2.1 SEPSIS Perinasia

PROBLEM DIAGNOSIS SEPSIS NEONATORUM

INSTALASI MATERNAL-PERINATAL

RS DR SARDJITO/FK-UGM

YOGYAKARTA

Setya Wandita

2

Infeksi neonatus

Bakterial

Jamur

Virus

Parasit Penyebab utama morbiditas dan

mortalitas Case fatality rate tinggi 12-68%.

RS Dr. Sardjito: 30% Tidak ada gejala dan tanda spesifik Gejala sisa berat

setya_wandita@

3

BAGAIMANA

MENDIAGNOSIS

SEPSIS NEONATORUM?

1. Klinis?

2. Laboratoris?

3. Kombinasi?

4. Baku emas?

setya_wandita@

VALIDITAS

INTERPRETASI

APLIKASI

4

Via:

setya_wandita@

Sensitivitas

Spesifisitas

Nilai ramal positif

Nilai ramal negatif

Statistik

Likehood ratio +

Likehood ratio

Klinis

(Deeks dan Altman, 2004)

5

setya_wandita@

Berapa kali lebih tinggi (lebih rendah) kemungkinan pasien dengan penyakit mendapatkan hasil dibandingkan pasien tanpa penyakit tersebut

Rasio probabilitas hasil uji pada pasien yang betul-betul sakit dengan probabilitas pasien yang tidak sakit

6


setya_wandita@

7


1 10 0,1

Rule in Rule out Hasil uji dx

berhubungan

dengan tidak

adanya penyakit

Hasil uji dx

berhubungan

dengan adanya

penyakit

setya_wandita@

8

(Knottnerus, 2002)

>2 alat diagnosis

Paralel: SEN naik

Seri: SPE naik

setya_wandita@

> 2 alat diagnosis :

Paralel: sensitivitas naik

Seri : spesifisitas naik

9

setya_wandita@

Batasan jelas, dapat dibandingkan dengan tempat lain

Nilai diagnostik baik Sensitivitas (100%) Spesifisitas (>85%) NRP (>85%) NRN (100%)

Dapat mendeteksi pada awal sakit

Dapat membedakan patogen

(virus vs bakteri)

Memandu pemakaian antibiotik

Monitor kemajuan pengobatan

Punya nilai prognostik

10

(Ng, 2004)

KARAKTERISTIK IDEAL

PETANDA INFEKSI

setya_wandita@

11

Bahan stabil

Cukup waktu jeda untuk pengambilan sampel (48 jam dari onset klinis)

Pengukuran kuantitatif

Volume spesimen sedikit

Pengukuran mudah, cepat, murah

Hasil dapat dibandingkan dengan laboratorium lain

KARAKTERISTIK IDEAL

PETANDA INFEKSI

(Ng, 2004)

setya_wandita@

Leukosit total

Neutrofil total

Neutrofil imatur

Rasio neutrofil Imatur/total neutrofil

Morfologi neutrofil: vakuolisasi, granulasi toksik

Jumlah trombosit

G-CSF

D-dimer

Kompleks trombin-antitrombin

Plasminogen activator inhibitor-I (PAI-I)

12

PETANDA DIAGNOSTIK INFEKSI

(Ng, 2004)

setya_wandita@

Alpha-1 antitrypsin

C Reactive Protein

Fibronectin

Haptoglobin

Protein fase akut dan protein lain

Lactoferrin

Neopterin

Orosomucoid

Procalcitonin

13


(Ng, 2004)

setya_wandita@

14

Kemokin, sitokin dan molekul adesi

Interleukin

Tumor Necrosis Factor

E-selectin

L-selectin

dll

(Ng, 2004)


setya_wandita@

15

Komponen komplemen

Petanda permukaan sel

Lain-lain

Laktat

Micro-erythrocyte sedimentation

Superoxide anion

Ng, 2004


setya_wandita@

16

KLINIS: GEJALA DAN TANDA

setya_wandita@

17

KLINIS: GEJALA DAN TANDA Gejala/tanda SAD (%) SAL (%)

Distres napas 75.0 27.8

Letargis 33.3 44.4

Ikterus 25.0 50.0

Demam 25.0 44.4

Malas minum 33.3 22.2

Distensi abdomen 20.0 22.2

Apnea 20.0 16.7

Muntah 16.7 11.1

Hipotermia 16.7 11.1

Sianosis 13.3 11.1

Iritabilitas 13.3 16.7

Kejang 10.0 11.1

(Ahmed, 2002) SAD: Sepsis Awitan Dini SAL: Sepsis Awitan Lambat setya_wandita@

Takipnea > 60/m

Tarikan dinding dada kuat

Napas cuping hidung

Merintih

Fontanela menonjol

Kejang

Nanah keluar dari telinga

Kemerahan disekitar pusar dinding perut

Demam/hipotermi

Letargis atau tidak sadar

Gerakan berkurang

Tidak mampu minum

Tak mampu menetek

18

Any of these signs: Suspect Serious

Bacterial Infection

(Kementerian Kesehatan, 2011) setya_wandita@

19

Untuk perawat/bidan

Rawat jalan tingkat pertama

Skrining

Tidak diuji diagnosis

setya_wandita@

20

Bohnhorst, 2011

Klinis Sen Spe NRP NRN

Bradi 69 34 35 68

Apnea 85 21 36 72

Feed Intol. 74 65 48 83

CRT 50 90 72 78

Hipotensi 21 91 55 69

Feed Intol. + CRT 83 57 50 87

Feed Intol. + Hipotensi 78 55 47 83

CRT + hipotensi 83 59 64 80

Feed Intol.+CRT+Hipotensi 85 51 47 86

(Bohnhorst, 2011)

setya_wandita@

Hipotensi: 4

Suhu abnormal: 3

Insufisiensi napas: 2

Batang >1%: 2

Trombosit 7 hari: 4

Area di bawah kurva 0.85

Titik potong 4

Sensitivitas 92%

Spesifisitas: 56%

NPP: 56%

NPN: 90%

LR+: 2.1

LR-: 0.14

21 (Okascharoen, 2005)

setya_wandita@

22

A B

Kesulitan bernapas

Kejang

Tidak sadar

Suhu abnormal (sepsis)

Masalah persalinan (sepsis)

Kondisi (sepsis)

Tremor

Letargi

Lemah

Iritabilitas

Onset hari 4 (sepsis)

Malas minum (sepsis)

STANDARD PELAYANAN MEDIS IDAI 2004

setya_wandita@

27

Sensitivitas 88% (95%-CI: 81-94)

Spesifisitas 17% (95%-CI: 9-25)

NRP 53% (95%-CI: 45-60)

NRN 57% (95%-CI: 39-75)

LR+ 1.06 (95%-CI: (0,94-1,19)

LR- 0.71 (95%-CI: 0.36-1.42)

(Fitriani and Wandita, 2011) setya_wandita@

24

PALING TIDAK 1 TANDA

PADA 4 DARI 6 KATEGORI :

(1) Keadaan umum

(2) Sistem Gastrointestinal

(3) Sistem Respirasi

(4) Sistem Kardiovascular

(5) Sistem saraf pusat

(6) Sistem Hematologi

(Surjono, 2004)

Konsensus Perinasia 1991

setya_wandita@

25

NILAI DIAGNOSTIK:

KONSENSUS PERINASIA 1991


Specifisitas 59% (95%-CI: 46-68)

NRP 69% (95%-CI: 61-77)

NPV 83% (95%-CI: 74-92)

+LR 2.14 (95%-CI: (1.67-2.75)

-LR 0.19 (95%-CI: 0.11-0.34)

(Fitriani and Wandita, 2011)

setya_wandita@

26

KARAKTERISTIK DENYUT JANTUNG

Respons sepsis

Variabilitas menurun dan deselerasi lambat

Interval R-R

A: Normal. B dan C Abnormal

Hanya memprediksi

24 jam sebelum

onset klinis

AUC ROC: 0.77

(Griffin, 2003)

setya_wandita@

27

LABORATORIUM:

HEMATOLOGI

setya_wandita@

28

SISTEM SKOR HEMATOLOGI

Parameter Abnormalitas Score

Rasio I:T Meningkat 1

Total PMN Meningkat/menurun 1

Rasio I:M > 0.3 1

PMN Immatur Meningkat 1

Leukosit total Meningkat/menurun 1

Perubahan deg. >3+. Fac, tox gran, Dohle 1

Trombosit

29

SISTEM SKOR HEMATOLOGI

Uji hematologis Sen (%)

Spe (%)

NRP NRN

Rasio I:T 96 71 25 99

PMN naik/turun 96 62 20 99

I:M >0.3 93 81 32 99

PMN naik 63 69 17 95

Leukosit naik/turun 44 92 36 94

Deg. PMN 33 95 39 93

Trombosit

30

NILAI DIAGNOSTIK SISTEM SKOR HEMATOLOGI

Skor Sen Spe PPV NPV

>1 100 41 14 100

>2 100 63 21 100

>3 96 78 31 99

>4 89 89 45 99

>5 41 96 52 94

>6 22 100 86 93

(Rodwell, 1988)

setya_wandita@

NEUTROFIL

Tidak membantu :

Diagnosis sepsis

Lama pemberian antibiotik

31

(Jackson dkk., 2004)

setya_wandita@

32

(Kastanti dan Wandita, 2005)

setya_wandita@

33

NILAI DIAGNOSTIK BUFFY COAT



NRP 78% (95%-CI: 67-90)

NRN 84% (95%-CI: 76-92)

LR+ 5.24 (95%-CI: 2.98-9.24)

LR- 0.27 (95%-CI: 0.16-0.45)

(Kastanti dan Wandita, 2005)

setya_wandita@

LAJU ENDAP DARAH MIKRO

Nilai normal meningkat sesuai umur

Peningkatan fibrinogen dan penurunan Hct

Normal: 3-14 mm/jam (hari I)

Nilai Dx jelek

Positif palsu karena hemolisis

Negatif palsu karena DIC

Sensitivitas 63.3% dan spesifisitas 60%

34

(Waillullah, 2009)

setya_wandita@

35

PROTEIN DAN MEDIATOR

setya_wandita@

36

(Andersen, 2004)

setya_wandita@

37

Persentil ke 95 pada BBL sehat

0 jam : 5.0 mg/L

24 jam : 14.0 mg/L

48 jam : 9.7 mg/L

Titik potong?

2 mg/L, 5 mg/L, 10 mg/L? (Chiesa, 2004)

setya_wandita@

38

Cara persalinan

Umur kehamilan

Organisme penyebab sepsis

Granulositopenia

Pembedahan

Imunisasi

Infeksi virus berat

setya_wandita@

39

Sensitivitas 54-56%

Spesifisitas 72%

NRP 71%

NRN 57-86

NILAI DIAGNOSTIK CRP CRP >0.7 mg/dL

(Andersen et.al., 2004; Franz et.al., 2004)

setya_wandita@

40

Cepat naik dan turun

Dipengaruhi UK

Titik potong berbeda

Bermanfaat secara serial

(Chiesa, 2004)

Dipengaruhi oleh beratnya kondisi fisiologis

Peningkatan tidak sesuai beratnya infeksi

setya_wandita@

41

MEDIATOR: INTERLEUKIN-6

setya_wandita@

42

ROC IL-6

Definite vs probable Definite vs control

setya_wandita@

43



NRP 80% (95%-CI: 84-98)

NRN 91% (95%-CI: 71-99)

Nilai Diagnostik IL-6

(Mehr et. al., 2001) setya_wandita@

IL-6 > 18 pg/mL dan CRP > 10 pg/mL

Sensitivitas : 89%

Spesifisitas : 73%

NRP : 70%

NRN : 90%

. (Laborada dkk, 2003)

44

NILAI DIAGNOSTIK KOMBINASI CRP & IL-6

setya_wandita@

45

MEDIATOR: INTERLEUKIN-8

setya_wandita@

46

ROC IL-8

Definite vs control Definite vs probable setya_wandita@

47

Nilai Diagnostik IL-8 Sensitivitas 44-82%

Spesifisitas 81-90%

NRP 58-64%

NRN 83-91%

(Franz et.al., 2004; Mehr et. al., 2001) setya_wandita@

48

KOMBINASI CRP, IL-6, IL-8

Sen Spe NRP NRN

IL-6+IL-8 100

(69-100)

55

(32-76)

50

(27-73)

100

(74-100)

IL-6+CRP 90

(56-100)

64

(41-83)

53

(28-77)

93

(68-100)

IL-8+CRP 100

(72-100)

65

(44-83)

55

(28-77)

100

(81-100)

(Mehr et. al., 2001) setya_wandita@

49 (Laborada, 2003)

NILAI DIAGNOSTIK SITOKIN-CRP 24 jam

ONSET SEPSIS

setya_wandita@

50

setya_wandita@

51

Puncak: 6-12 jam

Waktu paruh: 24-30 jam

Normal: meningkat dalam 48 jam (peak 18-30 jam)

Maningkat pada:

Bayi Ibu DM

Sindrom distres respirasi

Gangguan hemodinamik

setya_wandita@

52

(Vazzalwar, 2005)

Nilai Diagnostik PROKALSITONIN

setya_wandita@

53

(Hatherill, 1999)

Nilai Diagnostik PROKALSITONIN

setya_wandita@

54

(Kordek dkk., 2003)

Nilai Diagnostik

Prokalsitonin, CRP, Leukosit

setya_wandita@

55

(Mishra, 2006)

TNF alfa >41 pg/mL

Sensitivitas : 82

Spesifisitas : 79

NRP : 47

NRN : 95

setya_wandita@

56

(Arnon dkk., 2007) setya_wandita@

57 (Bohnhorst, 2011)

Parameter Sen Spe NRP NRN

CRP >10 69 84 69 84

IL6 >100 74 87 74 87

PCT >0.7 79 76 63 88

CRP-IL6 91 80 71 95

CRP-PCT 93 66 59 90

IL6-PCT 91 70 61 94

CRP-IL6-PCT 98 65 59 97

Feed intol-CRP 97 40 50 96

CRT-CRP 86 76 64 90

KOMBINASI KLINIS - LABORATORIUM

setya_wandita@

58 (Bohnhorst, 2011)


Hipotensi-CRP 78 75 62 87

Feed intol.-IL6 93 59 45 92

CRT-IL6 88 79 68 93

Hipotensi-IL6 90 71 61 93

Feed intol.-PCT 86 47 46 87

CRT-PCT 86 68 58 91

Hipotensi-PCT 81 71 59 88

Feed intol.-CRP-IL6 93 51 50 93

Feed intol.-CRP-IL6-PCT 98 58 55 99


setya_wandita@

59

(Bohnhorst, 2011)


CRT-CRP-IL6 95 73 65 97

CRT-CRP-IL6-PCT 98 58 55 99

Hipotensi-CRP-IL6 95 61 56 96

Hipotensi-CRP-IL6-PCT 98 58 55 99


setya_wandita@

60

CD-11b

Monosit

Sensitivitas : 86%

Spesifisitas : 94%

Neutrofil

Sensitivitas : 100%

Spesifisitas : 56% (PEDIATR RES, 2005;57:2)

setya_wandita@

61

Petanda Titik potong

0 jam 24 jam

Sen Spe Sen Spe

CD-64 5500 81 51 97 72

6136 79 83 96 81

7060 70 94 90 91

7415 64 96 86 92

setya_wandita@

62

SEPSIS AWITAN

DINI

PED RES

setya_wandita@

63 (Bhandari dkk, 2008) setya_wandita@

NILAI Dx PETANDA

PERMUKAAN

64


CD11b 96-100 81-100 22-100 100

CD64 64-97 62-96 59-88 73-98

CD64-IL6/CRP 81-97 71-87 63-74 86-98

CD64-ANC 95 57 63 93

CD64-BATANG 88 56 61 76

CD64- RASIO I/T 75 62 61 76

CD64-TROMBOSIT 85 60 62 84

(Kordek dkk., 2003; Mishra dkk., 2006; Bhandari dkk., 2008)

Nilai diagnostik

PETANDA PERMUKAAN

setya_wandita@

65

Baku emas

Faktor-faktor:

Volume darah

Dilution: ratio darah-media

Jumlah pengambilan

Teknik biakan darah (persiapan kulit,

tempat pengambilan darah)

Waktu pengambilan

Pemilihan media (aerobik, anaerobik)

Buttery, 2002 (Buttery, 2002)

setya_wandita@

Pengambilan di 2 tempat tidak lebih baik untuk deteksi patogen

Volume harus memadai (Sarkar dkk., 2006)

Biakan darah negatif

Antibiotik intrapartum Ibu (awitan dini)

Bayi mendapat AB sebelumnya

Volume darah kurang

66 (Kumar dkk.,2001)

Median waktu 5-95th pengambilan hasil biakan positif

17.9 jam (9.5-49.6)

setya_wandita@

67

Kemungkinan meningitis 1-10%

15% of BBL dengan meningitis hasil biakan darah negatif

setya_wandita@

68

Untuk sepsis awitan lambat

Pengambilan urin harus steril

Kateterisasi atau pungsi

suprapubik

setya_wandita@

DNA pada biakan darah/cairan amion

Sensitivitas: 100%

Spesifisitas: 100%

NRP : 100%

NRN : 100%

69

(Mishra, 2006)

setya_wandita@

Mahal

Sulit

Belum banyak digunakan

Menurunkan pemakaian AB

Lama rawat di NICU lebih pendek

Nyaman

(Brozansk dkk., 2006)

70

setya_wandita@

71

Biakan darah masih merupakan baku emas diagnosis sepsis neonatorum

Tidak ada gejala/tanda klinis atau uji laboratorium yang mempunyai nilai diagnostik memuaskan

Klinisi: pertimbangan klinis

Gunakan fasilitas yang ada seoptimal mungkin

setya_wandita@

setya_wandita@

Documents

2.1 SEPSIS Perinasia