Caso clnico de cncer gstricoDaniel Rivas SnchezServicio de Oncologa RadioterpicaVI Curso de Residentes de laSAC

Caso clnico (I)Varn de 37 aosNo AMCExfumador desde hace 8 aosNo bebedorIQ: ndulos larngeos, hernia discalAntecedentes familiares:Padre y abuela paterna fallecidos por ca. de hgadoTo y sobrino paternos fallecidos por ca. cerebralTo materno con ca. de pulmn

Caso clnico (II)Enfermedad actual:1 sntoma: molestias epigstricas, pirosis retroesternal y reflujo gastroesofgico de 1 ao de evolucin, que mejora con las comidas y con protectores gstricos.Acude a su mdico de atencin primaria que lo deriva a su especialista de aparato digestivo que comienza el estudio.

Caso clnico (III)Hemograma, BQ y coagulacin normales.Endoscopia: lcera de 10-15 mm cubierta de fibrina, a nivel pilrico.Biopsia: adenocarcinoma infiltrante.

Caso clnico (IV)Se deriva a Ciruga General.Se realiza preoperatorio.Hemograma, BQ coagulacin, Rx trax y PFR dentro de la normalidad.

Caso clnico (V)Ciruga (30X/02): gastrectoma total oncolgica (D2) + yeyunostoma de alimentacin a lo Witzel + colecistectoma.

Caso clnico (VI)Descripcin de la ciruga: Laparotoma media supraumbilical. Se palpa tumoracin dura de 2 cm de dimetro a nivel de antro gstrico que no afecta a la serosa. No se observan metstasis hepticas ni implantes peritoneales.

Caso clnico (VII)Anatoma Patolgica: Adenocarcinoma gstrico con clulas en anillo de sello, que infiltra muscular. 23 ganglios con metstasis en 2 de ellos, sin rebasamiento capsular.

TNMT1: Mucosa o submucosa.T2: Muscular o subserosa.T3: Serosa.T4: Estructuras adyacentes.N1: 1-6 ganglios.N2: 7-15 ganglios.N3: > 15 ganglios.M1: Metstasis a distancia.Se necesita un mnimo de 15 ganglios

EstadiosEstadio 0: Tis N0 M0Estadio IA: T1 N0 M0Estadio IB: T1 N1 M0 / T2 N0 M0Estadio II: T1 N2 M0 / T2 N1 M0 / T3 N0 M0Estadio IIIA: T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T4 N0 M0Estadio IIIB: T3 N2 M0Estadio IV: T4 N1-2-3 M0 / T1-2-3 N3 M0 / cualquier T cualquier N M1

Caso clnico (VIII)T2 porque afectaa la muscularN1 porque afectaa dos gangliosM0 porque noexisten mts adistancia

Caso clnico (IX)A principios de octubre de 2002 pasa por Comit Oncolgico y...

Caso clnico (X)Se decide continuar tratamiento con radioquimioterapia adyuvante.

Caso clnico (XI)Esquema de MacDonald: (estadios I-III)Ciclo 1: (5-FU + cido folnico) * 5 dasCiclo 2: (5-FU + cido folnico) * 4 das e inicio de la RadioterapiaCiclo 3: Igual que el ciclo 2 pero * 3 dasCiclos 4 y 5: Igual que el ciclo 1. El ciclo 4 se inicia 1 mes despues de finalizada la radioterapia.

Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction.Ensayo aleatorizado y estratificado por T y N.556 pacientes (2/3 eran T3-4 y 85% con N+).Ciruga sola (275).Ciruga + QTRT (281).Mediana de supervivencia:27 meses para la ciruga sola.36 meses para la ciruga + QTRT.P = 0.005N Engl J Med, Vol 345, N 10, September 6,2001

Caso clnico (XII) El 22/XI/02 es valorado por Oncologa Mdica.Inicia la QT el 16/XII/02 (5-FU + Isovorn).El 10/XII/02 acude a primera consulta de Oncologa Radioterpica.El 16/XII/02 se realiza inmovilizacin con colchn de vaco personalizado.

Caso clnico (XIII)

Caso clnico (XIV)Se planificaron dos campos AP-PA (60%/40%).Dosis: 45 Gy a 180 cGy/sesin/da.Desde el 15/I/03 hasta el 18/II/03 sin interrupcionesTolerancia: Nauseas, prdida de apetito, dolor abdominal y retortijones, acompaado de diarrea ocasional, epitelitis grado I en la espalda.

Caso clnico (XV)A los 4 meses postradioterapia el paciente estaba realizando una vida normal, haba vuelto a su trabajo y slo refera sensacin de plenitud tras las comidas que desaparecan a los 15-20 minutos.ltima revisin el 21/X/03: se encontraba asintomtico. Rx trax, TAC abdomino-plvico, analtica de rutina y marcadores tumorales dentro de la normalidad.

Tratamiento (I)Cncer gstrico precoz (Tis N0 M0 / T1 N0 M0)Limitado a la mucosaGastrectoma + linfadenectomaSupervivencia a 5 aos >90%

Tratamiento (II)Enfermedad localizada ( T1-2 N0 M0)Ciruga nica modalidad potencialmente curativano mts a distanciaextirpacin en bloque de todo lo afectobuena diseccin ganglionarTratamiento adyuvante:QT: por s sola no parece aportar beneficiosQTRT: esquema de MacDonaldEn definitiva: ciruga seguida de QTRT si mrgenes afectos microscpicamente

Tratamiento (III)Cncer gstrico avanzado resecable (T3-4 N+)Ciruga y luego QT y/o RTMrgenes afectos macroscpicamente : reintervencinTratamiento adyuvante: QT intraperitoneal (experimental)QTRTTto neoadyuvante (en estudio)En definitiva: ciruga + QTRT

Tratamiento (IV)Paliativo:Enfermedad diseminada : QTCiruga paliativaRT paliativa (hemorragias, dolor)Unin gastroesofgica:QTRT (45 Gy + 5-FU / leucovorn)respuesta parcial: cirugarespuesta completa: dar hasta 60 Gy + QTPrecoces: ciruga