202418928 Dody Firmanda 2014 RSUD Ajibarang Kabupaten Banyumas Jawa Tengah 30 31 Maret 2014

MATERI PELATIHAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

CLINICAL PATHWAYS

KEWENANGAN KLINIS

RSUD AJIBARANG

KABUPATEN BANYUMAS

JAWA TENGAH

30 – 31 Maret 2014

Dody Firmanda

Ketua Komite Medik

RSUP Fatmawati

Jakarta

i

Daftar Isi Halaman

Pendahuluan 1

Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis

(Clinical Privilege)

3

Clinical Pathways 11

Kesimpulan 19

Saran

20

Daftar Lampiran: 21

1. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus 22

2. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan 24

3. Format Clinical Pathways Rawat Inap 5 Hari 25






9. Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus

dan Prosedur Tindakan

37

10. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan 38

11. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Bidan 39

12. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Anestesi 40

13. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Radiologi 41

14. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Fisioterapi 42

15. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Analis

Laboratorium

16. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Nutrisi

17. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian

43

44

45

18. Format Daftar Indikator Klinis 46

ii

19. Format Daftar Formularium 47

20. Format Daftar Kewenangan Klinis Keperawatan 48

21. Format Daftar Kewenangan Klinis Bidan 49

22. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Anestesi 50

23. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Radiologi 51

24. Format Daftar Kewenangan Klinis Fisioterapi 52

25. Format Daftar Kewenangan Klinis Analis Laboratorium 53

26. Format Daftar Kewenangan Klinis Nutrisionis 54

27. Format Daftar Kewenangan Klinis Apoteker/Asisten Apoteker 55

1

Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathways dan Kewenangan Klinis

RSUD Ajibarang

Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah#

Dody Firmanda

Ketua Komite Medik

RSUP Fatmawati

Jakarta

Pendahuluan

Terhitung tanggal 1 Januari 2014 sistem layanan kesehatan di tanah air akan mengalami

perubahan mendasar secara bertahap melalui program Jaminan Kesehatanan Nasional1,2

sesuai

dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan dan Peraturan

Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 -

yang perlu perhatian khusus yakni mengenai penggunaan INA CBG (Indonesian Case-based

Group) sebagai cara pembayaran kepada Rumah Sakit3, sistem pelaksaanaan kendali mutu dan

kendali biaya4, standar tarifnya

5 dan daftar obat yang dibutuhkan serta harus tersedia di

rumah sakit sebagaimana yang tercantum dalam Formularium Nasional 6 - bila obat yang

dibutuhkan tidak tercantum dalam daftar tersebut maka dapat digunakan dengan secara terbatas

berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur rumah sakit7.

Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menerangkan tentang

kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya8 dan Undang Undang RI

Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit pada pasal 33 menerangkan tentang organisasi

rumah sakit yang efektif, efisien, dan akuntabel. 9 Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 – yang dipergunakan adalah istilah Standar Pelayanan

# Disampaikan pada Workshop ‘Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathways dan Kewenangan Klinis’ RSUD

Ajibarang, Kabu[aten Banyumas, Jawa Tengah 30-31 Maret 2014. 1 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 47.

2 Peraturan Presiden RI Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013.

3 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 3 dan 4

4 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 41 sampai 44

5 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama

dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan. 6 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional Pasal 2.

7 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional Pasal 3.

8 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

9 Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit

2

Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan

Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh

Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis

dikoordinasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit oleh

pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut

dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK).10

Namun di sisi lain pemberlakuan Peraturan

Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/ Per/IV/2011 setiap rumah sakit harus menyesuaikan

dengan peraturan tersebut selambatnya tanggal 5 November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya

peraturan tersebut)11

- maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002

tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai

pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang

Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005

tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak

berlaku12

. Konsekuensi bagi Rumah Sakit dengan perubahan Peraturan Interna Staf Medis

(medical staf bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL) dan SOTK (Struktur

Organisasi dan Tata Kelola) rumah sakit juga berubah.

Namun bila dipelajari secara seksama terdapat kata kunci yang merupakan “roh” dari aktivitas

rumah sakit yakni untuk mengatur tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis (clinical

governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih

terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit

dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.13, 14

Oleh karena rumah sakit harus segera menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan)

masing masing yang meliputi ruang lingkup dimensi:

1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance)

2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous Quality

Improvement)

3. Keselamatan pasien (Patient Safety)

10

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/Menkes/Per/IX/2010 11

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19. 12

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20. 13

Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 14

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2.

3

Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada “core business” rumah sakit yakni pasien (patient

centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge) yang dilayani

secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel).

Maka secara ringkas dapat ditarik suatu hipotesis bila tidak ada tatakelola klinis (clinical

governance – sistem mutu) maka mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit

akan dipertanyakan – dan itu sudah masuk ke dalam kategori medical error tipe laten, bila tidak

segera diperbaiki maka akan terjadi system failure di rumah sakit tersebut.

Jadi secara sekilas sebetulnya mudah bagi pihak yang berwenang (Kementerian Kesehatan,

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Komite Akreditasi Rumah Sakit/KARS) untuk

menilai suatu rumah sakit dalam rangka pembinaan15

yakni dengan cara mengkaji sistem

tatakelola klinis dan korporat (clinical governance) suatu rumah sakit (Lihat: Undang Undang

RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 2).

Pendahuluan di atas sebagai latar belakang untuk pembahasan lebih lanjut mengenai penyusunan

dan implementasi Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathways di rumah sakit dengan

kerangka cara bayar INA CBG – sekaligus mempersiapkan pelaksanaan Jaminan Kesehatan

Nasional dengan menekankan tentang kendali mutu dan kendali biaya melalui clinical pathways

di rumah sakit.

Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis

(Clinical Privilege)

Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine

(EBM)16

dan atau Health Technology Assessment (HTA) yang isinya terdiri sekurang

kurangnya dari:17

1. Definisi/pengertian

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis Kerja

6. Diagnosis Banding

7. Pemeriksaan Penunjang

15

Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 54 dan 55. 16

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran Psl 4(3) 17

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 10 (4)

4

8. Terapi

9. Edukasi

10. Prognosis

11. Kepustakaan

Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:18

1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi

2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi

Dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat 2 pasal

mengenai Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) yakni tentang

pengembangan dan penggunaan teknologi19

serta dalam rangka jaminan mutu dan biaya20

-

secara konseptual dan model tersebut dapat terwujud sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 1

dan 2 berikut.

18

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 4 (1) 19

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26 20

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43

5

Gambar 1. Konsep pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health

Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya

6

Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya dapat

dilihat dalam Gambar 3 berikut.

Gambar 2. Model pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health

Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya

7

Gambar 3. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine,

tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis

(PPK).

PNPK/PPK

8

Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka

digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi

sebagaimana langkah ketiga dari Evidence-based Medicine dalam telaah kritis (critical

appraisal).

Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) – VIA (Validity, Importancy dan

Applicability)

Berikut contoh Format Panduan Praktik Klinis untuk Tatalaksana Kasus (halaman 8 dan 9) dan

Format Panduan Praktik Klinis untuk Prosedur Tindakan (halaman 10)

9

10

11

12

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan

kedokteran (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur

dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.21,22,23

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus

bersifat:

1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi

fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)

2. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis)

3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit

pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk

kasus gawat darurat di unit emergensi).

4. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan

berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam

Medis.

5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan

kajian analisis dalam bentuk audit.

6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi

maupun kesalahan medis (medical errors).

7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan

dan meningkatkan mutu pelayanan.

21

Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix

di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005. 22

Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di

rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,

RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam

rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember

2005. 23

Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan

Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

13

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang

merangkum:

1. Profesi medis: Panduan Praktik Klinis (PPK) dari setiap Staf Medis Fungsional (SMF) klinis

dan penunjang.

2. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan

3. Profesi farmasi: Unit Dose Daily, Stop Ordering dan Monitoring Efek Samping Obat

(MESO)

4. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Staf Medis Fungsional (SMF),

Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.

Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit

medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.

Berikut Contoh Format Clinical Pathways (pada halaman 13 dan 14)

14

15

Dengan sendiri bila sudah tersusun PPK dan Clinical Pathways – itu sudah merupakan aset awal

dalam menyusun Daftar Kewenangan Klinis (white book) profesi medis di rumah sakit tersebut,

tinggal dilaksanakan penilaian terhadap setiap individu dokter sebagai kewenangan klinis

(clinical priviledge) yang bersangkutan. Implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat

bagi profesi dalam memberikan kepastian pelayanan di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat

dalam Gambar 4 berikut.

16

Gambar 4. Implementasi Clinical Pathways dalam bidang pelayanan di rumah sakit.

17

Gambar 5. Penilaian (performance assessment) rerata dan rentang interval 95% hari rawat untuk

clininal pathways Pneumonia dari tahun 2006 sampai 2012.

Gambar 6. Contoh kurva distribusi pada tahun 2006.

18

Maka secara konseptual, konstruksi dan model implementasi Clinical Pathways secara tidak

langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa:

Clinical Pathways sebagai:

1. instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi,

berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care),

jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (DPJP/PPJP) sebagai duty of care,

2. utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur

tindakan operasi,

3. antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun

kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta

infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety),

4. mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien

(tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management),

5. rencana pemulangan pasien (patient discharge) jelas dan terkomunikasikan kepada

pasien dan keluarga

6. upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement)

baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun

individu profesi,

7. penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work).

Clinical Pathways merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai

instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah

Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI)

versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standard maupun dalam

Section II. Healthcare Organization Management Standard. Secara ringkas kunci sistem mutu

Rumah Sakit (Gambar 7) adalah harus:

19

a. mulai dengan data dan

b. perlakukan data tersebut secara pendekatan 3 konsep sistematis utama yang

senantiasa berurutan (untuk mempermudah disingkat sebagai 3 P atau dalam bahasa

Inggris disingkat sebagai MAI) yakni:

1. Pengukuran (Measurement)

2. Penilaian (Assessment)

3. Peningkatan (Improvement)

Gambar 7. Manajemen Mutu Rumah Sakit.

Maka penjelasan di atas telah mengakomodasi Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013

Pasal 41 sampai 44 mengenai perihal kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan

jaminan kesehatan.

20

Kesimpulan:

Dari uraian singkat diatas – dengan hanya selembar Clinical Pathways - merupakan suatu

instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan dan

penelitian maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan

efisiensi pembiayaan dengan memanfaatkan seoptimal mungkin hari rawat pasien,

mengeliminasi pemeriksaan penunjang/laboratorium/tindakan yang tidak diperlukan,

menggunakan obat obataan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based; sehingga pelayanan

efektif disamping tidak membedakan latar belakang pasien karena fokus kepada pasien dan

penyakitnya (keberadilan/ekuiti) dan sekaligus memenuhi seluruh tiga tujuan dari Undang

Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009.

Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data data

cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk micro-system) akan dapat

disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan lebih mudah tercipta

dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011

untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-system). Secara tidak langsung dengan Clinical

Pathways akan membantu regulator dan pembuat kebijakan kesehatan nasional untuk

menerapkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment) dalam rangka

pengembangan teknologi kesehatan, 24

dan kendali mutu dan kendali biaya25

.

Penerapan Clinical Pathways di rumah sakit dapat membantu dalam aspek pembiayaan menuju

penyempurnaan dari sistem casemix ke arah pendekatan yang lebih realistis (activity-based

funding) sebagaimana nantinya akan diterapkan sistem remunerasi seperti Payment By

Performance (PBP) yang dianut di negara Inggris, ABF di Australia dan Kanada serta Payment

for Performance (P4P) dalam managed care di Amerika Serikat.

24

Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26 25

Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43

21

Saran

1. Untuk tingkat sistem manajemen pengelola rumah sakit:

i. Membuat Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical

Governance) sesuai amanat dari:

a. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36

b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2

ii. Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement) dari Tata Kelola

Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) di atas

iii. Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (ii) di atas melalui SPC

(statistical process control) dan trend analysis

iv. Melakukan peningkatan (performance improvement) hasil dari penilaian (iii) di

atas untuk tingkat sistem

2. Untuk tingkat aktivitas pelayanan rumah sakit:

i. Membuat Panduan Praktik Klinis untuk tatalaksana kasus dan prosedur tindakan

ii. Membuat Clinical Pathways

iii. Membuat Daftar Kewenangan Klinis (White Book) Rumah Sakit berdasarkan (i)

dan (ii) di atas

iv. Menetapkan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) dan Penugasan (Clinical

Appointment) profesi di Rumah Sakit berdasarkan (iii) di atas

v. Membuat Daftar Formularium Rumah Sakit berdasarkan (i) dan (ii) di atas

dengan memperhatikan Formularium Nasional

vi. Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement) berdasarkan (i)

dan (ii) di atas

vii. Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (vi) melalui audit, RCA

maupun FMEA.

viii. Melakukan peningkatan (performance improvement) hasil dari penilaian (vii) di

atas

Terima kasih, semoga bermanfaat.

Ajibarang Kabupaten Banyumas, 30 Maret 2014

Dody Firmanda

Ketua Komite Medik

RSUP Fatmawati Jakarta.

http://www.scribd.com/Komite%20Medik

http://www.scribd.com/Komite%20Medik

21

LAMPIRAN:

Format: halaman

1. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus 22

2. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan 24







9. Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus

dan Prosedur Tindakan

37

10. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan 38

11. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Bidan 39

12. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Anestesi 40

13. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Radiologi 41

14. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Fisioterapi 42

15. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Analis

Laboratorium

16. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Nutrisi

17. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian

43

44

45

18. Format Daftar Indikator Klinis 46

19. Format Daftar Formularium 47

20. Format Daftar Kewenangan Klinis Keperawatan 48

21. Format Daftar Kewenangan Klinis Bidan 49

22. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Anestesi 50

23. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Radiologi 51

24. Format Daftar Kewenangan Klinis Fisioterapi 52

25. Format Daftar Kewenangan Klinis Analis Laboratorium 53

26. Format Daftar Kewenangan Klinis Nutrisionis 54

27. Format Daftar Kewenangan Klinis Apoteker/Asisten Apoteker 55

22

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS

RSUD AJIBARANG

KABUPATEN BANYUMAS, JAWA TENGAH

2014 - 2016

……………………………………………………………………………………………(ICD 10: ………..)

1. Pengertian (Definisi) …………………………………………………………………………………………………………………..

2. Anamnesis 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

3. Pemeriksaan Fisik 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

4. Kriteria Diagnosis 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. ……………………………………………………………………………........................

5. Diagnosis Kerja …………………………………………………………(ICD 10:…………………)

6. Diagnosis Banding 1. …………………………………………………………(ICD 10: ……………………..)

2. …………………………………………………………(ICD 10: ……………………..)

3. …………………………………………………………(ICD 10: ……………………..)

7. Pemeriksaan Penunjang 1. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………………..)

2. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………………..)

3. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………………..)

4. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………………..)

5. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………………..)

6. …………………………………………………………(ICD 9 CM: ………………..)

8. Terapi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

23

9. Edukasi (Hospital Health Promotion)

1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………........

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam

Ad sanationam : dubia ad bonam/malam

Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam

11. Tingkat Evidens I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi A/B/C

13. Penelaah Kritis 1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

14. Indikator Medis ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

15. Kepustakaan 1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………........

24


PROSEDUR TINDAKAN

RSUD AJIBARANG


2014 - 2016

Prosedur………………………………………………………………………......... (ICD 9 CM:………..)


2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. Persiapan 1. Pasien:

i. …………………………………………………………………………………..

ii. …………………………………………………………………………………..

iii. …………………………………………………………………………………..

2. Alat dan Bahan Habis Pakai:

i. …………………………………………………………………………………..

ii. …………………………………………………………………………………..

iii. …………………………………………………………………………………..

3. Petugas:

i. …………………………………………………………………………………..

ii. …………………………………………………………………………………..

iii. …………………………………………………………………………………..

5. Prosedur Tindakan 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………….

6. Pasca Prosedur

Tindakan

1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………

10. Indikator Prosedur

Tindakan

……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………............

25

CLINICAL PATHWAYS

RSUD AJIBARANG


2014 - 2016

………………………………………………………(ICD 10:…………)

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………

Berat Badan: ……………..kg

Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis: …………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari

Aktivitas Pelayanan

R. Rawat …………….

Tgl/Jam masuk: ……………….

Tgl/Jam keluar: ……………….

Lama Rwt ……... hari

Kelas: ……..

Tarif/hr (Rp): ………….

Biaya (Rp) ……………

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Diagnosis: Penyakit Utama ……………………………………………………………………………

Penyakit Penyerta …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..

Konsultasi …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

…………..

Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

……………

……………

……………

……………

……………

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

……………

……………

……………

……………

……………

26

Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

Pembiusan Umum Gas:

…………………… …………………… …………………….

Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… …………………….

Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

Nutrisi:: …………..kkal/hari Protein …….gram/hari

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

Mobilisasi::

……………………

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

Hasil (Outcome): ………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. +/- +/- + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Promosi Kesehatan/Rencana Pemulangan:

…………………… …………………… …………………….

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………

Jumlah Biaya ………..

Perawat (PPJP) ……………………

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

DPJP Admisi: …………………..

Utama

……………………… ……….. ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ………………………………………

…………………………………………………………………..……………….

……………….……………….……………….………………. ………………………………………………………………

DPJP: ……………………

Penyerta

……………………… ………………………. ………………………………………………

………………..………… …………………..……..

DPJP Operasi: …………………….

DPJP Anestesi .............................

Komplikasi ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….…..

Verifikator: ……………………

27

CLINICAL PATHWAYS

RSUD AJIBARANG


2014 - 2016

………………………………………………………(ICD 10:…………)

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





Aktivitas Pelayanan





Kelas: ……..



Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Diagnosis: Penyakit Utama ……………………………………………………………………………


+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..

Konsultasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

…………..


+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

……………

……………

……………

……………

……………

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

……………

……………

……………

……………

……………

28

Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

Pembiusan Umum Gas:

…………………… …………………… …………………….



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

Nutrisi:: …………..kkal/hari Protein …….gram/hari

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

Mobilisasi::

……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

Hasil (Outcome): ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

…………………… …………………… …………………….

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Varians: …………

………….

…………

…………

…………

………….

…………

…………

…………

………….

…………

…………

…………

………….

…………

…………

…………

………….

…………

…………

…………

………….

…………

…………

Jumlah Biaya …………..



DPJP: ……………

Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

DPJP Operasi: ……………

Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

DPJP Anestesi .......................

………………………. ……….. ……………………………………… ……………….

……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

Verifikator …………………..

Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

………………………. ……….. ……………………………………… ……………….

29

CLINICAL PATHWAYS

RSUD AJIBARANG


2014 - 2016

………………………………………………………(ICD 10:…………)

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





Aktivitas Pelayanan





Kelas: ……..



Hari Rawat 1

Hari Rawat 2

Hari Rawat 3

Hari Rawat 4

Hari Rawat 5

Hari Rawat 6

Hari Rawat 7

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis: Penyakit Utama …………………………………………………………………………..


+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..

Konsultasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

……...…

………...


+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

……...…

………...

………..

……….…

…….……

….

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

……...…

………...

………..

……….…

…….……

….

30

Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

Pembiusan Umum Gas:

…………………… …………………… …………………….



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

……...…

………...

…………

……..

……...…

………...

………

……...…

………...

………

……….…

……..

Nutrisi: ………..kkal/hari Protein……mg

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

………..

Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..

Hasil (Outcome): ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….

Jumlah Biaya ………



DPJP: …………………

Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

DPJP Operasi: ………………….

………………………. ……….. ……………………………………… ……………….

……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

DPJP Anestesi: .......................

Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

………………………. ……….. ……………………………………… ……………….

Verifikator Keuangan: ……………………

……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

………………………. ……….. ……………………………………… ……………….

……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

31

CLINICAL PATHWAYS

RSUD AJIBARANG


2014 - 2016

………………………………………………………(ICD 10:…………)

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





Aktivitas Pelayanan





Kelas: ……..



Admisi Rawat Inap

IGD

IRJ

Ruang: …………………………………………………………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Diagnosis: Penyakit Utama …………………………………………………………………..


+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..

Konsultasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

……………

……………

Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… ………………………

…………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………

………………

………………

………………

………………

………………..

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… ………………………

…………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………

………………

………………

………………

………………

………………..

32

Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

Pembiusan Umum Gas:

…………………… …………………… …………………….



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………… …………………………………………….……………… ………………………………………… ……………………………………….


+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

Mobilisasi: Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Hasil (Outcome): ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan:: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..


DPJP Admisi: ……………………


DPJP: ……………

Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….


Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

DPJP Anestesi .......................

………………………. ……….. ……………………………………… ……………….

……………………… ……….. ……………………………………… ……………….


Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

33

CLINICAL PATHWAYS

RSUD AJIBARANG


2014 - 2016

………………………………………………………(ICD 10:…………)

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





Aktivitas Pelayanan





Kelas: ……..



HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

HR 11

HR 12

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis: Penyakit Utama …………………………………………………………………..


+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..

Konsultasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

……………

……………


…………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………

………………

………………

………………

………………

………………..

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… ………………………

…………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………

………………

………………

………………

………………

………………..

34

Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

Pembiusan Umum Gas:

…………………… …………………… …………………….



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………………………………………………………………………….. … ………………………………………………………………… …………………………………………….……………… ………………………………………… ……………………………………….


+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

Mobilisasi: Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Hasil (Outcome): ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..




DPJP: ……………

Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….


Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

DPJP Anestesi .......................

………………………. ……….. ……………………………………… ……………….

……………………… ……….. ……………………………………… ……………….


Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

35

CLINICAL PATHWAYS

RSUD AJIBARANG


2014 - 2016

………………………………………………………(ICD 10:…………)

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur: ………………





Aktivitas Pelayanan





Kelas: ……..



HR 1

HR 2

HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

HR 7

HR 8

HR 9

HR 10

HR 11

HR 12

HR 13

HR 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

Penyakit Utama ………………………………………………………………………………


+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… ……………………

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / - + / -

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..

Konsultasi …………………… ……………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

……….

………..


…………………

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

………………

………………

………………………………

………………

……….……

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… ………………………

…………………

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

………………

………………………………

………………………………

……….……

36

Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

Pembiusan Umum Gas:

…………………… …………………… …………………….



+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………………………………………………………………… .……………………………………………………… …………………………………………….………… …………………………………… ……………………………………….

Nutrisi: …………kkal/hari Protein …..gram

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………..

Mobilisasi: Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Hasil (Outcome):

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

Jumlah Biaya ………..



DPJP: ……………

Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….


Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

DPJP Anestesi .......................

………………………. ……….. ……………………………………… ……………….

……………………… ……….. ……………………………………… ……………….


Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

37

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI MEDIS

(WHITE BOOK)

RSUD AJIBARANG


TATA LAKSANA KASUS : ICD 10 :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

PROSEDUR TINDAKAN : ICD 9 CM: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

38

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEPERAWATAN

PROSEDUR TINDAKAN

RSUD AJIBARANG


2014 – 2016

Prosedur……………………………………………………………………………………(ICD 9 CM: ………..)

1. Pengertian (Definisi) …………………………………………………………………………………………………………………

2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………


i. …………………………………………………………………………………..

ii. …………………………………………………………………………………..

iii. …………………………………………………………………………………..


i. …………………………………………………………………………………..

ii. …………………………………………………………………………………..

iii. …………………………………………………………………………………..

3. Petugas:

i. …………………………………………………………………………………..

ii. …………………………………………………………………………………..

iii. …………………………………………………………………………………..


2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

6. Pasca Prosedur

Tindakan

1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………..


Tindakan Keperawatan

……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………............

39

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) BIDAN

PROSEDUR TINDAKAN

RSUD AJIBARANG


2014 – 2016

Prosedur……………………………………………………………………………………(ICD 9 CM: ………..)

1. Pengertian (Definisi) …………………………………………………………………………………………………………………

2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………


i. …………………………………………………………………………………..

ii. …………………………………………………………………………………..

iii. …………………………………………………………………………………..


i. …………………………………………………………………………………..

ii. …………………………………………………………………………………..

iii. …………………………………………………………………………………..

3. Petugas:

i. …………………………………………………………………………………..

ii. …………………………………………………………………………………..

iii. …………………………………………………………………………………..


2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

6. Pasca Prosedur

Tindakan

1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………..


Tindakan Keperawatan

……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………............

40


PROSEDUR TINDAKAN PENATA ANESTESI

RSUD AJIBARANG


2014 – 2016

Prosedur………………………………………………………………………(ICD 9 CM:……………)


2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. Persiapan 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………....


2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur

Tindakan

1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………….


Tindakan Penata

Anestesi

……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………............

41


PROSEDUR TINDAKAN PENATA RADIOLOGI

RSUD AJIBARANG


2014 – 2016

Prosedur………………………………………………………………………(ICD 9 CM:……………)


2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. Persiapan 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………....


2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur

Tindakan

1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………….


Tindakan Penata

Anestesi

……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………............

42


PROSEDUR TINDAKAN FISIOTERAPI

RSUD AJIBARANG


2014 – 2016

Prosedur………………………………………………………………………(ICD 9 CM:……………)


2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. Persiapan 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………....


2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur

Tindakan

1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………….


Tindakan Penata

Anestesi

……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………............

43


PROSEDUR TINDAKAN ANALIS LABORATORIUM

RSUD AJIBARANG


2014 – 2016

Prosedur………………………………………………………………………(ICD 9 CM:……………)


2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. Persiapan 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………....


2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur

Tindakan

1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………….


Tindakan Penata

Anestesi

……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………............

44


PROSEDUR TINDAKAN NUTRISI

RSUD AJIBARANG


2014 – 2016

Prosedur………………………………………………………………………(ICD 9 CM:……………)


2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. Persiapan 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………....


2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur

Tindakan

1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………….


Tindakan Penata

Anestesi

……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………............

45


PROSEDUR TINDAKAN FARMASI

RSUD AJIBARANG


2014 – 2016

Prosedur………………………………………………………………………(ICD 9 CM:……………)


2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. Persiapan 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………....


2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur

Tindakan

1. ………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………



9. Penelaah Kritis 1. …………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………….


Tindakan Penata

Anestesi

……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan 1. ………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………............

46

DAFTAR INDIKATOR KLINIS dan TARGET

(PERFORMANCE MEASUREMENTS)

INDIKATOR KLINIS : TARGET :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

47

DAFTAR FORMULARIUM

OBAT:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

ALAT DAN BAHAN HABIS PAKAI:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

48

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

PROFESI KEPERAWATAN

RSUD AJIBARANG

KABUPATEN BANYUMAS

JAWA TENGAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

49


PROFESI BIDAN

RSUD AJIBARANG

KABUPATEN BANYUMAS

JAWA TENGAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

50


PROFESI PENATA ANESTESI

RSUD AJIBARANG

KABUPATEN BANYUMAS

JAWA TENGAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

51


PROFESI PENATA RADIOLOGI

RSUD AJIBARANG

KABUPATEN BANYUMAS

JAWA TENGAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

52


PROFESI FISIOTERAPI

RSUD AJIBARANG

KABUPATEN BANYUMAS

JAWA TENGAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

53


PROFESI ANALIS LABORATORIUM

RSUD AJIBARANG

KABUPATEN BANYUMAS

JAWA TENGAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

54


PROFESI NUTRISIONIS

RSUD AJIBARANG

KABUPATEN BANYUMAS

JAWA TENGAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

55


PROFESI KEFARMASIAN/APOTEKER

RSUD AJIBARANG

KABUPATEN BANYUMAS

JAWA TENGAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Documents

202418928 Dody Firmanda 2014 RSUD Ajibarang Kabupaten Banyumas Jawa Tengah 30 31 Maret 2014