2018년 4월 21일 순천만내시경세미나

Helicobacter 2018

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

Part 1.

병인론과 진단

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

H. pylori 는 점액층에서 삽니다.

urease

CO2+2NH3

CO(NH2)2 1<H<4

H+ HCO3- 5<pH<6

Mucus gel layer (0.5mm)

• In gastric-type epithelium. • antrum >> fundus

산성을 견디지만 중성을 좋아합니다.

Part 2.

제균치료 적응증

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

1998 & 2009 guideline indications

Definite indications (1998)

Peptic ulcer

Marginal zone B cell lymphoma

EGC after EMR/ESD

Recommended indications (2009)

First relatives of gastric cancer

Unexplained IDA

Chronic ITP

Possible indications (2009)

Atrophic gastritis

Non-ulcer dyspepsia

Long-term use of NSAID

2013 guideline indications

Peptic ulcer (1A)

Marginal zone B cell lymphoma (1A)

EGC after EMR/ESD (1A)

ITP (1A)

Long-term aspirin use with peptic ulcer

history (2C)

Atrophic gastritis / intestinal metaplasia (2C)

Family history of gastric cancer (2B)

Functional dyspepsia (in some patients) (2A)

Guideline by experts’ group - 1998, 2009 & 2013

Kim SG. J Gastroenterol Hepatol 2014;29:1371-1386

이웃 나라의 정책 변화

• February 21, 2013

• Helicobacter pylori gastritis has been

approved by Japan’s Ministry of Health, Labour

and Welfare as an additional indication for H.

pylori eradication by triple therapy with proton

pump inhibitors.

그러 부러울 뿐이었습니다.

보건복지부 공고 제 2017-740호 (시행일 2018-1-1)

어느 날 갑자기 새 세상이 열렸습니다.

새 시대의 새로운 질문

• (1) single erosion 부위 조직검사 결과에서 Hp 소견이

관찰되거나 혹은 (2) diffuse mucosal redness at high

body, fundus 보일 때 H. pylori gastritis로 조직검사 1-2

점 가량 시행하고 H. pylori 소견이 관찰되면 환자분께

설명하고 적극적으로 제균치료를 권하고 있습니다.

(100/100 으로 변경되고 좀더 떳떳하게....)

• 이런 방법이 과잉치료는 아닌지 조금 걱정됩니다. 교수

님 의견은 어떠하신가요?

2018-2-5. EndoTODAY 애독자 질문

새 시대의 새로운 답변 (1/2)

2018-2-5. EndoTODAY 이준행 답변

새 시대의 새로운 답변 (2/2)

• 헬리코박터 감염이 확인된 모든 환자는 특별한

contraindication이 없는 한 제균치료를 받는 것이 좋을 것으

로 생각합니다. 젊은 사람에서는 위암 예방 효과를 기대할 수

있고, 중년에서는 위염이 줄어 위암 검진 내시경의 효과가 좋

아질 수 있고, 고령에서는 다음 세대로의 전파를 막을 수 있다

는 점을 모두 고려한 판단입니다.

• 치료 적응증 부분은 임상에서 큰 문제가 없습니다. 폭넓은 치

료를 선택한 의사는 정부 방침을 따르면 되고, 다소 제한적으

로 치료하는 것이 좋겠다고 판단한 의사는 학회 가이드라인을

따르면 됩니다.

2018-2-5. EndoTODAY 이준행 답변

Part 3.

아직 해결되지 않은 문제는?

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

어떻게 하시겠습니까? - F/78. Hiatal hernia with CLE

Position statement (2018-4, short version)

• 2018년 4월 현재 저는 다소 유보적인 입장을 가지고 있

습니다.

• 암, 궤양, 단일 미란 등 뚜렷한 적응증이 있는 경우에만

조직검사를 하고 헬리코박터 확인을 위한 universal 조직

검사는 아직 그 역할이 정립되지 않은 것으로 생각하고

있습니다.

Position statement on the diagnosis of Hp infection in endoscopy (2018-3-15)

1. 암, 궤양, 단일 미란 등 조직검사의 뚜렷한 적응증이 있는 경우는 histology를 보기 위한

조직검사를 한다. 궤양인 경우는 헬리코박터를 위한 검사도 시행한다.

2. 위암이나 위선종으로 치료한 환자의 추적내시경에서 과거 헬리코박터 검사를 한 적이 없

으면 헬리코박터 검사를 시행한다.

3. Lymphofollicular gastritis에서는 헬리코박터 검사를 한다.

4. Functional dyspepsia 환자에서 헬리코박터 검사를 할 수 있다 (참고: Kyoto Consensus

on Helicobacter pylori-gastritis. Gut 2015).

5. 내시경 검사 전 피검사자 명시적으로 헬리코박터 검사를 요청하면 검사를 할 수 있다.

6. 무증상 성인의 검진 내시경에서 universal하게 헬리코박터 검사를 시행하는 것은 아직 우

리나라에서 그 역할이 충분히 입증되지 않은 것으로 해석한다. 예를 들어 위축성 위염,

화생성 위염이 보인다고 꼭 헬리코박터 검사를 해야 하는 것은 아니다.

7. 과거 헬리코박터 제균치료를 받았고 제균 성공이 확인된 환자에서 내시경 검사를 할 때

마다 헬리코박터 검사를 반복할 필요는 없다.

8. 위 적응증과 무관하게 일단 조직검사나 CLOtest 등에서 헬리코박터가 확인된 환자에서

는 특별한 contraindiation이 없는 한 치료를 권유한다.

Part 4.

Hp 감염의 치료

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

Treatment of 2009

1st line

PPI (standard dose bid)＋clarithromycin (0.5 g

bid)＋amoxicillin (1 g bid) for 1 or 2 weeks

2nd line

PPI (standard dose bid)＋metronidazole (0.5 g

tid)＋bismuth (120 mg qid)＋tetracycline (0.5

g qid) for 1 or 2 weeks

Therapy for a week or two weeks issue is not

Yet clear, so it is need to clarify the treatment

duration through evidence of current or future.

Treatment of 2013

1st line

PPI (standard dose bid)＋clarithromycin (0.5 g bid)

＋amoxicillin (1 g bid) for 1 or 2 weeks

high Clarithromycin resistance

PPI (standard dose bid)＋metronidazole (0.5 g tid)

＋bismuth (120 mg qid)＋tetracycline (0.5 g qid)

for 1 or 2 weeks

2nd line

If the triple therapy fail as 1st line

PPI (standard dose bid)＋metronidazole (0.5 g tid)

＋bismuth (120 mg qid)＋tetracycline (0.5 g qid) fo

r 1 or 2 weeks

If the quadruple therapy fail as 1st line

Combination of two /more antibiotics without prior

exposures experiences

제균치료 약제 (2009 & 2013)

1차 제균치료 처방예 (100/100)

2차 제균치료 처방예

2차 제균치료에 대한 질문

1. Bismuth 의 경우에는 데졸정 1tab = 300mg 입니다.

120mg qid 로 어떻게 처방을 내면 되는지요?

2. 4제 요법은 7~14일이라고 가이드라인에 되어있는데,

심평원 기준은 며칠로 처방해야 하는지요?

3. 드러그인포에 bisthmus 는 "tetracycline 의 흡수를 저

해할 수 있으므로 병용투여하지 않는다", "2시간이상의

간격을 두고 투여한다" 라고 되어 있습니다. bisthmus

는 qid, tetracycline도 qid 인데, 4제요법 각각의 약 복

약 시간을 어떻게 시켜야 하는지요?

2016-8-8. EndoTODAY 애독자 질문

Part 5.

Hp와 관련된 다양한 질문

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

Q1. “헬리코박터 위염”은 무엇입니까?

• 주름 비대, 점막 부종 및 탁한 위액

• 기저부의 점상 출혈과 발적

• 결절성 위염 (lymphofollicular gastritis)

• 황색종 (xanthoma)

헬리코박터 위염 - 기저부의 점상 출혈과 발적

헬리코박터 위염 - 기저부의 점상 출혈과 발적

헬리코박터 위염 - 주름 비대, 점막 부종 및 탁한 위액

2013

2018

헬리코박터 위염 - Lymphofollicular gastritis, 결절성 위염

황색종 (Xanthoma)

헬리코박터가 없는 위의 특징: RAC - regular arrangement of collecting venules

Q2. 헬리코박터와 위암과의 관련성은?

AGC. Tubular adenocarcinoma (M/D), proper muscle invasion, LN positive 1개

Infection-associated malignancies 중 하나라는 것은 틀림없습니다.

Parkins. Int J Cancer 2006;118:3030-3044

True Helicobacter (-) cancer is rare. - Rapid urease tests, serology examinations, and histological evaluations.

1833

gastric cancer

HP-negative

Gastric cancer

(43, 2.3%)

Current

HP infection

(1378, 75.2%)

Past

HP infection

(412, 22.5%)

Kwak. J Gastroenterol Hepatol 2014

A very famous lie. Is it white?

Screening is not a prevention.

Screening is just early detection and prevention of gastric cancer-related death.

In order to prevent gastric cancer, H. pylori eradication may be the best option.

A2. 헬리코박터와 위암과의 관련성은?

• 역학적 상관관계는 틀림없다.

• Intervention study의 결과는 inconclusive하다.

• 젊은 나이에 제균치료를 하면 암발생을 줄일 수

있을 것으로 기대되고 있다.

Q3. 과거 제균치료를 하였고 UBT (-), 조직검사 (-)였는데 또 검사를 해야 하나요?

A3. 또 검사를 해야 하나요?

• 소화성궤양으로 성공적인 제균이 되었다면 추적 내시경

에서 헬리코박터 검사를 반복할 필요는 없습니다. 성공

적인 제균치료 후 헬리코박터 검사를 반복하는 것의 유

용성은 어디에서도 입증된 바 없습니다. 불필요한 혼선

만 초래될 가능성이 높습니다.

• 성공적인 제균치료 후에는 경과관찰을 하면 그만입니다.

만약 헬리코박터 양성 소화성 궤양이 재발하면 그 때 고

민해도 늦지 않습니다.

Q4. 고령에서의 검사는?

• 교수님은 나이와 무관하게 Hp 제균치료를 받는

게 좋다고 하셨습니다. 고령(70, 80대) 환자에서

도 헬리코박터 감염이 의심되면 균검사 후 치료

하는 게 이득이 있다고 보시는지 궁금합니다.

A4. 꼭 필요한 경우만 합니다.

• 무증상 고령자(70, 80대)의 검진 내시경에서 헬리코박터 감염이 의

심되면 균검사 후 치료하는 게 이득이 있다고 보는지 질문하신 것이

라면, 제 답변은 No 입니다. 그러나 다른 이유로 검사를 하여 헬리코

박터 양성이라고 나온 70-80대 환자에게는 특별한 금기증이 없는

한 헬리코박터 약을 처방하고 있습니다.

• 이미 발견된 헬리코박터를 치료하는 것과 치료 목적으로 헬리코박

터를 일부러 찾고 검사하는 것은 전혀 다른 이야기입니다. 검사 자

체에 따른 의학적, 사회적, 심리적, 경제적 부담이 만만치 않기 때문

입니다.

• 무증상 성인의 위내시경은 위암 screening이지, 특별한 이유 없이

헬리코박터 검사는 하지 않는 것이 좋겠다는 생각입니다.

Q5. 검진 내시경에서 CLOtest를 보험 급여로 시행할 수 있습니까? UBT는 어떠합니까?

• 2018년 4월 1일부터 헬리코박터 위염이 의심될 때

CLOtest나 헬리코박터 조직검사는 시행할 수 있게 되었

습니다.

• H. pylori 감염 여부 확인을 위한 UBT는 ITP등 특별한 경

우에만 가능하므로 보통은 어렵습니다. 제균 치료 후 제

균 성공여부를 확인하기 위한 UBT는 일반적인 보험 급여

로 시행할 수 있습니다.

헬리코박터 위염 보험 정보 요약

• 진단 내시경 시

– CLOtest: 본인부담률 90%

– H&E 조직검사: 일반 보험 급여 (헬리코박터를 보기 위한 검사가

아닌 경우)

– 헬리코박터 특수 염색 조직검사: 본인부담률 90%

• 제균치료: 본인부담률 100%

• 추적 검사

– CLOtest 및 조직검사: 처음과 동일

– UBT: 일반 보험 급여

요약 - 이준행 환자 설명서

• 2017년 말까지는 소화성 궤양이나 위암 환자에서만 헬리코박터 치료가 가능했습니

다. 그런데 2018년 1월 1월부터 소화성 궤양이나 암 환자가 아니더라도 제균치료가

가능하게 되었습니다. 많이 비싸지는 않지만 "약값 전액을 환자가 부담토록 함"으로

결정되었습니다.

• 제균치료를 권합니다. 소화성 궤양을 어느 정도 예방할 수 있으며, 아직 논란이 있지

만 위암 발생률이 낮아진다는 일부 주장이 있기 때문입니다.

• 두 종류의 항생제와 한 종류의 위산분비억제제를 1주 투약합니다. 주로 항생제 때문

에 설사 등 위장장애나 알러지와 같은 부작용이 가능합니다만 개인차는 큽니다. 심하

면 약을 중단해야 하겠지만 경한 위장장애만 있는 경우는 가능한 모든 약을 정해진대

로 전부 복용하시기 바랍니다. 제균 성공률은 80% 전후입니다. 치료가 잘 되었는지

확인하기 위하여 약 8 주 후 호기검사를 합니다.

• 계획: 제균치료 (100/100) + 8주 후 호기검사 (급여)

http://smcgi.co.kr/tools/ljh/sulmyung.html

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