204926259 Psihopatologija Psihički Poremećaji i Kriminalitet 2

Forenzična psihologija i psihopatologijaDr. sci. Slobodan Loga

PSIHIČKI POREMEĆAJI I

KRIMINALITET

POGLAVLJE 1.

UVOD

Za proučavanje uzroka i pojavnih oblika kriminaliteta neophodno je davati psihološka i psihopatološka tumačenja.

U prevenciji kriminaliteta je veoma značajno ne samo poznavanje psihologije zločina (kriminaliteta), nego i kasnija psihička zbivanja počinioca krivičnog djela, kao i drugih osoba u njegovoj okolini. Socijalni kriminalitet vrše psihički normalna lica, a patološki kriminalitet psihički nenormalne osobe.

Evaluaciju odgovornosti duševnog bolesnika koji je počinio krivično djelo obično vrši medicinar – forenzički psihijatar.

Forenzička psihopatologija je primijenjena nauka, koja istražuje, obrađuje i tumači nenormalne duševne pojave i djelatnost duševno nenormalnih osoba, ako su od značaja za odnos duševno nenormalnih osoba prema društvu uopšte i posebno, prema normama pozitivnog prava.

POGLAVLJE 2.

KRIVIČNA DJELA I

PSIHIČKI POREMEĆAJI

Epidemiološki podaci

Ako su ispitivanjem u procjeni učestalosti pojave krivičnih djela među duševno poremećenim, obuhvaćene sve kategorije psihičkih poremećaja prema važećim klasifikacijama (MKB-10 ili DSM-IV), uključeni su i poremećaji ličnosti, koje veoma često ispoljavaju antisocijalna ponašanja. Tada se može očekivati visoka stopa kriminaliteta među psihički poremećenim. U slučajevima kada se izuzme kategorija poremećaja ličnosti, tada je pojava kriminaliteta približno ista među duševno poremećenim i u opštoj populaciji.

PSIHIČKI POREMEĆAJI I NJIHOVO FORENZIČKO-PSIHIJATRIJSKO ZNAČENJE

Odnos između duševnog poremećaja i krivičnog djela je višeznačan:

- krivično djelo i duševni poremećaj koincidiraju, - krivično djelo je posljedica duševnog poremećaja, - krivično djelo je deklanširalo duševni poremećaj, - krivično djelo je sastavni dio ponašanja poremećene ličnosti, - krivično djelo je posljedica izvršenja nagonskih impulsa i prisilnih radnji, i - krivično djelo je posljedica zavisnosti (alkohol, droga).

1. Krivično djelo i duševni poremećaj koincidiraju

Suvremeni tip organizacije zbrinjavanja duševnih bolesnika (deinstitucionalizacija), pored pozitivnih, doveo je i do negativnih rezultata – bez kontrole prepuštanje pacijenata samih sebi. U takvim prilikama, ne svojom voljom, mogu biti uvučeni u različite nedozvoljene aktivnosti.

s&a 1


2. Krivično djelo je posljedica duševnog poremećaja

Shizofrenija

Shizofrenici veoma rijetko počine ubistvo, mada su katatoni i paranoidni pacijenti veoma skloni agresivnom ponašanju. Najčešće shizofreni pacijent učini krivično djelo pod uticajem imperativnih slušnih halucinacija ili sumanutih ideja proganjanja.

Najčešće shizofrenici čine manja krivična djela kao što su: krađa predmeta manje vrijednosti.

Primjer: od 330 muškaraca – njih 45, i 314 žena – njih 9, su počinili krivična djela u razdoblju od 1972. do 1986. godine. Zaključak je da su djela nasilja 4 puta češća kod shizofrenih bolesnika nego u normalnoj populaciji. Međutim, grupa shizofrenih bolesnika učinila je znatno više nenasilničkih djela nego kontrolna grupa (psihički normalni), i nasilničko ponašanje je bilo manjeg intenziteta (niti jedan slučaj ubistva).

Afektivni poremećaji

Depresija

Veoma je rijetka pojava da pacijenti, koji ispoljavaju teški depresivni psihotični poremećaj, izvrše ubistvo. Ako se to i desi onda je najčešća pojava da su članovi porodice žrtve depresivnih bolesnika, gdje bolesnik nakon ubistva izvrši suicid – prošireno samoubistvo. On ih navodno ubistvom spašava od neke nastupajuće nesreće.

Krivična djela - krađa i nasilničko ponašanje (koje mogu da počine depresivni bolesnici), ipak su uzrokovani društvenim faktorima (kod hospitalizovanih bolesnika ne uočava se nasilničko ponašanje).

Manija

Manični bolesnici mogu da izvrše krađu i prevaru. U pojedinim slučajevima, kada se pojedinac suprotstavi namjerama maničnog bolesnika, pacijent može da se nasilnički ponaša.

Organski psihički poremećaj

Dementni bolesnici su često optuženi za krađu u prodavnicama, jer zaborave da plate račun za uzetu robu. Seksualno napastvovanje dementalnih bolesnika je posljedica nedostatka inhibicije. Rijetko dementni bolesnik postaje frustriran i ljut, kada počini ozbiljno nasilje, naročito nad članovima porodice.

Mentalna retardacija

Veoma rijetko je povezana sa kriminalnom aktivnošću, i to uglavnom onda kada retardirane osobe ne shvataju šta je dozvoljeno, a šta nije. Manji broj retardiranih čini seksualne delikte i agresivno se ponaša.

3. Krivično djelo je precipitiralo duševni poremećaj

Krivično djelo ako se prvi put desi, može da djeluje na počinioca stresogeno. Pod uticajem stresa mogu se javiti disicijativni (amnezija), depersonalizirajući, adaptativni poremećaji i pseudodementni (Ganser) sindrom.

Počinioci krivičnih djela, kao i žrtve nasilja mogu da razviju nakon stresnog događaja PTSP kao rezultat nasilja.

s&a 2


U slučaju sumnje na simuliranje duševne poremećenosti izvršioca, neophodno je kliničko ispitivanje.

4. Krivično djelo je sastavni dio ponašanja poremećene ličnosti

Najveći broj različitih krivičnih djela nalazi se u grupi poremećaja ličnosti, koji počinioci ispoljavaju kao antisocijalno ponašanje. Između 40% i 80% muških zatvorenika pripadaju ovoj kategoriji psihičkih poremećaja. Krivična djela seksualnog domena – granični i histrionični poremećaj ličnosti, KD-o prevare – narcistički poremećaj ličnosti, KD-o nelegalno posjedovanje oružja i eskploziva, kao i KD-a odmazde – paranoidni poremećaj ličnosti.

5. Krivično djelo je posljedica izvršenja nagonskih impulsivnih i prisilnih radnji

U ovu grupu spadaju kleptomani, priromani i dipsomani, kao i svi oni sa poremećajem seksualnih nagona.

6. Krivično djelo je posljedica zavisnosti (alkohol, droga)

Da bi došao do droge, koja na ilegalnom tržištu dostiže visoku cijenu, gotovo svaki zavisnik se odaje kriminalu.

OPŠTAPSIHOPATOLOGIJA

POGLAVLJE 3.

MENTALNE FUNKCIJE

UVODNE NAPOMENE

Psihopatologija je nauka koja se bavi ispitivanjem fenomena, koji se javljaju kod psihički abnormalnih ljudi.

Opšta psihopatologija obuhvata takve pojave nezavisno od pojedinih konkretnih duševnih poremećaja i nastoji da objasni opšta pravila i pojmove.

Psihički život sadržava intelektualne (spoznajne, kognitivne), emocionalne i voljne (konativne) procese.

Osjećaji su najprostiji psihički procesi, koji nastaju djelovanjem spoljnih draži na čula i pomoću njih se spoznaju pojedini kvaliteti nekog predmeta ili pojave.

Opažanje ili percepcija je složeniji psihički proces, koji omogućava da se pojedine pojave ili objekti doživljavaju kao strukturisane cjeline.

Pažnja služi za usmjeravanje psihičke aktivnosti na ograničen broj draži.

Pamćenje je sposobnost žive materije da zadržava utiske ranijih draži i da ih po potrebi iskorištava radi prilagođavanja okolini. Zahvaljujući pamćenju moguće se koristiti ranijim iskustvom i planirati nove aktivnosti.

Učenje je namjerno upamćivanje.

Mišljenje je psihička funkcija pomoću koje se čovjek upoznaje sa stvarnošću, uspijeva da je pravilno sagleda, da realno uoči odnose između predmeta i pojava i na osnovu tih saznanja da stvara zaključke, koji mu služe za pravilnu orijentaciju u životu.

Afektivitet obuhvata:

s&a 3


- Osjećanja su psihički procesi koji sadrže subjektivno, specifično doživljavanje objektivnog svijeta;

- Afekat je intenzivno i kratkotrajno ispoljavanje osjećanja. Raspoloženje je osjećanje koje kod pojedinca prevalira i traje duže vrijeme;

- Temperament je tipična reakcija subjekta i označava individualni, karakteristični tip psihičke energije i emocionalnog reagovanja pojedinca.

Svijest je sposobnost orijentacije pojedinca u vremenu, prostoru, prema sebi i drugim ličnostima.

Volja je psihička funkcija koja omogućava pojedincu da izvrši izbor cilja i način organizacije pristupa tom cilju.

Nagoni su težnje za aktivnošću izazvane organskim potrebama koje imaju izvjestan cilj, dok sam način postizanja tog cilja nije urođen. Nezadovoljeni nagoni se doživljavaju kao napetost ili nemir. Zadovoljavanje nagona dovodi do osjećanja prijatnosti, smirenja i olakšanja.

Inteligencija je sposobnost pojedinca da se adaptira na nove uslove života.

Ličnost je integralna organizacija psihičkih osobina subjekta, koja se formira uzajamnim djelovanjem organizma i sredine u kojoj pojedinac živi. Krajnji cilj istraživanja u psihologiji i psihopatologiji je definisanje i proučavanje ličnosti.

POGLAVLJE 4.

OPŠTI SIMPTOMIMENTALNOG POREMEĆAJA

OPAŽANJEOsnovna saznanja o svijetu koji ga okružuje čovjek dobiva posredstvom čula. Spoljni fizikalni stimulansi (draži) djeluju na receptore pojedinih čula, nakon čega nastaje prijenos draži nervnim provodnicima do kore velikog mozga. Navedeni proces je jedinstven i rezultira stvaranjem realne predstave o predmetima i pojavama u čovjekovom okruženju. Osjećaji su psihofiziološki procesi pomoću kojih se spoznaju samo neke, tj. pojedine kvalitete izvjesnog predmeta ili pojave u svijetu, kojim je subjekat okružen. Procesom opažanja taj predmet se doživljava kao strukturisana cjelina (npr. jabuka).

Opažanje ili percepcija je složen psihički proces, koji omogućava da se pojedine pojave ili objekti u spoljnjem svijetu doživljavaju kao strukturisane cjeline.

Determinante percepcije se dijele na:

- fizikalne determinante – jasnoća, tačnost, intenzitet objektivnih nadražaja, kao i vrijeme ekspozicije fizikalnih struktura na receptore čula;

- fiziološke determinante – vrsta i funkcionalna specifičnost receptora i opšte stanje organizma;

- psihičke determinante – ranije iskustvo subjekta u odnosu na sadržaj koji opaža i njegov stav pri percipiranju.

Poremećaji opažanja

Poremećaji opažanja ili čulne obmane mogu se javiti usljed ispada funkcije na bilo kojem nivou kretanja spoljnjeg impulsa, od čula do kore velikog mozga. Najčešći uzročnici poremećenog opažanja su: psihička oboljenja, infektivna i neurološka oboljenja, intoksikacije (alkohol, droge), i deprivacija čula.

Simptomi poremećaja opažanja su:

1. Agnozije

s&a 4


Poremećaji opažanja gdje su čula neoštećena, ali se predmeti ne mogu prepoznati (kao cjeline), tj. nemoguća je sinteza čulnih doživljaja. Uzrok nastanku ovog poremećaja su oštećenja kore velikog mozga.

Manifestuje se na taj način što bolesnik može da nabraja pojedinačne kvalitete nekog predmeta, ali ne može da prepozna taj predmet gledanjem, slušanjem ili opipom.

2. Iluzije

To su iskrivljena (pogrešna) opažanja spoljnih draži, koje se mogu javiti i kod psihički normalnih ljudi, kada su umorni, pod uticajem jakog straha ili su intoksicirani. Duševni bolesnik je apsolutno uvjeren u «istinitost» nerealnog doživljaja.

3. Halucinacije

To su čulne obmane koje nisu izazvane spoljnim, realnim objektom. Pojedinac čuje, vidi, osjeća miris itd., nečeg što u spoljnjem svijetu ne postoji. Uglavnom se javljaju kod mentalno poremećenih osoba.

Zavisno od forme kako se ispoljavaju – mogu biti elementarne (kada se percipiraju samo pojedini kvaliteti čulnog doživljaja) i uobličene (kada bolesnik ima osjećaj njihove tjelesnosti, odnosno, definitivne formiranosti.

Slušne halucinacije se ispoljavaju najčešće kod shizofrenih, a vidne kod organskih psihoza.

4. Pseudohalucinacije (hipnagogne halucinacije)

To su čulne obmane koje se doživljavaju u polusnu, neposredno prije usnivanja. Pseudohalucinacije su kratkotrajne, mogu biti vidne ili slušne, praćene su strahom i naglim buđenjem pojedinca koji ih doživljava.

PAŽNJA

Pažnja je mentalna funkcija koja omogućava pojedincu da usmjeri psihičku aktivnost na ograničen broj, ili distribuciju na nove draži. Ako pažnja nije usmjerena na jedan poseban dio perceptivnog polja i nema mjesta centralnog interesa, tada je pažnja difuzna. Pažnja je uvijek slabija – ako je njena podjela veća.

Tjelesne manifestacije pažnje su spoljne (usmjerenost tijela i očiju ka predmetu posmatranja, usta su poluotvorena, čelo je nabrano), i unutrašnje (usporeno disanje i varenje, pojačana cirkulacija krvi).

Dvije su karakteristike pažnje: usredsređenost (sposobnost poniranja u manji izdvojeni broj draži), i usmjeravanje (opažanje jednih, a otklanjanje drugih draži iz perceptivnog polja).

Sposobnost dužeg usredsređenja pažnje na jedan objekat naziva se tenacitet (postojanost) pažnje. Vigilitet (pokretljivost) je sposobnost usmjeravanja pažnje ka novim objektima i pojavama. Odnos tenaciteta i vigiliteta je obrnuto proporcionalan.

Pažnja može biti: pasivna (nenamjerna, spontana) i aktivna (namjerna, voljna).

Poremećaji pažnje

Poremećaji pažnje manifestuju se oštećenjem tenaciteta i vigiliteta.

1. Oslabljen tenacitet

ili nedostatak koncentracije javlja se i kod psihički normalnih ljudi kao posljedica umora, jakog afekta (straha) ili intoksikacije.

Kao redovna pojava javlja se kod organskih duševnih poremećaja, mentalne retardacije, neurotskih i psihotičnih poremećaja.

2. Oslabljen vigilitet

s&a 5


ili slaba sposobnost premještanja pažnje na nove objekte ili pojave.

Naročito je izražen kod organskih psihičkih oboljenja i kod depresivnih pacijenata koji su usporeni. Hipervigilna pažnja je izražena kod hipomaničnih i maničnih pacijenata.

Kod shizofrenih bolesnika pažnja je, uglavnom, pasivna.

Rasijanost je poremećaj pažnje koji je nastao usljed pojačanog tenaciteta i oslabljenog vigiliteta.

PAMĆENJE

Pamćenje je složen psihički proces koji služi čovjeku da se koristi ranijim iskustvom.

Moguće je razlikovati dva nivoa pamćenja:

- Trenutno (privremeno) pamćenje – sposobnost prizivanja draži, koje su ranije precipirane u kratkoj vremenskoj ekspoziciji i koje brzo iščezne iz memorije.

- Dugotrajno (fiksirano) pamćenje – omogućava da mozak ponovo doziva u misli ranije doživljene draži dugo vremena nakon što je prestala ekscitacija neurona. Kvalitet trajnog pamćenja zavisi od: intenziteta draži, trajanja čulnih utisaka, fizičkog i psihičkog stanja organizma, od okoline, pažnje, motivacije i interesovanja.

Razlikuju se slijedeće vrste pamćenja:

- Namjerno pamćenje – rezultat je postavljenog cilja da se nešto memoriše.

- Nenamjerno pamćenje – zadržavanje u pamćenju doživljenog, ali bez postavljenog cilja da se doživljaj memoriše.

- Motorno pamćenje – upamćivanje i mogućnost reprodukcije motornih pokreta.

- Mentalno pamćenje – zadržavanje i reprodukovanje intelektualnih sadržaja, a ono se zadržava u memoriji u obliku slika, a reprodukuje pomoću predstava.

- Logičko-verbalno pamćenje – zadržavanje upamćenog i njegova reprodukcija riječima, odnosno grafičkim simbolima.

- Emocionalno pamćenje – upamćivanje i reprodukcija doživljenih osjećaja (emocija).

Pamćenje se odvija u tri funkcije:

- Upamćivanje – utiskivanje engrama u mozak subjekta.

- Zadržavanje (retencija) – zavisio od toga da li je upamćivanje kratkotrajno ili fiksirano, kao i od stanja organizma subjekta.

- Reprodukcija (sjećanje, ekforisanje) – aktivan psihički proces i može se odvijati i bez prisustva objekta, a znači aktiviranje upamćenih doživljaja.

Poremećaji pamćenja

Simptomi poremećenog pamćenja:

1. Prolazna zaboravnost

Najlakši oblik poremećaja pamćenja. Javlja se kod umornih neurotičara, pod uticajem afekta i lakših organskih oštećenja mozga.

2. Amnezije

To su kraći ili duži periodi nesjećanja minulih događaja. Uzroci amnezija su organska oštećenja mozga i psihičke traume.

s&a 6


Prema dubini poremećaja mogu biti totalne ili djelimične. Prema vremenu amnezije mogu biti: retrogradne (izbrisani su događaji koji su prethodili uzroku poremećaja), kongradne (gubitak sjećanja samo za period kada djeluje traumatski faktor) i anterogradne (otrgnuti su od sjećanja događaji u periodu vremena nakon prestanka djelovanja etiološkog faktora).

3. Hipermnezija

Pojačana sposobnost memorisanja, a javlja se, kod izvjesnih pojedinaca, u febrilnom stanju i u hipnozi.

4. Alomnezije

To su izmijenjena ili iskrivljena sjećanja stvarno doživljenog događaja. Kod duševnih bolesnika sjećanja su često iskrivljena pod uticajem afekta ili sumanutih ideja.

5. Pseudomnezije

To su sjećanja kojim nedostaje realno doživljeni događaj. Konfabulacije su vrsta pseudomnezija, kada bolesnik, uvijek različitim izmišljotinama popunjava praznine u sjećanju.

6. Fenomeni «već viđenog» (deja vu), «već doživljenog»

Pojedinac ima utisak da je nešto već ranije doživio, vidio, čuo ili nikada vidio, čuo ili doživio, itd. Mogu se javiti kod zamorenih psihički normalnih ljudi, kod neurotičara, shizofrenih bolesnika i sumračnih stanja (epileptičara).

7. Pseudologia phantastica

Bolesna sklonost laganju i izmišljanju događaja. Najčešće se nalazi kod psihopatskih ličnosti i histeroidno strukturisanih ličnosti.

UČENJE

Učenje je namjerno upamćivanje materijala, najčešće metodom ponavljanja. Učenje zavisi od nivoa inteligencije subjekta, motivacije, tehnika učenja, vremenske raspodjele u toku procesa učenja.

Učenje je proces koji se ne razvija ravnomjerno i kontinuirano, nego u skokovima.

Najjednostavniji oblik učenja je stvaranje uslovnih refleksa, složeniji oblik je učenje putem pokušaja i grešaka, a najsloženiji je kada se rješavaju problemi.

Transfer učenja je prenošenje uticaja ranijeg na kasnije učenje. Postoji pozitivni i negativni transfer.

MIŠLJENJE

Mišljenje je psihička funkcija pomoću koje se čovjek upoznaje sa stvarnošću, uspijeva da pravilno sagleda i realno uoči odnose između predmeta i pojmova i na osnovu tih saznanja da stvara zaključke.

U proces mišljenja su uključene i druge djelatnosti psihičkog života: opažanje, predstave, simboli, pojmovi, inteligencija, pamćenje, pažnja i drugih psihički elementi.

Mišljenje je posredno i indirektno, za razliku od opažanja.

Proces mišljenja se odvija upotrebom i organizacijom simbola (simboli su reprezentanti objekata i situacija, čije značenje zavisi od ranijeg iskustva subjekta). Oni mogu biti u obliku riječi, slova ili drugih formi. Simboli se mogu pojaviti kao sasvim individualni i pripadaju samo pojedincu.

Predstave, simboli, pojmovi, tj. sadržaji mišljenja stalno cirkuliraju i čine tok mišljenja. Pojedini sadržaji mišljenja se nadovezuju jedan na drugi slijedeći zakon asocijacije, po kojem dolazi do povezivanja na osnovu sličnosti i različitosti. Asociranje kod psihički normalnih ljudi se rukovodi determinirajućom tendencijom, koja upravlja mišljenje ka određenom cilju. Pod uticajem determinirajuće tendencije iz sjećanja će se uzimati samo oni sadržaji koji su u vezi sa postavljenim ciljem.

s&a 7


Postoje dvije vrste mišljenja:

- deduktivno (konvergentno) – izvođenje zaključaka na osnovu već poznatog i utvrđenog stava.

- Induktivno (divergentno) – zaključivanje na osnovu pojedinačnih podataka.

Poremećaji mišljenja

Dijele se na formalne i sadržajne.

A. Formalni poremećaji mišljenja

Manifestuju se kao izmijenjen tempo izlaganja, oštećenje asocijacija i prekidima u misaonom toku.

1. Usporenost misaonog toka

Poremećaj kod koga je brzina izlaganja misli spora. Najčešći je kod depresivnih bolesnika.

2. Ubrzanje misaonog toka

Poremećaj kod koga je brzina izlaganja velika. Nalazi se kod hipomaničnih i maničnih bolesnika. Pojačan impuls za govor naziva se logoreja.

3. Opširnost

Poremećaj mišljenja gdje osoba verbalno izlaže mnogo nebitnih detalja. Determinirajuća tendencija je oslabljena. Čest je kod organskih psihičkih poremećaja.

4. Perseveracija

Ponavljanje riječi i rečenica, koje u kontekstu izlaganja djeluju kao «poštapalice» ili nesuvisli dijelovi govora. Javlja se kod organskih oštećenja mozga.

5. Blok misli

Iznenadni, kraći ili duži prekid misaonog toga. Uglavnom se ispoljava kod shizofrenih bolesnika.

6. Disocijacija misli

Izlaganje rečenica koje su međusobno nepovezane, ili su povezane na besmislen način. Nastaje nerazumljivo izlaganje koje se naziva «salata od riječi».

7. Inkoherentno mišljenje

Karakteriše se poremećenom sintaktičkom konstrukcijom rečenice i javlja se pri pomućenoj svijesti (u bunilu). Rečenice je nemoguće pratiti i razumjeti.

8. Tangencijalnost

Tendencija da bolesnik odluta do tačke kada je sasvim udaljen od početne misli i nije u stanju da se spontano vrati na početak.

9. Verbigeracija

Poremećaj kada bolesnik daje malo informacija u prkos velikoj količini govora koja se sastoji od praznih, ponavljanih i nejasnih formulacija.

10. Neologizmi

Nepoznate riječi koje upotrebljavaju bolesnici, a koje nemaju nikakvo značenje, izuzev možda za njega. Najčešće kod shizofrenih bolesnika.

s&a 8


B. Sadržajni poremećaji mišljenja

Zastupljeni su sumanutim, prisilnim i precijenjenim idejama.

1. Sumanute ideje

Pogrešna rasuđivanja ili zablude nastale iz afektivne potrebe i/ili iz za nas neshvatljivih razloga.

a) Sumanutim slične ideje

Nastale iz afekata i čulnih obmana.

b) Prave sumanute ideje

Za nas neshvatljive i nastale su iz nama nejasnih razloga. osnovne karakteristike sumanutih ideja su: apsolutna uvjerenost u njihovu istinitost, apsurdan sadržaj i nepristupačnost korekciji. Manifestuju se u slijedećim oblicima:

a. Paranoidne ideje - su pacijentove misli da je progonjen.

b. Ideje odnosa – su one misli kada bolesnik vjeruje da se svi događaji u njegovoj okolini dešavaju s njim u vezi.

c. Ideje da je kontrolisan – su sumanuta bolesnikova uvjerenja da su njegove aktivnosti pod nečijom kontrolom ili da neke spoljne sile imaju zle namjere prema njemu.

d. Emitovanje misli – sumanutost kada je pojedinac uvjeren da drugi mogu čuti njegove misli.

e. Umetnute misli – sumanute ideje kada je bolesnik uvjeren da su mu u misli ubačene tuđe ideje.

f. Ideje ljubomore – su misli kada pojedinac vjeruje da mu je voljena osoba nevjerna, mada to nije tako u stvarnosti.

g. Ideje krivice – se manifestuju stalnim tvrdnjama pacijenta da je kriv za nešto što je ili nije učinio. Uglavnom su to beznačajni detalji iz bolesnikove prošlosti, koje ne može da zaboravi. Najčešće se javlja kod psihotične depresije.

h. Ideje veličine – sumanute misli kada bolesnik živi u uvjerenju da je veoma snažan, bogat, uticajan čovjek, ili je neko poznato ime. Ove ideje su karakteristične za maniju ili za paranoidnu shizofreniju u poodmakloj fazi bolesti.

i. Religiozne ideje – manifestuju se pretjerivanjem u odnosu na uobičajena religijska uvjerenja. Nalaze se kod shizofrenih i afektivnih psihoza.

j. Somatske ideje – bolesnici koji ispoljavaju ove ideje tvrde da im je tijelo, ili dio tijela istrulio ili da ne postoji. Često se ispoljavaju kod psihotične depresije.

2. Prisilne ideje

Javljaju se protiv volje subjekta, koji osjeća da je prisiljen da misli na takav način. Osoba nije u stanju da ih se oslobodi, iako smatra da su besmislene i bezrazložne.

3. Precijenjene ideje

Misli koje su dominantne u mišljenju i javljaju se kao «pretjerivanje» u određenim stavovima. One su posljedica velike afektivne investicije u neku aktivnost, naročito profesionalnu djelatnost. Od prisilnih ideja se razlikuju po tome što subjekat nema osjećaj da je prisiljen da tako misli i ne smatra ih besmislenim.

s&a 9


SVIJEST

Svijest je zbir svih psihičkih funkcija u određenom trenutku i sposobnost orijentacije subjekta prema sebi, drugim osobama, u prostoru i vremenu. Mnogi sadržaji psihičkih doživljavanja nisu u svakom trenutku prisutni u aktuelnom doživljaju, nego se nalaze u stanju latencije: u predsvijesti i podsvijesti.

Predsvijest je zbir svih psihičkih sadržaja koji se nalaze u aktuelnoj svijesti, ali ih je moguće dovesti u svijest.

Podsvjesni (nesvjesni) sadržaji mogu doći u svijest izuzetno: u snu, u omaškama i hipnozi.

Poremećaji svijesti

Poremećaji svijesti mogu izazvati organski i psihički faktori, a dijele se na: poremećaje doživljavanja vlastite ličnosti i poremećaje svijesti u pravom smislu riječi.

1. Poremećaji doživljavanja vlastite ličnosti

a) Depersonalizacija

Subjekat ima utisak da se promijenio i da nije isti kao što je bio ranije.

b) Derealizacija

Pogrešna procjena ambijentne stvarnosti i uvjerenje da se okolina promijenila.

c) Transformacija ličnosti

Pojedinac je ubijeđen da je druga ličnost ili da je životinja i ponaša se shodno toj promjeni.

2. Poremećaji svijesti u pravom smislu riječi

Kvantitativni poremećaji svijesti

a) Somnolencija

Patološka pospanost. U takvom stanju subjekat je bradipsihičan, tj. usporen je u pokretima, govoru i rasuđivanju. Na lakše podražaje može da se razbudi, tada odgovara na pitanja. Orijentisan je u svim pravcima.

b) Sopor

Dublji poremećaj svijesti. Neophodne su jače draži da se bolesnik dozove k sebi. Tada se uočava da mu je oštećena pažnja, opažanje i shvatanje, kao i sposobnost orijentacije u vremenu i prostoru.

c) Koma

Najteži oblik poremećaja svijesti po kvantitativnom tipu i označava stanje potpunog gubitka svijesti. U komi bolesnik ne reaguje na bilo kakve draži; fiziološki refleksi se ne mogu izazvati, a prisutni su patološki. U komi jedino su očuvane vegetativne funkcije, a psihički život, praktično, i ne postoji.

Kvalitativni poremećaji svijesti

a) Delirantno pomućenje svijesti

Nastaje onda kada nedostaje sinteza pojedinih psihičkih funkcija u cjeline. Pamćenje oslabljeno, mišljenje inkoherentno, tenacitet pažnje nedostaje, pojavljuju se čulne obmane. Uz veliki napor, samo na momenat, može da dođe k sebi.

s&a 10


b) Sumračna stanja svijesti

Nastaju naglim prekidom kontinuiteta svijesti. Povezanost psihičkih funkcija za razliku od delirijuma je, veća. Ideje koje su potisnute mogu u toku sumračnog stanja da se oslobode kočnica i pređu u radnje (agresivne, kriminogene, itd.). Sumračna stanja se najčešće javljaju kod epilepsije. Osim organski uslovljenih sumračnih stanja, postoje suženja svijesti koja su uzrokovana jakim afektom (konverzivna, psihogena, histerična), izazvana psihogenim faktorima.

c) Somnambulizam (mjesečarstvo)

Pojava da dijete, a rjeđe odrasla osoba, ustaje noću, hoda, govori, ili obavlja druge radnje. Ova pojava je uslovljena poremećajem koordinacije između stanja svijesti i motornog sistema. Naime, sposobnost motornog djelovanja se vraća prije buđenja.

d) Fuge

Neodoljivi impulsi za kretanjem (putovanjem) u stanjima poremećene svijesti (poriomanija).

e) Amencija

Karakteriše se nemogućnošću sinteze percipiranih događaja i nepotpunom orijentacijom. Bolesnik pojedinosti shvata, ali ih ne može shvatiti kao cjelinu.

f) Hipnoza

Vještački izazvano suženje svijesti i koristi se u liječenju pojedinih neurotskih poremećaja.

INTELIGENCIJA

Inteligencija je sposobnost subjekta da se prilagodi novim uslovima života i rješavanju problema iskrslih s tim u vezi. Na razvoj inteligencije utiču hereditarni i faktori sredine. Inteligencija se mjeri testovima inteligencije.

Mjera inteligencije je koeficijent (količnik) inteligencije (IQ), i označava odnos između mentalne dobi (testom dobivene) i kalendarske dobi ispitanika. Formula za izračunavanje koeficijenta inteligencije je:

mentalna dob (u mjesecima)

IQ = ---------------------------------- X 100kalendarska dob (u mjesecima)

Razvrstavanjem dobivenih rezultata količnika inteligencije, klasifikujemo osobe sa:

- veoma visokom inteligencijom (preko 120), - visokom inteligencijom (111-120), i - prosječnom inteligencijom (90-110).

Ispodprosječni su:

- fiziološki tupi (70-89), i - mentalno retardirani (ispod 70).

Poremećaji inteligencije

Dijele se na: mentalnu retardaciju i demenciju.

1. Mentalna retardacija (oligofrenija, duševna zaostalost, slaboumnost)

Stanje zaustavljenog ili nedovršenog razvoja inteligencije. Dijeli se na četiri grupe.

a) Laka duševna zaostalost (debilitet) – najlakši stepen oštećenja inteligencije (IQ od 50-69).

s&a 11


b) Umjerena duševna zaostalost (lakša imbecilnost) – značajnije oštećenje inteligencije (IQ od 35-49).

c) Teška duševna zaostalost – značajno oštećenje inteligencije (IQ od 20-34).

d) Duboka duševna zaostalost (idiotija) – najteži oblik poremećene inteligencije (IQ ispod 20).

2. Demencija

Ireverzibilno oštećenje inteligencije koje se događa u kasnijem životnom dobu (nakon četvrte godine života), kod osobe koja je do tada imala normalno razvijenu inteligenciju.

Uzroci demencija su organska oštećenja mozga. Demencija može biti opšta (kada zahvata podjednako sve intelektualne sposobnosti subjekta), i lakunarna (kada dolazi do parcijalnog ispada nekih intelektualnih sposobnosti).

NAGONI

Nagoni su urođene biološke tendencije organizma za organskim potrebama u svrhu zadovoljavanja fizioloških procesa.

Pretpostavlja se da su centri za nagone smješteni u hipotalamusu i u nekim dijelovima kore mozga.

Odlaganje zadovoljenja nagona uzrokuje poremećaj fiziološke ravnoteže. Zadovoljenje nagona dovodi do osjećaja prijatnosti, olakšanja i popuštanja napetosti.

Nagoni se dijele na socijalne i vitalne.

1. Socijalni nagoni

Često se nazivaju motivima. Motivi su organski ili psihički faktori koji pokreću ili usmjeravaju ponašanje pojedinca.

2. Vitalni nagoni

Dijele se na nagone za samoodržavanjem (nagon ishrane) i održavanje vrste (seksualni).

Simptomi poremećaja nagona za ishranom su:

1. Pojačan nagon za ishranom

Manifestuje se proždrljivošću i javlja se kod hipomaničnih, maničnih, mentalno retardiranih, dementnih i epileptičara.

2. Smanjen nagon za ishranom

Manifestuje se smanjenim apetitom i gladovanjem. Javlja se kod depresivnih bolesnika.

3. U simptome poremećaja nagona za ishranom spadaju i:

- posebni zahtjevi za hranom kod trudnica - pica, - jedenje ljudskih ili životinjskih leševa – nekrofagija, - jedenje ljudskog mesa – antropofagija ili kanibalizam, - jedenje svog ili tuđeg izmeta – koprofagija, - grickanje nokata – onihofagija, - žvakanje dlaka, kreča, itd. – alotrihofagija.

s&a 12


Poremećaji seksualnog nagona su:

1. Smanjen seksualni nagon

Kod muškarca se naziva impotencija, a ista pojava kod žene je frigiditet. Smanjenje polnog nagona može biti povremeno, privremeno i trajno. Najčešći uzrok smanjenju seksualnog nagona je psihičke prirode, ali može biti i posljedica organskog oboljenja.

2. Povišeni seksualni nagon

Kod muškarca se naziva satirijaza, a kod žene ninfomanija. Pojačanje seksualnog nagona javlja se kod oligofrenih, hipomaničnih i maničnih bolesnika.

Seksualne nastranosti (perverzije) obuhvataju slijedeće forme:

1. Onanija (masturbacija)

Poremećaj gdje se subjekat sam zadovoljava manipulišući polnim organom. Smatra se da je to normalna pojava u doba puberteta, ili ako je posljedica nemogućnosti zadovoljavanja seksualnog nagona na normalan način.

2. Egzibicionizam

Poremećaj seksualnog nagona, gdje subjekat doživljava seksualno uzbuđenje pokazujući spolni organ nepoznatim osobama na javnim mjestima, bez želje ili namjere za bližim kontaktom. Obično je čin pokazivanja genitalija praćen masturbacijom.

3. Voajerstvo

Ponavljana ili stalna želja za posmatranjem ljudi pri seksualnom ili intimnom ponašanju, kao što je to npr. svlačenje.

4. Homoseksualnost

Seksualna nastranost gdje je seksualni nagon upravljen ka partneru istog spola. Pederastija se naziva odnos odraslih muškaraca. Homoseksualnost žena naziva se lezbijska ljubav. Ako je u pitanju odnos odraslih muškaraca sa dječacima ili djevojčicama, onda je to pedofilija.

5. Transvestizam

Doživljaj seksualnog zadovoljstva pri oblačenju odjeće suprotnog spola.

6. Fetišizam

Izvraćen seksualni nagon, kada se doživljava zadovoljstvo općenjem sa objektima koji su seksualno neutralni (rukavica, cipela, itd.).

7. Sodomija (zoofilija)

Seksualna perverzija, koja podrazumijeva odnos sa životinjama.

8. Nekrofilija

Zadovoljavanje seksualnog nagona na lešu osobe suprotnog spola.

9. Sadizam

Pojava kada dolazi do zadovoljenja seksualnog nagona kada se istovremeno partner podvrgne mučenju.

10. Mazohizam

Seksualna nastranost (suprotna od sadizma), gdje dolazi do polnog zadovoljstva u prilikama kada se doživljava bol, trpljenje, ponižavanje i uvrede.

s&a 13


AFEKTIVITETObuhvata osjećanja (emocije), afekte, raspoloženje i temperament.

- Osjećanja ili emocije su psihički procesi koji označavaju subjektivno, specifično doživljavanje objektivne realnosti, fiziološke promjene u organizmu, i spremnost da se prilikom tog doživljavanja reaguje na takav doživljaj shodno uslovima sredine.

- Afekat je intenzivna i kratkotrajna manifestacija osjećanja, što je istovremeno praćeno tjelesnim (vegetativnim) fenomenima.

- Raspoloženje je osjećanje koje traje duže vrijeme, ravnomjerno je raspoređeno i nema oscilacija u emocionalnom izražavanju u tom periodu vremena.

- Temperament je tipična i karakteristična emocionalna reakcija pojedinca i označava individualni profil emocionalne energije i načina reagovanja subjekta.

Simptomi poremećaja afektiviteta su:

1. Hipertimija

Povišenje afektiviteta (manjeg intenziteta naziva se hipomanija, a jačeg manija). Euforija je krajnja veselost. Morija je «blesava veselost» kod tumora frontalnog režnja mozga.

2. Depresija

Osjećanje sniženog afektiviteta, praćeno tugom, strahom, nedostatkom inicijative i interesa za zbivanja u okolini.

3. Afektivna labilnost i inkontinencija

Nemogućnost zadržavanja duže vrijeme afektivnog stanja, pa se raspoloženje mijenja na beznačajne povode.

4. Produženi afekat

Manifestuje se u onim slučajevima kada je subjekat, pod njegovim uticajem rezistentan na nove događaje i situacije. Veoma dugo traje.

5. Patološki afekat

Može se definisati na dva načina: a/ afekat je simptom duševnog oboljenja, i b/ afekat je posljedica nesrazmjerna povodu (mali povod-burna reakcija). Dovodi do suženja svijesti.

6. Afektivna krutost

Nedostatak kod pojedinca finijih afektivnih prelaza između dva emocionalna stanja.

7. Paramimija

Manifestuje se u paradoksalnoj pojavi mimičnog izražaja (bolesnici plačem izražavaju radost, žalost smijehom, itd.).

8. Paratimija

Paradoksalno ispoljavanje emocija (tužan doživljaj izaziva veselost, i obratno, radostan događaj dovodi do tuge i zabrinutosti).

9. Afektivna ambivalencija

Istovremeno ispoljavanje dvije emocije suprotnog karaktera (npr. shizofreni bolesnik u isto vrijeme osjeća prema majci i mržnju i ljubav).

10. Defekt afektivnog odnosa

Pojava kada je emotivno stanje bolesnika ne može da izazove rezonancu kod sagovornika (npr. shizofreni smijeh nije «zarazan»).

s&a 14


VOLJA

Volja je sposobnost subjekta da izvrši izbor, organizuje način postizanja i realizacije izabranog cilja.

Nevoljne su one radnje koje se vrše bez unaprijed utvrđenog cilja, a to su:

- Automatske radnje - koje nastaju brojnim ponavljanjem određene aktivnosti (pisanje na mašini, sviranje na instrumentu).

- Afektivne radnje – koje se odvijaju u okviru iznenadnog pražnjenja afekta.

- Nagonske radnje – koje se javljaju bez vidnog povoda, iznenada po tipu «reakcije kratkog spoja». Ovdje spadaju nagonske radnje za putovanjem (poriomanija), konzumiranjem alkohola (dipsomanija), paljenjem (piromanija), i dr.

Na stanje volje utiču brojni faktori: konstitucija, umor, pospanost, intoksikacija, somatska i psihička oboljenja.

Poremećaji volje

Simptomi poremećaja volje su:

1. Abulija

Nedostatak volje. Smanjenje volje naziva se hipobulija.

2. Sugestibilnost

Pojava kod subjekta koji se mogu lako navesti ili ubijediti da nešto (ne) učine.

3. Negativizam

Manifestuje se otporom svakom nalogu.

4. Kolebljivost

Pojava kada subjekat ne može da izabere niti jedan cilj. Ako je ova pojava znatno izražena, naziva se ambitendencija.

5. Impulsivni poremećaji

Radnje koje se odvijaju bez kontrole subjekta. Osoba koja iz izvodi je svjesna njihovog odigravanja, ali ih ne može izbjeći. U ovu grupu poremećaja spadaju piromanija (patološko potpaljivanje vatre), i kleptomanija (patološka sklonost krađi).

6. Katatoni poremećaji

Osoba ih osjeća kao nametnute (prisilne) i ne može da ih kontroliše, a ispoljavaju se u motornoj sferi ponašanja, pri bistroj svijesti.

U katatone poremećaje spadaju:

a) Katalepsija

Pojava dugotrajnog zadržavanja izvjesnog položaja. Bolesnik ne osjeća napor i pored toga što je položaj neprirodan. Pokušaj sa strane da se taj položaj promijeni nailazi na jak otpor.

b) Katatoni stupor

Pojava kada bolesnik ne reaguje na bilo kakvu spoljnu draž i ne ispoljava bilo kakvu voljnu aktivnost. Tada je u stanju maksimalne motorne inhibicije.

c) Katatona pomama (uzbuđenje, raptus)

Karakteriše se ekstremno izraženim psihomotornim nemirom, bijesom, agresivnim i destruktivnim ponašanjem.

s&a 15


d) Eho fenomeni

Manifestuju se besmislenim ponavljanjem tuđe aktivnosti (ponavljanje riječi-eholalija, pokreta-ehopraksija, mimike-ehomimija, itd.).

e) Sterotipije

Pojave kada bolesnik zauzima isti položaj, ponavlja iste riječi ili pokrete, bezbroj puta, besmisleno i nekontrolisano.

f) Maniriranost

Manifestuje se upadnim grimasiranjem, izražavanjem i ponašanjem sa primjesama nakaradne teatralnosti.

g) Bizarnost

Čudnovat način izražavanja, držanja i kretanja (ponašanje sliči animalnom).

POGLAVLJE 5. LIČNOST

Problem definisanja ličnosti

Ličnost se ne može u potpunosti definisati, ako se ne uzme u obzir temperament i karakter. Temperament je tipična emocionalna reakcija pojedinca, a karakter se definiše kao dosljednost u poštivanju određenih moralnih principa.

U većini definicija ličnosti nalaze se tri osnovna principa: jedinstvenost (integritet), osobenost (posebnost) i dosljednost.

Definicija: ličnost je integralna, specifična i tipična organizacija osobina, koja se formira uzajamnim djelovanjem organizma i socijalne sredine.

Teorije ličnosti

Teorije ličnosti se mogu podijeliti na biološke teorije ličnosti, teorije učenja ličnosti i socijalne teorije ličnosti.

1. Psihodinamska (biološka) teorija

Osnivač Sigmund Frojd. On smatra da ličnost obuhvata tri aspekta: Id, Ego i Superego.

Id (Ono) predstavlja osnovne čovjekove potrebe i nagone, tj. energetski potencijal. Id je vođen principom zadovoljstva. Id uspijeva da realizuje svoje težnje putem refleksa (urođene automatske reakcije na određene draži, npr. refleks disanja), i putem primarnih procesa (zamišljeni i imaginativno predstavljeni različiti objekti i situacije kojim se zadovoljavaju želje, npr. seksualne fantazije).

U slučaju kada se ne mogu zadovoljiti prohtjevi Ida, nastupa drugi aspekt ličnosti Ego (Ja), koji vodi računa o realnim prilikama. Ego je vođen principom realnosti, a ne zadovoljstva, kao što je to Id. Ego je samo izvršilac onoga čemu stremi Id. «Ego je razuman sluga nerazumnog gospodara», S. Frojd.

Superego ocjenjuje da li je nešto dobro ili nije, odnosno, da li je ponašanje pojedinca u sladu sa moralnim principima koji su prihvaćeni i vladaju u određenom društvu. Glavna funkcija Superega je da zadržava i sprečava zadovoljenje zahtjeva koje postavlja Id, a to su većinom seksualne i agresivne želje.

s&a 16


2. Teorije učenja

Ove teorije slijede tzv. neurodinamski pravac. Prema ovim teorijskim postavkama ponašanje pojedinca je rezultat funkcionisanja uslovnih i bezuslovnih refleksa, koji se odigravaju u korteksu (kora) i subkorteksu velikog mozga. Svi psihički poremećaji, prema teoriji učenja, nastaju kao posljedica oslabljenog nervnog sistema. Predstavnik ove teorije je I. Pavlov.

3. Socijalne teorije

Predstavnik E. Fromm. Prema njemu, osnovni pokretač razvoja i funkcionisanja ličnosti je društvo sa svojom kulturom i civilizacijom. E. Fromm tvrdi da postoji pet potreba normalne ličnosti za:

- povezanost s ljudima, - stvaranjem,- identitetom, - životom u zajednici, i - izgrađenim vlastitim razumijevanjem zbivanja u svijetu oko sebe.

Razvoj ličnosti

Osnovni koncepti psihodinamskog pristupa (S. Frojd)

Pregenitalni period

Period od rođenja do pete, šeste godine života. U ovom periodu postoje tri faze:

- oralna, - analna, i - falusna.

a) Oralna faza

Obuhvata prvu godinu života, jer su erogene zone smještene u predjelu usta. Dva tipa ponašanja se mogu razviti u ovoj fazi: parazitski, pasivni tip i agresivni, aktivni tip.

b) Analna faza

Od prve do treće godine života. Zadovoljstvo doživljava eliminacijom i zadržavanjem stolice i mokraće, jer su erogene zone sada smještene u predjelu čmara. Poremećaji ponašanja za ovu fazu su: sadizam, sebičnost i ambivalentan stav prema roditeljima.

c) Falusna faza

Od treće do pete ili šeste godine života. Dijete zadovoljstvo osjeća manipulacijom genitalnim organima. Erogene zone su smještene u području genitalija. Za ovu dob karakterističan je osjećaj privrženosti (ljubavi) prema roditelju suprotnog spola i odbojnost (mržnja) prema roditelju istog spola. Mogući poremećaji se manifestuju u vidu kastracionog straha i osjećanja krivice.

Nakon pregenitalnog perioda, razvoj ličnosti prolazi kroz latenciju, koja traje do perioda adolescencije. Seksualna energija (libido) i agresivnost se stišavaju, a mentalna energija postaje sposobna da rješava zadatke učenja (djetinjstvo).

Adolescencija

Adolescencija ili mladalaštvo je poseban period u razvoju čovjeka koji se nalazi između djetinjstva i zrelog doba. Mladalaštvo je determinisano uticajem bioloških, psiholoških i društveno-kulturnih činilaca.

s&a 17


Stupnjevi razvoja

a) Faza rane adolescencije

Period puberteta (dvanaest do petnaest godina). Ovu fazu karakterišu: burni biološki razvoj, erupcija heteropolnog interesovanja i početak formiranja seksualnog (polnog) ponašanja.

b) Prava adolescencija

Period od petnaeste do osamnaeste godine, u kome mlada osoba polno sazrijeva, počinje da eksperimentiše u heteropolnim aktivnostima, stiče sopstvena iskustva i dostiže definitivne obrise polnog identiteta.

c) Kasna adolescencija

Završni stupanj mladalaštva koji postepeno prelazi u doba zrelosti (osamnaeste do dvadeset i šeste godine, nekada i duže). Osnovne karakteristike ovog perioda su proces formiranja identiteta i razvoj društvenih i moralnih normi u ponašanju. Za osobu koja je završila proces identiteta kažemo da je uspješno prevazišla sve ranije stupnjeve u razvoju. Takva osoba zna tko je ona, osjeća se samoprihvaćenom i sigurnom, zadovoljna je svojim radom, od ranog djetinjstva sebe doživljava istom, zna da se opredjeljuje i donosi odluke u životu.

Međutim, kada adolescent nije sposoban da u procesu formiranja identiteta integriše raznovrsne identifikacije do nivoa koji je neophodan da bi ličnost dalje skladno sazrijevala i uspješno funkcionisala nastaje – kriza ili konfuzija identiteta. Kriza identiteta nije bolest, to postaje tek kada se kriza produbi i dobije psihopatološke karakteristike. Prate je strah, anksioznost, agresivno ponašanje, zbunjenost, osjećanje usamljenosti, sve do ozbiljnih simptoma, koji mogu da poprime izgled neurotičkih ili psihotičkih ispoljavanja.

Specifični poremećaji u razvoju mladih

Kada mlada osoba ne može da dostigne razvojne ciljeve, manifestuju se specifični psihopatološki poremećaji kao što su: poremećaj indentiteta, poremećaj polnog identiteta, poremećaj prilagođavanja (adolescentna kriza) i specifična radna ili akademska inhibicija. Na psihopatološkom planu najčešće se javljaju slijedeći simptomi: strah, razdražljivost, ispoljavanje lažno nezavisnog ponašanja, strah od ispita, nagla promjena raspoloženja, razmišljanja o samoubistvu, prekomjerno pušenje, upotreba alkohola, narkomanija i AIDS.

Najčešći psihološki aspekti korištenja alkohola kod mladih su: izazov, bjekstvo i zadovoljstvo. Stariji adolescenti imaju tendenciju da pijenjem potisnu neugodna osjećanja.

Zavisnost od droga (narkomanija) ima hroničan karakter i izaziva oštećenja tjelesnog i duševnog zdravlja i najuže je povezana sa kriminalnim ponašanjem. Ova, u prvom redu socijalno-patološka pojava može da ima i medicinske, psihijatrijske, pravne, kriminološke, psihološke, ideološke, političke i druge dimenzije. Povezana sa narkomanijom, svijetom se širi epidemija zarazne bolesti poznate pod imenom AIDS ili SIDA (Sindrom akvirirane imunološke deficitarnosti). Prvo saopštenje o ovoj bolesti pojavilo se 1981. godine. To je infektivna bolest, koju uzrokuje HIV (humani imunodeficijentni virus), tj. retrovirus, posebnih karakteristika. HIV prilikom ulaska u organizam napada limfocite i to T-limfocite, koji imaju poseban zadatak da brinu o imunološkoj zaštiti organizma (celularni imunitet). Uništavanjem T-limfocita organizam postaje neotporan na druge infekcije, što rezultira teškim somatskim oboljenjem. Narkomani šire zarazu putem šprica, koje koriste više puta kod više subjekata.

s&a 18


Mehanizmi odbrane ličnosti

Nesvjesni psihički procesi koji ublažavaju anksioznost i eliminišu konflikt nazivaju se mehanizmi odbrane. Mehanizme odbrane moguće je podijeliti na nezrele (koji imaju klinički značaj) i zrele (koji nemaju klinički značaj).

1. Potiskivanje

Potiskuje sve neprijatne misli i impulse u nesvjesno i na taj način ublažava anksioznost i eliminiše konflikte. Potiskivanje je odgovorno za greške u pamćenju i lapsuse u govoru.

2. Poricanje

Predstavlja nesvjesno negiranje neprihvatljivog spoljnog realiteta. Subjekat odbija da prihvati realnost onakvu kakva jeste. Najčešće se poricanje vidi kod pacijenata koji ne mogu da prihvate postojanje ozbiljne somatske bolesti ili gubitka voljenog objekta.

3. Acting out

Ponašanje koje je motivirano nesvjesnim konfliktima i impulsima.

4. Projekcija

Mehanizam odbrane koji je motiviran nesvjesno kada se vlastite emocije, motivacije i ponašanja drugih posmatraju i ocjenjuju kao neprihvatljiva, odvratna i neprijateljska.

5. Reakciona formacija

Mehanizam kada subjekat prihvati stavove i ponašanja, koji su suprotni vlastitim impulsima.

6. Konverzija

Mehanizam gdje se nesvjesni konflikti ispoljavaju kao simbolične spoljnje manifestacije raznih somatskih ili duševnih poremećaja.

7. Disocijacija

Mehanizam odbrane gdje dolazi do drastične promjene identiteta ličnosti kao zaštite od konflikta.

8. Racionalizacija

Primjena intelektualnih i logičkih argumenata, kao izgovora za izbjegavanje anksioznog iskustva.

9. Kompenzacija

Mehanizam odbrane pomoću kojeg se nadoknađuje realni ili zamišljeni deficit kod subjekta.

10. Identifikacija

Je nesvjesna potreba da subjekat oponaša neki model iz okoline.

11. Regresija

Je aktuelni ili simbolički povratak na jednu od ranijih uspješno završenih etapa razvoja ličnosti.

s&a 19


SPECIJALNAPSIHOPATOLOGIJA

POGLAVLJE 6. KLASIFIKACIJA

PSIHIČKIH POREMEĆAJASavremena klasifikacija psihičkih poremećaja raspolaže sa dva paralelna sistema prezentirana u formi Međunarodne klasifikacije bolesti i uzroka smrti (MKB), koju je ustrojila Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) i Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM), u izdanju Američke psihijatrijske organizacije.

Međunarodna klasifikacija bolesti i uzroka smrti (MKB)

MKB je statistička klasifikacija ne samo mentalnih poremećaja, nego i ostalih oboljenja. Glavna primjena MKB je klasifikacija statističkih informacija o 1morbiditetu i mortalitetu za potrebe zdravstvene službe zemalja članica SZO.

Desetom revizijom MKB-10 (WHO, 1992.), uvedena je alfanumerička shema kodiranja sa jednim slovom, tri broja, tj. tri nivoa karaktera (mjesta za kodiranje), a dopuštena je mogućnost uvođenja i četvrtog mjesta za kodiranje. Ova inovacija je uvedena za poglavlje o Mentalnim i poremećajima ponašanja (označena slovom F). Takođe je omogućeno četvrtim brojem ocijeniti intenzitet poremećaja.

Namjena MKB-10

MKB-10 ima višestruku namjenu: za statističke pokazatelje morbiditeta i mortaliteta većih populacionih grupa, kao dijagnostički vodič stručnjacima u raznim medicinskim oblastima (WHO, 1992.) i kao zbir dijagnostičkih kriterija u naučno-istraživačkom radu (WHO, 1993.).

POGLAVLJE 7. ORGANSKI I SIMPTOMATSKI

DUŠEVNI POREMEĆAJI

Organski i simptomatski duševni poremećaji (somatski psihički sindromi) grupisani su prema MKB-10 a na temelju evidentnog oboljenja, povrede mozga, ili ostalih faktora koji izazivaju poremećaj moždane funkcije.

DEMENCIJA

Demencija je sindrom izazvan bolešću mozga, obično hronične i progresivne prirode. Kod demencije postoji poremećaj viših kortikalnih funkcija (pamćenja, mišljenja, orijentacije, razumijevanja, računanja, sposobnosti učenja, govora i rasuđivanja), dok svijest nije poremećena. Demencija je najčešće poremećaj starijih osoba.

Demencija kod Alzheimerove bolesti

Primarno degenerativno oboljenje mozga nepoznate etiologije sa karakterističnim neuropatološkim i neurohemijskim osobinama.

Epidemiologija

50% - 60% ukupnog broja dementnih pripada osobama koje su oboljele od Alzheimerove bolesti. Veći rizik za razbolijevanje od Alzheimerove bolesti imaju: žene; osobe koje imaju takve bolesti u porodici; i pretrpljenu raniju traumu glave.

Etiologija

1 Morbidan – bolestan;

s&a 20


Uzročnik Alzheimerove bolesti je nepoznat. Nasljedni faktori u nastanku oboljenja imaju značajnu ulogu. Ustanovljena su dva tipa Alzheimerove bolesti:

a) Demencija kod Alzheimerove bolesti s ranim početkom (tip 2), prije 65-te godine života, s izraženim poremećajem viših kortikalnih funkcija, i

b) Demencija kod Alzheimerove bolesti s kasnim početkom (tip 1), nakon 65-te godine života, s polaganim razvojem i poremećajem pamćenja kao vodećim simptomom.

Vaskularna demencija

Nastaje usljed poremećaja cirkulacije krvi u mozgu, a najčešće infarkta mozga izazvanog oboljenjem krvnih sudova mozga. Povišen krvni pritisak predisponira pojavu infarkta mozga. Početak je obično u starijoj životnoj dobi. Obuhvata 15% - 30% od ukupnog broja demencija i češća je kod muškaraca.

Klinički se manifestuje u više oblika, kao: vaskularna demencija sa akutnim početkom, multiinfarktna demencija, supkortikalna vaskularna demencija.

Demencija kod ostalih oboljenja

Demencije kod drugih oboljenja (Pickokva, Creutzfeldt-Jakobova, Huntingtonova, Parkinsonova bolest, infekcije HIV virusom) javljaju se u ranijoj, izuzetno u starijoj životnoj dobi, u frekvenciji ukupno do 5% od ukupnog broja demencija.

Tretman demencija

Opšti princip tretmana demencija obuhvata provođenje medicinske njege, pružanje emocionalne podrške dementnim osobama od strane porodice i ordiniranje medikamenata.

ORGANSKI AMNESTIČKI SINDROM KOJI NIJE UZROKOVAN ALKOHOLOM ILI DRUGIM PSIHOAKTIVNIM SREDSTVIMA

Amnestički sindrom se karakteriše izrazitim oštećenjem svježeg ili starijeg pamćenja, dok je neposredno sjećanje sačuvano, uz smanjenu mogućnost učenja novih činjenica i dezorijentaciju u vremenu.

Najčešće se javlja kod alkoholičara i nakon povrede glave. Često se vidi i kod osoba deficitarnih vitaminom B1, bolesnika u hipoglikemiji, epileptičara nakon napada, itd.

Kao dominantan simptom mogu biti izražene konfabulacije.

DELIRIJUM KOJI NIJE UZROKOVAN ALKOHOLOM ILI DRUGIM PSIHOAKTIVNIM SREDSTVIMA

Delirijum je etiološki nespecifičan organski cerebralni sindrom karakterističan po istovremenom poremećaju svijesti, pažnje, percepcije, mišljenja, pamćenja, psihomotornog ponašanja, osjećaja, te ritma sna i budnosti.

Trajanje delirijuma je različito, a težina poremećaja varira od blagog do vrlo teškog stepena.

Epidemiologija

Učestalosti delirijuma među pacijentima u opštim bolnicama iznosi (5%-15%), u jedinicama intenzivne njege na hirurškim odjeljenjima (18%-30%), u jedinicama koronarne intenzivne njege (2%-20%), poslije hirurških zahvata na srcu (30%), kod opečenih pacijenata (30%).

Etiologija

Kao naječešći uzročnici ističu se različite fizičke i hemijske nokse, toksično djelovanje mikroorganizama, poremećaji metabolizma i opšta tjelesna oboljenja, kao i oštećenja mozga različite etiologije.

Patološko-anatomski nalaz

s&a 21


Prilikom obdukcije mogu se naći multipla mikrokrvavljenja, hiperemija i edem mozga, ako i degenerativne promjene na ganglijskim ćelijama, mijelinskim ovojnicama i glija ćelijama.

Klinička slika

Osnovna klinička slika delirijuma obuhvaća poremećaje svijesti, pamćenja, oštećenje intelektualnih funkcija i afektiviteta. Bolesnik je usporen, sporo shvata i rasuđuje. Pažnja i opažanje su takođe oštećeni.

Tok bolesti

Delirijum traje nekoliko dana do nekoliko sedmica. Gotovo po pravilu, završava se potpunim povlačenjem psihopatoloških simptoma. Rjeđe, delirijum može preći u demenciju.

Delirijum prema činiocima koji ga uslovljavaju

Delirijum uslovljavaju sljedeći faktori:

- Hipoksija, - Hipoglikemija, - Nedostatak vitamina, naročito grupe «B», - Nedostatak spavanja, čulnih i socijalnih stimulusa, - Izloženost otrovima (ugljični-monoksid, ugljični-bisulfid, cijanid, teški metali, i sl.), - Pojedina akutna infektivna oboljenja (encefalit, meningit).

Delirijum se javlja kod epilepsije, cerebro-vaskularne bolesti, traume glave i mozga, poremećaja mozga i endokrinih žlijezda, itd.

Prognoza

Ishod delirijuma zavisi od toka i prirode osnovnog oboljenja. U principu postoje dvije mogućnosti:

- potpuni oporavak, i - prijelaz u demenciju.

Terapija

Kod bolesnika koji ispoljava delirij, prije svega, potrebno je brzo i efikasno otkloniti štetno djelovanje osnovnog faktora što je dovelo do delirijuma. --------------------U grupu organskih psihičkih poremećaja spadaju još:

- organska halucinoza,- organski katatoni poremećaj, - organski uslovljena sumanutost, - organski afektivni poremećaji, - organski anksiozni poremećaj, - organski disocijativni poremećaj, - organski poremećaj s emocionalnom labilnošću, - blagi kognitivni poremećaj.

POREMEĆAJI LIČNOSTI I POREMEĆAJI PONAŠANJA UZROKOVANI BOLEŠĆU, OŠTEĆENJEM I DISFUNKCIJOM MOZGA

s&a 22


Promjena ličnosti ili ponašanja može biti rezidualni ili prateći poremećaj uz bolest, oštećenje i disfunkciju mozga.

1. Organski poremećaji ličnosti

Poremećaj se karakteriše značajnom promjenom uobičajenog načina ponašanja kakvo je u osobe bilo prije bolesti, a uključuje izražavanje osjećanja, potreba i nagona.

2. Postencefalitični sindrom

Rezidualne nespecifične i različite promjene ponašanja koje slijede nakon oporavka od virusnog ili bakterijskog encefalita.

3. Postkomocionalni sindrom

Sindrom koji slijedi nakon ozljede glave (obično dovoljno teške da uzrokuje gubitak svijesti) i uključuje sasvim različite simptome, kao što su: glavobolja, vrtoglavica, iscrpljenost, razdražljivost, poteškoće s koncentracijom i izvršavanjem mentalnih zadataka, oštećenje pamćenja, nesanica.

POGLAVLJE 8.

MENTALNI I POREMEĆAJI PONAŠANJAIZAZVANI PSIHOAKTIVNIM SUPSTANCAMA

Prema MKB-10 za izazivanje mentalnih i poremećaja ponašanja značajne su slijedeće psihoaktivne supstance: alkohol, opijati, kanabinoidi, sedativi, hipnotici, kokain, psihostimulansi, halucinogeni, duhan i isparljivi rastvarači.

Navedene supstance mogu da uzrokuju:

- akutnu intoksikaciju – stanje koje nastaje nakon unošenja psihoaktivne supstance u organizam što dovodi do poremećaja svijesti, kognitivnih funkcija, afekta ili ponašanja i drugih psihofizioloških funkcija.

- štetnu upotrebu psihoaktivnih supstanci – nastaje kada se pojave oštećenja fizičkog i (ili) mentalnog zdravlja konzumenta.

- stanje apstinencije – grupa različitih simptoma koji se javljaju s potpunim ili djelimičnim prekidom konzumiranja psihoaktivne supstance, nakon njene dugotrajne upotrebe.

- stanje apstinencije s delirijem – poremećaj kada se apstinencijalno stanje komplikuje delirijem.

- psihotički poremećaj – karakteriše se halucinacijama, deformacijama percepcije, sumanutim idejama, psihomotornim poremećajima, ili nenormalnim efektom, koji može da se manifestuje od intenzivnog straha do ekstaze.

- amnestički sindrom – manifestuje se hroničnim, izraženim oštećenjem pamćenja za svježija i davna sjećanja. Više je poremećeno pamćenje za novije nego za starije događaje. Ponekad su izražene konfabulacije.

- rezidualne psihotične poremećaje s kasnim početkom – su poremećaji kod kojih psihoaktivnim supstancama izazivane promjene kognicije, afekta, ličnosti i ponašanja traju duže poslije perioda u kome bi se moglo normalno očekivati da djeluju.

SINDROMI ZAVISNOSTI

s&a 23


Simptomi zavisnosti se razvijaju nakon ponavljane i redovne upotrebe psihoaktivnih supstanci. Obuhvataju poremećaje ponašanja, kognitivne fenomene i fiziološke promjene.

Zavisnost može biti psihička i fizička.

1. Psihička zavisnost

Psihička zavisnost o psihoaktivnim supstancama je nesposobnost pojedinaca da psihološke napetosti i razne frustracijske situacije kontrolišu bez upotrebe psihoaktivnih supstanci.

2. Fizička zavisnost

Fizička zavisnost je adaptacija organizma na psihoaktivne supstance koja se očituje izrazitim smetnjama ako se uzimanje psihoaktivnih supstanci prekine.

Pojava konzumiranja sve većih količina droge da bi se postigli željeni efekti i izbjeglo apstinencijalno stanje naziva se tolerancija.

Zavisnost od alkohola

Zloupotreba i zavisnost od alkohola naziva se još i alkoholizam.

Alkoholizam ima ogroman socio-medicinski značaj. Stopa razbolijevanja (morbiditeta) od alkohola je veoma visoka i kreće se u opštoj populaciji od 2%-21% u svijetu. Alkoholizam je treća bolest na rang listi morbiditeta u razvijenim zemljama svijeta (nakon srčanih i duševnih oboljenja). Sve je češća upotreba alkohola kod djece i omladine. Konstantno se povećava broj hospitalizovanih alkoholičara, oba pola, i sve ih je više sa dijagnozom težih duševnih poremećaja (alkoholne psihoze). Alkoholičari u prosjeku žive deset godina manje, nego osobe u opštoj populaciji. Problemi alkoholičara na socijalnom planu: pad životnog standarda, konflikti i rastave braka, loši odnosi sa kolegama na poslu i prijevremeno penzionisanje. Alkoholičari su česti izvršioci prekršajnih i krivičnih djela.

Etiologija

Postoje tri koncepcije koje objašnjavaju pojavu alkoholizma: biološka, psihološka i sociokulturalna.

Biološka koncepcija – naslijeđe je glavni faktor u pojavi alkoholizma (60%-80% alkoholičara se regrutuje u porodici gdje je već razvijen alkoholizam).

Psihološka koncepcija – alkoholizam je pojava koja je češća kod osoba više izloženih stresu (muškarci, ljekari, emigranti, itd.).

Sociokulturalna koncepcija – alkoholizam nastaje u sredinama gdje vladaju običaji da se konzumira alkohol. Oni tvrde da nije u pitanju hereditet, nego da se nasljeđuju običaji da se pije alkohol.

Tipovi alkoholičara

Najnovija podjela razlikuje A i B tip.

Tip A alkoholičara se karakteriše kasnim početkom konzumiranja alkohola, relativno malom izraženom zavisnošću i siromašnom psihopatološkom slikom.

Tip B alkoholičara se odlikuje ranim početkom, veoma izraženom zavisnošću, ranim razvojem alkoholom uzrokovanih teškoća, bogatom psihopatološkom slikom, učestalom pojavom alkoholičara u porodici i čestom upotrebom i drugih psihoaktivnih supstanci.

Alkoholna intoksikacija (akutno pijanstvo)

Nastaje nakon konzumiranja određene količine alkoholnog pića i manifestuje se poremećajem ponašanja. Dolazi do gubitka intelektualnih kočnica, javlja se agresija, emocije su labilne, nastaje poremećaj pažnje i rasuđivanja. Spoljni znaci pijanstva su: nesiguran i teturav hod, teškoće pri stajanju na jednom mjestu, crvenilo lica i poremećaj svijesti po kvantitativnom tipu (sopor, koma).

Alkoholemija:

s&a 24


- «lahko pijanstvo» - 0,5-1,5 grampromila alkohola u krvi.- «srednje pijanstvo» - 1,5-25 grampromila alkohola u krvi. - «teško pijanstvo» - koncentracija alkohola u krvi veća od 2,5 grampromila.

Patološka alkoholna intoksikacija

Karakteriše se pojavom reakcije na količine alkohola, koje kod drugih ljudi, obično, ne izazivaju intoksikaciju. Neposredno poslije konzumacije alkohola, osoba je verbalno i fizički agresivna i pokazuje ponašanje, koje nije tipično za njega kada je trijezan.

Delirijum tremens

Psihotični poremećaj alkoholičara koji dugo upotrebljavaju alkohol, kada su naglo prekinuli s unošenjem pića u organizam.

Manifestuje se kvalitativnim poremećajima svijesti, vidnim i taktilnim halucinacijama, sumanutim interpretacijama, anksioznošću, nesanicom i sugestibilnošću.

Ishod delirijuma je potpuni oporavak, demencija i u najtežim slučajevima smrt (čiji uzrok je obično uslovljen debalansom elektrolita, što dovodi do poremećaja rada srca).

Alkoholna halucionoza

Javlja se kod osoba koje su duže vremena konzumirali alkoholna pića. Kod alkoholne halucinoze kliničkom slikom dominiraju slušne halucinacije pri bistroj svijesti. Obično bolesnik čuje psovke i uvrede. Nešto kasnije na osnovu halucinatornih doživljaja javljaju se sumanute ideje proganjanja.

Pod uticajem patološkog doživljaja može da izvrši samoubistvo ili da nasrne na «neprijatelja» i da ga ubije.

Alkoholna paranoja

Alkoholna paranoja je psihoza koja se karakteriše sumanutim idejama ljubomore prema supruzi, a moguće je da se taj stav prenese na druge ženske članove porodice (kćerke, itd.).

Pacijenti sa dijagnozom akoholne paranoje, traže «dokaze» za svoje optužbe, postavljaju zamke, uhode suprugu, kontrolišu njeno kretanje i intimni veš. Često, oni da bi iznudili «priznanje», fizički je maltretiraju, a moguće je da izvrše i ubistvo.

Zavisnost od psihoaktivnih supstanci

Zavisnost od psihoaktivnih supstanci (droga) naziva se i narkomanija. Droga je hemijsko sredstvo pomoću kojeg se može mijenjati opažanje, raspoloženje, svijest, odnosno cjelokupna psihička aktivnost.

Zloupotreba droge i zavisnost od nje naročito je postala aktuelna u drugoj polovini dvadesetog vijeka. Poremećeni porodični odnosi i loša atmosfera u njoj su nesiguran oslonac u razvoju i utiču da budući zavisnik traži podršku u asocijalnim grupama, među ličnostima, takođe odbačenim od porodice i društva.

Utvrđeno je da je 2premorbidna ličnost i prije kontakta s drogom pokazivala izvjesne znake devijantnog ponašanja i da je razvoj ličnosti opterećen brojnim emocionalnim traumama u djetinjstvu, odbacivanjem od porodice i društva.

Roditelji zavisnika su često alkoholičari, ispoljavaju neurotske, psihotične i naročito poremećaje ličnosti.

Ličnost zavisnika prije i nakon uzimanja droge

Uzeti drogu znači ublažiti depresiju i strah, jer je droga zamjena za hranu i toplinu, koju je zavisnik izgubio u najranijem djetinjstvu. Zbog toga su zavisnici osobe koje ne mogu podnijeti teškoće, patnje i napetost i traže svaku mogućnost da izbjegnu neprijatne situacije. Pošto je u realnosti veoma teško 2 Premorbidan – prije bolesti

s&a 25


izbjeći teškoće i patnje, oni posežu za drogom, koja ih za izvjestan period oslobađa muka. Kada dejstvo droge prođe, bol i neprijatnosti su još nepodnošljiviji, što dovodi do konzumiranja veće količine droge. Interesovanje za okolinu i realne probleme se smanjuje i vidokrug zavisnika se sužava na sredstva od kojih je zavistan.

Pored psihičkih faktora koji djeluju na razvoj ličnosti budućeg narkomana, značajnu ulogu u nastanku zavisnosti od droga igraju društveni faktori. Najznačajniji socijalni faktor je siromaštvo.

Duševni poremećaji i poremećaji ponašanja izazvani uzimanjem opijata

Opijum se dobiva iz mliječnog soka razrezanih glavica maka. Osušen sok, pretvoren u prah sadrži opijum i oko dvadeset i pet njegovih alkaloida. Samo pojedini od alkaloida se primjenjuju u medicinskoj praksi za ublažavanje bolova (morfin, kodein /fenantrenska hemijska grupa/, papaverin i noskapin /benzilizokvinolinska hemijska grupa/).

Morfin je najvažniji fenantrenski alkaloid opijuma. Terapijske doze morfina izazivaju promjene raspoloženja: disforično ili euforično. Mogu se javiti strah, nezadovoljstvo, nemir, napetost i uzbuđenje.

Heroin je polusintetski derivat morfina. Znatno je jači od morfina kao analgetik. Kada je ustanovljeno da je heroinska zavisnost jače izražena, isključen je iz medicinske upotrebe.

Metadon – hemijski sličan morfinu, ali su i farmakološke osobine prilično identične. Dva puta je jači analgetik nego morfin, zadržava se duže u organizmu, zavisnost se sporije razvija i odvikavanje prolazi sa blažim simptomima. Zbog navedenih osobina češće se od morfina primjenjuje u medicinskoj praksi.

Kodein se u medicini upotrebljava za ublažavanje kašlja. Razgradnjom kodeina u organizmu 10% se pretvara u morfin.

Izuzev metadona, ostali derivati opijuma izazivaju promjene koje su karakteristične za morfin.

U početku djelovanja morfin dovodi do inicijative i aktivnosti konzumenta, a zatim nastupa pospanost. Već nakon dvije nedjelje kontinuiranog uzimanja morfina pojavljuje se tolerancija. Libido opada, menstruacija može da izostane. Pojedinci koji su dobro opskrbljeni drogom mogu dobro da sačuvaju spoljni izgled i da obavljaju uobičajene poslove. Drugi, pak, propadaju na socijalnom planu zbog kupovine droge, postaju lopovi, rasturači, bave se prostitucijom, lažu, postaju brutalni i agresivni. Učestali su pokušaji samoubistva među opijatskim zavisnicima, kao i smrtni ishodi nakon predoziranja.

Stanje apstinencije

Prvi apstinencijalni sindromi se javljaju osam do dvanaest sati nakon posljednje doze droge, a manifestuju se anksioznošću, suzenjem, curenjem iz nosa, znojenjem, nemirnim snom, a zatim: proširenjem zjenica sa oslabljenom reakcijom na svjestlost, gubitkom apetita, bolovima u mišićima i zglobovima. Ako se medicinski ne interveniše u ovoj fazi, nastaju teži simptomi: nesanica, povišenje tjelesne temperature, duboko i ubrzano disanje, ubrzan puls, povišen krvni pritisak, jak nemir, nauzeja, povraćanje, proliv, gubitak tjelesne težine i spontani (neprijatni) orgazmi.

Duševni poremećaji i poremećaji ponašanja izazvani uzimanjem kanabinoida

Kanabis (hašiš, marihuana) se dobiva iz indijske konoplje. U medicini kanabis se ne upotrebljava. Zavisnici koriste dijelove biljke, stablo, lišće, cvijet i smolu, koja se nalazi pri vršcima biljke. Deltatetrahidrokanabinol za koji se pretpostavlja da je najvažnija psihoaktivna komponenta kanabisa djeluje u dozama od 50 do 200 mikrogr/kg tjelesne težine kada se uzima per os, a znatno manje kada se droga konzumira pušenjem.

Nakon upotrebe droge dolazi do opšte relaksacije, povećane osjetljivosti čula, euforičnog raspoloženja i osjećaja da vrijeme prolazi usporeno, uz pojačanu koncentraciju pažnje na trenutna zbivanja. Pri tome

s&a 26


narkoman je govorljiv, govor je brz i povremeno isprekidan. Zatim nastupaju poremećaji pamćenja i rasuđivanja. Svijest je pomućena. Dejstvo uobičajene doze traje dva do četiri sata. Veće doze kanabisa izazivaju psihotične poremećaje (kao kod halucinogena). Velike doze uzrokuju nastanak komatoznog stanja.

Apstinencijalne smetnje kod zavisnika od kanabisa su blage.

Psihički poremećaji uslovljeni konzumiranjem kanabisa se mogu podijeliti u tri kategorije:

- oštećenje intelektualnih i psihomotornih funkcija, - opadanje socijalnog funkcionisanja, i - pojava depresivnog stanja i paničnih reakcija kod osjetljivih osoba i psihotičnih manifestacija

kod latentnih duševnih bolesnika.

Duševni poremećaji i poremećaji ponašanja uzrokovani uzimanjem sedativa i hipnotika

Sedativi su psihoaktivne supstance koji ublažavaju anksioznost i dovode do smirivanja napetosti. Zbog toga se zovu i anksiolitici. Svi sedativi u većim dozama su hipnotici, tj. sredstva koja uvode konzumenta u san. U ovu grupu psihofarmaka spadaju barbiturati, derivati propandiola i benzodiazepini.

Barbiturati

Barbiturati su soli barbiturne kiseline. Barbiturati su se dugo primjenjivali u psihijatriji, jer imaju izrazito sedativan i hipnotički efekat. Međutim, pronalaskom benzodiazepina, psihofarmaka koji izaziva daleko manje i bezopasnije sporedne efekte, barbiturati se više ne koriste u kliničkoj psihofarmakologiji.

Barbiturati izazivaju izrazito umirujući i hipnotički efekat.

Zloupotreba barbiturata uslovljava pojavu sindroma koji se karakteriše osjećajem relaksacije, euforije, uz pojave nistagmusa, poremećaja govora i hoda, te opadanjem mentalne aktivnosti. Veće doze barbiturata dovode do subkomatoznog stanja, suženih zjenica, otežanog disanja. Kasnije dolazi do proširenja zjenica i smrti.

Dugotrajna upotreba barbiturata (preko mjesec dana) dovodi, kao i drugih sedativa, do pojave tolerancije, psihičke i fizičke zavisnosti.

Apstinencijalno stanje

Pri naglom prekidu uzimanja barbiturata javljaju se simptomi apstinencijalnog stanja, koji su opasni po život konzumenta. Klinička slika apstinencijalnog stanja je dramatična i ako se terapijski ne interveniše, prolazi kroz tri faze:

- do osam sati nakon prekida uzimanja barbiturata javljaju se prvi znaci poremećaja: tremor, zbunjenost i anksioznost, što ukupno traje 24 sata;

- druga faza se karakteriše pojavom epileptičnih napada i traje slijedeća dva dana; i

- nastupa delirantno stanje svijesti, koje traje slijedećih tri do pet dana, nakon čega nastaje letalni ishod.

Derivati propanediola

Najpoznatiji predstavnik ove grupe je meprobamat. U dozi od 400 mg meprobamat ispoljava anksiolitičko i blago hipnotičko djeovanje dok dvostruko veća doza ima izrazito hipnotički efekat. Brzo nakon aplikacije meprobamat uklanja napetost, strah, uzbuđenje, zabrinutost, dovodi do smirenja, indiferentnosti i zadovoljstva, a postignuto smirenje pozitivno utiče na regulaciju sna.

Danas se meprobamat sve manje upotrebljava, samo u tretmanu delirijum tremensa i nesanice.

Intoksikacija i apstinencijalno stanje izazvano meprobamatom veoma je slično onom kod barbiturata.

Derivati benzodiazepina

s&a 27


Benzodiazepini su veoma efikasni u suzbijanju anksioznosti, a imaju zanemarljivo malo sporednih efekata u odnosu na meprobamat i barbiturate.

Toksičnost benzodiazepina

U nekim slučajevima predoziranja mogu se očekivati simptomi depresije centralnog nervnog sistema, pospanost i letargička stanja.

Veoma su rijetka trovanja benzodiazepinima koja dovode do ozbiljnih poremećaja u organizmu. Koma nastupa samo kada se u organizam unesu izuzetno velike doze lijeka ili se on kombinuje sa drugim lijekovima.

Apstinencijalno stanje

Nagli prekid terapije benzodiazepinima dovodi, po pravilu, do teških apstinencijalnih kriza koje se manifestuju depresijom, agitiranošću, gubitkom apetita, epileptičnim napadima, delirantnim stanjima i pogoršanjem osnovnih simptoma. Navedene kliničke manifestacije su izraz fizičke zavisnosti organizma od benzodiazepina.

Duševni poremećaji i poremećaji ponašanja uzrokovani uzimanjem kokaina

Kokain je u čistom obliku izolovan iz lišća koke. U medicini se upotrebljava kao lokalni anestetik.

Čisti kokain zavisnici uzimaju oralno, ušmrkavanjem ili intravenozno injekcijama. Veće količine kokaina dovode do pojave akutne psihoze sa halucinatornim doživljajima (vidne, slušne i taktilne halucinacije). Kod hronične zloupotrebe kokaina javlja se ekstatična euforija i osjećanje povišenih tjelesnih i psihičkih sposobnosti.

Depresivno raspoloženje nastaje odmah nakon obustavljanja droge. Akutno trovanje se javlja nakon predoziranja i ispoljava se proširenjem zjenica, nauzejom, povraćanjem, delirijumom, a kasnije epileptičnim napadima, komatoznim stanjem, otežanim disanjem i letalnim ishodom.

Kokain izaziva psihičku, dok se fizička zavisnost, izgleda, ne razvija. Zbog toga nakon prekida konzumiranja kokaina nema apstinencijalnog stanja.

Duševni poremećaji i poremećaji ponašanja uzrokovani uzimanjem drugih stimulativnih sredstava

Psihostimulansi su psihoaktivne supstance koje poboljšavaju pojedine fiziološke i psihičke funkcije.

Ova vrsta lijekova može se podijeliti u dvije grupe:

- simpatomimetički amini, i - ostali psihostimulansi.

Od simpatomimetičkih amina najvažniji je predstavnik amfetamin. U ostale psihostimulanse ubrajaju se: kofein, pemolin, piritoksin.

Kod psihički normalnih osoba psihotonici izazivaju psihomotorno uzbuđenje i euforično raspoloženje. Izazivaju naviku.

U psihofarmakoterapiji psihostimulansi se danas rijetko upotrebljavaju jer izazivaju niz neželjenih efekata, a terapijski učinak je mali.

Amfetamin

Amfetamin je jedan od najstarijih i najpoznatijih psihostimulansa. Amfetamin povećava spontane aktivnosti i budnost, a sprečava pojavu umora.

Sporedni efekti se često javljaju, naročito nakon duže upotrebe amfetamina, a manifestuju se nesanicom, anksioznošću, tremorom prstiju, suhoćom usta, tahikardijom i probadanjima u predjelu srca, pojačanom razdražljivošću, glavoboljom, gubitkom apetita i impotencijom.

s&a 28


Kod amfetamina se veoma brzo razvija pojačana tolerancija na lijek i pojava navike. Uzimanje droge praćeno je euforijom, stanjem dobre memorije i povećane fizičke i mentalne sposobnosti, uz gubitak apetita.

Nagli prekid uzimanja amfetamina dovodi do letargije, pospanosti, depresije, a u nekim slučajevima do samoubistva.

Duševni poremećaji i poremećaji ponašanja uzrokovani uzimanjem halucinogena

Halucinogeni (psihodisleptici, psihodelici, psihozomimetici) se ne primjenjuju u medicinskoj praksi. Halucinogeni mijenjaju raspoloženje kod ljudi, utiču pretežno na kognitivne funkcije.

- biljka peyot – aktivna supstanca meskalin, - gljiva Psylociba – aktivna supstanca psilocibin,- LSD (dietilamid lizerginske kiseline) – otkriven 1938. godine.

Efekti halucinogena se razvijaju veoma brzo. U početku se javlja strašljivo iščekivanje, poremećaj svijesti i halucinacije. Psihičke promjene nakon uzimanja droge traju osam do deset sati i karakterišu se kaleidoskopskim vidnim halucinacijama, slušnim i taktilnim čulnim obmanama, sumanutim idejama i poremećajem opažanja. Raspoloženje varira od euforičnog do strašljivo-depresivnog. Takođe, javljaju se fenomeni derealizacije i depersonalizacije.

Istraživanja su pokazala da se tolerancija na LSD i psilocibin brzo razvija, a znatno sporije na meskalin. Ove tri droge razvijaju visok stepen ukrštene (međusobne) tolerancije.

Nema podataka o pojavi fizičke i psihičke zavisnosti.

Neželjene efekte halucinogena narkomani nazivaju «bad trips» - loša putovanja. Neželjeni efekti mogu biti:

- akutni (strah, panika, zastrašujuće halucinacije, delirijum), - produženi (kod LSD traju neobično dugo), i- povratni – «flash-back» (kada narkoman dobiva stalno halucinacije i druge doživljaje koje je

imao nakon uzimanja droge).

Neželjeni efekti halucinogena najčešće se događaju kod osoba koje imaju prikrivene znake duševnog poremećaja.

Duševni poremećaji i poremećaji ponašanja uzrokovani isparljivim rastvaračima

Grupu isparljivih rastvarača čine brojne i po hemijskom sastavu različite supstance, koje djeluju sedativno i halucinogeno. Ovdje spadaju benzin, etar ljepila, boje, rastvarači, adhezivi, tečnosti za čišćenje, lak za nokte i kosu, dezodoransi i druga sredstva. Konzumiraju se udisavanjem ili ušmrkavanjem. S obzirom da se nalaze u slobodnoj prodaji, veoma su dostupni narkomanima.

Zloupotrebu i naviku na isparljive rastvarače najčešće koriste djeca i mlađi adolescenti, i predstavljaju uvod u navikavanje na ostale droge.

Intoksikacija isparljivim rastvaračima karakteriše se euforičnim raspoloženjem, poremećajem govora i hoda, vrtoglavicom, mučninom i povraćanjem. Zavisnost izazvana inhalacionim sredstvima je psihička.

Antiholinergičke supstance

Antiparkinsonici su lijekovi koji se upotrebljavaju u tretmanu Parkinsonove bolesti i parkinsonizma.

Psihički poremećaj zavisi od vrste i količine droge, najčešće su delirantno stanje svijesti, jak psihomotorni nemir i vidne halucinacije.

s&a 29


Efekat antiparkinsonika kod zavisnika nastaje nakon treće ili četvrte seanse, a prvi simptomi intoksikacije trideset do četrdeset minuta nakon peroralne konzumacije i traju tri do pet sati.

Antiparkinsonici se često uzimaju istovremeno sa alkoholom.

Princip tretmana zavisnika od droga

Liječenje zavisnika od droga je veoma složen i težak zadatak. Ishod liječenja zavisi od brojnih faktora: vrste droge, njene količine, načina uzimanja, premorbidne ličnosti zavisnika, stepena oštećenja njegovih mentalnih i fizičkih sposobnosti, razvoja tolerancije, fizičke i psihičke zavisnosti i socio-ekonomskih uslova u kojim živi narkoman. Posebno je teško liječenje zavisnika koji su razvili naviku na više droga.

Sve terapijske postupke, koji se primjenjuju u tretmanu zavisnika, moguće je podijeliti na:

- biološke (imaju cilj da neutrališu toksične efekte droge (fizičku zavisnost, apstinencijalno stanje i tjelesno oštećenje);

- psihoterapeutske (ima zadatak da zavisnika oslobodi psihičke zavisnosti od droge), i

- socioterapeutske (teži da svojim tehnikama liječenja socijalizira zavisnika, tj. da ga vrati u radnu i porodičnu sredinu i da ga osposobi da bude koristan član društva).

Slabost prevencije narkomanije

Prevencija zavisnosti od droga je osnovno sredstvo borbe protiv narkomanije. Društvo treba da koristi zakonsku proceduru, ekonomske i druge mjere da omogući mladima uslove za bolji izbor aktivnosti i razonode u životu, nego što nudi svijet droge.

POGLAVLJE 9. SHIZOFRENIJA, SHIZOTIPNI I SUMANUTI

POREMEĆAJI

Shizofrenija je psihički poremećaj, nepoznate etiologije, koja se karakteriše poremećajima mišljenja i opažanja, a afekat je neadekvatan ili otupljen. Shizofreni bolesnici su bistre svijesti i očuvanih intelektualnih funkcija, premda se vremenom mogu pojaviti i kognitivni deficiti.

Bolest je hronična, a tok oboljenja se karakteriše periodima pogoršanja i remisijama.

Etiologija

U nastanku shizofrenije značajnu ulogu igraju biološki i psiho-socijalni faktori. Prevladava mišljenje da su u etiologiji shizofrenije dominantni biološki činioci. Od bioloških činilaca aktuelno se uzimaju u obzir:

- genetski (shizofrenija se javlja češće u pojedinim porodicama. Morbiditetni rizik za najbliže članove porodice bolesnika (prve stepen srodstva) je između 4% i 9%. Dalji članovi porodice shizofrenog bolesnika imaju manje šanse da se razbole od shizofrenije).

- anatomsko-morfološki, (novije teorije o nastanku shizofrenije u prvi plan stavljaju poremećeni razvoj mozga, kao mogući uzrok pojave shizofrenije kod određenih pacijenata).

- biohemijski, (poremećaj biohemijskih faktora kod shizofrenih bolesnika je uzrok ili posljedica osnovnog oboljenja). i

- ostali uzročnici.

Psihodinamski orijentisani psihijatri usmjerili su interes ka dječijim iskustvima, koja bi eventualno kasnije mogla biti odgovorna u razvoju shizofrenije. Uloga majke je naročito istraživana. Freida Fromm-Rechmann skovala je naziv shizofrenogena majka da bi opisala emocionalnu uzdržanost,

s&a 30


dominaciju i odbijanje kao najčešće karakteristike majki shizofrenih bolesnika. Takva majka vodi dijete u emocionalne konflikte, nepovjerenje i ljutnju prema drugim osobama u okolini, što će usloviti kod njega razvoj psihotičnog poremećaja.

Životni (stresni) događaji izgleda da igraju veoma važnu ulogu u pojavi shizofrenije, bilo da se ona javlja prvi put ili kada je u pitanju pogoršanje bolesti.

Dijagnoza

Shizofrenija je bolest koja se karakteriše poremećajima mišljenja, emocija i ponašanja. Ne postoji simptom koji je patognomoničan ili univerzalan za shizofreniju. Kriterijumi za dijagnozu se traže u konstelaciji simptoma, a ne u njihovoj pojavi.

Najčešće prepoznatljivi simptomi shizofrenije su halucinacije, sumanute ideje i bizarno ponašanje. Oni se nazivaju pozitivnim simptomima. Za razliku od pozitivnih, emocionalno povlačenje, apatija i bezvoljnost su negativni simptomi i manje su dramatični u svom manifestovanju.

Epidemiologija

Incidencija shizofrenije je od 0,03% do 0,12% godišnje za osobe preko petnaest godina starosti. Najveća stopa incidencije je u ekonomski razvijenim zemljama i u populaciji koja je izložena kulturnoj destrukciji.

Odnos među polovima kod shizofrenih bolesnika je, ravnomjeran u zapadnim zemljama. Postoji tendencija da se bolest javlja ranije kod muškaraca nego kod žena. U zemljama u razvoju muškarci se razbolijevaju nekoliko puta više nego žene.

Razvoj bolesti

Premorbidna ličnost

Većina shizofrenih bolesnika u periodu prije pojave bolesti pokazuju:

- krajnju zavisnost (npr. spavaju sa roditeljima u istoj sobi do kasne adolescencije, doživljavaju panični strah kada su van prebivališta),

- stidljivost, povlačenje u sebe i socijalnu izolaciju, tj. nesposobnost da imaju bliske odnose sa drugima,

- asocijalno ponašanje, i - veoma izraženu servilnost.

3Precipitirajući događaji

Populacije koje su češće izložene socijalnim i ekonomskim stresovima imaju znatno veću šansu razvoja shizofrenije kod 4vulnerabilnih i nevulnerabilnih pojedinaca. Izgleda da specifični traumatski događaji precipitiraju shizofrene simptome.

Izvjesni narkotici kao npr. kokain, amfetamin, halucinogeni, fenciklidin i alkohol mogu precipitirati shizofrene simptome.

Početak bolesti

Prosjek godina za početak prve psihotične epizode su srednje dvadesete, za muškarce i kraj dvadesetih, za žene.

Početak može biti 5abruptan ili podmukao. Pojedinci sa ranim početkom bolesti su češće muškarci sa nezrelom strukturom ličnosti, nižim edukativnim nivoom, i često sa strukturalnim abnormalnostima

3 Precipitirajući - pređašnji4 Vulnerabilan - ranjiv, ozljedljiv5 Abruptan - nagao, žestok

s&a 31


mozga. Osobe sa kasnijim početkom su češće žene, sa neznatnijim abnormalnostima moždane strukture ili kognitivnog oštećenja, a karakteristično je da pokazuju bolji ishod bolesti.

Početna klinička slika

Shizofrenija se može abruptno pojaviti sa konfuznim stanjem, agitacijom, afektivnim poremećajem, halucinacijama i sumanutim idejama nakon nekog identifikovanog stresora. Ova klinička slika se može razviti za veoma kratko vrijeme, dan ili dva. Početak bolesti može biti postepen, podmukao, kada su simptomi sporo vidljivi.

Razvijena klinička slika

Simptomi shizofrenije se javljaju u okviru poremećaja:

- Percepcije (kod shizofrene psihoze javljaju se čulne obmane: iluzije i halucinacije, i to: slušne, taktilne, olfaktivne ili gustatorne, a veoma rijetko vidne. Najčešće su slušne halucinacije. Bolesnik saopštava da čuje jedan ili više glasova, koji govore o njemu. Zbog toga pacijent je veoma uznemiren.

- Afektiviteta (afekat shizofrenih bolesnika je izmijenjen po kvalitativnom tipu, pa su zastupljeni simptomi: paratimija, paramimija, afektivna ravnodušnost, zaravnjenost ili pustoš).

- Volje (simptomi poremećaja volje kod shizofrenih bolesnika su: abulija, hipobulija, negativizam i katatoni poremećaji. Od katatonih simptoma javljaju se: stupor, katalepsija, sterotipno ponašanje, mutizam i eho fenomeni.

- Mišljenja (kod shizofrenih bolesnika javljaju se formalni /blok, disocijacija, tangencijalnost misli/ i sadržajni /sumanute ideje/ poremećaji mišljenja).

- Ponašanja.

Tipovi shizofrenije

Hebefrena shizofrenija

Hebefrenija je oblik shizofrenije koji se javlja najranije, u adolescenciji, kada dominiraju afektivne promjene. Sumanute ideje i halucinacije su prolazne ili fragmentarne, a ponašanje je neodgovorno i nepredvidivo s čestim manirizmima. Raspoloženje je površno i neprimjereno, mišljenje je dezorganizovano, a govor nekoherentan.

Kod hebefrenih bolesnika je izražena težnja ka socijalnoj izolaciji.

Shizofrenija simpleks

Simpleks ili jednostavni oblik shizofrenije ima postepen, podmukao početak i progresivan razvoj, koji se manifestuje čudnim ponašanjem, nemogućnosti ispunjenja zahtjeva okoline i smanjenjem cjelokupne aktivnosti. Negativni simptomi shizofrenije (npr. tupi afekat ili gubitak volje) razvijaju se bez prethodnih očitih psihotičnih simptoma. Katatona shizofrenijKatatona shizofrenija se manifestuje izraženim psihomotornim poremećajima koji se mogu izmjenjivati između krajnosti kao što su hiperkinezija i stupor, ili pak automatska poslušnost i negativizam. Prisilni stavovi ili položaji mogu se zadržati kroz dugo razdoblje.

Paranoidna shizofrenija

Paranoidna shizofrenija se javlja kasnije, tek u trećoj ili četvrtoj deceniji života i karakteriše se relativno trajnim ispoljavanjem paranoidnih ideja, koje su često udružene s halucinacijama, naročito slušnim i drugim čulnim obmanama. Nema poremećaja afekta, volje, govora i katatonih simptoma ili su relativno malo izraženi.

Rezidualna shizofrenija

s&a 32


Karakteriše se dugotrajnim, iako ne obavezno ireverzibilnim «negativnim» simptomima, npr.: psihomotornom usporenošću, smanjenom aktivnošću, tupim afektom, pasivnošću ili manjkom inicijative, siromaštvom količine ili sadržaja govora; siromašnom neverbalnom komunikacijom-izrazom lica, očiju, modulacijom glasa ili stava tijela, nedovoljnom brigom o sebi i nedostatkom društvenih kontakta.

Diferencijalna dijagnoza

Psihički poremećaji izazvani pojedinim sredstvima, kao što su halucinogeni mogu da se klinički ispolje simptomima shizofrenije. Pažljivo uzeta historija bolesti ukazaće na prirodu poremećaja.

Psihoze izazvane amfetaminom su klinički gotovo identične shizofreniji paranoidnog tipa.

Hospitalizacija shizofrenih bolesnika

S obzirom na prirodu shizofrenog oboljenja, smještaj u stacionarne ustanove je veoma čest i teško da je zamislivo da postoji shizofreni bolesnik bilo gdje da nije bio hospitalizovan, odnosno da nije izvršena verifikacija dijagnoze u jednoj od stacionarnih institucija.

Hospitalizacija može biti kratkotrajna i dugotrajna.

Tok

Tok može obuhvatiti samo jednu dugotrajnu epizodu simptoma, može biti epizodičan, ili se može javiti u epizodičnom obliku sa kontinuiranim trajanjem.

Komplikacije

Samoubistva i pokušaji samoubistva su česti među shizofrenim bolesnicima. Najčešće se pokušaji samoubistva dešavaju u početku bolesti, kada pacijent osjeća da se s njim dešava nešto čudno i strašno, što ne razumije i ne drži pod kontrolom.

Tretman

Liječenje shizofrenih bolesnika je naporan proces za pacijenta, porodicu i ljekare. S obzirom da je 6etiologija bolesti nepoznata, terapija nije etiološka. Terapeutski cilj je kontrola simptoma i socijalna rehabilitacija pacijenta. Dobro osmišljena terapijska procedura, koja obuhvata medikamente, psihoterapiju i socioterapijske metode liječenja može pomoći mnogim pacijentima da očuvaju značajan dio svojih psiholoških i socijalnih funkcija.

SHIZOTIPNI POREMEĆAJ

Shizotipni poremećaj se najčešće javlja kod pojedinaca koji su u srodstvu sa shizofrenim bolesnikom, pa se vjeruje da je, zbog toga, dio genetičkog «spektra» shizofrenije. Karakteriše se ekscentričnim ponašanjem, poremećajem mišljenja i afekata, koji sliče shizofrenim, ali nema karakterističnih shizofrenih anomalija, u bilo kom stadiju razvoja.

Shizotipni poremećaj nema jasnog početka, a razvoj i tok je kao kod poremećaja ličnosti. Iznimno, shizotipni evoluira u jasno ispoljeni shizofreni poremećaj.

PERZISTIRAJUĆI SUMANUTI POREMEĆAJI

U ovu grupu su uključeni pacijenti koji dugotrajno ispoljavaju sumanute ideje, kao jedini ili dominantni simptom, a ne mogu se uvrstiti među organske, shizofrene ili afektivne poremećaje.

Sumanuti poremećaj

6 Etiologija – dio medicine koji se bavi istraživanjem uzroka bolesti

s&a 33


U sumanuti poremećaj spadaju entiteti koji su u ranijim klasifikacijama označavani kao: paranoja, paranoidna psihoza, parafrenija i senzitivno ludilo odnosa.

Sumanuti poremećaji odlikuju se razvojem jedne sumanute misli, ili grupe povezanih sumanutih ideja koje su obično trajne i ponekad doživotne.

Sadržaj sumanute ideje ili više sumanutih ideja je vrlo promjenljiv. Često su to ideje proganjanja, hipohondrične ili ideje veličine, ali takođe mogu biti ideje optuživanja ili ljubomore, ili uvjerenja da su smrdljivi ili homoseksualci.

Tretman

Pacijenti koji ispoljavaju sumanuti poremećaj najčešće se liječe ambulantno, ali često treba razmišljati o hospitalizaciji.

U liječenju se primjenjuje farmakološki tretman, psihoterapija i porodična terapija.

AKUTNI I PROLAZNI PSIHOTIČNI POREMEĆAJI

Akutni i prolazni psihotični poremećaji obuhvataju heterogenu grupu bolesnika, za koje je zajedničko: akutni početak, prisustvo tipičnih sindroma i (ne) povezanost sa akutnim stresom.

Akutni početak se definiše kao promjena iz stanja bez psihotičnih simptoma u jasno abnormalno psihotično stanje.

Psihotični sindromi su tipični po svom polimorfizmu i obuhvataju sumanute ideje, halucinacije, poremećaj pažnje, inkoherentan govor i promjenu uobičajenog ponašanja.

Akutna pojava psihotičnih simptoma može da bude povezana ili nepovezana sa akutnim stresom. Povezanost sa akutnim stresom znači da su se prvi psihotični simptomi pojavili do dvije nedjelje od manifestacije jednog ili više događaja, koji se smatraju stresnim za većinu ljudi u sličnim okolnostima gdje bolesnik živi.

Potpuni oporavak se može očekivati kod akutnog i prolaznog psihotičnog poremećaja između dva i tri mjeseca, a često i ranije.

Akutni polimorfni psihotični poremećaji bez simptoma shizofrenije

Akutni polimorfni psihotični poremećaji bez simptoma shizofrenije se manifestuju naglim početkom i naglim razvojem psihotičnih simptoma: halucinacija i sumanutih ideja. Ovi simptomi se često i brzo mijenjaju, iz dana u dan ili, čak, iz sata u sat.

Polimorfizam i promjenljivost kliničke slike su karakteristični za akutni polimorfni psihotični poremećaj bez simptoma shizofrenije. Poremećaj traje nekoliko sedmica ili mjeseci ili čak dana, kada dolazi do potpunog oporavka.

Akutni polimorfni psihotični poremećaji sa simptomima shizofrenijeAkutni polimorfni psihotični poremećaji sa simptomima shizofrenije se manifestuju kliničkom slikom koja je opisana kod akutnog polimorfnog psihotičnog poremećaja bez simptoma shizofrenije, ali su prisutni i neki simptomi tipični za shizofreniju, npr.: eho i emitovanje misli, sumanute ideje kontrole i odnosa, neologizmi, formalni poremećaji mišljenja, katatoni simptomi, itd.

Tipični simptomi shizofrenije ne perzistiraju duže od mjesec dana.

Akutni psihotični poremećaj nalik na shizofreniju

Akutni psihotični poremećaj nalik na shizofreniju sadržava simptome shizofrenije, koji su stabilni i opravdavaju dijagnozu shizofrenije, ali traju manje od mjesec dana. Nema polimorfizma u kliničkoj slici. s&a 34


Indukovana sumanutost

Indukovana sumanutost je rijedak oblik sumanutog poremećaja, koji se javlja kod dvije ili više blisko povezanih osoba. Samo jedna od osoba ima genuini psihotički poremećaj, ona indukuje sumanutost u drugu ili druge osobe.

Indukovana osoba je najčešće zavisna ili podređena dominantnoj osobi. Kada se razvoje, sumanutost nestaje kod indukovane osobe.

SHIZOAFEKTIVNI POREMEĆAJIShizoafektivni poremećaj je psihoza kod koje istovremeno postoje simptomi shizofrenije i afektivne psihoze.

Shizoafektivni poremećaj se češće javlja kod hereditarno opterećenih osoba, kod osoba sa organskim oštećenjem i poremećajem ličnosti.

Epidemiologija

Životna prevalencija shizoafektivnog poremećaja je manja od 1% (od 0,5% do 0,8%). Kao i kod shizofrenije, početak bolesti se kasnije javlja kod žena. Muškarci ispoljavaju, pored ostalih simptoma ovog poremećaja, i antisocijalno ponašanje i zaravnjen i neadekvatan afekat.

Etiologija

Uzrok nastanka shizoafektivnog poremećaja nije poznat. S tim u vezi postoje četiri 7etiološka modela, prema kojima shizoafektivni poremećaj je tip:

- shizofrenije, - afektivnog poremećaja, - istovremeno shizofrenije i afektivnog poremećaja, i - poseban oblik psihoze.

Ukupno uzevši, pacijenti oboljeli od shizoafektivnog poremećaja imaju bolju prognozu od shizofrenih, a goru od bolesnika koji ispoljavaju afektivni poremećaj.

Dijagnoza

Shizoafektivni su epizodni poremećaji kod kojih su izraženi afektivni simptomi i simptomi shizofrenije, ali oni ne zadovoljavaju kriterije ni za shizofreniju, ni za depresivnu ili maničnu epizodu afektivnog poremećaja.

Moguće je da se poremećaj javi u tri varijante: shizoafektivni poremećaj-manični tip, shizoafektivni poremećaj-depresivni tip i shizoafektivni poremećaj-miješani tip.

Shizoafektivni poremećaj-manični tipKod shizoafektivnog poremećaja-maničnog tipa su izraženi simptomi shizofrenije i manije u toku iste epizode. Afekat je povišen, udružen sa idejama veličine, povišenom samosvijesti, ali je bolesnik ponekad uzbuđen i razdražljiv, agresivan i ispoljava ideje proganjanja.

Potpuna remisija nastaje za nekoliko nedjelja.

Shizoafektivni poremećaj-depresivni tip

Shizoafektivni poremećaj-depresivni tip se odlikuje shizofrenim i depresivnim simptomima, koji su podjednako izraženi u toku iste epizode bolesti. Depresivni afekat je praćen nesanicom, gubitkom

7 Etiološki - uzročan

s&a 35


energije, koncentracije pažnje, apetita i tjelesne težine, padom interesa za zbivanja u okolini, osjećanjima beznadežnosti i suicidalnim idejama.

Traje duže od shizoafektivnog poremećaja-manični tip i ima goru prognozu.

Shizoafektivni poremećaj-miješani tip

Shizoafektivni poremećaj-miješani tip, sadržava simptome shizofrenije i bipolarnog afektivnog poremećaja. Znači, afektivni poremećaji u okviru ovog oblika shizoafektivne psihoze imaju u jednoj epizodi depresivne, a u drugoj manične simptome.

Tretman

Svi tipovi shizoafektivnog poremećaja liječe se primjenom biološke terapije i psihosocijalnim intervencijama, uglavnom u hospitalnim uslovima.

Bazična terapija kod svih tipova je primjena neuroleptika.

POGLAVLJE 10. POREMEĆAJI AFEKTIVITETA

Poremećaji afektiviteta (raspoloženja) su primarno oštećenja emocija, što dovodi i do značajnih promjena ostalih funkcija duševnog zdravlja pojedinca. Sindromi afektivnog poremećaja se karakterišu patološki povećanim ili smanjenim afektom (raspoloženjem).

Epidemiologija

Životna prevalencija afektivnih poremećaja javlja se u rasponu od 2% do 25%.

Etiologija

Uzrok nastanka afektivnih poremećaja je nepoznat, ali se dovodi u vezu sa biološkim i psihosocijalnim faktorima.

Hereditarna predispozicija

Učestalost afektivnih poremećaja među bliskim srodnicima uticala je da se formira mišljenje o njihovoj hereditarnoj uslovljenosti. Studije monozigotnih i dizigotnih blizanaca ukazale su da genetska transmisija igra bitnu ulogu i da se kreće od 38% do 100%.

Endokrini faktori

Poremećaj hipotalamične funkcije se već dugo smatra odgovornim u nastanku poremećenog afektivnog stanja, zbog činjenice što hipotalamus reguliše apetit, san, seksualnu aktivnost, menstruaciju i agresivnost.

Ritam spavanja

Zapažene su anomalije u ritmu spavanja depresivnih bolesnika:

- produženo vrijeme ulaska u san, - povećan broj poremećaja nivoa spavanja (npr. velika fragmentacija), i - povećan broj buđenja u toku noći.

Psihosocijalni faktori

Prema psihodinamskoj teoriji smatra se da je depresivni bolesnik u djetinjstvu doživio gubitak ljubavi ili da je nastalo stanje kada je osoba krajnje vulnerabilna na frustracije u djetinjstvu.

s&a 36


Brojni izvještaji i praksa ukazuju da smrt (gubitak) roditelja u ranom djetinjstvu uzrokuje depresiju kod osobe, kasnije u odraslom dobu. Stres, kao što je smrt ili separacija u ranoj fazi psihoseksualnog razvoja djeteta igraju značajnu ulogu, jer kasniji životni događaj i slabijeg intenziteta u odraslom dobu može da bude deklanširajući faktor u pojavi depresije.

Kliničke manifestacije afektivnih poremećaja

Afektivni poremećaji se javljaju u obliku: manične epizode, bipolarnog afektivnog poremećaja, depresivne epizode, povratnog depresivnog poremećaja i perzistirajućeg afektivnog poremećaja (distimija i ciklotimija).

MANIČNA EPIZODA

Manična epizoda se manifestuje kao hipomanija, manija bez psihotičnih i sa psihotičnim simptomima.

Hipomanija

Hipomanija je poremećaj afekta sličan maniji, ali je manje intenzivan.

Kod hipomanije afekat je povišen ili razdražljiv do stepena koji je evidentno abnormalan za osobu koja ga ispoljava i traje najmanje četiri dana. Najmanje tri od navedenih simptoma utiču na odnose i funkcionisanje poremećenog u svakodnevnom životu:

- pojačana aktivnost ili fizički nemir, - povećana govorljivost, - teškoće u koncentraciji pažnje, - smanjena potreba za spavanjem, - pojačana seksualna energija, - pojačano trošenje novca ili ispoljavanje drugih formi neodgovornog ponašanja, i - pretjerana familijarnost u društvu.

Hipomanični bolesnik je tipičnog ponašanja, bezbrižan ili usplahiren, bezobziran i impulsivan, koji permanentno ispoljava povišenu energiju. Gubitak inhibicije i unutrašnje kontrole, nerijetko dovodi pacijenta do agresivnog i prijetećeg ponašanja prema drugima, promiskuiteta, zloupotrebe alkohola ili drugih psihoaktivnih supstanci. Osim toga, u govoru izražava nerealni optimizam, govori u stihovima ili priča opskurne viceve. Ako mu se neko suprotstavi, tada je hostilan, sarkastičan, optužuje i čak može da fizički reaguje.

Tok

Hipomanična epizoda počinje naglo, sa brzim razvojem simptoma u toku dana ili dva. Epizode mogu da traju nekoliko nedjelja i mjeseci, ali su obično kraće u odnosu na druge epizode afektivnog poremećaja i naglo prestaju.


Hipomaničnu epizodu treba razlikovati od povišenja afekta kod somatskih oboljenja (multipla skleroza, tumor mozga, Cushingov sindrom), indukovanih lijekovima ili drogama.

Manija

Manija se karakteriše abnormalno i permanentno povišenim, ekspanzivnim i razdražljivim afektom.

s&a 37


Ostali tipični simptomi manije su: pojačana psihomotorna aktivnost ili nemir, pojačan impuls za govor, ubrzan misaoni tok, subjektivni osjećaj povećane snage, sposobnosti, samopouzdanja ili ideje veličine, uključivanje u aktivnosti koje su nerazumne (trošenje novca, seksualna indiskrecija, opasna vožnja kolima, i dr.).

Tok

Manična epizoda počinje naglo i simptomi se razviju u toku nekoliko dana. Poremećaj traje nekoliko nedjelja ili mjeseci. U 50%-60% slučajeva na maničnu se nastavlja neposredno depresivna epizoda.

Diferencijalna dijagnoza je kao i kod hipomanije.

Klinički se manična epizoda dijeli na: maniju bez i sa psihotičnim simptomima.

1. Manija bez psihotičnih simptoma

Promijenjen afekat je dominantan i traje najmanje nedjelju dana (najčešće neophodna hospitalizacija). Barem tri simptoma od navedenih su prisutna i teško remete funkcionisanje pacijenta:

- pojačana aktivnost ili fizički nemir, - pojačana govorljivost («bujica riječi»), - bijeg ideja ili subjektivni osjećaj da misli brzo teku, - gubitak normalne društvene inhibicije, što rezultira neadekvatnim ponašanjem u društvu, - smanjena potreba za spavanjem, - povišeno samopouzdanje ili ideje veličine, - rastrojenost ili stalne promjene u aktivnostima i planovima,- nekritično ponašanje koje bolesnika izlaže riziku (npr. bezumno vozi auto), - značajno ispoljena seksualna energija i seksualna indiskrecija.

Pri svemu tome nema halucinacija, sumanutih ideja.

2. Manija sa psihotičnim simptomima

Poremećaj se karakteriše simptomima koji su navedeni za maniju bez psihotičnih simptoma, sa izuzetkom, što su ovdje prisutne sumanute ideje (obično veličine), halucinacije (glasovi koji govore direktno bolesniku), ili uzbuđenje, pretjerana motorna aktivnost i bijeg ideja do te mjere da se bolesnika ne može razumjeti ili nije dostupan za uobičajenu komunikaciju.

BIPOLARNI AFEKTIVNI POREMEĆAJ

Bipolarni afektivni poremećaj je obilježen dvjema ili s više epizoda kod kojih je nivo raspoloženja i aktivnosti bolesnika značajno poremećen. Simptomi poremećaja su najčešće: povišeno raspoloženje, povećanje energije i aktivnosti (hipomanija i manija) ili sniženo raspoloženje sa smanjenjem energije i aktivnosti (depresija). Ponavljane epizode samo hipomanije ili manije svrstavaju se u bipolarni afektivni poremećaj.

Porodična sklonost

Stopa javljanja bipolarnog afektivnog poremećaja kod rodbine prvog stepena pacijenta iznosi 4%-24%.

Dijagnoza

Bipolarni afektivni poremećaji se karakterišu jasnim izmjenama epizoda smanjenog i povišenog raspoloženja i remisijama.

Epidemiologija

Nema razlike u pojavi bipolarnog afektivnog poremećaja između žena i muškaraca. Prva epizoda kod muškaraca je manična epizoda, dok je kod žena depresivna epizoda.

s&a 38


Životna prevalencija bipolarnog afektivnog poremećaja varira od 0,4% do 1,6%.

Tok

Ovaj tip bolesnika su brzi izmjenjivači epizoda i obično su sa lošom prognozom.


Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir afektivni poremećaji kod somatskih oboljenja (multipla skleroza, moždani udar), supstancama izazvan afektivni poremećaj, distimija, ciklotimija, i shizoafektivni poremećaj.

DEPRESIVNE EPIZODEOsnovna karakteristika depresivne epizode je da depresivni poremećaj traje najmanje dvije nedjelje, a da do tada pacijent u svom životu nikada nije ispoljavao hipomaničnu i maničnu epizodu.

Simptomi depresivne epizode su:

- snižen afekat, - smanjena energija, - pad aktivnosti, - smanjen kapacitet za radost, interes i koncetraciju pažnje, - veliki zamor nakon i minimalnog napora, - poremećen san, - gubitak apetita, - reducirano samopouzdanje i samopovjerenje, - prisutne ideje krivice i bezvrijednosti, - snižen afekat može biti udružen sa pojavom «somatskih simptoma», - rano buđenje, - psihomotorna retardacija ili agitacija, - gubitak tjelesne težine, i - gubitak libida.

Depresivna epizoda se može označiti kao:

a) Blaga depresivna epizoda – sadržava dva do tri navedena simptoma.

b) Umjerena depresivna epizoda – sadržava četiri ili više od navedenih simptoma.

c) Teška depresivna epizoda bez psihotičnih simptoma – sadrži nekoliko navedenih simptoma, a izraženi su gubitak samopoštovanja, te ideje bezvrijednosti i krivice. Suicidalne misli i aktivnosti su česte.

d) Teška depresivna epizoda sa psihotičnim simptomima – identična je sa prethodnom, ali bolesnik ispoljava još i halucinacije, sumanute ideje, psihomotornu retardaciju, ili stupor, te je nemoguće da pacijent vrši uobičajene društvene aktivnosti.

POVRATNI DEPRESIVNI POREMEĆAJ

Karakteriše se ponavljanjem epizoda depresije, bez epizoda povišenog raspoloženja. Teži oblici ovog poremećaja imaju mnogo zajedničkog s početnom manično-depresivnom depresijom, melanholijom, vitalnom depresijom i endogenom depresijom. Ako se pojavi epizoda manije kod bolesnika s povratnim depresivnim poremećajem, odgovarajuća dijagnoza je bipolarni afektivni poremećaj.

U povratni depresivni poremećaj spada i sezonski depresivni poremećaj.

Sezonski afektivni poremećaj

s&a 39


Riječ je o ovom poremećaju ako neke osobe u jesen i zimi osjećaju neraspoloženje, imaju gubitak energije, teškoće sa spavanjem i apetitom i obavljanjem svakodnevnih poslova, a u toku proljeća i ljeta iste osobe nemaju nikakvih psihičkih teškoća.

Pretpostavlja se da je kod tih pacijenata poremećen «biološki sat». On radi sporije nego što je potrebno, a terapija svjetlom ili proljeće, odnosno ljeto resetuju sat i dovode sve poremećene funkcije u normalno stanje.

Epidemiologija

Depresivni poremećaj je 1,5 do 3 puta češći među srodnicima prvog stepena, nego što je to slučaju u opštoj populaciji. Depresivni poremećaji su dvaput češći kod adolescenata i odraslih žena, nego kod odraslih muškaraca.

PERZISTIRAJUĆI AFEKTIVNI POREMEĆAJI

Poremećaji raspoloženja, kod kojih većina pojedinih epizoda nije dovoljno teška da bi se opravdano opisale kao hipomanija ili blaga depresivna epizoda.

Ciklotimija

Osnovna karakteristika ciklotimije je hronični ili rekurentni poremećaj afektiviteta, koji uključuje brojne epizode hipomaničnog ponašanja i blage umjerene depresije, ali sa slabije ispoljenim intenzitetom simptoma, tako da se ne može dijagnostikovati ako bipolarni afektivni poremećaj.

Afektivna nestabilnost mora da traje najmanje dvije godine, u toku kojih su evidentni periodi depresije i hipomanije, ali bez međuperioda normalnog afekta.

Simptomi: pad energije i aktivnosti, nesanica, gubitak samopouzdanja, pesimizam za budućnost, teškoće koncentracije pažnje, povlačenje iz društva, gubitak zadovoljstva u seksu, usporen misaoni tok i oskudan govor.

Epidemiologija

Ciklotimija se pojavljuje u mlađem dobu, jednako kod muškaraca i žena. Životna prevalencija ciklotimije se kreće od 0,4% do 1%, dok njena prevalencija unutar afektivnih poremećaja iznosi 3% do 5%.

Tok

Ciklotimija obično počinje u adolescenciji ili nešto kasnije. U 15% do 50% ciklotimija se nastavlja u bipolarni afektivni poremećaj.

Distimija

Distimija je hronična ili rekurentna depresija, koja se pogoršava, ili precipitira nakon psihosocijalnog stresa.

Distimija je poremećaj kod koga se u toku dvije godine (ne) konstantno ispoljava depresivno raspoloženje (pad energije i aktivnosti, nesanica, gubitak samopouzdanja, pesimizam za budućnost, teškoće koncentracije pažnje, povlačenje iz društva, gubitak zadovoljstva u seksu, usporen misaoni tok i oskudan govor).

Epidemiologija

s&a 40


Kod djece distimija se javlja podjednako kod oba pola, i utiče na školski uspjeh. Češće se javlja u porodicama gdje je registrovana depresivna epizoda, nego u opštoj populaciji. Životna prevalencija distimije je oko 6%.

Tok

Distimija se javlja rano i podmuklo u djetinjstvu ili kasnije i ima hroničan tok.

Krivično-pravni značaj afektivnih poremećaja

Depresija

Veoma je rijetka pojava da pacijenti, koji ispoljavaju teški depresivni psihotični poremećaj, izvrše ubistvo. Ako se to i desi onda je najčešća pojava da su članovi porodice žrtve depresivnih bolesnika, gdje bolesnik nakon ubistva izvrši suicid – prošireno samoubistvo. On ih navodno ubistvom spašava od neke nastupajuće nesreće.

Krivična djela - krađa i nasilničko ponašanje (koje mogu da počine depresivni bolesnici), ipak su uzrokovani društvenim faktorima (kod hospitalizovanih bolesnika ne uočava se nasilničko ponašanje).

Manija

Manični bolesnici mogu da izvrše krađu i prevaru. U pojedinim slučajevima, kada se pojedinac suprotstavi namjerama maničnog bolesnika, pacijent može da se nasilnički ponaša.

POGLAVLJE 11.

NEUROTSKI, SA STRESOM POVEZAN I SOMATIFORMNI POREMEĆAJI

Prema MKB-10 u ovu grupu spadaju:

1. Fobični anksiozni poremećaj, 2. Ostali anksiozni poremećaji, 3. Opsesivno-kompulsivni poremećaj, 4. Reakcije na teški stres i poremećaj prilagođavanja, 5. Disocijativni (konverzivni) poremećaj, 6. Somatoformni poremećaj i ostali neurotski poremećaji.

Pod neurozama se podrazumijevaju funkcionalni nervni poremećaji bez vidljivih znakova organskog oštećenja.

FOBIČNI ANKSIOZNI POREMEĆAJ

Fobično anksiozni poremećaji se karakterišu pojavom anksioznosti i izbjegavanjem. Anksioznost se javlja u jasno određenim okolnostima i susretima s objektima koji inače nisu opasni.

U fobične anksiozne poremećaje spadaju:

- Agorafobija – obuhvataju strah od otvorenog prostora, napuštanja stana, odlaska u prodavnice, gužve na javnim mjestima, ili putovanja vozom, autobusom ili avionom.

- Socijalne fobije - manifestuju se kao strah od toga da će poremećenu osobu neko posmatrati, što dovodi do izbjegavanja socijalnih situacija.

- Specifične fobije – vezane za specifične situacije kao što je blizina od određenih životinja, strah od visine, grmljavine, mraka, letenja, zatvorenih prostora, odlaska zubaru, pogleda na krv ili ozljedu.

s&a 41


OSTALI ANKSIOZNI POREMEĆAJI

Kod ovih poremećaja anksioznost je glavni simptom i nije ograničena na bilo kakvu situaciju u okolini.

Ovdje spadaju: panični poremećaj, opšti anksiozni poremećaj i miješani anksiozni i depresivni poremećaji.

a) Panični poremećaj

Panika je naglo nastali grupni ili masovni strah, kojim se ne može gospodariti i koji simultano doživljavaju svi pojedinci u masi.

To je fenomen koji se može javiti kod svakog čovjeka u određenim situacijama i tada se manifestuje duže ili kraće vrijeme u tri faze:

- faza kratkotrajne preplavljenosti snažnim emocijama, - faza reakcije, karakteriše se nekontrolisanim ponašanjem i može da traje nekoliko dana, i - faza razrješenja, kada dolazi do stabilizacije psihičkih funkcija zahvaljujući samopomoći ili

uzajamnoj pomoći.

Poremećaji kod kojih se javlja panika kao dominantni simptom, bez realne prijetnje da je život ugrožen je sastavni dio posebnog entiteta u psihijatrijskoj klasifikaciji koji se nazivaju panični poremećaji.

Simptomi poremećaja su:

- kratak dah, - vrtoglavica ili malaksalost, - bolovi u predjelu srca i ubrzan puls, - drhtanje ili tresavica, - znojenje, - gušenje, - muka na povraćanje, - depersonalizacija, - ukočenost, - osjećaj vrućine ili hladnoće, - bolovi u prsima, - strah od smrti, i - strah od ludila ili da se ne učini nešto nekontrolisano.

Ovaj poremećaj najčešće počinje iznenada, neočekivano, a broj napada se povećava.

b) Opšti (generalizirani) anksiozni poremećaj

Suštinski simptom je neodređena anksioznost koja je generalizirana ali nije ograničena niti se javlja u određenim posebnim uslovima okoline. Postoji stalni strah da će bolesnik ili neko njegov bližnji ubrzo oboljeti ili doživjeti nesreću.

c) Miješani anksiozni i depresivni poremećaji

Ova dijagnostička kategorija se primjenjuje kada su prisutni simptomi anksioznosti i depresije izraženi u jednakom omjeru i intenzitetu, tj. ni jedni jasno ne prevladavaju.

OPSESIVNO-KOMPULSIVNI POREMEĆAJ

Opsesivno-kompulsivni poremećaj se karakteriše pojavom prisilnih misli i radnji, koje oboljeli doživljava kao nametnute i tuđe. Prisilne se misli ili radnje učestalo ponovno vraćaju u bolesnikovo

s&a 42


ponašanje ili aktivnosti, u stereotipnom obliku i uvijek izazivaju nelagodnost i strah. Bolesnik smatra da su besmislene i bezuspješno im se pokušava suprotstaviti.

Početak poremećaja može biti akutan ili postepen.

Prisilne misli mogu da se jave bolesniku u različitim oblicima, mimo njegove volje. Opsesivna ruminacija je unutrašnja diskusija u kojoj do iscrpljenosti se raspravlja o razlozima za i protiv. Opsesivne sumnje se odnose na različite aktivnosti za koje oboljeli sumnjaju da ih nisu dobro uradili (zaključali vrata). Prisilni impulsi su nametnuti porivi da se nešto uradi što je u suprotnosti s bolesnikovom voljom. Prisilni rituali obuhvataju niz besmislenih aktivnosti dok se ne zadovolji prisilna potreba (beskonačno pranje ruku, brojanje, itd.).

REAKCIJE NA TEŠKI STRES I POREMEĆAJ PRILAGOĐAVANJA

U okviru ovih poremećaja moguća je pojava: akutne stresne reakcije, post-traumatskog stresnog poremećaja i poremećaja prilagođavanja.

a) Akutna stresna reakcija

Akutna stresna reakcija je veoma težak prolazni poremećaj koji se razvija kao odgovor na: 1. izuzetan fizički i psihički stres, i 2. iznenadne promjene u društvenom položaju. Stresor je psihička trauma koja prevazilazi iskustvo pojedinca i predstavlja ozbiljnu prijetnju integritetu traumatizovanog subjekta ili njemu bliske osobe.

b) Post-traumatski stresni poremećaj (PTSP)

PTSP je zakašnjeli ili produženi odgovor na stresni događaj ili situaciju. Poremećaj se karakteriše strahom, koji se često ponavlja sa ili bez povoda, nastalim poslije psihički neuobičajenog događaja. Takav događaj pojedinac opisuje kao psihičku traumu, jer prevazilazi uobičajeno ljudsko iskustvo. Predisponirajući faktori su crte ličnosti i prijašnji neurotski poremećaji.

PTSP se može javiti u svim životnim dobima, ali ipak najčešće kod mlađih odraslih osoba.

U nastanku PTSP značajnu ulogu igraju faktori: tip stresa, premorbidna ličnost, društveno okruženje u traumatskom i post-traumatskom periodu. Stresor mora biti po prirodi van uobičajenog ranga doživljaja (nasilje, silovanje, ratna dejstva, prirodne ili druge nesreće, itd.).

PTSP se najčešće javlja nakon nekoliko mjeseci ili čak godina poslije doživljene traume.

U tipična obilježja PTSP spadaju:

- epizode ponovnog proživljavanja traume u kratkotrajnim sjećanjima, - povremeno se događaj doživljava u snu, - pojava osjećanja da će se traumatski događaj ponovo odigrati, - pojava fizioloških reakcija ili intenzivnih psiholoških smetnji pri pojavi situacija koje

asociraju na traumatski doživljaj, - stalno izbjegavanje stimula koji asociraju na traumu, - poremećeni izbjegavaju kontakte s drugim ljudima, - mogu se javiti simptomi: nesanica, razdražljivost ili ljutnja, hipervigilnost pažnje i stalna

preplašenost.

c) Poremećaj prilagođavanja

Poremećaj prilagođavanja nastaje nakon znatne promjene u životu ili stresnog događaja, a manifestuje se promjenama u emocionalnom ponašanju, koje ometaju socijalno funkcionisanje psihotraumatizovane osobe (polazak u školu, postati roditelj, penzionisanje, itd.).

s&a 43


Klinički se poremećaj prilagođavanja manifestuje u više oblika:

- kratka depresivna reakcija: do mjesec dana,

- prolongirana depresivna reakcija: do dvije godine,

- miješana anksiozna i depresivna reakcija: simptomi anksioznosti i depresije, istog intenziteta,

- poremećaj prilagođavanja sa predominantnim poremećajem drugih emocija, kao što su anksioznost, depresija, ljutnja, itd.,

- poremećaj prilagođavanja sa predominantnim poremećajem ponašanja: javlja se kod adolescenta u vidu agresivnosti i disocijalnog ponašanja,

- poremećaj prilagođavanja sa miješanim poremećajem emocija i ponašanja, gdje su oba simptoma podjednako izražena.

DISOCIJATIVNI (KONVERZIVNI) POREMEĆAJI

Zajednička karakteristika disocijativnih (konverzivnih) poremećaja je parcijalni ili potpuni gubitak normalne integracije pamćenja, orijentacije prema svojoj ličnosti, trenutnih osjećanja i kontrole pokreta tijela. Uzrok ovih poremećaja je psihička trauma-stres.

Disocijativna amnezija – manifestuje se gubitkom sjećanja važnih i nedavno doživljenih događaja i situacija. Poremećaj nastaje kao posljedica intenzivnog stresnog događaja. Amnezija se odnosi na kraći ili duži period djelovanja psihičke traume.

Disocijativna fuga – odlikuje se iznenadnim i nesvrsishodnim odlascima od kuće ili sa radnom mjesta. Uzroci pojave fuga traže se u poremećaju razvoja ličnosti i traumatskog doživljaja.

Disocijativni stupor – dolazi do prekida kontakta sa okolinom i smanjenja ili odsutnosti voljnih pokreta. Bolesnik ne reaguje na spoljne draži kao što su svjetlo, buka, i sl. Poremećaj nastaje kao primitivna zaštitna reakcija kod vulnerabilnih osoba na traumatski događaj.

Stanje transa i opsjednutosti – karakteriše se privremenim gubitkom osjećaja vlastitog identiteta i orijentacije u okolini. Bolesnik se ponaša kao da je pod uticajem druge osobe, svijest mu je sužena i usmjerena samo na određene sadržaje.

Ostali disocijativni (konverzivni) poremećaji – Ganzerov sindrom (sindrom približnih odgovora) – poremećeni daje odgovore koji nisu tačni, ali su tu – negdje blizu. Bolesnici daju utisak kao da «igraju» ulogu duševnih bolesnika, ali njihovo ponašanje značajno odudara od onog koje ispoljavaju psihijatrijski pacijenti.

POGLAVLJE 12. POREMEĆAJ LIČNOSTI

(Psihopatija) – odnosi se na razvoj ličnosti. (Psihoza) – odnosi se na bolestan proces.

Mnogi svrstavaju psihopatije u područje između duševnog zdravlja i bolesti i daju sljedeću definiciju psihopatskih ličnosti: «To su takve ličnosti koje se odlikuju kvantitativnim osobitostima nagona, temperamenta i karaktera – gdje je kvantitet osobitosti relativan i zavisi od cjeline ličnosti».

Epidemiologija

s&a 44


Statistički podaci o učestalosti psihopatija nisu pouzdani i validni. Razlog leži u tome što psihopatska ličnost sama po sebi nije psihički poremećaj koji podrazumijeva smanjenu radnu sposobnost ili koji iziskuje ljekarsku pomoć.

Etiologija

U nastanku, odnosno razvoju psihopatskih ličnosti, značajnu ulogu igraju hereditarni, psihički i faktori sredine – ne pojedinačno, već u interakciji.

1. Hereditarni faktori

Obuhvataju sve oblike bioloških komponenti, kao što su: tjelesna konstitucija i predispozicija za način reagovanja svojstven psihopatama.

Rezultati studija na blizancima pokazalo se da su hereditarni faktori znatno više izraženi kod monozigotnih nego kod bizigotnih blizanaca, što uveliko indicira jak genetski uticaj na nastanak psihopatskih ličnosti.

2. Psihički faktori

Psihički faktori igraju značajnu ulogu u nastanku psihopatije.

Zbog slabosti Ega, kod psihopate dolazi do nekontrolisane provale nagona, što se ispoljava u vidu agresivnih radnji. Slabost Ega se manifestuje kao nezrela ličnost, zato psihopata nema pravu sliku o realnosti, što ga navodi da laže i vrši različite delikte.

I Superego psihopate je slab, što se ispoljava u nepoštovanju moralno-etičkih normi.

3. Faktori sredine ili socijalni činioci

Vezani su za rani razvoj djeteta u porodici, te se mogu preciznije nazvati porodični uzroci nastanka psihopatskog ponašanja. Istraživanja značaja pojedinih događaja u tom periodu razvoja ličnosti ukazala su na dva bitna elementa koja utiču na formiranje (ab)normalne ličnosti: separacija od roditelja, i roditelji psihopate sa kojima djeca žive.

a) Separacija od roditelja

Smatra se da u razvoju psihopatske ličnosti bitnu ulogu igra odvajanje od roditelja u toku prvih godina života, tj. lišavanje djeteta roditeljske, posebno majčine ljubavi.

Trajno odvajanje od roditelja nakon rastave braka, odnosno život djece u nepotpunoj porodici ima teže posljedice i ispoljava se visokim procentom njihovog antisocijalnog ponašanja.

b) Roditelji psihopate sa kojima djeca žive

Otac sociopata, važan je faktor u razvoju antisocijalnog ponašanja djeteta, kao i da roditeljski harmoničan brak a gdje je otac sociopata ne umanjuje rizik od budućeg devijantnog ponašanja djeteta.

Uzimajući u obzir porodične prilike u kojima se odgajaju djeca, za eventualni razvoj psihopatske ličnosti značajne su i druge manifestacije poremećenog porodičnog života, kao što su: nezadovoljstvo i svađe među roditeljima.

Gibbens razlikuje tri osnovna tipa stava roditelja prema djeci koja su u funkciji njihovog kasnijeg psihopatsko ponašanja:

- Roditelji koji odbacuju dijete, usljed čega se stvaraju nesocijalizirana, uglavnom agresivna djeca, svirepa, pakosna, sklona tuči, i sl.;

- Nezainteresovani roditelji koji su vječno zauzeti i nemaju vremena za probleme djeteta. U takvim situacijama uglavnom nastaju poremećaji antisocijalnog ponašanja – krađe, skitnje, bježanje od kuće, i sl.;

s&a 45


- Kruti roditelji koji jako inhibiraju djecu, tako da su njihova djeca povučena, apatična, stidljiva i veoma osjetljiva.

Zaključak: «Psihopatsko ponašanje se ne može tretirati kao izolovan fenomen koji izražava samo unutrašnji život jednog člana porodice. On je projekcija izobličenih odnosa ličnog identiteta mladog čovjeka i grupnog identiteta njegove porodice i istovremeno iskrivljenih vrijednosti i perverznog sklopa ljudskih odnosa», N. Ackerman.

Pojavni oblici

Psihopatije se ispoljavaju u djetinjstvu i ranoj adolescenciji. Najčešće, prvi simptomi su poremećaj pažnje, nemir i disciplina, a kasnije agresivnost, sklonost lažima, krađe, iživljavanje u mučenju životinja i staraca.

Psihopatsko ponašanje djece neminovno se pokaže u toku njihovog školovanja, a manifestuje se kao nemogućnost adaptacije na složenije odnose i nove životne zahtjeve. Najčešće manifestacije takvog ponašanja su bježanje iz škole, svađa ili čak tuča sa učiteljima, drugim đacima, slabe ocjene, ponavljanje razreda. Veoma su česta bježanja od kuće.

Mnogi psihopati prvi put ispoljavaju svoje ponašanje u toku služenja redovnog vojnog roka. Oni najčešće bježe iz jedinice, čine disciplinske prekršaje, stupaju u konflikt sa pretpostavljenim.

Seksualna aktivnost psihopata počinje dosta rano. Kod psihopata se znatno više nego u ostalom dijelu populacije uočavaju seksualne izopačenosti, naročito homoseksualnost. Žene-psihopate pokazuju sklonost prostituciji, rano se udaju, u braku su sklone prevari, često se rastavljaju.

Psihopata na radnom mjestu, gotovo po pravilu, predstavlja značajan problem za kolektiv gdje je zaposlen.

Tjelesne manifestacije

Psihopate se često tuže na niz tjelesnih tegoba. To su u prvom redu teškoće sa varenjem, gubitak apetita i tjelesne težine, laka zamorljivost, glavobolja, bolovi u leđima, menstrualne teškoće i nesanica. Psihopate često lako pocrvene u licu ili su stalno blijedi.

Klasifikacija

Pored savremenih podjela (MKB-10, DSM-IV), nužno je iznijeti zbog njihove česte primjene u praksi, K. Schneiderovu i D. Hendersonovu klasifikaciju psihopatskih ličnosti.

K. Schneider u klasifikaciji psihopatskih ličnosti koristi psihopatološko-karakterološki princip podjele. On razlikuje slijedeće tipove psihopatskih ličnosti:

1. Hipertimni psihopati

Veseli i optimisti, uvjereni u svoje sposobnosti, govorljivi i društveni. U rješavanju mnogih obaveza i problema nisu temeljiti, nego površni, pa često izgledaju lakomisleni i nekritični. Međutim, oni su radini, realni i u poslovima spretni i praktični. Što se tiče konstitucije, pripadaju pikničarima, imaju povećane naslage potkožnog masnog tkiva, nježnih su oblika, trbušasti.

2. Insuficijentni

U sebe nesigurni psihopati, žive u stalnoj napetosti da su nešto pogrešno uradili. Zbog toga su izuzetno pedantni, uredni, savjesni. Sve što dožive zadržavaju za sebe.

Kao podvrsta nesigurnih psihopata izdvajaju se psihopati koji se nazivaju anankasti. Anankaste karakteriše pedantnost, rigidnost, čistunstvo, sklonost opsesivnim mislima i radnjama, uz snažno osjećanje lične nesigurnosti.

3. Fanatični

Karakterišu se time što kod njih dominiraju određene misli i kompleksi ideja, koji u potpunosti preplavljuju njihov afektivitet.

s&a 46


Ovdje spadaju kverulanti, vječiti parničari, koji u borbi za svoju ideju, opsjedaju sudove.

4. Doksomani

Uvažavanja željni psihopati, koji se žele istaknuti po svaku cijenu i u svakoj prilici. Njihova osnovna težnja je da im se ukaže priznanje, istakne njihova naročita vrijednost i superiornost.

5. Psihopati labilnog raspoloženja

Pokazuju duboka i nepredvidiva kolebanja raspoloženja: periodično su potišteni ili uzbuđeni. Kod ovih psihopata česte su nagonske i impulsivne radnje: ekscesivno pijenje, skitničenje, poriomanija, piromanija i kleptomanija.

6. Eksplozivni

Lako i na beznačajan povod padaju u jarosna stanja. U tim stanjima su razjareni, razbijaju, lupaju, vrijeđaju, fizički napadaju ljude u svojoj okolini. Zbog toga su veoma opasni, pogotovo kada konzumiraju alkohol, koji im još više oslabi mogućnost kontrole postupaka. Izvan stanja jarosti mogu biti dobroćudni i prijateljski raspoloženi, dobri prijatelji i bračni drugovi.

7. Povodljivi

Skloni su lakom i ugodnom načinu života. Oni su nesigurni u sebe, kolebljivi i sugestibilni. Povodljivi su za jačim ličnostima i često su izvršioci tuđih zamisli. Ne služe se svojim iskustvom.

8. Bezvoljni

Bez inicijative. Na poslu nisu samostalni i radije se povlače. Nisu za trajan i težak rad, jer su nepouzdani i nesnalažljivi.

9. Astenični

Smanjene psihičke energije: nemaju vitalnosti i brzo se zamaraju. Ne mogu se pridobiti ni za kakvu akciju.

10. Paranoidni

Već u najranijem djetinjstvu pokazuju ponašanje koje se karakteriše sramežljivošću, povlačenjem u sebe i ljubomorom. Često prijateljske i neutralne stavove tumači kao neprijateljske, što može da ima svoje epiloge na sudu.

U braku su nesnosno ljubomorni i smatraju da su prevareni i da im se uvijek neko zbog toga smije iza leđa.

U slučajevima jačeg ispoljavanja paranoidnog stava nasrću na okolinu, bračnog druga, te su česte promjene radnog mjesta i rastave braka. U blažim slučajevima, skloni su ciničnim izjavama, skepticizmu, ogovaranju i svađama, koje vode lošim međuljudskim odnosima u kolektivima gdje rade.

Od paranoidnih stanja, paranoidni psihopati se razlikuju po tome što nemaju sumanutih ideja.

Henderson se služio socijalnim kriterijem podjele psihopata u tri grupe. Prema njemu, mogu se razlikovati:

1. Pretežno agresivni psihopati

Karakterišu se agresivnošću različitog intenziteta. Agresivnost je usmjerena ili prema sebi ili drugim osobama. Međutim, to nije trajno stanje, nego povremene epizode kraćeg ili dužeg trajanja.

Agresivni psihopati su impulsivne osobe koje se teško ili nikako ne mogu kontrolisati, teško se prilagođavaju okolini i normama društva. Skloni su zloupotrebi alkohola, uživanju droga i seksualnim perverzijama.

s&a 47


2. Pretežno neadekvatni ili pasivni psihopati

Dijele se u dvije podgrupe:

a) sitni delikventi, skloni krađi, laganju i prevarama, i b) oni kod kojih se razvijaju tipovi invalidizma, odnosno dekompenzuju u vidu neuroze ili

psihoze.

3. Pretežno kreativni psihopati

Ličnosti kod kojih je povišena energija pretvorena u kreativnu aktivnost i socijalno korisnu djelatnost. Stoga, pretežno kreativni psihopati nisu značajni za medicinsku, pravnu ili kriminalističku praksu.

Prema MKB-10 postoje tri forme poremećaja ličnosti: specifični, miješani i ostali poremećaji ličnosti, i trajne promjene ličnosti

1. Specifični

Oni se obično pojavljuju u djetinjstvu i adolescenciji i nastavljaju se u odrasloj dobi. Rezultat su djelovanja konstitucionalnih i društvenih faktora, a ne javljaju se kao posljedica bolesti ili štetnog uticaja na mozak. U ovu grupu spadaju:

a) Paranoidni poremećaj ličnosti

Karakteriše se po sklonosti izvrtanju doživljaja, sumnjičavosti, nezaboravljanju uvreda, po osjetljivosti na zapostavljanje, itd.

b) Shizoidni poremećaj ličnosti

Odlikuje se povlačenjem iz društvenih i drugih komunikacija. Oni se prepuštaju mašti, individualnim aktivnostima i introspekciji.

c) Dissocijalni poremećaj ličnosti

Karakteriše se po ignorisanju društvenih obaveza i bezosjećajnoj ravnodušnosti prema osjećanjima drugih.

d) Emocionalno nestabilna ličnost

Pokazuje sklonost impulsivnom ponašanju. Ne razmišlja o posljedicama svojih postupaka, dok joj je raspoloženje krajnje nepredvidivo. Razlikuju se dva tipa emocionalno nezrele ličnosti:

- impulsivni tip, koji se karakteriše po emocionalnoj nestabilnosti i nedostatku kontrole impulsa, i

- granični tip, koji pokazuje sklonost autodestruktivnom ponašanju (česti pokušaji samoubistva).

e) Histrionični poremećaj ličnosti

Posjeduje površnu i labilnu afektivnost, sklon je samodramatizaciji, teatralnosti, sugestibilnosti, egocentričnosti i stalnom traženju priznanja, uzbuđenja i pažnje.

f) Anankastični poremećaj

Karakterističan je za osobe koje su perfekcionosti, pretjerano savjesni, skloni stalnim provjeravanjima, tvrdoglavi, suviše oprezni i afektivno kruti.

g) Anksiozni (izbjegavajući) poremećaj ličnosti

Pretežno raspolaže emocijama napetosti i straha. Osobe koje ispoljavaju ovaj poremećaj su nesigurne u sebe i osjećaju se manje vrijedne.

s&a 48


h) Zavisna ličnost

Karakteriše se pasivnim pouzdavanjem u druge ljude kada se donose velike odluke. Nisu odlučni, pokazuju osjećanja bespomoćnosti.

2. Miješani i ostali poremećaji ličnosti

3. Trajne promjene ličnosti

Dijagnoza

U postupku dijagnostikovanja psihopatije neophodno je detaljno razmotriti sve elemente iz porodične i lične anamneze, pravilno rekonstruisati događaje i odnose u ranom djetinjstvu oslanjajući se na podatke dobivene od roditelja, staratelja, braće, sestara, i dr. Posebnu pažnju treba obratiti ponašanju takvih ljudi u školi, u vojsci i na radnom mjestu.

Poseban značaj za postavljanje dijagnoze psihopatije imaju psihološki testovi ličnosti.


Psihopatsku ličnost je teško dijagnostikovati ako postane alkoholičar ili narkoman. Veoma je teško razlikovati psihopatiju i maloljetničku delinkvenciju.

Maloljetnička delinkvencija i psihopatija

Delinkvencija ne pripada fondu psihopatološkog pojmovnog inventara. Prema tome, može se smatrati pojavom koja prvenstveno pripada normalnoj populaciji.

Smatra se da su za nastanak maloljetničke delinkvencije podjednako odgovorne dvije grupe faktora:

naslijeđeni, odnosno biološki, konstitucionalni ili endogeni faktori, i

socijalni, socio-ekonomski uslovi u kojima se razvija ličnost (moralno-etička struktura u subkulturnim odnosima u porodici, odnosi između roditelja, bolesti u porodici, alkoholizam roditelja, uticaj škole, «ulice», ličnosti nastavnika, školskih drugova, itd.).

Šta je presudno da pojedine psihopate razviju kriminogenu djelatnost?

Lombrozo smatra, da je put u kriminalitet isključivo genetski determinisan, a drugi (većina autora) koji su se bavili ovim pitanjem, ukazuju da su u nastanku delinkvencije presudni socio-psihološki faktori, kao što su: socijalna bliskost sa kriminalcima, vaspitna zapuštenost, negativni socijalni uzori, nemogućnost učenja iz iskustva, pojačana sugestibilnost, i dr.

Zaključak: Psihopatija kao poseban vid psihičkog poremećaja nije dovoljna sama po sebi za formiranje delinkventnog ponašanja u užem smislu riječi, ali u svakom slučaju predstavlja povoljnu osnovu za razvoj delinkvencije.

Tretman

Veliku teškoću prilikom liječenja psihopata predstavlja njihova nemotivisanost da promijene vlastito ponašanje.

Sistematski tretman psihopata provodi se samo kod antisocijalnih psihopata, najčešće u kazneno-popravnim domovima.

Tretman obuhvata psihoterapeutske i socioterapeutske metode koje uglavnom imaju za cilj uslovljavanje psihopata (delinkvenata) na ponašanje koje je društveno prihvatljivo.

POGLAVLJE 13. DUŠEVNA ZAOSTALOST

s&a 49


Duševna zaostalost je stanje zaustavljenog ili nedovršenog razuma, koje se posebno karakteriše subnormalnošću inteligencije.

Duševna zaostalost se naziva još i: duševna retardacija, intelektualna deficitarnost, subnormalnost, slaboumnost, oligofrenija, hipofrenija i nedovoljna mentalna razvijenost.

Epidemiologija

Mentalna retardacija je približno podjednako raširena u raznim sredinama. Smatra se da među školskom djecom ima 1,5%-5,5% mentalno nedovoljno razvijenih. Teži oblici retardacije javljaju se u populaciji 0,3%-0,6% slučajeva.

Etiologija

Uzroci koji dovode do pojave duševne zaostalosti su mnogostruki. Neophodno je razlikovati činioce koji dovode do urođenih i stečenih retardacija inteligencije. Što se tiče vremena djelovanja, štetni faktori se dijele na one koji djeluju: prije poroda, u toku poroda, i poslije poroda.

1. Faktori koji djeluju prije poroda

Pretpostavlja se da je najveći broj osoba duševno zaostao zbog djelovanja patogenih faktora prije poroda. Sve te faktore moguće je podijeliti na:

- urođene greške metabolizma, - hromozomske aberacije, - poremećaji razvoja mogza i lobanje, - poremećaj funkcije endokrinih žlijezda, - toksi-infektivna oštećenja ploda, - inkompatibilnosti Rh-faktora, i - traumatska oštećenja ploda.

2. Faktori koji djeluju u toku poroda

Faktori koji u toku poroda dovode do oštećenja ploda odnosno funkcije mozga najčešće su mehaničke, traumatske prirode: prijevremeni porod, usporeni intrauterini razvoj, porođajna trauma i Kern-ikterus.

Od 2%-5% slučajeva mentalne retardacije dovodi se u vezu sa povredama pri porodu, odnosno trombozom krvnih sudova, edemom i hipoksijom mozga.

3. Faktori koji djeluju nakon poroda

Najčešći uzročnici razvoja mentalne retardacije nakon poroda su: infektivne bolesti, postvakcinalne komplikacije, trauma mozga, epilepsija, trovanja i malnutricije.

Mentalna retardacija može nastati kao posljedica djelovanja nekih socijalnih faktora, kao što su: nezainteresovanost roditelja za odgoj i školovanje, nedostatak društvenih kontakta sa sredinom, itd. Socijalnim treba dodati i psihičke faktore u koje se ubrajaju: nedovoljno emocionalno i senzorno stimulisanje djeteta (pseudoretardacija).

Klasifikacija i klinička slika

U MKB-10, duševna zaostalost je podijeljena na četiri osnovna oblika: laku, umjerenu, tešku i duboku duševnu zaostalost.

1. Laka duševna zaostalost

Za laku duševnu zaostalost postoje i drugi nazivi koji se takođe često upotrebljavaju: debilitet, morosnost, slaboumnost, laka duševna nenormalnost, plitkoumnost, i dr.

Laka duševna zaostalost je prvi, najlakši stepen oštećenja inteligencije.

Orijentaciono, ovom stepenu intelektualnog oštećenja odgovara koeficijent inteligencije (IQ) procijenjen od 50 do 70.

s&a 50


Takve osobe još u najranijem djetinjstvu pokazuju manji interes i spontanost nego prosječno intelektualno razvijena djeca. Shvatanje je oslabljeno. Ne razlikuju bitno od nebitnog, pa im je u centru opažanja uglavnom konkretni čulni utisak. U praktičnim problemima lako retardirana osoba raspolaže oskudnim brojem rješenja, koje je uglavnom preuzeto od drugih ljudi, a originalnih pristupa ima veoma malo.

Kod lako retardiranih osoba mogu biti očuvane izvjesne mentalne funkcije, kao što su pažnja, i to njen tenacitet, dok je vigilitet oštećen.

Defekt inteligencije obično se otkriva u školi. Ako se mentalno lako retardirane osobe osposobe za neki posao koji je adekvatan njihovim sposobnostima, mogu ga obavljati ali ipak uz pomoć drugoga, jer nisu samostalne.

Prema temperamentu mogu se zarana razlikovati dvije grupe mentalno lako retardiranih:

- eretični – u stalnom su psihomotornom nemiru, impulsivni i nepredvidivo reaguju u različitim situacijama.

- torpidni – zavisni, povučeni, inertni i povodljivi.

2. Umjerena duševna zaostalost

Za umjerenu duševnu zaostalost poznati su i drugi nazivi: imbecilnost, umjerena duševna subnormalnost ili retardiranost.

Količnik inteligencije za umjerenu retardaciju iznosi između 35-49.

Mentalna retardacija ovog stepena je veoma često udružena sa fizičkim abnormalnostima ili malformacijama, kao što su: pareze ili paralize ekstremiteta, neobičan izraz lica i glave i neki drugi tjelesni nedostaci. Umjereno duševno zaostale osobe kasnije počinju da sjede, stoje, hodaju, govore i sa velikim zakašnjenjem prestaju da vrše nuždu u krevetu.

Seksualno su nepotpuno razvijeni, teško dolaze do partnera i dešava se da nasrću, napastuju i siluju. Skloni su homoseksualizmu, egzibicionizmu i sodomiji.

I umjereno duševno zaostali se dijele na:

- eretične – nemirni i na najbeznačajniji povod mogu brutalno da reaguju. - torpidne – nepristupačni, povučeni, zastrašeni, tvrdoglavi, egoistični, uvredljivi i

osvetoljubivi.

3. Teška duševna zaostalost

Naziva se još i teška duševna subnormalnost.

Koeficijent inteligencije se kreće od 20 – 34.

Psihomotorni razvoj je veoma usporen, govor oskudan, sveden na mali fond nerazumljivih riječi. Dijete nije u stanju da vježbom nauči bilo šta, eventualno minimum komunikacije sa okolinom. Uz tjelesne defekte, koji su ovdje češći nego kod lake i umjerene duševne retardacije, javljaju se epileptični napadi (42%).

Potreban je stalan nadzor nad ovakvom djecom: briga oko njihove higijene, hranjenja, oblačenja.

4. Duboka duševna zaostalost

Naziva se još i idiotija.

Inteligencija je oštećena u najvećem mogućem stepenu: količnik inteligencije iznosi 0 do 19. Praktično, testovi inteligencije se ne mogu primijeniti.

Oko 5% od ukupnog broja mentalno retardiranih pripada dubokoj duševnoj zaostalosti. Idioti se rađaju, gotovo bez izuzetka, sa tjelesnim oštećenjima, koja su uvijek veoma ozbiljna i ugrožavaju život oštećene osobe (kongenitalna aplazija dijelova mozga, mikrogirija, porencefalija, itd.).

s&a 51


Idioti ne nauče da govore, a ako uspiju, rječnik im je sveden na nekoliko riječi, govor je neartikulisan. Hod je, u najboljem slučaju, nespretan, trapav i i nekoordinisan. Nekada vježbom mogu minimalno poboljšati motorne i govorne sposobnosti.

Preko 50% duboko duševno retardiranih osoba imaju epileptične napade, a svi imaju fizičke defekte.

Ličnost duševno zaostalih

Njihovo se ponašanje može podijeliti u dvije grupe tipova koji se najčešće vide u praksi:

1. Prva grupa – gdje dominira konkretno mišljenje i egocentričnost. Kod takvih osoba evidentan je nedostatak introspekcije i ne mogu da shvate tuđe argumente, pa zbog toga pokazuju izrazito smanjenu mogućnost socijalnog prilagođavanja. U osnovi takvog ponašanja nalaze se oštećenja kognitivnih funkcija retardirane osobe.

2. Druga grupa – karakteriše se motornom hiperaktivnošću i nemogućnošću održavanja pažnje. Često, kod retardiranih ovog tipa ponašanja u osnovi poremećaja nalaze se neurološke lezije, koje se mogu manifestovati parezama, paralizama, epileptičnim napadima i sl.

Psihički poremećaji kod mentalno retardiranih

Psihički poremećaji kod mentalno zaostalih su «nakalamljeni» i javljaju se često, čak tri do pet puta više nego kod djece normalne inteligencije.

Duševno zaostali zbog lezije CNS-a su predisponirani (vulnerabilni) za razvoj psihičkih poremećaja.

Dijagnoza

Dijagnoza mentalne retardacije postavlja se na osnovu psihijatrijskog, fizikalnog, psihološkog, defektološkog i laboratorijskog ispitivanja.

Veoma često, naročito kod slučaja lake duševne retardacije, moguće su pogrešne procjene. Psihijatrijsko ispitivanje ne razlikuje se od pregleda mentalno normalno razvijene djece. U nekim slučajevima, i pored detaljnog i svestranog pregleda, teško je postaviti tačnu dijagnozu. Tada je potrebno primijeniti psihološke testove inteligencije.

Česta greška se dešava i u slučajevima, kada se dijagnoza primijeni kao prognoza za «sva vremena». Činjenica je da teško duševno zaostali ostaju hendikepirani tokom života, međutim, lako duševno zaostali mogu kasnije u zrelom dobu, mada nisu uspjeli u školovanju da socijalno funkcionišu na zadovoljavajući način, da imaju dosta uspjeha u jednostavnim poslovima i da se dobro snađu u različitim životnim prilikama.


Znatan broj poremećaja može imitirati mentalnu retardaciju i, ako se ne izvrši tačna procjena, može se desiti da se čak i prosječno inteligentna djeca tretiraju u specijalnim zavodima za zaštitu mentalno retardiranih. Od psihijatrijskih poremećaja diferencijalno-dijagnostičke poteškoće stvaraju: emocionalne smetnje djece, organski uslovljeni psihički poremećaji, dječija shizofrenija i razvojni hiperkinetski sindrom.

Prevencija i tretman

1. Primarna prevencija

s&a 52


U primarnu prevenciju mentalne retardacije spadaju: edukacija i informisanje budućih roditelja (naročito trudnica), koji su, pretpostavlja se, izloženi riziku rađanja defektne djece (neadekvatna ishrana, loši higijenski uslovi života, zarazna bolest, pušenje, zloupotreba alkohola i droga); primjena testova u genetičkim savjetovalištima (analiza hromozoma, i dr.).

2. Sekundarna prevencija

Obuhvata rani tretman retardiranih osoba, savjetovanje u porodici, radnoj i široj sredini.

3. Tercijerna prevencija

Sadržava okupacionu terapiju, profesionalnu obuku, osiguranje zaposlenja, itd.

Savremeni pristup tretmanu duševno zaostalih lica teži deinstitucionalizaciji, tj. da se nakon neophodnog boravka u zavodima, retardirani upućuju u zajednicu. Kontrolisane studije su pokazale da deinstitucionalizacija poboljšava repertoar sposobnosti duševno zaostalih da se brinu o sebi.

POGLAVLJE 14. SAMOUBISTVO (SUICID)

Samoubistvo je svjesno, namjerno i nasilno oduzimanje vlastitog života. Suicidologija je posebna naučna disciplina koja se bavi istraživanjem samoubistva.

Danas se suicid ne smatra krivičnim djelom, ali je kažnjivo navođenje na samoubistvo i pomaganje u izvođenju samoubistva. Istraživanje suicida ima veliki značaj u svakoj sredini, jer ukazuje na teškoće s kojima se suočava pojedinac u zajednici.

Urgentni centri i bolnice veoma često primaju osobe koje su prethodno imale čvrstu, ili manje odlučnu namjeru da sebi oduzmu život. Pojedinim od tih osoba nije moguće spasiti život i tada se pored ostalih postavlja i dijagnoza «suicid». Ako pacijent ostane u životu, tada se to dijagnostikuje kao:

- pokušaj samoubistva, - parasuicid, ili - namjerno samopovređivanje.

Dijagnoza pokušaja samoubistva se postavlja samo tada ako je osoba imala namjeru da sebi oduzme život, ali je spriječena u tome. Parasuicid ukazuje da je ponašanje subjekta u odnosu na povređivanje u izvjesnoj relaciji sa samoubistvom.

POKUŠAJ SAMOUBISTVA

Pokušaj samoubistva je samopovređivanje osobe koja je imala namjeru da sebi oduzme život, ali ishod takvog postupka nije fatalan. Smatra se da oni koji su izvršili samoubistvo i subjekti koji su pokušali suicid ne pripadaju istom uzorku populacije.

Pokušaji samoubistva su samopovređivanja koja se vrše:

- predoziranjem lijekova, i - samoozljeđivanjem.

Predoziranje lijekova je danas najčešći način pokušaja samoubistva. U tu svrhu načešće se primjenjuju anksiolitici, antidepresivi i neopijatski analgetici. Naročito opasni po život su antidepresivi.

Od samoozljeđivanja najčešće su posjekotine u području podlaktice. Znatno rjeđe su povrede nakon skoka s visine, namjernog iskakanja pred voz ili motorna vozila. Značajan broj osoba koji izvrše namjerno samoozljeđivanje konzumiraju alkohol prije nego što to učine.

Epidemiologija

s&a 53


Učestalost pokušaja samoubistva je osam do deset puta veća od suicida. Najčešće samopovređivanje se dešava kod adolescenta, zatim žena između 15 i 30 godina života , među rastavljenim osobama i samcima.

Etiologija

U pojavi namjernog samopovređivanja od značaja su: predisponirajući i precipitirajući faktori.

a) Predisponirajući faktor je vulnerabilnost osoba, koja nastaje najčešće kao posljedica ranog gubitka roditelja, zloupotrebe ili zanemarivanja od strane roditelja, dugotrajnih socijalnih problema, poremećaja ličnosti i psihijatrijskih oboljenja i poremećaja.

b) Precipitirajući faktor je životni događaj stresnog karaktera, gdje se najčešće mogu ustanoviti školski, bračni i ekonomski problemi.

Motivi

U izvjesnim slučajevima je teško saznati motive zašto je učinjeno samopovređivanje, jer ih se pacijent stidi i ne želi o njima razgovarati.

Ishod

Namjerno samopovređivanje može da se ponovi i rizik je 15%-25%. To se najčešće dešava kod poremećaja ličnosti, depresije, zavisnosti od alkohola.

SUICID

Samoubistvo je značajan medicinski i socijalni problem u svim kulturama. Danas su najčešće sredstvo izvršenja samoubistva medikamenti u toksičnoj, odnosno letalnoj dozi. Međutim, oduzimanje vlastitog života čini se i drugim sredstvima: vješanjem, vatrenim oružjem, skokom s visine, trovanjem drugim toksičnim sredstvima, i dr.

Približno 12% samoubica ostavljaju oproštajno pismo ili neku drugu poruku porodici ili prijateljima.

Epidemiologija

Stope suicida rastu s godinama starosti oba pola. Stope su manje kod osoba u braku, nego onih koji su rastavljani i udovci i udovice.

U SAD stopa suicida iznosi 12,5 na 100 000 stanovnika. Suicid među psihijatrijskim bolesnicima je 10 puta veći nego u općoj populaciji i deveti je na ljestvici vodećih uzročnika smrti.

Stopa suicida varira u odnosu na dob, pol, socio-ekonomski status, religiju i bračno stanje. Od ukupnog broja oko 80% izvršenih samoubistava su mušarci.

Etiologija

Uzroci samoubistva mogu biti medicinski i društveni.

1. Medicinski uzročnici

Najčešće samoubistva se dešavaju kod bolesnika koji boluju od: depresije, zavisnosti od alkohola i droga, shizofrenije, poremećaja ličnosti, epileptičara i somatskih oboljenja gdje među simptomima dominira hronična bol. Rizik izvršenja suicida je visok prvih pet dana nakon otpusta sa hospitalizacije, a povećava se s višestrukim prijemima u psihijatrijsku instituciju.

Životni događaji igraju izvanredno važnu ulogu u ispoljavanju suicidalnog ponašanja. U velikom broju slučajeva moguće je identifikovati stresni doživljaj neposredno prije izvršenja suicida.

Rizici suicida su veoma brojni (muškarci, starija dob, samci, nezaposlenost, suicid u porodici, raniji pokušaji suicida, nepostojanje alternativnih rješenja, somatska bolest, višestruke hospitalizacije, itd.). Među njima smatra se da su rizični faktori najveći kod starijih u populaciji, gdje se mogu podijeliti na opšte i medicinske. U opšte spadaju: muški pol, neoženjen ili neudata,

s&a 54


da živi sam, da je nedavno izbgubio bračnog druga i preseljenje. U medicinske rizične faktore se ubrajaju: ispoljavanje depresivnih simptoma (npr. osjećaj bespomoćnosti, krivice, i sl.), nesanica, somatske tegobe, neorganski uzrok, gubitak tjelesne težine, hronično tjelesno oboljenje i izražavanje namjere da se ubije.

2. Društveni uzročnici

U društvene faktore suicida spadaju teški životni događaji, kao što su: smrt partnera ili neke vrlo bliske osobe, gubitak posla, zatočeništvo, ekonomske teškoće i interpersonalni konflikti.

Na društvene učinioce suicida prvi je ukazao francuski filozof socijalne orijentacije Durkeim. On je smatrao da suicid spada u najprivatnije i najindividualnije čovjekove aktivnosti. Pojava suicida, prema Durkeimu, može se jedino objasniti društvenim faktorima: kada nedostaju integrativni procesi u društvu, raste broj suicida, i da su od značaja anomija i egoizam. «Anomija» je fenomen koji nastaje kada u društvu prestane da djeluje normativna regulativa, dok «egoizam» označava maksimalnu izolaciju pojedinca od društva. Durkheim smatra da su oba faktora vrlo usko povezana sa suicidom.

Kasnije, Henry i Short su Durkheimovom stavu o suicidima dodali dimenzije psihologije i ekonomije. Prema njima suicid i homicid su agresivne reakcije na frustracije, koje su nastale pod uticajem ekonomskih faktora. Tako, stopa suicida je najveća u nižim socijalnim slojevima društva.

Stack je ukazao da je mala stopa suicida kod osoba u braku, a veoma visoka kod razvedenih.

Prevencija suicida

Prevencija suicida je u značajnoj mjeri zavisna od društva i ne bi smjela da se prepusti isključivo zdravstvenoj službi. U tom pogledu potrebno je identifikovati faktore rizika u određenoj populaciji i preduzeti mjere da se oni svedu na najmanju moguću mjeru.

Veći broj osoba koji namjeravaju izvršiti samoubistvo traže prije toga pomoć, najčešće od ljekara. Veoma je važno da ljekar prepozna namjere tih osoba i pomogne im da prevaziđu teškoće u kojima se oni nalaze. Ljekar treba da uzme u obzir ne samo što mu pacijent saopšti, nego da obrati pažnju i na neverbalnu komunikaciju.

Tretman

Tretman obuhvata prevenciju širenja oštećenja izazvanog pokušajem samoubistva, liječenje psihičkog ili somatskog oboljenja i savjetovanje nakon ukazane urgentne pomoći.

s&a 55

Documents

204926259 Psihopatologija Psihički Poremećaji i Kriminalitet 2