Defi niendo la caries dental para 2010 y en adelante

Palabras clave

Caries, Definiciones, Terminologa, Glosario basado en evi-dencia

El objetivo de este artculo es dar una visin general de la enfermedad de caries para guiar a los lectores en el manejo de la misma, basado en evidencias a principios del siglo XXI y que les ayude a comprender que es necesario seguir ponindo-se al da en este tema. Este nmero de Dental Clinics of North America nmero monogrfico original del que se ha extra-do este artculo, y traducido: Dental Clinics of North America 54 (2010) incluye reseas de relevancia clnica (llenas de re-comendaciones prcticas basadas en la mejor evidencia dis-

ponible) sobre los factores etiolgicos del proceso de caries, empezando por su microbiologa (Marsh), el papel de los fac-tores ambientales como la saliva, la placa dental, la dieta y la ultraestructura del tejido duro (Hara y Zero), cmo diferen-ciar la desmineralizacin - remineralizacin normal de la anor-mal (Gonzlez-Cabezas), cmo detectar y diagnosticar mejor las lesiones de caries (Braga y colegas), con recomendacio-nes muy prcticas sobre cmo evaluar los riesgos para el pa-ciente (Young y Featherstone), qu estrategias existen para la reparacin no-invasiva de los tejidos desmineralizados (Pe-ters), los protocolos de tratamiento existentes para el mane-jo de la enfermedad (Twetman), la evidencia disponible para establecer el umbral de cara a la eliminacin parcial o com-pleta de la caries (Kidd), cmo practicar una odontologa mni-

Margherita Fontana, Doctor in Dental Surgery (DDS), PhDA.

Douglas A. Young, Doctor in Dental Surgery (DDS), MS, MBA.

Mark S. Wolff, Doctor in Dental Surgery (DDS), PhD.

Nigel B. Pitts, Bachelor in Dentals Sugery (BDS), PhD, FDS, FFGDP, FFPH, FRSE.

Chris Longbottom, Bachelor in Dentals Sugery (BDS), PhD.

Original en ingls: Defining Dental Caries for 2010 and Beyond. Dent Clin N Am 2010; 54: 469-78 Este artculo encabeza una revisin bibliogrfica completa sobre caries dental contenido en el nmero monogrfico: Current Concepts in Cariology; Dental Clinics of North America, 2010.Traduccin: M Eugenia VillarSupervisin y fotografas: Dr. F. J. Corts Martinicorena

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Enfermedad de caries (y periodontal). Caries rampante.

Lesin de caries activa (36) y lesin detenida (46) (dentina remi-neralizada).

mamente invasiva aprovechando los materiales restauradores bioactivos (Ngo) y, por ltimo, la erosin dental, un problema cada vez ms importante que tiene muchas similitudes con la caries dental pero tambin muchas diferencias en su ma-nejo clnico (Wang y Lussi).

Epidemiologa

Aunque se ha constatado la existencia de caries en huma-nos desde los tiempos del pre-Neoltico (10.000 A.C.), con una prevalencia de entre el 1,4 y el 12,1 por 100, hasta los siglos XIV y XV no se produjo un gran aumento en la prevalencia de las caries. Este aumento a menudo se atribuye a la trinidad sacarosa-civilizacin-caries, con una prevalencia que se ele-v a ms del 25 por 100. La trinidad de la caries en la civili-zacin de la sacarosa no basta para describir toda la situa-cin. Al mismo tiempo que aument el consumo de sacarosa, tambin aument la esperanza de vida (1). Estas observacio-nes son vlidas en la actualidad ya que la poblacin del mun-do sigue envejeciendo cada vez ms, y mantiene sus dientes por ms tiempo. La prevalencia de caries en el mundo vara mucho de un lugar a otro; suele ser presentada como dien-tes cariados, ausentes y obturados (CAOD) o superficies den-tales cariadas, ausentes y obturadas (CAOS). La estimacin de la prevalencia de caries casi siempre se ha basado en la caries visible (en algunos casos tambin utilizando radiogra-fas) que penetra en la unin dentina-esmalte (denominado C3AO, umbral de diagnstico de caries en dentina). La caries dental y la prdida de dientes eran las causas ms frecuen-

tes de rechazo en las fuerzas armadas durante la Guerra Ci-vil de los EE.UU. y ambas Guerras Mundiales (2). Con la intro-duccin del flor, tanto en el suministro pblico de agua como en la pasta de dientes, se produjo un cambio en la naturaleza de la caries dental en todo el planeta. Los pases y las perso-nas con suficientes recursos financieros para invertir en sa-lud oral, han experimentado una gran mejora tanto en trmi-nos de CAOS como de CAOD durante la ltima mitad del siglo XX. A modo de ejemplo, la media en todas las franjas de edad en los Estados Unidos se ha reducido de un CAOS 38,30 a 27,86 en el intervalo de 1971 a 2005 (3), siendo las mejoras ms significativas en nios menores de 12 aos (4). El nivel socioeconmico y educativo son factores clave, tanto a nivel individual como nacional. Un estudio en Escocia en nios de 5 aos, demostr una relacin directa entre el nmero de su-perficies con caries y dientes obturados sin tratar, y un bajo nivel social (5). Un anlisis de datos en los Estados Unidos revela que los adultos tienen 4 veces ms probabilidades de ser desdentados si no han obtenido el graduado escolar o vi-ven por debajo del umbral de pobreza (2). Los pases indus-trializados con un alto producto nacional bruto (PNB) han ex-perimentado una reduccin significativa del CAOD mientras que los pases con un PIB medio tienen el CAOD ms alto. Los pases con el PIB ms bajo tienen el CAOD ms bajo en los j-venes de 12 aos, lo cual puede ser debido a la incapacidad financiera de las familias para comprar grandes cantidades de alimentos procesados, con un alto contenido de sacarosa (6). Las condiciones socioeconmicas afectan a los ndices de caries en todo el mundo, pero no son el nico determinan-te de la prevalencia de caries, tal y como demuestra la preva-lencia de caries en los nios de 5 a 7 aos de toda Europa; la prevalencia de caries infantil es desde menos de un dien-te cariado y obturado en Irlanda (este) hasta 5,5 dientes ca-riados y obturados en Polonia (7).

Los estudios epidemiolgicos de la distribucin de caries tambin reflejan el cambio en la demografa de la poblacin. Por ejemplo, un informe de 2005 en los Estados Unidos reve-l que el 31% de los adultos de ms de 60 aos tenan caries radicular (tratadas y restauradas) mientras que sta era in-ferior al 9% en las personas de menos de 40 aos. El nme-ro de adultos mayores de 60 aos haba aumentado desde 1988, y tambin lo hizo el nmero de adultos de ms de 60 aos que an tenan dientes. Se ha mejorado mucho la pre-vencin de caries entre la poblacin joven, pero la tendencia de la enfermedad en el plano internacional indican que la pre-valencia de caries en la vida adulta tarda sigue siendo signifi-cativa, y el 91 por 100 de los adultos de ms de 20 aos con dientes ha tenido caries (2). Aparte del aumento en la caries radicular que aparece con la edad, las poblaciones han expe-rimentado una reduccin de la caries desde la introduccin del flor, pero dicha reduccin no est distribuida de manera uniforme por todas las superficies dentales. Se han consta-tado reducciones significativas en las caries de superficies li-sas gracias a la introduccin del flor en el suministro pbli-

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Lesin de caries activa coronal en superfi cie lisa.

Lesin de caries activa en temporal; paciente con caries rampante.

co de agua y en la pasta de dientes, pero no se ha observado una reduccin acorde en las caries oclusales como resultado del flor. Se necesitan ms estrategias preventivas. Todos los estudios arriba indicados reflejan una tendencia hacia el tra-tamiento dental quirrgico cuando la caries alcanza la unin dentina-esmalte y requiere una intervencin quirrgica. Tal y como se describe en los artculos posteriores artculos del monogrfico original, el proceso de la caries dental comien-za mucho antes de que se note la cavidad. Adems, los nue-vos criterios de deteccin y los nuevos procedimientos de tra-tamiento requieren una nueva definicin de la caries. Esta nueva definicin nos hace pensar que la prevalencia de la enfermedad de caries puede ser mucho mayor, ya que los cri-terios de deteccin se han centrado sobre todo en buscar sig-nos de cavidades y no en los anteriores signos de desmine-ralizacin, que pueden ser reversibles y prevenibles con las terapias actuales. Tal y como declararon Pitts y sus colegas en 2003 (8), cuando los datos son recogidos y presentados con el nivel diagnstico C3 (caries en dentina), la proporcin de poblacin clasificada como libre de caries ofrece la im-presin errnea de que, en esa poblacin, no hay enferme-dad en absoluto. A nivel internacional, los estudios epide-miolgicos de prevalencia de caries se realizan cada vez ms en el umbral diagnstico C1 (caries en el esmalte y/o la den-tina) para detectar mejor la caries real (8).

El problema de la nomenclatura

Uno de los temas recurrentes de esta revisin es la ne-cesidad de registrar la gravedad y actividad de la lesin den-tal en nuestros registros clnicos, como punto de partida pa-ra evaluar el riesgo y supervisar el impacto de las estrategias de manejo de la enfermedad, con el fin de controlar el proce-so de caries y detener o remineralizar las lesiones. Por tan-to, sera lgico que el debate comenzara con una revisin cr-tica de la nomenclatura y su importancia en la elaboracin del diagnstico y plan de tratamiento (estrategia de mane-jo en el original), incluida una definicin de la caries dental

y un glosario de trminos comunes en cariologa. Por simple que parezca esta tarea, est claro que una de las principales barreras para trasladar la deteccin de caries, su diagnsti-co, evaluacin de riesgo y hallazgos del mbito de la investi-gacin a la prctica clnica diaria, ha sido la confusin en tor-no a varios trminos que se utilizan tanto en la odontologa clnica como en la educacin y la investigacin al referirse a la caries dental. Warren escribi un editorial muy provocador en el Journal of Operative Dentistry (1998) titulado Coming to Terms with Terminology (9). En l, sugera que la preci-sin de las definiciones y el uso de los trminos son vitales para clarificar el pensamiento y la comunicacin. De hecho, la forma en que elegimos comunicarnos puede reflejar lo que creemos o comprendemos sobre el proceso de la caries y, por tanto, cmo decidimos actuar. El International Caries De-tection and Assessment System (ICDAS) Coordinating Commit-tee (10) (www.ICDAS.org) lo deca de manera muy elocuente: De cara al futuro, la investigacin, la prctica y la educacin en cariologa requieren desarrollar una definicin integrada de la caries dental y establecer sistemas uniformes para medir el proceso de la caries. Esto es importante no slo para que las comunicaciones entre los clnicos se desarrollen correc-tamente, sino tambin para que no haya problemas en la co-municacin con los pacientes (11). En los ltimos aos, este problema ha sido abordado en varias conferencias, comits y organizaciones de odontologa, debatiendo y desarrollando definiciones que reflejan la evidencia actualizada con respec-to a varios aspectos clave especficos de la caries (11). Nues-tro objetivo ser simplemente resaltar algunas de esas defini-ciones, aadiendo algo cuando sea necesario, para impulsar este proceso de debate y clarificacin tan constructivo. Al fi-nal de este artculo, hemos incluido un glosario de trminos de cariologa, con referencias a las fuentes pertinentes, em-pezando por el glosario ms habitual publicado en 2009 por Longbottom y cols. (11), entre los que se incluan represen-tantes del ICDAS, la European Organization for Caries Research (ORCA), la European Association of Dental Public Health (EA-DPH), y el American Dental Education Association (ADEA) Ca-riology Special Interest Group (SIG). Este glosario tambin ha sido distribuido a nivel internacional como un adelanto de la iniciativa Caries Global de la Federacin Dental Internacional FDI, en respuesta a la necesidad de un lenguaje comn para estudiar la cariologa moderna y los cuidados para prevenir la caries. Cuando sea apropiado, tambin incluiremos un estu-dio de los trminos comnmente utilizados en la prctica en Norteamrica; trminos que en algunos casos han dificulta-do, y en otros complicado, la conversin de la mejor eviden-cia cientfica en una mejor prctica.

La caries dental es la destruccin localizada del tejido den-tal duro susceptible de ser atacado por subproductos cidos procedentes de la fermentacin bacteriana de los hidratos de carbono alimenticios (11). Si se deja que siga su curso, la en-fermedad llevar consigo cambios perceptibles en la estruc-tura del diente, o lesin de caries (12), que en un principio no

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Lesin de Caries Asociada a Restauracin (CARS).

producen una cavidad (tejido intacto desde el punto de vista macroscpico), pero s podrn hacerlo en el futuro. La caries dental no es la cavidad del diente (13), por lo que no pode-mos quitar toda la caries (9). El modelo mdico en el que los agentes etiolgicos que desencadenan la enfermedad es-tn nivelados frente a los factores protectores, en combina-cin con la evaluacin de riesgo (14, 15), brinda la posibili-dad de realizar una prevencin y un manejo de esta dolencia, centrados en el paciente antes de que los daos en el diente sean irreversibles (16, 17). En 2001, la NIH Consensus Deve-lopment Conference on Diagnosis and Management of Dental Caries Throughout Life (Conferencia de Consenso para el Diag-nstico y el Manejo de la caries Dental a lo Largo de la Vida) llam la atencin sobre la necesidad de utilizar nuevos plan-teamientos para mejorar el acceso de quienes sufren esta enfermedad de forma desproporcionada; mejorar la deteccin, la evaluacin de riesgo, y el diagnstico; y crear (y mejorar el uso de) mejores mtodos para detener o revertir la lesin no-cavitada, mejorando al mismo tiempo el manejo quirrgico de la lesin cavitada (18). Si no se empieza por establecer una diferencia entre el proceso de la enfermedad de caries y la lesin de caries, y nos centramos slo en la cavidad, se res-ta importancia a la necesidad de manejar la enfermedad y de remineralizar la lesin.

Adems, en odontologa los trminos diagnstico de ca-ries y deteccin de caries se usan frecuentemente de forma incorrecta, cambiando uno por otro. Este uso se debe posi-blemente al hecho de que las fases ms tempranas de la en-fermedad no suelen dar prcticamente ningn sntoma, lo que ha hecho pensar a muchos, segn la corriente restauradora dominante del pasado, que no es necesaria la fase del diag-nstico (19,20), y que la evaluacin de la caries es, en ltima instancia, una cuestin de deteccin: es decir, ver si hay le-siones de caries o no. As mismo, la deteccin de cavidades manifiestas en los dientes, que requieren una restauracin, sigue siendo considerada por muchos como el objetivo prin-cipal de los planes de tratamiento de la caries. Por el contra-rio, el manejo moderno de la caries dental debera centrarse en la deteccin del proceso en fases ms tempranas (p. ej., lesiones de caries sin cavidad) y la habilidad del clnico para diagnosticar si esas lesiones estn activas, adems de iden-tificar y evaluar otras lesiones ms graves. En 2002, se cele-br un Taller Internacional de Consenso en Ensayos Clnicos de Caries (ICWCCT) con 95 participantes de 23 pases. La De-claracin de Consenso final supone un acuerdo internacional sobre hacia dnde conducen las evidencias de los ensayos clnicos de caries (12), y se proporcionaron importantes defi-niciones sobre la deteccin, la evaluacin y el diagnstico de caries. Diagnosticar la caries dental implica no slo determi-nar de forma objetiva si la(s) lesin(es) o la enfermedad est presente en un momento dado (es decir, deteccin), y ver lo grave que es una vez que ha sido detectada (es decir, evalua-cin), sino que lo ms importante es la integracin por parte del profesional de todos esos datos disponibles para decidir si la enfermedad es activa o no. Este diagnstico debera ser uno de los factores centrales en la evaluacin de riesgo de la caries (riesgo de desarrollar nuevas lesiones en el futuro), su manejo (incluyendo la reparacin quirrgica y no-quirrgica, y la prevencin), y la toma de decisiones (12, 21, 22).

Para aplicar estos conceptos tenemos que empezar por decidir qu necesitamos registrar en nuestro trabajo clnico y cmo deberamos llamar a cada elemento. Sobre la base del pensamiento actual, no hay duda de que se requiere una me-dicin continua de la gravedad y de la actividad de la lesin, que constituye la gua de los pasos a dar en el diagnstico y el control del proceso (13,17). Tambin proponemos establecer como objetivo la eliminacin de nuestro vocabulario habitual de trminos que no sean diagnsticos (p. ej., que el paciente est libre de caries, cuando no se ha realizado un examen completo de los dientes limpios y secos con ayuda de elemen-tos auxiliares de deteccin de lesiones, o el paciente tiene una descalcificacin) o trminos que simplemente reflejan la falta de seguridad en el diagnstico (p. ej., hay que vigilar). Si no se toma una decisin diagnstica sobre si una lesin es activa o no, tanto si evoluciona lenta como rpidamente, no se puede tomar una decisin lgica sobre un tratamiento clnico (22). Es fundamental definir claramente los umbrales de las lesiones y las condiciones clnicas que diferencian las

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Lesin de caries oculta (Rx).

intervenciones quirrgicas de las no-quirrgicas, puesto que tienen consecuencias inmediatas en el tratamiento. A modo de ejemplo, una iniciativa internacional ha establecido un nue-vo conjunto de criterios armonizados sobre la base de las me-jores evidencias disponibles (23), el ICDAS (10) (www.ICDAS.org), diseado para ofrecer conjunto de criterios y cdigos uni-ficados, con diagnstico principalmente visual, basado en las caractersticas de los dientes limpios y secos, sobre caries en el esmalte y en la dentina, capaz de determinar la gravedad y la actividad de la caries, y con una validacin histolgica que lo avala (24-27). Para mayor claridad, la iniciativa ICDAS, se centra en la creacin de definiciones consensuadas para las fases de la caries, y es: (a) un sistema de evaluacin de ca-ries, visual y clnico, para usarlo en la prctica clnica, la edu-cacin dental, la investigacin y la epidemiologa, (b) est di-seado para ofrecer informacin de la mejor calidad con el fin de tomar decisiones sobre el correcto diagnstico, pronstico y manejo clnico en el mbito de la gestin individual y pbli-ca, y (c) es el proveedor de un marco para facilitar y permitir un manejo de la caries, completo y personalizado, con vistas a mejorar los resultados en salud a largo plazo (28).

Qu hay sobre la odontologa basada en la evidencia y el manejo de la caries?

Los mtodos ms tradicionales utilizados para tratar la ca-ries dental en la prctica actual siguen centrndose principal-mente en el uso exclusivo de la restauracin dental quirrgica (tratamiento restaurador), sin un estudio coherente e indivi-dualizado del proceso subyacente de la enfermedad en cada paciente. No obstante, hay pocas evidencias de que el trata-miento restaurador sea eficaz en la prevencin o el manejo del proceso de caries a largo plazo. Los ensayos clnicos que ofrecen muestras claras de la efectividad de varias interven-ciones, no bastan, por el momento, para poder formular unas directrices definitivas para todos los casos. Por lo tanto, el dentista tiene dos opciones: (1) seguir usando el enfoque tra-dicional y obsoleto de limitarse a la restauracin con procedi-

mientos irreversibles, o (2) utilizar estrategias de manejo de la caries no-destructivas y basadas en riesgos, aprovechan-do la mejor evidencia cientfica disponible. Esta ltima opcin es la que ha estado fomentando entre la profesin la comuni-dad cientfica y de mejores prcticas clnicas, en el plano na-cional e internacional (29). Aparte del flor y los selladores, la evidencia disponible de calidad sobre otras estrategias de manejo teraputico de la caries, es limitada y discutida. Por lo tanto, se recomienda a los dentistas no incorporar estas es-trategias para sustituir a otras con una mayor evidencia, sino como un complemento, si lo desean. Est claro que hay que seguir buscando enfoques teraputicos y prcticos ms efi-caces para el manejo de los pacientes con riesgo de caries, buscando ms evidencias para la estrategia/eleccin de tra-tamientos disponibles. A la luz de las nuevas evidencias, las estrategias de manejo de la caries tienen que poder evolucio-nar sin sufrir ms retraso durante dcadas, y sin complicar los sistemas de remuneracin. En resumen, el objetivo de una atencin ideal al paciente, basada en la evidencia, es selec-cionar siempre la opcin teraputica que tenga mayor respal-do en evidencia cientfica, y sea prctico, factible y aceptable para el binomio dentista-paciente (16). A medida que avan-zamos en la deteccin, evaluacin y manejo preventivo de la caries, deberamos seguir guindonos por una filosofa odon-tolgica basada en la evidencia para planificar una atencin que d como resultado hacer lo correcto, correctamente rea-lizado, en el momento correcto y en la persona correcta. Por esta razn, se tiende cada vez ms a realizar planes de tra-tamiento personalizados centrados en el paciente, en vez de un enfoque mecanicista tradicional en el que pacientes muy diferentes, con diferentes estadios de actividad de la enfer-medad, diferente nivel de riesgo de caries, diferente compor-tamiento y necesidades, terminen con unos planes de trata-miento automticos muy parecidos (28).

Revisin y actualizacin del proceso de la enfermedad de caries: preludio a los artculos publicados a continuacin (Artculos del monogrfico original)

La etiologa de la caries es sin duda multifactorial. No obs-tante, la presencia de una biopelcula bacteriana acidognica es un requisito indispensable para la generacin del cido de las bacterias. Ahora sabemos que la enfermedad caries den-tal es una infeccin transmisible que puede ser tratada e in-cluso prevenida antes de que se produzcan daos en el tejido duro del diente. Algunos estudios recientes han cuestionado el concepto de que los streptococcus mutans y los lactobacillus sean las nicas bacterias importantes en la caries. El artcu-lo de Philip D. Marsh examina la complejidad de las biopelcu-las orales donde interactan muchas especies de bacterias en un entorno dinmico. En este entorno, las fluctuaciones del pH provocan grandes cambios ecolgicos, y un medio ci-do fomenta la biopelcula cariognica. Sin embargo, una bio-

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Lesin de caries radicular.

pelcula acidognica no es el nico factor que determina la actividad de la caries; otros factores ambientales como la sa-liva, la placa dental, la dieta y la ultraestructura del tejido du-ro son de vital importancia. El artculo de Hara y Zero estudia el papel de cada factor ambiental en relacin con la enferme-dad de caries. No obstante, la remineralizacin y desminerali-zacin de los tejidos duros de los dientes depende de la qu-mica dinmica de la cavidad bucal. Este proceso dinmico de desmineralizacin y remineralizacin se produce, a menudo, durante el da. Mientras no se produzca una clara prdida de minerales, no habr cambios permanentes en el diente y se considera que el proceso se encuentra en un estado saluda-ble; todo esto se estudia en detalle en el artculo de Carlos Gonzlez-Cabezas. Sin embargo, cuando se produzca una clara prdida de minerales en el diente, se desarrollar una lesin de caries o la lesin existente aumentar. La deteccin y el diagnstico de las lesiones de caries en la fase ms tempra-na posible son la clave para detener e invertir qumicamente el proceso de desmineralizacin, y se estudian en el artculo de Braga y sus colegas. Si la desmineralizacin y la reminera-lizacin se producen en todas las personas Por qu algunas tienen caries y otras no? En el artculo de Young y Feathers-tone, se responde a esta pregunta mediante el concepto del equilibrio - desequilibrio de la caries (14), segn el cual los fac-tores de riesgo patolgico de la caries estn equilibrados con los factores de proteccin. Al evaluar el actual riesgo de ca-ries de un paciente, el clnico puede determinar qu compor-tamientos estn aumentando el riesgo de un paciente a de-sarrollar la enfermedad y la evolucin de la misma, y adoptar las medidas correctivas necesarias. Estas estrategias condu-cen al desarrollo de cuestionarios basados en la evidencia o formularios de evaluacin del riesgo de caries para ayudar a determinar dicho riesgo y para sugerir opciones de tratamien-to eficaces. Con este nuevo protocolo, es posible desarrollar un plan de tratamiento diseado para detener la caries den-tal deteniendo la desmineralizacin, o invertir el proceso me-diante la remineralizacin, reduciendo las posibilidades de que se produzca una cavidad. Este proceso ha sido llamado

manejo de las caries mediante la evaluacin del riesgo (CAM-BRA). El artculo de Mathilde C. Peters estudia las sugeren-cias de la reparacin no-invasiva de las lesiones desminerali-zadas, antes de que se produzca la cavidad (no-cavitada). El uso de CAMBRA entra en juego cuando el dentista tiene que encontrar formas de educar y motivar a los pacientes para que cambien los comportamientos patolgicos identificados en la evaluacin del riesgo de caries. Al leer el artculo de Mathilde C. Peters hay que tener presente que hay muchas maneras (no una nica manera correcta) y cada vez ms productos pa-ra reequilibrar la salud oral del paciente. El artculo revisa las estrategias disponibles para la reparacin no-invasiva de los tejidos desmineralizados. El artculo de Svante Twetman revi-sa los protocolos de tratamiento existentes para detener la enfermedad. El artculo de Edwina A.M. Kidd, revisa las direc-trices sobre cundo se requiere una restauracin quirrgica (en vez de una remineralizacin qumica). As mismo, presen-ta la evidencia en que se basan los umbrales para la elimina-cin de caries parcial o completa. Cuando la eliminacin com-pleta de la dentina infectada es probable que desemboque en una exposicin de la pulpa en un diente vital asintomtico, se discute sobre el concepto de sellado en el caso de desmine-ralizacin activa. Adems, se estudia la investigacin que de-muestra que los cambios de color de la dentina no guardan una relacin directa con la invasin bacteriana de la dentina y se cuestiona la prctica de eliminar toda la dentina con cambio de color. El artculo de Hien Ngo presenta directrices clnicas prcticas sobre cmo realizar una odontologa mnimamente invasiva aprovechando los materiales bioactivos restaurado-res. En este artculo, la investigacin que muestra la remine-ralizacin interna bajo ionmeros de vidrio convencionales su-giere que este material constituye un buen mtodo para tratar la lesin de caries qumicamente en el momento de la restau-racin. El artculo de Wang y Lussi estudia el creciente pro-blema de la erosin dental (la prdida de mineral en la super-ficie de los dientes debida a fuentes de cidos que no sean las bacterias). A diferencia de la caries, donde el ataque ini-cial del cido afecta a la subsuperficie del esmalte, en la ero-sin dental los cidos no-bacterianos ms fuertes afectan di-rectamente a la capa de la superficie.

Resumen

Para finalizar, se han producido mltiples avances inte-resantes en nuestra forma de comprender el proceso de ca-ries, que deberan cambiar nuestra prctica diaria de la odon-tologa. Esta revisin ayuda a estudiar estos cambios, y las razones por las que se han producido. As mismo, incluye re-comendaciones tiles para la prctica clnica. Es necesario contribuir a salvar las diferencias entre la evidencia existente y nueva, y la prctica rutinaria, para mejorar la difusin conti-nua de nueva informacin, y para aumentar la comunicacin entre la investigacin dental y la prctica de la odontologa, con vistas a acelerar la aplicacin de enfoques validados de

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Lesin de mancha blanca en hoyos y fi suras.

diagnstico y manejo de la caries dental (30). Como dentis-tas clnicos, investigadores y educadores, tenemos la respon-sabilidad de utilizar la mejor evidencia disponible para la de-teccin, evaluacin, manejo y supervisin de las lesiones de caries. La manera en que nos comuniquemos y la nomencla-tura que utilicemos tendrn un importante efecto potenciador o debilitador en este proceso.

Glosario

Caries dental y otras condiciones que tambin tienen co-mo resultado la prdida de minerales de los dientes

Caries dentalEs la destruccin localizada del tejido dental duro suscep-

tible a causa de los subproductos cidos procedentes de la fermentacin bacteriana de los hidratos de carbono de los ali-mentos (11). Por lo tanto, se trata de un proceso dinmico y multifactorial provocado por las bacterias, generalmente cr-nico y en un lugar especfico, que resulta del desequilibrio fi-siolgico entre el mineral del diente y el fluido de la placa; es decir, cuando la reduccin del pH provoca la prdida neta del mineral con el tiempo. El proceso de la enfermedad infeccio-sa puede detenerse en cualquier momento.

Fluorosis dentalLa fluorosis dental es una hipomineralizacin del esmalte

dental provocada por una ingestin excesiva de flor durante las fases de transicin y maduracin temprana del desarrollo del esmalte (1530 meses para los incisivos centrales). Es una de las mltiples causas de un esmalte defectuoso.

Erosin dentalEl trmino clnico erosin dental se utiliza para descri-

bir el resultado fsico de una prdida patolgica, crnica y lo-calizada del tejido dental duro, arrancado de la superficie del diente mediante procedimiento qumico con cido y/o quela-cin sin intervencin bacteriana. Los cidos responsables de

la erosin no son productos de la flora intraoral; su origen es alimentario, funcional, o intrnseco (p. ej.: cido del estmago asociado a vmitos o reflujo gastroesofgico) (33, 34).

Cada vez es ms frecuente llamar a la erosin, abrasin y atricin Desgaste de los Dientes. Por ejemplo, los mecanis-mos de abrasin, erosin y abfraccin han sido identificados como causas de la prdida del tejido duro en la unin cemen-to-esmalte (UCE) de los dientes. La etiologa de esas lesio-nes parece ser multifactorial y, si le aadimos otros factores de los pacientes, es la responsable de varios grados de des-gaste de los dientes (35).

AbrasinLa abrasin es el desgaste patolgico del tejido dental du-

ro mediante procesos mecnicos anormales, incluidos objetos extraos o sustancias que se introducen en la boca de forma repetida y entran en contacto con los dientes (33).

DemasticacinLa demasticacin es el desgaste de la estructura denta-

ria durante la masticacin de alimentos con el bolo alimenta-rio entre los dientes opuestos. El desgaste est influenciado por la abrasividad de los alimentos (33).

AtricinLa atricin es el desgaste fisiolgico del tejido dental du-

ro, como resultado del contacto entre los dientes, sin que in-tervenga ninguna sustancia externa. Este contacto se produ-ce al chocar los dientes, por ejemplo al tragar y al hablar, y el desgaste resultante afecta a las superficies oclusales e inci-sivas de los dientes. (33)

AbfraccinLa abfraccin es un defecto de la UCE en forma de cua

causado por fuerzas oclusales aplicadas de manera excntri-ca que conducen a la flexin del diente, provocando una mi-crofractura del esmalte y la dentina. (33)

El proceso de caries y la lesin de caries: Fases de gravedad, actividad

Proceso de cariesEl proceso de caries es la secuencia dinmica de las inte-

racciones entre la biopelcula y los dientes que se puede pro-ducir con el tiempo en una superficie dental (11). Este proceso implica un cambio en el equilibrio entre los factores protecto-res (que ayudan a la remineralizacin) y los factores destructi-vos (que ayudan a la desmineralizacin), favoreciendo la desmi-neralizacin de la estructura dental con el tiempo. El proceso puede detenerse en cualquier momento.

Desmineralizacin La desmineralizacin es la prdida del material calcificado

de la estructura dentaria. Este proceso qumico puede realizar-

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Lesin de mancha blanca en superfi cie lisa.

se por medio de la biopelcula (caries) o de forma qumica (ero-sin) a partir de una fuente de cido exgena o endgena (p. ej.: a partir de los alimentos, el medio, o el estmago). (11)

RemineralizacinLa remineralizacin es el aumento neto de material calcifi-

cado dentro de la estructura dentaria, que reemplaza al mate-rial previamente perdido debido a la desmineralizacin. (11)

DetencinParar un proceso; por ejemplo, la eliminacin eficaz y fre-

cuente de la biopelcula sobre una lesin de caries para que no se pierda ms mineral neto en esa lesin de caries que antes estaba activa.

Lesin de caries/lesin careadaUna lesin de caries/lesin careada es un cambio detec-

table en la estructura dental como resultado de las interac-ciones entre la biopelcula y el diente debido a la enfermedad de caries (11). Es la manifestacin clnica (signo) del proceso de la caries. Las personas tienen caries dental; los dientes tienen lesiones de caries. (36)

Aunque en la literatura se ha intentado separar el trmino lesin de caries del trmino lesin careada (y en algunos casos menospreciar el trmino careada), utilizando este l-timo para designar en algunos casos una lesin activa, cree-mos que aplicar estas distinciones en la prctica habitual po-dra llevar a confusin y, por lo tanto, sugerimos que ambos trminos sigan usndose con el mismo sentido.

Alcance de la lesin de caries (pulpar)Una medicin/evaluacin fsica de la prdida neta de mi-

neral en direccin pulpar. Esto se puede clasificar, someter a escala o medir como fracciones de esmalte y/o grosor de la dentina, en direccin pulpar, que han sufrido una prdida ne-ta de mineral. (11)

Gravedad de la lesin de cariesEs el estado de evolucin de la lesin a lo largo del es-

pectro de prdida neta de mineral, desde la prdida inicial en el plano molecular, hasta la destruccin total del tejido. Esto implica tanto la profundidad de la lesin en direccin pulpar (proximidad a la unin dentina-esmalte y la pulpa) como de la prdida de mineral en trminos de volumen (11). Por ejemplo, las lesiones cavitadas y no-cavitadas son dos fases especfi-cas de la gravedad de la lesin.

Lesin no-cavitadaUna lesin no-cavitada es una lesin de caries/careada

cuya superficie parece intacta macroscpicamente (11). En otras palabras, es una lesin de caries pero sin la evidencia visual de la cavidad. Esta lesin an puede ser revertida por medios qumicos, o detenida por medios qumicos o mecni-cos. A veces, para referirse a ella, se utilizan los trminos le-sin incipiente, lesin inicial, lesin temprana o una le-sin de mancha blanco (a pesar de que el color puede llevar a confusin ya que estas lesiones pueden ser blancas, ma-rrones o de otro color).

Lesin de mancha blancaEs una lesin de caries/careada no-cavitada que ha alcan-

zado la fase en que la prdida de mineral neta bajo la super-ficie produce cambios en las propiedades pticas del esmal-te, de tal modo que pueden detectarse visualmente como una prdida de la translucidez, haciendo que la superficie del es-malte tenga un aspecto blanco (11). No obstante, hay que se-alar que a pesar de que las lesiones iniciales tienen un as-pecto blanco y opaco a simple vista, no todas las lesiones de mancha blanca son iniciales (lesiones que acaban de produ-cirse) o incipientes: pueden llevar ah muchos aos y pueden afectar al esmalte y/o la dentina (31).

Lesin de mancha marrnUna lesin de mancha marrn es una lesin de caries/ca-

reada no-cavitada que ha alcanzado la fase en que la prdi-da de mineral neta bajo la superficie junto con la adquisicin de pigmentos intrnsecos o exgenos produce cambios en las propiedades pticas del esmalte, de tal modo que pueden de-tectarse visualmente como una prdida de la translucidez y una decoloracin marrn, haciendo que la superficie del es-malte tenga un aspecto marrn (11).

Microcavidad/ microcavitacinUna lesin de caries/careada con una superficie que ha

perdido su contorno/integridad originales, sin que se haya for-mado una cavidad perceptible a simple vista.

Puede adoptar la forma de un aumento localizado de la morfologa de la fisura del esmalte ms all de sus caracte-rsticas originales, dentro de una lesin inicial del esmalte, y/o una cavidad muy pequea donde no se detecta dentina en la base (11).

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C iencia

Lesin no cavitada. Obsrvese lesin de mancha blanca y marrn en interproximal.

Cavidad/ lesin cavitadaUna lesin de caries/careada con una superficie que no

se encuentra macroscpicamente intacta, con una disconti-nuidad o abertura clara en la superficie, perceptible a la vis-ta o el tacto (11).

Libre de caries(Trmino obsoleto) Este trmino ha sido utilizado con fre-

cuencia al referirse a determinaciones (de nivel de caries) (de personas o grupos) realizadas incluso con el umbral diagns-tico caries en dentina o peor, ignorando todas las fases de la lesin inicial que tambin pueden estar presentes. No se debera utilizar este trmino ya que hay otros trminos ms precisos (11).

Caries activa(Trmino obsoleto) Este trmino se utilizaba para referirse

a cualquier lesin que hubiera penetrado en la dentina. Se de-beran utilizar las definiciones ms modernas de Actividad indicadas abajo (p. ej.: lesin de caries activa) (11).

Actividad de la lesin de caries (evolucin neta hacia la desmineralizacin).

Cuando la dinmica del proceso de caries en el tiempo re-sulta en una prdida neta del mineral de una lesin de caries (es decir, hay una lesin activa que progresa) (11).

Lesin de caries activaUna lesin de caries en la que, durante un periodo de tiem-

po concreto, hay una prdida neta de mineral; es decir, la le-sin avanza. Las observaciones clnicas que hay que tener en cuenta para evaluar la actividad de una lesin de caries estn basadas en una modificacin de los criterios de actividad de caries de Nyvad y cols. (37) y el mtodo de Ekstrand y cols. (38). Entre estos criterios se incluyen la apariencia visual, la sensacin al tacto y el potencial de acumulacin de placa: La

lesin es probable que est activa cuan-do la superficie del esmalte sea blanque-cina/amarillenta, opaca y con aspecto de tiza (prdida de brillo); parece spera al pasar suavemente la punta de la sonda por la superficie; la lesin se encuentra en una zona de acumulacin de placa, es decir fosas y fisuras, cerca de la super-ficie gingival y proximal bajo el punto de contacto. En la dentina, es probable que la lesin est activa cuando la dentina es-t blanda o spera al explorar cuidadosa-mente con la sonda (10,39). Se debera evitar el trmino caries activa y reempla-zarlo por lesin de caries activa.

Lesin de caries detenida o inactivaUna lesin que no est sufriendo una prdida mineral ne-

ta; es decir, el proceso de caries en una lesin especfica ya no est avanzando (11). Es una cicatriz de una enfermedad del pasado. Las observaciones clnicas que hay que tener en cuenta al evaluar la actividad de una lesin de caries se basan en una modificacin de los criterios de actividad de Nyvad y cols. e incluyen la apariencia visual, la sensacin al tacto y el potencial de acumulacin de placa. La lesin suele estar in-activa cuando la superficie del esmalte es blanquecina, ma-rrn o negra; el esmalte puede estar brillante y resulta duro y liso cuando se pasa con cuidado la punta de la sonda por la superficie. Para las superficies lisas, la lesin de caries sue-le ubicarse a cierta distancia del margen gingival. En la denti-na, la cavidad puede ser brillante y se nota que est dura al pasar la sonda por la dentina con suavidad (10,39).

Regresin de la lesin de cariesEs la ganancia neta de material calcificado en la estruc-

tura de una lesin de caries, sustituyendo el material que se haba perdido previamente con la desmineralizacin de la ca-ries (11).

Lesin de caries remineralizadaUna lesin de caries que muestra evidencia de haber ex-

perimentado una ganancia neta de mineral; es decir, se sus-tituye el mineral previamente perdido durante el proceso de la caries. Dicho de otro modo, es una lesin que no slo mues-tra evidencias convincentes de la detencin de la lesin sino tambin uno o ms cambios definitivos de otro tipo, incluido el aumento de la concentracin de mineral (remineralizacin): aumento de la radiodensidad, reduccin del tamao de las le-siones de punto blanco, aumento de la dureza de la superfi-cie, y aumento del brillo comparado con la anterior textura de la superficie, que era mate (40).

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C ienciaLesin remineralizada bajo el punto de contacto.

Lesin de caries ocultaEste trmino se utiliza para describir lesiones en la denti-

na que pasan desapercibidas en un examen visual pero son lo suficientemente grandes y estn lo suficientemente desmi-neralizadas como para ser detectadas mediante radiografa. Ntese que el hecho de que una lesin est oculta o no, de-pende del cuidado con que se haya limpiado y secado la zo-na, y de si se han usado o no los criterios que incluyen las fa-ses no-cavitadas del proceso de la caries (31, 41).

Clasificacin de las lesiones segn la ubicacin anatmica, la supuesta causalidad y dems

Lesin de caries primaria coronalLesiones de caries producidas por extensin directa desde

una superficie externa en la parte coronal de un diente.

Caries secundarias, caries recurrentes, o CARS (caries adyacentes a restauraciones y selladores)

Lesiones de caries que se producen al margen de, o ad-yacentes a, una obturacin (42, 43). Tradicionalmente, se ha solido decir que estas lesiones ocurran de dos maneras: una lesin externa y una lesin de pared. El proceso qumico e histolgico de las lesiones externas es el mismo que el de las caries primarias, y se ha sugerido que suceden como re-sultado de un nuevo ataque primario en la superficie del dien-te adyacente al la obturacin. Varios investigadores han su-gerido que la caries secundaria tiene muchas probabilidades de ser una caries primaria adyacente a obturaciones (44,45). Por lo tanto, recientemente se ha sugerido llamar a estas le-siones lesiones de Caries Asociadas a Restauraciones y Se-llantes (CARS) (10).

Lesin de caries residualLa lesin de caries residual es la parte de una lesin de ca-

ries que queda en una preparacin de la cavidad, bien porque se ha pasado por alto o bien intencionadamente, para evitar

exponer la pulpa dental de forma innecesaria, antes de colo-car una obturacin (31).

Lesin de caries radicular (superficie)Las lesiones de caries radicular son frecuentes cerca de la

UCE, aunque pueden aparecer en cualquier parte de la superfi-cie de la raz. Las lesiones de caries radicular aparecen como decoloraciones circulares o lineales claramente diferenciadas en la UCE o completamente en la superficie de la raz (10).

Lesiones de caries en fosas y fisurasLesiones de caries que se desarrollan en las fosas o fisu-

ras de los dientes.

Lesiones de caries proximalesLesiones de caries que se desarrollan en las superficies

mesiales o distales de los dientes.

Lesiones de caries en superficies lisas y libresLesiones de caries que se desarrollan en las superficies

bucales o linguales de los dientes.

Caries rampanteEste trmino se utiliza a veces cuando un mismo pacien-

te sufre varias lesiones de caries activas. Generalmente im-plica superficies dentales que no suelen verse afectadas por la caries (p. ej., incisivos mandibulares). En ocasiones, los pacientes con caries rampante son clasificados por su su-puesta causalidad, por ejemplo, la caries del bibern o la ca-ries por radiacin (31).

Caries en nios pequeos-caries temprana infantil (otros trminos utilizados en la literatura: sndrome del bibe-rn, caries del bibern)

Segn la American Academy of Pediatric Dentistry (46), la Early Childhood Caries (ECC) -Caries Temprana Infantil se defi-ne como la presencia de una o ms superficies dentales ca-riadas (lesiones no-cavitadas o cavitadas), ausentes (debido a la caries), u obturadas en cualquier diente primario de un ni-o de 71 meses o menos.

Adems, segn la AAPD, cualquier signo de caries en una superficie lisa en un nio de menos de 36 meses indica ca-ries infantil temprana grave (Severe Early Chilhood Caries S-ECC). Desde los 3 hasta los 5 aos, una o ms superficies li-sas cavitada, ausente (debido a caries), u obturada en dientes primarios anteriores maxilares, o un registro de superficies careadas, ausentes u obturadas 4 (3 aos), 5 (4 aos), o 6 (5 aos), constituye una S-ECC (47).

Caries por radiacin(Trmino obsoleto) Son las lesiones de caries de las regio-

nes cervicales de los dientes, los bordes incisales, y las pun-tas de cspides tras una hiposalivacin provocada por una ra-dioterapia en la cabeza y el cuello.

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C iencia

Lesiones de caries en superfi cies inter-proximales.

Xerostoma (boca seca)Este trmino se refiere a un sntoma y debera reservar-

se para el sentimiento subjetivo de un paciente que nota su boca seca. Los trminos hiposalivacin y xerostoma a menu-do son utilizados de forma incorrecta y utilizados uno en lu-gar del otro (48).

HiposalivacinSe define como una reduccin en la secrecin de la saliva

(48). Puede ir unida a muchos factores, aislados o combina-dos, como la deshidratacin, la radioterapia en las regiones de las glndulas salivares, ansiedad, menopausia, consumo de ciertas drogas, falta de vitaminas, inflamacin o infeccin de las glndulas salivares, o algunos sndromes (p. ej.: Sj-gren).

Deteccin, evaluacin, diagnstico, super-visin y prognosis de la caries

Deteccin de la cariesLa deteccin de la caries es un proceso que implica el re-

conocimiento (y/o el registro), tradicionalmente por medios pticos o fsicos, de los cambios en el esmalte y/o la denti-na y/o el cemento, que provoca el proceso de caries (11). En otras palabras, hay que encontrar los signos (consecuencias) de la destruccin bacteriana que implica un proceso de ca-ries dinmico. La deteccin de una lesin, sin evaluacin, no es prctica ni til (10).

Evaluacin de la lesin de cariesLa evaluacin de la lesin de caries es la evaluacin de

las caractersticas de una lesin de caries una vez detecta-da. Estas caractersticas pueden incluir parmetros pticos, fsicos, qumicos o bioqumicos, como el color, el tamao o la integridad de la superficie (11).

Evaluacin visual de una lesin de cariesEs la evaluacin clnica de las caractersticas de una lesin

de caries basndose en los signos visuales (cambio de color, cavitacin), que representan manifestaciones de un proceso de caries relativamente avanzado.

Diagnstico de la enfermedad de cariesEl diagnstico de la enfermedad de la caries es la suma por

parte del profesional humano, de todos los signos y sntomas de la enfermedad para identificar la generacin de caries en el pasado o el presente. Implica la evaluacin de factores del medio como la saliva, la dieta, la biopelcula, y otros factores sociales, de comportamiento y psicolgicos, para determinar la presencia o no del proceso de la enfermedad.

Adems, el diagnstico de la lesin de caries es un proce-so, que puede componerse de varias fases: deteccin de la lesin, seguida de una evaluacin de la gravedad y el alcance de la lesin, as como de su actividad. Diagnosticar implica no slo hallar la lesin (deteccin) sino, ms importante an, decidir si est activa, si evoluciona rpida o lentamente, o si ya se ha detenido. Sin esta informacin, es imposible tomar una decisin lgica sobre el tratamiento.

Vigilancia(Trmino obsoleto) Este trmino se utiliza a veces para de-

signar lesiones tempranas de mancha blanca en superficies li-sas u oclusales. El trmino se utiliza para indicar bien la incer-tidumbre referente al estado de actividad de la lesin, o para indicar cierta confusin sobre si es realmente una caries. Como no es un trmino de diagnstico, no puede conducir a ninguna decisin sobre cmo proceder; la decisin de no hacer nada o de simplemente vigilar debera ser suprimida de nuestras op-ciones de tratamiento. Es posible que este trmino se utiliza-ra antes como una manera de retrasar la intervencin restau-radora cuando no estbamos seguros o cuando no tenamos muchas opciones de tratamiento para estas fases tempranas de la enfermedad. No obstante, al disponer de mejores mto-dos de deteccin y de intervenciones no-invasivas, es nece-sario dejar de utilizar este trmino y hacer el mejor diagnsti-co posible en cada momento. En vez de vigilar en el tiempo, deberamos supervisar el efecto de nuestras terapias y tra-tamientos en las lesiones que estamos controlando.

Supervisin de una lesin de cariesLa supervisin es la evaluacin en el tiempo, de una o ms

caractersticas de una lesin de caries con vistas a detectar los cambios en esa lesin.

Pronstico de la lesin de cariesEs el comportamiento probable en el futuro (o el resultado

clnico) de una lesin de caries especfica, en un periodo de tiempo concreto, segn la evaluacin de un clnico, teniendo en cuenta la suma de los mltiples factores que afectan a la posible evolucin, detencin, o regresin de la lesin.

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C iencia

Lesiones de caries rampante.

Evaluacin de riesgos

RiesgoEl riesgo es definido como la probabilidad de que suceda

algo malo o indeseado.

Evaluacin del riesgo de cariesLa evaluacin del riesgo de caries implica un anlisis de la

probabilidad de que se produzca un cambio en el nmero, ta-mao o actividad de las lesiones de caries (21). La lgica de la evaluacin del riesgo de caries es, ante todo, identificar a las personas con un mayor riesgo de desarrollar la enferme-dad en el futuro, durante un periodo de tiempo concreto. Ade-ms, tambin sera importante identificar correctamente a las personas con ms riesgo de que se agraven las lesiones de caries que ya tienen (50).

Por desgracia, no hay consenso en la literatura sobre el uso de los trminos factor de riesgo e indicador de ries-go. Hemos resumido la informacin disponible en las siguien-tes definiciones.

Factor de riesgoTradicionalmente, un factor de riesgo desempea un pa-

pel fundamental en la etiologa de la enfermedad, mientras que un indicador de riesgo est indirectamente relacionado con la enfermedad (51). Dicho de otro modo, los factores de riesgo de caries son razones o factores biolgicos que han causado o contribuido a la enfermedad, o que contribuirn a su manifestacin futura en el diente. Sin embargo, un factor de riesgo puede asociarse plenamente a una enfermedad sin que sea til como elemento de prediccin (15). Por lo tanto, se sugiere utilizar el trmino factor de riesgo exclusivamen-te para las variables establecidas con valor predictivo en los estudios prospectivos.

As pues, se requiere un diseo longitudinal para evaluar si un factor es un verdadero factor de riesgo, lo que significa que estaba presente antes de la enfermedad (50). Por consi-guiente, un factor de riesgo es un factor del medio, del com-

portamiento o biolgico confirmado por una secuencia tem-poral, generalmente en estudios longitudinales. Su presencia aumenta directamente la probabilidad de que se produzca una enfermedad, y su ausencia o eliminacin reduce dicha proba-bilidad. Los factores de riesgo forman parte de la cadena cau-sal, o exponen al husped a la cadena causal. Una vez que se produce la enfermedad, aunque se suprima el factor causan-te, puede que no se logre la cura (52).

Indicador de riesgoSobre la base del anterior debate relativo al trmino fac-

tor de riesgo, se deduce que un indicador de riesgo es un factor de riesgo probable o supuesto, pero los datos transver-sales en los que se basa son menos slidos que los resulta-dos de los estudios longitudinales. Es decir, los trminos in-dicador de riesgo o marcador de riesgo deberan utilizarse para los factores establecidos en los estudios transversales relacionados con la dolencia, en los que se investiga la co-rrelacin entre varios factores y la dolencia. Un indicador de riesgo o la combinacin de varios indicadores, puede cons-tituir perfectamente un factor de riesgo si se valida en ensa-yos longitudinales. No obstante, hay que tener presente que tradicionalmente, los indicadores de la enfermedad de caries

C iencia

Lesiones no cavitadas, probablemente detenidas.

tambin han sido definidos de otra manera en la literatura. Son observaciones clnicas que nos hablan de la historia y actividad de la caries en el pasado. Son indicadores o signos clnicos de que la dolencia est presente o de que lo ha es-tado recientemente. Estos indicadores no dicen nada sobre cul fue la causa de la enfermedad o cmo tratarla. Simple-mente describen una observacin clnica que indica la presen-cia de la enfermedad. No son factores patolgicos ni consti-tuyen la causa en ningn caso. Son simples observaciones fsicas (agujeros, puntos blancos, radiolucencias). La evalua-cin de los resultados descrita antes y la literatura previa, re-calcan que esos indicadores de enfermedad son indicadores slidos de que sta prosigue salvo que se realice una inter-vencin teraputica (15).

Factor protector de cariesSon factores biolgicos, o teraputicos, o medidas que

pueden contrarrestar el peligro que suponen los factores de riesgo de la caries.

Cuanto ms graves sean los factores de riesgo, mayores debern ser los factores protectores para proteger al pacien-te o revertir el proceso de caries (15).

Prevencin y manejo

Prevencin de la cariesLos tratamientos preventivos pueden dividirse en tres

categoras clsicas que, en ocasiones, tienen elementos co-munes: prevencin primaria, prevencin secundaria y preven-cin terciaria (53).

Prevencin primariaIncluye las medidas que evitan el desarrollo de los signos

clnicos de la caries cuando no hay enfermedad. Es decir, evi-tan que la dolencia se inicie.

Prevencin secundariaSe centra en el tratamiento rpido y eficaz de la enferme-

dad en una fase temprana e incluye medidas que detienen

y/o revierten el proceso de la caries una vez que comienzan los signos clnicos.

Prevencin terciariaImplica medidas para eliminar el tejido dental con daos

irreversibles y sustituirlo para evitar que el proceso de la ca-ries avance. (Nota: algunas acciones preventivas secundarias y terciarias implican una interaccin hbrida de procedimien-tos no-quirrgicos y quirrgicos).

La supervisin continua y las intervenciones basadas en los factores de riesgo, los indicadores de la enfermedad y los factores protectores para mantener la salud oral, ayudan en la prevencin.

El Manejo de la Caries mediante la Evaluacin del Riesgo es una metodologa basada en la evidencia por la cual el m-dico evala los factores de riesgo de cada paciente de forma individualizada (seguido del diagnstico y el pronstico de la enfermedad). Sobre la base de las evidencias presentes en cada caso, el mdico corrige los problemas (manejando los factores de riesgo) utilizando recomendaciones especficas de tratamiento, incluidos procedimientos qumicos y mnima-mente invasivos, y de comportamiento (54).

Odontologa mnimamente invasiva

La Odontologa Mnimamente Invasiva est respaldada por la evidencia reciente y el consenso internacional; tiene un al-cance internacional, por ejemplo la Federacin Dental Interna-cional FDI, y est adquiriendo cada vez ms fuerza. El enfoque de una intervencin mnima da fe de una filosofa preventi-va, una evaluacin del riesgo individualizada, una deteccin temprana y precisa de las lesiones, y un esfuerzo por remi-neralizar las lesiones no-cavitadas con una atencin preven-tiva rpida para minimizar la intervencin quirrgica. Cuando la intervencin quirrgica es absolutamente necesaria, como suele ser el caso para una lesin cavitada activa, el procedi-miento utilizado debera ser tan mnimamente invasivo como sea posible (29).

Algo que no apoyan ni la evidencia ni el consenso interna-

C iencia

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La Odontologa Mnimamente Invasi-va (OMI), la intervencin mnima (IM), y el manejo de la caries mediante la eva-luacin del riesgo (CAMBRA) son trmi-nos relativamente nuevos acuados pa-ra responder a los avances cientficos en este campo. Algunos usan los tres trminos de forma indistinta. Otros de-baten sobre cul de los trminos es el ms adecuado. Por ejemplo, CAMBRA no se limita a la prevencin y los trata-mientos qumicos; tambin incluye de-cisiones basadas en la evidencia sobre cundo y cmo restaurar un diente para minimizar la prdida estructural. Por otra parte, la OMI y la IM implican mucho ms

que la preparacin conservadora de la cavidad. El trmino IM fue acuado por la Federacin Dental Internacional FDI en una declaracin de polticas en 2002 (29), y ha obtenido un reconocimiento global. Los trminos CAMBRA y OMI en-cajan al 100 por 100 en la lnea de la declaracin de la FDI sobre la IM.

As pues, los autores apoyan el uso de los 3 trminos de forma indistinta, reconociendo la importancia de las pre-ferencias locales y la colaboracin glo-bal (54).

C iencia

Microcavidad.

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GACETA DENTAL 226, junio 2011 129

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