

Gọi tới Heath Care Options theo số 1-844-580-7272, Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8:00 giờ sáng đến 5:00 giờ chiều. Người sử dụng TTY nên gọi đến số 1-800-430-7077. Cho họ biết rằng quý vị muốn rời khỏi chương trình Molina Dual Options hiện tại và tham gia chương trình Cal MediConnect khác. Nếu quý vị không chắc là mình muốn tham gia chương trình nào, họ có thể cho quý vị biết về các chương trình khác trong khu vực của quý vị.

Khoản đài thọ của quý vị với Molina Dual Options sẽ kết thúc vào ngày cuối cùng của tháng mà chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

D. Nếu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi và quý vị không muốn một chương trình Cal MediConnect khác thì quý vị sẽ nhận được các dịch vụ Medicare và Medi-Cal bằng cách nào?

Nếu quý vị không muốn ghi danh vào một chương trình Cal MediConnect khác sau khi quý vị rời khỏi Molina Dual Options, quý vị sẽ quay trở lại nhận các dịch vụ Medicare và Medi-Cal riêng biệt.




?

Quý vị sẽ nhận các dịch vụ Medicare bằng cách nào?

Quý vị sẽ có một lựa chọn về cách thức nhận các phúc lợi Medicare của mình.

Quý vị có ba lựa chọn để nhận các dịch vụ Medicare của mình. Bằng cách chọn một trong số các lựa chọn này, quý vị sẽ tự động chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi.

1. Quý vị có thể chuyển sang:

Một chương trình chăm sóc sức khỏe Medicare như một chương trình Medicare Advantage hay Các Chương Trình Chăm Sóc Tổng Quát dành cho Người Cao Tuổi (PACE)

Sau đây là những việc cần làm:

Gọi tới Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY cần gọi số 1-877-486-2048 để đăng ký ghi danh vào một chương trình chăm sóc sức khỏe mới chỉ có trong Medicare.

Nếu quý vị cần hỗ trợ hoặc biết thêm thông tin:

• Hãy gọi cho Chương Trình Tư Vấn & Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế (HICAP) của Tiểu Bang California theo số 1-800-434-0222.

Quý vị sẽ tự động được rút tên khỏi Molina Dual Options khi chương trình đài thọ mới của quý vị bắt đầu.


Original Medicare có một chương trình thuốc theo toa bác sĩ Medicare riêng biệt





Quý vị sẽ tự động được rút tên khỏi Molina Dual Options khi đài thọ Original Medicare của quý vị bắt đầu.




?


Original Medicare không có một chương trình thuốc theo toa bác sĩ Medicare riêng biệt

LƯU Ý: Nếu quý vị chuyển sang Original Medicare và không ghi danh vào một chương trình thuốc theo toa Medicare riêng biệt, thì Medicare có thể ghi danh quý vị vào một chương trình bảo hiểm thuốc, trừ khi quý vị báo cho Medicare biết rằng quý vị không muốn tham gia.

Quý vị chỉ nên bỏ bảo hiểm thuốc theo toa nếu quý vị nhận được bảo hiểm thuốc từ một chủ sử dụng lao động, công đoàn hoặc một nguồn khác. Nếu quý vị có bất cứ thắc mắc gì về việc mình có cần bảo hiểm thuốc hay không, xin vui lòng gọi tới Chương Trình Tư Vấn & Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế Tiểu Bang California (HICAP) theo số 1-800-434-0222.





Quý vị sẽ tự động được rút tên khỏi Molina Dual Options khi đài thọ Original Medicare của quý vị bắt đầu.

Cách quý vị sẽ nhận được các dịch vụ của Medi-Cal

Nếu quý vị rời khỏi chương trình Cal MediConnect của chúng tôi, quý vị sẽ tiếp tục nhận được các dịch vụ Medi-Cal của mình thông qua Chương Trình Molina Healthcare of California Partner trừ khi quý vị chọn một chương trình khác để nhận các dịch vụ Medi-Cal của mình.

Các dịch vụ Medi-Cal của quý vị bao gồm dịch vụ chăm sóc phòng ngừa, chăm sóc bác sĩ, bệnh viện, thuốc theo toa và dược phẩm, dịch vụ vận chuyển, hầu hết các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn và chăm sóc sức khỏe hành vi.

Nếu quý vị muốn chọn một chương trình khác cho các dịch vụ Medi-Cal của mình, thì quý vị cần cho Health Care Options biết khi quý vị yêu cầu chấm dứt tư cách thành viên của mình với chương trình Cal MediConnect của chúng tôi.

Gọi tới Heath Care Options theo số 1-844-580-7272, Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8:00 giờ sáng đến 5:00 giờ chiều. Người sử dụng TTY nên gọi đến số 1-800-430-7077. Cho họ biết rằng quý vị muốn rời khỏi chương trình Molina Dual Options hiện tại và tham gia chương trình Medi-Cal khác. Nếu quý vị không chắc là mình muốn tham gia




?

chương trình nào, họ có thể cho quý vị biết về các chương trình khác trong khu vực của quý vị.

Khi quý vị chấm dứt tư cách thành viên của mình với chương trình Cal MediConnect của chúng tôi, quý vị sẽ nhận được một thẻ định danh thành viên mới, một Sổ Tay Thành Viên mới và một Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc mới cho khoản đài thọ Medi-Cal của quý vị.

E. Cho đến khi tư cách thành viên của quý vị kết thúc trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi, quý vị sẽ tiếp tục nhận được các dịch vụ y tế và thuốc qua chương trình của chúng tôi

Nếu quý vị rời khỏi Molina Dual Options, có thể mất chút thời gian trước khi tư cách thành viên của quý vị kết thúc và khoản đài thọ Medicare và Medi-Cal mới của quý vị bắt đầu có hiệu lực. Xem trang 199 để biết thêm thông tin. Trong suốt thời gian này, quý vị sẽ tiếp tục nhận được dịch vụ chăm sóc y tế và thuốc từ chương trình của chúng tôi.

Quý vị cần sử dụng các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi để mua các toa thuốc của mình. Thường thuốc theo toa chỉ được đài thọ nếu chúng được mua ở nhà thuốc trong mạng lưới bao gồm qua các dịch vụ nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện của chúng tôi.

Nếu quý vị nhập viện vào ngày tư cách thành viên kết thúc, thời gian nằm viện của quý vị thường sẽ được chương trình Cal MediConnect của chúng tôi đài thọ cho đến khi quý vị được xuất viện. Điều này sẽ áp dụng ngay cả khi bảo hiểm y tế mới của quý vị bắt đầu có hiệu lực trước khi quý vị xuất viện.

F. Tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi sẽ kết thúc trong một số trường hợp nhất định

Đó là những trường hợp khi Molina Dual Options phải kết thúc tư cách thành viên của quý vị trong chương trình:

Nếu có vi phạm trong bảo hiểm Medicare Phần A và Phần B của quý vị.

Nếu quý vị không còn đủ tiêu chuẩn để nhận Medi-Cal. Chương trình của chúng tôi dành cho những người có đủ tiêu chuẩn đối với cả Medicare và Medi-Cal.

Nếu quý vị di chuyển ra khỏi khu dịch vụ của chúng tôi.

Nếu quý vị đi ra khỏi khu vực dịch vụ của chúng tôi trong hơn sáu tháng.

» Nếu quý vị chuyển đi, hoặc đi du lịch dài ngày, quý vị cần gọi tới Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu xem nơi mà quý vị đang chuyển đến hoặc đang đi đến có nằm trong khu vực dịch vụ của chương trình của chúng tôi hay không.

Nếu quý vị bị vào tù.




?

Nếu quý vị nói dối hoặc giữ kín thông tin về bảo hiểm khác mà quý vị có để được nhận các thuốc theo toa.

Chúng tôi có thể yêu cầu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi vì những lý do sau đây chỉ sau khi chúng tôi có được sự cho phép trước từ Medicare và Medi-Cal:

Nếu quý vị cố ý cung cấp thông tin sai cho chúng tôi khi quý vị ghi danh vào chương trình của chúng tôi và thông tin đó ảnh hưởng đến việc hội đủ điều kiện của quý vị đối với chương trình của chúng tôi.

Nếu quý vị liên tục hành xử theo cách gây rối và gây khó khăn cho chúng tôi trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho quý vị và các thành viên khác trong chương trình của chúng tôi.

Nếu quý vị cho ai đó sử dụng thẻ ID của quý vị để nhận dịch vụ y tế.

» Nếu chúng tôi chấm dứt tư cách thành viên của quý vị bởi vì lí do này, Medicare có thể yêu cầu Tổng Thanh Tra điều tra về trường hợp của quý vị.

G. Chúng tôi không thể yêu cầu quý vị phải rời khỏi chương trình Cal MediConect của chúng tôi vì bất cứ lý do nào liên quan đến sức khỏe của quý vị

Nếu quý vị thấy rằng quý vị bị yêu cầu rời khỏi chương trình của chúng tôi vì lý do liên quan đến sức khỏe, quý vị cần gọi Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Người dùng TTY cần gọi số 1-877-486-2048. Quý vị có thể gọi 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.

Quý vị cũng cần gọi cho Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman theo số 1-855-501-3077.

H. Quý vị có quyền khiếu nại nếu chúng tôi chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi

Nếu chúng tôi chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi, chúng tôi phải thông báo cho quý vị lý do của chúng tôi bằng văn bản về việc chấm dứt tư cách thành viên của quý vị. Chúng tôi cũng phải giải thích về cách thức quý vị có thể khiếu nại việc chúng tôi quyết định chấm dứt tư cách thành viên của quý vị. Quý vị cũng có thể xem Chương 9 để biết thêm thông tin về cách khiếu nại.

I. Quý vị có thể có thêm thông tin về việc chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình của chúng tôi ở đâu?

Nếu quý vị có bất cứ thắc mắc gì hoặc muốn biết thêm thông tin về thời điểm chúng tôi có thể chấm dứt tư cách thành viên của quý vị, quý vị có thể:




?

Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương.

Gọi tới Heath Care Options theo số 1-844-580-7272, Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8:00 giờ sáng đến 5:00 giờ chiều. Người sử dụng TTY nên gọi 1-800-430-7077.

Hãy gọi cho Chương Trình Tư Vấn & Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế (HICAP) của Tiểu Bang California theo số 1-800-434-0222.

Gọi tới Chương Trình Cal MediConnect Ombudsman theo số 1-855-501-3077.




?

Chương 11: Thông báo pháp lý

Mục lục

A. Thông báo về các luật ............................................................................................................... 221

B. Thông báo về không phân biệt đối xử ....................................................................................... 221

C. Thông báo về Medicare là một đơn vị thanh toán thứ hai và Medi-Cal là một đơn vị thanh toán cuối cùng................................................................................................................................ 221

D. Thông Báo Hành Động .............................................................................................................. 222

A. Thông báo về các luật

Nhiều luật áp dụng đối với Sổ Tay Thành Viên này. Những luật này có thể ảnh hưởng đến quyền và trách nhiệm của quý vị ngay cả khi các luật đó không được bao gồm hay không được giải thích trong sổ tay này. Những luật chính áp dụng cho sổ tay này là các luật liên bang về các chương trình Medicare và Medi-Cal. Các luật liên bang và tiểu bang khác cũng có thể áp dụng.

B. Thông báo về không phân biệt đối xử

Mỗi công ty hoặc cơ quan hợp tác với Medicare và Medi-Cal phải tuân thủ luật pháp. Quý vị không thể bị phân biệt đối xử do sắc tộc, màu da, nguồn gốc dân tộc, khuyết tật, tuổi tác, tôn giáo hoặc giới tính. Nếu quý vị nghĩ rằng mình không được đối xử công bằng vì bất cứ lý do gì, xin gọi cho Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh, Văn Phòng Dân Quyền Quyền theo số 1-800-368-1019. Người sử dụng TTY nên gọi đến số 1-800-537-7697. Quý vị cũng có thể truy cập http://www.hhs.gov/ocr để biết thêm thông tin.

C. Thông báo về Medicare là một đơn vị thanh toán thứ hai và Medi-Cal là một đơn vị thanh toán cuối cùng

Đôi khi người khác cũng có thể phải thanh toán trước cho những dịch vụ mà chúng tôi cung cấp cho quý vị. Ví dụ, nếu quý vị bị tai nạn ô tô hoặc nếu quý vị bị thương khi làm việc thì bảo hiểm hoặc Bồi Thường Cho Công Nhân sẽ thanh toán trước.

Chúng tôi có quyền và trách nhiệm thu lại khoản thanh toán cho các dịch vụ mà Medicare đài thọ trong trường hợp Medicare không phải là đơn vị thanh toán đầu tiên.

SỔ TAY THÀNH VIÊN Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect Chương 11: Thông báo pháp lý


?

Chương trình Cal MediConnect tuân thủ các quy định và luật Tiểu Bang và Liên Bang liên quan đến trách nhiệm pháp lý của các bên thứ ba đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các bên thụ hưởng. Chúng tôi sẽ dùng mọi biện pháp hợp lý để đảm bảo rằng chương trình Medi-Cal là đơn vị thanh toán cuối cùng.

D. Thông Báo Hành Động

Chúng tôi phải sử dụng mẫu Thông Báo Hành Động (Notice of Action, NOA ) để thông báo cho quý vị về việc từ chối, chấm dứt và trì hoãn hoặc điều chỉnh các phúc lợi. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể nộp đơn kháng nghị với chương trình của chúng tôi. Đối với các dịch vụ Medi-Cal, quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang tại cùng thời điểm. Quý vị có thể phải nộp đơn kháng nghị với chương trình của chúng tôi trước khi quý vị yêu cầu Xem Xét Y Tế Độc Lập (IMR), ngoại trừ trong một số trường hợp. Quý vị sẽ không phải thanh toán cho bất cứ thủ tục tố tụng nào trong số này.



?

Chương 12: Định nghĩa những thuật ngữ quan trọng

Các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL): Những việc mà mọi người thực hiện trong một ngày bình thường như ăn uống, vệ sinh, mặc quần áo, tắm, hoặc đánh răng.

Hỗ trợ được chi trả trong khi chờ xử lý:Quý vị có thể tiếp tục nhận các phúc lợi của mình trong khi quý vị đang chờ một quyết định về Kháng nghị Cấp 1 hoặc Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang (Xem Chương 9 để biết thêm thông tin). Trường hợp tiếp tục đài thọ này được gọi là “chi phí được chi trả trong khi chờ xử lý”

Trung tâm phẫu thuật ngoại chẩn: Một cơ sở cung cấp dịch vụ phẫu thuật ngoại chẩn cho các bệnh nhân không cần chăm sóc tại bệnh viện và những người không cần được chăm sóc quá 24 giờ.

Kháng cáoCách quý vị yêu cầu xem xét lại hành động của chúng tôi nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã có sai sót. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định đài thọ bằng cách nộp đơn kháng nghị. Chương 9 giải thích về kháng cáo, bao gồm cách kháng cáo.

Lập hóa đơn phần chênh lệch: Trường hợp khi một nhà cung cấp trong chương trình (như bác sĩ hoặc bệnh viện) lập hóa đơn cho bệnh nhân vượt quá khoản chia sẻ chi phí của chương trình cho các dịch vụ. Chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp “lập hóa đơn phần chênh lệch” cho quý vị. Bởi vì Molina Dual Options đã thanh toán toàn bộ chi phí cho các dịch vụ của quý vị, vậy nên quý vị không phải nhận bất cứ hóa đơn thanh toán nào từ nhà cung cấp. Xin hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên nếu quý vị nhận được bất cứ hóa đơn nào mà quý vị không rõ.

Sức khoẻ hành vi:Một thuật ngữ chung chỉ sức khỏe tâm thần và các rối loạn do sử dụng dược chất.

Thuốc chính hiệu:Thuốc theo toa được sản xuất và bán bởi công ty đã chế ra và sản xuất loại thuốc đó đầu tiên. Các thuốc chính hiệu có cùng thành phần với các phiên bản thuốc gốc. Các thuốc gốc được sản xuất và bán bởi các công ty dược phẩm khác.

Cal MediConnect: Một chương trình cung cấp cả phúc lợi Medicare và Medi-Cal của quý vị trong cùng một chương trình bảo hiểm y tế. Quý vị có một thẻ để nhận tất cả các phúc lợi của mình.

Các Dịch Vụ Tùy Chọn dành cho Kế Hoạch Chăm Sóc (Các Dịch Vụ CPO): Các dịch vụ bổ sung tùy chọn trong Kế Hoạch Chăm Sóc Cá Nhân của quý vị (ICP). Những dịch vụ này không được thay thế cho các dịch vụ dài hạn và những hỗ trợ mà quý vị được phép nhận theo Medi-Cal.

Kế hoạch chăm sóc: Xem “Kế Hoạch Chăm Sóc Cá Nhân.”

Nhóm Chăm Sóc: Xem “Nhóm Chăm Sóc Đa Ngành.”

SỔ TAY THÀNH VIÊN Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect Chương 12: Định nghĩa những thuật ngữ quan trọng


?

Người Phụ Trách Trường Hợp: Một cá nhân làm việc chính với quý vị, với chương trình bảo hiểm y tế, và với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị để đảm bảo rằng quý vị nhận được sự chăm sóc mình cần.

Giai đoạn đài thọ tai ương:Là giai đoạn trong đài thọ thuốc Phần D trong đó chương trình thanh toán toàn bộ chi phí thuốc của quý vị cho đến hết năm đó. Quý vị bắt đầu giai đoạn này khi quý vị đạt tới khoản giới hạn $4.700 đối với thuốc theo toa của quý vị.

Trung Tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS):Cơ quan liên bang phụ trách về Medicare Chương 2 giải thích cách liên hệ với CMS.

Các Dịch Vụ Tại Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (CBAS): Chương trình dịch vụ ngoại trú, tại cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn, các dịch vụ xã hội, các liệu pháp, chăm sóc cá nhân, tập huấn và hỗ trợ cho gia đình/người chăm sóc, các dịch vụ về dinh dưỡng, vận chuyển, và các dịch vụ khác cho Những Người Đăng Ký đủ điều kiện đáp ứng được những tiêu chí hội đủ điều kiện.

Khiếu nại:Một tuyên bố bằng văn bản hoặc bằng lời cho biết rằng quý vị có một vấn đề hoặc mối quan ngại về các dịch vụ được đài thọ hoặc sự chăm sóc mà quý vị nhận được. Điều này bao gồm bất cứ quan ngại nào về chất lượng của dịch vụ chăm sóc dành cho quý vị, nhà cung cấp trong mạng lưới, hoặc các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi.

Cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện (CORF):Một cơ sở chủ yếu cung cấp các dịch vụ phục hồi chức năng sau khi ốm dậy, bị tai nạn hoặc sau ca phẫu thuật quan trọng. Cung cấp nhiều loại hình dịch vụ trong đó có vật lý trị liệu, các dịch vụ xã hội hoặc tâm lý, liệu pháp hô hấp, liệu pháp phục hồi, liệu pháp ngôn ngữ và các dịch vụ đánh giá môi trường nhà ở.

Đồng thanh toán: Một khoản tiền cố định mà quý vị phải thanh toán như phần chia sẻ chi phí của quý vị mỗi lần nhận được các thuốc theo toa nhất định. Chẳng hạn như quý vị có thể thanh toán $2 hoặc $5 cho một một loại thuốc theo toa.

Chia sẻ chi phí: Các khoản mà quý vị phải thanh toán khi nhận được một số thuốc theo toa. Chia sẻ chi phí bao gồm các khoản đồng thanh toán.

Mức chia sẻ chi phí:Một nhóm các thuốc có cùng khoản đồng thanh toán. Mỗi thuốc trong Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ thuộc một trong ba (3) mức chia sẻ chi phí.

Quyết định đài thọ:Một quyết định về những phúc lợi nào chúng tôi sẽ đài thọ. Điều này bao gồm các quyết định về thuốc và dịch vụ được đài thọ hoặc số tiền mà chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị. Chương 9 giải thích về cách để yêu cầu chúng tôi đưa ra một quyết định đài thọ.

Thuốc được đài thọ:Thuật ngữ mà chúng tôi sử dụng để chỉ toàn bộ thuốc theo toa được chương trình của chúng tôi đài thọ.

Các dịch vụ được đài thọ:Thuật ngữ chung mà chúng tôi sử dụng để chỉ tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chăm sóc dài hạn và những hỗ trợ, các nguồn tiếp liệu và thuốc mua tự do không cần toa, các thiết bị cũng như các dịch khác được chương trình của chúng tôi đài thọ.



?

Mức chia sẻ chi phí hàng ngày: Một mức chi phí mà có thể áp dụng khi bác sĩ của quý vị kê toa một số loại thuốc với số lượng ít hơn để dùng cho một tháng và quý vị cần phải chi trả một khoản đồng thanh toán. Mức chia sẻ chi phí hàng ngày là khoản đồng thanh toán chia cho số ngày của một tháng cấp thuốc. Đây là một ví dụ: Nếu khoản đồng thanh toán của quý vị cho nguồn tiếp liệu một tháng là $1,20 và một tháng cấp thuốc trong chương trình của quý vị là 31 ngày, thì khi đó “mức chia sẻ chi phí hàng ngày của quý vị” là 0,04/ngày. Điều này có nghĩa là quý vị thanh toán $0,04 cho mỗi ngày cấp thuốc khi quý vị mua theo đơn thuốc của mình.

Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe (DHCS): Cơ quan thuộc Tiểu Bang California này chịu trách nhiệm quản lý Chương Trình Medicaid (còn được gọi là Medi-Cal tại California), thường chỉ nhắc đến là “Tiểu Bang” trong cuốn sổ tay này.

Bộ Chăm Sóc Sức Khoẻ Có Quản Lý (DMHC): Sở của Tiểu bang California chịu trách nhiệm điều phối các chương trình bảo hiểm y tế. DMHC giúp những người trong Cal MediConnect với kháng cáo và khiếu nại về dịch vụ Medi-Cal. DMHC cũng tiến hành Đánh giá Y tế Độc lập (IMR).

Hủy ghi danh:Quy trình chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi. Việc hủy ghi danh có thể là tự nguyện (theo sự lựa chọn của quý vị) hoặc bắt buộc (không theo sự lựa chọn của quý vị).

Thiết bị y tế lâu bền (DME):Một số vật dụng mà bác sĩ của quý vị yêu cầu cho quý vị để sử dụng tại nhà. Ví dụ như khung tập đi, xe lăn hay giường bệnh.

Trường hợp cấp cứu: Một trường hợp cấp cứu y tế là khi quý vị hoặc bất cứ người nào khác có hiểu biết trung bình về sức khỏe và y học, tin rằng quý vị có những triệu chứng y tế cần nhận được sự chăm sóc y tế tức thì để ngăn chặn tử vong, mất một bộ phận cơ thể hoặc mất khả năng hoạt động của một bộ phận cơ thể. Các triệu chứng y tế đó có thể là một chấn thương nghiêm trọng hoặc một cơn đau dữ dội.

Chăm sóc cấp cứu: Các dịch vụ được đài thọ mà được cung cấp bởi một nhà cung cấp được đào tạo để cung cấp các dịch vụ cấp cứu và cần thiết để điều trị trường hợp cấp cứu về sức khỏe y tế hoặc sức khỏe hành vi.

Trường hợp ngoại lệ: Cho phép được nhận đài thọ cho một loại thuốc mà thông thường không được đài thọ hoặc để sử dụng thuốc mà không áp dụng một số quy tắc và giới hạn nhất định.

Hỗ Trợ Bổ Sung: Một chương trình của Medicare hỗ trợ những người có thu nhập và các nguồn lực hạn chế thanh toán cho các thuốc kê toa thuộc Medicare Phần D. Hỗ trợ bổ sung cũng còn được gọi là “Phụ Cấp dành cho Người Thu Nhập Thấp” hoặc “LIS.”

Thuốc gốc: Một loại thuốc theo toa được chính quyền bang phê duyệt để sử dụng thay thế cho thuốc chính hiệu. Thuốc gốc có cùng thành phần với thuốc chính hiệu. Thuốc gốc thường rẻ hơn và có công dụng như thuốc chính hiệu.



?

Than phiền: Một khiếu nại mà quý vị có về chúng tôi hoặc một trong những nhà cung cấp hoặc nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi. Nó gồm cả khiếu nại về chất lượng của dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận được.

Chương Trình Cố Vấn và Hỗ Trợ về Bảo Hiểm Y Tế (HICAP): Một chương trình cung cấp thông tin và tư vấn miễn phí và khách quan về Medicare. Chương 2 giải thích về cách liên hệ với HICAP.

Chương trình bảo hiểm y tế : Tổ chức bao gồm các bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc, nhà cung cấp dịch vụ dài hạn và các nhà cung cấp khác. Chương trình này cũng có những người phụ trách trường hợp để giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của quý vị. Họ làm việc cùng nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần.

Đánh giá rủi ro y tế: Một đánh giá về tiền sử bệnh lý và tình trạng hiện tại của bệnh nhân. Đánh giá được dùng để tìm hiểu tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và bệnh có thể thay đổi ra sao trong tương lai..

Người trợ giúp chăm sóc sức khỏe tại gia: Một người cung cấp các dịch vụ không cần đến các kỹ năng của một y tá có chứng chỉ hành nghề hoặc các chuyên gia trị liệu, như giúp đỡ chăm sóc cá nhân (như tắm, đi vệ sinh, mặc quần áo, hoặc thực hiện các bài tập đã được chỉ định). Người trợ giúp chăm sóc sức khỏe tại gia không cần có bằng y tá điều dưỡng hoặc cung cấp liệu pháp trị liệu. Đây không phải là nhà cung cấp IHSS của quý vị. Bệnh viện cho người hấp hối: Một chương trình chăm sóc và hỗ trợ cho những người mắc bệnh giai đoạn cuối để giúp họ sống một cách thoải mái. Một nhóm các chuyên gia và người chăm sóc được đào tạo đặc biệt cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho cả con người, bao gồm những nhu cầu về thể chất, tình cảm, xã hội, và tinh thần. Người đăng ký chỉ còn có thể sống dưới sáu tháng có quyền chọn bệnh viện cho người hấp hối. Chương Trình Molina Dual Options Cal MediConnect phải cung cấp cho quý vị một danh sách các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cuối đời trong khu vực địa lý của quý vị. Đánh Giá Y Tế Độc Lập (IMR): Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị về các dịch vụ hoặc điều trị y tế, quý vị có thể nộp đơn kháng cáo đến chúng tôi. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi và vấn đề của quý vị là về dịch vụ Medi-Cal, quý vị có thể yêu cầu California Department of Managed Health Care một IMR IMR là một đánh giá về trường hợp của quý vị bởi các bác sĩ không thuộc chương trình của chúng tôi. Nếu IMR đó đưa ra một quyết định có lợi cho quý vị, chúng tôi phải cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc điều trị mà quý vị đã yêu cầu. Quý vị không phải trả bất cứ chi phí nào cho một IMR.

Hội Bác Sĩ Độc Lập (Independent Physician Association - IPA): IPA là một công ty có ký hợp đồng với Molina Dual Options tổ chức một nhóm Bác sĩ, Chuyên gia, và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác để thăm khám cho các Thành Viên Molina Dual Options. Bác sĩ của quý vị, cùng với IPA, đáp ứng mọi nhu cầu y tế của quý vị. Điều này bao gồm xin ý kiến cho phép, nếu yêu cầu, để thăm khám với Bác Sĩ Chuyên Gia hoặc nhận các dịch vụ y tế như xét nghiệm, chụp x-quang, và các dịch vụ chăm sóc trong bệnh viện nội trú và ngoại trú

Kế Hoạch Chăm Sóc Cá Nhân (ICP hoặc Care Plan): Một kế hoạch trong đó có nêu các dịch vụ quý vị sẽ nhận được và cách thức quý vị nhận được. Kế hoạch của quý vị có thể



?

bao gồm các dịch vụ y tế, dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi, và dịch vụ chăm sóc dài hạn cũng như những hỗ trợ.

Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS): Một chương trình của tiểu bang California cung cấp các dịch vụ chăm sóc cá nhân cho những người không thể ở nhà một cách an toàn khi không có sự trợ giúp.

Giai Đoạn Đài Thọ Ban Đầu: Giai đoạn trước khi tổng chi phí thuốc Phần D của quý vị đạt $2.960. Nó bao gồm các khoản tiền mà quý vị đã thanh toán, các khoản mà chương trình của chúng tôi đã thay mặt quý vị thanh toán và khoản phụ cấp dành cho người thu nhập thấp. Quý vị bắt đầu giai đoạn này khi quý vị mua toa thuốc đầu tiên của mình trong năm đó. Trong suốt giai đoạn này, chương trình thanh toán một phần cho các chi phí thuốc của quý vị, và quý vị phải thanh toán phần chia sẻ chi phí.

Bệnh nhân nội trú: Một thuật ngữ được sử dụng khi quý vị đã chính thức nhập viện cho các dịch vụ y tế chuyên môn. Nếu quý vị không chính thức nhập viện, quý vị có thể sẽ vẫn được coi là bệnh nhân ngoại trú thay vì bệnh nhân nội trú ngay cả khi quý vị ở qua đêm.

Nhóm Chăm Sóc Đa Ngành (ICT hoặc Nhóm chăm sóc): Một nhóm chăm sóc có thể gồm bác sĩ, y tá, tư vấn, hoặc các chuyên gia y tế khác giúp quý vị nhận được chăm sóc quý vị cần. Nhóm chăm sóc của quý vị cũng sẽ giúp quý vị lập một kế hoạch chăm sóc.

Danh Sách Các Thuốc Được Đài Thọ (Danh Sách Thuốc): Một danh sách các thuốc kê toa được chương trình đài thọ. Chương trình chọn các loại thuốc trong danh sách này với sự hỗ trợ của các bác sĩ và dược sĩ. Danh Sách Thuốc cho quý vị biết có bất cứ quy tắc nào mà quý vị cần tuân theo để nhận được thuốc của mình không. Danh Sách Thuốc đôi khi còn được gọi là “danh mục”

Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (LTSS): Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn là các dịch vụ giúp cải thiện tình trạng sức khỏe lâu dài. Hầu hết các dịch vụ này giúp quý vị có cơ hội vẫn được ở tại nhà của mình nên quý vị không phải đi đến một nhà điều dưỡng hay bệnh viện. LTSS bao gồm Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Nhà (IHSS), Chương Trình Dịch Vụ Đa Mục Đích dành cho Người Cao Tuổi (MSSP), Dịch Vụ dành cho Người Trưởng Thành tại Cộng Đồng (CBAS), và Các Cơ Sở Điều Dưỡng/Cơ Sở Chăm Sóc Bán Cấp Tính (NF/NCF).

Phụ cấp dành cho người thu nhập thấp (Low Income Subsidy, LIS): Xem “Hỗ Trợ Bổ Sung “ (“Extra Help”).

Medi-Cal: Đây là tên của chương trình Medicaid của tiểu bang California. Medi-Cal được điều hành bởi tiểu bang và được chi trả bởi chính quyền tiểu bang và liên bang. Chương trình này giúp những người có thu nhập và nguồn lực hạn chế thanh toán cho các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn cũng như những chi phí y tế. Chương trình này đài thọ các dịch vụ bổ sung và các loại thuốc không được Medicare đài thọ. Xem Chương 2 để biết thông tin về cách liên lạc với Medi-Cal.



?

Các chương trình Medi-Cal: Các chương trình chỉ đài thọ các phúc lợi của Medi-Cal như các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, thiết bị y tế lâu dài, và vận chuyển. Các phúc lợi của Medicare là riêng biệt.

Cần thiết về mặt y tế: Thuật ngữ này mô tả các dịch vụ cần thiết để ngăn ngừa, chẩn đoán, hoặc điều trị bệnh trạng của quý vị hoặc để duy trì tình trạng sức khỏe hiện tại của quý vị. Điều này bao gồm dịch vụ chăm sóc giúp quý vị tránh phải đến bệnh viện hoặc nhà điều dưỡng. Cũng có nghĩa là các dịch vụ, nguồn tiếp liệu, thuốc đạt tiêu chuẩn thực hành y tế được chấp nhận hoặc nếu không cần thiết theo các quy tắc đài thọ hiện tại của Medicare hoặc Medi-Cal.

Medicare: Chương trình bảo hiểm y tế liên bang dành cho những người từ 65 tuổi trở lên, những người dưới 65 tuổi nhưng bị khuyết tật, và những người bị bệnh thận giai đoạn cuối (thường là những người bị hư thận vĩnh viễn cần được thẩm tách hoặc ghép thận). Những người có Medicare có thể nhận đài thọ y tế của Medicare thông qua Original Medicare hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý (xem “Chương trình chăm sóc sức khỏe”).

Các dịch vụ được Medicare đài thọ: Các dịch vụ được Medicare Phần A và Phần B đài thọ. Tất cả các chương trình bảo hiểm y tế của Medicare bao gồm chương trình của chúng tôi, đều phải đài thọ toàn bộ các dịch vụ được Medicare Phần A và Phần B đài thọ.

Người đăng ký Medicare-Medi-Cal (Đủ Điều Kiện Cả Hai Chương Trình): Một người có đủ tiêu chuẩn để nhận cả đài thọ Medicare và Medi-Cal. Một người đăng ký Medicare-Medi-Cal cũng được gọi là “người thụ hưởng đủ điều kiện cả hai chương trình.”

Medicare Phần A: Chương trình Medicare này đài thọ hầu hết các dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y tế tại bệnh viện, cơ sở điều dưỡng chuyên môn, chăm sóc sức khỏe tại gia và chăm sóc tại bệnh viện dành cho người hấp hối.

Medicare Phần B: Chương trình Medicare này đài thọ các dịch vụ (như xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, phẫu thuật, và thăm khám bác sĩ) và các nguồn tiếp liệu (như xe lăn và khung tập đi) cần thiết về mặt y tế để điều trị một căn bệnh hoặc tình trạng. Medicare Phần B cũng đài thọ nhiều dịch vụ phòng ngừa và khám sàng lọc.

Medicare Phần C: Chương trình Medicare này cho phép các công ty bảo hiểm y tế tư nhân cung cấp các phúc lợi của Medicare thông qua một Chương Trình Medicare Advantage.

Medicare Phần D:Chương trình phúc lợi thuốc theo toa của Medicare. (Chúng tôi gọi tắt chương trình này là “Phần D”). Phần D đài thọ các loại thuốc theo toa cho bệnh nhân ngoại trú, vắc-xin và một số nguồn tiếp liệu không được Medicare Phần A hoặc Phần B hoặc Medi-Cal đài thọ. Molina Dual Options bao gồm Medicare Phần D.

Các loại thuốc thuộc Medicare Phần D: Các loại thuốc có thể được đài thọ theo Medicare Phần D. Nghị viện loại trừ riêng một số loại thuốc nhất định không được đài thọ như thuốc Phần D. Medi-Cal có thể đài thọ một số thuốc trong những loại thuốc này.



?

Thành viên (thành viên của chương trình chúng tôi hoặc thành viên chương trình): Một người có Medicare và Medi-Cal đủ tiêu chuẩn để nhận các dịch vụ được đài thọ, người đã ghi danh vào chương trình của chúng tôi và việc ghi danh đó được xác nhận bởi Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (CMS) và của tiểu bang.

Sổ Tay Thành Viên và Thông Tin Tiết Lộ: Tài liệu này cùng với mẫu ghi danh của quý vị và các tài liệu đính kèm khác, các phụ lục bổ sung hay bất cứ tài liệu chọn lọc khác về khoản đài thọ không bắt buộc mà giải thích về khoản đài thọ của quý vị, nghĩa vụ của chúng tôi, các quyền và nghĩa vụ của quý vị khi là thành viên trong chương trình của chúng tôi.

Dịch vụ thành viên: Bộ phận trong chương trình của chúng tôi chịu trách nhiệm trả lời thắc mắc của quý vị về tư cách thành viên, phúc lợi, phàn nàn, và kháng cáo của quý vị. Xem Chương 2 để biết thêm thông tin về cách thức liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên.

Mô hình chăm sóc: Mô Hình Chăm Sóc là chương trình của Molina đối với các dịch vụ y tế và quản lý trường hợp cho tất cả các thành viên hội đủ điều kiện để cung cấp chăm sóc sức khỏe tập trung vào gia đình và người ghi danh. Nó khuyến khích liên lạc giữa các thành viên, người chăm sóc và các nhà cung cấp của họ. Thành viên có thể yêu cầu cuộc họp chính thức với tất cả các nhà cung cấp chăm sóc được lựa chọn của họ với nhau và chúng tôi gọi đây là Nhóm Chăm Sóc Liên Ngành Mô Hình Chăm Sóc được tạo ra để đảm bảo các thành viên của chúng tôi nhận dịch vụ chăm sóc trong môi trường và thời gian phù hợp.

Chương Trình Các Dịch Vụ Dành Cho Người Cao Tuổi Đa Năng (MSSP): Một chương trình cung cấp Các Dịch Vụ Chăm Sóc Tại Nhà và Tại Cộng Đồng (HCBS) như một biện pháp thay thế cho việc chăm sóc tại cở sở điều dưỡng dành cho các cá nhân đủ điều kiện nhận Medi-Cal, là những người 65 tuổi trở lên bị khuyết tật.

Nhà thuốc trong mạng lưới: Một nhà thuốc (hiệu thuốc) đã đồng ý bán theo đơn thuốc cho các thành viên thuộc chương trình của chúng tôi. Chúng tôi gọi họ là “các nhà thuốc trong mạng lưới” bởi vì họ đã đồng ý hợp tác với chương trình của chúng tôi. Trong hầu hết các trường hợp, toa thuốc của quý vị chỉ được đài thọ khi mua tại một trong các nhà thuốc thuộc mạng lưới của chúng tôi.

Nhà cung cấp trong mạng lưới: “Nhà cung cấp” là một thuật ngữ chung mà chúng tôi sử dụng để chỉ các bác sĩ, y tá và những người khác cung cấp các dịch vụ và chăm sóc cho quý vị. Thuật ngữ này cũng bao gồm các bệnh viện, các cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà, phòng khám, và các nơi khác cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thiết bị y tế, và các dịch vụ cũng như hỗ trợ lâu dài cho quý vị. Họ được cấp phép hoặc cấp chứng chỉ hành nghề bởi Medicare và tiểu bang để cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Chúng tôi gọi họ là “nhà cung cấp trong mạng lưới” khi họ đồng ý hợp tác với chương trình bảo hiểm y tế này và chấp nhận khoản thanh toán của chúng tôi cũng như không tính thêm phí cho các thành viên của chúng tôi. Trong khi quý vị là thành viên trong chương trình của chúng tôi, quý vị phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới để nhận các dịch vụ được đài thọ. Các nhà cung cấp trong mạng lưới cũng được gọi là “nhà cung cấp trong chương trình”



?

Nhà điều dưỡng hoặc cơ sở điều dưỡng: Một nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc cho những người không thể nhận chăm sóc tại nhà nhưng không cần phải nằm bệnh viện.

Thanh tra: Một cơ quan của tiểu bang hỗ trợ quý vị nếu quý vị có những vấn đề với chương trình của chúng tôi. Các dịch vụ của thanh tra được miễn phí.

Quyết định cấp tổ chức: Chương trình đã thực hiện một quyết định cấp tổ chức khi chương trình hoặc một trong số các nhà cung cấp của chương trình đưa ra quyết định về việc có đài thọ cho các dịch vụ đó hay không hoặc quý vị phải trả bao nhiêu cho các dịch vụ được đài thọ. Quyết định cấp tổ chức còn được gọi là “quyết định đài thọ” trong sổ tay này. Chương 9 giải thích về cách để yêu cầu chúng tôi đưa ra một quyết định đài thọ.

Original Medicare (Medicare truyền thống hoặc Medicare trả phí theo dịch vụ): Original Medicare do chính quyền cung cấp. Theo Original Medicare, các dịch vụ Medicare được đài thọ bằng cách thanh toán cho các bác sĩ, bệnh viện, và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác những khoản tiền mà Nghị viện đã quy định. Quý vị có thể sử dụng bác sĩ, bệnh viện, hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác chấp nhận Medicare. Original Medicare có 2 phần: Phần A (bảo hiểm bệnh viện) và Phần B (bảo hiểm y tế) Original Medicare sẵn có ở khắp nơi tại Hoa Kỳ. Nếu quý vị không muốn tham gia chương trình của chúng tôi, thì quý vị có thể chọn Original Medicare.

Nhà thuốc ngoài mạng lưới: Một nhà thuốc đã không đồng ý hợp tác với chương trình của chúng tôi để điều phối hoặc cung cấp các loại thuốc được đài thọ cho các thành viên trong chương trình của chúng tôi. Hầu hết các loại thuốc mà quý vị nhận được từ nhà thuốc ngoài hệ thống không được đài thọ bởi chương trình của chúng tôi trừ các điều kiện nhất định áp dụng.

Nhà cung cấp ngoài mạng lưới hoặc Cơ sở ngoài mạng lưới: Một nhà cung cấp hoặc cơ sở không được thuê, sở hữu, hoặc điều hành bởi chương trình của chúng tôi và không nằm trong hợp đồng cung cấp các dịch vụ được đài thọ cho các thành viên trong chương trình của chúng tôi. Chương 3 giải thích về các nhà cung cấp hoặc các cơ sở ngoài mạng lưới.

Các chi phí tự trả: Yêu cầu về chia sẻ chi phí mà thành viên phải chi trả một phần chi phí của các dịch vụ hoặc thuốc đã nhận, còn được gọi là yêu cầu “chi phí tự trả”. Xem định nghĩa về “chia sẻ chi phí” bên trên.

Phần A: Xem “Medicare Phần A”.

Phần B: Xem “Medicare Phần B”.

Phần C: Xem “Medicare Phần C”.

Phần D: Xem “Medicare Phần D”.

Thuốc Phần D: Xem “Thuốc Medicare Phần D”.



?

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu (PCP): Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu của quý vị là bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác mà quý vị gặp đầu tiên cho hầu hết các vấn đề về sức khỏe. Người đó đảm bảo rằng quý vị sẽ nhận được sự chăm sóc mà quý vị cần để luôn được khỏe mạnh. Người đó cũng có thể trao đổi với các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác về việc chăm sóc quý vị và giới thiệu quý vị đến họ. Trong nhiều chương trình chăm sóc sức khỏe Medicare, quý vị phải gặp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu của quý vị trước khi quý vị gặp bất cứ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc nào khác. Xem Chương 3 để biết thêm thông tin về việc nhận được sự chăm sóc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu.

Cho phép trước: Cần phải có sự phê duyệt trước khi quý vị có thể nhận được một số dịch vụ hoặc thuốc. Một số dịch vụ y tế trong mạng lưới chỉ được đài thọ khi bác sỹ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác trong mạng lưới được chương trình của chúng tôi cho phép trước. Các dịch vụ được đài thọ cần được cho phép trước được đánh dấu trong Bảng Phúc Lợi trong Chương 4. Một số loại thuốc chỉ được đài thọ khi quý vị được chúng tôi cho phép trước. Thuốc được đài thọ cần sự cho phép trước được đánh dấu trong Danh Sách Các Thuốc Được Đài Thọ.

Chương Trình thuộc Chương Trình Chăm Sóc Toàn Diện cho Người Cao Tuổi (Chương Trình PACE): Một chương trình đài thọ các phúc lợi của cả Medicare và Medi-Cal cho những người từ 55 tuổi trở lên cần có mức chăm sóc cao hơn để sống tại nhà.

Tổ chức cải thiện chất lượng (QIO): Một nhóm các bác sĩ và chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác giúp cải thiện chất lượng chăm sóc chăm sóc dành cho những người có Medicare. Họ được chính phủ liên bang trả lương để kiểm tra và cải thiện dịch vụ chăm sóc được cung cấp cho các bệnh nhân. Xem Chương 2 để biết thông tin về cách liên lạc với QIO ở tiểu bang của quý vị.

Giới hạn số lượng: Một mức giới hạn về số lượng thuốc mà quý vị nhận được. Các mức giới hạn có thể dựa vào số lượng thuốc mà chúng tôi đài thọ cho mỗi toa thuốc hoặc số lần quý vị có thể mua theo toa thuốc bác sĩ của mình.

Các dịch vụ phục hồi chức năng: Điều trị mà quý vị có thể nhận được để giúp quý vị phục hồi sau khi ốm dậy, bị tai nạn hoặc sau ca phẫu thuật quan trọng. Xem Chương 4 để biết thêm về các dịch vụ phục hồi chức năng.

Khu vực dịch vụ: Một khu vực địa lý mà ở đó một chương trình y tế chấp nhận các thành viên nếu nó giới hạn tư cách thành viên dựa vào nơi mọi người sinh sống. Đối với những chương trình hạn chế bác sĩ và các bệnh viện mà quý vị có thể sử dụng, đó cũng thường là khu vực nơi quý vị có thể tìm được các dịch vụ chăm sóc thông thường (không cấp cứu). Quý vị có thể bị loại bỏ khỏi chương trình nếu quý vị rời khỏi khu vực dịch vụ của chương trình.

Chia Sẻ Chi Phí: Phần chi phí chăm sóc sức khỏe mà quý vị phải thanh toán mỗi tháng trước khi các phúc lợi của Cal MediConnect có hiệu lực. Khoản chia sẻ chi phí của quý vị thay đổi tùy thuộc vào thu nhập và nguồn lực của quý vị.



?

Cơ sở điều dưỡng chuyên môn (SNF): Một cơ sở điều dưỡng có nhân viên và trang thiết bị để cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn và, trong hầu hết các trường hợp, các dịch vụ phục hồi chức năng chuyên môn cũng như các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có liên quan khác.

Chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn (SNF): Các dịch vụ chăm sóc điều dưỡng và phục hồi chức năng chuyên môn được cung cấp trên cơ sở liên tục, hàng ngày và tại một cơ sở điều dưỡng chuyên môn. Những ví dụ về cơ sở điều dưỡng chuyên môn bao gồm liệu pháp vật lý hoặc tiêm tĩnh mạch (IV) mà một y tá có đăng ký hoặc một bác sĩ có thể cung cấp.

Chuyên gia: Một bác sĩ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho một bệnh hoặc bộ phận cơ thể cụ thể.

Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang: Nếu bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác yêu cầu một dịch vụ Medi-Cal mà chúng tôi sẽ không phê chuẩn hoặc không tiếp tục thanh toán cho một dịch vụ Medi-Cal mà quý vị đáng lẽ đã nhận được, thì quý vị có thể yêu cầu Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. Nếu Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang đưa ra một quyết định có lợi cho quý vị, thì chúng tôi phải cung cấp dịch vụ mà quý vị đã yêu cầu.

Trị liệu từng bước: Một quy tắc đài thọ yêu cầu quý vị trước hết phải thử một loại thuốc khác trước khi chúng tôi cung cấp loại thuốc mà quý vị đang yêu cầu.

Thu Nhập An Sinh Bổ Sung (SSI): Một khoản phúc lợi hàng tháng được Sở An Sinh Xã Hội chi trả cho người có thu nhập và nguồn lực hạn chế, là những người khuyết tật, khiếm thị, hoặc từ 65 tuổi trở lên. Các phúc lợi của SSI không giống như phúc lợi An Sinh Xã Hội

Chăm sóc khẩn cấp: Dịch vụ chăm sóc quý vị nhận cho bệnh, thương tích hoặc tình trạng bất ngờ mà không phải là trường hợp cấp cứu nhưng cũng cần chăm sóc ngay lập tức. Quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần thiết từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới của chúng tôi khi không sẵn có nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc quý vị không thể tiếp cận họ..

44103MMP0715

Dịch vụ Thành viên (855) 665-4627, TTY/TDD 711Thư Hai – Thư Sau, 8 giơ sang - 8 giơ tối, giơ địa phương

Documents

· 2018-10-20 · H8677_15_15107_0001_MMPCAMbrHbkVT Accepted Nếu quý vị có các thắc mắc，vui lòng gọi cho Molina Dual Options theo số (855) 665-4627, TTY/TDD:711,