2019년 아동복지사업 안내 부록 - news.seoul.go.krnews.seoul.go.kr/welfare/files/2019/05/5cda4e74193e26.51223647.pdf · 2019년 아동복지사업 안내 부록 2 01공통서식

2019년 아동복지사업 안내 부록

2

01 공통서식서식 1호. 보호대상아동 조사서 ················································· 3

서식 2호. 아동카드 ··································································· 4

서식 3호. 보호기간 연장 승인신청서 ········································· 6

02 아동학대 예방 및 피해자 보호서식 4호. 아동학대 신고의무 불이행자 행정처분 요청서 ············· 9

서식 5호. 처분사전 통지서 ······················································ 10

서식 6호. 의견제출서 ····························································· 11

서식 7호. 과태료 부과 고지서 ················································· 12

서식 8호. 아동학대관련 범죄 전력 조회 신청서 ························ 13

서식 9호. 아동학대관련 범죄 전력 조회 동의서 ························ 14

서식 10호. 아동학대관련 범죄 전력 조회 회신서 ······················ 15

서식 11호. 아동학대 현장조사 동행 요청서 ····························· 16

서식 12호. 아동학대관련 범죄전력자 취업제한 점검･확인결과 공개 17서식 13호. 지역별･기관별 아동학대관련 범죄전력자 취업제한

점검･확인 결과 ····················································· 18서식 14호. 아동학대 신고의무자교육 결과 보고서 ··················· 19

서식 15호. 아동학대 신고의무자교육 의무기관 교육결과 ········· 20

서식 16호. 아동보호전문기관 운영 위탁 지정 신청서 ··············· 21

서식 17호. 지역아동보호전문기관 운영 위·수탁 표준계약서 ···· 23

서식 18호. 아동보호전문기관 운영 위탁 지정서 ······················· 27

서식 19호. 아동학대 조사원증 ················································ 28

서식 20호. 아동학대 조사원증 발급대장 ·································· 29

서식 21호. 승낙서 ·································································· 30

서식 22호. 서약서 ·································································· 31

서식 23호. 위촉장 ·································································· 32

서식 24호. 아동학대사례전문위원 서면의견서 ························· 33

01. 공통서식

3

아동복지사업 안내

서식 25호. 보조사업 실적보고서 ······································································ 34

서식 26호. ○○사업 정산보고서 ····································································· 38

서식 27호. 아동학대 신고의무자를 위한 아동학대의심 체크리스트 ···················· 42

별지 1호. 임상심리치료 전문인력 종류와 세부자격 기준표 ································ 43

03 실종아동 등 보호 및 지원서식 28호. 시설보호 무연고자 현황보고(반기별) ·············································· 47

서식 29호. 실종아동 등의 신고접수서 ······························································ 48

서식 30호. 신상카드 ······················································································· 49

서식 31호. 실종아동･장애인 일시보호센터 실적 ··············································· 51

04 입양서식 32호. 입양사실 확인서 ············································································ 55

서식 33호. 입양아동 양육보조금 등 신청서 ······················································ 56

서식 34호. 입양비용 지급신청서 ······································································ 58

서식 35호. 장애아동 양육보조금 지원실적 ······················································· 61

서식 36호. 입양기관 가정위탁사업 실적 ··························································· 61

서식 37호. 입양아동 의료급여 적용신청서 ······················································· 62

서식 38호. 산후지원 서비스 이용 신청서 ························································· 63

서식 39호. 산후지원 서비스 결정 통지서 ························································· 64

서식 40호. 산후조리원 이용료 지급신청서 ······················································· 65

서식 41호. 입양숙려기간 모자지원 사업 지원현황 ············································ 67

서식 42호. 국내입양 현황보고 ········································································· 68

05 가정위탁･그룹홈, 소년소녀가정서식 43호. 가정위탁(대리양육) 신청서 ····························································· 71

서식 44호. 가정위탁보호(대리양육) 신청인 가정조사서 ···································· 73


4

서식 45호. 가정위탁보호동의서 ·············································· 74

서식 46호. 소재불명조사복명서 ·············································· 75

서식 47호. 가정위탁 가족 동의서 ············································ 76

서식 48호. 국가아동학대정보시스템 정보조회 동의서 ·············· 77

서식 49호. 아동 귀가 신청서 ·················································· 78

서식 50호. 가정위탁보호 현황 ················································ 79

서식 51호. 서울시가정위탁지원센터 운영실적 ························· 80

서식 52호. 일반위탁부모 추천서 ············································· 84

서식 53호. 가정위탁보호확인서 ·············································· 85

서식 54호. 소년소녀가정 후견인 지정현황 ······························ 86

서식 55호. 소년소녀가정세대 현황보고 ··································· 87

서식 56호. 입양･가정위탁아동 심리치료 지원 추천서 ·············· 90서식 57호. 아동 심리치료비 청구서 ········································ 91

서식 58호. 아동 심리검사 보고서 ············································ 92

서식 59호. 아동 심리치료 총괄사례보고서 ······························ 93

서식 60호. 가정위탁보호 (변경)사항 통보 ······························· 94

서식 61호. 보험금 수령 및 지급 관리대장 ······························· 94

서식 62호. 보험금 선정 및 보험가입 자료 ······························· 95

서식 63호. 가정위탁 아동 상해보험 가입 현황 ························· 95

서식 64호. 가정위탁 아동 상해보험 보험금 지급 현황 ·············· 96

서식 65호. 공동생활가정(그룹홈) 운영 현황 ···························· 97

서식 66호. 국고보조금 교부신청서 ········································· 98

서식 67호. 사업계획서 ··························································· 99

06 아동급식서식 68호. 아동급식 신청(추천)서 ········································ 103

서식 69호. 급식지원 아동 조사표 ·········································· 105

01. 공통서식

5


서식 70호. 아동급식 지원 결정 통지서 ··························································· 106

서식 71호. 아동급식 지원 부적합 통지서 ······················································· 107

서식 72호. 이의신청서 ·················································································· 108

서식 73호. 방학중 급식지원 신청안내서 ························································ 109

서식 74호. 아동급식사업 신청서 ···································································· 111

서식 75호. 고용확인서 ·················································································· 112

서식 76호. 아동급식 전자카드 신청 및 개인정보 제공 동의서 ·························· 113

서식 77호. 시･군･구별 아동급식 지원방법(○○시･도) ·································· 114서식 78호. 아동급식 지원실적 ······································································· 115

서식 79호. 집단급식소 조리원에 대한 위생교육 실시결과 보고 ······················· 120

07 아동복지시설 등서식 80호. 복지대상자 시설입소(이용) 신청서 ··············································· 123

서식 81호. 아동복지시설 설치 신고서 ···························································· 124

서식 81-1호. 아동복지시설 신고증 ······························································· 126

서식 81-2호. 아동복지시설 변경신고서 ························································· 127

서식 82호. 보호시설에 있는 고아아닌 미성년자의 후견인 허가 신청서 ············ 129

서식 82-1호. 보호시설에 있는 미성년자의 후견인 지정 통보서 ······················ 130

서식 83호. 아동복지시설 폐업, 휴업, 재개 신고서 ·········································· 131

서식 84호. 퇴소아동 자립지원정착금 지원실적 ··············································· 132

서식 85호. 자립지원사업단 운영실적 ····························································· 133

서식 86호. 아동 입원(입소) 의뢰서 ································································ 135

서식 87호. 지정후원금 공동사용내역 ····························································· 136

서식 88호. 후원금수입 및 사용결과보고서 ····················································· 137

서식 89호. 후원약정(신청)서 ········································································· 139

서식 89-1호. 기부금 영수증 ········································································· 140

서식 90호. 시설운영위원회 설치현황 ····························································· 141


6

서식 90-1호. 시설운영위원회 위촉장(안) ····························· 142

서식 91호. 시설 정원변경보고서 ··········································· 143

서식 92호. 국고보조금 교부신청서 ······································· 144

서식 93호. 사업계획서 ························································· 145

서식 94호. 시도지사 검토의견 ·············································· 146

서식 95호. 아동복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청서 147

서식 95-1호. 아동복지시설 기능보강사업 국고보조금

교부신청에 따른 의견서 ·································· 148

서식 95-2호. 아동복지시설 기능보강 국고보조사업 수행계획서

(증･개축) ······················································· 149서식 95-3호. 아동복지시설 기능보강 국고보조사업 수행계획서

(장비보강) ······················································ 150

서식 95-4호. 기술직공무원(감리원) 설계검토 의견서 ············ 151

서식 95-5호. 아동복지시설 기능보강사업 국고보조금

교부신청서 점검표 ·········································· 152

서식 96호. 아동복지시설 국고보조사업계획 변경신청서 ········ 153

서식 97호. 미신고시설 관리현황 ··········································· 154

서식 98호. 개인운영시설 관리현황 ······································· 155

서식 99호. 20 . /4분기 지역아동복지센터 운영실적 보고서 · 156

서식 100호. 20 . /4분기 지역아동복지센터 운영비 신청서 · 157

서식 101호. 시간외근무 명령서 ············································ 158

서식 102호. 시간외근무 명령대장 ········································ 159

서식 103호. ( )월중 개인별 시간외근무내역 통보 ················· 160

서식 104호. 전세주택 지원 신청서 (한국토지주택공사) ········· 161

서식 105호. 아동복지시설 퇴소자 전세주택 지원 추천서(시설) 162

서식 105-1호. 아동복지시설 퇴소자 전세주택 지원 추천서

(구청장) ······················································· 163

서식 106호. 아동복지시설 지도･점검 착안사항(안) ··············· 164

01. 공통서식

7


08 보호아동 자립지원서식 107호. 자립지원계획서 ········································································· 171

서식 108호. 자립수준평가 ············································································ 172

서식 109호. 퇴소카드 ··················································································· 173

서식 110호. 보호체계별 자립지원 현황 ·························································· 174

서식 111호. 자립정착금 사용계획서 ······························································ 176

서식 112호. 개인정보 수집･이용･제공 동의서 ··············································· 177

09 디딤씨앗 통장서식 113호. 디딤씨앗통장 지원 신청서 ·························································· 181

서식 114호. 디딤씨앗통장 대상 아동 신규 지정 및 계좌 일괄 개설 요청서 ······· 183

서식 115호. 디딤씨앗통장 ( )월 매칭 예정 명세 ··········································· 184

서식 116호. ( )월 디딤씨앗 국공채 투자신탁 매칭지원금 입금 지시서 ··········· 185

서식 117호. 디딤씨앗통장 ( )월 적립 및 매칭 결과 ······································· 186

서식 118호. 디딤씨앗통장 ( )월 미매칭 명세 ················································ 187

서식 119호. 디딤씨앗통장 아동 전･출입, 자격전환 처리 신청서 ····················· 188서식 120호. 디딤씨앗통장 적립금 사용 신청서 ··············································· 189

서식 121호. 디딤씨앗통장 적립금 지급 요청서 ··············································· 190

서식 122호. 디딤씨앗통장 ( )월 지급 명세 ··················································· 191

서식 123호. 시･도별 아동 가입 및 저축현황 보고 ··········································· 192서식 124호. 디딤씨앗통장 적립 및 사용계획서 ··············································· 193

서식 125호. 대상자 선정 기준표 (예시) ·························································· 194

10 경계선지능아동 자립지원 서비스서식 126호. 경계선지능아동 자립지원사업 신청서 ········································· 197

서식 127호. 경계선지능아동 자립지원사업 사업수행 담당자 추천서 ················ 199

서식 128호. 경계선지능아동 자립지원사업 신청아동 추천서 ··························· 200


8

서식 129호. 개인정보 수집·이용·제공동의(사업수행 담당자용) 202

서식 130호. 개인정보 수집·이용·제공동의서(참여아동용) ····· 203

서식 131호. 경계선지능아동 선별체크리스트 ························ 204

서식 132호. 서비스제공 결과보고 양식 ································· 206

11 자립수당서식 133호. 보호종료아동 자립수당 지급신청서 ··················· 211

서식 134호. 복지급여 계좌 변경 신청서 ································ 213

서식 135호. 사회보장급여 통지서 ········································ 214

서식 136호. 이의 신청서 ······················································ 216

서식 137호. 보호종료아동 자립수당 수급자 확인서 ··············· 217

서식 138호. 보호종료아동 자립수당 관련 위임장 ·················· 218

서식 139호. 보호종료 확인서 ··············································· 219

서식 139-1호. 퇴소사실 확인서 ··········································· 220

12 보호종료아동 주거지원 통합서비스서식 140호. 수행기관 신청서 ··············································· 223

서식 141호. 수행기관 사업개요 ············································ 224

서식 142호. 통합사례관리사 신청서 ····································· 225

서식 143호. 통합사례관리사 자기소개서 ······························· 226

서식 144호. 통합사례관리사 개인정보 수집·이용·제공동의서 227

서식 145호. 사업대상아동 신청서 ········································ 228

서식 146호. 사업대상아동 자기소개서 ·································· 229

서식 147호. 사업대상아동 개인정보 수집·이용·제공동의서 ··· 230

서식 148호. 사업대상아동 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서 · 231

서식 149호. 보호종료 확인서 ··············································· 232

서식 150호. 보호종료아동 추천서 ········································ 233

01. 공통서식

9


서식 151호. 사례관리 증빙내역 양식 ····························································· 234

서식 152호. 사례관리 서비스 계획 및 점검표 ················································· 237

서식 153호. 사업대상아동 서약서 ································································· 238

부록 아동복지시설 현황1. 총 괄 ·································································································· 241

2. 아동양육시설 ······················································································ 241

3. 아동보호치료시설 ················································································ 243

4. 아동자립지원시설 ················································································ 243

5. 아동일시보호시설 ················································································ 243

6. 아동종합시설 ······················································································ 244

7. 상담소 ································································································ 244

8. 개인운영 아동양육시설 ········································································ 244

9. 아동그룹홈 공동생활가정 ····································································· 245

10. 지역아동복지센터 ················································································ 248

공통서식

01

01. 공통서식

3

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제3호서식]

보호대상아동 조사서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

대상아동

성명 주민등록번호

등록기준지

주소

학교명학교 학년

입소일년 월 일

거주형태[ ] 일반가정 [ ] 친인척동거 [ ] 아동복지시설 [ ] 기타( )

보호자

관계 성명 생년월일 직업

주소 전화번호(휴대전화번호)





신청인과의관계

특기사항

관계자 의견

시설의 장

보호자

조사자 의견

조사일 년 월 일

조사자 소속 직급(직위) 성명 (서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]


4


아동카드 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. (앞쪽)

구분

[ ] 신원 확인 [ ] 신원 불명

발생 당시사진

182신고 [ ] 유 [ ] 무

[ ] 미아 [ ] 기아 [ ] 가출아 [ ] 기타( )

[ ] 남 [ ] 여

아동


등록기준지 나이 세 ([ ]추정 [ ]확실)

주소

학교명 학교 학년

기타

발생 일시 발생 장소

보호자

관계 성명 생년월일 학력 및 직업


월수입원

생활 수준[ ]상 [ ]중 [ ]하 [ ]수급자

주거[ ]자가 [ ]전세 [ ]월세

가족관계

관계 성명 생년월일년 월 일 ( 세)

직업


직업


직업

신체 및외적 사항

키㎝

몸무게㎏

혈액형형

얼굴형 [ ]둥근형 [ ]긴형 [ ]삼각형 [ ]역삼각형 [ ]네모형

체격 [ ]야윔 [ ]보통 [ ]비대

머리 모양 [ ]장발 [ ]단발 [ ]삭발 / [ ]곱슬 [ ]파마 [ ]커트

착의사항 상의 하의 신발

그 밖의 특징

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

01. 공통서식

5

(뒤쪽)

보호조치사항

날짜 년 월 일 조치 내용

보호시설명 주소

가정환경(성장 과정)

상담자 의견

지도･판정

금품 지급사항

작성일 년 월 일

상담소명 상담자 직명 성명 (서명 또는 인)


6


보호기간 연장 승인신청서

접수번호 접수일 처리기간 3일

대상 아동


보호시설명

소재지

입소 연월일 연장기간 . . . ~ . . .

연장 사유(첨부하는 증명자료 참조)

｢아동복지법 시행규칙｣ 제26조제3항에 따라 위 아동에 대한 보호기간의 연장을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

년 월 일

아동복지시설의 장 (서명 또는 날인)

시장･군수･구청장 귀하

첨부서류 연장 사유를 증명하는 서류수수료없음

처리절차

신청서 제출 ‣ 신청서 접수 ‣ 검토 ‣ 결재 ‣ 통 보신청인 시 ･ 군 ･ 구(아동복지 담당 부서)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

아동학대 예방 및피해자 보호

02

02. 아동학대 예방 및 피해자 보호

9

아동학대 신고의무 불이행자 행정처분 요청서

수신 ○○ 시･군･구의 장 (신고의무자 거주지 관할 시･군･구)○ 사례개요

- (발생일시 및 장소)

- (학대행위자)

- (피해아동)

- (피해내용)

- (사법처리결과)

- (관할법원)

○ 신고의무 불이행자 명단

연번 성명 직군 불이행 내용 및 사유비고

(거주지 등)1 000 보육교사

0000년 00월 00일

00시･군･구의 장(학대 발생 관할 시･군･구의 장) (인)


10

처분사전통지서 (행정절차법 시행규칙 서식 제8호)

[별지 제8호서식] (앞쪽)

처분사전통지서 (의견제출통지) 문서번호 시행일

귀하 수신 행정절차법 제21조제1항의 규정에 의하여 우리 기관이 하고자 하는 처분의 내용을 통지하오니

의견을 제출하여 주시기 바랍니다.1. 예정된 처분의 제목2. 당사자 성명(명칭)주소3. 처분의 원인이 되는 사실4. 처분하고자 하는 내용5. 법적근거 및 조문내용

6. 의견제출제출처

기관명 부서명 담당자주소 전화번호전자우편주소 모사전송

제출기한 년 월 일까지 (기관의 장)

210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))(뒤쪽)

1. 귀하는 앞쪽의 사항에 대하여 구술･정보통신망 또는 별지 제11호서식에 의한 서면으로 의견제출을 할 수 있으며, 주장을 입증할 증거자료를 함께 제출할 수 있습니다. 다만, 정보통신망을 이용하여 의견을 제출하고자 하는 경우에는 미리 의견제출기관으로 알려주시고, 의견을 제출한 후에 의견의 도달여부를 담당자에게 확인하여 주시기 바랍니다.

2. 의견제출기한내에 의견을 제출하지 아니하는 경우에는 의견이 없는 것으로 간주합니다.3. 귀하께서 행정청에 출석하여 의견진술을 하고자 하는 경우에는 행정청에 미리 그 사실을 알려

주십시오.4. 그 밖에 궁금한 사항이 있으시면 의견제출기관으로 문의하시기 바랍니다.


11

의견제출서 (행정절차법 시행규칙 서식 제11호)

[별지 제11호서식]

의 견 제 출 서

1. 예정된처분의제목

2. 당사자성명(명칭)

주소

3. 의견

4. 기타

행정절차법 제27조제1항(제31조제3항)의 규정에 의하여 위와 같이 의견을 제출합니다.

년 월 일

의견제출인 주소

(전화 : )

성명 (서명 또는 인)

귀하

비고

1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다. 3. 위 의견제출과 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 일자를 제1호에 함께

기재해 주시기 바랍니다.

15012-14111민97.10.20 승인

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)


12

과태료 부과 고지서(질서위반행위규제법 시행령 제4조 관련)

과태료 부과 고지서 문서번호

시행일

귀하 수신

질서위반행위규제법 제17조 제1항의 규정에 의하여 다음과 같이 과태료를 부과합니다.

1. 예정된 처분의 제목

2. 당사자성명(명칭)

주소

3. 처분의 원인이 되는 사실

4. 처분하고자 하는 내용

5. 과태료 금액

5. 법적근거 및 조문내용

6. 납부기한7. 납부방법

8. 수납기관

1. 과태료를 내지 않으면 다음의 불이익이 부과될 수 있습니다. 가. 법 제24조에 따른 가산금 부과 나. 법 제52조에 따른 관허사업 제한 다. 법 제53조제1항에 따른 신용정보 제공 라. 법 제54조에 따른 감치(監置) 마. 법 제55조에 따른 자동차 등록번호판의 영치2. 행정청의 과태료 부과에 불복하는 당사자는 제17조제1항에 따른 과태료 부과 통지를 받은

날부터 60일 이내에 해당 행정청에 서면으로 이의제기를 할 수 있습니다. - 이의제기가 있는 경우에는 행정청의 과태료 부과처분은 그 효력을 상실합니다. - 당사자는 행정청으로부터 제21조제3항에 따른 통지를 받기 전까지는 행정청에 대하여

서면으로 이의제기를 철회할 수 있습니다. 3. 그 밖에 궁금한 사항이 있으시면 의견제출기관으로 문의하시기 바랍니다.

(기관의 장)


13

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호서식] 아동학대관련 범죄 전력 조회 신청서

접수번호 접수일 처리일 처리기간 즉시

신청인

성 명 주민등록번호 -기관명

주 소 (전화번호: )

대상자

성 명한글

한자 영문

주민등록번호 - 외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주 소

취업(예정)직위

｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여

아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하

신청인제출 서류

아동학대관련범죄 전력 조회 대상자 본인의 동의서 1부 수수료 없 음

유의사항대상자가 외국인인 경우 한글･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

처리절차

신청서 작성 ▶ 접 수 ▶ 대상자 확인(적합, 부적합) ▶ 통보

신청인 경찰서장 경찰서장

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]


14

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식]

아동학대관련 범죄 전력 조회 동의서

대상자

성 명

한글

한자 영문

주민등록번호 -외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주 소

전화번호자택 휴대전화

본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관

등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, ｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.

년 월 일장

동의자 (서명 또는 인)

경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]


15

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의3서식]

아동학대관련 범죄 전력 조회 회신서 (앞 쪽)

신청인

성 명

주 소

대상자

성 명한글

한자 영문

주민등록번호 -외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호

주 소

아동학대관련범죄 전력 [ ] 있음 [ ] 없음

｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년 월 일

경찰청장(○○지방경찰청장) 직인

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]


16

아동학대 현장조사 동행 요청서

수신기관 ○○시･군･구의 장 또는 ○○교육지원청의 장시설명 대표자명

시설주소(전화번호)

피해아동명(연령,성별)

학대행위의심자명

(연령, 성별)

신고내용

요청사항현장조사 동행 요청 등

(현장조사 이외에 추가 요청사항 기재 가능)

조사예정일 ‘◯◯. ◯. ◯.

위 돌봄시설학대 사례에 대한 현장조사 동행을 요청드립니다.

◯◯. ◯. ◯.

○○아동보호전문기관장 ○○○ (직인)


17

아동학대관련 범죄전력자 취업제한 점검･확인결과 공개(부 처 명)

｢아동복지법｣ 제29조4제3항 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 아동관련기관에 대하여 실시한 아동학대범죄전력자 취업제한 점검･확인 결과를 공개합니다.

2018년 월 일

구 분 공개내용

취업제한점검･확인결과 공개

사항

총괄개요

아동관련 기관 분류명(분류별 전체 개소수)전체 개소(기준일 : )

예) 학원( 개소), 유치원( 개소)

점검･확인 기간 ~

점검･확인 기관 수 예) 학원( 개소) 유치원( 개소)

점검･확인 인원(전력조회인원수) 예) 학원( 명) 유치원( 명)

점검･확인기관 중 취업제한대상자가 운영 또는 취업하고 있는 아동관련 기관 수

취업제한대상자가 운영 또는 취업하고 있는 아동관련기관 현황 및 조치사항

기관명 주 소 운영 또는 취업자 수조치결과 또는조치필요 사항

예) ◯명

(운영자 수 ◯명,

취업자 수 ◯명)

공개기간 ~

공개장소 중앙아동보호전문기관 홈페이지 / 정보 / 아동학대관련 점검결과

기타사항 기관별 점검확인 결과 현황 : 첨부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]


18

지역별･기관별 아동학대관련 범죄전력자 취업제한 점검･확인 결과(부처명･부서명 또는 지자체(교육청)명･부서명, 000-000-0000)

번호점검･확인

기관명

점검대상유형

아동관련기관 전체수

점검･

확인기간

점검･확인 결과

취업제한대상자가 운영 또는 취업하고 있는아동관련 기관 등 현황

기관수 인원 기관명 주소운영자 또는 취업자 수

조치결과 또는

조치필요사항

1예) ○○부

○○과

예) 아동복지시설

개소개소

~ 개소개소

명명

예) ◯◯특별시(시･도)◯◯시(시･군･구)

예) ◯명(운영자 수 ◯명,취업자 수 ◯명)

예) ◯◯조치또는◯◯조치 필요

2예)

◯◯교육청예) 학교

개소 ~ 개소 명

※ 아동관련기관 전체수 : 점검대상 지역(전국, 시･도, 시･군･구)에 있는 해당유형 전체 기관 현황임


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아동학대 신고의무자 교육 결과 보고서

시설 또는기관명

시설 또는기관장명

소재지(시도 및 시군구)

교육일시 교육방법

교육인원


20

아동학대 신고의무자교육 의무기관 교육결과

연번시도

(교육청)명

시군구(교육

지원청)명기관유형 총기관수

이수기관현황 미이수기관현황

교육이수기관수

교육인원수

교육미이수기관수

교육미이수인원수

과태료부과

기관수

과태료부과

총금액


21


아동보호전문기관 운영 위탁 지정 신청서□ 중앙아동보호전문기관 □ 지역아동보호전문기관

(앞쪽)


신청인성명(대표자) 법인명주소

신청 기관

법인의 명칭 기관의 종류대표자 성명 생년월일소재지 (전화번호: )설치 연월일직원 수(사회복지사 자격증 소지자) 명 ( 명)예산 수입 총액 원 / 지출 총액 원

｢아동복지법｣ 제45조제4항, 같은 법 시행령 제44조제1항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 위와 같이 아동보호전문기관의 운영 위탁 지정을 신청합니다.

년 월 일신청인 (서명 또는 인)

보건복지부장관, 시･도지사 또는 시장･군수･구청장 귀하

신청인(대표자)제출서류

1. 정관 1부2. 아동보호전문기관 운영에 필요한 재산 목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명하는

서류를 첨부하되, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유 또는 사용에 관한 권리를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 1부

3. 아동학대예방사업 수행실적 1부4. 사업계획서 및 예산서 각 1부5. 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원만 해당하며, 자격증을

확인한 경우에는 그 사본을 첨부하지 않습니다) 각 1부

수수료없음

담당 공무원확인사항 법인 등기사항증명서

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]


22

(뒤쪽)

처리절차신청인 경유기관 처리기관시･군･구(4일) 시･도(10일)

신청서 작성▶

접 수▶

접 수◀◀

▼ ▼검 토

▼ ▼ 결재

▼ ▼

발 급 지정서 작성◀


23

지역아동보호전문기관 운영 위･수탁 표준계약서 (보건복지부 아동권리과) 제정 2014. 3.10.

개정 2014. 6.18.

○○아동보호전문기관 운영 위･수탁 계약서 ○○○시･도(또는 ○○시･군･구) (이하 “위탁자”라 한다)와 사회복지법인 ○○○(이하 “수탁자”라 한다)은 ○○아동보호전문기관(이하 “전문기관”이라 한다)의 운영 위･수탁에 관한 계약을 다음과 같이 체결한다.

제1조(목적) 이 계약은 ｢아동복지법｣ 제45조에 따라 위탁자가 전문기관의 운영에 관한 사무를 수탁자에게 위탁함에 있어 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(위탁사업) ① 위탁자는 수탁자에게 ○○○시･도 ○○시, ○○군, ○○구 내 학대받은 아동의 발견, 보호, 치료에 대한 신속처리 및 아동학대 예방을 담당하는 전문기관의 운영 및

이에 필요한 사무을 위탁한다.

② 제1항에 따른 위탁대상사업의 내용 및 범위는 다음과 같다.

1. 아동학대 신고접수, 현장조사 및 응급보호

2. 피해아동, 피해아동의 가족 및 아동학대행위자를 위한 상담･치료 및 교육 3. 피해아동 가정의 사후관리

4. 아동학대사례전문위원회 설치･운영 및 자체사례회의 운영(다만, 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법이 시행되기 이전인 2014. 9.28.까지는 ‘아동학대사례판정위원회 설치･운영 및 자체사례회의 운영’으로 한다)

5. 국가아동학대정보시스템 입력 및 보존

6. 지역사회 보건사회서비스 연계 및 유관기관 협력체계 구축

7. 시･도지사 또는 시장･군수･구청장에게 피해아동의 기초생활수급자 책정 의뢰 8. 친권행사 제한 또는 친권행사 상실 청구 요청(아동복지법 제18조)

9. 후견인이 아동학대 등 현저한 비행을 저지른 경우 후견인 변경 신청(아동복지법 제19조)

10. 피해아동에 대한 보호명령 청구(아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 제47조, 다만 특례법이

시행되는 2014. 9.29부터 적용)

11. 아동학대예방 교육 및 홍보


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제3조(위탁기간) ① 위탁기간은 계약일로부터 0000.00.00까지로 한다.

* 위탁기관은 계약일로부터 최대 5년까지 가능

② 위탁기간 중 법령의 개폐 및 제정으로 인하여 위탁계약의 조정, 변경, 해지 등의 사유가

발생한 때에는 관계법령에 따른다.

제4조(수탁자의 의무) ① 수탁자는 위탁받은 사업을 성실히 수행하여야 한다.

② 수탁자는 보조금을 위탁받은 사업의 운영에 직접 사용하여야 하며 목적 외 사용, 권리 양도

또는 재 위탁 행위 등을 할 수 없다.

③ 수탁자는 위탁 기간 중 관계법령에 따른 명령, 처분을 준수하여야 한다.

제5조(운영비 보조 등) ① 위탁자는 효율적인 사업추진을 위하여 예산의 범위 안에서 수탁자에게

보조금을 지원한다.

② 수탁자는 보조금을 예산회계법, 보조금의 예산 및 관리에 관한 법률, ○○○도재무 회계규칙,

보건복지부 아동분야사업안내 등의 관계 규정에 따라 적합하게 관리･집행하여야 한다.

제6조(사업계획의 작성 및 평가) ① 수탁자는 위탁받은 사업의 연간사업계획을 작성하여 매

회계연도 개시 전에 위탁자의 사전승인을 받아야 한다. 또한 회계연도 중에 사업계획을 변경

하고자 할 때에도 그러하다.

② 수탁자는 연간계획에 따른 세부 추진계획 및 실적을 분기별로 위탁자에게 보고하여야 한다.

다만, 위탁자가 중요한 업무로 판단하는 업무에 대해서는 위탁자는 수탁자에게 해당 업무 별로

추진계획 및 실적을 보고하게 할 수 있다.

③ 수탁자는 사업수행평가에 적절한 지표를 개발하여 매년 자체 평가를 실시하고, 그 결과를

다음 해 1월 말까지 위탁자에게 보고하여야 한다. 다만, 중앙아동보호전문기관에서 모든 지역

아동보호전문기관에 공통적으로 적용하는 연간 업무수행평가 지표를 공지하고 이에 따라

평가를 실시하는 경우에는 그러하지 아니한다.

제7조(운영인력) ① 전문기관의 직원은 아동복지법 시행령 제43조에 따른 자격기준을 충족하는

자이어야 한다.

② 전문기관의 직원은 수탁자가 임면하되, 위탁자에게 임면사항을 즉시 문서로 보고하여야 한다.

③ 수탁자가 전문기관의 장을 임면하는 경우에는 위탁자에게 문서로 사전협의 한다.

제8조(지도･감독) ① 위탁자는 전문기관의 소관 업무 및 운영 등(이하 “업무 등”이라고 한다)에 관하여 지도･감독을 하며, 필요한 경우 그 업무 등에 관하여 보고 또는 관계 서류의 제출을


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명하거나, 관계공무원으로 하여금 수탁자 또는 전문기관의 사무소 또는 시설에 출입하여 조사,

검사 또는 질문을 하게 할 수 있다.

② 위탁자는 제1항에 따른 조사 또는 검사 결과 시정하여야 할 사항이 있을 경우 관계 규정에

따라 필요한 조치를 하여야 하며, 수탁자는 이에 응하여야 한다.

제9조(운영비 관리) ① 수탁자는 운영비의 적정한 관리와 정확한 예산 집행을 위한 각종 장부를

비치하여야 한다.

② 수탁자는 제1항의 각종 장부와 경상경비의 지출증빙서류를 5년 이상 보존하여야 한다.

제10조(계약해지 등) ① 위탁자 또는 수탁자가 위･수탁 계약에 대하여 중도에 해지 또는 해제(이하 ‘해지 등’이라 한다)하고자 하는 때에는 해지 등의 예정일 3개월 전까지 그 사유를 기재한

문서로 상대방에게 통보하여야 한다.

② 위탁자는 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 계약의 해지 등을 할 수 있다.

1. 수탁자와 해지하기로 합의한 경우

2. 수탁자가 정당한 이유 없이 계약을 이행하지 아니하는 경우

3. 수탁자가 사업을 수행함에 있어 인권침해, 회계부정, 횡령, 성범죄, 부당노동행위 등 사회적

물의를 야기한 경우

4. 제8조에 따른 시정조치에도 불구하고 수탁자의 불성실한 업무 수행으로 위탁업무의 원활한

수행을 기대하기 어려운 경우

5. 수탁기관 선정과정에서 거짓서류를 제출 또는 담합하여 부당하게 선정된 경우

6. 계약 체결 및 계약 이행 과정에서 관계공무원 등에게 뇌물 등의 부당한 경제적 이익을

제공한 경우

7. 수탁자의 부도･파산･해산･영업정지･등록말소 등으로 인하여 더 이상 계약 이행이 곤란하다고 판단되는 경우

8. 해당 계약 이행과 관련하여 수탁자가 최저임금법 제6조 제1항·제2항이나 근로기준법 제43조를 위반하여 최저임금법 제28조나 근로기준법 제109조에 따라 처벌을 받은 경우(다만, 지체

없이 시정된 경우에는 그러하지 아니한다)

9. 정상적인 계약을 방해하는 위법･부당행위가 있거나 계약조건을 위반하고 그 위반으로 인하여 계약의 목적을 달성할 수 없다고 인정된 경우

10. 천재지변, 전쟁 또는 사변, 그밖에 이에 준하는 경우로서 계약을 계속 유지할 수 없는 경우

③ 위탁자는 제2항 각 호의 사유로 수탁자와의 계약 해지 등을 하고자 하는 때에는 사전에 수

탁자에게 의견 진술의 기회를 주어야 한다.

④ 계약이 해지된 때에는 수탁자는 위탁자에게 속하는 재산(위탁 기간 중 보조금으로 취득한


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장비, 시설 포함)을 지체 없이 위탁자에게 인계하여야 한다.

제11조(계약의 효력) 이 계약서의 효력은 제3조에 따른 위･수탁 시작일로부터 발생하며, 계약기간의 만료 또는 계약이 해지되는 날까지 효력이 있다. 다만, 민･형사상의 사건･사고가 발생한 경우에는 그 사건･사고와 관련되는 조항에 한하여 해당 사건･사고가 종료되는 때까지 그 효력이 계속되는 것으로 본다.

제12조(계약서의 보관 등) 위･수탁 기관은 계약 체결 증명 및 제반 의무를 성실히 수행하기 위하여 계약서 2부를 작성하고 위탁자와 수탁자가 서명(기명) 날인한 후 각각 1부씩 보관한다.

2018 년 월 일

운영 위탁자 부산광역시(부산광역시 연제구 중앙로 2001)

부산광역시장 이순신 (인)

※ 새로운 도로명 주소 사용

운영 수탁자 사회복지법인 ○○○(부산광역시 구 동 )

이 사 장 홍길동 (인)


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제 호

아동보호전문기관 운영 위탁 지정서

1. 수탁기관의 명칭:2. 소재지:3. 사업자등록번호:4. 대표자의 성명: (생년월일: ) 5. 주소:6. 지정 조건:

｢아동복지법｣ 제45조제4항 및 같은 법 시행규칙 제21조제3항에 따라 위와 같이 아동보호전문기관 운영 위탁 지정서를 발급합니다.

년 월 일

보건복지부장관, 시･도지사 시장･군수･구청장 직인

210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]


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아동학대조사원증

■ 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제4호서식]

< 앞면 > < 뒷면 >

제 호



소 속: 직 급: 성 명: 생년월일: 위 사람은 ｢아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제11조제2항에 따라 아동학대 현장에 출입하여 조사･질문할 수 있음을 증명합니다. 년 월 일

발 급 기 관 명 직인

사 진3㎝×4㎝

(모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)

1. 아동학대조사원이 아동학대 현장에 출입하여 조사 또는 질문을 할 경우에는 적극 협조하여야 하며, 이를 거부하는 등 업무수행을 방해할 때에는 처벌받을 수 있습니다.2. 이 증은 다른 사람에게 대여 또는 양도할 수 없습니다.3. 이 증을 습득한 경우에는 가까운 우체통에 넣어 주십시오. ☎ 000) 0000-0000

(성명)발 급 기 관 명

55㎜×85㎜[백상지(1종) 120g/㎡](색상: 연하늘색)


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아동학대조사원증 발급대장

연번 기관명 신청자 생년월일 신청일 발급일 반납일 연락처

1 00아동보호전문기관 000 1989.05.02 2018.00.00 2018.00.00000-558-

1391


30

승 낙 서

성 명 : 생년월일 : 소속기관명 : 직책 : 연락처 :

본인은 아동복지법 제45조제2항에 따라 설치된 OO아동보호전문기관의 아동학대사례전문위원으로 위촉받았기에 이를 승낙(承諾)합니다.

년 월 일

성 명 (서명)

00도지사(또는 00시장･군수･구청장) 귀하

210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]


31

서 약 서

본인은 아동복지법 제45조제2항에 따라 00도지사(또는 00시장･군수･구청장)가 설치한 OO아동보호전문기관의 아동학대사례전문위원으로 활동하는 동안 업무 상 지득한 각종 정보 및 인적사항 등에 대하여 외부에 누설하지 않고 비밀을 유지할 것이며, 관련 정보를 이용하여 부당한 이익을 취득하지 않을 것을 서약합니다.

년 월 일

성 명 (인)


210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]


32

제 201○-○○호

위 촉 장

성명 : 생년월일 : 위촉기간 :

귀하를 아동복지법 제46조의2에 따른 〇〇아동보호전문기관 아동학대사례전문위원으로 위촉합니다.

년 월 일


210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]


33

아동학대사례전문위원 서면의견서

아래와 같이 의견서를 제출합니다.

회 의차 수 20○○ 년도 제 ○ 차

회의 일자(의뢰일자)

신 고접 수 일 년 월 일 아동성명

위원의견

년 월 일

아동학대사례전문위원 ○○○ (서명)

OO 아동보호전문기관장 귀하

210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]


34

보조사업 실적보고서

사 업 명 기 재

( 기 관 명 ) 직인


35

Ⅰ. 사업개요(요약)

기 관 명

사 업 명

사업기간 2018. . ~ . 사업장소

사 업 비 총 백만원 보 조 금 백만원 ( %)자 부 담 백만원 ( %)기 타 백만원 ( %)

사업목적 ○ (사업의 목적을 요약하여 기재) - -

사 업추진방법 ○ (사업대상 계층 등을 기재)

추진실적 ○ (추진실적을 요약하여 기재)

사업성과 ○ (사업 완료에 따른 수혜자, 언론 보도실적 등 사업효과를 요약하여 기재)


36

Ⅱ. 계획대비 사업추진 실적

시 기 사 업 계 획 시 기 추 진 실 적 사유

○월○일 ○월○일

･･･

･･･

･･･

･･･

･･･

･･･

< 작성요령 > ○ 사업계획과 추진실적을 대비하여 작성하고 가급적 계량화･도식화하여 작성

(사업계획과 추진실적의 차이가 있을 경우에는 그 사유를 기재) ※ 작성분량 : 4쪽 이내로 작성


37

Ⅲ. 사업추진성과

< 작성요령 > ○ 보조금 지원사업 성과를 종합적인 시각에서 구체적으로 기술 ○ 사업추진의 전･후 대비를 통한 비교평가 형태로 작성 ○ 언론보도 내용 스크랩, 사진자료 등 첨부

Ⅳ. 자체평가

○ 사업추진결과 잘된 점

○ 예상외 변수 등으로 부진한 점, 사업추진상 문제점 및 애로사항 등

○ 향후 사업추진을 위한 발전 방안 등

Ⅴ. 보조 사업에 관한 개선･건의사항

※ 작성분량 : 1쪽 이내로 작성


38

○○사업 정산보고서

〈 사업개요 〉

◎ 사 업 명 :

◎ 사업기간 / 장소 :

◎ 사 업 비 : 백만원 (보조금(국비 , 시･도비 ,시･군･구비 ), 자부담 , 기타 )

제출일자 : 년 월 일

기관명 : 직인


39


40


41


42

아동학대 신고의무자를 위한 아동학대의심 체크리스트

연번 체크항목 체크란(√)

1 사고로 보이기에는 미심쩍은 멍이나 상처가 발생한다. 예 □ 아니오 □

2 상처 및 상흔에 대한 아동 혹은 보호자의 설명이 불명확하다. 예 □ 아니오 □

3보호자가 아동이 매를 맞고 자라야 한다는 생각을 갖고 있거나 체벌을 사용한다.

예 □ 아니오 □

4 아동이 보호자에게 언어적, 정서적 취협을 당한다. 예 □ 아니오 □

5 아동이 보호자에게 감금, 억제, 기타 가학적인 행위를 당한다. 예 □ 아니오 □

6 기아, 영양실조, 적절하지 못한 영양섭취를 보인다. 예 □ 아니오 □

7 계절에 맞지 않는 옷, 청결하지 못한 외모를 보인다. 예 □ 아니오 □

8 불결한 환경이나 위험한 상태로부터 아동을 보호하지 않고 방치한다. 예 □ 아니오 □

9 성학대로 의심될 성 질환이 있거나 임신 등의 신체적 흔적이 있다. 예 □ 아니오 □

10 나이에 맞지 않는 성적 행동 및 해박하고 조숙한 성지식을 보인다. 예 □ 아니오 □

11 자주 결석하거나 결석에 대한 사유가 불명확하다. 예 □ 아니오 □

12필요한 의료적 처치 혹은 필요한 아동에게 예방접종을 실시하지 않는다.


13보호자에 대한 거부감과 두려움을 보이고, 집(보호기관)으로 돌아가는 것에 대해 두려워 한다.


14 아동이 매우 공격적이거나 위축된 모습 등의 극단적인 행동을 한다. 예 □ 아니오 □

15“아동학대의심 체크리스트” 1~14에 해당되지는 않지만 그 외의 학대로 의심되는 경우(학대 의심 상황 : )


1개 문항 이상 “예”로 체크된 경우, 아동학대를 의심해 볼 수 있는 상황입니다.

아동학대가 “의심”되면 아동학대신고전화 112로 즉시 신고해 주시기 바랍니다.


43

임상심리치료 전문인력 종류와 세부자격 기준표

종류 자격명 시행기관 구분

심리평가

정신보건임상심리사 보건복지부 1급, 2급

임상심리사 한국산업인력공단 1급, 2급

임상심리전문가 한국임상심리학회 없음

놀이치료 놀이치료사 한국놀이치료학회 1급, 2급, 3급

미술치료

임상미술심리상담사(미술치료사)

한국미술치료학회수련감독,

미술치료전문가, 미술치료사

임상미술심리전문가 한국심리치료학회 -

음악치료 음악치료사 한국음악치료학회 1급，2급, 준2급

모래놀이치료 음악중재전문가 전국음악치료사협회 -

언어치료 모래놀이치료사 한국모래놀이치료학회 전문가, 1급, 2급

인지학습치료

언어재활사 한국보건의료인국가시험원 1급, 2급

인지행동지도전문가 한국인지행동심리학회 1급, 2급

심리상담

상담심리사 한국상담심리학회 1급, 2급

청소년상담사 한국산업인력공단 1급, 2급, 3급

전문상담사 한국상담학회 1급, 2급

부부가족상담전문가 한국가족치료학회 슈퍼바이저, 1급, 2급

실종아동 등 보호 및 지원

03

03. 실종아동 등 보호 및 지원

47

시설보호 무연고자 현황보고(반기별)

□ 시설유형 : 예)아동복지시설(시설별 작성) □ 자치구명 : 예)종로구

1. 시･도별 보호시설 및 무연고자수 현황구분 전분기

변동사항현 분기

증 감

시설수

무연고자수

2. 시설변동 세부내용

시･군･구 시 설 명 변동사항(증 ･ 감) 변동사유 비고

주1) 변동 사유란은 변동일자 포함

주2) 시설명이 변경되는 경우 비고란에 변경된 시설명 기재

3. 무연고자 변동 세부내용

시･군･구 시설명 무연고자성 명

성별 주민등록번호변동사항내용

(입소, 전출･입, 퇴소 등)변동일자

(입퇴소, 전출･ 입일자)

신상카드제출유무(입소만 해당)


48

실종아동등의 신고접수서

실종아동등

성 명 성별 남 ･ 여 연령소재지연락처

중요특징

신체 및 외적

사항

신장 체 격 얼굴형 두 발 착의사항 그 밖의 신체특징

㎝

1. 야윔 1. 둥 근 형 1.장발 1.곱슬 상의 하의 신발

2. 비대 2. 긴 형 2.단발 2.파마

3. 보통 3. 삼 각 형 3.삭발 3.카트4. 역삼각형

5. 네 모 형

신고내용

처리결과

신 고 자

성 명

소 속

주 소

연 락 처

실종아동등과의관계

년 월 일

접 수 자 소 속 :

직 급(위) :

성 명 :

지방자치단체의 장 또는 경찰관서 장


49

(앞쪽)

신 상 카 드

인적사항

및

기본사항

성 명 성별 번호( )1.남 2.여 주민등록번호 (당시 세, 추정/확실)

사진 부착

(3㎝ × 4㎝)발견일자 년 월 일 발견지역(주소)

발견장소

번호( )

1. 아파트 2. 빌라 3. 주택가 4. 놀이터 5. 학교(유치원 등) 6. 타인의 집 7. 학원8. 상가(시장) 9. 터미널･역 10. 종교시설(교회･성당･절 등) 11. 공원 12. 산13. 버스정류장 14. 병원 15. 노상 16. PC방･오락실 17. 자가 18. 회사 19. 기타( )

보호장소시설(기관)명: 번호( )

1. 아동복지시설 2. 장애인복지시설 3. 정신요양시설 4. 부랑인복지시설5. 노인복지시설 6. 정신의료기관

연락처: 주소:

입소(원)동기

응급진료최초입원일자 진료기관(전화번호)

응급진료조치행정기관명

병 명 응급진료사 항

무연고자확 인 확인일자 확인기관

행려병자선 정 보장기관명

선정일자

행려병자번호

의료급여종 별 ( ) 종

신

체

특

징

치 아번호( )

1. 정상 2. 틀니 3. 뻐드렁니 4. 옹니 5. 금니 6. 은니7. 의치 8. 때운 이빨 9. 임플란트 10. 기타( ) 치아 특징

서술:

눈 모 양 번호( ) 1. 특징 없음 2. 쌍꺼풀 있음 3. 쌍꺼풀 없음 4. 기타( )

얼 굴 색 번호( ) 1. 보통 2. 검은 편 3. 흰 편 4. 기타( )

흉 터번호( )

1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( ) 모양

서술:

수술자국번호( )


서술:

점번호( )


서술:

문 신번호( )


서술:

병 력 번호( )

1. 뇌질환 2. 심장질환 3. 간질환

4. 그 밖의 내과질환 5. 외과질환(골절 등)

6. 기타( )

장애유형

번호( )

예)1-2

1. 지적장애(1급, 2급, 3급)2. 자폐성장애(1급, 2급, 3급)3. 정신장애(1급, 2급, 3급) 4. 중복장애( 급, 급)5. 기타( )

신장 ㎝ 체격

1. 비만2. 건장3. 보통4. 왜소5. 특이

체형6. 기타 ( )

얼굴형

1.삼각형2.역삼각형3.계란형4.사각형5.둥근형6.갸름형7.기타 ( )

두발색상

1. 흑색2. 백색3. 반백4. 갈색5. 염색6. 기타 ( )

두발형태

1. 삭발 2. 긴 생머리 3. 짧은 생머리4. 긴 곱슬머리 5. 짧은 곱슬머리6. 긴 퍼머머리 7. 짧은 퍼머머리8. 단발머리 9. 묶음머리10. 짧은 스포츠형 11. 보통 가르마머리12. 대머리 13. 기타( )

체중 ㎏

번호( )

번호( )

번호( )

번호( )

그 밖의 특징 유전자(DNA)번호( ) 1. 채취 2. 미채취

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]


50

(뒤쪽)

옷차림

･소지품

･그

밖의

정보

실종(입소)

당시

옷차림

전체옷차림

번호( )

1. 정장차림 2. 군복차림 3. 작업복차림 4. 운동복차림 5. 가죽옷차림 6. 한복차림7. 캐주얼차림 8. 속옷차림 9. 투피스 10. 원피스 11. 교복차림 12. 기타( )13. 알 수 없음

상

의

번호( )

예)1-4

1.긴팔 1. 양복 2. 잠바 3. 캐주얼 4. 운동복 5. 속옷차림 6. 원피스 7. 투피스8. 유니폼 9. 와이셔츠･남방 10. 코트류 11. 티셔츠 12. 카디건(스웨터)13. 작업복 14. 브라우스 15. 기타( ) 16. 알 수 없음2.반팔

번호( )

1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음

번호( )

1. 가로줄무늬 2. 세로줄무늬 3. 체크무늬 4. 민무늬 5. 물방울무늬 6. 꽃무늬 7. 기타( ) 8. 알 수 없음

상 표 명

하

의

번호( )

예)1-4

1. 긴 1. 정장바지 2. 운동복 3. 잠옷 4. 치마 5. 유니폼 6. 면바지 7. 청바지8. 작업복 9. 속옷 10. 통바지 11. 기타( ) 12. 알 수 없음 2.짧은

번호( )


번호( )

1. 가로줄무늬 2. 세로줄무늬 3. 체크무늬 4. 민무늬 5. 물방울무늬 6. 꽃무늬7. 기타( ) 8. 알 수 없음

상 표 명

실종(입소)당시 신발

번호( )

1. 운동화 2. 구두 3. 고무신 4. 장화 5. 샌들 6. 슬리퍼 7. 부츠8. 단화 9. 등산화 10. 털신 11. 맨발 12. 기타( ) 13. 알 수 없음 발길이 ㎜

번호( )


상 표 명

안경 번호( ) 1. 미착용 2. 금테 3. 은테 4. 뿔테 5. 무테 6. 선글라스 7. 콘택트렌즈 8. 기타( )

모자 번호( )

1. 미착용 2. 흰색계통 3. 검은색계통 4 회색계통 5. 빨간색계통 6. 파란색계통 7 갈색계통 8. 녹색계통 9. 노란색계통 10. 풀색계통 11. 보라색계통 12. 분홍색계통 13. 주황색계통 14. 하늘색계통 15. 기타( ) 16. 알 수 없음

신체장신구

번호( )

1. 반지 2. 목걸이 3. 귀걸이 4. 팔찌5. 머리띠 6. 머리핀 7. 기타( ) 소지품 번호( )

1. 휴대폰 2. 가방 3. 시계 4. 기타( )

상세설명( ) 상세설명( )

보호개요

간단하게 서술

- 발생당시 상황 - 입소경위 등

보호아동등조치사항

연월일 조치내용 보호시설명 주 소 비고

작

성

자

작성일 년 월 일 작 성 자

성명: (서명 또는 날인)

소속:

직급:

연락처:

관할경찰서명


51

실종아동･장애인 일시보호센터 실적1. 일시보호 실적 현황

- 시도/시군구 : ○ ○ / ○ ○ ○ 기간 :

기관명시설 소재지

(시도, 시군구)반기 운영실적

연간실적 누계 비고

인원 일수 인원 일수

2. 일시보호 현황

구분 아동명 생년월일 입소일 퇴소일비고

(시설/보호자인계)

1

2

3

4

.

.

입 양

04

04. 입양

55

입 양 사 실 확 인 서처리기간

즉 시

발급기관 입양등록(관리)번호 입양일자

입양

아동

성 명

주민등록번호

입양

가정

부

성 명

주민등록번호

모

성 명

주민등록번호

주 소

발 급 용 도

* 본 확인서는 지정된 용도 이외의 목적에는 사용할 수 없으며, 반드시 비밀이 보장되어야 함.

위 아동은 입양특례법 제15조의 규정에 의거 입양된 아동임을 확인합니다.

년 월 일

시장･군수･구청장 (인) 입양기관장


56

■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제15호서식]

입양아동 양육보조금 등 신청서[ ] 양육수당[ ] 의료비[ ] 그 밖의 양육보조금

※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다. (앞쪽)


양친성명 생년월일주소

입양아동

성명 생년월일입양기관 당시 장애상태입양일 현재 장애상태

양육수당

신청금액 원(월 원)지급 신청기간

. . . ~ . . .( 개월)

의료비

신청금액 의료보장 구분

(코드번호)진료기간. . . ~ . . .

진료기관 진료내용

총진료비보험급여: 원 보험급여 중

본인부담금원

비 급 여: 원

그 밖의 양육보조금

신청금액 원 신청내역

입금계좌

은행명 예금주 계좌번호

｢입양특례법｣ 제35조제1항, 같은 법 시행령 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제28조제1항에 따라 양육수당, 의료비 또는 그 밖의 양육보조금을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하첨부서류 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

수수료없음

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

04. 입양

57

(뒤쪽)

첨부서류

1. 입양아동이 ｢입양특례법 시행령｣ 제7조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 장애아동 등임을 증명하는 서류 1부. 다만, 입양 아동이 ｢장애인복지법｣ 제32조제1항에 따라 장애인으로 등록된 경우는 제외합니다.

2. 입양아동의 진료･상담･재활 및 치료비 영수증 1부(의료비 지급 신청의 경우에만 제출합니다)3. 그 밖에 양육보조금 지급을 신청할 자격이 있음을 증명하는 서류 1부(그 밖의 양육보조금 지급 신청의

경우에만 제출합니다)

처리 절차

신청인 경유기관처리기관

특별자치도지사･시장･군수･구청장

신청서 작성 ▶ 접수

▲ ▼

가정조사 및

사실 조회◀

서류 검토 및

사실 확인

▼

발급 ▶ 지급 결정

▼양육보조금

지급 결정서

작성


58

입양비용 지급신청서([ ] 입양알선비용 [ ] 입양철회비용)

처리기간

10일

입양기관명 (전문기관, 지정기관)

입양알선비 신 청 인 원 명 신 청 금 액 원

입양철회비 신 청 인 원 명 신 청 금 액 원

입양특례법 제32조에 의하여 입양비용을 아래와 같이 신청합니다.

년 월 일

신청인 서명(인)


※ 구비서류 : 1. (입양알선비용 신청) 입양사실확인서 1부.

2. (입양철회비용 신청) 입양동의서 및 입양동의 철회서 각 1부.

3. (숙려기간 아동가족보호비용 신청) 별도 통보

04. 입양

59

(뒤쪽)

❏ 입양부모 및 입양아동 명단 (입양알선비용 신청의 경우에만 제출)

1

양부모성 명 주민등록번호 -

주 소

입양아동성 명 주민등록번호 -

입양일자 년 월 일 양육기간 년 월 일- 년 월 일

2


주 소



3


주 소



4


주 소



...


주 소



※ 양식은 신청인원 만큼 연장하여 사용가능


60

❏ 친생부모 및 아동 명단 (입양철회비용 신청의 경우에만 제출)

1

친부모성 명 주민등록번호 -

주 소

보호아동

성 명 주민등록번호 -

입양동의일자

년 월 일입양동의 철회일자

년 월 일

2


주 소

보호아동


입양동의일자


년 월 일

3


주 소

보호아동


입양동의일자


년 월 일

4


주 소

보호아동


입양동의일자


년 월 일

...


주 소

보호아동


입양동의일자


년 월 일

※ 양식은 신청인원 만큼 연장하여 사용가능

04. 입양

61

장애아동 양육보조금 지원실적 보고

(단위 : 명, 천원)

시･군･구지 원 인 원 지 원 금 액

비 고계

입양당시장애아동

입양후 장애발생아동

계 양육보조수당 의 료 비

계

※ 보고시점을 기준으로 작성

입양기관 가정위탁사업 실적

구 분

전년도말현재(A)

위탁개시누계(B)

위탁종료누계(C)

기말현재(A+B-C)

위 탁가정수

위 탁아동수

위 탁가정수

위 탁아동수

입 양 시설입소

기 타위 탁가정수

위 탁아동수국내 국외

계 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩

* 통계단위는 위탁아동수를 기준으로 하되 ①, ③, ⑨번만 위탁가정수로 표시* (B)는 당반기에 새로이 발생한 위탁가정, 아동수의 누계로 표시함.* (C)는 당반기에 위탁종료된 원인별로 통계 작성


62

입양아동 의료급여 적용신청서

① 부 모

성 명 주민등록번호

주 소

전화번호

② 적용대상자 성 명 주민등록번호

③ 적용방식 □ 사전지원방식 □ 사후지원방식

④ 계좌번호 은행(예금주 : )

년 월 일

신청인 서명 (인)


작성요령① 입양아동이 기재될 건강보험증상의 세대주를 기재합니다.② 의료급여를 적용할 아동을 기재합니다.③ 원하는 적용방식에 √ 표시를 합니다.

- 사전지원방식 : 건강보험증에 의료급여 수급권자임을 표시하고, 현행과 같이의료급여기관 이용시 본인부담 면제

- 사후지원방식 : 건강보험증에 수급권자임을 표시하지 않고, 병의원 이용시건강보험가입자와 같이 본인부담금을 먼저 납부하고 사후에 본인부담금 환급

④ 사후지원방식을 선택한 경우에만 기재합니다.- 의료급여기관 이용시 납부한 본인부담금을 환급받을 계좌- 환급받은 본인부담금의 세부내역은 국민건강보험공단 홈페이지

(http://www.nhic.or.kr)에서 확인하실 수 있습니다.

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

04. 입양

63

산후지원 서비스 이용 신청서

접수번호 처리기간 즉시

신 청 인 주민번호

전화번호 (휴대전화) 주 소

출산(예정)일 서비스 개시일

신 청 서 비 스

□ 가정 내 보호 지원

□ 산후지원인력 가정 방문서비스 이용 • 신청자 입금계좌 은행명( ), 예금주( ),

계좌번호( )

* 산후지원인력 가정 방문서비스 이용 후 이용영수증 사후제출(출산 후 30일 이내 미제출 시 지급액 전액 환수)

□ 가족 또는 친구 등 지인의 도움을 받기 원할 경우 • 신청자 입금계좌 은행명( ), 예금주( ),

계좌번호( )

□ 미혼모자가족복지시설

내 입소자 지원

□ 입소한 미혼모자가족시설 및 기관명 :

• 시설 입금계좌 은행명( ), 예금주( ),

계좌번호( )

□ 산후조리원 보호 지원 □ 산후조리원 이용

입양특례법 제 13조 및 제 33조에 따라 입양 숙려기간 모자지원 서비스 제공(변경)을 신청합니다.

년 월 일

신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인)

신청인과의 관계 : (대리신청인 경우)

특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

※ 구비서류 : 1.혼인관계증명서, 2.출산(예정)일 증빙서류(의사진단서, 임신사실확인서(출산전) 또는 출생증명서, 산모수첩 등),3.통장사본, 4.미혼모시설 등 입소 시 입소사실 확인서, 5.대리신청의 경우, 신청인과의 관계증명서

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))


64

산후지원 서비스 결정 통지서

신청인

성 명 생년월일 전화번호

휴대전화주 소 전자우편

신청내용 출산예정일

서비스 개시(예정)일

1. 귀하가 신청한 서비스에 대한 조사･심의 결과, □ 산후조리원 이용 □ 산후지원인력 가정방문서비스 □ 가족 또는 친구 등 지인의 도움 □ 미혼모자가족복지시설 등 이용 대상자로

결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.(산후조리원 이용의 경우 해당 없음)

구분 예금주 금융기관 계좌번호 급여액

□ 본인

□ 미혼모자가족시설

* 해당 급여액은 신청한 날부터 7일 이내에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

3. 산후지원인력 가정 방문서비스 이용 신청의 경우, 이용영수증을 주소지 관할 지자체에 반드시

제출하여 주시기 바라며(우편, 팩스, 이메일 등 담당공무원과 사전협의), 출산(예정)일로부터 30일

이내 미제출시 환수될 수 있습니다.

4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여는 환수될 수 있습니다.

년 월 일

담당자 : 직급 성명

문의 전화번호 :

특별자치도지사･시장･군수･구청장 직인210㎜×297

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2019년 아동복지사업 안내 부록 - news.seoul.go.krnews.seoul.go.kr/welfare/files/2019/05/5cda4e74193e26.51223647.pdf · 2019년 아동복지사업 안내 부록 2 01공통서식