2019년 진료비 심사결정 사례집ww2.mynewsletter.co.kr/kcplaa/201910-4/issue2.pdf · 2019. 10. 25. · 2019년 진료비 심사결정 사례집 iv 일부취소사례 흉부접근에

2019년 진료비 심사결정 사례집

iContents

985115 2019년 진료비 심사결정 사례집 985115CONTENTS

Ⅰ 검사료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 1

Ⅱ 영상진단료 (CT MRI 초음파검사 등) middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 13

Ⅲ 이학요법료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 39

Ⅳ 처치 및 수술료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 61

Ⅴ 치료재료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 141

Ⅵ 기 타 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 155


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Ⅰ 검사료

취소사례

상완신경총 손상에 수술 후 경과관찰 중 추적검사로 시행한 나611 근전도 검사 및

나612 신경전도검사 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 3

기각사례

관절경하 족관절 외과 분쇄골절의 골절편을 제거하고 산정한 나750 관절경검사 middotmiddot 6

상완골 간부분쇄골절에 대한 체내고정용 금속제거술 시 견관절에 시행한 나750

관절경검사 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 8

상병명 ldquo우안 중심망막동맥폐쇄rdquo에 대하여 추적검사를 위해 양측 안구에 시행한

안구광학단층촬영[편측](EZ796) middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 11

Ⅱ 영상진단료 (CT MRI 초음파검사 등)

취소사례

뇌출혈로 요양 중 경추의 통증을 지속적으로 호소하여 시행한 경추 CT middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 15

손목관절의 체내고정용금속제거술 후 통증이 지속되어 통증의 원인을 확인하기

위해 시행한 완관절 MRI middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 17

요골원위부 관절내골절로 ORIF 수술 후 재활치료 중 손목통증을 호소하여 진단을

위해 시행한 수관절(Wrist Joint) MRI middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 20

iiiContents

일부취소사례

전신마취하에 쇄골골절의 관혈적정복술 예정인 재해자에게 수술 위험도 평가를 위해

시행한 심장초음파검사 및 복부초음파검사 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 22

기각사례

우측 슬관절 경골 근위부 함몰골절에 대하여 수술 후 관절면의 함몰 가능성을

우려하여 시행한 하지 CT middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 24

족부 골수염이 의심되어 MRI 및 골 Scan 검사 후 시행한 PET-CT middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 26

좌측 대퇴골 전자 및 전자하부 골절로 요양 중 슬관절 통증을 호소하여 시행한

좌측 슬관절 MRI middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 28

슬관절 Synovectomy 수술 후 슬관절 통증 악화로 시행한 슬관절 MRI middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 30

우측 슬관절 내측 측부인대파열에 대하여 보존적 치료 중 추가로 시행한 슬관절

MRI middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 32

척추마취하에 수술 예정인 재해자에게 수술 전 위험도 평가를 위해 시행한

심장초음파검사 및 복부초음파검사 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 34

경추 척수손상 환자에게 예방 목적으로 시행한 다334 골밀도검사 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 36

Ⅲ 이학요법료

취소사례

척수손상으로 인한 사지마비에 장기간 시행한 MM102 복합운동치료 및 MM111

단순작업치료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 41


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일부취소사례

흉부접근에 의한 식도이물제거술 및 식도봉합술 후 흉부통증 및 감각이상 증상에

시행한 MM020 초음파치료 및 MM070 경피적전기신경자극치료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 43

뇌경색 재발 후 시행한 MM151 기능적전기자극치료 MM302 보행치료 MM113

특수작업치료 등 재활치료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 46

기각사례

중증 인지장애 사지마비 상태의 재해자에게 시행한 MX141 연하장애재활치료

MZ008 연하재활 기능적전기자극치료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 49

대퇴골 분쇄골절에 대한 수술 후 다리길이 차이로 인한 보행장애에 근력 강화

목적으로 시행한 MM113 특수작업치료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 52

뇌손상 및 척수손상으로 인한 사지마비 환자에게 장기간 시행한

연하장애재활치료(MX141) 및 연하재활 기능적전기자극치료(MZ008) middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 55

뇌병변으로 장기 요양 중인 재해자에게 시행한 중추신경계발달재활치료(MM105)

일상생활동작훈련치료(MM114) 기능적전기자극치료(MM151)

특수작업치료(MM113) 등 전문재활치료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 57

Ⅳ 처치 및 수술료

일부취소사례

외측 반월상연골 아전절제술 후 증상이 악화되어 시행한 반월상 연골이식술 및

자가골 연골이식술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 63

vContents

취소사례

우측 골반골절에 대하여 전후방 관혈적정복술 및 내고정술 후 전위가 진행되어

시행한 체외금속고정술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 66

우측 치골골절 및 우측 천골골절에 시행한 체외금속고정술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 69

우측 경골골절에 대하여 골수염수술 후 시행한 체외금속고정술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 71

원위 요골 및 척골의 분쇄골절에 시행한 일시적인 체외금속고정술 및 치료재료

middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 74

손목분쇄골절에 대하여 1차 병원에서 응급처치 후 전원하여 시행한

체외금속고정술


인대 잔존술식으로 시행한 십자인대재건술에 대한 자-88주 십자인대성형술-복잡


대퇴골 경부골절로 재해일 다음날 시행한 인공관절 부분치환술 및 치료재료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 81

상완골 근위부골절에 시행한 견관절 인공관절 부분치환술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 83

다발성 흉추골절(T3-T5 T8 T11-12)로 시행한 흉추 10번-요추 1번 후방고정술 및

치료재료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 85

척추고정술 후 골흡수 및 골결손이 확인되어 다시 시행한 척추고정술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 87

일부취소사례

수지 및 수지 물갈퀴 공간에 시행한 반흔구축성형술 및 피판 부피감축술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 90

수지 불완전절단에 시행한 자58-1나 사지접합수술[수족지] middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 93


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취소사례

간병료 지급기간에 의료인이 시행한 배액흡입처치 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 95

척수마취 하에 수술 시행한 후 회복실에서 시행한 산소흡입처치 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 97

기각사례

수지골절에 주사기(bar) 및 Pin Wire를 이용한 체외금속고정술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 99

대퇴골 경부골절로 급성기에 시행한 고관절 인공관절 부분치환술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 101

상완골두의 분쇄골절로 급성기에 시행한 견관절 인공관절 부분치환술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 103

요골골두의 분쇄골절로 급성기에 시행한 주관절 인공관절 부분치환술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 105

우측 제3 4수지 근위지골두 분쇄골절로 제3 4수지에 시행한 지관절

인공관절전치환술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 107

상병명 ldquoT8 T11 골절(폐쇄성)rdquo에 대하여 시행한 T9-12 후방고정술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 110

슬관절 외측 반월상 연골파열에 반월상 연골판 아전절제술 후 증상이 악화되어

시행한 자82-2 반월판 연골이식술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 112

슬관절 외측 반월상연골 열상에 동종반월판을 이용한 자82-2 반월상연골이식술

middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 114

경골 상단부위의 체내고정용금속제거술과 같이 관절경하 활액막절제술을 시행하고

산정한 관절경 수술에 사용된 치료재료비용(N0031003) middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 117

관절경 하 Excision of joint amp hemarthrosis 시행한 경우 관절경 수술에 사용된

치료재료비용(N0031003) middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 119

제2수지 외상성 부분절단으로 nailoplasty 시행하고 산정한 창상봉합술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 122

viiContents

어깨 회전근개 근육 및 힘줄의 손상으로 Acromioplasty Biceps tenotomy and

tenodesis 시행한 후 산정한 자94 건박리술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 124

수지 신전건봉합술 후 산정한 자93가 건 및 인대성형술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 126

동일 수지에 시행한 2개의 신경봉합술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 129

제1수지 첨부절단에 시행한 자163가(3) 혈관성형술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 132

수지 및 손등의 화상반흔에 시행한 N0242900 반흔구축성형술 및 식피술-전층

25 미만화상치료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 134

전신 체표면적의 25 전기화상 치료 중 장기간 시행한 산소흡입처치 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 137

Ⅴ 치료재료

취소사례

전신마취 하에 체내고정용 금속제거술 시 기도내 분비물 흡인을 위한 Uni closed

suction catheter와 수술부위 피부 봉합을 위한 일회용 피부봉합기 MANIPLER

AZ


단순처치 후 부목 고정을 위해 사용한 탄력붕대 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 146

골다공증이 있는 대퇴 전자간골절에 관혈적정복술 시 사용한 골대체제

PRO-DENSE middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 148

경골 근위부 고평부골절 불유합에 대한 수술 시 자가골이 부족하여 병행 사용한

골대체제 CANCELLOUS COARSE (Bone chip)15CC CANCELLOUS COARSE

30CC middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 150


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기각사례

종골 관절내분쇄골절 상병에 관혈적정복술 및 골이식술 시 사용한 골대체제

CERAFORM 15cc middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 152

Ⅵ 기 타

취소사례

대퇴골 간부골절에 대한 가관절수술 전 시행한 개인정신치료-지지요법 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 157

요양병원에 입원요양 중 한방과 협의진료 하에 시행한 침술 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 159

기각사례

발기검사(Rigiscan)를 위해 사용한 상급병실 입원료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 162

경비골관절내 분쇄골절에 대하여 체내고정용 금속제거술 후 통증 조절목적으로

통증자가조절법(PCA)과 같이 시행한 척수신경말초지차단술(LA272) middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 164

요추 제4-5번 추간판탈출증으로 장기 요양 중인 재해자에게 투여한 한방 첩약 및

탕전료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 166

반려 통지한 진료비를 청구 시효가 경과한 이후 재청구 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 169

진료비 부당이득 징수 결정 처분 취소청구 적시급식 미실시에 따른 조리산

가산금액 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 172

진료비 부당이득 징수 결정 처분 취소청구 산재보험 기준금액보다 낮은 언어치료

차액 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 175

검사료

Ⅰ

1검사료

31 검사료

Ⅰ 검사료

취소사례

사례 2017 심사결정 제4200호

상완신경총 손상에 수술 후 경과관찰 중 추적검사로 시행한 나611 근전도 검사

및 나612 신경전도검사

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 ldquo최rdquo에게 좌측 상완신경총 손상 후 세 차례에 걸친 신경수술로

인한 신경 및 근육의 회복상태를 파악하기 위해 2017 3 29 근전도검사-상지편측

(F6111)체간(F6113) 신경전도검사(상지)편측-운동신경(F6121)감각신경(F6122)을

실시하였다며 근전도 및 신경전도 검사 비용을 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 lsquo진료기록상 이학적 검사결과를 확인할 수 없고 2016 11 3 및

2017 3 20 작업치료 평가의 도수근력검사 상 상병상태 및 이후 처방내역에도 큰

차이가 없었으므로 근전도 및 신경전도 검사는 의학적 타당성이 부족하다rsquo는 이유로

근전도 및 신경전도 검사 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

상완신경총 손상에 대한 수술적 치료를 시행한 후 감각의 변화에 대한 객관적 검사

근 수축 및 근 동원 단위의 변화상태 수술된 혼합신경의 전도 상태 및 손상된 근육의

자발적인 회복상태 등을 객관적인 검사를 통해 시기별 회복정도를 판단 후 향후 호전의

예후를 예측하여 치료적 성과를 높일 수 있을 것으로 사료되어 근전도 검사를 시행함


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3 사실관계

가 재해자는 2016 1 29 발생한 업무상 재해로 상병명 ldquo우측 요골척골골절 좌측

장골골절 요추 제2-5번골절 좌측 상완골골절 좌측 상완신경총손상 머리근육힘줄

손상 비장파열 외상성경막하출혈 외상성혈기흉 우측 제2번 및 좌측 제2번-11번

늑골골절 양측 이명 복합부위통증증후군 2형rdquo을 승인 받은 자로서

나 재해 당일 대학교병원에서 흉관삽관술 및 비절제술을 시행 받고 서울병원

에서 2016 2 22 요척골 및 상완골 사지골절관혈적정복술 2016 3 23 신경

성형술-상완부(신경이식 포함) 2016 4 20 상완골 관혈적정복술 및 골편절채술

2016 5 18 신경이식술 2016 6 17 유리근육 피부피판술(피부-근육-신경) 및

신경봉합술 2016 7 8 국소피판술(deltoid local flap) 2016 8 3 상완골 골편

절채술을 시행 받은 후

다 2016 11 1부터 청구인의 의료기관에서 좌측 상지 마비에 따른 근 위축으로 상지의

근력강화 운동 및 작업치료 등을 시행하고 있으며 2017 3 1 ~ 2017 3 31

(통원 27회) 통원요양 중인 것으로 확인된다

라 청구인은 2016 11 16 근전도검사 및 신경전도검사 뇌유발전위검사 등을 실시한

후 2017 3 29 근전도 검사(상지 편측 및 체간) 신경전도 검사(상지편측 운동

신경 및 감각신경)를 추가 실시하였다

- 2016 2 16 C-spine MRI 판독결과

Preganglionic avulsion of Lt brachial plexus(C78) with large

pseudomeningocele about 7cm long retracted nerve fiber at subclavian

level

- 2016 11 16 근전도 검사 및 신경전도 검사

Incomplete injury of the Brachial plexus(상완신경총 불완전 손상) Lt

Post-ganglionic whole arm type Lt


BPI(상완신경총손상) postganglionic whole arm type Lt

마 원처분기관은 2017 3 29 실시한 근전도 검사 및 신경전도 검사 비용에 대하여

부지급 처분한 사실이 확인된다

1검사료

51 검사료

4 근로복지공단 본부 자문의사 소견

가 자문의사 1 수술 후 시행한 근전도 및 신경전도 검사는 신경회복 정도를 알기

위한 검사이므로 인정함이 타당하다

나 자문의사 2 2016 1 29 수상 후 좌측 상완신경총 등 신경손상에 대한 보존적

치료 후 호전이 없어 2016 3 23 신경이전술 등의 수술적 치료를 시행한 바

2016년 11월 근전도 검사를 시행하였고 이에 대한 추적검사를 2017 3 29 시행한

바 이는 수술적 치료 후 경과관찰의 의미 및 회복정도 향후 예후 추정에 반드시

필요하였을 것으로 판단됨

5 관계법령

가 산재보험법 제45조(진료비의 청구 등)

나 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)

다 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)

6 판단 및 결론

재해자는 좌측 상완신경총손상 등으로 2016 3 23 신경성형술-상완부(신경이식 포함)

2016 5 18 신경이식술 2016 6 17 유리근육 피부피판술(피부-근육-신경) 및 신경

봉합술 등 여러 차례에 걸쳐 신경 및 근육이식 수술을 시행한 후 좌측 상지마비 및 상지의

근육 위축으로 통증치료 및 운동재활치료 중인 환자로서

2017 3 20 좌측 상지 근력검사상 이전 검사와 비교 시 근력(Shoulder joint ndashPoor- Elbow Flexor-Trace Wrist amp Finger-Zero)은 거의 변화가 없고 Shoulder

joint 및 Elbow joint의 PROM은 상당히 증가하는 등 호전 양상을 보이기는 하나

2016 11 16 근전도 및 신경전도 검사결과 상완신경총 불완전손상 2017 3 29 근전도

및 신경전도 검사결과 상완신경총 완전손상으로 일부 악화소견이 확인되는 바 여러 차례에

걸친 신경수술로 인한 신경 및 근육의 회복 정도 향후 치료방향 설정 및 예후 추정에

근전도 및 신경전도 추적검사가 반드시 필요한 상태로 판단됨에 따라 2017 3 29 시행한

근전도검사 및 신경전도 검사는 인정함이 타당하다

위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다


6 wwwkcomwelorkr

기각사례


관절경하 족관절 외과 분쇄골절의 골절편을 제거하고 산정한 나750 관절경

검사

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 심에게 2017 1 13 상병명 ldquo우측 족관절 외과 분쇄골절rdquo로

건 및 인대 성형술을 시행하면서 관절경을 통하여 외측과 분쇄골절의 골절편을

제거하고 해당 진료 수가로 E7500 관절경검사를 산정하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다

나 원처분기관은 관절경검사는 ldquo절개하여 골절부 정복하고 인대 접합하면서 뒤쪽 뼈

조각을 제거한 것으로서 수술의 일련의 과정rdquo이라는 자문의사 소견을 참조하여

관절경검사 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

상기 환자에게 시행한 관절경검사가 불인정되어 관련자료 첨부하여 심사청구 함

3 사실관계

가 재해자는 2017 1 8 발생한 업무상 재해로 상병명 ldquo우측 족관절 외과 분쇄골절

우측 족관절 후과 골절 우측 족관절 전방 경비인대파열rdquo 등을 승인 받고 청구인

의료기관에서 2017 1 8 ~ 2017 1 31 입원 요양하였다

나 수술기록지 상 2017 1 8 ① LM comm Fx ②PM fx ankle Rt ③

Syndesmosis injury ankle Rt ④ Deltoid ligament injury ankle Rt 진단

하에 ① ORIF c Arthrex plate LM Rt ② ORIF c syndesmosis transverse

screw ankle Rt ③ AS debridement loose body removal ankle Rt ④

Deltoid repair c suture anchor ankle Rt 수술 시행한 사실이 확인되고

1검사료

71 검사료

다 청구인은 상기 수술에 대하여 자-60가(3)(가) 사지골절정복술-복잡골절 포함

(N0607)times10 자-93나 건 및 인대 성형술-복잡한 것 (N0932)times05를 산정하고

전하방 경비인대에 의한 외측과의 건열골절 소견이 동시에 관찰되어 관절경하 외측과

분쇄골절 골절편을 제거하고 관절경검사(E7500)를 산정하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다

라 원처분기관은 관절경검사는 ldquo절개하여 골절부 정복하고 인대 접합하면서 뒤쪽 뼈

조각을 제거 한것으로서 수술의 일련의 과정rdquo이라는 자문의사 소견을 참조하여

관절경검사 비용에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


청구인의 관련 자료를 검토한 바 발목관절 외과 및 후과 골절에 동반된 인대 손상과

관절내 유리체를 수술하였던 상황이 확인됨 CT에서 보이는 관절내 유리체를 관혈적

방법으로 제거하기는 분명히 어려웠을 것으로 생각되고 유리체 제거를 위해 관절경이 필요

하였던 것 또한 적절한 판단이었던 것으로 이해됨 그러나 이 경우 관절경의 사용은 이미

알고 있는 골절과 관련된 유리체 부분파열된 인대 및 활액막의 제거를 위함이지 새로운

질환을 진단하거나 치료하기 위한 독립적인 과정은 아니었던 것으로 판단됨 그렇다면

새로운 수술명으로서 관절경적 검사가 추가되는 것은 적절하지 않을 것으로 판단됨

5 관계법령




6 판단 및 결론

수술기록지 상 2017 1 13 ①ORIF c Arthrex plate LM Rt ②ORIF c

syndesmosis transverse screw ankle Rt ③AS debridement loose body removal

ankle Rt ④Deltoid repair c suture anchor ankle Rt를 시행하였고 관절경검사는

이미 알고 있는 골절과 관련된 유리체 부분파열된 인대 및 활액막의 제거를 위한 것으로


8 wwwkcomwelorkr

새로운 질환을 진단하기 위한 독립적인 과정이 아니었던 것으로 판단되어 관절경검사

(E7500)는 부지급함이 타당하다

위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다

기각사례


상완골 간부분쇄골절에 대한 체내고정용 금속제거술 시 견관절에 시행한 나

750 관절경검사

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 권에게 2017 6 16 체내고정용 금속제거술 시 관절내 활액막

염이나 충돌 조직 여부를 확인하기 위해 관절경검사를 시행하고 나750 관절경

검사료(E7500)를 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 lsquo기 승인상병이 상완부 간부골절로 견관절 부위 상병과 무관하며

재요양 사유 또한 증상악화에 대한 소견 없이 단순 금속제거로 인한 승인내역이다rsquo는

자문의 소견에 따라 관절경검사 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

우측 상완골 간부골절로 2015 11 2 비관혈적정복술 및 금속정삽입고정술을 시행하였고

수술당시 금속정 삽입을 위해 회전근개 극상근을 일부 절개하여 접근후 수술이후 봉합술

시행하며 수술을 완료하였던 자로 지속적인 견관절부 통증과 전방골극 및 외전시 통증

발생으로 골절부와의 연관성이 떨어져서 2017 6 16 금속제거술을 시행하면서 견관절

내 활액막염이나 충돌조직 여부 확인 위해 관절경 검사를 시행하였다

1검사료

91 검사료

3 사실관계

가 재해자는 2015 11 2 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo우측 상완부 간부 분쇄골절rsquo을

승인 받고 청구인의 의료기관에서 2015 11 2 금속정 삽입고정술을 시행 받은

자로서 금속정 제거를 위해 재요양한 후 2017 6 15 ~ 2017 6 30 입원 요양

하였다

- 2015 11 2 수술기록

∙ 수술전 진단명 Fx shaft humerus Rt

∙ 수술명 CRIF c IM nail

∙ 수술과정(operative procedure)

① position amp drape

② acromion anterolateral tip에서 direction으로 skin incision 후에 soft

tissue 의 dissection 하고 deltoid를 muscle fiber방향으로 dissection하고

bursa를 제거한 뒤 supraspinatus tendon을 blade를 이용하여 incision한

뒤 retraction 함

③ GT의 just medial과 articular surface just lateral portion 에 awl

insertion ball tip insertion 하여 distal 까지 insertion 함

④ length를 결정하고 distal 일부를 살짝 remaining함

⑤ nail insertion하고 rotation을 맞춘 뒤 proximal screw 로부터 screw

insertion amp fixation

⑥ rotation 과 fracture site contact 정도를 c-arm으로 확인

⑦ irrigation amp supraspinatus tendon repair

나 청구인은 2017 6 16 이전 수술부위를 노출하여 Metal removal 후 관절경을

이용한 우측 견관절 활액막절제술을 시행하고 관절경검사료를 체내고정용금속

제거술과 별도로 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

다 원처분기관은 체내고정용 금속제거술은 인정하고 lsquo기 승인상병이 상완부 간부

골절로 견관절 부위 상병과 무관하며 재요양 사유 또한 증상악화에 대한 소견

없이 단순 금속제거로 인한 승인내역이다rsquo는 자문의 소견에 따라 관절경 검사 비용에

대하여는 부지급 처분을 하였다


10 wwwkcomwelorkr


우측 상완골 간부 골절 치유 상태로 금속정 제거술을 시행받은 환자로서 견관절(관절와

상완골절)의 관절경 검사는 수상 및 수술과 상관없는 것으로 사료됨

5 관계법령




6 판단 및 결론

관련법령 방사선영상(MRI 단순X-Ray 등) 수술기록 근로복지공단 본부 자문의사

소견 등을 종합하건대 재해자는 우측 상완골 간부골절로 2015 11 2 금속정 삽입시

회전근개 극상근을 일부 절개하여 금속정을 삽입한 후 2017 6 16 이전 수술부위를

open하여 금속정을 제거한 수술을 받은 것으로 금속정 제거술과 같이 시행한 우측

견관절(관절와 상완관절)의 관절경을 통한 활액막절제술은 승인상병과 관련이 없는 개인

질환에 대한 검사 및 시술로 판단됨에 따라 관절경 검사료는 산재보험 요양급여로 인정

할 수 없다


1검사료

111 검사료

기각사례



안구광학단층촬영[편측](EZ796)

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 박에게 상병명 lsquo경비골 골절 상악골 복합골절 안와골 골절

비골(코뼈)골절 안면부 다발성 열상 치아파절 우안 중심망막동맥폐쇄rsquo에 대하여

양안의 안구광학단층촬영 시행하고 검사료 안구광학단층촬영[편측](EZ7960)times2

회를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 승인 상병부위인 우안에 대한 상태 확인과 정상 안구인 좌안과의

비교 관찰도 충분히 이루어졌을 것으로 판단하여 우안에 대한 검사비용은 인정하였

지만 좌안에 대한 검사비용에 대하여는 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

20161130 촬영한 head amp neck CT에서 안와골절소견으로 수술한 환자로 우안의

중심 망막동맥폐쇄증으로 진료를 보고 있으며 우안과 좌안의 상태변화를 위해서 촬영

하였다

3 사실관계

가 재해자는 2016 11 30 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo경비골 골절 상악골 복합

골절 안와골 골절 비골(코뼈)골절 안면부 다발성 열상 치아파절 우안 중심 망막

동맥폐쇄rsquo를 승인 받은 자로서 청구인의 의료기관에서 2016 12 14 상악골 및

안와골절부위 수술 받고 2016 12 15 우안 중심 망막동맥폐쇄증이 확인된 후

경과 관찰을 위한 정 안저검사 안압측정검사 세극등현미경검사 굴절 및 조절

검사 광각 안저촬영 안구광학단층촬영 등 검사를 받았고 안구광학단층촬영은 우안

및 좌안에 대하여 2017 1 9 3 8 5 24 9 27 4차례 시행되었음이 확인된다


12 wwwkcomwelorkr

나 청구인은 2017 9 27 시행한 안구광학단층촬영검사에 대하여 안구광학단층촬영

[편측] (EZ7960) 2회로 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

다 원처분기관은 승인 상병부위인 우안에 대한 상태 확인과 정상 안구인 좌안과의

비교 관찰도 충분히 이루어졌다는 이유로 우안에 대한 검사비용은 인정하였지만

좌안에 대한 검사비용에 대하여는 부지급 처분을 하였다


청구인의 관련자료 및 의무기록을 검토한 바 2016 11 30 업무상 재해 안와골 골절

후 2016 12 15 우안 중심망막동맥 폐색 발생이 확인됨 이후 6개월간의 경과관찰을

위한 양안 안구광학단층촬영은 필요한 것으로 인정되나 2017 9 27 정상안(좌안)의

안구광학단층촬영술은 비교 관찰이 필요하지 않고 재해와 관련이 없으므로 인정하지 아니함

5 관계법령




라 안구광학단층촬영 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2014-240호 2015 1 1

시행)

6 판단 및 결론

재해자의 경우 안와골 골절에 대한 관혈적정복술 후 우안의 중심 망막동맥폐쇄증이

확인되어 상병상태 추적관찰 위해 2017 9 27 양안의 안구광학단층촬영 시행한 것으로

상병 발병 일부터 6개월 이상 경과하여 정상 안과 비교 관찰이 필요하지 않고 검사결과

또한 정상 소견임을 고려할 때 정상 안(좌안)에 실시한 안구광학단층촬영은 인정하기

어렵다


영상진단료(CT MRI 초음파검사 등)

Ⅱ

2영상진단료

152 영상진단료 (CT MRI 초음파검사 등)


취소사례


뇌출혈로 요양 중 경추의 통증을 지속적으로 호소하여 시행한 경추 CT

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 함에게 2016 7 18 경추부에 대한 일반방사선 및 전산화

단층영상촬영진단(CT)을 실시하고 일반전산화단층영상진단-경추부 (HA456006)

times10 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS)이용(특수영상)(HB021)times10 경추부

일반방사선(G4102) 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(단순영상)(GB022)times

10을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 승인상병과 관련이 없는 검사라는 이유로 경추부 일반방사선 및 일반

전산화단층영상진단-척추(CT) 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

원처분기관이 행한 전산화단층영상진단(CT)료의 부지급 처분은 부당하다

3 사실관계

가 재해자는 2015 4 2 발생한 재해로 상병명 lsquo외상성 지주막하 출혈 외상성뇌내

출혈 상완신경총손상(좌측) 뇌질환 요골하단의 폐쇄성골절 뇌실질내출혈 뇌질환

뇌손상 및 뇌기능이상에 의한 상세불명의 기질성인격 및 행동장애 비골골절 좌측

쇄골골절rsquo을 승인 받은 자로서 청구인의 의료기관에서 2016 7 4 ~ 2016 7 29

(통원 5회) 요양 하였다


16 wwwkcomwelorkr

나 청구인이 제출한 진료기록을 살펴보면 2016 6 20 비탈길 내려올 때 중심잡기

힘들다고 호소하고 있고 2016 7 18 C-spine AP amp Lat상 경추 5-6번 협착 및

추간판탈출 의증 및 경추 6-7번 퇴행성 전방전위증 같은 날 촬영한 C-spine CT상

lsquosuspect of post-traumatic defomity in Lt superior articular process and

transverse process at C7(a small separate bone fragment at around Lt facet

joint suspect of small osteochondral fracture fragment with displacement

from in frior articular process of C6 or capsular calcification ~~ 이하 생략rsquo

으로 판독소견이 확인된다

다 청구인은 2016 7 18 C-spine ap amp lat 및 C-spine CT에 대한 진료비를 원처분

기관에 청구하였고 원처분기관은 승인상병과 관련이 없는 검사라는 이유로 경추부

일반방사선 및 경추 CT 비용에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


가 자문의사1 청구인의 관련 자료를 검토한 바 외상성 지주막하 출혈 상완신경총

손상 등으로 요양한 것이 확인되며 요양 중 촬영한 경추부 CT상 경추 7번에

Osteochondral Fracture Fragment 및 외상성 병변이 확인되므로 승인상병인 좌측

상완신경총 손상과 연관된 증상을 진단하기 위한 검사로 판단되므로 인정함이 타당

하다

나 자문의사2 2015년 4월 2일 재해이후 지속되는 통증과 경사진 곳에서 보행이 불편한

증상에 대해서 2016 7 18 시행한 경추부 CT는 치료에 도움이 될 것으로 사료

된다

5 관계법령




라 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준(보건복지부 고시 제2015-99호 2015 6 12)

2영상진단료


6 판단 및 결론

재해자는 상병명 lsquo외상성 지주막하 출혈 상완신경총손상 등rsquo을 승인 받고 요양 중인 자

로서 2016 7 18 촬영한 C-spine ap amp lat 상 경추 제5-6번 추간판탈출증 및 퇴행성

변화 등이 있고 C-spine CT상 경추 제7번 Osteochondral Fx fragment 및 외상성

병변이 확인되므로 재해발생 경위를 참조할 때 당초 재해와의 관련성 및 상완신경총

손상과 연관된 증상 등을 진단하기 위한 검사로 판단되는 바 경추부 단순방사선 및 경추부

CT 는 인정함이 타당하다


취소사례



위해 시행한 완관절 MRI

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 이에게 2017 2 6 좌측 손목관절부에 자기공명영상진단

(MRI)을 실시하고 자기공명영상진단(MRI HE117006)과 영상저장 및 전송시스템

(FULL PACS)이용(특수영상)-병원(HB031) 등 진료비를 원처분기관에 청구하였다

나 원처분기관은 ldquo산재승인상병에 대한 다른 진단적 검사 없이 2개월만에 동일부위를

다시 촬영한 것은 과잉진료이며 MRI 결과상 산재승인상병과 무관한 질병으로 판단

된다rdquo는 자문의사 소견에 따라 MRI 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

재해자는 2016 7 9 관혈적정복술 및 금속판내고정술을 시행하였으며 2017 1 20

기구제거술을 시행한 환자로 수술 후 지속적인 손목관절 통증으로 골유합 후 관절면 상태


18 wwwkcomwelorkr

평가 및 통증원인 확인을 위해 정 검사를 시행하였다 이전에도 평가가 필요하였으나

수술 후 금속판으로 인한 산란으로 정확하게 영상을 촬영하기가 곤란하여 기기제거수술

후 시행하였다 촬영결과 자기공명영상 촬영상 주상골 골낭종을 추가로 확인하여 경과

관찰 중이다

3 사실관계

가 재해자는 2016 7 8 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo좌측 요골하단의 골절rsquo을 승인

받고 청구인의 의료기관에서 2017 2 3 ~ 2 28(통원 13회) 요양 중이다

나 노동보험 전산상 수술 및 검사이력을 살펴보면 2016 7 9 요골분쇄골절에 대한

관혈적정복술(Platetimes1 Cortical screwtimes1 Cannulated screwtimes7)을 시행하고

2017 1 20 내고정된 금속물을 제거하였으며 재해자가 실시한 검사는 아래와

같이 확인된다

- 2016 7 8 상지 CT(병원)

- 2016 12 5 좌측 손목관절 MRI(병원-특진)

- 2017 2 6 좌측 손목관절 MRI

다 청구인은 2017 2 6 좌측 손목관절 MRI를 촬영하고 원처분기관에 HE117006

자기공명영상진단(MRI) 관련 비용을 진료비로 청구하였다

라 원처분기관은 위 처분 내용에 따라 HE117006 자기공명영상진단(MRI) 비용에 대하여

부지급 처분을 하였다


가 자문의사1 2017 2 6 시행한 좌측 손목관절 MRI검사에 대해 주치의 소견에 따라

금속내고정이 된 경우 산란효과로 정확한 검사를 할 수 없어 금속제거 후 시행한

것은 합당하다고 판단되고 MRI상 주상골 피질골하 낭종 등의 이상소견이 관찰

되며 이는 주상골의 외상에 의한 골절 혹은 낭종 등을 감별하기 위한 방법으로

판단되며 동시에 삼각섬유복합체 파열소견도 관찰되므로 의학적 타당성이 인정

된다

2영상진단료


나 자문의사2 좌측 손목 요골하단골절로 관혈적정복술을 시행 받은 자로 당시 동반

손상된 삼각섬유연골 복합체 파열로 MRI를 시행하였으나 금속에 의한 산란으로

병변을 확인할 수 없어 재촬영을 하였으며 이는 의학적으로 타당하다고 판단되므로

MRI촬영 및 진단료는 지급함이 타당하다

5 관계법령



다 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) 및 제9조(자기

공명영상진단 Magnetic Resonance Imaging)

6 판단 및 결론

산재보험 요양급여 산정기준 제9조제2항에 따라 ldquoMRI는 건강보험 인정기준 외에도

업무상 부상 또는 질병에 대하여 자기공명영상진단(MRI)검사를 실시한 경우 진단시 1회

인정하지만 상병상태가 호전이 없거나 악화되어 진료방향을 결정하기 위해 촬영의 필요

성이 의학적으로 인정되는 경우 수술 후 상병상태 확인을 위한 촬영의 필요성이 의학적

으로 인정되는 경우 등에 추가로 인정rdquo하고 있다

재해자는 2016 7 9 요골분쇄골절에 대한 관혈적 정복술(Platetimes1 Cortical screw

times1 Cannulated screwtimes7)을 받고 2017 1 20 내고정된 금속물을 제거한 상태로서

2016 12 5 다른 의료기관에서 금속내고정 상태에서 촬영한 MRI는 산란효과로 정확한

영상을 확보하기 어렵고 금속내고정물 제거 후 2017 2 6 촬영한 MRI는 주상골의 외상에

의한 골절인지 낭종인지 여부 등을 감별진단을 위해 필요한 검사로 판단되며 동시에

MRI영상에서 삼각섬유복합체(TCF) 파열소견도 관찰됨에 따라 의학적 타당성이 인정된다

따라서 동 MRI는 수술 후 정확한 진단 및 진료방향을 결정하기 위한 검사로 인정함이

타당하다



20 wwwkcomwelorkr

취소사례


요골원위부 관절내골절로 ORIF 수술 후 재활치료 중 손목통증을 호소하여

진단을 위해 시행한 수관절(Wrist Joint) MRI

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 이에게 2017 9 5 수관절(Wrist Joint) MRI 검사를 시행

하고 자기공명영상진단-수관절(HE117006)과 영상저장및전송시스템(FULL PACS)

이용료(HB021)를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 재해일로부터 2개월이 지나 이미 상병진단이 끝난 후 검사라는 이유로

수관절 MRI 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

상기 환자는 ORIF 후 적극적인 재활치료 중 손목을 구부리면 찢어질 것 같은 통증이

생겨 인대손상 의심되어 초음파 후 손상유무와 정도를 정확히 확인 위해 부득이 정 검사

필요하여 MRI 촬영하였다

3 사실관계

가 재해자는 2017 6 30 발생한 업무상 사고로 상병명 lsquo우측 요골 원위부 관절내골절

좌측 슬관절 염좌 두부 타박상 흉부 타박상 요추부 염좌rsquo와 추가상병 lsquo우측 수근부

장무지 굴건 및 근육 부분 파열(2017 9 7)rsquo을 승인 받은 자로서 사고 당일

정형외과의원에서 부목 등 치료 받고 2017 7 3 청구인의 의료기관으로 이송되어

2017 9 5 ~ 2017 9 30(입원) 요양하였다

나 진료기록을 살펴보면 청구인은 재해자에게 2017 7 3 상지 CT 촬영 7 11

Cast apply 8 15 Cast off 8 25부터 물리치료 시행하고 2017 9 4 lsquo손목을

구부리면 찢어지는 것처럼 아프다 지난주 물리치료 시작하면서 아프더니 어제

2영상진단료


더 아프다rsquo고 호소하자 초음파 검사 시행하였고 우측 수근부 장무지 굴건이 파열된

것이 확인됨에 따라 9 5 수관절 MRI 촬영한 후 9 6 수술(Repair of FPL tendon)

시행하였다

다 청구인은 2017 9 5 촬영한 수관절 MRI 비용을 원처분기관에 진료비로 청구

하였다

라 원처분기관은 재해일로부터 2개월이 지나 이미 상병진단이 끝난 후 검사라는 이유로

수관절 MRI 비용에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


가 자문의사1 우측 원위 요골 관절내 골절 후 합병증으로 지연성 장무지 굴곡건 파열이

수상 2개월 후 초음파 검사를 통해 확인되었으나 정확한 건 상태 및 수술 방법

등을 고려하기 위한 MRI 촬영은 타당함

나 자문의사2 우측 장무지 굴건의 파열은 의무기록 및 초음파에서 확인되며 이를

명확히 진단하기 위해 시행한 MRI는 적절하다고 보아 인정함이 타당함

5 관계법령





6 판단 및 결론





으로 인정되는 경우 등에 추가로 인정rdquo 한다


22 wwwkcomwelorkr

재해자의 경우 우측 원위 요골 관절내 골절 후 2개월이 경과하여 초음파 검사를 통해

장무지 굴곡건의 파열이 확인된 것으로서 정확한 건 상태 확인 및 수술 방법을 고려하기

위하여 MRI 검사는 필요한 것으로 판단된다


일부취소사례


전신마취하에 쇄골골절의 관혈적정복술 예정인 재해자에게 수술 위험도 평가를

위해 시행한 심장초음파검사 및 복부초음파검사

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 이에게 2017 11 25 우측 쇄골 간부골절 등으로 사지골절

관혈적정복술(쇄골) 골이식술(N0312) 골편절제술(N0311) 등 수술을 시행하기

전 심초음파 및 복부 초음파를 시행하고 해당 진료수가로 EB432 경흉부 심초음파

amp EB441 복부 초음파를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 청구인이 심초음파(EB432) 및 복부초음파(EB441) 검사를 일률적으로

시행하는 경향이 있어 과잉진료로 판단하여 초음파검사 비용에 대하여 부지급 처분을

하였다

2 청구인 주장

재해자는 마취하에 수술 예정으로 EKG 상 이상소견 보여 마취 전 정 검사가 필요

하여 심초음파 및 복부 초음파 검사를 시행함

3 사실관계

가 재해자는 2017 11 23 자전거를 타고 생강골공원 인라인스케이트장을 순찰 중

2영상진단료


낙상한 사고로 상병명 ldquo우측 쇄골 간부 골절 경추부 염좌 흉추부 염좌 요추부

염좌rdquo를 승인 받고 청구인 의료기관에서 2017 11 23 ~ 2017 11 30 입원

요양하였다

나 진료기록지 상 우측 쇄골 간부 골절에 대하여 2017 11 25 전신마취 하에 사지

골절관혈적정복술(쇄골) 골이식술(N0312) 골편절제술(N0311)을 시행하기 전 심초음파

및 복부초음파 검사를 시행하고 해당 진료 수가로 EB432 경흉부 심초음파 amp

EB441 복부 초음파 검사를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

다 원처분기관은 청구인이 심초음파(EB432) 및 복부초음파(EB441) 검사를 일률적으로

청구하는 경향이 있어 과잉진료로 판단하여 초음파검사 비용에 대하여 부지급 처분한

사실이 확인된다

4 근로복지공단 본부 자문의사 소견서

재해자는 63세 남성으로 2017 11 23 업무 중에 수상하여 2017 11 25 전신마취

하에 쇄골관혈적정복술을 시행하였는 바 재해자는 비교적 고령임을 감안할 때 수술 전

위험도 평가 상 의학적 타당성이 일부 인정되나 복부 초음파 검사는 타당성이 인정되지

않음

5 관계법령




6 판단 및 결론

진료기록지 검사결과지 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단해 보면

재해자는 비교적 고령이며 수술 전 시행한 심전도검사 결과지를 참조할 때 위험도 평가를

위한 심초음파 검사는 의학적으로 타당하여 인정하고 복부초음파 검사는 타당성이 인정

되지 않음에 따라 산재보험 진료비로 인정하기 어렵다


24 wwwkcomwelorkr

위와 같은 이유로 원처분기관이 청구인에게 행한 진료비 일부 부지급 처분 중 EB432

경흉부 심초음파 검사에 대하여는 원처분을 취소하고 EB441 복부 초음파 검사에 대하여는

기각함이 타당하다

기각사례



우려하여 시행한 하지 CT

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 임에게 2016 9 1 우측 하지 일반전산화단층영상진단(Rt

KNEE CT)을 실시하고 해당진료수가 다245아(1)(HA458006) 일반전산화단층영상

진단-하지-조영제를 사용하지 않는 경우times10 다2절주4(HB031)영상저장전송시스템

(FULL PACS)이용times10을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 CT 필요성이 인정되지 않는다고 판단하여 하지 CT 비용에 대하여


2 청구인 주장

상기 환자는 사고 후 발생한 우측 하지 상기 진단 하에 본원에서 2016 7 7 수술적인

치료(관혈적정복 후 금속고정술) 시행하신 분으로 경과 상 수술부위의 함몰 가능성이

높아서 특히 목발 사용 등 단계적인 재활이 요하였다 환자분 임의적인 목발 미사용 등

위험적인 이벤트가 수차례 있어 방사선 추시 및 CT 촬영을 통한 관절조면 골절부위 추시

관찰이 불가피하였다

2영상진단료


3 사실관계

가 재해자는 2016 7 5 발생한 사고로 상병명 lsquo우측 슬관절 경골 근위부 함몰골절

우 슬관절 혈증 다발성 좌상(우측 주관절 양측 수부 안면부 등) 경골극 건열골절

경추부 염좌 요추부 염좌rsquo를 승인 받고 2016 9 1 ~ 9 29(실통원일수 6일)

청구인 의료기관에서 요양하였다

나 진료기록지를 살펴보면 2016 7 7 우측 하지 관혈적정복술 후 수술 부위의 체중

부하가 30미만이 되도록 주의를 요함에도 환자는 2016 9 1 내원시 목발을

사용하지 않은 채 내원하는 등 인지적인 협조가 부족한 환자로 기록되어 있고

청구인은 환자의 여러 차례 위험적인 사건들로 인해 우측 하지 관절면의 함몰가능

성이 우려되어 일반전산화단층영상진단(RT KNEE CT) 검사를 실시하였다

다 이후 2016 9 1 촬영한 우측 무릎 CT에 대해 해당 진료수가 다245아(1)

(HA458006) 일반전산화단층영상진단-하지-조영제를 사용하지 않는 경우times10

다2절주4(HB031)영상저장전송시스템(FULL PACS)이용times10을 산정하여 원처분

기관에 진료비로 청구하였다

라 원처분기관은 lsquoCT 필요성이 인정되지 않는다rsquo라는 자문의사의 소견에 따라 CT

비용에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


청구인의 관련 자료 및 CT X-ray 사진을 검토한바 2016 8 18 사진과 2016 9 1

사진에서 차이가 확인되지 않는바 CT 촬영은 꼭 필요하지 않은 것으로 판단되어 불인정

함이 타당하다

5 관계법령






26 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론

재해자는 2016 7 7 우측 하지 관혈적정복술 후 상태로 수술 후 촬영한 2016 8 18

일반 방사선사진과 2016 9 1 CT 촬영과 동시에 실시한 일반 방사선사진을 비교하여

볼 때 특이할 만한 이상소견이 관찰되지 않고 2016 9 1 전후 진료기록지에서도 우측

하지 관절부 함몰을 예견할 만한 소견이 확인되지 않음에 따라 추가로 촬영한 우측 하지

일반전산화단층영상진단(Rt KNEE CT)는 적정진료로 볼 수 없어 인정하기 어렵다


기각사례


족부 골수염이 의심되어 MRI 및 골 Scan 검사 후 시행한 PET-CT

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 이에게 2016 10 7 골수염이 의심되어 MRI 및 Bone

Scan을 시행한 후 병소를 보다 더 정확하게 찾기 위해 HC353 (선별급여)F-18

플루오리드 뼈 양전자단층촬영-부분(PET-CT)를 추가로 시행하였다며 PET-CT

비용을 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 급여기준에 해당되지 않는다는 이유로 HC353 (선별급여)F-18 플루

오리드 뼈 양전자단층촬영-부분(PET-CT) 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

골수염이 의심되어 MRI 3 phasic bone scan을 시행하였으나 골수염 부위를 보다

정확하게 찾기 위해 PET CT를 추가하였다 병소를 정확히 찾아내야 전족부 절단 대신

소파술로 수술을 작게 하고 환자의 발을 살릴 수 있다고 판단되어 시행하였다 현재 추적

관찰 중으로 골수염 재발 소견 없고 절단 대신 발을 보호하여 보행 중이다

2영상진단료


3 사실관계

가 재해자는 2016 2 10 발생한 사고로 상병명 lsquo우측 발 피부괴사 비골골절을 동반한

경골몸통의 골절(우측) 우측 늑골골절 중족골의 골절(우12345)개방성 우측

아래다리의 열상 우측 종골골절 우측 발의 발배뼈쐐기뼈입방뼈 골절 아래다리

부위의 경골비골비복신경손상 우측 족부의 골수염rsquo을 승인 받고 청구인의 의료

기관에서 2016 10 7 ~ 2016 11 17(입원) 요양 중이다

나 근로복지공단 노동보험의 진료비 지급내역 중 수술이력을 확인한 결과 2016 2 12

Rt foot open Fx 및 Tibia Fx 등에 대한 골정복술을 시행하고 이후 Rt foot

soft tissue defect에 대해 2016 4 4 도서형피판술 및 골편절채술을 시행하였

으며 2016 97 930 1018 세차례에 걸쳐 골수염 및 골농양수술을 시행한

것으로 확인된다

다 청구인은 2016 10 7 골수염이 의심되어 MRI 및 Bone Scan을 시행한 후 병소를

보다 더 정확하게 찾기 위해 PET-CT를 추가로 시행하고 PET-CT 비용을 포함한

진료비를 원처분기관에 청구하였다

라 원처분기관은 양전자단층촬영의 급여 인정기준(보건복지부 고시 제2014-126호

2014 8 1시행)에 해당되지 않는다는 자문의 소견에 따라 HC353 (선별급여)

F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영-부분(PET-CT) 비용에 대하여 부지급 처분을

하였다


가 자문의사1 관련자료를 검토한 바 PET CT 인정기준에 부합되지 않고 MRI로

골수염의 진단이 가능하다고 사료되므로 불인정함이 타당하다

나 자문의사2 족부의 골수염이 의심되어 Bone scan 및 MRI를 촬영하였고 PET CT도

촬영한 바 PET CT는 산재인정기준에 해당되지 않는 것으로 판단되므로 인정하지

않는 것이 타당하다

5 관계법령



28 wwwkcomwelorkr



라 양전자단층촬영의 인정기준(보건복지부 고시 제2014-126호 2014 8 1시행)

6 판단 및 결론

양전자단층촬영의 인정기준(보건복지부 고시 제2014-126호)에 따르면 암 뇌혈관 심장

희귀난치성 질환에 인정하고 그 이외의 질환에 대해서는 의학적 필요성이 있는 경우

사례별로 인정하고 있다

청구인은 재해자에게 Rt foot open Fx 및 Tibia Fx 등에 대한 골정복술 후 골수염이

발생하여 2016 97 930 1018 세 차례에 걸쳐 골수염 및 골농양수술을 시행한

것으로 확인되며 2016 7 5 및 2016 9 7 두 차례에 걸쳐 Rt foot MRI를 촬영하고

2016 10 7 하지 MRI 및 Bone Scan후 골수염의 정확한 병소를 찾기 위해 같은 날

PET CT를 추가 촬영한 것으로서 MRI 및 Bone Scan 으로 병소부위 파악이 충분하다고

판단되므로 추가로 촬영한 PET CT는 인정하기 어렵다


기각사례



좌측 슬관절 MRI

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 김에게 2017 4 13 Lt Knee MRI을 시행하고 해당 진료

수가로 HE120006 자기공명영상진단(슬관절)울 산정하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다

2영상진단료


나 원처분기관은 Lt Knee MRI을 승인상병과 무관한 부위로 산재보험 요양급여에

해당되지 않는다는 이유로 MRI 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

상기 환자는 수상 이후 지속적인 Lt Knee pain으로 이에 대한 evaluation 필요 소견

으로 MRI을 시행함

3 사실관계

가 재해자는 2016 2 12 발생한 업무상 재해로 상병명 ldquo좌측 대퇴부 전자 및 전자

하부 골절 좌측 5번 늑골골절rdquo을 승인 받고 청구인 의료기관에서 2017 4 5 ~

2017 4 19 입원 요양하였다

나 근로복지공단 노동보험전산시스템에 따르면 2016 2 15 사지골절관혈적정복술

(대퇴골)을 2017 6 13 골절부위 불유합으로 사지골절관혈적정복술(대퇴골)을

다시 시행하였다

다 진료기록지 상 재해자가 수상 후 지속적으로 Lt knee pain을 호소하자 청구인은

meniscus tear와 ACL injury가 의심되어 2017 4 13 Lt Knee MRI를 시행하고

해당 진료수가로 HE120006자기공명영상진단-기본검사-근골격계-슬관절울 산정

하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

라 원처분기관은 지속되는 무릎 통증으로 시행한 Lt Knee MRI은 승인상병과 무관한

것으로 판단하여 MRI 비용을 부지급 처분한 사실이 확인된다


청구인의 자료를 종합하면 기 승인 상병과 관련 없는 부위에 대해 시행한 검사로서

추가상병이 발생하여 승인받지 않는 한 인정하지 않는 것이 타당함

5 관계법령



30 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론

수상 후 1년 이상 경과한 시점에 시행한 좌측 슬관절 MRI 검사는 산재 승인 상병명

부위가 아님에 따라 산재보험 요양급여범위에 해당하지 않는다


기각사례


슬관절 Synovectomy 수술 후 슬관절 통증 악화로 시행한 슬관절 MRI

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 반에게 상병명 ldquo우측 무릎관절 개방성 창상 및 이물rdquo에 대하여

2017 1 26 Rt Knee MRI를 시행하고 해당 진료 수가로 HE120006 자기공명

영상진단(슬관절) 및 HB021 FULL PACS를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구

하였다

나 원처분기관은 ldquo수술 후 MRI는 의학적으로 타당하지 않다rdquo는 의학적 소견에 따라

Rt Knee MRI 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

상기 환자는 사고 당일 2017 1 24 응급수술 시행한 환자로 수술 후 무릎의 통증

악화 및 수술 후 CRP 증가(003gt081)하여 수술부위 및 관절내 염증소견 활액막염 등이

발생하였는지 확인하기 위해 MRI 촬영이 더욱 필요하였다

2영상진단료


3 사실관계

가 재해자는 2017 1 24 발생한 업무상 사고로 상병명 ldquo우측 무릎관절 개방성 창상

및 이물 우측 대퇴골 내측과의 골연골 골절 개방성rdquo을 승인 받고 청구인 의료

기관에서 2017 1 24 ~ 2017 3 6 입원 요양하였다

나 진료기록지 상 2017 1 24 수술 전 Rt Knee CT(3D)를 시행한 후 슬관절 사지

관절절제술(활막절제를 포함)을 시행 하였고 응급 수술로 MRI 검사를 하지 못한

관계로 hidden lesion osteochondral lesion 등의 평가에 있어서 필요하다고 판단

하여 2017 1 26 Rt Knee MRI를 시행하였다

다 청구인은 해당 진료 수가로 HE120006 자기공명영상진단(슬관절) 및 HB021

FULL PACS를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

라 원처분기관은 ldquo수술 후 MRI는 의학적으로 타당하지 않다rdquo라는 의학적 소견에 따라

Rt Knee MRI에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


청구인의 관련 자료를 검토한 바 외상의 형태나 승인 상병 수술의 종류 등을 생각

하면 수술 후 촬영한 MRI의 당위성을 뒷받침 할 근거가 없음 의학적으로도 관통손상을

관절경으로 수술한 2일 후라면 MRI에서 수술로 인한 흔적과 손상을 구분하기도 어려웠을

것으로 생각됨 따라서 이 검사는 인정하지 않는 것이 타당함

5 관계법령

가 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등




라 자기공명영상진단(MRI) 급여기준(보건복지부 고시 제2016-275호 2016 12 30

시행)


32 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론

관계법령 영상자료 진료기록지 공단본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단하건대

수술 후 Rt knee op site의 elevation amp ice bag applied에도 통증을 호소하여 진단

검사 시행한 결과 2017 1 24 CRP(정량)(0030 ~ 03 mgdl) Culture amp ID

(wound) No growth after 24hrs culture 2017 1 25 CRP(정량)(0810 ~ 03

mgdl) Culture amp ID(Tip) No growth after 48hrs culture로 수술부위 및 관절내

염증소견 확인위해 MRI를 시행한 것으로서 이는 외상의 형태 승인 상병 및 수술의

종류를 참조하면 2017 1 26 수술 후 촬영한 Rt Knee MRI의 당위성을 뒷받침할

근거가 없고 의학적 타당성이 결여되어 인정하기 어렵다


기각사례


우측 슬관절 내측 측부인대파열에 대하여 보존적 치료 중 추가로 시행한

슬관절 MRI

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 문에게 상병명 ldquo우측 무릎 내측 측부 인대파열rdquo로 2017

10 30 Rt Knee MRI를 시행하고 해당 진료수가로 자기공명영상진단-근골격계

(슬관절)(HE120006) 및 FULL PACS(HB021)을 산정하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다

나 원처분기관은 2017 8 17 Rt knee MRI 시행 후 수술 없이 보존적 요법치료

중 우측 무릎 내측 측부인대 부위 통증 호소로 진료 방향을 결정하기 위해 2017

10 30 Rt knee MRI를 시행한 것은 경과기간이 짧고 충분한 치료가 되었다고

판단되지 않으며 촬영결과 특이소견이 없는 점 등을 참조할 때 과잉진료라는

이유로 MRI 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2영상진단료


2 청구인 주장

청구인은 수상 후 6주간 보조기 착용 후 물리치료를 시행하였으나 우측 무릎 내측

측부인대 부위 통증을 호소하여 치료 방향을 결정하기 위해 2017 10 30 Rt knee

MRI를 불인정하여 심사청구 함

3 사실관계

가 재해자는 2017 8 17 발생한 업무상 사고로 상병명 ldquo우측 무릎 내측 측부 인대

파열rdquo을 승인 받고 청구인 의료기관에서 2017 10 11 ~ 2017 10 30 통원

요양하였다

나 근로복지공단 노동보험시스템에 따르면 청구인은 재해자에게 우측 무릎 내측 측부

인대파열에 대하여 2017 8 17 Rt knee MRI 시행 후 보존적 요법으로 물리치료

등을 시행하였으나 내측 측부인대 부위 지속적인 통증 호소로 진료 방향을 결정하기

위해 2017 10 30 Rt knee MRI를 시행한 후 해당 진료 수가로 HE120006 자기

공명영상진단-근골격계(슬관절) 및 HB021 FULL PACS을 산정하여 원처분기관에

진료비로 청구하였다

다 원처분기관은 2017 10 30 Rt knee MRI은 경과기간이 짧고 충분한 치료가 되었

다고 판단되지 않으며 촬영결과 특이소견이 없는 점 등을 참조할 때 과잉진료라는

이유로 추가 촬영한 무릎 MRI 비용에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


청구인의 관련 자료를 검토한 바 우측 슬관절 내측 측부 인대파열이 이미 진단된 상태로

수상 약 2달 정도 지난 시점은 아직 완전 치유가 되지 않은 상태로 판단되며 동일 부위

MRI 재촬영은 의학적 타당성이 부족한 것으로 판단됨

5 관계법령




34 wwwkcomwelorkr




시행)

6 판단 및 결론


2017 8 17 재해 당일 Rt knee MRI 시행하여 우측 무릎 내측 측부 인대파열이 확인

되어 보존적 요법으로 물리치료 등을 시행하였음에도 지속적으로 통증을 호소하여 치료

방향을 결정하기 위해 2017 10 30 Rt knee MRI를 시행한 것으로 수상 후 2개월이

경과한 시점은 아직 완전 치유가 되지 않은 상태로서 MRI 추가 촬영은 의학적 타당성이

부족하다고 판단되어 인정하기 어렵다


기각사례


척추마취하에 수술 예정인 재해자에게 수술 전 위험도 평가를 위해 시행한 심장

초음파검사 및 복부초음파검사

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 김에게 2017 10 17 심장 초음파 및 복부 초음파 검사를

시행하고 경흉부 심초음파-일반(EB432) 및 복부 초음파-간담낭담도비장췌장

-일반(HB441)을 각각 1회 산정하여 원처분기관에 진료비 청구하였다

나 원처분기관은 초음파검사에 대한 특이 소견이 없었으며 미승인 상병에 대한 검사

라는 이유로 초음파 검사 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2영상진단료


2 청구인 주장

상기 환자는 마취하에 수술예정인 환자로 EKG상 이상 소견 보여 마취 전 정 검사

(ECHO SONO)가 필요했던 환자이다

3 사실 관계

가 재해자는 1988 11 21 발생한 업무상 사고로 상병명 ldquo우 하퇴부 압궤창 우 경골

원위부 개방성 골절rdquo 및 추가상병명 ldquo만성 경골 골수염 우측 족관절부 봉와직염

우측 하퇴부 연부조직 결손rdquo을 승인 받고 요양하였다

나 2017 10 12 증상 악화로 인한 수술적 치료를 위해 재요양 승인 하에 2017

10 16 ~ 2017 10 31(입원) 청구인의 의료기관에서 요양 중 2017 10 17

척추마취 하에 우측 하퇴부 연부조직 근막 피판술 받았다

다 청구인은 재해자에게 2017 10 16 수술 전 검사로 시행한 심전도 검사에서 동성

서맥이 확인되자 심장 초음파 및 복부 초음파 검사 시행한 후 마취과 협의 진료

하였고 초음파 검사 결과 특이 소견은 확이 되지 않았다

라 청구인은 상기 초음파검사에 대하여 경흉부 심초음파-일반(EB432) 및 복부 초음파

-간담낭담도비장췌장-일반(HB441)을 각각 1회 산정하여 원처분기관에 진료비

청구하였다

마 원처분기관은 초음파검사에 대한 특이 소견이 없었고 미승인 상병에 대한 검사

라는 이유로 초음파 검사 비용에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


재해자는 2017 10 17 우측 하퇴부 연부조직 근막 피판술을 앞두고 심초음파를 시행

하였는바 심전도 상 동성서맥 이외에 특이 소견이 없었으며 고혈압이나 당뇨병 등의

심혈관질환의 위험 인자들이 부재하며 환자 연령이 60대 인 점을 고려할 때 수술을

앞두고 관행적으로 심초음파를 시행하는 것은 이학적 타당성이 결여되어 검사 시행의

타당성이 없음 아울러 복부 초음파를 시행하여야 할 특별한 사유가 존재하지 않음


36 wwwkcomwelorkr

5 관계법령



다 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) 및 제9조의3

(초음파 검사)

6 판단 및 결론

수술 전 시행한 심전도검사에서 동성서맥이 확인되었으나 동성서맥 이외 고혈압이나

당뇨병 등의 심혈관질환의 위험인자가 없는 점을 고려할 때 심장 초음파 및 복부 초음파

검사가 수술 전 반드시 필요한 경우로 보기 어려움에 따라 초음파 검사 비용은 인정하기

어렵다


기각사례


경추 척수손상 환자에게 예방 목적으로 시행한 다334 골밀도검사

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 윤이 경추 척수손상으로 인한 후유증의 하나로 조기에 골다공

증이 올 수 있기 때문에 골 도검사를 시행하였다며 해당 진료 수가로 HC342

양방사선(광자) 골 도 검사를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 재해자가 2014 11 10 경추 전후방고정술 시행 후 현재 통원 중

으로 2017 8 1 측정한 근력 상태는 좌 상지 G3(Fair) 하지 G3(Fair) 우 상지

G4(Good) 하지 G4(G00d)이며 골 도검사 결과 T score ndash1 정도의 양호한 결과를

보이고 있어 예방 차원의 검사로 시행한 것은 과잉 검사라는 이유로 골 도검사

비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2영상진단료


2 청구인 주장

청구인은 2014년도 척수손상 후유증의 하나로 조기에 골다골증이 올 수 있어 시행한

골 도검사가 불인정되어 관련자료 첨부하여 심사청구 함

3 사실관계

가 재해자는 2014 11 10 발생한 업무상 재해로 상병명 ldquoC2 C3 경추의 탈구 및

골절 경추 척수의 손상rdquo 등을 승인 받고 청구인 의료기관에서 2017 7 31 ~

2017 7 31 통원 요양하였다

나 진료기록지 상 재해자는 경추 척수손상으로 인한 사지마비로 3년이상 경과한 상태

로서 청구인은 재해자에게 골다공증을 확인하기 위해 2017 7 31 골 도검사를

시행하고 해당 진료 수가로 HC342 양방사선(광자) 골 도 검사(HC342)를 산정


다 원처분기관은 재해자가 2014 11 10 경추 전후방고정술 시행 후 현재 통원 중



보이고 있어 예방 차원의 검사로 시행한 것은 과잉 검사로 판단하여 골 도검사



청구인의 관련 자료를 검토한 바 나이가 70세 미만의 남성이며 골다공증의 위험 요소가

없는 재해자로 BMD는 부적절하다고 판단됨

5 관계법령




라 골 도검사의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-92호)


38 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론

관계법령 검사결과지 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단해보면

｢골 도검사의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-92호)｣에 따르면 적응증은 65세 이상의

여성과 70세 이상의 남성 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경후 여성

비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경전 여성 비외상성(fragility) 골절 골다공

증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용중인 경우 기타 골다공증 검사가 반드시

필요한 경우 인정하고

재해자의 경우 2017 7 31 시행한 골 도검사 상 T-score＞ ndash1이고 58세의 남성인

점 2017 8 1 측정한 근력 상태는 좌 상지 G3(Fair) 하지 G3(Fair) 우 상지 G4(Good)

하지 G4(Good) 임을 고려할 때 골다공증의 위험 요소가 없는 것으로 판단되어 골 도

검사의 적응증 미달로 인정하기 어렵다


이학요법료

Ⅲ

3이학요법료

413 이학요법료

Ⅲ 이학요법료

취소사례



단순작업치료

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 문에게 2017 8 1 ~ 8 31 입원 요양 중 사116가 복합

운동치료(MM102) 및 사123가 단순작업치료(MM111)를 실시하고 각각 22회 비용을

산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 재해자가 2003 3 16 재해발생일 이후 지속적인 전문재활치료를

받았고 상병상태 참조할 때 적극적인 기능회복을 기대하기 어려운 환자로서 합병증

예방을 위한 목적으로 주 3회의 치료가 타당하다며 사-116가 복합운동치료 및

사-123가 단순작업치료에 대하여 각각 13회 비용은 지급하였지만 나머지 비용에


2 청구인 주장

경수 손상에 의한 사지마비(경수 5번 수준이하 완전마비)로 음식물을 씹거나 보조기

착용하에 스크린터치 정도만 가능하며 그 외의 모든 일상생활생활동작 수행시 전적인

도움을 받아야하는 상태임 상하지 근육의 경직이나 구축 등이 발생할 경우 기본적인

움직임 자체가 어려워질 뿐만 아니라 욕창 위생 불량 관절 운동 제한 등 합병증 발생

위험이 높아질 것으로 판단되며 현재 시행하고 있는 복합운동치료와 단순작업치료는

이에 대한 최소한의 치료로서 이마저도 치료횟수를 줄인다면 합병증 발생과 환자의 의욕

저하를 비롯한 우울 동기저하를 가져올 수 있을 것이라 생각된다


42 wwwkcomwelorkr

3 사실관계

가 재해자는 2003 3 16 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo제5-6경추 탈골 경수의 손상

폐렴 우측 무기폐 신경인성 방광rsquo을 승인 받은 자로서 병원에서 수술

(AIF C4-6) 받고 청구인의 의료기관을 포함하여 병원 병원 등 여러

병원에서 재활치료를 받던 중 2016 9 12 청구인의 의료기관으로 전원하여

2017 8 1 ~ 2017 8 31 입원 요양 중이다

나 재활치료 청구내역을 살펴보면 청구인은 재해자에게 2016 9 12 이후 복합운동

치료 및 단순작업치료를 각각 월 19회 ~ 22회 실시하였고 2017 8월에 실시한

복합운동치료(times22회) 및 단순작업치료(times22회)에 대하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다

다 청구인이 제출한 진료기록지상 재해자는 경수 손상에 의한 사지마비상태로 Putty

exercise Back m elongation exercise Lower trunk accentuation training

Biceps brachii deep massage 등 작업치료를 10분 Trunk rotation for the

mobility ROM movement guiding exercise Rolling training 등 운동치료를

30분 시행하였음이 확인된다

라 원처분기관은 상병상태 참조할 때 적극적인 기능회복을 기대하기 어려운 환자로서

합병증 예방을 위한 목적으로 주 3회의 치료가 타당하다는 이유로 복합운동치료

단순작업치료를 주 3회 인정하여 총 13회에 해당하는 비용은 지급하였지만 나머지

각각 9회에 해당하는 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다


가 자문의사1 관련 자료를 검토한바 상기인의 기본적인 치료(복합운동치료 및 단순

작업치료)는 입원기간 반드시 필요하다고 사료되므로 인정하는 것이 타당하다

나 자문의사2 2003년에 발생한 사지마비환자로 인지기능은 이상이 없는 상태로 복합

운동과 단순작업치료는 적극적인 기능회복을 기대하여 시행하는 것은 아니며 사지

마비로 인한 합병증을 예방하기 위한 목적으로 시행한 것으로 사료됨 젊은 나이

이며 인지기능도 유지되는 바 주치의의 합병증 예방 및 동기 저하 방지 목적의

상기 치료는 매일 시행하여도 무방할 것으로 생각됨

3이학요법료

433 이학요법료

5 관계법령




6 판단 및 결론

재해자는 2003 3월 업무상 발생한 경추골절 및 경수 손상으로 인한 사지마비상태로

보조기 착용 하에 식사 PC 스크린터치 정도만 가능하며 그 외 일상생활동작 수행이

불가능함

현재로는 적극적인 기능회복을 기대하기 어려우나 근육의 경직이나 구축 등 사지마비로

인한 합병증 예방을 위한 재활치료가 필요하고 입원요양기간 중 단순재활치료만 실시

되고 있는 점을 고려할 때 매일 실시한 복합운동치료 및 단순작업치료는 타당한 것으로

판단된다


일부취소사례



시행한 MM020 초음파치료 및 MM070 경피적전기신경자극치료

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 정에게 2018 2 6 ~ 2 28 통원 요양 중 표층열치료

(MM015) 심층열치료(MM020) 경피적 전기신경자극치료(이하 lsquoTENSrsquo라 한다

MM070)를 각각 9회 실시하고 물리치료 비용을 포함한 진료비를 원처분기관에

청구하였다


44 wwwkcomwelorkr

나 원처분기관은 통상 흉부 수술부위에 물리치료를 시행하지 않으나 통증 호소하는

점을 고려하여 표층열치료(MM010)만 인정하고 심층열치료와 TENS에 대하여는


2 청구인 주장

재해자는 승인상병으로 수술 받은 후 수술 받은 옆 가슴부위에 동통과 경도의 감각

이상을 호소하고 늑간신경통 소견을 보여 표층열치료 및 심층열치료와 TENS가 필요할

것으로 사료되어 시행하였음

3 사실관계

가 재해자는 2018 1 6 홍합껍질이 식도에 걸린 재해로 상병명 lsquo식도의 천공 식도의

이물rsquo을 승인 받은 자로서 2018 1 13 병원에서 흉부접근에 의한 식도

이물제거술 및 식도봉합술 받고 요양 중 2018 2 6 청구인의 의료기관으로 전원

하여 2018 2 6 ~ 2 28 통원 요양 하였다

나 진료기록을 살펴보면 2018 2 6 ~ 2 14 수술부위 상처를 치료하고 2018 2 19

흉부 수술 후 근육 동통이 심한 상태 늑간신경통 증상 호소함에 따라 물리치료

(HP US TENS) 처방하여 2 28까지 각각 9회 실시하였고 물리치료기록지에는

chest pain shoulder pain 호소 HP US TENS 시행한 것으로 기재되어 있다

다 청구인은 표층열치료 lsquo주rsquo 항에 따라 표층열치료 소정점수 50(MM015) 심층열

치료(MM020) TENS(MM070) 각각 9회 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구

하였다

라 원처분기관은 lsquo해당 수술부위와 이학요법료와는 상관이 없는 것으로 사료됨rsquo이라는

자문의사 소견과 물리치료 실시 부위가 흉부임을 감안하여 표층열치료를 소정점수

(MM010)로 변경 인정하고 나머지 심층열치료와 TENS는 불인정하여 진료비

36630원에 대하여 부지급 처분을 하였음이 확인된다

3이학요법료

453 이학요법료

코드 분류 청구금액(원) 부지급금액(원) 비고

MM015 표층열치료 3600 0

MM020 심층열치료 9900 6300MM015를 MM010로 변경 인정하고 나머지 부지급

MM070 TENS 30330 30330


치료부위로 보아 심층열치료는 인정하기 어려우나 TENS는 근 통증에 인정하는 것이

타당하다고 사료됨

5 관계법령




라 초음파치료 인정기준(보건복지부 고시 제2007-139호 2008 1 1 시행)

6 판단 및 결론

관련법령 진료기록 제반 심사청구 관련 자료 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을

종합하여 보면 흉부접근에 의한 식도이물제거술 및 식도봉합술 후 근육 동통에 물리치료

시행한 것으로 근 통증 완화를 위한 TENS 시행은 타당하나 흉부에 심부열을 가하는

초음파치료를 시행하는 것은 적합하지 않아 인정하기 어렵다

위와 같은 이유로 원처분기관이 부지급 처분한 진료비 중 TENS 비용(30330원)은 산재

보험 진료비에 해당한다

그렇다면 청구인의 심사청구 중 TENS에 대한 원처분을 취소하고 심층열치료에 대하

여는 기각함이 타당하다


46 wwwkcomwelorkr

일부취소사례

사례19 2018 심사결정 제613호

뇌경색 재발 후 시행한 MM151 기능적전기자극치료 MM302 보행치료

MM113 특수작업치료 등 재활치료

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 서에게 2017 12 1 ~ 12 31 전문재활치료 실시하고 기능적

전기자극치료(MM151) 2회times17일 및 1회times2일 보행치료(MM302) 1회times20일

특수 작업치료(MM113) 1회times25일 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 재해자의 상병 상태가 증상고정 상태로 판단하여 기능적 전기자극

치료는 전체 불인정하고 보행치료 및 특수 작업치료는 불인정한 대신 단순 운동

치료 및 복합 작업치료로 각각 인정한 결과 진료수가 차액에 대하여 부지급 처분을

하였다

2 청구인 주장

환자는 2015-1-26 뇌경색(좌측 중뇌동맥영역)이 발병하였고 편마비 등의 후유증에

대하여 병원에서 급성기 치료 받았으며 이후 본원에서 재활치료 받았음

2017 10 3경 시야가 흐려진 증상과 우측 상지로 이상감각이 있었고 뇌영상 검사에서

다음과 같은 급성기 뇌경색의 진단을 받았음 Brain MRI amp MRA Acute infarction

in left parietal lobe(이전의 중뇌동맥 주변부로 뇌경색이 재발된 소견을 보임) 또한

혈관은 정상소견을 보임

이상의 진단과정을 통하여 뇌경색증이 재발되었음을 확인하고 다시 병원에서 유로

키나제 투약 등의 급성기 치료를 시행하였고 재활치료를 위하여 본원으로 입원치료 하게

되어 초기 재활치료에 준하여 재활기능치료와 특수 작업치료 그리고 기능적 전기자극

치료를 시행함

3이학요법료

473 이학요법료

3 사실관계

가 재해자는 2015 1 26 진단 받은 업무상 질병으로 lsquo대뇌 경색증rsquo 승인 받은 자로서

청구인 의료기관에서 2015 4 2부터 약물치료 및 우측 편마비에 대한 재활치료

받던 중 좌측 중뇌동맥주변부 뇌경색 재발이 확인되었다 이에 2017 10 21 ~

11 9 병원에서 유로키나제 주사치료 받고 2017 11 14 청구인 의료

기관으로 전원하여 2017 12 1 ~ 12 31(입원) 요양 중이다

나 진료계획서 및 진료기록을 참조한 재해자의 상병상태를 살펴보면

- 2017 6 15 진료계획서 상 우측 편마비 우측 상지 G2(poor) 하지 G3(Fair)

뇌유발전위 검사(체간 청각 시각) 정상범위

주치의 소견 우측 상하지 마비부는 경직이 심해 2017 3 21에는 보톡스주사

치료를 하였으나 다시 경직이 심해지고 무리한 신체 활동으로 다발성 통증이 악화

~ 호전을 반복 함 T9 ~ T10 사이의 측만증은 더 악화 됨

- 2017 9 20 진료계획서 상 우측 편마비 우측 상지 G1(Trace) 하지 G2(poor)

MMT 우측 상지 F- ~ T(수부 신전) 우측 하지 G ~ P-(족관절 배굴)

- 2017 11 14 최근 현훈과 기억력 저하 지남력 기억력은 정상이고 의사소통

가능 지팡이 사용 보행 체중 부하가 부족하고 족관절부의 불안정성이 있음

MMT 우측 상지 F- F+F- T PT 좌측 상지 N 우측 하지 G F P 좌측 하지 N

ROM 우측 견부의 끝에서 통증성 구축이 있음

Spasticity G2

Sensory paresthesia

다 청구인은 재해자에게 상기 입원기간 재활치료(기능적 전기자극치료 중추신경계

발달재활치료 보행치료 특수 작업치료) 물리치료(표층열치료 심층열치료 간섭파

전류치료 파라핀욕)를 시행하고 해당 진료비를 원처분기관에 청구하였다


48 wwwkcomwelorkr

- 재활치료 등 이학요법 실시내역

구 분 실시내역

기능적 전기자극치료(MM151) 2times17일 1times2일

중추신경계발달재활치료(MM105) 1times20일

보행치료(MM302) 1times20일

특수 작업치료(MM113) 1times25일

심층열치료(MM020) 1times20일

표층열치료(MM015) 1times20일

파라핀욕(MM042) 1times10일

간섭파치료(MM080) 1times20일

라 원처분기관은 재해자가 재해발생일 이후 2년 10개월 이상 적극적인 치료를 하였음

에도 불구하고 상병상태의 호전이 없는 것은 증상고정 상태로 판단하여 기능적

전기자극치료는 전체 부지급하고 보행치료 및 특수 작업치료는 불인정한 대신

단순 운동치료 및 복합 작업치료로 각각 인정한 결과 진료수가 차액에 대하여 부지급

처분을 하였다


가 자문의사1 재활치료 중에서 기능적 전기자극치료는 새로 재발이 되었어도 근력의

차이가 없는 상태이므로 이는 인정하기 어렵다고 사료됨 작업치료 특수 보행치료는

인정하는 것이 타당함

나 자문의사2 발병 2년이 지나서 재발하였으나 기존의 고정된 상병상태보다 악화된

소견이 분명하지 않은 상태에서 일부 전문재활치료는 지속하는 것이 의미 없을

것으로 생각됨 FES 효과 또한 기대하기 어렵다고 판단되지만 재발 상황을 고려

할 때 보행치료는 필요하다고 보임

5 관계법령



3이학요법료

493 이학요법료


6 판단 및 결론

재해자는 2015 1 26 뇌경색이 발병한 후 2년이 지나서 이전의 중뇌동맥 주변부로

뇌경색이 재발하였으나 기존의 고정된 상병 상태보다 악화된 소견이 분명하지 않으므로

기능적 전기자극치료의 효과를 기대하기 어렵다고 판단되고 뇌경색 재발 및 우측 편마비

상태임을 고려할 때 보행치료 및 특수 작업치료는 시행이 타당하다고 판단된다

위와 같은 이유로 원처분기관이 부지급 처분한 진료비 중 보행치료 및 특수 작업치료

비용은 산재보험 진료비에 해당한다

그러므로 청구인의 심사청구 중 보행치료 및 특수 작업치료에 대하여는 원처분을 취소

하고 나머지 청구에 대하여는 기각함이 타당하다

기각사례



MZ008 연하재활 기능적전기자극치료

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 허에게 2016 10 5 ~ 10 13(입원) 요양 중 이학요법 사

-131(MZ008) 연하재활기능적전기자극치료 5회 및 서-141(MX141) 연하장애

재활치료 1회 어-1(51010) 언어치료 2회를 실시하고 원처분기관에 진료비로 청구

하였다

나 원처분기관은 재해일 및 기 실시내역을 참조하여 증상고정 상태로 판단된다는 이유로

상기 재활치료에 대하여 부지급 처분을 하였다


50 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장

상기환자는 승인 상병명으로 입원 치료 중이며 재활치료 시행 후 현재 사지의 관절

구축과 앉기 등이 호전을 보이고 언어치료 시행으로 인지와 말하기가 조금씩 호전을

보이며 연하치료 시행 후 tongue movement 와 larymgeal elevation이 호전을 보이는

상태이다

3 사실관계

가 위 환자는 2013 1 27 발생한 사고로 상병명 lsquo출혈성 뇌좌상 외상성지주막하

출혈 두개골골절 사지부전마비 흡인성폐렴 고름집을 동반한 급성신우신염rsquo을

승인 받고 요양 중인 자로서 주요 수술내역은 아래와 같다

- 2013 1 27 개두술 및 두개감압술

- 2013 2 26 혈관색전술-기타 혈관

- 2013 4 1 두개골성형술

- 2013 5 8 내시경적 기관 또는 기관지 종양제거술

- 2014 9 23 기관개구확장술 등

나 청구인은 재해자에게 2016 10 5 ~ 10 13(입원 9일) 요양 중 전문재활치료(중추

신경계발달재활치료 5회 매트 및 이동치료 2회 연하재활기능적전기자극치료 5회

연하장애재활치료 1회 언어치료 2회 특수작업치료 5회)를 실시하였고 이전에

실시한 전문재활치료는 아래와 같다

- 중추신경계발달재활치료는 재해일로부터 2년간 1일 2회 실시한 후 2015 6월부터

1일 1회씩 실시 매트이동치료 및 작업치료 특수복합치료는 1일 1 ~ 2회씩 지속적

으로 실시 FES는 재해일로부터 2년간(~ 2015 1월까지) 1일 2회씩 실시

- 연하장해재활치료 2013 10월 ~ 2016 1월까지 3회 ~ 22회월

- 연하재활 기능적전기자극치료 2013 11월 ~ 2016 1월까지 4회 ~ 38회월

- 언어치료 2014 1월 ~ 2016 1월까지 4 ~ 13회월

다 재해자의 검사결과 및 경과기록은 아래와 같이 확인된다

- 2016 10 6 MMSE-K 6점30점 MBI 3점100점 MFT RtLt 12점0점

3이학요법료

513 이학요법료

- 2016 12 1 언어치료 후 tongue movement 호전보임 Verval output 자주

보임

라 원처분기관은 전문재활치료 중 2016 10월에 실시한 연하재활 기능적전기자극

치료 5회 연하장애재활치료 1회 언어치료 2회에 대해 lsquo치료 중 여러 차례 폐렴이

동반되었으며 중증 인지장애를 동반하여 더 이상 기능회복을 기대하기 어려운

증상 고정상태로 판단된다rsquo는 자문의 소견에 불인정한 결과 청구한 진료비 중

192890원에 대하여 부지급 처분을 하였다


환자상태가 사지마비로 MBI 3점 MMSE-K 6점으로 L-tube feeding 상태를 지속하여

상기치료를 상당기간 받아왔으나 별다른 효과가 관찰되지 않는다고 사료되므로 상기

치료는 조정함이 타당하다

5 관계법령




6 판단 및 결론

뇌손상(뇌졸중 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료는 발병 후

2년 정도 인정하되 환자의 기능회복 및 호전여부 등을 고려하여 사례별로 추가 인정한다

또한 서-141 연하장애재활치료는 발병 후 객관적 소견 없이 6개월 정도 인정하며 그

이후는 객관적 소견(연하장애평가검사 등)이 있는 경우 추가 인정한다

재해자의 경우 재해발생일로 부터 3년 9개월 이상 경과한 사지마비환자로서 다른 의료

기관에서 2013 9 25 ~ 2016 1 28 2년 5개월간 연하장해재활치료 및 연하재활

기능적전기신경자극치료와 2013 12 30 ~ 2016 1 25 2년 이상 언어치료를 받은

후 중단하였다가 청구인의 의료기관으로 전원하여 2016 10월에 전문재활치료(연하재활

치료 연하재활기능적전기자극치료 언어치료)를 다시 실시한 것으로 확인되나 L-tube


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feeding 상태를 지속하고 있고 치료기간 중 비디오투시연하조영검사 VFSS(Video

Fluoroscopic Swalling Study) 등 객관적 검사를 실시하지 않았으며 MBI가 3점100점

MMSE-K 6점30점으로 타인의 도움이 전적으로 필요한 확정적(중증) 인지장애상태로

더 이상의 치료효과를 기대하기 어렵다고 판단됨에 따라 2016년 10월에 시행한 사

-131(MZ008) 연하재활기능적전기자극치료 13회 및 서-141(MX141) 연하장애재활치료

11회 어-1(51010) 언어치료 2회는 인정할 수 없다


기각사례



목적으로 시행한 MM113 특수작업치료

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 안에게 좌측 대퇴골 분쇄골절부위 불유합에 대하여 2017

2 24 대퇴 원위골 내고정물 제거술 후 발생한 다리길이 차이로 인한 보행장애로

2017 2 1 ~ 2017 3 15(입원 33일) 요양기간 특수작업치료(MM113)를 24일간

2회 8일간 1회 실시하고 원처분기관에 자123-다 특수작업치료료(MM113) 비용을

포함한 진료비를 청구하였다

나 원처분기관은 MM113 특수작업치료는 lsquo뇌인지기능 장애 및 상지의 근력약화에

인정하는 치료로 적응증과 상이하다rsquo며 MM113 특수작업치료 비용에 대하여 부지급

처분을 하였다

2 청구인 주장

크레인이 무너지면서 발생한 낙상으로 병원에 입원 좌측 고관절폐쇄정복술 금속

골수정 삽입 2017 2 24 IF state distal femur Lt 상태에서 femur Lt분쇄골절부위의

3이학요법료

533 이학요법료

유합이 되지 않아 femur distal fixtion implant 제거술을 시행함 수술 이후 좌측 다리의

체중부하 및 근력향상 및 다리길이 차이로 인한 보행장애로 특수작업치료를 통해 근력

강화 및 균형치료 시행함 Lumbar compression Fx로 특수작업치료를 인정했던 것을

참조하였음

3 사실관계

가 재해자는 2016 8 18 발생한 추락 재해로 상병명 lsquo폐쇄성골절 좌측 고관절 대퇴골

전자간골절 좌측 비골의 폐쇄성골절 좌측 대퇴골중간골간 개방성골절 좌 대퇴골

구획증후군 흉골의 폐쇄성골절 전방십자인대파열 우측 경골상단의 골절 손톱의

손상없는 손가락의 타박상 등rsquo을 승인 받은 자로서 병원에서 좌측 대퇴골 사지

골절정복술 및 금속 내고정물 삽입술을 받은 후 청구인의 의료기관으로 전원하여

2017 2 1 ~ 2017 3 15 입원요양 중 2017 2 24 대퇴골 금속판제거술을

받았다

나 청구인은 재해자에게 상기 입원요양 중 특수작업치료(MM113) 24일times2회 8일

times1회 복합운동치료(MM102) 27일times1회 경피전기자극치료 27일times2회 6일times1회

표층열치료 33일times1회 심층열 33일times1회 등 이학요법을 실시하였고 특수작업

치료 실시내역은 아래와 같다

- 2017 2 11 및 2017 2 21 작업치료 실시내역

∙ Special OT 30분 실시

∙ supine position

∙ Lt hip ROM 증진을 위한 mannual exercise 실시

∙ lower extremity strengthening-abductor muscle

∙ hipknee flexor muscle strengthening

∙ abdominal muscle-spinalis muscle coordination tr

다 원처분기관은 진료비 청구내역 중 MM113 특수작업치료는 lsquo뇌인지기능 장애 및

상지의 근력약화에 인정하는 치료로 적응증과 상이하다rsquo는 사유로 특수작업치료

전액에 대하여 부지급 처분을 하였다


54 wwwkcomwelorkr


좌측 고관절 및 대퇴골 골절 및 수술로 인한 물리치료는 관절운동 및 보행훈련 이외의

치료는 필요하지 않을 것으로 생각됩니다 심평원 기준에 따르면 시행한 물리치료는 작업

치료보다는 복합운동치료에 해당하므로 작업치료(특수)는 조정하는 것이 타당합니다

5 관계법령




6 판단 및 결론

작업치료는 뇌인지기능 저하환자 상지의 근력약화 환자 정확성과 세 성을 요구하는

상지 동작 능력이 저하된 환자 상지 감각 저하환자 상지의 관절구축이 발생한 환자에게

여러 가지 도구나 기계(손기능강화훈련도구 인지 및 지각훈련도구 시지각훈련도구 등)를

이용하여 주로 상지의 근력강화 미세동작훈련 관절가동범위운동 감각자극 인지훈련등의

방법으로 반복된 교육을 해서 정상적 기능을 유도하는 치료법으로

재해자의 경우 2016 8 18 재해 당일 병원에서 대퇴골 골절정복술-Femur nail을

받았으나 골절부위 불유합으로 2017 2 24 대퇴 원위골 내고정물을 제거한 후 다리

길이 차이로 인한 보행장애로 체중부하 및 보행 개선을 위해 2017 2 1 ~ 2017 3 15

(입원) 특수작업치료(MM113)를 24일간 2회 8일간 1회 실시하였다고 하나 2016 11 10

병원의 초진기록을 살펴보면 상지 운동기능은 정상(Normal) 하지 GF+ Sensory

all intact 으로 확인되는 등 상지기능에 전혀 문제가 없는 것으로 판단되므로 주로

상지의 근력약화 환자에게 시행하는 작업치료는 적응증에 해당되지 않고 좌측 다리의

체중부하 및 다리길이의 차이로 인한 보행장애 개선을 위해 시행한 치료내역 lsquoLt hip

ROM 증진을 위한 mannual exercise lower extremity(knee hip) strengthening

abdominal muscle strengthening-spinalis muscle coordination tr 한발로 지지하며

등속성운동 시행rsquo은 복합운동치료에 일부 포함되는 치료이므로 작업치료-특수한 것에

대해서는 별도 인정하기 어렵다


3이학요법료

553 이학요법료

기각사례


뇌손상 및 척수손상으로 인한 사지마비 환자에게 장기간 시행한 연하장애재활

치료(MX141) 및 연하재활 기능적전기자극치료(MZ008)

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 유에게 2017 7 4 ~ 2017 7 11 MX141 연하장애재활

치료 8일times1회일 MZ008 연하재활 기능적전기자극치료 8일times1회일을 실시하고

원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 연하조영촬영검사 결과 더 이상의 호전이 없고 발병 후 3년 이상

경과하여 연하장애재활치료 및 연하재활 기능적전기자극치료는 타당하지 않다는

이유로 동 재활치료 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

재해자는 외상성 뇌손상 및 척수손상으로 인한 사지마비 환자로 연하장애 있어 연하

치료를 시행한 환자임 2017 2 20 시행한 VFSS에서 semisolid solid feeding시

aspiration 관찰되지 않을 정도로 호전되었으나 2017 3 15 퇴원 이후 연하장애 증상

있어 시행한 검사상 semisolid에서 aspiration 관찰되었음 퇴원 이후 치료 횟수 감소가

기능 악화의 원인일 가능성 있어 실시한 연하장애재활치료 및 연하재활 기능적전기자극

치료가 불인정되어 관련자료 첨부하여 심사청구 함

3 사실관계

가 재해자는 2014 3 17 발생한 추락 사고로 상병명 ldquo국소뇌내출혈 경막밑 출혈

지주막하 출혈 경추척수손상 제5-6경추간 외상성 추간판파열 방광의 신경근육

기능장애 기질성정신장애rdquo 등을 승인 받고 청구인의 의료기관에서 2017 7 4 ~

2017 7 27 입원 요양하였다


56 wwwkcomwelorkr

나 청구인은 상기 진료기간 전문재활치료인 연하장애재활치료(MX141) 연하재활 기능적

전기자극치료(MZ008) 복합작업치료(MM112) 매트 및 이동치료(MM301) 중추

신경계발달재활치료(MM105)을 실시하고 재활치료 비용을 포함한 진료비를 원처분

기관에 청구하였다

다 재해자의 검사결과를 살펴보면 ① 연하조영촬영검사 결과 2016 8 31 oral

phase (028) pharyngeal phase (872) semisolid solid feeding시 trace

amount penetration 관찰되며 2017 2 8 oral phase (028) pharyngeal

phase (872) 2017 8 9 oral phase (028) pharyngeal phase (1672)

semisolid feeding시 trace amount glottic silent aspiration소견 관찰되어서

2017 8 9 start L-tube feeding amp prohibit oral training 상태이며 ② MBI

검사결과 2017 2 22(590점 식사 eating2 최대도움 의자침대 이동

transfer3 최대도움) 2017 3 14(590점 식사 eating2 최대도움 의자침대

이동 transfer3 최대도움) 2017 6 1(390점 식사 eating0 최대도움 의자침대

이동 transfer3 최대도움) ③ MMSE-K amp CDR 검사결과 2016 11 23 1330점

CDR(4) 2017 3 14 1430점 CDR(4) 2017 6 1 1330점 CDR(4)으로 확인

된다

라 원처분기관은 연하조영촬영검사 결과 더 이상의 호전 없고 발병 후 3년 이상


자문의사 소견을 참조하여 동 재활치료 비용에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인

된다


장기간 상기 치료를 시행하여 왔으나 상태가 악화되어 L-tube feeding을 2017년 8월

9일부터 시작하였으며 MBI(3점) CDR(4점)으로 상기 치료를 시행하는 것은 적절하지

않다고 사료되므로 상기 치료는 조정함이 타당함

5 관계법령


3이학요법료

573 이학요법료



6 판단 및 결론

관계법령 검사결과지(연하조영촬영검사 MBI MMSE-K amp CDR) 재활치료 실시내역

근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합할 때 재해일로부터 3년이 경과한 시점에

semisolid에서 aspiration 관찰되어 치료 횟수 감소가 기능 악화의 원인일 수 있어 연하

장애재활치료 (MX141) 및 연하재활 기능적전기자극치료를 지속적으로 시행한 것으로서

2017 6 1 MBI(3점) MMSE-K(1330) amp CDR(4점) 고려할 때 더 이상의 치료 효과를

기대하기 어려운 증상고정 상태로 판단된 바 연하장애재활치료 및 연하재활 기능적전기

자극치료는 인정하기 어렵다


기각사례


뇌병변으로 장기 요양 중인 재해자에게 시행한 중추신경계발달재활치료

(MM105) 일상생활동작훈련치료(MM114) 기능적전기자극치료(MM151)

특수작업치료(MM113) 등 전문재활치료

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 이에게 2017 6 18 ~ 2017 6 30 요양 중 중추신경계발달

재활치료(MM105) 특수작업치료(MM113) 일상생활동작 훈련치료(MM114) 기능적

전기자극치료(MM151) 등 재활치료를 실시하고 해당 비용을 원처분기관에 진료비로

청구하였다

나 원처분기관은 ldquo재해일로부터 10년 경과하여 전문재활치료는 의미가 없다고 사료

된다rdquo는 이유로 중추신경계발달재활치료 일상생활동작 훈련치료 기능적전기자극


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치료를 전체 불인정하고 특수작업치료는 불인정한 대신 복합작업치료를 인정하고

발생한 진료비 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

뇌간 경색에 의한 사지마비 환자로 심한 경직과 기관절개 상태로 언어장애 및 보행장애

일상생활동작 수행장애 등 중증 뇌병변 환자임(MBI 10 경직 MASⅢ) 그 동안의 치료 중

경직완화 및 기관삽관 제거 및 언어재활 훈련 등이 효과적으로 이루어지지 못하였음

평가상 호흡기능 향상의 가능성이 있어 적극적인 호흡재활 치료를 시행하여 기관삽관

상태를 제거하고 추후 발성도 가능할 정도의 상태로 호전됨 경직완화 치료 후 경직감소

및 상 하지의 움직임이 개선되어 적극적인 재활치료를 통해 기능 향상이 되었음

3 사실관계

가 재해자는 2008 5 11 진단 받은 업무상 재해로 상병명 ldquo뇌경색rdquo을 승인 받은 자

로서 2017 6 18 ~ 2017 6 30 청구인 의료기관에서 입원 요양하였다

나 2017 6 18 입원 초진기록지에 따르면 2008년 5월 Tracheostomy

state-onset로 3 ~ 4년전 T-tube plugging 시작하여 T-tube 막고 지내다

T-tube removal 및 포괄적 재활치료 위해 동 의료기관에 입원 사지마비 상태로

신체검사 상 MMSE(2730) MAS(UEx Grade 4Grade 4 LEx Grade

4Grade 4) K-MBI(10100) MMT(shoulder flexorextensor TT+P+F-

Elbow FE F+F+F-F- Wrist FE F-F-F-F-)로 확인된다

다 근로복지공단 노동보험전산시스템에 따르면 재해자는 타 의료기관에서 2015

11월 ~ 2017 6월 요양기간에 복합운동치료(MM102) 및 복합작업치료(MM112)를

받았음이 확인된다

라 청구인은 재해자에게 2017 6 18 ~ 2017 6 30 요양 중 중추신경계발달재활

치료(MM105) 특수작업치료(MM113) 일상생활동작 훈련치료(MM114) 기능적


청구하였다

마 원처분기관은 ldquo재해일로부터 10년 경과하여 전문재활치료는 의미가 없다고 사료됨rdquo

이라는 자문의사 소견을 참조하여 중추신경계발달재활치료 일상생활동작 훈련

3이학요법료

593 이학요법료

치료 기능적전기자극치료를 전액 조정하고 특수작업치료는 불인정한 대신 복합

작업치료를 인정하고 발생한 진료비 차액에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


재해자의 관련 자료를 검토한 결과 2008 5 11 뇌졸중 발생하여 현재 사지마비 상태

이며 목 및 몸통 조절이 전혀 안되며 사지의 근력 또한 거의 없는 상태로 변화를 보이지

않는 상태로 보임 의사소통은 가능하더라도 신체적으로 거의 변화가 없으며 사고 발생

후 시간이 상당히 경과하여 전문재활치료(중추신경계발달치료 기능적전기자극치료 및

일상생활동작 훈련치료)는 타당하지 않으며 다만 의사소통이 가능한 상태이므로 인지

기능의 유지를 위하여 복합작업치료는 가능한 것으로 판단됨

5 관계법령




6 판단 및 결론

진료기록지 검사결과지 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단해보면

재해자의 경우 2008 5 11 재해일로부터 10년 이상 경과한 것으로 요양하는 동안 전문

재활치료가 지속적으로 실시되었고 2017 6 18 T-tube remove 및 포괄적 재활치료

위해 동 의료기관에 입원한 당시 사지마비 상태로 검사결과 MMSE(2730) MAS(UEx

Grade 4Grade 4 LEx Grade 4Grade 4) K-MBI(10100) MMT(shoulder

flexorextensor TT+P+F- Elbow FE F+F+F-F- Wrist FE F-F-F-F-)로 목

및 몸통 조절이 전혀 되지 않고 사지의 근력이 거의 없는 상태로 더 이상의 치료 효과를

기대하기 어려운 증상고정 상태로 확인된 바 중추신경계발달재활치료(MM105) 일상생활

동작 훈련치료(MM114) 기능적전기자극치료(MM151)는 적정 진료로 보기 어려워 불인정은

타당하고 의사소통이 가능한 상태로 인지기능의 유지를 위하여 특수작업치료(MM113)를

복합작업치료(MM112)로 인정함은 타당하다


처치 및 수술료

Ⅳ

4처치및수술료

634 처치 및 수술료


일부취소사례



자가골 연골이식술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 김에게 2016 9 6 좌측 슬관절 외측부에 대하여 반월상

연골이식술 및 자가골 연골이식술을 시행하고 원처분기관에 N0825 반월상 연골

이식술 및 N0693004 자가골 연골이식술 관련 재료대 및 마취료 등 진료비를 청구

하였다

나 원처분기관은 연골판 전방부의 퇴행성변화에 따른 통증이 발생한 것으로 판단하여

반월상 연골이식술(N0825) 자가골 연골이식술(N0693004) 및 관련 재료대

TIBIAL PLATEAU(TCM01006) DOUBLE NEEDLE(C2401041) 관절경수술시 치료

재료(N0031003) 마취료(L1213L1223L1310) 등을 불인정한 결과 수술 관련

진료비에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

상기환자는 2016 1 13 본원에서 좌측 슬관절 외측 반월상연골파열 진단 하에 관절

내시경 하에 거의 전절제술을 시행하고 수술후 6개월 뒤 증상 지속시에 연골판이식술이

필요하였던 분으로 2016 9 6 동종 연골판이식술을 시행하였다 환자분의 나이가 45세

이전이고 그 전절제된 연골판의 양도 거의 전체 절제된 상태이고 이식술 시행시기도 최초

절제 후 6개월이 경과하였고 증상이 존재하여 반월상 연골이식술 등을 시행하였다


64 wwwkcomwelorkr

3 사실관계

가 재해자는 2015 12 24 사다리에서 내려오던 중 떨어지면서 콘크리트 바닥에

무릎을 부딪치는 사고로 상병명 lsquo좌측 슬관절 외측 반달연골의 찢김rsquo을 승인 받은

자로서 2016 1 12 외측 반월상연골 아전절제술 받고 2016 6 12까지 요양

하였다

나 이후 증상악화로 재요양한 후 2016 9 5 ~ 2016 10 18(입원) 청구인의 의료

기관에서 요양하였다

다 2016 9 6 수술기록을 살펴보면 ldquo① LM previous nearly total menisectomy

state ② OCD(Outerbridge Grade Ⅳ size 21cm2) ③ Synovial hypertrophy

knee Ltrdquo 진단 하에 수술명 ldquoAS Dx amp Synovectomy LM meniscal

transplantation c allogenic meniscus using Key-hole technique Microfracture

(times3)--tibia amp chondroplasty mdashfemurrdquo를 시행한 것으로 확인된다

라 청구인은 상기 수술에 대하여 아래와 같이 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구

하였다

- 수술료 N0825 반월상 연골이식술times1 N0693004 자가골 연골이식술times1

- 마취료 L1213 척수마취 기본 L1223 척수마취 유지 L1310 L1310 마취중 산소

포화도 감시

- 재료대 TCM01006 TIBIAL PLATEAUtimes1 C2401041 DOUBLE NEEDLEtimes1

N0031003 관절경수술시 치료재료

마 원처분기관은 연골판전방부에 퇴행성변화가 관찰되는 상태로 외상성으로 보기

어렵고 반월상 연골이식술은 요양급여 인정기준(보건복지부 고시 제2016-147호

2016 8 1)에 미흡하다는 자문의 소견에 따라 자82-2 반월상 연골이식술(N0825)

자가골 연골이식술(N0693004)을 불인정한 결과 수술 관련 진료비에 대하여 부지급

처분을 하였다


가 자문의사1 의무기록 방사선사진 MRI 관절경 수술사진 수술기록지 등 모두 확인한

결과 Outerbridge Grade Ⅲ ~ Ⅳ로 동종반월상 연골이식술의 적응증에 해당하지

4처치및수술료


않으나 자가골 연골이식술은 관절연골재생을 위해 필요한 시술로 적응증에 해당

하므로 인정함이 타당하다

나 자문의사2 수술기록상 외측 대퇴과와 경골과에 Outerbridge Grade Ⅳ의 OCD가

관찰된다고 기록되어 있고 이는 반월상 연골이식술 요양급여 기준에 맞지 않는다

5 관계법령




라 반월상 연골이식술 요양급여 인정기준(보건복지부 고시 제2016-147호 2016 8 1)

마 슬관절 및 족관절에서의 자69-1 자가골 연골이식술 급여기준(보건복지부 고시

제2016-147호 2016 9 1 시행)

6 판단 및 결론

반월상 연골이식술 요양급여 인정기준(보건복지부 고시 제2016-147호 2016 8 1)에

따르면 내측(medial meniscus) 또는 외측(lateral meniscus) 반월상 연골의 아전절제술

또는 전절제술 시행(MRI 관절경 사진 등 객관적으로 확인되어야 함) 후 보존적 치료로

무릎 통증이 소실되지 않거나 급격한 퇴행성 변화가 예상되는 경우 아전절제술(또는

전절제술) 시행 후 내측은 1년 외측은 6개월 경과시 인정하되 손상부위 연골상태가 비교적

건강한 상태(Outerbridge grade I ~ II)로서 퇴행성 변화가 없는 경우 등에 시행하도록

정하고 있다

재해자의 경우 관절경 및 수술기록상 손상부위 연골상태가 Outerbridge 분류상 Grade

Ⅲ ~ Ⅳ로 확인됨에 따라 위 반월상 연골이식술 인정기준(보건복지부 고시 제2016-147호

2016 8 1)에 미흡하여 인정할 수 없다 다만 자가골 연골이식술은 위 인정기준 및 적응

증에 해당하고 손상부위 관절연골재생에 필요하다고 판단되므로 인정함이 타당하다

그렇다면 청구인의 심사청구 중 자가골 연골이식술 마취료(L1213L1223L1310) 관절경

재료대에 대하여는 원처분을 취소하고 나머지 청구에 대하여는 기각함이 타당하다


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취소사례



시행한 체외금속고정술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 H에게 업무상 사고로 상병명 lsquo치골결합부위 분리증 및

천장관절의 탈구 등rsquo에 대하여 2017 3 6 ORIF c P amp S(골반골절 및 탈구 관혈적

정복술)를 시행한 후 전위가 진행되어 2017 3 15 체외금속고정술 및 핀고정술을

추가로 시행하였다며 원처분기관에 관련 진료비를 청구하였다

나 원처분기관은 lsquo전위의 진행이 경미하여 전방(치골결합) 금속판고정술 후방나사못

고정상태로 추가적인 외고정장치의 필요성은 인정하기 어렵다rsquo는 자문의 소견에

따라 체외금속고정술 및 치료재료 등 관련 진료비에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

우측 골반골절의 Vertical shear로 인한 불안정성 골절로 2017 3 6 전후방고정을

하였으나 골절부위가 지속적으로 전위가 진행되어 2017 3 15 체외금속고정을 통한

골절정복 및 전위를 방지하고자 체외금속고정술 핀고정술을 추가로 시행하였다

3 사실관계

가 재해자는 2017 3 1 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo치골결합부위 분리증 천장

관절의 탈구 우측 제5요추 제5번횡돌기골절 우측 척골신경손상rsquo을 승인 받은 자

로서 청구인의 의료기관에서 2017 2 27 ~ 2017 4 25 입원 요양하였다

나 청구인은 2017 3 6 우측 골반골 골절에 대한 전후방 관혈적정복술을 시행하였

으나 전위가 진행되어 2017 3 15 체외금속고정술 및 핀고정술을 추가로 시행

하고 원처분기관에 관련 진료비를 청구하였다

- 2017 3 6 수술기록 및 청구내역

4처치및수술료


① 수술전 진단명 Symphysis pubis diastasis S1 joint disruption amp DL Rt

② 수술명 ORIF c P amp S

③ 진료비 청구내역 N0590 척추골반골절 및 탈구의 관혈적정복술 N0590004

척추골반골절 및 탈구의 관혈적정복술 C5469003 Plate reconstruction

tittimes2개 C5471003 reconstruction screw cancellous bone titanium

C6405003 Screw cortex C6402003 Titanium dermalon

- 2017 3 15 수술기록 및 청구 내역

① 수술전 진단명 Symphysis pubis diastasis

② 수술명 S1 joint screw fixation amp pelvis Ex-fix

③ 세부 수술과정 diastasis of the Sacroiliac joint-cannulated screw fixation

장골능과 장골(iliac spine)전상방-4ea cannulated screw fix pelvic ndash Ex

fixator insertion

④ 진료비 청구 내역

∙ 수술료 N0981 체외금속고정술-골반대퇴골times1

∙ 재료대 C1002020 Fixator External(DYNA)times2개 C4005010 PIN

STEINMAN(20times4개 32times2개 36times1개) C6411023 SCREW

CANNULATED TITtimes2개 C1605020 PIN SCREW CORTICALtimes4개

D1211023 WASHER CANNULATEDtimes2개

다 원처분기관은 lsquo전위의 진행이 경미하여 전방(치골결합) 금속판고정술 후방나사못


따라 2017 3 15 시행한 체외금속고정술 및 치료재료 비용에 대하여 부지급 처분을

하였다


가 자문의사 1 청구인의 관련자료를 검토한 바 상방전위를 동반한 골반골의 골절은

이미 주변인대가 모두 파열되어 있는 것으로 견고한 고정을 하지 않으면 재전위의

위험성이 많습니다 특히 재해자와 같이 천장관절내 골절이 발생하였으나 인대손상이

주된 골절의 경우는 전위가 시작되면 회복을 기대하기 힘든 경우가 많습니다


68 wwwkcomwelorkr

2017 3 6 내고정술은 적절하게 시행되었으나 이후 지속적인 상방 및 하방전위가

발생하는 상황에서 추가적인 치료법은 골반의 후방인 천장관절에 대해서는 경피적

나사고정을 하고 전방의 치골결합에 대해서는 외고정기기를 사용하여 압박하는

것이 거의 유일한 치료방법이라고 생각됩니다 이에 관련 수술 및 재료대는 인정

하는 것이 타당하다고 판단됨

나 자문의사 2 골반골의 심한 전위를 보이는 불안정성 골절로 2017 3 6 1차 수술을

시행했지만 경과관찰 중 전위가 발생하여 2017 3 15 2차로 유관나사를 이용한

고정을 추가로 하였고 외고정술을 시행하였는바 불안정골절에 대한 후속전위방지와

안정감 부여를 위한 외고정술은 타당하다고 사료됨

5 관계법령




라 체외금속고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2014-126호 2014 8 1시행)

6 판단 및 결론

재해자는 2017 3 6 ldquoSymphysis pubis diastasis S1 joint disruption amp DL Rtrdquo

진단 하에 골반골절 및 탈구 관혈적정복술(ORIF c P amp S)을 받았음에도 X-ray 및 관련

영상자료(CT 및 MRI)상 지속적인 상방 및 하방전위가 진행되는 불안정성 골절로 확인

된다 상방전위를 동반한 골반골의 골절은 이미 주변인대가 모두 파열되어 견고한 고정을

하지 않으면 재전위의 위험성이 높고 특히 재해자의 사례와 같이 천장관절내 골절로

인대손상이 주된 골절인 경우 전위가 시작되면 회복되기 어려운 경우가 많다 이에 골반의

후방인 천장관절에 대해서는 경피적 나사고정을 하고 전방의 치골결합에 대해서는 외고정

기기를 사용하여 압박하는 시술이 유일한 치료방법으로 판단된다 따라서 2017 3 15

청구인이 추가로 시행한 체외금속고정술 및 핀고정술 등 관련 진료비는 산재보험 요양

급여로 인정함이 타당하다


4처치및수술료


취소사례


우측 치골골절 및 우측 천골골절에 시행한 체외금속고정술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 JIN에게 상병명 lsquo우측 골반 치골 상하지 골절 우측

천골 골절 등rsquo에 대하여 2017 3 17 CR amp external fixation을 시행하고 원처분

기관에 관련 진료비를 청구하였다

나 원처분기관은 lsquo안정적 골절이며 골반환의 안정성이 유지된 치골골절로 관혈적정

복술은 필요하나 외고정장치의 사용기준에는 미흡하다rsquo는 이유로 체외금속고정술

및 치료재료 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

재해자는 단순 치골골절 뿐만 아니라 우측 천골의 골절이 동반된 외측 압박골절 2형인

불안정성 골절로 판단되었으며 외부에서 시행한 첫 방사선 사진과 본원에서 시행한 수술

전 방사선 사진의 비교 시 골절부위의 전위가 증가한 것을 알 수 있음 이에 대해 수술적

치료(체외금속고정)가 반드시 필요하였음

3 사실관계

가 재해자는 2017 3 15 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo우측 골반 치골 상하지 골절

우측 천골 골절 요추의 염좌 및 긴장 골반부 염좌rsquo를 승인 받은 자로서 청구인의

의료기관에서 2017 3 16 ~ 2017 4 28 입원 요양하였다

나 청구인은 2017 3 17 우측 골반골 골절에 대한 체외금속고정술 2017 4 13

체외금속 제거술 시행한 후 원처분기관에 관련 진료비를 청구하였다

- 2017 3 17 수술기록 및 청구내역

① 수술후 진단명 Fx both rami pubis Rt

② 수술후 수술명 CR external fixation(femur pelvis)


70 wwwkcomwelorkr

③ 청구 내역

∙ N0981 체외금속고정술(골반골 대퇴골)times1

∙ C100112 Artifix Standard Fixator Systemtimes1

∙ C1606029 Half Pin Screwtimes4

- 2017 4 13 수술기록 및 청구 내역

① 수술후 진단명 Fx both rami pubis Rt Fx aia sacrum Rt

② 수술후 수술명 Removal of EF(Femur Pelvis)

③ 청구 내역

∙ N0981 체외금속고정술-골반 대퇴골times05

다 원처분기관은 위 처분내용대로 체외금속고정술 및 제거술 관련 치료재료 비용에

대하여 부지급 처분을 하였다


가 자문의사1 우측 골반환 손상으로 수직 및 내측으로 전위된 골절입니다 치골지의

전위의 정도가 10mm 이상이고 후방의 골절이 동반되어 있어 아주 고령의 환자가

아니라면 고정이 필요합니다 후방의 천추골절이 어느 정도는 안정성이 있기 때문에

전방만 고정할 수 있으며 내고정이 가장 이상적이겠지만 술자가 도달법에 익숙하지

않는 경우에는 외고정을 시행하는 것도 가능한 수술법으로 사료됩니다 따라서

외고정기기의 사용 및 추후 제거술을 인정하는 것이 타당하다

나 자문의사2 청구인의 관련 자료를 검토한 바 골반골 우측 상하 치골지 골절과 우측

천골골절이 있는 불안정성골절로 후속 전위 및 고정을 위한 외고정술은 타당하다고

사료된다

5 관계법령




라 체외금속 고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2014-126호 2014 8 1시행)

4처치및수술료


6 판단 및 결론

재해자는 우측 골반환 손상으로 수직 및 내측으로 전위된 골절로 치골지의 전위의 정도가

10mm 이상이고 후방의 골절이 동반되어 있어 불안정성 골절로 판단되므로 체외금속

고정술은 타당하다 이에 체외금속고정술 및 제거술 등 관련 진료비는 산재보험 요양



취소사례


우측 경골골절에 대하여 골수염수술 후 시행한 체외금속고정술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 김에게 2017 12 19 우측 경골의 불유합 소파술 골절부

정복술 Dyna Extor 외고정술 장골 골편채취술 골이식술 시행하고 수술료 및

재료대를 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 골유합을 위한 외고정수술은 치료효과를 기대하기 어려울 것이라는

이유로 상기 진료비 중 체외금속고정술과 치료재료 외고정기기에 대하여 부지급

처분을 하였다

2 청구인 주장

골절부에 대한 고정은 내고정과 외고정이 둘 다 가능하나 재해자의 경우 외고정 장치를

선택한 것은

- 경골의 골 결손부가 족관절에서 5cm 정도로 가까워서 내고정만으로 견고한 고정을

얻기 힘든 부위이고(경골의 경우 통상 골절부 상하로 금속 나사를 4개씩은 고정해야

견고한 고정을 얻을 수 있음) 따라서 외고정 장치가 더 합당하다고 판단


72 wwwkcomwelorkr

- 이 환자의 경우 골수염이 심하게 병발했던 경우로 내고정 금속판을 삽입하기 위하여

광범위 박리 시에는 골수염이 재발할 우려가 있다고 판단

- 외고정 장치를 사용하여 골유합을 얻는 경우 외고정 장치는 외래에서 쉽게 제거 가능

하므로 내고정했을 때 이를 제거하기 위해서 드는 제반 비용을 고려할 때에도 결코

나쁜 선택은 아니라고 사료됨

3 사실 관계

가 재해자는 2017 8 7 발생한 업무상 사고로 상병 lsquo우측 경비골 개방성 분쇄골절

골결손 우측 족관절 개방성 탈구 및 내외측 인대 파열 우측 전경골 동맥 파열

우측 비골신경 견열 손상 및 우 족지 신전건 견열 파열 우측 하퇴부 및 족관절

족부 다발성 압궤 박피창rsquo을 승인 받은 자로서 청구인의 의료기관에서 골정복술

골수염수술 등 수술을 여러 차례 받은 상태로 2017 12 18 ~ 2018 1 5(입원)

요양 중이다

나 청구인은 재해자에게 2017 12 19 우측 경골의 불유합 소파술 골절부 정복술

Dyna Extor 외고정술 장골 골편채취술 골 이식술 시행하고 수술료 가관절수술

(N0622)times1 골편절제술(N0311)times1 골 이식술제2수술(N0312001)times1 체외금속

고정술-하퇴골제2수술(N0982001)times1 및 EXTERNAL FIXATOR DYNA EXTOR

SYSTEM(C1002020) T-TYPE CLAMP(C1520010) SCREW PIN (C1605020)times5개

등 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

다 원처분기관은 lsquo현재 골수염이 없다면 골유합을 위한 외고정수술은 치료효과를

기대하기 어려울 것이며 외고정술의 적응증에 해당하지 않는다rsquo는 자문의사회의

심의 결과에 따라 청구한 진료비 중 체외금속고정술-하퇴골제2수술(N0982001)

times1 및 EXTERNAL FIXATOR DYNA EXTOR SYSTEM(C1002020) T-TYPE

CLAMP(C1520010) 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

라 재해자의 수술 이력을 살펴보면

- 2017 8 7 비골 금속판내고정술 경골 외고정술(족관절을 가로지르는) 동맥성형술

관절막봉합술 건봉합술

- 2017 8 18 괴사조직 제거 및 골수염절제술

4처치및수술료


- 2017 8 22 유리 피판술(족관절 및 경골 원위부 연부조직 결손부)

- 2017 9 11 골수염수술

- 2017 9 26 부분층 피부이식술

- 2017 11 6 pin removal(경골)

- 2017 12 1 외고정장치 제거

- 2017 12 19 불유합 소파술 골절부 정복술 및 Dyna Extor 외고정술 장골 골편

채취술 골이식술 시행하였다


가 자문의사 1 외고정기기의 사용에 제한을 두는 것은 부적절하거나 불필요한 사용을

막기 위한 것이나 주치의사가 만일 감염이 있었으면서 골 결손을 포함한 유합되지

않은 골절에 대해 최종적인 치료방법으로 골 이식과 함께 외고정을 선택하였다면

부적절하거나 불필요한 선택이라고 생각되지 않음 또한 청구인의 현재 피부 상태를

고려한다면 그 피부를 통해 합병증이 없는 내고정을 시행하는 것은 대단히 어려울

것으로 생각됨 2018 2 22 사진에서 어느 정도 가골의 형성이 보이고 있어 이

건에 대해서 외고정기기의 선택은 타당하다고 생각됨

나 자문의사 2 청구인의 관련 자료 및 영상 사진을 검토한 바 우측 하퇴부 경골의

개방성 골절이었으며 골수염의 병력이 있고 피판술을 시행한 적이 있는 상태로

다시 외고정기를 이용한 골이식술 및 정복술은 타당한 수술이라고 판단됨

5 관련 법령




라 체외금속 고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2016-204호 2016 11 1 시행)

6 판단 및 결론

동 건은 우측 경골의 골 결손을 포함한 유합되지 않은 골절에 대해 골 이식술 및 체외

금속고정술 시행한 것으로 골수염 병력이 있고 족관절 및 경골 원위부 연부조직 결손


74 wwwkcomwelorkr

부의 피판술 시행하였음을 고려할 때 체외금속 고정술은 타당한 것으로 판단됨에 따라

수술료 및 재료대는 산재보험 요양급여로 인정함이 타당하다


취소사례



1 처분 내용

가 청구인은 재해자 김에게 2017 5 17 좌측 원위 요골 및 척골 골절로

External fixation을 시행하고 해당 진료 수가로 자60-1다 전완골 체외금속고정술

N0983times10 및 관련 재료대 마취료를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구

하였다

나 원처분기관은 금속판 고정 전단계로 단순 원위 요골 골절에 대한 체외고정술은

인정하기 어렵다는 이유로 체외금속고정술 관련 진료비에 대하여 부지급 처분을

하였다

2 청구인 주장

재해자는 좌측 원위 요골 및 척골 골절로 CT상 관절내 골절 골간단부의 분쇄가 심한

상태였으며 분쇄골절로 인해 부종이 심한 상태였음 초기 관혈적정복술이 어려운 상태로

골절부위 내려앉음이 심하여 2017 5 17 도수정복 및 외고정술 시행하였으며 부종

완화 후 2017 5 29 관혈적정복 및 금속판 내고정술 시행함 관절내 골절 골간단분쇄

골절로 심한 부종으로 인해 초기 외고정이 꼭 필요한 상태였음

4처치및수술료


3 사실관계

가 재해자는 2017 5 16 넘어진 사고로 상병명 lsquo좌측 원위 요골 및 척골 골절rsquo을

승인 받고 청구인 의료기관에서 2017 5 16 ~ 2017 6 26 입원 요양하였다

나 수술기록지 상 ①2017 5 17 척골과 요골 모두의 하단의 골절 폐쇄성 진단 하에

External fixation ②2017 5 29 External fixator removal amp plate fixation

시행하고 해당 진료 수가로 ①자60-1다 전완골 체외금속고정술 N0983times10 및

관련 재료대 마취료 ②자60가(3)(가) 사지골절관혈정복술(N0607010)times10을 산정


다 원처분기관은 ldquo원위 요골 분쇄 골절시 개방성 골절의 경우 체외금속고정술 인정

함이 타당하나 금속판 고정 전단계로서 단순 원위 요골 골절에 대한 체외고정술은

인정하기 어렵다rdquo는 자문의 소견을 참조하여 2017 5 17에 시행한 체외금속고정술

및 치료재료 비용에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


일반적인 골절에서의 체외고정술의 인정기준은 내고정이 불가한 관절내의 심한 분쇄

골절 혹은 간부의 분쇄골절 개방성 골절에 대해 인정하는 것이 원칙이며 피재자의 영상

의학 검사 상 원위 요골 간단부에 비교적 심한 분쇄골절이 있고 부종 등 연부조직 손상이

심했을 것으로 판단되어 일시적인 외고정기 사용이 필요했을 것으로 판단됨

5 관계법령




라 체외금속고정술 인정기준(보건복지부 고시 제2016-204호 2016 11 1 시행)

6 판단 및 결론

재해자의 수술기록지 영상자료 급여인정기준 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을


76 wwwkcomwelorkr

종합하여 판단해보면 영상자료 상 요골 간단부의 심한 분쇄골절과 연부조직 손상 및

부종으로 인한 일시적인 외고정기기 사용은 타당하다고 판단된다


취소사례

사례 2018 심사결정 제5115

손목분쇄골절에 대하여 1차 병원에서 응급처치 후 전원하여 시행한 체외금속

고정술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 권에게 2018 3 15 우측 수관절에 관혈적정복술 및 체외

금속고정술 시행하였다며 수술료 및 치료재료 비용을 포함한 진료비를 원처분


나 원처분기관은 관절면의 전위가 경미한 골절이므로 체내고정만으로 충분하다는

이유로 진료비 중 체외금속고정술(107290원)과 치료재료(1044460원)에 대하여


2 청구인 주장

상기 환자는 분쇄골절로 인해 체외고정술 시행하였으며 내원 시 타 병원에서 촬영한

분쇄골절과 관절면 골절이 확인되는 X-ray 영상을 추가적으로 첨부하니 심사에 참고하여

주시기 바랍니다

3 사실관계

가 재해자는 2018 3 14 발생한 업무상 재해로 상병 ldquo우측 손목 분쇄골절 우측 손목

염좌 및 긴장rdquo을 승인 받은 자로서 수상 직후 김정형외과의원에서 수관절

4처치및수술료


및 견관절의 방사선단순영상촬영 수관절 도수정복술 후 부목고정 등 진료 받고

수술이 필요하다는 소견으로 재해 당일 청구인의 의료기관으로 이송되어 2018

3 14 ~ 2018 5 7 입원 요양하였다

나 청구인은 2018 3 15 ldquoFx distal radius ulnar styloid intra-articular wrist

Rtrdquo 진단 하에 ORIF amp K-wire(times2) amp EF 시행하고 수술료 관혈적정복술-요골

(N1601)times1 체외금속고정술-전완골(N0983)times05 재료대 SampK EXTERNAL

FIXATOR(BODY) WRIST (C1003092) SampK EXTERNAL FIXATOR-PIN

SCREW(C1606092)times4개 K-wire 등 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였

으며

다 원처분기관은 ldquo관절면의 전위정도가 경미한 골절이므로 체내고정만으로도 충분

하여 사지골절정복술 인정하고 체외금속고정술 불인정rdquo이라는 자문의사 소견에

따라 체외금속고정술-전완골(N0983)times05 SampK EXTERNAL FIXATOR BODY

PIN SCREW에 대하여 부지급 처분을 하였다


가 자문의사1 일반적인 골절에서의 체외고정술의 인정기준은 내고정이 불가한 관절

내의 심한 분쇄골절 혹은 간부의 분쇄골절 개방성 골절에 대해 인정하는 것이

원칙이며 재해자의 영상의학 검사 상 원위 요골 간부에 비교적 분쇄골절이 있으며

관절을 침범하였고 주 골절선의 양상이 상당히 원위부에 있어 일반적인 수장판

고정이 쉽지 않았을 것으로 판단되어 외고정기 사용이 필요함

나 자문의사 2 청구인의 관련 자료를 검토한 바 CT 상 관절면 전위골절 확인되며

전위나 분쇄정도를 고려할 때 핀 고정만으로 골절 및 관절면 유지가 어렵다고 판단

되므로 체외금속고정술은 필요하였을 것으로 사료됨 따라서 체외금속고정술 인정

기준에 합당하다고 보아 수술료 및 재료대 지급함이 타당함

5 관계법령




78 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론

재해발생 직후 이송되어 진료한 1차 의료기관에서 수관절의 도수정복술 전 촬영한

방사선단순영상을 참조할 때 관절을 침범한 분쇄골절이 확인되고 주 골절선이 원위부에

있어 일반적인 수장판 고정이 어려운 상태임을 고려할 때 골절 및 관절면 유지를 위해

외고정기기 사용은 인정기준에 합당한 것으로 판단됨에 따라 체외금속고정술 및 치료재료는

인정함이 타당하다


취소사례


인대 잔존술식으로 시행한 십자인대재건술에 대한 자-88주 십자인대성형술-

복잡

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 동에게 2017 4 27 lsquo좌측 슬관절 후방십자인대파열rsquo에 대한

ldquoArthroscopic PCL reconstruction with peroneous longus allograftrdquo을 시행

하고 자88주 십자인대성형술-복잡(N0881)로 수술수가를 산정하여 원처분기관에

진료비를 청구하였다

나 원처분기관은 수술기록상 복잡수술에 대한 사유가 없다는 이유로 자88 십자인대

성형술(N0880)로 인정한 결과 수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다

4처치및수술료


2 청구인 주장

상기환자는 좌측 슬관절 외상 이후 3개월간 타병원에서 보존적 치료 후에도 후방

불안정성 지속되어 본원 외래 내원하신 분으로 내원 후 시행한 PCL drawer X-ray상

건측에 비해 111mm 후방 전위된 소견 보이고 지속적인 불안정성 호소하여

2017427 Remnant preservation posterior cruciate ligament reconstruction 시행

받은 분으로 수술 후 시행한 MRI 상 remnant fiber들이 유지되고 있음이 확인되었고

수술 이후 특별한 문제없이 외래 경과관찰하며 재활하고 있는 상태이다 Remnant

preservation posterior cruciate ligament reconstruction은 수술시야 확보 및 그 수술

술기에 있어서 굉장한 technique을 요구하는 수술이다 슬관절에서 시행되는 관절경수술

중 최고의 난이도를 보이며 이러한 Remnant preservation posterior cruciate ligament

reconstruction은 Killer turn 의 감소 blood supply 유지 proprioception 의 회복 및

임상적 기능의 측면에서 Conventional한 posterior cruciate ligament reconstruction과

비교해볼 때 우월하다는 내용들이 세계 유수의 논문에 기고되어 있다

3 사실관계

가 재해자는 2017 4 26 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo좌측 슬관절 후방십자인대

파열rsquo을 승인 받은 자로서 청구인의 의료기관에서 2017 4 26 ~ 2017 5 1

입원 요양 중

나 청구인은 2017 4 26 위 상병 진단 하에 ldquoArthroscopic PCL reconstruction

with peroneous longus allograftrdquo을 시행하고 자88 lsquo주rsquo 항에 따라 십자인대성형술

복잡한 것(N0881)으로 수술수가를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

- 수술전 시행한 좌측 슬관절 MRI 판독결과는 아래와 같다

∙ Irregular swelling and T2 high S1 of PCL mid portion

partial disruption and decreased slope rarr acute high grade partial tear

of PCL

다 원처분기관은 lsquo수술기록상 복잡수술에 대한 사유가 없다rsquo는 자문의사 소견에 따라

자88 십자인대성형술(N0880)times10로 인정한 결과 수술료 차액에 대하여 부지급

처분을 하였다


80 wwwkcomwelorkr


가 자문의사1 청구인의 관련 자료를 검토한바 후방 십자인대재건시 잔존술식으로

한 것으로 확인되어 복잡으로 인정함이 타당함

나 자문의사2 관절경동영상 후방십자인대의 잔존부를 보존하면서 시행한 재건은 십자

인대성형술의 심사기준상 복잡 수술에 해당하므로 인정함이 타당하다

5 관계법령




라 자-88 십자인대성형술 복잡기준 행정해석(보험급여과-2502 2014 7 22)

6 판단 및 결론

상기 보건복지부 행정해석에 따르면 자88 lsquo주rsquo 십자인대성형술 복잡한 것(N0881)은

ldquo① 인대 잔존술식 ② 기본 삽입구 이외 추가로 별도의 전내측 또는 전외측 삽입구를

이용한 인대재건술 ③ 이중다발을 이용한 인대 재건술 ④ 2개 이상의 인대를 동시에

재건한 경우 등 복잡한 술식을 시행한 경우 등rdquo에 산정하도록 정하고 있다

재해자의 경우 2017 4 27 관절경 영상자료에서 Remnant preservation posterior

cruciate ligament reconstruction 수술을 받은 것으로 확인되고 이는 잔존술식을

이용한 경우에 해당함에 따라 N0881 십자인대성형술 복잡한 것으로 인정함이 타당하다


4처치및수술료


취소사례


대퇴골 경부골절로 재해일 다음날 시행한 인공관절 부분치환술 및 치료재료

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 백에게 2018 7 17 좌측 대퇴골 경부골절로

Hemiarthroplasty을 시행하고 수술료 및 재료대를 산정하여 원처분기관에 진료

비로 청구하였다

나 원처분기관은 환자 나이 및 전위 정도를 고려하였을 때 골유합술이 일차 치료

방법으로 적절하다는 이유로 수술료 및 재료대에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

단순영상 검사상 5mm 이상의 골절편 전위 보이는 상태로 골유합 수술 후 골두괴사

가능성이 높다 판단하여 인공관절치환술을 시행함

3 사실관계

가 재해자는 2018 7 16 사업장내 이동식 계단 위에서 떨어진 사고로 상병명 ldquo좌측

대퇴골 경부 골절rdquo을 승인 받고 청구인 의료기관에서 2018 7 16 ~ 2018 8 27

입원 요양하였다

나 수술기록지 상 2018 7 17 좌측 대퇴골 경부골절로 Hemiarthroplasty를 시행

하고 해당 진료 수가로 N0715 인공관절부분치환술(고관절)times10 및 관련 재료대

E1002030 AK-ML-TP FEMORAL STEM CEMENTLESStimes1개 E1022030

AK-FH-M FEMORAL HEADtimes1개 E1022030 AK-BIPOLARtimes1개를 산정하여


다 원처분기관은 ldquo환자 나이 전위 정도를 고려하였을 때 골유합술이 일차 치료 방법

으로 적절한 것으로 판단됨 단 환자가 기저질환이 있었거나 골두의 혈행 차단이


82 wwwkcomwelorkr

의심되는 상황에서는 인공관절전치환술이 고려될 수 있으나 현 자료를 판단하였을

때는 골유합술이 적절한 것으로 판단된다rdquo는 자문의사 의학적 소견을 참조하여

상기 수술료 및 재료대에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


가 자문의사1 방사선 및 CT 상 Garden StageⅢ에 해당되는 소견으로 인공관절

치환술은 타당함

나 자문의사2 청구인의 관련 자료 및 영상 사진을 검토한 바 좌측 고관절 대퇴골

경부 골절 소견(Garden 분류 Ⅳ형)으로 인공관절치환술의 고시 기준에 부합함

다 자문의사3 청구인의 관련 자료를 검토한 바 우측 대퇴골 경부 골절에 대하여

시행한 고관절 부분인공관절치환술은 전위 및 분쇄가 있는 골절에 시행된 것으로

요양급여기준에 합당하여 인정하는 것이 타당함

5 관계법령




라 인공관절치환술(고관절)의 인정기준 (보건복지부 고시 제2014-79호 2014 6 1

시행)

6 판단 및 결론

관계법령 수술기록지 영상자료 급여인정기준 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을

종합하여 판단해보면 재해자의 영상사진 상(2017 7 17) 대퇴골 경부 골절이 Garden

분류 제Ⅲ형으로 확인되는바 인공관절치환술 적응증에 해당됨에 따라 상기 수술료 및

재료대는 인정함이 타당하다


4처치및수술료


취소사례


상완골 근위부골절에 시행한 견관절 인공관절 부분치환술

1 처분 내용

가 청구인은 산재근로자 이에게 2017 5 22 견관절 인공관절 부분치환술 시행

하고 수술료 및 재료대를 원처분기관에 진료비 청구하였다

나 원처분기관은 상완골 근위부 골절형태가 관혈적정복술 및 금속판 내고정술로 치료가

가능한 2분절 골절이라는 이유로 수술료와 치료재료 비용에 대하여 부지급 처분을

하였다

2 청구인 주장

재해자는 상완골두의 분쇄골절환자로서 3D CT 상 관절면의 연속성이 파괴되어 있고

관혈적정복시 상완골두 관절면의 수복이 어려우며 관절면하의 해면골의 골 결손이 심한

상태로서 특히 상관골두 소결절 대결절 골간 등의 4파트 골절이므로 인공관절 수술

적응증으로 판단하였고 관혈적정복 및 내고정술시 골 결손부위와 분쇄로 인해 골유합

지연 장기간의 고정으로 인한 관절강직 등이 발생할 가능성이 높으며 이로 인해 2차

수술이 예상되며 연부조직의 손상으로 인한 2차수술시 예후 불량 등이 예견되므로 인공

관절 수술이 1회 수술로서 얻을 수 있는 환자의 이득이 매우 크다고 판단됨

3 사실관계

가 재해자는 2017 5 18 발생한 업무상 사고로 상병명 lsquo우측 상완골 근위부 골절

우측 경골 근위부 골절 우측 슬관절 전방십자인대 견열 골절 우측 슬관절 외측

측부인대 파열 우측 슬관절 내측반월판 파열rsquo을 승인 받은 자로서 사고 당일 청구

인의 의료기관으로 이송되어 2017 5 18 ~ 2017 8 31(입원) 요양하였다

나 청구인은 2017 5 22 우측 상완골 근위부 골절에 대해 견관절 인공관절 부분


84 wwwkcomwelorkr

치환술 시행하고 수술료 인공관절 부분치환술-견관절(N2711)times1 및 재료대

Simlpex antibiotic bone cement(E5002002)times1 Aequalis hemi shoulder

system(E4011044)times1 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

다 원처분기관은 lsquo상완골 근위부 골절 형태가 Neer 분류상 2분 골절로 관혈적정복술

및 금속판 내고정술이 적절하다rsquo는 자문의사 소견에 따라 수술료와 치료재료 비용에

대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


가 자문의사1 2017 5 19 시행한 CT 검사 소견상 상완골두의 관절면과 경부골절

선이 관찰되어 관절내 골절에 해당하므로 인공관절 부분치환술 인정함이 타당함

나 자문의사2 청구인의 관련 자료를 검토한 바 우측 견관절 CT 소견상 골절선이

상완골두를 침범한 상완골 근위부 분쇄골절로서 반치환술의 적응증에 해당된다

5 관계법령




라 인공관절 치환술(견관절)의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호 2017 10 1

시행)

6 판단 및 결론

재해자의 영상자료 등을 참조할 때 2017 5 19 시행한 상지 3D CT 검사 소견 상

상완골두의 관절면과 경부골절선이 관찰되는 관절내골절이 확인되고 재해자의 연령(66세

여자) 등을 고려할 때 견관절 인공관절 부분치환술이 필요한 경우로 판단됨에 따라 수술료

및 치료재료 비용은 인정하는 것이 타당하다


4처치및수술료


취소사례


다발성 흉추골절(T3-T5 T8 T11-12)로 시행한 흉추 10번-요추 1번 후방

고정술 및 치료재료

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 김에게 2017 3 17 흉부 다발성골절(T3-T5 T8 T11-12)로

흉추후방기기고정술(T10-L1)을 시행하고 해당 진료 수가로 흉추 후방고정술

(N0468)times10 및 관련 재료대를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 흉추 11번 12번은 불안정성골절이 확인되지 않는다는 이유로 수술료

및 관련 재료대에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

재해자는 5m 높이에서 떨어지면서 수상 척추 MRI 상 흉추 4 5 8 11번 척추체골절

소견보였음 CT 상 흉추10번 11번 극돌기골절 소견으로 보아 후방인대복합체 손상을

동반한 불안정성골절로 사료되어 부득이하게 수술적 치료를 시행하였음

3 사실관계

가 재해자는 2017 2 28 지붕에서 미끄러져 낙상한 사고로 상병명 ldquo흉부 다발성

골절(T3 T4 5 8 11 12)rdquo 등을 승인 받은 자로서 청구인의 의료기관에서

2017 2 28 ~ 2017 4 7 입원 요양 하였다

나 수술기록지 상 2017 3 17 Fx T3 4 5 8 11 spine 진단 하에 reduction PF

amp post inst T10-L1을 시행하고 해당 수가로 자46나(2) 흉추후방고정술

N0468times10 및 관련 재료대 ILIAD spinal system rod(F0016053)times2개 ILIAD

spinal system screw set(F0018073)times8개를 산정하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다


86 wwwkcomwelorkr

다 원처분기관은 ldquo흉추 제11번 12번은 불안정성골절이 확인되지 않아 과도한 수술

이다rdquo는 자문의사의 소견을 참조하여 수술료 및 관련 재료대에 대하여 전체 부지급

처분한 사실이 확인된다


청구인의 관련 자료를 검토하였을 때 재해 이후 시행한 흉추부 CT 상 제 11번 흉추부

몸통 압박골절 및 후궁골절 관찰되어 삼주를 침범한 불안정성 골절이 관찰된 바 시행한

수술은 적절하다고 판단됩니다

5 관계법령




라 척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호

2015 7 30)

6 판단 및 결론

수술기록지 영상자료 관련법령 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단

해보면 흉추부 3D CT상 제11번 흉추부 몸통 압박골절 및 후궁골절로 삼주를 침범한

불안정성 골절이 관찰되는 바 흉추후방고정술(T10-L1) 및 관련 재료대는 인정함이 타당

하다


4처치및수술료


취소사례


척추고정술 후 골흡수 및 골결손이 확인되어 다시 시행한 척추고정술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 김에게 상병명 ldquo제10-제11번 흉추골절 및 전위 흉추 제11번

제12번골절 하지마비 등rdquo에 대하여 2017 1 26 흉추 제11번-요추 제4번까지

후방기기고정술을 2017 2 24 척추기기 제거 및 흉추 제12번-요추 제3번까지

후방기기고정술을 다시 시행한 후 원처분기관에 관련 진료비를 청구하였다

나 원처분기관은 2017 1 26 수술은 인정하였지만 2017 2 24 수술에 대해서는

ldquo추적관찰을 요하는 상태로 과도한 수술이다rdquo는 자문의 소견에 따라 2017 2 24자

수술료 및 마취료 관련 재료대 등에 대하여는 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

재해자는 lumbar infectious spondylitis(+)로 지속적인 진료 중인 환자로 전방유합술을

시행하였으나 지속적인 통증을 호소하여 CT 촬영상 bone resorption(+) 및 defect(+)

있어 골유합을 위해 후방고정술 시행함

3 사실관계

가 재해자는 1993 2 6 발생한 교통사로로 상병명 lsquo제1011흉추골절 및 전위 흉추

제11 12번골절 우측 족장골골절 우측 족부 심부좌상 제1-3요추 척추염rsquo을 승인

받고 요양한 후 증상악화로 수술적치료가 필요하다는 소견으로 재요양하여 청구

인의 의료기관에서 2017 2 11 ~ 2017 4 6 입원 요양하였다

나 청구인은 2017 1 26 제1-2요추 척추염 진단 하에 Corpectomy L1-2

Posterior instrumentation T11-L4 disketomy iliac bone insertion을 시행하였

으나 수술 후 촬영한 CT상 Bone resorption(+) 등이 확인되어 2017 2 24


88 wwwkcomwelorkr

Implant removal posterior instrumentation T12-L3 Auto amp allo bone graft를

시행하고 원처분기관에 수술료 마취료 재료대 등 진료비를 청구하였다

- 청구 내역

∙ 수술료 자46나(3) 척추고정술(기기 기구사용고정 포함)-후방고정(N0469) 자31

골편절채술(N0310) M0040산소흡입(1일당)

∙ 재료대 TBA04008 Cancellous Bone Chip 30cctimes2개 M2070022 OSTEM

N0051006 척추 및 척수수술에 사용하는 BUR SAW 등 절삭기류 F0016101

XIA SCREW SETtimes8개 등

∙ 마취료 L1211 기관내삽관에 의한 폐쇄순환식전신마취관리(1시간기준) L1221

기관내삽관에 의한 폐쇄순환식전신마취유지

∙ 피하 또는 근육내 주사 677200031 나제아 주사액 645102991 대한펜타닐주사액

05mg 645102991대한펜타닐주사액01mg

∙ 선택진료비 등

다 원처분기관은 2017 1 26 시행한 수술은 인정하였지만 2017 2 24 수술에 대해

서는 ldquo추적관찰을 요하는 상태로 과도한 수술이다rdquo는 자문의 소견에 따라 2017

2 24자 수술료 및 마취료 관련 재료대 등에 대하여는 부지급 처분을 하였다


가 자문의사1 청구인의 관련 자료를 검토한 바 제1-2 요추간 감염성 척추 추간판

염에 대해 척추체 병변 제거 및 자가 장골이식술 후방고정술을 시행한 상태에서

재수술(기구제거 및 후방재고정술)을 시행함 첫 번째 수술 후 시행한 CT에서 척추경

나사의 이완(Pull out 및 cut out)소견 관찰되어 고정력이 없을 것으로 판단되어

두 번째 수술은 적절하다고 판단됨

나 자문의사2 CT검사 상 이전에 삽입한 척추경 나사못의 이완 및 이탈이 확인되며

요추부에 불유합 및 불안정성이 확인됨 따라서 2017 2 24 시행한 흉추 제12번

부터 요추 제3번까지 척추경 나사못고정술 골이식술 유합술에 대해서 수술료

마취료 재료대 등을 인정함이 타당함

4처치및수술료


5 관계법령





2015 7 30)

6 판단 및 결론

척추고정술 관련 인정기준 영상자료(MRI X-ray 등) 근로복지공단 본부 자문의사

소견 등을 종합할 때

재해자의 수술 전 촬영한 MRI상 제1-2 요추간 감염성 척추추간판염에 대해 2017

1 26 척추체 병변 제거 및 자가 장골이식술 후방고정술(흉추 제11번-요추 제4번)을

시행한 후 2017 2 20 촬영한 CT에서 나사의 이완(Pull out 및 cut out)소견이 관찰

되어 척추의 고정력이 없는 상태이고 요추부에 불유합 및 불안정성이 확인됨에 따라

2017 2 24 Implant 제거 후 T12-L3 척추후방고정 및 골이식술 등이 필요한 것으로

판단된다 이에 2017 2 24 시행한 수술료 마취료 및 재료대 등 관련 진료비는 인정

함이 타당하다



90 wwwkcomwelorkr

일뷔취소사례


수지 및 수지 물갈퀴 공간에 시행한 반흔구축성형술 및 피판 부피감축술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 김에게 2017 9 12 오른쪽 제4수지에 Debulking procedure

제2 3수지 물갈퀴 공간에 Release of scar contracture with Z-plasty 시행하였다며

수술료를 반흔구축성형술(N0241)times1 반흔구축성형술 및 국소피판술(N0249)times1로


나 원처분기관은 4수지의 피판축소술은 피부와 지방층을 절제하고 당겨서 봉합한 것으

로서 단순한 변연절제봉합술에 해당한다고 판단하여 반흔구축성형술(N0241)을

불인정한 대신 창상봉합술(변연절제술 포함)(SC023)로 인정하고 제2 3수지 물갈퀴

공간의 Z-plasty에 의한 반흔구축성형술은 수술 시간 난이도 등 수술료 산정의

상대가치점수를 고려하여 반흔구축성형술 및 국소피판술(N0249)을 불인정한 대신

반흔구축성형술(N0241)로 인정하여 수술료 차액(757410원)에 대하여 부지급 처분을

하였다

2 청구인 주장

2017년 9월 12일 국소마취 하에 반흔구축성형술 부피감축술 시행하였고 수술명

Debulking procedure ring finger(Rt)에 대한 수술은 건강보험에서도 국소피판술(기타)로

산정해오던 부분이며 Release of scar contracture with Z-plasty 2nd amp 3rd web

space(Rt)는 반흔구축성형술 및 국소피판술로 산정한 것으로 심사평가원 행위정의 첨부

하여 이의 신청함

4처치및수술료


3 사실관계

가 재해자는 2016 6 24 발생한 업무상 사고로 상병명 lsquo우측 제2 3 4 5수지 피부

조직 탈피(으깸손상)rsquo을 승인 받고 단단성형술 피부이식술 반흔구축성형술 등

수차례 수술 받은 상태로서

나 청구인은 재해자에게 2017 9 12 국소마취 하에 1 Debulking procedure

ring finger(Rt) 2 Release of scar contracture with Z-plasty 2nd amp 3rd

web space(Rt) 수술 시행한 후 수술에 대하여 반흔구축성형술(N0241)times1 반흔

구축성형술 및 국소피판술(N0249)times1로 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구

하였다

다 원처분기관은 ldquo① 수술기록지상 제4수지 수술명은 피판축소술로 되어 있으며 기

시행한 피판술 부위의 피판이 커서 피부와 지방층을 절제하고 당겨서 봉합하였으

므로 단순한 변연절제봉합술에 해당하고 ② 제2-3수지간 공간(web space) 반흔

구축에 대해 Z-plasty에 의한 반흔구축성형술은 Z-plasty 자체가 피판의 개념이

포함되어 있기는 하나 국소마취하에 시행될 정도로 비교적 간단한 수술로 수술

시간 난이도 등 수술료 산정의 상대가치점수를 고려할 때 단순 Z-plasty에 의한

반흔구축성형술은 별도의 국소피판술이 포함된 것으로 볼 수 없다rdquo는 자문의

소견에 따라 반흔구축성형술(N0241)을 불인정한 대신 창상봉합술(변연절제술 포함)

(SC023)로 인정하고 반흔구축성형술 및 국소피판술(N0249)을 불인정한 대신 반흔

구축성형술(N0241)로 인정하여 수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다


가 자문의사1 우측 제2 3수지의 물갈퀴 공간에 시행한 수술은 반흔구축성형술로

조정이 타당하며 4수지에 시행한 축소수술은 국소피판술로 산정함이 타당함

나 자문의사2 제4수지는 국소피판술에 합당하며 제2 3 지간 공간은 피판의 크기가

미세하여 국소피판술은 인정되지 않으며 반흔구축성형술이 합당할 것으로 사료됨

5 관계법령



92 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론

청구인이 재해자에게 우측 제4수지에 시행한 피판축소술은 이전 피판술 부위의 피판이

커서 피부와 지방층을 절제하고 봉합한 것으로서 이는 국소피판술(기타)(S0161)로 산정이

타당하며

반흔구축성형술 및 국소피판술(N0249)에 대한 건강보험 상대가치점수 행위정의를

보면 심한 운동제한이 있어 피부이식만으로 재구축의 위험성이 있거나 이식편의 유지가

어려운 경우 피부 이식의 보충적인 수술로 시술시간이 2-4시간 걸리는 행위로 정의되어

있다 심한 운동제한의 기준은 피부 이식이 필요한 지 여부로 판단하는 것이 타당하고

반흔구축성형술에 대한 상대가치점수를 고려할 때 피판술이 필요한 정도의 반흔 구

축이라면 피부이식술이 필요한 정도보다 더 심한 상태를 의미한다고 보아야 할 것임

제2 3수지 물갈퀴 공간에 시행한 Z-plasty에 의한 반흔구축성형술은 Z-plasty 자체가

피판의 개념이 포함되어 있기는 하나 심한 운동제한이 있는 경우에 해당하지 않고 국

소마취 하에 비교적 간단한 수술로 수술 시간 난이도 등 수술료 산정의 상대가치점수를

고려할 때 수술 수기료는 반흔구축성형술(N0241)로 조정하여 인정한 원처분기관의 처

분은 타당하다

그렇다면 청구인의 심사청구 중 국소피판술에 대한 원처분을 취소하고 나머지 청구에

대하여는 기각함에 타당하다

4처치및수술료


일부취소사례


수지 불완전절단에 시행한 자58-1나 사지접합수술[수족지]

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 주에게 2018 2 5 좌측 제4 5수지에 각각 수지접합수술

시행하였다며 수술료 사지접합수술-수족지야간(N0588010)times20를 산정하여


나 원처분기관은 수지 불완전 절단 상태로 수지접합술 산정기준에 해당하지 않는다는

이유로 수지접합술을 불인정한 대신 수술 행위별 수가 혈관결찰술-기타(간단한

것)야간(O2074010)times2 신경봉합술야간 제2수술(S4604011)times2 관혈적정복술

야간 제2수술(N0605011)times2 건인대피하단열수술야간 제2수술(N0911011)times2로

인정한 결과 수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

재해자는 2018 2 5 돌에 끼어 병원 경유 혈액순환 전혀 되지 않는 상태로 내원

병원에서도 절단 상병으로 내원하여 피부일부 및 신경 하나씩만 붙어있던 분으로

첨부된 수술 사진 순서상 골고정 신전건봉합 정맥봉합 동맥 신경 순으로 수술사진

첨부하였으며 수술 후 혈액 순환되어 환자 재접합술 성공한 환자임에도 삭감됨 두

손가락 모두 사지접합술로 필요한 수술을 모두 하였으며 사진 첨부함 첫 번째 사진

손가락 모아서 찍기는 했으나 절단 원위부 신경 하나 제외하곤 절단부 보이며 3번째

수술사진으로 완전 절단 확인 가능함

3 사실관계

가 재해자는 2018 2 5 발생한 업무상 재해로 상병 lsquo좌측 제4 5수지 불완전 절단

제4 5수지 압궤손상rsquo을 승인 받은 자로서 병원을 경유하여 청구인의 의료기관

으로 이송되어 2018 2 5 ~ 2018 2 24 입원 요양하였다


94 wwwkcomwelorkr

나 청구인은 재해 당일 야간(22시40분)에 좌측 제4 5수지에 대해 Replantation

(ORIF A Ntimes2 V extensor tendon) foreign body removal and debridement

각각 시행하고 수술에 대하여 사지접합수술-수족지야간(N0588010)times20로

산정하여 원처분기관에 진료비를 청구하였다

다 원처분기관은 수상부위 의학사진 수술기록지 확인 결과 불완전절단 상태로 수지

접합술 산정기준에 해당하지 않는다는 이유로 수지접합술은 불인정한 대신 수술

행위별 수가로 인정하여 혈관결찰술-기타(간단한 것)야간(O2074010)times2 신경

봉합술야간 제2수술(S4604011)times2 관혈적정복술야간 제2수술(N0605011)times2

건인대피하단열수술야간 제2수술(N0911011)times2 해당 비용만 인정한 결과 수술료

차액에 대하여 부지급 처분을 하였다


수술 전 혈류가 보존된 상태이고 건 부착되어 있는 상태에서 사지접합술은 인정 대상이

아님

5 관계법령




라 외상으로 인한 사지말단 부위 혈관(요척골 또는 경비골 동맥 이하) 손상의 단단문합술

시행시 수가산정방법(고시 제2010-115호 2010 12 20)

6 판단 및 결론

좌측 제4 5수지의 불완전 절단으로 골고정술 신건봉합술 혈관봉합술 신경봉합술을

시행한 것으로 수술 전 의학사진에서 수지의 혈류가 보존되어 있고 굴건이 부착된 상태

로서 수지접합술의 인정범위에 해당되지 않아 수술행위에 대한 각각의 수술료 산정이

타당하나 혈관봉합술의 경우 lsquo외상으로 인한 사지말단 부위 혈관(요척골 또는 경비골

동맥 이하) 손상의 단단문합술 시행 시 수가산정방법(고시 제2010-115호 2010 12 20)rsquo에

4처치및수술료


따라 혈관결찰술(기타)야간(O2073010) 수가로 인정함이 타당하다

위와 같은 이유로 원처분기관이 부지급 처분한 진료비 중 혈관결찰술(기타)야간

(O2073010)times2 비용에서 기 인정한 혈관결찰술-기타(간단한 것)야간(O2074010)times2

비용을 제외한 금액(190450원)은 산재보험 진료비에 해당한다

그러므로 청구인의 심사청구 중 혈관결찰술-기타(간단한 것)에 대한 원처분을 취소하고

나머지 청구에 대하여는 기각함이 타당하다

취소사례


간병료 지급기간에 의료인이 시행한 배액흡입처치

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 이에게 2018 4 13 ~ 6 8(57일) 입원 요양기간 흡입배농

및 배액처치(M0137) 시행하고 동 처치료 56회 비용을 포함한 진료비를 원처분


나 원처분기관은 의무기록 간병료 지급내역 흡입배농 및 배액처치 지급내역 등을

참조하여 의료진이 전담 실시한 것으로 보기 어렵다는 이유로 주 3회 총 24회

비용은 인정하였지만 나머지 32회 비용에 대하여는 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

tracheostomy 환자에게 제공되는 wall suction catheter 생리식염수는 흡입배농 비용에

포함되어 별도 산정 불가능한 항목이다 또한 보호자가 시행하는 흡입처치라 하더라도

간호사는 모니터링 보호자 교육을 실시하며 이 비용 또한 흡입배농처치에 포함되어 있다

그리고 tube feeding을 하는 환자는 aspiration pneumonia의 가능성을 배제할 수 없기에

가래의 양상 가래의 양을 파악하는 것은 필수이니 간호사들이 실제로 시행하는 suction

행위에 대하여 일률적인 주 3회의 인정은 부당하다


96 wwwkcomwelorkr

3 사실관계

가 재해자는 2016 11 11 발생한 업무상 재해로 상병명 ldquo외상성 뇌실질내출혈 외상성

급성 경막하출혈 외상성 뇌지주막하출혈rdquo을 승인 받고 개두술 및 혈종제거술

(2016 11 12) 두개골성형술(2017 6 5) 지주막하 혈종제거술(2017 8 20)

수술 받은 후 병원 등에서 요양하고 2018 4 13 청구인의 의료기관으로

전원하여 2018 4 13 ~ 2018 6 8 입원 요양 중이다

나 재해자의 상병상태는 사지마비 연하장애 인지장애 global aphasia가 동반되어

있고 기관절개관 비위관삽관을 유지하고 있어 일상생활동작 수행을 위해 항상

다른 사람의 도움이 필요한 상태에 해당되어 간병 1등급 간병료를 산재보험 요양

급여로 지급 받고 있다

다 간호경과기록지를 참조하여 보면 ldquo전적인 도움 하에 tube feeding frequency

suction 유지 중임rdquo ldquo흡인방지(기관내 suction) 시행함rdquo 등 2 ~ 3일 간격으로 흡입

처치에 대하여 기록되어 있고 간병인(배우자)의 유선진술(2018 11 13)에 의하면

상기 요양기간에 재해자가 감기 걸린 경우 자주 흡입처치를 시행하는 등 환자상태에

따라 수시로 간호사가 흡입처치를 시행하였고 본인은 간헐적으로 시행하였다고

진술한다

라 청구인은 상기 요양기간 재해자에게 기관 흡입처치를 시행하였다며 흡입배농 및

배액처치(M0137) 56회 비용을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

마 원처분기관은 의무기록 간병료 지급내역 등 참조하여 의료진이 전담 실시한

것으로 보기 어렵다는 이유로 주 3회 총 24회 비용은 인정하였지만 나머지 32회

비용에 대하여는 부지급 처분을 하였다

4 관계법령




4처치및수술료


5 판단 및 결론

진료기록 제반 심사청구 관련 자료 등을 종합하여 보면 자2-1라 흡입배농 및 배액

처치(1일당)는 suction drainage 또는 tracheostomy suction 등을 의료인이 직접 실시

하고 진료기록부에 기록한 경우 산정 가능하며 재해자의 경우 진료기록부에 기록이 미비

하나 기관 흡입처치는 환자상태에 따라 하루에도 수차례 시행되고 실시횟수와 관계없이

1일당으로 산정하여야하며 간호사가 주로 시행하였다는 간병인의 진술을 참조할 때

동 처치를 의료인이 주도적으로 시행하였다고 보아야할 것이므로 산재보험 요양급여로



취소사례


척수마취 하에 수술 시행한 후 회복실에서 시행한 산소흡입처치

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 경에게 2018 2 19 척추마취 하에 방광루설치술 시행한

후 회복실에서 산소흡입을 시행하고 산소흡입료(M0040)를 포함한 진료비를 원처분


나 원처분기관은 척추마취 하에 수술 후 회복실에서 시행한 산소흡입은 인정기준에

해당되지 않는다는 이유로 산소흡입료에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

고시 제2005-44호 관련 문구해석에서 심평원 행위 기준부 문의 결과 변경 후 고시시

심평원 질의내용을 그대로 문구화하여 고시 한 것으로 lsquo전신마취 하에 수술rsquo은 전신마취

시에만 산정한다는 뜻은 아니며 이에 국소마취 시에는 산정 불가란 뜻이 아니므로 산정

할 수 있다고 해석됩니다


98 wwwkcomwelorkr

3 사실관계

가 재해자는 2001 10 31 진단 받은 업무상 질병으로 상병명 lsquo뇌경색증 제1요추체

압박골절 방광의 상세불명의 신경근육기능장애rsquo를 승인 받은 자로서 편마비 상태로

Foley-catheter 유지 중 소변줄이 자꾸 빠지고 불편감이 있어 Cystostomy 수술

위해 청구인의 의료기관에서 2018 2 18 ~ 2 22 입원 요양하였다

나 진료기록을 살펴보면 청구인은 재해자에게 2018 2 19 척추마취 하에 방광루설

치술 시행한 후 회복실에서 20분간 5Lmin 산소흡입 치료하고 1시간 정도 환자

상태 확인 후 가슴 답답함이나 숨쉬기 어려운 증상 없는 것을 확인하고 병실로

이동하였다

다 청구인은 회복실에서 시행한 산소흡입료를 포함한 상기 입원기간 발생한 진료비를

원처분기관에 청구하였다

라 원처분기관은 보건복지부 고시 제2005-44호｢전신마취 하에 수술 후 회복실에서

산소흡입을 시행하는 경우 수기료 및 산소료 산정여부｣기준에 맞지 않은 것으로

판단하여 산소흡입료에 대하여 부지급 처분을 하였다

5 관계법령




라 전신마취 하에 수술 후 회복실에서 산소흡입을 시행하는 경우 수기료 및 산소료

산정여부(보건복지부 고시 제2005-44호 2005 7 1 시행)

6 판단 및 결론

척추마취는 마취 중 환자의 의식이 있어 수술 후 반드시 산소흡입이 필요하지 않으나

수술 후 회복실에서 호흡곤란이 있는 경우 등 의학적 필요에 따라 산소흡입은 가능하다

재해자의 경우 산소흡입이 필요한 호흡곤란은 없었으나 허혈성 질병인 뇌경색 심근

경색증 환자임을 감안할 때 산소흡입은 적절한 처치로 판단됨에 따라 산소흡입처치료는

인정하는 것이 타당하다


4처치및수술료


기각사례


수지골절에 주사기(bar) 및 Pin Wire를 이용한 체외금속고정술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 이에게 ldquo우측 3수지 근위지골 중위지골 개방성골절 우측 3

수지 근위지골 개방성탈구 우측 3수지 신전건파열rdquo에 대하여 ① 2018 7 24

ORIF with K-wire for P2 Fx tendon repair OREF with k-wire ② 2018

8 31 EF remove 시행하고 해당 진료수가로 ① N0615010 사지골절관혈적정

복술-지골-복잡times10 N0911011 건 인대 피하단열수술times10 N0985011 체외

금속고정술-지골times10 및 관련 재료대 C1603029 PIN-WIREtimes4개 ② N0985001

체외금속고정술times10 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 ldquo관혈정복술 및 내고정과 외고정 장치를 동시에 시행하였으나 주

치료인 관혈적정복술만 인정하고 pin-wire는 기존의 일반 k-wire로도 동일한

효과를 얻을 수 있을 것으로 판단되어 k-wire로 변경함이 타당하다rdquo는 자문의사

소견에 따라 ① N0985011 체외금속고정술-지골times10 불인정하고 재료대

C1603029 PIN-WIREtimes4개는 불인정한 대신 D0005021 k-wiretimes4개로 인정하고

② N0985001 체외금속제거술times10은 불인정한 결과 진료비 591550원에 대하여


2 청구인 주장

재해자는 피부의 열상이 심하여 요측 신경 및 혈관의 파열 및 결손이 있는 상태로

pinning시 혹시 모를 추가 결손 가능성 배제할 수 없어 얇은 굵기의 pin wire를 사용

하여 외고정을 시행함 외고정 시행시 주사 실린지를 외고정기기 대체로 사용하였으나

원처분기관 의견상 외고정기를 사용하지 않아 기준에 해당하지 않는다는 소견에 이의를

제기함


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3 사실관계

가 재해자는 2018 7 24 발생한 재해로 상병명 lsquo우측 34수지 신전건 파열 우측

3수지 근위지골 중위지골 개방성 골절 우측 3수지 근위지관절 개방성 탈구 우측

2수지 열상 얼굴의 타박상 좌측 어깨의 타박상rsquo을 승인 받은 자로서 청구인 의료

기관에서 2018 7 24 ~ 2018 8 20(입원) 요양하였다

나 수술기록지에 따르면 ① 2018 7 24 우측 제3수지의 RLF P2 open comm Fx

extensor tendon rupture PIPJ open DL로 ORIF with k-wire for P2 Fx

tendon repair OREF with k-wire ② 2018 8 31 EF remove을 시행하고

해당 진료수가로 해당 진료수가로 ① N0615010 사지골절관혈적정복술-지골-복잡

times10 N0911011 건 인대 피하단열수술times10 N0985011 체외금속고정술-지골

times10 및 관련 재료대 C1603029 PIN-WIREtimes4개 ② N0985001 체외금속고정술

(제거술)times10 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

다 원처분기관은 ldquo관혈정복술 및 내고정과 외고정 장치를 동시에 시행하였으나 주



소견에 따라 ① N0985011 체외금속고정술-지골times10은 불인정 재료대 C1603029

PIN-WIREtimes4개는 불인정한 대신 D0005021 k-wiretimes4개로 인정하고 ②

N0985001 체외금속제거술times10은 불인정한 결과 진료비 591550원에 대하여



체외금속고정은 관절을 건너 골절을 고정하기 위함인데 방사선 상 두 개씩의

PIN-WIRE을 연결하여 고정한 것이 보이지 않아 외고정을 제대로 시행한 것으로 볼 수

없는바 체외금속고정술은 인정되지 않음 또한 syringe로 고정하였다고 하더라도 방사선

상 골절이 외고정에 의해 견인되고 있지 않아 임상적으로 의미가 없는 방법임 K-강선

끝에 stopper를 사용하는 것은 그 기능과 가격을 참고할 때 과잉진료에 해당하는 바

원처분과 같이 불인정이 타당함

4처치및수술료


5 관계법령




6 판단 및 결론

재해자의 방사선 영상에서 우측 제3수지의 중절골(middle phalanx)과 기절골

(proximal phalanx)에 2개씩 pin-wire을 연결한 주사기는 보이지 않은 상태이며 또한

주사기로 고정하였더라도 골절이 외고정에 의해 견인되고 있지 않은 것으로 확인되는

바 이는 의학적으로 타당성이 없는 방법임에 따라 체외금속고정술(N0985011) 및 체외

금속제거술(N0985001)은 인정하기 어렵고 또한 pin-wire(C1603029)는 그 기능과 가격을

고려할 때 k-wire(D0005021)로 인정함이 타당하다


기각사례


대퇴골 경부골절로 급성기에 시행한 고관절 인공관절 부분치환술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 이에게 Rt femur neck Fx에 대하여 2017 11 28 고관절

인공관절부분치환술(N1715)을 시행하고 수술료 및 관련 재료대 마취료 등을 산정


나 원처분기관은 방사선 및 CT 소견 상 전위가 적은 외반감압골절 양상으로 골유합을

위한 치료가 일차 선택 되어야 할 것으로 판단된다는 자문의사 소견에 따라 수술료

및 관련 재료대 등에 대하여 부지급 처분을 하였다


102 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장

우측 대퇴골 골두하 완전골절 및 전위가 존재하고 골두와 경부의 trabecular line이

일치하지 않는 등 Garden stage 4에 해당하여 인공관절 부분치환술을 시행함

3 사실관계

가 상기 환자는 2017 11 24 발생한 업무상 재해로 상병명 ldquo우 대퇴골 경부골절rdquo을

승인 받은 자로서 청구인 의료기관에서 2017 11 25 ~ 2017 12 22 입원 요양

하였다

나 수술기록지 상 2017 11 28 Fx neck of femur Rt 진단 하에 bipolar

hemiarthroplasty을 시행하고 해당 진료수가로 자71나(1) N0715 인공관절부분

치환술(고관절) 및 관련 재료대 OSTEONICS SECUR-FIT HA HIP

STEM(E1002001)times1개 UHR BIPOLAR CUP(E1022001)times1개 C-TAPER

ALUMINAR FEMORAL HEADtimes1개 마취료 등을 산정하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다

다 원처분기관은 방사선 및 CT 소견 상 적은 외반감압골절 양상으로 골유합을 위한

치료가 일차 선택 되어야 할 것으로 판단된다는 자문의사 소견을 참조하여 상기

수술료 및 관련 치료재료 비용에 대하여 전액 부지급 처분한 사실이 확인된다


청구인의 관련 자료 및 CT 사진을 검토한 바 우측 고관절은 대퇴골 경부의 완전골절이

확인되나 환자의 나이가 1963년생으로 아직 고령이 아니며 골절의 전위가 심하지 않은

상태로 일차적으로 골절에 대한 관혈정복이나 비관혈정복 후 내고정술을 시행하는 것이

타당하다고 판단됨

5 관계법령



4처치및수술료



라 인공관절치환술(고관절)의 인정기준(보건복지부 고시 제2014-79호 2014 6 1

시행)

6 판단 및 결론

인공관절치환술(고관절)의 인정기준(보건복지부 고시 제2014-79호) 수술기록지 영상

자료 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단해보면 재해자의 경우 CT상

우측 고관절은 대퇴골 경부의 완전골절이 확인되나 1963년 생으로 나이가 많지 않고

골절의 전위가 심하지 않은 상태로서 일차적으로 골절에 대한 관혈정복이나 비관혈정복

후 내고정술이 타당함에 따라 인공관절치환술 적응증에 미달되어 수술료 및 관련 재료대

등을 산재보험 요양급여로 인정하기 어렵다


기각사례


상완골두의 분쇄골절로 급성기에 시행한 견관절 인공관절 부분치환술

1 처분내용

가 청구인은 재해자 박에게 2016 11 23 상완골두의 분쇄골절로

hemiarthroplasty를 시행하고 해당 진료수가로 자-71나(2)(N2711) 견관절 인공

관절부분치환술times10 및 관련 재료대 Aequalis hemi shoulder system(E4011044)

times1개 simple antibiotic bone cement(E5002002)times1개를 산정하여 원처분기관에


나 원처분기관은 인공관절치환술(견관절)인정기준에 미흡하다는 이유로 수술료 및

재료대 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다


104 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장

상기 환자는 CT상 상완골 대결절 소결절 상완골두 상완골체의 4 part 골절로서 인공

관절부분치환술을 시행함 이에 불인정된 수술료 및 재료대에 대하여 심사청구 함

3 사실관계

가 재해자는 2016 11 20 발생한 업무상 재해로 상병명 ldquo좌측 상완골두의 분쇄

골절rdquo을 승인 받고 청구인 의료기관에서 2016 11 20 ~ 2017 1 10 입원 요양

하였다

나 수술기록지 상 2016 11 23 Fx on neck of humerus Lt closed 진단 하에

hemiarthroplasty를 시행하고 해당 진료 수가로 N2711 견관절 인공관절부분

치환술times10 재료대 Aequalis hemi shoulder system(E4011044)times1개 simple

antibiotic bone cement(E5002002)times1개를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구

하였다

다 원처분기관은 ldquo영상자료 참조할 때 골절부의 전위가 part골절로 포함되지 않는

곳이 많아 4part골절로 인정하기 어렵다rdquo는 자문의사 소견을 참조하여 상기 수술료

및 재료대에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


청구인의 관련 자료를 검토한 바 좌측 상완골 분쇄골절 진단 하에 인공관절 반치환술을

시행 받은 환자로서 영상소견 상 골절부위 분쇄는 있으나 전이가 심하지 않아 4분골절로

보기 어려우며 관절염소견 또한 관찰되지 않으며 더욱이 환자의 연령 또한 기준에 부합

되지 않으므로 상기 수술은 의학적으로 타당하지 않은 것으로 판단된다

5 관계법령




4처치및수술료


라 인공관절치환술(견관절)의 인정기준(보건복지부 고시 제2012-153호 2012 12 1

시행)

6 판단 및 결론

관계법령 수술기록지 영상자료 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단

해보면 영상사진 상 골절부위 분쇄는 있으나 전이가 심하지 않아 4분골절로 보기 어렵고

금속판 내고정술로 충분히 치료가 가능할 것으로 판단된 바 이는 인공관절치환술(견관절)

적응증에 미달되어 수술료 및 재료대를 인정할 수 없다


기각사례


요골골두의 분쇄골절로 급성기에 시행한 주관절 인공관절 부분치환술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 서에게 2016 11 5 우측 요골 머리의 분쇄골절로 인공관절

부분치환술(주관절)을 실시하고 해당 진료 수가로 N2173 인공관절부분치환술

(주관절)times1 BIPOLAR RADIAL HEAD PROSTHESIS (STEM+CUP)(E4022044)

times1개 CEMEX GENTA ID GREEN(E5002140)times1개를 산정하여 원처분기관에


나 원처분기관은 ldquo요골두의 분쇄정도가 심하지 않으며 단순골편골절로 내고정술이

타당rdquo 하다는 자문의사 소견을 참조하여 수술료 및 재료대에 대하여 부지급 처분을

하였다


106 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장

2016 11 5 주두 골절에 대한 관혈적정복술 및 내고정술 시행하였으며 요골두는

심한 분쇄 양상의 골절로 내고정이 불가하여 인공관절부분치환술을 시행함

3 사실관계

가 재해자는 2016 11 3 발생한 업무상 재해로 상병명 ldquo우측척골의 주두골절 우측

요골 머리의 분쇄골절 우측 팔꿈치 척골평행 인대의 부분파열 우측 팔꿈치 근육의

부분파열rdquo을 승인 받고 청구인 의료기관에서 2016 11 3 ~ 2016 11 19 입원

요양하였다

나 수술기록지 상 2016 11 5 수술 전 Fx radial head and olecranon 진단 하에

open reduction and internal fixation ulnar radial head replacement

arthroplasty을 시행하고 해당 진료 수가로 자71나(2) 인공관절부분치환술(주관절)

N2713times10 BIPOLAR RADIAL HEAD PROSTHESIS(STEM+CUP)(E4022044)



다 원처분기관은 ldquo요골두의 분쇄정도가 심하지 않으며 단순골편골절로 내고정술이

타당rdquo하다는 자문의사 소견을 참조하여 수술료 및 재료대 비용에 대하여 부지급



청구인의 관련 자료를 검토한 바 우측 주관절 탈구 및 요골두 골절이 CT에서 확인되나

분쇄가 경미하고 손상된 두 개의 골편은 정복 가능할 것으로 판단됨에 따라 요골두

치환술의 인정기준에 미흡하므로 불인정함이 타당함

5 관계법령



4처치및수술료



라 금속 재질의 요골두 치환용 치료재료(Bipolar Radial Head Prosthesis 등)의 인정

기준(보건복지부 고시 제2009-135 2009 8 1시행)

6 판단 및 결론


해보면 Rt Elbow 3D CT상 우측 주관절 탈구 및 요골두 골절이 확인되나 분쇄가 경미

하고 손상된 두 개의 골편은 정복 가능할 것으로 판단된 바 요골두 치환술의 인정기준에

미달되어 인정하기 어렵다


기각사례


우측 제3 4수지 근위지골두 분쇄골절로 제3 4수지에 시행한 지관절 인공관절

전치환술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 최에게 2018 6 8 우측 제 3 4수지 근위 지간 관절내 골절로

PIP arthroplasty을 시행하고 수술료 및 재료대를 산정하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다

나 원처분기관은 ldquo인공관절치환술 불승인함(보존적 치료 후 또는 심한 관절내 골절

후 치료가 합당함)rdquo이라는 자문의사 소견을 참조하여 수술료 및 재료대에 대하여



108 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장

상기 병증으로 2018 5 31 수술적 치료를 시행한 것으로서 intra-op finding 상 제

3 4수지 근위 지골두 분쇄골절 및 연골 결손 심하여 arthroplasty를 시행함

3 사실관계

가 재해자는 2018 5 31 목공작업 하다 손을 다친 사고로 상병명 ldquo우측 제3 4수지

근위 지간 관절내 골절rdquo을 승인 받고 청구인 의료기관에서 2018 5 31 ~

2018 6 25 입원 요양하였다

나 근로복지공단 노동보험 전산시스템 상 2018 5 31 Rt 3 4th PIP joint

laceration c proximal phallanx condyle crushing amp EDC central slip

avulsion로 우측 제1 2수지 debridement amp suture 우측 제3수지

Tenorrhaphy c suture anchor CR c pinning 우측 제4수지 Tenorrhaphy를

시행하였다

다 2018 6 8 수술기록지에 따르며 Rt 3 4th finger traumatic joint injury 진단

하에 PIP arthroplasty을 각각 시행하고 해당 진료 수가로 N0714 관절치환술

(지관절)times20 및 관련 마취료 처치료 재료대를 산정하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다

라 원처분기관은 ldquo인공관절치환술 불승인함(보존적 치료 후 또는 심한 관절내 골절

후 치료가 합당함)rdquo이라는 자문의사 소견을 참조하여 상기 수술료 및 재료대에



가 자문의사1 우측 제 3 4수지 근위지골 골두가 패어 나가는 손상으로 관절면의

부조화가 발생한 것은 사실이나 이러한 경우라도 체중부하가 되지 않는 손가락

관절에서는 운동이 가능하며 통증으로 인해 근위지관절의 운동제한이 있는 경우

관절유합술이 우선적으로 고려되야 합니다 예후도 불량한(신전건 관절인대 손상

동반) 인공관절치환술은 과잉진료 또는 불필요한 진료로서 불인정이 타당함

4처치및수술료


나 자문의사2 청구인의 관련 자료를 검토한 바 의학사진 상 지관절 연골면의 손상은

확인되나 X-ray 상 해당 관절의 관절염 소견은 확인되지 않음 급성손상이므로

관절면을 최대한 회복시키는 수술이 선행되어야 하며 이후 발생한 관절염에 대해

수술하는 것이 타당하다고 판단되므로 금번 시행한 인공관절치환술의 수술료는

부지급함이 타당함

5 관계법령




6 판단 및 결론

재해자의 경우 영상사진 상 우측 제 3 4수지 근위지골 골두가 패어 나간 손상이 확인

되나 해당 관절의 관절염 소견은 확인되지 않는 점 체중부하가 되지 않는 손가락 관절은

운동이 가능한 점 통증으로 운동제한이 있는 경우 관절유합술이 우선적으로 시행되어야

한 점 또한 신전건 및 관절인대 손상이 동반된 경우 지관절치환술의 예후가 불량한 점

등을 고려할 때 청구인이 재해자에게 시행한 지관절 인공관절치환술 및 치료재료 비용은

산재보험 진료비로 인정하기 어렵다



110 wwwkcomwelorkr

기각사례


상병명 ldquoT8 T11 골절(폐쇄성)rdquo에 대하여 시행한 T9-12 후방고정술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 정에게 상병명 ldquoT11부위의 골절(폐쇄성) T8부위의 골절

(폐쇄성)rdquo에 대하여 2016 11 15 PLF T9-T10-T12 후방기기고정술을 시행하고

수술료 및 재료대를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 수술 적응증에 미흡하다는 이유로 수술료 및 재료대 비용에 대하여


2 청구인 주장

상기 환자는 배부통으로 내원하여 상기 진단으로 약 3개월간 보존적 치료하였으나

통증이 지속되며 추시한 흉추 CT상 압박률 55 정도로 보이고 괴사조직 보여 불유합

의심되어 수술적 치료 시행하였다

3 사실관계

가 재해자는 2016 7 31 발생한 업무상 재해로 상병명 ldquoT11부위의 골절(폐쇄성)

T8부위의 골절(폐쇄성)rdquo을 승인 받은 자로서 수술적 치료를 위해 2016 11 14

~ 11 30 입원 요양하였다

나 청구인은 재해자에게 2016 11 15 T9번부터 T12번까지 흉추후방기기고정술을

시행하고 해당 진료 수가로 자46나(2) 흉추후방고정술(N0468)times10 및 재료대

EDEN Pedicle screw(F0018096)times6개 EDEN spinal ROD(F0016096)times2개를


다 원처분기관은 자문의사의 의학적 자문결과 ldquo흉추11번 척추체 전방 부위만 골절이

있으며 중앙 및 후방척추는 골절 소견이 없고 척추불안정 소견 및 신경압박소견이

4처치및수술료


없음rdquo이라는 소견을 참조하여 상기 수술료 및 재료대에 대하여 부지급 처분한



가 자문의사1 청구인의 관련 자료를 검토한 바 흉추 8번 흉추 11번 골절로 요양한

것이 확인됨 2016년 10월 19일과 2016년 11월 30일 추적 검사한 흉추부 CT검사

상 흉추11번 추체 전방부위에 압박률 증가와 불유합 소견이 확인되나 추체 중간

부위 및 후방부위에는 압박이 미미하고 유합이 이루어져 있으며 후만각 변형도

미미함 따라서 후방기기고정술을 시행할 정도의 압박이나 각 변형 불안정증은

확인되지 않기 때문에 수술료 재료대 비용에 대해 불인정함이 타당함

나 자문의사2 청구인의 관련 자료를 검토하였을 때 시행한 CT 및 MRI 상 제8흉추

압박골절 및 제11흉추 방출성골절에 대해 수술을 시행한 상태임 그러나 압박률

40미만 후만각 30도 미만이며 신경관 감입이 미비하고 후방 인대군 손상이 없어

안정성 방출성 골절로 판단되며 이에 대해 수술을 시행한 것은 과도하다고 판단됨

5 관계법령



다 산재보험요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)

라 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부

고시 제2015-139호 2015 8 1 시행)

6 판단 및 결론

관계법령 영상자료 수술기록지 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단

해보면 CT 및 MRI 상 흉추11번 추체 전방부위의 압박률 증가(40미만)와 불유합 소견이

확인되나 추체 중간부위 및 후방부위에는 압박이 미미하고 유합이 이루어져 있으며

후만각 30도 미만 신경관 감입 미비 후방 인대군 손상이 없는 등 안정성 방출성 골절로

확인되는 바 흉추후방고정술 및 재료대는 산재보험 진료비로 인정되지 않는다



112 wwwkcomwelorkr

기각사례



시행한 자82-2 반월판 연골이식술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 박에게 2016 5 3 우측 슬관절에 대해 내측부 절골술 및

금속고정술 MENISCUS를 이용한 외측부 반월상 연골이식술을 시행하고 N0305

절골술 및 체내금속고정술 N0825 반월상 연골이식술 MENISCUS(TCM01502)

DOUBLE NEEDLE(C2401041) 등을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 우측 슬관절의 외반변형이 10도 정도이므로 내반 절골술 및 금속

고정술은 인정하였지만 외측 구획은 이미 고도의 관절간격 협소와 연골결손이 있어

반월상 연골이식술은 불필요하다는 이유로 반월상 연골이식술(N0825) 및 재료대

MENISCUS(TCMO1502) DOUBLE NEEDLE(C2401041) 비용에 대하여 부지급

처분을 하였다

2 청구인 주장

상기환자는 2008년 ldquo우측 슬관절 외측 반월상판 파열rdquo로 타 병원에서 관절경적 외측

반월상판아전절제술을 시행한 상태에서 우측 무릎의 심한 동통 부종 및 보행장애로 내원

하여 시행한 단순 방사선 사진 및 MRI 상 우측 반월상판 소실 및 연골마모에 따른 외반

변형을 동반한 관절염 소견을 보였음 연골판이식술의 적응증이 되지만 관절내 퇴행성

변화가 있고 외반 변형 등이 동반되어 있으나 나이가 젊고 활동을 고려하면 인공관절치환술

보다는 외측 반월상판이식술 및 외반 변형을 교정하기 위한 원위 대퇴골 절골술이 적합

하다는 판단하에 시행하게 되었음

4처치및수술료


3 사실관계

가 재해자는 2008 3 26 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo우측 슬관절 외측 반월상

연골판 파열 양측 슬관절 연골손상 우측 슬부 외상성관절염rsquo을 승인 받은 자로서

2008 4 7 외측 반월상연골절제술 후 요양하고 2008 8 31 장해등급 11급

결정 받았다

나 2015 9 5 증상 악화로 인해 추가상병 lsquo우측 슬부 외상성 관절염rsquo을 승인 받고

재요양하여 청구인 의료기관에서 2016 4 14 ~ 6 8(입원) 요양 중 청구인은

2016 4 15 및 2016 5 3 우측 슬관절에 대해 아래 수술을 시행하였다

- 수술기록상 2016 4 15 Cartiliage lesion MFC를 동반한 우측 슬관절 외측반월

상연골 파열 진단 하에 외측반월상연골 변연절제술 및 Microfracture

anti-adhesion 후 2016 5 3 우측 슬관절 외측 반월상연골소실을 동반한 상병

외측골관절염으로 Rt knee AS LMAT(외측반월상연골 동종이식술) amp DFO(대퇴

골절골술)을 시행한 것으로 확인된다

다 원처분기관은 2016 5 3 시행한 수술 중 우측 슬관절의 외반변형이 10도 정도

이므로 대퇴골 내반절골술 및 금속고정술(N0305)은 인정하였지만 외측 구획은 이미

고도의 관절간격 협소와 연골결손이 있어 반월상 연골이식술은 불필요하다는

자문의 소견과 반월상 연골이식술 요양급여 인정기준(보건복지부 고시 제2016-147호

2016 8 1)에 미흡하다는 이유로 자82-2 반월상 연골이식술(N0825) 및 재료대


처분을 하였다


가 자문의사1 청구인의 관련자료 및 MRI 관절경 사진을 검토한 바 우측 슬관절의

관절연골이 이미 결손이 관찰되어 Outerbridge Grade Ⅳ로 판단되는 바 적응기준에

부합되지 않아 반월판 연골이식술은 불인정함이 타당함

나 자문의사2 우측 슬관절 반월상연골판 아전절제술 후 상태 확인되나 손상부위의

연골상태가 전반적으로 완전결손(Outerbridge Grade Ⅳ)상태로 반월상연골이식술의

요양급여 기준에 미달하여 불인정이 타당함


114 wwwkcomwelorkr

5 관계법령





6 판단 및 결론

재해자의 MRI 및 관절경 사진상 우측 슬관절의 관절연골 결손이 관찰되어

Outerbridge Grade Ⅳ로 판단되는 바 반월상 연골이식술 요양급여 인정기준(보건복지부

고시 제2016-147호 2016 8 1)에 해당되지 않으므로 동 수술 및 치료재료 비용은 인정

할 수 없다


기각사례



1 처분 내용

가 청구인은 재해자 이에게 2018 3 28 우측 슬관절에 대하여 동종반월판

(MENISCUS)을 이용한 외측부 반월상 연골이식술을 시행하고 반월상 연골이식술

(N0820) MENISCUS(TCM01103) UFFMRS(C2400105) DOUBLE ARM

FIBERWIRE(C2401095) 전신마취료 등을 포함한 진료비를 원처분기관에 청구

하였다

나 원처분기관은 연골절제수술과 동시에 이식술을 시행한 것으로 인정기준에 미흡

하다는 이유로 반월상 연골이식술 및 재료대 전신마취료 등 수술 관련 진료비에


4처치및수술료


2 청구인 주장

2017 7 31 시행한 MRI상(16번) 외측 반월상 연골 완절 결손 소견 보임 상기인

48세로 젊은 나이고 반월상 연골 결손이 80 이상임 반월상 연골 이식술 외에 다른

대체 수술방법이 없고 그 외 다른 치료법이 없어서 시행하였음 그냥 이식술 없이 보존적

치료를 한다면 50대 중반에 인공관절치환술을 하여야하기 때문에 시행하였음

3 사실관계

가 재해자는 2016 3 15 발생한 업무상 재해로 상병명 ldquo우측 슬관절 외측 반월상

연골 열상rdquo을 승인 받고 정형외과의원 등 여러 요양기관에서 물리치료 및 약물

치료 받았으나 무릎 통증이 호전되지 않자 2017 10 26 청구인의 의료기관으로

전원하여 수술 결정하고 2018 3 27 ~ 2018 4 4 입원 요양하였다

나 청구인은 2018 3 28 ldquoMeniscus allo-graft transplantation LM with 6

double arm suture and 3 fast-fixs and 1 Ethi-bond for knee Rtrdquo 수술 시행

하고 수술료 반월상연골이식술(N0820) 재료대 MENISCUS(TCM01103)

UFFMRS(C2400105) DOUBLE ARM FIBERWIRE(C2401095) 봉합사 관절경하

수술 시 사용하는 치료재료 비용 수술팩 전신마취료 및 마취재료 PCA 등을 산정


다 원처분기관은 ldquo연골절제수술과 동시에 이식술을 시행한바 반월판연골이식술 인정

기준에 미달rdquo이라는 자문의사 소견 참조하여 수술료 및 재료대 등 수술 관련 진료

비에 대하여 부지급 처분을 하였다


가 자문의사1 청구인의 관련 자료를 검토한바 2017 7 31 우측 슬관절 MRI 소견 상

외측 반월상 연골의 복합파열 및 일부 결손 소견 확인됨 따라서 관절경 수술 시

아전절제술이 불가피한 상태로 사료됨 그러나 일반적으로 관절경적 아전절제술

후 증상 관찰 및 경과 확인 후 반월상연골 이식술을 고려하며 상기 환자에서와

같은 아전절제술과 동시에 시행된 예방적 수술은 인정하지 않는 것이 타당함


116 wwwkcomwelorkr

나 자문의사2 방사선 MRI 소견 상 외측 관절부 퇴행성 관절염이 이미 상당히 진행된

상태이므로 반월상 연골이식술의 적응증에 해당되지 않는 상태임 따라서 수술

불인정이 타당함

5 관계법령





6 판단 및 결론

관련법령 방사선 영상자료 등 제반 심사청구 관련 자료 근로복지공단 본부 자문의사

소견 등을 종합하여 보면 2017 7 31 검사한 MRI에서 우측 슬관절 외측 반월상 연골의

결손 소견이 확인되나 일반적으로 관절경적 아전절제술 후 증상 관찰 및 경과 확인 후

반월상 연골이식술을 고려하여야하며 외측 관절부 퇴행성 관절염이 이미 outerbridge

grade Ⅲ 이상 진행된 상태로 반월상 연골이식술의 적응증에 해당하지 않음에 따라 동

수술 및 치료재료 등 관련 진료비는 인정할 수 없다


4처치및수술료


기각사례


경골 상단부위의 체내고정용금속제거술과 같이 관절경하 활액막절제술을 시행

하고 산정한 관절경 수술에 사용된 치료재료비용(N0031003)

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 조에게 2017 3 14 좌측 경골 상단부위의 체내금속제거술을

시행하면서 슬관절내 상태 확인 위해 관절내시경으로 관절내 활액막 비후 및 활액

막염이 심해 변연절제술을 시행하고 해당 진료 수가로 N0977 체내고정용금속

제거술times10 및 관절경 수술에 사용된 치료재료비용(N0031003)을 산정하여 원처분


나 원처분기관은 수술료는 인정하였지만 관절경 수술에 사용된 치료재료비용은 인정

기준에 미달된다는 이유로 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

상기 환자는 우측 경골 고평부 골절에 대해 관혈적정복 및 내고정술을 시행 받았으며

수술 이후 지속적인 통증 호소로 방사선 사진 상 외상성 관절염 및 관절면의 어긋남 소견

있었음 골유합은 완료되어 2017 3 14 내고정물을 제거하였고 관절내 전반적인 활액막

비후 및 활액막염이 심해 관절경적 변연절제술 시행함

3 사실관계

가 재해자는 2015 11 23 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo좌측 경골 상단의 골절

우측 무릎의 타박상rsquo을 승인 받고 사지골절관혈적정복술 및 내고정술 받았다 이후

내고정물 제거 및 슬관절내 상태확인 위해 재요양하여 청구인의 의료기관에서

2017 3 14 ~ 3 18 입원 요양 하였다

나 청구인은 2017 3 14 좌측 경골 상단부위의 체내금속제거술을 시행하고 관절내


118 wwwkcomwelorkr

통증 및 삼출액의 원인을 파악하고 관절면의 정확한 정복 정도를 판단하기 위해

관절내시경으로 관절내 전반적인 활액막 비후 및 활액막염이 심해 변연절제술을

시행하고 해당 진료수가로 N0977 체내고정용금속제거술times10 및 관절경 수술에

사용된 치료재료비용(N0031003)을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

다 원처분기관은 수술내역 참조하여 수술료는 인정하였지만 관절경 수술에 사용된

치료재료비용은 인정기준에 미달한다는 이유로 부지급 처분한 사실이 확인된다


가 자문의사1 청구인의 관련 자료를 검토한 바 좌측 경골 상단의 골절로 수술 후

금번 금속제거술시 시행한 관절경 수술은 일련의 과정으로 판단되어 처방한 관절경

수술 재료대는 인정하지 않는 것이 타당함

나 자문의사2 청구인의 관련 자료를 검토한 바 좌측 슬관절의 상태 확인을 위한 관절경

검사였으며 처치도 변연절제술로 인정기준에 부합되지 않는 것으로 판단됨

5 관계법령




라 관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법(보건복지부

고시 제2010-86호 시행일 2010 11 1)

6 판단 및 결론

관련법령 영상자료 근로복지공단 본부 자문의사의 의학적 소견 등을 종합하여 판단

해보면 2017 3 14 좌측 경골 상단 부위의 체내고정용금속제거술을 시행하고 슬관절

내 상태확인 위해 관절경적 변연절제술을 시행한 것으로서 이는 보건복지부 고시 제

2010-86호 관절경 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용 인정기준에 해당되지

않음에 따라 불인정함이 타당함


4처치및수술료


기각사례


관절경 하 Excision of joint amp hemarthrosis 시행한 경우 관절경 수술에

사용된 치료재료비용(N0031003)

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 권에게 상병명 ldquo우측 슬관절 전방십자인대 파열 우측 슬부

염좌rdquo에 대하여 관절경 하 Excision of joint amp hemarthrosis 시행하였다며

수술료 사지관절절제술[활막절제를 포함]-슬관절(N0710)times1 및 관절경 수술에

사용된 치료재료비용(N0031003) 등을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구

하였다

나 원처분기관은 수술기록지 참조하여 ｢관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된

치료재료비용의 산정방법(보건복지부 고시 제2010-86호)｣에 따라 간단한 수술을

시행한 것으로 판단하여 관절경 수술에 사용된 치료재료비용(N0031003)을 불인정한

대신 관절경검사(E7500) 수가는 인정한 결과 진료비 171000원에 대하여 부지급

처분을 하였다

2 청구인 주장

상기 환자 내원 당시 무릎에 혈관절증이 있어 이미 타 병원에서 한차례 Bood aspiration

시행하고 내원한 상태였음

본원에서 시행한 MRI 상에서는 전방십자인대 부분파열 및 혈관절증 소견 있었으며

경골 고평부 골절 및 대퇴골부 좌상 동반된 소견이었음 환자 보행이 불가능할 정도로

통증이 심하였으며 aspiration 한지 얼마 되지 않았음에도 불구하고 피가 다시 차서 무릎이

심하게 부어 있는 상태였음 3일간의 보존적 가료 시행하였음에도 불구하고 통증 호전

되지 않고 지속되며 무릎의 부종 가라앉지 않아 관절내 압력에 의한 2차적인 손상을

예방하며 골절부위의 확인 및 필요시 전방십자인대에 대한 수술적 가료 위해 관절내시경

시행함


120 wwwkcomwelorkr

Irrigation 하였음에도 불구하고 관절강내는 피가 가득 차 있는 소견이었으며 십자

인대는 부분 파열되어 출혈 지속되는 소견 관찰됨 관절 전반부의 출혈부위 지혈하였으며

관절 내의 골절부 어긋난 부분이 없어 골절부에 대한 보존적 가료가 가능함을 확인함

전방십자인대는 안정성이 유지되는 상황으로 재건수술 필요하지 않음을 확인함

3 사실관계

가 재해자는 2018 7 26 발생한 업무상 재해로 상병명 ldquo우측 슬관절 전방십자인대

파열 우측 슬부 염좌rdquo를 승인 받고 청구인의 의료기관에서 2018 7 30 ~

2018 8 18 입원 요양하였다

나 진료기록을 참조한 2018 8 1 수술 내역을 살펴보면 다음과 같다

- 수술 후 진단명 ① ACL LCL rupture knee Rt c hemarthrosis ② med plica

syndrome knee Rt

- 수술명 AS Excision of joint amp hemarthrosis

- Finding

meniscus intact

ACL PCL ACL PL Bundle rupture AM Bundle intact

Synovium Blood로 hypertrophy

Cartilage MFC MTC mild degeneration

other intact

- 수술방법

joint med side 관찰 ndash 상기 소견 관찰됨

ACL rupture site에서 Bleeding 지속ndash Shaver로 손상된 Fiber 정리하고

Arthrocare로 정리

med plica가 joint로 끼어 들어간 소견 관찰- Excision 시행

hemarthrosis 제거하고 내부 구조 확인 Probe 이용하여 확인- 특이소견 없음

다 청구인은 상기 수술에 대하여 수술료 사지관절절제술[활막절제를 포함]-슬관절

(N0710)times1 및 관절경 수술에 사용된 치료재료비용(N0031003)을 산정하여 원처분


4처치및수술료


라 원처분기관은 ｢관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용의 산정

방법(보건복지부 고시 제2010-86호)｣에 따르면 간단한 시술을 단독으로 시행하는

경우에는 관절경 수술에 사용된 치료재료비용은 별도 인정하지 않는다고 되어 있고

수술기록지 참조하여 간단한 수술에 해당한다고 판단하여 사지관절절제술은 인정

하고 관절경 수술에 사용된 치료재료비용은 불인정한 대신 관절경검사(E7500)

수가를 인정하여 진료비 171000원에 대하여 부지급 처분을 하였다


가 자문의사1 청구인의 관련 자료 및 MRI 관절경 사진을 검토한바 추벽은 본인이

갖고 있는 질환이며 전방십자인대 파열 부위에 대해서는 단순한 debridement

술식이므로 활액막 절제술에 준하는 수술보다는 관절경 검사로 준용함이 타당하다고

사료됨

나 자문의사2 청구인의 관련 자료를 검토한바 우측 전방십자인대 파열 등으로 내원

하여 진단적 목적으로 시행한 관절경 수술은 검사 목적으로 시행한 간단한 시술로

판단되어 처방한 관절경 수술재료대는 인정하지 않는 것이 타당함

5 관계법령




라 관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료 비용의 산정방법(보건복지부

고시 제2010-86호 2010 11 1시행)

6 판단 및 결론

｢관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료 비용의 산정방법(보건복지부

고시 제2010-86호)｣에 따르면 간단한 시술을 단독으로 시행한 경우에는 치료재료비용을

별도 인정하지 아니하고 동 건의 경우 골절부위 확인 및 필요시 수술적 치료 위해 관절

내시경 검사를 시행하고 추벽제거술 및 전방십자인대 파열로 인한 출혈부위 지혈 등


122 wwwkcomwelorkr

시행한 것으로 추벽제거술은 업무상 재해와 무관한 질환에 대한 치료이고 전방십자인대

파열에 대하여는 Debridement 정도의 간단한 수술을 시행하였는바 상기 고시에 따라

치료재료비용(N0031003)은 인정할 수 없다


기각사례


제2수지 외상성 부분절단으로 nailoplasty 시행하고 산정한 창상봉합술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 이에게 2017 10 31 우측 제2수지의 ① soft tissue

defect ② skin defect of P2 dorsum으로 ① IRASP flap ② STSG dorsum of

P2(2times2) ③ nailoplasty을 시행하고 해당 진료 수가로 ① SA162 유리감각피

판술〔근육-신경〕times10 ② N0175 부분층피부이식술-기타(25 미만)times05 ③

SC023 창상봉합술-안면과 경부 이외-변연절제를 포함-제1범위-길이 50 이상

이거나 근육에 달하는 것times05을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 청구된 수술료 중 ③ SC023 창상봉합술times05는 조갑상을 포함한

피부 봉합술이므로 다른 수술료에 포함된 일련의 과정으로 판단하여 부지급 처분을

하였다

2 청구인 주장

우측 제2수지의 발조술 후 시행한 창상봉합술을 수기료 산정방법에 따라 창상봉합술

(SC023)을 시행함

4처치및수술료


3 사실관계

가 재해자는 2017 10 30 오른쪽 23번 손가락이 절곡기에 말린 사고로 상병명

ldquo오른쪽 집게 손가락의 외상성 경지골 부분절단 오른쪽 집게 손가락의 관절손상을

동반한 원위지골 개방성 분쇄골절rdquo 등을 승인 받고 청구인 의료기관에서 2017

10 30 ~ 2017 12 11 입원 요양하였다

나 진료기록을 참조한 수술내역을 살펴보면 2017 10 31 우측 제2수지의 수술 전

① soft tissue defect ② skin defect of P2 dorsum 진단 하에 ① IRASP flap

② STSG dorsum of P2(2times2) ③ nailoplasty을 시행하고 해당 진료 수가로

① SA162 유리감각피판술〔근육-신경〕times10 ② N0175 부분층피부이식술-기타

(25 미만)times05 ③ SC023 창상봉합술-안면과 경부 이외-변연절제를 포함-제1

범위-길이 50 이상 이거나 근육에 달하는 것times05을 산정하여 원처분기관에


다 원처분기관은 청구된 수술료 중 ③ SC023 창상봉합술-안면과 경부 이외-변연절제를

포함-제1범위-길이 50 이상 이거나 근육에 달하는 것times05은 조갑상을 포함한

피부 봉합술이므로 다른 수술에 포함된 일련의 과정으로 판단하여 부지급 처분한



청구인의 자료를 검토한 바 수지 첨부에 손톱은 초기 손상에서 제거되었고 수술 시

에는 조갑대신 인조손톱을 넣어 봉합한 것으로 lsquo조갑성형술rsquo의 술기로 볼 수 없어 청구된

창상봉합술의 조정은 타당함

5 관계법령




라 손발톱이 압박 좌멸되어 발조술 후 봉합술 시행시 수기료 산정방법(보건복지부

고시 제2016-204호)


124 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론

재해자의 경우 우측 제2수지 첨부의 손톱은 초기 손상에서 제거 되었고 수술 시에는

조갑대신 인조 손톱을 넣어 봉합한 것으로서 조갑성형술의 술기로 볼 수 없다 이는 보건

복지부 고시 제2016-204호(행위) ｢손발톱이 압박 좌멸되어 발조술 시행 후 봉합술 시행시

수기료 산정방법｣ 적응증에 미달된 바 우측 제2수지 첨부에 시행한 유리감각피판술

(SA162) 및 부분층피부이식술(N0175)의 부수적인 수술로 판단하여 SC023 창상봉합술

times05은 인정하기 어렵다


기각사례


어깨 회전근개 근육 및 힘줄의 손상으로 Acromioplasty Biceps tenotomy

and tenodesis 시행한 후 산정한 자94 건박리술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 엄에게 2016 5 16 상병명 ldquo우측 어깨 회전근개 근육 및

힘줄의 손상 열상rdquo에 대해 회전근개 파열복원과 동시에 이두장건 절단 및 건고정

술을 시행하고 해당 진료 수가로 N0937 견봉성형술 및 회전근개파열복원술

times10 N0941 건박리술times05를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 상병 및 수술기록부 참조하여 건박리술times05를 견봉성형술 및 회전

근개파열 복원술의 일련의 과정으로 판단하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

회전근개파열복원술시 상부관절와순에 연결된 이두장건 절단 후 이두건 근력보존을

위해 이두장건고정을 시행하였으므로 회전근개파열복원술과 별도로 건박리술을 인정

하여야 한다

4처치및수술료


3 사실관계

가 재해자는 2016 5 7 발생한 업무상 사고로 ldquo우측 어깨 회전근개 근육 및 힘줄의

손상 열상rdquo을 승인 받고 청구인 의료기관에서 2016 5 16 sim 5 23 입원 요양

하였다

나 수술기록지 상 2016 5 16 RCT shoulder Rt(Massive cuff tear) Frayed tear

long head of biceps shoulder Rt 진단 하에 Acromioplasty Biceps

tenotomy and tenodesis 시행한 사실이 확인되며 청구인은 동 수술에 대하여

N0973 견봉성형술 및 회전근개파열복원술times10 N0941 건박리술times05 및 재료대

Y-KNOT ALL-SUTURE ANCHOR(D0303817)times4개 FOOTPRINT ULTRA

PEEK(D0301505)times2개를 원처분기관에 진료비로 청구하였다

다 원처분기관은 상병 및 수술기록부를 참조하여 견봉성형술 및 회전근개파열복원술

치료재료는 인정하였지만 건박리술은 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 일련의

과정으로 판단하여 N0941 건박리술times05를 부지급 처분한 사실이 확인된다


청구인의 관련 자료를 검토한 바 우측 견관절 MRI 상 견관절 회전근개의 심한 퇴축을

동반한 대파열 소견으로서 이두근 병증 견봉골극 및 근위축 소견 관찰되며 이는 기존의

퇴행성 진구성 소견으로서 이두근 병증은 사고와의 인과관계를 인정하기 어려워 불인정

함이 타당함

5 관계법령




6 판단 및 결론

재해자의 영상자료에서 2016 5 16 이두근 장두병증에 대한 건박리술은 기존의 퇴행성


126 wwwkcomwelorkr

으로서 사고와의 인과관계를 인정할 수 없음에 따라 N0941 건박리술times05는 산재보험

진료비로 인정할 수 없다


기각사례


수지 신전건봉합술 후 산정한 자93가 건 및 인대성형술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 김에게 상병명 ldquo우측 3 4 5수지의 개방성 골절 우측 제 2

수지의 폐쇄성 골절 우측 3 4수지의 굴절건신전건 완전파열 우측 3수지의 신경

절단rdquo에 대해 재해 당일 응급수술 시행하고 3수지의 굴곡건 봉합술은 건 및 인대

성형술-복잡한 것응급야간제2수술(N0932034)로 4수지 신전건 봉합술은 건 및

인대 성형술-간단한 것응급야간(N0931030)로 산정하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다

나 원처분기관은 수술내역 및 건 및 인대 성형술 진료수가 산정방법(보건복지부 고시

제2017-118호) 참조하여 3수지의 굴곡건 봉합술은 건 및 인대 성형술-복잡한 것

(N0932034)을 불인정한 대신 건 및 인대 성형술-간단한 것응급야간제2수술

(N0931034)로 인정 4수지의 신전건 봉합술은 건 및 인대 성형술-간단한 것

(N0931030)을 불인정한 대신 건인대피하단열수술야간(N0911010)로 인정하고

수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

환자는 개방성 골절도 심한 상태였고 힘줄 손상도 우측 2 3 4 5번째 손가락에 전반적

으로 힘줄 및 신경 혈관 손상을 포함하여 심각한 손상을 입어 이에 대하여 많은 수술을

4처치및수술료


하였음에도 더 많은 수술비를 받아야 함에도 불구하고 op fee의 제약으로 상기 건에 대해

서만 간단하게 냈으나 이마저도 삭감하여 이에 대하여 이의신청한다

3 사실관계

가 재해자는 2018 3 28 1510 발생한 업무상 재해로 상병명 ldquo우측 3 4 5수지의

개방성 골절 우측 제 2수지의 폐쇄성 골절 우측 3 4수지의 굴절건신전건 완전

파열 우측 3수지의 신경절단rdquo을 승인 받은 자로서 재해 직후 청구인의 의료기관

응급실로 이송되어 2018 3 29 0630 수술 받았다

나 수술기록지를 참조한 수술내역은 다음과 같다

- 수술 후 진단명

Open Fx on Rt 3 4 5 F (mid to distal phrsquo comminuted)

Closed Fx on Rt 2 F (distal phrsquotip)

Total div of FDP EDC on Rt 3 4 F(mid to distal phrsquoarea)

Total div of digital n on Rt 3 F(ulnar side)

Multiple laceration amp nailbed injury on Rt 3 4 5 F

- 수술 후 수술명

ORIF c K-wire wiring on Rt 3 4 F

CR on Rt 2 5 F

Tenorrhaphy c anchor amp approximation to dermal layer

Neurorrhaphy

1 repair(times6) Nailbed repair

- 건봉합술에 대한 수술방법은 wire에 4수지 EDC를 고정하여 tendon

reconstruction 시행하였고 MITEK ANCHOR를 이용하여 3수지의 FDP

tendon reconstruction 시행하였음이 확인된다

다 청구인은 상기 수술에 대하여 신경봉합술응급야간(S4604030)times1 건 및 인대

성형술-복잡한 것응급야간제2수술(N0932034)times1 건 및 인대성형술-간단한 것

응급야간(N0931030)times1 Closed pinning-지골응급야간제2수술(N0606034)times2

도수정복술(N0645)times2 창상봉합술(SB021)times1 등 산정하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다


128 wwwkcomwelorkr

라 원처분기관은 신경봉합술 및 골정복술은 청구한대로 인정하였지만 건봉합술에

대하여는 자93 건 및 인대성형술의 진료수가 산정방법(고시 제2017-118호)에 따라

4수지의 신전건봉합술에 대하여 건인대피하단열수술야간(N0911010)times1로 인정

하고 3수지의 굴곡건봉합술에 대하여는 건 및 인대성형술-간단한 것응급야간

제2수술(N0931034)times1로 인정하여 수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다


청구인의 관련 자료를 검토한바 우측 3 4수지의 굴곡건 및 신전건 손상에 대한 봉합의

경우 보건복지부 고시 상 한 개의 굴건 봉합은 건봉합술 간단으로 한 개의 신전건 봉합은

건인대피하단열로 산정하는 것이 타당하므로 수술료 조정 인정함이 타당함

5 관계법령




라 자91 건인대 피하단열수술 자93 건 및 인대 성형술의 진료수가 산정방법(보건

복지부 고시 제2017-118호 2017 6 30)

6 판단 및 결론

우측 4수지 EDC tendon 3수지 FDP tendon에 대하여 건봉합술 시행한 것으로 ｢자91

건인대 피하단열수술 자93 건 및 인대 성형술의 진료수가 산정방법(보건복지부 고시

제2017-118호 2017 6 30)｣에 따르면 굴곡측 건인대에 대한 봉합술을 시행한 경우

건인대 개수가 1-2개는 자93가 건 및 인대성형술-간단한 것으로 산정하고 신전측

건인대에 대한 봉합술을 시행한 경우 건인대 개수가 1개는 자91 건인대 피하단열수술로

산정하도록 되어 있다 따라서 4수지의 신전건봉합술은 자91 건인대 피하단열수술로

산정하고 3수지의 굴곡건봉합술은 자93가 건 및 인대성형술-간단한 것으로 산정이 타당

하다


4처치및수술료


기각사례


동일 수지에 시행한 2개의 신경봉합술

척측 신경은 파열소견이 없어 기각함

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 박에게 2017 10 23 우측 제1수지의 Replantation

(OANTV) amp nailoplasty을 시행하고 해당 진료 수가로 ① N0605 사지골절관혈

적정복술times05 ② N0931 건 및 인대성형술-간단times05 ③ OA633 혈관성형술

(직접봉합)times10 ④ S4604 신경봉합술 05times2 ⑤ O2074 혈관결찰술 간단

times05 ⑥ N0200 발조술times05 ⑦ SC023 창상봉합술times05을 산정하여 원처분


나 원처분기관은 청구된 수술료 중 S4604 신경봉합술 05times2는 제2수술로 양측 지

신경을 각각 봉합하였더라도 동일 부위에 시행한 동일 수술로 판단하여 S4604

신경봉합술times05로 인정하고 SC023 창상봉합술times05은 조갑상을 포함한 피부

봉합술로 다른 수술료에 포함된 일련의 과정이라는 이유로 불인정하여 진료비


2 청구인 주장

고시 제2017-118호에 따라 제 2수술에 해당하는 신경봉합술을 각각 50 산정하였

으며 신경봉합에 대한 최대 산정범위 및 산정방법에 대한 별도 고시가 없기에 이를 적용

하여야 한다

고시 제2016-204호(시행일 2016 11 1 시행)에 따라 발조술 후 시행한 창상봉합술은

인정함이 타당함


130 wwwkcomwelorkr

3 사실관계

가 재해자는 2017 10 23 오른손 엄지손가락이 끼어서 절단된 사고로 상병명 lsquo오른쪽

엄지 손가락의 외상성 경지골 부분절단 오른쪽 엄지 손가락의 원위지골 개방성

분쇄골절 오른쪽 엄지 손가락의 지동맥지정맥의 절단 오른쪽 엄지 손가락의 지신경

절단 오른쪽 엄지 손가락의 장굴근 및 힘줄의 절단 오른쪽 엄지 손가락의 조갑

손상이 있는 개방성 창상 오른쪽 가운데 손가락의 으깸손상 오른쪽 가운데 손가락의

조갑손상이 없는 창상rsquo을 승인 받고 청구인의 의료기관에서 2017 10 23 ~

2017 11 22(입원) 요양하였다

나 수술기록지에 따르면 2017 10 23 incomplete amputation (both proper

digital A amp N injury flexor injury) amp nail bed injury thumb Rt 진단 하에

Replantation(OANTV) amp nailoplasty thumb Rt을 시행하고 해당 진료 수가로

① N0605 사지골절관혈적정복술times05 ② N0931 건및인대성형술 간단times05 ③

OA633 혈관성형술(직접봉합)times10 ④ S4604 신경봉합술 05times2 ⑤ O2074 혈관

결찰술 간단times05 ⑥ N0200 발조술times05 ⑦ SC023 창상봉합술times05을 산정하여


다 원처분기관은 청구된 수술료 중 S4604 신경봉합술 05times2에 대하여는 제2수술로

양측 지신경을 각각 봉합하였더라도 동일 부위에 시행한 동일 수술로 판단하여

S4604 신경봉합술times05만 인정하고 SC023 창상봉합술times05는 조갑상을 포함한

피부 봉합술로 다른 수술료에 포함된 일련의 과정의 수술이라는 이유로 불인정한

결과 진료비 110510원에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


가 자문의사1 무지 첨부 절단창이므로 첨부에서 비록 2개의 신경을 봉합하였다고

하더라도 고시에서와 같이 동일 부위에 동일 수술을 한 것이므로 신경봉합술의

조정은 타당함 무지 첨부 개방성 골절의 창상에서 손톱이 이미 떨어져나간 손상

이므로 발조술의 청구는 부당하며 이미 지급 받은 바 창상봉합술의 조정은 타당함

나 자문의사2 고시 제2017-118호에 따라 요측 및 척측 지신경 봉합술 각각에 대해

50를 산정하는 것이 타당하나 재해자의 수술 전 칼라사진을 검토할 때 완전 절단

4처치및수술료


손상이 아니고 압궤손상에 의한 부분 절단으로 골절과 혈액순환 저하가 있었을

뿐 굴곡건과 지신경은 연결된 상태였음 임상적으로 굴곡건이 유지되는 경우 질긴

조직인 지신경도 연결이 유지되는 경우가 많음 또한 칼라사진에서 척측 지신경은

그 연속성이 명확하며 손상 부위를 확인 할 수 없음 요측 지신경은 한 번의 봉합이

이루어진 것으로 보이나 척측 지신경은 봉합부위를 확인 할 수 없음 따라서

주치의가 척측 지신경 봉합술을 시행하였다고 주장하더라도 칼라사진 상 지신경

손상이 확인되지 않으며 지신경 봉합술의 시행도 확인할 수 없으므로 요측 지신경

봉합술만 인정하고 척측 지신경 봉합술은 불인정하는 것이 타당함

5 관계법령





고시 제2016-204호)

마 동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법(보건복지부

고시 제2017-118호 2017 7 1시행)

6 판단 및 결론

재해자의 경우 우측 무지 첨부 개방성 골절의 창상에서 손톱이 이미 떨어져나간 손상

으로 발조술의 청구는 타당하지 않아 창상봉합술은 인정하기 어렵다

또한 신경봉합술(S4604)에 대하여 청구인은 우측 엄지 손가락의 요측 및 척측 지신경의

부분 파열로 각각 봉합하여 보건복지부 고시 제2017-118호｢동일 피부 절개 하 동일

수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법｣에 따라 S4604 신경봉합술 05times2를 산정

하였다고 하나 칼라사진 상 척측 지신경은 그 연속성이 명확하고 봉합부위를 확인할

수 없으며 요측 지신경은 사진이 흐려서 확인하기 어려우나 한번의 봉합이 이루어진

것으로 확인됨에 따라 요측 지신경을 봉합한 S4604 신경봉합술 05times1만 인정하는 것이

타당하다



132 wwwkcomwelorkr

기각사례


제1수지 첨부절단에 시행한 자163가(3) 혈관성형술

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 최에게 2017 11 2 좌측 엄지의 첨부 절단 손상에 대해

동맥봉합술 및 신경봉합술을 시행하고 수술료를 OA633 혈관성형술(직접봉합)-

기타times10 S4604014 신경봉합술-수족지부제2수술times10으로 산정하여 원처분


나 원처분기관은 신경봉합술은 인정하였지만 혈관성형술에 대해서는 사지말단부위

단단봉합술은 혈관결찰술로 인정하도록 되어 있다는 이유로 OA633 혈관성형술을

불인정한 대신 O2073 혈관결찰술-기타로 인정하여 수술료 차액에 대하여 부지급

처분을 하였다

2 청구인 주장

상기 환자는 절단된 조직 내에서 동맥과 신경을 확인하고 이의 봉합을 통해서 수지의

생존을 확보한 예로서 이의 삭감은 부당하니 재가하여 주시기 바람

3 사실관계

가 재해자는 2017 11 2 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo좌측 엄지의 절단(첨부) 좌측

엄지 수지 신경의 손상 좌측 엄지 혈관 손상rsquo을 승인 받은 자로서 청구인의 의료

기관에서 2017 11 2 - 2017 11 22 입원 요양하였다

나 청구인은 좌측 엄지의 nailbed 12 level 절단 손상에 대해 Arteriorrhaphy

Neurorrhaphy 시행하고 수술료를 OA633 혈관성형술(직접봉합)-기타times10

S4604014 신경봉합술-수족지부제2수술times10으로 산정하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다

4처치및수술료


다 원처분기관은 사지 말단부위 혈관손상에 대한 단단문합술 산정기준(보건복지부

고시 제2010-115 2011 1 1 시행)에 따라 OA633 혈관성형술을 불인정한 대신

O2073 혈관결찰술-기타로 인정하여 수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다


엄지 첨부의 연부조직의 절단으로 혈관성형은 기술적으로 불가능하며 수술기록에서도

단단문합을 한 것으로 되어 있어 혈관결찰로 조정하는 것이 타당함

5 관계법령 및 규정 등




라 사지 말단부위 혈관손상에 대한 단단문합술 산정기준

(보건복지부 고시 제2010-115 2011 1 1 시행)

6 판단 및 결론

사지 말단부위 혈관손상에 대한 단단문합술 산정기준(보건복지부 고시 제2010-115

2011 1 1 시행)에 따르면 사지말단부(요척골 또는 경비골 동맥이하)의 혈관의 단단

문합술(end to end anastomosis)은 자-207다 혈관결찰술-기타(O2073) 소정점수로 산정

하도록 되어 있고 재해자의 수술기록에서도 단단문합술을 시행하였음이 확인됨에 따라

O2073 혈관결찰술로 인정한 원처분은 정당하다



134 wwwkcomwelorkr

기각사례



25 미만화상치료

1 처분 내용

가 청구인은 산재환자 백에게 2017 2 16 BSC 3 4 5th finger Hand Lt

Hand dorsum Lt에 대한 수술로 excisional release amp FTSG 3 4 5th finger

Hand Lt Hand dorsum Lt를 시행하고 해당 진료수가로 자24-1가(1) 반흔구축

성형술 및 식피술-전층25 미만(N0242900)times30 자24-1가(2) 반흔구축성형술

및 식피술-전층25 이상(N0243900)times10을 산정하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다

나 원처분기관은 3 4th finger에 대한 수술료 반흔구축성형술 및 식피술-전층25

미만(N0242900)times20는 인정하였지만 Lt hand dorsum과 5th finger의 식피술

부위는 하나의 피판으로 연결된 것으로 건강보험요양급여 상대가치점수 행위정의

및 보건복지부 고시 제2016-226호(식피술 수가산정 방법) 참조하여 반흔구축성형술

및 식피술 N0243900times10만 인정하고 나머지 수술료는 불인정한 결과 수술료


2 청구인 주장

2017 2 16 Lt 3 4 5th finger Hand Lt Hand dorsum에 release amp FTSG 시행한

후 식피술 수가산정방법에 따라 수족지부의 식피술은 손등까지가 7부위 구분에 포함하여

산정하고 손가락 부위는 수술부위에 불문하고 손가락 당 각각 별도 산정하는 고시 내용을

바탕으로 Lt 3 4 5th finger N0242 300 Lt hand dorsum N0243 100 각각 산정

하였으나 hand dorsum과 5th finger가 손등부위와 연결된 하나의 식피술이라 하여

N0242 100(제5수지)가 조정된 건으로 고시 내용에 맞게 각각의 수술료를 청구하였음

4처치및수술료


에도 수술부위가 연결되어 있다는 이유만으로 조정되어 진료비를 부지급 결정한 처분은

부당하다

3 사실관계

가 재해자는 2015 1 31 실험 중 비산에 의해 화상을 입고 상병명 lsquo양쪽 다리 양쪽

귀 양쪽 손 등(2도 화상)rsquo을 승인 받은 자로서 청구인 의료기관에서 2017 2 15

~ 2017 4 12(입원) 요양하였다

나 수술기록지에 따르면 2017 2 16 BSC 3 4 5th finger Hand Lt Hand

dorsum Lt 진단 하에 excisional release amp FTSG 3 4 5th finger Hand Lt

Hand dorsum Lt(3 4 5th finger hand Lt Hand dorsum Lt hypertrophic

scar를 release Lt inguinal area에서 full thickness skin harvest하여 FTSG)

시행한 후 해당 진료수가로 자24-1가(1) 반흔구축성형술 및 식피술 N0242900

times30 자24-1가(2) 반흔구축성형술 및 식피술 N0243900times10을 산정하여 원처분


다 원처분기관은 2017 2 16 Lt 3 4 5th finger amp Lt hand dorsum에 시행한

수술기록지 및 첨부된 사진을 참조하여 3 4th finger에 대한 수술료 반흔구축

성형술 및 식피술-전층25 미만(N0242900)times20는 인정하였지만 Lt hand

dorsum과 5th finger의 식피술 부위는 하나의 피판으로 연결된 것으로 건강보험

요양급여 상대가치점수 행위정의에 해당하는 일련의 과정이 한번만 이루어진 것

으로 손가락 부위를 포함하였다 하여 별도 산정하는 것은 과잉산정으로 판단되고

보건복지부 고시 제2016-226호 식피술 수가산정방법에 따라 Lt hand dorsum

과 5th finger의 수술을 반흔구축성형술 및 식피술-전층25 이상(N0243900)times

10만 인정하고 반흔구축성형술 및 식피술-전층25 미만(N0242900)times1에 대하

여는 부지급 처분한 사실이 확인된다


가 자문의사1 제5수지 반흔절제 및 식피술한 경우로 동일 부위로 인정됩니다


136 wwwkcomwelorkr

나 자문의사2 수술기록지와 수술사진 주치의 소견서를 검토함 2015년 화상으로

인해 좌측 제3 4 5 수지 배부의 반흔 구축이 손톱부위에서부터 제3수지는 중수

지관절 근위부까지 제4수지는 중수지관절 원위부까지 제5수지는 중수골 배부까지

있었음(제5수지와 제5중수골 배부의 반흔은 정상 피부로 분리됨) 이에 대해 반흔

구축성형술 및 전층피부이식술을 시행하였음 수술 목적과 그 방법은 의학적으로

타당하며 그 시행도 확인되므로 수술 자체는 인정됨 다만 수술료 산정에 있어서

제5수지의 손등에서부터 시작된 반흔 구축이 손가락과 연결된 경우로 손등과 별개로

손가락에 대한 수술료가 산정 가능한지 여부에 대한 검토가 필요함

고시 제2016-226호 lsquo2 수족지부의 식피술시 손등손바닥(발등발바닥)까지는

7부위(두부 복부 배부 좌우 상하지)구분에 포함하여 산정하고 손가락(발가락)

부위는 소정점수의 100를 각각 산정함rsquo으로 되어있음 수술 사진을 검토할 때

본 환자의 제5수지와 제5중수골 배부는 한 개의 피부이식편으로 한꺼번에 피복한

것임 고시 제2016-226호 1항 lsquo7부위 중 한 부위에 2군데 이상 식피술을 시행하는

경우rsquo라는 것은 상처의 연결이 없는 경우에 한하며 같은 공여부에서 채취한 피부

이식편을 연결된 상처에서 피부이식편을 나눠서 하던 한꺼번에 하던 수술 부위의

연결이 있는 경우는 2군데 이상에 해당하지 않으며 그 면적은 합산하여 수술료를

산정하는 것이 타당함 따라서 제5수지에 대한 수술료를 불인정하고 손등과 면적을

합산하여 반흔구축성형술 및 식피술 N0243900으로만 인정한 것은 타당함

5 관계법령




라 식피술 수가산정방법(보건복지부 고시 제2016-226호 2016 12 1)

6 판단 및 결론

보건복지부 고시 제2016-226호(2016 12 1) 1항 lsquo7부위 중 한 부위에 2군데 이상

식피술을 시행한 경우rsquo는 상처의 연결이 없는 경우에 한하며 2항은 1항에서의 lsquo두군데

4처치및수술료


이상rsquo을 만족했을 경우 수지와 손등을 구분하여 산정 가능하다고 판단되며

재해자의 경우 2017 2 16 수술기록지에 따르면 BSC 5th finger hand Lt Hand

dorsum Lt의 excision release amp FTSG을 시행한 것으로 3 4 5th finger hand Lt

Hand dorsum Lt hypertrophic scar를 release Lt inguinal area에서 full thickness

skin harvest하여 FTSG(5번째 ~ 손등 4times11Cm) 시행한 것으로 수술 전후 Photo상

제5수지와 제5중수골 배부의 반흔 구축은 연결된 것으로 자24-1가(2) 반흔구축성형술

및 식피술(운동제한이 있는 것)-전층(Full Thickness) 25 이상 N0243900times10으로

산정함이 타당하다


기각사례


전신 체표면적의 25 전기화상 치료 중 장기간 시행한 산소흡입처치

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 박에게 상병명 ldquo좌측 수부 및 좌측 족부의 체표면적 25 2도

및 3도 전기화상rdquo에 대하여 2018 7 1 ~ 2018 7 17 산소흡입을 매일 시행한

후 M0040 산소흡입[1일당] 비용을 포함한 진료비를 원처분기관에 청구하였다

나 원처분기관은 저산소증 소견 등 특이사항 없이 산소흡입을 시행하였다는 이유로

산소흡입 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

전기화상에 의한 근괴사심근손상으로 조직의 허혈성 손상 진행 방지 및 손상조직의

산소화 위해 산소 흡입술 불가피함


138 wwwkcomwelorkr

3 사실관계

가 재해자는 2018 6 11 왼손에서 왼발로 고압전류가 관통하는 사고로 상병명 ldquo좌측

수부 및 좌측 족부의 체표면적 25 2도 및 3도 전기화상rdquo을 승인 받은 자로서

사고 당일 청구인의 의료기관으로 이송되어 근막절개술 가피절제술 사체피부이식술

등 수술을 여러 차례 받았다

나 청구인은 재해자에게 2018 7 1 ~ 2018 7 31 입원요양 중 17일간(7 1 ~ 7 17)

산소를 2Lmin로 유지하여 비강흡입 하도록 한 후 M0040 산소흡입[1일당]times17회

비용을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

다 원처분기관은 산소흡입 적응증은 저산소증이 있는 경우(PaO2〈60mmHg 또는

SaO2〈90) 급성심근경색증 단기간 산소치료가 필요한 경우(예 마취 후 회복

기간)이며 산소치료가 필요한지를 침습적비침습적 방법으로 측정한 PaO2 또는

SaO2와 임상적인 적응증의 유무를 고려하여 사용하여야 하나 저산소증과 관련된

소견 없이 장기간 시행하였다는 이유로 산소흡입처치 비용에 대하여 부지급 처분을

하였다


가 자문의사1 화상치료로 2Lmin 정도의 산소 흡입이 창상치료에 도움이 된다는

근거는 없으므로 산소흡입은 불인정이 타당함

나 자문의사2 저산소증을 확인할 검사결과 및 소견이 없어 산소흡입처치를 부지급이

타당함

5 관계법령




4처치및수술료


6 판단 및 결론

근 조직의 허혈성 손상 진행 방지 등을 위해 산소 2Lmin를 17일간 유지하여 흡입한

것으로 이와 같은 산소 흡입이 창상치료에 도움이 된다는 의학적 근거가 없으며 또한

장기간 산소 치료를 하였음에도 산소포화도 등 산소 치료에 대한 감시가 없었음을 고려

할 때 산소흡입처치료는 산재보험 진료비로 인정하기 어렵다


치료재료

Ⅴ

5치료재료

1435 치료재료

Ⅴ 치료재료

취소사례


전신마취 하에 체내고정용 금속제거술 시 기도내 분비물 흡인을 위한 Uni

closed suction catheter와 수술부위 피부 봉합을 위한 일회용 피부봉합기

MANIPLER AZ

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 전에게 2016 9 22 전신마취 하에 양측 족관절부 체내고정용

금속제거술시 기도내 분비물 흡인을 위한 Uni closed suction catheter (K4101042)

및 수술부위 봉합을 위한 Manipler AZ(B3001206)를 사용하고 원처분기관에 진료


나 원처분기관은 분비물이 많이 발생하는 수술 등으로 볼 수 없고 단순 봉합사로 봉합이

가능하다는 이유로 Uni closed suction catheter 및 Manipler AZ 비용에 대하여


2 청구인 주장

Uni closed suction kit(K4101042)는 전신마취 수술 후 산소공급장치 등의 장비와

연결된 상태에서 분비물을 흡인할 수 있어 저산소증을 예방할 수 있으며 병원내 교차감염

이나 원내감염을 감소시켜 주는 장점이 있어 동 재료대를 사용하였다

3 사실관계

가 재해자는 2005 6 7 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo우측 경비골 개방성관절내골절


144 wwwkcomwelorkr

좌측 경비골 개방성분쇄골절 양측 족관절 후외상성 관절염 원위경골신경병증rsquo을

승인 받은 자로서 양측 족관절부 골절정복술을 시행 받은 후 2007 5 6까지 요양

하였다

나 이후 재요양 승인 하에 체내에 고정된 양측 족관절부 금속핀을 제거하기 위해 청구

인의 의료기관에서 2016 9 21 ~ 10 4(입원) 요양하였다

다 2016 9 22 수술기록 및 마취기록상 전신마취 하에 2시간 50분(12시25분 마취

시작 15시15분 마취종료)에 걸쳐 우측 족관절부 IM-nail 및 좌측 족관절부

Plate(8H) amp Screw(times8)를 각각 제거하였으며 이 때 수술시 발생하는 기도 분비물

제거 등을 위해 Uni closed suction kit H catheter(K4101042)를 사용하고 수술

부위 피부봉합을 위해 Manipler AZ 35W(B3001206)을 사용한 후 원처분기관에

관련 진료비를 청구하였다

라 원처분기관은 Uni closed suction kit(K4101042)은 difficult airway로 수차례

삽관을 시도한 경우 기도내분비물이 많은 경우 장시간 수술인 경우 Prone

position 등 분비물 발생이 많이 되는 체위 등에 인정하고 있고 봉합사로 충분히

봉합이 가능하다며 Uni closed suction kit 및 Manipler AZ 35W 비용에 대하여



가 자문의사1 양측 하지골절 후 금속제거술을 시행한 상태로 2시간이상 마취 및 기존

질환이 있는 상태에서 기도나 폐분비물 제거를 위해 사용한 Uni closed suction

kit 및 피부봉합을 위해 사용한 Manipler은 원내감염감소 및 수술시간 단축 등을

위해 필요할 것으로 사료되므로 인정함이 타당하다

나 자문의사2 청구인의 관련 자료를 검토한 바 Uni closed suction kit 및

Manipler AZ 35W의 사용은 수술시간이 2시간이상 소요되고 수술부위가 양측이며

고혈압 당뇨 등의 기저질환이 있어 필요성이 있다고 사료된다

5 관계법령


5치료재료

1455 치료재료



라 식품의약품안전처 허가사항

- Uni closed suction kit(품목명 흡인용튜브카데터) 인공호흡이나 전신마취시

재주입을 목적으로 하지 않고 액상 또는 반고체의 물질을 흡인하는 튜브카데터

- Manipler AZ(품목명 피부용멸균스테플) 피부상처부위 또는 절개부위를 일시적

으로 접속하기 위한 멸균성일회용기구

6 판단 및 결론

전신마취시 사용한 K4101042 Uni closed suction catheter(품목 허가번호 서울제신

13-249호)은 산소공급장치 등의 장비와 연결된 상태에서 Closed suction이 이루어져

저산소증이나 원내감염 교차감염을 줄일 수 있는 장점이 있으나 일반적으로 Uni

closed suction kit은 difficult airway로 수차례 삽관을 시도한 경우 기도내분비물이

많은 경우 장시간 수술인 경우 Prone position 등 분비물 발생이 많이 발생하는 경우

등에 사용하고 있으므로 사례별로 인정하고 있다

재해자의 수술기록상 2016 9 22 전신마취 하에 2시간 50분(12시25분 마취시작

15시15분 마취종료)에 걸쳐 우측 족관절부 IM-nail 및 좌측 족관절부 Plate(8H) amp

Screw(times8)를 제거한 것으로서 수술시간이 2시간 50분으로 비교적 길고 수술부위가

양측이고 당뇨 및 고혈압 등 기저질환이 있어 감염관리의 필요성이 인정되고 수술시간의

단축에 도움이 될 것으로 판단됨에 따라 기도분비물 제거시 사용한 Uni closed

suction kit H catheter(K4101042) 및 피부봉합시 사용한 Manipler AZ(B3001206)는

산재보험 진료비로 인정하는 것이 타당하다



146 wwwkcomwelorkr

취소사례


단순처치 후 부목 고정을 위해 사용한 탄력붕대

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 BU에게 2017 6 2 ~ 2017 6 27 단순처치 후

부목 고정을 위해 탄력붕대(Elaband)를 사용하였다며 원처분기관에 K7222034

Elaband(15cmtimes274cm 5일times2개times816원) 비용을 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 최초 또는 오염으로 인한 고정목적이 아닌 단순처치를 위한 목적으로

사용된 것으로 판단된다는 이유로 K7222034 Elaband 비용에 대하여 부지급 처분을

하였다

2 청구인 주장

수술 후 창상처치에 사용하지 않고 스프린트를 고정하기 위해 사용한 경우 심평원에

질의결과 고정용으로 사용한 탄력붕대의 재료대는 사용 횟수에 제한 없이 실사용한 개수를

별도로 산정할 수 있다고 회신을 받았으므로 탄력붕대(elaband) 부지급 처분은 부당하다

3 사실관계

가 재해자는 2017 5 17 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo좌측 제1234 중족골 다발성

골절 좌측 발목부위 타박상rsquo을 승인 받은 자로서 재해 당일 청구인의 의료기관

에서 사지골절정복술-Closed pinning(중족골)을 수술 받고 창상치료 중이다

나 청구인은 재해자에게 2017 6 2 ~ 2017 6 27(통원 5회) 창상처치 후 Splint

고정을 위해 elaband 6를 사용하고 원처분기관에 K7222034 Elaband(15cm

times274cm 5일times2개times816원) 비용을 진료비로 청구하였다

다 경과기록(Progress amp Treatment)를 살펴보면

- 2017 6 2 2017 6 6 2017 6 13 2017 6 20 2017 6 27 Dressing

(c 6 EB 2ea)

5치료재료

1475 치료재료

- 2017 7 4 금속내고정물 제거술(c 6 EB 2ea EB 2ea)

- 2017 7 11 Splint remove

마 원처분기관은 최초 또는 오염으로 인한 고정목적이 아닌 단순처치를 위한 목적으로


하였다


부목 없이 상처처치를 하면서 붕대를 사용하였다면 인정기준에 따라 처치에 포함이

되었다고 생각할 수 있겠으나 부목을 사용해야 하는 경우라면 매 처치시마다 부목을

풀고 다시 고정을 해야 하기에 ldquo부목 고정을 위한 탄력붕대의 사용rdquo으로 인정하는 것이

타당하다

5 관계법령




6 판단 및 결론

건강보험행위 급여 비급여 목록 및 상대가치점수의 제1편제2부제9장 제1절 처치 및

수술료 중 자2-1 일반처치 및 수술 후 처치 등(1일당) 주 에 따르면 ldquo처치시 사용된 거즈

탈지면 붕대 반창고의 비용은 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다rdquo라고 되어

있고 제2절 캐스트료 산정지침 (5)에 따르면 ldquo캐스힐 및 고정용 신축붕대는 실사용한

개수 및 규격에 따라 산정한다rdquo라고 정하고 있다

재해자는 2017 5 17 좌측 제1-4번 중족골골절에 대한 사지골절정복술ndashclosed

pinning 후 2017 6 2 ~ 2017 6 27 통원기간 5회에 걸쳐 수술부위 창상처치 후

Splint 고정을 위해 탄력붕대(elaband) 6를 사용한 것으로 Splint 제거할 때까지 매

처치 시 Splint를 풀고 골절(수술)부위를 다시 고정을 해야 하는 상태이므로 Splint 고정의

목적이 크다고 판단되는 바 과잉진료로 볼 수 없으므로 인정함이 타당하다



148 wwwkcomwelorkr

취소사례



PRO-DENSE

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 최에게 2018 3 27 좌측 대퇴골 전자간골절에 대하여

ORIF c R-NAIL + PRO-DENSE 시행하고 수술료 N0601 사지골절관혈적정복술

-대퇴골times1 재료대 GAMMA3 NAIL SYSTEM (C3115024)times1 GAMMA3 U-BLADE

(C3190124)times1 PRO-DENSE(C0519001)times1를 산정하여 원처분기관에 진료비로

청구하였다

나 원처분기관은 재료대 중 골대체제 PRO-DENSE 사용은 의학적으로 타당하지 않는

다는 이유로 PRO-DENSE(C0519001)times1 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

상기 환자는 좌 대퇴골 전자간 불안정 골절로 인해 수술적 가료를 시행하였으며 내측부의

고정력이 약하고 BMC상 409mgcc로 심한 골다공증이 동반되어 있어 long screw의

고정력이 약할 시 screw 이탈 등의 합병증이 생길 수 있기에 pro-dense의 삽입 시 고정력

및 골유합의 개선을 도모하여 좋은 결과를 얻을 수 있었음

3 사실관계

가 재해자는 2018 3 26 발생한 업무상 재해로 상병명 ldquo좌측 대퇴골 전자간골절rdquo을

승인 받은 자로서 청구인의 의료기관에서 2018 3 26 - 2018 6 1 입원 요양

하였다

나 청구인은 2018 3 27 척추마취 하에 ORIF c R-NAIL + PRO-DENSE 시행하고

수술료 N0601 사지골절관혈적정복술-대퇴골과 골고정재료 GAMMA3 NAIL SYSTEM

(C3115024)times1 GAMMA3 U-BLADE(C3190124)times1 골대체제 PRO-DENSE(C0519001)

5치료재료

1495 치료재료

times1를 포함한 진료비를 원처분기관에 청구하였다

다 원처분기관은 ldquo영상자료 및 수술기록지 참조하여 대퇴골에 사용한 골대체제는 의학적

으로 사용함을 불인정함이 타당하다rdquo는 자문의사 소견에 따라 치료재료 중 골대

체제 PRO-DENSE 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다


가 자문의사1 방사선 소견 및 골 도검사 소견 상 T-score ndash576 등 골다공증이 심하고

골절 상태가 심해서 골대체제 사용이 유용한 상태로서 프로덴스 인정이 타당함

나 자문의사2 관련자료 및 CT 사진을 검토한바 좌측 대퇴골 전자부의 분쇄골절이고

골다공증이 있는 상태로 견고한 고정을 위해 골이식이 필요하다고 사료되는바 골대

체제 prodens의 사용을 인정함이 타당함

5 관계법령




라 골대체제(동종골 이종골 합성골)의 급여기준(보선복지부 고시 제2017-152호

2017 8 25)

6 판단 및 결론

관련법령 전산화단층 골 도검사 및 CT 등 방사선 영상 등 제반 심사청구 관련 자료

근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 보면 ｢골대체제(동종골 이종골 합성골)의

급여기준(고시 제2017-152호(치료재료) 2017 8 25)｣에 따르면 자가골을 대체하는

골대체제는 장골능에서 다량의 자가골 채취의 과거력이 있는 경우 70세 이상 고령 환자

또는 골다공증(T-scorele25)이 있는 경우 등 자가골의 사용이 어려운 경우 요양급여로

인정하고 재해자의 경우 2018 3 26 시행한 전산화단층 골 도검사 결과 409mgcc

(T-score ndash576)로 심한 골다공증이 확인되어 자가골의 사용이 어려운 경우에 해당함에

따라 골대체제 PRO-DENSE는 인정함이 타당하다



150 wwwkcomwelorkr

취소사례




30CC

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 차에게 2016 10 19 좌측 경골 근위부 고평부 골절에 대한

불유합으로 골편절채술를 시행하고도 자가골이 부족하여 골대체제를 사용하고

해당 진료 수가로 N0310 골편절채술times1 및 재료대 골대체제 TBA03404

CANCELLOUS COARSE (Bone chip)15CC1EA TBA04304 CANCELLOUS

COARSE 30CC1EA를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 ldquo자가골이식이 가능한 상태로 불인정함이 타당하다rdquo는 자문의사 소견에

따라 골대체제 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

상기 환자는 2016년 3월 외고정술 및 금속판 고정술을 시행 받은 것으로 수상 후 7개월

경과한 시점에 수술을 시행하였고 이전 단순 방사선 추시 검사 결과 골형성 소견 보이지

않는 atrophic nonunion으로 골형성의 변화가 보이지 않았음 골결손 부위는 자가 장골

이식을 하고도 45CC 추가로 chip bone을 사용해야 채워졌던 것으로 골대체제는 필요

하였다

3 사실관계

가 재해자는 2016 3 10 발생한 업무상 재해로 ldquo좌측 경골 근위부고평부 골절rdquo을


나 2016 10 19 좌측 근위경골 불유합 진단 하에 골편절채술을 시행하고도 골결

손 부위가 커서 2종의 골대체제를 병행 사용하고 해당 진료 수가로 N0310 골편절

5치료재료

1515 치료재료

채술 및 골대체제 CANCELLOUS COARSE 15CC1EA(TBA03404) CANCELLOUS

COARSE 30CC1EA(TBA04304)를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

다 원처분기관은 ldquo자가골이식이 가능한 상태로 골대체제를 불인정함이 타탕하다rdquo는

자문의 소견에 따라 골대체제 비용에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다


가 자문의사1 좌측 경골 근위부 개방성 골절로 수술 후 불유합 상태로 2016 10 19

골이식술 시행한 상태로 CT 및 단순방사선 소견 상 골결손 부위는 광범위하여

자가골 만으로는 부족하였을 것으로 판단되어 함께 사용된 동종골을 인정함이 타당함

나 자문의사2 불유합에 따른 골이식시 자가골의 부족으로 동종골을 사용한 것이므로


5 관계법령




라 골대체제(동종골 이종골 합성골) 인정기준〔보건복지부 고시 제2016-147호(치료재료)

2016 9 1 시행〕

6 판단 및 결론

관계법령 방사선영상(CT 단순X-Ray) 수술기록지 근로복지공단 본부 자문의사 소견

등을 종합하여 판단해보면 골대체제의 인정기준〔보건복지부 고시 제2016-147호(치료

재료)〕은 ldquo사지 및 골반골 수술시 골 결손이 심해 자가골 이식만으로 부족한 경우rdquo에

인정 하도록 되어 있고 재해자의 경우 영상자료 참조할 때 좌측 경골 근위부 고평부의

골절로 불유합에 따른 골이식시 골결손 부위가 광범위하여 자가골이 부족하였을 것으로

확인되는 바 골대체제는 인정함이 타당하다



152 wwwkcomwelorkr

기각사례



CERAFORM 15cc

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 박에게 2018 3 19 좌측 족부 종골 관절내 분쇄골절로

ORIF amp BG substitute(Ceraform) 시행하고 해당 진료수가로 N0614 사지골절

관혈적정복술〔복잡골절포함〕- 족근골 및 관련 재료대 CANNULATED WASHER

times4개 Cannulated Screwtimes4개 CERAFORM 15cc (C0422003)를 산정하여 원처분


나 원처분기관은 영상자료 검토 결과 골대체체 사용에 관한 적응증에 해당하지 않는

다는 이유로 CERAFORM 15cc(C0422003) 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

좌측 종골 관절내 분쇄골절로 관혈적정복술 및 금속판과 나사못을 이용한 내고정술

시행받은 것으로 intra-op 소견상 골결손이 매우 심하여 68세 이상의 고령으로 자가골

이식의 합병증이 매우 클 것으로 사료되어 골대체제 사용함

3 사실관계

가 재해자는 2018 3 15 발생한 사고로 상병명 lsquo좌측 족부 종골 관절내 분쇄골절

좌측 족부 주상골 건열골절rsquo을 승인 받고 청구인 의료기관에서 2018 3 16 ~

2018 3 30(입원) 요양하였다

나 수술기록지에 따르면 2018 3 19 수술 전 Fx calcaneus Lt 진단하에 ORIF

amp BG substitute(Ceraform) 시행하고 해당 진료수가로 N0614 사지골절관혈적

정복술〔복잡골절포함〕- 족근골 및 관련 재료대 CANNULATED WASHERtimes4개

Cannulated Screwtimes4개 CERAFORM 15cc (C0422003)를 산정하여 원처분기관에

5치료재료

1535 치료재료


다 원처분기관은 영상자료 검토 결과 골대체제 사용에 관한 적응증에 해당하지 않는

다는 자문의사 의학적 소견과 보건복지부 고시 제2017-152호(치료재료)에 따라

치료재료 중 골대체제 CERAFORM 15cc(C0422003) 비용에 대하여 부지급 처분을

하였다


청구인의 관련 자료 및 MRI 사진을 검토한 바 좌측 종골의 골절이 확인되나 골절부의

골결손이 심하지 않은 상태로 골대체제의 적응증은 아닌 것으로 판단되어 불인정함이

타당함

5 관계법령




라 골대체제(동종골 이종골 합성골) 급여기준(보건복지부 고시 제2017-152호(치료

재료))

6 판단 및 결론

｢골대체제(동종골 이종골 합성골)의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-152호)｣에

따라 자가골을 대체하는 골대체체는 사지 및 골반골 수술시 골결손이 심해 자가골 이식

만으로 부족한 경우 인정한다

재해자의 경우 2018 3 19 좌측 족부 종골 관절내 분쇄골절로 사지골절 관혈적정

복술(N0614) 시행하면서 골대체제 CERAFORM 15cc (C0422003)을 사용한 것으로

청구인이 제출한 MRI 상 좌측 종골의 골절이 확인되나 골절부의 골결손은 심하지 않은

상태로 확인된 바 이는 상기 ｢골대체제(동종골 이종골 합성골)의 급여기준｣에 미달됨에

따라 인정하기 어렵다


기 타

Ⅵ

6기

타

1576 기 타

Ⅵ 기 타

취소사례


대퇴골 간부골절에 대한 가관절수술 전 시행한 개인정신치료-지지요법

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 박에게 대퇴골 가관절 수술 전 2017 5 26 정신건강의학과

협의진료 하에 상담치료 등을 시행하였다며 개인정신치료-지지요법(NN011)을


나 원처분기관은 lsquo승인상병과 무관하다rsquo는 이유로 개인정신-지지요법 비용에 대하여


2 청구인 주장

사고 후 수술한 환자로 지속적으로 정신과 약을 처방받고 있으며 수술전후 정신과적

증상악화 및 섬망발생 가능성을 확인하여 진료를 한 것으로 정신과적 상담치료가 조정

되어 심사 청구한다

3 사실관계

가 재해자는 2016 6 20 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo우측 대퇴골 간부골절 우측

슬관절 후방십자인대파열 우측 경골 간부골절rsquo을 승인 받은 자로서 2016 6 23

우측 대퇴골 및 경골관혈적정복술을 시행하고 2017 2 28 체내고정용 금속제거

술을 시행한 후 청구인의 의료기관에서 2017 5 26 ~ 2017 5 26(통원 1회)

요양 중이다


158 wwwkcomwelorkr

나 청구인은 수면장애에 대해 수면제를 먹고 있는 재해자에 대하여 수술전 수술가능

여부를 확인하기 위해 정신건강의학과에 협진을 의뢰하였고 이에 정신건강의학과

전문의가 정신과 상담치료-개인정신지지요법을 실시하고 NN011 개인정신-지지

요법 비용을 원처분기관에 진료비로 청구한 사실이 확인된다

- 2017 5 26 협의 진료기록(외래)

∙ 협의진료 의뢰 사유 상기환자는 전신마취 하에 정형외과적 수술을 진행할 예정

입니다 환자 수면장애에 대해 수면제 드시고 있다 하며 이에 대한 귀과적인

operability에 대해 여쭙고자 협진 의뢰

∙ 회신 환자와 면담하였습니다 현재 정신과적으로 수술은 Contraindication(금기)은

아닐 것으로 생각됩니다 수술전후 정신과적 증상의 악화 및 delirium 발생 가능

성이 있습니다 추후 금식기간이 길어지거나 정신과적 상태변화로 인한 어려움

발생시 FU consult 주십시오

- 2017 5 26 정신과 초진기록

∙ 추정진단 Observation for suspected mental and behavioral disorder

∙ 진단 및 치료계획 Mental state examination intensive psychotherapy

supportive psychotherapy psychophamacotherapy

∙ 기타 사항 과거력-없음 본원 외 자가약-없음 등

다 원처분기관은 개인정신치료-지지요법에 대하여 승인상병과 무관하다는 이유로



가 자문의사1 사고로 인한 손상을 수술할 경우 정신과적 자문은 흔히 일어나는 의료

행위임 개인지지요법은 협진 하에 시행한 것이므로 인정함이 타당함

나 자문의사2 수술 전 정신과적 평가로 의학적 필요성 및 판단에 따라 시행될 수

있으므로 개인지지-정신요법은 인정하는 것이 타당하다고 사료됨

5 관계법령


6기

타

1596 기 타



6 판단 및 결론

청구인이 제출한 협진 기록지를 살펴보면 정형외과 주치의는 수술전 수면제 복용과

관련하여 수술 가능 여부에 대해 정신건강의학과로 협의진료를 의뢰하였고 협진 결과

정신건강의학과 전문의는 ldquo현재 정신과적으로 수술의 금기(Contraindication)는 아니다

수술 전후 정신과적 증상의 악화 및 섬망 발생가능성이 있다 등rdquo이라고 회신하였다

재해자의 협진의뢰 전 정신과적 문제에 있어 진료기록이 미비하나 위 협진내역 참조

2017 6 20 가관절 수술 전 외상 후 수면장애로 수면제 복용이 수술에 미치는 영향 및

수술 가능여부 환자의 정신과적 상태 등을 종합적으로 파악하기 위해 정신과적 평가

및 상담치료 등이 필요하다고 판단됨에 따라 아1가 개인정신치료-지지요법은 인정함이

타당하다


취소사례


요양병원에 입원요양 중 한방과 협의진료 하에 시행한 침술

1 처분내용

가 청구인은 상세불명의 뇌내출혈로 입원요양 중인 재해자 김에게 2017 5 9 ~

2017 5 31(입원) 요양병원에서 요양 중 한방과 협진 하에 경혈침술(2부위 이상)

및 투자법 침술을 시행하고 11800 협의 진찰료 1회 40012 경혈침술(2부위 이상)

17회 40080 투자법 침술 17회를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 lsquo요양병원 입원 중 양한방 동시진료는 중복진료 및 과잉진료로 판단

된다rsquo는 이유로 상기 한방과 진료비에 대하여 부지급 처분을 하였다


160 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장

재해자는 흉수척수손상으로 하지마비 하지감각저하 및 통증 두통 현훈 전신통 우울감을

주소증으로 입원치료한 환자로 본원에서 한방과 협진을 통해 한방치료를 받은 환자임

심한 전신통 및 두통으로 수면장애가 있어 침치료를 통해 통증조절을 하고자 하였으며

진통치료과정에서 발생한 혈흉 및 기타 증상에 대해 보완적인 치료를 하였음 하지마비

및 하지감각저하에 대하여 마비된 근육상에 위치한 경혈에 침치료를 하여 회복을 돕고자

하였음 재해자는 주소증 및 일정기간 지속된 와상상태로 발생할 수 있는 다양한 합병증의

회복 및 개선을 위해 지속적이고 적극적인 한방치료가 필요하다고 사료됨

3 사실관계

가 재해자는 2016 9 29 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo상세불명의 뇌내출혈 기타

수두증rsquo을 승인 받은 환자로서 병원에서 2016 9 혈종제거술을 받은 후 청구

인의 요양병원에서 2017 5 9 ~ 2017 5 31 입원요양 중이다

나 진료기록을 참조한 재해자의 상병상태를 보면 2017 12 20 MMT amp ROM상 좌측

상하지 근력은 정상 우측 상하지 근력은 Trace 인지기능 평가결과(MMSE-K)상

30점중 4점(중증 치매상태)으로 확인되고 평가결과지 COMMENT에는 환자와의

의사소통이 어렵다고 기재되어 있다

다 2017 2 7 협진 의뢰 및 회신내용을 살펴보면 청구인은 한방과 협의진료를 의

뢰하여 경혈 침술 및 투자법 침술을 17회씩 시행하고 11800 협의 진찰료 1회

40012 경혈침술-2부위 이상 17회 40080 투자법 침술 17회로 산정하여 원처분


- 2017 2 7 협진의뢰 및 회신내용

∙ 의뢰) 좌측 기저핵 뇌출혈로 인해 우측 편마비 있어 본과에서 재활치료 중인 분

입니다 한방진료 의뢰 드립니다

∙ 회신) 우측 편마비에 대해 한방 치료하겠습니다

- 2017 5 9 경과기록(Progress Note)

∙ 우측 편마비

6기

타

1616 기 타

∙ 우측 완관절 주관절 손가락 관절 통증(누르거나 수동적 관절 움직임 주려하면

얼굴 찡그리고 피함)

∙ 통증 부위 ATx



∙ 우측 상완 우측 하지 근육 떨림

∙ 통증 부위 ATx(수삼리 노수)

라 원처분기관은 lsquo건강보험요양급여비용 제3편 제1부 및 제2부 요양병원 급여목록

및 상대가치점수의 산정지침 상 정액수가를 적용받는 기간 동안 의료기관 내에

양한방 동시 진료는 중복 및 과잉진료로 판단된다rsquo는 이유로 한방과 진료비에



가 자문의사 1 요양병원 입원 중 한방협진 하에 시행한 경혈 침술 및 투자법 침술에

대해 우측 편마비 우측 감각저하 및 통증 혈관성치매로 인한 인지장애 개선 등

일차적인 치료인 침술은 유효한 치료이므로 인정하여야 함 아울러 한방협진 하

시행한 것이므로 협진료 인정 타당함

나 자문의사 2 뇌내출혈로 승인받고 치료받았음 이후 요양병원에 입원 중 2017 5월

한방 협진 하에 경혈 침술 및 투자법 침술을 시행 받았음 협진 하에 시행한 침술은

합병증의 치료 및 개선에 도움이 되므로 인정하는 것이 타당함

5 관계법령




라 입원시 협의진찰료 급여기준(보건복지부 고시 제2016-99호 2016 6 22)


162 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론

재해자는 2016 9 29 뇌내출혈로 인한 우측 편마비 및 감각저하 통증 등으로 요양

병원 입원 중 한방과 협진 하에 경혈 침술 및 투자법 침술을 17회씩 시행 받은 환자로서

보건복지부 고시(2016-99호)에 따르면 입원환자의 특별한 문제 해결을 위해서 요양

병원의 경우 입원기간 중 30일에 1회 이내 협의 진찰할 수 있도록 하고 있으므로 협의

진찰료 1회는 인정함이 타당하고

요양병원 입원기간 중 협진 하에 시행한 침술(경혈침술-2부위 투자법 침술)은 마비근

자극 및 통증완화 등 일차적인 치료이므로 인정함이 타당하다


기각사례


발기검사(Rigiscan)를 위해 사용한 상급병실 입원료

1 처분내용

가 청구인은 재해자 김에게 2018 4 13 ~ 4 16 3일간 Rigiscan을 통한 발기

검사를 위해 1인 병실에 입원하게 하고 상급병실료 차액을 원처분기관에 진료비로

청구하였다

나 원처분기관은 산재보험 요양급여산정기준 제3조제3항의 상급병실료 인정범위에

해당되지 않는다는 이유로 상급병실료 차액 전액에 대하여 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

재해자는 2017 9 14 외상으로 인한 L1 burst Fx 진단 하에 post decompression

수술 시행 받은 환자로 척추 손상과 신경손상에 의한 발기 부전 소견 보여 정 진단 위해

2018 4 13 입원하여 3일간 rigiscan검사 시행하였음

6기

타

1636 기 타

3 사실관계

가 재해자는 2017 9 14 발생한 업무상 재해로 ldquo제1요추부 압박골절 두부 타박상

다발성 염좌 및 타박(경추 흉추 우측 어깨 골반 우측 팔꿈치) 양측 하지 부분

마비증 원추 증후군 양성 발작성 현기증rdquo 승인 받은 자로서 T12-L1-2 척추후방

고정술 후 요양 중 2018 4 13 정신건강의학과 및 비뇨기과적 정 검사 위해

청구인의 의료기관으로 전원하였다

나 청구인은 재해자에게 Rigiscan을 통한 발기검사를 위해 1인 병실에 입원하게 하고

2018 4 13 ~ 4 16 3일간 Rigiscan 검사 시행한 후 상급병실 사용료 차액을

262910원times3일 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

다 원처분기관은 산재보험 요양급여산정기준 제3조제3항의 상급병실 사용료 차액

인정범위 ldquo응급진료 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이

하게 상급병실을 사용한 경우rdquo에 해당하지 않는다는 이유로 상급병실 사용료 전체

금액에 대하여 부지급 처분을 하였다


관련자료 검토한바 요추 골절 이후 발생한 발기부전 검사를 위한 입원은 상급병실 사용

인정기준에 해당하지 않아 상급병실료 차액 삭감은 타당함

5 관계법령



다 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) 제3조(비급여

대상)

6 판단 및 결론

산재보험 요양급여산정기준에서 상급병실료 차액 인정 범위를 ldquo종합병원 이상에서

요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이


164 wwwkcomwelorkr

없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정한다

다만 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는

불인정한다rdquo고 규정하고 있고 재해자의 경우 Rigiscan을 통한 발기검사를 위해 1인

병실을 사용한 것으로서 검사를 위한 상급병실은 상기 인정기준에 해당하지 않는다


기각사례



통증자가조절법(PCA)과 같이 시행한 척수신경말초지차단술(LA272)

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 석에게 2018 3 16 척추마취 하에 체내고정용금속제거술

시 정맥내 주입 통증자가조절법(IV PCA)과 신경차단술을 시행하였다며 척수신경

말초지차단술-대퇴신경(LA274) 및 국소마취제 로피바주를 포함한 진료비를 원처분


나 원처분기관은 통증 조절목적으로 정맥내 주입 통증자가조절법(IV PCA)과 신경차단

술을 동시에 시행한 경우 주된 1종만 인정하는 것이 타당하다는 이유로 IV PCA

비용은 지급하고 척수신경말초지차단술-대퇴신경(LA274) 및 로피바주 신경간내

주사 비용에 대하여는 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

재해자는 골 내고정물 제거술 및 광범위 골극 제거수술을 받은 환자임 이러한 수술을

받은 경우 PCA로만 통증의 조절이 되지 않는 경우가 많음 통증의 확실한 조절이 되지

않으며 환자의 움직임이 커지고 이로 인해서 수술의 결과가 안 좋아질 수 있음 환자의

통증을 좀 더 확실히 조절하기 위해서 발목신경차단술을 시행하였고 발목신경차단술을

6기

타

1656 기 타

시행할 때 로피바주사를 사용하여야만 신경 차단술의 시간이 좀 더 길게 유지되기 때문에

로피바주사를 사용하였음

3 사실관계

가 재해자는 2006 2 9 발생한 업무상 재해로 상병명 lsquo우측 경비골관절내 분절성

분쇄골절 제3 4 5 요추 압박골절rsquo을 승인 받은 자로서 2018 3 15 추가상병 lsquo우측

족관절 외상성 관절염rsquo승인 하에 재요양하여 2018 3 15 ~ 2018 3 20 입원

요양하였다

나 청구인은 재해자에게 2018 3 16 수술 전 진단명 lsquoPost traumatic OA ankle

Rt-impingementrsquo으로 척추마취 하에 Metal removal spur excision Rt 시행

하였다

다 수술기록지에 골극제거술 및 체내금속제거하고 절개부위 봉합한 후 신경차단술

및 단하지 부목을 댄 후 수술을 종료한 것으로 기재되어 있고 마취기록지에서

IV PCA(펜타닐주 500mcg 온단세트론주 8mg 아큐판주 40mg 사용)도 시행한


라 청구인은 신경차단술에 대하여 척수신경말초지차단술-대퇴신경(LA274)로 산정하여

국소마취제 로피바주 신경간내주사 PCA 비용과 같이 원처분기관에 진료비로 청구

하였다

마 원처분기관은 통증 조절목적으로 통증자가조절법(PCA)과 신경차단술을 동시에

시행한 경우 주된 1종만 인정하는 것이 타당하다는 이유로 PCA 비용만 지급하고

척수신경말초지차단술-대퇴신경(LA274) 및 로피바주 신경간내주사 등에 대하여는



가 자문의사 1 PCA와 동시 시행한 신경차단술은 아직까지 인정하지 않고 있습니다

또한 통상적인 술 후 통증 조절 방법과 비교할 때 과도한 치료로 판단됩니다 따라서

IV PCA는 인정하고 신경차단술은 불인정하는 것이 타당함


166 wwwkcomwelorkr

나 자문의사 2 청구인의 관련 자료를 검토한바 단순 수술 후 통증을 조절하기 위해

이중으로 처치한 것은 중복 처치로 한 가지 방법만 인정함이 타당함

5 관계법령




6 판단 및 결론

관련법령 진료기록지 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단하건대

청구인은 우측 경비골 체내고정용금속제거 및 골극절제술시 통증 조절 목적으로 정맥내

주입 통증자가조절법(IV PCA)과 신경차단술(대퇴신경)을 동시에 시행한 것으로 해당

수술이 통증이 심한 수술로 보기 어렵고 통상적인 수술 후 통증 조절 방법과 비교할

때 IV PCA와 신경차단술을 동시 시행은 과도한 치료로 판단됨에 따라 주된 1종만 인정

함이 타당하다 또한 신경간내주사에 대한 실시내역이 확인되지 않아 인정하기 어렵다


기각사례


요추 제4-5번 추간판탈출증으로 장기 요양 중인 재해자에게 투여한 한방 첩약

및 탕전료

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 이에게 상병명 요추 제4-5번 추간판탈출증으로 인한 증상

호소로 ldquo기체어혈증rdquo에 해당하여 첩약을 투여하고 ① 2018 2 1 ~ 2018 2 28

6기

타

1676 기 타

(통원) 13010 첩약(1첩당) 20일times2첩1일 6002 탕전료(1첩당) 20times2회1일 ②

2018 3 2 ~ 2018 3 17(통원) 13010 첩약(1첩당) 10일times2첩1일 6002 탕전료

(1첩당) 10일times2회1일 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다

나 원처분기관은 재해일로부터 6개월 이상 경과하였고 의무기록 및 관련자료 확인

결과 증상의 악화 또는 상병명의 변화가 미약한 상태라고 판단하여 2018 2월에

투여한 첩약 및 탕전료에 대하여는 10일분만 인정하고 나머지 2018 2월에 투여한

10일분과 2018 3월에 투여한 10일분 첩약 및 탕전료에 대하여는 부지급 처분을

하였다

2 청구인 주장

12급 16호 장해등급 받은 재해자로 내원 당시 척추장해로 인한 증상 등을 호소하고

있었으며 한방의 기체어혈증에 해당하여 상병치료를 위해 한약을 투여함 한약 30일

치료 기준은 약 4주간의 치료를 요하는 비교적 경증의 질환들에 해당하는 것으로 12급의

장해등급을 받은 재해자의 경우에 해당되지 않는다고 할 수 있음 산재보험 요양기준은

이러한 문제의 해결을 위해 첩약치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 추가로

인정할 수 있어 관련자료 첨부하여 심사청구 함

3 사실관계

가 재해자는 2017 7 17 진단 받은 상병명 ldquo요추 제4-5번 추간판탈출증 요추의

염좌 및 긴장rdquo을 승인 받은 자로서 2018 2 1 ~ 2018 2 28(통원) 2018 3 2

~ 2018 3 17(통원) 청구인의 의료기관에서 요양하였다

나 청구인은 재해자에 대하여 2018 3 18 ~ 2018 6 17(통원) 요양이 필요하다고

근로복지공단 지사에 진료계획서를 제출하였고 지사 자문의사회의 심의

결과 ldquo2017 7 17 최초요양급여 신청시 제출한 MRI 상 요추부 우측 4-5번추간

판탈출이나 재해자가 통증을 호소하는 부위는 좌측 하지 방사통으로 증상과 영상

소견이 일치하지 않으며 증세고정에 따라 2018 3 17까지 요양 후 종결rdquo 소견

으로 확인된다


168 wwwkcomwelorkr

다 근로복지공단본부 노동보험전산시스템에 따르면 재해자의 첩약 투약 내역은

2017 12 1 ~ 2017 12 29(통원 20) 13010 첩약(1첩당) 20일times2첩1일 6002

탕전료(1첩당) 20times2회1일 비용이 지급되었음이 확인된다

라 청구인은 재해자에게 ① 2018 2 1 ~ 2018 2 28(통원) 기간 13010 첩약(1첩당)

20일times2첩1일 6002 탕전료(1첩당) 20times2회1일 ② 2018 3 2 ~ 2018 3 17

(통원) 기간 13010 첩약(1첩당) 10일times2첩1일 6002 탕전료(1첩당) 10일times2회

1일 투여하고 해당 비용을 원처분기관에 진료비로 청구하였다

마 원처분기관은 재해일로부터 6개월 이상 경과하였고 의무기록 및 관련자료 확인

결과 증상의 악화 또는 상병명의 변화가 미약한 상태이며 자문의사회의에서

2018 3 17 이후 종결 결정된 것을 참조하여 산재보험 요양급여 산정기준 제13절

한방 첩약 및 탕전료 〔지급원칙〕에 따라 2018 2월에 투여한 첩약 및 탕전료에

대하여는 10일분만 인정하고 나머지 2018 2월에 투여한 10일분과 2018 3월에

투여한 10일분 첩약 및 탕전료에 대하여는 부지급 처분을 하였다


청구인의 관련 자료를 검토한 바 자기공명영상검사(2017 7 17)에서 요추 4-5번은

척추관협착증이 관찰되고 이는 본인의 퇴행성 변화임 또한 요추 5번 천추간은 우측으로

추간판 팽윤이 관찰됨 따라서 이 재해자의 경우 양측 신경근증이 나타날 수 있으며 추간판

높이 감소 및 탈수 현상 등을 고려할 때 본인의 퇴행성 변화임 따라서 첩약 및 탕전료의


5 관계법령


나 산재보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)


라 산재보험 요양급여 산정기준〔별표〕산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의

범위 및 비용산정기준 제13절 한방 첩약 및 탕전료

6기

타

1696 기 타

6 판단 및 결론

통원기록지 영상자료(PACS) EMG 검사 결과지 한방 첩약 및 탕전료〔지급원칙〕

근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단하건대 2017 7 17 MRI 상 요추

4-5번 척추관 협착증 요추 5번 천추간은 우측으로 추간판 팽윤이 확인되고 이로 인한

양측 신경근증이 나타날 수 있으며 퇴행성 변화로 판단됨에 따라 추가 첩약은 산재보험

요양급여로 인정할 수 없다

위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기가함이 타당하다

기각사례


반려 통지한 진료비를 청구 시효가 경과한 이후 재청구

1 처분 내용

가 청구인은 재해자 이의 2013 11 12 ~ 2014 1 27(입원 77일) 진료비를

2014 12 16 원처분기관에 청구하였고 원처분기관은 진료수가 오류에 따른 착오

청구된 진료비로서 진료비 심사가 불가능하다는 이유로 2014 12 30 청구인에게

반려하였다

나 그 후 청구인은 해당 진료비에 대하여 진료수가 오류를 정정하여 2017 2 15

원처분기관에 다시 청구하였고 원처분기관은 청구 시효가 완성된 것으로 판단하여

진료비 전액에 대하여 2017 2 16 부지급 처분을 하였다

2 청구인 주장

본원 산재환자 이의 입원진료비 (2013 11 12 ~ 2014 1 27)를 2014 12 30

청구한 바 있으나 당시 근로복지공단 토탈서비스상에서 직접 파일청구하는 방식으로

변경되었고 이에 본원에서 위탁하고 있던 프로그램업체에서 방식변경에 따른 오류 등이


170 wwwkcomwelorkr

발생되어 불능 처리가 된 후 계속적으로 프로그램업체에서는 오류 수정 작업을 시행하였

으나 유독 상기환자의 진료비만 수정작업이 진행되지 않았고 프로그램업체에서도 원인을

찾지 못하면서 부득이하게 지연 청구하게 되었다

3 사실관계

가 재해자 이은 2013 10 15 발생한 재해로 상병명 ldquo요추부염좌rdquo를 승인 받고

청구인의 의료기관에서 2013 11 12 ~ 2014 1 27(입원) 요양하였다

나 청구인은 2014 12 16 재해자의 진료비를 원처분기관에 청구하였고 원처분기관은

진료수가 오류에 따른 착오 청구된 진료비로서 진료비 심사가 불가능하다는 이유로

2014 12 30 청구인에게 반려하였다

다 그 후 청구인은 진료비 청구 프로그램의 문제로 근로복지공단 토탈서비스에 청구

파일이 업로드가 되지 않아 지연청구하게 되었다며 해당 진료비를 2차로 2017

2 15 원처분기관에 청구하였다

청구접수일자

(접수번호)처리일자

(결과통보일)처리결과

(사유)

1차2014 12 16

(000-2014-70)2014 12 30

수가 확인 오류에 따른 착오청구로 처리 불가함(반려)

2차2017 2 15

(000-2017-700)2017 2 16 소멸시효 완성(전액 부지급)

라 원처분기관은 산재보험법 제112조제1항제2호에 산재보험 의료기관의 공단에 대한

진료비 청구권은 3년 이내에 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되고 진료비청구에

대한 시효중단에 관하여는 산재보험법 제113조에 명시되어 있지 않아 민법을 준용

하여야 하며 청구인이 2014 12 16 1차 진료비청구(최고의 효력을 가짐) 이후 6개월

내에 재판상의 청구 등을 하지 않았으므로 시효중단에 해당되지 않으며 또한 프로

그램업체의 문제가 있었다고 하나 동일 반복건의 오류를 인지하였다면 서면청구

로도 충분히 가능하였으므로 동 진료비는 청구권 시효가 완성된 것으로 판단하여

진료비 전액에 대하여 부지급 처분을 하였다

6기

타

1716 기 타

4 관계법령

가 산재보험법 제36조(보험급여의 종류와 산정 기준 등) 제40조(요양급여) 제45조

(진료비청구 등) 제112조(시효) 제113조(시효의 중단)

나 근로복지공단 요양부-3991호(2013 5 7) 질의회시(진료비 소멸시효 관련)

다 민법 제163조(3년의 단기소멸시효) 제170조(재판상의 청구와 시효중단) 제174조

(최고와 시효중단)

5 산업재해보상보험심사위원회 심의결과

산재보험법 제105조제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 lsquo산재심사

위원회rsquo라 한다)에 심의를 의뢰한 결과 ldquo산재보험 의료기관이 공단에 청구하여 지급받는

진료비는 일반채권으로 산재보험법 상 보험급여에 해당하지 않으며 산재보험법 제113조

의하면 보험급여는 청구로 인해 시효가 중단된다고 규정하고 있으나 진료비는 명시하고

있지 아니한 바 산재보험법 제112조제2항에 따라 민법을 준용하면 청구인은 2014

12 16 1차 진료비 청구(최고)후 6월내에 재판상의 청구 등을 하지 않았으므로 시효중단에

해당하지 않으며 2013 11 12 ~ 2014 1 27 기간 진료비는 진료일 다음날을 소멸

시효 기산일로 적용하여 2017 2 15 청구 시점에 이미 3년이 경과하여 소멸시효가 완성된

것으로 판단됨 따라서 청구를 기각함이 타당하다rdquo라고 의결하였다

6 판단 및 결론

산재보험 진료비는 일반채권으로 산재보험법 상 보험급여에 해당하지 않으며 산재보험법

제113조 의하면 보험급여의 청구는 시효중단의 사유로 명시하고 있으나 진료비청구는

시효중단의 사유로 명시하고 있지 않아 산재보험법 제112조제2항에 따라 민법을 준용

하면 청구인은 2014 12 16 1차 진료비 청구 후 6월내 재판상의 청구 등을 하지 않았

으므로 시효중단에 해당하지 않고 2013 11 12 ~ 2014 1 27 (입원) 진료비는 진료일

다음날을 소멸시효 기산일로 하여 2017 2 15 청구한 2차 진료비는 소멸시효가 완성

된 것으로 판단된다



172 wwwkcomwelorkr

기각사례



가산금액

1 처분 내용

가 근로복지공단 지역본부에서 2017 11 14 ~ 2017 11 17(4일)청구인 의료

기관에 대해 진료비 현지조사 결과 입원환자 식대에서 일반식 가산 중 조리사

가산은 보건복지부 고시 제2016-91호 ｢입원환자 식대 세부산정기준｣에 따라 적시

급식을 실시한 경우 산정하여야 하나 청구인의 의료기관은 적시급식을 실시하지

않았음에도 조리사 가산을 진료비로 청구하여 부당하게 지급된 사실이 확인되어

지적하고 원처분기관에 현지조사 결과를 통지하였다

나 원처분기관은 현지조사 결과 통보서에 따라 청구인에게 조리사 가산금액에 대하여

부당이득 징수 결정하고 이를 고지하자 청구인은 처분의 취소를 구하는 심사청구를

제기하였다

2 청구인 주장

본원의 급식은 신관 6층에 위치한 조리실에서 신관 2 3 4층 병동 5층 중환자실 본관

6층 병동까지 엘리베이터 1대(환자이동용 침대 공용사용)로 배식카를 운행하고 있음

조식의 경우 745 ~ 750분 배식카가 1대씩 순차적으로 출발하며 아침 배식시간에는

환자 및 보호자의 이동이 없어(특히 환자이동용 침대) 각 층별로 10 ~ 15분 내에 배식이

완료되지만 석식의 경우 1710 ~ 1715분에 첫 배식카가 출발하나 17시에서 18시까지는

환자가 수술 및 검사 등으로 수시로 이동하고 환자 및 보호자 방문객들이 다수 이용하는

관계로 배식시간이 약 40분에서 50분 소요됨

또한 전임 영양사 근무 시 작성한 배식시간표 확인 결과 2014 10 20 ~ 2016 1 3

기간 석식 1730 조식 730으로 배식간격이 14시간이내로 조리사 가산료 전액을 조정한

것은 부당하다

6기

타

1736 기 타

3 사실관계


기관에 대해 진료기간 2015 5 15 ~ 2017 11 13(30개월)에 지급된 산재보험

진료비에 대해 현지조사를 실시한 결과

나 입원환자 식대에서 일반식 가산 중 조리사 가산은 보건복지부 고시 제2016-91호

｢입원환자 식대 세부산정기준｣에 따라 적시급식을 실시한 경우 산정하여야 하나

청구인이 제출한 환자 배식시간은 ldquo조식 08시 중식 12시 석식 17시rdquo로 작성되어

있어 전날 석식과 익일 조식 배식간격이 14시간을 초과하여 15시간 만에 배식되었

음이 확인되고 영양사 권은 ldquo전날 석식 1700 익일 조식 0800rdquo에 배식하고

있다고 확인서를 작성하였으며 또한 조리원 이은 배식시간이 ldquo조식 08시

중식 12시 석식 17시rdquo로 입사 시작일부터 현재까지 변동사항 없음을 확인하였다

다 따라서 진료기간 2015 5 15 ~ 2017 11 13(30개월) 청구인의 의료기관은 적시

급식을 실시하지 않았음에도 조리사 가산을 진료비로 청구하여 부당하게 지급된

사실이 확인되어 지적하고 원처분기관에 현지조사 결과를 통지하였다

라 원처분기관은 현지조사 결과 통보서에 따라 청구인에게 조리사 가산금액에 대하여

부당이득 징수 결정하고 이를 청구인에게 고지하자 청구인은 처분의 취소를 구하는

심사청구를 제기하였다

마 진료비 현지조사 종료일까지 제출하지 않았던 환자 배식 시간기록표는 원처분기관에

심사청구 할 당시 제출한 것으로 2014 10 20 ~ 2016 1 3 기간 배식시간은

ldquo조식 730 중식 1200 석식 1730rdquo으로 작성되어 전날 석식과 익일 조식 배식

간격이 14시간 이내로 확인된다

4 관계법령

가 산업재해보상보험법 제84조(부당이득의 징수)제3항제2호

나 보건복지부 고시 제2016-91호(행위) ｢입원환자 식대 세부산정기준｣


174 wwwkcomwelorkr



위원회rsquo라 한다)에 심의 의뢰한 결과

ldquo이 사건 관련 자료를 검토한 결과 보건복지부 고시 ｢입원환자 식대 세부산정기준｣에

따라 lsquo적시급식rsquo란 배식간격(전날 석식 제공시산-익일 조식 제공 시간｣이 14시간 이내인

경우를 뜻하나 청구인에 대한 진료비 현지 조사시 석식의 제공시간은 17시 익일 조식

시간은 08시로 확인된 점 심사청구 시 제출한 lsquo환자 배식 시간기록표rsquo의 배식 시간을

합리적으로 믿기 어려운 점 등을 종합하여 볼 때 원처분기관이 산재보험법 제84조제3항에

따라 청구인에게 행한 부당이득 결정은 적법하다는 위원 전원일치 의견에 따라 청구인의

심사청구를 기각한다rdquo고 의결하였다

6 판단 및 결론

청구인이 진료비 현지조사 기간 제출한 요양기관 운영형태 및 식당업무 현황에 따르면

2015 5 15 ~ 2017 11 13 기간 배식시간은 ldquo조식 0800 중식 1200 석식 1700rdquo로

기록되어 있어 전날 석식 제공시간-익일 조식 제공시간의 배식간격이 15시간(14시간

초과)으로 확인된바 조리사 가산 미달로 전액 조정함은 타당하다고 판단되며

동 사건을 최종적으로 검토한 산재심사위원회의 의결내용은 ldquo보건복지부 고시 ｢입원

환자 식대 세부산정기준｣에 따라 lsquo적시급식rsquo란 배식간격(전날 석식 제공시산-익일 조식

제공 시간｣이 14시간 이내인 경우를 뜻하나 청구인에 대한 진료비 현지 조사시 석식의

제공시간은 17시 익일 조식시간은 08시로 확인된 점 심사청구 시 제출한 lsquo환자 배식

시간기록표rsquo의 배식 시간을 합리적으로 믿기 어려운 점 등을 종합하여 볼 때 원처분기관이

산재보험법 제84조제3항에 따라 청구인에게 행한 부당이득 결정 처분은 타당하다rdquo라는

것이다

위와 같은 이유로 청구인의 심사청구를 기각함이 타당하다

6기

타

1756 기 타

기각사례


진료비 부당이득 징수 결정 처분 취소청구 산재보험 기준금액보다 낮은 언어

치료 차액

1 처분 내용

가 근로복지공단 지역본부에서 2016 10 10 ~ 10 12(3일)기간 청구인 의료

기관에 대해 진료비 현지조사를 실시한 결과 언어치료(코드 MZ006)는 건강보험

요양급여비용 제1편 ｢행위급여비급여목록 및 급여상대가치점수｣제3부 행위 비급여

목록 제7장 이학요법에 해당되는 비급여 대상이나 산업재해보상보험 요양급여산정

기준〔별표〕제15절 재활치료료에 해당하는 언어치료(코드51010 분류번호어1)는

산재 요양급여로 동 법 제2조제4항에 따라 공단이 지정하는 의료기관에서는 일반

환자에게 적용하는 진료비용기준이 이 고시에 의한 기준보다 낮은 경우에는 낮은

수가에 따라 산정하도록 되어 있으나

나 청구인은 언어치료의 경우 일반 환자에게 적용하는 진료비용이 30000원임에도

더 높은 산재급여수가(201211 ~ 2014331 금32070원 201441 ~ 2016년

현재 금34290원)로 진료비를 청구하여 수가 차액을 부당하게 지급받은 사실이

확인되었다

다 원처분기관은 현지조사 결과 통보서를 근거로 청구인에게 부당이득금 징수결정 및

발생된 부당이득금을 향후 청구될 진료비에서 충당처리 할 예정임을 고지하자

청구인은 불복하고 심사청구를 제기하였다

2 청구인 주장

산업재해보상보험 요양급여 산정기준의 부당성

- 산재에서 언어치료〔1일당〕는 1인의 언어재활사가 별도로 구분된 언어치료실

에서 1인의 환자를 대상으로 30분 이상 실시한 경우 산정가능하며 건강보험에서

비급여로 언어치료를 10분 20분 실시하여 산재보다 낮은 수가를 산정하려 하나


176 wwwkcomwelorkr

요양기관의 비급여 수가를 산재의 급여수가 보다 낮게 책정할 경우 부당으로 환수

하게 됩니다

- 산재에서 정한 시간이나 기준으로 건강보험 비급여를 동일하게 적용하는 것은

부당하다고 생각합니다 그러므로 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 변경 또는

산정기준에 대한 명확한 행정해석을 내려주시기 바라며 현지조사에서 부당으로

환수당한 금액에 대해 환급해 줄 것을 주장함

3 사실관계

가 2016년도 근로복지공단 정기 현지조사 대상 의료기관으로 선정되어 지역본부

진료비심사팀에서 2016 10 10 ~ 10 12(3일)간 진료기간 2013 10 10 ~

2016 10 9(36개월)에 대하여 지급된 산재보험 진료비에 대한 현지조사를 실시한

결과

나 산재보험 의료기관은 산재보험 의료기관 지정 조건 제2항에 따라 고용노동부장관이

고시하는 산재보험 요양급여 산정기준을 준수하여야 하는 바

진료비 현지조사시 언어치료의 경우 언어재활사 2명이 상근하며 치료사당 1일

치료환자수는 7 ~ 10명 정도이며 1회 30분 실시하고 청구인이 제출한 비급여 목록표에

의하면 201211부터 현지조사 실시일까지 일반 환자에게 비급여로 30000원을

적용하고 있었으나 산재 근로자에게는 2013 8월부터 2016 6월까지 더 높은

산재급여수가로 청구하고 지급받은 사실이 확인되었다

다 따라서 원처분기관이 산재험 요양급여 산정기준 제2조제4항을 적용하여 청구인

의료기관에서 일반환자에게 적용한 수가(30000원)와 산재급여수가(32070원 또는

34290원)의 차액에 대하여 부당이득으로 환수하자 이에 대하여 심사청구를 제기한

것이다

4 관계 법령

가 산재보험법 제84조(부당이득의 징수)제3항제2호

6기

타

1776 기 타

산업재해보상보험법 제43조제5항제5호 및 같은법 시행규칙 제24조제2항에 따른 산재보험

의료기관의 지정 조건은 다음과 같다

1 산재보험 의료기관은 산업재해보상보험법(이하 ldquo법rdquo이라 한다) 같은 법 시행령 같은

법 시행규칙 공단의 산재근로자 요양보상 및 재활과 관련된 지시를 준수하여야 한다

2 산재보험 의료기관은 고용노동부장관이 고시하는 산재보험 요양급여 산정기준을 준수

하여야 하며 산재보험 요양급여 기준에서 급여대상으로 정한 항목의 비용을 산재근로자

에게 부담하게 한 경우 법 제40조제2항의 단서에 해당하지 않으면 그 비용을 산재근로자

에게 돌려주어야 한다

- 이하생략 -

나 산재보험의료기관 관리규정〔별표1〕산재보험 의료기관 지정조건

다 산재보험 요양급여산정기준 제2조제4항

라 산재보험 요양급여산정기준 별표 제15절 재활치료료




ldquo관련 자료를 검토한 바 산재보험 요양급여 산정기준 상 산재보험 의료기관에서 일반

환자에게 적용하는 진료비용기준이 이 고시에 의한 기준보다 낮은 경우에는 낮은 수가에

따라 산정하도록 규정되어 있으나 삼육서울병원 진료비 현지조사 결과 일반환자에게

적용하는 언어치료의 진료비용이 30000원임에도 불구하고 산재근로자에게는 이 보다

높은 산재급여수가로 청구하여 지급받은 사실이 확인됨 따라서 그 차액에 대하여 부당

이득으로 징수결정한 원처분이 타당하다 라는 위원 전원일치 의견에 따라 청구인의 심사

청구를 기각한다rdquo고 의결하였다

6 판단 및 결론

산업재해보상보험 요양급여산정기준 〔별표〕제15절 재활치료료에 해당하는 언어치료

(코드51010 분류번호어1)는 동 법 제2조제4항에 따라 공단이 지정하는 의료기관에

서는 일반 환자에게 적용하는 진료비용기준이 이 고시에 의한 기준보다 낮은 경우에는

낮은 수가에 따라 산정하도록 규정되어 있는 바 청구인은 일반 환자에게 적용하는 언어


178 wwwkcomwelorkr

치료의 진료비용이 30000원임에도 산재근로자에게는 높은 산재급여수가로 청구하여

발생한 진료비 차액은 산재보험 요양급여로 볼 수 없다


iContents

985115 2019년 진료비 심사결정 사례집 985115CONTENTS

Ⅰ 검사료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 1

Ⅱ 영상진단료 (CT MRI 초음파검사 등) middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 13

Ⅲ 이학요법료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 39

Ⅳ 처치 및 수술료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 61

Ⅴ 치료재료 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 141

Ⅵ 기 타 middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 155


ii wwwkcomwelorkr

Ⅰ 검사료

취소사례



기각사례







취소사례






iiiContents

일부취소사례



기각사례












Ⅲ 이학요법료

취소사례




iv wwwkcomwelorkr

일부취소사례





기각사례











일부취소사례



vContents

취소사례

















일부취소사례




vi wwwkcomwelorkr

취소사례



기각사례

















viiContents









Ⅴ 치료재료

취소사례



AZ









viii wwwkcomwelorkr

기각사례



Ⅵ 기 타

취소사례



기각사례











검사료

Ⅰ

1검사료

31 검사료

Ⅰ 검사료

취소사례




1 처분 내용









2 청구인 주장






4 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




















level








1검사료

51 검사료









5 관계법령




6 판단 및 결론














6 wwwkcomwelorkr

기각사례



검사

1 처분 내용




청구하였다




2 청구인 주장


3 사실관계



의료기관에서 2017 1 8 ~ 2017 1 31 입원 요양하였다






1검사료

71 검사료





청구하였다












5 관계법령




6 판단 및 결론






8 wwwkcomwelorkr




기각사례



750 관절경검사

1 처분 내용







2 청구인 주장






1검사료

91 검사료

3 사실관계




하였다

- 2015 11 2 수술기록








뒤 retraction 함
















10 wwwkcomwelorkr




5 관계법령




6 판단 및 결론







할 수 없다


1검사료

111 검사료

기각사례




1 처분 내용








2 청구인 주장



하였다

3 사실관계









12 wwwkcomwelorkr











5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론





어렵다



Ⅱ

2영상진단료



취소사례



1 처분 내용








2 청구인 주장


3 사실관계







16 wwwkcomwelorkr

















하다



된다

5 관계법령





2영상진단료


6 판단 및 결론








취소사례




1 처분 내용







2 청구인 주장




18 wwwkcomwelorkr




관찰 중이다

3 사실관계






같이 확인된다

- 2016 7 8 상지 CT(병원)













된다

2영상진단료






5 관계법령





6 판단 및 결론













타당하다



20 wwwkcomwelorkr

취소사례




1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계





2017 9 5 ~ 2017 9 30(입원) 요양하였다




2영상진단료




시행하였다


하였다









5 관계법령





6 판단 및 결론







22 wwwkcomwelorkr





일부취소사례




1 처분 내용







하였다

2 청구인 주장



3 사실관계


2영상진단료




요양하였다












않음

5 관계법령




6 판단 및 결론






24 wwwkcomwelorkr




기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장






2영상진단료


3 사실관계



















함이 타당하다

5 관계법령






26 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론







기각사례



1 처분 내용







2 청구인 주장





2영상진단료


3 사실관계





기관에서 2016 10 7 ~ 2016 11 17(입원) 요양 중이다












하였다







5 관계법령



28 wwwkcomwelorkr




6 판단 및 결론











기각사례




1 처분 내용



청구하였다

2영상진단료




2 청구인 주장



3 사실관계



2017 4 19 입원 요양하였다













5 관계법령



30 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론




기각사례



1 처분 내용




하였다



2 청구인 주장




2영상진단료


3 사실관계



기관에서 2017 1 24 ~ 2017 3 6 입원 요양하였다














5 관계법령






시행)


32 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론










기각사례



슬관절 MRI

1 처분 내용




청구하였다






2영상진단료


2 청구인 주장




3 사실관계



요양하였다














5 관계법령




34 wwwkcomwelorkr




시행)

6 판단 및 결론








기각사례




1 처분 내용






2영상진단료


2 청구인 주장



3 사실 관계












청구하였다










36 wwwkcomwelorkr

5 관계법령




(초음파 검사)

6 판단 및 결론




어렵다


기각사례



1 처분 내용









2영상진단료


2 청구인 주장



3 사실관계



2017 7 31 통원 요양하였다













5 관계법령






38 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론












이학요법료

Ⅲ

3이학요법료

413 이학요법료

Ⅲ 이학요법료

취소사례



단순작업치료

1 처분 내용









2 청구인 주장









42 wwwkcomwelorkr

3 사실관계





2017 8 1 ~ 2017 8 31 입원 요양 중이다




청구하였다


















3이학요법료

433 이학요법료

5 관계법령




6 판단 및 결론



불가능함




판단된다


일부취소사례




1 처분 내용




청구하였다


44 wwwkcomwelorkr




2 청구인 주장




3 사실관계




하여 2018 2 6 ~ 2 28 통원 요양 하였다







하였다





3이학요법료

453 이학요법료


MM015 표층열치료 3600 0


MM070 TENS 30330 30330




5 관계법령





6 판단 및 결론










46 wwwkcomwelorkr

일부취소사례




1 처분 내용







하였다

2 청구인 주장










치료를 시행함

3이학요법료

473 이학요법료

3 사실관계


















Spasticity G2

Sensory paresthesia





48 wwwkcomwelorkr















처분을 하였다









5 관계법령



3이학요법료

493 이학요법료


6 판단 및 결론









기각사례




1 처분 내용




하였다




50 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장




상태이다

3 사실관계




- 2013 1 27 개두술 및 두개감압술

- 2013 2 26 혈관색전술-기타 혈관

- 2013 4 1 두개골성형술


- 2014 9 23 기관개구확장술 등










- 언어치료 2014 1월 ~ 2016 1월까지 4 ~ 13회월



3이학요법료

513 이학요법료


보임










5 관계법령




6 판단 및 결론











52 wwwkcomwelorkr








기각사례




1 처분 내용








처분을 하였다

2 청구인 주장



3이학요법료

533 이학요법료




참조하였음

3 사실관계







받았다





- 2017 2 11 및 2017 2 21 작업치료 실시내역


∙ supine position









54 wwwkcomwelorkr





5 관계법령




6 판단 및 결론



















3이학요법료

553 이학요법료

기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장







3 사실관계




2017 7 27 입원 요양하였다


56 wwwkcomwelorkr
















된다




된다





5 관계법령


3이학요법료

573 이학요법료



6 판단 및 결론









기각사례





1 처분 내용




청구하였다




58 wwwkcomwelorkr



2 청구인 주장







3 사실관계















청구하였다



3이학요법료

593 이학요법료










5 관계법령




6 판단 및 결론














Ⅳ

4처치및수술료



일부취소사례




1 처분 내용




하였다






2 청구인 주장







64 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




하였다









하였다



포화도 감시







처분을 하였다




4처치및수술료






5 관계법령






제2016-147호 2016 9 1 시행)

6 판단 및 결론







정하고 있다








66 wwwkcomwelorkr

취소사례




1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계








4처치및수술료








- 2017 3 15 수술기록 및 청구 내역





fixator insertion










하였다







68 wwwkcomwelorkr










5 관계법령





6 판단 및 결론












4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용







2 청구인 주장





3 사실관계



의료기관에서 2017 3 16 ~ 2017 4 28 입원 요양하였다



- 2017 3 17 수술기록 및 청구내역




70 wwwkcomwelorkr

③ 청구 내역




- 2017 4 13 수술기록 및 청구 내역



③ 청구 내역













사료된다

5 관계법령





4처치및수술료


6 판단 및 결론






취소사례



1 처분 내용






처분을 하였다

2 청구인 주장


선택한 것은





72 wwwkcomwelorkr






3 사실 관계






요양 중이다
















4처치및수술료



- 2017 9 11 골수염수술

- 2017 9 26 부분층 피부이식술


- 2017 12 1 외고정장치 제거














5 관련 법령





6 판단 및 결론




74 wwwkcomwelorkr




취소사례



1 처분 내용




하였다



하였다

2 청구인 주장






4처치및수술료


3 사실관계

















5 관계법령





6 판단 및 결론



76 wwwkcomwelorkr




취소사례

사례 2018 심사결정 제5115


고정술

1 처분 내용







2 청구인 주장




3 사실관계



4처치및수술료




3 14 ~ 2018 5 7 입원 요양하였다






으며















5 관계법령




78 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론







취소사례



복잡

1 처분 내용







4처치및수술료


2 청구인 주장













3 사실관계



입원 요양 중







of PCL



처분을 하였다


80 wwwkcomwelorkr






5 관계법령





6 판단 및 결론









4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장



3 사실관계












82 wwwkcomwelorkr












5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론






4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용





하였다

2 청구인 주장








3 사실관계







84 wwwkcomwelorkr












5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론






4처치및수술료


취소사례




1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계



2017 2 28 ~ 2017 4 7 입원 요양 하였다





청구하였다


86 wwwkcomwelorkr








5 관계법령





2015 7 30)

6 판단 및 결론




하다


4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계









88 wwwkcomwelorkr



- 청구 내역
























4처치및수술료


5 관계법령





2015 7 30)

6 판단 및 결론









함이 타당하다



90 wwwkcomwelorkr

일뷔취소사례



1 처분 내용











하였다

2 청구인 주장






4처치및수술료


3 사실관계








하였다
















5 관계법령



92 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론



타당하며











분은 타당하다



4처치및수술료


일부취소사례



1 처분 내용









2 청구인 주장








3 사실관계



으로 이송되어 2018 2 5 ~ 2018 2 24 입원 요양하였다


94 wwwkcomwelorkr













아님

5 관계법령





시행시 수가산정방법(고시 제2010-115호 2010 12 20)

6 판단 및 결론






4처치및수술료








취소사례



1 처분 내용







2 청구인 주장








96 wwwkcomwelorkr

3 사실관계





전원하여 2018 4 13 ~ 2018 6 8 입원 요양 중이다










진술한다






4 관계법령




4처치및수술료


5 판단 및 결론









취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장






98 wwwkcomwelorkr

3 사실관계








이동하였다






5 관계법령






6 판단 및 결론







4처치및수술료


기각사례



1 처분 내용















2 청구인 주장





제기함


100 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




기관에서 2018 7 24 ~ 2018 8 20(입원) 요양하였다






















4처치및수술료


5 관계법령




6 판단 및 결론








기각사례



1 처분 내용








102 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



하였다






청구하였다









5 관계법령



4처치및수술료




시행)

6 판단 및 결론








기각사례



1 처분내용









104 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



하였다





하였다









5 관계법령




4처치및수술료



시행)

6 판단 및 결론






기각사례



1 처분 내용








하였다


106 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계




요양하였다














5 관계법령



4처치및수술료




기준(보건복지부 고시 제2009-135 2009 8 1시행)

6 판단 및 결론






기각사례



전치환술

1 처분 내용



청구하였다





108 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



2018 6 25 입원 요양하였다





시행하였다




청구하였다










4처치및수술료







5 관계법령




6 판단 및 결론









110 wwwkcomwelorkr

기각사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계










4처치및수술료















5 관계법령





고시 제2015-139호 2015 8 1 시행)

6 판단 및 결론








112 wwwkcomwelorkr

기각사례




1 처분 내용









처분을 하였다

2 청구인 주장








4처치및수술료


3 사실관계




결정 받았다















처분을 하였다









114 wwwkcomwelorkr

5 관계법령





6 판단 및 결론




할 수 없다


기각사례



1 처분 내용





하였다




4처치및수술료


2 청구인 주장





3 사실관계





















116 wwwkcomwelorkr




5 관계법령





6 판단 및 결론








4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용








2 청구인 주장





3 사실관계




2017 3 14 ~ 3 18 입원 요양 하였다



118 wwwkcomwelorkr













5 관계법령





고시 제2010-86호 시행일 2010 11 1)

6 판단 및 결론







4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용





하였다





처분을 하였다

2 청구인 주장









시행함


120 wwwkcomwelorkr





3 사실관계



2018 8 18 입원 요양하였다



syndrome knee Rt


- Finding

meniscus intact




other intact

- 수술방법









4처치및수술료












사료됨




5 관계법령





고시 제2010-86호 2010 11 1시행)

6 판단 및 결론






122 wwwkcomwelorkr





기각사례



1 처분 내용









하였다

2 청구인 주장



4처치및수술료


3 사실관계




10 30 ~ 2017 12 11 입원 요양하였다
















5 관계법령





고시 제2016-204호)


124 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론








기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장



하여야 한다

4처치및수술료


3 사실관계



하였다














함이 타당함

5 관계법령




6 판단 및 결론



126 wwwkcomwelorkr




기각사례



1 처분 내용






청구하였다







2 청구인 주장



4처치및수술료




3 사실관계














CR on Rt 2 5 F


Neurorrhaphy









청구하였다


128 wwwkcomwelorkr










5 관계법령





복지부 고시 제2017-118호 2017 6 30)

6 판단 및 결론








하다


4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용












2 청구인 주장



하여야 한다




130 wwwkcomwelorkr

3 사실관계







2017 11 22(입원) 요양하였다




















4처치및수술료










5 관계법령





고시 제2016-204호)


고시 제2017-118호 2017 7 1시행)

6 판단 및 결론









타당하다



132 wwwkcomwelorkr

기각사례



1 처분 내용








처분을 하였다

2 청구인 주장



3 사실관계



기관에서 2017 11 2 - 2017 11 22 입원 요양하였다




청구하였다

4처치및수술료













(보건복지부 고시 제2010-115 2011 1 1 시행)

6 판단 및 결론








134 wwwkcomwelorkr

기각사례




1 처분 내용






청구하였다







2 청구인 주장







4처치및수술료



부당하다

3 사실관계



~ 2017 4 12(입원) 요양하였다





















136 wwwkcomwelorkr



















5 관계법령





6 판단 및 결론



4처치및수술료











기각사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




138 wwwkcomwelorkr

3 사실관계













하였다





타당함

5 관계법령




4처치및수술료


6 판단 및 결론






치료재료

Ⅴ

5치료재료

1435 치료재료

Ⅴ 치료재료

취소사례




MANIPLER AZ

1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계



144 wwwkcomwelorkr



하였다






















5 관계법령


5치료재료

1455 치료재료








6 판단 및 결론
















146 wwwkcomwelorkr

취소사례



1 처분 내용






하였다

2 청구인 주장




3 사실관계








- 2017 6 2 2017 6 6 2017 6 13 2017 6 20 2017 6 27 Dressing

(c 6 EB 2ea)

5치료재료

1475 치료재료





하였다





타당하다

5 관계법령




6 판단 및 결론













148 wwwkcomwelorkr

취소사례



PRO-DENSE

1 처분 내용





청구하였다



2 청구인 주장





3 사실관계



하였다




5치료재료

1495 치료재료











5 관계법령





2017 8 25)

6 판단 및 결론











150 wwwkcomwelorkr

취소사례




30CC

1 처분 내용








2 청구인 주장





하였다

3 사실관계





5치료재료

1515 치료재료











5 관계법령





2016 9 1 시행〕

6 판단 및 결론









152 wwwkcomwelorkr

기각사례



CERAFORM 15cc

1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계



2018 3 30(입원) 요양하였다





5치료재료

1535 치료재료





하였다




타당함

5 관계법령





재료))

6 판단 및 결론










기 타

Ⅵ

6기

타

1576 기 타

Ⅵ 기 타

취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계





요양 중이다


158 wwwkcomwelorkr





- 2017 5 26 협의 진료기록(외래)








- 2017 5 26 정신과 초진기록












5 관계법령


6기

타

1596 기 타



6 판단 및 결론









타당하다


취소사례



1 처분내용








160 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장








3 사실관계


















6기

타

1616 기 타




















5 관계법령






162 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론









기각사례



1 처분내용



청구하였다



2 청구인 주장




6기

타

1636 기 타

3 사실관계
















5 관계법령




대상)

6 판단 및 결론




164 wwwkcomwelorkr






기각사례




1 처분 내용









2 청구인 주장





6기

타

1656 기 타



3 사실관계




요양하였다



하였다







하였다










166 wwwkcomwelorkr



5 관계법령




6 판단 및 결론








기각사례



및 탕전료

1 처분 내용



6기

타

1676 기 타








하였다

2 청구인 주장







3 사실관계









으로 확인된다


168 wwwkcomwelorkr


2017 12 1 ~ 2017 12 29(통원 20) 13010 첩약(1첩당) 20일times2첩1일 6002


















5 관계법령






6기

타

1696 기 타

6 판단 및 결론







기각사례



1 처분 내용




반려하였다




2 청구인 주장

본원 산재환자 이의 입원진료비 (2013 11 12 ~ 2014 1 27)를 2014 12 30




170 wwwkcomwelorkr




3 사실관계









청구접수일자



(사유)

1차2014 12 16

(000-2014-70)2014 12 30


2차2017 2 15

(000-2017-700)2017 2 16 소멸시효 완성(전액 부지급)









6기

타

1716 기 타

4 관계법령
















6 판단 및 결론










172 wwwkcomwelorkr

기각사례



가산금액

1 처분 내용









제기하였다

2 청구인 주장










것은 부당하다

6기

타

1736 기 타

3 사실관계





















4 관계법령




174 wwwkcomwelorkr











6 판단 및 결론











것이다


6기

타

1756 기 타

기각사례



치료 차액

1 처분 내용










더 높은 산재급여수가(201211 ~ 2014331 금32070원 201441 ~ 2016년


확인되었다




2 청구인 주장






176 wwwkcomwelorkr


하게 됩니다





3 사실관계


진료비심사팀에서 2016 10 10 ~ 10 12(3일)간 진료기간 2013 10 10 ~


결과











것이다

4 관계 법령


6기

타

1776 기 타









- 이하생략 -














6 판단 및 결론






178 wwwkcomwelorkr





ii wwwkcomwelorkr

Ⅰ 검사료

취소사례



기각사례







취소사례






iiiContents

일부취소사례



기각사례












Ⅲ 이학요법료

취소사례




iv wwwkcomwelorkr

일부취소사례





기각사례











일부취소사례



vContents

취소사례

















일부취소사례




vi wwwkcomwelorkr

취소사례



기각사례

















viiContents









Ⅴ 치료재료

취소사례



AZ









viii wwwkcomwelorkr

기각사례



Ⅵ 기 타

취소사례



기각사례











검사료

Ⅰ

1검사료

31 검사료

Ⅰ 검사료

취소사례




1 처분 내용









2 청구인 주장






4 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




















level








1검사료

51 검사료









5 관계법령




6 판단 및 결론














6 wwwkcomwelorkr

기각사례



검사

1 처분 내용




청구하였다




2 청구인 주장


3 사실관계



의료기관에서 2017 1 8 ~ 2017 1 31 입원 요양하였다






1검사료

71 검사료





청구하였다












5 관계법령




6 판단 및 결론






8 wwwkcomwelorkr




기각사례



750 관절경검사

1 처분 내용







2 청구인 주장






1검사료

91 검사료

3 사실관계




하였다

- 2015 11 2 수술기록








뒤 retraction 함
















10 wwwkcomwelorkr




5 관계법령




6 판단 및 결론







할 수 없다


1검사료

111 검사료

기각사례




1 처분 내용








2 청구인 주장



하였다

3 사실관계









12 wwwkcomwelorkr











5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론





어렵다



Ⅱ

2영상진단료



취소사례



1 처분 내용








2 청구인 주장


3 사실관계







16 wwwkcomwelorkr

















하다



된다

5 관계법령





2영상진단료


6 판단 및 결론








취소사례




1 처분 내용







2 청구인 주장




18 wwwkcomwelorkr




관찰 중이다

3 사실관계






같이 확인된다

- 2016 7 8 상지 CT(병원)













된다

2영상진단료






5 관계법령





6 판단 및 결론













타당하다



20 wwwkcomwelorkr

취소사례




1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계





2017 9 5 ~ 2017 9 30(입원) 요양하였다




2영상진단료




시행하였다


하였다









5 관계법령





6 판단 및 결론







22 wwwkcomwelorkr





일부취소사례




1 처분 내용







하였다

2 청구인 주장



3 사실관계


2영상진단료




요양하였다












않음

5 관계법령




6 판단 및 결론






24 wwwkcomwelorkr




기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장






2영상진단료


3 사실관계



















함이 타당하다

5 관계법령






26 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론







기각사례



1 처분 내용







2 청구인 주장





2영상진단료


3 사실관계





기관에서 2016 10 7 ~ 2016 11 17(입원) 요양 중이다












하였다







5 관계법령



28 wwwkcomwelorkr




6 판단 및 결론











기각사례




1 처분 내용



청구하였다

2영상진단료




2 청구인 주장



3 사실관계



2017 4 19 입원 요양하였다













5 관계법령



30 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론




기각사례



1 처분 내용




하였다



2 청구인 주장




2영상진단료


3 사실관계



기관에서 2017 1 24 ~ 2017 3 6 입원 요양하였다














5 관계법령






시행)


32 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론










기각사례



슬관절 MRI

1 처분 내용




청구하였다






2영상진단료


2 청구인 주장




3 사실관계



요양하였다














5 관계법령




34 wwwkcomwelorkr




시행)

6 판단 및 결론








기각사례




1 처분 내용






2영상진단료


2 청구인 주장



3 사실 관계












청구하였다










36 wwwkcomwelorkr

5 관계법령




(초음파 검사)

6 판단 및 결론




어렵다


기각사례



1 처분 내용









2영상진단료


2 청구인 주장



3 사실관계



2017 7 31 통원 요양하였다













5 관계법령






38 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론












이학요법료

Ⅲ

3이학요법료

413 이학요법료

Ⅲ 이학요법료

취소사례



단순작업치료

1 처분 내용









2 청구인 주장









42 wwwkcomwelorkr

3 사실관계





2017 8 1 ~ 2017 8 31 입원 요양 중이다




청구하였다


















3이학요법료

433 이학요법료

5 관계법령




6 판단 및 결론



불가능함




판단된다


일부취소사례




1 처분 내용




청구하였다


44 wwwkcomwelorkr




2 청구인 주장




3 사실관계




하여 2018 2 6 ~ 2 28 통원 요양 하였다







하였다





3이학요법료

453 이학요법료


MM015 표층열치료 3600 0


MM070 TENS 30330 30330




5 관계법령





6 판단 및 결론










46 wwwkcomwelorkr

일부취소사례




1 처분 내용







하였다

2 청구인 주장










치료를 시행함

3이학요법료

473 이학요법료

3 사실관계


















Spasticity G2

Sensory paresthesia





48 wwwkcomwelorkr















처분을 하였다









5 관계법령



3이학요법료

493 이학요법료


6 판단 및 결론









기각사례




1 처분 내용




하였다




50 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장




상태이다

3 사실관계




- 2013 1 27 개두술 및 두개감압술

- 2013 2 26 혈관색전술-기타 혈관

- 2013 4 1 두개골성형술


- 2014 9 23 기관개구확장술 등










- 언어치료 2014 1월 ~ 2016 1월까지 4 ~ 13회월



3이학요법료

513 이학요법료


보임










5 관계법령




6 판단 및 결론











52 wwwkcomwelorkr








기각사례




1 처분 내용








처분을 하였다

2 청구인 주장



3이학요법료

533 이학요법료




참조하였음

3 사실관계







받았다





- 2017 2 11 및 2017 2 21 작업치료 실시내역


∙ supine position









54 wwwkcomwelorkr





5 관계법령




6 판단 및 결론



















3이학요법료

553 이학요법료

기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장







3 사실관계




2017 7 27 입원 요양하였다


56 wwwkcomwelorkr
















된다




된다





5 관계법령


3이학요법료

573 이학요법료



6 판단 및 결론









기각사례





1 처분 내용




청구하였다




58 wwwkcomwelorkr



2 청구인 주장







3 사실관계















청구하였다



3이학요법료

593 이학요법료










5 관계법령




6 판단 및 결론














Ⅳ

4처치및수술료



일부취소사례




1 처분 내용




하였다






2 청구인 주장







64 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




하였다









하였다



포화도 감시







처분을 하였다




4처치및수술료






5 관계법령






제2016-147호 2016 9 1 시행)

6 판단 및 결론







정하고 있다








66 wwwkcomwelorkr

취소사례




1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계








4처치및수술료








- 2017 3 15 수술기록 및 청구 내역





fixator insertion










하였다







68 wwwkcomwelorkr










5 관계법령





6 판단 및 결론












4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용







2 청구인 주장





3 사실관계



의료기관에서 2017 3 16 ~ 2017 4 28 입원 요양하였다



- 2017 3 17 수술기록 및 청구내역




70 wwwkcomwelorkr

③ 청구 내역




- 2017 4 13 수술기록 및 청구 내역



③ 청구 내역













사료된다

5 관계법령





4처치및수술료


6 판단 및 결론






취소사례



1 처분 내용






처분을 하였다

2 청구인 주장


선택한 것은





72 wwwkcomwelorkr






3 사실 관계






요양 중이다
















4처치및수술료



- 2017 9 11 골수염수술

- 2017 9 26 부분층 피부이식술


- 2017 12 1 외고정장치 제거














5 관련 법령





6 판단 및 결론




74 wwwkcomwelorkr




취소사례



1 처분 내용




하였다



하였다

2 청구인 주장






4처치및수술료


3 사실관계

















5 관계법령





6 판단 및 결론



76 wwwkcomwelorkr




취소사례

사례 2018 심사결정 제5115


고정술

1 처분 내용







2 청구인 주장




3 사실관계



4처치및수술료




3 14 ~ 2018 5 7 입원 요양하였다






으며















5 관계법령




78 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론







취소사례



복잡

1 처분 내용







4처치및수술료


2 청구인 주장













3 사실관계



입원 요양 중







of PCL



처분을 하였다


80 wwwkcomwelorkr






5 관계법령





6 판단 및 결론









4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장



3 사실관계












82 wwwkcomwelorkr












5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론






4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용





하였다

2 청구인 주장








3 사실관계







84 wwwkcomwelorkr












5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론






4처치및수술료


취소사례




1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계



2017 2 28 ~ 2017 4 7 입원 요양 하였다





청구하였다


86 wwwkcomwelorkr








5 관계법령





2015 7 30)

6 판단 및 결론




하다


4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계









88 wwwkcomwelorkr



- 청구 내역
























4처치및수술료


5 관계법령





2015 7 30)

6 판단 및 결론









함이 타당하다



90 wwwkcomwelorkr

일뷔취소사례



1 처분 내용











하였다

2 청구인 주장






4처치및수술료


3 사실관계








하였다
















5 관계법령



92 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론



타당하며











분은 타당하다



4처치및수술료


일부취소사례



1 처분 내용









2 청구인 주장








3 사실관계



으로 이송되어 2018 2 5 ~ 2018 2 24 입원 요양하였다


94 wwwkcomwelorkr













아님

5 관계법령





시행시 수가산정방법(고시 제2010-115호 2010 12 20)

6 판단 및 결론






4처치및수술료








취소사례



1 처분 내용







2 청구인 주장








96 wwwkcomwelorkr

3 사실관계





전원하여 2018 4 13 ~ 2018 6 8 입원 요양 중이다










진술한다






4 관계법령




4처치및수술료


5 판단 및 결론









취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장






98 wwwkcomwelorkr

3 사실관계








이동하였다






5 관계법령






6 판단 및 결론







4처치및수술료


기각사례



1 처분 내용















2 청구인 주장





제기함


100 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




기관에서 2018 7 24 ~ 2018 8 20(입원) 요양하였다






















4처치및수술료


5 관계법령




6 판단 및 결론








기각사례



1 처분 내용








102 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



하였다






청구하였다









5 관계법령



4처치및수술료




시행)

6 판단 및 결론








기각사례



1 처분내용









104 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



하였다





하였다









5 관계법령




4처치및수술료



시행)

6 판단 및 결론






기각사례



1 처분 내용








하였다


106 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계




요양하였다














5 관계법령



4처치및수술료




기준(보건복지부 고시 제2009-135 2009 8 1시행)

6 판단 및 결론






기각사례



전치환술

1 처분 내용



청구하였다





108 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



2018 6 25 입원 요양하였다





시행하였다




청구하였다










4처치및수술료







5 관계법령




6 판단 및 결론









110 wwwkcomwelorkr

기각사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계










4처치및수술료















5 관계법령





고시 제2015-139호 2015 8 1 시행)

6 판단 및 결론








112 wwwkcomwelorkr

기각사례




1 처분 내용









처분을 하였다

2 청구인 주장








4처치및수술료


3 사실관계




결정 받았다















처분을 하였다









114 wwwkcomwelorkr

5 관계법령





6 판단 및 결론




할 수 없다


기각사례



1 처분 내용





하였다




4처치및수술료


2 청구인 주장





3 사실관계





















116 wwwkcomwelorkr




5 관계법령





6 판단 및 결론








4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용








2 청구인 주장





3 사실관계




2017 3 14 ~ 3 18 입원 요양 하였다



118 wwwkcomwelorkr













5 관계법령





고시 제2010-86호 시행일 2010 11 1)

6 판단 및 결론







4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용





하였다





처분을 하였다

2 청구인 주장









시행함


120 wwwkcomwelorkr





3 사실관계



2018 8 18 입원 요양하였다



syndrome knee Rt


- Finding

meniscus intact




other intact

- 수술방법









4처치및수술료












사료됨




5 관계법령





고시 제2010-86호 2010 11 1시행)

6 판단 및 결론






122 wwwkcomwelorkr





기각사례



1 처분 내용









하였다

2 청구인 주장



4처치및수술료


3 사실관계




10 30 ~ 2017 12 11 입원 요양하였다
















5 관계법령





고시 제2016-204호)


124 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론








기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장



하여야 한다

4처치및수술료


3 사실관계



하였다














함이 타당함

5 관계법령




6 판단 및 결론



126 wwwkcomwelorkr




기각사례



1 처분 내용






청구하였다







2 청구인 주장



4처치및수술료




3 사실관계














CR on Rt 2 5 F


Neurorrhaphy









청구하였다


128 wwwkcomwelorkr










5 관계법령





복지부 고시 제2017-118호 2017 6 30)

6 판단 및 결론








하다


4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용












2 청구인 주장



하여야 한다




130 wwwkcomwelorkr

3 사실관계







2017 11 22(입원) 요양하였다




















4처치및수술료










5 관계법령





고시 제2016-204호)


고시 제2017-118호 2017 7 1시행)

6 판단 및 결론









타당하다



132 wwwkcomwelorkr

기각사례



1 처분 내용








처분을 하였다

2 청구인 주장



3 사실관계



기관에서 2017 11 2 - 2017 11 22 입원 요양하였다




청구하였다

4처치및수술료













(보건복지부 고시 제2010-115 2011 1 1 시행)

6 판단 및 결론








134 wwwkcomwelorkr

기각사례




1 처분 내용






청구하였다







2 청구인 주장







4처치및수술료



부당하다

3 사실관계



~ 2017 4 12(입원) 요양하였다





















136 wwwkcomwelorkr



















5 관계법령





6 판단 및 결론



4처치및수술료











기각사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




138 wwwkcomwelorkr

3 사실관계













하였다





타당함

5 관계법령




4처치및수술료


6 판단 및 결론






치료재료

Ⅴ

5치료재료

1435 치료재료

Ⅴ 치료재료

취소사례




MANIPLER AZ

1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계



144 wwwkcomwelorkr



하였다






















5 관계법령


5치료재료

1455 치료재료








6 판단 및 결론
















146 wwwkcomwelorkr

취소사례



1 처분 내용






하였다

2 청구인 주장




3 사실관계








- 2017 6 2 2017 6 6 2017 6 13 2017 6 20 2017 6 27 Dressing

(c 6 EB 2ea)

5치료재료

1475 치료재료





하였다





타당하다

5 관계법령




6 판단 및 결론













148 wwwkcomwelorkr

취소사례



PRO-DENSE

1 처분 내용





청구하였다



2 청구인 주장





3 사실관계



하였다




5치료재료

1495 치료재료











5 관계법령





2017 8 25)

6 판단 및 결론











150 wwwkcomwelorkr

취소사례




30CC

1 처분 내용








2 청구인 주장





하였다

3 사실관계





5치료재료

1515 치료재료











5 관계법령





2016 9 1 시행〕

6 판단 및 결론









152 wwwkcomwelorkr

기각사례



CERAFORM 15cc

1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계



2018 3 30(입원) 요양하였다





5치료재료

1535 치료재료





하였다




타당함

5 관계법령





재료))

6 판단 및 결론










기 타

Ⅵ

6기

타

1576 기 타

Ⅵ 기 타

취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계





요양 중이다


158 wwwkcomwelorkr





- 2017 5 26 협의 진료기록(외래)








- 2017 5 26 정신과 초진기록












5 관계법령


6기

타

1596 기 타



6 판단 및 결론









타당하다


취소사례



1 처분내용








160 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장








3 사실관계


















6기

타

1616 기 타




















5 관계법령






162 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론









기각사례



1 처분내용



청구하였다



2 청구인 주장




6기

타

1636 기 타

3 사실관계
















5 관계법령




대상)

6 판단 및 결론




164 wwwkcomwelorkr






기각사례




1 처분 내용









2 청구인 주장





6기

타

1656 기 타



3 사실관계




요양하였다



하였다







하였다










166 wwwkcomwelorkr



5 관계법령




6 판단 및 결론








기각사례



및 탕전료

1 처분 내용



6기

타

1676 기 타








하였다

2 청구인 주장







3 사실관계









으로 확인된다


168 wwwkcomwelorkr


2017 12 1 ~ 2017 12 29(통원 20) 13010 첩약(1첩당) 20일times2첩1일 6002


















5 관계법령






6기

타

1696 기 타

6 판단 및 결론







기각사례



1 처분 내용




반려하였다




2 청구인 주장

본원 산재환자 이의 입원진료비 (2013 11 12 ~ 2014 1 27)를 2014 12 30




170 wwwkcomwelorkr




3 사실관계









청구접수일자



(사유)

1차2014 12 16

(000-2014-70)2014 12 30


2차2017 2 15

(000-2017-700)2017 2 16 소멸시효 완성(전액 부지급)









6기

타

1716 기 타

4 관계법령
















6 판단 및 결론










172 wwwkcomwelorkr

기각사례



가산금액

1 처분 내용









제기하였다

2 청구인 주장










것은 부당하다

6기

타

1736 기 타

3 사실관계





















4 관계법령




174 wwwkcomwelorkr











6 판단 및 결론











것이다


6기

타

1756 기 타

기각사례



치료 차액

1 처분 내용










더 높은 산재급여수가(201211 ~ 2014331 금32070원 201441 ~ 2016년


확인되었다




2 청구인 주장






176 wwwkcomwelorkr


하게 됩니다





3 사실관계


진료비심사팀에서 2016 10 10 ~ 10 12(3일)간 진료기간 2013 10 10 ~


결과











것이다

4 관계 법령


6기

타

1776 기 타









- 이하생략 -














6 판단 및 결론






178 wwwkcomwelorkr




iiiContents

일부취소사례



기각사례












Ⅲ 이학요법료

취소사례




iv wwwkcomwelorkr

일부취소사례





기각사례











일부취소사례



vContents

취소사례

















일부취소사례




vi wwwkcomwelorkr

취소사례



기각사례

















viiContents









Ⅴ 치료재료

취소사례



AZ









viii wwwkcomwelorkr

기각사례



Ⅵ 기 타

취소사례



기각사례











검사료

Ⅰ

1검사료

31 검사료

Ⅰ 검사료

취소사례




1 처분 내용









2 청구인 주장






4 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




















level








1검사료

51 검사료









5 관계법령




6 판단 및 결론














6 wwwkcomwelorkr

기각사례



검사

1 처분 내용




청구하였다




2 청구인 주장


3 사실관계



의료기관에서 2017 1 8 ~ 2017 1 31 입원 요양하였다






1검사료

71 검사료





청구하였다












5 관계법령




6 판단 및 결론






8 wwwkcomwelorkr




기각사례



750 관절경검사

1 처분 내용







2 청구인 주장






1검사료

91 검사료

3 사실관계




하였다

- 2015 11 2 수술기록








뒤 retraction 함
















10 wwwkcomwelorkr




5 관계법령




6 판단 및 결론







할 수 없다


1검사료

111 검사료

기각사례




1 처분 내용








2 청구인 주장



하였다

3 사실관계









12 wwwkcomwelorkr











5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론





어렵다



Ⅱ

2영상진단료



취소사례



1 처분 내용








2 청구인 주장


3 사실관계







16 wwwkcomwelorkr

















하다



된다

5 관계법령





2영상진단료


6 판단 및 결론








취소사례




1 처분 내용







2 청구인 주장




18 wwwkcomwelorkr




관찰 중이다

3 사실관계






같이 확인된다

- 2016 7 8 상지 CT(병원)













된다

2영상진단료






5 관계법령





6 판단 및 결론













타당하다



20 wwwkcomwelorkr

취소사례




1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계





2017 9 5 ~ 2017 9 30(입원) 요양하였다




2영상진단료




시행하였다


하였다









5 관계법령





6 판단 및 결론







22 wwwkcomwelorkr





일부취소사례




1 처분 내용







하였다

2 청구인 주장



3 사실관계


2영상진단료




요양하였다












않음

5 관계법령




6 판단 및 결론






24 wwwkcomwelorkr




기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장






2영상진단료


3 사실관계



















함이 타당하다

5 관계법령






26 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론







기각사례



1 처분 내용







2 청구인 주장





2영상진단료


3 사실관계





기관에서 2016 10 7 ~ 2016 11 17(입원) 요양 중이다












하였다







5 관계법령



28 wwwkcomwelorkr




6 판단 및 결론











기각사례




1 처분 내용



청구하였다

2영상진단료




2 청구인 주장



3 사실관계



2017 4 19 입원 요양하였다













5 관계법령



30 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론




기각사례



1 처분 내용




하였다



2 청구인 주장




2영상진단료


3 사실관계



기관에서 2017 1 24 ~ 2017 3 6 입원 요양하였다














5 관계법령






시행)


32 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론










기각사례



슬관절 MRI

1 처분 내용




청구하였다






2영상진단료


2 청구인 주장




3 사실관계



요양하였다














5 관계법령




34 wwwkcomwelorkr




시행)

6 판단 및 결론








기각사례




1 처분 내용






2영상진단료


2 청구인 주장



3 사실 관계












청구하였다










36 wwwkcomwelorkr

5 관계법령




(초음파 검사)

6 판단 및 결론




어렵다


기각사례



1 처분 내용









2영상진단료


2 청구인 주장



3 사실관계



2017 7 31 통원 요양하였다













5 관계법령






38 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론












이학요법료

Ⅲ

3이학요법료

413 이학요법료

Ⅲ 이학요법료

취소사례



단순작업치료

1 처분 내용









2 청구인 주장









42 wwwkcomwelorkr

3 사실관계





2017 8 1 ~ 2017 8 31 입원 요양 중이다




청구하였다


















3이학요법료

433 이학요법료

5 관계법령




6 판단 및 결론



불가능함




판단된다


일부취소사례




1 처분 내용




청구하였다


44 wwwkcomwelorkr




2 청구인 주장




3 사실관계




하여 2018 2 6 ~ 2 28 통원 요양 하였다







하였다





3이학요법료

453 이학요법료


MM015 표층열치료 3600 0


MM070 TENS 30330 30330




5 관계법령





6 판단 및 결론










46 wwwkcomwelorkr

일부취소사례




1 처분 내용







하였다

2 청구인 주장










치료를 시행함

3이학요법료

473 이학요법료

3 사실관계


















Spasticity G2

Sensory paresthesia





48 wwwkcomwelorkr















처분을 하였다









5 관계법령



3이학요법료

493 이학요법료


6 판단 및 결론









기각사례




1 처분 내용




하였다




50 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장




상태이다

3 사실관계




- 2013 1 27 개두술 및 두개감압술

- 2013 2 26 혈관색전술-기타 혈관

- 2013 4 1 두개골성형술


- 2014 9 23 기관개구확장술 등










- 언어치료 2014 1월 ~ 2016 1월까지 4 ~ 13회월



3이학요법료

513 이학요법료


보임










5 관계법령




6 판단 및 결론











52 wwwkcomwelorkr








기각사례




1 처분 내용








처분을 하였다

2 청구인 주장



3이학요법료

533 이학요법료




참조하였음

3 사실관계







받았다





- 2017 2 11 및 2017 2 21 작업치료 실시내역


∙ supine position









54 wwwkcomwelorkr





5 관계법령




6 판단 및 결론



















3이학요법료

553 이학요법료

기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장







3 사실관계




2017 7 27 입원 요양하였다


56 wwwkcomwelorkr
















된다




된다





5 관계법령


3이학요법료

573 이학요법료



6 판단 및 결론









기각사례





1 처분 내용




청구하였다




58 wwwkcomwelorkr



2 청구인 주장







3 사실관계















청구하였다



3이학요법료

593 이학요법료










5 관계법령




6 판단 및 결론














Ⅳ

4처치및수술료



일부취소사례




1 처분 내용




하였다






2 청구인 주장







64 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




하였다









하였다



포화도 감시







처분을 하였다




4처치및수술료






5 관계법령






제2016-147호 2016 9 1 시행)

6 판단 및 결론







정하고 있다








66 wwwkcomwelorkr

취소사례




1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계








4처치및수술료








- 2017 3 15 수술기록 및 청구 내역





fixator insertion










하였다







68 wwwkcomwelorkr










5 관계법령





6 판단 및 결론












4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용







2 청구인 주장





3 사실관계



의료기관에서 2017 3 16 ~ 2017 4 28 입원 요양하였다



- 2017 3 17 수술기록 및 청구내역




70 wwwkcomwelorkr

③ 청구 내역




- 2017 4 13 수술기록 및 청구 내역



③ 청구 내역













사료된다

5 관계법령





4처치및수술료


6 판단 및 결론






취소사례



1 처분 내용






처분을 하였다

2 청구인 주장


선택한 것은





72 wwwkcomwelorkr






3 사실 관계






요양 중이다
















4처치및수술료



- 2017 9 11 골수염수술

- 2017 9 26 부분층 피부이식술


- 2017 12 1 외고정장치 제거














5 관련 법령





6 판단 및 결론




74 wwwkcomwelorkr




취소사례



1 처분 내용




하였다



하였다

2 청구인 주장






4처치및수술료


3 사실관계

















5 관계법령





6 판단 및 결론



76 wwwkcomwelorkr




취소사례

사례 2018 심사결정 제5115


고정술

1 처분 내용







2 청구인 주장




3 사실관계



4처치및수술료




3 14 ~ 2018 5 7 입원 요양하였다






으며















5 관계법령




78 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론







취소사례



복잡

1 처분 내용







4처치및수술료


2 청구인 주장













3 사실관계



입원 요양 중







of PCL



처분을 하였다


80 wwwkcomwelorkr






5 관계법령





6 판단 및 결론









4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장



3 사실관계












82 wwwkcomwelorkr












5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론






4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용





하였다

2 청구인 주장








3 사실관계







84 wwwkcomwelorkr












5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론






4처치및수술료


취소사례




1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계



2017 2 28 ~ 2017 4 7 입원 요양 하였다





청구하였다


86 wwwkcomwelorkr








5 관계법령





2015 7 30)

6 판단 및 결론




하다


4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계









88 wwwkcomwelorkr



- 청구 내역
























4처치및수술료


5 관계법령





2015 7 30)

6 판단 및 결론









함이 타당하다



90 wwwkcomwelorkr

일뷔취소사례



1 처분 내용











하였다

2 청구인 주장






4처치및수술료


3 사실관계








하였다
















5 관계법령



92 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론



타당하며











분은 타당하다



4처치및수술료


일부취소사례



1 처분 내용









2 청구인 주장








3 사실관계



으로 이송되어 2018 2 5 ~ 2018 2 24 입원 요양하였다


94 wwwkcomwelorkr













아님

5 관계법령





시행시 수가산정방법(고시 제2010-115호 2010 12 20)

6 판단 및 결론






4처치및수술료








취소사례



1 처분 내용







2 청구인 주장








96 wwwkcomwelorkr

3 사실관계





전원하여 2018 4 13 ~ 2018 6 8 입원 요양 중이다










진술한다






4 관계법령




4처치및수술료


5 판단 및 결론









취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장






98 wwwkcomwelorkr

3 사실관계








이동하였다






5 관계법령






6 판단 및 결론







4처치및수술료


기각사례



1 처분 내용















2 청구인 주장





제기함


100 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




기관에서 2018 7 24 ~ 2018 8 20(입원) 요양하였다






















4처치및수술료


5 관계법령




6 판단 및 결론








기각사례



1 처분 내용








102 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



하였다






청구하였다









5 관계법령



4처치및수술료




시행)

6 판단 및 결론








기각사례



1 처분내용









104 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



하였다





하였다









5 관계법령




4처치및수술료



시행)

6 판단 및 결론






기각사례



1 처분 내용








하였다


106 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계




요양하였다














5 관계법령



4처치및수술료




기준(보건복지부 고시 제2009-135 2009 8 1시행)

6 판단 및 결론






기각사례



전치환술

1 처분 내용



청구하였다





108 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



2018 6 25 입원 요양하였다





시행하였다




청구하였다










4처치및수술료







5 관계법령




6 판단 및 결론









110 wwwkcomwelorkr

기각사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계










4처치및수술료















5 관계법령





고시 제2015-139호 2015 8 1 시행)

6 판단 및 결론








112 wwwkcomwelorkr

기각사례




1 처분 내용









처분을 하였다

2 청구인 주장








4처치및수술료


3 사실관계




결정 받았다















처분을 하였다









114 wwwkcomwelorkr

5 관계법령





6 판단 및 결론




할 수 없다


기각사례



1 처분 내용





하였다




4처치및수술료


2 청구인 주장





3 사실관계





















116 wwwkcomwelorkr




5 관계법령





6 판단 및 결론








4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용








2 청구인 주장





3 사실관계




2017 3 14 ~ 3 18 입원 요양 하였다



118 wwwkcomwelorkr













5 관계법령





고시 제2010-86호 시행일 2010 11 1)

6 판단 및 결론







4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용





하였다





처분을 하였다

2 청구인 주장









시행함


120 wwwkcomwelorkr





3 사실관계



2018 8 18 입원 요양하였다



syndrome knee Rt


- Finding

meniscus intact




other intact

- 수술방법









4처치및수술료












사료됨




5 관계법령





고시 제2010-86호 2010 11 1시행)

6 판단 및 결론






122 wwwkcomwelorkr





기각사례



1 처분 내용









하였다

2 청구인 주장



4처치및수술료


3 사실관계




10 30 ~ 2017 12 11 입원 요양하였다
















5 관계법령





고시 제2016-204호)


124 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론








기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장



하여야 한다

4처치및수술료


3 사실관계



하였다














함이 타당함

5 관계법령




6 판단 및 결론



126 wwwkcomwelorkr




기각사례



1 처분 내용






청구하였다







2 청구인 주장



4처치및수술료




3 사실관계














CR on Rt 2 5 F


Neurorrhaphy









청구하였다


128 wwwkcomwelorkr










5 관계법령





복지부 고시 제2017-118호 2017 6 30)

6 판단 및 결론








하다


4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용












2 청구인 주장



하여야 한다




130 wwwkcomwelorkr

3 사실관계







2017 11 22(입원) 요양하였다




















4처치및수술료










5 관계법령





고시 제2016-204호)


고시 제2017-118호 2017 7 1시행)

6 판단 및 결론









타당하다



132 wwwkcomwelorkr

기각사례



1 처분 내용








처분을 하였다

2 청구인 주장



3 사실관계



기관에서 2017 11 2 - 2017 11 22 입원 요양하였다




청구하였다

4처치및수술료













(보건복지부 고시 제2010-115 2011 1 1 시행)

6 판단 및 결론








134 wwwkcomwelorkr

기각사례




1 처분 내용






청구하였다







2 청구인 주장







4처치및수술료



부당하다

3 사실관계



~ 2017 4 12(입원) 요양하였다





















136 wwwkcomwelorkr



















5 관계법령





6 판단 및 결론



4처치및수술료











기각사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




138 wwwkcomwelorkr

3 사실관계













하였다





타당함

5 관계법령




4처치및수술료


6 판단 및 결론






치료재료

Ⅴ

5치료재료

1435 치료재료

Ⅴ 치료재료

취소사례




MANIPLER AZ

1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계



144 wwwkcomwelorkr



하였다






















5 관계법령


5치료재료

1455 치료재료








6 판단 및 결론
















146 wwwkcomwelorkr

취소사례



1 처분 내용






하였다

2 청구인 주장




3 사실관계








- 2017 6 2 2017 6 6 2017 6 13 2017 6 20 2017 6 27 Dressing

(c 6 EB 2ea)

5치료재료

1475 치료재료





하였다





타당하다

5 관계법령




6 판단 및 결론













148 wwwkcomwelorkr

취소사례



PRO-DENSE

1 처분 내용





청구하였다



2 청구인 주장





3 사실관계



하였다




5치료재료

1495 치료재료











5 관계법령





2017 8 25)

6 판단 및 결론











150 wwwkcomwelorkr

취소사례




30CC

1 처분 내용








2 청구인 주장





하였다

3 사실관계





5치료재료

1515 치료재료











5 관계법령





2016 9 1 시행〕

6 판단 및 결론









152 wwwkcomwelorkr

기각사례



CERAFORM 15cc

1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계



2018 3 30(입원) 요양하였다





5치료재료

1535 치료재료





하였다




타당함

5 관계법령





재료))

6 판단 및 결론










기 타

Ⅵ

6기

타

1576 기 타

Ⅵ 기 타

취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계





요양 중이다


158 wwwkcomwelorkr





- 2017 5 26 협의 진료기록(외래)








- 2017 5 26 정신과 초진기록












5 관계법령


6기

타

1596 기 타



6 판단 및 결론









타당하다


취소사례



1 처분내용








160 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장








3 사실관계


















6기

타

1616 기 타




















5 관계법령






162 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론









기각사례



1 처분내용



청구하였다



2 청구인 주장




6기

타

1636 기 타

3 사실관계
















5 관계법령




대상)

6 판단 및 결론




164 wwwkcomwelorkr






기각사례




1 처분 내용









2 청구인 주장





6기

타

1656 기 타



3 사실관계




요양하였다



하였다







하였다










166 wwwkcomwelorkr



5 관계법령




6 판단 및 결론








기각사례



및 탕전료

1 처분 내용



6기

타

1676 기 타








하였다

2 청구인 주장







3 사실관계









으로 확인된다


168 wwwkcomwelorkr


2017 12 1 ~ 2017 12 29(통원 20) 13010 첩약(1첩당) 20일times2첩1일 6002


















5 관계법령






6기

타

1696 기 타

6 판단 및 결론







기각사례



1 처분 내용




반려하였다




2 청구인 주장

본원 산재환자 이의 입원진료비 (2013 11 12 ~ 2014 1 27)를 2014 12 30




170 wwwkcomwelorkr




3 사실관계









청구접수일자



(사유)

1차2014 12 16

(000-2014-70)2014 12 30


2차2017 2 15

(000-2017-700)2017 2 16 소멸시효 완성(전액 부지급)









6기

타

1716 기 타

4 관계법령
















6 판단 및 결론










172 wwwkcomwelorkr

기각사례



가산금액

1 처분 내용









제기하였다

2 청구인 주장










것은 부당하다

6기

타

1736 기 타

3 사실관계





















4 관계법령




174 wwwkcomwelorkr











6 판단 및 결론











것이다


6기

타

1756 기 타

기각사례



치료 차액

1 처분 내용










더 높은 산재급여수가(201211 ~ 2014331 금32070원 201441 ~ 2016년


확인되었다




2 청구인 주장






176 wwwkcomwelorkr


하게 됩니다





3 사실관계


진료비심사팀에서 2016 10 10 ~ 10 12(3일)간 진료기간 2013 10 10 ~


결과











것이다

4 관계 법령


6기

타

1776 기 타









- 이하생략 -














6 판단 및 결론






178 wwwkcomwelorkr





iv wwwkcomwelorkr

일부취소사례





기각사례











일부취소사례



vContents

취소사례

















일부취소사례




vi wwwkcomwelorkr

취소사례



기각사례

















viiContents









Ⅴ 치료재료

취소사례



AZ









viii wwwkcomwelorkr

기각사례



Ⅵ 기 타

취소사례



기각사례











검사료

Ⅰ

1검사료

31 검사료

Ⅰ 검사료

취소사례




1 처분 내용









2 청구인 주장






4 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




















level








1검사료

51 검사료









5 관계법령




6 판단 및 결론














6 wwwkcomwelorkr

기각사례



검사

1 처분 내용




청구하였다




2 청구인 주장


3 사실관계



의료기관에서 2017 1 8 ~ 2017 1 31 입원 요양하였다






1검사료

71 검사료





청구하였다












5 관계법령




6 판단 및 결론






8 wwwkcomwelorkr




기각사례



750 관절경검사

1 처분 내용







2 청구인 주장






1검사료

91 검사료

3 사실관계




하였다

- 2015 11 2 수술기록








뒤 retraction 함
















10 wwwkcomwelorkr




5 관계법령




6 판단 및 결론







할 수 없다


1검사료

111 검사료

기각사례




1 처분 내용








2 청구인 주장



하였다

3 사실관계









12 wwwkcomwelorkr











5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론





어렵다



Ⅱ

2영상진단료



취소사례



1 처분 내용








2 청구인 주장


3 사실관계







16 wwwkcomwelorkr

















하다



된다

5 관계법령





2영상진단료


6 판단 및 결론








취소사례




1 처분 내용







2 청구인 주장




18 wwwkcomwelorkr




관찰 중이다

3 사실관계






같이 확인된다

- 2016 7 8 상지 CT(병원)













된다

2영상진단료






5 관계법령





6 판단 및 결론













타당하다



20 wwwkcomwelorkr

취소사례




1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계





2017 9 5 ~ 2017 9 30(입원) 요양하였다




2영상진단료




시행하였다


하였다









5 관계법령





6 판단 및 결론







22 wwwkcomwelorkr





일부취소사례




1 처분 내용







하였다

2 청구인 주장



3 사실관계


2영상진단료




요양하였다












않음

5 관계법령




6 판단 및 결론






24 wwwkcomwelorkr




기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장






2영상진단료


3 사실관계



















함이 타당하다

5 관계법령






26 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론







기각사례



1 처분 내용







2 청구인 주장





2영상진단료


3 사실관계





기관에서 2016 10 7 ~ 2016 11 17(입원) 요양 중이다












하였다







5 관계법령



28 wwwkcomwelorkr




6 판단 및 결론











기각사례




1 처분 내용



청구하였다

2영상진단료




2 청구인 주장



3 사실관계



2017 4 19 입원 요양하였다













5 관계법령



30 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론




기각사례



1 처분 내용




하였다



2 청구인 주장




2영상진단료


3 사실관계



기관에서 2017 1 24 ~ 2017 3 6 입원 요양하였다














5 관계법령






시행)


32 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론










기각사례



슬관절 MRI

1 처분 내용




청구하였다






2영상진단료


2 청구인 주장




3 사실관계



요양하였다














5 관계법령




34 wwwkcomwelorkr




시행)

6 판단 및 결론








기각사례




1 처분 내용






2영상진단료


2 청구인 주장



3 사실 관계












청구하였다










36 wwwkcomwelorkr

5 관계법령




(초음파 검사)

6 판단 및 결론




어렵다


기각사례



1 처분 내용









2영상진단료


2 청구인 주장



3 사실관계



2017 7 31 통원 요양하였다













5 관계법령






38 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론












이학요법료

Ⅲ

3이학요법료

413 이학요법료

Ⅲ 이학요법료

취소사례



단순작업치료

1 처분 내용









2 청구인 주장









42 wwwkcomwelorkr

3 사실관계





2017 8 1 ~ 2017 8 31 입원 요양 중이다




청구하였다


















3이학요법료

433 이학요법료

5 관계법령




6 판단 및 결론



불가능함




판단된다


일부취소사례




1 처분 내용




청구하였다


44 wwwkcomwelorkr




2 청구인 주장




3 사실관계




하여 2018 2 6 ~ 2 28 통원 요양 하였다







하였다





3이학요법료

453 이학요법료


MM015 표층열치료 3600 0


MM070 TENS 30330 30330




5 관계법령





6 판단 및 결론










46 wwwkcomwelorkr

일부취소사례




1 처분 내용







하였다

2 청구인 주장










치료를 시행함

3이학요법료

473 이학요법료

3 사실관계


















Spasticity G2

Sensory paresthesia





48 wwwkcomwelorkr















처분을 하였다









5 관계법령



3이학요법료

493 이학요법료


6 판단 및 결론









기각사례




1 처분 내용




하였다




50 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장




상태이다

3 사실관계




- 2013 1 27 개두술 및 두개감압술

- 2013 2 26 혈관색전술-기타 혈관

- 2013 4 1 두개골성형술


- 2014 9 23 기관개구확장술 등










- 언어치료 2014 1월 ~ 2016 1월까지 4 ~ 13회월



3이학요법료

513 이학요법료


보임










5 관계법령




6 판단 및 결론











52 wwwkcomwelorkr








기각사례




1 처분 내용








처분을 하였다

2 청구인 주장



3이학요법료

533 이학요법료




참조하였음

3 사실관계







받았다





- 2017 2 11 및 2017 2 21 작업치료 실시내역


∙ supine position









54 wwwkcomwelorkr





5 관계법령




6 판단 및 결론



















3이학요법료

553 이학요법료

기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장







3 사실관계




2017 7 27 입원 요양하였다


56 wwwkcomwelorkr
















된다




된다





5 관계법령


3이학요법료

573 이학요법료



6 판단 및 결론









기각사례





1 처분 내용




청구하였다




58 wwwkcomwelorkr



2 청구인 주장







3 사실관계















청구하였다



3이학요법료

593 이학요법료










5 관계법령




6 판단 및 결론














Ⅳ

4처치및수술료



일부취소사례




1 처분 내용




하였다






2 청구인 주장







64 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




하였다









하였다



포화도 감시







처분을 하였다




4처치및수술료






5 관계법령






제2016-147호 2016 9 1 시행)

6 판단 및 결론







정하고 있다








66 wwwkcomwelorkr

취소사례




1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계








4처치및수술료








- 2017 3 15 수술기록 및 청구 내역





fixator insertion










하였다







68 wwwkcomwelorkr










5 관계법령





6 판단 및 결론












4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용







2 청구인 주장





3 사실관계



의료기관에서 2017 3 16 ~ 2017 4 28 입원 요양하였다



- 2017 3 17 수술기록 및 청구내역




70 wwwkcomwelorkr

③ 청구 내역




- 2017 4 13 수술기록 및 청구 내역



③ 청구 내역













사료된다

5 관계법령





4처치및수술료


6 판단 및 결론






취소사례



1 처분 내용






처분을 하였다

2 청구인 주장


선택한 것은





72 wwwkcomwelorkr






3 사실 관계






요양 중이다
















4처치및수술료



- 2017 9 11 골수염수술

- 2017 9 26 부분층 피부이식술


- 2017 12 1 외고정장치 제거














5 관련 법령





6 판단 및 결론




74 wwwkcomwelorkr




취소사례



1 처분 내용




하였다



하였다

2 청구인 주장






4처치및수술료


3 사실관계

















5 관계법령





6 판단 및 결론



76 wwwkcomwelorkr




취소사례

사례 2018 심사결정 제5115


고정술

1 처분 내용







2 청구인 주장




3 사실관계



4처치및수술료




3 14 ~ 2018 5 7 입원 요양하였다






으며















5 관계법령




78 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론







취소사례



복잡

1 처분 내용







4처치및수술료


2 청구인 주장













3 사실관계



입원 요양 중







of PCL



처분을 하였다


80 wwwkcomwelorkr






5 관계법령





6 판단 및 결론









4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장



3 사실관계












82 wwwkcomwelorkr












5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론






4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용





하였다

2 청구인 주장








3 사실관계







84 wwwkcomwelorkr












5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론






4처치및수술료


취소사례




1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계



2017 2 28 ~ 2017 4 7 입원 요양 하였다





청구하였다


86 wwwkcomwelorkr








5 관계법령





2015 7 30)

6 판단 및 결론




하다


4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계









88 wwwkcomwelorkr



- 청구 내역
























4처치및수술료


5 관계법령





2015 7 30)

6 판단 및 결론









함이 타당하다



90 wwwkcomwelorkr

일뷔취소사례



1 처분 내용











하였다

2 청구인 주장






4처치및수술료


3 사실관계








하였다
















5 관계법령



92 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론



타당하며











분은 타당하다



4처치및수술료


일부취소사례



1 처분 내용









2 청구인 주장








3 사실관계



으로 이송되어 2018 2 5 ~ 2018 2 24 입원 요양하였다


94 wwwkcomwelorkr













아님

5 관계법령





시행시 수가산정방법(고시 제2010-115호 2010 12 20)

6 판단 및 결론






4처치및수술료








취소사례



1 처분 내용







2 청구인 주장








96 wwwkcomwelorkr

3 사실관계





전원하여 2018 4 13 ~ 2018 6 8 입원 요양 중이다










진술한다






4 관계법령




4처치및수술료


5 판단 및 결론









취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장






98 wwwkcomwelorkr

3 사실관계








이동하였다






5 관계법령






6 판단 및 결론







4처치및수술료


기각사례



1 처분 내용















2 청구인 주장





제기함


100 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




기관에서 2018 7 24 ~ 2018 8 20(입원) 요양하였다






















4처치및수술료


5 관계법령




6 판단 및 결론








기각사례



1 처분 내용








102 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



하였다






청구하였다









5 관계법령



4처치및수술료




시행)

6 판단 및 결론








기각사례



1 처분내용









104 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



하였다





하였다









5 관계법령




4처치및수술료



시행)

6 판단 및 결론






기각사례



1 처분 내용








하였다


106 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계




요양하였다














5 관계법령



4처치및수술료




기준(보건복지부 고시 제2009-135 2009 8 1시행)

6 판단 및 결론






기각사례



전치환술

1 처분 내용



청구하였다





108 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



2018 6 25 입원 요양하였다





시행하였다




청구하였다










4처치및수술료







5 관계법령




6 판단 및 결론









110 wwwkcomwelorkr

기각사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계










4처치및수술료















5 관계법령





고시 제2015-139호 2015 8 1 시행)

6 판단 및 결론








112 wwwkcomwelorkr

기각사례




1 처분 내용









처분을 하였다

2 청구인 주장








4처치및수술료


3 사실관계




결정 받았다















처분을 하였다









114 wwwkcomwelorkr

5 관계법령





6 판단 및 결론




할 수 없다


기각사례



1 처분 내용





하였다




4처치및수술료


2 청구인 주장





3 사실관계





















116 wwwkcomwelorkr




5 관계법령





6 판단 및 결론








4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용








2 청구인 주장





3 사실관계




2017 3 14 ~ 3 18 입원 요양 하였다



118 wwwkcomwelorkr













5 관계법령





고시 제2010-86호 시행일 2010 11 1)

6 판단 및 결론







4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용





하였다





처분을 하였다

2 청구인 주장









시행함


120 wwwkcomwelorkr





3 사실관계



2018 8 18 입원 요양하였다



syndrome knee Rt


- Finding

meniscus intact




other intact

- 수술방법









4처치및수술료












사료됨




5 관계법령





고시 제2010-86호 2010 11 1시행)

6 판단 및 결론






122 wwwkcomwelorkr





기각사례



1 처분 내용









하였다

2 청구인 주장



4처치및수술료


3 사실관계




10 30 ~ 2017 12 11 입원 요양하였다
















5 관계법령





고시 제2016-204호)


124 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론








기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장



하여야 한다

4처치및수술료


3 사실관계



하였다














함이 타당함

5 관계법령




6 판단 및 결론



126 wwwkcomwelorkr




기각사례



1 처분 내용






청구하였다







2 청구인 주장



4처치및수술료




3 사실관계














CR on Rt 2 5 F


Neurorrhaphy









청구하였다


128 wwwkcomwelorkr










5 관계법령





복지부 고시 제2017-118호 2017 6 30)

6 판단 및 결론








하다


4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용












2 청구인 주장



하여야 한다




130 wwwkcomwelorkr

3 사실관계







2017 11 22(입원) 요양하였다




















4처치및수술료










5 관계법령





고시 제2016-204호)


고시 제2017-118호 2017 7 1시행)

6 판단 및 결론









타당하다



132 wwwkcomwelorkr

기각사례



1 처분 내용








처분을 하였다

2 청구인 주장



3 사실관계



기관에서 2017 11 2 - 2017 11 22 입원 요양하였다




청구하였다

4처치및수술료













(보건복지부 고시 제2010-115 2011 1 1 시행)

6 판단 및 결론








134 wwwkcomwelorkr

기각사례




1 처분 내용






청구하였다







2 청구인 주장







4처치및수술료



부당하다

3 사실관계



~ 2017 4 12(입원) 요양하였다





















136 wwwkcomwelorkr



















5 관계법령





6 판단 및 결론



4처치및수술료











기각사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




138 wwwkcomwelorkr

3 사실관계













하였다





타당함

5 관계법령




4처치및수술료


6 판단 및 결론






치료재료

Ⅴ

5치료재료

1435 치료재료

Ⅴ 치료재료

취소사례




MANIPLER AZ

1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계



144 wwwkcomwelorkr



하였다






















5 관계법령


5치료재료

1455 치료재료








6 판단 및 결론
















146 wwwkcomwelorkr

취소사례



1 처분 내용






하였다

2 청구인 주장




3 사실관계








- 2017 6 2 2017 6 6 2017 6 13 2017 6 20 2017 6 27 Dressing

(c 6 EB 2ea)

5치료재료

1475 치료재료





하였다





타당하다

5 관계법령




6 판단 및 결론













148 wwwkcomwelorkr

취소사례



PRO-DENSE

1 처분 내용





청구하였다



2 청구인 주장





3 사실관계



하였다




5치료재료

1495 치료재료











5 관계법령





2017 8 25)

6 판단 및 결론











150 wwwkcomwelorkr

취소사례




30CC

1 처분 내용








2 청구인 주장





하였다

3 사실관계





5치료재료

1515 치료재료











5 관계법령





2016 9 1 시행〕

6 판단 및 결론









152 wwwkcomwelorkr

기각사례



CERAFORM 15cc

1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계



2018 3 30(입원) 요양하였다





5치료재료

1535 치료재료





하였다




타당함

5 관계법령





재료))

6 판단 및 결론










기 타

Ⅵ

6기

타

1576 기 타

Ⅵ 기 타

취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계





요양 중이다


158 wwwkcomwelorkr





- 2017 5 26 협의 진료기록(외래)








- 2017 5 26 정신과 초진기록












5 관계법령


6기

타

1596 기 타



6 판단 및 결론









타당하다


취소사례



1 처분내용








160 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장








3 사실관계


















6기

타

1616 기 타




















5 관계법령






162 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론









기각사례



1 처분내용



청구하였다



2 청구인 주장




6기

타

1636 기 타

3 사실관계
















5 관계법령




대상)

6 판단 및 결론




164 wwwkcomwelorkr






기각사례




1 처분 내용









2 청구인 주장





6기

타

1656 기 타



3 사실관계




요양하였다



하였다







하였다










166 wwwkcomwelorkr



5 관계법령




6 판단 및 결론








기각사례



및 탕전료

1 처분 내용



6기

타

1676 기 타








하였다

2 청구인 주장







3 사실관계









으로 확인된다


168 wwwkcomwelorkr


2017 12 1 ~ 2017 12 29(통원 20) 13010 첩약(1첩당) 20일times2첩1일 6002


















5 관계법령






6기

타

1696 기 타

6 판단 및 결론







기각사례



1 처분 내용




반려하였다




2 청구인 주장

본원 산재환자 이의 입원진료비 (2013 11 12 ~ 2014 1 27)를 2014 12 30




170 wwwkcomwelorkr




3 사실관계









청구접수일자



(사유)

1차2014 12 16

(000-2014-70)2014 12 30


2차2017 2 15

(000-2017-700)2017 2 16 소멸시효 완성(전액 부지급)









6기

타

1716 기 타

4 관계법령
















6 판단 및 결론










172 wwwkcomwelorkr

기각사례



가산금액

1 처분 내용









제기하였다

2 청구인 주장










것은 부당하다

6기

타

1736 기 타

3 사실관계





















4 관계법령




174 wwwkcomwelorkr











6 판단 및 결론











것이다


6기

타

1756 기 타

기각사례



치료 차액

1 처분 내용










더 높은 산재급여수가(201211 ~ 2014331 금32070원 201441 ~ 2016년


확인되었다




2 청구인 주장






176 wwwkcomwelorkr


하게 됩니다





3 사실관계


진료비심사팀에서 2016 10 10 ~ 10 12(3일)간 진료기간 2013 10 10 ~


결과











것이다

4 관계 법령


6기

타

1776 기 타









- 이하생략 -














6 판단 및 결론






178 wwwkcomwelorkr




vContents

취소사례

















일부취소사례




vi wwwkcomwelorkr

취소사례



기각사례

















viiContents









Ⅴ 치료재료

취소사례



AZ









viii wwwkcomwelorkr

기각사례



Ⅵ 기 타

취소사례



기각사례











검사료

Ⅰ

1검사료

31 검사료

Ⅰ 검사료

취소사례




1 처분 내용









2 청구인 주장






4 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




















level








1검사료

51 검사료









5 관계법령




6 판단 및 결론














6 wwwkcomwelorkr

기각사례



검사

1 처분 내용




청구하였다




2 청구인 주장


3 사실관계



의료기관에서 2017 1 8 ~ 2017 1 31 입원 요양하였다






1검사료

71 검사료





청구하였다












5 관계법령




6 판단 및 결론






8 wwwkcomwelorkr




기각사례



750 관절경검사

1 처분 내용







2 청구인 주장






1검사료

91 검사료

3 사실관계




하였다

- 2015 11 2 수술기록








뒤 retraction 함
















10 wwwkcomwelorkr




5 관계법령




6 판단 및 결론







할 수 없다


1검사료

111 검사료

기각사례




1 처분 내용








2 청구인 주장



하였다

3 사실관계









12 wwwkcomwelorkr











5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론





어렵다



Ⅱ

2영상진단료



취소사례



1 처분 내용








2 청구인 주장


3 사실관계







16 wwwkcomwelorkr

















하다



된다

5 관계법령





2영상진단료


6 판단 및 결론








취소사례




1 처분 내용







2 청구인 주장




18 wwwkcomwelorkr




관찰 중이다

3 사실관계






같이 확인된다

- 2016 7 8 상지 CT(병원)













된다

2영상진단료






5 관계법령





6 판단 및 결론













타당하다



20 wwwkcomwelorkr

취소사례




1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계





2017 9 5 ~ 2017 9 30(입원) 요양하였다




2영상진단료




시행하였다


하였다









5 관계법령





6 판단 및 결론







22 wwwkcomwelorkr





일부취소사례




1 처분 내용







하였다

2 청구인 주장



3 사실관계


2영상진단료




요양하였다












않음

5 관계법령




6 판단 및 결론






24 wwwkcomwelorkr




기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장






2영상진단료


3 사실관계



















함이 타당하다

5 관계법령






26 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론







기각사례



1 처분 내용







2 청구인 주장





2영상진단료


3 사실관계





기관에서 2016 10 7 ~ 2016 11 17(입원) 요양 중이다












하였다







5 관계법령



28 wwwkcomwelorkr




6 판단 및 결론











기각사례




1 처분 내용



청구하였다

2영상진단료




2 청구인 주장



3 사실관계



2017 4 19 입원 요양하였다













5 관계법령



30 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론




기각사례



1 처분 내용




하였다



2 청구인 주장




2영상진단료


3 사실관계



기관에서 2017 1 24 ~ 2017 3 6 입원 요양하였다














5 관계법령






시행)


32 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론










기각사례



슬관절 MRI

1 처분 내용




청구하였다






2영상진단료


2 청구인 주장




3 사실관계



요양하였다














5 관계법령




34 wwwkcomwelorkr




시행)

6 판단 및 결론








기각사례




1 처분 내용






2영상진단료


2 청구인 주장



3 사실 관계












청구하였다










36 wwwkcomwelorkr

5 관계법령




(초음파 검사)

6 판단 및 결론




어렵다


기각사례



1 처분 내용









2영상진단료


2 청구인 주장



3 사실관계



2017 7 31 통원 요양하였다













5 관계법령






38 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론












이학요법료

Ⅲ

3이학요법료

413 이학요법료

Ⅲ 이학요법료

취소사례



단순작업치료

1 처분 내용









2 청구인 주장









42 wwwkcomwelorkr

3 사실관계





2017 8 1 ~ 2017 8 31 입원 요양 중이다




청구하였다


















3이학요법료

433 이학요법료

5 관계법령




6 판단 및 결론



불가능함




판단된다


일부취소사례




1 처분 내용




청구하였다


44 wwwkcomwelorkr




2 청구인 주장




3 사실관계




하여 2018 2 6 ~ 2 28 통원 요양 하였다







하였다





3이학요법료

453 이학요법료


MM015 표층열치료 3600 0


MM070 TENS 30330 30330




5 관계법령





6 판단 및 결론










46 wwwkcomwelorkr

일부취소사례




1 처분 내용







하였다

2 청구인 주장










치료를 시행함

3이학요법료

473 이학요법료

3 사실관계


















Spasticity G2

Sensory paresthesia





48 wwwkcomwelorkr















처분을 하였다









5 관계법령



3이학요법료

493 이학요법료


6 판단 및 결론









기각사례




1 처분 내용




하였다




50 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장




상태이다

3 사실관계




- 2013 1 27 개두술 및 두개감압술

- 2013 2 26 혈관색전술-기타 혈관

- 2013 4 1 두개골성형술


- 2014 9 23 기관개구확장술 등










- 언어치료 2014 1월 ~ 2016 1월까지 4 ~ 13회월



3이학요법료

513 이학요법료


보임










5 관계법령




6 판단 및 결론











52 wwwkcomwelorkr








기각사례




1 처분 내용








처분을 하였다

2 청구인 주장



3이학요법료

533 이학요법료




참조하였음

3 사실관계







받았다





- 2017 2 11 및 2017 2 21 작업치료 실시내역


∙ supine position









54 wwwkcomwelorkr





5 관계법령




6 판단 및 결론



















3이학요법료

553 이학요법료

기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장







3 사실관계




2017 7 27 입원 요양하였다


56 wwwkcomwelorkr
















된다




된다





5 관계법령


3이학요법료

573 이학요법료



6 판단 및 결론









기각사례





1 처분 내용




청구하였다




58 wwwkcomwelorkr



2 청구인 주장







3 사실관계















청구하였다



3이학요법료

593 이학요법료










5 관계법령




6 판단 및 결론














Ⅳ

4처치및수술료



일부취소사례




1 처분 내용




하였다






2 청구인 주장







64 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




하였다









하였다



포화도 감시







처분을 하였다




4처치및수술료






5 관계법령






제2016-147호 2016 9 1 시행)

6 판단 및 결론







정하고 있다








66 wwwkcomwelorkr

취소사례




1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계








4처치및수술료








- 2017 3 15 수술기록 및 청구 내역





fixator insertion










하였다







68 wwwkcomwelorkr










5 관계법령





6 판단 및 결론












4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용







2 청구인 주장





3 사실관계



의료기관에서 2017 3 16 ~ 2017 4 28 입원 요양하였다



- 2017 3 17 수술기록 및 청구내역




70 wwwkcomwelorkr

③ 청구 내역




- 2017 4 13 수술기록 및 청구 내역



③ 청구 내역













사료된다

5 관계법령





4처치및수술료


6 판단 및 결론






취소사례



1 처분 내용






처분을 하였다

2 청구인 주장


선택한 것은





72 wwwkcomwelorkr






3 사실 관계






요양 중이다
















4처치및수술료



- 2017 9 11 골수염수술

- 2017 9 26 부분층 피부이식술


- 2017 12 1 외고정장치 제거














5 관련 법령





6 판단 및 결론




74 wwwkcomwelorkr




취소사례



1 처분 내용




하였다



하였다

2 청구인 주장






4처치및수술료


3 사실관계

















5 관계법령





6 판단 및 결론



76 wwwkcomwelorkr




취소사례

사례 2018 심사결정 제5115


고정술

1 처분 내용







2 청구인 주장




3 사실관계



4처치및수술료




3 14 ~ 2018 5 7 입원 요양하였다






으며















5 관계법령




78 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론







취소사례



복잡

1 처분 내용







4처치및수술료


2 청구인 주장













3 사실관계



입원 요양 중







of PCL



처분을 하였다


80 wwwkcomwelorkr






5 관계법령





6 판단 및 결론









4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장



3 사실관계












82 wwwkcomwelorkr












5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론






4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용





하였다

2 청구인 주장








3 사실관계







84 wwwkcomwelorkr












5 관계법령





시행)

6 판단 및 결론






4처치및수술료


취소사례




1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계



2017 2 28 ~ 2017 4 7 입원 요양 하였다





청구하였다


86 wwwkcomwelorkr








5 관계법령





2015 7 30)

6 판단 및 결론




하다


4처치및수술료


취소사례



1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계









88 wwwkcomwelorkr



- 청구 내역
























4처치및수술료


5 관계법령





2015 7 30)

6 판단 및 결론









함이 타당하다



90 wwwkcomwelorkr

일뷔취소사례



1 처분 내용











하였다

2 청구인 주장






4처치및수술료


3 사실관계








하였다
















5 관계법령



92 wwwkcomwelorkr



6 판단 및 결론



타당하며











분은 타당하다



4처치및수술료


일부취소사례



1 처분 내용









2 청구인 주장








3 사실관계



으로 이송되어 2018 2 5 ~ 2018 2 24 입원 요양하였다


94 wwwkcomwelorkr













아님

5 관계법령





시행시 수가산정방법(고시 제2010-115호 2010 12 20)

6 판단 및 결론






4처치및수술료








취소사례



1 처분 내용







2 청구인 주장








96 wwwkcomwelorkr

3 사실관계





전원하여 2018 4 13 ~ 2018 6 8 입원 요양 중이다










진술한다






4 관계법령




4처치및수술료


5 판단 및 결론









취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장






98 wwwkcomwelorkr

3 사실관계








이동하였다






5 관계법령






6 판단 및 결론







4처치및수술료


기각사례



1 처분 내용















2 청구인 주장





제기함


100 wwwkcomwelorkr

3 사실관계




기관에서 2018 7 24 ~ 2018 8 20(입원) 요양하였다






















4처치및수술료


5 관계법령




6 판단 및 결론








기각사례



1 처분 내용








102 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



하였다






청구하였다









5 관계법령



4처치및수술료




시행)

6 판단 및 결론








기각사례



1 처분내용









104 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



하였다





하였다









5 관계법령




4처치및수술료



시행)

6 판단 및 결론






기각사례



1 처분 내용








하였다


106 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계




요양하였다














5 관계법령



4처치및수술료




기준(보건복지부 고시 제2009-135 2009 8 1시행)

6 판단 및 결론






기각사례



전치환술

1 처분 내용



청구하였다





108 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장



3 사실관계



2018 6 25 입원 요양하였다





시행하였다




청구하였다










4처치및수술료







5 관계법령




6 판단 및 결론









110 wwwkcomwelorkr

기각사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계










4처치및수술료















5 관계법령





고시 제2015-139호 2015 8 1 시행)

6 판단 및 결론








112 wwwkcomwelorkr

기각사례




1 처분 내용









처분을 하였다

2 청구인 주장








4처치및수술료


3 사실관계




결정 받았다















처분을 하였다









114 wwwkcomwelorkr

5 관계법령





6 판단 및 결론




할 수 없다


기각사례



1 처분 내용





하였다




4처치및수술료


2 청구인 주장





3 사실관계





















116 wwwkcomwelorkr




5 관계법령





6 판단 및 결론








4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용








2 청구인 주장





3 사실관계




2017 3 14 ~ 3 18 입원 요양 하였다



118 wwwkcomwelorkr













5 관계법령





고시 제2010-86호 시행일 2010 11 1)

6 판단 및 결론







4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용





하였다





처분을 하였다

2 청구인 주장









시행함


120 wwwkcomwelorkr





3 사실관계



2018 8 18 입원 요양하였다



syndrome knee Rt


- Finding

meniscus intact




other intact

- 수술방법









4처치및수술료












사료됨




5 관계법령





고시 제2010-86호 2010 11 1시행)

6 판단 및 결론






122 wwwkcomwelorkr





기각사례



1 처분 내용









하였다

2 청구인 주장



4처치및수술료


3 사실관계




10 30 ~ 2017 12 11 입원 요양하였다
















5 관계법령





고시 제2016-204호)


124 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론








기각사례




1 처분 내용







2 청구인 주장



하여야 한다

4처치및수술료


3 사실관계



하였다














함이 타당함

5 관계법령




6 판단 및 결론



126 wwwkcomwelorkr




기각사례



1 처분 내용






청구하였다







2 청구인 주장



4처치및수술료




3 사실관계














CR on Rt 2 5 F


Neurorrhaphy









청구하였다


128 wwwkcomwelorkr










5 관계법령





복지부 고시 제2017-118호 2017 6 30)

6 판단 및 결론








하다


4처치및수술료


기각사례




1 처분 내용












2 청구인 주장



하여야 한다




130 wwwkcomwelorkr

3 사실관계







2017 11 22(입원) 요양하였다




















4처치및수술료










5 관계법령





고시 제2016-204호)


고시 제2017-118호 2017 7 1시행)

6 판단 및 결론









타당하다



132 wwwkcomwelorkr

기각사례



1 처분 내용








처분을 하였다

2 청구인 주장



3 사실관계



기관에서 2017 11 2 - 2017 11 22 입원 요양하였다




청구하였다

4처치및수술료













(보건복지부 고시 제2010-115 2011 1 1 시행)

6 판단 및 결론








134 wwwkcomwelorkr

기각사례




1 처분 내용






청구하였다







2 청구인 주장







4처치및수술료



부당하다

3 사실관계



~ 2017 4 12(입원) 요양하였다





















136 wwwkcomwelorkr



















5 관계법령





6 판단 및 결론



4처치및수술료











기각사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




138 wwwkcomwelorkr

3 사실관계













하였다





타당함

5 관계법령




4처치및수술료


6 판단 및 결론






치료재료

Ⅴ

5치료재료

1435 치료재료

Ⅴ 치료재료

취소사례




MANIPLER AZ

1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계



144 wwwkcomwelorkr



하였다






















5 관계법령


5치료재료

1455 치료재료








6 판단 및 결론
















146 wwwkcomwelorkr

취소사례



1 처분 내용






하였다

2 청구인 주장




3 사실관계








- 2017 6 2 2017 6 6 2017 6 13 2017 6 20 2017 6 27 Dressing

(c 6 EB 2ea)

5치료재료

1475 치료재료





하였다





타당하다

5 관계법령




6 판단 및 결론













148 wwwkcomwelorkr

취소사례



PRO-DENSE

1 처분 내용





청구하였다



2 청구인 주장





3 사실관계



하였다




5치료재료

1495 치료재료











5 관계법령





2017 8 25)

6 판단 및 결론











150 wwwkcomwelorkr

취소사례




30CC

1 처분 내용








2 청구인 주장





하였다

3 사실관계





5치료재료

1515 치료재료











5 관계법령





2016 9 1 시행〕

6 판단 및 결론









152 wwwkcomwelorkr

기각사례



CERAFORM 15cc

1 처분 내용








2 청구인 주장




3 사실관계



2018 3 30(입원) 요양하였다





5치료재료

1535 치료재료





하였다




타당함

5 관계법령





재료))

6 판단 및 결론










기 타

Ⅵ

6기

타

1576 기 타

Ⅵ 기 타

취소사례



1 처분 내용






2 청구인 주장




3 사실관계





요양 중이다


158 wwwkcomwelorkr





- 2017 5 26 협의 진료기록(외래)








- 2017 5 26 정신과 초진기록












5 관계법령


6기

타

1596 기 타



6 판단 및 결론









타당하다


취소사례



1 처분내용








160 wwwkcomwelorkr

2 청구인 주장








3 사실관계


















6기

타

1616 기 타




















5 관계법령






162 wwwkcomwelorkr

6 판단 및 결론









기각사례



1 처분내용



청구하였다



2 청구인 주장




6기

타

1636 기 타

3 사실관계
















5 관계법령




대상)

6 판단 및 결론




164 wwwkcomwelorkr






기각사례




1 처분 내용









2 청구인 주장





6기

타

1656 기 타



3 사실관계




요양하였다



하였다







하였다










166 wwwkcomwelorkr



5 관계법령




6 판단 및 결론








기각사례



및 탕전료

1 처분 내용



6기

타

1676 기 타








하였다

2 청구인 주장







3 사실관계









으로 확인된다


168 wwwkcomwelorkr


2017 12 1 ~ 2017 12 29(통원 20) 13010 첩약(1첩당) 20일times2첩1일 6002


















5 관계법령






6기

타

1696 기 타

6 판단 및 결론







기각사례



1 처분 내용




반려하였다




2 청구인 주장

본원 산재환자 이의 입원진료비 (2013 11 12 ~ 2014 1 27)를 2014 12 30




170 wwwkcomwelorkr




3 사실관계









청구접수일자



(사유)

1차2014 12 16

(000-2014-70)2014 12 30


2차2017 2 15

(000-2017-700)2017 2 16 소멸시효 완성(전액 부지급)









6기

타

1716 기 타

4 관계법령
















6 판단 및 결론










172 wwwkcomwelorkr

기각사례



가산금액

1 처분 내용









제기하였다

2 청구인 주장










것은 부당하다

6기

타

1736 기 타

3 사실관계





















4 관계법령




174 wwwkcomwelorkr











6 판단 및 결론











것이다


6기

타

1756 기 타

기각사례



치료 차액

1 처분 내용










더 높은 산재급여수가(201211 ~ 2014331 금32070원 201441 ~ 2016년


확인되었다




2 청구인 주장






176 wwwkcomwelorkr


하게 됩니다





3 사실관계


진료비심사팀에서 2016 10 10 ~ 10 12(3일)간 진료기간 2013 10 10 ~


결과











것이다

4 관계 법령


6기

타

1776 기 타









- 이하생략 -














6 판단 및 결론






178 wwwkcomwelorkr




Documents

2019년 진료비 심사결정 사례집ww2.mynewsletter.co.kr/kcplaa/201910-4/issue2.pdf · 2019. 10. 25. · 2019년 진료비 심사결정 사례집 iv 일부취소사례 흉부접근에