Upload
calvaria
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
1/31
BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan
tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Bila kehamilan
tersebut mengalami proses pengakhiran (abortus) maka disebut dengan kehamilan ektopik
terganggu (KET). Penelitian Cunningham tahun 2! berdasarkan data dari Badan Kesehatan
"unia (#$%), pada tahun 2& terdapat satu dari 2' (,) kelahiran di dunia menderita
kehamilan ektopik, dengan *enis kehamilan ektopik adalah kehamilan tuba +allopi, yang sebagian
besar () dialami oleh -anita pada usia &' tahun keatas serta dilaporkan bah-a dialami
oleh -anita dengan paritas pertama dan kedua. /nsiden kehamilan ektopik meningkat pada
semua -anita terutama pada mereka yang berumur 2 sampai tahun dengan umur rata0rata &
tahun.
1e*ala yang ter*adi pada kehamilan ektopik meliputi rasa nyeri di perut samping kiri atau
kanan ba-ah, perdarahan dari vaginam, nausea, nyeri bahu dan pusing. Pemeriksaan penun*ang
yang dapat dilakukan untuk mendeteksi dini kehamilan ektopik dengan pemeriksaan
ultrasonogra+i dan pemeriksaan $C1. Beberapa penyebab ter*adinya kehamilan ektopik
diantaranya adalah adanya kerusakan tuba +alopi karena penyakit radang panggul (P/") atau
karena in+eksi lain, seperti usus buntu yang peah atau bedah perut. Penggunaan kontrasepsi /3"dan pil progesteron dapat meningkatkan ter*adinya kehamilan ektopik. Kontrasepsi /3" dapat
menyebabkan peradangan di dalam rahim sedangkan pil yang mengandung hormon progesteron
*uga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel
rambut silia di saluran tuba yang memba-a sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke
dalam rahim.
Kesukaran membuat diagnosis pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian
besarnya sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus atau ruptur tuba sebelum
keadaan men*adi *elas. Keadaan ini menyebabkan ter*adinya perdarahan sehingga penderita *atuh
dalam keadaan pingsan dan masuk dalam keadaan syok.
Pada laporan kasus ini akan dibahas permasalahan yang terdapat pada pasien dengan
diagnosis kehamilan ektopik.
1
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
2/31
BAB II
LAPORAN KASUS
A. ANAMNESIS UMUM
4ama pasien 5 4y. 678
3sia 5 &! tahun
Pendidikan 5 89T:
Peker*aan 5 Karya-an
Bangsa 5 #4/
:gama 5 /slam
:lamat 5 8ukarami Palembang
768 5 2 :pril 2! 5'!52
4o rekam medik 5 !!;
4ama suami 5 Tn. <
3sia 5 &2 tahun
Pendidikan 5 89T:
Peker*aan 5 8-asta
Bangsa 5 #4/
:gama 5 /slam
:lamat 5 8ukarami Palembang
Riwayat Penyakit Dahulu
$ipertensi 5 disangkal
Penyakit =antung 5 disangkal
Penyakit 1in*al 5 disangkal
Penyakit Kelamin 5 disangkal
"iabetes 7elitus 5 disangkal
Tuberkulosis 5 disangkal
:sma 5 disangkal
:lergi 5 disangkal
2
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
3/31
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
$ipertensi 5 disangkal
Penyakit =antung 5 disangkal
Penyakit 1in*al 5 disangkal
Penyakit Kelamin 5 disangkal
"iabetes 7elitus 5 disangkal
Tuberkulosis 5 disangkal
:sma 5 disangkal
:lergi 5 disangkal
Riwayat Kehamilan Sekarang
7enarhe 5 !& tahun
8iklus haid 5 2 hari
9ama haid 5 ; hari
Banyaknya 5 dalam batas normal
$P$T 5 & >ebruari 2!
Taksiran persalinan 5 0
9ama hamil 5
1erakan *anin dirasakan 5
Periksa hamil 5
6i-ayat Pernikahan 5 !? lamanya tahun
6i-ayat 8osial Ekonomi 5 sedang
6i-ayat 1i@i 5 sedang
6i-ayat Kontrasepsi 5 KB suntik & bulan
3
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
4/31
6i-ayat %bstetri
4o Tempat
bersali
n
Tahun $asil
Kehamila
n
=enis
persalina
n
penyuli
t
4i+as =enis
Kelami
n
BB
anak
Keadaan
! "okter 2!! :term 8pontan 9aki0
laki
2
gram
sehat
2 $amil
ini
6i-ayat Persalinan
"ikirim oleh 5
$is mulai dirasakan se*ak tanggal 5 0
"arah lendir se*ak tanggal 5 0
6asa mengedan se*ak tanggal 5 0
Ketuban peah se*ak tanggal 5 0
B. ANAMNESIS KHUSUS
Keluhan Utama
4yeri perut bagian ba-ah
Riwayat Peralanan Penyakit
A 2 bulan yang lalu os mengeluh tidak menstruasi. 6 mual muntah (0), 6 payudara tegang (0).
A! hari 8768 os mengeluh nyeri perut bagian ba-ah 6 keluar darah dari kemaluan, 6 trauma
(0). %s pernah diurut0urut (0), 6 KB suntik & bulan yang lalu ()
!. PEMERIKSAAN "ISIK
Statu# $re#ent
Keadaan umum 5 sedang
Kesadaran 5 C7
Tekanan darah 5 D mm$g
>rekuensi nadi 5 !;?menit
>rekuensi pernapasan 5 22? menit
4
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
5/31
Temperatur 5 &,'oC
Tinggi badan 5 ! m
Berat badan 5 ' kg
Kepala 5 Kon*ungtiva palpebra puat (00)
9eher 5 =P (dalam batas normal)
Toraks 5 8imetris
=antung 5 $65 D?m, murmur (0), gallop (0)
Paru0paru 5 vesikuler () 4, rhonki (0), -hee@ing (0)
Payudara 5 $iperpigmentasi ()
$ati 5 8ulit dinilai
9impa 5 8ulit dinilai
Edema pretibia 5 (0)
Statu# O%#tetri
Pemerik#aan Luar
:bdomen tegang, simetris, >3T tak teraba, massa (0), 4yeri tekan perut bagian ba-ah (), nyeri
lepas (), TCB (0),
Pemerik#aan Dalam
T 5 7ukosa vagina liin, portio lunak, %3E tertutup, nyeri goyang portio (), C3T sulit dinilai,
:P ka0ki lemas, C" menon*ol, kuldosintesis terdapat airan darah kehitaman
6T 5 T8: baik, mukosa liin, massa intralumen (0), C3T sulit dinilai, C" menon*ol.
/nspekulo5 portio livide, %3E tertutup, +luor (0), +lu?us (0), E9P (0)
D. PEMERIKSAAN &AMBAHAN
US'
( Tampak uterus :> ',& ? &,& m
( 1s intra uterine (0)
( Tampak veus desidua avum uteri( Kedua adne?a sulit diraba
( Tampak airan bebas pada avum douglas
( Tampak massa omple? pada daerah +undus dan kedua adne?a uriga suatu bekuan darah.
K) KE&
Pemerik#aan La%*rat*rium
+ A$ril +,- am ,-/-+/0-
5
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
6/31
Pemerik#aan Ha#il Nilai N*rmal
$b .2 mgdl !!,20!',' gdl
6BC 2.D!?! mm& ,20,;?! mm&
#BC !;.D?!& mm& ,'0!!?!&mm&
$t 2& &0
Trombosit 2?!&
F9 !'0' F9"i++. Count !!& 0!!020'0;2'0
20
81%T 22 39 0&2 39
81PT !2 39 0&! 39
Protein total ',D gdl ,0,& gdl
:lbumin &, gdl &,0',gdl
1lobulin 2,' gdl 2,0&, gdl
1lukosa se-aktu 22 mgdl G2 mgdl
3reum mgdl !.0.' mgdl
Kreatinin 2.' mgdl ,'0,Dmgdl
4atrium !2 mEH9 !2'0!'' mEH9Kalium mEH9 &,0',' mEH9
3rin lengkap
#arna Kuning Kuning
Ke*ernihan =ernih =ernih
Berat *enis !2 !20!&
p$ ;,
Protein 4egati+ 4egati+
1lukosa 4egati+ 4egati+
Keton 4egati+ 4egati+
"arah 4egati+ 4egati+
Bilirubin 4egati+ 4egati+
3robilinogen ! ,!0!
4itrit negati+ 4egati+
9eukosit ekstrase negati+ 4egati+
8edimen urin
Epitel Positi+ 4egati+
9eukosit 029PB 0'9PB
Eritrosit 0!9PB 0!9PB
8ilinder 4egati+ 4egati+
Kristal 4egati+ 4egati+
Bakteri 4egati+ 4egati+7ukus 4egati+ 4egati+
=amur 4egati+ 4egati+
E. DIA'NOSIS
KET
6
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
7/31
". PRO'NOSIS
"3B/:
'. PENA&ALAKSANAAN
( 6 9aparatomi ito
( %bservasi T/, perdarahan
( />" 2 line 5 69 dan 69
( /n*eksi e+tria?one 2?! gr /
( Persiapan operasi (alat, i@in, obat, darah)
H. "*ll*w U$
&anggal)1am "*ll*w U$
7
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
8/31
2 :pril 2!
. -ib
0 post laparotomi
0 observasi T/, perdarahan0 ek $b, bila $b G!gr sampai dengan $b I!gr
0 />" 69 gtt ??menit
0 kateter menetap
0 mobilisasi bertahap0 diet bila bising usus ()
0 obat0obatan 5 0 in*eksi e+tria?one 2?!gr / 0 in*eksi tramadol &?!
0 in*eksi transamin &?!
8 5 keluhan habis operasi
%5 status present 5
K3 5 sedang
8ens5 C7 T" 5
$6 5 ;?menit66 5 22? menit Temp5 &;JC
8tatus ginekologis 5
P9 5 abdomen datar lemas, >3T sulit dinilai, TCB (0):5 post salpingektomi sinistra a.i KET
P 5 0observasi T/, perdarahan
0 ek $b, bila $b G!gr sampai dengan $b I!gr
0 />" 69 gtt ??menit0 kateter menetap
0 mobilisasi bertahap
0 diet bila bising usus () 0 obat0obatan 5 0 in*eksi e+tria?one 2?!gr /
0 in*eksi tramadol &?!
0 in*eksi transamin &?!
8
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
9/31
2 :pril 2!
!.&' -ib
8 5 keluhan (0)
%5 K3 5 baik 8ens 5 C7
T" 5 !; mm$g
4adi 5 ?menit
66 5 !D?menit Temp 5 &;JC
:5 post salpingektomi sinistra a.i KETP 5 0 men*elaskan K/E
0observasi T/, perdarahan
0 ek lab darah rutin, kimia darah0 />" 69 gtt ??menit
0 kateter menetap
0 mobilisasi bertahap
0 diet bila bising usus () 0 obat0obatan 5
0 in*eksi tramadol &?! !2. 0 in*eksi :sam Traneksamat &?!
9
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
10/31
I. LAPORAN OPERASI
,+.2 wi% *$era#i 3imulai
( Penderita dalam posisi terlentang dalam general anestesi . dilakukan tindakan upture
dan upturei pada daerah operasi dan sekitarnya. 9apangan operasi dipersempit
dengan dok steril. "ilakukan insisi 7ediana L ! m. kemudian insisi diperdalam searata*am dan tumpul sampai menembus peritoneum, setelah peritoneum dibuka dilakukan
eksplorasi, didapatkan 5
(0 "arah dan bekuan darah A 2 .
(0 3terus sesuai normal.
(0 Tuba dan ovarium kanan dalam batas normal.
(0 %varium kiri dalam batas normal.
(0 Tampak upture tuba pars ampularis sinistra kemudian diputuskan melalui
salpingektomi sinistra dengan ara men*epit, memotong, mengikat pars ampularis tuba
kiri dengan hromi atgut !.. (0 Perdarahan dira-at sebagaimana mestinya.
(0 "ilakukan penuian abdomen dengan 4aCl .D.
(0 =aringan di P:0kan.
0 Kemudian dilakukan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan ara sebagai
berikut 5 Peritoneum di*ahit seara *elu*ur dengan plain catgut no 2.0
%tot di*ahit seara *elu*ur dengan plain catgut no 2.0
>asia di*ahit seara *elu*ur dengan vicryl no 1.0
8ubkutis di*ahit seara *elu*ur dengan plain catgut no 2.0
Kutis di*ahit seara subkutikuler dengan vycril 3.0
- 9uka operasi ditutup dengan sofratulle, kassa dan Opsite
Pukul ,0.2 wi% *$era#i #ele#ai
Cairan
masuk
5 Cairan
keluar
5
69 5 !' C 3rine 5 2' C
"arah 5 C "arah 5 22 C
$emahess 5 '
Total 5 2! C Total 5 2' C
- Diagn*#a Pre(Be3ah / kehamilan ektopik terganggu
10
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
11/31
- Diagn*#a Pa#4a Be3ah / Post sal+ingektomi sinistra a.i
6uptur tuba pars ampularis sinistra- &in3akan / 8alpingektomi sinistra
- In#truk#i $a#4a %e3ah /1. />" 69 5 "'5:sering &5! (tramadol) gtt MMMm
2. %bservasi T/ (T", 4, 66,T, perdarahan)3. Cek $B 0I bila $B G!gr 0I trans+usi sd $B N!gr
4. Kateter menetap 0I atat io 2 *am
5. 7obilisasi bertahap6. "iet bertahap
7. %bat 5
/n*eksi Ce+tria?one 2?! gram / (8T)/n*eksi Transamin &?! amp /
/n*eksi Tramadol &?! amp
/n+us 7etronida@ol &?! +lash
BAB III
&IN1AUAN PUS&AKA
0.-. De5ini#i
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi
dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Termasuk dalam kehamilan ektopik ialah
kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan intra ligamenter, kehamilan servikal, dan
kehamilan abdominal primer atau sekunder. Kehamilan ektopik merupakan kehamilan
yang berbahaya karena tempat implantasinya tidak memberikan kesempatan untuk
tumbuh kembang menapai aterm.
11
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
12/31
Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik, karena
kehamilan di pars interstitialis dan kanalis servikalis masih termasuk kehamilan
intrauterin, tetapi *elas bersi+at ektopik.
Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah keadaan di mana timbul gangguan
pada kehamilan tersebut sehingga ter*adi abortus maupun ruptur yang menyebabkan
penurunan keadaan umum pasien.
0.+. E$i3emi*l*gi
8ebagian besar -anita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20
tahun dengan umur rata0rata & tahun. 9ebih dari kehamilan ektopik ter*adi pada
-anita 20& tahun dengan sosio0ekonomi rendah dan tinggal di daerah dengan
prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi. Pemakaian antibiotik pada
penyakit radang panggul dapat meningkatkan ke*adian kehamilan ektopik terganggu.
"iantara kehamilan0kehamilan ektopik terganggu, yang banyak ter*adi ialah pada daerah
tuba (D), terutama di ampula tuba.
0.0. Eti*l*gi 3an "akt*r Ri#ik*
8ebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. 8etelah sel telur
dibuahi di bagian ampula tuba, maka setiap hambatan per*alanan sel telur ke dalam
rongga lahir memungkinkan kehamilan tuba. Kehamilan ovarial dapat ter*adi apabila
spermato@oa memasuki +olikel "e 1raa+ yang baru peah dan membuahi sel telur yang
masih tinggal dalam +olikel atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah
endometriosis di ovarium. Kehamilan intraligamenter biasanya ter*adi sekunder dari
kehamilan tuba atau ovarial yang mengalami ruptur dan mudigah masuk di antara 2lapisan ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan +aktor multiparitas yang
memiliki ri-ayat abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea. Kehamilan
abdominal biasanya ter*adi sekunder dari kehamilan tuba. :dapun penyebab lain
kehamilan ektopik, antara lain5
12
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
13/31
!. 1angguan transportasi dari hasil konsepsi yaitu sebagai akibat adanya5
a.6adang panggul (P/")
Terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba
dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantong0kantong buntu.
Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat in+eksi *uga menyebabkan
implantasi hasil @igot pada tuba +alopii.
b. :lat kontrasepsi dalam rahim (/3")
.Penyempitan lumen akibat tumor
d. Pasa tindakan bedah mikro pada tuba
7emperbaiki +ungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki
patensi tuba pada sterilisasi.
e.:bortus
:dhesi peritubal setelah in+eksi pasa abortusin+eksi pasa ni+as, apendisitis, atau
endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen.
2. Kelainan hormonal
a. /nduksi ovulasi
b. >ertilisasi invitro
. %vulasi yang terlambat
d. Transmigrasi ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang
abnormal.
e. Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan
progesteron.
&. Penyebab yang masih diperdebatkan
a. Endometriosis
b. Caat ba-aan. Kelainan kromosom
d. Kualitas sperma dan lain0lain
0.. Kla#i5ika#i
13
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
14/31
Klasi+ikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat ter*adinya implantasi dari
kehamilan ektopik, dapat dibedakan menurut5
!. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba >allopi.
8ebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di50 Tuba (D')
0 :mpulla Pars :mpularis ('')
0 /sthmus Pars /sthmika (2')0 >imbrial Pars in+undibuaris (!;)
0 /nterstisial Pars insterstisialis (2)
'am%ar -. L*ka#i Kehamilan Ekt*$ik
2. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang *arang (,') dari seluruh kehamilan
ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium.
&. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang *arang sekali ter*adi.
4idasi ter*adi dalam selaput lendir serviks. "engan tumbuhnya telur, serviks
mengembang. Kehamilan serviks *arang mele-ati usia gestasi 2 minggu sehingga
umumnya hasil konsepsi masih keil dan dievakuasi dengan kuretase.. Kehamilan :bdominal
Kehamilan ini ter*adi bila kantong kehamilan berimplantasi di luar uterus, ovarium
dan tuba >allopi. Kehamilan :bdominal ada 2 maam5
a. Primer, dimana telur dari a-al mengadakan implantasi dalam rongga perut. b. 8ekunder, yaitu pembentukan @igot ter*adi di tempat yang lain misalnya di dalam
saluran telur atau ovarium yang selan*utnya berpindah ke dalam rongga abdomen
14
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
15/31
oleh karena terlepas dari tempat asalnya. $ampir semua kasus kehamilan
abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat ruptur atau aborsi
kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen.
#alaupun ada kalanya kehamilan abdominal menapai umur ukup bulan, hal ini
*arang ter*adi, yang la@im ialah bah-a *anin mati sebelum terapai maturitas (bulan
ke ' atau ke ) karena pengambilan makanan kurang sempurna.
'. Kehamilan $eterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat ter*adi bersama dengan
kehamilan intrauterin.Kehamilan heterotopik dapat di bedakan atas 5
a. Kehamilan kombinasi (Comine! "ctopi# $regnancy) yaitu kehamilan yang dapat
berlangsung dalam -aktu yang sama dengan kehamilan intrauterin normal. b. Kehamilan ektopik rangkap (Compoun! "ctopic $regnancy) yaitu ter*adinya
kehamilan intrauterin setelah lebih dahulu ter*adi kehamilan ektopik yang telah
mati atau pun ruptur dan kehamilan intrauterin yang ter*adi kemudian
berkembang seperti biasa.
. Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur ter*adi dalam pars interstitialis tuba.
Kehamilan ini *uga disebut sebagai kehamilan kornual (kehamilan intrauteri, tetapi
implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan pembuluh darah). Karena
lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur ter*adi lebih lambat kira0kira pada
bulan ke & atau ke .;. Kehamilan intraligamenter
Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang peah.
Konseptus yang ter*atuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan
korionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ +etusnya dapat
hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. "engan demikian proses kehamilan
ini serupa dengan kehamilan abdominal sekunder karena keduanya berasal dari
kehamilan ektopik dalam tuba yang peah.
. Kehamilan tubouterina merupakan kehamilan yang semula mengadakan implantasi
pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi seara perlahan0lahan ke
dalam kavum uteri.D. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana @igot yang semula megadakan
implantasi di sekitar bagian +imbriae tuba, seara beangsur mengadakan ekstensi ke
kavum peritoneal.
15
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
16/31
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
17/31
!. $asil konsepsi mati dini dan diresorbsi.
Pada implantasi seara kolumna, ovum yang dibuahi epat mati karena vaskularisasi
yang kurang dan dengan mudah diresobsi total.
2. :bortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang ter*adi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis
pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding
tersebut bersama0sama dengan robeknya pseudokapsularis. 8egera setelah
perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah
bila pemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui u*ung +imbrae
tuba ke dalam kavum peritonium. "alam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan
ge*ala0ge*ala menghilang.
&. 6uptur dinding tubaPenyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam
lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. 6uptur tuba sering ter*adi bila ovum
yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya ter*adi pada kehamilan muda.
8ebaliknya ruptur yang ter*adi pada pars0intersisialis pada kehamilan lebih lan*ut.
6uptur dapat ter*adi seara spontan atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada
koitus dan pemeriksaan vagina
0.6. Mani5e#ta#i Klini#
1e*ala dari kehamilan ektopik tergantung pada lokasinya. Tanda dan ge*alanya
sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut. :dapun ge*ala
dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain 5
-. Keluhan gastrointestinal
Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu
adalah nyeri pelvis. %orfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan
vertigo atau rasa pening. 8emua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam halinsiden ter*adinya akibat keepatan dan tara+ perdarahannya di samping
keterlambatan diagnosis.
2. 4yeri tekan abdomen dan pelvis
4yeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan, khususnya dengan
menggerakkan serviks, di*umpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan
17
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
18/31
ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang0kadang tidak terlihat
sebelum ruptur ter*adinya.&. :menore
6i-ayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. 8alah satu
sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang la@im padakehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal, dengan demikian memberikan
tanggal haid terakhir yang keliru.. &potting atau perdarahan vaginal
8elama +ungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak
ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai
lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya
sedikit0sedikit, be-arna okelat gelap dan dapat terputus0putus atau terus0menerus.'. Perubahan 3terus
3terus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik
tersebut. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah,
uterus dapat mengalami pergeseran hebat. 3terine ast akan dieksresikan oleh
sebagian keil pasien, mungkin ' atau ! pasien. Eksresi uterine ast ini dapat
disertai oleh ge*ala kram yang serupa dengan peristi-a ekspulsi spontan *aringan
abortus dari kavum uteri.
. Tekanan darah dan denyut nadi6eaksi a-al pada perdarahan sedang tidak menun*ukkan perubahan pada denyut nadi
dan tekanan darah, atau reaksinya kadang0kadang sama seperti yang terlihat pada
tindakan +lebotomi untuk men*adi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah
atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi.
;. $ipovolemiPenurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk
merupakan tanda yang paling sering menun*ukkan adanya penurunan volume darah
yang ukup banyak. 8emua perubahan tersebut mungkin baru ter*adi setelah timbul
hipovolemi yang serius.
. 8uhu tubuh8etelah ter*adi perdarahan akut, suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun.
8uhu yang lebih tinggi *arang di*umpai dalam keadaan tanpa adanya in+eksi. Karena
itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan
tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut, dimana pada keadaan ini suhu
tubuh umumnya di atas &oC.
18
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
19/31
D. 7assa pelvis
7assa pelvis dapat teraba pada A 2 pasien. 7assa tersebut mempunyai ukuran,
konsistensi, serta posisi yang bervariasi. Biasanya massa ini berukuran '0!' m,
sering teraba lunak dan elastis. :kan tetapi dengan ter*adinya in+iltrasi dinding tuba
yang luas oleh darah, massa tersebut dapat teraba keras. $ampir selalu masa pelvis
ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Keluhan nyeri dan nyeri tekan
kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi.!. $ematokel pelvis
Pada kehamilan tuba, kerusakan dinding tuba yang ter*adi bertahap akan diikuti oleh
perembesan darah seara perlahan0lahan ke dalam lumen tuba, kavum peritonium,
atau keduanya. 1e*ala perdarahan akti+ tidak terdapat dan bahkan keluhan yang
ringan dapat mereda, namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam
panggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk
hematokel pelvis.
0.7. Penegakan Diagn*#i#
1ambaran klinis bervariasi tergantung epat lambatnya diagnosis dibuat, lokasi
implantasi, dan sudah ter*adi ruptur atau belum.
Tanda0tanda dan ge*ala baru timbul setelah ada gangguan. 1e*ala dan tanda yang
karakteristik pada kehamilan ektopik terganggu, antara lain5
!. 7endadak rasa nyeri perut bagian ba-ah
2. :menorrhea (;' 0 D )
&. Perdarahan pervaginam (' 0 )
. Tanda0tanda kesakitan dan puat
'. Tanda0tanda syok, seperti hipotensi. 8uhu kadang naik sehingga sukar dibedakan dengan in+eksi pelvis
;. Perut mengembung dan nyeri tekan. 4yeri goyang serviks
D. Cavum "ouglas menon*ol dan nyeri raba!. 7assa pada pelvis atau hematokel pada pelvis
!!. :nemia akut
19
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
20/31
8edangkan, kehamilan ektopik belum terganggu menun*ukkan ge*ala dan tanda
sebagai berikut5
!. Biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas
2. :menore&. Tanda kehamilan muda, seperti nausea
. 4yeri di perut ba-ah yang tidak khas
'. Kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan
3ntuk menegakkan diagnosis kehamilan ektopik, dilakukan beberapa
pemeriksaan bantuan sebagai berikut5
!. 3*i Kehamilan
3*i kehamilan positi+ membantu diagnosis, tetapi sebaliknya u*i kehamilan negati+
tidak dapat menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.
2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan $b serial untuk mengukur kuantitas *umlah kehilangan darah yang
ter*adi, pemeriksaan beta0$C1 (penurunan nilai beta0$C1), serum kreatinin kinase
(masih diperdebatkan).
&. KuldosentesisTu*uan5 untuk mengetahui apakah dalam Cavum "ouglas terdapat darah atau airan
lain. Cara ini tidak digunakan pada kehamilan ektopik belum terganggu.
Teknik5
a. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi. b. ulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik.
. 8pekulum dipasang dan bibir belakang porsio di*epit dengan tenakulum,
kemudian dilakukan traksi ke depan hingga +orniks posterior ditampakkan.d. =arum spinal no.! ditusukkan ke dalam Cavum "ouglas dan dengan semprit !
ml dilakukan pengisapan.
20
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
21/31
'am%ar +. Kul3*#ente#i#
$asil5
a. Kuldosentesis yang positi+, bila dikeluarkan berupa darah tua ber-arna oklat
sampai hitam yang tidak membeku atau berupa bekuan0bekuan keil.
b. Kuldosentesis yang negati+, bila yang ditemukan adalah airan *ernih yang
mungkin berasal dari airan peritoneum normal atau kista ovarium yang peahO
nanah yang mungkin berasal dari P/" (nanah harus dikultur)O darah segar
ber-arna merah yang dalam beberapa menit akan membeku
. Kuldosentesis yang non diagnostik, bila pada pengisapan tidak berhasil
dikeluarkan darah atau airan lain.. 8onogra+i
"iagnosis pasti apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang di dalamnya
tampak denyut *antung *anin. Pada kehamilan ektopik terganggu sering tidak
ditemukan kantung gestasi ektopik. 1ambaran yang tampak ialah airan bebas dalam
rongga peritoneum terutama di Cavum "ouglas. Tidak *arang di*umpai hematokel
pelvik sebagai suatu massa ekogenik di adneksa yang dikelilingi daerah kistik dengan
batas tepi yang tidak tegas.
21
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
22/31
'am%ar 0. S*n*gra5i Kehamilan Ekt*$ik
'. 9aparoskopi
9aparoskopi dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan tuba yang belum
terganggu yang hanya menun*ukkan sedikit perubahan, baik mengenai bentuk
maupun -arnanya. :danya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit
visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini men*adi indikasi untuk dilakukan laparotomi.. $asil Kuretase
"ipikirkan suatu kehamilan ektopik *ika hasil kuretase hanya menun*ukkan desidua.
7eskipun demikian, ditemukannya endometrium dalam +ase sekresi, +ase proli+erasi,
atau +ase deskuamasi tidak dapat menyingkirkan kemungkinan suatu kehamilan
ektopik.
&a%el. Pemerik#aan untuk men3etek#i kehamilan ekt*$ik
Ui Diagn*#tik Sen#iti8ita#
9:;
S$e#i5i#ita# 9:;
381 transvaginal dengan kadar beta0hC1 I
!' m/3 per ml (!.' /3 per 9);0!
! (virtual
certainly)
Kadar beta0hC1 tidak meningkat seara
tepat& &0;!
Kadar progesteron tunggal untuk !'
22
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
23/31
membedakan kehamilan ektopik dan
nonektopik
Kadar progesteron tunggal untuk
membedakan kegagalan kehamilan daru
kehamilan intrauterine yang mampu hidup
D'
0.
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
24/31
. :K"6 (alat kontrasepsi dalam rahim)
;. 1astroentritis
0.=. K*m$lika#i
!. Peahnya tuba +alopi
2. Pada pengobatan konservati+, yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah lama
berlangsung (0 minggu), ter*adi perdarahan ulang, /ni merupakan indikasi operasi.
&. /n+eksi
. 8terilitas'. Komplikasi *uga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio
0.-,. Penatalak#anaan"alam menangani kasus kehamilan ektopik, beberapa hal harus diperlihatkan dan
dipertimbangkan, yaitu5 kondisi penderita, keinginan penderita akan +ungsi
reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis, kemampuan
teknik bedah operator, dan kemampuan teknologi +ertilisasi invitro setempat.
-. Perbaiki keadaan umum dengan memberikan airan dan trans+usi darah.
+. Pemberian airan dilakukan untuk koreksi terhadap hipovolemia dan anemia.
0. =ika penderita belum mempunyai anak, maka kelainan tuba dapat dipertimbangkanuntuk dikoreksi supaya tuba ber+ungsi dengan salpingostomi (pada kehamilan di
ampula dan in+undibulum) atau reanastomosis tuba (pada kehamilan di isthmus).
. =ika penderita sudah memiliki anak ukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut
dapat dipertimbangkan untuk sal+ingektomi.
2. Kehamilan kornu dilakukan sal+ingoo+orektomi danO
-. $isterektomi bila umur I &' tahun.
+. >undektomi bila masih muda untuk kemungkinan masih bisa haid.
0. /nsisi bila kerusakan pada kornu keil dan kornu dapat direparasi.
6. 8al+ingektomi dapat dilakukan dalam beberapa kondisi, yaitu5
!. Kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok.
2. Kondisi tuba buruk, terdapat *aringan parut yang tinggi risikonya akan kehamilan
ektopik berulang.
24
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
25/31
&. Penderita menyadari kondisi +ertilitasnya dan menginginkan +ertilitasi invitro,
maka dalam hal ini sal+ingektomi mengurangi risiko kehamilan ektopik pada
prosedur +ertilisasi invitro.
. Penderita tidak ingin punya anak lagi.
;. Kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan
dira-at, namun apabila tidak menun*ukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan
sistektomi ataupun oovorektomi.
. Kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering mengakibatkan
perdarahan dapat dilakukan histerektomi
D. :pabila tindakan konservati+ dipikirkan, maka harus dipertimbangkan5
!. Kondisi tuba yang mengalami kehamilan ektopik, yaitu berapa pan*ang bagian
yang rusak dan berapa pan*ang bagian yang masih sehat, berapa luas mesosal+ing
yang rusak, dan berapa luas pembuluh darah tuba yang rusak.2. Kemampuan operator akan teknik bedah mikro dan kelengkapan alatnya, oleh
karena pelaksanaan teknik pembedahan harus sama seperti pelaksanaan bedah
makro.
Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah methotre?ate (7TM).
7ethotre?ate merupakan analog asam +olat yang akan mempengaruhi sintesis "4:
dan multiplikasi sel dengan ara menginhibisi ker*a en@im dihydro+olate reduktase.
7TM ini akan menghentikan proli+erasi tro+oblas.
Pemberian 7TM dapat seara oral, sistemik iv, im atau in*eksi lokal dengan panduan
381 atau laparoskopi. 6egimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis
tungal 7TM ' mgm2 luas permukaan tubuh. 8ebelumnya, penderita diperiksa dulu
kadar hC1, +ungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke0 dan ke0; setelah
pemberian 7TM kadar hC1 diperiksa kembali.
Bila kadar hC1 berkurang !' atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke0
maka 7TM tidak diberikan lagi dan kadar hC1 diperiksa setiap minggu sampai
hasilnya negati+ atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan 381
transvaginal setiap minggu. Bila kadar hC1 tidak berkurang atau sebaliknya
meningkat dibandingkan kadar hari ke0 atau menetap selama interval setiap
minggunya, maka diberikan 7TM ' mgm2 kedua.
25
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
26/31
Kontraindikasi pemberian 7TM absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit gin*al
atau hepar yang akti+. 8edangkan kontraindikasi relati+ adalah nyeri abdomen, >$B
().
!. Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan dalam divertikulum
uterus, kehamilan abdominal, dan kehamilan tanduk rudimenter. Perdarahan sedini
mungkin dihentikan dengan men*epit bagian dari adneksia yang men*adi sumber
perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga
abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan serta memberikan trans+usi darah.
!!. 3ntuk kendali nyeri pasa tindakan, dapat diberikan5
a. Ketopro+en ! mg supositoria b. Tramadol 2 mg iv
!2. :tasi anemia dengan tablet besi, sul+as +errous mg per hari.
!&. Konseling pasa tindakan, antara lain berisi5
a. Kelan*utan +ungsi reproduksi
b. 6isiko hamil ektopik ulangan. Kontrasepsi yang sesuai
d. :suhan mandiri selama di rumah
e. =ad-al kun*ungan ulang
0.--. Pr*gn*#i#
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu enderung menurun dengan
diagnosis dini dan persediaan darah yang ukup tetapi bila pertolongan terlambat angka
kematian dapat meningkat.
Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersi+at bilateral.
8ebagian -anita setelah mengalami kehamilan ektopik pada satu tuba, dapat mengalami
kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. 6uptur dengan perdarahan intraabdominal
dapat mempengaruhi +ertilitas -anita. "alam kasus0kasus kehamilan ektopik terganggu
terdapat '0 kemungkinan -anita steril.
:ngka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0!,. /bu yang
pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu mempunyai risiko ! untuk ter*adinya
kehamilan ektopik terganggu berulang. /bu yang sudah mengalami kehamilan ektopik
26
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
27/31
terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan ' mengalami kehamilan ektopik
terganggu berulang. 3ntuk -anita dengan anak yang sudah ukup sebaiknya pada operasi
dilakukan sal+ingektomi bilateral. "engan sendirinya hal ini perlu disetu*ui untuk suami
istri sebelumnya.
ANALISIS KASUS
4y 678, &! tahun, masuk rumah sakit pada tanggal 2 :pril 2!, datang dengan keluhan
nyeri perut bagian ba-ah. A 2 bulan yang lalu os mengeluh tidak menstruasi. 6 mual muntah (0),
6 payudara tegang (0). A! hari 8768 os mengeluh nyeri perut bagian ba-ah 6 keluar darah
dari kemaluan, 6 trauma (0). %s pernah diurut0urut (0), 6 KB suntik & bulan yang lalu ().
Berdasarkan anamnesis, perlu diurigai penyebab nyeri perut pada kehamilan trimester
pertama. :dapun diagnosis banding nyeri perut pada saat kehamilan adalah kehamilan ektopik,
27
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
28/31
aborsi, appendisitis akut, dan kista ovarium terpuntir. :kan tetapi, tidak ditemukan ri-ayat mual
dan muntah sehingga appendisitis dapat disingkirkan dari penyebab kasus ini.
Kemudian dilakukan pemeriksaan +isik dan pemeriksaan obstetri. Pada pemeriksaan luar,
didapatkan abdomen tegang, simetris, >3T tak teraba, massa (0), 4yeri tekan perut bagian ba-ah
(), nyeri lepas (), TCB (0). Pemeriksaan vaginal touc'er menun*ukan hasil mukosa vagina
liin, portio lunak, %3E tertutup, nyeri goyang portio (), C3T sulit dinilai,
adneksaparametrium kanan kiri lemas, kavum douglass menon*ol, kuldosintesis terdapat airan
darah kehitaman. 8edangkan pada rectal touc'er didapatkan hasil T8: baik, mukosa liin, massa
intralumen (0), C3T sulit dinilai, C" menon*ol. Pemeriksaan inspekulo menun*ukan portio
livide, %3E tertutup, +luor (0), +lu?us (0),erosi (0), laserasi (0), polip (0).
"ari pemeriksaan +isik tersebut dapat disingkirkan beberapa diagnosis. 7assa tidak
ditemukan pada pemeriksaan sehingga diagnosis kista ovarium terpuntir dapat disingkirkan.
Pada abortus, tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus dan tidak ada nyeri
goyang portio sehingga abortus *uga disingkirkan. Kemungkinan penyebab nyeri 4y. 9: adalah
kehamilan ektopik karena nyeri goyang portio merupakan salah satu temuan khas pada
pemeriksaan +isik kehamilan ektopik. Kavum dauglass menon*ol akibat adanya penumpukan
darah. Kuldosintesis adalah suatu ara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum
"ouglas ada darah atau tidak. "arah tua ber-arna oklat sampai hitam yang tidak membeku atau
yang berupa bekuan keil0keil, darah ini menun*ukkan adanya hematokel retrouterina.
Pada kasus ini, os mengarah ke kehamilan ektopik terganggu karena sesuai dengan trias
KET, yaitu nyeri perut bagian ba-ah, keluar perdarahan atau berak, dan amenorea. 4yeri perut
disebabkan karena darah yang keluar ke dalam kavum peritoneum yang menyebabkan iritasi
peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri. Perdarahan per vaginam menun*ukkan kematian *anin
dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus
biasanya tidak banyak dan ber-arna oklat tua. >rekuensi perdarahan dikemukan dari '! hingga
D& . Perdarahan berarti gangguan pembentukan human horioni gonadotropin. =ika plasenta
mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya. :menorrhea merupakan *uga tanda yang penting
pada kehamilan ektopik. 9amanya amenorea tergantung pada kehidupan *anin, sehingga dapat
bervariasi. 8ebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian *anin ter*adi sebelum
haid berikutnya.
28
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
29/31
Pada pemeriksaan 381, tampak uterus dengan ukuran ',& ? &,& m, 1s intra uterine (0),
Tampak veus desidua avum uteri, Kedua adne?a sulit diraba, Tampak airan bebas pada avum
douglas, dan. Tampak massa omple? pada daerah +undus dan kedua adne?a uriga suatu bekuan
darah. 3ltrasonagra+i berguna dalam diagnositik kehamilan ektopik. "iagnostik pasti ialah
apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut *antung *anin.
>aktor risiko ter*adinya kehamilan ektopik pada kasus ini adalah penggunaan kontrasepsi
suntik. Komponen kontrasepsi salah satunya adalah progesteron yang dapat mengganggu
pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang memba-a sel telur yang sudah dibuahi untuk
berimplantasi ke dalam rahim.
Penatalaksanaan kasus seara umum adalah dengan restorasi airan tubuh dengan 6inger
9aktat (69) gtt ???menit, pemberian antibioti e+tria?one 2?! gr untuk menegah in+eksi.
Karena kasus ini sudah memasuki kehamilan ektopik terganggu, maka perlu dilakukan tindakan
bedah seepat mungkin. Tindakan pembedahan berupa pembedahan radikal berupa
salpingektomi dengan laparotomi. 8alpingektomi dilakukan pada keadaan0keadaan berikut5 !)
kehamilan ektopik mengalami rupture atau terganggu, 2) pasien tidak menginginkan +ertilitas
pasa operati+, &) ter*adi kegagalan sterilisasi, ) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi
tuba sebelumnya, ') pasien meminta sterilisasi, ) perdarahan berlan*ut pasasalpingotomi, ;)
kehamilan tuba berulang, ) kehamilan heterotopik, dan D) massa gestasi lebih dari ' m.
Prognosis ibu Huo ad vitam and +untionam dubia. 8ebagian -anita setelah mengalami
kehamilan ektopik pada satu tuba, dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain.
6uptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi +ertilitas -anita. "alam kasus0
kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat '0 kemungkinan -anita steril. :ngka
kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0!,.
29
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
30/31
DA"&AR PUS&AKA
:n-ar, 7., Ba@iad, :., dan Prabo-o, P. (Editor) /lmu Kandungan. =akarta5 .1 et al. 2'. Breeh Presentation and "elivery /n5 #illiam %bstetris.22st
edition. 4e-
8/17/2019 217459500 Presentasi Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu
31/31
8ai+uddin, :. B., :driaans@, 1., #ikn*osastro, 1. $., dan #aspodo, ". (Editor) Pelayanan
Kesehatan 7aternal dan 4eonatal. =akarta5